Основной причиной воспаления окружающей стому клетчатки является хирургическая ошибка формирования

Содержание

Что такое «идеальная стома»?

Распространенные перистомальные осложнения

Эритрема: решение

Везикула: решение

Эрозия эпидермиса: решение

Нагноение на поверхности кожи: решение

Что нельзя использовать при уходе за стомой

Как правильно подобрать калоприемник

Втянутая стома: решение

Как часто менять калоприемник и как избавиться от запаха

Профилактика осложнений

После установки стомы могут возникать осложнения, которые причиняют пациенту серьезные страдания, физические и моральные. Как справляться с аллергической реакцией и другими кожными проблемами, какие изделия нужно использовать при втянутой стоме, а какие — при ассиметричной, и о других аспектах ухода за стомой рассказывает врач ГБУЗ Московский многопрофильный центр паллиативной помощи, эксперт благотворительного фонда помощи хосписам «Вера», член правления Ассоциации хосписной помощи г. Новосибирска Ольга Николаевна Выговская.

Перистомальные осложнения — всегда очень серьезная проблема. Помимо физических страданий они вынуждают пациентов и их родственников испытывать чувство стыда, вины, безысходность, обиду, брезгливость. Нередко пациент не готов передать уход за собой своим родным, поскольку проблема слишком интимная. Хорошо, если он найдет медиков, которым сможет доверяться, — они могут научить его правильному уходу за стомой (искусственным отверстием между поверхностью органа и окружающей средой).

Иногда родственник тяжелобольного пациента или сам пациент просто не знают, как ухаживать за стомой, им не хватает навыков. Проблемы возникают, в том числе, из-за того, что у людей нет денег на нужные средства ухода. Хотя по закону средства ухода за стомами должны выдаваться бесплатно, но не все осведомлены об этом. Бывают случаи, когда пациент вовремя не получает необходимые изделия от государства потому, что участковый врач неправильно оформил карту или в назначении написал просто «калоприемник», без уточнений. Поэтому очень важно правильно оформлять бумаги, а также рассказать пациенту о том, какие именно изделия он может получить от государства (их перечень определяется Приказом от 13 февраля 2018 г. N 86н «Об утверждении классификации технических средств реабилитации (изделий) в рамках федерального перечня реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденного распоряжением Правительства РФ от 30 декабря 2005 года N 2347-Р»).

В силу тех или иных причин пациент или его родственники зачастую обращаются к нам за помощью в ситуации, когда перистомальные осложнения уже настолько выражены, что их невозможно игнорировать. Поэтому основная задача реабилитации пациентов, перенёсших операцию с наложением стомы, — информирование о самой стоме и об основных принципах ухода за ней.

Давайте рассмотрим, как должна выглядеть кишечная стома в идеале, какие осложнения бывают и как с ними бороться.

Идеальная стома

Как выглядит идеальная стома, без осложнений? Она возвышается над кожей небольшим столбиком.

Хорошее состояние стомы

Хорошее состояние стомы

За ней просто ухаживать, если научить пациентов правильно пользоваться современными калоприемниками и другими приспособлениями. В случае, если человек вовремя их не получил или не купил, возникают осложнения, часть из которых можно исправить путем оперативного вмешательства.

Памятка: интимная гигиенаКак сохранить физический, эмоциональный и психологический комфорт человека и ухаживать деликатно

Итак, основными аспектами медицинской реабилитации пациентов с кишечными стомами являются:

• Применение современных средств реабилитации (калоприёмников и средств ухода за перистомальной кожей);
• Поддерживающая терапия;
• Реконструктивно-восстановительная хирургия (применима не более чем у 20% пациентов).

Распространенные перистомальные осложнения

Примерно у 60% российских пациентов со стомами встречаются дерматологические перистомальные осложнения — они значительно ухудшают качество жизни. Надо заметить, что в мировой практике такие осложнения встречаются только у 3 из 10 человек. В идеале в каждой поликлинике должен быть свой стоматерапевт, специализирующийся на таких проблемах, но в России этот механизм пока работает не очень хорошо.

Самые распространенные осложнения, с которыми к нам приходят пациенты:

• аллергические реакции;
• мацерации (набухание тканей);
• инфицирование;
• грибковые заболевания.

Аллергическая реакция

Грибковое поражение

Инфицирование

Мацерация

Жить с такими осложнениями очень сложно: у пациентов появляется зуд, боль, а вместе с ними — брезгливость, раздражение, эмоциональные переживания. Развитие осложнений стомы создает непреодолимые препятствия к социальной адаптации пациента, существенные ограничения в жизни. Из стомы постоянно выделяется жидкий стул, состояние настолько непереносимое, что, в конце концов, человек может даже задумываться о самоубийстве.

Суицидальные мысли у неизлечимо больных людейИногда тяжелобольные пациенты задумываются о том, чтобы уйти из жизни, не дожидаясь ее естественного завершения. Как помочь им избежать этого шага.

Задача врача на этом этапе — оценить состояние кожи вокруг стомы, поставить диагноз и начать лечение. Следующая задача — убедить пациента снова пользоваться калоприемником (испытывая боль, человек вместо калоприемника начинает прикладывать к стоме полотенца, тряпки, бинты и другие предметы, чтобы уменьшить свои страдания, ему трудно снова возвращаться к пользованию калоприемником). После этого нужно подобрать калоприемник и начать консервативное лечение хронической раны.

Эритрема: решение

Если врач видит ограниченное или разлитое покраснение кожи, возникшее при воздействии различных факторов (эритрему), он применяет лечение, сходное с лечением пролежней.

Осложнение: эритрема

Обработка кожи при эритреме

Мы не можем наложить на стому пластырь, потому что пациенту тяжело все время что-то отклеивать и приклеивать на кожу. Для снятия раздражения понадобится специальный порошок — «Стомагезив». Его нужно равномерно распределить по коже, затем смахнуть салфеткой излишек и наклеить калоприемник.

Запомните: при мацерации мы должны использовать только двухкомпонентный калоприемник, который состоит из пластины и мешка, однокомпонентным пользоваться нельзя!

Для бережного снятия калоприемника или мочеприемника, особенно если кожа нежная или болезненная, применяют средство Trio Niltac. Оно ликвидирует клеящие свойства кало- или мочеприемников и позволяет быстро и без усилий открепить пластину от тела, не причиняя пациенту неудобств. Необходимо обрызгать пластину спреем, и только после этого снять ее.

Салфетка для бережного снятия калоприемника

Двухкомпонентный калоприемник меняется раз в 3-4 дня. За это время на коже вырастают волосы: их нужно подстригать ножницами при каждой смене калоприемника, использовать бритву нельзя т.к. она может дать дополнительное раздражение на коже. Вот в этом случае и показано использование Trio Niltac.

При мацерации мы используем специальные кольцевые прокладки, которые растягиваются по размеру стомы и плотно ее обхватывают. Например, кольцевые прокладки «Когезив СЛИМС»: они никогда не высыхают, предотвращают кожные проблемы, а также протекания, обеспечивая герметичность и защиту кожи вокруг стомы. Их можно применять даже на поврежденной коже: под кольцом снимается раздражение кожи.

Кольцевые прокладки. Наложение кольца на стому при мацерации.

Сверху на кольцо наклеивается калоприемник, и при его замене (через 4-5 дней) можно увидеть, что раздражение почти снято. При необходимости можно использовать и порошок «Стомагезив», и кольцо.

Везикула: решение

Вокруг стомы может образоваться везикула (пузырек) — полостное образование, содержащие серозно-геморрагическую жидкость. Такие пузырьки лопаются, жидкость из них вытекает и причиняет неудобства.

Пузырьки вокруг стомы

В этом случае нужно нанести на рану порошок «Стомагезив», а затем очень аккуратно растянуть и герметично наложить на кишку кольцо.

Лечение везикулы

Затем — надеваем двухкомпонентный калоприемник. Пяти дней достаточно для полного заживления раны. Отличная фиксация в сочетании с кольцом снимает все болевые ощущения.

Важно помнить: при малейшем раздражении кожи переходим с однокомпонентного калоприемника на двухкомпонентный.

Эрозия эпидермиса: решение

На картинке четко видна эрозия эпидермиса.

Эрозия эпидермиса

В этом случае, применяем крем акридерм или гидрокортизоновую мазь. Но надо помнить, что на мазь наклеить калоприемник невозможно он будет плохо фиксироваться. В этом случаи необходимо нанести мазь на 20 мин на раневую поверхность, после чего — промокнуть излишки и нанести средство «Стомагезив», кольцо и зафиксировать калоприемник.

Нагноение на поверхности кожи: решение

Часто встречается  забыли снять швы, и образовалось нагноение поверхностной локализации, необходимо сначала убрать швы, затем раскрыть поверхность раны и использовать абсорбирующие альгинатные повязки которые мы используем для хронических ран.

Нагноение кожи на фоне неснятия послеоперационных швов

Отрезается повязка необходимого размера, рана тампонируется. После тампонирования на кишку накладывается кольцо, закрывающее рану, и фиксируется калоприемник.

Раневое покрытие

Кроме того, можно использовать специальную гидроколлоидную основу калоприемника: она абсорбирует лишнюю влагу при подтекании, лечит кожные покровы и рану. После этого можно накладывать калоприемник.

Что нельзя использовать при уходе за стомой

• «Зеленку»;
• Этиловый спирт и спиртосодержащие растворы;
• Йод и йодосодержащие препараты;
• Перманганат калия («марганцовку»).

Профилактика осложнений

• Организация ухода за стомой;
• Правильное использование средств ухода за стомой;
• Мониторинг стомированных больных.

Как правильно подобрать калоприемник

Для того чтобы сделать правильный выбор при подборе калоприемников, необходимо определить форму живота, наличие складок в области стомы. Оценивать необходимо в положении лежа, сидя, стоя.

Оценка формы живота и расположения стомы при положении пациента сидя, стоя и лежа

Калоприемник: правила подбора

Первый калоприемник, с которым сталкивается пациент, — хирургический, или послеоперационный. Он прозрачный, с хорошим «окном», через которое как врачи, так и пациент могут видеть, что происходит.

Послеоперационный калоприемник

Через неделю хирургический меняется на однокомпонентный — дренируемый или недренируемый — приемник. Его нужно менять раз в сутки.

Приспособления для мытья тяжелобольного человекаКак мыть человека, если он передвигается, но не может забраться в ванную. Как мыть человека, который не встает с постели. Что делать, если нет возможности купить дорогие приспособления.

Для того, чтобы сделать правильный выбор при подборе калоприемников, необходимо определить:

• форму стомы;
• размер;
• состояние кожных покровов вокруг стомы.

Однокомпонентный калоприемник используется в течение месяца. За это время можно понять, как реагируют на него кожные покровы. За месяц кожные покровы пациента адаптируется к приемнику. Чтобы понять, не появится ли у человека аллергическая реакция на клеевую основу калоприемника, ее нужно тестировать: наклеить небольшой кусочек изделия с клеевой основой на кожу внутренней поверхности предплечья, подождать 15-20 минут, затем снять и оценить кожную реакцию. Если появилась краснота, нужно подобрать калоприемник на другой клеевой основе.

Преимущества однокомпонентных калоприемников:

• Плоские и гибкие;
• Удобные в ношении;
• Максимальная адгезия и оптимальная защита кожи;
• Выпускаются разных размеров, вплоть до 100 мм в диаметре.

Однокомпонентный калоприемник

Но у однокомпонентных калоприемников есть недостаток — частая смена ведет к нарушению целостности кожных покровов (мацерации). Поэтому главная задача при их использовании — избежать мацерации. Для этого само пространство стомы обрабатывается специальными средствами ухода за стомой. Через 1-1.5 месяца необходимо перевести пациента на двухкомпонентный калоприемник.

Двухкомпонентный калоприемник

Двухкомпонентный калоприемник, недренируемый, представляет собой комплект, состоящий из пластины и стомного мешка со специальным устройством для крепления мешка к пластине-фланец. Пластину обычно меняют каждые 3-4 дня, а недренируемые мешки — 2 раза в сутки.

Важно

Двухкомпонентный калоприемник зачастую пациентам не нравится, потому что для снятия и замены приходится сильно на него давить. На самом деле перед надеванием этого калоприемника нужно немного нагреть пластину — до температуры тела, и тогда она будет легко сниматься. В противном случае, при наклеивании холодной пластины, могут образоваться пузырьки воздуха, в результате чего устройство будет закреплено плохо. Нагреть пластину можно, используя фен (но не при максимальной температуре!). Если перегреть ее, гидроколлоид потеряет свои свойства.

Двухкомпонентные системы. Виды пластин

Повторим базовый принцип установки калоприемника: сперва устанавливается послеоперационный (хирургический) калоприемник, потом — на месяц — однокомпонентный, затем переходим на двухкомпонентные. К сожалению, двухкомпонентные калоприемники не используют во многих стационарах.

Виды пластин

Втянутая стома: решение

Если у пациента втянутая стома, т.е. край кишки не выступает над поверхностью кожи, ухаживать за ней и пользоваться калоприемником сложнее.

Втянутая стома

Обычная жесткая пластина с кольцами будет давить на стому, что доставит неудобство человеку. Втянутая стома считается патологией, и может потребоваться повторная операция для создания нормальной выпуклой стомы.

Все же есть средства для ухода и за втянутой стомой. Существуют конвексные (выпуклые) пластины, которые можно использовать в этой ситуации.

Пластина для втянутой стомы и ее наложение

Пластина покрыта слоем адгезивного вещества. Адгезив обладает высокими абсорбирующими свойствами, гипоаллергенен и не вызывает раздражения кожи. Благодаря свойству, названному «черепашья шея», адгезивный слой плотно прилегает к основанию стомы, исключая подтекание и обеспечивая надежность крепления пластины.

Облегание пластиной стомы

Такие пластины отличаются тем, что их можно моделировать при помощи пальцев: пластины растягиваются, а потом плотно облегают кишку, исключая подтекание. Таким образом можно ухаживать даже за ассиметричной стомой.

Специальная пластина, подходящая для ассиметричных стом

Если под рукой нет конвексной пластины, можно использовать кольца, о которых говорилось выше: они позволяют выровнять углубленную поверхность вокруг стомы, приподнять ее. Если в ходе осмотра вы понимаете, что жесткая пластина будет давить на ткани пациента — например, из-за того, что стома оказывается углубленной в складки живота — нужно использовать мягкую пластину.

Положение стомы, при котором нужна мягкая пластина

Например, можно использовать систему «Эстим» с мягкой пластиной без колец: пластины «Эстим» бывают облегченные и полные. Обе разновидности комфортны для пациентов.

Облегченная пластина Эстим Синерджи и полная пластина Эстим Синерджи

Такая пластина может стоять до недели, но менять ее надо по мере наполнения калоприемника, чтобы избежать повторного раздражения кожи.

Повторим базовый принцип установки калоприемника: сначала устанавливается послеоперационный (хирургический) калоприемник на 10-15 дней, затем на месяц — однокомпонентный калоприемник, в последующем переходим на двухкомпонентные. К сожалению, двухкомпонентные калоприемники не используют во многих стационарах или из-за незнания, или в целях экономии. Экономия — это ложное ощущение т.к. однокомпонентный меняется один раз в день, а может и чаще, а двухкомпонентный используется как минимум в четыре раза дольше.

Как часто менять калоприемник и как избавиться от запаха

Важно

Очень важно объяснить пациенту, что калоприемник необходимо менять, когда он будет заполнен на 1/3!

Проблема в том, что в России люди не верят в то, что смогут вовремя получить новое изделие для ухода, поэтому стараются использовать имеющееся максимально долго. При этом раздражение на коже обычно появляются при заполнении калоприемника больше, чем на одну треть. Поэтому лучше использовать такие устройства, которые позволяют калоприемник очищать: открыв слив, удалили содержимое мешка, закрыли край калоприемника — и можно использовать его дальше.

Сроки использования калоприемника и комплектующих прописаны в Приказе Минтруда России от 13.02.2018 N 85н «Об утверждении Сроков пользования техническими средствами реабилитации, протезами и протезно-ортопедическими изделиями до их замены».

Нейтрализаторы запаха

Нейтрализаторы запаха

Использование пакетика-саше способствует устранению неприятных запахов и поглощению газов за счет специальной абсорбирующей системы.

Использование абсорбирующих пакетиков-саше для стомированных людей сводит к минимуму возможность перераздувания и не санкционированного отсоединения и разрыва сборного мешка.

Средства по уходу за кожей больного человека: как выбрать?Помогаем разобраться в многообразии пенок, сухих шампуней, кремов и лосьонов для гигиены, в том числе в особых случаях — при пролежнях, установленной стоме, недержании мочи и кала

Профилактика осложнений

Что же делать, чтобы избежать осложнений?

Нужно ухаживать за стомой, правильно использовать предназначенные для этого средства и приспособления, вовремя отслеживать ситуацию с вашими пациентами и понимать их состояние.

