Изучению причин ошибок посвятили свои работы И. В. Давыдовский (1941), Ю. П. Эдель (1957), Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитский (1977), А. И. Рыбаков (1988) и др. И. В. Давыдовский к врачебным ошибкам относит добросовестное заблуждение врача вследствие либо несовершенства медицинской науки, либо особого течения заболевания у определенного больного, либо недостаточных опыта и знаний врача. Он делит ошибки на субъективные (неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость и настороженность суждений) и объективные (несовершенство медицинской науки, излишне узкая специализация, трудность исследования). При разборе конкретных ошибок следует осуждать неоправданный субъективизм в оценке фактов; объективные причины предполагают считать часть ошибок неизбежными.
В. М. Смольянинов (1970) выделил две категории причин ошибок врача. К первой он отнес несовершенство медицинской науки, ко второй — недостаточную первичную осведомленность врача о. состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского обучения, граничащие с безграмотностью или изъянами медицинской культуры); диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания; использование устаревших методов диагностики и лечения; недостаточный практический опыт; особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий; несчастные случаи. Результат ошибок — отсутствие ожидаемого диагностического или лечебного эффекта, причинение вреда здоровью пациента или его смерть. Критерий, определяющий врачебную ошибку, — добросовестное заблуждение.
Известны и другие классификации причин ошибок. И. И. Бенедиктов (1977) предложил классификацию, в которой предусмотрены причины диагностических ошибок объективного, смешанного и субъективного характера. Эта классификация включает факторы, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Наиболее полная классификация врачебных ошибок представлена М. Р. Рокицким (1977).
/. Диагностические ошибки:
а) просмотренный диагноз (при обследовании врач не обнаруживает у больного признаков заболевания, считая его здоровым). Например, дистрофическую форму пародонтита принимает за старческую инволюцию кости альвеолярного отростка;
б) частично просмотренный диагноз (установлен основной диагноз, но не установлен сопутствующий). Например, установлен диагноз поднижнечелюстной флегмоны, но не установлено, что у больного сахарный диабет;
в) ошибочный диагноз. Например, поставлен диагноз «радикулярная киста»,- а у больного адамантинома;
г) частично ошибочный диагноз (основной диагноз правильный, но есть ошибки в диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний). Например, установлен диагноз «флегмона крылочелюстного пространства», но просмотрено, что она осложнилась флегмоной подвисочного и крылонебного пространств.
2.
Лечебно-тактические ошибки:
а) при определении показаний к неотложной или срочной помощи. Например, поставлен диагноз «начинающаяся флегмона поднижнечелюстной области», врач вскрытия не делает, ожидая, пока таких больных будет несколько;
б) при выборе режима лечения (стационарно или амбулаторно). Например, при слюнном камне, расположенном в слюнной железе, оперируют амбулаторно; ошибка — оперировать следует в стационаре;
в) в лечебной тактике. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами терапии). Например, при лечении хронического остеомиелита не применяют физметоды или протеолитические ферменты. Нецеленаправленное применение антибиотиков (без антибиотико- граммы, без антигрибковых препаратов).
<2, Лечебно-технические ошибки:
а) при инструментальном методе исследования (разрыв Вартонова протока при введении более широкого
зонда, чем диаметр протока, или перфорация дна гайморовой полости при неаккуратном зондировании лунки |Тзуба);
б) при выполнении операций доступа к очагу. Например, при всткрытии флегмоны сделан очень малый разрез. Получается узкий, глубокий «колодец» в виде воронки, отток гноя плохой, остановить кровотечение трудно.
Условия, способствующие возникновению ошибок:
а) критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Например, удаление зуба, корень которого в гемангиоме, началось профузное кровотечение, которое остановить трудно; или вскрытие флегмоны без анализов крови у больного с хроническим лейкозом, если эта операция проведена не по жизненным показаниям. «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции — искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения», — говорил Куленкампф;
б) ошибки в организации медицинской службы. Перегрузка врача; отвлечение его на выполнение задач, не связанных с больными; размещение в одном кабинете терапевтов (лечение зубов) и хирургов (удаление зубов); неправильно укомплектован столик (различные медикаменты, не нужные для данного больного), что способствует введению не того лекарства;
в) усталость врача. Тяжелое бессонное дежурство, длительная тяжелая операция, приводящая к снижению внимания, и т. д.;
г) нездоровый моральный климат в учреждении. «Подсиживание», нервозность, недоверие, кляузы подры* вают уверенность врача в себе, мешают отдать силы, опыт, знания больному;
д) отсутствие систематического и принципиального анализа врачебных ошибок—создает атмосферу нетребовательности, взаимного прощения, замалчивания ошибок, просчетов и неудач. Следует анализировать все ошибки, обсуждать их. Истинная польза от изучения ошибок будет тем эффективнее, если самым придирчивым будет врач, допустивший ее. Разбор ошибок должен на всех уровнях проводиться в духе доброжелательности, товарищеской помощи.
Одним из условий, ведущих к появлению врачебных ошибок, является неправильное мнение в нашем обществе о том, что медицинскую помощь следует отнести к
сфере обслуживания. Это глубоко ошибочное мнение обесценивает труд врача, упрощает самоотверженную деятельность его, не отражает ее сути (охрана здоровья населения). Работу врача нельзя сравнивать с работой парикмахера, портного, продавца и т. д.
Результат лечения во многом зависит от отношения больного к врачу. Оно должно основываться на уважении и доверии, заключающихся в беспрекословном выполнении распорядка дня в больнице, точном и своевременном выполнении всех назначений врача, всемерной помощи врачу в целях быстрейшей победы над болезнью. Нередко пациет приходит к врачу, изучив свою болезнь; о ней он получил информацию от друзей, чаще это — дезинформация, ведь клинического мышления у такого больного, если он сам не врач, нет. Пациент спорит с врачом, поучает, пишет жалобы, считая действия своего лечащего врача ошибочными. Такой больной не знает и не хочет знать, что медицина еще далеко не совершенна, что есть болезни, трудно поддающиеся лечению.
Как уже отмечалось, от условий работы врача зависит ее качество — очень трудно работать в общем кабинете, где рядом и стон, и крик, и кровь соседнего больного, отнюдь не способствующие аналитическому мышлению врача при сборе анамнеза, обследовании и постановке диагноза. Конечно, все это отрицательно влияет и на больного.
По данным И. Т. Мальцева (1959), у молодого врача вследствие недостаточной подготовки, осведомленности ошибки возникают в 17,8 % случаев; в 26 % — в результате неудовлетворительного обследования больного.
По данным Ю. П. Эделя (1957), на амбулаторнополиклиническом приеме 37,5 % ошибочных диагнозов ставится вследствие ограничения времени обследования больного, 29,5″% — из-за неопытности врача, 10,5% — по его небрежности.
По данным Н. В. Масленковой (1969), частота ошибочных диагнозов составляет во всех стационарах (стоматологические больные) 7,3%. Чаще ошибки в диагностике встречались при воспалительных заболеваниях —
13,5
%; специфических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области —19,3 % ; при заболеваниях слюнных желез — 9 % ; при врожденных пороках развития —2%; при травмах — 3,3 %. Без диагноза в стационар направлены 13,3 % больных. Причем преобладали больные с травмами —3 1,7%, с одонтогенны- ми гайморитами — 23,8 %, с врожденными пороками
развития — 26,5 %, с заболеваниями слюнных желез — 22,4%,
Ю. И. Вернадский и Г. П. Вернадская (1984) делят причины ошибок, встречающихся в практике стоматоло- гов-хирургов, на 4 группы.
Первая группа: неудачный выбор абитуриентом профессии стоматолога-хирурга; обучение в высшем стоматологическом учебном заведении у малоактивного, малоопытного или не очень компетентного преподавателя; недостаточное прилежание при изучении хирургической стоматологии в вузе и интернатуре; плохая постановка учебно-исследовательской работы студентов в вузе; редкое или пассивное прохождение врачом обучения на курсах, в институтах усовершенствования; непосещение заседаний научных обществ стоматологов; отсутствие или потеря интереса к чтению отечественной или зарубежной научной литературы по хирургической стоматологии. Все это приводит к низкой профессиональной компетентности и подготовке, неизбежно порождает грубейшие ошибки в работе.
Вторая группа: недостаточное обеспечение стомато
логических учреждений аппаратурой, позволяющей использовать современные методы (биохимический, цитологический, полярографический, потенциометрию, тепловидение, электромиографию, радиометрию, томорент- генографию и т. д.) диагностики заболеваний.
Третья группа: эксвизитность (атипичность течения) ряда заболеваний, что особенно опасно при излишней самоуверенности врача или боязни обнаружить перед коллегами свою неосведомленность.
Четвертая группа: недостаточно продуманное планирование всех деталей предстоящей операции; плохое обеспечение хирурга инструментами и аппаратами, необходимыми для операции; недостаточное анестезиологическое обеспечение ее и т. д.
А. И. Рыбаков (1988) ошибки в стоматологии также делит на 4 группы:
1.
Непредвиденные ошибки. Врач действует правильно, но в процессе лечения возникают непредвиденные ситуации.
2.
Вследствие халатности или небрежности врача (других медработников); возникающие при приеме в неприспособленных условиях (плохое освещение, старая аппаратура).
3.
Вследствие низкой профессиональной подготовки врача, его неопытности.
4.
Вследствие несовершенства методов диагностики, медаппаратуры, приборов.
Норма приема больных настолько велика, что больше нее принять невозможно; укоренившийся же безотказный прием всех по принципу, «чтобы не было жалоб», должен быть осужден как порочный. На амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме необходимо исключить целый ряд сходных заболеваний, раскрыть сущность данного заболевания, уметь слушать и наблюдать больного, анализировать данные; иногда необходимы консультации врачей других специальностей, рентге* нография, сиалография и т. д. Естественно, что отведенного времени на качественное обследование недостаточно, в результате могут быть ошибки. В условиях челюстно- лицевого стационара хирург-стоматолог обнаруживает ошибку, допущенную врачом поликлиники, при диагностике, например, флегмон, особенно височной, подвисочной и крылонебной областей. По данным Г. И. Семен- ченко (1964), воспаление подчелюстной области, вызванное слюннокаменной болезнью, часто диагностируют как острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти; этот же диагноз ставят при обострении околокорневых и фолликулярных кист и остром гайморите; при внутри- костных злокачественных образованиях лишь на основании острой боли зубов или зуба тоже диагностируют острый одонтогенныи остеомиелит.
По данным В. С. Коваленко (1969), около 30 % больных слюннокаменной болезнью амбулаторно ошибочно лечили по поводу ангины, глоссита, подчелюстной флегмоны, флегмоны дна полости рта, туберкулезного и ракового поражения лимфатических узлов. На ошибочную тактику стоматологов при лечении переломов челюстей указывает тот факт, что до 92 % пострадавших поступают в клинику без иммобилизации (Ю. И. Вернадский, 1969). Из 467 больных с переломами нижней челюсти только у 233 (50,6 %) диагноз был правильным (П. В. Ходорович, 1969). При восстановительных операциях на лице допускают ошибки в планировании оперативных вмешательств вследствие неполного обследования и анализа имеющегося дефекта у больного; ошибочным является восстановление какого-нибудь органа на лице без необходимой для этой цели опоры или «…выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба» (Н. М. Михальсон, 1962), что может привести к заживлению раны вторичным натяжением, образованию рубцов и контрактуре предплечья.
«Основная причина многих ошибок, приводящих к реоперациям, заключается в том, что хирургическая активность врачей возросла, а глубоких знаний по хей- ло-‘ и уранопластике у большинства стоматологов и хирургов еще нет. Швы на губе накладывают грубо, между кожными краями вшивают слизистую оболочку; в преддверии рта не производят разреза<к<кочерги», из-за чего получается натяжение и швы прорезываются. Дно носового отверстия, как правило, не создается треугольным лоскутом по Лимбергу, вследствие чего остается изъян дна носового отверстия и уплощение крыла носа и др. (Э. А. Александрова, 1969).
Частой ошибкой стоматологов является нерациональное, нецеленаправленное, беспорядочное применение антибиотиков, ведущее к выработке антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, к дисбактериозам, кандидозам. Для безошибочной тактики при применении лекарственных средств необходимо выполнять основные принципы рациональной антибиотикотерапии.
Отрицательные последствия деятельности врача-сто- матолога могут быть связаны с несчастным случаем, под которым понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный случайными обстоятельствами, которые он не мог предвидеть и предотвратить, например индивидуальная непереносимость обезболивающего средства (А. П. ГрГомов, 1979). В судебно-медицинской литературе описан случай летального исхода после смазывания десны дикаином перед удалением зуба (И. А. Концевич, 1983). При исследовании трупа изменений, объясняющих причину смертельного исхода, не было обнаружено, равно как и не было выявлено каких-либо примесей в дикаине. К сожалению, в практике стоматологов встречаются несчастные случаи, предусмотреть которые невозможно. Рассмотрим некоторые из них.
Больной 29 лет был удален зуб, после чего она сильно побледнела, зрачки расширились, пульс стал нитевидным, наступила смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Э. Г. Клейн и А. Я. Криштул (1969) описывают 2 случая смерти после удаления зуба: у больного 20 лет смерть наступила от асфиксии, обусловленной отеком Квинке, у больной 43 лет — от острой недостаточности коры надпочечников.
Приведем пример врачебной ошибки из нашей практики.
Больной Н., 57 лет, в 1967 г. обратился с жалобами на наличие припухлости мягких тканей лица и неприятные ощущения на нижней челюсти справа. 3 мес назад ему был изготовлен частичный
съемный протез зубов на нижнюю челюсть. Корни 65 | зубов перед протезированием не были удалены. Из анамнеза выяснено: наследственность не отягощена, был практически здоров, но часто употреблял алкогольные напитки и много курил. При осмотре установлена незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области правого угла нижней челюсти. Рот открывает на 2,5—3 см. Регионарные подвижнечелюстные лимфатические узлы справа несколько увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, слева — не прощупываются.
На верхней челюсти полный съемный протез зубов, изготовленный
4
года назад, на нижней — частичный съемный протез, изготовленный тогда же. Справа часть альвеолярного базиса опирается на подвижные корни 651 зубов. Слизистая оболочка вокруг корней резко гиперемирована, изъязвлена. Края язвы гладкие, не вывороченные. Отдельные участки изъязвленной слизистой оболочки ущемлены между краями корней и базисом протеза.
Диагноз «хронический периодонтит корней 65 | зубов, декубиталь- ная язва слизистой оболочки альвеолярного отростка». Корни легко были удалены под мандибулярной анестезией (4 мл 2% раствора новокаина). Кровотечение было значительным, неадекватным вмешательству. После тампонады йодоформной марлей кровотечение не останавливалось; проведены тампонада и ушивание кетгутом лунки зубов. При ушивании ткани легко рвались и расползались, что приводило к усилению кровотечения. После остановки кровотечения больного отпустили домой с предупреждением вызвать «Скорую помощь» в случае возобновления кровотечения. На следующий день пациент явился с жалобой на резкую, боль и увеличивающуюся отечность лица справа. Сильная боль и значительная асимметрия лица в области правого угла нижней челюсти не соответствовали тяжести вмешательства. Возникло подозрение на раковую язву. С диагнозом «Susp* ulcus maligna» больной был направлен в Киевский НИИ онкологии, где был поставлен диагноз «рак нижней челюсти, неоперабельный». После курса лучевой терапии опухоль уменьшилась в размерах. Пациент был выписан домой и находился под наблюдением врача онкодиспансера. Однако через 3,5 мес рост опухоли возобновился, вновь появилась резкая боль. Больному в онкодиспансере удалось прочитать записи в истории своей болезни, с помощью «друзей>-медработников расшифровать их и узнать истинный диагноз. Во время очередного приступа боли (морфий уже не помогал) больной покончил жизнь самоубийством.
