Какое влияние имеет ошибка человеческая

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).

Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:

• предупреждать;

• обнаруживать;

• исправлять
  ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.

4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).

Основные
категории ошибок:

• Латентные
  — (скрытые) ошибки (условия или события
  в прошлом, например, ошибки в конструкции
  ВС).

• Активные
  – непосредственные ошибки или
  действия, ставшие причиной ошибок
  (пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:

• с
  навыками;

• правилами;

• знаниями.

Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.

Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в
компоновкекабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.

Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:

• Стандартных Процедур (СП);

• Карт Контрольных Проверок (ККП);

• Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:

• промахи – неумышленные действия,
  вызванные недостатком необходимого
  внимания в результате отвлечений,
  нарушения порядка или несвоевременных
  действий (например, пилоту была известна
  нужная частота, но он ошибочно установил
  другую);

• упущения– неумышленные действия
  по причине провалов памяти, когда
  забываются

собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные

действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);

• заблуждения– преднамеренные
  действия, вызванные плохим планированием,
  а не

умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,

командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или

процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).

Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия:

• процедурная
  ошибка— непреднамеренная ошибка,
  которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.

• ошибка
  связи— непреднамеренная ошибка в
  результате неправильной передачи
  или

неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).

• ошибка,
  связанная с профессиональным уровнем— непреднамеренная ошибка, вызван- ная
  недостатком знаний или физических
  навыков;

• ошибка в принятии эксплуатационных
  решений— непреднамеренная ошибка
  при принятии решений, не связанная
  напрямую с выполнением авиационных
  правил или эксплуатационных процедур
  авиакомпании, то есть ошибка, которая
  неоправданно наносит ущерб безопасности
  полетов (например, решение экипажа
  пройти сквозь известную зону сдвига
  ветра во время захода на посадку);

• преднамеренное несоблюдение—
  намеренное отклонение от авиационных
  правил и/или эксплуатационных процедур
  авиакомпании. Если экипаж испытывает
  повышен- ную рабочую нагрузку или
  совершает ошибку только один раз,
  это, скорее всего, будет процедурной
  ошибкой. Однако если экипаж совершает
  одну и ту же ошибку неоднократно, или,
  если ошибка вызвана халатностью, тогда
  это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
  нарушение).

Условия, способствующие совершению
ошибок

В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

• В
  зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – объект (машина)»неудачно
  расположен- ные или неправильно
  маркированные кремальеры и ручки могут
  вызывать замешатель- ство, ведущее к
  промахам.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – процедуры» могут
  случаться задержки и ошибки во время
  поисков жизненно важной информации
  в запутанной, недостоверной или
  чрезмерно загруженной документации
  или картах, что может приводить к
  промахам и заблуждениям.

• В зоне взаимодействия «субъект
  (человек) – окружающая среда»
  факторы окружаю- щей среды или сбои
  в биологических ритмах могут влиять
  на способность сосредо- тачиваться,
  разумно мыслить и общаться, что
  влияет на отношение к другим членам
  экипажа или к самому выполнению
  полета, а все это может способствовать
  промахам, упущениям или заблуждениям.

• Неудовлетворительное взаимодействие
  «субъект (человек) – субъект
  (человек)» может снижать
  эксплуатационную эффективность и
  вызывать недопонимания, и, в конечном
  счете, приводить к промахам, упущениям
  и заблуждениям (например, неадекватная
  передача информации часто упоминается
  в отчетах об авиационных происшествиях
  как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению
нарушений

Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:

• конфликтующие между собой цели
  (например, предпочтение отдается
  своевремен- ности обслуживания или
  экономии топлива, а не обеспечению
  безопасности полетов);

• давление со стороны руководства
  авиакомпании (например, «Если ты не
  можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
  кто сможет»);

• давление, инициируемое внутри самого
  себя и со стороны коллег (например,
  «Прежний командир воздушного судна
  хорошо справлялся с этим, и я смогу»);

• конфликт между командиром ВС и
  руководством авиакомпании;

• ненадлежащие надзор и контроль;

• не отвечающие требованиям нормы
  (например, применение опасной практики
  коллегами по работе);

• ошибочное восприятие риска;

• безразличие, проявляемое руководством
  (например, молчаливое согласие с тем,
  что

отклонения от правил приемлемы);

• вера в то, что «авиационное происшествие
  не может случиться со мной»;

• нечеткие или бессмысленные правила;

• культура поведения «все могу»,
  требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.

Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:

• Предшествовало ли намерение действию?

• Выполнялись ли действия по плану?

• Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения–
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения–
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

• Привычные;

• Ситуативные;

• Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения —
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения —
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией, которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:

• не все ошибки приводят к значимым
  последствия;

• ошибки носят ненамеренный характер –
  никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.

Управление ошибками на уровне
экипажа

Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками
включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.

Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.

Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.

Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.

Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.

Возможности
управления ошибками

а)
Избегание ошибок.

Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.

б)
Защита от
ошибок.

Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).

После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректи­рующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.

From Wikipedia, the free encyclopedia

Human error is an action that has been done but that was «not intended by the actor; not desired by a set of rules or an external observer; or that led the task or system outside its acceptable limits».^[1] Human error has been cited as a primary cause contributing factor in disasters and accidents in industries as diverse as nuclear power (e.g., the Three Mile Island accident), aviation, space exploration (e.g., the Space Shuttle Challenger disaster and Space Shuttle Columbia disaster), and medicine. Prevention of human error is generally seen as a major contributor to reliability and safety of (complex) systems. Human error is one of the many contributing causes of risk events.

Definition[edit]

Human error refers to something having been done that was «not intended by the actor; not desired by a set of rules or an external observer; or that led the task or system outside its acceptable limits».^[1] In short, it is a deviation from intention, expectation or desirability.^[1] Logically, human actions can fail to achieve their goal in two different ways: the actions can go as planned, but the plan can be inadequate (leading to mistakes); or, the plan can be satisfactory, but the performance can be deficient (leading to slips and lapses).^[2][3] However, a mere failure is not an error if there had been no plan to accomplish something in particular.^[1]

Performance[edit]

Human error and performance are two sides of the same coin: «human error» mechanisms are the same as «human performance» mechanisms; performance later categorized as ‘error’ is done so in hindsight:^[3][4] therefore actions later termed «human error» are actually part of the ordinary spectrum of human behaviour. The study of absent-mindedness in everyday life provides ample documentation and categorization of such aspects of behavior. While human error is firmly entrenched in the classical approaches to accident investigation and risk assessment, it has no role in newer approaches such as resilience engineering.^[5]

Categories[edit]

There are many ways to categorize human error:^[6][7]

• exogenous versus endogenous error (i.e., originating outside versus inside the individual)^[8]
• situation assessment versus response planning^[9] and related distinctions in
  • error in problem detection (also see signal detection theory)
  • error in problem diagnosis (also see problem solving)
  • error in action planning and execution^[10] (for example: slips or errors of execution versus mistakes or errors of intention^[11][3])
• by level of analysis; for example, perceptual (e.g., optical illusions) versus cognitive versus communication versus organizational
• physical manipulation error^[12]
  • ‘slips’ occurring when the physical action fails to achieve the immediate objective
  • ‘lapses’ involve a failure of one’s memory or recall
• active error — observable, physical action that changes equipment, system, or facility state, resulting in immediate undesired consequences
• latent human error resulting in hidden organization-related weaknesses or equipment flaws that lie dormant; such errors can go unnoticed at the time they occur, having no immediate apparent outcome
• equipment dependency error – lack of vigilance due to the assumption that hardware controls or physical safety devices will always work
• team error – lack of vigilance created by the social (interpersonal) interaction between two or more people working together
• personal dependencies error – unsafe attitudes and traps of human nature leading to complacency and overconfidence

Sources[edit]

The cognitive study of human error is a very active research field, including work related to limits of memory and attention and also to decision making strategies such as the availability heuristic and other cognitive biases. Such heuristics and biases are strategies that are useful and often correct, but can lead to systematic patterns of error.

Misunderstandings as a topic in human communication have been studied in conversation analysis, such as the examination of violations of the cooperative principle and Gricean maxims.

Organizational studies of error or dysfunction have included studies of safety culture. One technique for analyzing complex systems failure that incorporates organizational analysis is management oversight risk tree analysis.^[13][14][15]

Controversies[edit]

Some researchers have argued that the dichotomy of human actions as «correct» or «incorrect» is a harmful oversimplification of a complex phenomenon.^[16][17] A focus on the variability of human performance and how human operators (and organizations) can manage that variability may be a more fruitful approach. Newer approaches, such as resilience engineering mentioned above, highlight the positive roles that humans can play in complex systems. In resilience engineering, successes (things that go right) and failures (things that go wrong) are seen as having the same basis, namely human performance variability. A specific account of that is the efficiency–thoroughness trade-off principle,^[18] which can be found on all levels of human activity, in individual as well as collective.

See also[edit]

• Behavior-shaping constraint
• Error-tolerant design
• Human reliability
• Poka-yoke
• User error
• Technique for human error-rate prediction
• Fallacy
• To err is human

References[edit]

External links[edit]

• Autrey, T.D. (2015). 6-Hour Safety Culture: How to Sustainably Reduce Human Error and Risk (and do what training alone can’t possibly do). Human Performance Association. Archived from the original on 2021-04-11. Retrieved 2020-08-21.

Обновлено: 22.06.2023

Ошибка – это результат действия, совершённого неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение человеком завершённого действия), которое может явиться причиной тяжёлых последствий – травмы, гибели людей, повреждения оборудования или имущества, нарушение нормального хода запланированных операций. Ошибки по вине человека могут происходить в различных сферах его жизнедеятельности – в быту, в сфере производственной деятельности, чрезвычайных ситуациях, при общении людей между собой, на отдыхе, во время путешествий, при занятии спортом, при управлении экономикой и иной государственной деятельности.

Свойство человека (оператора) ошибаться является функцией его психологического состояния, а интенсивность ошибок во многом зависит от состояния внешней среды и действующих нагрузок. Основные особенности личности и состояния человека, толкающих его к совершению ошибок, можно разделить на врождённые особенности и временные состояния.

К врожденным особенностям относятся физиологические характеристики человека и его наследственности, в том числе анализаторы слуха, зрения, обоняния, вкуса, осязания; опорно-двигательная система (мышечная сила, скорость движения, координация и т.п.); психомоторная система (рефлексы, реакции и т.п.); интеллект (уровень знаний, способность ориентироваться).

Временные состояния, такие как физическая и психологическая усталость , приводят к снижению внимания и мышечной силы, ухудшению состояния здоровья и работоспособности, что способствует возникновению ошибок. К факторам, отвлекающим внимание, можно отнести временные резкие нарушения каких-либо функций организма (например, неожиданно возникшая острая головная боль, головокружение, судорога мышцы и т.п.); временное переключение внимание на какое-то событие или предмет , не связанные с работой, утомление; неожиданное внешнее воздействие (например, шум или вспышка света).

Причины ошибок можно разделить на непосредственные, главные и способствующие. Непосредственные ошибки зависят от психологической структуры действий оператора (ошибки восприятия – не узнал, не обнаружил; ошибки памяти – забыл, не запомнил, не сумел восстановить; ошибки мышления – не понял, не предусмотрел, не обобщил; ошибки принятия решения и т.п.) и вида этих действий, т.е. от психологических закономерностей, определяющих оптимальную деятельность; несоответствие психическим возможностям переработки информации (объём или скорость поступления информации, отношение к порогу различения, малая длительность сигнала и т.д.); недостатка навыка (стандартные действия при нестандартной ситуации) и структуры внимания ( не сосредоточился, не собрался, не переключился, быстро устал).

Главные причины ошибок связанны с рабочим местом, организацией труда, подготовки оператора, состоянием организма, психологической установкой, психологическим состоянием организма.

Способствующие причины ошибок зависят от особенностей личности (характера, темперамента, коммуникативных особенностей), состояния здоровья, внешних условий, профессионального отбора, обучения и тренировки.

Ошибки в ориентации наиболее распространённые и возникают обычно из-за отсутствия сигнала, из-за слабого сигнала, из-за множества одновременных сигналов.

Ошибки в принятии решений могут возникать, когда получена вся необходимая, достоверная информация и в достаточном объёме, но процесс анализа, переработки и осмысления её был неверным; или из-за неадекватной оценки ситуации; неприспособленности к работе из-за недостатка знаний, опыта.

Иногда информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным. Неправильное действие может проявиться и в бездействии оператора в тот момент, когда его действие необходимо (неспособность к действию, нарушение последовательности действий), или в неправильном выборе действий (неадекватное расположение приборов, недостаточность внимания, усталость и т.д.).

Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях создания и использования технических систем, можно классифицировать следующим образом:

ошибки проектирования обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими;

ошибки изготовления и ремонта, например, неправильной сварки, неправильного выбора материала, изготовления с отклонениями от конструкторской документации;

ошибки технического обслуживания в процессе эксплуатации вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами;

ошибки обращения возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя;

ошибки в организации рабочего места; теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.

ошибки в управлении коллективом; недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость и т.п.

В большинстве своём ошибки являются результатом изменения самочувствия работающего, что сказывается на его надёжности как управляющей системы.