Важно

Необходимо понять:

1. Насколько пациент готов к обучению и к восприятию информации об уходе за стомой.
2. Сможет ли он самостоятельно ухаживать за стомой (для этого важно оценить его зрение, моторику рук), или нужно привлечь ухаживающих (родственников или медицинский персонал).
3. Насколько он психологически адаптирован к наличию у него стомы.
4. Каково его телосложение (наличие ожирения), способен ли он анатомически достать до своей стомы. Лучше ее правильно вывести, чтобы человеку или его близким было легче за ней ухаживать.

Важно также психологически поддерживать пациента со стомой: нужно объяснить ему, что на этом его жизнь не заканчивается. Например, в Европе выведение стомы совсем не обязательно означает инвалидность. Некоторые пациенты настолько привыкают к стоме, что рожают детей, будучи стомированными. Если качество их жизни не пострадало, то они счастливо живут дальше.

Вам может быть интересно:

Тест: как ухаживать за пациентом с кишечной стомойМожно ли протирать кожу вокруг стомы детской влажной салфеткой? Как человеку со стомой принимать душ? Ответьте на 10 вопросов, чтобы узнать, все ли вы правильно делаете Видео: Раздражение и воспаление вокруг стомы. Что делать?Какие средства помогут устранить раздражение и воспаление вокруг стомы и почему лучше использовать двухкомпонентный калоприемник Гастростомические питательные трубки: развенчивая мифыГастростома используется только в конце жизни. Баллон стомы нельзя трогать. Пациента нельзя кормить сутки после установки стомы. Где здесь миф, а где правда?

Перепечатка материала в сети интернет возможна только при наличии активной гиперссылки на оригинал материала на сайте pro-palliativ.ru

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Что такое кишечная стома?

В ходе той или иной операции на кишке хирургу порой необходимо сформировать кишечную стому — вывод кишки на поверхность передней брюшной стенки.

Наиболее часто выводится толстая кишка и формируется колостома, гораздо реже выводится конечный отдел тонкой кишки, тогда мы говорим об илеостоме.

Почему нельзя обойтись без стомы? Это навсегда или возможно убрать этот вывод?

На эти вопросы обычно отвечает Ваш хирург. Во всяком случае, можно сказать, что стома накладывается только по жизненным показаниям, когда без этого просто невозможно спасти жизнь пациента. Заболеваний, которые приводят к необходимости выполнить такую операцию, несколько. Будет стома временной или постоянной, во многом зависит от этой основной болезни, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции. 

Принимая во внимание количество концов кишки, которые были выведены, различают одно- и двуствольные отверстия. В зависимости от того, возможно ли проведение операции по восстановлению кишечника, бывает:

Временная стома — восстановление возможно и проводится со временем. Постоянная стома — операция по восстановлению невозможна.

Отверстия различают и по форме. Они могут быть выпуклыми или, напротив, плоскими, или даже втянутыми, а также овальными или круглыми. Так как замыкательный аппарат у стом отсутствует, пациенты не могут испытывать позывов к дефекации и контролировать сам процесс. Для того, чтобы исключить дискомфорт, связанный со спонтанным опорожнением и отхождением газов, существуют калоприёмники. Они содержат герметичный мешок, не пропускающий запахи, в который отходят газы и содержимое кишечника. Помимо этого, калоприёмник обеспечивает защиту кожного покрова вокруг стомы. Он отличается компактностью и не заметен под одеждой.

Как будет функционировать стома? Какой у меня будет стул?

В любом случае кишечную стому надо рассматривать как обычный задний проход, но расположенный в другом месте, на животе, и лишенный сфинктеров, а значит и функции держания. Также Вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, Вы не сможете контролировать это. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, Вы справитесь с этой новой для Вас особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники будут компенсировать утраченные после операции функции, содержимое кишки — кал и газы — будут надежно изолированы в герметичном пакете, который Вы будете опорожнять или выбрасывать сами. Эти калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Консистенция и частота стула пациента зависит от того, какой именно отдел кишки выведен. Обычно у людей с сигмостомой стул практически нормальный — оформленный, 1 раз в сутки. По илеостоме — стул жидкий, едкий и частый. Также характер стула зависит от питания и психоэмоционального состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать у Вас расстройство пищеварения, как и до операции.

Как я смогу справиться с уходом?

Период выздоровления и адаптации достаточно длительный, несколько недель. За это время каждый человек переживает гамму различных чувств: боль, тревога, уныние, депрессия постепенно уступают место надежде и радости. Это закон жизни. Все эти чувства требуют признания и внимания, как от самого человека, так и от его близких. С помощью врачей, медицинского персонала, Ваших близких Вы сможете научиться самостоятельно обслуживать себя, ведь это не так уж сложно. Не смейте ставить на себе крест, говорить, что жизнь кончена. Это неправда! Вы сможете вернуться к привычному образу жизни, к работе, активному отдыху, занятиям спортом и т.д.

Буду ли я инвалидом?

Понятие инвалид очень субъективное. Стома может ничего не изменить в привычном для Вас образе жизни, который Вы вели до операции. Необходимо освоить новые навыки гигиенического ухода за собой. Нужно осознавать реальность, но не драматизировать ее. Если Вы упадете духом, перестанете замечать хорошее, не будете отзываться на предлагаемую Вам помощь, то несомненно станете инвалидом. Поверьте, что очень многое только в Ваших руках и в Ваших силах.

Некоторые стомированные люди не оформляют инвалидность, так как не считают себя инвалидами, работают, ведут очень активный образ жизни. Многие, особенно пожилые, люди получают обычно 2 группу инвалидности. Этот вопрос каждый решает для себя сам. Во всяком случае, самое важное для Вас не считать самого себя калекой.

Как выглядит желудочно-кишечный тракт, как происходит пищеварание ?

Желудочно-кишечный тракт состоит из ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок. 

Пищеварение представляет собой сложный физиологический процесс, благодаря которому пища поступает в пищеварительный тракт, подвергается физическим и химическим изменениям, а содержащиеся в ней питательные вещества всасываются в кровь и лимфу. Для переваривания пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как за исключением некоторых веществ пища почти полностью переваривается и всасывается уже в тонкой кишке. Из тонкой в слепую кишку поступает за сутки в среднем 500-800 мл жидкого содержимого. В толстой кишке происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды. В сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал. 
 

Что лучше, скрывать от всех свою стому или наоборот?

Единого совета не дашь. В случае, если Вы живете большой семьей в одной квартире, вряд ли можно скрыть, что Вы стомированный. Нужно объяснить всем членам семьи, что теперь Вам нужно по-другому вести гигиенический уход за собой, а если нужно, то и попросить помощи. Главное, постарайтесь не стесняться этого, ведь все в семье заинтересованы в соблюдении гигиены.

Если Вы живете в отдельной квартире, не нуждаетесь в помощи при уходе, то можно и не рассказывать все подробности родственникам и друзьям, разве что самым близким.

Нам известны случаи, когда стомированная женщина успешно скрывала от мужа и детей, что у нее стома, а свой аккуратный калоприемник маскировала специальным поясом, поясняя, что после операции «так нужно».

Имейте в виду, что подавляющее большинство людей и не подозревают, что именно такое стома, и не всегда нужно раскрывать им все секреты перенесенной Вами операции.

Как ухаживать за стомой?

Вы будете регулярно производить гигиенический туалет своей стомы, и Вам надо понимать, что это не перевязка, что стома — не рана, и не нужно никаких специальных, а тем более, стерильных условий для ухода за стомой и кожей вокруг нее. Вы будете все делать сами без перчаток. Не бойтесь трогать стому.

Промывать стому и кожу вокруг нее надо проточной теплой водой, можно с детским мылом. Удобно принимать душ, удалив с тела калоприемник.

После промывания аккуратно промокающими движениями вытрите кожу мягким полотенцем. Не допускайте трущих движений, особенно махровым полотенцем. Во время туалета при неосторожном прикосновении стома может кровоточить. Это нормально, так как стома — это кишка, вывернутая наружу слизистой оболочкой, а любая слизистая очень нежная (как, например, на деснах). Чтобы кровь остановилась, аккуратно, но плотно прижмите к стоме марлевую салфетку.

Если вокруг стомы есть волосы, их нужно удалить. Самое лучшее — регулярно состригать волоски ножницами. Брить волосы не рекомендуется.

Основное правило: не используйте для протирания кожи вокруг стомы никаких специальных растворов и жидкостей: ни алкоголя, ни эфира, ни жидкого мыла, ни антисептических растворов. Все это может вызвать раздражение, сухость кожи, аллергическую реакцию, а также ухудшить прилипание калоприемника.

Если Вы планируете после туалета стомы какое-то время не использовать калоприемник, дать коже отдохнуть немного, то можете смазать ее кремом (например, «Детским»). Но, перед тем, какбудете опять накладывать калоприемник, обязательно промойте кожу. Саму стому смазывать ничем не надо.

Где производить замену калоприемника? В каком положении?

Если позволяют бытовые условия, Вы можете менять калоприемник в ванной комнате, там же и проводите туалет стомы. Предпочтительно находиться в положении стоя перед зеркалом, чтобы Вы хорошо могли видеть стому. Если Вам трудно стоять, то можно менять калоприемник сидя или лежа. Можно использовать небольшое зеркальце.

Что нужно приготовить для туалета стомы и замены калоприемника?

• Салфетки (марлевые, например), смоченные водой
• Сухие салфетки
• Пластиковые мешки для мусора, для использованного калоприемника
• Ножницы, лучше с загнутыми концами, типа маникюрных
• Карандаш или ручка
• Новый калоприемник
• Паста герметизирующая лечебная (по консистенции похожа на клей, плотно закрывать, хранить при комнатной температуре)

Будет удобно, если все эти вещи Вы сложите в одном месте, тогда Вам не придется каждый раз искать то одно, то другое. Кстати, для тех случаев, когда Вы выезжаете, и возможно надо будет сменить калоприемник вне дома, — приготовьте те же предметы в отдельный пакет и возьмите с собой. 
 

Смогу ли я менять калоприемник без посторонней помощи?

Во время Вашего пребывания в больнице после операции старайтесь запоминать, каким образом меняет Вам калоприемник медсестра. Может быть, Вы даже сможете поучаствовать в этом: сами отклейте старый пакет, потрогайте свою стому, кожу вокруг нее. Опытные медсестры помогут Вам освоить все навыки ухода. Если Вы хотите быть независимым в своем быту, то все получится, несмотря на Ваши проблемы — у кого-то возраст, плохое зрение, у кого-то «плохо слушаются руки». Важно, что каждому пациенту помогут выбрать самый подходящий калоприемник, с которым будет по силам справиться.

Итак, ответ на этот вопрос: «Конечно, да!»

Как часто надо менять калоприемник?

Ритм замены калоприемника зависит от типа Вашей стомы, и соответственно от того, каким именно изделием Вы пользуетесь.

Одноразовый однокомпонентный пакет с фильтром надо заменять, когда он заполнится калом, обычно это бывает 1 или 2 раза в сутки. Если такая необходимость возникает чаще — 3-4 раза в день, то надо отказаться от этих калоприемников, так как от частого отклеивания их пострадает Ваша кожа.

Однокомпонентный калоприемник с выпуском снизу используют обычно те люди, у кого стул частый и неоформленный. Такой пакет нужно заменять через 2-3 суток, а опорожнять по мере необходимости.

Двухкомпонентные калоприемники — пластины со сменными мешками на кольцах — очень удобны. Но не все могут их использовать, так как для приклеивания пластины необходимо, чтобы вокруг стомы была как бы ровная площадка размером 6 см на 6 см минимум, без ямок, рубцов, бугров. Так бывает не всегда. Пластину необходимо заменять в среднем 2 раза в неделю. Иногда реже, иногда чаще. Имейте в виду, что при наполнении мешка на пластине появляется риск разгерметизации калоприемника. Старайтесь следить за тем, чтобы мешок был минимально полным, насколько возможно. Мешок с выпуском сливайте так часто, как это нужно! Заменяют мешок с выпуском обычно раз в 2 суток. Закрытые мешки на пластине меняют от одного до нескольких раз в день.

Людям с илеостомой обычно нужно чаще менять калоприемник, т.к. содержимое тонкой кишки быстро разъедает лечебную основу пластины или самоклеящегося мешка и раздражает кожу.

Во всяком случае, рекомендуем пациенту или родственникам, которые помогают в уходе, вести своеобразный Дневник самоконтроля. В первую очередь необходимо каждый раз отмечать дату и время замены калоприемника, частоту замены пакета на пластине или его опорожнения в течение суток.

В какое время суток менять калоприемник?

Не меняйте свой калоприемник сразу после еды. Хорошо подходит время утром до завтрака или вечером перед сном. Постепенно Вы сами выработаете свой ритм замены, хотя конечно не обойдется без «аварий», когда Вам придется заменить калоприемник внепланово.

Куда девать использованный калоприемник?

Соблюдайте меры предосторожности при отклеивании калоприемника, особенно заполненного содержимым. Отклеивайте его аккуратно, начиная сверху. Содержимое мешка сбросьте или слейте в унитаз. Затем положите кп в полиэтиленовый мешок и завяжите его. И только после этого выбрасывайте кп в мусорное ведро или в мусоропровод.

При замене калоприемника Вы можете быть вне дома, поэтому обязательно всегда имейте при себе пару темных полиэтиленовых пакетиков для использованных калоприемников.

Какое отверстие надо вырезать в калоприемнике?

Если отверстие будет слишком большим по отношению к размеру и форме стомы, то кожа вокруг стомы будет открыта, кал и слизь будут раздражать ее, особенно если кал неоформленный.

Если отверстие будет чересчур маленьким, то это еще хуже, потому что края калоприемника могут травмировать или сдавить стому, вызвать ее отек или кровотечение.

Таким образом, нужно, чтобы отверстие калоприемника соответствовало форме и размеру Вашей стомы. Также очень важно учитывать расположение стомы на передней брюшной стенке: одно дело, если Ваша стома находится на ровном месте, выступает над уровнем кожи, и совсем другое, если стома «утоплена в яме», расположена в складке. Чтобы сделать правильное отверстие, нужно сделать трафарет из плотной бумаги для образца. В этом Вам поможет медсестра в Стома-Центре.

Почему бывает раздражение кожи вокруг стомы?

Причин может быть несколько. Разберемся по порядку.

• Вы протирали кожу жидкостью, раздражающей ее (спирт, эфир, лосьон).

• Используйте только проточную воду, можно детское мыло.

• Вы слишком часто отклеивали калоприемник, заменяли его.

• Нужно подобрать с помощью медсестры Стома-Центра более подходящий Вам калоприемник, возможно нужен мешок со сливом.

• Отверстие в калоприемнике неподходящее или поверхность живота вокруг стомы неровная, следовательно, клеящая поверхность калоприемника неплотно прилегает к коже, кал и слизь затекают под калоприемник, и скапливаются там.

• Проверьте правильность отверстия, которое Вы делаете в калоприемнике. Возможно, надо подобрать другой, более подходящий именно Вам, калоприемник. Не исключено, что поможет герметизирующая лечебная паста, при правильном ее использовании.

Во всяком случае, обратитесь к медсестре в Стома-Центр, которая поможет Вам решить все эти проблемы.

Какие еще бывают осложнения при стоме ?

Кровотечение из стомы

может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.

Будет ли стома меняться? Каким образом?

Изменение стомы — это часть естественного процесса заживления. Эти изменения происходят в две последовательные стадии:

• В раннем послеоперационном периоде происходит так называемое «созревание стомы». Сразу после операции стома отечная, интенсивно красного цвета, легко кровоточит. Постепенно происходит формирование циркулярного рубца вокруг стомы, она становится меньше, обычно розово-красного цвета, заживают и другие послеоперационные раны. Этот период длится в среднем от 3 до 6 недель.
• Стадия «зрелой» стомы. Она становится своего постоянного размера. Но Вы должны знать, что стома непрерывно «на глазах» то чуть увеличивается, то чуть уменьшается. Это происходит вследствие мышечного сокращения стенки стомированной кишки, и это нормально.

В дальнейшем могут происходить изменения Вашей стомы, некоторые могут быть небезобидными. Именно поэтому желательно регулярно, не менее 1 раза в полгода приходить на прием в Стома-Центр, а также в случае, если Вас настораживают изменения стомы.

Может ли болеть стома?

Нет, стома не может болеть, так как в стенке кишки нет болевых нервных окончаний. Болезненные ощущения в области стомы могут быть, но это болит не стома. Как правило, боль и чувство жжения — следствия раздражения кожи вокруг стомы. Также может сопровождаться болевыми ощущениями усиленная перистальтика (работа) кишки. В любом случае, Вы можете обратиться к своему хирургу или в Кабинет реабилитации стомированных пациентов, если Вас беспокоят боли в области стомы.

Что такое послеоперационный бандаж? Всем ли нужно его носить?

После больших операций на кишке у пациентов, как правило, остается большой послеоперационный рубец на животе. Для предотвращения возникновения послеоперационной грыжи в области этого рубца и в области стомы врачи рекомендуют носить бандаж первый год после операции и не поднимать груз более 5 кг. Для многих пожилых людей целесообразно носить бандаж и дольше.

