Организационные ошибки возможности их устранения при лечении пульпита

Осложнения при лечении пульпита зуба

Пульпитом называют воспалительную реакцию пучка сосудов и нервов, расположенного под эмалью и дентином каждого зуба. Живая ткань питает пульпу, но становится чрезвычайно уязвимой, как только кариес преодолеет твердую ткань эмали. Также пульпит развивается при травмах, ударах, произошедших с переломом зубной коронки. Ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают из-за неправильной обработки каналов зуба.

Пульпит лечат двумя способами: биологическим и хирургическим. Последний допускает полное либо частичное изъятие нервно-сосудистого пучка из зуба. Объем вмешательства в ткани определяет врач, основываясь на жалобах больного, характеристиках зуба (постоянный или временный, жизнеспособный либо разрушающийся).

Осложнения пульпита

В результате разлома зуба либо нелеченного кариеса эмаль трескается. В образовавшиеся дефекты проникает слюна, бактериальный налёт, частички пищи. Внутри все это формируется в массу, которая становится идеальным субстратом для роста микрофлоры. Начинается инфицирование тканей.

Постепенно воспаление продвигается по нервам, по капиллярам, выходит за пределы зубных каналов, расходится по организму вместе с кровотоком и лимфой.

Типичные осложнения запущенного пульпита:

• Удаление зуба;
• Апикальный периодонтит, развивается при внедрении инфекции в ткани периодонта;
• Воспаление мягких тканей вблизи больного зуба с отёком и болью – периостит. Обывательское название – флюс. Часто осложнение становится предметом шаржей, вызывает улыбки. В действительности смешного здесь нет совсем;
• При игнорировании воспаления и попытках лечиться самостоятельно велик риск развития флегмоны – опасного усугубления проблемы. Гной прорывается наружу, распространяется за пределы поражённой области. Требуется хирургическая операция;
• Челюстно-лицевые абсцессы. В отличие от флегмоны, образуют четкие границы;
• Заражение крови, иначе – сепсис. Страшное заболевание, лечится долго и трудно, вероятен летальный исход;
• Амилоидоз – процесс интоксикации организма ядовитыми продуктами из очага инфекции в зубе. Результатом становятся сбои в работе жизненно важных органов. Крайний случай – полный выход из строя части тела.

Люди переносят болезни индивидуально. Если у первого организм будет сопротивляться долго и скрытно, у второго разовьётся мгновенная и тяжелая реакция. Пульпит означает, что затронуты уже две важнейшие системы человеческого тела – кровеносная и нервная. Не стоит доводить до патологии, старайтесь вовремя пролечивать кариес.

Осложнения во время лечения пульпита

От случайностей при лечении заболевания не застрахован ни один врач, независимо от квалификации. Рассмотрим часто встречающиеся ошибки и объясним, почему они случаются.

Отлом инструмента

Пульпит лечат очень тонкими инструментами, а каналы, в которых располагаются сосудистые пучки, окружены твердыми стенками, но узки и извилисты. В результате случайного застревания либо надавливания тонкий металл ломается. Это возможно и по причине «усталости» металла от частого использования.

Три пути решения задачи:

• Достать кусочек, даже если придется разрушить только что созданную пломбу;
• Оставить на месте, если апикальный канал уже плотно запечатан. Обломок тщательно заливается пломбировочным материалом, лишающим металл возможности сдвинуться. Больной обязательно ставится в известность о случившемся;
• Если отлом инструмента спровоцировал перфорацию канала, причина удаляется, последствие требует повторного эндодонтического лечения.

Перфорация стенки канала

Прободение стенки зуба может стать следствием врачебной ошибки, а порой происходит оттого, что прочность зуба уже была сомнительной из-за прогрессирующей деминерализации. Истончившаяся перегородка не устояла под нажимом инструмента, и возник пролом. В последнем случае врач невиновен.

Момент перфорации всегда заметен врачу и иногда – пациенту. Если обследование каналов выполняется без анестезии, пациент ощутит боль. Но подобный опыт – редкость, потому что пульпит практически не лечат без обезболивания.

Врач способен почувствовать проваливание инструмента во время зондирования – это говорит о прорыве стенки зуба. Дополнительным симптомом становится кровотечение.