Основные причины ошибок, приводящие к травмам, следующие:

употребления алкоголя; наркотиков и некоторых лекарств;

недостаточная чёткость и полнота инструкций по безопасности труда;

плохие производственные отношения;

стресс; материальные и другие личностные заботы;

плохие условия труда;

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Надежность работы человека определяется как вероятность успешного выполнения им работы или поставленной задачи на заданном этапе функционирования системы в течение заданного интервала времени при определенных требованиях к продолжительности выполнения работы.

Ошибка человека определяется как невыполнение поставленной задачи (или выполнение запрещенного действия), которое может явиться причиной повреждения оборудования или имущества либо нарушения нормального хода запланированных операций.

В реальных условиях в большинстве систем независимо от степени их автоматизации требуется в той или иной мере участие человека.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Поэтому прогнозирование надежности оборудования без учета надежности работы человека не может дать истинной картины.

Ошибки по вине человека могут возникнуть в тех случаях, когда:

— оператор или какое-либо лицо стремится к достижению ошибочной цели;

— поставленная цель не может быть достигнута из-за неправильных действий оператора;

— оператор бездействует в тот момент, когда его участие необходимо.

Виды ошибок, допускаемых человеком на различных стадиях взаимодействия в системе «человек — машина» можно классифицировать следующим образом.

1. Ошибки проектирования: обусловлены неудовлетворительным качеством проектирования. Например, управляющие устройства и индикаторы могут быть расположены настолько далеко друг от друга, что оператор будет испытывать затруднения при одновременном пользовании ими.

2. Операторские ошибки: возникают при неправильном выполнении обслуживающим персоналом установленных процедур или в тех случаях, когда правильные процедуры вообще не предусмотрены.

3. Ошибки изготовления: имеют место на этапе производства вследствие (а) неудовлетворительного качества работы, например неправильной сварки, (б) неправильного выбора материала, (в) изготовления изделия с отклонениями от конструкторской документации.

4. Ошибки технического обслуживания: возникают в процессе эксплуатации и обычно вызваны некачественным ремонтом оборудования или неправильным монтажом вследствие недостаточной подготовленности обслуживающего персонала, неудовлетворительного оснащения необходимой аппаратурой и инструментами.

5. Внесенные ошибки: как правило, это ошибки, для которых трудно установить причину их возникновения, т.е. определить, возникли они по вине человека или же связаны с оборудованием.

6. Ошибки контроля: связаны с ошибочной приемкой как годного элемента или устройства, характеристики которого выходят за пределы допусков, либо с ошибочной отбраковкой годного устройства или элемента с характеристиками в пределах допусков.

7. Ошибки обращения: возникают вследствие неудовлетворительного хранения изделий или их транспортировки с отклонениями от рекомендаций изготовителя.

8. Ошибки организации рабочего места: теснота рабочего помещения, повышенная температура, шум, недостаточная освещенность и т.п.

9. Ошибки управления коллективом: недостаточное стимулирование специалистов, их психологическая несовместимость, не позволяющие достигнуть оптимального качества работы.

Свойство человека ошибаться является функцией его психофизиологического состояния. Интенсивность ошибок во многом определяется параметрами внешней среды, в которой человек работает.

В основе всех перечисленных причин лежат психологические мотивы поведения человека в разных ситуациях. Отдельные лица представляют и руководящее звено, и операторское звено, и ремонтный персонал, и т.п. Подходы к проблемам безопасности у них будут разные, разными будут и результаты. Поведение отдельных лиц и их влияние на безопасность систем будет различным на разных ступенях технологической цепочки создания объекта (выбор площадки, разработка технико-экономического обоснования, конструкторские проекты, изготовления оборудования, строительство объекта, монтаж, наладка, эксплуатация, контроль и т.п.).

Одновременно персонал рисковых объектов испытывает большую психологическую нагрузку. Факторы, ее обусловливающие, можно рассмотреть на примере работы оперативного персонала традиционной промышленной электростанции: осознание степени опасности и тяжести последствий аварии; высокое давление пара и воды, высокое электрическое напряжение; движущиеся механизмы; вибрация; повышенная температура и пониженная влажность воздуха; монотонность обстановки; медленные изменения показаний приборов; размеренный ритм работы оборудования.

Следствия: расстройство сознания, рост психологической напряженности, потеря бдительности.

Статистика: от 7 до 36% аварий происходит по вине персонала; 73% из них — в результате неблагоприятных психологических качеств человека.

Психологи определяют две группы качеств профессиональной подготовки: знания и навыки, психологические, психофизиологические и социально-психологические качества, такие, как стрессоустойчивость, выдержка, добросовестность, ответственность, умение работать в группе. Как правило, основная часть оперативного персонала этому комплексу качеств удовлетворяет. Однако здесь, видимо, требуется полное, 100% соответствие оперативного персонала этим качествам, так как неизвестно, на чью долю придется критическая ситуация, из которой придется выходить.

Не следует забывать о социально-психологическом аспекте надежности человеческого фактора в условиях политических столкновений в обществе (тревоги внешнего мира становятся фактором риска, когда у пульта обеспокоенный оператор). В целом сложная картина воздействий на человека, управляющего потенциально опасной техникой, представлена на рис. 2.3.1.

Рис.2.3.1. Факторы, воздействующие на человека, управляющего потенциально опасной техникой

При этом для разных людей движущие мотивы профессионального поведения могут быть различные: познавательный интерес к делу, уважение к профессии, осознание ответственности, избежание конфликтов, карьеризм, утилитарный подход (зарплата, премия, жилье, машина, путевка на отдых и т.д.).

Особого рассмотрения требует поведение человека в экстремальных (аварийных) ситуациях. В экстремальных ситуации человек, как правило, продолжает ту линию поведения, которая отработана в предыдущий период. Мера воплощения привычных стереотипов зависит от выраженности таких личных качеств, как эмоциональная выдержка, добросовестность, доверчивость, самоконтроль, стрессоустойчивость и доброжелательность.

Поэтому формула безопасности: критическая позиция (I) + строго регламентированный и взвешенный подход (II) + коммуникабельность (III) = безопасность, — будучи внедренной в стереотип поведения оператора, обеспечивает:

— предотвращение (удаление от) аварийной ситуации;

— снижение процента ошибок при управлении аварией.

Человеческий фактор признается ведущими организациями как ключевой в морских несчастных случаях. Норвежский морской директорат сообщает, что 66% посадок судов на мель произошли из-за ошибки экипажа, а Береговая охрана США оценила, что 75% несчастных случаев с судами также произошли из-за человеческой ошибки.

Несчастных случаев на борту судна нельзя избежать, но их число можно значительно снизить. Судно само по себе является очень большой машиной и при неправильном обращении может повлечь за собой разрушительные последствия для здоровья человека и окружающей среды. Работа на судне влечет за собой множество опасностей, которые могут явиться причиной несчастных случаев со смертельным исходом, если не соблюдать правила безопасности. Не станьте следующей жертвой несчастного случая!

1. Недостаток отдыха – бывают такие случаи, как необходимость захода в 14 портов в течение дня, как, например, для судна, перевозящего автомобили в Ла Манше, где оживленное движение и недостаточная видимость могут стать причиной недосыпания и стресса капитана и членов экипажа.

2. Недостаточное количество членов экипажа – с развитием техники судовладельцы жертвуют количеством задействованного на судне персонала, чтобы заработать больше. Учитывая, что каюты экипажа становятся все меньше, чтобы разместить больше груза на судне.

3. Утомляющая бумажная работа – все меньшее количество времени в порту, множество проверок, огромное количество документов, которые необходимо заполнить, можно представить, каким сосредоточенным должен быть офицер и капитан, чтобы сделать все вовремя.

4. Человеческий фактор – уже упомянутый выше, он играет роль во многих происшествиях с судами в море.

Проблема человеческого фактора на борту судна беспокоит многие организации. В частности, Малазийская морская академия (ALAM) и DetNorskeVeritas (DNV) сотрудничают для совместного решения проблемы человеческого элемента в вопросах морской безопасности.

• Для учеников 1-11 классов и дошкольников
• Бесплатные сертификаты учителям и участникам

ООО Учебный центр

Реферат по дисциплине:

Дружинина Светлана Анатольевна

Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям………………………………………………………..5

Причины возникновения опасных ситуаций……………………………..7

1.Причины сознательного нарушения правил безопасности……………. 9

2.Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины. 12

Проблема защиты человека от опасностей в различных условиях его обитания возникла одновременно с появлением на Земле первых людей, наших далеких предков. На заре человечества людям угрожали опасные природные явления и представители биологического мира. Однако с течением времени стали появляться опасности, творцом которых стал сам человек.
Человек живет и действует в условиях постоянно изменяющихся потенциальных опасностей. В настоящее время человек больше всего страдает от своей деятельности, от им же созданных опасностей.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, смертность от несчастных случаев в наше время занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Однако если от этих заболеваний умирают, главным образом, люди старшего возраста, то от несчастных случаев гибнут преимущественно трудоспособные люди молодого и среднего возраста. Так, статистика показывает, что у мужчин в возрасте от 15 до 36 лет наиболее распространенной причиной смерти является несчастный случай. Зарубежные эксперты в области безопасности труда подчеркивают эту же тенденцию. Генеральный директор Английского королевского общества по предупреждению несчастных случаев Б. Янг утверждает, что 80% всех травм происходит по прямой вине пострадавших. В США с невнимательностью и ошибками рабочих связывают от 85% до 90% всех травм.

Возникает вопрос: почему люди, которым от рождения присущ инстинкт самосохранения, столь часто становятся виновниками своих травм? Ведь если человек психически нормален, то он без повода никогда не станет стремиться к травме.

Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям.

Согласно статистическим данным, чаще всего виновником аварийной ситуации является человек, который в силу разных причин не соблюдал правила техники безопасности.

На долю аварий по техническим причинам приходится 10% случаев, по организационным до 6%, в остальных случаях причиной послужил человеческий фактор.

Человеческий фактор — устойчивое выражение, которым обозначают психические способности человека как потенциальный и актуальный источник (причину) информационных проблем, либо проблем управления техникой (коллизий). Данное выражение используется чаще всего для объяснения причин катастроф и аварий.

Существует огромное разнообразие факторов, которые могут приводить к возникновению несчастных случаев. Основные группы таких факторов приведены в приведенной ниже схеме. Рис. 1.

Это могут быть биологические особенности работника (например, пониженный уровень тироксина, вызывающий замедление реакции, или наоборот его повышение, способствующий импульсивности и поспешности в поступках), или же функциональные изменения в организме (сердечно – сосудистые заболевания, диабет, грипп). Несчастный случай может быть вызван неопытностью работника и отсутствием у него навыков и умений, необходимых для безаварийной работы. Авария может быть также следствием утомления работника, которое проявилось в понижении показателей его внимания и работоспособности после интенсивной или длительной работы, а может быть спровоцирована стресс, который развился вследствие неприятностей в личной жизни или конфликте с начальством.

Вопросы, связанные с проявлениями человеческого фактора, рассматриваются как анализ человеческой надежности (АЧН), который включает определение потенциальных источников человеческих ошибок на протяжении всего времени, предшествующего аварии. Эти ошибки можно подразделить на ошибки, оплошности и проявления злого умысла. В числе факторов, от которых зависит вероятность совершения ошибок в работе, что определяет надежность работника, называются:

долговременные медицинские и психофизиологические характеристики личности,

скорость реакции и устойчивость к негативным воздействиям,

характер человека и его способности,

сиюминутные медицинские и психофизиологические характеристики личности, его состояние здоровья на данный момент,

уровень образования и развития, культурный уровень личности,

квалификация специалиста в области выполняемых им работ,

морально-волевые качества человека,

комфортные условия работы,

качество нормативно-технических и организационно-распорядительных документов (четкость изложения, однозначность их понимания).

Необходимо иметь в виду, что к человеческому фактору добавляются также причины, характерные для кризисного состояния государства. Среди них:

разрыв хозяйственных связей,

падение технологической дисциплины,

снижение квалификации кадров,

прогрессирующий износ средств производства и техники,

рост стрессовой нагрузки на граждан из-за снижения жизненного уровня и политической нестабильности.

Причины возникновения опасных ситуаций.

В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности.

Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с человеческим фактором, можно разложить по различным уровням, а именно:

— уровень индивидуума (врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и физиологические характеристики организма);

— уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отношений, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т.д.);

— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и их последствиях, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т.д.).

Любое опасное действие, как показали исследования, может быть следствием одной или группы причин. Например, неправильная оценка состояния обслуживаемой установки, может быть результатом недостатка профессиональных знаний или болезненного состояния работника, или отсутствия нужного времени для этой операции, или просто игнорирования работником требований о проверке состояния установки. Обобщение материалов расследований производственных несчастных случаев и аварий позволяет все многообразие непосредственных причин опасных действий свести к 4-м группам (классам) причин:

А. Не умеет — это означает, что работник не владеет необходимыми для данной работы знаниями; не овладел соответствующими навыками, методами, приемами, способами.

Б. Не хочет , то есть работник умеет качественно и безопасно выполнять данную работу (операцию), однако у него нет желания соблюдать требования безопасности, иначе говоря, — нет мотивации, не развита психологическая установка на соблюдение этих требований.

В. Не может — это означает, что работник находится в таком физическом или психологическом состоянии, что, несмотря на умение, несмотря на желание, допускает опасное действие.

