Диагностическая ошибка врача это

ЛЕКЦИЯ N 12

ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВРАЧЕБНЫХ

ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.

ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

В очень сложной и ответственной
профессиональной врачебной деятельности,
могут встречаться случаи неблагоприятных
исходов медицинского вмешательства.
Чаще всего они обусловливаются тяжестью
самого заболевания или травмы,
индивидуальными особенностями организма,
поздней, не зависящей от врача, диагностикой
и , отсюда, запоздалым началом лечения.
Но иногда неблагоприятные исходы
медицинского вмешательства оказываются
следствием неправильной оценки
клинической симптоматики или неправильных
лечебных действий. В этих случаях
речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия
определяет врачебную ошибку , как
ошибку врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей,
являющуюся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащую состава
преступления или признаков проступков.
/Давыдовский И.В. с соавт.»Врачебные
ошибки» БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.

Следовательно, основным содержанием
понятия «врачебная ошибка»,
является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
ВРАЧА в своих суждениях и действиях.
Это означает, что в конкретном случае
врач убежден, что он прав. При этом он
делает так, как требуется, делает
добросовестно. И все-таки ошибается.
Почему? Различают объективные и
субъективные причины врачебных ошибок.

Объективные причины не зависят от
уровня подготовки и квалификации врача.
При их наличии врачебная ошибка может
возникнуть и тогда, когда врач использует
все имеющиеся возможности для ее
предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам
появления

врачебных ошибок относят: — недостаточное
развитие самой медицины, как науки /
имеется ввиду недостаточная изученность
этиологии, патогенеза, клинического
течения ряда заболеваний /,

— объективные трудности диагностики
/ необычное течение заболевания или
патологического процесса, наличие у
одного больного нескольких конкурирующих
заболеваний, тяжелое бессознательное
состояние больного и отсутствие времени
на обследование, отсутствие требующейся
диагностической аппаратуры /.

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных
ошибок, зависящих от личности врача и
степени его профессиональной подготовки,
относятся:- недостаточный практический
опыт и связанные с этим недооценка или
переоценка анамнестических данных,
результатов клинического наблюдения,
лабораторных и инструментальных методов
исследования, а так же переоценка врачом
своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные
врачи ошибаются только в очень сложных
случаях, а молодые врачи ошибаются и
тогда, когда случай следует считать
типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — категория не
юридическая. В действиях врача, приведших
к врачебной ошибке, не содержится
признаков преступления или проступка,
т.е. общественно опасных деяний в форме
действия или бездействия, причинивших
существенный /для преступления/ или
несущественный /для проступка/ вред,
охраняемым законом правам и интересам
личности, в частности — здоровью и
жизни. Поэтому за ошибку врач не может
быть привлечен ни к уголовной, ни к
дисциплинарной ответственности. В
полной мере это относится лишь к врачебным
ошибкам, имеющим в своей основе
ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины
являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные
с личностными или профессиональными
качествами врача, то прежде чем его
неправильные действия признать
ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить
элементы небрежности и халатности, или
таких недостаточных знаний, которые
могут считаться медицинским невежеством.
Нельзя называть врачебной ошибкой
дефекты медицинской деятельности,
вызванные недобросовестными действиями
врача или неисполнением им своих
возможностей и возможностей лечебного
учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить
на следующие группы:

— диагностические ошибки,

— ошибки в выборе метода и проведения
лечения,

— ошибки в организации медицинской
помощи,

— ошибки в ведении медицинской
документации.

Некоторые авторы / Н.И. Краковский и
Ю.Я. Грицман » Хирургические ошибки
» М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают
выделить еще один вид врачебных ошибок,
которые они назвали, ошибками в
поведении медицинского персонала.
Ошибки этого рода целиком относятся к
ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок
в целом И.А. Кассирский пишет:»
Врачебные ошибки — это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
Надо признать, что как бы ни было хорошо
поставлено медицинское дело, нельзя
представить себе врача, уже имеющего
за плечами большой научно-практический
стаж, с прекрасной клинической школой,
очень внимательного и серьезного, —
который в своей деятельности мог бы
безошибочно определить любое заболевание
и столь же безошибочно лечить его,
делать идеальные операции… Ошибки —
неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо,
и единственное оптимальное, что
вытекает из трагедии врачебных ошибок
это то, что они по диалектике вещей
учат и помогают тому, что бы их не было.
Они несут в существе своем науку о том,
как не ошибаться и виновен не тот врач,
кто допускает ошибку, а тот, кто не
свободен от трусости отстаивать ее «.
/ Кассирский И.А. » О врачевании »
— М. Медицина. 1970 С.- 27 /.