Как правило, необходимо заказывать бандаж сразу со специальным отверстием для калоприемника. Обязательно проконсультируйтесь по этому вопросу в Стома-Центре.

Может ли стома «уходить под кожу» или «выпадать наружу»?

Да, это возможно. И ретракция и выпадение (пролапс) стомы — это осложнения, в некоторых случаях даже требующие хирургической коррекции. Если Вы вдруг обнаружите, что Ваша стома «уходит» или выворачивается наружу, — обязательно обратитесь к хирургу или в Стома-Центр. 
 

У стомы всегда одно отверстие или бывает два?

В стомированной кишке бывает и два отверстия. Причем из одного выделяется кал, а из другого только слизь.

Вы всегда можете попросить своего хирурга нарисовать схему Вашей операции. Это поможет Вам правильно представлять, какая именно у Вас стома.

Нужно ли стомированным соблюдать диету?

НЕТ, но каждый человек должен определить для себя некоторые индивидуальные правила питания и следовать им в той или иной мере.

В общем, рекомендуется:

• Кушать не менее 3 раз в день
• Кушать в одно и то же время каждый день, т.е. регулярно
• Всегда тщательно разжевывать пищу
• Употреблять достаточное количество жидкости, не менее 1,5 л в день

Итак, стомированным людям нет необходимости соблюдать специальную диету, если для этого нет особых медицинских показаний. Они, как и все люди, должны питаться обычной разнообразной и здоровой пищей. К здоровой относится нежирная пища с высоким содержанием клетчатки. Однако подходите осторожно к этому определению. Слишком большое количество клетчатки в пище может привести к сильному газообразованию и разжижению стула. Не стремитесь, часто меняя пищу, изменить функционирование стомы, так как это может привести к непрерывному выходу каловых масс и газа.

Различная пища влияет на стул у каждого человека индивидуально, и здесь трудно определить единое правило для всех.

Кожура орехов, фруктов и овощей содержит грубые волокнистые ткани, которые не перевариваются, и это легко определяется по содержимому испражнений, особенно в случае с илеостомой. Скопление грубых волокон в кишке приводит к дискомфорту. Тщательное пережевывание при еде, употребление в пищу вареных овощей поможет устранить эти проблемы.

ЗАПОРЫ в большинстве случаев вызываются скорее общей несбалансированностью диеты, недостатком клетчатки, чем какими-то отдельными продуктами. Надо увеличить количество клетчатки в пище: овощи, фрукты, хлеб с отрубями, чернослив. Также необходимо пить не менее 2-3 литров жидкости в сутки.

ГАЗЫ в значительной мере образуются в результате ферментации не переваренных остатков волокнистых тканей пищи, содержащих азот, под воздействием бактерий, составляющих микробную флору кишки. Всем хорошо известен результат употребления в пищу гороха или чечевицы. Некоторые стомированные пациенты отмечают уменьшение газообразования благодаря сокращению в рационе лука, капусты, редиса и, в отдельных случаях, огурцов.

ДИАРРЕЮ могут вызвать некоторые фрукты, овощи, слишком острая пища, пиво. Острую пищу следует употреблять осторожно и в ограниченном количестве с простым рисом, макаронами.

По всем вопроса функционирования стомы в случае возникновения проблем следует проконсультироваться с врачами, которые помогут решить эти проблемы с учетом Ваших индивидуальных особенностей.

ИЛЕОСТОМА. В любом случае по илеостоме постоянно в течение суток поступает жидкое, богатое ферментами содержимое. Необходимо употреблять достаточное количество жидкости, не менее 2,5-3 литров в сутки. Лучше избегать фруктов и овощей, богатых не перевариваемой клетчаткой, содержащих азот (горох, капуста, бобовые), которые могут вызвать вздутие живота. Можно рекомендовать дробное многократное питание небольшими порциями в течение дня.

КОЛОСТОМА. Необходимо учесть индивидуально существующую склонность к запорам или поносам и регулировать стул, отдавая преимущество тем или иным продуктам. Продукты, закрепляющие стул: рис, белый хлеб, макаронные изделия, кисели, сливочное масло и т.д. Послабляющие продукты: фрукты, овощи, богатые клетчаткой, чернослив, инжир, соки, кисломолочные продукты, пиво и т.д.

Еще находясь в клинике, заведите Дневник питания по данному образцу: 
 

Дата, время	Продукт, блюдо	Характер стула после употребления

Каждое новое блюдо или продукт добавляйте в свой рацион изолированно, фиксируйте результат. В итоге вы сможете составить список продуктов, неблагоприятных для Вас, и будете их избегать. Таким образом, Вы сможете сбалансировать свой рацион практически самостоятельно.

Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы ?

Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.

Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Нужно ли носить специальную одежду, чтобы скрывать калоприемник?

Современные калоприемники достаточно компактны, и Вы, используя их, можете носить привычную для Вас одежду, как до операции. Нужно только воздержаться от сильно обтягивающей одежды и следить, чтобы пояс брюк не давил прямо на стому.

Выбирайте различные модификации калоприемника в зависимости от сезона и от вашей активности. Для отдыха и занятий спортом предпочтительны однокомпонентные мягкие изделия и стома-крышки. Все пакеты покрыты сеточкой или мягкой материей для предотвращения шуршания. Это значит, что Вы можете двигаться, как хотите без опаски. Быть стомированным — это не значит быть калекой на виду у всех и ограничивать себя во всем.

Можно ли носить купальник?

Конечно! Выберите подходящий фасон. Для мужчин самый лучший купальный костюм — трусы-бермуды, а для женщин – закрытые или полузакрытые купальники. Для плавания пользуйтесь специальными мини-калоприемниками — стома-крышками, они будут незаметны даже под обтягивающим купальным костюмом. И обязательно убедитесь в надежной фиксации Вашего калоприемника перед купанием.

Есть ли ограничения при занятиях спортом?

Некоторые ограничения есть. Не рекомендуется заниматься любыми видами борьбы: самбо, дзюдо и т.д. Также нежелательны занятия, при которых физическая нагрузка очень интенсивная, — например, игра в регби, поднятие тяжестей в тренажерном зале.

Нет запретов для занятий аэробикой, велосипедных прогулок, игры в теннис, плавания.

Можно ли стомированному человеку путешествовать?

Конечно. Да. Вы можете отправиться и к родственникам в другой город, и в дом отдыха, и в командировку или путешествие в другую страну; на поезде или на самолете, как захотите. Только не забудьте некоторые меры предосторожности:

• Необходимый минимальный комплект для замены калоприемника (см. описание выше) всегда должен быть при Вас в ручном багаже.
• Будьте осторожны с новой для Вас пищей, не употребляйте сырой воды. Обязательно возьмите с собой медикаменты для нормализации функций желудочно-кишечного тракта (ферментные препараты и т.д.), — посоветуйтесь об этом с врачом.

Возможно ли продолжать нормальную сексуальную жизнь после такой операции?

Сексуальная жизнь это весьма интимный вопрос для любого человека, в том числе и стомированого. Подходить к его обсуждению надо деликатно. Сексуальные проблемы не являются вопросом жизни или смерти, но часто являются не менее серьезными для хорошего ощущения и качества жизни.

После операции Ваш организм меняется, может измениться и Ваша сексуальность. Возможно избежать или предупредить негативные явления, связанные с этими изменениями. Посоветуйтесь с Вашим хирургом или в Стома-Центре, Вам помогут найти необходимое равновесие. Сексуальная жизнь человека очень многогранна, и если после операции возникают проблемы в одном, то надо пробовать компенсировать их в другом.

Что касается супружеской жизни, то, как правило, людей связывают очень многие чувства, все в целом составляющие любовь. Ваш супруг или супруга понимает, что с вами произошло, и своим вниманием и теплом поддержит Вас. Не надо считать свою стому непреодолимым препятствием для счастливой семейной жизни. В некоторых семьях наступает разлад, хотя никого из супругов не оперировали. Причин для дисгармонии в семье очень много. Будьте со своей стороны честны и внимательны к своему близкому человеку и верьте, что в Ваших отношениях ничего не изменится!

Может ли стомированная женщина забеременеть и родить ребенка?

Да! Если при операции у женщины не затронуты матка и яичники, то нет препятствий для того, чтобы забеременеть. Но желательно все же посоветоваться со своим хирургом, прежде чем принимать решение. Беременность может протекать вполне благополучно, родоразрешение будет в положенный срок, но, как правило, путем Кесарева сечения.

Где брать калоприемник, к кому обратиться за советом?

В случае возникновения неотложных проблем вы можете обратиться также к врачу в поликлинику по месту жительства — хирургу, колопроктологу, онкологу и конечно всегда можете приобрести калоприемники у нас.

Что такое кишечная стома

Кишечная стома (εντερικό στόμιο–греч.) — это искусственно созданное соустье (сообщение) между тем или иным отделом кишечника человека и поверхностью кожи.

Существует несколько разновидностей кишечных стом. Если стому формируют из петли тонкой кишки, то ее название будет соответствовать отделу тонкой кишки, на которой она сформирована: стому, сформированную из петли тощей кишки, называют еюностомой, из петли подвздошной кишки — илеостомой. При формировании стомы из какого-либо отдела толстой кишки, она носит название колостома – это общее название для всех искусственных соустий толстой кишки.

Кроме того, наименование стомы может указывать на тот отдел толстой кишки, который был использован для ее формирования. Так, из слепой кишки (caecum– лат.) может быть сформирована цекостома, из восходящей ободочной кишки (colonascendens – лат.) – асцендостома, из поперечной ободочной кишки (colontransversum – лат.) формируют трансверзостому, из нисходящей ободочной кишки (colondescendens – лат.) формируют десцендостому, а из сигмовидной кишки (сolonsygmoideum – лат.) формируют сигмостому. Наиболее часто встречаются стомы, сформированные на наиболее мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной кишки.

В каких случаях и для чего формируют кишечные стомы

Спектр заболеваний и состояний при которых необходимо формировать кишечную стому довольно широкий. Среди заболеваний можно выделить колоректальный рак: рак прямой кишки или рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, тяжелые и осложненные формы неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, осложненные формы острого дивертикулита, при оперативном лечении множественных ножевых и огнестрельных ранениях кишечника.

Многие пациенты с опухолевыми заболеваниями кишечника поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто с осложненными формами заболевания. Данным пациентам в экстренном порядке проводят операции, которые и завершаются формированием кишечной стомы. Как правило, создание стомы позволяет (в данной ситуации) подготовить пациента для более сложного и радикального лечения.

В других же случаях, при выполнении определенного рода плановых операций, например, при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки, формирование стомы является необходимым условием для уменьшения риска несостоятельности вновь сформированного соединения между двумя фрагментами кишечника и, соответственно, является мерой профилактики возникновения интраабдоминальных абсцессов и перитонита – серьезных хирургических осложнений, которые могут возникнуть в результате несостоятельности межкишечного соустья.

Навсегда ли устанавливается кишечная стома?

Стома может быть временной и постоянной.

Временная стома

Временная стома формируется для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке, при необходимости исключения воздействия каловых масс на зону анастомоза – хирургически сформированного соединения между двумя концами кишки; или в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться при этапном хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона, семейным аденоматозном полипозе, когда на первом этапе выполняется удаление всей ободочной кишки или всей ободочной кишки вместе с прямой кишкой с формированием J-образного резервуара; при недержании (анальной инконтиненции) тяжелой степени.

Хирургическое лечение осложненных форм острого дивертикулита (операция Гартмана или операции по типу Гартмана) заканчивается формированием концевой сигмостомы. В последующем, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реконструктивно-восстановительной операции, при которой стому удаляют, а проходимость кишечника восстанавливают.

При низкой резекции прямой кишки, создание защитной (превентивной) стомы также носит временный характер. В определенные сроки, после проведения проктографии – метода исследования, подтверждающего состоятельность анастомоза, стому ликвидируют.

Постоянная стома

Постоянную стому чаще всего формируют у пациентов с колоректальным раком при невозможности выполнения радикальной операции — для устранения или предотвращения кишечной непроходимости.

При радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и рака анального канала с распространением опухолевого процесса на сфинктерный аппарат прямой кишки (анальные сфинктеры) – выполняют удаление сфинктерного аппарата вместе с опухолью. В данной ситуации хирург формирует концевую постоянную стому на передней брюшной стенке, которая и является новым противоестественным задним проходом (anuspraeternaturalis – лат.).

Будет ли стома временной или постоянной, во многом зависит от основного заболевания, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, анатомических особенностей пациента. Получить четкий ответ по поводу возможности ликвидации стомы можно у лечащего врача.

Как формируют стому

Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом клинической ситуации, анатомических особенностей пациента. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку калоприемника. Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.

Колостомы:

• Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом мезогастрии, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому.
• Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка, на уровне пупка слева или справа от него. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
• Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции — полуоформленный.

Как работает стома? Физиология стомы

Консистенция, цвет каловых масс и частота смены или опорожнения калоприемника будут отличаться в зависимости от того, какой отдел кишечника былиспользован для формирования кишечной стомы.

Стомы тонкой кишки

Содержимое тонкой кишки жидкое и щелочное, поэтому такое же по химическому составу и консистенции отделяемое по тонкокишечной стоме и выделяется. Щелочная реакция отделяемого данной разновидности стом является причиной, по которой возникает сильное раздражение кожи – при попадании содержимого стомы на нее. Длительный контакт химуса с кожей приводит к формированию незаживающих эрозий и язв на коже.

При сравнении объема отделяемого за сутки — суточный объем жидкого химуса из тонкокишечных стом значительно превышает объем выделений из колостомы. Из-за электролитных потерь по стомам, сформированных на петле тонкой кишки, значительного количества жидкости с высоким содержанием калия и натрия (так называемых электролитов крови) — большинство людей с тонкокишечной стомой подвержены дегидратации (обезвоживанию) и нарушению электролитного баланса крови. Также возможно образование камней в почках и желчном пузыре: при обезвоживании почки реабсорбируют воду из первичной мочи, тем самым производят более концентрированную мочу. Из такой концентрированной мочи может «выпадать» минеральный осадок и происходить формирование камней – в почках и других отделах мочевыводящих путей.

Стомы толстой кишки (колостомы)

Для процесса переваривания (ферментации) пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как, за исключением некоторых веществ, пища почти полностью переваривается и всасывается уже в тонкой кишке. Из тонкой в слепую кишку – начальный отдел толстой кишки — поступает за сутки в среднем 500-800 мл жидкого содержимого. В толстой кишке происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды, а в сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал.Таким образом, сегмент кишки, из которого сформируют колостому, будет выступать в качестве искусственного ануса. Отделяемое колостомы имеет запах, который зависит от качества употребляемой пищи. Объем и консистенцию каловых масс можно регулировать подбором соответствующей диеты, количеством выпитой жидкости (сок, вода) в сутки.

Какая диета предпочтительна для стомированного пациента

Весьма важно, чтобы пищевой рацион стомированных пациентов был сбалансированным и разнообразным, включал самые различные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо стараться есть не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу.

Необходимо учитывать, что некоторые продукты питания закрепляют стул, а другие, наоборот, вызывают его послабление. Изменяя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до одного-двух раз в сутки. Закрепляющее действие оказывает белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва).

Послабляют: черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир). Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок.

Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы

Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.

Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Гипергрануляции в области стомы

При частых дерматитах вокруг стомы — на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно эти образования небольшие, диаметром несколько миллиметров. При возникновении подобных изменений кожи обратиться к врачу.

Эвентрация тонкой кишки

Эвентрация тонкой кишки — выпадение петель тонкой кишки в парастомическую рану — происходит, если для формирования стомы был выполнен слишком широкий разрез. Данное осложнение чаще возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после операции много плачут, что является причиной повышения внутрибрюшного давления и как следствие – формирования эвентрации. У взрослых пациентов длительное повышение внутрибрюшного давления (упорный кашель, многократная рвота) и нарушение лечебно-охранительного режима (подъем тяжестей) также приводит к эвентрации. Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.

Эвагинация

Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.

Стриктура стомы

Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.

Кровянистые выделения из стомы

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.

Ретракция (втяжение стомы)

Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).

Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)

Это выпячивание органов брюшной полости вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя передней брюшной стенки в месте формирования стомы, чаще на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Риск появления грыжи увеличивается, если пациент страдает ожирением. Способствуют формированию грыж — длительный кашель и многократная рвота в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластичные бандажи. В дальнейшем бандаж носят в течение 2-3 месяцев.

Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.

Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Хирургическая реабилитация — важная часть медицинской реабилитации стомированных больных. Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться исключительно квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.

В настоящее время восстановление непрерывности кишечника при ликвидации стом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных пациентов (пациентов с илео- или колостомой). Данное вмешательство по технической сложности иногда превосходит первичную операцию, но при этом методы хирургической коррекции при ликвидации стом за последние 10 лет практически не претерпели кардинальных изменений.

До настоящего времени точные сроки вос-становления кишечной непрерывности при стомах не определены и в зависимости от различных факторов составляют от 2-3 недель до 1,5 лет. При двуствольном типе колостомы проводят выделение петли кишки из окружающих тканей, в дальнейшем формируют анастомоз из стенок кишечника.

