Какова вероятность ошибки гистологии

Не всегда результат диагностического исследования в рамках проводимой биопсии оказывается точным, бывают ошибочные. Тому виной служит как человеческий фактор, так и другие причины, например, ошибка аппаратуры.

Ошибки в гистологии

В рамках малоинвазивной хирургии образцы тканей для последующего гистологического анализа могут быть получены различными методами.

Пункционный вид биопсии предполагает забор биоматериала при помощи трубки и иглы. Не всегда необходимый для точного анализа объем биопата попадает в шприц, что сказывается на достоверности результата. В этом случае не исключен повторный забор материала.

Если нет возможности удалить опухоль полностью, производится иссечение ее части. Результат диагностики и в этом случае может быть ошибочный, так как образец, попавший на анализ, может отличаться от основной массы и объема опухоли.

Полное удаление новообразование в данном случае – это точный метод диагностики.

Ошибки в биопсии и основные причины

Основными причинами ошибки в диагностике служат следующие факторы:

●      место, где производится прокол, выбрано неправильно, что приводит к поверхностному забору биопата, который не сможет продемонстрировать клиническую картину течения заболевания;

●      в связи с особенностью роста новообразования, из его очага невозможно забрать необходимое для точного исследования количества материала;

●      несоблюдение правил, этапов приготовления, неправильная технология исследования забранного биоматериала;

●      забор произведен с нарушениями, материал в дальнейшем хранился неправильно;

●      неквалифицированный специалист, производивший забор биопата.

Не меньшую роль играет квалификация медика, который в дальнейшем анализирует собранный материал и интерпретирует полученные результаты лабораторных исследований.

Что еще влияет?

Если накануне забора материала пациент принимал определенные медикаменты, это также способно повлиять на конечный результат исследования.

Конечно, ошибки при исследовании биоптата на гистологию возникают не так часто. Это случаи исключительные, с минимальным процентом риска возникновения. То же можно сказать об ошибочной трактовке результатов исследования. Такой вариант не может влиять на итог всей диагностики заболевания.

28.09.2022

Могут ли результаты гистологии быть ошибочными

анонимно, Женщина, 31 год

Добрый день! такая ситуация:
Сделали кт легких- образование средней доли правого легкого. Подозрение на периферический рак легкого. Сделали бронхоскопию с биопсией, в одном анализе- обнаружены клетки с признаками атипии. Подозрение на злокачественный процесс. В другом анализе заключение- для исключерия аденокарциномы бронха ИГХ исследование в онкодиспансере.
В онкодиспансере повторно делаем КТ- образований в легких не выявлено, справа остаточные метапневмонические изменения в средней доле в виде фокуса по типу «матового стекла» положительная динамика. Вопрос, могли ли результаты биопсии быть ошибочны?

Здравствуйте.
Гистологическое заключение-это результат , зависящий от компетенции и опыта патморфолога. И он, патморфолог, мог ошибиться. Если бы делали ИГХ, то вероятность ошибки была бы практически исключена- там окрашивание белковых структур делается без учета опыта гистолога/морфолога.

анонимно

Спасибо большое! Может подскажете как дальше быть в такой ситуации? Стоит ли проводить ИГХ исследование? или учитывая данные последнего кт легких оставить все как есть?

В вашем случае ИГХ желательна для для верификации диагноза, и в случае необходимости- правильной тактики лечения (таргетами)

Пересмотр стекол

115191,
Москва,
Духовской переулок, 22Б

350015,
Краснодар,
Северная ул, 315

198035,
Санкт-Петербург,
Межевой канал, д.4, лит.А

603155,
Нижний Новгород,
Большая Печёрская ул., д.26

Обновлено: 06 июля 2022
62659

При онкологических заболеваниях материал опухоли берут для гистологического или цитологического исследования. Это необходимо для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения пациента.

Пересмотр гистологических стекол: опухолевая ткань

Полученный во время операции или на биопсии образец ткани (или клеточный материал) специальным образом фиксируют и окрашивают, чтобы изучить под микроскопом и иммуногистохимическими методами. Последние позволяют даже определить органопринадлежность опухоли. ^[1]

Что такое блоки и стекла?