Из сказанного можно выделить два
важных положения. Во-первых, признание
того, что врачебные ошибки неизбежны
во врачебной деятельности, поскольку
они вызываются не только субъективными
но и объективными причинами. И, во-вторых,
каждая врачебная ошибка должна
анализироваться и изучаться с тем, чтобы
она сама стала источником предупреждения
других ошибок. В нашей стране разработана
и применяется система анализа врачебных
действий вообще и врачебных ошибок в
частности, в форме клинико-анатомических
конференций.

Практика показывает, что в значительном
проценте случаев претензии к врачам и
среднему медицинскому персоналу
обусловлены, прежде всего, неправильным
поведением медицинского персонала по
отношению к больным, нарушением ими
деонтологических норм и правил.

Проанализируем, отмеченные выше
группы врачебных ошибок.

Диагностические ошибки.

Диагностические ошибки являются
самыми частыми. Формирование клинического
диагноза — весьма сложная и многокомпонентная
задача, решение которой основывается
с одной стороны, на знании врачом
этиологии, патогенеза, клинических и
патоморфологических проявлений
заболеваний и патологических процессов,
с другой стороны, на учете индивидуальных
особенностей их течения у данного
конкретного больного. Наиболее частой
причиной диагностических ошибок являются
ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и
невозможность ранней диагностики
заболевания.

Многие болезненные процессы имеют
длительное течение со значительным по
времени латентным периодом, и
практически, бессимптомным течением.
Это относится к злокачественным
новообразованиям, хроническим отравлениям
и.т.п.

Большие диагностические трудности
возникают и при молниеносном течении
болезней. Как указывалось, объективными
причинами врачебных ошибок могут быть
атипичное течение заболевания или
комбинированные конкурирующие
заболевания, тяжелое состояние больного
при недостаточном на обследование
времени. Значительно затрудняет
диагностику алкогольное опьянение
больного, которое может маскировать
или извращать симптоматику заболевания
или травмы.

Причинами диагностических ошибок
могут быть недооценка или переоценка
анамнестических данных, жалоб больного,
результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований. Однако эти причины
нельзя рассматривать как объективные,
ибо они упираются в недостаток
квалификации и опыта врача.

Приведу примеры некоторых диагностических
ошибок:

— У мальчика 10 лет появились боли в
животе, тошнота, повторная рвота, жидкий
водянистый стул. На другой день в каловых
массах появилась примесь слизи,
температура тела повысилась до 38 град.
Начало заболевания родители и мальчик
связывали с приемом пищи в столовой.
Через два дня ребенок был госпитализирован.
Предъявлял жалобы на разлитые боли в
животе. При осмотре отмечено, что живот
несколько напряжен, отмечается
болезненность во всех отделах. Признаки
раздражения брюшины отсутствуют. После
стула живот стал мягче, боли
локализовались по ходу восходящего и
нисходящего отделов кишечника. В крови
лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час.
Выставлен диагноз:- острый

гастроэнтерит. Назначено консервативное
лечение. В дальнейшем состояние мальчика
не улучшилось. На третий день стационарного
лечения мальчик был осмотрен хирургом,
который исключил острые хирургические
заболевания, однако на следующий день
предложил перевести мальчика в
хирургическое отделение. Состояние
ребенка ухудшилось, появились признаки
перитонита. Произведена лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен жидкий
гной. Источником перитонита оказался
гангренозно измененный аппендикс,
расположенный в полости малого таза,
в инфильтрате между слепой и сигмовидной
кишками. Спасти мальчика не удалось. По
заключению судебно-медицинской экспертной
комиссии причиной поздней диагностики
аппендицита явилось его атипичное
течение, обусловленное необычным
расположением червеобразного отростка
в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет
флегманозный аппендицит с инфильтрацией
окружающих тканей был ошибочно принят
за раковую опухоль слепой кишки. Этому
во многом способствовало атипичное
подострое течение болезни, повторные
рвоты, похудание больной, отсутствие
характерных симптомов раздражения
брюшины, при наличии четко определяемого
пальпаторно опухолевидного образования
в правой подвздошной области и явлений
кишечной непроходимости. Женщину
оперировали дважды. Первая операция —
паллиативная » формирование илиостомы
» Вторая радикальная — резекция толстой
кишки. Правильный диагноз был установлен
после исследования биопсийного материала
и на основании данных секционного
материала т.к. больная погибла в
результате сепсиса, явившегося осложнением
высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как пример,
диагностической ошибки. Однако, при
более серьезном подходе здесь можно
обнаружить нарушение действующих
инструкций — в частности, больную нельзя
было брать на операцию без данных биопсии
т.к. состояние пациентки позволяло не
брать ее на операционный стол в экстренном
порядке. То есть в данном случае можно
было бы говорить об имевшем место,
врачебном преступлении. Категория
проступка не подходит т.к. ошибка
диагностики повлекла тяжкое последствие
— смерть.

