Существует несколько классификаций ошибок и осложнений при лечении больных с переломами костей (М. М. Гириорова, 1956; М. В. Волкова, О. Н. Гудушаури, А. А. Ушаковой, 1967 и др.).
- Диагностические ошибки
- Ошибки, которые допускаются
- Организационные ошибки
- Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой
- Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением
- Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей
- Ранние послеоперационные осложнения
- Поздние послеоперационные осложнения
- Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами
- Ишемическая контрактура Фолькмана
- Профилактика контрактуры Фолькмана
- Жировая эмболия
Целесообразно придерживаться такой классификации:
1. Диагностические ошибки и осложнения как их последствия.
2. Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей.
3. Ошибки при применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой.
4. Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением.
5. Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей.
6. Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами.
7. Жировая эмболия.
Диагностические ошибки
Диагностические ошибки при лечении больных с переломами костей бывают редко, однако они встречаются чаще всего при множественных переломах костей и сочетанной травме, особенно при компрессии головного мозга. Повреждение перекрывает и затушевывает признаки переломов костей другой локализации (костей стопы, позвоночного столба).
Реже, но встречаются диагностические ошибки при рассеянном обследовании больного, когда больного не обнажают, а лишь ограничиваются местом травмы, которое показывает больной или наиболее клинически выраженное. Иногда бывают ошибки при переломах без смещения одной из парных костей (предплечья, голени).
Ошибки, которые допускаются
1) не используют рентгенологического обследования и ограничиваются диагнозом забоя или растяжения связок сустава (при переломе лодыжки, мыщелка берцовой кости, убитого перелома хирургической шейки плечевой или бедренной кости);
2) при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности;
3) рентгенографию перелома делают только в одной проекции;
4) неправильно выкладывают поврежденный сегмент конечности (для выявления разрыва межберцового синдесмоза, подвывиха акромиального конца ключицы, перелома ладьевидной кости и т.п.);
5) неправильно толкуют рентгенологические данные (при эпифизеолизе, разворачивании на 90 ° треугольного отломка медиальной лодыжки), недооценивают степень и характер смещения отломков;
6) не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).
При закрытых переломах костей бывают повреждения магистральных сосудов (плечевой, подколенной, лучевой, локтевой артерий) и нервов (лучевого, малоголенного), иногда своевременно не диагностируются по невнимательности врача, особенно у тяжелых больных.
Диагностические ошибки ведут к неправильной лечебной тактике.
Организационные ошибки
1) поручение лечить больных с переломами костей врачу без специальной подготовки;
2) отсутствие рентгенапарата или возможности проведения рентгенологического обследования в регламентированное время работы лечебного учреждения по оказанию помощи травмированным больным и их лечению;
3) отсутствие необходимого оборудования для одномоментной репозиции и фиксации отломков гипсовой повязкой или методом скелетного вытяжения (шина Белера, торакобрахиальна, Чижина, спицы и дуги Киршнера, Брауна, инструменты для их проведения, грузы, стояки Барденгейера т.п.);
4) отсутствие специального инструментария для проведения остеосинтеза и набора различных фиксаторов для возможности выбора оптимального метода и способа фиксации отломков.
Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой
1. Попытки и проведения одномоментной репозиции без надежного обезболивания. Местная анестезия при переломах длинных костей не обеспечивает необходимого обезболивания, а также релаксации мышц, и поэтому может применяться только в исключительных случаях.
2. Применение одномоментной репозиции и фиксации костных отломков гипсовой повязкой в тех случаях, когда ясно, что они будут иметь тенденцию к повторному смещению (косые, спиральные и многообломковые переломы костей голени, предплечья, бедренной кости и т.д.).
3. Попытки вправить отломки, не соблюдая основного принципа — уравновешивания силы тяги мышц-антагонистов и вправление периферического отломка к оси центрального.
4. Неполная репозиция отломков, особенно внутреннесуставных, ведет к деформирующему артрозу, эпифизеолизу у детей, к нарушению роста поврежденного сегмента, вторичным статическим деформациям. Очень важно у детей восстановить ось сегмента учитывая, что с ростом ребенка и кости деформация (вальгус или варус) будет увеличиваться.
5. Неоднократная безуспешная репозиция отломков, когда хирург упорно хочет вправить их одномоментно (при переломах диафиза костей предплечья на одном уровне или лучевой кости). Это травмирует ткани, а в стадии дифференцировки клеток и образования первичной мозоли ведет к замедлению сращения или незаращению костей.
6. Наложение неполноценной гипсовой повязки или несвоевременное ее изменение после спадения отека. Короткая и слабая повязка не обеспечивает нужной для сращивания костей иммобилизации, а тугая — нарушает крово- и лимфообращение и может привести к ишемической контрактуре.
7. Частая без необходимости замена гипсовой повязки ведет к повреждению вновь структур молодой мозоли.
8. Преждевременное снятие гипсовой повязки, когда не соблюдаются сроков сращения по таблицам Ф. Р. Богданова или соблюдается, но не учитываются возможные индивидуальные особенности репаративного процесса. Повязку следует сбрасывать тогда, когда есть клинические и рентгенологические признаки костного сращения перелома.
9. Слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц.
Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением
1. Неправильный выбор места проведения спицы Киршнера. Например, проведение спицы через ростковый хрящ у детей раздражает или подавляет его, что может повлиять на рост сегмента кости. При переломах нижней трети бедра спица, проведенная лишь через дистальный метаэпифиз, не всегда имеет возможность вправить отломки, а при низких переломах способствует еще большему их смещению.
2. Проведение спицы только через мягкие ткани или корковое вещество кости, осложняется прорезыванием ее болью и неполноценностью извлечения.
3. Проведение спицы через полость сустава (локтевого вместо локтевого отростка, завороты коленного) ведет к реактивного синовита и слипшегося артрита.
4. Неперпендикулярное по отношению к оси сегмента направление проведенной спицы затрудняет вправление и способствует ее передвижению и прорезывания.
5. Неправильный расчет груза, необходимого для вправления отломков, и отсутствие динамического контроля за ним не позволяют в первые 2-3 дня их репонировать или ведут к перерастяжению, образованию диастаза и репаративному остеогенезу.
6. Отсутствие системы скелетного вытяжения (основной по оси сегмента и боковых корригирующих тяг) не дает возможности восстановить физиологическую кривизну сегмента при диафизарных переломах (голени, бедра) и ось конечности — при внутрисуставных переломах мыщелков.
7. Несоблюдение основных принципов вправление костных отломков, то есть оси периферического отломка к оси центрального, при уравновешенного натяжения мышц-антагонистов на стандартных шинах, подушках, повязках (неправильная ось, отведение, сгибание, ротация и т.д.).
8. Заблаговременное снятие скелетного вытяжения (до образования первичной костной мозоли) может привести к вторичному смещению отломков, особенно длительное извлечения негативно влияет на формирование структуры мозоля и общее состояние больного.
Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей
1. Неоправданное расширение показаний к оперативному лечению больных с переломами. Как правило, это бывает в тех случаях, когда хирург не обладает консервативными способами или проводит апробацию фиксатора.
2. Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионно-дистракционным аппаратом т.д.
3. Неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов. При малых разрезах и обнажении отломков крючками травмируют мягкие ткани, а при слишком больших — иногда нарушают кровоснабжение и трофику тканей.
4. Поднадкостничное круговое скелетирование концов отломков на значительном протяжении нарушает их кровоснабжение и замедляет регенерацию.
5. Применение несоответствующего размера стержней. Тонкие и короткие стержни ненадежно фиксируют отломки (возможны микродвижения в переломе «на срезку» и замедленная консолидация), требуют дополнительной фиксации гипсовой повязкой или аппаратом. Применение слишком грубого стержня может расколоть кость.
6. Диастаз между отломками, оставленный после остеосинтеза, или перфорация коры кости неправильно убитым фиксатором. Использование нестандартных, неапробированных самодельных фиксаторов часто ведет к нагноению, металозу, переломам, коррозии и миграции фиксатора.
7. Применение для фиксации отломков шовного материала (нитей кетгута, шелка, капрона, лавсана и т.п.), снятых по применению в травматологической практике, поскольку они не способны выдержать репонированные отломки.
8. Чрескожная фиксация открытых и краевых переломов (надмыщелков плечевой кости и т.п.) одной спицей Киршнера, которая не исключает возможности ротационных движений отломков на спицы.
9. Фиксация отломков при открытых переломах различными видами накладных пластинок, осложняется нагноением раны и, если своевременно не выбросить этого инородного тела, остеомиелитом.
Ранние послеоперационные осложнения
1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).
2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.
3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.
Поздние послеоперационные осложнения
1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).
2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.
3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.
Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами
1. Применение аппаратного остеосинтеза врачом, который не имеет специальной теоретической подготовки и практических навыков.
2. Неправильное проведение парных спиц (в разных плоскостях) после натяжения вызывает прорезывание мягких тканей и кости, что приводит к нестабильной фиксации.
3. Проведение спиц или стержней в проекциях сосудисто-нервных пучков может привести к первичному (или вторичному) повреждению и кровотечения вследствие образования пролежней или эрозии сосудов.
4. Нестабильная фиксация отломков при недостаточном количестве (менее 4-х) уровней проведения спиц или стержней.
5. Отсутствие управления аппаратом в процессе лечения, контроля и коррекции фиксации костных отломков.
6. Недостаточный уход за состоянием стержней (спиц). Нагноения у стержней, неправильное лечение нагноения и несвоевременное перестановки спиц ведет к спицевому остеомиелиту.
7. Отсутствие дозированной и (в стадии перестройки костной мозоли) полной нагрузки конечности в аппарате.
8. Преждевременное снятие аппарата (до появления рентгенологических признаков сращения перелома или ложного сустава).
Ишемическая контрактура Фолькмана
Ишемическая контрактура — одно из наиболее опасных осложнений при лечении больных с переломами костей, особенно в области локтевого сустава. Описанна она Фолькмана в 1881 г. При несвоевременном распознавании и оказании помощи, направленной на профилактику, возникновения контрактуры ведет к необратимым изменениям в тканях и к инвалидности, иногда заканчивается ампутацией конечности.
Причины:
1) первичное повреждение магистральной артерии конечности во время травмы, запоздалые диагностика и оперативное лечение по поводу разрыва сосуда или тромбоза при закрытых переломах;
2) длительное ущемление артерии смещенным отломком, жгутом т.д.;
3) нарушение артериального кровообращения вследствие чрезмерной гематомы и отека тканей;
4) нарушение кровообращения вследствие тесного гипсовой повязки и увеличение отека сегмента конечности в гипсовой повязке.
Патогенез и клиническая симптоматика. Первичное повреждение магистральной артерии во время травмы встречается редко, что бывает вызвано отсутствием у врачей необходимой профессиональной настороженности. Поэтому допускаются запоздалые диагностика и оперативное лечение.
Разрыв магистральной артерии клинически проявляется отсутствием пульса на периферии, бледностью кожи, расстройством всех видов чувствительности, а также отсутствием движений пальцами конечности.
При переломах со смещением отломков (например, надмыщелковый экстензионный (разгибательный) перелом плеча) может возникать пережимание или повреждение центральным отломков артерии (в области локтевой ямки).
Клиническая симптоматика зависит от степени нарушения кровообращения. Если наложить тесную гипсовую повязку, особенно циркулярную, и увеличивается отек конечности, нарушения кровообращения развивается постепенно и с соответствующими клиническими проявлениями. Время, за которое развивается ишемическая контрактура, зависит от скорости увеличения отека и степени сдавления сосудов.
Сначала сдавливаются вены, которые лежат поверхностно, имеют тонкие и эластичные стенки. Клинически это проявляется цианозом и резким увеличением отека на периферии. По мере затруднения оттока крови уменьшается ее артериальное притоков, в связи с чем развивается гипоксия тканей. От гипоксии в первую очередь страдают высокодифференцированные ткани — нервная и мышечная. Появляются ишемические боли и парестезии, снижается чувствительность и ограничиваются активные движения пальцев. Если в это время устранить причину нарушения кровообращения, то есть надежда на восстановление жизнедеятельности тканей, и поэтому этот период целесообразно называть обратной стадией ишемической контрактуры.
Если больному не оказать своевременно помощь, то увеличивается отек, появляются пидепидермальные пузыри, усиливается гипоксия тканей. Чувствительность притупляется, и боль уменьшается, а затем полностью исчезают все виды чувствительности. Активные движения пальцами невозможны. Вследствие ишемии возникают дегенеративные изменения в мышцах, асептический некроз мышечной ткани. Это необратимая стадия ишемической контрактуры. Несмотря на восстановление кровообращения в этой стадии (ослабление или снятие гипсовой повязки, декомпрессии тканей, сшивание сосуды и т.д.), на фоне асептического воспаления некротизированные мышцы заменяются рубцовой тканью, теряют свойство сокращаться. Со временем рубцы уплотняются и приводят к укорочению мышц.
Вследствие рубцевания и атрофии мышц окружность пораженного сегмента конечности резко уменьшается, конечность становится тоньше, активные движения отсутствуют или резко ограничены. Например, при ишемической контрактуре пальцы кисти находятся в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания во всех межфаланговых суставах. Выпрямить их можно только при максимальном сгибании кисти в лучезапястном суставе, когда сближаются между собой точки прикрепления мышц. При разгибании кисти пальцы снова сгибаются в кулак. Этот признак известен как пальцеруховий феномен при ишемической контрактуре Фолькмана.
Вследствие дегенеративных изменений в нервах страдают иннервация и трофика тканей: кожа тонкая, холодная, с повышенной влажностью, ногти тоже тонкие, потрескавшиеся.
Чрезмерное или длительное нарушение кровоснабжения тканей может привести к некрозу всех тканей дистального конца конечности, который протекает по типу сухой гангрены. Кожа на пальцах становится темно-синюшного цвета, сморщивается, пальцы — нечувствительны, утончаются, постепенно появляются классические признаки некроза с нарастающими явлениями интоксикации организма.
Профилактика контрактуры Фолькмана
Профилактика контрактуры Фолькмана охватывает следующие мероприятия:
1. Своевременная диагностика повреждения или тромбоза магистральной артерии и немедленная операция для восстановления кровотока. Поэтому при всех травмах, особенно при переломах костей, при обследовании больного обязательно обращают внимание на кровоснабжение травмированного сегмента, пальпаторно определяя температуру кожи и пульс на периферической артерии. Уточняют диагноз осциллографии. Если нет четкой пульсации сосудов, хотя кровоснабжение тканей достаточно, делают пункцию дистального отдела артерии обычной инъекционной иглой, с которой при неповрежденной артерии кровь вытекает пульсируя. Окончательно вопрос о повреждении артерии и его степень решает артериография. В сомнительных случаях следует оперировать для ревизии состояния сосудов. Любое наблюдение в динамике недопустимо, поскольку может закончиться трагически.
2. Неотложная репозиция костей при заделке артерии костных отломков, что восстанавливает анатомическое соотношение и кровообращение.
3. При травмах и переломах костей, особенно в области локтевого сустава, не следует применять циркулярные гипсовые повязки. Всех детей с переломами в области локтя, несмотря на хорошую репозицию отломков, следует госпитализировать на 2-3 дня для наблюдения. Если они отказываются от госпитализации, нужно предупредить родителей о необходимости обращения за помощью при первых проявлениях нарушения кровообращения в конечности. При этом необходимо вскрыть на всем протяжении повязку (до кожи) и несколько ослабить ее. После того кровообращение должно восстановиться. Если явление ишемии не проходит, это свидетельствует о внутритканевой гематоме и отеке, который требует декомпрессии тканей — вскрытия фиброзных фасциальных футляров. Пункция гематомы неэффективна и приводит к потере драгоценного времени.
Под наркозом после обработки операционного поля делают небольшие (4-5 см) разрезы кожи в нескольких местах сегмента (по ходу мышц-сгибателей и разгибателей). Затем через эти разрезы ножницами подкожно рассекают фасцию в длину на всем протяжении мышц. Накладывают асептическую повязку. Раны зашивают после спадения отека.
Лечение. После устранения причин, которые вызвали нарушение кровообращения, назначают физиотерапевтическое (теплые ванны, ЛФК, массаж, электростимуляция) и медикаментозное (витамины группы В, прозерин, дибазол и т.д.) лечение, направленное на восстановление трофики и тонуса мышц, иннервации и трофики тканей.
Лечение должно быть длительным, а эффективность его зависит от степени патологических изменений в тканях, возникших вследствие ишемии. В тяжелых случаях кроме указанного лечения применяют различные корректирующие лангеты, которые в период рубцевания мышц удерживают кисть в функционально выгодном положении.
При сложившейся контрактуре Фолькмана верхней конечности применяют оперативные методы лечения с целью уменьшения и устранения контрактуры пальцев кисти. Эти методы заключаются в продлении сухожилий вне их ножен или сближении между собой точек прикрепления мышц за счет укорочения костей предплечья, опущение надмыщелков с местом прикрепления к ним мышц и т.д. Чтобы удержать кисть в среднефизиологическом положении, проводят артродез лучезапястного сустава. Однако эти операции паллиативные и никак не способны улучшить функциональное состояние кисти. Человек остается инвалидом на всю жизнь, поскольку мышцы потеряли свое свойство сокращаться.
При ишемической контрактуре нижней конечности оперативное лечение (удлинение пяточного сухожилия, трисуставный артродез) значительно улучшает статико-динамическую функцию стопы.
Жировая эмболия
Жировая эмболия — одно из ранних осложнений переломов костей, которое встречается особенно часто (до 25%) после множественных травм и достигает 44% среди количества умерших от переломов скелета.
Среди существующих теорий возникновения жировой эмболии доминируют две: механическая и биохимическая. Самая старая механическая теория объясняет возникновение жировой эмболии как результат попадания в кровяное русло капель жира поврежденного костного мозга. В настоящее время большинство хирургов считают причиной жировой эмболии биохимические изменения в крови при травматической болезни. Растворимые липиды крови и эмульгированный жир плазмы крови при нарушении гомеостаза и определенных условиях способны сливаться в капли и вызвать эмболию.
Клинически различают легочную и мозговую формы жировой эмболии. При легочной форме основными признаками эмболии являются расстройства дыхания: одышка, кашель, цианоз, тахикардия и явления легочно-сердечной недостаточности. Если исключается 3/4 легочного кровообращения, человек умирает. Мозговая форма жировой эмболии проявляется общемозговыми расстройствами, потерей сознания, судорогами. Патогномоничным симптомом жировой эмболии считают петехиальные мелкие кровоизлияния в кожу живота, грудную клетку и внутренние поверхности верхних конечностей.
В диагностике жировой эмболии помогает лабораторное исследование мочи и плазмы крови на свободные капли жира.
Лечение больных с жировой эмболией заключается в применении препаратов, которые нормализуют состояние липидов плазмы крови (переливание Липостабил, ингаляции эфира и т.п.), а также комплексном лечении общего состояния больного (противошоковая терапия, инфузия гемодеза, реополиглюкина, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ингаляции кислорода и т.д.).
У больных с жировой эмболией важно надежно фиксировать отломки переломанного сегмента кости и не проводить в остром периоде никаких манипуляций (вправления) в области перелома, за исключением пункции гематомы.
1.2.2. Ранения.
Типы: холодным оружием, слепые колотые, огнестрельные, минно-взрывная травма. Характер, локализация, масштаб. Зависимость помощи от характера ранения.
Ранение — это нарушение целостности кожных покровов, имеет края и дно.
По характеру ранения могут быть сквозными и слепыми, а также проникающими и непроникающими. Сквозные — когда имеются входное и выходное отверстия, слепые — наличествует только входное, касательные — вдоль поверхности тела, без проникновения в его глубину. По локализации — конечностей, головы, и туловища. По масштабу — обширные, точечные. Основные последствия раны, представляющие угрозу для жизни и здоровья: кровотечение, повреждение внутренних органов и нервных стволов, инфицирование.
Кровотечение — одно из самых опасных осложнений ранения. Потеря 50% крови опасна для жизни, а более 60% — смертельна. Неслучайно в результате анализа санитарных потерь в период контртеррористических операций на Северном Кавказе была выделена категория «потенциально спасаемых раненых». Это те пострадавшие, которые могли остаться живыми при своевременной и правильной первой помощи. Они составили 25%. Более половины из них — пострадавшие с неостановленным кровотечением, из них в 19,8% случаев имелись ранения в бедро (паховую область).
Кровотечения: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. Внутреннее и наружное. Кровотечение, при котором кровь вытекает из сосуда в ткани или какую-либо полость тела (грудную, брюшную и т.д.), называют внутренним. Внутреннее кровотечение бывает при ранении черепа, органов грудной и брюшной полостей. Диагностировать его, естественно, несколько сложнее, чем наружное кровотечение, когда истечение крови наружу видно невооружённым глазом. Симптомы внутреннего кровотечения: пострадавший очень бледен, покрыт холодным потом, испытывает сильную жажду, зевает; пульс у него частый и слабый (иногда совершенно исчезает), дыхание поверхностное, учащенное, давление снижено.
Повреждение внутренних органов — опасно как само по себе, так и потому что оно часто сопряжено с кровотечением из этих повреждённых внутренних органов. «Само по себе» — речь идёт о том, что при повреждении внутренних органов нарушается их функция, часто это сопряжено с летальными последствиями для организма. Например, при повреждении лёгких и воздухоносных путей нарушается дыхательная функция, при повреждении сердца — его насосная функция по кровоснабжению организма, при повреждении полых органов брюшной полости развивается перитонит и так далее.
Болевой шок — развивается вследствие повреждения при ранениях нервных стволов, а также внутренних органов, кожных покровов и так далее — то есть повреждений, при которых болевые импульсы начинают поступать в мозг от значительного количества нервных рецепторов. Он весьма важен как явление, так как, во-первых, может вызвать ухудшение состояния раненого вплоть до летального исхода, а во-вторых, существенно нарушает нормальное функционирование сердечно-сосудистой и других систем организма. Наряду с кровопотерей является одной из важнейших причин летальности и тяжёлых осложнений при ранениях.
