Какие ошибки терапевтов при проведении кризисной антисуицидальной терапии встречаются наиболее часто

Психотерапия суицидального поведения включает в себя, как индивидуальную, так и групповую и семейную помощь. В зависимости от тяжести состояния, помощь может оказываться, как в амбулаторных, так и стационарных условиях. В некоторых случае требуется сочетание психофармакотерапии. [3]

Тактика кризисной терапии сводится к исследованию значения стрессора для аддикта, проявления сочувствия, к социальной и микросоциальной поддержке. Стоит добавить, что нельзя ограничиваться лишь эмоциональной поддержкой пациента, так как это может подкрепить его суицидальное поведения скрытыми манипулятивными мотивами.

Как правило, кризисный пациент теряет смысл жизни, и вместо его поиска — отказывается от жизни вообще. В ходе терапии предстоит помочь пациенту отказать от старой системы смыслов и ценностей, и помочь найти ему новые. Для этого терапевту необходимо создать такие психологические условия, в которых пациент смог бы развить свою личность.

L. Rappoport (1962) выделяет следующие цели кризисной терапии:

— снятие симптомов;

— восстановление докризисного уровня функционирования;

— осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

— выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

— осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами; — освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Эдвин Шнейдман (2001) перечисляет следующие приемы индивидуальной антисуицидальной терапии:

— установить отношения доверия и взаимопонимания;

— идентифицировать суицидогенную проблему и фокусироваться на ней;

— избегать всего того, что может помешать терапевтическому контакту;

— быть внимательным к эмоциональным запросам клиента, поощрять его и подкреплять его открытость;

— осознавать фрустрированные потребности пациента;

— воздерживаться от оценки его системы ценностей;

— выражать несогласие с суицидальным решением пациента;

— разъяснять свою терапевтическую позицию и побуждать пациента к анализу ситуации;

— исследовать и интерпретировать попытки пациента справиться с проблемой;

— отслеживать и подчеркивать его потенциальные возможности по выходу из кризиса;

— организовать практическую помощь пациенту, направленную на удовлетворение фрустрированных потребностей, являющихся для него жизненно важными;

— проявлять бдительность к возможному усилению суицидального риска, своевременно его оценивать;

— принимать оценку своих терапевтических усилий пациентом;

— получать обратную связь и поддержку от коллег; консультироваться у старших товарищей.

Кризисная терапия суицидального синдрома по Г. В. Старшенбауму

Основными этапами кризисной терапии по Г. В. Старшенбауму являются [10]:

— кризисная поддержка.

— кризисное вмешательство.

— повышение уровня адаптации, необходимое для разрешения ситуации.

Во время первого этапа терапии (кризисная поддержка) ведётся работа терапевта с чувствами пациента:

— чувство тоски, непреодолимости конфликтной ситуации;

— чувство неопределённости, тревоги, ожидания беды;

— чувство обиды или наоборот враждебности к обидчику;

— чувство беспомощности и бессилия.

Терапевту необходимо установить контакт с пациентом. Для этого пациент должен быть выслушан терапевтом сочувственно и без критики. Пациент должен увидеть, что терапевт не только понимает его, но и компетентен в его вопросе. Благодаря чему выработается чувство доверия к терапевту.

Безусловное принятие клиента способствует и самопринятию самого пациента. В некоторых случаях применяется прояснение для пациента связи симптомов кризиса с вызывающим событием, что приводит к уменьшению тревоги.

Мобилизация личностной защиты ведётся путём актуализации антисуицидальных факторов, таких как родительские чувства, страх смерти, неиспользованные жизненные возможности. Так же вспоминаются и актуализируются прошлые достижениях в важных для пациента областях. Это повышается самооценку пациента и помогает в разрешение кризиса. Во избежание снижения самооценки ни в коем случае нельзя критиковать пациента, а несостоятельность личности в кризисной ситуации — игнорируется.

Стоит добавить, что пациент может желать быстрее перейти к каким-то действиям, чтобы как можно скорее решить проблему. Но терапевт должен не спешить завершать первый этап, иначе может быть упущен важный материал.

Задачи кризисной поддержки считаются выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии — этапе кризисного вмешательства.

На втором этапе терапии (кризисное вмешательство) терапевт нацелен на следующие мишени:

— представление о целесообразности суицида;

— независимость в принятии решений;

— бескомпромиссность;

— наивная доверчивость.

Одними из основных задач этого этапа можно назвать:

— поиск лиц из ближайшего окружения для установления с пациентом высокозначимых связей;

— выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса, так они являются одними из основных причин суицидального поведения;

— дальнейшая коррекция выявленных неадаптивных установок с помощью актуализации антисуицидальных факторов;

В целом, нужно понимать, что на данном этапе терапии пациенту важна не мягкость терапевта, а скорее его действия по разрешению кризисной ситуации у пациента.

Многие неадаптивные установки пациента идут корнями из детства из-за неблагоприятной обстановки при воспитание. Из-за чего пациенту достаточно сложно осознать их неадаптивность.

В ходе кризисного вмешательства терапевт обязательно поощряет зрелость пациента и его успехи в выполнение терапевтического плана.

Третий этап (повышение уровня адаптации) включает в себя формирование навыков адаптации, когда пациент принял решение об изменений своей позиции в конфликте. По окончанию терапии суммируются достижения, составляется реалистичный план на будущее, обсуждается как этот опыт поможет пациенту при возможных будущих кризисах.

Групповая кризисная терапия

Групповая терапия имеет ряд преимуществ над индивидуальной терапией [10]. В первую очередь, находясь вместе с братьями по несчастью, пациент больше прислушивается к их эмоциональный окрашенным речам, нежели к терапевту при индивидуальной терапии. Так как терапевт может рассматриваться им, как человек «просто делающий свою работу». Групповая терапия позволяет пациенту не только преодолевать свой кризис, но и помогать другим участникам группы. Это несомненно увеличивает его значимость в своих глазах, что однозначно помогает в преодоление кризиса. В конце концов, помощь другим людям может так же расценивать как новый смысл для пациента.

Показаниями к групповой терапии могут служить следующие факторы:

— наличие суицидальных тенденций или высокая вероятность их возобновления;

— потребность в психологической поддержке, необходимость построения высокозначимых отношений, разработка и опробование новых способов адаптаций;

— готовность и желание обсуждать свои проблемы в группе, желание слушать и воспринимать мнение других участников группы с целью терапевтической перестройки, необходимой для разрешения кризисной ситуации.

Этапы групповой кризисной терапии схожи с индивидуальной и вкратце характеризуются следующими моментами:

— пациент получает необходимую ему поддержку и помощь со стороны других участников;

— происходит поиск оптимальных вариантов разрешения конфликтной ситуации;

— тренинг навыков адаптаций.

Семейная кризисная терапия

Семейно-личностные проблемы являются одними из распространённых причин психологического кризиса. Можно выделить две категории проблем: супружеский конфликт и конфликт между родственниками. Семейная кризисная терапия возможна только при желание и активном участие членов семьи.

В случае супружеского конфликта предполагается три установки партнеров:

— Улучшение докризисных отношений. В этом случае оценивается, какие способы адаптации использовались в докризисной ситуации и почему они перестали работать теперь. Выявленная угроза отношениям может быть как внешней, так и внутренней. При внешней угрозе (изменение состава семьи, отсутствие помощи в семье) должно быть сформировано более эмпатичное отношение близких к пациенту. А при внутренней угрозе (ухудшение отношений между партнёрами) необходимо решить как текущие проблемы, а так же обратить внимание на требования партнёров друг к другу, которые могут вступать в конфликт.

— Сохранение неустойчивого равновесия. Обращение за помощь в данной ситуации чаще всего происходит при временном разделение партнёров. В ходе терапии не даются рекомендации по сохранению или прекращению отношений. Это решение остаётся за партнёрами. Терапия направлена на то, чтобы выяснить нерешённые конфликты между партнёрами. В случае, если разделение супругов спровоцировано другими родственниками, необходимо предложить супругам пересмотреть отношения с ними.

— Чёткое и окончательное разделение. Данный вариант чаще всего встречается у женщин. В его основе лежит неудовлетворённость интимно-личными отношениями, страх расставания, страх невозможности создания новых взаимоотношений. Неадаптивной установкой зачастую является непринятие статусу одинокой женщины. В случае принятия решения о разрыве отношений с супругом, терапевту необходимо вместе с другими членами семьи обеспечить сочувственное разделение негативных эмоций, будь то горе, обида или унижение в случае, когда партнёр разорвал отношение с пациентом. Необходимо понимать, что у пациента вероятнее всего возникнут сомнения в собственной привлекательности, что вероятнее всего породит страх одиночества и непринятия себя. Особое внимание в данной ситуации обращается на повышение уровня самооценки пациента. Так же терапевту необходимо перестроить в сознание пациента мысль о невозможности существования вне пары.

В случае конфликта с родственниками терапевт выполняет роль посредника. Он не берёт на себя роль судьи и не занимает чьей-либо позиции. Его внимание направлены на улучшение семейной атмосферы в интересах обоих сторон.

В ходе бесед проводится оценка точек зрения членов семьи на причины конфликтов, проводят обсуждения с целью нахождения общей позиции по актуальным проблемам. В случае сильного недоверия членов семьи, составляется семейный договор для совместных действий.

Используемая литература:

3. Ефремова Н. А., Гирич Т. М. Психотерапевтическая помощь суицидентам: виды, формы и методы [Текст] / Н. А. Ефремова, Т. М, Гирич. — Омский психиатрический журнал. — 2014.

10. Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия [Текст] / Г. В. Старшенбаум. – Когито-Центр: Москва, 2018. — 376 с.

Год издания и номер журнала: 

Комментарий: Глава из книги «Когнитивная терапия депрессии», вышедшей в свет в издательстве Питер. 

Оценка суицидального риска

Чрезвычайно серьезной проблемой при депрессии являются суицидальные желания пациента. Чтобы выбрать правильные и эффективные техники для работы с данной проблемой, терапевту прежде всего необходимо выяснить, почему пациент совершает или обдумывает возможность совершения столь страшного шага.