Г. Не обеспечен . Работник не исполняет предписанное действие из-за необеспечения его необходимыми условиями – инструментами, материалами, приборами, информацией и т.д.

Первые три группы причин (А, Б, В) обусловлены индивидуальными и личностными особенностями (качествами) работника. В целом, эти причины именуются человеческим фактором.

Четвертая группа непосредственных причин является внешним по отношению к работнику фактором, иначе говоря, – это производственная среда, в которой протекает деятельность работника. Все четыре выделенные группы непосредственных причин опасных действий, в свою очередь, следствие причин более высокого уровня, который следует отнести к сфере организации и управления производством. Обычно эти причины определяют как организационные.

Если в природе происходит само по себе какое-либо изменение, то необходимое для этого количество действия — «наименьшее возможное». По этому же принципу строится человеческое поведение. Если цели можно достичь разными путями, то человек выбирает тот путь, который, по его представлению и опыту, требует наименьшей затраты сил, и на избранном пути он расходует не больше усилий, чем необходимо. Это стремление есть частный случай общего принципа наименьшего действия. Именно по этой причине часто рабочие не используют индивидуальные и коллективные средства защиты, пропускают операции, необходимые для обеспечения безопасности, но не влияющие на получение конечного продукта, выбирают более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения. Появлению стремления экономить силы за счет выбора опасного способа действия способствуют недостатки в организации труда, техники и технологии. При обстоятельствах, одинаковых для всех работающих, определяющее значение в формировании линии поведения каждого человека имеют его индивидуальные качества, отражающие совокупность социально-психологических и физиологических свойств. Они включают тип нервной системы, темперамент, характер, особенности мышления, образование, опыт, воспитание, здоровье и т.п.

Причины сознательного нарушения правил безопасности.

Широкий спектр свойств личности, социальных обстоятельств и производственных условий труда формируют психологические причины сознательного нарушения правил безопасной работы.

1. Экономия сил — потребность, которая побуждает к действиям, направленным на сохранение энергетических ресурсов. Поведение человека строится по принципу «наименьшего действия».

2. Экономия времени — стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его безопасности.

3. Адаптация к опасности или недооценка опасности и ее последствий возникают в результате способности человека привыкать к явлениям, осваиваться с ними. Основа фактора «недооценка опасности» — безнаказанность физическая и социальная за совершение неправильных действий.

4. Самоутверждение в глазах коллег, желание нравиться окружающим влекут за собой рискованные действия, риск для таких — благородное дело.

5. Самоутверждение в собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных методов труда. Часто это объясняется врожденной неуверенностью в себе или упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.

6. Стремление следовать групповым нормам трудового коллектива. Это происходит там, где нарушение правил безопасности или технологического процесса поощряется молчаливо или громогласно. Девиз производственной деятельности — «план любой ценой». Выполнение правил безопасности в таких случаях может поставить человека в положение «белой вороны».

7. Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

8. Переоценка собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях, человек рискует, думая, что его расторопность и опыт помогут быстро принять меры для предотвращения аварии или несчастного случая.

9. Привычка работать с нарушениями, перенесение привычек. Эти «качества» могут быть приобретены на другой работе или вне работы.

10. Стрессовые состояния, побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это состояние или ослабить. Более сильная форма — эмоциональный шок. Человеком движут чувства, а не разум.

11. Склонность к риску, вкус к риску как личностная характеристика. В психической структуре некоторых лиц имеется повышенная тенденция к рискован-ным действиям. Такие люди испытывают удовольствие, «поставив все на карту».

12. Надситуативный риск (бескорыстный, спонтанный, немотивированный, непрагматический, риск ради риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо действия, как бы «вдруг» ставит перед собой цель, появление которой не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.

В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструкции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса.

Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).

Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их выполнения.

Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины.

В случаях, когда опасные и неадекватные действия осуществляются осознанно, умышленно, они классифицируются как нарушения. Если же человек не осознает, что выполняет опасное действие, то это ошибка.

Причины ошибок бывают непосредственными (зависят от психологических возможностей оператора — от его восприятия смысла задачи, возможности принять решение и т.п.), главными (связаны с рабочим местом, организацией труда, подготовкой оператора, психологическим состоянием оператора) и способствующими (зависят от состояния здоровья оператора, внешних условий, обучения и т.п.).

Причины ошибок можно классифицировать следующим образом:

• ошибки в ориентации (недополучение информации);

• ошибки принятия решения;

• ошибки выполнения действий.

Ошибки в ориентации наиболее распространены: в одном случае имеется необходимая информация, но решение принято неправильно, и это может привести к несчастному случаю; в другом случае информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным.

Ошибки делятся также на обратимые (которые могут не привести к несчастному случаю) и необратимые, на предсказуемые (которые предсказуемы и легко устранимы) и систематические.

Выявлено, что большинство ошибок человек совершает из-за неудовлетворительной конструкции системы, с которой он работает. При их разработке необходимо учитывать особенности, как человека, так и машины. Нельзя все случаи ошибок при эксплуатации машин объяснять лишь халатностью работающего, необходим детальный анализ причинных факторов.

Технические системы становятся взаимосвязанными только благодаря наличию такого основного звена, как человек.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Свойства человека ошибаться является функцией его психологического состояния.

Доказано, что человеческий фактор является одним из первых в причинах реализации техногенных и антропогенных аварий и катастроф, происшествий на транспорте. Необходимо вместе с тем отметить, что человеческий фактор как таковой далеко не всегда является единственной причиной аварий и катастроф.

Для уменьшения человеческого фактора в реализации опасностей необходимо предпринимать меры, направленные на мотивацию человека к выполнению правил безопасности. П сихологический настрой на безопасное поведение и его стимулирование являются важными условиями усиления мотивации к безопасному труду.

Список литературы.

Безопасность жизнедеятельности. Краткий конспект лекций. /Под ред. О.Н. Русака.- БЖД, 2002.

На протяжении многих веков и столетий человек создает вокруг себя систему для комфортного пребывания в среде обитания. Что под собой подразумевает комфорт — это не только удобство использования каких-либо технологий, но и безопасность, защита от негативных факторов. Человечество ежедневно разрабатывает новые системы, механизмы. Ошибки случаются, никто от них не застрахован. Часто человеческий фактор влияет на безопасность. Различных рефератов и работ на эту тему написано огромное множество.

Наше время

В XXI веке появилась тенденция создавать такие системы, где люди были бы задействованы минимально. Роботы, автомобиль с автопилотом, поезда — все это результат деятельности человека. Но он здесь не является главным: он не принимает решения, не ведет автомобиль, не управляет поездом. Он является разве что оператором и следит за функционированием всех систем.

Почему история привела нас к этому и продолжает вести? Общество на пороге появления в нашей жизни еще одного инструмента — искусственного интеллекта. Разработчики новых систем стараются исключить работника из многих отраслей промышленности, сделать все максимально автоматизированным и интерактивным, так как человек допускает ошибки, принимает неверные решения, опирается на свои эмоции в принятии решений.

История появления термина

Сейчас же этот термин используют повсеместно. Услышать, что в какой-либо аварии виноват человек, можно в утренних новостях. Любая организация хочет видеть в своей команде работника с определенным темпераментом. Требуется очень внимательный сотрудник для работы в производственной фирме.

Определение понятия

• чувствами;
• воображением;
• традициями;
• привычками;
• характеристиками и многим другим.

Теперь нужно связать эти два понятия. Можно сказать, что речь пойдет о причинах в тех или иных сферах жизни. Только эти причины — дело рук человека, какие его действия могут повлиять на развитие промышленности или ее спад, на происшествия или катастрофы.

1. Авиация.
2. Космическая промышленность, космические полеты.
3. ДТП (дорожно-транспортные происшествия).
4. Медицина и. т. д.

На самом деле список можно продолжать очень долго, ведь придется перечислить все промышленные отрасли и не только.

Основная причина человеческого фактора

Ошибка — это еще одна человеческая черта. Часто говорят, что люди учатся на ошибках и в них нет ничего страшного. Человек решает задачу, думая, что нашел верное решение. Но почему-то его выбор приводит к ошибке. Почему так произошло? Возможно, он просто не знал каких-либо данных, может быть, он поспешил, и результат привел к ошибке.

Но вот в чем проблема: человек осознанно решал эту задачу, осознанно выбирал ответ. Хорошо, если речь идет о задаче по математике. Но что если речь шла бы о взлете на самолете с неисправным двигателем? Значит, неправильное решение может серьезно снизить уровень безопасности многих людей.

Что движет человеком при принятии неправильного решения? Вот основные причины принятия ошибочного и порой даже опасного решения:

• физическое и/или психологическое состояние;
• отсутствие опыта и знаний;
• отсутствие информации;
• отсутствие возможности посоветоваться, получить поддержку.

Психологическое состояние человека

Психология поведения присутствует в любом поступке. В современном мире люди частно нервничают, испытывают чувство тревоги. Переживание за выступление на презентации, обеспокоенность за проделанную работу, боязнь не успеть, опоздать.

Бывает такое, что человек боится за сами последствия после принятия решения, переживает, что при допущении ошибки, его могут отругать, наказать. Уже только мысль о возможности принятия неверного решения пугает его. В результате этих мыслей человек теряется, не может сосредоточиться на происходящем. Его охватывает страх и испуг. Он находится в экстремальной ситуации, надо срочно принимать решение, но страх не позволяет мыслить ясно. Конечно, это оказывает сильное влияние на решение.

Еще одним фактором могут служить личные проблемы. Трудности на работе, тяжелые отношения в семье, финансовые проблемы — все это может сильно влиять на психологическое состояние. В этом случае все мысли возвращаются к этим проблемам.

Самый очевидный пример, где психологическое состояние человека проверяют довольно часто и требуют следить за ним, — авиация. Несмотря на то что сейчас в современных самолетах есть автопилот, в кабине экипажа все равно присутствует два человека. В случае экстренной или аварийно ситуации только человек может принять решение, чтобы изменить положение дел. Пилот не может поддаваться страху и панике, хотя на его решение может оставаться несколько секунд.

С этим фактором можно столкнуться не только в кабине экипажа, но и на базах обслуживания. Сервисный инженер забыл закрутить шайбу на руле высоты, потому что он очень спешил попасть домой, чтобы решить свои проблемы с женой. Казалось бы, маленькая деталь и небольшая ссора с женой, а все это может привести к катастрофическому исходу.

Отсутствие опыта

К сожалению, часто случается, что каким-либо серьезным проектом управляет недостаточно компетентный человек. Слишком молодой или просто никогда не работавший в этой отрасли. На человека возложена огромная ответственность, например, провести испытание реактора на атомной электростанции. Уже возложенная ответственность оказывает на него высокое давление, он находится под чьим-то влиянием, например, своего руководителя.

Допустим, он просто не знал, в какой момент нужно было нажимать кнопку и остановить испытания. Подобная ошибка может привести к возникновению глобальной техногенной катастрофе.

Нехватка информации

Следующий пример. В темное время суток на трассе едет автомобиль с выключенными фарами. Он не видит перед собой пешеходного перехода. Какие будут последствия?

Все это примеры отсутствия информации. Это еще один фактор, который может повлиять на последствия решения.

Оказание поддержки

Без совета некоторые решения даются довольно трудно. Как правило, это приводит к сомнению в правильности решения. Сомнения могут вызвать стресс, а стресс может привести к ошибке. Вот почему в самолете два пилота и с ними поддерживает связь диспетчер. При полетах в космос всегда должна поддерживаться связь с Землей, чтобы космонавт мог получить совет или рекомендацию к дальнейшим действиям. Так ему будет спокойнее выполнять свою работу. Поддержка нужна каждому человеку — это еще одна наша особенность.

Ошибка или польза

Человеческий фактор играет огромную роль в жизни людей. В современном мире с современными технологиями это именно тот фактор, учет которого ведется при любых разработках и реализации любых идей.

Многие примеры показывают, что человеческий фактор может являться причиной аварии, катастрофы, чрезвычайной ситуации. Но кто, если не человек сможет предотвратить крушение самолета, выйти на верную орбиту, предотвратить взрыв реактора, остановить вспыхнувшую эпидемию. Он совершил нечеловеческие усилия, чтобы предотвратить катастрофу. Человеческий фактор имеет и положительные стороны.

Читайте также:

  

• Реферат отравление кислотами и щелочами

  

• Реферат по османской империи

  

• Поколения языков программирования реферат

  

• Анализ текстовой информации реферат

  

• Нормандская десантная операция 1944 реферат

БЕЗОПАСНОСТЬ НА ВОЗДУШНОМ ТРАНСПОРТЕ

УДК 629.735 ББК 39.5

ЭВОЛЮЦИЯ УЧЁТА ВЛИЯНИЯ ОШИБОК ЧЕЛОВЕКА НА ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОЛЛЕКТИВНОЙ РАБОТЫ

Н. И. Николайкин доктор технических наук, доцент Московский государственный технический университет

гражданской авиации Москва, Российская Федерация nikols_n@mail.ru В. Д. Шаров доктор технических наук Московский государственный технический университет

гражданской авиации Москва, Российская Федерация vdsharov@mail.ru В. Э. Андрусов

Центральный научно-исследовательский институт организации и

информатизации здравоохранения Москва, Российская Федерация vadim_andrusov@mail.ru

Анализируется информация о наиболее распространенных видах

ошибок человека, повлекших аварии, катастрофы в различных отраслях

экономики, а также приведших к разнообразным негативным авиационным

событиям в гражданской авиации. Выявлены и анализируются особенности

коллективной работы в авиации. Показано, как в документах

Международной организации гражданкой авиации (ИКАО) отражена

8

проблема влияния ошибочных действий на результаты авиатранспортной деятельности.

