Диагностические врачебные ошибки примеры

ЛЕКЦИЯ N 12

ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВРАЧЕБНЫХ

ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.

ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

В очень сложной и ответственной
профессиональной врачебной деятельности,
могут встречаться случаи неблагоприятных
исходов медицинского вмешательства.
Чаще всего они обусловливаются тяжестью
самого заболевания или травмы,
индивидуальными особенностями организма,
поздней, не зависящей от врача, диагностикой
и , отсюда, запоздалым началом лечения.
Но иногда неблагоприятные исходы
медицинского вмешательства оказываются
следствием неправильной оценки
клинической симптоматики или неправильных
лечебных действий. В этих случаях
речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия
определяет врачебную ошибку , как
ошибку врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей,
являющуюся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащую состава
преступления или признаков проступков.
/Давыдовский И.В. с соавт.»Врачебные
ошибки» БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.

Следовательно, основным содержанием
понятия «врачебная ошибка»,
является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
ВРАЧА в своих суждениях и действиях.
Это означает, что в конкретном случае
врач убежден, что он прав. При этом он
делает так, как требуется, делает
добросовестно. И все-таки ошибается.
Почему? Различают объективные и
субъективные причины врачебных ошибок.

Объективные причины не зависят от
уровня подготовки и квалификации врача.
При их наличии врачебная ошибка может
возникнуть и тогда, когда врач использует
все имеющиеся возможности для ее
предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам
появления

врачебных ошибок относят: — недостаточное
развитие самой медицины, как науки /
имеется ввиду недостаточная изученность
этиологии, патогенеза, клинического
течения ряда заболеваний /,

— объективные трудности диагностики
/ необычное течение заболевания или
патологического процесса, наличие у
одного больного нескольких конкурирующих
заболеваний, тяжелое бессознательное
состояние больного и отсутствие времени
на обследование, отсутствие требующейся
диагностической аппаратуры /.

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных
ошибок, зависящих от личности врача и
степени его профессиональной подготовки,
относятся:- недостаточный практический
опыт и связанные с этим недооценка или
переоценка анамнестических данных,
результатов клинического наблюдения,
лабораторных и инструментальных методов
исследования, а так же переоценка врачом
своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные
врачи ошибаются только в очень сложных
случаях, а молодые врачи ошибаются и
тогда, когда случай следует считать
типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — категория не
юридическая. В действиях врача, приведших
к врачебной ошибке, не содержится
признаков преступления или проступка,
т.е. общественно опасных деяний в форме
действия или бездействия, причинивших
существенный /для преступления/ или
несущественный /для проступка/ вред,
охраняемым законом правам и интересам
личности, в частности — здоровью и
жизни. Поэтому за ошибку врач не может
быть привлечен ни к уголовной, ни к
дисциплинарной ответственности. В
полной мере это относится лишь к врачебным
ошибкам, имеющим в своей основе
ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины
являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные
с личностными или профессиональными
качествами врача, то прежде чем его
неправильные действия признать
ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить
элементы небрежности и халатности, или
таких недостаточных знаний, которые
могут считаться медицинским невежеством.
Нельзя называть врачебной ошибкой
дефекты медицинской деятельности,
вызванные недобросовестными действиями
врача или неисполнением им своих
возможностей и возможностей лечебного
учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить
на следующие группы:

— диагностические ошибки,

— ошибки в выборе метода и проведения
лечения,

— ошибки в организации медицинской
помощи,

— ошибки в ведении медицинской
документации.

Некоторые авторы / Н.И. Краковский и
Ю.Я. Грицман » Хирургические ошибки
» М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают
выделить еще один вид врачебных ошибок,
которые они назвали, ошибками в
поведении медицинского персонала.
Ошибки этого рода целиком относятся к
ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок
в целом И.А. Кассирский пишет:»
Врачебные ошибки — это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
Надо признать, что как бы ни было хорошо
поставлено медицинское дело, нельзя
представить себе врача, уже имеющего
за плечами большой научно-практический
стаж, с прекрасной клинической школой,
очень внимательного и серьезного, —
который в своей деятельности мог бы
безошибочно определить любое заболевание
и столь же безошибочно лечить его,
делать идеальные операции… Ошибки —
неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо,
и единственное оптимальное, что
вытекает из трагедии врачебных ошибок
это то, что они по диалектике вещей
учат и помогают тому, что бы их не было.
Они несут в существе своем науку о том,
как не ошибаться и виновен не тот врач,
кто допускает ошибку, а тот, кто не
свободен от трусости отстаивать ее «.
/ Кассирский И.А. » О врачевании »
— М. Медицина. 1970 С.- 27 /.