Среди профессионалов до сих пор бытует миф о том, что, расспрашивая пациента о наличии суицидальных желаний, терапевт рискует «подбросить» ему эту идею и тем самым подтолкнуть к самоубийству. Однако, по нашему убеждению, эти опасения являются беспочвенными. Мы обнаружили, что обсуждение суицидальных намерений полезно как для пациента, так и для терапевта; первый принимает более объективный взгляд на вещи и, поделившись своими идеями, испытывает некоторое облегчение, а второй извлекает из разговора ценную информацию, необходимую для определения стратегии и тактики терапевтического вмешательства.

Терапевты, так же как друзья и родственники пациента, часто бывают удивлены, узнав о совершенной пациентом попытке самоубийства. Это удивление вызвано тем обстоятельством, что они учитывают только те факторы, которые (с их точки зрения) должны были бы поддерживать в пациенте желание жить. Заявления вроде: «У него было неплохое настроение в последнее время», «Он добился прогресса в терапии» или «Ведь у него было все, чтобы жить» свидетельствуют либо о невнимательности терапевта и близких пациента, либо о том, что последний искусно скрывал свои суицидальные мысли. Кроме того, подобные утверждения показывают, насколько различно воспринимают пациент и его окружение одни и те же обстоятельства.

При оценке степени суицидального риска терапевт должен учитывать, каким способом человек намеревается покончить с собой, знает ли он летальные дозы лекарств и отравляющих веществ и имеет ли доступ к огнестрельному оружию и химическим препаратам. Степень суицидального риска зависит также от наличия средовых ресурсов для вмешательства. Иными словами, нужно учитывать, насколько велика вероятность выявления суицидальных намерений близкими пациента, способны ли они помешать совершению самоубийства и оказать своевременную и адекватную медицинскую помощь в случае совершения суицидной попытки. Очевидно, что надежная система социальной поддержки в данном случае является мощным терапевтическим ресурсом.

О наличии суицидальных намерений можно судить по поведению и высказываниям человека. Повышенная скрытность или внезапное составление завещания должны насторожить близких пациента. Такие заявления, как: «Я не хочу больше жить», являются прямым выражением суицидных мыслей. Самого серьезного отношения заслуживают и такие высказывания, как: «Я устал от этой жизни», «От меня одни только неприятности», «Мои дела никогда не поправятся», «Я жил напрасно». Иногда человек выражает свои суицидальные намерения в столь завуалированном виде, что смысл его намеков может быть понят только ретроспективно. Так например, депрессивный пациент, уходя из клиники домой на выходные дни, может сказать: «Думаю, мы больше не увидимся с вами» или «Спасибо, что пытались помочь мне». Или, отправляясь спать, человек вместо «спокойной ночи» говорит своим близким «прощайте». Примечательно, что 40% людей, совершивших самоубийство или пытавшихся покончить с собой, предприняли суицидную попытку в течение недели после посещения медицинского или психиатрического заведения (Yessler, Gibbs, Becker, 1961).

Как показывают данные некоторых систематических исследований, решение о совершении самоубийства может сопровождаться периодом умиротворения (Keith-Spiegel, Spigel, 1967). Спокойствие, внезапно охватывающее ранее тревожного пациента, является опасным знаком, хотя окружающие нередко трактуют его как признак выздоровления. Это неверное понимание приводит к снижению бдительности и в конечном счете облегчает совершение суицида.

Суицидальное намерение как континуум

Силу суицидального намерения или степень его выраженности можно рассматривать как точку континуума. Один полюс данного континуума — это твердое намерение покончить с жизнью, другой — представлен твердым намерением продолжать жить. В этом интенциональном континууме обнаруживаются самые разные формы суицидального намерения. Одной из форм может быть русская рулетка, воплощение готовности полностью отдаться воле случая. Или звонок женщины, принявшей смертельную дозу снотворного, покинувшему ее возлюбленному. Таким образом она перекладывает на него решение проблемы, жить ей дальше или нет. Впрочем, многие депрессивные пациенты искренни в своих стремлениях, они не преследуют иных желаний, кроме желания положить конец своим мучениям. Хотя за такими высказываниями, как: «Я не в состоянии больше терпеть такую жизнь», не обязательно стоит намерение убить себя, они, несомненно, свидетельствуют о том, что человек испытывает сильнейшее желание отключиться, хотя бы на время, от тягостных раздумий и переживаний.

Реализация суицидального намерения подчас зависит от случайных факторов. Например, хронически депрессивному пациенту удавалось сдерживать свои суицидальные импульсы, пока жена не сообщила ему о том, что она беременна. Перспектива отцовства подтолкнула мужчину к совершению суицидной попытки, которая оказалась фатальной. Другой пациент, периодически страдавший от депрессии, при обострении суицидальных желаний привык обращаться за поддержкой к семейному врачу. Когда врач однажды, сославшись на болезнь, отменил назначенную встречу, пациент покончил с собой. В предсмертной записке он написал, что отмена встречи явилась «последней каплей», переполнившей чашу неудач и разочарований.

Или приведем противоположный пример. Депрессивный пациент, собираясь повеситься, уже достал веревку, когда к нему неожиданно пришел друг. Это случайное подтверждение дружбы подтолкнуло его пересмотреть свое отношение к жизни.

Исследование мотивов суицида

Как будет показано в следующей главе, терапевтическая работа с суицидальными желаниями начинается уже в ходе первой беседы терапевта с пациентом. Перед терапевтом стоит задача понять, какими мотивами руководствуется пациент, совершившивший суицидную попытку или вынашивающий подобные планы.

Как показывают наши наблюдения, депрессивные пациенты чаще всего обосновывают свои суицидальные желания двумя категориями мотивов. Одни решаются на самоубийство, желая положить конец своим страданиям и видя в самоубийстве единственно возможный способ избавиться от тягостного напряжения. Эти пациенты обычно говорят о «невыносимости» и «бессмысленности» жизни, о том, что они устали от «постоянной борьбы».

Другие пациенты признаются, что пошли на этот шаг в надежде добиться желаемого от окружающих. Кто-то пытается таким образом вернуть любовь или расположение эмоционально значимого человека, другие хотят показать близким, что нуждаются в помощи, третьи просто желают попасть в больницу, чтобы вырваться из «невыносимой» обстановки. Довольно часто наблюдается одновременное присутствие обоих мотивов, а именно мотива бегства от жизни и манипулятивных стремлений. У пациентов с преимущественно манипулятивной мотивацией суицидные попытки обычно носят менее серьезный характер.

Из двухсот обследованных нами пациентов, госпитализированных в связи с суицидной попыткой, 111 (56%) в качестве объяснения назвали причины, принадлежащие к категории бегства/избавления, и только 13% объяснили суицидную попытку желанием повлиять на окружающих и/или изменить неблагоприятную ситуацию. У остальных пациентов (31%) обнаружилась та или иная комбинация мотивов. У пациентов с высокими показателями безысходности и депрессии превалировали мотивы «бегства от жизни» и «избавления», а пациенты с низкими показателями по данным шкалам объясняли суицидную попытку преимущественно манипулятивными мотивами (Kovacs, Beck, Weissman, 1975).

Первым и важнейшим шагом в работе с суицидальным пациентом является проникновение в его мир. Направление и методы терапевтического вмешательства будут зависеть от того, какие мотивы лежат в основе суицидального поведения пациента. Если, например пациент ищет избавления от тягостной ситуации, узловым моментом вмешательства будет работа с чувством безысходности и негативными ожиданиями. Если обнаруживается, что у пациента есть реальные основания для отчаяния, например он стоит на грани нищеты или страдает серьезным заболеванием, необходимо принять меры социального порядка. Но если всеобъемлющие негативные ожидания и чувство безысходности вырастают из искаженного или патологического самовосприятия и восприятия мира, то терапевтические усилия должны быть направлены на исправление ошибочных представлений и иррациональных убеждений пациента.

В тех случаях, когда суицидная попытка совершена с целью оказания воздействия на окружающих, необходимо понять, какие конкретно желания побуждали человека к действию. Хотел ли он добиться любви и понимания от окружающих, или желал отомстить кому-то, или пытался таким образом выразить свои враждебные чувства? Не связано ли это с рападом конвенциональных способов межличностной коммуникации? Если обнаруживается, что суицидная попытка вызвана недостаточным развитием коммуникативных и межличностных умений, необходимо показать пациенту, что его способы межличностной коммуникации имеют дезадаптивный характер, и научить его более адаптивным способам общения с людьми.

Терапевт должен уметь «вжиться» во внутренний мир пациента, должен уметь «прочувствовать» его отчаяние и безысходность. Польза такого рода эмпатии в том, что она позволяет адаптировать терапевтические стратегии к нуждам пациента и дает пациенту ощущение, что он «понят» терапевтом. Терапевт должен «вжиться» в образ мыслей пациента настолько, чтобы не считать его суицидальные намерения «ненормальными». Напротив, он должен понять и принять логику суицидальных причинноследственных связей. И только после этого он вместе с пациентом может начать работу по поиску ошибок в посылках и умозаключениях, лежащих в основе суицидального импульса.

Склонить чашу весов против суицида

Вначале задача терапевта сводится к тому, чтобы «оттянуть время» и дождаться окончания опасного периода. Если пациент в полной мере вовлечен в терапевтический процесс, у него возникает желание узнать, куда ведет его терапевт, и он может решить «повременить» с исполнением своих суицидальных намерений. Поэтому необходимо постоянно пробуждать и поддерживать у пациента интерес к терапии. При этом крайне важно соблюдать принцип непрерывности терапии и обеспечивать преемственность содержания сессий. Чтобы перекинуть мостик от одной сессии к другой, терапевт может, например, вызвать у пациента какой-то вопрос и отреагировать на него приблизительно так: «Вы затронули очень интересную тему. У меня есть некоторые соображения на этот счет, но я расскажу вам о них на следующей сессии. Может, и вы вкратце запишете, что вы думаете по этому поводу?»

Мы считаем излишним — а в большинстве случаев и невозможным — требовать от пациента обещания, что он никогда не будет покушаться на свою жизнь. Столь же бессмысленной представляется нам практика заключения «договора» с пациентом, в котором тот обязуется «отложить» на две-три недели исполнение суицидальных намерений: если человек почувствует непреодолимое желание умереть, его не остановят никакие обязательства. С нашей точки зрения, наиболее эффективный подход заключается в том, чтобы побудить пациента к объективному анализу своих суицидальных желаний и подвести его к осознанию того, что эти желания могут оказаться безосновательными; таким образом терапевт может создать у пациента мотивацию к продолжению исследования.