У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после формирования анастомоза перед ушиванием раны передней брюшной стенки обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования или воздушной пробы

Наличие отягчающих факторов в виде колостомических и параколостомических осложнений усложняет задачу хирурга на этапе выполнения повторного вмешательства. Параколостомические и вентральные грыжи, стриктуры колостомы, лигатурные свищи, эвагинациистомы приводят к дополнительному инфицированию предстоящего операционного доступа.

В Клинике ККМХ проводятся все виды реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, а также восстановительные операции при наличии илеостомы – с наличием парастомальных осложнений или без них.

Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Дисфункция после колостомии и энтеростомии (K91.4), Другая и неуточненная кишечная непроходимость (K56.6), Другие грыжи брюшной полости (K45), Другие уточненные болезни кишечника (K63.8), Наличие илеостомы (Z93.2), Наличие колостомы (Z93.3)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
В России, как и во всем мире, постоянно растет число людей, перенесших операции по наложению кишечной стомы в связи с различными заболеваниями, аномалиями или травмами кишечника. Подавляющее число таких пациентов (около 90%) имеет стому в связи с онкологическими заболеваниями толстой кишки. По данным ВОЗ, число стомированных пациентов на 100 000 населения составляет 100–150 человек¹. Несмотря на высокий уровень хирургической реабилитации, число стомированных пациентов в России приближается к 180 000 человек.
Формирование противоестественного заднего прохода вносит существенные ограничения в жизнь человека и значительно снижает ее качество, что приводит к инвалидизации и высокому уровню социальной дезинтеграции^2,3.  
Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации. Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность^4.5,6.
Настоящие рекомендации по ведению взрослых пациентов с кишечной стомой являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены с учётом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по ведению стомированных пациентов, клинических руководств профессиональных ассоциаций^8,9,10, научных публикаций и действующих нормативных документов.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация кишечных том, организация помощи стомированным пациентам,    диагностика осложнений кишечных стом и выбор метода лечения, лечение осложнений кишечных стом, лечение перистомальных кожных осложнений, технические средства реабилитации для пациентов с кишечной стомой, некоторые аспекты помощи стомированным пациентам.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины¹¹

 
(Таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций (убедительности доказательств)
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стома — это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

КОД ПО МКБ-10:

В Международной статистической классификации болезней МКБ-10 термины «колостома» и «илеостома» употребляются для обозначения следующих состояний:
·     наличие илеостомы (Z93.2);
·     наличие колостомы (Z 93.3);
·     дисфункция после колостомии и энтеротомии (K 91.4);
·     осложнения коло- и илеостом (K 45, K 56.6, K 63.8).

КЛИНИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ СТОМ^12,13

По локализации на кишечнике:
·     Еюностома
·     Илеостома
·     Колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома)
·     Цекостома 
·     Аппендикостома

По методу формирования:
·     Одноствольная
·     Двуствольная: петлевая; раздельная.
·     Краевая (пристеночная)

 
По способу выведения на переднюю брюшную стенку:
·     Чрезбрюшная (внутрибрюшная)
·     Забрюшинная

 
По технике формирования:
·     «Плоская»
·     «Столбиком»

 
По прогнозу в плане хирургической реабилитации:
·     Постоянная
·     Временная

 
По месту наложения стомы на теле пациента:
·     Абдоминальная
·     Промежностная

 
По наличию осложнений:
·     Осложнения стомы
·     Перистомальные кожные осложнения

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71% пациентов с илеостомой и 43% с колостомой имеют осложнения.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ

С точки зрения этиопатогенетических факторов, локализации процесса, клинических проявлений, тактики ведения и лечения стомированных больных целесообразно разделять осложнения кишечных стом на осложнения собственно стом и перистомальные кожные осложнения.^42,43,44

К осложнениям стомы относят: кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное нагноение (несостоятельность кожно-кишечного шва), парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищи, гиперплазию слизистой кишки, рецидив опухоли в области стомы. Осложнения стомы, как правило, описываются изменением самой кишки или ее отношением к передней брюшной стенке.

К перистомальным кожным осложнениям относят: контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозная пиодермия, гиперкератоз, гипергрануляции кожи, специфические поражения (грибковый дерматит, псориаз и др.). Перистомальные кожные осложнения характеризуются изменениями кожных покровов.
 

1.2. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Для диагностики осложнений стомы используют алгоритм, изображенный на рис.2.

Рис.2. Алгоритм диагностики осложнений кишечных стом.

После определения локализации осложнений (стома или кожа вокруг стомы) визуально устанавливают характер изменений в области стомы. Если изменения касаются самой, выведенной на переднюю брюшную стенку, кишки, оценивают их характер при внешнем осмотре (рис.3).

Рис.3 Определение характера изменений в области стомы с помощью внешнего осмотра.

При этом определяют расположение кишки по отношению к уровню брюшной стенки, конфигурацию брюшной стенки в парастомальной области, оценивают диаметр кишки и состояние ее стенки, выявляют изменения парастомальной раны. При пальцевом исследовании стомы определяют размер стомы, наличие или отсутствие дефекта в апоневрозе, расположение петли кишки или сальника в клетчатке вокруг стомы, выявляют дефект стенки кишки или наличие инфильтрата в парастомальной области (рис.4). Важно определить не только характер, но и уровень выявленных изменений (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), так как это имеет значение для выбора тактики лечения осложнений.

Рис.4. Определение характера изменений в области стомы с помощью пальцевого исследования.

При необходимости уточнения диагноза применяют инструментальные и лабораторные методы диагностики:

– рентгенологические методы исследования: ирригоскопия, фистулография, компьютерная томография (диагностика парастомальных грыж, свищей, стриктур,

рецидива опухолевого процесса);

– УЗИ парастомальной области (диагностика парастомальных абсцессов, свищей);

– патоморфологические исследования (дифференциальная диагностика гипергрануляций слизистой, рецидива опухоли в стоме);

– микробиологические исследования раневого отделяемого (диагностика воспалительных осложнений).

Для диагностики перистомальных кожных осложнений применяют алгоритм, построенный с учетом особенностей клинических проявлений поражения кожи (рис.5).

Рис.5. Определение характера изменений кожи в области стомы.

При внешнем осмотре оценивают окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Устанавливают связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации). Для дифференциальной диагностики могут быть использованы патоморфологические и микробиологические исследования.

2. АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СТОМЫ

После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от их типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание

осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения (рис.6).

Рис. 6. Алгоритм выбора метода лечения осложнений кишечной стомы.

Показаниями к хирургическом лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в парастомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс) и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс). При определении показаний к оперативному лечению учитывают наличие или отсутствие рецидива основного заболевания, тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации. С учетом всех вышеперечисленных факторов избирают вид хирургического лечения:

• реконструкция стомы с оставлением ее на прежнем месте

• реконструкция стомы с перемещением на новое место

• устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией.

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания. Этот вид лечения включает:

• этиопатогенетическое лечение

• индивидуальный подбор технических средств реабилитации

• использование дополнительных средств ухода за стомой

• коррекцию нарушений функции организма, кишечника

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ^{46,47,48,49,50}

1.1. Лечение ранних осложнений

1. Кровотечение из кишечной стомы.

Причины осложнения:

• выделение крови из краев кишки, подшитой к коже

• кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры

Способы остановки кровотечения:

а) консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;

б) хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому и повторное формирование стомы.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. Некроз стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме.

Частота: 2,3 – 17,0%.

Причины осложнения:

• перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;

• венозный застой вследствие отёка кишки;

• недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;

• сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);

• перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

Лечение:

Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.

При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи, возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжёлом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдалённых сроках – стриктуры стомы, достоверно увеличивается.

При распространении нарушения кровообращения вплоть до уровня апоневроза и проксимальнее, необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому и повторное формирование кишечной стомы.

Профилактические мероприятия:

• адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;

• полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;

• участок кишки, освобождённый от брыжейки должен быть не более 5 см;

• при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;

• при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.

3. Эвентрация кишечной стомы.

Частота: редкое осложнение.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательства с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

4. Ретракция кишечной стомы.

Ретракция стомы – расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Частота осложнения: 3-14% для колостом, 3-17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:

• недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение

• нарушения кровообращения и некроз стомы

• плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения

• неадекватная фиксация кишки к коже

• вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).

Лечение:

При образовании частичного дефекта – консервативное лечение.

При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.

При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса, больному показано хирургическое лечение:

• ререзекция кишки, несущей стому и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы)

• при невозможности и повышенном риске такого вмешательства – формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложнённой стомы из пассажа.

Профилактические мероприятия:

• достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки

• при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки

• стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см. Если длина «кишечного столбика» менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).

5. Гнойно-воспалительные осложнения.

Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

Частота: 2-14,8%.

Лечение:

При поверхностной локализации осложнений – снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-х компонентных систем.

При локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза – пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприёмника.

При высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно-опасные формы (сепсис, распространённая флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) – формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложнённой стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.

Профилактика:

• минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки

• тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране

• антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания.

1.2. Лечение поздних осложнений

1. Эвагинация (пролапс, выпадение) кишечной стомы.

Определение: выворачивание кишки, несущей стому и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие.

Частота осложнения: 2-26%, в среднем для колостом – 11,8%, для илеостом – 11%.

Факторы риска и причины развития осложнения:

• ожирение

• повышенное внутрибрюшное давление

• избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки.

Показания к хирургическому лечению:

• развитие осложнений (нарушение кровообращения в кишке, нарушение кишечной проходимости)

• невозможность адекватного ухода за стомой.

Лечение:

Клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений. Резекцию несущей стому кишки выполняют при наличии выраженных изменений стенки.

При выраженных сопутствующих заболеваниях и невыраженной сопутсвующей парастомальной грыже показано выполнение ликвидации эвагинации стомы по типу операции Альтмайера: отсечение кишки на 1 см кнутри от слизисто-кожного рубца, резекция выпадающего сегмента кишки и формирование анастомоза ручным способом.

Профилактика:

Дополнительная фиксация брыжейки не снижает вероятность эвагинации кишечной стомы. Риск эвагинации и формирования парастомальной грыжи снижается при использовании синтетических сеток.

2. Парастомальная грыжа.

Частота: в зависимости от критериев оценки частота развития грыж при двуствольных колостомах составляет 0-30,8%, при двуствольных илеостомах – 0-6,2%, при концевых колостомах – 4-45%, при концевых илеостомах – 1,8-28,3%.

Факторы риска и причины развития осложнений:

Общие причины:

• возраст, ожирение

• приём стероидов

• парастомальные гнойно-воспалительные осложнения

• хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутрибрюшного давления.

Технические причины:

• выведение кишки за пределами прямой мышцы живота

• избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие в передней брюшной стенке

• наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям

• формирование внутрибрюшной стомы.

Классификация парастомальных грыж:

• интерстициальные – грыжевой мешок располагается в пределах тканей передней брюшной стенки

• подкожные – грыжевой мешок располагается под кожей перистомальной области

• интрастомальные – грыжевой мешок достигает области слизисто-кожного рубца

• перистомальные – грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы.

Возможные осложнения парастомальных грыж:

• ущемление

• некроз, кровотечение

• кишечная непроходимость.

Показания к хирургическому лечению:

• развитие осложнений

• невозможность адекватного ухода за стомой и снижение качества жизни пациента.

Способы хирургического лечения:

• лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки

• лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом

• пластика синтетическим материалом (с расположением сетки над апоневрозом, под апоневрозом, пластика по Sugarbaker, применение 3D сетки).

Ликвидация грыжи местным доступом и пластика дефекта местными тканями, сопровождается крайне высоким риском рецидива (46-100%) и целесообразна при ликвидации осложнений на фоне выраженных сопутствующих заболеваний, существенно увеличивающих риск более обширных вмешательств.

3. Стриктура кишечной стомы.

Частота: 2-15%.

Факторы риска и причины возникновения:

• ретракция;

• неправильный выбор места для стомы;

• узкое отверстие на коже при формировании стомы;

• местные гнойно-воспалительные осложнения;

• травматизация при частых манипуляциях;

• пренебрежение формированием кожно-слизистого шва;

• рецидив заболевания (болезнь Крона, опухоль).

Лечение:

• при короткой стриктуре, достаточной длине мобилизуемой в пределах передней брюшной стенки кишки, несущей стому – реконструкция стомы местным доступом

• при протяжённой стриктуре, недостаточной длине кишки в тканях передней брюшной стенки, выраженном перистомальном рубцовом и/или воспалительном процессе – лапаротомия и транспозиция стомы.

2. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖЕНИЙ СТОМ

Ретракция стомы:

• двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины

• паста герметик (в полосках) или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + 1-компонентная система

• рекомендации по снижению веса

• обучение ирригации (при сигмостоме)

• переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем)

• использование специального пояса или эластичного бандажа. Вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса и парастомальной грыжи!

• прекращение ирригации.

Пролапс (эвагинация) стомы:

• вправление кишки вручную (для уменьшения отека используется лед или сахарная пудра) в положении пациента лежа

• бандаж эластичный после вправления кишки, поверх калоприемника

• калоприемники с большим вырезаемым отверстием, большого объема, прозрачные мешки (для наблюдения за цветом стомы)

• бужирование (при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52-60% избежать операции)

• двухкомпонентные калоприемники (для удобного ежедневного доступа к стоме), реже однокомпонентные с закрытыми (недренируемыми) мешками

• расслабляющие средства (осмотические слабительные)

• дренаж свища

• тотальное парентеральное питание для уменьшения отделяемого из свища

• паста-герметик, 2-х компонентная система, конвексная пластина (в случае пристеночного свища в области кожно-кишечного соединения)

• раневые (послеоперационные) мешки, позволяющие контролировать отхождение содержимого по свищу, при необходимости дренировать его, промывать

• защитная пленка для профилактики повреждения перистомальной кожи.

Нагноение (несостоятельность кожно- слизистого шва):

• тщательный осмотр: определение глубины раны и наличия раневой полости

• промывание и очищение раны антисептическими растворами

• открытый дренаж или влажное заживление (ранозаживляющий порошок, альгинатные повязки, гидроколлоидные повязки) + паста-герметик

• двухкомпонентные калоприемники.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИСТОМАЛЬНЫХ КОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Современные принципы лечения кожных повреждений в области стомы^{42,51,52,53.54.55.56}:

• защита окружающей стому кожи обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и средств ухода за кожей;

• «влажное заживление» поврежденной кожи достигается использованием калоприемников и перевязочных средств на гидроколлоидной основе;

• двухкомпонентные системы калоприемников, благодаря смене 1 раз в 3-5 дней, обеспечивают щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы;

• для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений больной или его родственники должны быть хорошо обучены использованию средств ухода.

• замена на другую марку калоприемника

• двухкомпонентная система

• гидрокортизоновая мазь, эмульсия (аппликации), стероидный аэрозоль

• защитный крем

• защитная пленка

• оральные и местные антигистаминные средства.

• исключение механического повреждения кожи (аккуратное отклеивание калоприемника, щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой);

• исключение химического воздействия на кожу (предотвращение протекания кишечного отделяемого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы, обеспечение ухода за кожей с помощью нейтральных средств)

• использование двухкомпонентных калоприемников.

Применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:

• эритема — защитный крем, защитная пленка;

• мацерация, эрозия — ранозаживляющий, абсорбирующий порошок, для подсушивания кожи, возможно применение 0,5–1% раствора бриллиантовой зелени.
При выраженном поражении рекомендуется 1–2-х кратное использование гидрокортизоновой мази, эмульсии;

• язва — ранозаживляющий порошок, паста, гидроколлоидная пластина

• регуляция стула (следует избегать неустойчивого стула, диареи).

• срезание волос на коже вокруг стомы, аккуратное отклеивание пластин (без выдергивания волосков), адекватный уход за кожей

• использование двухкомпонентных калоприемников

• использование местных антисептиков (0,5–1% раствор бриллиантовой зелени), при выраженных воспалительных явлениях рекомендуется пероральный прием антибиотиков

• коррекция общего состояния (иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия).

• Аккуратное вырезание отверстия в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую и кожу вокруг стомы.

• Использование двухкомпонентных калоприемников.

• Удаление грануляций при выраженных симптомах (боль, кровотечение, протекание) прижиганием (ляписный карандаш, электрокоагуляция).

• Использование пасты-герметик поверх грануляций.

Гангренозная пиодермия (прогрессивный некроз кожи неизвестной этиологии наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой (1,5-5%):

• хирургическая обработка раны (пустулы, язвы) под местной анестезией

• локальное применение стероидных препаратов (обезжиренного состава) или иммунодепрессивных средств (такролимус, протопик) в сочетании с альгинатными повязками с серебром

• использование гидроколлоидных повязок

• 2-х компонентные системы калоприемников.

При неэффективности местного лечения в течение 2 –х недель используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны, и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.57,58,59

Сочетанные осложнения кишечной стомы. Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

К техническим средствам реабилитации (ТСР), включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественных отверстиях — стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).