Из сказанного можно выделить два
важных положения. Во-первых, признание
того, что врачебные ошибки неизбежны
во врачебной деятельности, поскольку
они вызываются не только субъективными
но и объективными причинами. И, во-вторых,
каждая врачебная ошибка должна
анализироваться и изучаться с тем, чтобы
она сама стала источником предупреждения
других ошибок. В нашей стране разработана
и применяется система анализа врачебных
действий вообще и врачебных ошибок в
частности, в форме клинико-анатомических
конференций.

Практика показывает, что в значительном
проценте случаев претензии к врачам и
среднему медицинскому персоналу
обусловлены, прежде всего, неправильным
поведением медицинского персонала по
отношению к больным, нарушением ими
деонтологических норм и правил.

Проанализируем, отмеченные выше
группы врачебных ошибок.

Диагностические ошибки.

Диагностические ошибки являются
самыми частыми. Формирование клинического
диагноза — весьма сложная и многокомпонентная
задача, решение которой основывается
с одной стороны, на знании врачом
этиологии, патогенеза, клинических и
патоморфологических проявлений
заболеваний и патологических процессов,
с другой стороны, на учете индивидуальных
особенностей их течения у данного
конкретного больного. Наиболее частой
причиной диагностических ошибок являются
ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и
невозможность ранней диагностики
заболевания.

Многие болезненные процессы имеют
длительное течение со значительным по
времени латентным периодом, и
практически, бессимптомным течением.
Это относится к злокачественным
новообразованиям, хроническим отравлениям
и.т.п.

Большие диагностические трудности
возникают и при молниеносном течении
болезней. Как указывалось, объективными
причинами врачебных ошибок могут быть
атипичное течение заболевания или
комбинированные конкурирующие
заболевания, тяжелое состояние больного
при недостаточном на обследование
времени. Значительно затрудняет
диагностику алкогольное опьянение
больного, которое может маскировать
или извращать симптоматику заболевания
или травмы.

Причинами диагностических ошибок
могут быть недооценка или переоценка
анамнестических данных, жалоб больного,
результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований. Однако эти причины
нельзя рассматривать как объективные,
ибо они упираются в недостаток
квалификации и опыта врача.

Приведу примеры некоторых диагностических
ошибок:

— У мальчика 10 лет появились боли в
животе, тошнота, повторная рвота, жидкий
водянистый стул. На другой день в каловых
массах появилась примесь слизи,
температура тела повысилась до 38 град.
Начало заболевания родители и мальчик
связывали с приемом пищи в столовой.
Через два дня ребенок был госпитализирован.
Предъявлял жалобы на разлитые боли в
животе. При осмотре отмечено, что живот
несколько напряжен, отмечается
болезненность во всех отделах. Признаки
раздражения брюшины отсутствуют. После
стула живот стал мягче, боли
локализовались по ходу восходящего и
нисходящего отделов кишечника. В крови
лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час.
Выставлен диагноз:- острый

гастроэнтерит. Назначено консервативное
лечение. В дальнейшем состояние мальчика
не улучшилось. На третий день стационарного
лечения мальчик был осмотрен хирургом,
который исключил острые хирургические
заболевания, однако на следующий день
предложил перевести мальчика в
хирургическое отделение. Состояние
ребенка ухудшилось, появились признаки
перитонита. Произведена лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен жидкий
гной. Источником перитонита оказался
гангренозно измененный аппендикс,
расположенный в полости малого таза,
в инфильтрате между слепой и сигмовидной
кишками. Спасти мальчика не удалось. По
заключению судебно-медицинской экспертной
комиссии причиной поздней диагностики
аппендицита явилось его атипичное
течение, обусловленное необычным
расположением червеобразного отростка
в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет
флегманозный аппендицит с инфильтрацией
окружающих тканей был ошибочно принят
за раковую опухоль слепой кишки. Этому
во многом способствовало атипичное
подострое течение болезни, повторные
рвоты, похудание больной, отсутствие
характерных симптомов раздражения
брюшины, при наличии четко определяемого
пальпаторно опухолевидного образования
в правой подвздошной области и явлений
кишечной непроходимости. Женщину
оперировали дважды. Первая операция —
паллиативная » формирование илиостомы
» Вторая радикальная — резекция толстой
кишки. Правильный диагноз был установлен
после исследования биопсийного материала
и на основании данных секционного
материала т.к. больная погибла в
результате сепсиса, явившегося осложнением
высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как пример,
диагностической ошибки. Однако, при
более серьезном подходе здесь можно
обнаружить нарушение действующих
инструкций — в частности, больную нельзя
было брать на операцию без данных биопсии
т.к. состояние пациентки позволяло не
брать ее на операционный стол в экстренном
порядке. То есть в данном случае можно
было бы говорить об имевшем место,
врачебном преступлении. Категория
проступка не подходит т.к. ошибка
диагностики повлекла тяжкое последствие
— смерть.