Решение о совершении суицида следует рассматривать как результат борьбы между желанием жить и желанием умереть. Так же как при объявлении войны, непоправимое решение подчас принимается при перевесе в один голос, и поэтому терапевт должен сосредоточить свои усилия на том, чтобы создать перевес в пользу жизни.

Добившись согласия пациента взвесить все «за» и «против» суицида, терапевт просит его перечислить доводы в пользу жизни и доводы в пользу смерти. Разумеется, пациенту в его нынешнем состоянии трудно привести доводы в пользу жизни, однако он может вспомнить, что заставляло его жить раньше, когда он не был в депрессии. Для наглядности можно записать эти доводы в двух колонках на доске или на листе бумаги. После этого терапевт просит пациента назвать, какие из «прошлых» доводов актуальны в настоящем или могут иметь силу в будущем. Надо заметить, что суицидальные пациенты склонны аннулировать те позитивные моменты, которые были или присутствуют в их жизни: они либо забывают, либо игнорируют, либо обесценивают их. Помогая пациенту вспомнить позитивные факторы или прямо указывая на них, мы создаем противовес его многочисленным доводам в пользу смерти.

Впрочем, считаем нужным предостеречь терапевтов от излишне напористого подхода. Если пациент почувствует, что терапевт просто пытается «отговорить» его от самоубийства, в нем может проснуться негативизм. В предложениях и действиях терапевта должен сквозить дух экспериментаторства, как если бы он говорил пациенту: «Пусть вы убеждены в правильности вашего решения — все равно стоит перечислить позитивные моменты, чтобы выяснить ваше отношение к ним».

После перечисления позитивных факторов терапевт и пациент перечисляют все доводы «за» и «против» суицида. В результате этой процедуры пациент обычно принимает более объективный взгляд на вещи, и доводы в пользу совершения суицида уже не кажутся ему столь же непререкаемыми, как раньше.

Приведенные пациентом доводы в пользу смерти должны быть восприняты терапевтом всерьез; от не имеет права отмахиваться от них, даже если они кажутся тривиальными или иррациональными. Недопустимы также заявления типа «Если вам так хочется, давайте, убейте себя». Подобного рода «уловки» могут иметь самые печальные последствия.

Работа с чувством безысходности

На вопрос о том, чем вызвано желание покончить с собой, суицидальные пациенты обычно дают следующие ответы. 
1. Жизнь не имеет смысла. Мне нечего ждать от жизни. 
2. Я не могу больше жить. Я никогда не буду счастлив. 
3. Это единственная возможность положить конец страданиям. 
4. Я стал обузой для семьи. Им будет лучше без меня.

Заметьте, что все эти утверждения так или иначе связаны с чувством безысходности. Человек не видит выхода из невыносимой для него ситуации и считает, что только самоубийство освободит его от груза «неразрешимых» проблем.

В тех случаях, когда ядром суицидального желания является чувство безысходности, терапевт, используя различные методы, должен показать пациенту: а) что его текущая жизненная ситуация допускает другие, не столь мрачные истолкования и б) что у него есть возможность решить свои проблемы иным способом. Иллюстрацией дезадаптивного поведения может служить следующая весьма прозаическая история. Девушка, доведенная до отчаяния тем, что ее возлюбленный не звонит ей уже несколько дней, начинает размышлять о самоубийстве. Когда терапевт спрашивает, что она могла бы сделать вместо того, чтобы сидеть у телефона и ждать звонка, девушка отвечает: «Я могла бы позвонить ему сама».

Мы стараемся выявить чувство безысходности уже в ходе первого интервью. В последующем мы стараемся подвести пациента к осознанию того, как это чувство связано с ошибками мышления и восприятия. Нами разработана «Шкала безысходности», которая служит полезным подспорьем при оценке степени суицидального риска (Beck et al., 1974). Высокий показатель по этой шкале почти всегда свидетельствует о наличии суицидальных мыслей. Поскольку заполнение опросника занимает всего несколько минут, его можно давать пациенту перед каждой сессией.

Если клиническое и психометрическое исследования показывают высокий уровень безысходности и ассоциированных с нею суицидальных желаний, терапевт обязан незамедлительно приступить к решению этой проблемы. В данном случае тактика выжидания является недопустимой роскошью; терапевт не имеет права ждать, когда суицидальные мысли и желания заявят о себе в полный голос. Пациент может просто не дожить до следующей сессии. Более того, мы советуем поддерживать с пациентом связь по телефону между сессиями, пока не минует суицидальный кризис. Иногда полезно проинформировать о проблеме близких пациента.

Терапевтическая стратегия, используемая при работе с чувством безысходности, вытекает из положения о том, что мышление и восприятие депрессивного пациента скованы рамками предвзятых умозаключений. Пациенту не приходит в голову подвергнуть сомнению свои предубеждения. Задача терапевта заключается в том, чтобы пробудить у пациента интерес к исследованию негативных предубеждений. Терепевт указывает пациенту на факты, противоречащие его умозаключениям, и, создавая таким образом «когнитивный диссонанс», побуждает пациента пересмотреть свою позицию.

Пациентка испытывала сильное желание умереть после развода со вторым мужем. На вопрос терапевта, почему она считает суицид единственно возможным выходом из создавшейся ситуции, женщина ответила: «Я не могу без Питера». Последующие расспросы позволили получить такой ответ: «Я не смогу жить без мужчины».

Терапевт поинтересовался, всегда ли ей для нормального сущестования было необходимо присутствие мужчины, и именно этот вопрос сыграл роль «когнитивного ключика». Женщина задумалась и затем вдруг призналась: «Знаете, а ведь самым счастливым временем был для меня период, когда я жила одна. Мой первый муж тогда служил в армии. Я работала и жила одна». Осознание того, что ей когда-то прекрасно жилось без мужчины, позволило пациентке понять, что она не так уж беспомощна, как ей кажется. Постепенно пациентка обрела чувство независимости и самостоятельности и перестала думать о самоубийстве.

Еще одной иллюстрацией того, как терапевт может подвести пациента к осознанию логических неувязок в системе убеждений, служит следующая беседа. Пациентка 25 лет после неудавшейся суицидной попытки продолжала думать о самоубийстве. Доведенная до отчаяния изменами мужа, она считала свою жизнь «законченной». Терапевт построил беседу таким образом, чтобы получить от пациентки информацию, противоречащую этому заключению, и побудить пациентку мыслить более логично.

Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?

Пациентка. Без Раймонда я ничто… Я никогда не буду счастлива без него… Но я не могу сохранить наш брак.

Т. Ваша супружеская жизнь была счастливой?

П. Нет, у нас с самого начала все пошло наперекосяк… Раймонд всегда изменял мне… В последние пять лет я почти не видела его.

Т. Вы сказали, что без Раймонда никогда не будете счастливы… А сейчас, с Раймондом, вы счастливы?

П. Нет. Когда мы встречаемся, мы тут же начинем ругаться. Это не жизнь.

Т. Тогда почему вы считаете, что не сможете жить без Раймонда?

П. Потому что без него я — ничто.

Т. Вы не могли бы произнести это еще раз?

П. Без Раймонда я — ничто.

Т. И как вам самой эта идея?

П. …Ну если подумать, то это не совсем так.

Т. Вы сказали, что без Раймонда вы «ничто». А до того, как вы встретили Раймонда, вы тоже чувствовали себя «ничем»?

П. Нет. Я знала, что что-то представляю из себя.

Т. Не следует ли из этого, что вы можете быть «кем-то» и без Раймонда?

П. Ну да, наверное. Да, я могу.

Т. Если вы чувствовали себя личностью до встречи с Раймондом, то нужен ли он вам теперь, чтобы чувствовать себя личностью?

П. (озадаченно). Хм…

Т. Я полагаю, вы имели в виду, что без Раймонда ваша жизнь будет иной.

П. Да. Я просто не верю, что смогу найти кого-то, кто заменит мне Раймонда.

Т. У вас были друзья-мужчины до встречи с Раймондом?

П. Да. Я пользовалась тогда успехом у мужчин.

Т. Если я правильно понял, до встречи с Раймондом вы влюблялись в других мужчин и они влюблялись в вас. Так?

П. Угу.

Т. Почему вы считате, что не сможете найти себе мужчину теперь?

П. Я уже не так привлекательна, как прежде.

Т. С тех пор как вы вышли замуж, какие-нибудь мужчины проявляли к вам интерес? П. Да, многие пытались ухаживать за мной, но я игнорировала их.

Т. Вы допускаете, что если бы вы не были замужем, мужчины были бы более настойчивы в своих ухаживаниях, зная, что вы свободны?

П. Может быть.

Т. Допускаете ли вы, что среди них может найтись мужчина более постоянный, чем Раймонд?

П. Не знаю… Возможно.

Т. Как вы думаете, есть ли вокруг вас мужчины столь же хорошие, как Раймонд?

П. Я думаю, есть мужчины получше Раймонда. Раймонд не любит меня.

Т. Вы сказали, что не допускаете мысли о том, чтобы развестись с Раймондом. Правда ли, что в последние пять лет вы почти не видите вашего мужа?

П. Да, это так. Он уже давно живет в другом месте.

Т. Есть ли хоть малейший шанс, что вы опять начнете жить вместе?

П. Нет… у него другая женщина. Я не нужна ему.

Т. В таком случае, что вы теряете, если разведетесь с ним?

П. Не знаю.

Т. Вы не допускаете, что ваше самочувствие может улучшиться, если вы покончите с этим браком?

П. Трудно сказать.

Т. Можно ли назвать ваш брак настоящим?

П. (Плачет.) Наверное, нет.

Т. Можно ли предположить, что вы найдете другого мужчину?

П. Я понимаю, к чему вы ведете, и знаю, что вы правы. На самом деле я и сама думала об этом… Зачем цепляться за Раймонда, если он не хочет меня. Думаю, нам надо поставить точку в наших отношениях.

П. Как вы считаете, если вы окончательно порвете с Раймондом, вы сможете полюбить другого мужчину?

П. Но я же влюблялась раньше.

Т. Так как вы считаете — вы сможете полюбить другого?

П. Да, думаю, смогу.

В этот момент стало очевидно, что пациентка уже не так угнетена, как прежде, и способна найти выход из сложившейся ситуации. Терапевт построил беседу таким образом, чтобы показать пациентке, что она ничего не теряет, если оформит развод с Раймондом (поскольку их отношениям уже давно пришел конец), и что развод, напротив, открывает для нее массу других возможностей.