В данном случае допущено несколько ошибок. Первая—диагностическая: врач не сумел отличить раковую язву от декубитальной вследствие добросовестного заблуждения и сложности течения заболевания; развитие осложненного кариеса и наличие протеза зубов обусловили ущемление слизистой оболочки полости рта. Вторая — организационная: больному не должна была
попасть в руки история болезни, из которой он переписал диагноз. Деонтологически недопустимым было поведение медицинского персонала.
Приводим пример ошибки молодого врача, самоуверенные действия которого привели к гибели больного.
Больной М., 80 лет, в 1981 г. обратился в стоматологическую поликлинику Киевского медицинского института по поводу хронического периодонтита_7_| зуба. Зуб подлежал удалению. После проведенного обезболивания была сделана попытка удалить зуб при помощи щипцов, однако зуб не расшатывался. Учитывая возрастные изменения челюстей, мы предложили врачу с помощью фиссурного бора и бормашины снять вестибулярную стенку альвеолярного отростка, выпилив и обнажив щечные корни, что должно было облегчить удаление зуба. Врач согласился с нами, но продолжал при помоттти щипцов и элеваторов расшатывать зуб. Вследствие приложения больших усилий 7 зуб был удален вместе с частью альвеолярного отростка, дном гайморовой полости, бугром верхней челюсти. Началось профузное кровотечение, которое не удалось остановить. Больной был срочно госпитализирован в челюстно-лице вое отделение, где, несмотря на принятые меры, скончался.
Врач не знал особенностей удаления зубов у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наблюдается остеопороз и остеосклероз, неподатливость костных стенок альвеолярного отростка, сращение корней зуба с костью — синостоз, и применил неправильную методику удаления зуба. Если бы были применены те методы, которые рекомендовали опытные коллеги, трагедии бы не произошло.
Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие — следствие ложного представления об авторитете врача или чрезмерного самолюбия.
Анализ и разбор ошибок имеют большое воспитательное значение, но проводить их нужно доброжелательно. Нельзя осуждать коллегу, допустившего ошибку, «за глаза». На врачебных конференциях при проведении разбора ошибок должны быть беспристрастность, коллегиальность, деловая обстановка.
Анализируя ошибки врачей-стоматологов, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие условий для оказания необходимой медицинской помощи на должном уровне, формальное, порой халатное отношение к больным. Поэтому предупреждению врачебных ошибок должны служить эрудиция и культура, постоянное самообучение и самообразование, высокие моральные качества, профессиональная честность, проявляющаяся в сознании допущенной ошибки.
Изучению причин ошибок посвятили свои работы И. В. Давыдовский (1941), Ю. П. Эдель (1957), Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман (1967), Б. М. Хромов (1972), Г. Г. Караванов и В. В. Коршунова (1974), М. Р. Рокитский (1977), А. И. Рыбаков (1988) и др. И. В. Давыдовский к врачебным ошибкам относит добросовестное заблуждение врача вследствие либо несовершенства медицинской науки, либо особого течения заболевания у определенного больного, либо недостаточных опыта и знаний врача. Он делит ошибки на субъективные (неполноценное обследование, недостаток знаний, легкость и настороженность суждений) и объективные (несовершенство медицинской науки, излишне узкая специализация, трудность исследования). При разборе конкретных ошибок следует осуждать неоправданный субъективизм в оценке фактов; объективные причины предполагают считать часть ошибок неизбежными.
В. М. Смольянинов (1970) выделил две категории причин ошибок врача. К первой он отнес несовершенство медицинской науки, ко второй — недостаточную первичную осведомленность врача о. состоянии и перспективах развития медицинской науки и практики (дефекты медицинского обучения, граничащие с безграмотностью или изъянами медицинской культуры); диагностическую и лечебную стандартизацию, переходящую в шаблон врачевания; использование устаревших методов диагностики и лечения; недостаточный практический опыт; особые обстоятельства оказания помощи, требующие оперативности решений и действий; несчастные случаи. Результат ошибок — отсутствие ожидаемого диагностического или лечебного эффекта, причинение вреда здоровью пациента или его смерть. Критерий, определяющий врачебную ошибку, — добросовестное заблуждение.
Известны и другие классификации причин ошибок. И. И. Бенедиктов (1977) предложил классификацию, в которой предусмотрены причины диагностических ошибок объективного, смешанного и субъективного характера. Эта классификация включает факторы, которые могут привести к диагностическим ошибкам. Наиболее полная классификация врачебных ошибок представлена М. Р. Рокицким (1977).
/. Диагностические ошибки:
а) просмотренный диагноз (при обследовании врач не обнаруживает у больного признаков заболевания, считая его здоровым). Например, дистрофическую форму пародонтита принимает за старческую инволюцию кости альвеолярного отростка;
б) частично просмотренный диагноз (установлен основной диагноз, но не установлен сопутствующий). Например, установлен диагноз поднижнечелюстной флегмоны, но не установлено, что у больного сахарный диабет;
в) ошибочный диагноз. Например, поставлен диагноз «радикулярная киста»,- а у больного адамантинома;
г) частично ошибочный диагноз (основной диагноз правильный, но есть ошибки в диагностике осложнений и сопутствующих заболеваний). Например, установлен диагноз «флегмона крылочелюстного пространства», но просмотрено, что она осложнилась флегмоной подвисочного и крылонебного пространств.
2.
Лечебно-тактические ошибки:
а) при определении показаний к неотложной или срочной помощи. Например, поставлен диагноз «начинающаяся флегмона поднижнечелюстной области», врач вскрытия не делает, ожидая, пока таких больных будет несколько;
б) при выборе режима лечения (стационарно или амбулаторно). Например, при слюнном камне, расположенном в слюнной железе, оперируют амбулаторно; ошибка — оперировать следует в стационаре;
в) в лечебной тактике. Неполноценное лечение (пренебрежение отдельными методами терапии). Например, при лечении хронического остеомиелита не применяют физметоды или протеолитические ферменты. Нецеленаправленное применение антибиотиков (без антибиотико- граммы, без антигрибковых препаратов).
<2, Лечебно-технические ошибки:
а) при инструментальном методе исследования (разрыв Вартонова протока при введении более широкого
зонда, чем диаметр протока, или перфорация дна гайморовой полости при неаккуратном зондировании лунки |Тзуба);
б) при выполнении операций доступа к очагу. Например, при всткрытии флегмоны сделан очень малый разрез. Получается узкий, глубокий «колодец» в виде воронки, отток гноя плохой, остановить кровотечение трудно.
Условия, способствующие возникновению ошибок:
а) критические ситуации, требующие от врача экстренных решений или действий. Например, удаление зуба, корень которого в гемангиоме, началось профузное кровотечение, которое остановить трудно; или вскрытие флегмоны без анализов крови у больного с хроническим лейкозом, если эта операция проведена не по жизненным показаниям. «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от операции — искусной работой утонченной мысли, строгой самокритики и тончайшего наблюдения», — говорил Куленкампф;
б) ошибки в организации медицинской службы. Перегрузка врача; отвлечение его на выполнение задач, не связанных с больными; размещение в одном кабинете терапевтов (лечение зубов) и хирургов (удаление зубов); неправильно укомплектован столик (различные медикаменты, не нужные для данного больного), что способствует введению не того лекарства;
в) усталость врача. Тяжелое бессонное дежурство, длительная тяжелая операция, приводящая к снижению внимания, и т. д.;
г) нездоровый моральный климат в учреждении. «Подсиживание», нервозность, недоверие, кляузы подры* вают уверенность врача в себе, мешают отдать силы, опыт, знания больному;
д) отсутствие систематического и принципиального анализа врачебных ошибок—создает атмосферу нетребовательности, взаимного прощения, замалчивания ошибок, просчетов и неудач. Следует анализировать все ошибки, обсуждать их. Истинная польза от изучения ошибок будет тем эффективнее, если самым придирчивым будет врач, допустивший ее. Разбор ошибок должен на всех уровнях проводиться в духе доброжелательности, товарищеской помощи.
Одним из условий, ведущих к появлению врачебных ошибок, является неправильное мнение в нашем обществе о том, что медицинскую помощь следует отнести к
сфере обслуживания. Это глубоко ошибочное мнение обесценивает труд врача, упрощает самоотверженную деятельность его, не отражает ее сути (охрана здоровья населения). Работу врача нельзя сравнивать с работой парикмахера, портного, продавца и т. д.
Результат лечения во многом зависит от отношения больного к врачу. Оно должно основываться на уважении и доверии, заключающихся в беспрекословном выполнении распорядка дня в больнице, точном и своевременном выполнении всех назначений врача, всемерной помощи врачу в целях быстрейшей победы над болезнью. Нередко пациет приходит к врачу, изучив свою болезнь; о ней он получил информацию от друзей, чаще это — дезинформация, ведь клинического мышления у такого больного, если он сам не врач, нет. Пациент спорит с врачом, поучает, пишет жалобы, считая действия своего лечащего врача ошибочными. Такой больной не знает и не хочет знать, что медицина еще далеко не совершенна, что есть болезни, трудно поддающиеся лечению.
Как уже отмечалось, от условий работы врача зависит ее качество — очень трудно работать в общем кабинете, где рядом и стон, и крик, и кровь соседнего больного, отнюдь не способствующие аналитическому мышлению врача при сборе анамнеза, обследовании и постановке диагноза. Конечно, все это отрицательно влияет и на больного.
По данным И. Т. Мальцева (1959), у молодого врача вследствие недостаточной подготовки, осведомленности ошибки возникают в 17,8 % случаев; в 26 % — в результате неудовлетворительного обследования больного.
По данным Ю. П. Эделя (1957), на амбулаторнополиклиническом приеме 37,5 % ошибочных диагнозов ставится вследствие ограничения времени обследования больного, 29,5″% — из-за неопытности врача, 10,5% — по его небрежности.
По данным Н. В. Масленковой (1969), частота ошибочных диагнозов составляет во всех стационарах (стоматологические больные) 7,3%. Чаще ошибки в диагностике встречались при воспалительных заболеваниях —
13,5
%; специфических воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области —19,3 % ; при заболеваниях слюнных желез — 9 % ; при врожденных пороках развития —2%; при травмах — 3,3 %. Без диагноза в стационар направлены 13,3 % больных. Причем преобладали больные с травмами —3 1,7%, с одонтогенны- ми гайморитами — 23,8 %, с врожденными пороками
развития — 26,5 %, с заболеваниями слюнных желез — 22,4%,
Ю. И. Вернадский и Г. П. Вернадская (1984) делят причины ошибок, встречающихся в практике стоматоло- гов-хирургов, на 4 группы.
Первая группа: неудачный выбор абитуриентом профессии стоматолога-хирурга; обучение в высшем стоматологическом учебном заведении у малоактивного, малоопытного или не очень компетентного преподавателя; недостаточное прилежание при изучении хирургической стоматологии в вузе и интернатуре; плохая постановка учебно-исследовательской работы студентов в вузе; редкое или пассивное прохождение врачом обучения на курсах, в институтах усовершенствования; непосещение заседаний научных обществ стоматологов; отсутствие или потеря интереса к чтению отечественной или зарубежной научной литературы по хирургической стоматологии. Все это приводит к низкой профессиональной компетентности и подготовке, неизбежно порождает грубейшие ошибки в работе.
Вторая группа: недостаточное обеспечение стомато
логических учреждений аппаратурой, позволяющей использовать современные методы (биохимический, цитологический, полярографический, потенциометрию, тепловидение, электромиографию, радиометрию, томорент- генографию и т. д.) диагностики заболеваний.
Третья группа: эксвизитность (атипичность течения) ряда заболеваний, что особенно опасно при излишней самоуверенности врача или боязни обнаружить перед коллегами свою неосведомленность.
Четвертая группа: недостаточно продуманное планирование всех деталей предстоящей операции; плохое обеспечение хирурга инструментами и аппаратами, необходимыми для операции; недостаточное анестезиологическое обеспечение ее и т. д.
А. И. Рыбаков (1988) ошибки в стоматологии также делит на 4 группы:
1.
Непредвиденные ошибки. Врач действует правильно, но в процессе лечения возникают непредвиденные ситуации.
2.
Вследствие халатности или небрежности врача (других медработников); возникающие при приеме в неприспособленных условиях (плохое освещение, старая аппаратура).
3.
Вследствие низкой профессиональной подготовки врача, его неопытности.
4.
Вследствие несовершенства методов диагностики, медаппаратуры, приборов.
Норма приема больных настолько велика, что больше нее принять невозможно; укоренившийся же безотказный прием всех по принципу, «чтобы не было жалоб», должен быть осужден как порочный. На амбулаторном хирургическом стоматологическом приеме необходимо исключить целый ряд сходных заболеваний, раскрыть сущность данного заболевания, уметь слушать и наблюдать больного, анализировать данные; иногда необходимы консультации врачей других специальностей, рентге* нография, сиалография и т. д. Естественно, что отведенного времени на качественное обследование недостаточно, в результате могут быть ошибки. В условиях челюстно- лицевого стационара хирург-стоматолог обнаруживает ошибку, допущенную врачом поликлиники, при диагностике, например, флегмон, особенно височной, подвисочной и крылонебной областей. По данным Г. И. Семен- ченко (1964), воспаление подчелюстной области, вызванное слюннокаменной болезнью, часто диагностируют как острый одонтогенныи остеомиелит нижней челюсти; этот же диагноз ставят при обострении околокорневых и фолликулярных кист и остром гайморите; при внутри- костных злокачественных образованиях лишь на основании острой боли зубов или зуба тоже диагностируют острый одонтогенныи остеомиелит.
По данным В. С. Коваленко (1969), около 30 % больных слюннокаменной болезнью амбулаторно ошибочно лечили по поводу ангины, глоссита, подчелюстной флегмоны, флегмоны дна полости рта, туберкулезного и ракового поражения лимфатических узлов. На ошибочную тактику стоматологов при лечении переломов челюстей указывает тот факт, что до 92 % пострадавших поступают в клинику без иммобилизации (Ю. И. Вернадский, 1969). Из 467 больных с переломами нижней челюсти только у 233 (50,6 %) диагноз был правильным (П. В. Ходорович, 1969). При восстановительных операциях на лице допускают ошибки в планировании оперативных вмешательств вследствие неполного обследования и анализа имеющегося дефекта у больного; ошибочным является восстановление какого-нибудь органа на лице без необходимой для этой цели опоры или «…выкраивание кожной ленты для филатовского стебля в области локтевого сгиба» (Н. М. Михальсон, 1962), что может привести к заживлению раны вторичным натяжением, образованию рубцов и контрактуре предплечья.
«Основная причина многих ошибок, приводящих к реоперациям, заключается в том, что хирургическая активность врачей возросла, а глубоких знаний по хей- ло-‘ и уранопластике у большинства стоматологов и хирургов еще нет. Швы на губе накладывают грубо, между кожными краями вшивают слизистую оболочку; в преддверии рта не производят разреза<к<кочерги», из-за чего получается натяжение и швы прорезываются. Дно носового отверстия, как правило, не создается треугольным лоскутом по Лимбергу, вследствие чего остается изъян дна носового отверстия и уплощение крыла носа и др. (Э. А. Александрова, 1969).
Частой ошибкой стоматологов является нерациональное, нецеленаправленное, беспорядочное применение антибиотиков, ведущее к выработке антибиотикоустойчивых штаммов микроорганизмов, к дисбактериозам, кандидозам. Для безошибочной тактики при применении лекарственных средств необходимо выполнять основные принципы рациональной антибиотикотерапии.