Эти термины обозначают ткань, полученную во время биопсии и подготовленную особым образом. В первую очередь образцы заливают раствором формалина и проводят специальную обработку. Это нужно для того, чтобы зафиксировать материал, чтобы клетки не разрушились. Затем ткани необходимо придать нужную степень плотности. Для этого ее помещают в парафин – так получаются гистологические блоки.

Гистологические блоки, образец ткани помещен в парафин

Но и такие образцы пока еще не готовы к исследованию. Ткань в блоке нельзя рассмотреть под микроскопом, потому что она не пропускает свет, а слои клеток накладываются друг на друга. Чтобы ткань стала прозрачной и доступной для изучения, блок нужно нарезать на очень тонкие слои с помощью специального инструмента – микротома. Эти тоненькие слои помещают на стекла и фиксируют – получаются гистологические стёкла. ^[2,3]

Гистологические стекла

Если у пациента обнаружен рак, то лаборатория обязана хранить гистологические блоки пожизненно, а если патологии не выявлено – в течение пяти лет. Гистологические стекла при диагностированном онкологическом заболевании тоже хранятся пожизненно. Если нужно выполнить пересмотр, то можно обратиться в лабораторию, где проводилось исследование, и получить оба этих вида материала. ^[4]

Когда и почему необходим пересмотр стекол?

Если морфологическое заключение не соответствует клинической картине опухоли, а также снимкам МРТ или КТ, то стекла отправляют на пересмотр в другое лечебное учреждение. Обычно пересмотром стекол занимаются специалисты с многолетним стажем работы и уникальным опытом диагностики редких опухолей. Дополнительный ручной пересмотр исключает возможность ошибки, связанной с использованием автоматических анализаторов.

Почему могут возникать ошибки при первичном просматривании стекол?

• неправильный забор материала, например, захвачен не весь слой эпителия, и невозможно судить о глубине поражения;
• проведена биопсия участка здоровой ткани;
• некачественная обработка материала в лаборатории;
• малое количество изученных срезов;
• недостаточная квалификация патоморфолога. ^[5]

Качественное микроскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет начать оправданное и своевременное лечение опухоли, а значит, увеличивает шансы на излечение и выживаемость пациента при онкологических заболеваниях. Оптимально, если морфологический диагноз будет подтвержден двумя специалистами.

Список литературы:

1. Tatyana S. Gurina; Lary Simms. Histology, Staining. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
2. В. А. Корьяк, Л. А. Николаева. Основы гистологической техники. Учебное пособие.
3. Гистологическое изучение микропрепаратов тканей и органов. Гистология, эмбриология, цитология. Под ред. д.м.н., доц. Н. Ю. Матвеевой. Владивосток, Медицина ДВ, 2015.
4. Приказ МЗ РФ № 179н от 24.03.2016 г. «О правилах проведения патолого-анатомических исследований».
5. P. Morelli, E. Porazzi, M. Ruspini, U. Restelli, and G. Banfi. Analysis of errors in histology by root cause analysis: a pilot study. J Prev Med Hyg. 2013 Jun; 54(2): 90–96.

4 февраля отмечался Всемирный день борьбы с раком.

Алексей Ремез, генеральный директор компании UNIM, рассказал RB.ru, о том, как получить доступ к морфологической онкодиагностике, не выходя из дома. К пациенту в любом городе страны приезжает курьер UNIM, забирает материал на анализ и переправляет его в специализированную лабораторию, которая выдает результат в течение двух-трех дней. Впоследствии пациент может оперативно получить консультацию у лучших специалистов со всего мира, и такой сервис в России — единственный. 

Фото: Shutterstock

— У нас очень мало кто знает о необходимости морфологических исследований. Как происходит постановка диагноза рак?