Соседние файлы в папке Pravo

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.
   

О НЕКОТОРЫХ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ ОБЪЕКТИВНЫХ ПРИЧИНАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ (ЧАСТЬ И)

И.Я.СУЛТ АНОВ

Больница № 53, терапевтическое отделение. Москва 109432, ул. Трофимова 26.

В статье продолжают рассматриваться сложные и часто спорные вопросы причин диагностических ошибок объективного характера, т.е. нередко неизбежных, не зависящих или почти не зависящих от врача. Но клиницист всякой диагностической ошибке должен тщательно искать разумное объяснение и к причине ошибки быть не менее, если не более, внимательным, чем к самой ошибке.

Ключевые слова: диагностические ошибки, объективные причины.

4. Место деятельности врача — важный фактор в вопросе происхождения диагностических ошибок. Многими исследованиями показано, что диагностические ошибки наиболее часто наблюдаются у врачей скорой помощи, что объясняется условиями их работы, не позволяющими при экстренной госпитализации провести необходимый комплекс обследований для уточнения диагноза. Притом наибольшее количество неправильных диагнозов приходится при госпитализации на ранних сроках от начала заболевания или рецидива, особенно на первые сутки, затем кривая расхождений диагнозов догоспитального этапа и стационара падает [1,5]. По нашим данным диагностические ошибки объективного характера у врачей скорой помощи встречались в 34,43 % случаев от общего числа этих ошибок, причём на первые сутки от начала заболевания приходится до 70% всех ошибок врачей СМП.

Чаще всего встречаются следующие ошибки диагностики СМП применительно к клинике внутренних болезней:

— гипердиагностика пневмоний при наличии острого бронхита или обострении хронического бронхита (37,2% от общего числа выявленных нами случаев неверных диагнозов врачей СМП, расцененных как объективные диагностические ошибки);

— гипердиагностика инфаркта миокарда при стенокардии и гиподиагностика его же (18,6%);

— ошибочная диагностика стенокардии при неврастенических реакциях и кардиалгиях различного генеза, (особенно часто при шейно-грудном остеохондрозе с корешковым синдромом) (11,3%);

— ошибки при дифференциальной диагностике бронхиальной и сердечной астмы (7%);

— при дифференциальной диагностике симптоматической (почечной) гипертонии и гипертонической болезни, пиелонефрита и гломерулонефри-та (18,5%);

— при разграничении хронического гастрита и язвенной болезни, хотя эти больные чаще попадали вначале к хирургам и только затем передавались терапевтам (7,4%).

Однако необходимо отметить, что при рассмотрении этой группы ошибок нередко возникала некая «двойственность» при их оценке, ибо обращало на себя внимание, что ряд случаев не представлял из себя особой диагностической сложности, и при верном сборе анамнеза, правильном осмотре больных, отсутствии спешки диагноз вполне мог быть верно поставлен уже на догоспитальном этапе без всяких дополнительных методов обследования.

Чем объяснить эти диагностические ошибки? Наши личные наблюдения, контакты с врачами скорой медицинской помощи, анализ имеющихся данных позволяют сделать вывод, что нередко не столько недостаточная квалификация врачей СМП является причиной ошибочных диагнозов, сколько их «склонность» к гипердиагностике с целью обоснования госпитализации.