Отрицательные последствия деятельности врача-сто- матолога могут быть связаны с несчастным случаем, под которым понимают неблагоприятный исход врачебного вмешательства, вызванный случайными обстоятельствами, которые он не мог предвидеть и предотвратить, например индивидуальная непереносимость обезболивающего средства (А. П. ГрГомов, 1979). В судебно-медицинской литературе описан случай летального исхода после смазывания десны дикаином перед удалением зуба (И. А. Концевич, 1983). При исследовании трупа изменений, объясняющих причину смертельного исхода, не было обнаружено, равно как и не было выявлено каких-либо примесей в дикаине. К сожалению, в практике стоматологов встречаются несчастные случаи, предусмотреть которые невозможно. Рассмотрим некоторые из них.
Больной 29 лет был удален зуб, после чего она сильно побледнела, зрачки расширились, пульс стал нитевидным, наступила смерть (Г. Я. Пеккер, 1958). Э. Г. Клейн и А. Я. Криштул (1969) описывают 2 случая смерти после удаления зуба: у больного 20 лет смерть наступила от асфиксии, обусловленной отеком Квинке, у больной 43 лет — от острой недостаточности коры надпочечников.
Приведем пример врачебной ошибки из нашей практики.
Больной Н., 57 лет, в 1967 г. обратился с жалобами на наличие припухлости мягких тканей лица и неприятные ощущения на нижней челюсти справа. 3 мес назад ему был изготовлен частичный
съемный протез зубов на нижнюю челюсть. Корни 65 | зубов перед протезированием не были удалены. Из анамнеза выяснено: наследственность не отягощена, был практически здоров, но часто употреблял алкогольные напитки и много курил. При осмотре установлена незначительная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области правого угла нижней челюсти. Рот открывает на 2,5—3 см. Регионарные подвижнечелюстные лимфатические узлы справа несколько увеличены, безболезненны при пальпации, подвижные, слева — не прощупываются.
На верхней челюсти полный съемный протез зубов, изготовленный
4
года назад, на нижней — частичный съемный протез, изготовленный тогда же. Справа часть альвеолярного базиса опирается на подвижные корни 651 зубов. Слизистая оболочка вокруг корней резко гиперемирована, изъязвлена. Края язвы гладкие, не вывороченные. Отдельные участки изъязвленной слизистой оболочки ущемлены между краями корней и базисом протеза.
Диагноз «хронический периодонтит корней 65 | зубов, декубиталь- ная язва слизистой оболочки альвеолярного отростка». Корни легко были удалены под мандибулярной анестезией (4 мл 2% раствора новокаина). Кровотечение было значительным, неадекватным вмешательству. После тампонады йодоформной марлей кровотечение не останавливалось; проведены тампонада и ушивание кетгутом лунки зубов. При ушивании ткани легко рвались и расползались, что приводило к усилению кровотечения. После остановки кровотечения больного отпустили домой с предупреждением вызвать «Скорую помощь» в случае возобновления кровотечения. На следующий день пациент явился с жалобой на резкую, боль и увеличивающуюся отечность лица справа. Сильная боль и значительная асимметрия лица в области правого угла нижней челюсти не соответствовали тяжести вмешательства. Возникло подозрение на раковую язву. С диагнозом «Susp* ulcus maligna» больной был направлен в Киевский НИИ онкологии, где был поставлен диагноз «рак нижней челюсти, неоперабельный». После курса лучевой терапии опухоль уменьшилась в размерах. Пациент был выписан домой и находился под наблюдением врача онкодиспансера. Однако через 3,5 мес рост опухоли возобновился, вновь появилась резкая боль. Больному в онкодиспансере удалось прочитать записи в истории своей болезни, с помощью «друзей>-медработников расшифровать их и узнать истинный диагноз. Во время очередного приступа боли (морфий уже не помогал) больной покончил жизнь самоубийством.
В данном случае допущено несколько ошибок. Первая—диагностическая: врач не сумел отличить раковую язву от декубитальной вследствие добросовестного заблуждения и сложности течения заболевания; развитие осложненного кариеса и наличие протеза зубов обусловили ущемление слизистой оболочки полости рта. Вторая — организационная: больному не должна была
попасть в руки история болезни, из которой он переписал диагноз. Деонтологически недопустимым было поведение медицинского персонала.
Приводим пример ошибки молодого врача, самоуверенные действия которого привели к гибели больного.
Больной М., 80 лет, в 1981 г. обратился в стоматологическую поликлинику Киевского медицинского института по поводу хронического периодонтита_7_| зуба. Зуб подлежал удалению. После проведенного обезболивания была сделана попытка удалить зуб при помощи щипцов, однако зуб не расшатывался. Учитывая возрастные изменения челюстей, мы предложили врачу с помощью фиссурного бора и бормашины снять вестибулярную стенку альвеолярного отростка, выпилив и обнажив щечные корни, что должно было облегчить удаление зуба. Врач согласился с нами, но продолжал при помоттти щипцов и элеваторов расшатывать зуб. Вследствие приложения больших усилий 7 зуб был удален вместе с частью альвеолярного отростка, дном гайморовой полости, бугром верхней челюсти. Началось профузное кровотечение, которое не удалось остановить. Больной был срочно госпитализирован в челюстно-лице вое отделение, где, несмотря на принятые меры, скончался.
Врач не знал особенностей удаления зубов у лиц пожилого и старческого возраста, у которых наблюдается остеопороз и остеосклероз, неподатливость костных стенок альвеолярного отростка, сращение корней зуба с костью — синостоз, и применил неправильную методику удаления зуба. Если бы были применены те методы, которые рекомендовали опытные коллеги, трагедии бы не произошло.
Врачу должно быть присуще мужество признавать свои ошибки. Их сокрытие — следствие ложного представления об авторитете врача или чрезмерного самолюбия.
Анализ и разбор ошибок имеют большое воспитательное значение, но проводить их нужно доброжелательно. Нельзя осуждать коллегу, допустившего ошибку, «за глаза». На врачебных конференциях при проведении разбора ошибок должны быть беспристрастность, коллегиальность, деловая обстановка.
Анализируя ошибки врачей-стоматологов, можно сделать вывод, что в основе их лежат недостаточная профессиональная подготовка, отсутствие условий для оказания необходимой медицинской помощи на должном уровне, формальное, порой халатное отношение к больным. Поэтому предупреждению врачебных ошибок должны служить эрудиция и культура, постоянное самообучение и самообразование, высокие моральные качества, профессиональная честность, проявляющаяся в сознании допущенной ошибки.
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ. 3
БИОЭТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6
1.
ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6
2.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 10
3.
ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 11
4.
СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?. 13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 19
ВВЕДЕНИЕ
Errare humanum est.
Человеку свойственно ошибаться.
Еврипид
Врачебные ошибки – это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
И.А. Кассирский
Медицина является наиболее сложной формой человеческой
деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков,
высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской
профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается
потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно
сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических
процессов, да и медицинская наука несовершенна.
Врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от
своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению
профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки»,
так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра,
лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при
выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим
последствиям. М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими
терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В.,
1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки».
Одним из наиболее распространенных определений врачебной
ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка —
это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также невежества».
В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто
понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство
современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную
квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.
Основными квалифицирующими медицинскую ошибку признаками
являются: соблюдение медработниками предусмотренных законом и обычаями правил
профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении
медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья
пациента могут нести действия не только врача, но и медсестер, фельдшеров
других медработников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно
употреблять более широкий термин «медицинская ошибка». Хотя при этом
за профессиональные действия медсестры юридическую ответственность несет не
она, а врач.
Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная
халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во
благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин
«добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941)
одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях»
медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд
судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает,
что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в
его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность,
недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не
врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим
законодательством судебную ответственность.
Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину
«несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают
неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами,
которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин
А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая
профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными
действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая
больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная
непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих
действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет»
(1986, с. 142).
А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные
смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей
инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и
кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца
во время эзофагоскопии.
Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки
сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным
исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую
группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких
диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография,
гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные
исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную,
резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным
случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом,
но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и
манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).
БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
1. ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует
отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того
или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при
отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
Из существенных объективных причин ошибок следует отметить
непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и
практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез,
понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство
медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится
консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.
В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее
многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом
отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при
дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и
элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей
течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
Неверно связывать субъективные причины диагностических
ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение
знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача,
это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом
зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.
Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.
По мнению многих исследователей, на долю субъективного
фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А.
Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин
диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим
показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных
переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и
консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще
всего находятся недостатки мышления.
Значительную опасность в плане неправильной диагностики
представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от
характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное
заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим
«давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения,
влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз
выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых
оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением
недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно
ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и
т.п.).
К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от
предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что
врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного
алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую
роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе
фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях
врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию
симптомы или данные исследований.
Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более
опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.
Достижения фармацевтической промышленности, постарение
населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер
течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний.
Следует учитывать то, что техника обследования достигла
такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом
ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам
некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены
чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных
показателях и в 25% — рентгенологические отклонения Мнение, что большинство
ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто
встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли,
инфаркт миокарда, инфекционные болезни.
Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к
ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в
пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
Лабораторные методы исследования иногда «уводят»
врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник,
рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже
гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя
забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую «информацию
к размышлению», а не диктовать, как поступить.
Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество
расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки
пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7
— 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного
мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным
патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2%
расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках
пребывания в больнице — 34,5%.
Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные
работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей
проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман
(1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные,
лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки,
связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского
персонала.
Классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову:
1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном
этапе – 19%;
2) зависящие от несоблюдения правил клинического
обследования – 50%;
3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).
Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных
ошибок, показывает, что в этой проблеме не все «благополучно».
Клинический опыт показывает, что причины ошибок, допускаемых
врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов,
художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются
проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.
Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный
диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз
поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота,
снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной
испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение
брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время
экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки
после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина
смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине
диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется
дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные
ситуации ложного острого живота.
Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака
клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4
курса Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4
стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в
специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический
гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники,
результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и
морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.
Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но
от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации
нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую
культуру труда.
2. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
В зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не
несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей»
исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или
ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие
непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное
правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением
правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных
правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской
помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон
«О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране
здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском
страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27
от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению
МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности».
Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального
ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской
помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон
«О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы
законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67,
69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6).
Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в
зависимости от частных обстоятельств.
3. ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
Для доказательства нарушений со стороны мед работников
необходимо проведение экспертизы которая отвечает на вопросы о правильности
лечения — это «экспертиза качества медицинской помощи», которая
является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества
медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических
профилей.
Экспертиза качества медицинской помощи — это исследование
случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления
врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление
причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
При этом обязательной частью такого заключения специалиста
должно быть указание на:
·
имевшиеся нарушения со стороны медицинских
работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки,
упущения, ошибки);
·
фактическое наличие у пациента повреждения
здоровья;
·
причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;
·
выполнение либо невыполнение медицинскими
работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.
Вопросы «правового характера» перед экспертами не
ставится. Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.
Досудебная экспертиза проводится без специального поручения
суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой
деятельности. Обычно — это медицинские страховые компании. В силу закона
«О медицинском страховании граждан в РФ» (ст.15) они не только
вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также
защищать интересы застрахованных. Эксперты в данном случае привлекаются
страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной
ответственности за дачу заведомо ложного заключения., и суд никак не влияет на
ход такого исследования.
Судебное экспертное заключение является самостоятельным
видом доказательств. В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов
следует отметить ее платный характер.
Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим
пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по
закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей
стороны.
4. СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?
Врач трудится в условиях риска, неопределенности и
противоречивых ситуаций.
А.Ф. Билибин
Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без
ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика
плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение
Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть
основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам
же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.
Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что
«опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью
больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, —
пишет известный гематолог И.А. Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено
медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами
большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень
внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно
определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально
операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С. Долецкий прав, когда
утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается.
Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).
И наш опыт убеждает, что при современном
лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить
добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не
защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом
говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка
дает до 30% ошибок (В.П. Казначеев, А.Д. Куимов,1992).
В.М. Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики
начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ
онкологии им. П.А. Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты
рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4%
больных.
Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих
мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ.
По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов
диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%.
Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с
новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35%
(Назарова А.С., 1993).
По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена
частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов
дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика –
8-15%.
К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и
результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена:
частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для
исследования при распознавании рака, может достигать 15,4±5,3%, при других
злокачественных опухолях – 19,7±3,3%.
Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что
гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики
онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По
данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани
частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.
По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического
предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех
вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах
Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7
до 21,6% (1993).
Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский
писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее
увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого
анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В
клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных
ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных
профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).
Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались
в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от
ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера,
это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во
многом и ошибается».
Допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и
С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин
и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после
смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения
жизни больного реальной.
Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял
себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по
поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного
тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой
«симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого,
обнаруженного на вскрытии.
Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал
себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не
распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей»,
и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое
маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры»
(Цит. по: Юхтин В.И., 1976).
А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого
выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще
такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор
Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как
первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач
акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер
Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у
двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А.,
1976).
Долгие годы пытали себя за трагический исход операции
генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши
знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.
Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и
тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических»
врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании
своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной,
инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки
врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».
К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного»
обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами,
людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при
«выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины
врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают
о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и,
что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно.
Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех
смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца
И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора
космических кораблей Сергея Павловича Королева.
Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться
в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических,
электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих
методов диагностики и лечения?!
Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены,
что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально
усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает
10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только
операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных,
клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов –
тысячи.
Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания
нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные
методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения.
Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели
«белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить,
что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его
решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес
лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих
заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения
заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние
20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все
возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими,
психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается
проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических,
диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить
клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным
зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в
среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает
40% (Пермяков Н., 1993).
Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический
«объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и
самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически
относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим
чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их
длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной
терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как
правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь.
Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной,
научной медицины.
И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную,
морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству
врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить
пациента в известность? С одной стороны не обязан. Дело в том, что нет четко
прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой
статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении
вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому,
согласно законодательству, никто «не обязан давать показания против самого
себя». Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке. Другое дело,
что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы
предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал
не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то
никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он
плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а
тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват. То
есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и
здоровья пациента.
Обсуждая проблему «права врача на ошибку», полезно
обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По
мнению Кассирского «ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает
из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и
помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не
ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен
от трусости отстаивать ее». Ошибки допускали и будут допускать и молодые и
опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная
наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной
ответственности — значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять
множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к
добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и
квалификации.
Акадкмик Амосов: «Надо называть вещи своими именами. Я
много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций
и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват.
Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я
сознательно шел на риск для спасения жизни».. И далее: «… в тридцатые
годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной
хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной
полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня
оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да,
конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет
прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг!
Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом
мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А
потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».
В то же
время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую
медпомощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее
подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием
невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на
котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые
обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей
стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей
практической деятельности.
СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В. И. Акопов, Е.Н, Маслов. Право в медицине. М.:
Книга-сервис, 2002- 352 с.Введение в
биоэтику : учеб. пособие /А.Л. Иванюшкин и др. — М.: Прогресс-Традиция,
1998. — 384 с.Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое
пособие. — М.: Издательство «Статут», 1998. — 418с.
Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Рассмотрение профессиональных преступлений выходит за рамки данной публикации. Темой настоящей статьи являются в основном врачебные ошибки, и лишь отчасти будет затронуто понятие о несчастных случаях.
Несчастные случаи
Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.
К несчастным случаям относят неожиданные смертельные исходы вследствие, например:
- индивидуальной непереносимости вводимого препарата;
- активизирования дремлющей инфекции;
- послеоперационных осложнений (воздушная эмболия, перитонит и кровотечение);
- асфиксии или остановки сердца во время наркоза;
- использования некачественного официнального продукта для медицинской технологии (официнальный лекарственный препарат [officinal formula] — лекарственный препарат, изготовленный в аптечной организации малыми партиями по стандартной прописи (например, согласно предписания Национальной Фармакопеи);
- проведения диагностических процедур: ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, спинномозговой пункции, катетеризации сердца и др., сюда же относят
- рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.
Для доказательства несчастного случая необходимо исключить профессиональную неграмотность и небрежность врача, а также врачебную ошибку.
Особенно часто с несчастными случаями сталкиваются хирурги, когда в процессе оперативного вмешательства у больного выявляется какая-либо неожиданная патология. Иногда это происходит и в ходе самых обычных, рутинных операций.
Главный судебно-медицинский эксперт Москвы профессор В. В. Жаров приводит пример несчастного случая при тонзилэктомии у 17-летней девушки. Были соблюдены все пункты инструкции, определена группа и время свертывания крови, подготовлены кровь и кровезаменители. При удалении второй миндалины неожиданно фонтаном ударила кровь, кровотечение остановить не удалось, больная погибла. Оказалось, что у нее была редчайшая патология — дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину. «Совершенно секретно», 1999, № 7).
Понятие врачебной ошибки
Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Сложность усугубляется тем, что в законодательстве отсутствует термин «врачебная ошибка», поэтому юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по поводу него единой точки зрения.
Давыдовский (1887–1968)
В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И. В. Давыдовского: главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.
Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение и растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия и являются ошибочными.
На основе понятия, введенного И. В. Давыдовским, дано определение данного термина в Большой Медицинской Энциклопедии (т. 4, стр. 422): «Под врачебной ошибкой понимаются ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка».
История вопроса
О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки.
Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. Гиппократ определил так нравственное поведение врача в подобных ситуациях:
Хороший врач тот, кто редко ошибается, но еще лучший — кто не скрывает своих ошибок. …Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.
Он считал, что при незначительной ошибке врач должен признать свой промах перед больным. Если же ошибка серьезная, угрожающая жизни, врач не должен признавать ее в присутствии больного, так как это может нарушить его покой. Но должен отметить ошибку в своих записях в назидание врачам следующих поколений.
Гиппократ (V век до н. э.) Авл Корнелий Цельс (53 г. до н. э. — 7 г.)
Вслед за Гиппократом виднейший ученый I в. н. э. Цельс писал:
Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках.
Врачи средних веков чаще скрывали свои ошибки. Это было связано с укреплением корпоративных отношений и схоластическим подходом к методам познания и лечения болезней. Но во все времена оставались врачи, которые подобно французскому хирургу XVIII столетия Ж. Л. Пти могли сказать:
Ошибки — это только ошибки, когда ты имеешь мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня побуждает тебя скрывать их.
В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н. И. Пирогова.
Н. И. Пирогов считал, что каждый добросовестный человек должен уметь признать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. В «Анналах хирургического отделения клиники императорского Дерпского университета» (1837, 1839), почти полностью посвященных разбору хирургических ошибок, Н. И. Пирогов писал:
Мы должны считать себя трижды счастливыми, если нам удается в известной мере преодолеть ту или иную трудность при пользовании правилом врачебного искусства, постигнуть и преодолеть вкоренившийся предрассудок, расширить для наших сотоварищей узкую тропу, ведущую к истине. Но этого можно достигнуть, по моему мнению, только в том случае, если тщательно изучить ошибки, допущенные нами при занятиях практической медицины, более того, возвести их познание в особый раздел науки.
…С самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач. И я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и, чистый перед судом моей совести, я смело вызываю каждого мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою ошибку, хотя бы одну мою неудачу.
Николай Иванович Пирогов (1810–1881) Теодор Бильрот (1829–1894)
Современник Н. И. Пирогова, австрийский хирург Т. Бильрот был первопроходцем в разных областях хирургии, и многие операции он либо впервые рассмотрел в своих работах, либо впервые выполнил сам: обширные резекции языка при раке, удаление щитовидной железы и женских половых органов, операции на печени, крупных суставах, артериальных сосудах при аневризмах. Он по праву считается королем абдоминальной хирургии. Ему первому удалась резекция желудка по поводу рака, и классические способы резекции желудка носят сегодня имя Бильрота. И этот всеми уважаемый хирург отмечал:
Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.
Случалось, что врачи считали себя полностью ответственными за смерть больного в результате врачебной ошибки. Известный московский хирург-уролог Ф. И. Синицын даже устраивал специальные «покаянные» субботы, где разбирал ошибки, случившиеся в его клинике.
В 1920–30-е гг. многие хирургические журналы как отечественные, так и зарубежные ввели разделы, освещающие ошибки в хирургии («Новый хирургический журнал», «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» и др.).
В 1936 г. под редакцией Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава и В. А. Шаака вышел первый том 4-томного руководства для врачей «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний». В нем приняли участие около 50 виднейших хирургов СССР.
Врачебные ошибки: актуальность проблемы
Врачебные ошибки неизбежны. Согласно статистике чаще всего врачебные ошибки совершают хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и косметологи.
И. А. Кассирский, известный терапевт и гематолог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, писал об этом так:
(1898–1971)
Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, — это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было.
…Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции.
Проблема врачебных ошибок глобальна. По данным Чарльза Скетчарда, вице-президента отдела здравоохранения по странам Европы, Ближнего Востока и Африки информационной корпорации Oracle, крупнейшего после Microsoft разработчика программного обеспечения, более 100 тысяч американцев ежегодно погибают вследствие медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить.
При этом в США размеры компенсаций, выплачиваемых по искам к медикам, подчас достигают сотен тысяч, а то и миллионов долларов. Их выплату, как правило, берут на себя страховые компании. Обычно американский врач тратит на страховые взносы до 10% своего годового заработка, а врачебная ошибка по решению суда «стоит» в среднем около 140 тысяч долларов.
В Нидерландах, по неофициальным данным, неправильные действия медиков приводят к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов в год.
В Великобритании медицинские ошибки — третья по частоте причина смерти после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.
Во Франции расходы на устранение последствий неправильного применения медикаментов составляют более 5 млрд евро в год.
В России официальной общероссийской статистики врачебных ошибок не существует. При этом в российском медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно.
Управляющий Центра медицинского права А. В. Панов считает:
По данным Минздрава России смерть от врачебных ошибок в России наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно. Учитывая свойство властей, и не только российских, приукрашать статистику, можно смело вводить поправочный коэффициент. Речь идет как минимум о 100 000 человеческих жизнях в год.
Причины врачебных ошибок
Из существующих многочисленных классификаций врачебных ошибок наиболее удобной в практической работе нам кажется принадлежащая хирургам Н. И. Краковскому и Ю. Я. Грицману, позволяющая разграничивать ошибки по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала, (т. е. деонтологические).
Диагностические ошибки зависят: от невнимания к жалобам больного, не полностью собранного анамнеза (по некоторым данным, ошибки в сборе анамнеза занимают главное место в постановке ошибочного диагноза — до 25%); невнимательного или неполного осмотра пациента; недооценки или переоценки данных лабораторного и инструментального обследования; неиспользования консультаций различных специалистов; недооценки сопутствующих заболеваний и осложнений. Пациент, страдающий только одним заболеванем, встречается редко, особенно в настоящее время на фоне постарения населения и хронизации многих заболеваний.
Ошибки в диагностике могут быть связаны с атипичным течением заболевания. По данным профессора А. Н. Орлова (1997) у 12% больных с гнойным перитонитом наблюдались нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции.
Кактурский
Процесс расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, то есть прижизненного и посмертного, по результатам вскрытия, всегда стабилен и колеблется во всем мире в интервале от 10 до 20%. И это в самых современных клиниках, оснащенных новейшим оборудованием и приборами. Т.е. каждый десятый, или даже пятый умерший лечился не от того заболевания. Раз у него было основное заболевание не распознано, то и лечили его не от того.
Л. В. Кактурский, член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН, с 1996 г. зав. патологоанатомическим отделением Центральной клинической больницы Московской Патриархии
Вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показало, что в 21,6% случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным, причем в каждом из пяти случаев не было установлено воспаление легких. А ошибки при диагностике злокачественных новообразований составляли 30–40%.
…Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении».
В.И. Акопов, д. м. н., профессор, зав. организационно-методическим отделом Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области
Неполнота обследования не всегда зависит от врача, т. к. в ряде медицинских учреждений отсутствует или неисправна необходимая аппаратура, инструментарий. Однако даже в лечебных учреждениях, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, может возникнуть как будто парадоксальная ситуация: избыточность «медицинского вооружения» не улучшает результаты обследования и лечения, а иногда приносит прямой или косвенный вред. Иногда диагноз совершенно ясен без сложных исследований, они оттягивают начало лечения и мучительны для больных. Именно поэтому классические методы обследования по-прежнему имеют очень важное значение.
Больной 23-х лет при обследовании был поставлен диагноз гемосидерома среднего уха и назначены различные методы лучевого и лабораторного исследования. Она готовилась к радикальной операции на ухе. Однако больной ранее не было проведено банальной отомикроскопии. Во время данного исследования была обнаружена покрытая серными массами голубая бусинка, в 5-летнем возрасте застрявшая в наружном слуховом проходе на барабанной перепонке. Она-то и создала эффект «голубого уха». Бусинка была удалена, и операцию отменили.
При подозрении на злокачественную опухоль порой не совпадают результаты клинического обследования и заключения гистолога. Недооценка заключения гистолога о наличии опухоли может привести к промедлению с лечением и прогрессированию болезни, переоценка же опасна непоказанным оперативным вмешательством или облучением. Тот и другой случаи требуют дополнительного исследования и высококвалифицированной консультации.
Беременной больной был поставлен диагноз рака груди, подтвержденный гистологическим исследованием. Было предложено прерывание беременности, ампутация груди, химио- и лучевая терапия. Пациентка отказалась от ампутации груди и аборта. Исповедовалась, причащалась, молилась. Мультидисциплинарная бригада из 2 священников, онколога, гинеколога и участкового врача наблюдала пациентку до самых родов. Опухоль не прогрессировала. Беременность протекала благополучно. После родов сделана повторная биопсия опухоли. Атипичных клеток нет, признаки хронического гнойного мастита. Выполнена секторальная резекция груди в области гнойного очага. Женщине сохранена грудь, ребенку — жизнь. Удалось избежать трагедии, которая могла бы стать результатом скоропалительного решения онколога.
Многие диагностические ошибки возникают при обобщении результатов обследования больных. Неправильная оценка полученных клинических данных может быть вызвана неспособностью врача к концептуальному мышлению. Переоценка и неверная интерпретация ведущего симптома может привести к трагическим последствиям. Так, острые боли в животе при недиагносцированной абдоминальной форме инфаркта миокарда заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, во время которого больной погиб.
Причиной диагностических ошибок может быть также слишком узкая специализация врача, рассматривающего больного только с позиций своей специальности.
И. А. Кассирский описал случай, когда у мальчика, страдающего хроническим отитом, появились подъем температуры до 40°, головные боли, небольшие выделения из уха. Приглашенный врач-отоларинголог поставил диагноз «острый отит» и высказал подозрение на мастоидит и менингит. Повторные анализы крови показали лимфоцитоз и лейкопению. При детальном осмотре терапевтом у ребенка была обнаружена увеличенная болезненная селезенка, и при тщательном сборе анамнеза установлено, что летом, когда он жил на даче, там была вспышка малярии. При исследовании крови диагноз малярии был подтвержден, и соответствующее лечение привело к выздоровлению ребенка.
Тактические ошибки (ошибочное лечение). Следующая группа причин — ошибки в лечении больных. Они связаны в первую очередь с неправильной диагностикой, когда больному назначается лечение, не соответствующее его заболеванию.
К ошибкам в лечении относятся:
- неполноценное обследование больного как результат отсутствия необходимых специалистов, лекарственных препаратов, специальной лечебной аппаратуры;
- ошибочная диагностика вследствие неверного выбора методов исследования для установления диагноза;
- неправильная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение, не соответствующие его заболеванию;
- ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения;
- непонимание динамики болезненного процесса, что обусловливает длительное однотипное лечение без учета его эффективности;
- невнимание к индивидуальным особенностям больного, в частности, к переносимости им различных лекарственных препаратов;
- игнорирование совместимости лекарств, их побочных действий;
- полипрагмазия (назначение одновременно большого числа лекарственных препаратов);
- неправильное выполнение лечебных манипуляций;
- неоправданно выжидательная тактика хирурга, особенно при ургентной патологии, когда слишком позднее хирургическое вмешательство уже не спасает больного;
- пренебрежение исследованием общего состояния организма — отдельные хирурги при наличии показаний к оперативному вмешательству вообще не учитывают общего
- состояния пациента, и терапевта на консультацию зачастую приглашают уже после операции, когда больной, например, с сахарным диабетом, сердечной или легочной
- недостаточностью находится в тяжелейшем состоянии, несмотря на технически безупречно выполненную операцию и правильные действия анестезиологов и реаниматологов;
- избыточные, слишком решительные действия, особенно свойственные хирургам, за что они и получили название «хирургической агрессии», когда врач производит
- серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности и в отсутствие необходимых условий.
Больной была предложена сложная дорогостоящая ушная операция, вместо которой в амбулаторных условиях достаточно было проведение мирингопластики биопленкой, и положительный результат был бы достигнут в течение 10 дней.
По сообщению профессора А. В. Гуляева на заре развития сердечной хирургии в журнал «Грудная хирургия» поступали статьи об операциях на сердце, выполненных врачами районных больниц, без элементарных условий для хирургического вмешательства.
В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит больного, а не болезнь. Врач должен всегда помнить, что он лишь исполнитель воли Божией относительно пациента. Архиепископ Лука обычно перед операцией спрашивал больного, верует ли тот в Бога, так как не профессор возвратит ему здоровье и саму жизнь, а Бог его руками. Перед операцией он ставил йодом крест на теле больного. В операционной у владыки Луки стояла на тумбочке икона, а возле нее зажженная лампада.
В земской больнице операцию проводит хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (слева)
Организационные ошибки. На всех этапах обращения больного за медицинской помощью возможны организационные ошибки, к которым относятся некачественное проведение профилактических осмотров отдельных групп населения или отсутствие их; поздняя госпитализация; помещение больных в непрофильные лечебные учреждения; необоснованные переводы тяжелых больных с неясным диагнозом из одного стационара в другой; непроведение необходимых консультаций и консилиумов; дефекты в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями.
Ю. Г. Бойко и Н. Ф. Силяева приводят пример, когда у больной, страдавшей гипертонической болезнью с атеросклеротическим нефросклерозом за 7 лет ни разу не был взят анализ мочи.