— По стандарту она должна происходить согласно протоколам. В онкологии для всего существуют протоколы, в том числе регламентирующие и процесс диагностики. Сбор материала, всевозможная неинвазивная диагностика (КТ, МРТ), дальше в обязательном порядке — морфологическая верификация. Только после этого пациент получает диагноз онкологического заболевания, и его можно лечить. На практике это происходит зачастую так: пациент обращается к врачу-клиницисту (онкологу, гематологу, терапевту и др.), который по результатам КТ находит новообразование, ставит клинический диагноз, и дальше его начинают лечить.  Не определив, доброкачественное или злокачественное это новообразование. Кроме того, есть огромное количество видов рака, а есть еще большое количество характеристик – например, опухолей молочной железы более 40 видов. У каждого случая есть свои характеристики. Например, есть такая важная характеристика – пролиферативная активность (ред. – разрастание ткани организма путем деления клеток) — она определяется только иммунно-гистохимически, только с помощью морфологического исследования. К сожалению, при слове онкодиагностика в голове у большинства возникает КТ, МРТ, часто еще вспоминают онкомаркеры. Но онкомаркеры – это не онкологическая диагностика, это нужно хорошо понимать. Один из самых распространенных (имеющих большую базу) – это онкомаркер PSA, использующийся в диагностике  рака простаты. Например, мужчина сделал тест  на онкомаркер PSA и тот  оказался повышенным. Это не говорит о том, что у этого мужчины рак простаты —  PSA может быть повышен по 15-20 причинам, большая часть из которых не патологические. Онкомаркеры во всем мире используются для контроля рецидивирования на этапе лечения, когда у человека есть онкозаболевание.

Только после морфологического исследования может ставиться диагноз рак и может быть назначено лечение. Этого понимания у клиницистов  часто нет.

— Если есть протокол, который говорит, что постановка диагноза возможна только после морфологии, почему же врачи не соблюдают этот стандарт?

— Есть правила дорожного движения, которые говорят, что нельзя в городе ездить на скорости свыше 60 км/час. Но все их нарушают. Если вы поговорите с 10 пациентами, которым поставлен диагноз онкологического заболевания и поинтересуетесь, как им поставлен этот диагноз, то можете услышать в ответ, например, «увидели на КТ». Мы делаем сотни исследований каждый месяц. К нам обращаются пациенты с вопросом: а вы делаете анализ ИГХ-биопсию? Конечно, глупо требовать от человека знания всех тонкостей, но общие азы понимать все-таки нужно. Это может уберечь от грубейших ошибок в логике постановки диагноза. К этим азам относится морфологическая диагностика. Условно — я не специалист в физике и электроэнергии, но я знаю, что совать пальцы в розетку нельзя. 

— Если говорить о географии ваших клиентов, это в основном люди из регионов?

— Примерно 40% из Москвы. Тут важно отметить, что у компании есть два направления работы – мы интернет-компания, которая позволяет людям со всей России делать исследования в срок 2-3 дня, тогда как в среднем их делают 2-3 месяца. Мы делаем весь перечень морфологических исследований. В рамках этого направления мы работаем с пациентами со всей России, из Беларуси, Казахстана, Молдовы. Мы делаем только этот вид исследований и не занимаемся лечением.

Второе направление – это возможность получить консультацию у лучших мировых специалистов, отправив им образцы в оцифрованном виде с помощью нашей платформы Digital Pathology. Цифровое изображение каждого стекла весит 3-4 Гб, оно обрабатывается на сервере. Это увеличенное изображение ядер клеток. Для диагностики иногда нужно до 30 стекол. Гистологический анализ отвечает на вопрос: рак это или не рак? А дальше определяют, какой это вид рака. Для этого проводятся иммунно-гистохимические исследования (окраска стекол).  

Когда женщине ставят диагноз рака молочной железы, и морфологически его подтверждают, обязательно нужно сделать иммунно-гистохимическое исследование с показателем Ki-67 (ред. – показатель процессов активности развития злокачественного новообразования). В молочной железе 11% — пороговое значение. Если Ki-67 выше 11% — это другой план лечения, потому что опухоль агрессивная.  Сейчас врачи определяют этот показатель на глаз, считая количество готовых к делению клеток. Иногда это влечет за собой ошибки в диагностике, но есть много других субъективных и объективных факторов ошибок. Поэтому мы создаем автоматизированный анализ, который позволяет определить, сколько клеток находится на препарате, сколько из них экспрессировали,  и дальше врач принимает решение. Наша задача — не заменить врача, а сделать его работу более эффективной. Теперь случаи пациента будут смотреть лучшие профильные мировые специалисты дистанционно, пациенту не придется ехать в США, Израиль или Германию для проведения исследования.