Калоприемники — это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу.

К калоприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, полная и надежная изоляция кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТСР ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

1.1. КАЛОПРИЕМНИКИ

Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники можно разделить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпонентные¹³.

Однокомпонентный калоприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной.

Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.

Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей — адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине. Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины, или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).

Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).

Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости. Эти пластины предназначены для пациентов с втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи.

Адгезивы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адгезивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.

Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми).

Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.

Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка. Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприемники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.

Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса.

Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми вышеперечисленными свойствами и не дают возможности проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.

Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.

1.2.ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ УХОДА ЗА СТОМОЙ.

Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, уплотнительные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, кремы).

Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, является эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которыми пользуются пациенты со стомами.

Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы. Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании.

Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.

Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину. Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины. Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника. Существуют варианты пасты в виде полоски, уплотняющих колец.

Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эрозирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.

2. ПОДБОР ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ

Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее. Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих.⁶⁰

Алгоритм подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой.

• Определить вид стомы.

• Оценить размер, конфигурацию, месторасположение стомы.

• Выявить наличие или отсутствие осложнений стомы, перистомальных кожных осложнений.

• Установить психофизические особенности пациента.

• Определить размер и тип калоприемника.

• Определить норму выдачи ТСР.

3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТСР У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

Показания и противопоказания к применению ТСР у стомированных пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Перечень показаний и противопоказаний к применению ТСР.

Пункт раздела «Технические средства реабилитации» федерального перечня	Номер вида технического средства реабилитации (изделий)	Вид технического средства реабилитации (изделия)*	Медицинские показания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации	Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации**
1	2	3	4	5
21. Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники)	21-01	Адгезивная пластина для двухкомпонентного калоприемника — плоская — конвексная	Наличие кишечной стомы (колостомы или илеостомы, или еюностомы), кишечного свища на передней брюшной стенке Кожные осложнения в перистомальной области Ретракция (втянутость) кишечной стомы, стомы, находящиеся между кожными складками или на уровне кожи	Наличие изогнутых поверхностей в перистомальной области, парастомальной грыжи (для калоприемников с жестким фланцем)
	21-02	Однокомпонентный дренируемый калоприемник	Наличие кишечной стомы (колостомы или илеостомы, или еюностомы), кишечного свища на передней брюшной стенке	Наличие перистомального дерматита, стриктуры стомы при необходимости ее бужирования
	21-03	Однокомпонентный недренируемый калоприемник	Наличие колостомы (сигмостомы, десцендостомы) с оформленным кишечным отделяемым	Наличие парастомальной грыжи, перистомального дерматита
	21-04	Мешок дренируемый для двухкомпонентного калоприемника	Наличие илеостомы, или еюностомы, колостомы с жидким кишечным отделяемым	нет
	21-05	Мешок недренируемый для двухкомпонентного калоприемника	Наличие колостомы (сигмостомы, десцендостомы) с оформленным кишечным отделяемым	Наличие илеостомы, или еюностомы, колостомы с жидким кишечным отделяемым
	21-06	Пояс для калоприемников и уроприемнков	Необходимость дополнительной фиксации калоприемника или уроприемника	нет
	21-07	Калоприемник из пластмассы на поясе в комплекте с мешками	Наличие кишечной стомы Аллергический перистомальный дерматит (Непереносимость адгезивов)	Наличие илеостомы, или еюностомы, колостомы с жидким кишечным отделяемым
	21-19	Паста-герметик (полоски, кольца) для защиты и выравнивания кожи вокруг стомы	Наличие илеостомы, или еюностомы, кишечного свищана передней брюшной стенке , уростомы Неровности и кожные осложнения в перистомальной области	Наличие перистомальных глубоких ран, гнойных осложнений
	21-20	Крем защитный (тюбик)	Для защиты и ухода за кожей вокруг кишечной стомы, кишечного свища или уростомы
	21-21	Порошок (пудра) абсорбирующий	Для защиты кожи вокруг кишечной стомы, кишечного свища или уростомы при мацерации (мокнутии) кожи	Наличие перистомальных глубоких ран, гнойных осложнений
	21-22	Защитная пленка	Для защиты кожи вокруг кишечной стомы, кишечного свища или уростомы от контакта с кишечным отделяемым или мочой и механических повреждений при удалении адгезивных пластин	Наличие перистомальных глубоких ран, гнойных осложнений
	21-23	Очиститель для кожи	Для очищения стомы кожи вокруг стомы, удаления остатков пасты, адгезивов и других средств ухода за кожей
	21-25	Средство для опорожнения колостомы	Для промывания (опорожнения) кишечника только через колостому (сигмостому, десцендостому)	Дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания тостой кишки. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации

* Вид технического средства реабилитации подбирается индивидуально с учетом физиологических особенностей человека и условий использования технического средства реабилитации.

** Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации являются основанием для подбора иного показанного технического средства реабилитации.

4. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ТСР

Порядок обеспечения стомированных пациентов специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на ТСР за счет региональных бюджетов. Пациенты с кишечной стомой — инвалиды по Российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.

На основании Федерального закона от 24.11.1995г. №181 «О социальной защите инвалидов в РФ» Государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации (ТСР), предусмотренных «Федеральным перечнем ТСР», утвержденным Правительством РФ. В этот перечень включены технические средства реабилитации при нарушении функций выделения (Пункт 21 Перечня).

Согласно классификации технических средств реабилитации, утвержденной Приказом МТСЗ № 214н от 24.05.13, п. 21, к специальным средствам при нарушении функции выделения относятся одно- и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники, средства ухода за кожей вокруг стомы и аксессуары.

Нормы обеспечения (сроки пользования) вышеуказанными средствами

утверждены в Приказе МЗ РФ от 7.05.2007 № 321:

однокомпонентные дренируемые калоприемники – 30 шт. в месяц, однокомпонентные недренируемые калоприемники – 60 шт. в месяц, однокомпонентные уроприемники – 30 шт. в месяц; двухкомпонентные калоприемники и уроприемники: пластины – 10 шт. в месяц, дренируемые стомные мешки — 30 шт. в месяц, недренируемые стомные мешки — 60 шт. в месяц, уростомные мешки — 30 шт. в месяц.

Рекомендуемые нормы средств ухода за кожей: паста – 1 шт. в месяц, защитный крем — 1 шт. в месяц, порошок абсорбирующий — 1 шт. в месяц, очиститель — 1 шт. в месяц, защитная пленка – согласно рекомендации специалиста.

Обеспечение инвалидов техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Путь пациента для льготного получения ТСР.

Необходимо:

1. Получить от лечащего врача Выписной эпикриз или справку с рекомендацией о необходимости использования нужного ТСР с указанием полного наименования (названия), размера, нужного количества в месяц.

2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) по форме № 088/у. В пункте 34 Направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.

3. Обратиться с Направлением на МСЭ (форма 088/у) с рекомендацией в пункте 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) для

а) оформления инвалидности и б) разработки «Индивидуальной программы реабилитации» (ИПР).

4. С оформленной ИПР обратиться в отделение Фонда социального страхования (ФСС) или в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты (в зависимости от условий региона). Предъявить ИПР и написать заявление о необходимости обеспечения нужными ТСР (с указанием названия, размера, количества). Получить направление на бесплатное получение ТСР.

5. По направлению получить ТСР в соответствии с региональными условиями.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

Любая стома функционирует неуправляемо. Однако имеются некоторые мероприятия, позволяющие в определенной степени оказать влияние на работу стомы и сделать ее наиболее приемлемой. К их числу относится соблюдение диеты, применение некоторых лекарств, промывание (ирригация) кишки.

1. РЕГУЛЯЦИЯ СТУЛА С ПОМОЩЬЮ ДИЕТЫ

Цель диеты заключается в выработке регулярного, самопроизвольного, по возможности менее частого стула. Если колостома наложена на левую половину толстой кишки, то обычно этой цели добиться нетрудно. При наличии илеостомы изменения частоты опорожнения кишечника добиться нельзя и поэтому необходимо стремиться к сгущению его содержимого.

С целью выработки правильного режима питания пациенту следует вести журнал, в который он записывает принятую им пищу, ее количество, когда и как часто происходило опорожнение кишки, качество стула, наличие газов, возможные боли после приема пищи, количество мочи. Обычно достаточно следить за приемом пищи на протяжении примерно одного месяца.

2. ИРРИГАЦИЯ — ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА С ПОМОЩЬЮ ПРОМЫВАНИЯ

• Ирригация используется при сигмостоме, десцендостоме

• Противопоказания: дивертикулез, воспалительные заболевания

• Необходимо использовать специальные наборы

• После промывания пациент остается без стула на протяжении 24-48 часов

• Пациент должен освоить ирригацию под руководством врача или медсестры

Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечника в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютные противопоказания к применению ирригации: стриктура сигмостомы, парастомальная грыжа, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки. Относительные медицинские противопоказания: диарея, нарушения зрения, моторики кисти, препятствующие безопасному проведению ирригации

Если больному наложена двухствольная колостома или проведена операция по типу Гартмана, то ежедневно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки.

Лечение

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

1. СТРУКТУРА ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации стомированных больных является КРСБ^13,14. В целях повышения доступности и качества колопроктологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №206-н от 2 апреля 2010 г. утверждено положение о кабинете реабилитации стомированных больных. Согласно этому положению, Кабинет создается в структуре медицинской организации, оказывающей колопроктологическую помощь, и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий стомированным пациентам. В ряде регионов КРСБ организованы на базе онкологических диспансеров и или крупных хирургических учреждений на основании региональных законодательных актов.
В хирургическом отделении обязанности по уходу за стомированными больными целесообразно возложить на перевязочных медицинских сестер. Для успешной работы они должны пройти базовое обучение по уходу за стомой в КРСБ, работать в тесном контакте с сотрудниками кабинета. Совместно с лечащим врачом медсестра стационара осуществляет непосредственный послеоперационный уход и наблюдение стомированных пациентов, организует обучение больных и их родственников навыкам ухода за стомой; накануне выписки из стационара направляет больных в КРСБ для подбора средств ухода для постоянного использования, диспансерного наблюдения.

2. МЕРОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ
Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации.¹⁵ Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность.
Условно процесс медицинской реабилитации можно разделить на следующие этапы: предоперационный, послеоперационный, реконвалесцентный.
Каждый этап характеризуется мероприятиями медицинского, педагогического, психологического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими участниками, обеспечивающими условия для проведения комплексной реабилитации стомированных пациентов^16,17.

Предоперационный этап

включает в себя:
·     обследование и клиническую диагностику
·     психологическую подготовку
·     адекватное информирование пациента и его родственников
·     выбор тактики оперативного вмешательства
·     определение места наложения стомы на передней брюшной стенке
·     информационное обеспечение пациента соответствующими пособиями по уходу за стомой и образцами технических средств реабилитации
Предоперационная подготовка осуществляется врачами  (хирургами, колопроктологами, онкологами) и медицинскими работниками, специально обученными уходу за стомированными пациентами.

Послеоперационный этап

включает в себя:
·     обследование и постоянное наблюдение за стомированным пациентом
·     выявление осложнений после операции
·     специализированный уход за стомированным пациентом; индивидуальный подбор и обеспечение средствами ухода за стомой в отделении стационара
·     обучение стомированного пациента и его родственников навыкам по уходу за стомой
·     обеспечение стомированного пациента и его родственников специальной литературой и пособиями по уходу за стомой
·     психологическая поддержка
·     информирование стомированного пациента и его родственников о его льготном праве бесплатного получения средств ухода за стомой и выдачей соответствующих документов, в том числе алгоритма по оформлению индивидуальной программы реабилитации
·     социальная помощь
Послеоперационное ведение стомированных пациентов осуществляется хирургами, медицинским персоналом, имеющим стоматерапевтическую подготовку, психологами, работниками социальных служб, врачами клинико-экспертной комиссии, реабилитологами медико-социальной экспертизы.
 

Реконвалесцентный этап

охватывает процесс реабилитации стомированного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания.

На данном этапе проводятся следующие мероприятия:

·     амбулаторное диспансерное наблюдение стомированного пациента;

·     окончательный индивидуальный подбор средств ухода за стомой;

·     определение степени нетрудоспособности стомированного пациента;

·     патронаж социальных служб, социальная помощь;

·     психологические консультации;

·     занятия в группах взаимопомощи стомированных пациентов;

·     правовая помощь и юридические консультации;

·     информационное обеспечение публикациями, учебными пособиями по уходу за стомой;

·     проведение реконструктивно-восстановительных операций.

Ключевые мероприятия по реабилитации пациентов с кишечной стомой представлены в таблице 2.

До проведения операции:
Мероприятия	Ответственное лицо
1) на догоспитальном этапе:
а) ознакомление пациентов с характером и целесообразностью     предстоящей     операции    с формированием стомы (беседа)	Колопроктолог, хирург, онколог
б) разъяснение путей регуляции деятельности стомы, способов ухода за стомой, ознакомление с продукцией по уходу за стомой (беседа, буклет)	Колопроктолог, хирург, онколог, медицинская сестра по уходу за стомой
2) в стационаре: а) выбор способа формирования стомы	оперирующий хирург
б) выбор места на передней брюшной стенке для стомы	оперирующий хирург, медицинская сестра по уходу за стомой
После проведения операции:
Мероприятия	Ответственное лицо
1) использование калоприемников в раннем послеоперационном периоде	лечащий врач, перевязочная медицинская сестра
а) определение размера и типа калоприемника б) обучение пациента уходу за стомой, формирование навыка ношения калоприемника	лечащий врач, медицинская сестра по уходу за стомой
2) консервативные мероприятия по уходу за стомой
а) рекомендации по диете и режиму питания	медицинская сестра по уходу за стомой, лечащий врач
б) выбор типа калоприемника для постоянного использования	медицинская сестра по уходу за стомой
в) обучение методу «ирригации» толстой кишки	лечащий врач, медицинская сестра по уходу за стомой
г) использование медикаментозных средств при лечении перистомальных кожных осложнений и для регуляции функции толстой кишки	лечащий врач, медицинская сестра по уходу за стомой
3) систематическая диспансеризация стомированных больных в сроки 3-6-12 мес. после операции	колопроктолог, медицинская сестра по уходу за стомой
4) хирургическая реабилитация пациентов с стомой, определение показаний а) к ликвидации осложнений стомы б) к реконструктивно-восстановительному оперативному лечению	колопроктолог, оперирующий хирург

ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Протоколы ведения стомированных пациентов составлены согласно правилам, отраженным в Отраслевом стандарте ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие требования», от 1 октября 2007 г.

В протоколы включены ситуационные модели, наиболее полно описывающие типичные клинические ситуации при работе со стомированными пациентами.

Ситуационная модель определяется клинической ситуацией и связана с группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением отделения, медицинского учреждения. Пример ситуационной модели представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Раздел	Наименование
Клиническая ситуация	Оценка состояния пациента перед операцией с формированием стомы
Группа заболеваний	Заболевания толстой кишки С 18 — С 21, К 50– К 63
Профильность подразделения	Отделение колопроктологии, хирургии, онкологии Кабинет реабилитации стомированных пациентов
Функциональное назначение отделения	Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки Проведение реабилитационных мероприятий у пациентов с кишечной стомой
Критерии и признаки, определяющие модель пациента	Все пациенты, подлежащие хирургическому лечению       заболеваний толстой кишки с формированием кишечной стомы

Ситуационная модель № 1. Оценка состояния пациента перед операцией с формированием кишечной стомы.^18,19 (УД 3b, СP C).

I. Цель.
Для определения объема специализированной помощи необходимо получить всеобъемлющую объективную информацию о пациенте и его родственниках.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:
2.1 Социальная, культурная и духовная среда
2.2 Семейный анамнез /предшествующий опыт и имеющиеся представления о диагнозе/стоме
2.3 Условия для реабилитации
2.3.1 Домашняя обстановка /наличие санитарно-гигиенических условий
2.3.2 Поддержка семьи 

2.4 Эмоциональное и психологическое состояние
2.5 Род занятий и образ жизни
2.6 История и последствия болезни, адаптация
2.7 Наличие хронического заболевания/ текущее лечение
2.8 Возможные аллергические реакции
2.9 Способность к общению
2.10 Координация движений, острота зрения и ловкость рук.
3. Зафиксировать и обновить информацию о пациенте.

III. Результат.
1. Точная информация о пациенте, готовящемся к операции с формированием стомы, задокументирована и подтверждена.
2. Потребности пациента выявлены и задокументированы.
3. План ухода за стомой разработан.

Ситуационная модель № 2. Предоперационная подготовка и психологическая помощь пациенту.^{20,21,22,23,24} (УД 1а, СР А).
I. Цель.
Пациент (и/или родственники) должен быть проинформирован о предстоящей операции, а также должен получить необходимую психологическую поддержку.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом (и/или родственниками).
2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:
2.1. степень беспокойства,
2.3. психологическая адаптация,
2.3. имеющиеся знания и необходимость в обучении.
3. Помочь пациенту выразить свои чувства, страхи и опасения.
4. Предоставить необходимую информацию о функции стомы, средствах ухода за стомой.
5. Оказать пациенту индивидуальную поддержку и психологическую помощь.
6. Организовать, если необходимо, встречу с членами ассоциации стомированных больных.
7. Организовать, если необходимо, консультации с другими специалистами.
8. Составить и записать отчет на основании полученных данных, ответов пациента и сведений, полученных от других специалистов.