Грубую организационную и одновременно деонтологическую ошибку совершили врачи центральной районной больницы, направив на консультацию к кардиологу областной больницы 56-летнего больного с постинфарктным кардиосклерозом, не учтя тяжесть состояния больного, не предоставив санитарного транспорта и без сопровождения медицинского работника. Больному пришлось самостоятельно преодолеть путь в 175 км, что утяжелило его состояние и, прибыв в больницу, он умер от сердечной недостаточности прямо в приемном покое.
При анализе летальных исходов, когда изучалась не только клиническая история болезни, но и амбулаторная карта, выяснялось, что некоторым больным с хроническими заболеваниями, находящимся под наблюдением врача поликлиники, ни разу за многие годы не проводились анализы крови и мочи.
Ошибки ведения документации. Ошибки в диагностике и лечении могут быть связаны с небрежно и неполно оформленной медицинской документацией, затрудняющей связь между различными медучреждениями и врачами разных специальностей. Иногда неразборчивый почерк врача ведет к трагическим последствиям.
Малопонятный почерк врача привел 42-летнего пациента к смерти в результате того, что в аптеке неправильно поняли выписанный рецепт и выдали не то лекарство, которое вызвало инфаркт миокарда. («Медицинская газета» № 57 от 28.07.2000).
Ошибки заполнения медицинских карт и историй болезни:
- небрежно и неполно оформленная медицинская документация, ошибки в ней;
- отсутствие результатов обследований,
- отсутствие записей консультаций специалистов: не зафиксированы даты, часы и содержание консультаций;
- отсутствие записей о назначениях или их изменении, о лечебных процедурах и дозировках введенных или данных внутрь лекарственных средств;
- расхождения в записях в истории болезни и листе назначений для медсестры;
- отсутствие подписей пациентов под информированным согласием на обследование, лечение, операцию;
- запись диагноза в сокращенном виде: «язва голени», вместо «варикозная язва средней трети левой голени»;
- отсутствие сведений от лиц, доставивших больного в лечебное учреждение в тяжелом состоянии и др.
В настоящее время изучение всей медицинской документации больного затруднительно, так как он может обращаться в различные частные медицинские учреждения. В этой ситуации повышается ответственность врача за тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений с пациентом.
Деонтологические ошибки, связанные с неисполнением врачами принципов деонтологии, могут возникнуть между врачом и пациентом в любой момент: при обследовании, лечении, и особенно при информировании больного о его состоянии. По сути дела и все вышеизложенные причины ошибок, так или иначе, связаны с нарушением принципов медицинской этики. По мнению А. Г. Чучалина, «больше половины врачебных ошибок в России совершаются по этическим причинам». Внимание или невнимание к жалобам больного — чисто этическая категория, но от него зависит полнота анамнеза, необходимого для диагностики. Формальное отношение к больному часто ведет к ошибкам, ухудшению его состояния. Все диагностические и лечебные вмешательства должны быть обоснованы не только клинически, но и деонтологически. Неумение вести беседу с больным может привести к ятрогениям психогенного или информационного характера, что будет изложено далее.
«Даже самая современная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса. Поэтому технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больным».
Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М.: Практика, 1994.
В деонтологии особенно важен характер хирурга. Самоуверенный врач не желает прислушиваться к советам своих коллег. Неуверенный в себе врач, наоборот, некритически воспринимает мнение окружающих, особенно авторитетных для него лиц, быстро меняет мнение о состоянии больного. Молодые хирурги чрезмерно доверяют мнению консультанта. Несомненно, его мнение надо учитывать, но консультант видит больного один раз, в то время как лечащий врач, наблюдая больного постоянно, может подойти к нему более индивидуально. Преклонение перед научно-техническими достижениями ведет к небрежному осмотру больного. От чрезмерного увлечения техникой в медицине предостерегали многие врачи. Так, И. А. Кассирский отмечал: «Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни».
Консервативность мышления, часто связанная с возрастом, иногда препятствует пополнению знаний и мешает врачу применять новые методы диагностики и лечения. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки, в первую очередь, учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии, родственники умершего становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.
Субъективный фактор
Анализируя причины врачебных ошибок, многие авторы, и прежде всего И. В. Давыдовский, применяют более простую классификацию, чем приведенная выше, и подразделяют их просто на объективные и субъективные.
При этом к объективным причинам относят позднюю госпитализацию больного; тяжесть состояния, не позволяющую провести необходимое обследование; редкие атипичные формы болезни; характерологические, возрастные, интеллектуальные особенности больного, которые, в частности, затрудняют сбор анамнеза; отсутствие возможности провести необходимые исследования и консультации. К субъективным — недостаточную квалификацию врача; незнание или нежелание выполнять принципы деонтологии, что ведет к формальному отношению к больному, его обследованию и лечению; переоценку или недооценка специальных исследований и др.
Роль субъективного фактора очень значительна. По данным Н. Э. Эльштейна на его долю приходится до 60–70% всех причин диагностических ошибок.
Значительная часть ошибок связана с обыкновенной усталостью медицинских работников, обусловленной неудовлетворительной зарплатой, перегруженностью, неукомплектованностью штатов, бумажной волокитой. Поэтому в ряде европейских стран предлагается жесткое ограничение врачебной нагрузки.
Казалось бы, чем моложе врач, тем чаще он ошибается, однако практика показывает, что как раз опытные врачи ошибаются очень часто. И. В. Давыдовский объяснял это так:
Дело в том, что эти врачи полны творческих дерзаний и риска. Они не бегут от трудностей, то есть трудных для диагноза случаев, а смело идут им навстречу.
…Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни.
В одной из ведущих хирургических клиник Военно-медицинской академии, которой руководил Ю. Ю. Джанелидзе, проанализировали врачебные ошибки и выяснили, что почти половина из них совершена известными профессорами. О том же свидетельствуют и признания знаменитейших хирургов.
Н. М. Амосов, советский хирург-кардиолог, ученый-медик, литератор, автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, академик АН УССР (1969), Герой Социалистического Труда вспоминал: «В тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня ординаторы оперируют митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.
…Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи: «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».
Деструктивное отношение врача к своим ошибкам
Как же ведут себя врачи, оказавшись лицом к лицу с собственными ошибками? Модели поведения могут быть как конструктивными (правильными) так и деструктивными (неправильными) — греховными.
Деструктивное поведение включает в себя: отрицание либо оправдание ошибки; перекладывание ошибки на другое лицо и отсутствие покаяния. Такое поведение греховно.
«Есть хирурги, — писал Н. Н. Петров, — которым кажется, что они все знают; их ничем не удивишь; им все доступно и никогда они не ошибаются. Такая позиция свидетельствует о невысоком идейном уровне подобных лиц; она мешает их прогрессу и закрепляет за ними их ошибки ко вреду как их самих, так и для их пациентов и их учеников, получающих таким образом дурной пример».
Такие врачи с упорством, достойным лучшего применения, всячески стремятся доказать свою правоту, хотя ошибка их очевидна.
Оправдание и перекладывание ответственности за свои ошибки на других достаточно распространены среди хирургов. Они объясняют свершенную ошибку плохой организацией, отсутствием инструментария, обвиняют ассистента, операционную сестру и даже больного за то, что он не полностью сообщил свои жалобы, плохо выполнял рекомендации и др. Иногда это сопровождается неуместным остроумием: «После моих блестящих операций больные не имеют права плохо себя чувствовать».
Примером попытки врача переложить свою вину на других было поведение дежурного врача, который не сделал девочке срочно показанную операцию по поводу острого аппендицита. Пришедшие утром врачи отделения немедленно взяли больную в операционную, но у нее уже развился перитонит, и девочка погибла. Виновный в запоздалой операции дежурный врач при разборе дела упорно старался доказать, что смерть наступила по вине заведующего отделением, который якобы плохо произвел
аппендэктомию.
Некоторые врачи, упорно защищаясь, выдвигают неоспоримый, с их точки зрения, довод: «А вы никогда не ошибались?». Таким врачам следует помнить: чужие ошибки не оправдывают их собственные.
Такое поведение — это грех самоуверенности и гордости, когда наше рациональное знание и уверенность: «я все смогу сделать», — заслоняет Христа и память о том, что врачебный дар — это дар Божий, а жизнь и здоровье пациента всецело находятся в руках Божиих.
Другой вариант деструктивного подхода — впадение в глубокую депрессию.
(1891–1954). Художник
М. В. Нестеров
«За 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять — шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, — писал С. С. Юдин, — которые я не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувства совесть, что, воспоминания о них я снова переживаю, как вчера, так и сегодня».
Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми для больного последствиями, делается тяжелой личной трагедией и даже в ряде случаев завершается самоубийством. Трагический пример — самоубийство талантливого профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С. П. Коломнина, потрясшее общественность в 1886 году, после смерти больной от передозировки кокаина при проведении операции по поводу язвы прямой кишки.
Промысл Божий и врачебные грехи
Честно и смело говорил о своих ошибках основоположник отечественной нейрохирургии Н. Н. Бурденко:
(1876–1946)
Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций… однако, в отчаяние и уныние впадать не следует. Не уныние, а еще большую жажду испытаний и самосовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное
знание
С. С. Гирголав считал:
Если врач искренне переживает свою ошибку, старается анализировать ее причину, при возможности исправить или свести к минимуму последствия ошибки, то он заслуживает сочувствия и не обвиняется коллегами. Кроме того, это снимает напряженные отношения в
коллективе.
Но, имея дерзновение, врачи должны учиться сотрудничать с Богом. Творческий врач-новатор должен молиться и испрашивать благословения Божия через священнослужителя церкви или непосредственно у Бога, а затем, с рассуждением взвесив все за и против, приступать к разработанному лечению.
Врач должен научиться преодолевать трагические ошибки своей деятельности глубоким покаянием перед Богом и молитвой о пострадавшем больном. Врачу следует помнить, что он не Бог и поэтому не в состоянии распоряжаться жизнью и смертью пациентов, даже сделав все от него зависящее.
Правильный (конструктивный) подход должен содержать:
- признание ошибки, покаяние перед Богом и исповедь;
- исправление возможного;
- извинение перед пациентом;
- анализ ошибки и стремление не повторять ее в будущем.
Грех немощи. Мы часто забываем, что врачебные ошибки должны быть предметом покаяния.
Порой от усталости, или плохого настроения, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно.
Грех немощи часто связан с перегруженностью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей, самоуверенностью, т. е. с различными проявлениями гордости. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня были не в форме или по каким-то причинам задуманное не получилось. А всего-то и надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, я сделал пациенту больно, я неудачно обследовал больного, прости меня, Господи».
Грех самонадеянности. Врач, целиком уповающий на собственные силы, наносит урон своей душе и подвергает дополнительному риску жизнь и здоровье пациентов.
Грех самонадеянности — это отсутствие сотрудничества с Богом. Грех за перегруженность и неудовлетворительный хронометраж лежит на руководителях здравоохранения; при перегруженности врач должен учиться уповать на помощь Божию и содействие Божие там, где он сам не успевает или физически истощен.
Грех некомпетентности мы видим в себе, когда из-за недостаточной подготовки приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был выше.
Преодоление его — в постоянной работе над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все быстро меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач — это не станок, не механизм. Это человек, практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к ситуации.
В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже не у молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а, самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием.
С. Я. Долецкий — детский хирург, писатель, академик АМН СССР, придавал большое значение личности врача:
(1919–1994)
Ограниченный интеллект, плохие руки, несамокритичность, небрежность, самоуверенность, сверхэмоциональность, торопливость и многое другое могут быть в равной мере связаны с недостатком воспитания, происхождением и с неблагоприятными обстоятельствами. Дефекты интеллигентности и культуры впрямую не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно, имеют непосредственное начение.
Грехи сребролюбия и человекоугодия мы видим, когда на первом месте стоит желание использовать больного человека для личной финансовой или человеческой выгоды, а не послужить болящему Христу. Они преодолеваются милосердием, бескорыстием и личной благотворительностью врача: материальной или профессиональной.
Грех неблагодарности: всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, помогает нам в лечении больных?
«Все могу во укрепляющем меня Иисусе Христе», — вот правильное внутреннее устроение врача.
Профилактика врачебных ошибок
И. А. Кассирский предупреждал, что клинико-анатомические конференции не должны превращаться в судилище патанатома над клиницистами. Вместе с тем и клиницисты должны самокритично освещать клинику прижизненных данных больного.
«На этих конференциях должны неизменно царить рабочая атмосфера и постоянно доминировать дух взаимопонимания и взаимопомощи, научной добросовестности и бескомпромиссности в отношении установления истины».
Разбирая ошибку, совершенную хирургом ради получения объективной картины, целесообразно рассмотреть всю деятельность отделения в целом, т. к. ошибка хирурга во многом может зависеть от организации работы отделения и характера взаимоотношений сотрудников. Без этого условия пострадать может хирург, много лет честно работающий, спасший сотни больных.
Надежной профилактикой многих врачебных ошибок можно считать:
- стремление к компетентности;
- систематическое неформальное повышение своих знаний;
- неуклонное добросовестное исполнение профессиональных обязанностей;
- соблюдение принципов «не вреди» и «риск только в интересах больного»;
- приучение себя не стесняться прибегать к помощи опытных коллег и консультантов;
- неизменно критическое отношение ко всем своим действиям.
Полезна практика тех отделений, где проводятся систематические гласные обзоры совершенных ошибок в присутствии всех сотрудников, способствующие предупреждению новых ошибок. Большое значение имеют клинико-анатомические конференции и лечебно-контрольные комиссии.
Но все это не заменит хранения совести врача в отношении Бога, когда лишь на Него уповает он в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную. Что же такое хранение совести в отношении к Богу? Совестливый пред Богом врач:
- не приписывает себе дары Божии;
- постоянно памятует о Боге и ходит в присутствии Божием;
- осознает себя носимым и хранимым силою Божией;
- и себя, и все свое врачебное искусство посвящает на служение Богу и во славу имени Его;
- на Него уповает в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную.
Юридические последствия врачебных ошибок
Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Российском Уголовном кодексе этот термин отсутствует и доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно.
Чаще всего уголовные дела против медиков возбуждаются по ст. 109 ч. 2. «причинение смерти по неосторожности», ст. 118 ч. 2. «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ст. 293 — «халатность».
Медицинское сообщество сегодня не защищено. И в нашем уставе есть целый раздел, посвященный защите врача. Это создание третейских судов, досудебное разбирательство, страхование профессиональной ответственности и т. д. Сегодня растет вал претензий к медицинским работникам. И нам надо постараться этот вал остановить. Там, где доктор виноват, он виноват. А если не виноват, мы должны его защитить.
Л. М. Рошаль, директор московского НИИ
неотложной детской хирургии и травматологии
Еще одной проблемой являются судебно-медицинские экспертизы, основные источники доказательств в подобных делах. Нередко их выводы оказываются необъективными или эксперты отказываются устанавливать причинно-следственную связь между действиями медиков и смертью пациента.
В апреле 2013 г. Минздрав опубликовал проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Документ вызвал споры в медицинской среде: многие сочли, что понятие «врачебная ошибка» в законопроекте определено некорректно. Им названо «любое, повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента». Более уместным представляется рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлекшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора.
Невыполнимым, по мнению многих, выглядит и намерение создавать комиссии из независимых экспертов, которые будут устанавливать врачебные ошибки, причем делать это на общественных началах. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», — считает Л. М. Рошаль.
Проект закона не защищает медицинские организации и врачей от исков пациентов. Поэтому у врача, находящегося в современном противоречивом законодательном поле, прежде всего, должна быть личная ответственность перед Богом за свою деятельность и здоровье пациентов.