Соседние файлы в папке Pravo

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Все чаще врачебная ошибка становится причиной возбуждения уголовных дел против врачей. Количество разбирательств увеличивается, но означает ли это, что ответственность за врачебную ошибку должна ужесточаться?
Как отдельный состав врачебная ошибка статья УК РФ в действующей редакции отсутствует, но обычно врачебная ошибка квалифицируется как непреднамеренные действия врача, которые совершаются в его профессиональной деятельности и влекут за собой неблагоприятные для пациента последствия.

Виды врачебных ошибок можно классифицировать, исходя из следующих факторов:

1. Недостаточный профессионализм специалиста.
2. Применение устаревших методов лечения и обследования больных.
3. Несовершенство современной медицинской науки.
4. Неблагоприятные условия в работе специалиста.

Как мы уже сказали, отдельной категории врачебная ошибка УК РФ и другие действующие законы не содержат. Однако, он распространён в тех случаях, когда необходимо определить содержание нарушений, происходящих при оказании медпомощи.

Именно эти причины врачебных ошибок лежат в основе классификации.

Классификация врачебных ошибок

Существуют разные врачебные ошибки, причины возникновения, классификация ошибок традиционно включает в себя следующие виды ошибочных действий врачей:

• технические ошибки – связаны с неверным применением лекарственных средств, методик диагностики, а также с неправильным применением медицинского оборудования, которое имеется в распоряжении врача;
• ошибки тактического характера – имеют место в том случае, если врач неверно выбрал объем вмешательств, выделил неправильные показания к медицинскому вмешательству, неверно выбрал время для процедур и т.д.;
• диагностическая врачебная ошибка – связана с ошибкой врача в диагнозе пациента, а также в нераспозновании имеющегося заболевания или состояния.

Ответственность в УК РФ за врачебные ошибки

В действующем УК РФ, врачебная ошибка статья отсутствует, однако, дела против медработников продолжают возбуждаться по другим составам – чаще всего по ст. 238 УК и ст. 109 УК РФ, которые выделяют разные составы преступлений:

• ч. 2 ст. 109 УК РФ определяется как некачественное медобслуживание пациента, которое привели к летальному исходу больного. В этом случае свободу врача могут по решению суда ограничить до 3-х лет, также специалиста могут принудить к обязательным работам. Право занимать определенные должности врачу могут ограничить до 3-х лет;
• ч. 2 ст. 238 УК РФ (врачебная ошибка статья УК). Статья предусматривает более строгие санкции в том случае, если вина врача будет доказана следствием. Так, врачебная ошибка может привести к 6 годам лишения свободы, к 5 годам принудительных работ, также возможны серьезные штрафные санкции – до 500 тысяч рублей. Наказание следует за виновные действия врача, которые привели к причинению тяжкого вреда здоровью пациента, либо к его смерти;
• ч. 3 238 УК РФ. Доказанная врачебная ошибка по данной статье может стоить специалисту 10 лет лишения свободы или 5 лет принудительных работ.

Какая ответственность за врачебную ошибку будет применена в конкретном случае законом определено. Случаи из судебной практики показывают, что к виновному может быть применена любая из этих статей, единых правил нет.

Возбуждение уголовного дела

Если была совершена врачебная ошибка, которая повлекла за собой тяжелые неблагоприятные последствия, события в дальнейшем развиваются по примерно одинаковому сценарию:

1. Сам пациент или родственники погибшего пациента обращаются в следственные органы и прокуратуру с соответствующим заявлением. Нередко они обращаются и в само медицинское учреждение, требуя разбирательства по поводу врача, допустившего, по их мнению, халатность в своей работе.
2. Возбуждению уголовного дела предшествует доследственная проверка. Эти занимаются дознаватели ил следователи, которые могут взять объяснения с самого медицинского работника, а также с его непосредственного руководителя.

   Во многих случаях главный врач медучреждения даже не знает о том, что в отношении его сотрудника проводится доследственная проверка – следователи не обязаны ему об этом сообщать.