Чаще всего допускается подобная ситуация по перечисленным ниже причинам:

• Недостаточное изучение стоматологом рентгеновского снимка, на котором указано расположение и форма корневых канальцев, либо полное пренебрежение предварительной процедурой рентгена;
• Наличие каналов зуба сложной формы, затрудняющей качественное выполнение зондирования.

Вовремя замеченная ошибка в виде перфорации при лечении пульпита осложняет терапию, но не препятствует излечению зуба.

Выведение материала за апекс канала зуба

Лечение пульпита подразумевает неоднократное посещение клиники пациентом. По технологии нельзя пломбировать каналы и ставить светоотвердевающую пломбу на коронковую часть зуба в одно посещение. Материал, которым заделываются корневые канальцы, должен предварительно затвердеть и усохнуть. Иначе велик риск так называемого перепломбирования канала, когда гуттаперчевый штифт выдавливается наружу из апекса и проникает в окружающие ткани.

Этот материал воспринимается организмом как чужеродный. Развивается воспаление. Особенно опасно выведение материала за апикальные части при лечении верхних зубов. Велик риск прободения в гайморову пазуху и развития осложнения в виде гайморита. Это повлечет операцию по очистке пазухи с неизменным удалением самого зуба.

Врач обязан проконтролировать правильную пломбировку корневых каналов и повторно перелечить каналы зуба. Изредка, впрочем, происходит так: зафиксировано выпадение материала за границы корневого канала, но больного это не беспокоит. Тогда стоматолог на протяжении некоторого времени наблюдает за пациентом и вмешивается, только если начались тревожные изменения.

Постпломбировочные боли

Трудно избежать некоторой болезненности при лечении пульпита даже после окончания всех процедур. Остаточные явления связаны с тем, что внутренние ткани только что пережили сильное вмешательство в их структуру и целостность. Потребуется время на восстановление, обычно через две недели боли сходят на нет.

Иногда характер неприятных ощущений определяется пациентом как разлитой, неявный. Порой больной чувствует болезненность в канале при надавливании на зуб, раскусывании пищи. Такое сопровождение бывает и у качественных, добротных пломб.

В отдельных случаях врач применяет физиотерапию и лечение обезболивающими медикаментами, облегчая жизнь человека. При сохранении продолжительной болезненности с усилением или изменением характера переживаний, терпеть нельзя. Возможно, терапия проведена с нарушениями либо развивается периапикальное воспаление из-за выхода материала наружу. Требуется консультация стоматолога.

Лицензии и сертификаты

сертификаты

Ответы на часто задаваемые вопросы

Запишитесь на прием к стоматологу по телефону

Мы предложим вам удобное время для записи, проконсультируем и согласуем детали приема

+7 (495) 917-07-07
+7 (915) 290-06-06

Клиника имеет удобное расположение в ЦАО Москвы, на улице Народная, дом 22/13.

Цель. Изучить
ошибки, возникающие при лечении больных
с пульпитами, их профилактику и
устранение.

Оснащение.
Оборудование
и инструмент стоматологического
кабинета.

Контрольные вопросы.

1. Ошибки диагностики.

2. Ошибки при
   препарировании твердых тканей зуба.
   Перфорация.

3. Ошибки пломбирования
   корневых каналов зубов.

4. Перелом инструмента
   в корневом канале зуба.

5. Осложнения,
   вызванные мышьяковистым ангидридом.

Ошибки при лечении больных с пульпитом
могут быть разнообразными и возникать
на всех этапах, начиная с обследования,
постановки диагноза, проведения
анестезии, во время лечения и в отдаленные
сроки после него. Ошибки и осложнения
можно сгруппировать в зависимости от
времени и обстоятельств их появления.

10.1. Ошибки диагностики

Постановка
неправильного диагноза обуславливает
неправильное лечение. Обезболивание
следует проводить, только убедившись
в правильности диагноза и предварительно
выяснить все реакции пульпы на
раздражители. Чаще всего ошибки
диагностики связаны с неполноценным
и неполным обследованием больного.
Хронический фиброзный пульпит, протекающий
бессимптомно, можно принять за глубокий
кариес или хронический периодонтит.
Хронический фиброзный пульпит или его
обострение, принимают за острый очаговый
пульпит и выбирают не адекватный метод
лечения. Из-за неправильно поставленного
диагноза расширяют показания к
консервативному методу лечения пульпитов,
что вызывает обострение пульпита или
некроз пульпы. При неясном диагнозе
необходим консилиум врачей, использование
дополнительных методов исследования:
термометрии, электроодонтометрии и
рентгенографии.