Внешние консультации – это одна из точек применения. Вторая точка применения Digital Pathology — работа методом консилиума в одной лаборатории, чтобы минимизировать ошибку. Третья точка — когда врач не может поставить диагноз, он обращается к базе случаев, чтобы сравнить. Чтобы принять решение, от которого зависит, будет ли человек жить или не будет, придется ему ампутировать ногу или нет, он идет в архив и ищет подобные случаи. Такие архивы, только в цифровом виде со всеми преимуществами цифрового хранения, мы создаем внутри – и в рамках этого направления работаем вместе с ВОЗ. Еще одна важная вещь, для чего мы это используем – в онкологии вся разработка новых методик лечения рака строится на статистике. Статистика называется онкорегистром. Мы ее собираем.

Фото: оцифрованное гистологическое стекло

— Какую ответственность несет врач в рамках вашей платформы? Профессор из Германии поставил диагноз, и если он ошибся, кто будет нести ответственность?

— Первый вариант — пациент обращается в лабораторию, которая является нашим партнером. Он получает заключение за подписью той лаборатории, куда обратился, и ответственность несет она. При этом в заключении указывается, что случай консультирован с профессором Дитером Хармсом. Вторая ситуация – когда пациент обращается к нам, ответственность несет сам пациент (мы не можем давать заключение как медицинский документ, мы – интернет-компания). В России мы вводим ЭЦП, поэтому заключение московского врача будет иметь юридическую силу. Здесь вопрос в контексте.
У нас было много ситуаций, которые вызывают шок. Женщина из Ярославля, 39 лет. У нее что-то выросло на ноге, в местном учреждении определили, что что-то злокачественное. Это может быть меланома, миелосаркома, лимфома – что угодно. Чтобы типировать и сказать, что это, ей сказали ехать куда-нибудь. Она обратилась к нам — мы сделали ИГХ. Врачи смотрели случай коллегиально, финализировал диагноз один из пяти лучших специалистов в России. Женщине поставили диагноз лейкоз. Этот диагноз ставится только морфологически. Дальше женщина пошла на прием к районному гематологу – показала ему заключение. Оба они решили, что это бред: «Как можно было поставить такой диагноз по кусочку ткани?» — врач отправил ее делать общий  анализ крови.  Результаты нормальные. Она идет к гематологу — они оба возмущаются. Женщина звонит нам в бешенстве. У нас таких случаев, слава Богу, практически нет, поэтому мы их разбираем под микроскопом. Я вижу, что финализировал диагноз один из лучших специалистов в России. Мы показываем стекла профессору Криволапову из Санкт-Петербурга. Он ставит точно такой же диагноз. Вот вы меня спросили, почему протоколы не соблюдаются? А почему гематолог не знает азбучной истины, что диагноз лейкоз ставится только морфологически? Нужно понимать, что, пока опухоль не генерализовалась, общий анализ крови может быть нормальным. У этой женщины прогноз очень нехороший. Дальше наша ответственность – донести до этой женщины всю серьезность ситуации. Администратор звонил ей 5 или 6 раз —  говорил срочно идти в больницу.  Женщина не реагировала, потому что гематолог назначил прийти через 2 недели. Я решил сам позвонить и объяснил всю драматичность ситуации. Женщину начали лечить через полторы недели, признав, что у нее этот диагноз.

— Разве эти исследования не покрываются государственной программой медицинского страхования?

— Есть обязательное медицинское страхование – федеральное и территориальное. Во всех регионах покрывается гистологическое исследование (рак или нет). Иммунно-гистохимические исследования покрываются примерно в 60% субъектов федерации. В остальных делаются за счет пациентов. Даже там, где они покрываются, далеко не везде есть возможности для проведения таких исследований – из-за отсутствия качественного оборудования, расходных материалов и самое главное – профессиональных врачей.  Кроме того, если ИГХ делается повторно, то оно  в любом случае делается за деньги.  