Литература
1. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.
2. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. 106 с.
3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. № 3. С. 3–10.
4. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970. 271 с.
5. Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. М., 1959. Т. 2. С. 13–14.
6. Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 203 с.
7. Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. М.: Юрист, 2005, № 1. С. 41–45
8. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. № 8. С. 88–92.
План:
|
2 5 5 7 8 10 |
На
сегодняшний день проблема ненадлежащего
оказания медицинской помощи является
более чем актуальной. Часть 1 ст. 41
Конституции Р. Ф.провозглашает право
каждого человека на охрану его здоровья
и на медицинскую помощь. В соответствии
со ст. 10 Закона об основах охраны здоровья
граждан одним из основных принципов
охраны здоровья в России является
доступность и качество медицинской
помощи. Качественная медицинская помощь
характеризуется своевременностью ее
оказания, правильностью выбора методов
профилактики, диагностики,лечения и
реабилитации, степенью достижения
запланированного результата (п. 21 ст. 2
Закона об основах охраны здоровья
граждан). Однако в силу разных обстоятельств,
как объективных, так и субъективных,
врачами совершается немало медицинских
ошибок
Понятие «Врачебная ошибка»
Мы
глубоко осознаем, что врачи всех поколений
не были и не будут застрахованы от своих
ошибок, чаще именуемых «врачебными
ошибками»
Враче́бная
оши́бка
— ошибка врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей, которая
явилась следствием добросовестного
заблуждения, не могла быть им предусмотрена
и предотвращена, т. е. не являлась
следствием халатного отношения врача
к своим обязанностям, его невежества
или злоумышленного действия; В. о. не
влечет за собой дисциплинарного,
административного или уголовного
наказания.
Можно
услышать, что врачебная ошибка – это
не преступная халатность, а погрешность
в профессиональных действиях врача,
совершаемых во благо больного. Ряд
судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов,
В.М. Смольянинов и др.) указывает, что
под врачебной
ошибкой
следует понимать
добросовестное заблуждение врача в его
профессиональной деятельности,
если исключены небрежность, халатность,
недозволенное экспериментирование на
больных. В противном случае будет уже
не врачебная ошибка, а преступление, за
которое врач несет предусмотренную
нашим законодательством судебную
ответственность.
Врачебные
ошибки подразделяются на три группы:
1)
ошибки диагностические — нераспознавание
или ошибочное распознавание болезни;
2)
ошибки тактические — неправильное
определение показаний к операции,
ошибочный выбор времени проведения
операции, ее объема и т.п.;
3)
ошибки технические — неправильное
использование медицинской техники,
применение несоответствующих медикаментов
и диагностических средств и т.д.
Клава
Б., 1 года 3 месяцев, умерла во время
дневного сна в яслях 29 января 1998 г. С 5
по 17 января она перенесла острую
респираторную инфекцию, по поводу
которой ясли не посещала. Врач яслей
принял ребенка 18 января с остаточными
явлениями после перенесенного катара
верхних дыхательных путей (обильные
слизистые выделения из носа, прослушивались
единичные сухие хрипы в легких), в
последующем ребенок был осмотрен
врачом лишь 26 января. Диагноз пневмонии
установлен не был, но было отмечено, что
явления катара верхних дыхательных
путей держатся, но температура у ребенка
была нормальная. Лечение продолжалось
в яслях (микстура — от кашля, капли в
нос — от насморка). Ребенок выглядел
плохо, был вялым, сонливым, ел без
аппетита, кашлял.
29
января 1998 г. в 13 ч Клаву Б. вместе с другими
детьми в спальной комнате уложили
спать. Ребенок спал спокойно, не кричал.
При подъеме детей в 15 ч Клава Б. не
подавала признаков жизни, но была еще
теплой. Старшая сестра яслей немедленно
стала делать ей искусственное дыхание,
сделала два укола кофеина, тело ребенка
согревалось грелками. Прибывшим врачом
скорой медицинской помощи производились
искусственное дыхание рот в рот и
непрямой массаж сердца. Однако оживить
ребенка не удалось.
При
судебно-медицинской экспертизе трупа
Клавы Б. были обнаружены: катаральный
бронхит, распространенная серозно-катаральная
пневмония, интерстициальная пневмония,
множественные фокусы кровоизлияний
в легочную ткань, что и послужило причиной
смерти ребенка.
По
мнению экспертной комиссии, ошибочность
действий врачей в данном случае
заключалась в том, что ребенок был
выписан в ясли не выздоровевшим, с
остаточными явлениями респираторной
инфекции. Врач яслей должен был обеспечить
активное наблюдение за ребенком, провести
дополнительные исследования
(рентгеноскопию, анализ крови). Это дало
бы возможность более правильно оценить
состояние больного ребенка и активнее
проводить лечебные мероприятия. Более
правильным было бы лечение ребенка
производить не в условиях здорового
коллектива детей в яслях, а в лечебном
учреждении.
Отвечая
на вопросы органов следствия, экспертная
комиссия указала, что дефекты ведения
больного ребенка обусловлены в
значительной степени трудностью
диагностики интерстициальной пневмонии,
которая протекала при малонарушенном
общем состоянии ребенка и нормальной
температуре тела. Пневмония могла
развиться и в последние дни жизни
ребенка. Смерть детей при пневмонии
может наступать и во сне без каких-либо
выраженных признаков заболевания.
Экспертная
комиссия рекомендовала данный случай
атипичного течения пневмонии обсудить
в детских медицинских учреждениях,
обратив внимание на терапевтическую
тактику врача при ведении такого рода
больных детей.
Практика
показывает, что большинство врачебных
ошибок связано с недостаточным уровнем
знаний и небольшим опытом врача. Вместе
с тем ошибки, например диагностические,
встречаются не только у начинающих,
но и у опытных врачей.
Реже
ошибки обусловлены несовершенством
применяемых методов исследования,
отсутствием необходимой аппаратуры
или техническими недочетами в процессе
ее использования.
Классификация
врачебных ошибок
Классификациям
врачебных ошибок посвящены многочисленные
работы, что само по себе свидетельствует
о чрезвычайной сложности настоящей
проблемы. Наиболее популярны следующие
классификации.
Профессор
Ю.Я. Грицман (1981) предложил делить ошибки
на:
-
диагностические
-
лечебные
-
лечебно-тактические
-
лечебно-технические
-
организационные
-
ошибки,
связанные с неправильным ведением
документации и с поведением медицинского
персонала.
Нам
импонирует классификация причин ошибок
по академику-онкологу Н.Н. Петрову:
1)
зависящие от несовершенства наших
знаний на современном этапе – 19%;
2)
зависящие от несоблюдения правил
клинического обследования – 50%;
3)
зависящие от состояния больного – 30%
(1956).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ. 3
БИОЭТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6
1.
ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6
2.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 10
3.
ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 11
4.
СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?. 13
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 19
ВВЕДЕНИЕ
Errare humanum est.
Человеку свойственно ошибаться.
Еврипид
Врачебные ошибки – это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
И.А. Кассирский
Медицина является наиболее сложной формой человеческой
деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков,
высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской
профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается
потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно
сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических
процессов, да и медицинская наука несовершенна.
Врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от
своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению
профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки»,
так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра,
лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при
выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим
последствиям. М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими
терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В.,
1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки».
Одним из наиболее распространенных определений врачебной
ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка —
это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также невежества».
В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто
понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство
современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную
квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.
Основными квалифицирующими медицинскую ошибку признаками
являются: соблюдение медработниками предусмотренных законом и обычаями правил
профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении
медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья
пациента могут нести действия не только врача, но и медсестер, фельдшеров
других медработников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно
употреблять более широкий термин «медицинская ошибка». Хотя при этом
за профессиональные действия медсестры юридическую ответственность несет не
она, а врач.
Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная
халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во
благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин
«добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941)
одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях»
медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд
судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает,
что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в
его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность,
недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не
врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим
законодательством судебную ответственность.
Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину
«несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают
неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами,
которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин
А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая
профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными
действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая
больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная
непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих
действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет»
(1986, с. 142).
А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные
смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей
инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и
кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца
во время эзофагоскопии.
Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки
сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным
исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую
группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких
диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография,
гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные
исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную,
резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным
случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом,
но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и
манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).
БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
1. ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует
отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того
или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при
отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
Из существенных объективных причин ошибок следует отметить
непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и
практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез,
понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство
медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится
консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.
В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.
Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее
многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом
отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при
дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и
элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей
течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
Неверно связывать субъективные причины диагностических
ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение
знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача,
это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом
зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.
Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.
По мнению многих исследователей, на долю субъективного
фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А.
Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин
диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим
показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных
переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и
консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще
всего находятся недостатки мышления.
Значительную опасность в плане неправильной диагностики
представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от
характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное
заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим
«давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения,
влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз
выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых
оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением
недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно
ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и
т.п.).
К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от
предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что
врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного
алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую
роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе
фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях
врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию
симптомы или данные исследований.
Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более
опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.
Достижения фармацевтической промышленности, постарение
населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер
течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний.
Следует учитывать то, что техника обследования достигла
такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом
ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам
некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены
чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных
показателях и в 25% — рентгенологические отклонения Мнение, что большинство
ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто
встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли,
инфаркт миокарда, инфекционные болезни.
Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к
ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в
пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
Лабораторные методы исследования иногда «уводят»
врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник,
рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже
гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя
забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую «информацию
к размышлению», а не диктовать, как поступить.
Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество
расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки
пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7
— 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного
мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным
патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2%
расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках
пребывания в больнице — 34,5%.
Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные
работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей
проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман
(1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные,
лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки,
связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского
персонала.
Классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову:
1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном
этапе – 19%;
2) зависящие от несоблюдения правил клинического
обследования – 50%;
3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).
Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных
ошибок, показывает, что в этой проблеме не все «благополучно».
Клинический опыт показывает, что причины ошибок, допускаемых
врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов,
художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются
проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.
Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный
диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз
поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота,
снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной
испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение
брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время
экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки
после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина
смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине
диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется
дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные
ситуации ложного острого живота.
Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака
клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4
курса Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4
стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в
специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический
гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники,
результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и
морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.
Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но
от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации
нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую
культуру труда.
2. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
В зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не
несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей»
исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или
ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие
непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное
правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением
правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных
правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской
помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон
«О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране
здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском
страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27
от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению
МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности».
Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального
ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской
помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон
«О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы
законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67,
69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6).
Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в
зависимости от частных обстоятельств.
3. ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
Для доказательства нарушений со стороны мед работников
необходимо проведение экспертизы которая отвечает на вопросы о правильности
лечения — это «экспертиза качества медицинской помощи», которая
является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества
медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических
профилей.
Экспертиза качества медицинской помощи — это исследование
случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления
врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление
причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
При этом обязательной частью такого заключения специалиста
должно быть указание на:
·
имевшиеся нарушения со стороны медицинских
работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки,
упущения, ошибки);
·
фактическое наличие у пациента повреждения
здоровья;
·
причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;
·
выполнение либо невыполнение медицинскими
работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.
Вопросы «правового характера» перед экспертами не
ставится. Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.
Досудебная экспертиза проводится без специального поручения
суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой
деятельности. Обычно — это медицинские страховые компании. В силу закона
«О медицинском страховании граждан в РФ» (ст.15) они не только
вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также
защищать интересы застрахованных. Эксперты в данном случае привлекаются
страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной
ответственности за дачу заведомо ложного заключения., и суд никак не влияет на
ход такого исследования.
Судебное экспертное заключение является самостоятельным
видом доказательств. В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов
следует отметить ее платный характер.
Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим
пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по
закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей
стороны.
4. СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?
Врач трудится в условиях риска, неопределенности и
противоречивых ситуаций.
А.Ф. Билибин
Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без
ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика
плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение
Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть
основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам
же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.
Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что
«опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью
больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, —
пишет известный гематолог И.А. Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено
медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами
большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень
внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно
определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально
операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С. Долецкий прав, когда
утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается.
Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).
И наш опыт убеждает, что при современном
лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить
добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не
защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом
говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка
дает до 30% ошибок (В.П. Казначеев, А.Д. Куимов,1992).
В.М. Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики
начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ
онкологии им. П.А. Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты
рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4%
больных.
Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих
мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ.
По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов
диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%.
Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с
новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35%
(Назарова А.С., 1993).
По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена
частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов
дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика –
8-15%.
К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и
результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена:
частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для
исследования при распознавании рака, может достигать 15,4±5,3%, при других
злокачественных опухолях – 19,7±3,3%.
Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что
гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики
онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По
данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани
частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.
По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического
предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех
вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах
Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7
до 21,6% (1993).
Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский
писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее
увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого
анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В
клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных
ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных
профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).
Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались
в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от
ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера,
это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во
многом и ошибается».
Допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и
С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин
и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после
смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения
жизни больного реальной.
Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял
себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по
поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного
тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой
«симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого,
обнаруженного на вскрытии.
Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал
себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не
распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей»,
и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое
маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры»
(Цит. по: Юхтин В.И., 1976).
А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого
выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще
такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор
Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как
первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач
акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер
Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у
двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А.,
1976).
Долгие годы пытали себя за трагический исход операции
генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши
знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.
Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и
тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических»
врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании
своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной,
инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки
врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».
К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного»
обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами,
людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при
«выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины
врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают
о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и,
что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно.
Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех
смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца
И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора
космических кораблей Сергея Павловича Королева.
Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться
в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических,
электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих
методов диагностики и лечения?!
Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены,
что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально
усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает
10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только
операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных,
клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов –
тысячи.
Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания
нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные
методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения.
Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели
«белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить,
что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его
решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес
лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих
заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения
заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние
20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все
возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими,
психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается
проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических,
диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить
клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным
зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в
среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает
40% (Пермяков Н., 1993).
Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический
«объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и
самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически
относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим
чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их
длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной
терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как
правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь.
Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной,
научной медицины.
И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную,
морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству
врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить
пациента в известность? С одной стороны не обязан. Дело в том, что нет четко
прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой
статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении
вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому,
согласно законодательству, никто «не обязан давать показания против самого
себя». Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке. Другое дело,
что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы
предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал
не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то
никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он
плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а
тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват. То
есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и
здоровья пациента.
Обсуждая проблему «права врача на ошибку», полезно
обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По
мнению Кассирского «ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает
из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и
помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не
ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен
от трусости отстаивать ее». Ошибки допускали и будут допускать и молодые и
опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная
наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной
ответственности — значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять
множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к
добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и
квалификации.
Акадкмик Амосов: «Надо называть вещи своими именами. Я
много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций
и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват.
Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я
сознательно шел на риск для спасения жизни».. И далее: «… в тридцатые
годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной
хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной
полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня
оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да,
конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет
прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг!
Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом
мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А
потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».