   Более того, сам специалист, который допустил ошибку при выполнении своих профессиональных обязанностей может не знать о том, что пациент или его родные обратились в органы. Он узнает об этом только в том случае, если будет возбуждено уголовное дело.

3. По итогам проверки в возбуждении дела могут отказать, второй вариант – возбуждение уголовного дела, что является довольно серьезным мероприятием для врача. В таком случае врач должен немедленно ознакомиться с постановлением следователя, где написано, по каким основаниям и по какому составу врачебная ошибка статья УК было возбуждено разбирательства

Можно ли повернуть процесс вспять, если дело уже завели

Однако, даже если уголовное дело по составам врачебной ошибки все же было возбуждено, оно может быть прекращено.

Для этого необходимо соблюдение двух условий:

1. Преступление относится к категории дел небольшой или средней тяжести.
2. Сам врач должен признать свое добросовестное заблуждение, примириться с потерпевшей стороной и загладить причиненный ей вред.

Например, ч. 2 т. 109 УК РФ отнесена именно к преступлениям средней тяжести. Это значит, что медработник, который впервые обвиняется в подобном преступлении, может быть освобожден от дальнейшего преследования.

Однако, даже если он совершит все необходимые действия, признает, что им была совершена врачебная ошибка, но вторая сторона категорически не согласиться с этим – дело уйдет в суд.

Судья также поинтересуется у потерпевшего, настаивает ли он на самом строгом наказании. Если пациент признает, что не настаивает, а врач возместил ему причиненные убытки и компенсировал моральный вред, то приговор суда будет не самым строгим.

Врачебная ошибка статья УК РФ 238 – относится к категории тяжких дел. Это значит, что даже примирение сторон не повлечет за собой прекращение уголовного дела.

Поэтому задача адвоката врача – постараться изменить квалификацию ст. 238 на ст. 109 УК РФ. Это даст возможность примириться с пациентом и избежать обвинительного приговора.

Особый порядок рассмотрения дел о «врачебных ошибках»

Ответственность за врачебную ошибку всегда рассматривается в уголовном процессе. Почему все чаще сторонам предлагают рассмотреть дело в особом порядке, и что это значит?

Особый порядок – это особая, упрощенная форма уголовного разбирательства. В этом случае врач признает свою вину, врачебная ошибка статья УК РФ, которая была ему вменена, а суд не проводит такие процедуры, как допрос свидетелей, исследование доказательств и их оценка.

Врачи часто соглашаются на этот вариант, т.к. чаще всего они просто морально устают от длительной процедуры расследования. При этом многие из них не понимают, какие последствия для них наступают после принятия такого решения.

Когда уголовное дело рассматривают в особом порядке

Заявить о рассмотрении дела в особом порядке обвиняемый может в тот момент, когда следователь предлагает ему ознакомиться с материалами уголовного дела. Для этого он подает соответствующее ходатайство.

Врач, которому вменяется врачебная ошибка должен понимать процессуальные последствия такого решения, их ему разъясняет следователь.

Для рассмотрения дела в особом порядке должны быть соблюдены следующие условия:

1. Врач признает причинение вреда и полностью согласен с обвинением следствия.
2. Обвиняемым заявлено ходатайство в период, который определен ст. 315 УПК РФ.
3. Последствия и их характер осознаются обвиняемым.
4. Прокурор не возражает против удовлетворения ходатайства обвиняемого.
5. Врачу предъявлено обвинение, наказание по которому не превышает 10 лет лишения свободы.
6. В ходе проведенного расследования было собрано достаточно доказательств, подтверждающих вину врача. Отсутствуют основания, по которому уголовное дело может быть прекращено.

Таким образом, если была совершена врачебная ошибка, которую врач понимает и признает, он при соблюдении данных условий может согласиться на особый порядок рассмотрения дела.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ Кафедра иностранных языков

Врачебные ошибки и их причины

Медицинская ошибка – это предотвратимое неблагоприятное влияние медицинского ухода, так или иначе вредное для пациента. Ошибка может состоять в неточности или неполноте диагностики или лечения заболевания, травмы, синдрома, режима, инфекции или другого повреждения. Медицинская ошибка возникает, когда медицинский работник выбирает неправильный метод лечения или ненадлежащим образом выполняет необходимое лечение. Врачебные ошибки часто описываются в здравоохранении как  человеческие ошибки.

Некоторые выявленные причины медицинских ошибок:

1.       Ошибки толкования. Например, передозировка химиотерапии в связи с неправильным толкованием назначений врача. В других случаях происходит путаница лекарств с наркотическими средствами ввиду схожести их названий.