После этой беседы настроение пациентки улучшилось, и можно было считать, что суицидальный кризис миновал. В одном из последующих интервью пациентка призналась, что поворотным пунктом в той беседе был момент, когда терапевт подверг сомнению ее идею, что без Раймонда она — «ничто». В самом деле, разве может быть это правдой, если еще до встречи с Раймондом она чувствовала себя состоявшимся человеком и была вполне довольна своей жизнью? Несколько раз прокрутив в уме беседу с терапевтом, пациентка приняла твердое решение об оформлении развода.

Итак, в данном случае целями опроса стали следующие заблуждения пациентки: а) что она не сможет быть счастлива без мужа; б) что ее брак жизнеспособен; в) что развод будет означать для нее необратимую потерю; г) что она не сможет жить без мужа. Пациентка сумела признать свои заблуждения и осознать губительные последствия слишком категоричного образа мыслей.

Совместное решение житейских проблем

У многих суицидальных пациентов чувство безысходности и желание умереть развиваются в результате неразрешенных житейских проблем. Средовые факторы охватывают широкий диапазон человеческих проблем, однако все эти проблемы могут быть сведены в несколько общих категорий.

По нашим наблюдениям, у пациентов мужского пола суицидные попытки обычно бывают связаны с проблемами на работе или в учебе. Расхождения между ожиданиями и реальными результатами приводят к резкому падению самооценки и пессимизму. Низкая самооценка приобретает генерализованное звучание; пациент начинает думать: «Я ничтожество. Я ни к чему не способен, у меня ничего не получается. Мне не остается ничего другого, как покончить с собой».

Следующие две истории дают нам типичный пример «мужских» стрессогенных факторов. Двенадцатилетний мальчик, посещавший привилегированную частную школу, в результате неаттестации по нескольким предметам оказался под угрозой исключения. Ситуация вызвала у него сильнейшую тревогу. Он думал:

«Мама будет ругаться… Мне придется ходить в обычную школу… Я ничего не добьюсь в жизни… Я неудачник». Мальчик пытался повеситься, но был спасен соседями.

Мать мальчика, питая необоснованно высокие ожидания в отношении сына, действительно, была разочарована его «провалом». Поэтому одна из задач терапии сводилась к тому, чтобы умерить требования матери и смягчить ее негативную реакцию на неудачу сына. Что касается самого мальчика, то перед ним стояли две задачи. Во-первых, ему необходимо было решить, как поступить — перевестись в обычную школу, где нет столь жесткой конкуренции между учениками, или остаться в этой школе, где он сможет получить более качественное образование. Иными словами, он должен был осознать, что ситуация не такая уж катастрофичная и что в каждой из имеющихся возможностей содержатся свои «плюсы». Во-вторых, ему предстояло понять, что он сам отвечает за свою жизнь, и научиться противостоять требованиям матери.

Герой второй истории — взрослый мужчина, глава семьи, который пытался покончить с собой после того, как потерял работу. Он мыслил в обычной для суицидального пациента последовательности: «Я неудачник. Жене и детям будет лучше, если я умру». Мужчине предстояло решить две проблемы: а) найти работу и б) раздобыть средства к существованию на тот период, пока у него нет работы. Терапевтическое вмешательство сводилось в данном случае к тому, что пациент по просьбе терапевта перечислил, что выиграют его близкие, если он умрет, и затем записал, какие чувства они испытают в результате его кончины. Сыграв роль одного из членов семьи, пациент смог понять, как много горя доставила бы близким его смерть.

Мы обнаружили, что у женщин суицидной попытке обычно предшествуют трения или разрыв отношений со значимым человеком. Так например, одна пациентка была обеспокоена тем, что ее муж все реже бывает дома. Ее мысли разворачивались от идеи «Я теряю Тома» до идеи «Мне лучше умереть». В данном случае реалистическая проблема заключалась в том, что у женщины сложились действительно непростые отношения с мужем. Пациентке пришлось учиться более эффективным способам общения с супругом.

В этих историях мы видим три типа «реальных житейских» проблем: а) необходимость выбора между разными учебными заведениями; б) необходимость поиска новой работы и средств к существованию; в) необходимость исправления неудовлетворительных отношений с супругом.

Предлагая возможные решения для такого рода проблем, терапевт должен иметь в виду, что любая конструктивная альтернатива может оказаться погребенной под мощным слоем пессимистических ожиданий и представлений пациента. Поскольку депрессивный пациент видит будущее исключительно в мрачных тонах, терапевт не должен принимать на веру заявления пациента о невозможности предлагаемого решения. Выбор суицида как способа решения проблемы зачастую определяется дихотомизмом («либо-либо») мышления пациента: «Либо муж вернется ко мне, либо я покончу с собой».

Вакцинация против стресса

Жизненные ситуации, толкающие некоторых людей к самоубийству, как правило, не содержат в себе ничего необычного. Почему одни люди, сталкиваясь с проблемой, начинают думать о суициде, тогда как другие пытаются решить проблему или просто примиряются с неприятной ситуацией? К сожалению, мы не знаем точного ответа на этот вопрос, однако данные клинических исследований позволяют выдвинуть некоторые предположения.

Суицидальные индивидуумы склонны преувеличивать размах и глубину проблем, в результате чего даже самые заурядные, ничтожные трудности воспринимаются ими как неразрешимые проблемы. Кроме того, эти люди крайне неуверены в собственных силах и считают себя неспособными справиться с трудностями. И наконец, они склонны проецировать результирующую картину собственного поражения в будущее. Иначе говоря, они демонстрируют все признаки когнитивной триады, а именно преувеличенно негативное восприятие мира, собственной персоны и своего будущего.

Другая отличительная особенность суицидального пациента заключается в том, что смерть для него является приемлемым и даже желанным способом избавления от трудностей («Если бы я умер, я бы не мучился сейчас этими проблемами»). Среднестатистический индивидуум, не имея готового решения проблемы, хотя и огорчается, в целом вполне терпимо относится к отсутствию определенности: «Может, я решу проблему, а может — нет». Более того, он пытается опробовать различные решения. Другое дело — суицидальный индивидуум. Этот чрезвычайно плохо переносит неопределенные ситуации. Если он не может сразу решить проблему, ему рисуется цепь будущих неурядиц и поражений, и в его сознании вспыхивает идея: «Единственный выход — смерть».

Порожденное этой идеей желание смерти может достигать фантастических размеров. Для такого человека суицид является своего рода наркотиком, единственно возможной и желанной формой «избавления».

Именно суицидальная склонность должна быть основной мишенью терапии. Один из многообещающих терапевтических подходов состоит в том, чтобы научить пациента а) думать об иных способах решения проблемы и б) отвлекаться от суицидальных желаний, используя различные техники отвлечения внимания (Meichenaum, 1977). Метод когнитивной репетиции также может быть использован в работе с суицидальными пациентами. Пациент должен: 
1. Представить себя в безвыходной ситуации. 
2. Прочувствовать отчаяние и суицидальные импульсы. 
3. Попытаться выработать возможные решения проблемы, несмотря на давление суицидальных желаний.

После этого пациенту дается задание опробовать эту технику в реальных жизненных ситуациях. Он должен погрузиться в неприятную ситуацию (например, ситуация конфронтации с супругом) и затем попытаться найти реалистические способы решения возникших проблем. Примерно те же принципы лежат в основе подхода, который использует доктор Кейт Хотон в Оксфорде. Он готовит пациента к будущим кризисным ситуациям следующим образом. Терапевт представляет пациенту гипотетическую, но абсолютно реалистическую ситуацию, способную спровоцировать кризис, ситуацию, схожую с теми, в которых пациент оказывался в прошлом, и затем они детально исследуют, какую линию поведения следует избрать в данной ситуации.

Рост суицидальных желаний в ходе терапии

Терапевт должен понимать, что в ходе терапии возможны кратковременные обострения суицидальных желаний. Ему следует предупредить об этом пациента, особо оговорив, что внезапную вспышку суицидальных импульсов не нужно истолковывать как признак неуспешности терапии. Уже на ранних стадиях лечения необходимо представить пациенту различные стратегии, с помощью которых он мог бы противостоять внезапному возникновению или усилению суицидальных импульсов. Терапевт может обратиться к пациенту с такими словами:

Одна из важных целей терапии — научить вас эффективным способам совладания с суицидальными импульсами. Вы должны быть все время начеку, чтобы вовремя заметить возникновение или обострение этих желаний. При первом же появлении суицидальных мыслей вы должны проделать процедуру, направленную на их устранение. Таким образом вы научитесь преодолевать эти мысли и желания. Если хотите, мы можем прямо сейчас порепетировать, что вам следует делать в случае возникновения суицидальных желаний.

Терапевт должен быть настороже к эффектам травмирующих ситуаций, не связанных с терапией, которые могут привести к обострению суицидальных желаний. В нашей практике бывали случаи, когда пациент, ранее не обнаруживавший суицидальных намерений, задумывался о самоубийстве уже в процессе терапии под воздействием какого-нибудь неприятного события. Так например, одна пациентка решила покончить с собой, когда ее бросил друг. Терапевту пришлось тщательно проанализировать, почему разрыв с другом привел пациентку к такому решению, и в результате этого анализа открылся ворох нерациональных убеждений, например: «Я не могу жить без любви», «Если меня не любят, значит, я ничтожество».

Особенно велика опасность обострения суицидальных желаний у пациентов, совершивших суицидную попытку до начала терапии; в этом случае даже мелкие житейские неурядицы могут привести к обострению аутоагрессивных намерений. Некоторые пациенты впадают в уныние, когда отмечают за собой возобновление суицидальных мыслей, и делают вывод о неэффективности терапии. Терапевт должен объяснить пациенту, что в этом событии заключено больше позитивного, чем негативного, ибо пациент приобретает возможность «проработать» свои суицидальные желания в терапевтической ситуации.

70. Законы игорного бизнеса в России [Электронный ресурс]. — 70. URL: http://newsofgambling.com/zakony-igornogo-biznesa-rf/

(дата обращения — 24.05.17)

71. Becker K., Schmidt M.H. Internet chat rooms and suicide // J. of 71. the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2004.

V. 43. P. 246-247.

72. Totaro S., Toffol E., Scocco P. Предупреждение суицидов и 72. Интернет: риск и возможности // Суицидология. 2016. Т. 7,

№ 4 (25). С. 32-40.