Инфицирование — развивается вследствие проникновения в рану болезнетворных микробов, вероятность его существенно возрастает при обширных, загрязнённых ранах с существенным количеством повреждённых, омертвевших тканей, наиболее опасными являются ситуации с развитием анаэробной инфекции (развивающейся в отсутствие кислорода) — чреваты потерей конечности или летальных исходом. Данное осложнение развивается заметно более медленно, нежели все вышеперечисленные.
Вывод:
По правилам мирного времени (методичка МЧС):
1. Остановка кровотечения (давящая повязка — при венозном, жгут — при артериальном).
2. Предотвращение попадания инфекции и грязи в рану (асептическая повязка на рану).
3. Создание покоя (возвышенное положение конечности, иммобилизация).
4. Предотвращение развития шока (холод на рану).
5. Устранение недостатка объёма циркулирующей крови (обильное питьё).
6. Защита пострадавшего от переохлаждения (укрыть).
7. Транспортировка в лечебное учреждение.
В боевых условиях — чуть иначе. Наиболее важной характеристикой ранения является степень его тяжести — это интегральный показатель, который слагается из количества повреждённых органов, степени разрушения их и других тканей, объёма кровопотери и т.д. Степень тяжести ранения оказывает существенное влияние на тактику парамедика. «Лёгкие ранения — большая обработка, тяжёлые — малая». Принцип в том, что при любом ранении необходимо выполнить временную остановку кровотечения и наложение повязок, но при поверхностных ранениях необходимо также смазать кожу вокруг раны спиртовым раствором йода или бриллиантового зелёного, обработать рану растворами антимикробного действия (перекись водорода, хлоргексидин) — разумеется, в случаях когда позволяет оперативная обстановка. Обезболивания в большинстве случаев не нужно, либо, если имеются надлежащие навыки и препараты, в случае обработки раны можно выполнить местную инфильтрационную анестезию (новокаином, лидокаином) по Вишневскому. Тактика — обработка раны-остановка крови-наблюдение (ООН). Наблюдение — потому, что даже самый маленький осколок может быть весьма коварен, и вызвать различные осложнения, особенно в ближайшие сутки после ранения. В случае больших ран — жгут, бинт, обезболивание, больница (ЖБОБ).
Наименее опасными, но и в то же время наименее распространёнными в современных условиях боевых действий являются ранения холодным оружием, а также различные травмы, сопровождающиеся ранениями. Делятся на резаные, рубленные, колотые. Общими свойствами является относительно небольшая глубина (ограничены длиной ранящего орудия), не поврежденность тканей за пределами раневого канала. Фактически, степень тяжести данного вида ранений определяется исключительно проекцией раневого канала на глубже расположенные органы — иначе говоря, тем, какие глубжележащие органы повреждены и насколько.
Первичная доврачебная помощь при такого рода ранениях, в случаях, если они являются «поверхностными», не осложнёнными повреждениями внутренних органов и сильным кровотечением, может быть намного более обширной, нежели при всех других видах ранений, и включать в себя ПХО раны — тщательное промывание её дна растворами антисептиков, перевязывание хирургической шёлковой нитью крупных кровоточащих сосудов (не являющихся магистральными), сопоставление краёв раны путём наложения швов с дренированием её (при наличии необходимости). То самое вожделенное «я хочу научиться шить раны!» которым столь часто грешат тактические медики. К сожалению, осуществлять всё это силами «парамедиков подразделения» можно в боевых условиях лишь при наличии необходимых навыков, умений и инструмента, а также в случае актуальной необходимости. К понятию «актуальной необходимости» надо подойти весьма взвешенно, и во всех случаях, когда раненого возможно доставить для квалифицированной медицинской помощи в ближайший полевой медицинский пункт (или иное медицинское учреждение) нужно делать именно это. Избегать чрезмерной лихости в выполнении оперативных пособий — признак здравомыслия, а не трусости. Многочисленная патогенная микробная флора, неприспособленные условия, недостаточно простерилизованный инструмент и обученный персонал — неизбежные спутники операции «на коленке на поле боя».
При тяжёлых ранениях холодным оружием, с повреждением внутренних органов и сильным кровотечением, тактика парамедика остаётся стандартной: жгут-бинт-обезболивание-больница.
К ранениям холодным оружием могут быть отнесены нередкие в боевой обстановке рваные и ушибленные раны — эти повреждения чаще всего являются следствием травматизации личного состава о различные препятствия при штурмовых действиях, работе на бронетехнике, и так далее. Однако тактика «активной хирургии в поле» (ПХО силами парамедика подразделения) к ним неприменима также, как и к ранениям других групп (огнестрельным и так далее), которые мы рассмотрим ниже. Причина в том, что при них неизбежно имеет место повреждение, иногда значительное, тканей организма вокруг раневого канала. Эти повреждённые ткани являются нежизнеспособными, и спустя короткое время после ранения, неизбежно некротизируются (отмирают). В случае, если без учёта этого фактора свести края раны швами, в особенности глухими, без постановки дренажа, велика вероятность развития гнойного процесса — как минимум, швы «прорежутся», нагноившаяся рана «развалится» и лечить пациента придётся существенно дольше, чем если бы эти швы не накладывались. Поэтому при всех этих ранах необходимо избегать самостоятельной первичной хирургической обработки в поле, ограничиваясь остановкой кровотечения, тщательной обработкой раны — перекисью либо хлоргексидином, поверхности вокруг неё — йодом, наложением бинтовой повязки и доставкой пострадавшего в стационар.
Отдельную категорию представляют собой колотые раны холодным оружием (или травмирующими предметами). Их ни в коем случае нельзя недооценивать, так как, как это ни прискорбно, даже ржавый гвоздь длиной 10 сантиметров, может послужить причиной как минимум — ампутации конечности, а как максимум — гибели военнослужащего. Причина этого в том, что на всех без исключения предметах, окружающих нас в быту (а тем более — на поле боя) имеется значительное количество микроорганизмов, часть из них — так называемые анаэробные. Они способны активно развиваться только в отсутствие кислорода, зато рост их является очень бурным, с выделением большого количества крайне вредных для человеческого организма веществ. Попав в раневой канал колотой раны, они зачастую находят там идеальные условия для своего дальнейшего развития. В особенности это имеет место при таких ранениях, при которых происходит особенно плотное слипание стенок раневого канала, например, в стопе — где многочисленные мышцы и сухожилия как правило сдвигаются относительно друг друга при ходьбе и создают идеальные условия для развития анаэробной инфекции. Даже самая надёжная обувь (за исключением противоминной) не гарантирует стопу от аналогичной травмы в условиях действий в городе. При этом бойцы зачастую не проявляют должной настороженности при такого рода травмах, не обращаются за медицинской помощью и тем более — их трудно уговорить к обращению в стационарное лечебное учреждение.
Тактика при слепых колотых ранениях: ранение лёгкое, характер и размеры ранящего орудия и локализация ранения, состояние больного исключают признаки повреждения внутренних органов и крупных сосудов — тщательно промыть рану раствором перекиси, нагнетаемым в раневой канал, несколько раз (для этого можно использовать шприц, в том числе без иголки), ранение закрыть повязкой. При достаточно глубоком ранении, невозможности обратиться за медицинской помощью в стационарное лечебное учреждение, а также при наличии навыка и инструментария — поставить в раневой канал дренажную полоску из резиновой перчатки, закрыть асептичной повязкой. В следующий день, как минимум, рану промыть, полоску-дренаж поменять. Ещё через день полоску-дренаж можно удалить. При этом бойцу подвижность желательно ограничить, наблюдение за ним должно быть бдительным: при первых признаках нарастающих жалоб на затруднения при ходьбе, распирающие боли в стопе и так далее следует немедленно обратиться в стационарное лечебное учреждение.
Ранение с признаками тяжёлого, с подозрением на повреждения крупных сосудов, внутренних органов или проникающий их характер в полости (грудную, брюшину, черепной коробки), являются абсолютным показанием за обращением за квалифицированной медицинской помощью. Тактика — стандартная, ЖБОБ.
Огнестрельные ранения.
К ним относятся пулевые и осколочные, в том числе вторичными ранящими снарядами (частями окружающих предметов, отлетающими вследствие воздействия пуль и осколков). Важной особенностью огнестрельного оружия является высокая кинетическая энергия ранящих снарядов: вследствие этого раневого канала, как правило, заполнен разрушенными тканями, а также имеет место зона непрямого действия бокового удара снаряда, в которой жизнеспособность тканей в той или иной степени нарушена. Второе распространённое объяснение этого физического феномена — образование так называемой «пульсирующей полости». В интернете можно найти существенное количество материалов, подробно иллюстрирующих данное явление. Иногда она может в 30–40 раз превосходить размеры пули или осколка. В результате: наличие омертвевших тканей; образование новых очагов омертвевающих тканей в ближайшие часы и дни после ранения; неравномерная протяженность поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала; присутствие в тканях инородных тел. Самыми грозными инфекционными осложнениями ранения являются: рожа, газовая гангрена, столбняк, сепсис. Основной вывод: категорически запрещено без наличия соответствующей медицинской квалификации выполнять наложение швов на края огнестрельного ранения! Медицинская помощь: при поверхностных, незначительных ранениях (чаще всего — очень мелкими осколками, без признаков повреждения внутренних органов и кровотечения) — обработка кожи вокруг раны йодом, наложение асептической повязки. При этом нужно быть весьма внимательным, так как, во-первых, такие ранения редко сопровождаются сильным наружным кровотечением — в условиях поля боя, в спешке при загрязнённости как одежды, так и кожных покровов их легко пропустить, в том числе и достаточно тяжёлые. Во-вторых, нередки случаи, когда осколки имеют форму иглы значительной длины и соответствующего веса, что позволяет им, пройдя сквозь кожу, серьёзно повреждать внутренние органы. В этих случаях нарастание признаков ухудшения состояния пострадавшего может происходить постепенно и незаметно, особенно на фоне сопутствующих контузий, переохлаждений и так далее. Особенно бдительным надо быть в отношении ранений туловища и головы — по той же причине, что и при колотых ранениях.
При тяжёлых ранениях — однозначно ЖБОБ. В случае наличия огнестрельных переломов костей, прежде всего — костей конечностей, необходима иммобилизация (см. ниже).
Минно-взрывная травма чаще всего является весьма тяжёлой, характеризуется различными сочетаниями осколочных ранений, размозжений тканей организма, вплоть до травматической ампутации, явлений общего оглушения и контузии, болевой и геморрагический шок как правило присутствуют. Важной особенностью является то, что первое время после ранения именно вследствие тяжёлой травматизации тканей могут какое-то время отсутствовать кровотечение из них (из небольших сосудов), а также присутствовать двигательное возбуждение и отсутствие болевых ощущений, пациент может быть неадекватен.
Это никоим образом не отменяет необходимости стандартной тактики при тяжёлых ранениях (ЖБОБ) — при этом обезболивать нужно как можно скорее, аналогично необходимо тщательно бинтовать конечности, в случае, если жгуты с них при транспортировке в дальнейшем снимаем — тщательно наблюдать за признаками начавшегося кровотечения. Если открывшееся кровотечение носит профузный характер (что весьма заметно по пропитыванию бинтов кровью) — то тогда имеет место необходимость либо наложить вновь жгуты, либо осуществить гемостаз иным способом. Для предотвращения такого развития событий рекомендуется на стадии наложения повязок — полить повреждённые ткани аминокапроновой кислотой и пропитать ею же бинты, если имеются гемостатические губки — поместить их под повязки на наиболее сильно повреждённые участки. Сразу же после этого рекомендуется ввести пациенту в/в аминокапроновую кислоту и транексам. Можно викасол, дицинон либо иной препарат, повышающий свёртываемость крови, однако он действует не сразу. Весьма желательно сделать это в составе капельницы с физраствором — минно-взрывная травма, как никакая другая, нуждается во внутривенных инфузиях для улучшения состояния пациента при транспортировке.
Первая доврачебная помощь при ранениях.
Как видим, весьма схематично, комплекс мер первой доврачебной помощи при ранениях включает в себя: при тяжёлых ранениях — ЖБОБ (жгут–бинт–обезболивание–больница), при лёгких — ООН (обработка раны–остановка крови–наблюдение), с некоторыми вариациями при отдельных видах ранений (рассмотрено выше).
Таким образом индивидуальный комплект первой помощи рядового бойца (не парамедика подразделения) обязательно должен включать в себя не менее одного жгута и ППИ (перевязочного пакета индивидуального) — лучше два и того и другого, шприц-тюбика с обезболивающим (не обязательно наркотическим, в крайнем случае подходит также ампула с обезболивающим и одноразовый шприц, но в условиях боя пользоваться ими менее удобно), и косынки санитарной фиксирующей. Для парамедика этот комплект расширяется до минимума двух косынок, плащ-палатки, ножниц и пары зажимов без зубчиков. Речь идёт о носимом на теле (в кармане, аптечке и так далее) комплекте самой первой помощи, для оказания её непосредственно на месте ранения. Всё прочее размещается в рюкзаке, санитарной сумке и так далее — оно применяется после доставки раненого в зону относительной безопасности.
Подчеркнём, что речь идёт о самом минимальном комплекте для оказания первой медицинской помощи. В оптимальной комплектации для парамедика, он имеет формат, указанный в главе «комплектация медицинских укладок», раздел «аптечка военнослужащего индивидуальная».
Способы остановки кровотечения при ранениях: наложение жгута, прижатие, перегиб конечности с валиком, наложение повязки, наложение зажима.
Остановка кровотечения наложением жгута.
Подчеркнём, что жгут должен являться временной мерой и применяться по строгим показаниям!!! Это отрывы и разрушения конечностей, также артериальное кровотечение из ран выше коленного и локтевого суставов, не останавливаемое давящей повязкой. Важной причиной является невозможность осуществить остановку кровотечения наложением повязки вследствие боевой обстановки (нахождение раненого в опасной зоне). В последнем случае необходимо осуществить наложение повязки на рану и удаление бинта, как только раненый окажется в зоне относительной безопасности, и вообще при всех ранениях крайне желательно при первой возможности заменять жгут давящей повязкой на рану или вовсе его не применять.
Причина этого в том, что по данным боевых действий в Чеченской Республике после наложения кровоостанавливающего жгута поврежденную конечность удалось сохранить только в 48% случаев. Это, не считая случаев нарушения иннервации конечности вследствие сдавления жгутом нервных стволов и полного либо частичного нарушения её двигательной функции (паралича). Конечность сохранена, но неподвижна — это для пациента немногим лучше полного её отсутствия. Кроме того, правильно наложенный жгут вызывает сильнейшие болевые ощущения, не купируемые даже применением наркотических обезболивающих.
К современным жгутам, применяемым в военном деле, относятся: отечественные — жгут Эсмарха (традиционный), Альфа-жгут (Бубнова) и турникетный — натовского образца.
Есть классические правила наложения жгута Эсмарха, в отечественных наставлениях они сформулированы как:
1. жгут накладывают всегда выше места ранения с целью прекращения тока крови от сердца к ране;
2. затягивают жгут до полного прекращения кровотечения из раны, но не чрезмерно, чтобы не вызвать паралича от сдавления нервов;
3. накладывают жгут не на голое тело, а поверх одежды или подкладки из материи, не допуская грубого сдавления кожи;
4. жгут накладывается выше раны максимально близко к ней;
5. для уменьшения травматизации тканей жгут накладывают так, чтобы каждый следующий его виток покрывал часть предыдущего (принцип черепицы) — на верхних конечностях, чтобы витки ложились рядом, но между их краями не было полосок кожи — на нижних;
6. концы жгута соединяют специально имеющимися на нём пластиковыми фиксаторами, которые вводят в специально для этого проделанные дырочки;
Однако наш опыт, а также опыт наших друзей по чеченской компании привёл нас к внесению следующих корректив (рис. 2):
пункт 4: жгут накладывается в типовых местах — верхняя треть плеча и бедра, ориентировочно — над нарукавным либо набедренным карманом формы военнослужащего;
пункт 5: туры жгута можно накладывать друг на друга двумя витками, либо накладывать рядом;
пункт 6: концы жгута связываются.
Связано это с тем, что: анатомия конечностей имеет существенное количестве неровностей, суставов, где ход артерией различен, и наложение жгута во в многих из этих мест не обеспечивает надёжного гемостаза. При многократных случаях наложения жгутов двумя витками друг на друга либо рядом — не выявлено никаких осложнений. Из этого следует вывод, что причина трофических нарушений конечности — не в способах намотки жгута, а в чрезмерной длительности его нахождения на конечности. Пластиковые фиксаторы часто выскакивают из дырочек — либо жгут рвётся как раз в местах этих дырочек, поэтому фиксация путём завязывания концов — надёжнее.
При наложении жгута на конечность, во-первых, надо удостовериться, что под него не попадёт какой-либо из предметов, находящихся в кармане пострадавшего (лучшим способом профилактики является наложение жгута не на карманы на форме, а выше их). Во-вторых, при наложении жгута на нижнюю конечность, в случае если пострадавший — мужчина, необходимо быть очень внимательным, чтобы не прихватить жгутом вместе с одеждой наружные половые органы пострадавшего.
Альфа-жгут имеет следующие преимущества (согласно инструкции): его можно накладывать на голую кожу. Благодаря своей ребристой поверхности, он не повреждает подлежащие кожные покровы, сосуды и нервы. Более того, борозды жгута позволяют сохранить кровообращение по подкожным сосудам, что полностью исключает риск ампутации конечности. Резинка на конце делает крепление заметно более удобным, чем у Эсмарха. Считается, что его порвать невозможно, а в силу особенностей конструкции при его накладывании не обязательно соблюдать принцип «черепицы», что позволяет осуществлять его применение намного быстрее. Минусы в том, что движимые жаждой наживы, изготовители часто выпускают его более коротким, чем положено по инструкции, и иногда его длины не хватает для надёжного гемостаза, кроме того, иногда (особенно у украинских изготовителей) он выполняется из некачественных материалов и легко рвётся, а также тем, что в рядах вооружённых сил он является относительным дефицитом и приобретать его часто приходится за свой счёт. Ещё более существенным минусом является то, что его длины недостаточно для надёжного гемостаза при ранениях нижней конечности (когда количество витков должно быть не менее двух), а также тем, что предназначенная для его фиксации резиновая петля часто рвётся — в этом случае он становится к дальнейшему применению непригодным, так как во-первых его длины недостаточно для того, чтобы зафиксировать его путём завязывания, во-вторых, ввиду того, что он является значительно более широким чем жгут Эсмарха, завязать его узлом — проблематично.
Турникетный жгут — разработка НАТО, при этом стоит упомянуть, что впервые они попали на нашу землю с войсками фашистской Германии. Преемственность европейских «цивилизаторских» традиций не может не радовать.
Турникетный жгут имеет заметно более сложную структуру, и несколько модификаций, в том числе отдельные — для верхней и нижней конечностей. Он имеет застёжку типа «липучка» а внутри него протянута тесьма для утягивания, она выведена наружу и прикреплена к пластиковой палочке — закрутке. Накладывается он в тех же местах, что и обычный, при этом наложение осуществляется следующим образом: в сложенный петлёй за счёт застёгивания липучки жгут продевается повреждённая конечность пациента, он заводится на уровень наложения, после чего застёжка-липучка открывается, бинт затягивается и вновь фиксируется застёжкой-липучкой. После этого пластиковая палочка-закрутка поворачивается вдоль оси на столько оборотов, сколько необходимо для прекращения кровотечения и фиксируется за специальные стопоры. При вдевании конечности в петлю необходимо правильно сориентировать её относительно конечности: на ней есть наклейка Time (имеется ввиду время наложения жгута) — она должна быть сориентирована так, чтобы пострадавший мог её прочитать (то есть в неперевёрнутом для него положении).
Достоинствами данного жгута являются следующие: во-первых, в дальнейшем, после наложения бинтовой повязки и других мероприятий по остановке кровотечения, её можно плавно расслабить за счёт поворота палочки-закрутки, на один оборот и так далее, зафиксировав в таком положении, при необходимости — легко усилить компрессию, повернув палочку назад. Во-вторых, и это является главным его достоинством, данным жгутом гораздо удобнее осуществлять самопомощь, особенно одной рукой.
К сожалению, у него имеется существенное количество минусов: высокая стоимость, склонность застёжки-липучки легко засоряться всяким мусором и утрачивать функциональность, узкая функциональность (предназначенным для верхней конечности очень тяжело остановить кровотечение из нижней, аналогично, как и предназначенным для нижней — остановить кровотечение из верхней).
Всё вышеизложенное определяет его оптимальную нишу в боевых условиях: это индивидуальное средство самопомощи — остановки кровотечения на этапе первой доврачебной помощи, при ранениях в верхнюю конечность.
Жгут нельзя оставлять на конечности более двух часов (зимой — один час), иначе она омертвеет. В идеале нужно каждый час, независимо от времени года, снимать жгут полностью на одну минуту, а потом накладывать вновь. Таким образом можно транспортировать пострадавшего до 12 часов. Поэтому на жгуте обязательно нужно указывать время его первичного наложения. Практически, ввиду того что на написанное на жгуте время может быть затруднительно разобрать, его часто пишут на других местах, вплоть до лба раненого. Однако чаще всего писать забывают. Нам за всё время компании ни разу не попался раненый, у которого на жгуте (или в ином месте) было бы указано время его наложения. Обязательно рекомендую обратить внимание на тот факт, который трудно оценить, находясь здесь, в тёплой и светлой аудитории. В условиях боевых действий выносят раненого с передовой одни люди, оказывают помощь в ближнем тылу на полевом медицинском пункте — другие, везут в тыл — третьи. Всё это происходит в условиях обстрелов, выраженного боевого стресса и так далее, раненых много, работающий с ними персонал не всегда хорошо обучен. С учётом этого мысль, которая здесь и сейчас кажется вам дикой (как можно не знать, когда наложен жгут?) там предстаёт совсем в другом виде.