Но подобная логика врачей СМП, обусловленная вроде бы поиском последовательно простых решений организационных и лечебно-диагностических задач, является одной

из причин неэффективного использования стационаров, их перегруза по сути амбулаторными больными, чрезмерной трате сил и средств, закономерного превращения — особенно терапевтических отделений больниц СМП в зимний период — всё в возрастающих масштабах из лечебно-диагностических в некие медико-социальные подразделения в рамках учреждений здравоохранения, не предназначенных в целом для этой роли [2].

Однако критериев, позволяющих доказать, что данный диагноз являлся так сказать «транспортным» и был преднамеренно врачом СМП гипертрофирован с целью оправдания госпитализации больного, нет, и потому основная часть ошибок этого рода была отнесена нами в объективные диагностические ошибки, вызванные условиями работы врача скорой помощи, лимитом времени, отсутствием возможностей для консилиумов, обследования, недостаточным уровнем технического оснащения выездных бригад и пр., хотя, конечно же, нельзя сбрасывать со счёта и факт недостаточной профессиональной квалификации врачей СМП, неправильной трактовке ими жалоб больных, неумением собирать анамнез и т.д., что является уже субъективным компонентом причин совершаемых диагностических ошибок.

Мы, правда, всё же настойчиво пытались в ряде эпизодов отдифференцировать случаи ошибочной диагностики врачами СМП объективного характера от случаев явно субъективных. «Разрешающим» критерием мы считали такое относительное понятие, как тяжесть диагностируемой патологии, её угроза жизни больного. Если речь шла, например, о подозрении врача на какую — либо острую ситуацию в брюшной полости, либо о возможности развития у больного инфаркта миокарда и т.п., то перестраховочные действия врача СМП, на наш взгляд, были в интересах больного совершенно правильными, даже если в последующем диагноз не подтвердился. Разобраться на месте не всегда бывает возможным и опытному врачу. Но таких случаев, являющихся, по нашим данным, объективной причиной диагностической ошибки, не более 1/3 [3]. Выход на данном этапе из подобных коллизий, видимо, в расширении диагностических и транспортных возможностей приёмных отделений стационаров, где высококвалифицированные специалисты при наличии круглосуточной работы основных параклинических служб могли бы быстро разобраться в диагнозе больного и, не госпитализируя, отправить его на амбулаторное лечение.

В поликлинике качество диагностики обычно проверяется путём сравнения до-больничного и стационарного диагнозов. Этот анализ охватывает только госпитализированных больных. Остальные больные остаются вне контроля.

В нашем исследовании случаев, отнесённых к объективным причинам диагностических ошибок и выявленных путём сравнения поликлинического и стационарного диагнозов, было всего 17 ( 6,2% от общего числа ( 273 ) объективных диагностических ошибок или 18,1% от числа ошибок объективного характера, связанных с местом деятельности врача -94). Чаще всего эти ошибки касались гипердиагностики пневмоний и нераспознанных симптоматических гипертоний.

Другой метод проверки — анализ амбулаторных карт. Он выявляет недостоверные диагнозы путём определения несоответствия диагноза записанным данным. Однако этот метод страдает тем серьёзным недостатком, что осуществляется без больного, обезличен. К тому же в условиях дефицита времени участковый врач не всегда успевает сделать обстоятельную запись, чем ставит под сомнение выставленный им диагноз, хотя он может быть и верен. То есть анализ документации, являющийся основным методом проверки качества диагностики врачами поликлиник, малоинформативен и далеко не всегда даёт истинную картину положения дел. Это всегда необходимо иметь в виду.

Секционные данные для поликлиник также не дают исчерпывающих данных о качестве диагностики, так как из умерших на дому вскрывают лишь 4 — 8% случаев [4,5].

Анализ литературных данных и данных собственных наблюдений позволяет отметить, что обычно в поликлиниках не редкость патологии является наиболее частой причиной диагностических ошибок. Количество ошибок зависит не только от

качества диагностики, но и от удельного веса данной патологии в структуре заболеваемости и летальности. Наибольшие трудности на поликлиническом этапе возникали, по нашим наблюдениям, при дифференциальной диагностике нейроциркуляторных астений и гипертонической болезни, хронического бронхита и острой пневмонии, гастрита и язвенной болезни желудка, стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника. Эти данные не противоречат данным других авторов.