2.      Рост специализации и фрагментации  здравоохранения. Чем больше людей будет вовлечено в лечение пациента, тем больше вероятность, что будет упущена важная лечебная информация.

3.      Человеческие ошибки, связанные с переутомлением и измождением врача. За годы работы в больнице интерны, врачи и медсестры связывали ошибки в лечении  пациентов с долгими часами работы и с недостаточной продолжительностью сна.

4.      Производственные ошибки. Например, когда продукты крови были неправильно маркированы, в результате чего пациенту переливалась кровь несовместимая с его группой крови.

5.      Неисправности оборудования. Типичный пример неисправного оборудования — внутривенный насос с неисправным клапаном, который  доставил бы в вену большое количество препарата за короткий период времени.

6.      Диагностические ошибки. Неправильно диагностика болезни может привести к выписке врачом неправильного типа лечения. Ошибки в интерпретации диагностических снимков приводят к хирургическим операциям на здоровых частях тела пациента. Другая распространенная форма диагностической ошибки – бездействие при аномальных результатах исследования.

7.      Плохо спроектированные здания и сооружения. Например, коридоры, заканчивающиеся  резкими, прямыми углами увеличивают вероятность падения или столкновения пациентов.

Список использованных сайтов

1.      http://en.wikipedia.org/wiki/Medical_error

2.      http://en.citizendium.org/wiki/medical_error

3.      http://www.surgeryencyclopedia.com/La-Pa/Medical-Errors.html

В какой-то момент при написании этого текста у меня проскочила мысль о том, что выбор темы — моя ошибка. Для медицинского сообщества эта тема болезненная. С одной стороны, у каждого из нас нашлось бы некоторое количество историй, когда диагноз пациенту был поставлен неверно или с опозданием. С другой стороны, все мы знаем, что так или иначе для всех виноват будет именно лечащий врач. Однако так ли это? Давайте поговорим о наших ошибках, основываясь на теоретических знаниях когнитивной психологии, системной инженерии и эргономики (научной дисциплины, изучающей взаимодействие человека и других элементов системы, а также сферы деятельности по применению теории, принципов, данных и методов этой науки для обеспечения благополучия человека и оптимизации общей производительности системы).

Упущенная возможность

Юлия ПиневичДиагностическая ошибка сегодня — одна из важнейших проблем безопасности в здравоохранении. Признавая особую значимость этой проблемы, в 2015 году Национальная академия наук, инженерии и медицины США (NASEM) выпустила доклад «Улучшение диагностики в медицине». Согласно ему, диагностическая ошибка определяется как «неспособность дать точное и своевременное объяснение проблем со здоровьем пациента или неспособность сообщить об этом пациенту».

Другими словами, диагностическая ошибка — это «упущенная возможность поставить своевременный или правильный диагноз либо предпринять следующий шаг для установления диагноза на основании имеющихся на тот момент данных».

В результате диагностических ошибок необходимая терапия может быть отложена или вообще не назначена. Одновременно может быть начато неправильное/ненужное лечение. По некоторым оценкам, для терапевтов частота диагностических ошибок составляет от 10 % до 15 %. К сожалению, эти ошибки приводят к значительной заболеваемости и смертности пациентов.

Диагностические ошибки, ведущие к причинению вреда, чаще всего связаны с «большой тройкой»: диагнозами рака, сердечно-сосудистых или инфекционных заболеваний.

Причем заметьте, в топе пропущенных или несвоевременно установленных диагнозов часто встречающиеся колоректальный рак, рак легкого или рак молочной железы, инфаркт миокарда, инсульт, сепсис — совсем не карциноидная опухоль, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия или криптококкоз. Помимо потенциальных неблагоприятных событий для пациента диагностические ошибки влекут за собой увеличение расходов в системе здравоохранения из-за избыточных диагностических тестов, менее эффективного и более дорогостоящего лечения.

Анализ проблемы

Прежде чем предложить те или иные пути решения любой проблемы, ее необходимо не только определить, но и измерить, описать в конкретных цифрах. Например, в одном французском медицинском центре были проанализированы ошибки при назначении лекарственных средств. Частота таких ошибок в ортопедическом отделении составила 30 %. После внедрения компьютеризированной системы для врачебных назначений таких ошибок стало в разы меньше — 2,4 %.

Инциденты, связанные с ошибками при назначении лекарственных средств, легко поддаются анализу. Это же касается и хирургических ошибок (выбор места оперативного вмешательства, повреждение органов и тканей, «забытые» инструменты и другие инородные тела), которые, как правило, всем очевидны. Все сложнее с диагностическими ошибками. Уровень диагностических ошибок чрезвычайно трудно измерить. Вскрытие, может, и покажет.