В то же
время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую
медпомощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее
подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием
невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на
котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые
обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей
стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей
практической деятельности.
СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
В. И. Акопов, Е.Н, Маслов. Право в медицине. М.:
Книга-сервис, 2002- 352 с.Введение в
биоэтику : учеб. пособие /А.Л. Иванюшкин и др. — М.: Прогресс-Традиция,
1998. — 384 с.Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое
пособие. — М.: Издательство «Статут», 1998. — 418с.
Автор: Е.Ю. Лудупова
Введение
Проблема врачебных (медицинских) ошибок является одной из древнейших в медицине. Оговоримся сразу: в рамках действующего российского законодательства такого понятия, как медицинская ошибка, нет. Официально медицинское сообщество перешло на другую терминологию: «дефекты», «неблагоприятные исходы», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Но в данном литературном обзоре будет использован именно этот исторически устоявшийся и активно применяющийся в повседневной практике термин — «медицинская ошибка», под которым подразумевается отсутствие признаков умысла и неосторожности, а имеют место заблуждение, связанное с различными причинами и, как следствие, неправильные действия врача.
Врачебные ошибки — общемировая проблема
Удельный вес дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок достаточно высок. Число умирающих в мире ежедневно от врачебных ошибок — это полный салон пассажиров Boeing 747, еще называемого Jumbo Jet (порядка 500 человек), на каждые 100 тыс. населения, но при этом авиакатастрофа вызывает массовое внимание, а тихие смерти в клинике остаются зачастую даже без анализа причин [1] (рис. 1). По данным исследования, недавно опубликованного BMJ в интернет-журнале «Качество и безопасность», ежегодно во всем мире происходит 43 млн медицинских ошибок [2].
Анализ мировой литературы свидетельствует, что проблема врачебных ошибок значима для всех без исключения стран. Приведем некоторые данные исследований из мировой практики [3]. Отметим, что статистические данные из разных источников иногда значительно различаются между собой.
Как следует из отчета Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 тыс. до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти. При этом в отчете учитывались только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход.
На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. В США, по различным данным, от врачебных ошибок умирают от 210 тыс. до 440 тыс. пациентов в год. Целенаправленные исследования вгоспиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10% пациентов. Врачебные ошибки стали настолько значимой проблемой, что в 1990-е гг. в США при Министерстве здравоохранения был создан Институт IOM «To err is Human» («Человеку свойственно ошибаться»), в задачу которого входит сбор информации об ошибках. После публикации отчета института безопасность пациентов стала объектом медицинского и общественного внимания [4]. В отчете говорилось, что основная причина врачебных ошибок и летальных исходов, которых можно было бы избежать, заключается не в небрежности и некомпетентности людей, а в плохих системах. Осознание и понимание причин медицинских ошибок получили быстрое распространение, в стране развернулось активное движение за безопасность пациентов, выступающее за повышение безопасности и качества медицинского обслуживания с помощью «системных» решений.
Как отмечает главный государственный санитарный врач Великобритании, риск смерти в больнице врезультате врачебной ошибки в развитых странах мира составляет 1:300 (Guardian, 2006), при этом около 55% ошибок можно было предотвратить [5]. Национальная служба здравоохранения (NHS), оценивая смерть и серьезные травмы пациентов из-за врачебной ошибки в британских клиниках, подсчитала, что это 11 тыс. случаев в год (отчет парламента, 2008). А в 2014 г., по данным NHS, это число составляло уже 12 500 смертей в год, что на 1 500 больше. Вместе с тем в Британское национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) в 1996 г. поступили 24 382 сообщения о больных, получивших неправильную медицинскую помощь [6].
По данным медицинской печати, 1 из 10 пациентов в общественных больницах Новой Зеландии страдает от предотвратимых ошибок. Больничные инфекции убивают 30 тыс. человек ежегодно в Германии. Комплексное исследование Канадской медицинской ассоциации показало число предотвратимых медицинских ошибок между 9 тыс. и 24 тыс. в год (CBC, 2004). Примерно один из каждых 13 пациентов, поступивших в больницы в Канаде, в течение 2000 г. пережил одно или более неблагоприятных событий. В правительственном отчете Саудовской Аравии указано, что процент летальных исходов вследствие медицинских ошибок составляет 0,05%, т. е. 100 тыс. человек. Болгария, население которой всего 7,6 млн человек, сообщает о 7 тыс. смертей в год. Официальные австралийские правительственные отчеты показывают, что около 1 из каждых 9 смертей происходит в результате врачебных ошибок. В Нидерландах, по оценкам исследователей, около 2 тыс. смертей ежегодно происходит от предотвратимых побочных эффектов [3].
По данным ВОЗ по Европейскому союзу, от 8 до 12% от общего числа пациентов испытывают на себе последствия врачебных ошибок [7]. Таким образом, ошибки при оказании медицинской помощи затрагивают 10% населения земного шара. Данные ВОЗ также свидетельствуют о том, что в любой момент времени около 1,4 млн человек во всем мире страдают от внутрибольничных инфекций.
В РФ официальную статистику врачебных ошибок не ведет никто. По подсчетам общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тыс. человек. Сами медики признают, что каждый третий диагноз — неправильный. По данным центра «Независимая медико-юридическая Экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам занимают стоматологи. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Пациенты также часто жалуются на терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, скудной зарплатой и перегруженностью медперсонала. В условиях высокотехнологичной наукоемкой медицинской помощи врачебные ошибки также часто связаны с неисправностью аппаратуры, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии при эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом эксплуатации [8].
Классификация врачебных ошибок. Управленческие и человеческие факторы
По итогам исследований, проведенных американскими специалистами, в настоящее время в США смерть от врачебных ошибок является третьей по величине причиной, уносящей жизни пациентов, после сердечно-сосудистых заболеваний и рака [9].
Больницы стали областью распространения смертоносных инфекций. В США более 2 млн человек ежегодно страдают от внутрибольничных инфекций, и от 75 тыс. до 100 тыс. человек умирают в результате этого. Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции включают в себя: инфекции в результате забора крови; инфекции в результате катетеризации мочевыводящих путей; хирургические инфекции после операции. Большинство из этих случаев, вероятно, можно было бы легко предотвратить посредством инфекционного контроля и простых гигиенических процедур, например, мытья рук перед работой с каждым пациентом.
Негативное влияние на здоровье оказывает также неправильное использование антибиотиков, которое осложняется тем, что большую их часть население потребляет с пищей. На сельское хозяйство приходится около 80% всех антибиотиков, используемых в США. В ежегодном отчете Департамента здравоохранения и социальных служб США (United States Department of Health and Human Services) отмечается, что 22% резистентности к антибиотикам у людей на самом деле связаны с едой [10].
Среди факторов риска называются также уровень доходов населения и удаленность больницы от административного центра. В больницах, находящихся в отдаленных районах, вероятность ошибок выше. Регионы и страны с низким уровнем дохода имеют более высокую чувствительность к медицинским ошибкам [11]. К примеру, в недавней статье в Today отмечается, что вероятность того, что больные сахарным диабетом, живущие в районах с низким уровнем дохода, будут подвергнуты ампутации, более чем в 10 раз выше, чем у больных диабетом, проживающих в более благополучных районах [12].
По исследованиям авторов, причины ошибок можно условно разделить на несколько типов. По мнению Jastrow [13], Reason [14], Cacciabue [15], Peters [16], наиболее распространенной причиной медицинских ошибок является человеческий фактор. Авторы, считающие, что причина нарушения при оказании медицинской помощи — ошибочное назначение лекарственных препаратов, — Farferghauh SY [17], Bogner [18], Nohn [19], Vinsent [20]. Такие специалисты, как Rossentale and Sutcliffe [21], обозначили в качестве основных управленческие ошибки.
Анализ на предмет того, когда чаще всего происходят медицинские ошибки, показал, что в среднем 38% ошибок происходит во время лечения, в ходе администрирования — 43%, на этапе диагностики — 12%, в ходе выписки — 5% (рис. 2).
При этом некоторые авторы отмечают, что анализ медицинских ошибок требует рассмотрения в более широком контексте — с позиций эпидемиологии, традиций, процессов, культуры [22]. Специалисты из Гарвардской школы общественного здравоохранения провели исследование и сформулировали свои выводыпосле изучения 4 тыс. статей о больных во всем мире, которые получили некачественную помощь. Статьи были написаны за период с 1976 г. [23]. В итоге исследователи выделили семь различных типов врачебных ошибок, включая:
1) ошибочно выписанный препарат в рецепте;
2) инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или от катетера;
3) инфицирование крови от катетера;
4) госпитальная пневмония;
5) тромбоэмболия;
6) падения;
7) пролежни.
В Греции специалистами была предпринята еще одна попытка классификации медицинских ошибок (табл. 1) [24].
Отчеты об ошибках показывают, что большинство из них (до 26%) связаны с медико-хирургическими отделениями, 22% — с аптекой. Третье направление, часто упоминаемое в отчетах об ошибках, — оказание неотложной помощи (10%).
Знаменитая клиника Mayo (США) недавно представила в журнале Surgery статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Согласно данным, сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции — в клинике Mayo это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять раз неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет. Таким образом, одна грубая ошибка приходится на 22 тыс. правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике встречается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает руководитель исследования Д. Бинджинер. Авторы публикации разделили ошибки на четыре категории:
1. Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.
2. Ко второй группе ученые отнесли опасные действия, которые стали причиной нарушений, например, игнорирование правил или их некорректное выполнение.
3. Причиной грубых нарушений может стать плохо развитая система контроля.
4. Ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции [25].
Число ошибок, связанных с медицинскими препаратами, остается высоким как в развитых, так и в развивающихся странах [26—31]. Исследования показали, что почти одна треть лекарственных осложнений происходит именно из-за медицинских ошибок [32]. Из ошибок, связанных с медицинскими препаратами, до 80% возникают в ходе управления применением препаратов, 15% — в ходе закупок и 5% — в ходе мониторинга (табл. 2).
Другая причина лекарственных осложнений — недостаточная изученность препарата. Ряд авторов утверждают, что данные о широком диапазоне клинических испытаний лекарственных препаратов нередко являются ошибочными, фальсифицированными или сильно преувеличенными, в результате чего назначение тех или иных лекарств не устраняет проблему, а наносит вред пациенту [33].
Во многих источниках анализируются факторы, повышающие вероятность медицинской ошибки (табл. 3) [34].
Примерно в 6% случаев пациентов путают одного с другим, потому что оба пациента в прошлом получали один и тот же препарат. Около 3% ошибок связаны с устными распоряжениями. Международные организации рекомендуют использовать устные распоряжения только во время чрезвычайных ситуаций. Около 3% ошибок связаны с похожими фамилиями пациентов. Примерно 1,5% случаев — ситуации, когда пациента путали с выписанным, но лежавшим раньше на этом же месте, 1% — ошибки семьи и пациента.
Ошибки применения препаратов изучаются повсеместно. Американские специалисты выяснили, что зачастую имеет место отравление препаратами в результате передозировки или назначения неправильного препарата, когда лекарство давали по ошибке или когда препарат применялся по неосторожности. Отмечаются также несчастные случаи при использовании препаратов в ходе хирургического вмешательства [35].
Иранские авторы систематизировали управленческие и человеческие факторы, вызывающие врачебные ошибки, отметив при этом, что почти половина всех врачебных ошибок (49%) обусловлена проблемами в фармакологической подготовке медицинских работников [34] (табл. 4).
Немало врачебных ошибок связано с лабораторными исследованиями. По сравнению с медицинскими ошибками других типов, ошибкам в лабораторной медицине уделялось мало внимания, и есть несколько причин такого упущения, приведенных в таблице 5.
Ошибки в лабораторной медицине по сути своей трудноопределимы, поскольку их нелегко идентифицировать, и даже после обнаружения понять их причину сложнее, чем в случае медицинских ошибок другого типа. Если сравнивать с неблагоприятными исходами, вызванными хирургическим вмешательством, и другими, зачастую совершенно очевидными, ошибками, совершенными в ходе лечения, лабораторные ошибки имеют тенденцию быть менее явными, указать время и место их совершения непросто [36].
Признание собственной ошибки — признак силы или слабости врача?
В отечественной литературе уделяется мало внимания открытому обсуждению врачебных ошибок со стороны медицинского сообщества, не отработана система мониторинга и, к сожалению, налицо политика сокрытия. Но еще совсем недавно выдающиеся врачи как России, так и зарубежных стран в анализе допущенных врачебных ошибок видели реальный путь совершенствования медицины. Известный немецкий хирург Теодор Бильрот утверждал, что «только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках». Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.
Советский терапевт и гематолог академик И.А. Кассирский писал: «Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «… если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания» [37].
Основоположники отечественной медицины считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в кругу профессионалов, но и писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго. Издавались монографии об ошибках в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии. Во всех профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности». Это было очень полезно для коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой и минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой теме, исчезли соответствующие разделы в журналах.
Основоположником отечественной деонтологии следует считать Н.И. Пирогова. Будучи еще молодым ученым, он объявил главным девизом своей деятельности абсолютную научную честность и откровенное признание успеха и неуспеха в практике: «Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признает ошибок, ловчит, скрывает истину». Пирогов говорил, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Еще в 1839 г. он сформулировал задачу: тщательно изучать ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией [38].
Тема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в его «Записках врача», этом своеобразном пособии по медицинской этике и деонтологии, написанном в самом начале ХХ в., но не утратившем своего значения до сих пор. Автор подчеркивает, что врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей случаются профессиональные ошибки, у молодых, начинающих врачей их вероятность еще больше. Писатель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжен с врачебными ошибками и что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.
Академик И.В. Давыдовский, крупнейший ученый-патолог и философ в медицине, полагал, что единственно полноценным методом определения и изучения врачебных ошибок является клинико-анатомический анализ, в котором патологической анатомии по праву принадлежит первое место и первое слово, ибо данная дисциплина располагает таким бесспорным аргументом, как фактический материал, получаемый путем аутопсии. Именно он предложил ныне повседневно применяемый принцип сличения клинического и анатомического диагнозов и регистрацию врачебных ошибок. Рассматривая большинство ошибок как добросовестное заблуждение врача, Давыдовский указывал, что «всякие ошибки надо прежде всего признать, понять и пережить… Признание и познание врачом своих ошибок есть выражение его профессиональной честности и компетенции и в то же время самый верный путь их устранения и предупреждения. Сокрытие же, непризнание ошибок оборачивается прежде всего нарушением принципов врачебной этики и деонтологии, что наносит вред и больному, и врачу» [39]. Мерой предупреждения и разбора ошибок стало введение в Советском Союзе клинико-анатомических конференций, которые в 1930 г. начали проводиться И.В. Давыдовским, а начиная с 1935 г. были узаконены по всей стране.
О переживаниях хороших врачей и людей, случайно попавших в эту профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину: «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей» [40].
Профессор С.С. Вайль, один из организаторов прозекторского дела в нашей стране, автор широко известной монографии «Некоторые вопросы врачебной деонтологии» на страницах этой книги, в частности, подчеркивает, что добросовестное отношение врача к своей работе проявляется и в честном признании ошибок, допущенных им в распознавании или лечении болезни. Без самокритичного отношения к оплошностям в диагностике и лечении врачу трудно совершенствовать свои теоретические познания и практический опыт.
Можно привести поучительные примеры должного отношения к своим профессиональным ошибкам крупных ученых-клиницистов. Так, известный хирург профессор С.С. Юдин выразил его следующими словами: «Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Трагические ошибки я не могу забыть десятилетиями, они так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня».