Каковы наиболее частые причины ошибочной диагностики врачей поликлиники? Основных причин три. Об одной уже говорилось. Это недостаток времени, имеющегося у врача на осмотр больного. Вторая — квалификация врача. Чем она ниже, тем больше он совершает диагностических ошибок и тем выше роль заведующего отделением в контроле за качеством работы его подопечного. Необходимо подчеркнуть, что там, где зав. отделением периодически непосредственно присутствует на приёмах своих сотрудников, давая на них оценку качества диагностики, а не только ограничивается контролем за качеством ведения документации, там ошибок совершается меньше. Третья причина — недостаточно высокие диагностические возможности поликлиник с точки зрения современных требований.

Так, при анализе амбулаторных карт, по нашим данным, из — за недостатка времени врачами поликлиники было совершено 48,5% всех диагностических ошибок, из — за недостаточной квалификации — 32,9% ошибок, из — за недостаточных диагностических возможностей поликлиники — 18,6%.

В стационаре диагностические ошибки по объективным причинам совершаются сравнительно реже. Наиболее часто они случаются при опухолевых заболеваниях (82% ошибок от числа всех случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, по нашим данным, касались группы больных с новообразованиями). Чаще ошибки диагностики случаются при раке поджелудочной железы, печени, почек. Причём почти 50% случаев ошибок диагностики раковых опухолей приходится на долю позднего их распознавания, когда из — за тяжести состояния больного или кратковременного его пребывания в больнице полноценное обследование было невозможно. Расхождения диагнозов бывают вызваны также неправильным распознаванием локализации опухоли.

Приведём случай подобной ошибки.

Больная Г., 58 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, потерю в весе на 20 кг в течение года, неустойчивый стул, слабость. Температура периодически повышалась до 37,5. В связи с болями в животе неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь. К участковому врачу обратилась только накануне госпитализации.

Состояние больной при поступлении средней тяжести. Кахектична. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс-100 уд. в 1 мин., ритмичен. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут. Печень на уровне пупка, плотная, бугристая, болезненная при пальпации. Стул жидкий. Дизурии нет.

В анализе крови у больной умеренная анемия — 10 г/л., СОЭ-40 мм/час. В анализах мочи патологии не выявлено. При рентгенографическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено. При ЭГДС — явления гастрита. При осмотре гинекологом — гинекологических заболеваний не обнаружено. Больная была экстренно консультирована онкологом, который констатировал наличие у больной первичного рака печени.

Все эти действия проводились врачами в приёмном отделении стационара, где больная и умерла через 3 часа после поступления.

Труп был направлен на вскрытие с диагнозом, сформулированным онкологом. На вскрытии: рак хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень, регионарные лимфоузлы.

Ошибка, приведшая к расхождению диагнозов по локализации опухоли, произошла вследствие недостаточного обследования больной, ибо даже в условиях дефицита времени вполне можно было провести больной ультразвуковое исследование брюшной полости, что помогло бы врачам более точно верифицировать диагноз.

Среди ошибок диагностики осложнений, которые также необходимо принимать во внимание, нередко не диагностируется сепсис (частота развития которого в по-

следние годы возрастает), тромбоэмболические осложнения, интерстициальные отёки лёгких, внутренние кровотечения, пневмонии, эндокардиты, перикардиты, менингит.

Следует отметить, что чем выше уровень и возможности диагностики в стационаре, чем более тяжёлые больные туда поступают, чем тщательнее ведётся учёт допущенных диагностических ошибок и чем глубже они осмысливаются, анализируются, тем больше расходятся догоспитальные диагнозы и госпитальные. Необходимо также указать, что в больницах скорой медицинской помощи процент расхождений диагнозов всегда выше, чем не в больницах скорой медицинской помощи. То есть сама по себе частота ошибок не может служить абсолютным показателем качества деятельности лечебного учреждения без их всестороннего анализа.

Таким образом, место деятельности врача имеет существенное значение как один из причинных факторов, в той или иной степени влияющий на процесс возникновения диагностических ошибок.

5. Ряд объективных причин диагностических ошибок связаны с тяжестью больного, срочностью случая (1,6). В нашем исследовании таких случаев было 13,18%.

В медицинской практике приняты следующие обозначения состояний больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое. При всей условности и субъективности подобного деления оно позволяет врачу характеризовать с определённой степенью достоверности насколько серьёзно и опасно положение больного, велика ли угроза его жизни на момент осмотра.