Рассматривается эволюция учёта влияния «человеческого фактора» в различных группах работников авиапредприятий. Показано, что поскольку основные принципы управления коллективной работой летного экипажа были отработаны достаточно хорошо, то целесообразно распространить эти принципы и на наземные участки коллективной работы на авиапредприятиях, вплоть до организации работы бригад технического обслуживания авиатехники.

На основе информации об инцидентах, произошедших с воздушными судами отечественной коммерческой авиации за период с 2011 по 2016 гг. (в которых причинами признаны различные нарушения, допущенные при техническом обслуживании), рассмотрены примеры, иллюстрирующие «грязную дюжину» факторов, предопределивших ошибки работников.

Сделан вывод о том, что в настоящее время в отечественной гражданской авиации при организации процессов технического обслуживания важно развивать систему управления ресурсами технического обслуживания, включающую формирование навыков и повышение уровней подготовленности персонала. Назревшей проблемой является необходимость учета личных особеностей работников и состояния их здоровья при ежесменном формировании состава производственных бригад, а также целесообразность компенсации перенапряжения работников из-за заболевания штатных сотрудников. Констатируется, что предложенное позволит повысить уровень безопасности отрасли.

Ключевые слова: авиация, коллективная работа, управление, человеческий фактор, авария, катастрофа, авиационное происшествие.

EVOLUTION OF ACCOUNT FOR HUMAN ERRORS INFLUENCE ON COLLECTIVE WORK FEATURES AND RESULTS

N. I. Nikolaykin

Doctor of Technical Sciences, Associate Professor Moscow State Technical University of Civil Aviation

nikols_n@mail.ru Moscow, Russian Federation V. D. Sharov Doctor of Technical Sciences Moscow State Technical University of Civil Aviation

Moscow, Russian Federation vdsharov@mail.ru V. E. Andrusov

Federal Research Institute for Health Organization and Informatics of

Ministry of Health of the Russian Federation Moscow, Russian Federation vadim_andrusov@mail.ru

The authors analyze the information on the most widespread types of human errors which entailed emergences, accidents in various branches of economy and which led to various negative aviation events in civil aviation. Features of collective work in aviation were revealed and analyzed. It is shown how the problem of wrong actions influence on air-transport activity results is reflected in documents of the International Civil Aviation Organization (ICAO).

Evolution of account for influence of the «human factor» in various groups of air enterprise employees is considered. As the basic principles of flight crew’s collective work management were fulfilled reasonably well, it is expedient to extend these principles at land sites of collective work at air enterprises, down to aviation equipment maintenance crews.

On the basis of information about the incidents which happened to domestic

commercial aircrafts from 2011 to 2016 (in which as the reasons the various

10

violations occurred at maintenance were recognized), the examples illustrating «dirty dozen» of factors which predetermined workers’ errors were reviewed.

The article concludes that in organizing the maintenance processes in the modern domestic civil aviation it is important to develop a system of maintenance resources management including formation of skills and increase of staff quality levels. A pressing problem is the need to account for workers’ personal features and their health condition when forming the every shift of production teams as well as expediency of compensation of workers’ overstrain because of a regular employee’s disease. It is noted that the suggestion will allow increasing the branch safety level.

Keywords: aviation, collective work, management, human factor, emergency, accident, aviation incident.

ВВЕДЕНИЕ (Роль человека в возникновении аварий)

Последние годы три четверти разнообразных аномальных ситуаций в технике, включая атомную энергетику, связано с ошибками человека, что вызвано постоянным совершенствованием и усложнением оборудования, появлением пока малоизученных и недостаточно понятных технических отказов и нарушений. При этом потенциальные возможности человека предотвратить нежелательное развитие событий всё больше отстают от быстро расширяющихся возможностей техники наших дней [Либерман, 2006]. Это неизбежно создает предпосылки к росту возможности возникновения аварий. В крупных авариях в обрабатывающих отраслях промышленности почти четверть случаев связана с «человеческим фактором» (ЧФ) [Махутов, Ахметханов, Дубинин, Куксова, 2014; Махутов, Ахметханов, Петров, Резников, 2008].

Считается, что в системе «человек-машина» наиболее распространены [Роль психических состояний и свойств человека в проблеме безопасности] следующие виды ошибок человека:

1. Проектировщиков. Обусловленные низким уровнем работ по проектированию.

2. Операторов. Возникающие при ошибках персонала в процессе выполнения установленных правил и процедур.

3. Изготовителей. Происходящие во время производства вследствие:

— неудовлетворительного качества работы;

— неправильного выбора материала;

— изготовления изделия с отклонениями от конструкторской документации.

4. Техобслуживания при эксплуатации из-за:

— некачественного ремонта;

— некачественного монтажа;

— плохого оснащения инструментом и приспособлениями.

5. Контроля, в виде ошибок при приемке элемента или устройства, характеристики которого выходят за пределы допусков.

6. Обращения, из-за некачественного хранения изделий или их транспортировки.

7. Организации рабочей зоны, в частности из-за тесноты рабочего места, избыточного шума или температуры, низкой освещенности и т.п.

Учёт возможного влияния ЧФ является неотъемлемой частью проектирования, создания и эксплуатации машин и технических систем, необходимым условием повышения производительности труда и качества продукции, повышения безопасности персонала, населения и окружающей среды [Худяков, Николайкин, 2009; Николайкин, Николайкина, Мелехова, 2000]. Важно такой учёт, как отмечается в [Доброборский, 2011], осуществлять прежде всего при проектировании деятельности человека в системах «человек — машина».

Ошибки, называемые проявлением человеческого фактора, как

правило, непреднамерены: человек выполняет ошибочные действия,

расценивая их как верные или наиболее подходящие, при этом не

12

учитываются и не рассматриваются преднамеренные поступки человека, включая случаи террористических и военных действий.

Выявление и количественная оценка параметров человека, определяющих интенсивность его отказов, является достаточно сложной задачей, так как индивидуальные особенности организма человека характеризуются очень большим разбросом параметров и характеристик -роста, массы, работы внутренних органов, реакций на раздражители и нагрузки, уровня умственных способностей, психологического состояния и т. д. Поэтому определить и дать количественную оценку характеристик, влияющих на число и интенсивность ошибок человека, крайне сложно.

Выполнение человеком работы с наименьшей вероятностью ошибок возможно в случае, когда нервная система будет настроена так, чтобы она была минимально чувствительна к постоянно воздействующим раздражителям (как внешним, так и внутренним), не связанным с основной деятельностью, однако в то же самое время она была максимально чувствительна к информации о выполняемой работе.

1. ОСОБЕННОСТИ КОЛЛЕКТИВНОЙ РАБОТЫ В АВИАЦИИ И ВЛИЯНИЕ «ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА» НА ЕЁ РЕЗУЛЬТАТЫ Для гражданской авиации (ГА) коллективная (групповая) деятельность работников очень характерна. В широком значении слова группа — это объединение людей для удовлетворения общих потребностей, для достижения общих целей. Выделяют [Андреева, 1999] первичные/вторичные, формальные/неформальные [Бурганова, 2007], большие/малые, локальные/глобальные, стабильные/недолговечные, а также референтные группы и группы членства.

Летный и кабинный экипажи, смена службы перевозок или диспетчеров УВД, а также техническая (производственная) бригада — всё это типичные формальные малые группы членства, состав и взаимоотношения в которых определяются установленными предписаниями

и договоренностями. При этом внутри таких формальных групп могут возникать и возникают неформальные группы.

Некоторые характерные особенности процессов группового (коллективного) принятия решений в группах работников ГА заключаются в следующем:

— обязательно наличие формального лидера, таких как командир воздушного судна (КВС), начальник участка технического обслуживания (ТО), смены диспетчеров и т.д., возможны и неформальные лидеры;

— в критической ситуации слабый руководитель может предпочесть сложить с себя полномочия, но большинство лидеров переходит к более жесткому, командному стилю, что имеет двоякие результаты (если члены группы склонны подчиняться, результат зависит от способностей руководителя и внешних обстоятельств, однако, если в группу входят сильные личности, их недовольство может усилиться, и деятельность определяется сложившимися между его членами отношениями).

Примечания.

1. При принятии личностью ответственного решения важно, происходит ли оно индивидуально или в составе группы. Решение, принимаемое коллективно, имеет очевидные преимущества: оценка производится несколькими людьми, сопоставляются различные точки зрения, что способствует выработке более правильного решения.

2. Известно [Управление персоналом] наличие «синдрома группового мышления». В ситуациях, когда группы стоят перед необходимостью принятия сложных и ответственных решений, а этот процесс сопровождается сильным стрессом, срабатывают особые механизмы самозащиты, сущность которых заключается в абсолютной поддержке принятого группой решения.

3. При групповом решении чувство обеспокоенности у принимающих решение снижается, и появляется негативное отношение к возможности существования другого мнения, поэтому лица, принимающие решения,

теряют способность объективно оценивать свои взгляды, необдуманно уменьшают количество возможных вариантов развития событий.

В авиации к деятельности коллективов применимы общие принципы формирования команды. Так, требования по срокам формирования, составу летных и кабинных экипажей, бригад по техническому обслуживанию (ТО) и наземному обслуживанию воздушного судна (ВС), смен диспетчеров и других «команд» в ГА, а также принципы функционально-ролевого распределения среди участников строго выполняются, ибо регламентированы нормативными документами [Руководство по обучению в области человеческого фактора; Crew Resource Management (CRM) Training Guidance For Flight Crew CRM Instructors (CRMIS) and CRM Instructor-Examiners (CRMIES): CAP 737]. Формирование и совершенствование навыков командной работы и поддержание «командного духа» обеспечивается также выполнением требований нормативно-технической документации, системой подготовки кадров и высокой мотивацией деятельности специалистов ГА.

Специалисты фирмы Боинг определили долю АП, связанных с ЧФ как три четверти случаев или 75% (см. табл. 1).

Таблица 1 — Основные причины авиационных происшествий с воздушными судами ГА западного производства за период 1990-2006 по [Rankin, 2013]

Основная причина авиационных Количество Доля от общего

происшествий (АП) АП количества АП,

%

Недостатки конструкции 135 3

Недостатки изготовления 101 2

Ошибки лётного экипажа 3038 58

Ошибки при ТО 416 8

Ошибки при ОВД 66 1

Ошибких полётных диспетчеров 18 < 1

Ошибки при загрузке и размещении груза 129 2

Всего АП, связанных с ЧФ 3903 75

АП, не связанные с ЧФ 1320 25

Однако по данным сотрудников Института машиноведения имени Благонравова А. А. Российской академии наук, анализирующих в работе [Махутов, 2014] со ссылкой на [Махутов, 2008] проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях отмечается, что значимость ЧФ в авиации, по сравнению с иными областями техносферы, находится на среднем уровне. Коэффициент kN , используемый авторами работы [Махутов, 2008] при определении вероятности аварии в техногенных катастрофах для гражданской авиации равен 0,65, больше только в автомобильном транспорте (0,8) и в военной авиации (0,85), при том, что в ракетно-космической технике он равен 0,35, а в атомной энергетике — 0,55.

2. ОТРАЖЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВЛИЯНИЯ «ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО ФАКТОРА» В ДОКУМЕНТАХ ИКАО Международной организацией гражданской авиации ИКАО (International Civil Aviation Organization — ICAO) взаимоотношения «Человек — Человек» признаются важнейшим элементом в модели SHELL [Руководство по управлению безопасностью полетов].

Одним из самых ярких и одновременно характерных примеров нарушения коммуникации между исполнителями является катастрофа самолета Вое^-757-23А бортовой N 52AW авиакомпании «Aeroperu», произошедшая осенью 1996 г. при выполнении регулярного пассажирского рейса PLI 603 по маршруту Майами — Кито — Лима (столица Перу) — Сантьяго (столица Чили) [Катастрофа Boeing 757 под Лимой].

После мойки самолета в Лиме с приемников статического давления не была снята защитная клейкая лента. Эта информация не была передана технической бригаде, готовящей самолет к вылету. Инженер, выпускавший

самолет, не проверив состояния ВС, подтвердил его техническую готовность записью в журнале. Экипаж не провел внешнего осмотра ВС. В результате после взлета указатели барометрической высоты и скорости ВС выдавали экипажу ложную информацию, экипаж не смог идентифицировать отказ, не использовал другое имеющееся на борту приборное оборудование и пытался продолжить полет вместо того, чтобы выполнить экстренную посадку на аэродроме вылета.

Самолет, через 29 минут после вылета, упал в Тихий океан. Погибли все 70 человек (61 пассажир и 9 членов экипажа). К катастрофе привела цепочка нежелательных событий и отказов систем защиты или «барьеров безопасности» [Reason, 1997]. Существенную роль в развитии событий сыграли сбои в передаче информации — недостатки коммуникационных процедур.

Обмен информацией — динамичный и необратимый процесс, при помощи которого участники соответствующего процесса производят обмен сообщениями и интерпретируют их в конкретном контексте или ситуациях.