При отсутствии жгута раненую конечность можно перетянуть свернутой косынкой медицинской (платком). Завязав концы косынки, под нее подводят палку и закручивают ее до тех пор, пока не прекратится кровотечение. Чтобы такая закрутка не раскрутилась и перетяжка не ослабла, её фиксируют оставшимися свободными концами косынки, обматывая их вокруг неё и завязывая между собой.
Закруткой может служить различный материал: платок (в свёрнутом виде), ремень, тесьма, полоса ткани и т.п. Любой из этих предметов обертывают вокруг конечности выше места ранения и завязывают крепким узлом. Однако ни один из них не обеспечивает такой надёжной остановки кровотечения, как жгут, поэтому обязанность медработника — не только иметь в запасе жгуты для оказания медицинской помощи военнослужащим своего подразделения, но и осуществлять контроль наличия жгутов в индивидуальной аптечке каждого из них, а также добиваться полной комплектности индивидуальной аптечки первой помощи у каждого военнослужащего.
При этом нельзя забывать следующие правила:
1. Индивидуальный комплект первой доврачебной помощи должен однотипно располагаться у всех военнослужащих подразделения — в одном и том же кармане, если в аптечках — то на одном и том же месте и так далее. Это исключает необходимость мучительных поисков его в спешке под огнём на теле потерявшего сознание раненого.
2. В первую очередь помощь оказывается из комплекта раненого военнослужащего, комплект парамедика (другого бойца) применяется только если чего-то (жгутов, бинтов) не хватило при множественных, обширных и так далее ранениях.
3. Нельзя использовать для закрутки тонкие веревки, электрический провод, телефонный кабель, проволоку, так как при затягивании их на конечности могут быть повреждены мягкие ткани.
В принципе, здесь и далее мы нередко будем давать вам рекомендации по использованию подручных предметов и всяких «нестандартных» методов и материалов для оказания первой помощи. При этом лично мы считаем, что если дошло до такой крайности — то или ситуация крайне критическая или медработник подразделения — непредусмотрительный идиот, который плохо подготовился к предстоящим боевым действиям.
Как говорят инструктора спецназа: «Чтобы вступить в рукопашный бой, боец спецназа должен: потерять автомат, пистолет, нож, сапёрную лопатку, каску и гранаты. Найти ровную площадку, на которой нет ни одного камня или палки. Найти на ней такого же долбодятла, как он сам. Вступить с ним в рукопашный бой!»
Однако при этом мы прекрасно понимаем, что на войне бывает всякое (начиная с идиотов, но героических, которые тоже должны выживать, даже невзирая на свою непредусмотрительность, и заканчивая различными форсмажорами), а также исходим из того, что вооружённость самыми различными «дополнительными знаниями на крайний случай» существенно повышает психологическую устойчивость воина в бою.
При ранениях в шею для остановки кровотечения используют ППИ и жгут: ППИ не извлекая из упаковки накладывают сбоку со стороны повреждённой сонной артерии на неё и туго притягивают жгутом, который завязываю под мышкой со здоровой стороны.
Остановка кровотечения прижатием.
Остановка кровотечения путём прижатия магистральных сосудов является очень временной и избирательной мерой: остановка любым другим способом осуществляется намного надёжнее, не ограничивает подвижность раненого либо оказывающего ему помощь. Кроме того, нужно учесть, что при ранениях и вызванных ими болевом и геморрагическом шоке мышечная сила раненого снижается быстро и весьма значительно, что зачастую весьма значительно уменьшает вероятность удачной остановки кровотечения этим способом. Однако невзирая на вышесказанное, данный метод имеет свою специфическую нишу. Он должен применяться при огнестрельных ранениях конечностей в ближнем бою, когда пострадавший находится под сильным огневым воздействием противника. В этих условиях зачастую необходимо одновременно решить две взаимоисключающие задачи: прекратить сильное кровотечение и резко уменьшить степень огневого воздействия на себя. Для достижения второй цели — необходимо либо занять положение «лёжа» (на открытой местности) либо убежать за ближайшее укрытие (в городе — за угол). Для достижения первой цели — осуществить собственно прижатие.
При ранениях в руку, здоровая рука сжимается в кулак, поворачивается тыльной стороной кисти к себе, изгибается в лучезапястном составе так же к себе и помещается в подмышечную впадину раненой конечности, костяшками в локтевом суставе, очень плотно прижав. После этого, её прижимаем в этом положении внутренней поверхностью предплечья раненой конечности к туловищу.
Если можно (нужно) залечь — тогда ладонь здоровой руки помещается в подмышечную впадину раненой руки, перпендикулярно её оси, туда же, прижать её в этом положении внутренней поверхностью предплечья раненой конечности к туловищу и лечь на бок на повреждённую конечность.
В обоих случаях кулак может быть с успехом заменён ППИ, прямо в обёртке, при этом здоровая рука остаётся свободной, что имеет огромное значение для целенаправленных действий, нацеленных на спасение военнослужащим собственной жизни (применение оружия в сторону противника, переползание и т.д.) В ситуации, когда приходится останавливать кровотечение путём прижатия, счёт идёт как правило на секунды, и эти мелочи могут иметь очень большое значение. Однако с учётом крайней скоротечности данной тактической ситуации, на этот случай ИПП должен находиться даже не в аптечке, а в кармане разгрузки либо специальном кармашке на поясе и навык его извлечения должен быть отработан до автоматизма.
При ранениях в ногу — кулак руки, одноимённой с раненой ногой, помещается на область паховой складки, ладонной поверхностью к себе — именно там проходит артерия, после чего необходимо принять положение «на животе».
Поскольку мышечный массив нижней конечности существенно мощнее, нежели верхней, а диаметр сосуда — крупнее, этот способ остановки кровотечения менее надёжен, тем более — если вместо кулака использовать ППИ.
Во многих наставлениях описаны способы остановки кровотечения «перегиб с валиком». При ранении в руку выше локтя — валик (ППИ, свёрнутое валиком полотенце и так далее) подмышку, локти стянуть сзади ремнём, при ранениях ниже локтя — валик изнутри помещается в локтевой сустав, предплечье притягивается к плечу с помощью ремня. При ранениях в ногу ниже колена — валик под колено, голеностоп притянуть ремнём к бедру, при ранениях выше колена — валик на паховую складку, нога за бедро притягивается к пояснице. Мы не рекомендуем эти способы ввиду вполне понятных причин: по продолжительности выполнения они вполне сопоставимы с наложением жгута, по степени надёжности гемостаза и удобству для пациента — существенно ему уступают. Потому их целесообразно применять исключительно в тех редких случаях, если боевая обстановка не позволяет применить наложение жгута или повязки.
Наложение бинтовой повязки.
Помимо функции гемостаза, бинтовая повязка успешно выполняет целый ряд других задач: защита раны от дополнительного инфицирования и попадания в неё инородных предметов, предотвращение вторичных повреждений травмированных тканей при транспортировке, предотвращения выхода через рану наружу внутренних органов, при необходимости — герметизация раны и так далее. Она не отличается травмирующим воздействием, характерным для ранее перечисленных способов экстренной остановки гемостаза, и вместе с тем является гораздо более надёжной. Неудивительно, что наложение повязок, прежде всего бинтовых (десмургия) занимает почётное место в искусстве врачевания вообще, лечении огнестрельных ранений — в частности.
При наложении повязок запрещается:
• вытягивать наружу и заправлять внутрь что угодно, торчащее из раны: как ткани организма, так и инородные тела (осколки, прутья и так далее);
• трогать рану руками;
• промывать рану водой или другими жидкостями, кроме специально для промывания ран предназначенных;
• касаться руками или чем-то ещё той части повязки которая соприкасается с раной.
Повязку лучше накладывать на голое тело, в случае ранения конечностей желательно учесть следующее:
• одежду с пострадавшего следует начинать снимать со здоровой стороны. Например, если травмирована левая рука, то рубашку или бушлат сначала снимают с правой руки; если одежда пристала к ране, то ткани одежды не следует отрывать, а необходимо обрезать их вокруг раны;
• при травме голени или стопы обувь следует разрезать по шву задника, а потом снимать, освобождая в первую очередь пятку, если одет в сапоги;
• при снятии одежды или обуви с травмированной руки или ноги помогающий должен осторожно придерживать конечность.
В тех случаях, когда для осмотра и перевязки раны невозможно безболезненно снять одежду, ее разрезают ножом или ножницами, лучше всего по шву, если он проходит вблизи от места ранения. Если это невозможно, то делают два горизонтальных разреза — выше и ниже раны и один вертикальный, соединяющий горизонтальные разрезы с какой-либо одной боковой стороны.
В боевых условиях наиболее предпочтительно осуществлять перевязку с помощью ППИ (перевязочного пакета индивидуального — не путать с ИПП, индивидуальным противохимическим пакетом). В случаях его отсутствия можно пользоваться бинтом. Преимущество пакета состоит в его тщательно продуманном устройстве, специально предназначенном для оптимального применения в условиях боевой обстановки.
Прежде всего, он помещён в герметичную, удобную для транспортировки и хранения обёртку, с надрезом вдоль, который позволяет быстро распечатать его. Герметичная оболочка может быть с успехом применена для герметизации ранений груди. Внутри герметической оболочки он завёрнут в бумажную, и имеет булавку, которая позволяет зафиксировать витки бинта друг к другу, одежде, косынке санитарной и так далее. Бинт содержит две ватно-марлевые подушечки, которые очень удобно накладывать на рану: при слепых ранениях — обе, одна на другую, при сквозных — одна на входное отверстие, одна — на выходное (одна из подушечек специально для этой цели закреплена на бинте таким образом, что может скользить). После этого бинт фиксируется к телу многократным обёртыванием его в месте наложения подушечек, при этом надо следить, чтобы туры бинта были плотными, но не чрезмерно, и покрывали подушечки целиком, со всех сторон. После этого бинт фиксируется любым индивидуально предпочитаемым способом: продольно разрезаем его свободный конец и связываем образовавшиеся концы обведя их вокруг тела навстречу друг другу, подворачиваем свободный конец под ранее наложенные туры, фиксируем его булавкой к ним.
Примечание: все вышеперечисленные достоинства относятся к классическому ППИ старого образца, в серой прорезиненной оболочке. «Сердюковский» пакет — в полиэтиленовой «камуфляжной» оболочке их лишён. Во-первых, её невозможно наложить на рану грудной клетки так, чтобы её герметизировать. Во-вторых, она рассчитана на разрыв не вдоль, а поперёк — соответственно, во-первых, перепачканными кровью, грязью и т.д. руками (как оно обычно бывает в боевой обстановке) его трудно разорвать — он выскальзывает, во-вторых, после разрыва оболочки его часто надо из неё выдавливать, наподобие содержимого тюбика. И наконец, длина бинта часто меньше, чем у классического и нередки случаи, когда одна подушечка отсутствует.
В отсутствие ППИ можно использовать обычный марлевый бинт, но он менее удобен, так как скользит, марается в крови и так далее.
При большом дефекте мягких тканей — заполняем его гемостатической губкой, обёрнутой вокруг бинта или тампакса, сверху прибинтовываем.
Правила наложения бинтовой повязки (рис. 3):
1. Больного следует усадить или уложить в удобное положение, чтобы бинтуемая область тела была неподвижна и имелся максимально удобный доступ к ране. В случае ранений головы, шеи, груди, верхних конечностей — лучше делать это в положении больного сидя, если позволяет его состояние. При ранениях живота, области таза и ног повязку лучше накладывать в положении больного «лёжа на спине», а под крестец подкладывать валик из свёрнутой одежды.
2. Бинтуемая часть конечности должна быть в том положении, в каком она будет находиться после наложения повязки. Для плечевого сустава — это слегка отведённое положение, для локтевого — согнутое под прямым углом предплечье. Область тазобедренного сустава бинтуют при выпрямленном положении конечности, коленного — при чуть согнутом, голеностопного — стопа устанавливается под углом 90 градусов к голени.
3. Бинтующий должен стоять лицом к больному, следить за его состоянием и избегать ненужного травмирования при наложении повязки.
4. Ширина бинта (тип бинта или другого перевязочного средства) выбирается соответственно размерам раны и типу бинтуемого сегмента тела.
5. Бинты раскатывают слева направо, против часовой стрелки, головку бинта обычно держат в правой руке, свободный конец — в левой.
6. Бинтование всегда производят от периферии к центру (снизу-вверх).
7. Бинтование всегда начинают с двух-трёх закрепляющих туров (круговых витков) бинта. Их накладывают на наиболее узкую неповреждённую область тела около раны. (В случае ППИ, как мы помним, наоборот — подушечки на раны, первые же витки — поверх них).
8. Каждый последующий оборот бинта должен перекрывать предыдущий на половину или на две трети его ширины.
9. Бинт раскатывают, не отрывая его головки от поверхности тела, что обеспечивает равномерное натяжение бинта на всём протяжении повязки.
10. Если бинт израсходован, а бинтование необходимо продолжить, тогда под конец бинта подкладывают начало нового и укрепляют круговым туром, затем бинтование продолжают.
11. Бинтование рекомендуется завершать 2–3 круговыми турами, наложенными в проекции закрепляющих туров, с которых начиналось бинтование.
12. Повязка завершается надёжным закреплением конца бинта. Конец бинта разрезают (разрывают) продольно, полученные полосы перекрещивают между собой, затем обводят вокруг бинтуемого сегмента и завязывают узлом. Закрепить конец бинта можно также английской булавкой, полосками лейкопластыря, прошить нитками, либо продёрнуть кровоостанавливающим зажимом сквозь туры бинта и завязать узлом.
13. Узел, которым закреплён конец бинта, не должен находиться: в проекции раны (другого повреждения), на затылочной и височной области, на спине, на подошвенной поверхности стопы, на ладонной поверхности кисти.
Повязка должна быть аккуратной, экономичной, полностью закрывать перевязочный материал, наложенный на рану, не должна соскальзывать. разматываться и причинять больному беспокойство.
Ранения грудной клетки.
При ранениях в грудную полость может проникнуть воздух и привести к опаданию легкого (так называемый пневмоторакс), а также изменению положения сердца и крупных сосудов средостения. Такое состояние очень быстро приводит к смерти пострадавшего.
Симптомами пневмоторакса являются:
а. Трудности при дыхании.
б. Посинение губ, десен и лица.
в. Нарастающая боль в груди.
г. Сильный шок.
Первая помощь:
• Убедиться в том, что дыхательные пути чисты.
• Наложить на рану герметичную оболочку ППИ прорезиненной стороной к поверхности кожи. Строго на голое тело — между оболочкой и поверхностью кожи не должно быть ничего!
• Плотно (но не чрезмерно) прибинтовать круговыми турами бинта оболочку к грудной стенке.
• Обезболить.
• Не давать пострадавшему еды или питья.
• По возможности — провести инфузионную терапия.
• Обеспечить приоритетную доставку в лечебное учреждение.
Предпочтительно нахождение пострадавшего в полусидячем положении — как во время наложения повязки, так и при дальнейшей транспортировке. Это несколько облегчит его состояние.
Неплохой альтернативой бинтованию является прикрепление герметичной оболочки ППИ к поверхности грудной стенки путём приклеивания его вдоль края с трёх сторон лейкопластырем. Не прикреплённой оставляем нижнюю грань. При этом способе воздух, наполняющий плевральную полость при напряжённом пневмотораксе, может выходить наружу и это уменьшает риск развития тяжёлых осложнений.
Ранения брюшной полости.
Раненые в живот транспортируются в положении «лягушки» — на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены в стороны. В случае если органы брюшной полости не выступают из раны, нужно наложить повязку, как в случае обычного ранения. В случае если выступают: не трогать выпавший кишечник и не пытаться засунуть его обратно, накрыть его повязкой (лучше всего специализированный бандаж для ранений живота, стандартов НАТО. Если его нет — можно использовать санитарную косынку. Косынку нужно намочить перед наложением и следить, чтобы она не высохла при транспортировке.
В случае повреждения внутренних органов в боевых условиях возможны только противошоковые мероприятия и необходима скорейшая (максимум шесть часов с момента ранения) доставка с стационар. Эти повреждения относятся к категории крайне серьезных ранений.
Симптомы: сильная боль и шок, отвердение мышц брюшного пресса.
Первая помощь при всех ранах брюшной полости:
1. Не давать пострадавшему еды или питья.
2. Остановить видимые кровотечения.
3. Обезболить.
4. Первоочередная доставка в лечебное учреждение.
Ранения тазовой области.
Особенностью тазовой области является большое количество мощных магистральных сосудов, нервных стволов и костей. Соответственно, большинство ранений этой области сопровождается тяжёлыми переломами и феерическим болевым шоком.
Первая помощь: обезболить, наложить на ранения бинтовые повязки, ноги связать вместе выше колена, у щиколоток, под колени поместить свернутое валиком одеяло — в том случае если это не вызывает у пострадавшего дополнительных болезненных ощущений. Попросить пострадавшего воздержаться от мочеиспускания насколько это возможно (лучше одеть на него специальный памперс для взрослых), возможно скорее доставить в стационар.
Обращаться с такими ранеными надлежит с максимальной осторожностью, не допуская смещения отломков костей в области перелома.
Повязки для ран образца НАТО.
Судебно-экспертное управление Следственного комитета Российской Федерации;
Казанский государственный медицинский университет
Анисимов А.А.
Казанский (Приволжский) федеральный университет
Вопросы экспертам при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи
Авторы:
Спиридонов В.А., Анисимов А.А.
Журнал:
Судебно-медицинская экспертиза. 2020;63(6): 4‑8
Как цитировать:
Спиридонов В.А., Анисимов А.А.
Вопросы экспертам при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи. Судебно-медицинская экспертиза.
2020;63(6):4‑8.
Spiridonov VA, Anisimov AA. Questions to experts when appointing a commission of forensic medical examinations based on adverse outcomes of medical care. Sudebno-Meditsinskaya Ekspertisa. 2020;63(6):4‑8. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/sudmed2020630614
?>
В последние годы в нашей стране отмечается рост количества обращений граждан в правоохранительные органы и суды с заявлениями о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности [1]. По данным Следственного комитета Российской Федерации, в 2015 г. в следственные органы поступило 4376 таких заявлений, в 2016 г. — 4947, в 2017 г. — 6050, а в 2019 г. количество жалоб на ненадлежащее оказание медицинской помощи составило 6599.
В таких случаях, согласно ч. 1 ст. 195 УПК РФ, следователь выносит постановление о назначении судебной экспертизы, в котором ставит перед экспертами ряд вопросов [2]. С основными вопросами в рамках классической экспертизы трупов и живых лиц в судебной медицине правоприменительная практика давно определилась, но до сих пор чрезвычайно актуальна грамотная постановка вопросов следователями при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по факту неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи [3, 4]. В настоящее время нет единого научно обоснованного регламента для таких экспертиз. В связи с этим следователи ставят десятки и даже сотни вопросов, избыточно загружая экспертов и значительно удлиняя сроки экспертиз. Формирование единых подходов к постановке вопросов экспертам при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы по «врачебным» делам имеет не только научно-практическое, но и важное социально-экономическое значение.
Цель работы — анализ рекомендаций для судебно-медицинского и юридического сообществ по постановке вопросов при назначении судебно-медицинских экспертиз в случаях неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи.
Материал и методы
Изучили справочники и учебные пособия для следователей и судей по данной теме. Проанализировали 50 постановлений следователей Следственного комитета Российской Федерации, в которых проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз поручено региональным бюро судебно-медицинской экспертизы и негосударственным экспертам.
Результаты и обсуждение
Данная проблема не является новой. Еще в 1885 г. в руководстве к изучению судебной медицины для юристов, составленном доктором медицины В. Штольцом в Военно-юридической академии г. Санкт-Петербурга, подробно представлены вопросы, разрешаемые экспертами при различных видах судебно-медицинских экспертиз. Отдельный раздел был посвящен «разрешению экспертизы в делах об ошибках врачей в лечении». В нем предлагались следующие вопросы:
«1. Было ли сделано в данном случае правильное распознавание болезни?
2. Не было ли упущения во времени к подаче терапевтического, оперативного или акушерского пособия, повлекшего за собою вред здоровью или смерть больного, хотя диагностика была правильна?
3. Не было ли неуместного употребления того или другого метода лечения, неуместного или неумелого производства той или другой операции?
4. Употребленная доза известного лекарства, соответствовала ли установившимся в науке указаниям и не причинила ли вред больному?
5. Доказанное врачебное упущение было ли делом случайной ошибки или злонамеренным действием?» [5].
В целом для своего времени вопросы составлены достаточно грамотно и затрагивают диагностику, лечение и даже оценку вреда здоровью пациента. Более того, на каждый вопрос дан развернутый комментарий, объясняющий возможности эксперта-врача и критерии экспертного ответа. Так, в комментариях к первому вопросу автор указывает на объективные трудности диагностики болезней и нередкое сочетание нескольких заболеваний: «Ошибки в диагностике, будучи сами по себе очень существенны, не дают права относиться к обвиняемому строго, так как организм не физическая машина, которую можно разобрать на составные части и осмотреть каждую из них отдельно».
Справочники, вышедшие в современной России, не содержат никаких рекомендаций. В них приведены ссылки на нормативно-правовые акты и извлечения, которыми рекомендуется руководствоваться следователю и дознавателю [6, 7].
В справочнике следователя по осмотру происшествия, подготовленном учеными и специалистами ВНИИ МВД России и ЭКЦ МВД России, отражено современное состояние деятельности следователя при производстве осмотра различных мест происшествия: при незаконном обороте наркотических средств, незаконной добычи водных биологических ресурсов, совершении незаконной охоты, дорожно-транспортных происшествиях и др., но нет производства осмотра места происшествия при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи [8].