Каждому врачу — практику известны трудности диагностики в случаях ургентной патологии, когда тяжелое состояние больного предельно затрудняло или делало невозможным проведение тех или иных обследований, нередко весьма необходимых для постановки правильного диагноза, лишало врача возможности методичного наблюдения за больным, не позволяло собрать подробный анамнез, тщательно выяснить характер жалоб, динамику заболевания. Врач обязан был оказывать срочную медицинскую помощь, не вдаваясь в диагностические тонкости.

Родственники больного далеко не всегда могут предоставить врачу недостающую ему информацию о больном, нередко же невольно они могут ввести врача в заблуждение, давая неточные или неверные данные.

В этих условиях иногда даже большой опыт врача не позволяет ему поставить верный диагноз. И, как следствие, большое количество диагностических ошибок в случаях больных в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. По нашим данным у больных, поступивших в стационар в этом состоянии, ошибки диагноза отмечаются в 12 — 14% случаев.

Приведём несколько примеров диагностических ошибок, возникающих вследствие тяжести состояния больного.

Больной С., 68 лет, поступил по скорой медицинской помощи с резкими загрудинными болями, иррадиирующими в шею и верхние конечности, возникшими внезапно несколько часов назад и не снимающимися нитроглицерином. В анамнезе у больного гипертоническая болезнь в течение 10 лет.

При осмотре состояние больного тяжёлое. Цианоз губ. Отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД-22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона и систолический шум над аортой. Пульс — 92 в 1 мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Стул в норме. Дизурии нет. На ЭКГ, снятой в приемном отделении, признаков инфаркта миокарда нет. В крови умеренный лейкоцитоз — 9,1×10 9/л. Тяжесть состояния больного не позволили врачу провести рентгенографическое и эхокардиографическое исследования. Но клиническая картина заставила дежурного врача диагностировать острый инфаркт миокарда. Когда через 24 часа после поступления больной умер, труп был послан на секцию с диагнозом: острый инфаркт миокарда, клинический.

На вскрытии — разрыв расслаивающей аневризмы аорты с развитием тампонады сердца. Инфаркта миокарда нет.

Второй случай.

Больной И., 47 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в области сердца, сердцебиения, одышку в покое и при ходьбе, утомляемость, слабость. Состояние ухудшилось за месяц до поступления, когда стали нарастать выше названные жалобы. Отмечались также болевые ощущения в правом подреберье. Больной наблюдался терапевтом поликлиники с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия

покоя и напряжения. Получал терапию сердечными гликозидами, нитратами. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирован.

Объективно: состояние тяжёлое, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с серым оттенком. Цианоз губ. Из-за выраженной одышки больной не может ходить. В лёгких большое количество застойных хрипов. ЧД — 26 в 1 мин. Сердце расширено вправо и влево. Тоны сердца глухие, пульс — 98 в 1 мин., слабого наполнения. АД-100/80 мм рт. ст. Живот вздут. Печень отчётливо пальпируется, размеры 14-12-10 см. В крови: эр. — 3200000, лейкоциты — 12,0×10 9/л, СОЭ — 34 мм/час, реакция на С-реактивный белок резко положительная. При рентгенографии: тень сердца резко увеличена, пульсация левого желудочка почти не определяется; заключение: перикардит. На ЭКГ: снижение вольтажа (ЗЯЭ в стандартных отведениях, подъём сегмента ЭТ.

Больному был выставлен диагноз идиопатического выпотного перикардита и назначено лечение преднизолоном, сердечными и мочегонными средствами, антибиотиками (дигоксин, фуросемид, триампур, гентамицин, нитросорбит). Пункция миокарда не проводилась.

Прижизненная этиология перикардита оставалась не ясной. Не исключалась его ревматическая природа, хотя отсутствие клапанных поражений свидетельствовало против этого предположения. Данных за туберкулёз также не было получено.

Через 6 дней после поступления больной при явлениях нарастающей сердечной и сосудистой недостаточности скончался. Труп был послан на секцию с основным диагнозом: острый идиопатический выпотной перикардит.

На вскрытии: злокачественная опухоль средостения с развитием выпотного перикардита.

Причина диагностической ошибки в данном случае в том, что тяжесть состояния больного не позволила провести детально его обследование: эхокардиографию, томографию, скенирование сердца, сделать пункцию миокарда.