III. Результат.
1. Пациент проявляет естественное (нормальное) беспокойство.
2. Пациент осознает необходимость хирургического вмешательства, понимает последствие операции – выведение стомы, знаком с основами ухода за стомой.
3. Вся полученная информация задокументирована.
Учебные пособия / материалы:
Образовательные материалы по уходу за стомой.

Ситуационная модель №3. Маркировка местоположения стомы перед операцией.^{24,25,26,27,28} (УД 1a, СР А).
I. Цель.
Выбрать наиболее подходящее место расположения стомы.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Обеспечить необходимые условия для проведения маркировки стомы (температура помещения, хорошее освещение).
3. Объяснить пациенту необходимость и процедуру проведения маркировки.
4. Оценить тип операции, физическое, психологическое состояние пациента, его социальный статус. 

5. Определить конфигурацию передней брюшной стенки, для определения наиболее подходящего места выведения стомы.
6. Сделать маркировку стомы:
6.1. Сделать предварительную маркировку.
6.2. Обсудить предварительную маркировку с пациентом. 6.З. Провести корректировку, если необходимо.
6.4. Отметить место выведения стомы на передней брюшной стенке. 7. Документировать полученные данные.

III. Результат
1. Разметка стомы отмечена на наиболее подходящем месте.
2. Выбор разметки и маркировка стомы сделаны при участии пациента.
3. Пациент удовлетворен выбранным местом наложения стомы.
Необходимое оборудование и информация:
1. Пластина для маркировки стомы, маркер.
2. Предоперационная информация о пациенте.

Невыполнение маркировки местоположения часто приводит к затруднению в уходе за стомой, а впоследствии — к возникновению осложнений. 

Стома должна быть расположена в проекции прямой мышцы живота, при этом избегать

близости к линии запланированного разреза, линии талии, пупку, гребню подвздошной кости, нижнему краю реберной дуги, кожным складкам, паховым складкам, послеоперационным рубцам, участкам тела, невидимым пациентом (рис. 1). На передней брюшной стенке необходимо выбрать ровную площадку диаметром 10 см (обычный размер пластины современных калоприемников на адгезивной основе). Приложить пластину (или ее макет) таким образом, чтобы она не закрывала линии предполагаемого разреза, пупка; располагалась выше кожно-жировой складки в пределах видимости для пациента. Через отверстие в центре сделать метку несмываемым маркером.
Местами для формирования петлевой трансверзо-, реже десцендостомы являются правое, левое подреберье на расстояниине менее 5 см от реберной дуги и пупка. При формировании сигмостомы ее располагают в левом нижнем квадранте в точке, расположенной в средней трети линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость гребня подвздошной кости. Илеостому формируют в аналогичном месте справа. При одновременном наложении уростомы и колостомы уростому располагают выше кишечной стомы.
Место расположения стомы должно быть определено в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа), так как при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит смещение кожи и подкожно-жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Необходимо учитывать также предпочтения больного в одежде, особенно в ношении пояса, ремня. Стому располагают ниже линии талии и пояса, чтобы последний не травмировал кишку. При показаниях к абдоминальной радиотерапии следует избегать запланированного места облучения и располагать стому выше него, по краю прямых мышц живота.

Ситуационная модель № 4. Послеоперационная оценка пациента с кишечной стомой.10,29 (УД 2b, СР B).
I. Цель.
Получить необходимую информацию о пациенте (его родственниках) для планирования послеоперационного ухода за стомой.

II. Процедура

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Обеспечить необходимые условия для проведения осмотра (температура помещения, хорошее освещение).
3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.
4. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:
4.1. Диагноз и тип хирургической операции.
4.2. Место расположения стомы и хирургический метод формирования стомы.
4.2.1. Тип стомы.
4.2.2. Размер стомы.
4.2.3 Расположение стомы.
4.3. Состояние и функционирование стомы.
4.3.1.Состояние стомы (форма, состояние кожно-кишечного шва).
4.3.2.Цвет стомы.
4.3.3. Оформленность и объем кишечного отделяемого.
4.4. Состояние кожи в перистомальной области.
4.4.1.Целостность кожи.
4.4.2.Тургор кожи.
4.5. Определить состояние перистомальной области для обеспечения герметичной фиксации калоприемника.
5. Документировать полученные данные.

III. Результат
1. Необходимая информация о прооперированном пациенте получена и задокументирована.
2. Потребности стомированного пациента определены и документально оформлены.
3. План ухода за стомой выработан.

Ситуационная модель № 5. Уход за пациентом с илеостомой, колостомой.10,30,31,32 (УД 3b, СР С).
I. Цель.
Обеспечение оптимального ухода за стомой и перистомальной кожей у пациента с илеостомой, колостомой.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Обеспечить необходимые условия для проведения ухода за стомой (температура помещения, хорошее освещение).
3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.
4. Подготовить необходимые калоприемники и аксессуары.
5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.
6. Обеспечить надлежащий уход за илеостомой, основанный на оценке состояния пациента.
7. Уделить особое внимание следующим моментам:
7.1. Осмотреть стому и перистомальную кожу на предмет осложнений.
7.2. Определить точный размер и форму стомы.
7.3. Подобрать подходящий калоприемник и аксессуары (если они необходимы).
8. Задокументировать состояние стомы, кожи вокруг стомы, характер и объем кишечного отделяемого, а также дату смены калоприемника.

III. Результат.
1. Пациент (и/или родственник) удовлетворен надежностью калоприемника.
2. Осложнения стомы выявлены.
3. Точные записи ведутся.
Необходимое оборудование:
1. Калоприемники и аксессуары.

2. Послеоперационная документация и записи о ходе проведения процедур. 
 

Особенности ухода в раннем послеоперационном периоде.

Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используется специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивается сразу же по окончании операции. В пластине вырезается отверстие, соответствующее размеру стомы. После наложения пасты-герметик мешок одевают таким образом, чтобы удерживающий стержень располагался поверх пластины. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде.

На 10-14 день после операции удерживающий стержень удаляют.

Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений пациента.

Послеоперационный эластичный бандаж накладывают поверх калоприемника. Дренируемый конец мешка для обеспечения своевременного контроля его наполнения вытаскивают через щелевидный разрез на бандаже ниже уровня месторасположения стомы.

Ситуационная модель № 6. Ирригация кишечника через стому.* ^33,34 (УД 2b, СР В).

I. Цель.

Проведение безопасной и эффективной ирригации кишечника.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ирригации кишечника (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить ирригационную систему и необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. С помощью пальцевого исследования определить направление кишки.

7. Уделить особое внимание следующим моментам:

7.1. Температура воды.

7.2. Скорость подачи воды в кишечник.

8. Промыть кишку полностью.

9. Проконтролировать, не жалуется ли пациент на боли в животе или на вздутие живота во время проведения процедуры.

10. Задокументировать результаты процедуры.

1. Ирригация проведена безопасным и эффективным способом.

2. Пациент (и/или родственники) удовлетворен проведенной процедурой и полученными объяснениями.

3. Возможные осложнения обнаружены, приняты соответствующие действия по их устранению.

4. Точные записи ведутся.

Необходимое оборудование:

1. Ирригационная система с регулятором подачи воды и ирригационная воронка.

2. Пластина, сливной рукав, ремень для пластины, зажим.

3. Смазочный гель.

4. Теплая вода.

5. Калоприемник.

6. Документация (карта) пациента.

* Ирригация применяется только по рекомендации специалиста и после обучения проведению процедуры.

Ситуационная модель № 7. Подготовка к выписке из стационара^35,36,37. (УД 2b, СР В).

I. Цель.

Обеспечить преемственность в уходе за стомированными пациентами после выписки из стационара домой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Определить возможные потребности пациента при первом посещении врача (медсестры) после выписки:

2.1 Способность самостоятельно ухаживать за стомой.

2.2 Адаптация пациента к жизни со стомой.

2.3 Финансовое положение.

2.4 Уход за стомой, психологическая и социальная поддержка пациента после выписки.

3. Обучить пациента самостоятельному уходу за стомой, проинформировать о возможных осложнениях, помогать адаптироваться к изменениям в привычном образе жизни.

4. Оценить общее состояние пациента, запланировать день визита к специалисту по реабилитации стомированных пациентов после выписки.

5. Сообщить пациенту адрес специалиста по уходу за стомой поликлинического звена, назначить день посещения.

6. Предоставить информацию о социальной поддержке и ассоциации стомированных пациентов.

7. Задокументировать беседу с пациентом.

1. Пациент доволен оказанной ему помощью и предоставленными рекомендациями.

2. После выписки из стационара пациент продолжает получать специализированную помощь и находится под наблюдением специалистов по уходу за стомой.

Дополнительные материалы:

1. Информационные материалы

2. Выписка (история болезни) пациента.

Ситуационная модель № 8. Обучение пациента со стомой^38,39,40,41. (УД 2b, СР В).

I. Цель.

Обучение пациента (и/или родственников) уходу за стомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Оценить способность пациента обучаться и определить объем необходимой информации.

3. Провести обучение в соответствии с индивидуальными потребностями.

4. Убедиться, что пациент знает и понимает следующее:

4.1. Диагноз и проведенную операцию.

4.2. Уход за стомой и кожей вокруг нее.

4.3. Дренаж и смена калоприемника.

4.4. Решение неожиданных проблем (протекание кишечного содержимого и др.).

4.5. Изменения в диете.

4.6. Изменения в одежде.

4.7. Ограничение физической активности.

4.8. Изменения в сексуальной жизни.

4.9. Подбор соответствующих средств ухода за стомой.

4.10. Обеспечение необходимыми средствами ухода за стомой и аксессуарами.

4.11. Ассоциация стомированных больных и другие группы поддержки.

5. Оценить реакцию пациента на проведенное обучение.

III. Результат

1. Пациент может продемонстрировать полученные навыки ухода за стомой и кожей вокруг стомы.

2. Пациент понимает изменения образа жизни.

3. Пациент доволен обучающей программой и полученными навыками.

Дополнительные материалы:

1. Учебные пособия.

2. Образцы средств ухода за стомой и аксессуаров.

3. Информационные материалы о средствах ухода за стомой и аксессуарах.

4. Карта (история болезни) пациента после выписки.

Составление протоколов ведения пациентов с осложнениями кишечной стомы представляло собой трудную задачу ввиду наличия большого числа и разнообразия осложнений, а также возможного их сочетания. В связи с чем были разработаны алгоритмы выбора тактики лечения осложнений, которые включались в протоколы ведения стомированных пациентов в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России
   1. 1. Программа ВОЗ, “SINDI”, 2001. C.340
      2. Renzulli P, Candinas D. Intestinal stomas—indications, stoma types, surgical technique.Ther Umsch. 2007 Sep; 64(9):517-27)
      3. Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. М.: Наука, 2006. С. 12.
      4. Лукьянова И.Е. Научное обоснование современной реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности. Дисс. докт. мед. наук.- М. – 2009.
      5. Pittman J, Kozell K, Gray M. Should WOC nurses measure health-related quality of life in patients undergoing intestinal ostomy surgery? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 May-Jun;36(3):254-65)
      6. Breckman B. Stoma Care and Rehabilitation. Edinburgh, UK: Elsevier Chruchill Livingstone; 2005:280–290.
      7. Hong Kong Enterostomal Therapist Association. HKETA Standards in Stoma Care. ISBN 962-86486-2-4 Published by Hong Kong Enterostomal Therapists Association Limited. December 2004.
      8. Olsen T., Alstad B., Thomsen L., Bach K., Berndtsson I. &Palselius I.(2001) Postoperative Standards. Stoma Care. Skin Care. Nordic Stoma Cooperation, Goteborg.
      9. Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). Ostomy care and management. Toronto (ON): Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO); 2009 Aug. 115 p. [101 references]
      10. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Management of the patient with a fecal ostomy: best practice guideline for clinicians. Mount Laurel (NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN); 2010 Jun 1. 44 p.
      11. OCEBM Levels of Evidence Working Group. «The Oxford 2011 Levels of Evidence». Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
      12. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом, М.: Стольный град, 2002.
      13. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии, Издательство «Литерра», 2012., С. 538-596.
      14. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г., Варданян Л.Х., Калашникова И.А., Оршанский Р.Н. Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов. Колопроктология. 2005. №2(12). С. 46-52.
      15. Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой. Дисс. докт. мед. наук. — М., 2006.
      16. Stoia Davis J., Svavarsdóttir MH, Pudło M. et al. Factors impairing quality of life for people with an ostomy. Gastrointestinal Nurs. 2011;9:(2 suppl):14–18.
      17. Nichols T.R., Riemer M. The impact of stabilizing forces on postsurgical recovery in ostomy patients. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 May-Jun; 35(3):316-20.
      18. Persson, E., Gutavsson, B., Hellstrom, A.L, Fridstedt, G., Lappas, G., & Hulten, L. (2005). Information to the relatives of people with ostomies: Is it satisfactory and adequate? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, (32)4, 238-244.
      19. Wu H. K.-M., Chau J. P.- C. & Twinn S. (2007). Self-efficacy and quality of life among stoma patients in Hong Kong. Cancer Nursing, 30(3), 186-193
      20. Chaudhri, S., Brown, L., Hassan, I., & Horgan, A. F. (2005). Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial. Diseases of the Colon and Rectum, 48(3), 504-509.
      21. Colwell, J. C. & Gray, M. (2007). Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(5), 492-496.
      22. Marquis P., Marrel A., & Jambon, B. (2003). Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study. Ostomy Wound Management, 49(2), 48-55.
      23. Haugen V., Bliss D. Z., & Savik K. (2006). Perioperative factors that affect long-term adjustment to an incontinent ostomy. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 33(5), 525-535).
      24. Colwell, J. C. & Gray, M. (2007). Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(5), 492-496.
      25. Pittman J., Rawl, S. M., Schmidt, C. M., Grant, M., Ko, C. Y., Wendel, C., et al. (2008). Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 35(5), 493-503.
      26. Mahjoubi B; Kiani Goodarzi K; Mohammad-Sadeghi H. Quality of life in stoma patients: appropriate and inappropriate stoma sites. World Journal Of Surgery, Jan 2010; 34(1),147-52.
      27. Bass E.M., Del Pino A., Tan A., Pearl R.K., Orsay C.P., Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997;40(4):440-442.
      28. Park J.J., Del Pino A., Orsay C.P., Nelson R.L., Pearl R.K., Cintron J.R., Abcarian H. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum. 1999;42(12):1575-1580.
      29. Colwell, J. C. & Beitz, J. (2007). Survey of Wound, Ostomy and Continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(1), 57-69.
      30. Cottam J., Richards K., Hasted A., Blackman A. (2007). Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Disease, 9(9), 834-838.
      31. Wound Ostomy and Continence Nurses Society. Colostomy and ileostomy: products and tips. Mt. Laurel (NJ): Wound Ostomy and Continence Nurses Society; 2008.
      32. Richbourg L, Fellows J, Arroyave WD. Ostomy pouch wear time in the United States. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008 Sep-Oct; 35(5):504-8.
      33. Cesaretti I.U., Santos V.L., Vianna L.A. Quality of life of the colostomized person with or without use of methods of bowel control Rev Bras Enferm. 2010 Jan-Feb;63(1):16-21.
      34. Grant M., McMullen C.K., Altschuler A., Hornbrook M.C., Herrinton L.J., Wendel C.S., Baldwin C.M., Krouse RS. Irrigation practices in long-term survivors of colorectal cancer with colostomies. Clin J Oncol Nurs. 2012 Oct;16(5):514-9.
      35. Addis, G. (2003). The effect of home visits after discharge on patients who have had an ileostomy or a colostomy. World Council of Enterostomal Therapists Journal, 23(1), 26-33.
      36. O’Connor G. Discharge planning in rehabilitation following surgery for a stoma. Br J Nurs 2003; 12 (13):800-7.
      37. Richbourg, L., Thorpe, J. M., & Rapp, C. G. (2007). Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(1), 70-79
      38. Chaudhri, S., Brown, L., Hassan, I., & Horgan, A. F. (2005). Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial. Diseases of the Colon and Rectum, 48(3), 504-509.
      39. Colwell, J. C. & Gray, M. (2007). Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(5), 492-496.
      40. Lo S.F., Wang Y.T., Wu L.Y., Hsu M.Y., Chang S.C., Hayter M. Multimedia education programme for patients with a stoma: effectiveness evaluation. J Adv Nurs. 2011 Jan;67(1):68-76.
      41. O’Connor G. Discharge planning in rehabilitation following surgery for a stoma. Br J Nurs 2003;12(13):800-7.
      42. Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечной стомы. // Колопроктология. — 2009. — №3 (29), — С. 8 – 14
      43. Beitz J., Gerlach M., Ginsburg P., Ho M., McCann E., Schafer V., Scott V., Stallings B., Turnbull G. Content validation of a standardized algorithm for ostomy care. Ostomy Wound Manage. 2010;56:22-38
      44. Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: a systematic review. J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(6):596–607.
      45. Kalashnikova I., Achkasov S., Fadeeva S., Vorobiev G. «The development and use of algorithms for diagnosing and choosing treatment of ostomy complications: results of a prospective evaluation» Ostomy Wound Manage. 2011 Jan ; 57(1):20-7
      46. Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Коновалов С.В. Профилактика и лечение осложнений колостом. –Спб.: Аграф + , 2008. С. 16-17, 40.
      47. Vujnovich A. The management of stoma-related skin complications. Wounds UK. – 2006 – 2(3):36–47.
      48. Butler DL. Early postoperative complications following ostomy surgery: a review. J WOCN. 2009;36(5):513–519.
      49. Husain S. G., & Cataldo T. E. Late stomal complications. Clinics in Colon and Rectal Surgery, — 2008 -21(1), P. 21-40.
      50. Caricato M., Ausania F., Ripetti V., Bartolozzi F., Campoli G., Coppola R. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis. 2007;9(6):559-561.
      51. Burch J., Sica J. Common peristomal skin problems and potential treatment options. Br J Nurs. 2008;17(17):P.4-11.
      52. Deitz D., Gate J. Basic ostomy management. Wound Skin Care. 2010;20(2):61–62.
      53. Herlufsen P., Olsen A.G., Carlsen B. et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas // British Journal of Nursing. – 2006 – 15(16), P. 854-862.
      54. Erwin-Toth P., Stricker L.J., van Rijswijk L. Peristomal skin complications. AJN. 2010;110(2):43–48.
      55. Jemec G.B., Martins L., Claessens I., Ayello E.A., Hansen A.S., Poulsen L.H.and Sibbald R.G.Ostomy Skin Tool Validation study: Assessing peristomal skin changes in ostomy patients: validation of the Ostomy Skin Tool. British Journal of Dermatology, BJD [1] 2011 British Association of Dermatologists 2011 164, P. 330–335.
      56. Meisner S., Lehur P-A., Moran B., Martins L., Jemec G.B.E. Peristomal skin complications are Common, Expensive, and difficult to Manage: A Population Based Cost Modelling Study. 2012, PloS ONE, Vol. 7(5)
      57. Uchino M., Ikeuchi H., Matsuoka H., Bando T., Takahashi Y., Takesue Y., Matsumoto T., Tomita N. Clinical Features and Management of Parastomal Pyoderma Gangrenosum in Inflammatory Bowel Disease. Digestion. 2012; 85 (4):295-301. doi: 10.1159/000336719. Epub 2012 May 12.
      58. Funayama Y, Kumagai E, Takahashi K, Fukushima K, Sasaki I: Early diagnosis and early corticosteroid administration improves healing of peristomal pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. 2009;52:311–4.
      59. Hanley J. Effective management of peristomal pyoderma gangrenosum. Br J Nurs. 2011 Apr 14-27;20(7):S12, S14-7. Review.
      60. Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм индивидуального подбора технических средств реабилитации у больных с кишечной стомой.. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2007 №2. С.56-57.