Zakony igornogo biznesa v Rossii [Jelektronnyj resurs]. — URL: http://newsofgambling.com/zakony-igornogo-biznesa-rf/ (data obrashhenija — 24.05.17) (In Russ)

Becker K., Schmidt M.H. Internet chat rooms and suicide // J. of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2004. V. 43. P. 246-247.

Totaro S., Toffol E., Scocco P. Preduprezhdenie suicidov i Internet: risk i vozmozhnosti // Suicidology. 2016. V. 7, № 4 (25). P. 32-40. (In Russ)

GAME, TRANSGRESSION AND NETWORK SUICIDE

N.D. Uzlov, M.N Semenova

National Research Institute of Additional Professional Education Berezniki Branch of Federal state budgetary educational institution of higher professional education, Moscow, Russia Perm National Research Politechnic University, Russia

Abstract:

The article attempts to explain the causes of adolescent suicidal activity in social networks on the Internet. As the unit of analysis the phenomenon of games as a transgressive practice is examined. The role of transgression in virtualiza-tion of teenage consciousness is revealed. A critical analysis of publications on the social networks death groups was made. Transgression category was used to disclose some psychological characteristics of administrators of suicidal games sites, as well as behavior of the players and suicide instigators. Two common points of view on the issue of the problem of suicidal network communities are presented — radical and moderate. Increase in state control, including restrictive measures and strict legislation, are discussed as an effective measure to prevent the spread of suicide network. Alternative to destructive activity in the Network could be the creation of antisuicidal sites with a counter-transgressive orientation, focused on common sense, love for life, terminal values, the formation of spirituality, as well as creation of a fundamentally new class of anti-suicidal games that would allure young people.

Key words: game, transgression, suicide, group of death, adolescents, virtual reality, social network, prevention of suicides

УДК: 616.89-008

ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ СУИЦИДАЛЬНОМ ПОВЕДЕНИИ: ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ*

П.Б. Зотов

ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», г. Тюмень, Россия

Контактная информация:

Зотов Павел Борисович — доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры онкологии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: Россия, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 24; специалист центра суицидальной превенции ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница». Адрес: Тюменская область, Тюменский район, р.п. Винзили, ул. Сосновая, д. 19. Телефон: (3452) 270-666

Обсуждаются вопросы психокоррекционной работы при суицидальном поведении. Отмечено, что объём и характер лечебного воздействия у конкретного пациента может зависеть от многих факторов. Однако суицидальное поведение — это стадийный и динамичный процесс, имеющий свои когнитивно-поведенческие механизмы, определяющие суицидокинез. Общим для суицидального поведения, как правило, является: 1. Придание стрессовой (суицидогенной) ситуации доминирующего значения в сознании. 2. Эмоционально обусловленное сужение предметности сознания, ограничение мышления преимущественно суицидогенной ситуацией. 3. Направленность поведения в будущее (суицидальные действия, рассматриваются как ключевой этап преодоления стресса и разрешения сложной ситуации). 4. Изменение системы ценностей и приоритетов: патологически переоцененная и завышенная индивидуальная значимость суицидогенной ситуации при одновременном полном обесценивании или резком снижении ценности жизни. Так же обращается внимание на то, что при планировании и оказании помощи вполне обосновано разделение пациентов на две традиционно выделяемые группы — с истинными намерениями погибнуть и манипулятивными формами, в большинстве случаев использующими различные эмоционально-когнитивные механизмы и стратегии преодоления стресса. Приво-

*Статья подготовлена на основе главы Национального руководства по суицидологии / Под ред. Б.С. Положего, 2017.

дятся данные о характерных особенностях каждой из этих групп. С целью повышения эффективности пси-хокоррекционной работы автором выделены 10 основных элементов акцентного внимания, выявление и воздействие на которые («акцентный подход»), должно входить в обязательную программу коррекционной работы специалиста, оказывающего помощь суициденту. «Акцентный подход» подразумевает обязательную оценку ведущих механизмов суицидальной динамики, а так же актуализацию и/или перекодировку факторов, укрепляющих индивидуальную антисуицидальную защиту. Обращается внимание, что такой подход не ограничивает возможности специалиста и оставляет за ним право выбора приоритетного направления и методик психотерапии. В заключении делается вывод о том, что знание особенностей динамики суицидального поведения, отдельных психологически важных элементом суицидокинеза, позволит проводить более дифференцированную и эффективную индивидуальную работу, что имеет важное значение для профилактики самоубийства.

Ключевые слова: суицид, суицидальное поведение, суицидокинез, психотерапия, психологическая помощь, «акцентный подход» в психотерапии

Психокоррекционные (психологическое консультирование, психотерапия) и медикаментозные методы лечения у лиц с суицидальным поведением имеют важное значение в профилактике самоубийства, восстановлении эмоционального равновесия и выздоровлении. Объём, доля и характер каждого из этих методов у конкретного пациента зависит от многих факторов, среди которых с суицидологических позиций наиболее важное значение имеют:

1. Клиническая форма суицидального поведения (антивитальные переживания, суицидальные мысли, замыслы, намерения, суицидальный шантаж или истинная попытка).

2. Этап суицидальной динамики (пресуи-цидальный, подготовки и реализации суицидальных действий, постсуицидальный).

3. Характер суицидального поведения (демонстративно-шантажный, истинный, импульсивный и др.).

4. Ключевые мотивы (конфликта, неблагополучия) [1] и типологическая форма суицидов («протест», «призыв», «избежание», «самонаказание», «отказ», «мизантропический» и «суггестивный» типы) [2].

5. Психопатологическая основа суицидальной активности.

6. Приверженность терапии (комплаенс).

Нежелательно предпочтение только одного

метода терапии или подхода при полном игнорировании других. Рекомендуется разумное сочетание, этапность и транзиторное доминирование немедикаментозной или лекарственной помощи с учётом конкретной клинической ситуации.

При планировании реабилитационных мероприятий необходимо исходить из того, что в большинстве случаев суицидальное поведение — это стадийный и динамичный процесс, в котором суицидальная активность прогрессирует от начальных, малоосознавае-мых внутренних форм до практической реализации суицидальных действий, и чаще занима-

ет определенный период, даже если для окружающих суицид выглядит неожиданным [3].

Внешние признаки суицидального поведения, особенно на ранних этапах развития, не всегда привлекают внимание окружающих, и, нередко, специалистов, теряются за другими проявлениями эмоциональных нарушений. Тем не менее, любое подозрение на суицидальную активность требует более глубокого анализа клинической ситуации, выявление и оценку факторов риска, и при подтверждении угрожающей ситуации должно рассматриваться как неотложное состояние, требующее помощи и интенсивной коррекционной работы по принципу «здесь и сейчас».

Так же важно понимать, что суицидальное поведение при непсихотических нарушениях в большинстве случаев является реакцией личности на стрессовую (психо-, социо- или соматогенную) ситуацию. Вместе с тем, известно, что многие люди, встречаясь на жизненном пути с различными неблагоприятными, и даже объективно безисходными ситуациями, никогда не рассматривают добровольную смерть как решение проблемы. Именно личностная переориентация когнитивно-поведенческих механизмов на суицидальный путь решения проблемы запускает индивидуальный суици-докинез.

Обращение когнитивно-поведенческих механизмов в сторону осознанной добровольной гибели или покушения свидетельствуют о том, что:

— стрессовый фактор (факторы) обладает для данного человека выраженным индивидуально значимым негативным действием, преодолеть который он самостоятельно не в силах;

— психологические защиты и стратегии преодоления стресса, действующие до этого момента, неэффективны (недостаточно сформированы, превалируют малоадаптивные типы реакций или подавлены массивным стрессовым фактором);

— факторы антисуицидального барьера не ограничили суицидогенный потенциал стресса;

— имеется индивидуальная склонность к реакциям по аутоагрессивному типу (индуцированная, выученная и/или эпигенетическая).

Поэтому при всём многообразии клинических проявлений можно выделить некоторые общие когнитивно-поведенческие элементы, характерные для суицидальной активности, воздействие на которые следует обязательно включать в терапевтический процесс.

Общим для суицидального поведения, как правило, является:

1. Придание стрессовой (суицидогенной) ситуации доминирующего значения в сознании. Суицидальное поведение рассматривается индивидом единственно возможным инструментом и вариантом решения проблемы. Ранее используемые стратегии преодоления оказались неэффективны (требуется их идентификация; их наличие является базисом для коррек-ционной работы) или практически отсутствовали (несформированы или искажены, потребуется работа по их созданию и адаптации).

2. Эмоционально обусловленное сужение предметности сознания, ограничение мышления преимущественно суицидогенной ситуацией. Это ведёт к игнорированию, выпадению из поля зрения, прежнего положительного опыта, компенсаторных факторов и механизмов, сдерживающих суицидальную активность (факторы антисуицидального барьера). Максимально проявляется в аффективных формах суицидального поведения, особенно выражено в реакциях по типу «короткого замыкания». Своевременная диагностика этого состояния и оказание помощи является важным элементом профилактики покушений, в том числе повторных. С терапевтической точки зрения необходим перенос внимания на компенсаторные механизмы, актуализация ранее имевшихся или создание новых.

3. Направленность поведения в будущее: суицидальные действия, рассматриваются как ключевой этап преодоления стресса и разрешения сложной ситуации. Прошлое, как правило, малоосознаваемо, воспринимается преимущественно в негативных тонах. Будущее манит эмоциональным облегчением (даже в случае смерти — «прекращение страдания»).

4. Изменение системы ценностей и приоритетов: патологически переоцененная и завышенная индивидуальная значимость суици-догенной ситуации при одновременном полном обесценивании или резком снижении ценности жизни.

При планировании и оказании помощи вполне обосновано разделение пациентов на две традиционно выделяемые группы: с истинными намерениями погибнуть и манипулятив-ными формами. Следует отметить, что это разделение весьма условно, и, в частности, оно не может быть причиной снижения суицидальной настороженности специалиста даже при наличии явных признаков демонстративно — шантажного поведения. Гибель человека возможна и при внешне малоугрожающих ситуациях. Тем не менее, сравнение покушений и летальных суицидов свидетельствует о наличии значительных различий в ключевых характеристиках большинства представителей этих групп: по полу, возрасту, внешним проявлениям суицидальной активности, эмоционально-когнитивным механизмам, используемым стратегиям преодоления стресса и др. Это так же позволяет выделить некоторые отдельные черты, знание которых даёт возможность проводить коррекционную работу более дифференцированно и соответственно более эффективно.