Ту же мысль высказывает и профессор М.Р. Рокицкий. По его словам, прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без постоянного, принципиального, систематического анализа врачебных ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и осуществления мер по их предупреждению. Искушение скрыть свой просчет очень велико, возможностей избежать широкого обсуждения тоже немало, но врач должен помнить, что, утаив от коллег свою ошибку, он открывает возможность ее повторения, идет на сделку с совестью, попирает врачебную этику и долг. Отношение врача к своим ошибкам во многом определяет его человеческие и профессиональные качества. Поэтому каждая врачебная ошибка должна стать предметом серьезного обсуждения в коллективе, результаты изучения ошибок подлежат обобщению и широкому обсуждению с участием всех заинтересованных лиц.
При этом нельзя не согласиться с профессором Н.В. Эльштейном, который утверждал, что в медицине, как и вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Вот почему систематический анализ допускаемых ошибок — необходимая предпосылка совершенствования медицинской помощи населению. И самое главное — какие уроки мы выносим из этого.
«Внутренняя картина болезни» и ятрогенные заболевания
Особо хотелось бы сказать о проблеме ятрогенных заболеваний, т. е. таких, причиной которых является врач (от греч. jatros — врач). Как отмечает профессор Р.А. Лурия, крупный советский терапевт: «…Разумеется, речь идет о случаях, когда врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Опыт учит, что число таких ятрогенных заболеваний достаточно велико, что практически они ведут часто к понижению или даже потере трудоспособности. Иногда они легко распознаются и требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом». Ученый настоятельно рекомендует более основательно изучать внутреннюю картину болезни; для врача обязательно методическое изучение больного с конечной целью поставить не только аналитический, но и синтетический диагноз, что облегчит распознавание заболеваний в их ранних и обратимых стадиях развития и вместе с тем позволит избежать ятрогенных заболеваний – этих невольных, но досадных ошибок врача.
Это очень подробно освещено в его книге, написанной в 1935 г. и неоднократно переизданной (в 1939, 1944, 1977 гг.), — «Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания», посвященной анализу путей целостного клинического исследования больного и проблеме ятрогенных заболеваний. Автор, исходя из лучших традиций русской и советской медицины, подчеркивает значение клинического исследования больного и его личности, вводит понятие «внутренней картины болезни» (как больной представляет и переживает свою болезнь), указывает на необходимость изучения врачом этой картины и обязательного учета ее в диагностике и лечении больных. Академик Е.И. Чазов в предисловии к данной книге пишет: «Величайшее значение научно-технического прогресса для медицины несомненно. Однако было бы большой ошибкой думать, что все это дает врачу возможность передоверить диагностику лабораторным методам исследования, считать, что они могут заменить взгляд умного врача-клинициста, который видит больного в целом, учитывает его индивидуальные особенности, понимает, как больной переживает свою болезнь, как он относится к перспективе излечения. То значение, которое имеет личность больного для течения болезни, слово врача, которое может оказать серьезное влияние на судьбу больного, — все это продолжает играть первостепенную роль в правильной оценке болезни, в ее диагнозе и прогнозе, позволяет лечить не только болезнь и ее симптомы, а больного».
Профессор Лурия отмечал, что несмотря на все величайшие достижения медицинской техники нашей эпохи, задача врача состоит, прежде всего, в овладении методом рационального субъективного исследования больного, и что это играет часто доминирующую роль в синтетическом процессе мышления, результатом которого является правильный диагноз болезней. Понимание человека как специфической биосоциальной категории лучше всего объясняет нам, почему все успехи медицинской техники не устраняют и не могут устранить необходимость исследовать личность больного.
Р.А. Лурия обращает внимание на огромное значение слова медицинского работника: «Особенно резко меняются психика и общее самочувствие больных под влиянием недостаточно мотивированных сообщений лаборантов, рентгенологов, а часто и лечащих врачей, сделанных вскользь, между прочим, но резко травмирующих психику больных. Эти случаи и дают ятрогенные заболевания, когда серьезная nosos появляется при отсутствии сколько-нибудь значимой pathos».
Еще в довоенные годы профессор Лурия рекомендовал приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Он также отмечал большую роль патологоанатомической службы в работе над анализом врачебных ошибок для совершенствования лечебно-диагностического процесса.
Профессор А.В. Виноградов вместе с соавторами писал, что «изучение сущности и источников диагностических ошибок имеет не только практическое, но и теоретическое значение. При изучении случаев ошибочной диагностики иногда выявляются особенности течения и развития заболеваний в современных условиях, в частности, условиях применения новых лекарственных средств (антибиотиков, гормональных препаратов). Необходимо знать эти особенности и предвидеть возможность их развития, чтобы вовремя внести соответствующие изменения в лечение больного». В связи со сказанным выделение из общей картины болезни элементов «патологии терапии» или «болезней терапии» представляется весьма актуальным, а это возможно только при глубоком клиническом и патолого-анатомическом анализе наблюдавшихся явлений и изменений. Все изложенное свидетельствует о том, что вопрос об ошибочных диагнозах не может быть сведен лишь к простой регистрации совпадений и расхождений диагнозов. Следует полностью согласиться с И.В. Давыдовским, который считал, что изучение причин и сущности ошибок является важной общемедицинской, научно-исследовательской проблемой.
В такой области, как медицина, представляющая собой в теории и практике «уравнение со многими неизвестными», решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным. Это скорее высшая математика, чем арифметика, это — не фотография, а живопись, где мятежная мысль и глаз врача могут быть пленены привлекательной идеей и уйти в сторону от истины.
Сотни ученых — клиницистов, патологоанатомов, статистиков (Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, С.С. Вайль, А.А. Нечаев и др.), занимавшихся проблемой врачебных ошибок, придерживались такого же мнения. Работа врача очень сложна, часто она протекает в чрезвычайных обстоятельствах, требующих краткого времени для размышления и принятия рациональных решений. Врачу приходится у каждого больного сталкиваться не со стандартным, а с крайне индивидуализированным течением болезни, ибо «на больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т. е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни» (И.В. Давыдовский).
Государственная политика в отношении врачебных ошибок
В течение многих лет эксперты признают, что медицинские ошибки существуют, и общество идет на компромисс. Но стремление к уменьшению их количества — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранение страны [40]. Несмотря на серьезность и актуальность проблемы, усилия по снижению рисков причинения вреда здоровью пациентов лишь в некоторых странах более или менее адекватны масштабам угрозы их безопасности [41]. Политика органов управления здравоохранением ряда стран Европы, а также Сингапура, США направлена на открытое обсуждение, активное выявление их с поиском оптимальных путей для своевременного предотвращения.
В настоящее время качество медицинской помощи и безопасность пациентов становятся основополагающими принципами всех систем здравоохранения, а безопасность пациента является фундаментом философии качества. Для борьбы с медицинскими ошибками предлагаются различные стратегии по снижению риска, в т. ч. внедрение стандартов качества и безопасности и идентификация пациентов [42].
По мнению автора известной книги Milos Jenicek «Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control» о проблемах врачебных ошибок, безопасность пациента — это, прежде всего, защита от врачебных ошибок. Автор призывает к глубокому изучению причин врачебных ошибок, открытости и грамотной организации процесса оказания медицинской помощи в целях снижения ее негативных последствий для пациентов [43].
Специалисты осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей. Ошибки – это показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине. Многочисленные аналитические исследования доказывают, что внедрение стандартов обеспечения качества положительно влияет на сокращение числа медицинских ошибок, а переход к открытому выявлению и изучению причин диагностических ошибок способствует активному использованию предупреждающих и корректирующих действий. В этом плане широко используются международные и в некоторых странах собственные (JCI, ANAES, CDFYI и т. п.) стандарты аккредитации, вследствие активного применения которых в США, Австралии, Саудовской Аравии, Германии сформирована система безопасности медицинской деятельности, направленная в первую очередь на риск-менеджмент.
Опыт показывает, что внедренные системы качества реально работают и что ошибки и вредные последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским работникам было трудно делать ошибки. К примеру, в лабораторной медицине анализ процессов, регистрация/документирование всех процедур в соответствии со стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007, являются ключевыми инструментами изменения и улучшения повседневной клинической практики и существенным образом влияют на безопасность пациентов [36].
Правовед А.А. Арбузников поднимает вопрос о защите пациентов от врачебных ошибок, о проблеме раскрытия ошибок и их обнародования: «Многими международными документами, такими как «Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (ВОЗ, 1994), «Конвенция о защите прав человека при проведении биомедицинских исследований» (Совет Европы, 1999), «Европейская хартия прав пациентов» (Европейская гражданская инициатива, 2002), право на информацию рассматривается в качестве основополагающего принципа, определяющего целостность и легитимность взаимоотношений между врачом и пациентом» [41].
В зарубежном медицинском праве появилась тенденция принятия отдельных законодательных актов, направленных на раскрытие медицинских ошибок. В СШA сначала на уровне отдельных штатов, a потом и на национальном уровне введены в действие законы, согласно которым на администрацию медицинской организации налагается обязанность в течение семи дней письменно (Пенсильвания) или устно (Флорида, Невада) известить пациента о причинах возникновения неблагоприятного события. Закон «О безопасности пациентов» в Дании обязывает медицинских работников раскрывать ошибки и их последствия в случаях причинения вреда здоровью пациентов.
Прогрессивное значение этих юридических документов состоит не только в том, что они акцентируют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по иx раскрытию, но и наделяют медиков, сообщающих об ошибках, своеобразным иммунитетом от некоторых негативных правовых последствий: врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисциплинарной ответственности за ее совершение. Иммунитет не распространяется на случаи умышленного причинения вреда, халатности или небрежности. Кроме того, положения данных законов защищают выражение сочувствия и принесение извинений от использования их в суде в качестве доказательств вины медицинского работника. Благодаря этой законодательной защите врачи и медицинские сестры могут проявлять свою искренность, не опасаясь негативных правовых последствий. Срок действия этих законов относительно небольшой – в США они работают с 2002, в Европе – с 2003 г., поэтому пока рано подводить итоги и оценивать эффективность этих нововведений. Вместе с тем очевидно, что принятие специальных законов o признании ошибок демонстрирует определенный прогресс на пути к более открытым взаимоотношениям между врачом и пациентом, что непременно сказывается на снижении количества совершаемых ошибок [41].
По мнению И.Н. Григович, необходима официальная система регистрации врачебных ошибок. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий [40].
Подводя итог, автор считает, что для предотвращения врачебных ошибок необходим системный подход, затрагивающий все уровни здравоохранения, включающий в себя дальнейшее предметное изучение, регистрацию и разработку мероприятий по предотвращению ошибок. На основе международного опыта необходима разработка нормативных документов на уровне страны по повышению качества и безопасности медицинской помощи (собственных стандартов аккредитации).
Нельзя не согласиться с академиком И.А. Кассирским, который с болью в сердце почти полвека назадписал в своей знаменитой книге «О врачевании»: «Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости обнародовать ее» [37].
Источники
1. Bart Windrum. It’s Time to Account for Medical Error in «Top Ten Causes of Death». Charts Commentary, 2013, April 24, 5.
2. Michelle Feil. Distractions and Their Impact on Patient Safety. Pa Patient Saf Advis, 2013 Mar, 10 (1): 1–10.
3. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2013, 6.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999.
5. Mark Graban. Statistics on Healthcare Quality and Patient Safety Problems — Errors & Harm Updated November 2014 http://www.leanblog.org/2009/08/statistics-on-healthcarequality-and.
6. Annie Yang, Pharm D. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10 (2): 41–9.
7. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/patient-safety/data-and-statistics.
8. Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок. Человек: преступление и наказание, 2010, 1.
9. How Many Die From Medical Mistakes In U.S. Hospitals? // http://www.npr.org/blogs/health/2013/09/20/224507654/how-many-die-from-medical-mistakes-in-u-s-hospitals.
10. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. Summary US department of health and human service.
11. Dr. Mercola Data on Serious Hospital Errors Will Now Be Withheld from the Public//http://articles.mercola.com/sites/articles/2014/08/20/medical-errors-public-disclosure.aspx.
12. Stevens CD. Health Aff (Millwood). 2014;doi:10.1377/hlthaff.2014.0148.// Diabetes-related lower-extremity amputations 10 times more likely in lowincome areas http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7Bea7fd761-b616-41bb-a2a1 3add94fcd1f9%7D/diabetes-related-lower-extremity-amputations-10-times-more-likely-in-low-income-areas.
13. Jastrow J. The study of human errors: New York, 1936.
14. Reason J. Human Error Cambridge University Press, 1990.
15. Cacciabue Guide to Applying Human Factors Methods Human Error and Accident Management in Safety-Critical Systems, Springer London Ltd, 2004.
16. Peters &peters Human errors, causes and control, taylor and francis group, 2006.
17. Farferghauh SY Hazards in hospital care Ensuring patient safety San Francisco, 1996.
18. Bogner Human error in Medicine, Lawrence, 1996.
19. Nohn To error is human, building a safer health system Wahington, 2000.
20. Vinsent Clinical Risk management, London, 2001.
21. Rossentale and Sutcliffe Medical error: What we do know? San Francisco, 2001.
22. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control Talor &Francis group, 2011.
23. По данным Leon & Brothers http://www.medmalnj.com/Legal-Articles/43-million-medical-errors-occurring-worldwide-studysuggests.shtml33.
24. Athanassios Vozikis and Marina Riga Patterns of Medical Errors: A Challenge for Quality Assurancein the Greek Health System/Quality Assurance and Management/ InTech Europe.
25. http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/06/02/902errors/
26. Mohammadnejad E, Hojjati H, Sharifnia SH, Ehsani SR. Amount and type of medication errors in nursing students in four Tehran. J Med Ethic Hist. 2009, 3(Suppl 1): 60–9.
27. Mihailidis A, Krones L, Boger J. Assistive computing devices: A pilot study to explore nurses preference and needs. Comput Inform Nurs, 2006, 24: 328–36 [PubMed].
28. Mrayyon MT, Shishani K, Al-faouri L. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: Nurses’ perspectives. J Nurs Manag, 2007, 15: 659–70 [PubMed].
29. Lehman CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provider errors: Online total pareteral nutrition calculater. Pediatrics, 2004,113: 748–53 [PubMed].
30. Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: A literature review. J Nurs Manag, 2003, 11: 130–40 [PubMed].
31. McCarthy AM, Kelly MW, Reed D. Medication administration practices of school nurses. J Sch Healt, 2000, 70: 371–6 [PubMed].
32. Hashemi F. Response ethics to nursing errors. J Med Ethic Hist, 2007, 4: 31–46.
33. John PA. Ioannidis Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med, 2005 Aug, 2(8): e124.
34. Mohammad Ali Cheragi Types and causes of medication errors from nurse’s viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res, 2013 May-Jun, 18(3): 228-231.
35. Jennifer Lucado, MPH, Kathryn Paez, PhD, MBA., R.N, and Anne Elixhauser, PhD. Medication-Related Adverse Outcomes in U.S. Hospitals and Emergency Departments, 2008. STATISTICAL
BRIEF #109, 2011.
36. Mario Plebani. Выявление и предотвращение ошибок в лабораторной медицине (опубликовано в сети Интернет 01.12.2009).
37. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.
38. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. М.: Педагогика, 1985.
39. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. М.: Советская медицина, 1941.
40. Григович И.Н. Врачебные ошибки неизбежны? Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, 3: 6–11.
41. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. Приоритетные научные направления: от теории к практике, 2013, 5: 129–137.
42. Annie Yang, PharmD,Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10(2): 41–9.
43. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention and Control Talor &Francis group, 2011.
Источник: «Вестник Росздравнадзора», № 2 – 2016.