В отдельных справочниках предлагается ставить перед экспертом вопросы, по-видимому, прямо перенесенные из ст. 196 УПК РФ [2, 9].
В достаточно подробном «Справочнике следователя» [10] при назначении экспертизы трупа большое внимание уделяется классическим вопросам: «какова причина смерти; когда наступила смерть; каким орудием нанесены повреждения потерпевшему, возможно ли нанесение таких повреждений собственной рукой; что ел потерпевший перед смертью и когда; не употреблял ли потерпевший перед смертью алкоголь или наркотические вещества; не этим ли оружием нанесено повреждение?». В нем, однако, не даны рекомендации по расследованию неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи и назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Нет упоминаний о комиссионной экспертизе в справочнике «Экспертизы на предварительном следствии», составленном МВД РФ при участии судебно-медицинских экспертов РЦСМЭ и Минобороны РФ и «Справочнике следователя по назначению судебных экспертиз», изданном в Санкт-Петербургском университете МВД России в 2018 г. [11, 12].
В практическом «Справочнике следователя» 1992 г. [13] при назначении судебно-медицинской экспертизы в случаях нарушения медицинскими работниками профессиональной деятельности рекомендуется ставить 15 вопросов, например: «что в основном повлияло на исход заболевания — характер и тяжесть самого заболевания или врачебные ошибки, допущенные при лечении; обоснована ли научно методика, применявшаяся при лечении; верно ли выбрана методика оперативного вмешательства и точно ли она проведена?». Данные вопросы кажутся логичными, однако грамотность их постановки для эксперта вызывает сомнения, с одной стороны, в связи с невозможностью правовой трактовки понятия «врачебная ошибка», с другой — в связи с отсутствием на тот момент единых в современном понимании стандартов лечения среди ведущих научных медицинских школ.
В юридических учебниках в помощь следователю приведен примерный перечень вопросов, рекомендуемый для постановки экспертам при нарушении профессиональной деятельности медицинскими работниками. Так, в учебнике «Судебная медицина» [14] авторы рекомендуют 26 разноречивых и противоречивых вопросов, а именно: «имеются ли у потерпевшего признаки ятрогенного заболевания; что было решающим в исходе заболевания — характер и тяжесть самой болезни или врачебные ошибки, нарушения требований нормативных правовых актов, допущенных при лечении; были ли выполнены все правила послеоперационного вмешательства; давались ли потерпевшему только те лекарства, которые были назначены лечащим врачом, или же медсестра вводила (давала) какие-либо другие лекарства (какие именно) по собственной инициативе; были ли изъяты у потерпевшего органы или ткани? Если да, то какие, каким способом, с какой целью?».
Е.И. Галяшина и Е.Р. Россинская [15] в «Настольной книге судьи: судебная экспертиза» подробно рассматривают теоретические и организационные основы судебно-экспертной деятельности, приводят особенности их назначения, производства и оценки. В разделе «Судебно-медицинские экспертизы» авторы отмечают необходимость постановки следователем вопросов не только о причинах смерти больного (пострадавшего) и дефектах лечения, но также об объективных факторах, препятствующих правильной диагностике и лечению, и, что важно, о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.
В 2017 г. вышел подробный «Справочник по судебным экспертизам для следователей», подготовленный сотрудниками Московской академии Следственного комитета России [16]. В нем рассмотрены основные аспекты назначения следователем судебных экспертиз при расследовании преступлений: предмет, объекты, задачи экспертных исследований различного вида и, главное, рекомендуемые вопросы при назначении каждого вида экспертиз.
Отдельный раздел посвящен «судебно-медицинской экспертизе по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (ятрогенных преступлениях)». В этом разделе авторы отмечают, что по делам о преступных ятрогениях в обязательном порядке проводится «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», которая исследует фактические данные об обстоятельствах происшествия, устанавливаемые на основе специальных медицинских познаний.
На наш взгляд, в данном справочнике имеется смешение понятий. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи проводится с участием судмедэксперта и привлекаемых экспертов — врачей соответствующего профиля. Такая экспертиза является комиссионной и регламентируется УПК РФ [2].
Экспертиза качества оказания медицинской помощи в соответствии со ст. 64 Федерального закона РФ от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Такая экспертиза осуществляется либо в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании, либо в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти [17].
Таким образом, использованное авторами понятие «судебно-медицинская экспертиза качества медицинской помощи», на наш взгляд, не совсем удачно и запутывает следователя при постановке вопросов в рамках и без того требующей специальных познаний судебно-медицинской экспертизы.
Справочник Московской академии Следственного комитета России содержит 29 вопросов как общего («Обоснован ли был отказ больному в госпитализации?»), так и конкретного («Какие дефекты или недостатки в оказании медицинской помощи были допущены, на каком этапе?») характера.
Если судить о качестве вопросов экспертам в рамках комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» делам, то Пленум Верховного суда РФ постановил, что назначать экспертизу по правовым вопросам нельзя, так как следователи и судьи должны решать их самостоятельно, в том числе и по квалификации преступлений [18, 19].
Таким образом, в настоящее время перед экспертами нельзя ставить правовые вопросы как не входящие в его компетенцию. В этой связи поставленные перед комиссией экспертов вопросы «Имела ли место халатность в действии хирурга?» и «Поздняя диагностика перитонита является ошибкой или несчастным случаем?» недопустимы, так как предполагают юридическую квалификацию при ответе.
Более того, в настоящее время следователи при назначении комиссионной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи часто задают следующие вопросы: «Имели ли место нарушения нормативно-правовых актов при оказании медицинской помощи? Имело ли место нарушение действующих стандартов?»
Ю.К. Орлов [20] также относит подобные вопросы к категории недопустимых, так как считает, что ответ предполагает наличие вины, а это относится к компетенции судебно-следственных органов. Такую позицию разделяет и Т.В. Аверьянова [21], которая утверждает, что толкование норм закона, нормативных актов, регламентирующих оказание медицинской помощи по конкретному уголовному делу, является исключительной компетенцией следователя, прокурора, суда. Таким образом, задавая подобные вопросы, следователь облегчает себе работу, перекладывая на плечи экспертов не входящие в их компетенцию вопросы.
Изучив 50 постановлений следователей Следственного комитета России о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, мы установили, что количество вопросов экспертам составило от 3 до 133: по инициативе следователя — от 20 до 30, остальные — по ходатайству потерпевших и их представителей. Часть вопросов не входила в компетенцию экспертов, использовались несоответствующие понятия либо вопросы имели теоретический характер:
— Является ли смерть А. следствием ненадлежащего оказания ей медицинской помощи (медицинской ошибки), имело ли место неправильное лечение А., если да, то каким врачом и находятся ли неправильные действия данного врача в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти А.? (Примеч.: следователь использует понятие «медицинская ошибка»).
— Имела ли место халатность в действиях хирурга? (Примеч.: следователь использует квалификацию «халатность»).
— Поздняя диагностика перитонита является несчастным случаем? (Примеч.: следователь использует понятие «несчастный случай»).
Сложившаяся практика с избыточным количеством вопросов приводит к повышенной нагрузке экспертов, значительно удлиняет сроки экспертиз, а также отчасти усложняет работу следователей, прокуроров и судей.
В 2019 г. были подготовлены Указания Председателя Следственного комитета РФ А.И. Бастрыкина [22], предлагающие усилить контроль за назначением судебных экспертиз по уголовным делам о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи (медицинской услуги). Следователям рекомендовано в обязательном порядке ставить следующие основные вопросы:
1. Какова причина смерти?
2. Причинен ли вред здоровью пациента, если да, то каковы его характер и степень вреда?
3. Имеются ли дефекты (недостатки) оказания медицинской помощи, какие конкретно и кем допущены?
4. Имеется ли прямая причинно-следственная связь между выявленным(и) дефектом(ами) и наступлением смерти/причинением вреда здоровью пациента?
В Указаниях разъясняется, что с учетом различных форм (экстренная, неотложная, плановая), видов (скорая первичная, специализированная, паллиативная), условий (амбулаторно, стационарно, на дому) медицинской помощи, а также в зависимости от оказания медицинской помощи в одной или разных медицинских организациях, в одном или нескольких отделениях одной организации с целью разграничения дефектов (недостатков) можно формулировать дополнительные вопросы по каждому этапу оказания медицинской помощи.
Обращено внимание следователей, что нельзя идти на поводу у заявителей, которые необоснованно ставят много вопросов, загружая экспертов и удлиняя сроки экспертиз. Кроме того, заявители часто ставят тавтологические вопросы, на которые нельзя дать развернутый ответ, снижающий познавательную неопределенность. Запрашиваемая информация уже содержится в самом вопросе, поэтому постановка таких вопросов практически требует от экспертов лишь подтверждения — согласия с предлагаемой установкой, содержащейся в вопросе.
Выводы
Проведенный анализ позволяет сделать выводы, что для грамотной постановки вопросов экспертам при назначении судебно-медицинских экспертиз по фактам неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи следователи должны соблюдать основные требования к постановке вопросов; формулировать вопросы в соответствии с видом экспертизы; обеспечивать конкретность и ясность формулировок, учитывающих конкретные обстоятельства дела и фактическую возможность ответа; исключить постановку перед экспертами вопросов правового и теоретического (справочно-медицинского) характера, логически некорректных вопросов. В связи с этим Указания, подготовленные в Следственном комитете РФ, можно рекомендовать для судей, прокуроров и адвокатов в качестве методической базы при постановке вопросов экспертам судебно-медицинских комиссий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Все знают, что нельзя эксплуатировать автомобиль с неисправными тормозами, рулевым управлением и фарами. Некоторые получали штрафы за отсутствие штатных брызговиков и теперь знают, что такая вероятность есть. Но многие ли помнят, что на машине нельзя ездить, если у нее нет заднего бампера или не работает механизм подъема-опускания запасного колеса? А меж тем, это чистая правда. Однако не все неисправности полностью запрещают движение: для многих в ПДД есть важная оговорка. Давайте вспомним все неисправности, при которых эксплуатация автомобиля запрещена, и выделим жирным курсивом самые неочевидные и малоизвестные. А заодно разберемся, когда ехать нельзя совсем, а когда «если очень нужно, то можно».
Где указан список «запретных» неисправностей?
Чтобы ознакомиться со списком неисправностей, при которых запрещена эксплуатация, достаточно открыть ПДД: этот Перечень вынесен в отдельное приложение к Правилам. Остается лишь выбрать из них те, что относятся к легковым автомобилям – давайте этим и займемся.
При каких неисправностях ехать запрещено всегда, а при каких можно с ограничениями?
Важное замечание содержится в пункте 2.3.1 ПДД. Он ссылается на вышеупомянутый Перечень неисправностей, но делит их на две категории: критические неисправности, с которыми ехать нельзя, и те, с которыми движение возможно с ограничениями.
Итак, согласно пункту 2.3.1 «запрещается движение при неисправности рабочей тормозной системы, рулевого управления, сцепного устройства (в составе автопоезда), негорящих (отсутствующих) фарах и задних габаритных огнях в темное время суток или в условиях недостаточной видимости, недействующем со стороны водителя стеклоочистителе во время дождя или снегопада». Обратите внимание, что для некоторых неисправностей есть дополнительные условия: например, не запрещено двигаться без работающей оптики днем при хорошей видимости или с неисправными стеклоочистителями при отсутствии дождя или снега.
Таким образом, вышеуказанные неисправности запрещают ехать на машине в любом случае: даже если тормоза отказали в 100 метрах от гаража или сервиса, водитель обязан немедленно остановиться и транспортировать машину на эвакуаторе. А вот к остальным неисправностям из Перечня правила более лояльны. В пункте 2.3.1 указано, что «при возникновении в пути прочих неисправностей, с которыми приложением к Основным положениям запрещена эксплуатация транспортных средств, водитель должен устранить их, а если это невозможно, то он может следовать к месту стоянки или ремонта с соблюдением необходимых мер предосторожности».
А еще в Перечне есть и такие неисправности, которые водитель может обнаружить и устранить перед выездом – например, разница колес на одной оси или нарушающие ПДД световые приборы. Для полноты картины укажем это замечание для тех неисправностей, к которым оно применимо.
Какие неисправности полностью запрещают передвижение на машине?
Итак, приведем список неисправностей, при которых ехать на машине полностью запрещено, с указанием номера пункта в официальном Перечне.
- Нормы эффективности торможения рабочей тормозной системы не соответствуют ГОСТу Р 51709-2001.
Ссылка на ГОСТ для автовладельца, само собой, ни о чем не говорит: стандарт слишком большой, чтобы знать его наизусть. Однако стоит ориентироваться как минимум на собственные ощущения: снижение эффективности торможения, изменения в откликах на педаль тормоза, провалы педали, посторонние шумы при торможении и другие очевидные проблемы – повод остановиться, проверить тормоза на наличие проблем и при необходимости вызвать эвакуатор.
- Нарушена герметичность гидравлического тормозного привода.
Это нужно проверить до начала движения: подтеки на колесах и на земле около колес явно указывают на негерметичность как минимум одного из тормозных контуров. При движении на разгерметизацию привода тормозов укажет провал педали тормоза.
- Суммарный люфт в рулевом управлении легкового автомобиля превышает 10 градусов
- Имеются не предусмотренные конструкцией перемещения деталей и узлов. Резьбовые соединения не затянуты или не зафиксированы установленным способом. Неработоспособно устройство фиксации положения рулевой колонки.
Если ехать с незатянутыми креплениями рулевого управления не станет никто, то об обязательной исправности механизма фиксации помнит не каждый. Однако если руль в автомобиле регулируется по высоте и/или вылету, механизм фиксации в выбранном положении должен работать – иначе ехать тоже нельзя.
- Неисправен или отсутствует предусмотренный конструкцией усилитель рулевого управления.
Не все помнят, что ехать с неработающим усилителем руля запрещено. То же самое касается машин, где штатный усилитель руля отключен или демонтирован: Правила такие переделки запрещают.
- Не работают в установленном режиме или загрязнены внешние световые приборы и световозвращатели.
Движение в таком случае запрещено в темное время суток или в условиях недостаточной видимости.
Стеклоочистители и стеклоомыватели ветрового стекла
- Не работают в установленном режиме стеклоочистители.
Движение в таком случае запрещено во время дождя или снегопада.
- Не работают предусмотренные конструкцией транспортного средства стеклоомыватели.
Движение в таком случае запрещено во время дождя или снегопада.
Какие неисправности запрещают эксплуатацию, но позволяют доехать до места стоянки или ремонта?
Ну а теперь обозначим неисправности, с которыми водитель вправе доехать до места стоянки или ремонта. Обратите внимание: все они тоже запрещают эксплуатацию автомобиля и дают лишь возможность доехать до места стоянки или ремонта сразу после возникновения неисправности при условии, что водитель не может устранить ее самостоятельно.
- Стояночная тормозная система не обеспечивает неподвижное состояние:
транспортных средств с полной нагрузкой – на уклоне до 16 процентов включительно;
легковых автомобилей и автобусов в снаряженном состоянии – на уклоне до 23 процентов включительно.
- Количество, тип, цвет, расположение и режим работы внешних световых приборов не соответствуют требованиям конструкции транспортного средства.
Простой пункт указывает, что вся оптика должна работать в штатном режиме. Для этого пункта есть знакомое многим примечание: «на транспортных средствах, снятых с производства, допускается установка внешних световых приборов от транспортных средств других марок и моделей». Однако стоит учитывать, что установка незаводских световых приборов не отменяет необходимости их соответствия требованиям ГОСТ.
- Регулировка фар не соответствует ГОСТу Р 51709-2001.
Далеко не все водители вообще помнят, когда они в последний раз регулировали свет фар. А меж тем, неправильная регулировка запрещает эксплуатацию автомобиля.
- Не работают в установленном режиме или загрязнены внешние световые приборы и световозвращатели.
Если водитель движется днем в условиях хорошей видимости, то с неисправной оптикой можно доехать до места ремонта, соблюдая максимальные меры предосторожности.
- На световых приборах отсутствуют рассеиватели либо используются рассеиватели и лампы, не соответствующие типу данного светового прибора.
- На транспортном средстве установлены:
спереди – световые приборы с огнями любого цвета, кроме белого, желтого или оранжевого, и световозвращающие приспособления любого цвета, кроме белого;
сзади – фонари заднего хода и освещения государственного регистрационного знака с огнями любого цвета, кроме белого, и иные световые приборы с огнями любого цвета, кроме красного, желтого или оранжевого, а также световозвращающие приспособления любого цвета, кроме красного.
Требования этого пункта относятся к тем, которые нужно проверить и устранить перед поездкой: незаконные световые приборы не появляются на автомобиле сами по себе. И за это можно не только получить штраф, но и лишиться прав.
Стеклоочистители и стеклоомыватели ветрового стекла
- Не работают в установленном режиме стеклоочистители.
Если в момент возникновения неисправности не идет дождь или снег, водитель может доехать до места ремонта или стоянки.
- Не работают предусмотренные конструкцией транспортного средства стеклоомыватели.
Если в момент возникновения неисправности не идет дождь или снег, водитель может доехать до места ремонта или стоянки.
- Остаточная глубина рисунка протектора шин (при отсутствии индикаторов износа) составляет не менее 1,6 мм, для зимних шин – не менее 4 мм.
- Шины имеют внешние повреждения (пробои, порезы, разрывы), обнажающие корд, а также расслоение каркаса, отслоение протектора и боковины.
Многие годами ездят на шинах, имеющих небольшие повреждения – однако Правилами любые видимые повреждения запрещены.
- Отсутствует болт (гайка) крепления или имеются трещины диска и ободьев колес, имеются видимые нарушения формы и размеров крепежных отверстий.
Отсутствие даже одной колесной гайки или болта – повод для запрета эксплуатации до устранения причины.
- Шины по размеру или допустимой нагрузке не соответствуют модели транспортного средства.
Установить колеса побольше и шины пошире – страсть многих автовладельцев. Однако нужно держаться в рамках дозволенного производителем, иначе эксплуатировать машину будет нельзя.
- На одну ось транспортного средства установлены шины различных размеров, конструкций (радиальной, диагональной, камерной, бескамерной), моделей, с различными рисунками протектора, морозостойкие и неморозостойкие, новые и восстановленные, новые и с углубленным рисунком протектора. На транспортном средстве установлены ошипованные и неошипованные шины.
Само собой, установка запасного колеса при проколе относится к ситуации, когда водитель вправе доехать до места стоянки или ремонта. Однако продолжать ездить на запаске, отличающейся от других колес, запрещено.
- Содержание вредных веществ в отработавших газах и их дымность превышают величины, установленные ГОСТом Р 52033-2003 и ГОСТом Р 52160-2003.
- Нарушена герметичность системы питания.
Если под машиной перед поездкой водитель обнаружит капли бензина, то ехать ему можно только к месту ремонта – до устранения утечек топлива эксплуатация запрещена.
- Неисправна система выпуска отработавших газов.
Под неисправностью подразумеваются повреждения, прогары или отсутствие части выхлопа: с такой проблемой тоже можно доехать только до места ремонта.
- Нарушена герметичность системы вентиляции картера.
Если езда без глушителя – вполне очевидный повод для запрета эксплуатации, то неисправность системы вентиляции картера будет сюрпризом для многих.
- Допустимый уровень внешнего шума превышает величины, установленные ГОСТом Р 52231-2004.
Прочие элементы конструкции
- Количество, расположение и класс зеркал заднего вида не соответствуют ГОСТу Р 51709-2001, отсутствуют стекла, предусмотренные конструкцией транспортного средства.
Нельзя ездить не только без штатных зеркал заднего вида, но и без стекол, включая боковые.
- Не работает звуковой сигнал.
Пользоваться звуковым сигналом можно только в ограниченных случаях, но без него ездить нельзя.
- Установлены дополнительные предметы или нанесены покрытия, ограничивающие обзорность с места водителя.
Практика показывает, что инспектор может обратить внимание не только на тонировку, но и на предметы, ухудшающие обзор водителю, в том числе видеорегистраторы и антирадары, установленные в зоне обзора. Кроме того, для этого пункта есть официальное примечание: «На верхней части ветрового стекла автомобилей и автобусов могут прикрепляться прозрачные цветные пленки. Разрешается применять тонированные стекла (кроме зеркальных), светопропускание которых соответствует ГОСТу 5727-88. Допускается применять жалюзи и шторки на задних стеклах легковых автомобилей при наличии с обеих сторон наружных зеркал заднего вида».
- Не работают предусмотренные конструкцией замки дверей кузова или кабины, <…>, механизм регулировки положения сиденья водителя, спидометр, тахограф, противоугонные устройства, устройства обогрева и обдува стекол.
Если у машины не работает замок двери, механизм регулировки водительского сиденья или спидометр, это тоже означает, что на такой машине ездить нельзя до устранения неисправности.
- Отсутствуют предусмотренные конструкцией заднее защитное устройство, грязезащитные фартуки и брызговики.
Без переднего бампера ездить можно, а вот без заднего – нельзя, равно как и без брызговиков, предусмотренных конструкцией.
- Отсутствует медицинская аптечка, огнетушитель, знак аварийной остановки по ГОСТу Р 41.27-2001.
Формально проверить наличие аптечки и огнетушителя инспектор может лишь при досмотре автомобиля, но это не значит, что возить их с собой необязательно. И дело даже не в том, что без них эксплуатация автомобиля запрещена, а в том, что они могут спасти жизнь, в том числе самому водителю.
- Неправомерное оборудование транспортных средств опознавательным знаком «Федеральная служба охраны Российской Федерации», проблесковыми маячками и (или) специальными звуковыми сигналами либо наличие на наружных поверхностях транспортных средств специальных цветографических схем, надписей и обозначений, не соответствующих государственным стандартам Российской Федерации.