В 1998 г. Международная организация гражданской авиации (ИКАО) приняла специальный руководящий документ [Руководство по обучению в области человеческого фактора], который, в основном, является отредактированной компиляцией материалов всех существующих циркуляров ИКАО по человеческому фактору и подчеркивающий актуальность обучения в области человеческого фактора. Руководство предназначено для использования старшими руководителями учебных центров, а также сотрудниками авиапредприятий и нормативных органов, которые занимаются вопросами обеспечения безопасности полетов. В документ [Руководство по обучению в области человеческого фактора] периодически вносятся изменения в связи с новыми научными исследованиями.

3. УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ ЭКИПАЖА

Понятие «человеческий фактор» стало актуальным уже с первых дней развития авиации и постепенно, в частности, по мнению пилота-инструктора, ведущего специалиста авиакомпании «Аэрофлот» В. Деревянко [Деревянко, 2007], оно эволюционировало в понятие «управление ресурсами экипажа» (Crew Resources Management — CRM), которое появилось после катастрофы Eastern Air Lines 401 (Майами, декабрь 1972) [Роковое отвлечение].

«Управление ресурсами экипажа» (CRM) — это система управления, ориентированная на оптимальное использование всех доступных ресурсов -оборудования, процедур и людей для обеспечения безопасности полётов (БП) и повышения эффективности летной эксплуатации. Авторы работы [Seamster, 1998] определяют CRM как — The effective use of all resources to include human and other aviation system resources, то есть просто как «эффективное использование всех имеющихся ресурсов».

В частности, на официальном сайте Санкт-Петербургского университета гражданской авиации даётся определение CRM как «системы управления, ориентированной на оптимальное использование всех доступных ресурсов — оборудования, процедур, людей — для обеспечения безопасности и повышения эффективности летной эксплуатации».

Таким образом, понятие CRM используется в разных значениях:

— концепция работы летного экипажа;

— система управления экипажем;

— процесс оптимизации управления воздушным судном;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— система обучения оптимальному управлению экипажем и судном

Международная организация гражданской авиации ИКАО при анализе

участия человека в процессах, влияющих на проблему безопасности в гражданской авиации, а также в соответствующих документах, например, в [Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве по техническому обслуживанию], опирается на некоторые основополагающие понятия, определения которых, по документам ИКАО, следующие:

— человеческий фактор — научное исследование взаимодействия человека с другими людьми, машинами, а также между человеком и машиной;

— коммуникация — процесс обмена информацией между двумя сторонами;

— оптимизация ресурсов экипажа — коллективное обучение в области человеческого фактора для летных экипажей;

— ситуационная осведомленность — сохранение в памяти полной картины окружающих объектов и событий, а также способность интерпретировать эти события для будущего использования. Она охватывает такие концепции, как активация, внимание и бдительность;

— культура безопасности — всеобъемлющая общеорганизационная ориентация, устанавливающая безопасность в качестве основного приоритета, определяющего способы выполнения сотрудниками своей работы.

Помимо перечисленных, к важным факторам, влияющим на деятельность экипажа ВС, по мнению авторов, следует отнести также и следующие:

— эмоциональный климат — то, как люди ощущают себя и относятся к другим в составе экипажа; факторы, создающие позитивный тон взаимных отношений в коллективе, повышают эффективность когнитивных и межличностных навыков, к которым относятся: чувство защищенности, ясность профессиональных требований, надежда, дружеское общение, соучастие, вовлеченность, признание заслуг и свобода самовыражения;

— стресс — фактор, способный разрушить эмоциональный климат в экипаже. Он возникает в результате противоречия между требованиями, налагаемыми ситуацией, и способностью человека их выполнить, поэтому как избыток, так и недостаток возбуждения снижают способность экипажа действовать, как единая команда;

— коммерческое и организационное давление на экипаж, которое может быть кратковременным либо длительным, часто проявляющимся в качестве стресса и оказывающее влияние на моральное состояние команды;

— усталость — фактор, который снижает способность справляться со стрессом и нагрузкой; в случаях, когда исключить чрезмерную усталость невозможно, CRM помогает распознавать симптомы усталости и принимать компенсирующие меры.

Таким образом, понятие CRM используется в различных аналитических работах и документах ИКАО в близких, однако несколько разных значениях, а именно CRM это:

— концепция работы летного экипажа;

— система управления экипажем;

— процесс оптимизации управления воздушным судном;

— система обучения оптимальному управлению экипажем и судном.

В 1977 г. по результатам анализа материалов расследования катастрофы KLM и PanAm в Тенерифе [Катастрофа двух самолетов «Боинг-747» на ВПП аэропорта Лос-Родеос 27 марта 1977 года], авиакомпания KLM разработала программу управления человеческим фактором под названием «Cockpit Resource Management — CRM» (Управление ресурсами кабины экипажа), ориентированную на методы обмена информацией и взаимодействия пилотов.

В 1981 г. авиакомпания «UnitedAirlines» стала первой авиакомпанией, внедрившей систему CRM для обучения своих лётных экипажей.

Постепенно акцент сместился на групповые аспекты решения проблемы и название системы CRM сменилось на Crew Resource Management — «Управление ресурсами экипажа» (экипаж воздушного судна = летный + кабинный).

Развитие и совершенствование системы CRM привело к тому, что в 1996 г. Helmreich [Helmreich, 1998] насчитал пять стадий использования CRM в практической работе авиакомпаний, а именно:

— введение в CRM;

— организация работы экипажа;

— акцент на специальные навыки и модели поведения;

— интеграция CRM в программы теоретической подготовки;

— управление ошибками, расширение возможностей человека.

Система CRM пятого поколения усиливает акцент на этап «Управление

ошибками» (предупредить, обнаружить, исправить), и следующим шагом признается необходимость предупреждения самой возможности ошибок путём разработки и внедрения «Системы управления риском».

Подготовка летных экипажей ВС по CRM является обязательной в ГА РФ. В соответствии с п. 5.84 ФАП-128 [ФАП «Подготовка и выполнение полетов в ГА РФ»] все члены летных экипажей не реже одного раза в три года проходят теоретическую подготовку и тренировку по управлению ресурсами кабины экипажа ВС, а также ежегодную оценку управления ресурсами кабины экипажа на тренажере и на воздушном судне.

В последнее время термин CRM все чаще используется для обозначения системы «Управления ресурсами компании» (Company Resource Management).

4. УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ КОМАНДЫ

Поскольку принципы системы CRM хорошо работали в летном экипаже, что сегодня общепризнанно, то их стали распространять и на другие (наземные) участки коллективной работы на авиапредприятиях, вплоть до организации работы бригад по техническому обслуживанию ВС. Прежде всего положения и принципы системы CRM стали применять к группе работников гражданской авиации, управляющей организацией воздушного движения. Была разработана концепция системы «Управление ресурсами команды » (Team Resource Management — TRM).

Примечание. Попытки разработать аналогичную программу для организации воздушного движения (ОВД) — NOSS предпринимались ИКАО еще в 2004 г., однако информации о полученных результатах нет.

Используемая ИКАО оценка по TRM предполагает оценку уровня подготовки работников (в данном случае диспетчеров УВД) к реализации в своей работе знаний и навыков по оптимизации работы в команде, полученных ими в процессе обучения по программе TRM. Эта оценка, также как и оценка обучения по программе CRM, пока в большой степени субъективна. Поскольку TRM, как и CRM, предназначены для использования в качестве инструмента контроля факторов угроз и ошибок, то практическую пользу от подготовки можно определить только в эксплуатационных условиях.

5. УПРАВЛЕНИЕ РЕСУРСАМИ ТЕХНИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Анализ случаев негативного воздействия ЧФ на результаты ТО ВС (в частности, более 100 соответствующих задокументированных случаев авиационных событий с 1989 по 1991 гг.), выразившихся в «упущениях» (56%), «неправильной установке узлов и деталей» (30%), установке «не тех деталей» (8%), «прочих ошибках» (6%), послужил основанием для особого внимания ИКАО к роли ЧФ при ТО, которое отразилось в выпуске в 1995 г. специального циркуляра № 253- AN/151 [Роль человеческого фактора при техническом обслуживании и инспекции воздушных судов].

Разработка этого документа ИКАО стала следующим логическим

шагом в процессе эволюции коллективистских подходов к безопасности,

разработанных ИКАО, который привел к выработке концепции «Управления

ресурсами технического обслуживания» (Maintenance Resource Management —

MRM). В соответствии с пониманием ИКАО, изложенным в [Основные

принципы учета человеческого фактора в руководстве по техническому

обслуживанию ВС], MRM представляет собой очередной логический шаг в

эволюции коллективистских подходов к обеспечению безопасности в

гражданской авиации. Членам летного экипажа для управления сложными

системами недостаточно иметь только технические навыки; точно так же

инженерам по техническому обслуживанию воздушных судов (Aircraft

22

Maintenance Engineer — АME) необходимо выработать навыки, позволяющие им в рамках сложной системы работать безопасно.

Примечание. Принятая в документах ИКАО аббревиатура (сокращение) «AME» широко используется для обозначения техника/инженера/механика по техническому обслуживанию воздушных судов.

В сборнике Maintenance Resource Management Handbook, как отмечается в работе [Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве по техническому обслуживанию ВС], концепция управления ресурсами технического обслуживания (MRM) описывается как «общий процесс улучшения коммуникации, повышения эффективности и безопасности в работе по техническому обслуживанию воздушных судов». По аналогии с концепцией оптимизации ресурсов летного экипажа (CRM), рассматривающей аспекты безопасности полетов и коллективной работы в кабине экипажа воздушного судна, концепция MRM выявляет и рассматривает недостатки коллективной работы в системе технического обслуживания воздушных судов.

Современная система MRM, по заложенной в ней ИКАО сути, предназначена не только для обучения навыкам коллективной работы, но и для воспитания у работников авиапредприятий организационной философии, ориентирующей всех членов организации (авиапредприятия, его основных подразделений) на работу без ошибок.

Членам летного экипажа для управления сложными системами недостаточно иметь только технические навыки; точно так же АМЕ необходимо учить навыкам, которые позволят им безопасно работать в рамках сложной системы. MRM не только обучает навыкам коллективной работы, но и преподносит соучастникам общей деятельности организационную философию, ориентирующую всех членов организации на работу без ошибок.

Сравнительный анализ различий в навыках и уровнях подготовленности, предусматриваемых системами CRM и MRM (по [Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве по техническому обслуживанию ВС]), иллюстрирует таблица 2.

Таблица 2 — Различия трактовки ряда понятий в системах CRM и MRM

Предмет CRM MRM

Ошибка человека Ошибки членов летного экипажа часто классифицируются как активные отказы, поскольку последствия обычно наступают немедленно Ошибки АМЕ обычно классифицируются как латентные (скрытые) условия с учетом соображений безопасности населения

Обучение в области ЧФ При обучении по модели CRM подчеркиваются психомоторные аспекты, учитывая сиюминутное воздействие психических нагрузок, время реагирования и т. д. При обучении по модели MRM подчеркивается системный характер работы по ТО, при этом выделяются социальные и организационные факторы

Коммуникация Комммуникация в летной работе обычно осуществляется «лицом к лицу» в кабине экипажа и в режиме непосредственного интерактивного взаимодействия с органом управления воздушным движением Коммуникация при работе по ТО осуществляется главным образом вне личного общения, посредством техническихх руководств, рабочих нарядов, бюллетеней по обслуживанию, рекламных материалов и т. д., поэтому АМЕ часто лишен возможности использовать вербальные средства коммуникации, доступнеые членам летного экипажа

Состав группы Летные экипажи, как правило, однородны по своему составу; члены экипажа обычно имеют аналогичное образование и схожий опыт работы АМЕ, как правило, отличаются друг от друга и членов летного экипажа по образованию и опыту работы, поэтому им сложнее прививать навыки коллективной работы

Летный экипаж небольшой по составу, и все его члены находят- АМЕ, как правило работают в составе больших бригад и выполняют не

Коллективная работа ся в одном небольшом рабочем пространстве, поэтому акцент в модели CRM делается на отработке навыков коллективных действий в экипаже (внутригрупповой подход) связанные между собой задачи по всей площади ангара; также используются мультигрупповые формы деятельности, когда каждая группа выполняет свои собственные функции, поэтому при использовании модели ЫКЫ делается акцент на отработку колллективных навыков во взаимодействии между группами (межгрупповой подход)

Ситуационная осведомленность Летная обстановка быстро меняется, создавая предпосылки для активных отказов, поэтому модель CRM ориентирована на то, чтобы избегать таких ошибок, и при тренажерной подготовке используется имитация сигналов для повышения уровня ситуационной осведомленности в будущем В цехе по ТО может царить беспорядок, хотя условия работы меняются медленно по сравнению с летной обстановкой, и АМЕ должны обладать качествами ситуационной осведомленностии, уметь экстраполировать последствия ошибок через несколько часов, дней и недель. Поэтому ключевые сигналы осведомлености, передаваемые в ходе обучения по модели ЫКЫ, должны быть ориентированы на такую среду конкретно

Лидерство Как и наывыки работ в коллективе, навыки лидерства по модели CRM часто ориентированы на внутригрупповые условия (то есть «как руководить группой»), а также на отработку навыков «подчиненности»; аспекты межгруппового взаимодействия во время полета нескольких ограничены На предприятиях по ТО руководители низшего звена или бригады часто выступают в роли посредников в общении с многочисленными контактными пунктами в различных департаментах или секциях, поэтому руководители АМЕ должны обладать не только навыками внутригруппового поведения (в собственных группах), но и умением общаться с «аутсайдерами» (персоналом из других смен, отделов или бригад и т. д.); такие «аутсайдеры» также различаются по опыту, характеру поведения и т. д., поэтому программа обучения по ЫКЫ должна учитывать такие аспекты

Добиться такой «жизненной» ориентации работников, занятых ТО, можно только обучив и выработав соответствующие навыки у руководителей системы технического обслуживания и АМЕ. Им необходимо:

— сознавать возможные последствия своих действий для всей организации;

— использовать все имеющиеся в их распоряжении ресурсы безопасно и эффективно;

— способствовать развитию культуры безопасности при ТО.