Согласно опубликованному систематическому обзору данных аутопсий, в 9 % случаев были выявлены серьез-ные диагностические ошибки, которые остались незамеченными прижизненно.

Но большинство ошибок, к счастью, не приводят к летальному исходу. Нередко точный диагноз устанавливается при повторном обращении пациента за помощью, в другом лечебном учреждении или другим врачом-специалистом. Медперсонал, который оказывал помощь при первичном контакте, остается в неведении, были ли допущены ошибки в диагностическом процессе. Да и как часто у нас есть возможность и желание проводить «когнитивную аутопсию» наших решений?

Когнитивные ошибки

Когнитивная психология изучает то, как человек обрабатывает информацию и впоследствии принимает решения. Для постановки предварительного диагноза, особенно когда мы сталкиваемся с типичными проявлениями заболевания, мы склонны использовать эвристики, или эмпирические правила.

Наши знания, прежний опыт, то, что еще называют профессиональной интуицией, позволяют нам использовать «короткий мыслительный путь»/быстрые суждения, что почти не требует усилий и временных затрат. Эти мыслительные приемы значительно облегчают решение ежедневных практических задач, позволяют быстро получить приблизительный результат, в типичных ситуациях этот результат близок к точному.

Если в приемном отделении мы осматриваем пациента с ангинозной болью, ишемическими изменениями на электрокардиограмме и положительными кардиоспецифическими маркерами, мы вряд ли ошибемся, если диагностируем острый коронарный синдром, а затем и инфаркт миокарда. Мы «узнаем» диагноз автоматически, не осознавая собственный мыслительный процесс.

Такая способность мозга значительно увеличивает нашу продуктивность. Проблема в том, что неправильное применение эвристик нередко приводит к диагностическим ошибкам (см. табл. 1). В абсолютном большинстве случаев мы будем правы с диагнозом инфаркта миокарда, но у одного пациента из ста кардиоспецифические маркеры не нарастают в динамике, присутствует асимметрия пульса, а вовремя выполненная эхокардиография выявит расслаивающуюся аневризму аорты.

Таблица 1. Неправильное применение эвристик, приводящее к ошибкам. 

В таблице 1 приведены лишь основные примеры когнитивных искажений, которым мы все без исключения подвержены.

Есть еще одно особое когнитивное искажение — знание задним числом. На клинических разборах нам часто кажется, что установленный диагноз был очевиден с самого начала, что история текущего заболевания была вполне предсказуемой или даже неизбежной.

Когда мы знаем результат заранее, то склонны значительно переоценивать его предсказуемость или очевидность в сравнении с оценками тех, кто не знает, как развивались события. Стоит признать, что причинами наших ошибок может быть дефицит знаний как таковой, но все же несоизмеримо чаще наше клиническое мышление дает сбой.

Название одной из первых статей на эту тему из далекого 1998 года было интригующим: «Почему я упустил верный диагноз?» В статье был очень простой и точный ответ: «Я не думал о нем».

Системные факторы

Есть расхожее мнение, что основная причина неверных диагнозов — когнитивные ошибки врача. Такое утверждение является следствием упрощенного понимания не только проблемы диагностических ошибок, но и лечебно-диагностического процесса в целом. Диагностика — динамический процесс, который растянут во времени (вплоть до оценки эффективности назначенной терапии), а иногда и в пространстве.

Этот процесс включает взаимодействие между несколькими участниками: пациентом, врачами разных специальностей, сестринским персоналом, лаборантами, администрацией. Другой принципиально важный участник в этом процессе — технологии (оборудование, информационные системы, история болезни).

Человек — часть социотехнической системы, постоянно с ней взаимодействует при выполнении своих профессиональных обязанностей в разных областях: на производстве, в авиации, ядерной энергетике или медицине. Всем нам свойственно принимать ошибочные решения и в повседневной жизни, и в профессиональной. К слову, при выполнении стандартной повторяющейся задачи на производстве вероятность ошибки относительно невелика — от 0,1 % до 1 %. При выполнении нескольких задач одновременно вероятность ошибки составляет 10 %, а при выполнении сложной нестандартной задачи, особенно в условиях стресса, вероятность ошибиться возрастает до 30 % (см. табл. 2).

Таблица 2. Вероятность ошибки, связанной с человеческим фактором, на производстве. 