- Отсутствуют ремни безопасности и (или) подголовники сидений, если их установка предусмотрена конструкцией транспортного средства.
- Ремни безопасности неработоспособны или имеют видимые надрывы на лямке.
- Не работают держатель запасного колеса, лебедка и механизм подъема – опускания запасного колеса. Храповое устройство лебедки не фиксирует барабан с крепежным канатом.
Мало кто помнит, что в число неисправностей, запрещающих эксплуатацию автомобиля, входит сломанный механизм подъема и опускания запасного колеса, расположенного под днищем. Проверять его работоспособность стоит и с точки зрения логики: оказаться с проколом на трассе без возможности поменять колесо – сомнительная перспектива.
- Нарушена герметичность уплотнителей и соединений двигателя, коробки передач, бортовых редукторов, заднего моста, сцепления, аккумуляторной батареи, систем охлаждения и кондиционирования воздуха и дополнительно устанавливаемых на транспортное средство гидравлических устройств.
Проще говоря, любые подтеки из двигателя, коробки передач, мостов и других узлов должны устраняться немедленно. Наружу может течь только конденсат из системы кондиционирования.
- Государственный регистрационный знак транспортного средства или способ его установки не отвечает ГОСТу Р 50577-93.
- В конструкцию транспортного средства внесены изменения без разрешения Государственной инспекции безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации или иных органов, определяемых Правительством Российской Федерации.
Что в женском поведении отпугивает мужчин, о чем с ними лучше не говорить и что важно знать, дабы сохранить действительно крепкие отношения? Специально для 103.by психолог Евгения Крючкова разобрала самые яркие примеры.
Евгения Крючкова
психолог, гештальт-терапевт, супервизор
Времена меняются, но стереотипы до сих пор давят на каждого из нас
— Евгения, что необходимо учитывать, обсуждая отношения современных пар?
— В течение последних десятилетий традиционное гендерное поведение меняется. Периодически возникает некоторый конфликт между исторически сложившимися ролями мужчины и женщины и относительно новыми тенденциями, когда несколько стираются отличия гендерных ролей (как результат экономических и социальных изменений).
Есть два человека, их отношения, ожидания друг от друга, некоторые стереотипы поведения, а есть еще и социальная реальность, в которой они существуют. Непросто уживаться друг с другом, учитывая данный контекст. Это важно иметь в виду, говоря о сложностях в отношениях современных пар.
Я буду рассуждать, опираясь на опыт работы в своей психологической практике, на то, что я слышу от самих мужчин в своей работе.
— Давайте разберем несколько самых распространенных особенностей женского поведения, которые часто вызывают в мужчинах сопротивление и в итоге вполне могут стать причиной серьезных конфликтов и недопонимания.
1. Чрезмерная женская опека
— Это бессменные вопросы: «Где ты и с кем ты?», шквал смс-сообщений и звонков, слежка. Правда ли, что такое поведение напрягает мужчин?
— Да, обычно взрослого человека контроль напрягает. Чаще всего такая «чрезмерность» опеки возникает не из желания позаботиться, а из собственного страха быть одной, из тревоги, напряжения.
В подобном состоянии хочется, чтобы мужчина был рядом, в зоне доступа. Желание контролировать не появляется из комфортного состояния. Хорошо бы рассмотреть, что за внутренний дефицит вы испытываете, чего действительно так не хватает, что вызывает столько тревоги и беспокойства.
2. Сюсюканье
— Понятно, что женщине хочется проявить свою любовь, но ласковые клички и всякого рода милости — может ли с ними быть перебор?
— Если нянчиться и сюсюкать со взрослым человеком — это автоматически (бессознательно) переводит его в некоторую детскую позицию. В ней включаются и детские качества: инфантильность, незрелость, несамостоятельность.
Какое-то время такое поведение может умилять, но дальше умиление способно смениться разочарованием и раздражением (если женщина ищет все-таки зрелости от мужчины). А мужчина недоумевает, ведь он получает двойное послание: будь и взрослым, и пупсиком (интересно, откуда у пупсика эрекция). Это для него непростая задача.
И, тем не менее, бывают состояния, когда человек уязвим, где проявления слабости неизбежны. Хорошо бы найти баланс и проявлять любовь и нежность к партнеру так, чтобы у него оставалась возможность быть взрослым мужчиной рядом с вами.
3. Рассказы о своих бывших
— Говорят, лучше мужчине об этом не говорить, даже если он интересуется. Так ли это?
— Ваша общая история рождается в тот момент, когда вы встречаетесь. В отношениях важно сохранить и беречь некоторую «свою территорию». Наше прошлое — это то, что нельзя изменить. И то, что было «до» вашего мужчины, к нему не имеет отношения.
Рассказы о бывших могут вызвать у спутника разные переживания и реакции, он может сравнивать себя с кем-то из ваших прежних партнеров — это точно не идет на пользу текущим отношениям. Ваше прошлое принадлежит вам, это ваша личная территория. И тогда для чего нарушать ее?
4. Утверждения, что мужчина что-то должен
— Наверное, такое отношение не нравится никому. Однако иногда женщине очень хочется предъявить претензии в указательной форме. Каким может быть итог?
— Есть такая шутка, что если женщина сказала два слова: «настоящий мужчина», то она обязательно скажет и третье: «должен». Грустная шутка. Действительно, отношения через это «должен» не нравятся никому.
Чаще всего воспитанием детей занимаются женщины. Сначала мамы, бабушки, а дальше — няни, воспитатели, учителя. Они заботятся, балуют, многому учат, поддерживают. И наряду с этим зачастую транслируют установку: ты ДОЛЖЕН быть послушным, удобным, ты ДОЛЖЕН соответствовать моим ожиданиям. И если говорить про историю мужского «должен», то ведь считается, что мальчик должен быть сильным, смелым, умным, первым, ответственным. Мальчики не плачут, не жалуются, не устают, не «раскисают», не сдаются. В итоге некоторые действительно надевают на себя этот костюм «быстрее-выше-сильнее», костюм железного дровосека, робота и носят его, пока хватает сил.
А дальше в жизни такого мужчины появляется женщина. Его женщина. И если она подхватывает эту эстафету по бесконечному «тюнингу» мужчины, если она продолжает кормить его постоянными «должен» — поверьте, это отравленная «еда». Рано или поздно от нее начнет тошнить.
Такие отношения не похожи на партнерские, а, скорее, — на вертикальные, когда человек пытается указывать и руководить сверху вниз. Женщина берет на себя роль воспитателя. Конечно, данная форма коммуникации вызывает сопротивление, раздражение.
Хорошо бы попробовать рассмотреть, какие же чувства скрываются за этой «указательной формой»? Может, там ваша усталость и тогда лучше говорить про это без требований и обвинений: «Я устала, и мне очень нужна твоя помощь». Да, правда, у нас у всех есть обязанности. Очень важно разговаривать про это, договариваться, где чья ответственность. Но именно договариваться!
5. Насмешки над мужскими неудачами
— Как мужчины реагируют на это?
— Здорово, если у человека есть чувство юмора и он способен на самоиронию. Но стоит помнить, что когда у мужчины случаются неудачи — он в эти моменты уязвим и очень чувствителен к критике. Насмешки в таком случае не лучший способ поддержки.
Взаимное бережное отношение друг к другу особенно необходимо в моменты провалов.
6. Чрезмерная ревность
— Эмоциональные девушки болезненно реагируют даже не на смс-сообщения, а на лайк мужчины в соцсетях знакомым женщинам. В итоге — очередная сцена ревности. Что вы думаете об этом?
— Главный парадокс такого поведения в том, что, желая предупредить потенциальную измену, измену же и провоцируют. Чем больше контролировать человека, давить, тем больше ему хочется отстоять свою территорию, усиливается стремление к самоутверждению. Измученный придирками, упреками, подозрениями и скандалами мужчина пытается спастись от подавленности. Сексуальная связь — вполне подходящий способ укрепить самооценку.
Однако бывают ситуации, когда у женщины есть объективные причины ревновать своего партнера. Это непростое переживание. И тогда появляются сомнения в себе, в партнере, в завтрашнем дне, рушится ощущение стабильности. Женщина становится подозрительной, тревожной и беспокойной.
7. Искусственное поведение
— Порой в погоне за идеалом женщины притворяются кем-то другим, стараются понравиться и, в конце концов, сами начинают путаться, где они, а где выдуманный образ. Считывается ли мужчиной неискренний посыл?
— В такой гонке женщина рано или поздно устает. Ведь трудно постоянно поддерживать надуманный образ. Много усилий, времени, энергии, много ресурса затрачивается на удержание маски «я должна всегда нравиться».
В результате у самой женщины появляется усталость, недовольство. Тут же возникают и завышенные требования к мужчине: «Я же так стараюсь быть идеальной, а ты мне что за это?».
Да и мужчина, конечно, считывает неискренний посыл и фальшь. Одно дело пару вечеров провести вместе и совсем другое — быть в отношениях. Ведь здесь мы встречаемся не масками, не обертками, а тем, что находится под ними. Сложность в том, что, отказываясь играть роль, мы становимся живыми, а значит — уязвимыми. Это определенный риск. И, тем не менее, отказ от притворства обычно приносит облегчение обоим.
8. Указания на недостатки родственников
— Плохая свекровь, тяжелый брат или сестра, странный дядя и так далее. Когда подобные упреки становятся для мужчины обидным?
— О, это непросто! Родственники — та зона, в которой пара как система наиболее уязвима.
В нашей культуре считается нормальным активное вмешательство родственников в личную жизнь пары (я — родственник, а значит, имею право). Если у мужчины в приоритете интересы «большой семьи» перед собственной, для его женщины это непростое испытание.
Слышать о недостатках родных от избранницы — вряд ли приятно. Если мужчина подвержен «родовому сознанию», он будет остро реагировать на это. Скорее всего, примет сторону своей матери («плохой свекрови»), защитит свою «тяжелую сестру». Ведь до создания вашей семьи у него уже были отношения с родственниками, и это нельзя не учитывать.
Хорошо бы с партнером договариваться о том, как вы будете беречь семейное пространство. Это задача двоих: выстроить границы семьи так, чтобы вмешательство остальных снизилось до минимума, но и сохранить с родственниками связь. Ведь когда вступаете в отношения с мужчиной, вы становитесь семьей — одной командой.
9. Сравнение с другими мужчинам
— А вот Вася, Коля, Толя делает то-то и то-то лучше, обращается с женой так-то и так-то. Как на такие замечания реагирует мужчина?
— Для начала хорошо бы задать самой себе вопрос: «А почему я не с Васей, Колей или Толей?». Ведь своего мужчину вы выбирали себе сами. И это взрослый человек со своей историей, жизненным опытом, характером. Это не конструктор, который можно собрать, одолжив у соседа недостающие или более привлекательные детальки.
«Ты не оправдываешь моих ожиданий», — вот, что слышит человек, когда его сравнивают с кем-то.
Мужчина реагирует возмущением, агрессивным сопротивлением, порой, обидой. Этих фраз ему уже в детстве хватило «по самое не хочу», когда его сравнивали с другими детьми, которые «лучше». И когда это продолжается во взрослом возрасте в отношениях с женщиной, то хочется бежать куда подальше.
10. Превращение в мужчину
— Когда женщина в отношениях становится излишне самостоятельной, не нуждается в помощи и любит утверждение «я сама», как мужчина реагирует на это?
— Женщина берет «штурвал» в свои руки и тем самым становится «специалистом по переноске тяжестей». Я не сомневаюсь, что она хорошо с этим справляется! Но передать потом штурвал мужчине бывает невозможно: он к этому времени сбежал либо уже не способен делить ответственность.
Каждый человек уникален со своим жизненным опытом, характером, привычками. Отношения — это процесс знакомства друг с другом, с различиями друг друга.
Когда мы понимаем свои потребности, желания, уважаем свое время, свои интересы, именно тогда появляется возможность сохранить искренний интерес и уважение к партнеру. Когда разговариваем, слушаем и слышим друг друга — в отношениях рождается больше свободы и удовольствия.
Фото: Анна Иванова
Читайте также:
Если очень хочется замуж: психолог рассказывает, как убедить ЕГО сделать предложение
Женская сексуальность — мощная энергия. Разбираемся, как ее в себе раскрыть
«Женщина больше не заточенная в башню принцесса, которую нужно спасать»: психолог о женском одиночестве
Существуют следующие виды травм:
- Экзистенциальная травма (ситуация смертельной угрозы), сопровождается страхом смерти и ставит человека перед выбором: замкнуться в себе или проявить душевную стойкость, стать сильнее.
- Травма потери (смерть близких) провоцирует страх одиночества и ставит человека перед выбором: зациклиться на чувстве траура и скорби или оставить его в прошлом.
- Травма отношений (злоупотребление, предательство или разрыв отношений) провоцирует разочарование и гнев, и ставит человека перед выбором: не доверять больше никому или снова научиться доверять и любить.
- Травма непоправимойошибки (аморальный поступок) провоцирует чувство вины и стыда, и ставит человека перед выбором признать или не признать свою ответственность за содеянное.
Какие особенности работы с этими видами травм существуют?
Зная ключевую модель работы с травмой (зрелая-взрослая часть, болевая-проблемная, агрессивно-контролирующая часть) давайте с вами обсудим, какие особенности работы с различными видами травм существуют.
Экзистенциальная травма
Один из эффективных расстановочных приемов — конфронтация со смертью. Делается это следующим образом. В рабочее поле расстановки ставятся заместители: фигура «Клиент», фигура «Жизнь» и фигура «Смерть». И в этом пространстве заместитель клиента ищет своё место. Очень часто образы жизни и смерти, это две фигуры, не угрожающие, а помогающие человеку, заботящиеся о нём, но по-разному. И дальше в процессе расстановки применяется ряд интервенций, в ходе которых клиент получает все доступные виды ресурсов, помогающие осуществить в сознании человека разворот к жизни как к цели.
Если человек боится внезапной смерти, выводим из клиента ту его часть, которая этого боится, и элемент-причину этого состояния («то, с чем это связано»). Причина может лежать в биографическом опыте клиента, в родовом опыте предков (гибель родственника на войне), в опыте предыдущих воплощений. В зависимости от кластера причины, ситуация обрабатывается интегративными методами системной расстановки, НЛП, эриксоновского гипноза, процессуальной, провокативной и телесной терапии и т.д.
Очень хорошо в этой ситуации работают косвенные внушение, вложенные в истории и притчи, которые терапевт рассказывает клиенту. Например, смена времен года («Весной снег умирает и превращается в воду») может символизировать сезонность, временность всего сущего. Смерть – это обновление, преображение, трансформация, это просто изменение формы существования, это новый опыт. Цикличность, смена одного другим – это естественно и нормально.
Очень хорошо могут помочь клиенту справиться с пониманием феномена смерти примеры из книг Майкла Ньютона «Путешествие души», «Предназначение души», и из книг Моуди «Жизнь после смерти», «Жизнь после жизни», из фильмов «Куда приводят мечты». Книги и фильмы, посвященные переживаниям после смерти, а также истории из опыта расстановщика и его клиентов могут очень хорошо успокоить и настроить клиента на позитивный лад. У клиента может быть культуральное отношение к смерти как к чему-то страшному, черному, негативно-окрашенному, а когда вводим понимание цикличности, метафоры обновления, история путешествий души, истории волшебных подарков, которые делают предки своим потомкам после смерти – мы, по сути, меняем у клиента его восприятие образа смерти на более позитивное.
Очень хорошо работает метафора жизни как школы. Согласно данной метафоре мы приходим на планету Земля для того, чтобы расти, развиваться, учиться важнейшим вещам. Для этого на земле созданы прекрасные условия для обучения и сдачи переводных экзаменов. Если зачёт не сдан, он остается на следующее воплощение. В этой метафоре, человек может воплощаться на Земле в самых разных ролях: нищего и богача, мужчины и женщины, свободного и раба, короля и простолюдина. Суть этого движения из класса в класс школы – это обогащение опыта души, повышение духовного потенциала, способности любить и т.д.
Итак, прежде чем приступать к расстановке на тему жизни и смерти, приходится массу чего рассказать клиенту и согласовать позиции и взгляды. Сначала надо расставит вешки, а потом осуществлять решения. Важно, чтобы у расстановщика самого тема жизни и смерти была проработана достаточно хорошо. Когда сам расстановщик относительно этой темы спокоен и сбалансирован, то и клиенту он помочь сможет.
Иногда приходится прибегать в провокативной терапии. Однажды приходит к нам на занятия девушка и заявляет с порога: «Я хочу умереть. Помоги мне». Девушку завернули в несколько одеял и несколько человек сели на неё сверху. Это очень тяжело. Дышать практически невозможно. Девушка, попав под такой груз, как заорет: «Слезьте с меня… Я все поняла… Жить уже хочется…» Это была конечно же очень жесткая провокация, но девушка уходила от нас в этот вечер намного бодрее.
В одном из приемов «Танатотерапии» моделируются символические похороны. Клиента укладывают в символический гроб, произносят над его телом соответствующие прощальные речи, его закрывают, закапывают. Эффект процедуры очень интересный. Клиент входит в контакт с энергией смерти. А в этом контакте всё очень серьезно. И когда она к нему прикасается, у него сразу все «шутки в сторону!». Он сразу понимает: «Еще не время! У меня куча дел. Я еще поживу. Мне есть, о ком заботится. Мне есть ради чего жить».
После терапевтической процедуры один из депрессивных клиентов стал отстаивать свои права, ругаться с окружающими. Это на самом деле очень хороший знак. Появление агрессии у таких пациентов – это значит, к ним жизнь возвращается. Это нужно объяснять родственникам клиентов, чтобы они поддерживали этот целительный процесс в домашних условиях, реагировали правильно. Можно вспомнить треугольник Картмана (спасатель – жертва – агрессор). Страх смерти – это чрезмерный акцент на состоянии жертвы. Например, клиент слишком истощился, спасая других, впал в состояние пассивности и страха. Его можно отвлечь от позиции жертвы тем, что спровоцировать более быстрый переход в агрессивную фазу, разбудить здоровую злость. Это для клиента уже более ресурсная роль. А можно дать поручение помогать другим, еще более слабым. Иногда это тоже очень хорошо срабатывает. Но главное – снять системные переплетения, в силу которых клиенту выгодно быть жертвой. Это выводит клиента из плоскости треугольника, из замкнутого круга на новый этаж жизни.
Небольшая история из жизни. Я однажды испытал не очень комфортные ощущения, когда зашел в краеведческий музей. На витринах фотографии всех рабочих завода в 1895 году, в 1913 году и т.д. Это сотни лиц давно умерших людей, смотрящих с фотографии на посетителей. Это оказалось для меня чересчур тяжелым. Слишком большой концентрат энергии смерти. Поэтому фотографии умерших в доме — это не очень хорошо для живых.
Еще пример – археология. Я участвовал в нескольких археологических экспедициях. Это было интересно до тех пор, пока энергия, привязанная к древним артефактам, не приходит к тебе в гости. «Привет, ты чего-то искал, мы здесь!» Это как минимум очень некомфортно. Помнится один случай, начальник прибалтийской экспедиции собрал нас у костра вечером на новом месте и говорит: «Слушайте внимательно, инструктаж по технике безопасности. Если ночью к вам придет привидение, постарайтесь с ним по-хорошему поговорить и объяснить, что хотите спать, и попросите его не мешать. Если не поймет, пошлите его русским матом. Если матом не поможет, вот вам молитва Богородице, всем переписать, выучить наизусть и пользоваться при необходимости». У меня был полный разрыв шаблона, а он копал древности много лет, и у него сложилась своя система безопасности. Три уровня.
Травма потери (смерть близких)
Когда клиент приходит к терапевту в состоянии травмы потери, его состояние напоминает состояние героя Вицина между Моргуновым и Никулиным в «Кавказской пленнице». Он как на растяжке. Будущее туманно, и он судорожно цепляется сознанием за прежнюю реальность, за то, что прежде было для него дорого, пытается обнимать фантом, пытается удержать контакт с тем, что уже не существует. Вот что с ним делать терапевту? Как помочь адаптироваться к новой жизни?
Можно помочь ему переключиться на планирование будущего, на мечты.
Можно поставить в расстановку фигуры его детей, чтобы он понял, что есть ради кого жить и есть о ком заботиться. «Ради детей стоит жить. О детях надо заботиться. Только представь, как им нужен отец (или мать)…» Это своеобразные фразы-аксиомы. С ними невозможно спорить. И образ детей и того, ради чего стоит продолжать жить, очень сильно отрезвляет клиента, выводит его из транса отрицания жизни.
Можно разделиться с умершими и повернуться в будущее: «Покойтесь с миром, а я еще поживу. Смотрите на меня доброжелательно». Символы разделения могут быть самые различные. Очень важна в этом ритуале серьезность и уважительное отношение.
Наивно полагать, что мы влияем на мир мертвых своими словами, поступками и ритуалами. Психологическая парадигма считает, что ритуалами уважения мы регулируем мир живых, проекции, мнения, убеждения и установки живущих. На самом деле феномен взаимосвязи мертвых и живых – это просто феномен, феномен пока для нас непостижимый. Научных данных в этой сфере пока маловато. И для многих людей опираться на то, что непостижимо, но проверено временем и освящено традицией надежнее, чем опираться на скудные данные науки.
Когда мы были в ашраме Саи Бабы в Индии, мы сходили на могилу его родителей и повесили гирлянду цветов на ограду. Как только мы это сделали посреди бела дня нас окатила волной горячего тепла, мы просто замерли и почти не дыша ощущали как через нас течет водопад праздника, нежности и благоговения. Как в макушку Господь поцеловал. И возвращались мы оттуда в состоянии счастья.