6. ФАКТОРЫ, ПРЕДОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ОШИБКИ РАБОТНИКОВ, ПРОВОДЯЩИХ ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

В работах [Иванов, 2017; Gasset URL:

http://www.qualitydigest.com/inside/qualityinsider-coumn/dirty dozen-human-factors-nondestructive-testing.html] предложено, прежде всего, уделять внимание нижеследующим 12 группам причин, названным авторами работы [Gasset URL: http://www.qualitydigest.com/inside/qualityinsider-coumn/dirty dozen-human-factors-nondestructive-testing.html] «грязной дюжиной» человеческих факторов (The Dirty Dozen Human Factors). Это следующие факторы: 1. Недостаток знаний (Lack of knowledge); 2. Недостаток осведомленности (Lack of awareness); 3. Недостаток ресурсов (Lack of resources); 4. Недостаток во взаимодействии (Lack of communication); 5. Неслаженность в командной работе (Lack of teamwork); 6. Самодовольство (Complacency); 7. Недостаток уверенности в себе (Lack of assertiveness); 8. Сознательное отступление от норм (Norms); 9. Отвлечение внимания (Distraction); 10. Психологическое давление (Pressure); 11. Стресс (Stress); 12. Утомление (Fatigue).

Анализ инцидентов, произошедших с ВС отечественной коммерческой авиации за период с 2011 по 2016 гг., в которых причинами признаны различные нарушения, допущенные при ТО ВС, позволил выделить ниже приведенные примеры, иллюстрирующие вышеупомянутую классификацию в виде «грязной дюжины» факторов.

Фактор №1 — Недостаток знаний (Lack of knowledge).

При наземном обслуживании ВС весной 2016 г. в 12.10. поврежден механизм открытия/закрытия створок передней опоры шасси из-за установки предохранительного штыря аварийного ветрогенератора в регулировочные отверстия механизма открытия/закрытия передней опоры шасси.

Причины события:

— неподготовленность специалиста к работе по установке штыря;

— халатность при исполнении своих обязанностей.

Фактор №2 — Недостаток осведомленности (Lack of awareness).

Во время предполетной подготовки в сложных метеоусловиях летом 2011 г. в 21.48 произошло движение стремянки под воздействием ветра и столкновение её с самолетом; повреждена обшивка фюзеляжа с левой стороны.

Причины события: причиной непринятия мер по обеспечению сохранности ВС явилось отсутствие информации о штормовом предупреждении у диспетчера и начальника смены из-за несвоевременной передачи информации об опасных метеоявлениях синоптиком.

Фактор №3 — Недостаток ресурсов (Lack of resources).

При буксировке воздушного судна весной 2016 г. в 18.35 из одного ангара в другой «хвостом вперед» работа проводилась неполным составом бригады, правый сопровождающий не назначался, расстановка членов бригады не соответствовала требованиям, при этом произошло столкновение законцовки правой плоскости крыла со створкой ворот ангара, и законцовка получила повреждение.

Причины события:

— решение буксировать неполным составом бригады;

— неправильная расстановка членов бригады;

— неподготовленность маршрута буксировки в районе ангара;

— неудовлетворительное взаимодействие членов бригады;

— использование общедоступной частоты радиостанции для

27

переговоров.

Фактор №4 — Недостаток во взаимодействии (Lack of communication).

При подготовке к выполнению работ зимой 2011 г. в 19.30 по удалению нечистот из унитаза выяснилось, что длины рукава спецмашины недостаточно, однако, пытаясь обеспечить доступ рукава к унитазу подъемом площадки спецмашины, авиатехник отвлекся от контроля за движением площадки по вертикали и произошло касание подъемной площадки с открытой входной дверью, повреждена нижняя кромка левой передней входной двери (размеры повреждения: погнутость с разрывом длиной 150 мм, высотой 30 мм).

Причины события:

— повреждение произошло из-за неудовлетворительной организации совместных работ со стороны персонала цехов при нестандартной операции;

— авиатехник отвлекся от контроля за движением площадки по вертикали.

Фактор №5 — Неслаженность в командной работе (Lack of teamwork).

По указанию диспетчера после заруливания летом 2011 г. в 10.10. на перрон экипаж остановил воздушное судно на траверзе стоянки для установки его тягачом на соседнюю стоянку, после чего произошло столкновение правой плоскости крыла со спецавтомобилем, повреждён концевой обтекатель крыла, разрушены обтекатель антенны и задняя часть законцовки крыла.

Причины события:

— буксировка в неполном составе бригады;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— нарушение требований о проведении устного инструктажа со всеми членами бригады и о проверке связи между членами бригады;

— отсутствие своевременного доклада сопровождающего руководителю буксировки о наличии препятствий на маршруте буксировки;

— отсутствие радиосвязи у водителя тягача с другими членами

28

бригады.

Фактор №6 — Самодовольство (Complacency).

Тягач для наземного источника электропитания зимой 2011 г. в 08.46. начал движение с не отсоединенным от самолета разъемом, что привело к механическому повреждению кабеля и штепсельного разъема подключения к самолету.

Причины события:

— самостоятельный (без команды) отгон водителем тягача наземного источника электропитания из зоны обслуживания с не отсоединенным кабелем;

— несогласованность действий между техником и водителем тягача;

— нарушения требований инструкции и требований технологии.

Фактор №7 — Недостаток уверенности в себе (Lack of assertiveness).

Летом 2011 г. в 12.46 при вынужденной посадке самолета на воду произошла катастрофа, обусловленная пожаром в мотогондоле левого двигателя, который, наиболее вероятно, произошел из-за разрушения подшипника, при его работе с повышенным перекосом колец в результате неблагоприятного сложения имевшихся у сопрягаемых деталей узла задней опоры ротора компрессора биений с биением подшипника, полученным из-за его неправильной установки при ремонте двигателя.

Способствующими факторами авиационного происшествия явились:

— психологическая неготовность командира воздушного судна выключить двигатель в полете из-за отсутствия опыта полетов с неработающим двигателем;

— позднее обнаружение пожара и, как следствие, непринятие своевременных мер по тушению пожара.

Фактор №8 — Сознательное отступление от норм (Norms).

Зимой 2013 г. в 17.40 произошло столкновение одного ВС (верхней

частью винглета левой плоскости крыла) с законцовкой правой плоскости

крыла другого ВС, установленного на стоянке, в результате чего второе ВС

29

получило повреждение передней кромки крыла (царапина длинной 417 мм с разрывом обшивки), повреждение панели крыла (две царапины 119 мм и 150 мм), повреждение задней кромки крыла с вырывом материала (длиной 43 мм).

Причины события: совокупность нарушений требований документов, допущенных диспетчером по управлению аэропорта, членами буксировочной бригады, водителем машины сопровождения, экипажем первого (двигавшегося) ВС, которые в хронологической последовательности заключаются в следующем:

1. Диспетчер самостоятельно принял решение на установку второго (в итоге поврежденного) ВС на стоянку, не предназначенную для установки данного типа ВС, и не проинформировал об этом.

2. Бригада установила самолет на стоянку, не предназначенную для данного типа ВС, зная, что этого делать нельзя.

3. Водитель машины сопровождения не доложил диспетчеру о передаче ВС под руководство встречающего техника.

Таким образом, ряд исполнителей работ допустил сознательное отступление от норм.

Фактор №9 — Отвлечение внимания (Distraction).

При предполётной подготовке весной 2011 г. в 07.40 была выполнена дозаправка ВС, далее, при осмотре ВС после посадки и заруливания на стоянку обнаружено отсутствие крышки топливозаправочной горловины и повреждение створки заправочного люка с разрушением узла навески, крышка топливозаправочной горловины отсутствовала, а тросик крепления крышки повреждений не имел, то есть крышка после заправки не была установлена на горловину и, предположительно, осталась там, куда её положили на время заправки.

Причина события: выпуск в полёт ВС с незавершенным техническим обслуживанием, чему способствовало сочетание следующих факторов:

— после отсоединения рукава от заправочной горловины работник не

30

установил заглушку на горловину и не закрыл замки отсека;

— невнимательность второго пилота, который при проверке не заметил, что замки створки не закрыты;

— ошибка выпускающего техника, который при осмотре перед запуском двигателей не заметил, что замки отсека не закрыты, и доложил о готовности.

Фактор №10 — Психологическое давление (Pressure).

В результате резкого торможения весной 2015 г. в 15.21 произошел срез болтов на буксировочном водиле, и ВС кратковременно продолжило движение до остановки его сидящим в кабине авиатехником. После чего, через 2-3 секунды, начинается движение другого ВС на стоянке без учета препятствия слева (до препятствия оставалось около 2-3 м), и в результате произошло столкновение законцовки левого полукрыла одного ВС с законцовкой правого полукрыла другого ВС.

Причины события:

— непосредственной причиной было нарушение руководителем бригады технологии буксировки ВС в аэропорту;

— к системным причинам, способствовавшим произошедшему, комиссия отнесла совокупность допущенных нарушений, а также дефицит времени на выполнение операций и высокую интенсивность операций в условиях ограниченной площади маневрирования, что оказывало на работников очевидное психологическое давление.

Фактор №11 — Стресс (Stress).

Командир воздушного судна, с учетом метеоусловий, зимой 2011 г. в

19.40 затребовал противообледенительную обработку самолета перед

вылетом. В ходе проведения обработки правой плоскости крыла оператор

принял решение произвести обработку центропланной части крыла, для чего

дополнительно выдвинул телескопическую часть распылителя; в стрессовых

условиях, обусловленных темным временем суток и ухудшением видимости

от паров противообледенительной жидкости, оператор не смог оценить

31

критическое расстояние до элементов конструкции ВС и выдвигал распылитель до механического соприкосновения с антенной вплоть до ее обрыва, хотя оператор знал месторасположение антенны и особенности противообледенительной обработки конкретного типа ВС и имел опыт работы в качестве оператора 3 года.

Причины события: личная неосмотрительность оператора при проведении противообледенительной обработки ВС, которая усугубилась в стрессовых условиях темного времени суток и ухудшения видимости.

Фактор №12 — Утомление (Fatigue).

На аэродроме за период восьмичасовой ночной стоянки весной 2012 г. из-за метеорологических условий было возможно наземное обледенение самолета, однако авиамеханик, ответственный за подготовку самолета к вылету, с земли при визуальном осмотре самолета установил, что крылья и стабилизатор были чистыми, следов обледенения видно не было, поэтому он сообщил командиру воздушного судна о том, что «самолет чистый» и получил ответ командира: «мы обливаться не будем, так взлетим». Таким образом, самолет в 07.35 был выпущен с не устраненным наземным обледенением. После взлета самолет перешел в неуправляемое снижение и столкнулся с землей.

Причины события:

— непосредственной причиной катастрофы самолета было решение на вылет без проведения обработки при наличии на поверхности самолета снежно-ледяных отложений, что привело к ухудшению аэродинамических характеристик самолета и его сваливанию при наборе высоты;

— произошедшему способствовала усталость из-за нарушения режима труда и отдыха, а также задолженности по отпускам.

За пятилетие (с 2011 по 2016 гг.) факторы «грязной дюжины» ЧФ

почти 1100 раз были отмечены как причины более 350 АС в отечественной

коммерческой авиации, то есть в среднем на одно АС оказало влияние

примерно три фактора. Это соответствует положению, утверждающему, что

32

к авиационным инцидентам и происшествиям чаще всего ведёт сочетание нарушений (зачастую, даже не очень значительных). В упомянутых АС «недостаток во взаимодействии», как показано в работе [Иванов, 2017], был отмечен в 15% случаев, «неслаженность в командной работе» — в 12%, «самодовольство» и «недостаток уверенности в себе» — в 58%, «отвлечение внимания» — почти в 10%, а «сознательное отступление от норм» — в 17% случаев. Перечисленные факторы имеют общий признак — отсутствие взаимодействия работников, выполняющих общую работу.

Известно [Иванов, Николайкин, Худяков, 2014] наличие информационно-коммуникативного взаимодействия между членами бригады, которое влияет на комплексную компетентность любой группы персонала. При взаимопонимании членов бригады и их взаимодействии в процессе совместной работы влияние негативных индивидуальных факторов работников взаимокомпенсируется.