Помимо указанных выше общих черт для истинного суицидального поведения характерно:

1. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с наибольшим летальным потенциалом, а так же выбором места и времени, ограничивающих своевременное оказание помощи.

2. Ожидаемый итог суицидальных действий — гибель. Важно отметить, что смерть не является целью суицида, она лишь ключевой элемент в общем механизме достижения цели, определяемой мотивом: «протест», «призыв», «избежание» и др.

3. Максимальное обесценивание жизни и повышение бесстрашия к смерти.

4. Смерть рассматривается как прекращение страдания и личного участия в стрессовой ситуации.

5. Ограничение жизненной перспективы и проецирования себя в будущее: индивидуальная линия времени заканчивается суицидом, и крайне редко переходит эту черту. Это ограничивает поиск индивидом возможных вариантов разрешения ситуации в настоящем, и исключает его участие в будущем (в постсуицидальный период).

6. Внешний мир — будущее видится обычно без личного участия и ассоциируется с проецированием на остающихся в живых:

— негативных переживаний и ответственности за совершенный суицид («… пусть потом страдают»);

— облегчения забот, например, при альтруистическом суициде тяжелобольных, считающих себя обузой для окружающих («… без меня им будет лучше»).

Для манипулятивно-шантажного суицидального поведения характерно:

1. Преимущественно аффектогенный, импульсивный характер поведения (часто прослеживается в анамнезе и в данной ситуации).

2. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с минимальным летальным потенциалом, выбором места и времени с необходимым минимальным количеством присутствующих — «объекта(ов) влияния».

3. Гибель не входит в планы суицидента (но в отдельных ситуациях риск гибели может быть высок, и в итоге, при летальном исходе, должен рассматриваться не как истинный суицид, а как несчастный случай).

4. Ценность личной жизни для суициден-та сохранена, но искажена — жизнь является предметом торга, и подвергается риску. Тем не менее, сохранность даже искаженного отношения к ценности жизни, создает базис для пси-хокоррекционной работы.

5. Суицидальные действия рассматриваются преимущественно как способ решения конфликта.

6. Ожидаемый итог суицидальных действий — воздействие на объект влияния с целью достижения вторичной выгоды.

7. Проецирование себя в будущее сохраняется: линия времени не заканчивается покушением, но продолжаясь в постсуицидальный период, обычно включает чётко оформленные немногочисленные варианты (преимущественно эгоцентричные и ригидные) сценария личного поведения и окружающих.

8. Внешний мир: будущее видится с личным участием, и обязательно включает ближние цели — ожидаемые результаты воздействия попытки на объект влияния — изменения его поведения или другой вторичной выгоды.

Последний аспект достаточно важен в плане прогноза повторных попыток: несоответствие поведения окружающих ожидаемым сценарным образам при недостаточно эффективной коррекционной работе может резко повышать риск новых покушений. Выбор более жесткого способа при повторной суицидальной попытке, нередко свидетельствует о присоединении дополнительного мотива или полной переориентации цели — . максимально наказать объект воздействия. Особенно актуальна подобная ситуация при окончании раннего и начале катамнестического периода, как

правило, приходящегося на амбулаторный этап наблюдения, после выписки из стационара и отсутствии достаточного внимания специалиста и «успокоившихся» близких.

Выделение достаточно характерных элементов суицидокинеза, выявляемых у большинства суицидентов, позволяет обосновать самостоятельный акцентный подход пси-хокоррекционной работы. Он подразумевает обязательную оценку ведущих механизмов суицидальной динамики, а так же актуализацию и/или перекодировку факторов, укрепляющих индивидуальную антисуицидальную защиту [4]. В настоящее время при оказании помощи применяются самые различные методы психотерапии. Однако предпочтение (ограничение) терапевтического потенциала только одним направлением (например, только экзистенциальными, или только бихевиоральными методиками и др.) нередко исключает возможность воздействия на другие субъективно значимые элементы индивидуального суицидоки-неза, и повышает вероятность реактуализации суицидального поведения.

Акцентный подход не ограничивает возможностей в выборе направлений психотерапии и применяемых методик — это право терапевта. Акцентный подход лишь указывает на необходимость обязательной проработки ключевых элементов суицидокинеза. При работе с конкретным пациентом очерёдность, степень актуализации этих элементов, может зависеть от характера и этапа суицидальной активности, выраженности эмоциональных нарушений, предпочитаемого специалистом метода психотерапии и др.

Важным аспектом данного подхода является то, что помимо расширения индивидуального поля психической деятельности больного для терапевтического воздействия, он становится и инструментом диагностики. Актуализация каждого ведущего элемента позволяет оценить:

1) его наличие (например, наличие детей у женщины, обычно является важным антисуицидальным фактором);

2) осознается ли пациентом: на фоне эмоционально суженного сознания, реально существующие антисуицидальные факторы, могут выпадать из поля зрения и переходить в латентное состояние. В приведённом выше примере, наличие детей и забота об их будущем у женщины могут подавляться доминирующим стрессом (деградация системных ценностей);

3) состояние — активен — принимается во внимание и значим для суицидента, / неакти-

вен — не рассматривается индивидом, как сдерживающий фактор, в том числе игнорируется, «выпадает» из поля зрения);

4) направление и объём коррекционной работы, с учётом выявленных нарушений.

В качестве элементов акцентного в ни м ан ия следует рассматривать:

1. Осознанность пациентом своего поведения как суицидального. Нередко лица, проявляющие суицидальную активность, отрицают её аутоагрессивную направленность. Особенно высока доля отрицания после суицидальных попыток, сопровождающихся утратой сознания, в том числе покушений с употреблением алкоголя (до 25%) [5]. Задачей специалиста является необходимость идентифицировать данные проявления для восприятия их индивидом как суицидальное поведение.

2. Ведущий мотив — один из обязательных элементов суицидального поведения, требующий идентификации и осознания, отделения от других конкурирующих мотивов, часто скрывающих истинные личностно значимые причины аутоагрессии.

3. Ценностные характеристики суицидо-генной ситуации и жизни, их соотношение. С терапевтических позиций необходимы методы, направленные на сравнительную оценку личностной ценности этих двух ведущих категорий, и последующее восстановление приоритетов.

4. Линия времени — образы будущего (личного и окружающих). Важна оценка и вербализация формируемых суицидентом образов ближайшего и отдалённого будущего (имеются ли они вообще.). Вйдения в нём себя и вовлечённых в конфликт лиц, их и своего поведения, а так же возможного участия (роли) референтного человека (группы лиц) — (см. «Факторы антисуицидального барьера»). Учитывая преимущественно моносценарный вариант развития будущих событий, формируемых большинством лиц, необходимым условием коррекци-онной работы является стимуляция их на продуцирование необходимого множества вариантов образов будущего (контролируется терапевтом), в том числе с обязательным поиском возможных путей решения сложившейся ситуации, новых более адаптивных форм личного поведения и ожидаемых изменений со стороны окружающих.

5. Последствия для себя — прямая / косвенная выгода, и негативные последствия. Внимание обращается на осознание пациентом прямой и нередко скрываемой или малоосозна-ваемой им косвенной выгоды, а так же воз-

можных последствий покушения, связанных с эстетически значимыми переживаниями (например, внешний вид после суицидальной попытки), психологическими и социальными (стигматизация обществом) и др. негативными факторами.

6. Последствия для окружающих. Поведение суицидента в отношении окружающих обычно определяется ведущим мотивом, и чаще носит характер наказания или манипулирования, реже — другими, в том числе альтруистического освобождения. Задачей терапевта на этом этапе может быть расширение круга лиц, в том числе включающего референтную группу, негативные последствия для которых не входит в планы пациента. Напротив, актуализация их мнения и/или личного отношения может оказывать протективное влияние на су-ицидента.

7. Эмоциональное сужение сознания, как правило, определяется личностной реакцией на стрессовую ситуацию, выраженностью тревожного и депрессивного компонента, нередко, чувства безисходности. Характерными являются: а) доминирование ассоциативного поиска негативной информации из личного прошлого опыта, при одновременном подавлении позитивных компонентов; б) ограничение к доступу индивидуальных резервов, сформированных в прошлом; в) негативное прогнозирование и программирование будущего. Работа в этом направлении, помимо медикаментозной терапии, требует переноса внимания на компенсаторные возможности суицидента, поиск и актуализацию положительного прошлого опыта, при необходимости создание новых стратегий преодоления, формирование положительных образов будущего.

8. Факторы антисуицидального барьера (см. ниже).

9. Возможные варианты решения — один из важнейших элементов (этапов) коррекцион-ной работы; может включать самые различные подходы и методы психотерапии. К элементам акцентного внимания можно отнести работу с отношением к ситуации. Оптимальным можно рассматривать возможность перевода её в категорию решаемых. При этом сама возникшая проблема должна восприниматься не как стечение внешних обстоятельств (на что часто указывают суициденты) и/или личная неспособность противостоять негативным факторам (реже), а в процессе терапии, должна приобретать более позитивным смысл — «как испытание (судьбой)» и/или «научение», преодоление которой даёт возможность с новым опытом

идти дальше по жизни. Основываясь на таком изменении смыла текущей сложной жизненной ситуации, поиск возможных решений, как правило, позволяет повысить приверженность терапии (положительный комплаенс) и достичь более лучших результатов лечения.

10. Выработка новых адаптивных реакций и моделей поведения — обычно идёт параллельно поиску вариантов решений. Важным аспектом данной работы является потенцирование терапевтом тех моделей поведения, которые приемлемы для данного человека, не идут в конфликт с его прежним опытом, социальным окружением, психологическими и этническими характеристиками.

Факторы антисуицидального барьера (ФАБ) относятся к обязательным объектам психокоррекционной работы, актуализация которых может способствовать снижению суицидальной готовности и предупредить самоубийство. ФАБ включают самые различные психологически значимые элементы, формируемые на основе культуральных, религиозных, социальных и др. представлений и норм принятых в обществе.

При работе с суицидентами необходимо помнить, что:

1. ФАБ — это объективный психологически значимый элемент, оказывающий протек-тивное влияние на суицидальную активность населения в целом.

2. Индивидуальная значимость отдельных факторов может значительно различаться.