Иногда не зная сути и смысла ритуала, просто повторив за народом некие непонятные действия, получаешь очень сильные, феноменальные ощущения. Один из таких эпизодов произошел в Сербии. Мы учились языку ненасильственной коммуникации. И к середине дня все очень устали. Одна из участниц заметила нашу общую усталость и предложила сделать небольшую разминку. Мы 5 минут потоптались в хороводе как в детском саду, четыре шага в одну сторону , четыре в другую, четыре к центру, четыре вовне и так 5 минут. Особой динамики заметно не было. А вот результат был просто потрясающий. Я ощущал себя совершенно бодрым, полным сил и прекрасно отработал еще несколько часов до конца дня. Я понял, что в момент хоровода что-то важное произошло. Я спросил об этом у участницы, в чем суть? Как это могло получиться? Она мне сказала, что это был небольшой фрагмент ритуала, который древние кельты проводили 21 марта, приветствуя солнце и приглашая его энергии на землю. По сути, сам не понимая того, в слепую, я в течение 5 минут участвовал в древнем ритуале приглашения энергий солнца на Землю, и это дало мне потрясающие, незабываемые ощущения. Т.е. за 5 минут ритуала энергия солнца наполнила каждого, независимо от того, знал он смысл или не знал. Получается, что можно не знать сути ритуала, а получить очевидные эффекты. И в этом смысле, когда мы просим клиента, находящегося в травме утраты, проститься с умершим, закрыть его покрывалом, проводить его в мир мертвых, закрыть дверь, провести разделительную черту, мы ему даем клиенту послание – все сделано правильно. С умершими всё в порядке. Они там, где им следует быть. Негативных проекций у клиента больше нет. Гештальт завершен. Мы сделали для них всё, что могли.
Одна из довольно сложных ситуаций – когда человек не успел и не смог подготовиться к смерти в силу её внезапности (авария, удар током и т.п.). Очень часто они какое-то время проводят среди живых родственников. Называют их «шатунами». Очень важно помочь таким умершим: назвать вещи своими именами («Дорогая бабушка, ты умерла»), сориентировать, проводить до нужного места, сделать знаки уважения, разделиться с благодарностью.
Церковные ритуалы так же прекрасно помогают клиенту в этой работе, если они для него культурно привычны.
Травма отношений
Самой распространенной ситуацией травмы отношений – является развод, разрыв отношений. Сопровождается гневом и разочарованием. «Я надеялась, что буду с ним в счастье 100 лет, а он(она) мной попользовался и сбежал(а) к другому. И я как вкладчик банка, который лопнул, вкладывал, вкладывал, а ничего не получил». Разочарование сильное, и может сопровождаться решением: «Всё! Больше никому доверять не буду! Больше никому сердца не открою!» А может сопровождаться требованием к терапевту как всемогущему волшебнику: «Верните мне мужа!»
Что можно сделать с этой ситуацией в расстановке? Можно отреагировать гнев. Может поискать причины для оправдания друг друга: смотри, ты была подгружена вот этим, твой партнер – вот этим, вот поэтому вы не смогли быть вместе. Не вина это чья-то, а беда». В практике у меня был случай, когда детсадовская ситуация влияла на сексуальные взаимоотношения мужа и жены. Если ликвидировать негативные программы и сделать это симметрично для обоих партнеров, и кроме того научиться обсуждать проблемы совместно, в уважительном диалоге – многое можно восстановить. Это совместный труд, а терапевт вам в помощь.
Очень продуктивна идея, что любые отношения симметричны и взаимны. Не может суицидник вступить в долговременные счастливые отношения с жизнелюбом и оптимистом, свободным от негативных программ. Если сошлись два человека вместе, значит, структура их внутренних программ этот союз допускает. Одна шестеренка должна подходить другой шестеренке. И если терапировать только одного из пары, это может усилить ассиметрию, и может привести к окончательному разрыву отношений. Один – освобожденный — побежал покорять вершины успеха, а другой остался со своими грузом в яме. Поэтому, если есть желание восстановить отношения, очень важно договориться о параллельной или одновременной терапии обоих партнеров.
Если восстановление прежних отношений невозможно, нужно работать на привлекательность клиента для нового партнера и создания новых отношений. Целью в такой работе может быть новое состояние: «Я привлекательный мужчина (я привлекательная женщина)». Приведу пример. Обратилась ко мне женщина. При рукопожатии рука как селедка – мокрая и холодная. Энергии ноль. Очень большой вопрос, как она вообще ходит и дышит. Запрос: «Мой муж ушел к любовнице. Помогите». Совместной параллельной работы по понятным причинам не было. Была у нас работа по повышению своего личного ресурса привлекательности. Через несколько месяцев работы и серии расстановок мужчина вернулся домой. К этому времени рукопожатие у этой женщины стало очень теплы, мягким и энергичным. И уровень энергии поднялся до 100%. Таким образом, одна из важнейших задач расстановщика и терапевта – переключить клиента с запроса «Верните мне мужа (партнера)» на запрос «Как стать самому привлекательным».
Еще один очень важный аспект в работе с травмой отношений. Нельзя в этой сфере дать гарантий. Всю работу делает сам клиент. Терапевт просто его помощник, проводник, специалист по использованию различных инструментов для изменения. То, что ресурсов у человека станет больше – это правда. А вот восстанавливать старые отношения или искать новые – это решать только самому клиенту.
Таким образом, в работе с травмой отношений приходится очень много работать по формированию позитивного образа себя: «Я – хороший». И допустим, мы со всеми старыми разочарованиями и отношениями разобрались, разделились с прежними мужьями, любовниками, чтобы человек стал свободным для новых отношений. И вроде человек стал свободен для новых отношений. А ему не хватает элементарных поведенческих навыков. Не умеет он знакомиться, общаться, целоваться, приглашать на танец, ухаживать. Что делать? Здесь огромный пласт поведенческой терапии, это длительный период тренировок и выполнения домашнего задания до результата. Системная терапия и поведенческая тренировка – две стороны медали. Одно должно сопровождаться другим.
Еще один пример из практики. Одна из женщин-клиенток жаловалась на недостаток внимания мужчин, а сама выкладывала в интернет свои фото в купальнике. В расстановке выясняется, что зрителями её фотографий являются 60-летние мужчины и, внимание! — их жены. По сути, они занимались с ней виртуальныйм сексом, отбирая у нее энергию для реальных отношений. Рекомендация в этом случае одна – убрать фотографии из сети и соблазнять мужчин, выстраивать с ними отношения в реальной действительности, один на один.
Травма непоправимой ошибки
Как пример расскажу вас историю 60-летнего мужчины, у которого сильно и долго болела 80-летняя мать. Самое страшное для него оказалось не то, что она умерла, а то, что незадолго до смерти, он, думая, что она спит, обсуждал какие-то злободневные вопросы, связанные с её болезнью и возможными похоронами, при ней, в её комнате. И вдруг он замечает, что она не спит и всё слышит, и по щекам её текут слёзы. Это для него была непоправимая ошибка. Слово — не воробей, вылетит — не поймаешь. Рассказывая об этом, он буквально заливался слезами. Это было глубочайшее раскаяние. И невозможность вернуть всё на прежнее место, невозможность исправить.
Часто непоправимой ошибкой может стать для человека факт измены, незапланированной беременности, аборта, аварии, повлекшей смерть людей. Данная ситуация провоцирует сильное чувство вины: «Я никто, звать меня никак», «я во всем виноват», «я не имею права», «я слизь на грязи, на плесени». Это мощнейшее внутреннее самоограничение. Человек не пользуется возможностями в карьере, в отношениях, деньгах только из-за своего чувств вины.
Чтобы понять всю серьезность последствий этой травмы, представьте себе ситуацию. «Жил-был великий хирург, который спас 50 000 человек от верной смерти своим несравненным искусством. А 50 001 пациент умер на его операционном столе. И бросил хирург свою профессию и ушел в скитания. И где он умер, никто не знает». А ведь он мог спасти от смерти еще 50 000 человек. Таким образом, травма непоправимой ошибки приводит к неэффективным решениям.
Итак, что делать, если к вам пришел такой человек? Первое, что нужно сделать – это согласиться с фактом произошедшего и признать свою часть ответственности. «Что случилось, то случилось. И это действительно сделал я». После искреннего признания фактов, суета уходит. Человеку не хочется бегать и искать оправданий. Энергия больше не тратится на суету. И эта энергия просто оказывается в его распоряжении, в его руках. Дальше нужно просто развернуть эту энергию в позитивное конструктивное русло. «В память об этой ошибке, в память о погибших, я сделаю много хорошего для других». «Прошлое не исправить, а будущее создать можно. И я этим займусь». Например, в память об абортированных детях можно участвовать в благотворительных акциях в пользу детей-инвалидов и сирот. Главное перевести эту деятельность в конкретные планы, а планы до реализации.
«Согласие с бессилием» Вместо сожалений и вины насчет аборта, нужно просто и честно сказать себе: «У меня тогда действительно не было ресурсов для рождения здорового ребенка». По сути – это выход из позиции самообвинения, как заезженной пластинки.
Много пословиц «Не согрешишь — не покаешься». «Не ошибается только тот, кто ничего не делает». Как в анекдоте про водителя троллейбуса, пассажиры которого истово Богу молились, когда он был за рулем, логика событий может быть иная. С нашей точки зрения что-то может быть несправедливо, а с другой точки зрения – очень хорошо для нас и нашего развития. Рассмотрение ситуации с различных точек зрения помогает переосмыслить ситуацию и выйти из паралича виноватости.
Если человек совершил что-то такое, за что должен сесть в тюрьму, то справедливее и лучше для всей его семейной системы, чтобы он сел в тюрьму. Мне известен случай, когда из-за старшеклассника, который без разрешения родителей поехал на их машине, погиб человек. Его отец подключил связи, дал взятки, избавил сына от тюрьмы. Сын его, оставшись на свободе, стал чудить так, что родственники тридцать три раза пожалели. Все структуры успеха в этой семье перекрылись. И в расстановке проверяли разные варианты решения. Единственный вариант, который ведет к позитивным изменениям – если сын возьмет на себя ответственность за смерть другого человека.
Еще история о непоправимой ошибке. Две девушки забеременели от парней. В одном случае, несмотря на юный возраст, сыграли свадьбу, сейчас оба работают, двое детей, нормальная семья. Другого парня родители отмазали: «Это не твои проблемы, а её». Сейчас ситуация катастрофическая, молодой человек – хронический алкоголик, ни специальности, ни постоянных отношений. И такие истории нужно рассказывать людям. Потому что очень часто к психотерапевту приходят для того, чтобы он снял с них ответственность. А на самом деле это невозможно.
***
Итак, существует много видов психических трав. Но для каждой травмы существует подходы и инструменты для их разрешения, и не только расстановочные.
А вот о расстановочных инструментах работы травмы, читайте в следующей статье.
3 января 2014 г.
Я довольно-таки часто встречаю статьи психологов о собственной ценности, любви к себе, принятии и т.д., в которых говорится о поведенческих механизмах удовлетворения этих базовых потребностей клиентом. И может сложиться ощущение, что следуя этим рекомендациям, можно это все получить и достаточно начать делать для себя больше, думать о себе лучше, брать на себя ответственность и все изменится. А создается ощущение, что ходишь по кругу, и даже наоборот, еще хуже – ну что же за человек я такой – другим помогает – а мне нет, наверное со мной действительно что-то не так и я безнадежен. На самом деле, как можно не получив удовлетворения этих потребностей извне, от родителей, оставаясь голодному накормить себя самому? Вдруг. Поменяв убеждения. Начав что-то делать по-другому.
И причина здесь, я думаю, не в лени, и не в страхе что-либо менять и вторичных выгодах, а в том, что, на мой взгляд, эти потребности удовлетворить можно в терапевтических отношениях. В хорошо простроенных, долгосрочных, доверительных, в которых сформирован перенос. Как ни крути, а иногда, краткосрочная терапия не дает излечения глубоких травм развития, которые формируются в глубоком детстве, может быть даже довербальном периоде.
Реклама
Поэтому отсутствие внутренней ценности, любви к себе, принятия и т.д. – это следствия более глубоких травм, которые нужно лечить комплексно, понимая причину и видя систему, в которой они формировались и для чего были нужны эти защитные механизмы и для чего нужны сейчас, как они формируют нынешнюю форму существования уже в новых системах. Моё видение не претендует на полноту и уж тем более правоту, это попытка сформировать собственный взгляд на травму отвержения со всеми ее причинами и следствиями, это взгляд из клиентской и терапевтической позиции.
Портрет носителя нарциссической травмы (симптомы могут проявляться в зависимости от глубины травмы в той или иной степени):
1. Человек, получивший травму отвержения, часто склонен к неудовлетворенности собой, проявляющейся в самоотвержении как сформировавшемся внутреннем механизме (внешнее отвержение перешло во внутреннее), отсутствию собственной ценности, а скорее никчемности.
2. У него проблемы с границами (конфлюэнтность), вследствие чего, он плохо отделяет себя от других и ощущает свои потребности (отсутствие внутреннего ощущения себя), не может себя защитить. Часто у него возникает ощущение, что его самого у него нет (слияние с другими). Все это из-за поглощенности родителем, вследствие блокирования активных и агрессивных частей, отвечающих за сепарацию, у них присутствует сепарационный страх и стыд. Расщепляющий родитель не просто так создал эту полярность в ребенке, а для того, чтобы полнее и лучше себя ощущать, поэтому навряд ли он просто так отпустит…
3. Наверняка могут быть зависимые отношения. В целом, они не могут позволить себе жить (не родившись прежде всего, как автономная, зрелая личность), присваивая себе слабую часть и отщепляя (отдавая) сильную родителю (присваивая себе только слабую часть вообще выжить очень сложно). Что само по себе является чуть ли не единственной более-менее безопасной формой выживания с родителем, с которым формируется симбиоз, совместная целостность. Форма существования, при которой паттерн поддерживать другого за счет себя самого (своей ценности), проявляется затем в других отношениях (с партнером), в которых не возможна позиция на равных и проявляется в пассивности, невозможности быть собой (со своими интересами, потребностями) в присутствии другого, самоуничижении и т.д. Пытаясь сепарироваться в подростковом возрасте, у меня порою возникало ощущение, что могу просто «убить» маму (разрушив нашу систему), она уходила из дома угрожая суицидом. Расщепляющий родитель сам очень не стабилен и ему нужна система, чтобы выжить и он будет сохранять ее любой ценой.
4. Поскольку его личность расщеплена, вследствие отвержения каких-то частей, и зачастую находится под угрозой распада, он находится в постоянных внутренних конфликтах. Он проецирует отвергаемые части и, как правило, это жизнь то в одной, то в другой полярности, как на качелях. Вследствие этого, его жизнь скорее можно назвать попыткой выживания (собирание себя по кускам) с периодами нахождения относительного баланса частей вследствие хоть какого-то принятия извне и изнутри. Партнер так же представляет собой зеркальную не достающую полярность.
5. Ощущая свою зависимость от родителя, его величие, свою ничтожность, он, конечно не может не злиться на него, но злость надежно заблокирована страхом отвержения, поэтому присутствует постоянная попытка конкурировать не тем так другим (образование, достижения и т.д.), но родитель тоже конкурирует, и как, правило, у него самого страхов оказаться по ту сторону медали очень много и он, как правило, одерживает верх (априори, потому что родитель) зачастую изрядно уничтожая (уничтожающими посланиями – не будь умнее других и т.д.). Ребенок остается с дурацким ощущением вечно проигрывающего конкуренцию (заранее проигрышная позиция, потому что родителя победить не возможно из-за изначальной заданности вертикальных отношений и того, что это кривой способ позлиться на родителя). Иногда возникает ощущение, что успехами можно просто убить родителя, а ведь я от него завишу.
6. Как правило, из-за перечисленного выше (кривого способа выразить агрессию родителю и страхов самих родителей) эти дети не смотря на все их успехи, так их и не присваивают (ведь единственная форма существования – быть в позиции «под»), этим самым они ставят под угрозу эти отношения, а они им важны, потому что существует неудовлетворенные потребности, удовлетворить которые может () родитель, поэтому в этом случае получается более ранние неудовлетворенные потребности рулят.
7. Как правило, отвергающий родитель мало способен быть в контакте с ребенком, замечать его, поэтому формируется дефицит потребности в близости, надежной привязанности и нуждаемость ребенка (невротическая часть) это зачастую единственная форма установления отношений (о которой я уже говорила), в которой он вынужден всегда выпячивать слабую, нуждающуюся часть в попытке получить близость, надёжную привязанность. Но фишка в том, что в этой форме отношений, приподнимая других, а себя соответственно опуская, не возможно быть с другим – в конфликте потребностей побеждает страх близости (в следствие страха отвержения).
8. В нем много стыда. В следствие того, что ему постоянно говорили, что он не такой (отщепляя какие-то части) у него сложилось ощущение своей дефективности и стыда за себя такого, каким он является. Он и в правду ощущает свою неполноценность (не полнота, не целостность) и порою очень жесток с собой, привыкая испытывать токсические чувства вины и стыда и потом уже на каждого винящегося находится свой винящий (в этом есть свой баланс).
9. Конечно, они привыкают каждый раз подставлять свою голову и жертвовать собой, чтобы выжить. Они привыкают расщеплять себя сами и находиться в этом постоянно и уже не могут без этого. И это пронизывает всю их жизнь, каждый их выбор. Они долго могут находиться в подобном гомеостазе и решиться на изменения очень сложно и порою возможно только потому что существовать им таким не просто и мотивация для них лежит в начале лишь в том, чтобы хоть как-то облегчить жизнь. И изменения очень медленные и очень постепенные, потому что много страха, много стыда. Им правда было очень сложно выжить психологически.
В целом механизм формирования травмы может быть таков – внешнее отвержение становится внутренним. Отвергаются прежде всего те куски, которые не принимались родителем в себе (отщепленные части) либо те, что ставят психологическое существование родителя под угрозу. Причем пассивность и активность одновременно могут быть отвергаемы – пассивность как не принимаемая в себе часть, а ее противоположность – активность со стороны несет угрозу зависимым отношениям, самооценке родителя, и тоже может отвергаться. И тогда клиенту вообще не понятно на что опираться. Это может быть активность, но независимым, имеющим свое мнение я могу оказаться не нужен и меня уничтожают, с другой стороны – ругают за пассивность. Поляризация сначала создается, а потом прицельно бьется уничтожающими посланиями и стыдом. Все это скрепляется в зависимые отношения, из которых выбраться очень сложно, постепенно меняя систему.
В самой сердцевине этого страха отвержения лежит ощущение – что если меня отвергнут, то я не выживу, нет не физически, психологически (личность распадется, страх исчезновения, поглощения) – вот представьте – если мне уже с собой сложно, я стыжусь себя и не чувствую в себе опоры, вообще себя (я слит с родителем, я его часть) – я боюсь близости, потому что меня отталкивали и т.д. – я каждый раз после таких атак переживаю психологическую смерть и боль такой силы, что пережить можно только спустя годы изрядно окрепнув.
Многие другие страхи – страх совершить ошибку, оставленности, неидеальности, поглощения, сперации, и т.д. – это следствие этого глубинного страха отвержения и уничтожения.
Отвергающий родитель сам дифицитарен, не целостен, не стабилен и т.д. и мало что может дать ребенку, а скорее наоборот, поэтому он не кормящий, а поглощающий родитель, который создает с ребенком систему зависимых отношений, которая работает, как правило, в одном направлении.
Базовые потребности и незавершенные задачи развития, без которых клиент не двинется дальше – это, прежде всего, безопасность, ощущение своей отдельности и автономии, своих границ, умение быть в присутствии другого вместе со своими потребностями, инаковостью, надежная привязанность, близость, принятие и др.
И работа здесь может вестись в следующих направлениях (гештальт подход):
- Это работа скорее всего «под переносом» и это формирование тех отношений, с той матерью, которых никогда не было и в этих отношениях удовлетворение заблокированных ранее потребностей;
- Выстраивание безопасности (учить клиента замечать шизоидную часть и заботиться о своей безопасности), создавать соответствующие условия (своими интервенциями, темпом), это терапия медленных изменений и может уйти достаточно много времени на выстраивание безопасности и доверия в отношениях;
- Это работа по-началу больше с феноменологией, а не на границе контакта, потому что клиенту выходить на эту границу очень сложно (стыд);
- Работа с конфлюэнцией (замечать свое тело, чувства, потребности), выделять фигуру из фона, отделять себя (формирование ощущения своей отдельности), работа с ид,
- Работа с границами (как правило, либо они жесткие, либо их нет);
- Присвоение агрессии, как способа защитить границы (движемся к автономии);
- Работа с проекцией (присвоение отщепленных кусков – движемся к целостности);
- Обнаружение интроекций (кто сказал, что активной быть плохо) и пережевывание и выплевывание ненужных кусков;
- Работа с другими способами прерывания контакта (ретрофлексия, дифлексия, эготизм, профлексия и т.д.);
- И много-много принятия (это вообще терапия принятием) вместо отвержения;
- Постепенное приближение к тому, что в контакте можно быть и можно быть в близости и близость эта может быть устойчива и безопасна, формируется привязанность, таким образом, формирование нового опыта отношений;
- Работа с Персонэлити (присвоение нового опыта и как следствие новых представлений о себе);
- Формирование нового опыта активности при поддержке и с уже сформированным опытом безопасности;
- Фрустрация старых способов, паттернов, механизмов прерывания контакта;
- Работа с вторичной выгодами, возвращением ответственности, формированием зрелости опорой на взрослую часть.
Кроме того, терапевту нужно уметь выдерживать автономию, которую не выдерживал родитель. Контейнировать чувства и выдавать их клиенту в переваренном виде. Выдерживать те чувства, что не выдерживал родитель. Возвращать ценность и, многое другое, и это именно тогда, когда клиент будет к этому готов.
Вот такое общих чертах, мое понимание проблемы. В завершении хочется сказать еще раз о том, что если механизм, скажем, обесценивания себя существует, значит, он клиенту зачем-то нужен и является частью его личности и когда-то помог ему выжить, поэтому решать проблему нужно комплексно, используя представление о человеке как о целостном (то, чего его когда-то пытались лишить) и здесь вряд ли поможет прокачка ценности клиента в противовес (или попытка выдернуть проблему фрустрацией симптома).