Анализ работ, выполняемых при ТО ВС и их результатов, выявил [Николайкин, Цетлин, Савчуков, Пожелуева, Старков, 2017; Худяков, Николайкин, Андрусов, 2017] возможность ошибок в действиях из-за неудовлетворительного самочувствия персонала. Число ошибок может быть снижено взаимодействием в производственной бригаде.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На фоне современного (широко и глубоко продвинутого) уровня развития, понимания, практики применения системы CRM в международной ГА, а также с учетом позиции, требований, рекомендаций и положений ИКАО, в настоящее время в отечественной ГА при организации процессов ТО АТ важно развивать систему MRM, включающую формирование навыков и повышение уровней подготовленности персонала.

Реализация вышеизложенного позволит повысить уровень таких видов безопаности в ГА как обеспечения безопасности полётов, производственной [Худяков, Николайкин, Андрусов, 2017], экологической [Николайкин,

Николайкина, Мелехова, 2018; Николайкин, Старков, 2015] и комплексной безопасности [Худяков, Николайкин, 2009] отрасли.

В соответствии с методологией оценки влияния условий труда персонала авиапредприятий на риски [Николайкин, Худяков, 2013] при авиаперевозках, к числу наиболее назревших проблем относятся задача разработки методов учета личных особеностей (характеристик) работников и состояние их здоровья при ежесменном формировании состава производственных бригад по ТО АТ, а также необходимость компенсации перенапряжения работников, на которых возлагается дополнительная производственная нагрузка из-за отсутствия на своих рабочих местах заболевших штатных сотрудников.

Библиографический список

1. Андреева Г. М. Социальная психология / Г. М. Андреева. М.: Аспект Пресс, 1999. 375 с.

2. Бурганова, Л. А. Теория управления Элтона Мэйо : монография / Л. А. Бурганова, Е. Г. Савкина. Казань : КГТУ, 2007. 159 с.

3. Деревянко В. А. CRM — это просто или просто CRM / В. А. Деревянко // Семинар Межгосударственного авиационного комитета. М.: МАК, 2007 // [Электронный ресурс]. URL: http://www.ato.ru/content/kultura-bezopasnosti (дата обращения 23.11.2018).

4. Доброборский Б. С. Безопасность машин и человеческий фактор / под ред. проф. С. А. Волкова. СПб.: СПбГА СУ, 2011. 111 с.

5. Иванов А. И. Динамика факторов риска производственной среды при наземном обслуживании авиационной техники / А. И. Иванов, Н. И. Николайкин, Ю. Г. Худяков // Научный вестник МГТУ ГА. 2014. № 204. С. 44-49.

6. Иванов А. И. Совершенствование взаимодействия работников, обслуживающих авиатехнику, путем подбора состава бригад для снижения числа ошибок / А. И. Иванов, А. А. Кузнецов, Н. И. Николайкин, В. Д. Шаров // XXI век: итоги прошлого и проблемы настоящего плюс. 2017. № 1 (35). С. 41-47.

7. Катастрофа Boeing 757 под Лимой // [Электронный ресурс]. URL: https://www.turkaramamotoru.com/ru/boeing-757-193413.html (дата обращения 02.11.2018).

8. Катастрофа двух самолетов «Боинг-747» на ВПП аэропорта Лос-Родеос 27 марта 1977 года. Гражданская авиация. Авиакатастрофы // [Электронный ресурс]. URL: http://aviacrash.ucoz.ru/load/grazhdanskaja aviacija/katastrofa dvukh samoljotov quot boing

34

747 quot na vpp aehr los rodeos 27 marta 1977 goda/ 3-1-0-29 (дата обращения 23.11.2018).

9. Либерман А. Н. Техногенная безопасность: человеческий фактор. СПб.: Изд-во «ВИС», 2006. 103 с. // [Электронный ресурс]. URL: http://www.liberman.de /books/arkadi_n_liberman_technological_safety.pdf (дата обращения 14.12.2018).

10. Махутов Н. А. Безопасность России. Человеческий фактор в проблемах безопасности / Н. А. Махутов, Р. С. Ахметханов, В. П. Петров, Д. О. Резников. М.: МГФ «Знание». 2008. 687 с.

11. Махутов Н. А. Влияние человеческого фактора на безопасность технических систем / Н. А. Махутов, Р. С. Ахметханов, Е. Ф. Дубинин, В. И. Куксова // Проблемы безопасности и чрезвычайных ситуаций: науч.-инф. сб. 2014. № 3. М.: ВИНИТИ, 2014. С. 80-98.

12. Николайкин Н. И. Методология оценки влияния условий труда персонала авиапредприятий на риски в авиатранспортных процессах / Н. И. Николайкин, Ю. Г. Худяков // Научный вестник Московского государственного технического университета гражданской авиации. 2013. № 197. С. 115-119.

13. Николайкин Н. И. О необходимости и возможности снижения воздействия человеческого фактора на безопасность полётов / Н. И. Николайкин, В. В. Цетлин, С. А Савчуков, З. В. Пожелуева, Е. Ю. Старков // Crede Experto: транспорт, общество, образование, язык. 2017. № 2. С. 201-218.

14. Николайкин Н. И. Оценка экологической опасности авиационных событий на воздушном транспорте / Н. И. Николайкин, Е. Ю. Старков // Научный вестник МГТУ ГА. 2015. № 218(8). С. 17-23.

15. Николайкин Н. И. Экология: учебник. Сер. Высшее образование: Бакалавриат. 9-е изд. / Н. И. Николайкин, Н. Е. Николайкина, О. П. Мелехова // М.: ИНФРА-М, 2018. 615 с.

16. Николайкин Н. И. Экология: учебное пособие / Н. И. Николайкин, Н. Е. Николайкина, О. П. Мелехова. М.: МГУИЭ, 2000. 504 с.

17. Основные принципы учета человеческого фактора в руководстве по техническому обслуживанию ВС. Doc 9824. ИКАО, 2010. 120 с.

18. Роковое отвлечение. Расследование авиакатастроф / SKYSHIPS.RU // [Электронный ресурс]. URL: http://skyships.ru/?page_id=25010 (дата обращения 23.11.2018).

19. Роль психических состояний и свойств человека в проблеме безопасности // [Электронный ресурс]. URL: http://www.bgsha.com/ru/education/library/fulltext/ bgd/R4-1.htm (дата обращения 14.12.2018).

20. Роль человеческого фактора при техническом обслуживании и инспекции воздушных судов // Человеческий фактор: сборник материалов № 12. Циркуляр ИКАО № 253- AN/151. Монреаль, Канада: ИКАО, 1995. 55 с. // [Электронный ресурс]. URL: Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки. (дата обращения: 24.11.2018 г.).

21. Руководство по обучению в области человеческого фактора. Doc. 9683-AN/950. 1-е изд., ИКАО, 1998. 370 с.

22. Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП). Doc.9859. 3-е изд., ИКАО, 2013. 300 с.

23. Управление персоналом. Словарь-справочник // [Электронный ресурс]. URL: http://psyfactor.org/personal/personal4-02.htm (дата обращения 08.12.2018)

24. ФАП «Подготовка и выполнение полетов в ГА РФ», утверждены Приказом Минтранса РФ от 31.07.2009 г. № 128, с изм. от 21.12.2009 г.

25. Худяков Ю. Г. Виды рисков и особенности их проявления в авиатранспортной услуге, предоставляемой авиакомпанией / Ю. Г. Худяков, Н. И. Николайкин // Научный вестник МГТУ ГА. 2009. № 149. С. 7-13.

26. Худяков Ю. Г. Управление опасностями производственной среды / Ю. Г. Худяков, Н. И. Николайкин, В. Э. Андрусов // М.: Изд. «Проспект», 2017. 128 с.

27. Crew Resource Management (CRM) Training Guidance For Flight Crew CRM Instructors (CRMIS) and CRM Instructor-Examiners (CRMIES): CAP 737 // Civil Aviation Authority. Norwich: (Great Britain). Published by TSO, 2005. 231 p.

28. Gasset R. The Dirty Dozen Human Factors in Nondestructive Testing: People errors can be reduced by anticipating these 12 conditions. Quality digest. / Richard Gasset [Электронный ресурс]. URL: http://www.qualitydigest.com/inside/qualityinsider-coumn/dirty dozen-human-factors-nondestructive-testing.html (дата обращения: 24.11.2018 г.).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

29. Helmreich R.L. Building Safety on the Three Cultures of Aviation. Proceedings of the IATA Human Factors Seminar / R.L. Helmreich -Bangkok: (Thailand), August 12, 1998. Pp. 39-43). [Электронный ресурс]. URL: https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf (дата обращения 23.12.2018).

30. Rankin W. L. Boeing. Safety Management Systems (SMS): An Overview. Workshop. IAC. Moscow, 2013 (based on EASA Safety Analysis & Research, covering the period 1990 to January 2006).

31. Reason J. T. Managing the risks of organizational accidents // AP Company, — а -Brookfield Vermont (USA), 1997.

32. Seamster Th. L. Developing Advanced Crew Resource Management (ACRM). Training: A Training Manual / Th. L. Seamster, D. A. Boehm-Davis, R.W. Holt, K. Schultz // Federal Aviation Administration Office of the Chief Scientific and Technical Advisor for Human Factors: AAR-100. FAA, 1998. 200 р.

33. Seamster Th. L. Developing Advanced Crew Resource Management (ACRM). Training: A Training Manual / Th. L. Seamster, D. A. Boehm-Davis, R.W. Holt, K. Schultz // Federal Aviation Administration Office of the Chief Scientific and Technical Advisor for Human Factors: AAR-100. FAA, 1998. — 200 р.

34. Viet Jean. Hyman (Herbert H.) — Political socialization. A study in the psychology of political behavior. In: Revue française de science politique, 10D année, n 3, 1960. pp. 710711. // [Электронный ресурс]. URL https://www.persee.fr/doc/rfsp_0035-2950_1960_num_10_3_392588_t1_0710_0000_001 (дата обращения 24.01.2019)

References

1. Andreeva G.M. (1999). Social psychology / G.M. Andreeva. M.: Aspekt Press, 1999. 375 p. (in Russian)

2. Boeing 757 disaster in Lima // [Electronic source]. URL: https://www.turkaramamotoru.com/ru/boeing-757-193413.html (accessed date 02.11.2018). (in Russian)

3. Burganova L. A. (2007). Elton Mayo management theory : monograph / L. A. Burganova, E. G. Savkina. Kazan: KSTU, 2007. 159 p. (in Russian)

4. Crew Resource Management (CRM) Training Guidance For Flight Crew CRM Instructors (CRMIS) and CRM Instructor-Examiners (CRMIES): CAP 737 // Civil Aviation Authority. Norwich: (Great Britain). Published by TSO, 2005. 231 p. (in English)

5. Derevyanko V. A. (2007). CRM is simple or simply CRM / V. A. Derevyanko // Seminar of Interstate aviation Committee. M.: MAK, 2007.

http://www.ato.ru/content/kultura-bezopasnosti (accessed date 23.11.2018). (in Russian)

6. Disaster of two Boeing 747s on the runway at Los-Rodeos airport, March 27th 1977. Civil aviation. Air disasters // [Electronic source]. URL: http://aviacrash.ucoz.ru/load/grazhdanskaja aviacija/katastrofa dvukh samoljotov quot boing 747 quot na vpp aehr los rodeos 27 marta 1977 goda/ 3-1-0-29 (accessed date 23.11.2018). (in Russian)

7. Dobroborskij B. S. (2011). Safety of machines and human factor / ed. by Prof. S. А. Volkov. St Petersburg: SPSUACE, 2011. 111 p. (in Russian)

8. FAR «Preparation and execution of civil aviation flight in the RF», by Ministry of Transport, 31.07.2009, Order № 128, amended on 21.12.2009 . (in Russian)

9. Fatal distraction. Air crash investigation / SKYSHIPS.RU // [Electronic source]. URL: http://skyships.ru/?page_id=25010 (accessed date 23.11.2018). (in Russian)

10. Gasset R. The Dirty Dozen Human Factors in Nondestructive Testing: People errors can be reduced by anticipating these 12 conditions. Quality digest. / Richard Gasset [Электронный ресурс]. URL: http://www.qualitydigest.com/inside/qualityinsider-coumn/dirty dozen-human-factors-nondestructive-testing.html (дата обращения: 24.11.2018 г.). (in English)

11. Helmreich RL. Building Safety on the Three Cultures of Aviation. Proceedings of the IATA Human Factors Seminar / R.L. Helmreich -Bangkok: (Thailand), August 12, 1998. Pp. 39-43). [Электронный ресурс]. URL: https://www.pacdeff.com/pdfs/3%20Cultures%20of%20Aviation%20Helmreich.pdf (дата обращения 23.12.2018). (in English)

12. Hudjakov Ju. G. (2017). Control of working-environment hazards: monograph / Ju. G. Hudjakov, N. I. Nikolaykin, V. E. Andrusov. М.: Prospekt, 2017. 128 p. (in Russian)

13. Hudjakov Ju. G. (2009). Risk kinds and peculiarities of their manifestation in air transportation service provided by an airline / Ju. G. Hudjakov, N. I. Nikolaykin // Scientific bulletin of Moscow State Technical University of Civil Aviation. 2009. № 149. P. 7-13. (in Russian)