Медицина ставит перед нами сложные задачи. На сегодняшний день известно о более 10 000 болезней и более 3 500 диагностических тестов, но сравнительно небольшое количество симптомов.

Таким образом, у любого одного симптома могут быть десятки, если не сотни возможных причин и вариантов верификации диагноза. Система здравоохранения связывает воедино сотни и тысячи людей, технологий и процессов (см. рис. 1). Огромное количество взаимо-связей между элементами системы увеличивает риск неправильной коммуникации и других сбоев в системе.

Рисунок 1. Основанная на принципах системной инженерии и эргономики SEIPS 2.0 модель, описывающая рабочую систему из взаимодействующих структурных элементов. 

SEIPS описывает, как многочисленные взаимодействия между компонентами системы ведут к рабочим процессам, которые могут привести к различным результатам, включая непредвиденный.

К компонентам рабочей системы относят: 1) лицо (лица) — люди, работающие в системе, и па-циент; 2) задачи, выполняемые лицами, которые могут различаться по сложности или разнооб-разию; 3) инструменты и технологии — используются для выполнения задач, которые могут различаться по удобству использования и функциональности; 4) внутренняя среда — пространство вокруг людей, т. е. компоновка, шум, температура; 5) организация — условия, ресурсы и деятельность внутри организации; 6) внешняя среда — факторы за пределами учреждений здравоохранения, которые могут включать политические, социальные или экономические составляющие.

Процессы могут быть физическими, когнитивными или поведенческими и приводить к результа-там для пациентов (безопасность и эффективность лечения), медработников (удовлетворенность трудом, высокая профессиональная мотивация или эмоциональное выгорание) или медицинских учреждений (текучесть кадров).

Взаимодействия между компонентами рабочей системы приводят к разным результатам, поло-жительным и отрицательным. Структура включает в себя циклы обратной связи, представляю-щие корректировки, вносимые системами с течением времени.

По данным Объединенной комиссии (некоммерческая организация, занимающаяся аккредитацией медицинских организаций в США), 80 % серьезных медицинских ошибок связаны с дефектами коммуникации между медработниками во время передачи пациента от одного клинициста другому. Стресс, нехватка времени и персонала увеличивают риск ошибочного решения.

Вы когда-нибудь слышали что-то вроде: «я не собирался садиться нетрезвым за руль, но сел»? В таком случае еще можно с натяжкой предположить, что от ситуации, где все хорошо, до ситуации «катастрофа» — один неверный шаг. Модели причин катастроф, которые используются в инженерии, авиации и медицине, показывают, что у нас есть несколько уровней защиты от несчастных случаев и что только множественные сбои, просчеты при определенных условиях могут привести к катастрофе. Диагностическая ошибка чаще всего является следствием реализации сразу нескольких факторов, когнитивных и системных.

Одна из аналогий, которая используется для описания этого явления, — модель швейцарского сыра (см. рис. 2), разработанная психологом Джеймсом Ризоном в 1990 году. В этой модели компонент диагностического процесса будет представлять собой ломтик сыра в стопке ломтиков. У каждого компонента в процессе диагностики есть уязвимые места (представленные дырками в ломтике швейцарского сыра).

Рисунок 2. Модель швейцарского сыра Джеймса Ризона с модификациями.

Ломтики сыра — защитные барьеры. Дырки в сыре — прорехи из-за активных ошибок и латентных факторов.

На одном этапе диагностического процесса это может не повлиять на результат. Однако если уязвимости (дырки в швейцарском сыре) совпадут, может возникнуть диагностическая ошибка. Стоит ли говорить, что цена ошибки в нашей работе чрезвычайно высока? Чем выше устойчивость самой системы, тем меньше вероятность допустить ошибку, тем выше вероятность предотвратить негативные последствия такого инцидента (прежде всего вред пациенту) посредством раннего выявления и своевременных активных действий.

Когда мы пытаемся отрефлексировать причины диагностической ошибки, часто основное внимание уделяется выявлению неверного действия врача, в то время как остальные «дырки в сыре» — те самые латентные системные факторы — не замечаются. Следовательно, вероятность повторения такой ошибки в будущем остается высокой.

Выводы

Что со всем этим делать? Нет одного ответа. Профессиональное обучение, симуляционные тренинги, отработка коммуникативных навыков, внедрение чек-листов (например, в условиях, где высока вероятность систематических ошибок при выполнении рутинных действий), автоматизация рабочих процессов и поддержка диагностики с помощью компьютерных решений…

Но все это не будет работать, если «культура съест стратегию на завтрак».