Информация

Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией ООО «Ассоциация колопроктологов России» в составе:

1. Шелыгин Юрий Анатольевич	Москва
2. Ачкасов Сергей Иванович	Москва
3. Балобина Элла Викторовна	Санкт-Петербург
4. Васильев Сергей Васильевич	Санкт-Петербург
5. Григорьев Евгений Георгиевич	Иркутск
6. Голубева Мария Юрьевна	Москва
7. Еропкин Павел Викторович	Москва
8. Жуков Борис Николаевич	Самара
9. Калашникова Ирина Анатолиевна	Москва
10. Кашников Владимир Николаевич	Москва
11. Костенко Николай Владимирович	Астрахань
12. Куликовский Владимир Федорович	Белгород
13. Куляпин Андрей Вячеславович	Уфа
14. Манихас Георгий Моисеевич	Санкт-Петербург
15. Москалев Алексей Игоревич	Москва
16. Муравьев Александр Васильевич	Ставрополь
17. Тимербулатов Виль Мамилович	Уфа
18. Тотиков Валерий Зелимханович	Владикавказ
19. Хубезов Дмитрий Анатольевич	Рязань
20. Чибисов Геннадий Иванович	Калуга
21. Яновой Валерий Владимирович	Благовещенск

СОКРАЩЕНИЯ
КРСП – кабинет реабилитации стомированных пациентов
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СР – степень рекомендаций
ТСР – технические средства реабилитации
УД – уровень доказательности

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны руководителей отделений (кабинетов) реабилитации стомированных пациентов и врачей амбулаторного звена ЛПУ. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12.09.2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Что такое кишечная стома

Кишечная стома (εντερικό στόμιο–греч.) — это искусственно созданное соустье (сообщение) между тем или иным отделом кишечника человека и поверхностью кожи.

Существует несколько разновидностей кишечных стом. Если стому формируют из петли тонкой кишки, то ее название будет соответствовать отделу тонкой кишки, на которой она сформирована: стому, сформированную из петли тощей кишки, называют еюностомой, из петли подвздошной кишки — илеостомой. При формировании стомы из какого-либо отдела толстой кишки, она носит название колостома – это общее название для всех искусственных соустий толстой кишки.

Кроме того, наименование стомы может указывать на тот отдел толстой кишки, который был использован для ее формирования. Так, из слепой кишки (caecum– лат.) может быть сформирована цекостома, из восходящей ободочной кишки (colonascendens – лат.) – асцендостома, из поперечной ободочной кишки (colontransversum – лат.) формируют трансверзостому, из нисходящей ободочной кишки (colondescendens – лат.) формируют десцендостому, а из сигмовидной кишки (сolonsygmoideum – лат.) формируют сигмостому. Наиболее часто встречаются стомы, сформированные на наиболее мобильном отделе толстой кишки – на петле поперечной ободочной кишки.

В каких случаях и для чего формируют кишечные стомы

Спектр заболеваний и состояний при которых необходимо формировать кишечную стому довольно широкий. Среди заболеваний можно выделить колоректальный рак: рак прямой кишки или рак ободочной кишки, осложненный кишечной непроходимостью, тяжелые и осложненные формы неспецифического язвенного колита, болезнь Крона, осложненные формы острого дивертикулита, при оперативном лечении множественных ножевых и огнестрельных ранениях кишечника.

Многие пациенты с опухолевыми заболеваниями кишечника поступают в стационар в тяжелом состоянии, часто с осложненными формами заболевания. Данным пациентам в экстренном порядке проводят операции, которые и завершаются формированием кишечной стомы. Как правило, создание стомы позволяет (в данной ситуации) подготовить пациента для более сложного и радикального лечения.

В других же случаях, при выполнении определенного рода плановых операций, например, при низкой передней резекции прямой кишки по поводу рака прямой кишки, формирование стомы является необходимым условием для уменьшения риска несостоятельности вновь сформированного соединения между двумя фрагментами кишечника и, соответственно, является мерой профилактики возникновения интраабдоминальных абсцессов и перитонита – серьезных хирургических осложнений, которые могут возникнуть в результате несостоятельности межкишечного соустья.

Навсегда ли устанавливается кишечная стома?

Стома может быть временной и постоянной.

Временная стома

Временная стома формируется для ограничения прохождения кишечного содержимого по кишке, при необходимости исключения воздействия каловых масс на зону анастомоза – хирургически сформированного соединения между двумя концами кишки; или в том случае, если не удается добиться хорошей подготовки кишки к операции (при нарушении кишечной проходимости из-за опухоли или спаек). Также формирование временной стомы может потребоваться при этапном хирургическом лечении пациентов с болезнью Крона, семейным аденоматозном полипозе, когда на первом этапе выполняется удаление всей ободочной кишки или всей ободочной кишки вместе с прямой кишкой с формированием J-образного резервуара; при недержании (анальной инконтиненции) тяжелой степени.

Хирургическое лечение осложненных форм острого дивертикулита (операция Гартмана или операции по типу Гартмана) заканчивается формированием концевой сигмостомы. В последующем, при отсутствии противопоказаний, возможно проведение реконструктивно-восстановительной операции, при которой стому удаляют, а проходимость кишечника восстанавливают.

При низкой резекции прямой кишки, создание защитной (превентивной) стомы также носит временный характер. В определенные сроки, после проведения проктографии – метода исследования, подтверждающего состоятельность анастомоза, стому ликвидируют.

Постоянная стома

Постоянную стому чаще всего формируют у пациентов с колоректальным раком при невозможности выполнения радикальной операции — для устранения или предотвращения кишечной непроходимости.

При радикальном хирургическом лечении рака прямой кишки и рака анального канала с распространением опухолевого процесса на сфинктерный аппарат прямой кишки (анальные сфинктеры) – выполняют удаление сфинктерного аппарата вместе с опухолью. В данной ситуации хирург формирует концевую постоянную стому на передней брюшной стенке, которая и является новым противоестественным задним проходом (anuspraeternaturalis – лат.).

Будет ли стома временной или постоянной, во многом зависит от основного заболевания, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции, анатомических особенностей пациента. Получить четкий ответ по поводу возможности ликвидации стомы можно у лечащего врача.

Как формируют стому

Конкретную локализацию колостомы определяет хирург с учетом клинической ситуации, анатомических особенностей пациента. Кроме того, обязательно берется в расчет состояние наружных покровов и брюшной стенки — шрамы и рубцы значительно осложняют установку калоприемника. Илеостома чаще всего располагается в правой подвздошной области, на переднюю брюшную стенку выводится участок подвздошной кишки.

Колостомы:

• Асцендостома, цекостома располагается в правой подвздошной области или правом мезогастрии, формируется из восходящей, слепой кишки. Кишечные выделения близки по своему составу к тонкокишечному содержимому.
• Трансверзостома может располагаться в правом или левом подреберьях, а также по средней линии живота выше пупка, на уровне пупка слева или справа от него. Этот вид стомы формируется из поперечной ободочной кишки. У большей части больных происходит выделение кашицеобразного содержимого, легко раздражающего кожу вокруг стомы.
• Сигмостома располагается в левой подвздошной области, выводится сигмовидная кишка. По сигмостоме кал выделяется, как правило, один-два раза в сутки, по консистенции — полуоформленный.

Как работает стома? Физиология стомы

Консистенция, цвет каловых масс и частота смены или опорожнения калоприемника будут отличаться в зависимости от того, какой отдел кишечника былиспользован для формирования кишечной стомы.

Стомы тонкой кишки

Содержимое тонкой кишки жидкое и щелочное, поэтому такое же по химическому составу и консистенции отделяемое по тонкокишечной стоме и выделяется. Щелочная реакция отделяемого данной разновидности стом является причиной, по которой возникает сильное раздражение кожи – при попадании содержимого стомы на нее. Длительный контакт химуса с кожей приводит к формированию незаживающих эрозий и язв на коже.

При сравнении объема отделяемого за сутки — суточный объем жидкого химуса из тонкокишечных стом значительно превышает объем выделений из колостомы. Из-за электролитных потерь по стомам, сформированных на петле тонкой кишки, значительного количества жидкости с высоким содержанием калия и натрия (так называемых электролитов крови) — большинство людей с тонкокишечной стомой подвержены дегидратации (обезвоживанию) и нарушению электролитного баланса крови. Также возможно образование камней в почках и желчном пузыре: при обезвоживании почки реабсорбируют воду из первичной мочи, тем самым производят более концентрированную мочу. Из такой концентрированной мочи может «выпадать» минеральный осадок и происходить формирование камней – в почках и других отделах мочевыводящих путей.

Стомы толстой кишки (колостомы)

Для процесса переваривания (ферментации) пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как, за исключением некоторых веществ, пища почти полностью переваривается и всасывается уже в тонкой кишке. Из тонкой в слепую кишку – начальный отдел толстой кишки — поступает за сутки в среднем 500-800 мл жидкого содержимого. В толстой кишке происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды, а в сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал.Таким образом, сегмент кишки, из которого сформируют колостому, будет выступать в качестве искусственного ануса. Отделяемое колостомы имеет запах, который зависит от качества употребляемой пищи. Объем и консистенцию каловых масс можно регулировать подбором соответствующей диеты, количеством выпитой жидкости (сок, вода) в сутки.

Какая диета предпочтительна для стомированного пациента

Весьма важно, чтобы пищевой рацион стомированных пациентов был сбалансированным и разнообразным, включал самые различные продукты. Как правило, специальной диеты не требуется. После операции надо возвращаться к обычному регулярному питанию. Лучше всего постепенно расширять диету, добавляя по одному виду продукта в день, отмечая при этом изменения в характере и частоте стула и делая соответствующие выводы. Надо стараться есть не спеша, часто и понемногу, хорошо пережевывая пищу.

Необходимо учитывать, что некоторые продукты питания закрепляют стул, а другие, наоборот, вызывают его послабление. Изменяя свой рацион, пациент может отрегулировать частоту актов дефекации до одного-двух раз в сутки. Закрепляющее действие оказывает белый хлеб, макаронные изделия, слизистые супы, рисовая каша на воде, сливочное масло, отварные мясо и рыба, вареные вкрутую яйца, бульоны, картофельное пюре, черный чай, какао, некоторые фрукты (груша, айва).

Послабляют: черный ржаной хлеб, овсяная каша, жареное мясо, рыба и сало, сырое молоко, кефир, простокваша, сметана, большинство овощей и фруктов (капуста, свекла, огурцы, виноград, яблоки, сливы, инжир). Повышенному газообразованию способствуют бобовые, капуста, сахар, газированные напитки. Неприятный запах из колостомы может появиться, если пациент употребляет слишком много яиц, лук, чеснок.

Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы

Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.

Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Какие могут быть осложнения при наличии кишечной стомы

Перистомальный дерматит (раздражение кожи в области стомы)

Дерматит наблюдается довольно часто, является следствием механического раздражения (частая смена калоприемников, неосторожная обработка кожи), или химического воздействия кишечного отделяемого (протекание под пластину, плохо подобранный, негерметичный калоприемник).

Проявления дерматита: покраснение, пузырьки, трещинки, мокнущие язвочки на коже вокруг стомы. Раздражение кожи вызывает зуд, жжение, иногда сильные боли. Возможно развитие аллергической реакция кожи на приспособления и средства по уходу за стомой. Если аллергия выражена, то следует на некоторое время отказаться от использования приклеиваемых пакетов. В таких случаях вопрос о выборе типа калоприемника должен решать врач. Нередко причиной кожных осложнений бывает просто недостаточный уход за кожей в зоне фиксации стомы. В случае раздражения кожи вокруг стомы необходима консультация колопроктолога или специалиста по реабилитации стомированных пациентов.

Гипергрануляции в области стомы

При частых дерматитах вокруг стомы — на границе между кожей и слизистой оболочкой образуются полиповидные выросты, которые легко кровоточат. Обычно эти образования небольшие, диаметром несколько миллиметров. При возникновении подобных изменений кожи обратиться к врачу.

Эвентрация тонкой кишки

Эвентрация тонкой кишки — выпадение петель тонкой кишки в парастомическую рану — происходит, если для формирования стомы был выполнен слишком широкий разрез. Данное осложнение чаще возникает у беспокойных детей, которые в ближайшие дни после операции много плачут, что является причиной повышения внутрибрюшного давления и как следствие – формирования эвентрации. У взрослых пациентов длительное повышение внутрибрюшного давления (упорный кашель, многократная рвота) и нарушение лечебно-охранительного режима (подъем тяжестей) также приводит к эвентрации. Выпадение петель тонкой кишки требует экстренного оперативного пособия.

Эвагинация

Эвагинация – выворот кишки наружу. Чаще возникает у детей. Определенную роль в возникновения данного осложнения могут играть постоянно повышенное внутрибрюшное давление, усиление перистальтической деятельности приводящего отдела кишки, чрезмерно свободный дефект апоневроза. Эвагинация может быть незначительной, и ее можно устранить легким нажатием, но иногда она массивная, например, цекостомия нередко осложняется эвагинацией илеоцекального угла. В большинстве случаев хирургическая помощь не требуется, но пациенту приходится постоянно вправлять выпавшую кишку.

Стриктура стомы

Стриктура стомы – сужение выходного отверстия стомы. Развивается чаще всего при склонности тканей (кожи) к формированию келоидных рубцов. Реже причиной стеноза может стать ушивание передней брюшной стенки вокруг стомы. При этом осложнении задерживается опорожнение, а в редких случаях возможно развитие непроходимости кишечника. При постепенном формировании сужения (стриктуры) выходного отверстия стомы, борьба пациента с данным осложнением сводится к изменению диеты и формированию мягких каловых масс, что значительно облегчает их отхождение через суженное отверстие. В дальнейшем расширить сужение удается методом бужирования, путем введения в суженное отверстие предметов медицинского назначения (резиновый зонд, катетер). Устранить стриктуру консервативным путем (бужированием) не всегда удается, тогда прибегают к оперативному пособию. В ходе операции, по показаниям, стому ликвидируют или выполняют ее реконструкцию.