Литература.

.Бенедиктов И. И. Происхождение диагностических ошибок. — Свердловск: Средне-Уральское изд-во,

1977.

2. Султанов И.Я. О возможности упорядочивания работы общетерапевтических отделений многопрофильных больниц в современных социально — демографических условиях // Вестник РУДН, серия Медицина. 2001; 2; 67 — 70.

Ъ.Султанов И.Я. Ошибки диагностики в клинике внутренних болезней: Дис. канд. мед. наук. М., 1994.

4. Эльштейн Н.В. Современный врач и диагностические ошибки//Клин. Мед. 1975;9;131-136.

5. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. — Таллин: Выпуск, 1983.

6. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М., 1994.

ABOUT SOME OBJECTIVE REASONS OF DIAGNOSTIC MISTAKES ( PART II)

I.Ja. SULTANOV.

Municipal Hospital N 53.109432. Moscow. Trofimova st 26.

The article continues talking on complex and argumentative problem of objective causes of diagnostic mistakes. Such kind of mistakes are often inevitable. However, practitioner should always thoroughly seek for a reasonable explanation of the mistake and b (not less, or even more) attentive to the cause of a mistake, than to the mistake itself.

Забытая марля

В январе 2015 года жительница Старого Оскола Юлия Хаустова попала в гинекологическое отделение второй горбольницы с разрывом кисты. Ей сделали операцию и через шесть дней выписали, но боли внизу живота так и не прекратились.

В мае 2016 года Хаустовой сделали лапароскопию, но ничего не обнаружили. А послеоперационное УЗИ вновь показало кисту больших размеров. В конце концов женщина обратилась в одну из частных клиник в Воронеже. Там ей назначили третью операцию. Хирурги обнаружили в брюшной полости пациентки не кисту, а метровую марлевую салфетку. 

«Салфетка была с гноем, она запуталась уже в кишечнике, и кишечник при этом спаялся», — рассказывает Хаустова. Женщина прожила с забытой в животе салфеткой почти два года. Из-за врачебной халатности женщине придется всю жизнь сидеть на строгой диете.

Хаустова обратилась в полицию, однако там уголовное дело за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей и причинение тяжкого вреда здоровью возбуждать отказались: истек срок давности. Тогда женщина и ее адвокат добились возбуждения уголовного дела за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья. Хаустова намерена дойти до суда и добиться компенсации за лечение и моральный ущерб. 

Четыре клиники — четыре диагноза

Девятнадцатилетняя студентка из Петербурга умерла от тромбоза после того, как врачи четырех клиник за две недели не смогли поставить ей верный диагноз. Девушка принимала прописанные врачом противозачаточные таблетки. Через неделю после сбоя в приеме контрацептива у нее заболели спина и бедро, еще через несколько дней поднялась температура. Девушка обратилась в поликлинику, УЗИ не выявило патологий, однако анализ крови говорил о воспалительном процессе. В тот же день девушку на скорой привезли в Петербургский многопрофильный центр. Хирург поставил диагноз — «миозит большой ягодичной мышцы». Это подтвердил и гинеколог.

Больной назначили болеутоляющие и антибиотики и отправили лечиться домой. Через несколько дней боль немного утихла и девушка отправилась в университет. Однако по дороге ей стало плохо. На скорой ее увезли в Покровскую больницу. Анализ крови говорил о развитии острого воспалительного процесса. Пациентка жаловалась на сильную боль, учащенное сердцебиение и нехватку кислорода. Врачи решили, что у нее астенический синдром и синусовая тахикардия, и отправили домой под наблюдение гинеколога по месту жительства.

Через день состояние девушки ухудшилось. Медики скорой сделали электрокардиограмму, но никаких показаний к госпитализации не нашли. В эту же ночь боль распространилась на правую часть спины и бок, болеутоляющие перестали помогать. На этот раз врач неотложки заподозрил у девушки остеохондроз позвоночника и порекомендовал ей сходить проконсультироваться у невролога, что она и сделала. В поликлинике поставили новый диагноз — пневмонию и инфекционный миокардит — и девушку, наконец, госпитализировали в 122-ю клиническую больницу, где она провела пять дней. Ее состояние немного улучшилось, однако на четвертый день повысилась температура и начались судороги. Пациентку перевели в реанимацию, где она и умерла.