— Какова вероятность ошибки при гистологическом исследовании?

— Она очень высокая, к сожалению. Это связано как с объективными, так и с субъективными причинами. Любой метод исследования, в котором принимает участие человек, просто не может быть на 100% точен. Субъективная причина – российская, это отсутствие врачей, оборудования,  расходных материалов. Из 100 пациентов 40-45 человек имеют неправильно поставленный диагноз. Уровни ошибки бывают разные. Например, рак или не рак, или не менее серьезная ошибка – в определении типирования рака.  Например, B-клеточная и T-клеточная лимфома лечатся каждая своим протоколом. Если перепутать их местами, вероятность, что пациент выздоровеет, по 10%. К сожалению, нет гарантии, что в Москве не ошибаются. Ситуация абсолютно одинаковая во всей стране. Есть оазисы —  в Барнауле очень хорошая лаборатория, в Ростове-на-Дону. 

— Важно ли при диагностике, кто берет материал?

— Биопсирование – все-таки это достаточно простая хирургическая процедура, за исключением отдельных случаев (легких, ЦНС). Если материал взяли из опухоли и зафиксировали в формалине, то качество исследования будет зависеть от лаборатории. Все упирается в квалификацию врача и организацию работу лаборатории.

— Пациент живет в маленьком городе и обращается к вам — как это происходит?

— Мы отправляем материал на исследование только в одну из лабораторий, чтобы соблюдать сроки. А оценочный этап делается врачами коллегиально. В случае необходимости все лаборатории работают с Digital Pathology. Если наши врачи не могут финализировать диагноз, то мы привлекаем дополнительных врачей. Дополнительных денег c пациента в этом случае не берем, потому что наша задача – поставить диагноз, независимо от того, сколько стекол надо будет покрасить — 5 или 35, сколько врачей нужно будет привлечь. Когда мы говорим о Digital Pathology, пациент платит деньги за консультацию внешнего специалиста.

— Есть ли аналоги вашей платформы и сервису доставки в России и в мире?

— Что касается сервиса доставки образцов для исследования, то есть частные лаборатории, которые работают сетевым методом, и с несколькими регионами. Если говорить про Digital Pathology  – аналогов в России нет. В США есть 10-15 компаний, которые производят подобное программное обеспечение. Например, патолог из США Майкл Кляйн, заведующий лабораторией в госпитале Мемориал, отметил, что наша платформа является лучшей.  Однако наша главная заслуга не только в том, что мы его создали, но и в том, что активно внедряем в России. Это меняет ситуацию с онкологической диагностикой, когда пациенту из Архангелька не нужно ехать в Москву или в Германию, чтобы быть уверенным в своем диагнозе.

— Есть мнение, что в будущем каждый второй будет болеть раком, но в то же время  благодаря улучшениям в ранней диагностике удастся снизить смертность. Какой точки зрения придерживаетесь вы?

— Да, есть прогноз, что к 2025 году количество онкозаболеваний увеличится в 1,5 раза – непонятно почему. Есть разные точки зрения, я не готов примкнуть к какой-то одной из них. Например, статистика Японии и европейских стран. Там совершенно разные подходы к диагностике и выявлению. В Японии гораздо больше заболеваний на душу населения, но и больше выживаемость. В Японии будут считать онкозаболеванием то, что в Европе отнесут к пограничному состоянию между язвой желудка и опухолью. Качество диагностики улучшается. Качество ранней диагностики улучшается. Некоторые люди полагают, что существует определенная профилактика онкологии. Это заблуждение: рак – это генетическое заболевание, и в 99% случаев мы не знаем,  чем вызвана эта генетическая ошибка. Только о раке шейки матки нам с 2008 г. известно, что в 99,9% случаев его вызывает вирус папилломы человека. 16-й и 18-й генотип этого вируса. Есть более онкогенные, есть менее онкогенные вирусы папилломы человека. С развитием науки все будет выявляться на более ранних стадиях. Процент заболеваемости будет выше, но и выживаемость будет тоже выше.