В данном случае (я имею в виду травму отвержения) излечение происходит очень медленно и постепенно, комплексно, максимально экологично (такие клиенты держатся «на волоске отношений» очень долго), у них не было безопасных отношений и они только учатся доверять. И невозможно что-либо заменить, не подрастив иные механизмы, опять-таки сохраняя целостность и безопасность человека, а это опять-таки путь не быстрый и пройти его может только тот терапевт, который достаточно уверен в себе, чтобы выдерживать нано-результаты на протяжении очень долгого времени выстраивания отношений (обесценивание, уходы клиента).
Кроме того, заметить эти нано-результаты можно только самому двигаясь очень медленно и пристально всматриваясь в клиента, сохраняя чувствительность и бережность, которая в последствие станет его внутренним механизмом вместе с ценностью и другими важными вещами. Это и есть трансформация и происходит она не «по книжкам», а только в живых отношениях, так же как формируется психика человека еще задолго до того, он научился читать.
Поэтому, ощущению собственной ценности, любви к себе, что само себе является венцом, развития, не возможно «научиться» на тренингах и следуя советам псевдопсихологов (которые сами подчас отвергают, становясь под перенос в следствие своей непроработанности), рискуя попасть в те же отношения, что уже не раз проходил клиент в отношениях со своим окружением. Это побочный продукт той глубиной и тонкой работы, которая является, по сути, новой сборкой себя.
Роза Исмаиловна Ягудина, д. ф. н., проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Евгения Евгеньевна Аринина, к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
В настоящее время травматизм, особенно когда начинается весенний гололед, является одной из основных причин нетрудоспособности, инвалидности и смертности, в связи с чем имеет большое социально-экономическое значение.
Травмы сопровождают человека всю жизнь. Среди всего количества выездов бригад СМП почти 30% связаны с несчастными случаями. Уровень травматизма в Российской Федерации составляет 8730,3 случая на 100 тыс. взрослого населения, то есть ежегодно на 100 человек приходится в среднем около 9 травм.
Термин травма (от греч. trаuma — рана) обозначает нарушение целостности тканей и органов в результате воздействия факторов внешней среды.
Существует несколько классификаций травм. Одна из них делит травмы по времени их возникновения на острые и хронические.
Наличие или отсутствие повреждения целостности кожного покрова делит травмы на открытые и закрытые.
Любая травма сопровождается кровотечением или отеком с развитием местного воспаления и с возможным последующим некрозом тканей. Тяжелые и множественные травмы, как правило, сопровождаются травматическим шоком и очень опасны для жизни.
Топ-лист травм
Самыми распространенными в мире являются следующие виды механических травм: ушиб, растяжение, вывих, разрыв связок, мышц и сухожилий, а также перелом кости. Среди них лидирующую позицию, бесспорно, занимает ушиб: ни один человек не может утверждать, что ни разу в жизни не получал такую травму.
Ушибы: отличительные особенности и лечение
Ушиб – это закрытое механическое повреждение тканей и органов тела без видимого нарушения наружных покровов, возникающее при ударе тупым предметом с относительно малой кинетической энергией или со значительной ударной поверхностью. Ушиб иногда сопутствует другим повреждениям (перелому и др.).
Как правило, ушиб сопровождается разрывом мелких сосудов с последующим кровоизлиянием, развивающимся вследствие нарушения целостности подкожной клетчатки. Клиническая картина ушиба зависит от механизма травмы, силы и места приложения травмирующего агента, возраста и состояния пострадавшего. Чаще всего встречаются наружные ушибы незащищенных участков тела – головы, конечностей (особенно у детей).
Ушиб поверхностных мягких тканей всегда сопровождается отеком места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой, кровью и развивающимся местным асептическим воспалением. Величина отека зависит от степени выраженности нарушения подкожной клетчатки в месте ушиба. В области свода черепа слой клетчатки незначительный, в связи с чем отек здесь обычно небольшой, а на лице даже при относительно слабом ушибе развивается массивный отек.
Ушиб, как правило, сопровождается болевым синдромом различной интенсивности. Так, при ушибах крупных нервов и их окончаний боль всегда резкая, простреливающая. Сама гематома может развиваться на месте ушиба как через несколько минут, так и через несколько часов и даже суток, что определяется глубиной травмы. Цвет гематомы зависит от давности травмы: свежая имеет багрово-синюшный цвет, через 3–4 дня она становится сине-желтой, а на 5–6-е сутки – желтой. Ушибы туловища и конечностей (плечо, бедро) сопровождаются напряженными гематомами, распирающими болями, иногда с поверхностным онемением. При ушибе сустава наблюдается выраженный отек, иногда развивается гемартроз. Значительное скопление крови или синовиальной жидкости в суставе является показанием для пункции.
При легком ушибе мелкие кровоизлияния и отек рассасываются самостоятельно в течение нескольких дней. Степень ушибов головного и спинного мозга должна оцениваться неврологом или нейрохирургом.
Разрывы и растяжения
Растяжение и разрыв – закрытое повреждение сумочно‑связочного аппарата сустава без нарушения его анатомической непрерывности, касающееся всех эластичных структур тела человека. Выделяют растяжение связок сустава, мышц и сухожилий. Как правило, само растяжение возникает в результате движений, не свойственных данному суставу или превышающих их по силе и направлению и сопровождается временным расхождением суставных поверхностей за пределы их физиологической нормы, превышающим допустимую эластичность и прочность тканей. Чаще всего травмируются связки коленного и голеностопного суставов, реже — локтевого, плечевого и ключично-акромиального суставов.
Клиническая картина растяжения – резкая боль в момент травмы, увеличение объема сустава (кровоизлияние в параартикулярные ткани), нарушение функции сустава. Растяжение, как и ушиб, может сопровождаться гемартрозом. При физикальном обследовании выявляют резкую болезненность поврежденной связки, иногда – нефизиологичную подвижность сустава. В некоторых случаях сразу после растяжения сустав или конечность еще функционируют, но через некоторое время появляется интенсивная постоянная боль, ограничивающая подвижность.
Выделяют 3 степени растяжения связок:
I – простое растяжение связок без анатомического повреждения коллагеновых волокон, с умеренной болезненностью и небольшим отеком мягких тканей.
II – частичный разрыв связки, с выраженной болезненностью, быстрым кровоизлиянием в мягкие ткани, гемартрозом, отеком и нарушением функции сустава.
III – полный разрыв связки, с очень сильной болью (иногда с треском в момент получения травмы), кровоизлиянием в окружающую сустав клетчатку, гемартрозом, ярко выраженным отеком, резким нарушением функции сустава с изменением оси конечности.
Вывих сустава: лечение и признаки
Вывих – это стойкое смещение суставных концов костей за пределы их нормальной подвижности, часто сопровождающееся разрывом капсулы, связок и выходом суставного конца кости из суставной сумки. Вывихи могут быть приобретенными (травматические, привычные и др.) и врожденными. По степени смещения одной суставной поверхности по отношению к другой выделяют полные и неполные вывихи, или подвывихи, – сохранение частичного соприкосновения суставных поверхностей. Травматические вывихи, в свою очередь, делятся на свежие (до трех дней), несвежие (до трех недель) и застарелые (более трех недель).
Вывихи, как правило, сопровождаются повреждениями мышц: разрывами целых мышц или отдельных мышечных волокон, растяжением одних и расслаблением других с резким нарушением мышечного синергизма. Также возможны внесуставные переломы.
В момент вывиха обычно раздается характерный звук, напоминающий хлопок. При физикальном осмотре отмечается припухлость, резкая боль, деформация конечности, ее неестественное положение, затруднение и ограничение движения в суставе и конечности. Сопутствующая бледность и онемение свидетельствуют о повреждении нервов и сосудов. При пальпации определяют место и степень смещения суставного конца кости и характерный признак сопротивления (после прекращения физического воздействия на конечность она занимает исходное положение).
После устранения вывиха конечность фиксируют в среднефизиологическом положении. Это благоприятствует покою мышц, постепенному восстановлению их тонуса, заживлению капсулы. Продолжительность фиксации сустава зависит от его анатомо‑физиологических особенностей. Функциональное лечение вывихов начинают с иммобилизации с последующим проведением реабилитационных мероприятий.
NB! Заниматься вправлением вывиха без специалиста не рекомендуется!
Переломы костей: лечение и симптомы
Перелом – нарушение целостности кости при внезапном воздействии силы, превосходящей упругость костной ткани и приложенной как непосредственно в месте повреждения, так и вдали от него. При переломах практически всегда возникает повреждение прилегающих к кости мышечных волокон, окружающих сосудов, нервов. При нарушении целости кожи под воздействием травмирующего предмета или острого обломка кости образуется открытый перелом. Если целость кожи не нарушена, то перелом называют закрытым. Наиболее частыми являются переломы длинных костей конечностей (плеча, предплечья, бедра, голени). Основные признаки перелома – хруст костей в момент травмы, быстро развивающаяся опухоль на месте повреждения, неестественная деформация поврежденного места, болезненные ощущения при осторожном ощупывании, невозможность движения поврежденной конечности. Однако окончательный диагноз обычно устанавливают только после рентгенографических исследований, поэтому главной задачей при переломах является предотвращение ухудшения самочувствия пострадавшего до момента оказания ему медицинской помощи.
NB! В отличие от ушиба, при переломе функция конечности нарушается в момент травмы (исключение составляют неполные переломы – трещины).
Первая помощь при переломах заключается в транспортной (временной) иммобилизации места повреждения. Основной вид транспортной иммобилизации конечностей – шинирование (шины Крамера, Дитерихса, шина медицинская пневматическая). Стандартные транспортные шины могут быть как сложной конструкции, так и простой – сделанные из проволоки или фанеры, но фабричного изготовления (их применяют исключительно медработники – персонал машины скорой помощи и др.).
В случаях доврачебной помощи можно использовать импровизированные шины – из фанеры, твердого картона, отрезков тонких досок, палок, пучков прутьев и т. п. При отсутствии подходящих подручных средств поврежденную руку можно фиксировать к туловищу косынкой или краем одежды (рубашкой, полой пиджака), а ногу прибинтовать к здоровой ноге. Также необходимо производить фиксацию не менее двух суставов, расположенных выше и ниже поврежденной области, – для полного исключения подвижности поврежденного участка. Транспортная иммобилизация обездвиживает сломанную кость или вывихнутый сустав, уменьшает боль и предотвращает дальнейшее развитие травмы, поэтому ее необходимо производить как можно раньше. Иногда шины накладывают поверх одежды и обуви. Если нет бинтов, то шину можно фиксировать лентой, галстуком или любым эластичным материалом: главное – повязка не должна быть слишком тугой и препятствовать кровообращению. В холодное время года, в целях предупреждения резкого охлаждения или отморожения, конечность с наложенной шиной накрывают теплыми вещами.
При наличии открытой раны при переломе сначала накладывается асептическая повязка, и только после этого осуществляется иммобилизация. Также целесообразно прикладывать холод к области раны и всего пораженного сегмента. Давящую повязку пострадавшему с открытым переломом должны накладывать 2 человека – один из них фиксирует поврежденную конечность, осуществляя ее тягу по оси, а другой закрепляет повязку (обязательно на обнаженное тело). Поверх стерильной или лекарственной салфетки на кровоточащую рану помещают несколько сложенных стерильных салфеток или стерильный свернутый бинт, с помощью которого придавливают кровоточащие ткани. Каждый тур бинта накладывается с равномерным, достаточно большим усилием. Не допускается перетяжка конечности отдельными турами бинта (это может привести к нарушению кровообращения в ней). Чувство онемения, мурашки, синюшность пальцев – это признаки сдавления кровеносных сосудов, а также нарушения кровообращения. В этих случаях бинт разрезают или заменяют, а шину накладывают вновь. При длительном сдавлении развивается crush-syndrome, или «миоренальный синдром» (синдром длительного сдавления). В этом случае, помимо вышеописанных симптомов, появляется боль, затем развивается шок. Эти симптомы уменьшаются через 1–3 часа, но затем вновь усиливаются при освобождении конечности. Отдельно выделяют синдром позиционного сдавления, который развивается у людей длительно находящихся в одном и том же положении, при этом отдельные части тела сдавливаются своим же телом (при алкогольном, наркотическом отравлениях и т. д).
При открытом переломе также показано введение противостолбнячной сыворотки в соответствии с инструкцией. Хорошая транспортная иммобилизация препятствует увеличению смещения отломков, уменьшает болезненность при перевозке пострадавшего, и, следовательно, снижается возможность возникновения травматического шока, особенно при переломе бедра.
NB! При подозрении на перелом транспортировка пострадавшего даже на короткое расстояние без иммобилизации недопустима!
Симптомы при переломах
Повреждение позвоночника – боль в спине, ногах, деформация позвоночника, повышенная чувствительность в местах повреждения, онемение и паралич конечностей. Если нет никаких симптомов (при наличии явной травмы), то, скорее всего, пострадавший находится в шоке (возбуждение, учащение дыхания и пульса, рвота и потеря сознания). Компрессионные переломы тел позвонков возникают в основном при падении на ноги, ягодицы и при форсированном сгибании туловища. При падении вниз головой повреждаются шейные и верхнегрудные позвонки. При падении на ноги и ягодицы повреждаются преимущественно тела поясничных и нижнегрудных позвонков. Клинически компрессионные переломы проявляются постоянными болями в области повреждения, ограничением подвижности в позвоночнике, болезненностью при надавливании по оси позвоночника, напряжением мышц в месте повреждения с иррадиацией в живот, затруднением дыхания. Парезы, параличи и нарушение функции тазовых органов наблюдаются в основном при переломах тел позвонков со смещением.
NB! При подозрении на травму позвоночника пострадавшего нельзя перемещать самостоятельно (движение головы, шеи, спины может вызвать или усилить паралич и т. д.).
Черепно-мозговая травма – головная боль, шум в ушах, головокружение, тошнота, рвота, возможна потеря сознания и памяти. В таких случаях необходима экстренная специализированная медицинская помощь.
Перелом костей таза – боль в месте повреждения, умеренная припухлость и кровоподтек, появляющийся на второй день после травмы, положительный симптом «прилипшей пятки».
Лечение травм
Лечение всех видов травм имеет практически одинаковый алгоритм помощи. Прежде всего, это так называемая доврачебная помощь:
- охлаждение пораженного участка;
- обезболивающая терапия (при необходимости);
- локальная противовоспалительная и рассасывающая терапия;
- иммобилизация (при необходимости);
- транспортировка пострадавшего в специализированное медицинское учреждение (при необходимости).
Специализированная медицинская помощь при травмах включает в себя: хирургическую обработку ран (если имеются), противостолбнячную вакцинацию, обезболивающую и антимикробную терапию, наложение гипсовой повязки, хирургическое вмешательство. Чаще других на различных этапах оказания помощи при травмах используется группа нестероидных противовоспалительных препаратов. В таблице 1 представлена классификация нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) по МНН, применяющихся как системно, так и локально.
Таблица 1. Классификация НПВП по химической структуре
Также при различных видах травм широко используются противовоспалительные и рассасывающие мази, гели и настойки, содержащие вещества растительного и животного происхождения (конский каштан, троксерутин, мелиссовое и эвкалиптовое масла, камфора, свиной жир, скипидар, ментол, метилсалицилат, рутозид, карбомер 940, динатрия ЭДТА, бензалкония хлорид, лидокаин, гепарин, кислоты кашалотового жира). Их применение позволяет значительно сократить сроки лечения за счет уменьшения отека, местного воспаления и улучшения местного периферического кровообращения в пораженных участках.
Даже самая маленькая на первый взгляд травма может иметь серьезные осложнения. Поэтому при малейшем подозрении на вывих, перелом и другую тяжелую травму необходимо срочно обратиться за помощью в специализированное медицинское учреждение.
Мы давно собирались поднять в статьях тему несчастных случаев в альпинизме. Так, чтобы это были размышления, основанные на личном опыте, с разбором случаев из жизни и выводами, которыми смогут воспользоваться начинающие (да и продолжающие) альпинисты и горные туристы и, возможно, где-то избежать чужих ошибок. Опытом делится новосибирский альпинист, МС по альпинизму, трёхкратный чемпион России Александр Парфёнов.
Как-то, когда я ещё учился в институте, мне попалась в руки дипломная работа «Анализ статистики авиационных происшествий самолётов третьего поколения». Казалось бы, какое отношение это имеет к теме нашего с вами разговора: тут про горы, а там про самолёты, горы твёрдые, в них ходят во всех смыслах (иногда даже ходят по нависанию), а самолёты летают по воздуху и вообще не пойми на чём держатся. В той статье было подробное исследование авиакатастроф и их причин по факторам, а тогда умели исследовать — ради выяснения обстоятельств иногда приходилось проводить раскопки на месте аварии до 17 метров в глубину! Так вот, больше всего меня поразила в той работе одна цифра: доля аварий по вине человеческого фактора равна 0,97. Что это значит? Лишь то, что в 97 из 100 авиакатастроф виноваты сами люди, а не техника — люди, которые готовят самолёт в полёт, диспетчеры (для гражданской авиации), пилоты. И лишь в 3% случаев виновато «железо», которое также изготавливается людьми.
Для гор, вторя этой классификации, я бы разделил причины несчастных случаев (аварий, катастроф) на объективные и субъективные. К объективным стоит отнести те факторы, которые можно описать литературным выражением «жизнь гор»: камнепады, лавины, обвалы ледопадов, землетрясения и т.д. К субъективным — те, что зависят от решений и действий человека. Эта классификация весьма условна, ведь можно не пойти по лавиноопасному склону, не ходить по камнепадоопасному гребню и вовсе сидеть дома. Но так нам будет проще.
В этой статье мы рассмотрим в основном субъективные факторы, а объективных коснёмся лишь вскользь.
Несоответствие реального, воображаемого и необходимого уровня спортсмена выбранному маршруту или попросту горе
Первый и, пожалуй, самый распространённый сейчас фактор. Если взять статистику происшествий и несчастных случаев в горах, львиная доля придётся на неспортивный туризм и альпинизм. Это люди, массово осаждающие Эверест, Эльбрус, Ленина, Белуху.
Из списка погибших в горах россиян и иностранцев на территории России за 2017, приведённого на RISK-е 10 из 19 человек совершали восхождения самостоятельно, не являясь спортивной туристической группой или участниками альпмероприятия, из них 5ро во время восхождения на Эльбрус или в его окрестностях.
Отмотаем 10 лет назад. Статистика почти та же (risk.ru, с ссылкой на Сергея Шибаева): 18 погибших, из них минимум 10 не являлись участниками спортивных походов или восхождений в рамках альпмероприятий, из них двое на Эльбрусе, один на Белухе. Кажущаяся простота манит…
Дело в том, что в альпинизме и горном туризме действует вполне себе дарвиновская система отбора. По мере выполнения разрядных требований у спортсмена формируются навыки, опыт, а люди слабые, не готовые физически или морально, отсеиваются на всех этапах, начиная с 1Б и не заканчивая никогда. Всегда есть гора, на которую Иван Иваныч с Петром Петровичем могут пойти, сходить и вернуться, а Степан Степаныч — нет, крутовато будет!
Конечно, разрядные требования в альпинизме и туризме весьма субъективны: можно запросто закрыть мастера спорта на жумаре в том и другом виде спорта (в туризме сейчас нет мастеров, только КМС), в простых районах, выполняя минимальные разрядные требования, двигаться от клетки к клетке. Но этот отбор не прекращается никогда: даже после выполнения мастера твоё спортивное будущее зависит от потенциальных напарников, от команды, ведь в горы тебя позовут не за красивые глаза, а за стойкость, надёжность, умение работать в команде. Во время спортивного совершенствования ты приобретаешь опыт, все необходимые технические навыки, физическую форму, и, кроме того, что немаловажно, знакомишься с моральными принципами «товарищей по оружию». Это абсолютные истины, учащие коллективной выживаемости в горах, — беспрекословно подчиняться руководителю группы, действовать группой как единым организмом, ставя на второй план свои «хотелки» и амбиции, равноценно нагружать каждого из участников. Нельзя всё сваливать на одного, пусть даже самого сильного члена коллектива, и дежурства, и лазание, и тропёжку — всё поровну.
В коммерческом же или самодеятельном туризме и альпинизме человек нередко упускает все эти важные этапы роста, как спортивного, так и морального, приходя в мир гор дилетантом, да ещё и эгоистом. Путь эволюционного развития личности зачастую проходит в другой плоскости — зарабатывания денег. Кроме того, сейчас огромное количество контор, оказывающих гидские услуги ненадлежащего уровня в различных «распиаренных» районах (спрос рождает предложение). Кроме того, гид, по долгу службы, старается в первую очередь сохранить жизнь и здоровье своих клиентов, а уже потом, во вторую очередь, будет оказывать помощь бедствующим людям из других групп.
Примеров множество. Одна группа проходит мимо другой, не оказывая помощи замерзающим или больным, потому что не умеют, нечем, не хотят. Клиент, не умеющий стоять в кошках, улетает и сдёргивает инструктора. Гиды, взявшие полноценную оплату своих услуг, «убегают» от своих клиентов на восхождении, если те идут медленнее, чем остальная группа. Люди, идущие после дедлайна на вершину Хана без палаток, термосов, не умея рыть пещеру, даже не умея, элементарно, спускаться по перилам! Одни «костры амбиций» и минимум навыков.
Для альпинистов-спортсменов это фактор тоже актуален.
Пример 1
Один мой знакомый скорополительно вырос с III разряда до I за год. И решил зимой поехать в весьма суровый район Ала-Арча, чтобы ходить ледовые 5А и 5Б. И собрался он делать это в однослойных, хотя и утеплённых, «зимних» ботинках, да ещё имея привычку потуже затягивать шнурки для фиксации ног на крутых участках льда.