10.2.Перфорация тканей зуба

Ошибки во время
лечения больного обуславливаются
тем, что полость зуба не раскрыта так,
чтобы был прямолинейный доступ
эндодонтического инструмента к устьям
корневых каналов, что предотвращает в
значительной степени перфорацию дна
полости зуба, корневого канала и поломку
инструмента. Уменьшение высоты бугров
улучшает доступ к корневым каналам. В
случае уменьшения размера полости
зуба, удалении дентикла, что часто
отмечается у пожилых, и облитерации
входов в корневые каналы, при незнании
топографии полости зуба возможна
перфорация дна и стенки. Этому так же
способствует несовпадение оси зуба и
бора при препарировании, плохой обзор
полости зуба. При перфорации возникает
боль и кровотечение. Перфорация должна
закрываться сразу. Нужно знать, что
кровотечение может быть и после неполной
экстирпации пульпы. При закрытии
перфорации вначале останавливают
кровотечение, используя тампоны,
смоченные растворами 3% перекиси водорода,
капрофера, ε- аминокапроновой кислоты,
а так же тромбином, применяют гемостатическую
губку. Место перфорации закрывают
серебряной амальгамой, стеклоиономерным
цементом. Предварительно можно через
перфорацию ввести препараты, содержащие
кристаллы гидроксиапатита, например,
коллапан-Л. Так же поступают при перфорации
стенки корневого канала зуба: останавливают
кровотечение и пломбируют канал.
Осложнением перфораций может быть
развитие острого и хронического
периодонтита. В этой ситуации зуб
удаляется или проводятся операции
гемисекции, коронарно-радикулярной
сепарации или резекции верхушки корня,
если перфорация в области верхушки
корня

10.3.Ошибки при
пломбировании корневых каналов

Наиболее частой
ошибкой является не полное, не до
верхушки пломбирование корневого
канала, что может вызвать развитие
периодонтита. В этой ситуации надо
распломбировать корневой канал и
пломбирвать его заново. Выведение
пломбировочного материала за верхушку
корня в небольшом количестве не считается
ошибкой. Выведение его в значительном
количестве вызывает длительные после
пломбировочные боли. Это является
показанием к назначению физиотерапии:
флюктуоризации, 3-5 процедур, лазерной
терапии по 1-2 минуте в проекции верхушки
корня, 2-5 процедур, токи Дарсанваля по
10-15 минут, 3-5 сеансов, микроволновой
терапии 5-10 минут, 1-2 процедуры. Назначают
НПВП внутрь. При нарастании боли и
воспалительной реакции проводится
хирургическое лечение с удалением
избытка пломбировочного материала. При
пломбировании корневого канала необходимо
соизмерять объемы корневого канала и
вводимого материала. Необходимо помнить,
что верхушки моляров верхней челюсти
прилежат к дну гайморовой пазухи, а
моляры нижней челюсти к нижнечелюстному
каналу. При попадании пломбировочного
материала в гайморову пазуху развивается
одонтогенный гайморит. При попадании
его в нижнечелюстной канал развивается
неврит нижнечелюстного нерва, а так же
наступает онемение в зоне его иннервации.
Эти осложнения лечатся хирургическими
методами и не должны иметь место в
практической работе стоматолога.

10.4. Перелом
инструмента в корневом канале

Перелом
инструмента в корневом канале является
нередким осложнением. Это возможно при
работе в узких, искривленных каналах с
использованием некачественного
инструмента, не соблюдая технологии
работы. Инструмент надо пытаться извлечь:
захватить его другим инструментом и
выдернуть, расширить канал и запломбировать
его, оставив фрагмент инструмента в
канале, если он не вышел за верхушку
корня, или зуб удалить.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #

  09.02.201520.12 Mб20Трофимов Информатика.pdf

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Пульпит: методы лечения и возможные осложнения

 Большинству пациентов во время  посещения стоматолога неоднократно приходилось слышать из уст
специалиста медицинский термин «пульпит». Для одних он звучал, как предупреждение, а для других, как
приговор. И действительно, пульпит является одной из самых наибольших
неприятностей, которая может произойти с зубом. Расшифровывается понятие «пульпит»,
как воспаление пульпы зуба (сосудисто-нервного пучка или нерва, так называют ее
еще в народе). Основной причиной его возникновения является осложненный кариес.
При не лечении кариеса на начальных этапах  он превращается в глубокий, с разрушением
твердых тканей. Образуется кариозная полость, кишащая патогенными бактериями,
продукты жизнедеятельности которых способствуют воспалению зубного нерва. Воизбежание
пульпита стоматологи  настойчиво
рекомендуют своим пациентам следить за зубами, лечить начинающийся  кариес, не допуская разрушения зуба. Тем не
менее, бывают случаи, когда пульпит развивается при травме зуба или если
пациенту некачественно запломбировали каналы.