Взятие биологического материала и его тщательный гистологический анализ очень значимы во многих отраслях медицины. С целью выявления патологии может назначаться, например, гистология родинки, шейки матки, органов пищеварительного тракта, эндокринной системы и так далее. На наши вопросы о гистологии ответил врач — онколог-маммолог «Клиники Эксперт» Воронеж Сергей Викторович Ежов.

— Сергей Викторович, расскажите, что это за анализ — гистология? В чём его суть?

 — Гистологический анализ — это высокоточный метод исследования, позволяющий определить патологическое отклонение в строении ткани. Данный метод используется во многих областях медицины, но его основная суть заключается в том, что с помощью этого метода можно диагностировать наличие злокачественных образований, определить их структуру, а также стадию патологического процесса.

— Что может являться биоматериалом для гистологического исследования?

— Биоматериалом может служить та или иная подозрительная ткань (кожа, слизистая оболочка, мышца, кость), взятая при помощи биопсии, либо препарат, полученный в результате хирургического вмешательства.

— Когда назначается гистология?

— Как я уже говорил, гистологическое исследование может применяться во многих направлениях медицины, но особенная его ценность заключается в определении природы и характера изменений в ткани при малейшем подозрении на онкологический процесс. Также это исследование проводят перед назначением противоопухолевой терапии для разработки плана лечения и во время лечения с целью контроля его эффективности.

— Что показывает гистология?

— Гистологический анализ даёт возможность обнаружить воспалительные процессы в ткани, установить природу того или иного новообразования (т. е. доброкачественное оно или злокачественное), определить уровень злокачественности, а также выявить локализацию первичного опухолевого очага. Надо понимать, что расшифровкой результатов гистологического исследования должен заниматься только специалист. Я бы не рекомендовал пациентам делать это самостоятельно.

Биопсия

— Как сдать анализ на гистологию? Нужна ли специальная подготовка?

— Перед тем, как провести гистологическое исследование, необходимо выполнить биопсию и отправить полученный при этом материал (биоптат) на анализ. Как таковой подготовки биопсия не требует, существует лишь ряд ограничений и рекомендаций, которых нужно придерживаться пациенту накануне и во время забора биоптата. Важно поставить врача в известность обо всех принимаемых препаратах. Накануне исследования необходимо отказаться от лекарственных средств, влияющих на свёртываемость крови (по согласованию с доктором, назначившим их), а также сообщить врачу, который будет выполнять биопсию, о наличии аллергии. Нежелательно проведение данной манипуляции у женщин в дни менструации. Противопоказано употребление алкоголя.

— Как проводится гистология?

— Полученный при биопсии материал помещается в формалин и направляется на гистологическое исследование в патоморфологический центр. Там материал заливается парафином (чаще всего). После остывания, отвердевания делаются тонкие срезы, на которые наносятся различные реактивы для детального изучения ткани под микроскопом врачом-патоморфологом.

— Сколько делается гистологический анализ?

— Если результат очевидный и не вызывает сомнений, выдача заключения производится в среднем через 7-10 дней. При возникающих сомнениях, подозрениях в точности поставленного диагноза препарат могут изучать дольше.

— Бывают ли ошибки в результатах гистологии?

— К сожалению, особенно в небольших населённых пунктах, могут возникать проблемы с качеством проведения гистологического анализа. Это связано с разными причинами (отсутствие врачей, оборудования, расходных материалов). Но в случае появления сомнений в правильности гистологического заключения обычно назначается пересмотр готовых препаратов в другом патоморфологическом центре.

Хотите больше узнать о других видах анализов? Читайте статьи в нашей рубрике
Записаться на приём к онкологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах

Беседовала Марина Воловик

Редакция рекомендует:

Предрак: бояться или не обращать внимания?
У страха глаза велики. Так ли опасна миома?
Рак груди — не приговор!

Для справки:

Ежов Сергей Викторович

В 2007 году окончил лечебный факультет Курского государственного медицинского университета.

2007 — 2009 гг. — клиническая ординатура по специальности «Онкология» в Медицинском радиологическом научном центре РАМН г. Обнинск (сегодня — МРНЦ им. А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России).

В настоящее время — врач — онколог-маммолог в «Клинике Эксперт» Воронеж.

Приём ведёт по адресу: ул. Пушкинская, 11.