Результат — обморожения и ампутация. Сейчас, из опыта прошедших лет, считаю, что этой ошибки можно было избежать, имея опыт хождения в менее суровых зимних горах или попросту прислушавшись к опыту старших товарищей.
Пример 2
Или другой случай. Девушка, руководитель группы, движется первой по зафирнованному склону пика Талгар. Идёт не в связке, хотя есть верёвка, не пользуясь ледорубом, хотя есть ледоруб, просто в кошках и с треккинговыми палками по 3А. Первое оголение льда — она поскальзывается и летит по склону, не имея возможности затормозиться, ледоруб висит за стяжками рюкзака. В этот раз всё обошлось: наш руководитель группы пропустил её под себя ниже по склону, затем прыгнул и придавил, попутно зарубившись. Эта девушка всё-таки сходила в тот день на Талгар
То, что девушка шла не в связке и без ледоруба по зафирнованному ледовому склону крутизной 40-45 градусов, явно говорит о том, что её навыки не соответствовали выбранной цели.
Неверный, закреплённый многочисленными повторениями приём, технический навык или «Сто раз так делал!»
Технические приёмы в альпинизме должны отрабатываться до автоматизма, становиться мышечной памятью, особенно те, что связаны с принципом непрерывности страховки. Потому что ясность мышления человека сытого, выспавшегося на сдаче нормативов или соревнованиях, совсем не та, что у двойки, идущей нон-стопом маршрут вторые сутки, или у человека, спускающегося в буран с гребня Победы.
Пример 1
В городе N на соревнованиях для разрядников от второго разряда и выше разрешили не муфтовать карабин на самостраховке. Итог не заставил себя ждать: на второй день девочка «улетела» со станции с высоты 12 метров. Хорошо, что всё обошлось, внизу был склон и снежный сугроб.
Пример 2
Один мой знакомый на тренировочном выезде по невнимательности (здесь — машинальное, бездумное выполнение отработанного навыка, ослабление контроля при выполнении технических приёмов страховки) неправильно вщелкнул «Гри-Гри» (наоборот) и пролез две верёвки ИТО А2-А3 фри соло, хотя не солист и такой задачи перед собой не ставил. НС не произошло, но предпосылки к тому были все, спасло лишь высокое индивидуальное мастерство в технике ИТО. (Далее мы рассмотрим, как складывается событие несчастного случая.)
Пример 3
На спуске первый спустился по перилам, забил два крюка, но не сблокировал их петлёй. В один встал сам, а в другой встегнул конец перил. Когда второй спустился, не дождавшись команды «Перила свободны», он обнаружил лишь одиноко стоящий якорный крюк и встёгнутые в него концы перил.
Все эти случаи объединяет то, что произошли они с профессионалами, не новичками, и являются следствием либо невнимательности к выполнению стандартных приёмов, либо осознанного нарушения правил непрерывности страховки как закреплённого навыка.
Использование несертифицированного, некондиционного снаряжения. Использование снаряжения не по назначению
У вашего снаряжения есть область применения, на которую оно рассчитано. У большинства элементов снаряжения, подвергающихся сертификации, в комплекте идёт инструкция по применению, где чёрным по белому расписано, как пользоваться снаряжением можно и как нельзя. Что, конечно, не отменяет общей грамотности и самообразования, посещения курсов по правильному использованию снаряжения. Кроме того, важно знать, как влияет износ на работоспособность снаряжения, по каким признакам это снаряжение отбраковывать.
Пример 1
Меня много раз убеждали, что верёвку с маркировкой half можно использовать так же, как и основную, одной жилой, просто количество рывков, которое она выдержит, будет меньшим. Это в корне неправильно: верёвки half проходят тесты с меньшими нагрузками и меньшими факторами рывка, последовательно включаются в работу, но с определённого момента совершают работу по амортизации рывка в паре.
.png)
Схема испытания верёвок на динамический рывок по стандарту EN 892. Масса груза — 80 кг, за исключением верёвок half — 55 кг. Пик нагрузок: 12 kN для верёвок single, 8 kN для верёвок half. Схема: www.petzl.com.
Пример 2
Как-то на соревнованиях я видел, как спортсмен спускается по перилам со скоростью свободного падения. «Ноу-хау», — подумали все. А у него просто сломалось пополам изрядно изношенное устройство «восьмёрка». (Да, и такое бывает!) Причём этого спортсмена много раз предупреждали о ненадлежащем состоянии спускового устройства. Обошлось, опять склон «подставил плечи»
Пример 3
Совсем недавно один известный американский скалолаз погиб во время очередного штатного срыва на спортивном маршруте. Порвалась ветхая страховочная система (беседка), которая, видимо, была дорога ему как память, а теперь может вполне послужить памятником
Пример 4
Лично видел камалот BD №4 с погнутой осью и деформированными кулачками после того, как он был установлен перпендикулярно линии щели, под 90 градусов к направлению нагрузки, и выдержал срыв.
.png)
Иллюстрации правильной и неправильной установки камалотов. Источник: www.dmmclimbing.com.
Пример 5
На стенде в альплагере Узункол испытывали образцы самодельного страховочного снаряжения участников спортивного сбора. Одна из самодельных страховочных систем, представленных на испытания, порвалась при нагрузке 165 кгс.
Нехватка теории и практики
Отсутствие альпинистских клубов и преподавательских методик в ряде областей и городов России приводит к серьёзным пробелам в навыках. Квалифицированно оказать медицинскую помощь могут лишь единицы. Навыками транспортировки пострадавшего, наложения шин владеют тоже немногие. Выход здесь один — заниматься самообразованием, посещать различные курсы, в большинстве своём платные, читать книжки. Но, как говорил Фауст: «Теория, мой друг, суха, но древо жизни вечно зеленеет». Нужна ещё и практика.
Пример 1
Лагерь 3 на Хан-Тенгри. У гида подозрение на отёк лёгких, сам передвигаться не может. Пока по ровному и без трещин — тащили на волокушах. Когда подошли к разрывам ледника, потребовалось связать носилки для транспортировки. И вот тут выяснилось, что большинство этого не умеют, никогда не делали или забыли. Хорошо, что нашёлся инструктор с Барнаула, который взял руководство вязанием носилок на себя. Я знаю, они в клубе регулярно этому тренируются. Гида спасли. Между вторым и первым лагерем поднесли медицинский кислород. Всё обошлось.
Излишняя самоуверенность руководителя команды, тактические ошибки
Стиль восхождения должен соответствовать навыкам и умениям команды. Умеешь быстро передвигаться по предполагаемому рельефу — пожалуйста, можешь сэкономить на биваке, питании, тёплых вещах, «железе». Не позволяет скорость — все прелести осадного стиля: палатка, платформа, обработанные и провешенные участки маршрута, еды и газа с запасом. Всегда должен быть запас прочности.
Пример 1
Знаменитое прохождение сибирской двойки по маршруту Ручкина (6А) на Свободную Корею меньше чем за сутки из базового лагеря в базовый лагерь. Команда была уверена в своих силах, поэтому не брали бивак, а тёплых вещей — по минимуму. Все прохождения этого и подобных маршрутов на Свободную Корею многодневные, зачастую с платформой.
Пример 2
Двойка вышла на маршрут 6Б, первопрохождение северного ребра семитысячника. Группа взяла по минимуму еды (менее 3 кг на двоих на 10-12 дней), «железа», рассчитывая на хороший стиль восхождения и благоприятные погодные условия. В итоге, из-за непогоды и недостаточной для быстрого передвижения акклиматизации участники восхождения провели более 10 дней на высоте 6000 метров и выше, практически без еды. Да и «железа» для спуска по 2,5-километровой стене было явно недостаточно, учитывая ещё, что лед ниже 6000 метров раскис и стал непригоден для организации дюльферов с проушин Абалакова или самовыкрутов. В итоге, гибель на спуске одного из участников и масштабные спасработы, чтобы спасти второго.
Вообще, идти такой маршрут в двойке было очень и очень рискованно и уж точно располагало к осторожности в тактике.
Пример 3
С достаточной регулярностью самодеятельные альпинисты, делающие восхождение из лагеря 3 (5800) на вершину Хан-Тенгри, пренебрегают писаным кровью правилом: «Не дошёл до вершины в 2 дня — разворачивайся!!!»
.jpg)
Вершина Хан-Тенгри на закате, вид из лагеря 3.
В 2017 турецкий альпинист — достаточно опытный, как нам потом сказали — провёл вынужденную ночёвку на вершине (или на гребне) Хан-Тенгри и умер на спуске от сердечной недостаточности на фоне переохлаждения и переутомления.
Гиды и просто альпинисты, совершающие восхождение на Хан, регулярно дают приют в своих палатках таким полуночникам, возвращающимся затемно с вершины и не способным дойти до своих палаток — хорошо, что живые!
Человеческий фактор в лавинах
Лавины — это бич для альпинистов, вне зависимости от уровня подготовки и степени мастерства. При том что написано множество книг и методичек по лавинной опасности и предмет достаточно подробно изучен, люди продолжают гибнуть в лавинах. Многие опытные высотники (а именно высотники чаще всего сталкиваются с лавиноопасными склонами) считают, что эрудиции здесь мало, нужно иметь собственный опыт, чувствовать склон.
Как быть, если все признаки говорят о возможной лавиноопасности, а пройти всё же надо? Например, вы замурованы снегопадами на вершине Победы Западной (Важи Пшавела)? Такие ситуации не описываются в методичках, здесь помогут опыт, смекалка и разумный риск. Самый простой способ преодолеть лавиноопасный склон — двигаться по нему, страхуясь за скалы, или вовсе «проскакать» по крупным камням или же облезть по скальному гребешку.
Пример 1
В 2011 мой первый инструктор погиб в родных для него горах ущелья Туюк-Су на спуске с вершины Маншук Маметовой. Это произошло в межсезонье, в ноябре, в период максимальной лавиноопасности. Думаю, количество спусков с этой горы для него перевалило за 20 уж точно. Заслуженный мастер спорта. Лавины не выбирают свою жертву.
Пример 2
В 2013 году мы командой поехали в ущелье Ала-Арча. На разминку решили сходить маршрут 4А на пик БОКС. Маршрут представляет собой зафирнованный склон, переходящий в ледовый склон средней сложности, и, перед выходом на крышу, несколько верёвок несложных скал. Крутизна снежно-ледового участка такова, что там постоянно скапливается снег, готовый сойти лавиной. Когда мы подошли, снега было по колено, а местами и выше. Вообще, самая неприятная часть этого маршрута — подходы, до того как зацепился за лёд.
Иду первым, наступаю, снег под ногами неприятно ухает, иногда проседает по линии, уходящей вправо и влево от следа. Принимаем решение идти там, где из-под снега выступают камни — там лавина не образуется, а если сойдет выше, то не пройдёт по этому участку, обогнёт. Так прошли несколько сот метров, пока впереди не оказалось чистое снежное поле. Справа подходит борт стены, ранклюфт (трещины по стыку ледника и стены) давно засыпан плотным слежавшимся снегом. Движемся туда, вертикально вверх. Зацепившись за скалу, мы прошли до льда уже в безопасности: в связке, одновременно, с надёжными точками. Был ли этот склон лавиноопасным? Да. Но лавиноопасен не всегда значит не проходим.
Психологическое состояние человека и группы в целом
Человек
Его психологические качества и текущие эмоции влияют на способность работать надёжно, противостоять невзгодам, не совершая ошибок. Способность человека работать надёжно складывается из нескольких компонентов:
- Механические навыки, безусловные рефлексы, навыки, заложенные во время восхождений и тренировок (приёмы страховки, спуска, лазание и т.п.)
- Опыт, знания
- Состояние в данный момент: усталость, страх, симптомы недостаточной акклиматизации
- Важным аспектом является настрой, мотивация, во время восхождения альпинист, осознанно или нет, использует лучшие свои качества, а недостатки компенсирует
Группа
Ей принадлежит особая роль в поддержании безопасности. Слабые стороны — как психологические, так и технические — отдельного участника могут растворяться, компенсироваться без потери надёжности, если в группе надлежащая морально-психологическая обстановка.
Но группа сама может представлять потенциальный источник опасности, если в ней нарушены законы психологии малых групп или попросту созданы некомфортные условия для отдельных участников.
Составляющие эффективной работы группы:
- Определены цели (общность целей, никто не идёт из-под палки)
- Выполняется необходимый уровень организации, налажено взаимодействие внутри группы и между связками.
- Есть руководитель, его мнение авторитетно для каждого участника команды, он несёт ответственность за действия группы на маршруте и их последствия
- Есть обратная связь между членами группы и руководителем
Пример 1
В 2012 году я поехал с товарищами в мощный альпинистский район, в нынешнее время неоправданно забытый, — Терскей. Прошло всего полгода после операции, и я не мог лазить в скальных туфлях, даже на скалодроме лазил в двухрантовых горных ботинках. Также были проблемы (они, к сожалению, остались и по сей день) на спуске вниз по склону. Я очень переживал, не буду ли я слабым звеном в команде, да и смогу ли вообще ходить технически сложные маршруты.
Но команда была отличная, состояла из друзей, и мы отходили вполне успешно. Там, где не мог лезть я — на катушках и бараньих лбах — меня подменял мой друг Миша. На спуске меня разгружали, старались как бы невзначай идти с моей скоростью, не показывая, что делают это для меня. Ну, а как только я дорвался до лидирования на льду… В общем, мы выбежали ледовую 5Б с почти полуторакилометровым перепадом на пик Джигит «до обеда».
.jpg)
Связка на гребне Джигита.
Пример 2
У Валерия Хрищатого в книге «Мы растворяемся в стихии» описывается, что в дневниковой записи руководителя группы была фраза «Я протащу группу через этот маршрут, чего бы мне этого ни стоило!» Группа не вернулась с маршрута.
Пример 3
Во время учебно-тренировочных восхождений на I разряд в зимнее время инструктор уговорил группу идти ледовый маршрут 4Б, а после неудавшейся попытки в этот же день — на комбинированный маршрут 4А. Участники группы не были замотивированы на вторую попытку за день, были утомлены, да и уровень не позволял уверенно лезть маршруты такой сложности в условиях усталости. Результат — срыв лидера, закончившийся серьёзными травмами и чуть было не приведший к смерти спортсмена.
Разбор восхождения
Из каждого успешного, неуспешного или несовершившегося восхождения необходимо выносить урок. «Гении учатся на чужих ошибках, умные учатся на своих, дураки не учатся никогда» Все видят происходящее на восхождении со своей точки зрения, в силу своей внимательности, опыта, особенностей характера. Чтобы вынести необходимый опыт, не таить скрытых обид, да и вообще донести свою точку зрения на работу группы до всех участников восхождения, необходим разбор восхождения, своеобразный мозговой штурм с участием всех членов группы.
На разборе восхождения должны быть рассмотрены все потенциально опасные ситуации: незамуфтованный карабин одного из участников, нарушение техники передвижения по снежному склону, плохо или неправильно собранная станция и т.д. Ведь далеко не все потенциально опасные ситуации развиваются в аварию. В подавляющем большинстве случаев человек, который нарушает правила поведения в горах, остаётся живым и здоровым. Он всё больше верит в свою «неуязвимость», в то, что НС — это нечто, что происходит с другими, но не с ним. Вот тут-то ошибки и опасный стиль поведения на маршруте становятся навыком. И, что самое важное, примером для других членов альпинистского коллектива.
Проблема в том, что авария, как правило, это результат действия цепочки событий, следующих одно за другим и являющихся следствием одно другого. Сложись эта цепочка чуть иначе, убери один из составляющих её компонентов, и получится вполне себе успешное восхождение.
Итак, в этой статье мы обсудили основные причины аварий, связанные с человеческим фактором, то есть опасными действиями самих альпинистов. Каждый человек сам выбирает, чему он должен учиться и как, и вообще, учиться ли… Надеюсь, эта статья заставит вас задумываться, оценивать правильность своих действий в горах и в подготовительный период, а это уже хорошо.
Удачи в Горах!
Фотографии из личного архива Александра Парфёнова.
Перейти к содержанию
Search for:
Главная » Семинары
Какие травмы запрещают разбирать ошибки?
Опубликовано 07.10.2017
На www.vairgin-2.com выложен новый семинар
«Какие травмы запрещают разбирать ошибки?»
Оцените материал
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Добавить комментарий
Имя *
Email *
Комментарий
Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев.
Вам также может быть интересно это
Четыре пера. №3 (взрывающиеся бактерии) НОВОЕ НА VAIRGIN-2
Четыре пера. №2
Четыре пера. №1
«Превосходство». Оцифрованный лев-выродок
Позорная тайна шахмат
Ловушка теории маленького человека
Киликийские ворота («Месть», 1989)
Гёбекли-Тепе — 3
goals
4 of 1 000 paid subscribers
Изучение палеонтологии с философской точки зрения. А так же организация посещений Палеонтологических музеев и обсуждение экспонатов.
1 000 of 10 000 ₽ money raised
Аренда/покупка корабля полувековой давности. Кают на 15. Расслабьтесь, мы не просим денег, но если Вы хотите помочь монетой — не откажемся.
About the creator
Алексей Меняйлов — автор известен своими книгами: «Дурилка. Записки зятя главраввина», «Сталин: посвящение волхва», «Сталин: тайны Валькирии», «Стратагемы инициации гения в древнерусских культах», «Подноготная любви», «Понтий Пилат: Психоанализ не того убийства».
Для желающих помочь каналу https://www.donationalerts.com/r/vairgin
Subscription levels
Спасибо, Товарищ!
Большое Спасибо, Товарищ!
Огромное Спасибо, Товарищ!
БлагоДарю, Товарищ!
Сердечно БлагоДарю, Товарищ!
Безмерно БлагоДарю, Товарищ!
«Как алкоголь открывает глаза в межгалактическом перелёте».
22.04.2022
На www.vairgin-2.com выложен новый видеоролик «Сжигала ли девственных жриц богини Весты сдерживаемая похоть?».
20.12.2021
На www.vairgin-2.com выложен экстренный семинар «Черепаха и три слона».
28.08.2021
К следующему семинару рекомендуем посмотреть фильм «Отель “У Погибшего Альпиниста“» (1979).
11.02.2020
Никакой резкой смены направленности этой страницы (бывшей «Партизанской Правды Партизан» — «ППП») не произошло.
12.02.2019
15.11.2018 у Слатаны и А.А. Меняйлова прошли суды по продлению меры пресечения. Содержание под стражей суд продлил до 17.01.2019.
17.11.2018
Информация от строителей Музея, которые живут в Суворове и охраняют Музей, организовывая дежурства.
09.11.2018
Уважаемые зрители роликов и семинаров!
25.09.2018
Как известно 19 июля 2018 года суворовский суд постановил заключить в СИЗО Алексея Меняйлова и его супругу Слатану до 17 сентября 2018 года.
22.07.2018
На www.vairgin-2.ru выложен новый семинар
29.07.2017
Настоятельно советуем, на всякий случай, посмотреть к семинару фильм «Девушка с татуировкой дракона» (2011).
19.07.2017
На Рутрекере выложен сегодняшний семинар Алексея Меняйлова
15.02.2015
На днях ролик «Как девушка может помочь в учёбе» пересек рубеж в 2 000 000 просмотров.
12.12.2014
На Рутрекере выложен сегодняшний семинар Алексея Меняйлова
02.11.2014
На Рутрекере выложен сегодняшний семинар Алексея Меняйлова
11.05.2014
На Рутрекере в раздачу «Как девушка может помочь своему будущему мужу» добавлена полная версия ролика. В конце ролика вставка на 3 минуты 20 секунд.
24.04.2014
На Рутрекере выложен сегодняшний семинар Алексея Меняйлова
15.12.2013
На Рутрекере выложен сегодняшний семинар Алексея Меняйлова
10.11.2013
На Рутрекере выложен новый семинар Алексея Меняйлова
12.05.2013
На Рутрекере выложен новый ролик Алексея Меняйлова
06.05.2013
ЗАВТРА НАЧАЛО ЗАЛПА ИМЕНИ СТАЛИНА!!!
06.12.2012
Все в ту же степь (о рекламировании и «пятерках»):
04.03.2012
1
Алексей Александрович Меняйлов ( www.vairgin.ru)
12.02.2012
Для колеблющихся о размещении роликов Меняйлова.
04.02.2012
1
Алексей Александрович Меняйлов ( www.vairgin.ru)
21.01.2012
1
WOT Express
Новогоднее наступление 2023 и коробки
РЭУ им. Г.В. Плеханова
Российский экономический университет
WOTANJUGEND
https://t.me/wotanjugend
…..Стихи Есенина…..
Академия Ведической Астрологии Дмитрия Ермолаева
Подслушано Мелеуз
Archi.ru — Архитектура России и мира
Архи.ру
Animatron Inc.
эскапизм и анимация
BOOK24 книжный магазин ЭКСМО-АСТ
⚡Скидка 15% по коду VK15
ПАРК ГАГАРИНА Стерлитамак СРЦ «Галактика»
Добро пожаловать в парк Гагарина г. Стерлитамак!
Спорт
Monopoly one | Пароли Чашка Петри | игры
ГАРАНТ Ваших сделок🤝🏻
DECORletters/Буквы и слова из дерева, фоторамки/
Закажи уже сегодня с бесплатной доставкой и примеркой в свой город 
Типичный Саратов
Новости Саратова. Держим руку на пульсе родного города 🧡
Пайғамбар мектебі
Қош келдіңіздер!
XL Media — издательство комиксов и манги
СЯВА
СЯВА | ОФИЦИАЛЬНАЯ ГРУППА
Blade & Soul (Blade and Soul)
На словах ты Гуру-доно, а на деле Ученик-кун…
Тверь ВКонтакте
Первое городское сообщество
-
Log in
-
Join
Watch in our app
Open in app