Как проявляет себя
пульпит?

Воспаление пульпы сопровождается болью. При остром
протекании заболевания она пульсирующая, отдающая в ту часть головы, где
находится проблемный зуб. Болевые ощущения усиливаются ближе к вечеру и ночью
не дают уснуть. Боль, то стихает, то внезапно возникает. Отмечается
чувствительность при механическом, термическом и химическом воздействии на
кариозный зуб. Облегчение не приходит с устранением раздражителя (застрявшей
хлебной крошки, горячей пищи). Боль наоборот может даже усилиться.

Появление
пульсирующей  зубной боли является
сигналом к немедленному обращению к стоматологу. К сожалению, зачастую люди
спасаются от болезненных ощущений с помощью домашних средств  или 
обезболивающих препаратов в надежде на то, что все само собой
рассосется. В ход идут спиртовые компрессы, чеснок, а также  Кетанов, Кеторолак, Найз, Баралгин и др.
Лекарства на время успокаивают воспалившуюся пульпу, но не лечат ее. Ведь
даже  при утихании боли в пульпе
продолжают свою активность бактерии, что приводит к необратимым изменениям
внутри зуба.

В хронической форме симптоматика пульпита
не особо выражена. Болевые ощущения могут возникать при соприкосновении зуба с
горячим и утихать от холодного. Иногда происходит разрастание деформированной
пульпы. В любом случае со временем «нерв» гибнет. В зубных  каналах образуется гной, на появление
которого указывает неприятный гнилостный запах изо рта человека. При не лечении
хронического пульпита  пациента ожидает
еще больше «зубных» неприятностей.  Среди
осложнений может быть «флюс» (или периостит), возникающий  при выходе  гноя из корня. «Флюс» далеко не всегда
проявляется в виде небольшой припухлости щеки. Лицо может раздуть до
неузнаваемости. В тяжелых случаях развивается флегмона (разлитое гнойное
воспаление), угрожающая жизни. И  это
только часть грозных осложнений пульпита. В действительности же возможных
проблем при не лечении воспаления пульпы намного больше, включая поражение
челюсти,  сепсис и др. 

 Как лечится пульпит?

 Методик борьбы с
пульпитом несколько. И какую выберет стоматолог — зависит от целого ряда факторов,
включая оценку объективных данных (клинический случай), жалобы пациента, данные
рентгенисследования, а также является ли этот зуб постоянным или временным. Лечится
пульпит  нехирургическим (биологическим)
либо хирургическим способом.

Биологический  метод

Биологический 
применяют на начальной стадии воспаления пульпы, а также, когда
стоматолог при лечении глубокого кариеса случайно  мог ее вскрыть. Лечение предполагает полное
сохранение живого нерва в зубе. Оно заключается в том, что специалист  укрепляет истонченный дентин или место
небольшого вскрытия камеры пульпы с помощью препаратов, содержащих кальций. После
чего ставит пломбу и наблюдает в дальнейшем за зубом, назначая периодически
пациенту рентген. Биологический метод эффективен больше для молодых людей в возрасте
до 30-ти лет. Он также подходит детям с молочными зубками. Но если  после 
биологического лечения 
обработанный зуб «ноет», не давая спать пациенту по ночам, тогда уже
прибегают к более радикальному методу  —
хирургическому.

Хирургические методы

 В лечении пульпита
хирургическим путем  стоматолог  может 
применить, как ампутацию (частично удалить нерв), так и экстирпацию
(полностью удалить нерв). В первом случае  пульпу удаляют только в коронке зуба. Тогда
как остальная ее часть, оставшаяся в каналах, продолжает функционировать,
обеспечивая зубу иннервацию и кровоснабжение. Данная методика приемлема для
лечения непостоянных (молочных) зубов. С частично оставшимся сосудисто-нервным пучком корень зуба продолжит свое
формирование и сможет вырасти в длину. Методика также  подойдет и для постоянных, не закончивших свое
формирование, зубов.