3. При формировании суицидального поведения может наблюдаться разнонаправленный характер снижения значимости ФАБ, в том числе дезактуализация (прекращение действия, например, суицид при утрате близкого человека), игнорирование (например, отказ от религиозных воззрений), подавление («.люди поймут и простят …»), незнание и др.

4. Возможна актуализация и повышение индивидуальной значимости отдельного или нескольких ФАБ.

5. Возможно формирование новых ФАБ в процессе коррекционной работы.

В качестве основных можно указать следующие ФАБ:

1. Страх смерти — один из основных факторов, ограничивающих суицидальную активность. В повседневной жизни он редко выходит на поверхность сознания, но как только человек сталкивается с реальной угрозой собственной жизни и здоровью, этот страх, независимо от воли, начинает контролировать психическую активность и поведение. Как пра-

вило, эти переживания вызывают образы смерти, погребения, тлена и ассоциируется с негативными эмоциями.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Страх и бесстрашие к смерти — лабильные характеристики. Мужчины более бесстрашны к смерти, чем женщины. Люди с суицидальными мыслями (до попытки) отличаются относительным бесстрашием. После неудачной попытки страх обычно значительно повышается, превосходя средние показатели в популяции [6].

В психотерапевтической работе контролируемое усиление этих образов имеет значительный терапевтический эффект. Однако данный подход важен преимущественно при работе с молодыми людьми, проявляющими суицидальное поведение. У лиц пожилого возраста, вследствие ограниченной жизненной перспективы, акцентирование внимание на этом факторе, напротив, может усилить негативные эмоции стресса (депрессии) и повысить суицидальную готовность. Соответственно этот фактор в данной возрастной категории может быть применим лишь ограниченно [7].

2. Религия обладает значительным контролирующим и сдерживающим влиянием на суицидальную активность, обращая внимание верующих к духовным аспектам жизни и смерти. Религиозные мотивы отражают сформированные представления о самоубийстве как о грехе, страх погубить свою бессмертную душу, обречь себя на вечные мучения. С точки зрения верующего человека жизнь даётся Богом, и только Он может распоряжаться судьбой человека.

Актуализация религиозных представлений более значима у лиц пожилого возраста. В то же время она важна и при работе с другими категориями суицидентов, так как самоубийство как грех воспринимают даже те люди, которые формально отрицают у себя какие-либо религиозные убеждения [8, 9]

3. Эстетические переживания очень важны, так как человек всегда считается с теми чувствами, которые после самоубийства вызовет вид его тела у окружающих [8]. Для молодых людей, с преимущественно внешней, ма-нипулятивно направленной на ближайшее окружение суицидальной активностью, этот фактор может играть значимую сдерживающую роль, особенно при выборе ими травматичных, калечащих способов суицида (самоповешение, самострел и др.). Направленная коррекция со стороны психотерапевта на акцентирование негативных эмоций, которые могут проявить окружающие на вид погибшего, например,

вследствие удушения (синюшное лицо, выступающий из полости рта язык, непроизвольное мочеиспускание и др.) нередко ведёт к снижению уровня суицидальной активности. В старших возрастных группах этот фактор так же имеет достаточно важное значение. Лишь в случаях социальной изолированности, одиночества, его влияние может снижаться.

4. Социальные отношения / связи, нарушения которых является достаточно частым условием формирования суицидального поведения во всех возрастных и социальных группах. Актуализация у суицидента субъективно значимых отношений «референтной» группы или отдельной личности может обладать значительным терапевтическим потенциалом. В условиях эмоциональной концентрации (сужения) сознания на стрессовой ситуации значимость этих отношений может игнорироваться личностью. Ориентированный терапевтом поиск референтного человека — «. есть ли хоть один человек, который пожалеет о твоем уходе?» — может оказать сильное влияние, способное снизить суицидальный риск. Положительным аспектом работы с этим фактором, является то, что референтным потенциалом может обладать и умерший человек, или напротив никогда не живший или существовавший. В первом случае предлагается суициденту представить, что бы сказал этот значимый человек, будь он жив и/или здесь рядом. Если такого человека вообще не было и нет, то можно предложить найти такую личность среди образов литературы, искусства, кино и др. При отсутствии и таких лиц предлагается другой вариант: если представить «идеального» человека. В такой ситуации обращается внимание собеседника на описание и создание его более полного и позитивного образа [10].

Последние варианты имеют большое значение при работе с подростками, особенно воспитывающихся в условиях социального сиротства. Отсутствие личного опыта или примеров преодоления стресса, демонстрируемых ближайшим окружением, значительно ограничивают возможность выработки стратегий преодоления у этой категории суицидентов. У пожилых пациентов чаще актуализируются референтные лица из далёкого прошлого, юности или умершие близкие и/или друзья [7].

5. Стигматизация тесно связана с социальными отношениями, но в отличие от позитивного влияния референтной группы, как правило, отражает негативное мнение окружающих о человеке, совершившего суицидальные действия [11]. Нередко стигматизирущее негатив-

ное отношение переносится и на ближайшее окружение суицидента, его семью. Чаще суицид рассматривается окружением как слабость, проявления нестабильной психики, неспособность противостоять сложной жизненной ситуации. В случае шантажного суицидального поведения (обычно в подростковом и молодом возрасте) это может приобретать выраженный негативный осуждающий характер, что нередко ведёт к формированию самостигматизации пациентов, усугублению тяжести эмоциональных нарушений, повышению суицидального риска.

Актуализация данного фактора может иметь большее влияние на молодых суициден-тов. В пожилом возрасте, особенно в условиях социальной изоляции, одиночества стигматизация, как правило, мало значима. Однако при целенаправленной психотерапевтической работе его субъективная значимость может значительно повышаться, особенно при ассоциативной нагрузке с религиозными факторами и «референтной» группой.

6. Родительские обязанности, забота о ребёнке, его текущих потребностях и будущем — один из важнейших факторов, ограничивающих суицидальную активность. Наиболее значим для женщин. Однако в условиях дисгармоничной, патологической семьи, нарушении / разрушении взаимоотношений в диаде «мать-дитя» влияние этого фактора может резко снижаться. У мужчин он нередко требует акцентного внимания и проработки всех аспектов, негативных последствий суицида родителя для ребёнка (психологических, социальных и др.).

В возрастном аспекте — фактор значим практически в весь период воспитания ребенка. При отсутствии детей эта функция может быть переориентирована на других близких (чаще племянники и др.) соответствующего возраста. У пожилых людей, при взрослых детях, сдерживающее влияние родительских обязанностей на суицидальную активность значительно снижается. Однако появление внуков, потребность в заботе о них, может способствовать снижению суицидальной настроенности. В условиях одиночества значимое, нередко выраженное, влияние могут оказывать «социальные» приемники (дети соседей, друзей и др.) [7].

7. Объекты заботы. Этот фактор помимо детей, может включать и других людей (престарелые родители, больные родственники или друзья, др.), забота о судьбе которых и потребность в помощи может контролировать суицидальную динамику индивида. К этой категории можно отнести и заботу о домашних питомцах

(собаки, кошки, птицы и др.). Следует помнить о временной характеристике этого фактора -прекращение активности при утрате объекта заботы (смерть, перевод в социальную службу или др.). Фактор мало значим в ситуации одиночества и явлениями социальной изоляции

[7].

8. Наличие жизненных планов, замыслов тесно связано с характерными для суицидального поведения ограничениями жизненной перспективы и проецирования образа собственного Я в будущее. Часто регистрируемые явления редуцированием, «ретуширования» далёкой перспективы требуют актуализации жизненных планов, расширение временной перспективы, масштаба целей. Это может касаться и прежних нереализованных планов, и вновь формируемых в процессе терапевтической работы. Необходимым условием при планировании ближайшей и отдаленной перспективы является учёт специалистом не только индивидуальных возможностей суицидента, но и объективных внешних факторов (условий) для реализации этих планов. Данный фактор актуален во всех возрастных группах. Даже в условиях ограниченной жизненной перспективы, тяжелого соматического заболевания, возможен поиск доступных планов практически для каждого человека. Предпочтителен индивидуальный поиск возможных событий и действий через потенцирование психотерапевтом самого суицидента с положительным подкреплением доступных для него вариантов. В ряде случаев возможны и некоторые универсальные предложения, например, встретить восход Солнца, сходить в театр или посетить интересное историческое место и др.

Важно помнить, что субъективная значимость отдельного ФАБ различна для каждого человека. Зависит от конкретной жизненной ситуации, индивидуальных психологических особенностей личности, уровня образования и интеллектуального развития, социальных условий, пола и возраста суицидента.

Важное значение имеет возраст, так как, во-первых, определяет наличие или отсутствие знаний и личного опыта преодоления стресса, во-вторых, отражает жизненную перспективу -ожидаемую длительность предстоящей жизни. Исходя их этих позиций, можно ожидать, что основные элементы суицидальной динамики в разных возрастных группах будут отличаться, особенно значимо у лиц молодого и пожилого возраста.

Для молодых людей, особенно подростков, проявляющих суицидальное поведение, обычно характерно:

1. Отсутствие (ограниченность) личного жизненного опыта, а так же примеров преодоления стресса и сложных жизненных ситуаций, демонстрируемых ближайшим окружением.

2. Присутствие дисгармоничной или патологической семьи и, как следствие, отсутствие эмоциональной поддержки, или, напротив, потенцирование стресса.

3 . Нередко наличие семейного суицидального анамнеза и / или демонстрация суицидального поведения одного или обоих родителей.

4. Преимущественно эмоционально обусловленный характер мышления и поведения.

В этих условиях жизненный опыт и знания обладают минимальным защитным потенциалом и ограничивают возможность выработки стратегий преодоления. С другой стороны, именно молодость создает потенциал для психотерапевтической коррекции — создания (программирования) положительного образа будущего, в том числе и значительно отдалённого.

В пожилом возрасте, старшей возрастной группе, предикторы суицидального поведения имеют несколько другие характеристики. К основным из них можно отнести:

1. Наличие жизненного опыта. Но, либо он недостаточно адаптивный, так как не позволил справиться со стрессовой ситуацией и привёл личность к размышлению о добровольном уходе из жизни, либо стресс имел выраженный, «запредельный» характер.

2. Возрастные изменения организма -снижение уровня физической активности, повышение частоты и тяжести соматических заболеваний, сосудистой и церебральной патологии, изменение гормонального статуса и др. Как следствие, повышение суицидогенного влияния соматогенных факторов.

3. Снижение социального статуса и, нередко, уровня материального благополучия.