Судмедэксперты установили, что причиной смерти стал илеофеморальный тромбоз, развившийся в результате приема оральных контрацептивов. Одно из побочных действий препарата — повышение риска тромбоза, а у девушки, как выяснилось, была склонность к тромбообразованию. Лечившие ее врачи знали о том, что она принимает таблетки, однако не обратили на это внимания.

В сентябре 2017 года суд взыскал с медучреждений в пользу матери погибшей девушки 4,1 млн рублей. 

Почка на миллион

Жительнице Южно-Сахалинска ошибка врачей стоила почки. В 2015 году женщина обратилась в Сахалинскую областную больницу с противоречивым диагнозом, не имеющим отношения к заболеванию почек. У нее на руках были только взаимоисключающие УЗИ-протоколы. На следующий день после госпитализации хирурги сначала осмотрели брюшную полость женщины эндоскопом через небольшой разрез (диагноз не подтвердился), а потом прооперировали. В ходе операции врачи задели почечную артерию: чтобы остановить кровотечение, сосуд зажали специальной клипсой и забыли ее убрать.

После операции женщине стало хуже. Компьютерная томография показала, что клипса, которую врачи поставили женщине во время операции, пережала почечную артерию и орган отмирает. Женщину снова отправили на операционный стол. Хирурги увидели, что почку уже не спасти, и удалили ее.

Через некоторое время после операции женщина обратилась в областной минздрав с жалобой. Там по ее заявлению провели проверку и вынесли заключение, что врачи действовали верно, а почку удалили из-за послеоперационных осложнений. Тогда женщина обратилась в суд.

Судмедэксперты выяснили, что решение о первичном хирургическом вмешательстве было принято без достаточных оснований и что почка потеряла жизнеспособность из-за ошибки врачей. Медики не признали своей вины и несколько раз обжаловали решение суда. Однако в 2017 году суд обязал больницу выплатить пострадавшей 1,3 млн рублей. 

ВИЧ вместо ребенка

В 2010 году три женщины обратились для лечения бесплодия в элитную «Преображенскую клинику» в Екатеринбурге к гинекологу Елене Ярушиной. Пациенткам ввели специальный раствор из донорской крови, который стимулирует зачатие. Через несколько месяцев — зимой 2011 года — самочувствие женщин резко ухудшилось и они попали в больницу. Анализы выявили наличие ВИЧ-инфекции. 

Следователи выяснили, что донорскую кровь сдала медсестра, у которой позже диагностировали ВИЧ. Кроме того, «Преображенская клиника» не имела права на какие-либо манипуляции с донорской кровью ввиду отсутствия соответствующей лицензии. Главврача клиники Андрея Сысолятина оштрафовали и уволили. Адвокаты Ярушиной говорили, что именно он должен сидеть на скамье подсудимых. Однако главврач исчез; судебные приставы так и не смогли его разыскать.

В декабре 2014 года Елену Ярушину признали виновной в «заражении ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей» и тут же амнистировали в честь 20-летия Конституции. Пострадавшие вновь обратились в суд с требованием компенсировать причиненный им вред. В итоге в 2016 году Свердловский областной суд обязал клинику выплатить женщинам по 5 миллионов рублей каждой. 

Лечили от остеохондроза — оказалось генетическое заболевание

Людмилу Кузьмину из Электростали 13 лет безуспешно лечили от остеохондроза. Однажды она неудачно упала и повредила спину. Врачи предположили частичный перелом позвоночника, но диагноз не подтвердился, и женщине сказали, что это остеохондроз. Кузьмина мучилась от сильных болей, пила лекарства, потом согласилась на операцию, но и она не принесла облегчения.

Тогда сын отвез Кузьмину в Москву, где у нее диагностировали редкое (3–8 случаев на 100 тысяч человек) врожденное заболевание — мальформацию Арнольда — Киари. При этом заболевании мозжечок опускается вниз, в большое затылочное отверстие, и сдавливает продолговатый мозг — это и есть причина сильных болей. Женщина перенесла две операции и сейчас живет на лекарствах. Московские врачи говорят, что упущено слишком много времени: если бы МРТ сделали 5–7 лет назад, последствий было бы меньше. 

Врач-невролог, который диагностировал у Кузьминой остеохондроз, давно на пенсии, но Кузьмина все равно собирается обратиться в суд и получить компенсацию.