При остром пульпите, когда пациент не в силах
терпеть адскую боль, которая иррадирует в шею, ухо и другие части лица, к
сожалению, не поможет ни биологическое лечение, ни ампутация. Специалисты в
таких случаях  делают экстирпацию пульпы.
Ее полностью удаляют, корневые каналы чистят и пломбируют. Данная хирургическая
процедура предполагает  применение 2-х
методов:   витального и девитального.
Витальное лечение пульпита осуществляется за одно посещение стоматкабинета.
Пациенту за один прием успевают удалить нерв под эффективным местным
обезболиванием, а также промыть, прочистить и запломбировать канал. Если по
каким-либо причинам не удается за прием полноценно провести терапию, то для
лечения пульпита  обращаются к девитальному
методу. Острую боль при этом снимают с помощью девитализирующих паст, которые
«убивают» нерв.

Девитальное лечение,
осуществляемое в несколько посещений, включает анестезию (хотя может
проводиться и без нее), очистку кариозной полости, наложение специальной
девитализирующей пасты на  ее дно, иногда
на вскрытую пульпу,  покрытие зуба
временной пломбой. Раньше в таких случаях пациенты говорили, «положили мышьяк».
Стоит отметить, что в связи с высокой токсичностью мышьяка современная
стоматология давно отказалась от использования этого препарата. Токсичность
безмышьяковых паст значительно меньше и время их нахождения в зубе варьируется
от 3-х до 7-ми дней.

После девитализации (умерщвления)
пульпы, и при отсутствии болевых ощущений, стоматолог приступает к самому ответственному
этапу в лечении депульпированного зуба. При использовании мельчайших «иголочек»,
он проходит по всей длине корневые каналы, расширяя их и попутно обрабатывая
антисептиками. Из каналов  начисто должна
быть вымыта вся «грязь»: мертвые и живые микробы, примесь крови, остатки нерва,
частички зубной ткани и пр.

 Как долго будет проходить лечение пульпитного
зуба — зависит от возраста пациента, предъявляемых жалоб, количества каналов и
степени его разрушения. В детском и подростковом возрасте, при наличии
временного прикуса, чаще всего делают пломбирование. Но опять же, все будет
зависеть от того, насколько разрушилась коронка зуба после проведения очистки
тканей, затронутых кариесом. У взрослых пациентов, для предотвращения раскола
зуба, на депульпированную единицу с
пролеченными каналами чаще всего надевают коронку. Только при хорошо
сохранившихся стенках и незначительном разрушении зуб реставрируют с
использованием фотополимерного пломбировочного материала с применением
армирования. То есть, пульпитный зуб укрепляют с помощью стекловолоконного
штифта (чаще) или металлического анкерного штифта (реже).

Ошибки при лечении
пульпита

Если говорить о количестве ошибок при обработке и
пломбировании каналов, допускаемых стоматологами в  прошлом веке,  то 
современные специалисты  теперь
ошибаются намного меньше. Это стало возможным, 
благодаря использованию современного оборудования, эффективных
препаратов, инновационных методов. Но все же бывает, когда из-за спешки,
непрофессионализма либо слабого оснащения кабинета возникают погрешности. Самый частый среди них —  прокол 
корневого канала, который может 
возникнуть в конце, начале или средине корня. При этом инструмент может
выйти  из корня  в окружающие ткани. Такая ошибка негативно
сказывается на нормальной обработке и пломбировании канала. Кроме того, в
будущем  может развиться воспалительный
процесс.

В зубном канале может застрять и отломаться мелкий инструмент («иголочка»),
что также не позволяет вылечить качественно пульпит. Часть канала при этом
остается обработанной и
незапломбированной. Размножение микробов в пустотах не прекращается. Как
последствие этого – воспаление корня и периодонтитные боли, свидетельствующие о
воспалительном процессе. Корень воспаляется также, если канал запломбировали не
полностью. Нормой считается, если он запломбирован не доходя на 1-2 мм до
верхушки корня на рентгеновском снимке. То есть, до того места, где канал
начинает сужаться. При  пломбировании
канала, когда пломбировочный материал в излишнем количестве выводится за
верхушку самого корня, пациент рискует, кроме болей, приобрести в будущем
серьезное воспаление тканей вокруг
корня.

                                                                                                                         Автор: Тамара Пантерова

18.12.2015

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.