4. Утрата близких, лиц «референтной» группы.

5. Ограничение жизненной перспективы.

Наличие представленных особенностей

суицидального поведения предполагает необходимость их учёта при проведении психокор-рекционной работы у лиц разных возрастных групп [4, 7, 10].

Медикаментозная терапия при суицидальном поведении определяется характером, выраженностью и синдромальной структурой базовых психических нарушений. С учётом того, что самыми распространёнными психи-

ческими расстройствами при суицидальном поведении являются депрессивные состояния, предпочтение отдаётся тимоаналептической терапии. Выбор антидепрессанта, как правило, зависит от степени выраженности суицидального риска. При высоком суицидальном риске предпочтение отдаётся трициклическим антидепрессантам или препаратам из группы селективных ингибиторов обратного захвата серото-нина (СИОЗ). Если риск совершения суицидальных попыток невысок, арсенал тимоаналеп-тической терапии значительно расширяется -возможно назначение препаратов со сбалансированным или стимулирующим действием [12].

Литература:

1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6, № 4. С. 14-20.

2. Кудрявцев И.А. Смысловая типология суицидов // Суицидология. 2013. Т. 4, № 2. С. 3-8.

3. Зотов П.Б. Вопросы идентификации клинических форм и классификации суицидального поведения // Академический журнал Западной Сибири. 2010. № 3. С. 35-37.

4. Зотов П.Б. Акцентный подход в психокоррекционной работе с суицидентами // Научный форум. Сибирь. 2017. Т. 3, № 1. С. 79-82.

5. Меринов А.В., Шустов Д.И., Васяткина Н.Н. Эпискрипт как вариант внутрисемейной динамики аутоагрессивных паттернов в семьях мужчин, страдающих алкогольной зависимостью // Суицидология. 2012. № 1. С. 28-39.

6. Чистопольская К.А., Ениколопов С.Н., Е.Л. Николаев, Ма-гурдумова Л.Г. Бесстрашие к смерти — статика или динамика // Суицидология. 2017. Т. 8, № 2. С. 64-71.

7. Зотов П.Б. Психотерапия суицидального поведения: возрастной аспект // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9, № 3. С. 52-54.

8. Вагин Ю.Р. Вопросы феноменологической суицидологии // Суицидология. 2011. № 3. С. 3-17.

9. Пашковский В.Э., Шамрей В.К., Софронов А.Г., Днов К.В., Рутковская Н.Н. Суицидальное поведение и религиозность // Суицидология. 2015. Т. 6, № 3. С. 30-41.

10. Зотов П.Б. «Референтный человек» — в психотерапии суицидального поведения // Академический журнал Западной Сибири. 2013. Т. 9, № 2. С. 28-30.

11. Руженкова В.В. Некоторые аспекты стигматизации суициден-тов специалистами, участвующими в оказании психиатрической помощи // Тюменский медицинский журнал. 2014. Т. 16, № 1. С. 17-18.

12. Ваулин С. Терапия суицидального поведения // Врач. 2011. № 14. С. 72-74.

Заключение.

Индивидуальный выбор направления и метода психотерапии с обоснованным сочетанием или этапным предпочтением лекарственной терапии, а так же с учётом конкретной клинической ситуации должен являться основным принципом помощи лицам, проявляющим суицидальную активность. При этом знание особенностей динамики суицидального поведения, отдельных психологически важных элементом суицидокинеза, позволяет проводить более дифференцированную и эффективную индивидуальную работу, что имеет важное значение в профилактике самоубийства.

References:

1. Ambrumova A.G. Psihologija samoubijstva // Social’naja i klinicheskaja psihiatrija. 1996. T. 6, № 4. S. 14-20. (In Russ)

2. Kudryavtsev Joseph A. Semantic typology of suicides // Sui-cidology. 2013. V. 4, № 2. P. 3-8. (In Russ)

3. Zotov P.B. Voprosy identifikacii klinicheskih form i klassifikacii suicidal’nogo povedenija // Akademicheskij zhurnal Zapadnoj Sibiri. 2010. № 3. P. 35-37. (In Russ)

4. Zotov P.B. Accentual approach to psycho-correction work with the suicides // Scientific forum. Siberia. 2017. V. 3, № 1. P. 7982. (In Russ)

5. Merinov A.V., Shustov D.I., Vasjatkina N.N. Episcript as a variant of intrafamilial dynamics of autoagressive patterns in families of men suffering from alcohol dependence // Suicidolo-gy. 2012. № 1. P. 28-39. (In Russ)

6. Chistopolskaya K.A., Enikolopov S.N., Nikolaev E.L., Ma-gurdumova L.G. A commentary: fearlessness about death — a static or a dynamic quallity? // Suicidology. 2017. V. 8, № 2. P. 64-71. (In Russ)

7. Zotov P.B. Psychotherapy of suicidal behavior: age-specific // Academic Journal of West Siberia. 2013. V. 9, № 3. P. 52-54. (In Russ)

8. Vagin Y.R. Questions phenomenological suicidology // Suicidology. 2011. № 3. P. 3-17. (In Russ)

9. Pashkovskiy V.E., Shamrei V.K., Sofronov A.G., Dnov K.V., Rutkovskaya N.S. Suicidal behavior and religiousness // Suicidology. 2015. V. 6, № 3. P. 30-41. (In Russ)

10. Zotov P.B. «Reference man» — in psychotherapy of suicidal behavior // Academic Journal of West Siberia. 2013. V. 9, № 2. P. 28-30. (In Russ)

11. Ruzhenkova V.V. Some aspects of the stigma of suicides with professionals in mental health care // Tyumen Medical Journal. 2014. V. 16, № 1. P. 17-18. (In Russ)

12. Vaulin S. Terapija suicidal’nogo povedenija // Vrach. 2011. № 14. S. 72-74. (In Russ)

PSICHOTHERAPY OF SUICIDAL BEHAVIOR: THEORETICAL AND CLINICAL PREMISES

P.B. Zotov

Tyumen State Medical University, Tyumen, Russia Tyumen Psychiatric Hospital, Russia

Abstract:

The article discusses psychocorrection of suicidal behavior. The amount and type of therapeutic effect for every patient depends on a number of factors. However, suicidal behavior is a phasic and dynamic process that has its cognitive and behavioral mechanisms that determine suicide kinesis. The following aspects are common for suicidal behavior: 1. Giving a stressful (suicide provoking) situation dominant meaning in consciousness. 2. Emotionally caused

narrowing of objectivity of consciousness, narrowing of thinking to suicide provoking situation. 3. Direction of behavior into the future (suicidal actions are seen as a key stage in overcoming stress and difficult situation resolution). 4. Changes in the value and priorities systems: pathological overvaluation and increased personal significance of sui-cidogenic situation with full simultaneous depreciation or sharp decrease of the value of life. When planning and providing assistance, it is advised to differentiate between two groups of patients — having true intention to die and using manipulative forms of behavior — since in most cases they use different emotional and cognitive mechanisms and coping strategies. Characteristic peculiarities of each group are provided. To increase effectiveness of psychocorrection the author highlights 10 basic elements for accent attention. The suicide prevention specialist should detect and influence those («accent approach») as part of the compulsory correction programme. «Accent approach» suggests compulsory evaluation of leading mechanisms of suicide dynamics, as well as actualization and/or recoding of factors that strengthen individual antisuicide protection. This approach is noted as not limiting the resources of the specialist and leaves him a right to choose priority direction in psychotherapy methods. It is concluded that knowing the peculiarities of dynamics of suicide behavior, specific psychologically important elements of suicide kinesis would allow to run more differentiated and effective individual psychocorrection, which is really important for suicide prevention.

Key words: suicide, suicide behavior, suicide kinesis, psychotherapy, psychological help, ‘accent approach’ in psychotherapy

УДК: 616.62

СУИЦИДЫ СРЕДИ ПОДОЗРЕВАЕМЫХ, ОБВИНЯЕМЫХ И ОСУЖДЁННЫХ: АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

М.П. Чернышкова, Н.А. Цветкова, Л.П. Лобачева, М.Г. Дебольский, Д.Е. Дикопольцев

ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России, г. Москва, Россия ФГБОУ ВО «Российский государственный социальный университет», г. Москва, Россия

Контактная информация:

Чернышкова Марина Павловна — полковник внутренней службы. Место работы и должность: заместитель начальника Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, ул. Житная, д. 14. Электронный адрес: mblack_shkaf@mail. т

Цветкова Надежда Александровна — доктор психологических наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры социальной, общей и клинической психологии ФГБОУ ВО «Российский государственный социальный университет». Адрес: 129226, г. Москва, ул. В. Пика, д. 4; ведущий научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Телефон: (916) 106-80-64, электронный адрес: TsvetkovaNA@yandex.ru

Лобачева Людмила Петровна — майор внутренней службы. Место работы и должность: научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, ул. Житная, д. 14. Электронный адрес: pira-nia74@mail.ru

Дебольский Михаил Георгиевич — кандидат психологических наук, доцент. Место работы и должность: профессор кафедры юридической психологии и права Московского городского психолого-педагогического университета, ведущий научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, Ул. Сухаревская, 29. Электронный адрес: mdebolsky@mail.ru

Дикопольцев Дмитрий Евгеньевич — кандидат психологических наук, майор внутренней службы. Место работы и должность: ведущий научный сотрудник Центра исследования проблем исполнения уголовных наказаний и психологического обеспечения профессиональной деятельности сотрудников уголовно-исполнительной системы ФКУ «НИИ Федеральной службы исполнения наказаний» России. Адрес: 119991, г. Москва, ГСП-1, ул. Житная, д. 14. Электронный адрес: dimarik62rus@yandex.ru

В статье анализируются состояние, динамика и факторы суицидов в уголовно-исполнительной системе России среди подозреваемых, обвиняемых и осуждённых. Показано, что за 5 лет (2012-2016 гг.) процент снижения самоубийств от их общего числа составил 17,2%, а уровень суицидов в расчёте на 1 тыс. чел. за этот период снизился с 0,65 в 2012 г. и 0,66 — в 2013 г. до 0,55 в 2016 г. Наибольший уровень суицидов наблюдается в тюрьмах и СИЗО. Даны обобщенные характеристики суицидентов, покончивших с жизнью в 2016 г., избрав для этого два способа: механическая асфиксия (92,3%) и нанесение себе порезов на теле (7,7%). Большинство