Для начала необходимо принять тот факт, что как медработники мы подвержены тем же когнитивным ограничениям и предубеждениям, которые влияют на всех людей в повседневной жизни. Но это не значит, что мы снимаем с себя ответственность за неверное решение.

Важно создавать в коллективах атмосферу, в которой можно без колебаний сказать: «я не знаю» или «я ошибся».

Контроль качества и безопасность медицинской деятельности подразумевают создание безопасной для пациента и медработника среды, в которой процессы медицинской помощи проактивно анализируются для выявления дефектов или отклонений от стандартов. В такой среде медработник может высказать опасения по поводу недостатков медицинской помощи, которые могут привести к ошибкам в будущем. В этом и разница между виной и ответственностью. 

Врачи – те люди, которые посвятили свою жизнь охране здоровья сограждан. Именно они самоотверженно бросаются в жерло эпидемий, разрабатывают новые лекарства, проводят многочасовые операции. Врачебная деятельность изматывает и истощает. Уставший человек, как известно, склонен совершать ошибки. Иногда, к сожалению, происходит так, что ошибка врача стоит его пациенту жизни.

Понятие врачебной ошибки

Самого по себе понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве нет. Однако существует её бытовое понимание. Врачебной ошибкой называется ошибка медицинского специалиста в выполнении его обязанностей. Врачебную ошибку обуславливают халатность или небрежность действий. Помимо этого, в понятие «врачебной ошибки» входят ненадлежаще выполненные действия или бездействие медицинского работника. Суммируя, можно сказать, что медицинская ошибка – это неверные действия врача или иного медицинского персонала, которые повлекли за собой ухудшение здоровья пациента или его смерть.

Какие бывают врачебные ошибки

В целом, можно выделить шесть видов медицинских ошибок:

1. 1.Диагностическая ошибка. Пациенту изначально был поставлен неверный диагноз.
2. 2.Лечебно-техническая ошибка. Метод исследования, позволяющий поставить диагноз, был выбран неверно.
3. 3.Лечебно-тактическая ошибка. Результаты исследования были неверно интерпретированы.
4. 4.Организационная ошибка. В случае этой ошибки неверно был организован лечебный процесс, не хватало медицинского персонала.
5. 5.Документационная ошибка. Под этой ошибкой понимается ситуация, когда предпринятые в отношении пациента действия не были письменно зафиксированы, документация велась неверно.
6. 6.Ненадлежащее поведение медицинских служащих. Во время совершения этой ошибки, медицинский персонал пренебрег нормами этики и морали в отношении пациентов.

В России не ведётся официальная статистика медицинских ошибок, поэтому предположить, сколько людей в год погибает из-за халатности медицинского персонала не представляется возможным.

Ответственность за врачебные ошибки

Врач, совершивший ошибку, будет отстранен администрацией больницы от работы, уволен или вовсе окажется в местах лишения свободы. Медицинское учреждение, в котором работал провинившийся врач, должно будет возместить ущерб родственникам почившего в материальном эквиваленте. В случае нанесения вреда здоровью пациента это может быть бесплатное лечение, санаторий, приобретение инвалидной коляски или протеза и т.д. Если же в результате врачебной ошибки пациент умирает, то его семья получает денежную компенсацию в объёме, устанавливаемом судом.

Куда идти, если есть подозрение на врачебную ошибку?

Если вам кажется, что вашего близкого неправильно лечат, то вам следует посетить отделение главврача, где будет произведено назначение нового лечащего врача. Если этого не происходит, есть смысл обратиться в другое медицинское учреждение, где будет выдана справка о том, что лечение осуществлялось некорректно. Далее следует идти в Минздрав субъекта РФ или в Роспотребнадзор и заявлять о необходимости проверки в медицинском учреждении, не оказавшем должные медицинские услуги.

В результате врачебной ошибки может наступить и смерть. Если есть подозрение на ошибку, то вы не сможете отказаться от вскрытия почившего. Необходимо чтобы патологоанатом осмотрел его и вынес вердикт о наличии или отсутствии врачебной ошибки.

Когда уже поздно обращаться в суд?

Если вы хотите отстаивать свои права в суде, то нужно обратиться в него не позднее 3 лет с момента того как вы узнали о нарушении прав. В случае медицинских ошибок срок исковой давности начинает исчисляться начиная с дат неверных медицинских диагнозов, дат заключений других специалистов и т.д.

6 октября 2021

Возможно, вам будет интересно:

• Статистика смертности в России
• Как избежать смерти от сердечно-сосудистых заболеваний
• Борьба с болью утраты