14. Human factors guidelines for aircraft maintenance manual. Doc 9824. ICAO, 2010. 120 p. (in Russian)

15. Human factors training manual. Doc. 9683-AN/950. 1st edition, ICAO, 1998. 370 p. (in Russian)

16. Ivanov A. I. (2014). Dynamics of risk factors of working environment on maintaining an aircraft on the ground / A. I. Ivanov, N. I. Nikolaykin, Ju. G. Hudjakov // Scientific bulletin of Moscow State Technical University of Civil Aviationhttps://elibrary.ru/contents.asp?issueid=1284396. 2014. № 204. P. 44-49. (in Russian)

17. Ivanov A. I.(2017). Perfection of interacting between aircraft maintainers by selecting the brigade members to decrease the number of errors / A. I. Ivanov, A. A. Kuznecov, N. I. Nikolaykin, V. D. Sharov // 21st century: Resumes of the Past and Challenges of the Present plus. 2017. № 1 (35). P. 41-47. (in Russian)

18. Liberman A.N. (2006). Technogenic safety: human factor. St Petersburg: «VIS», 2006. 103 p. // [Electronic source]. URL: http://www.liberman.de /books/arkadi_n_liberman_technological_safety.pdf (accessed date 14.12.2018). (in Russian)

19. Mahutov N. A. (2014). Influence of human factor on the safety of technical systems / N. A. Mahutov, R. S. Ahmethanov, E. F. Dubinin, V. I. Kuksova // Issues of safety and emergencies: scientific-informational composite book. 2014. № 3. M.: VINITI, 2014. P. 80-98. (in Russian)

20. Mahutov N. A. (2008). Rusia’s security. Human factor in safety issues / N. A. Mahutov, R. S. Ahmethanov, V. P. Petrov, D. O. Reznikov. M.: «Znanie». 2008. 687 p. (in Russian)

21. Nikolaykin N. I. (2017). Concerning the need and ability to reduce the impact of human factor on flight safety / N. I. Nikolaykin, V. V. Cetlin, S. A. Savchukov, Z. V. Pozhelueva, E. Ju. Starkov // Crede Experto: transport, society, education, language. 2017. № 2. P. 201-218. (in Russian)

22. Nikolaykin N. I. (2018). Ecology: course-book. Ser. Higher education: Bachelor’s programme (9th edition, corrected and added / N. I. Nikolaykin, N. E. Nikolaykina, O. P. Melehova. M.: INFRA-M, 2018. 615 p. (in Russian)

23. Nikolaykin N. I. (2000). Ecology: textbook / N. I. Nikolaykin, N. E. Nikolaykina, O.P. Melehova. M.: MSUIE, 2000. 504 p. (in Russian)

24. Nikolaykin N. I. (2015). Estimate of environmental hazard of aircraft events in air transport / N. I. Nikolaykin, E. Ju. Starkov // Scientific bulletin of Moscow State Technical University of Civil Aviation. 2015. № 218 (8). P. 17-23. (in Russian)

25. Nikolaykin N. I. (2013). Methodology of estimating the influence of personnel’s labour conditions at aviation enterprises on risks in air transportation processes / N. I. Nikolaykin, Ju. G. Hudjakov // Scientific bulletin of Moscow State Technical University of Civil Aviationhttps://elibrary.ru/contents.asp?issueid=1284396. 2013. № 197. P. 115-119. (in Russian)

26. Personnel management. Glossary // [Electronic source]. URL: http://psyfactor.org/personal/personal4-02.htm (accessed date 08.12.2018) (in Russian)

27. Rankin W. L. Boeing. Safety Management Systems (SMS): An Overview. Workshop. IAC. Moscow, 2013 (based on EASA Safety Analysis & Research, covering the period 1990 to January 2006). (in English)

28. Reason J. T. Managing the risks of organizational accidents // AP Company, — a -Brookfield Vermont (USA), 1997. (in English)

29. Role of man’s mental states and features in security issues // [Electronic source]. URL: http://www.bgsha.com/ru/education/library/fulltext/ bgd/R4-1 .htm (accessed date 14.12.2018). (in Russian)

30. Safety Management Manual (SMM). Doc.9859. 3rd edition, ICAO, 2013. 300 p. (in Russian)

31. Seamster Th. L. Developing Advanced Crew Resource Management (ACRM). Training: A Training Manual / Th. L. Seamster, D. A. Boehm-Davis, R.W. Holt, K. Schultz // Federal Aviation Administration Office of the Chief Scientific and Technical Advisor for Human Factors: AAR-100. FAA, 1998. 200 р. (in English)

32. Seamster Th. L. Developing Advanced Crew Resource Management (ACRM). Training: A Training Manual / Th. L. Seamster, D. A. Boehm-Davis, R.W. Holt, K. Schultz // Federal Aviation Administration Office of the Chief Scientific and Technical Advisor for Human Factors: AAR-100. FAA, 1998. — 200 р. (in English)

33. The role of human factor in maintenance and inspection of aircraft // Human factor: collection of materials № 12. ICAO Circular № 253- AN/151. Montreal, Canada: ICAО, 1995. 55 p. // [Electronic source]. — 1995. URL: Ошибка! Недопустимый объект гиперссылки. (accessed date: 24. 11.2018). (in Russian)

34. Viet Jean. Hyman (Herbert H.) — Political socialization. A study in the psychology of political behavior. In: Revue française de science politique, 10e année, n 3, 1960. pp. 710-711. // [Electronic source]. URL https://www.persee.fr/doc/rfsp_0035-2950_1960_num_10_3_392588_t1_0710_0000_001 (accessed date 12.12.2018). (in English)

Как человеческая ошибка называется ошибкой , что человек своих действий ( ошибка оператора ) или бездействие или отвечает за его физическое и психическое состояние. Неправомерное поведение может быть совершено как сознательно, так и по незнанию.

Альтернативой человеческой ошибке является технический дефект .

Вхождение

Человеческие ошибки могут происходить во всех сферах жизни, ситуациях и в каждой группе людей.

Для других особенно серьезны ошибки операторов машин, операторов заводов и т. П. (Например, электростанций, транспортных средств, компьютерных систем и медицинского персонала); Здесь большое значение имеет так называемый человеческий фактор .

причины

Человеческие ошибки часто имеют следующие причины:

Умственно

• беспокойство
• недостаток концентрации ( нарушение концентрации )
• отсутствие отзывчивости
• недостаточная ситуационная осведомленность
• небрежно сделано решение , например , Б. Исключая серьезные побочные эффекты при приеме препарата ; видеть принятие решений
• Успение некорректных исходных положений (например недопонимание , неправильное понимание сообщений или инструкций, противоречащая инструкция, подчиненность , проблемы связи — здесь , например прерывание информационного пути или неправильного восприятие , см ошибки восприятия , расстройства восприятия и восприятие бреда )
• Небрежность (спутать / Игнорировать из предупредительных сигналов — «Это не может быть действительно» или «Это будет хорошо как — то!», См . Titanic )
• Вялость или даже вялость из-за задания (в экстремальных ситуациях)
• Игнорирование общепринятой практики (например, правил , современного состояния , обычных процедур)
• Переутомление или стресс , например Б. из-за недоукомплектованности
  • из-за скопления незавершенных задач (например, отказ вспомогательных систем — человеко-машинный интерфейс ) — или
  • из-за критичного ко времени количества событий ; увидеть время
• Отсутствие знаний и навыков
• Слишком сильная вера в безопасное владение рутиной и в собственную компетентность; увидеть ловушку компетентности

Физически

• Переутомление (внутреннее отключение системы в цепи безопасного вождения )
• истощение
• шок
• Травмы
• Болезнь, включая боль
• Воздействие опьяняющих или ослабляющих веществ ( алкоголизм , наркотическое опьянение или прием лекарств )

Неправильная организация учебного процесса

По словам Левинталя и Марча, организации сталкиваются с дилеммой необходимости разрабатывать новые высококачественные источники знаний, не пренебрегая существующими знаниями своих сотрудников. Организации решают эту проблему путем (чрезмерной) специализации или (чрезмерного) упрощения процессов обучения. В целом, это приводит к предвзятости в пользу использования существующих ресурсов знаний и существующего опыта самих себя как тройной организационной близорукости ( близорукость можно описать) с целью проведения операций в отдаленных районах, в отдаленные времена (как в прошлом, так и в будущем). и уже сделал провал. Это означает, что организации редко осознают потенциал обучения, заключающийся в ошибках. Это применимо, например, Иногда также для исследования инженерно-психологической ошибки.

Цепочки ошибок

Некоторые неправильные решения могут жить собственной жизнью из-за цепочек ошибок, т.е. ЧАС. Ошибки — также с технической точки зрения — взаимозависимы ( эффект домино ), например: Б. Чернобыльская катастрофа .

эффекты

Многие аварии могут быть связаны с человеческими ошибками, например, крупные морские катастрофы, такие как затопление Титаника и авария Exxon Valdez у берегов Аляски. Человеческие ошибки почти всегда оказывают влияние как на внутреннее, так и на внешнее.

Внутренние отношения

Внутренние эффекты включают негативные эмоции , упреки , « угрызения совести », травмы , отчаяние и, в крайних случаях, самоубийство .

Внешние отношения

Последствия во внешних отношениях могут включать: аварию или катастрофу , возникновение ущерба , загрязнение окружающей среды , вину , наказание , увольнение , разлуку с партнерами, общественностью и, в крайних случаях, человеческую жизнь .

оценка

Многие фатальные человеческие ошибки оцениваются, поэтому меры предосторожности предотвратят их повторение в будущем . Это может быть достигнуто за счет дальнейшего обучения целевой группы, модификации спецификаций, технических процессов или конструкций, с помощью новых версий спецификаций, а также инноваций в технологиях.

Правовые последствия

Чтобы избежать человеческих ошибок, очень часто существуют контрольные экземпляры и рабочие инструкции, например B. Регламенты государства, ассоциаций, профессиональных ассоциаций или компаний.

Ответственные стороны могут столкнуться с различными правовыми последствиями в зависимости от серьезности вины и обвинения, например: Б. Гражданское право и нормы санкций . В серьезных случаях уголовный суд также может наложить профессиональный запрет в качестве вторичного наказания .

Согласно гражданскому праву, как правило, рассматривается необходимость представления интересов . Последствиями являются финансовые претензии ( регресс / компенсация ), предупреждения , расторжение контрактов или переводы. Что касается служебного законодательства , во внимание принимаются положения о поведении (например, «полная самоотдача», «соблюдение закона») и, например, дисциплинарные последствия.

В уголовном праве здесь играет роль халатность , возможно, с особой формой безрассудства . В частности, применяются следующие нормы санкций : нанесение телесных повреждений по неосторожности , нарушение правил дорожного движения (в основном создание угрозы дорожному движению ) и убийство по неосторожности .

Демаркация

Термин » человеческая ошибка» часто используется как синоним человеческой ошибки. Тем не менее, он содержит предубеждение в отношении людей как причину без учета неадекватных технологий. Во многих случаях люди не терпели неудач, а вместо этого из-за своих способностей не могли своевременно решить проблему, исходящую от них или от технологий.

Есть также эффекты, которые могут быть связаны как с человеческой ошибкой, так и с техническими сбоями. Поскольку технические дефекты часто прямо или косвенно связаны с человеческими ошибками (отсутствие обслуживания, плохой контроль качества, ошибки проектирования, отсутствие до- и послеоперационного ухода), большинство несчастных случаев можно отнести к человеческим ошибкам. Однако технология также может дать сбой из-за случайных ошибок. Вероятность этого можно уменьшить, но не до 0. См., Например, программную ошибку , частоту ошибок по битам и метод исправления ошибок .

Управление ошибками — отдельная область исследований . Он описывает, как человек в человеко-машинной системе справляется с ошибками, независимо от их причины. Способность управлять ошибками — важная причина держать людей с высоким уровнем ответственности в технической системе. Хорошее управление ошибками может решить, приведет ли человеческая ошибка или технический дефект к катастрофе или нет.

литература

• Петра Бадке-Шауб, Жезине Хофингер, Кристина Лауше (ред.): Человеческий фактор. Психология безопасных действий в отраслях повышенного риска. 2-е издание. Springer, Гейдельберг, 2012 г., ISBN 978-3-642-19885-4 .
• Дитрих Дёрнер : Логика неудач — стратегическое мышление в сложных ситуациях . Rowohlt, Reinbek 1993, ISBN 3-499-19314-0 .
• Ульрих Фрей: Слепое пятно: когнитивные ошибки в науке и их эволюционная основа . Ontos, Heusenstamm 2007. ISBN 978-3-938793-51-0 .
• Манфред Остен : Искусство ошибаться. Призыв к дружелюбному к ошибкам обществу ошибок . Зуркамп, Франкфурт-на-Майне 2006, ISBN 978-3518417447 .
• Джеймс Ризон: человеческая ошибка. Факторы психологического риска и современные технологии . Spectrum, Heidelberg 1994. <EST: Human error, German> ISBN 3-86025-098-1 .
• Джеймс Ризон: Человеческая ошибка . Издательство Кембриджского университета, Кембридж 1990, ISBN 0-521-30669-8 .

Индивидуальные доказательства

1. ^ Daniel A. Levinthal, Джеймс Г. марта Близорукость Изучения , журнале Strategic Management Journal, том 14, специальный выпуск S2, стр. 95-112, февраль 1993 года
2. ↑ Ханс-Юрген Вайсбах , Майкл Флориан, Ева-Мария Иллиген и др., Технологические риски как культурный дефицит , Берлин: Sigma 1994, стр. 43 и далее.