Кровянистые выделения из стомы

В большинстве случаев появление крови вызвано повреждением слизистой оболочки кишки вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Край тесного отверстия в пластине, жесткий фланец калоприемника также могут травмировать кишку и вызвать кровотечение. Кровотечение, как правило, прекращается самопроизвольно. Но если кровотечение обильное, необходимо обратиться к врачу.

Ретракция (втяжение стомы)

Это постепенная дислокация стомического отверстия ниже уровня кожи, втяжение может быть по всей окружности стомического отверстия или частичное. Наличие воронкообразного углубления значительно затрудняет уход за стомой и требует применения специальных калоприемников с конвексной (вогнутой) пластиной и дополнительных средств ухода (специальные пасты для выравнивания поверхности кожи и ее защиты). В случае неэффективности этих мероприятий предпринимают хирургическое лечение (реконструкция стомы).

Парастомальные грыжи (грыжи в зоне формирования стомы)

Это выпячивание органов брюшной полости вокруг стомы из-за слабости мышечного слоя передней брюшной стенки в месте формирования стомы, чаще на фоне повышенного внутрибрюшного давления. Риск появления грыжи увеличивается, если пациент страдает ожирением. Способствуют формированию грыж — длительный кашель и многократная рвота в раннем послеоперационном периоде. Для профилактики этого осложнения сразу после операции используют эластичные бандажи. В дальнейшем бандаж носят в течение 2-3 месяцев.

Пациенты даже с небольшими размерами парастомальных грыж могут испытывать боли, запоры, затруднения при пользовании калоприемниками. При ущемлении парастомальных грыж возможно только хирургическое лечение.

Хирургическая реабилитация пациентов с кишечной стомой

Хирургическая реабилитация — важная часть медицинской реабилитации стомированных больных. Сроки проведения реконструктивных и реконструктивно-восстановительных операций определяются индивидуально и зависят от первоначального диагноза, вида предполагаемого вмешательства, общего состояния больного.

Реконструктивно-восстановительные и пластические операции относятся к категории наиболее сложных в колопроктологии и должны выполняться исключительно квалифицированными хирургами со специальной подготовкой и достаточным для этого опытом.

В настоящее время восстановление непрерывности кишечника при ликвидации стом является одной из актуальных задач абдоминальной хирургии. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке приобретает высокую актуальность для социально-трудовой реабилитации и улучшения качества жизни стомированных пациентов (пациентов с илео- или колостомой). Данное вмешательство по технической сложности иногда превосходит первичную операцию, но при этом методы хирургической коррекции при ликвидации стом за последние 10 лет практически не претерпели кардинальных изменений.

До настоящего времени точные сроки вос-становления кишечной непрерывности при стомах не определены и в зависимости от различных факторов составляют от 2-3 недель до 1,5 лет. При двуствольном типе колостомы проводят выделение петли кишки из окружающих тканей, в дальнейшем формируют анастомоз из стенок кишечника.

У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок». Сразу после формирования анастомоза перед ушиванием раны передней брюшной стенки обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования или воздушной пробы

Наличие отягчающих факторов в виде колостомических и параколостомических осложнений усложняет задачу хирурга на этапе выполнения повторного вмешательства. Параколостомические и вентральные грыжи, стриктуры колостомы, лигатурные свищи, эвагинациистомы приводят к дополнительному инфицированию предстоящего операционного доступа.

В Клинике ККМХ проводятся все виды реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке, а также восстановительные операции при наличии илеостомы – с наличием парастомальных осложнений или без них.

Что такое кишечная стома?

В ходе той или иной операции на кишке хирургу порой необходимо сформировать кишечную стому — вывод кишки на поверхность передней брюшной стенки.

Наиболее часто выводится толстая кишка и формируется колостома, гораздо реже выводится конечный отдел тонкой кишки, тогда мы говорим об илеостоме.

Почему нельзя обойтись без стомы? Это навсегда или возможно убрать этот вывод?

На эти вопросы обычно отвечает Ваш хирург. Во всяком случае, можно сказать, что стома накладывается только по жизненным показаниям, когда без этого просто невозможно спасти жизнь пациента. Заболеваний, которые приводят к необходимости выполнить такую операцию, несколько. Будет стома временной или постоянной, во многом зависит от этой основной болезни, а также от многих других факторов: возраста человека, сопутствующих заболеваний, осложнений после операции. 

Принимая во внимание количество концов кишки, которые были выведены, различают одно- и двуствольные отверстия. В зависимости от того, возможно ли проведение операции по восстановлению кишечника, бывает:

Временная стома — восстановление возможно и проводится со временем. Постоянная стома — операция по восстановлению невозможна.

Как будет функционировать стома? Какой у меня будет стул?

В любом случае кишечную стому надо рассматривать как обычный задний проход, но расположенный в другом месте, на животе, и лишенный сфинктеров, а значит и функции держания. Также Вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, Вы не сможете контролировать это. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, Вы справитесь с этой новой для Вас особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники будут компенсировать утраченные после операции функции, содержимое кишки — кал и газы — будут надежно изолированы в герметичном пакете, который Вы будете опорожнять или выбрасывать сами. Эти калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Консистенция и частота стула пациента зависит от того, какой именно отдел кишки выведен. Обычно у людей с сигмостомой стул практически нормальный — оформленный, 1 раз в сутки. По илеостоме — стул жидкий, едкий и частый. Также характер стула зависит от питания и психоэмоционального состояния человека. Стресс или некоторые продукты питания могут вызвать у Вас расстройство пищеварения, как и до операции.

Как я смогу справиться с уходом?

Период выздоровления и адаптации достаточно длительный, несколько недель. За это время каждый человек переживает гамму различных чувств: боль, тревога, уныние, депрессия постепенно уступают место надежде и радости. Это закон жизни. Все эти чувства требуют признания и внимания, как от самого человека, так и от его близких. С помощью врачей, медицинского персонала, Ваших близких Вы сможете научиться самостоятельно обслуживать себя, ведь это не так уж сложно. Не смейте ставить на себе крест, говорить, что жизнь кончена. Это неправда! Вы сможете вернуться к привычному образу жизни, к работе, активному отдыху, занятиям спортом и т.д.

Буду ли я инвалидом?

Понятие инвалид очень субъективное. Стома может ничего не изменить в привычном для Вас образе жизни, который Вы вели до операции. Необходимо освоить новые навыки гигиенического ухода за собой. Нужно осознавать реальность, но не драматизировать ее. Если Вы упадете духом, перестанете замечать хорошее, не будете отзываться на предлагаемую Вам помощь, то несомненно станете инвалидом. Поверьте, что очень многое только в Ваших руках и в Ваших силах.

Некоторые стомированные люди не оформляют инвалидность, так как не считают себя инвалидами, работают, ведут очень активный образ жизни. Многие, особенно пожилые, люди получают обычно 2 группу инвалидности. Этот вопрос каждый решает для себя сам. Во всяком случае, самое важное для Вас не считать самого себя калекой.

Как выглядит желудочно-кишечный тракт, как происходит пищеварание ?

Желудочно-кишечный тракт состоит из ротовой полости, глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок. 

Пищеварение представляет собой сложный физиологический процесс, благодаря которому пища поступает в пищеварительный тракт, подвергается физическим и химическим изменениям, а содержащиеся в ней питательные вещества всасываются в кровь и лимфу. Для переваривания пищи толстая кишка имеет сравнительно небольшое значение, так как за исключением некоторых веществ пища почти полностью переваривается и всасывается уже в тонкой кишке. Из тонкой в слепую кишку поступает за сутки в среднем 500-800 мл жидкого содержимого. В толстой кишке происходит формирование каловых масс за счет всасывания воды. В сигмовидную кишку поступает уже полностью сформированный кал. 
 

Что лучше, скрывать от всех свою стому или наоборот?

Единого совета не дашь. В случае, если Вы живете большой семьей в одной квартире, вряд ли можно скрыть, что Вы стомированный. Нужно объяснить всем членам семьи, что теперь Вам нужно по-другому вести гигиенический уход за собой, а если нужно, то и попросить помощи. Главное, постарайтесь не стесняться этого, ведь все в семье заинтересованы в соблюдении гигиены.

Если Вы живете в отдельной квартире, не нуждаетесь в помощи при уходе, то можно и не рассказывать все подробности родственникам и друзьям, разве что самым близким.

Нам известны случаи, когда стомированная женщина успешно скрывала от мужа и детей, что у нее стома, а свой аккуратный калоприемник маскировала специальным поясом, поясняя, что после операции «так нужно».

Имейте в виду, что подавляющее большинство людей и не подозревают, что именно такое стома, и не всегда нужно раскрывать им все секреты перенесенной Вами операции.

Как ухаживать за стомой?

Вы будете регулярно производить гигиенический туалет своей стомы, и Вам надо понимать, что это не перевязка, что стома — не рана, и не нужно никаких специальных, а тем более, стерильных условий для ухода за стомой и кожей вокруг нее. Вы будете все делать сами без перчаток. Не бойтесь трогать стому.

Промывать стому и кожу вокруг нее надо проточной теплой водой, можно с детским мылом. Удобно принимать душ, удалив с тела калоприемник.

После промывания аккуратно промокающими движениями вытрите кожу мягким полотенцем. Не допускайте трущих движений, особенно махровым полотенцем. Во время туалета при неосторожном прикосновении стома может кровоточить. Это нормально, так как стома — это кишка, вывернутая наружу слизистой оболочкой, а любая слизистая очень нежная (как, например, на деснах). Чтобы кровь остановилась, аккуратно, но плотно прижмите к стоме марлевую салфетку.

Если вокруг стомы есть волосы, их нужно удалить. Самое лучшее — регулярно состригать волоски ножницами. Брить волосы не рекомендуется.

Основное правило: не используйте для протирания кожи вокруг стомы никаких специальных растворов и жидкостей: ни алкоголя, ни эфира, ни жидкого мыла, ни антисептических растворов. Все это может вызвать раздражение, сухость кожи, аллергическую реакцию, а также ухудшить прилипание калоприемника.

Если Вы планируете после туалета стомы какое-то время не использовать калоприемник, дать коже отдохнуть немного, то можете смазать ее кремом (например, «Детским»). Но, перед тем, какбудете опять накладывать калоприемник, обязательно промойте кожу. Саму стому смазывать ничем не надо.

Где производить замену калоприемника? В каком положении?

Если позволяют бытовые условия, Вы можете менять калоприемник в ванной комнате, там же и проводите туалет стомы. Предпочтительно находиться в положении стоя перед зеркалом, чтобы Вы хорошо могли видеть стому. Если Вам трудно стоять, то можно менять калоприемник сидя или лежа. Можно использовать небольшое зеркальце.

Что нужно приготовить для туалета стомы и замены калоприемника?

• Салфетки (марлевые, например), смоченные водой
• Сухие салфетки
• Пластиковые мешки для мусора, для использованного калоприемника
• Ножницы, лучше с загнутыми концами, типа маникюрных
• Карандаш или ручка
• Новый калоприемник
• Паста герметизирующая лечебная (по консистенции похожа на клей, плотно закрывать, хранить при комнатной температуре)

Будет удобно, если все эти вещи Вы сложите в одном месте, тогда Вам не придется каждый раз искать то одно, то другое. Кстати, для тех случаев, когда Вы выезжаете, и возможно надо будет сменить калоприемник вне дома, — приготовьте те же предметы в отдельный пакет и возьмите с собой. 
 

Смогу ли я менять калоприемник без посторонней помощи?

Во время Вашего пребывания в больнице после операции старайтесь запоминать, каким образом меняет Вам калоприемник медсестра. Может быть, Вы даже сможете поучаствовать в этом: сами отклейте старый пакет, потрогайте свою стому, кожу вокруг нее. Опытные медсестры помогут Вам освоить все навыки ухода. Если Вы хотите быть независимым в своем быту, то все получится, несмотря на Ваши проблемы — у кого-то возраст, плохое зрение, у кого-то «плохо слушаются руки». Важно, что каждому пациенту помогут выбрать самый подходящий калоприемник, с которым будет по силам справиться.

Итак, ответ на этот вопрос: «Конечно, да!»

Как часто надо менять калоприемник?

Ритм замены калоприемника зависит от типа Вашей стомы, и соответственно от того, каким именно изделием Вы пользуетесь.

Одноразовый однокомпонентный пакет с фильтром надо заменять, когда он заполнится калом, обычно это бывает 1 или 2 раза в сутки. Если такая необходимость возникает чаще — 3-4 раза в день, то надо отказаться от этих калоприемников, так как от частого отклеивания их пострадает Ваша кожа.

Однокомпонентный калоприемник с выпуском снизу используют обычно те люди, у кого стул частый и неоформленный. Такой пакет нужно заменять через 2-3 суток, а опорожнять по мере необходимости.

Двухкомпонентные калоприемники — пластины со сменными мешками на кольцах — очень удобны. Но не все могут их использовать, так как для приклеивания пластины необходимо, чтобы вокруг стомы была как бы ровная площадка размером 6 см на 6 см минимум, без ямок, рубцов, бугров. Так бывает не всегда. Пластину необходимо заменять в среднем 2 раза в неделю. Иногда реже, иногда чаще. Имейте в виду, что при наполнении мешка на пластине появляется риск разгерметизации калоприемника. Старайтесь следить за тем, чтобы мешок был минимально полным, насколько возможно. Мешок с выпуском сливайте так часто, как это нужно! Заменяют мешок с выпуском обычно раз в 2 суток. Закрытые мешки на пластине меняют от одного до нескольких раз в день.

Людям с илеостомой обычно нужно чаще менять калоприемник, т.к. содержимое тонкой кишки быстро разъедает лечебную основу пластины или самоклеящегося мешка и раздражает кожу.

Во всяком случае, рекомендуем пациенту или родственникам, которые помогают в уходе, вести своеобразный Дневник самоконтроля. В первую очередь необходимо каждый раз отмечать дату и время замены калоприемника, частоту замены пакета на пластине или его опорожнения в течение суток.

В какое время суток менять калоприемник?

Не меняйте свой калоприемник сразу после еды. Хорошо подходит время утром до завтрака или вечером перед сном. Постепенно Вы сами выработаете свой ритм замены, хотя конечно не обойдется без «аварий», когда Вам придется заменить калоприемник внепланово.

Куда девать использованный калоприемник?

Соблюдайте меры предосторожности при отклеивании калоприемника, особенно заполненного содержимым. Отклеивайте его аккуратно, начиная сверху. Содержимое мешка сбросьте или слейте в унитаз. Затем положите кп в полиэтиленовый мешок и завяжите его. И только после этого выбрасывайте кп в мусорное ведро или в мусоропровод.

При замене калоприемника Вы можете быть вне дома, поэтому обязательно всегда имейте при себе пару темных полиэтиленовых пакетиков для использованных калоприемников.

Какое отверстие надо вырезать в калоприемнике?

Если отверстие будет слишком большим по отношению к размеру и форме стомы, то кожа вокруг стомы будет открыта, кал и слизь будут раздражать ее, особенно если кал неоформленный.

Если отверстие будет чересчур маленьким, то это еще хуже, потому что края калоприемника могут травмировать или сдавить стому, вызвать ее отек или кровотечение.

Таким образом, нужно, чтобы отверстие калоприемника соответствовало форме и размеру Вашей стомы. Также очень важно учитывать расположение стомы на передней брюшной стенке: одно дело, если Ваша стома находится на ровном месте, выступает над уровнем кожи, и совсем другое, если стома «утоплена в яме», расположена в складке. Чтобы сделать правильное отверстие, нужно сделать трафарет из плотной бумаги для образца. В этом Вам поможет медсестра в Стома-Центре.

Почему бывает раздражение кожи вокруг стомы?

Причин может быть несколько. Разберемся по порядку.

• Вы протирали кожу жидкостью, раздражающей ее (спирт, эфир, лосьон).

• Используйте только проточную воду, можно детское мыло.

• Вы слишком часто отклеивали калоприемник, заменяли его.

• Нужно подобрать с помощью медсестры Стома-Центра более подходящий Вам калоприемник, возможно нужен мешок со сливом.

• Отверстие в калоприемнике неподходящее или поверхность живота вокруг стомы неровная, следовательно, клеящая поверхность калоприемника неплотно прилегает к коже, кал и слизь затекают под калоприемник, и скапливаются там.

• Проверьте правильность отверстия, которое Вы делаете в калоприемнике. Возможно, надо подобрать другой, более подходящий именно Вам, калоприемник. Не исключено, что поможет герметизирующая лечебная паста, при правильном ее использовании.

Во всяком случае, обратитесь к медсестре в Стома-Центр, которая поможет Вам решить все эти проблемы.

Какие еще бывают осложнения при стоме ?

Кровотечение из стомы

может ущемиться, в таких случаях лечение только хирургическое. В качестве профилактики этого осложнения в первое время после операции (2-3 месяца) пациенты носят специально подобранный эластичный бандаж. Бандаж используют при парастомальной грыже и выпадении кишки в случае невозможности проведения хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний.

Будет ли стома меняться? Каким образом?

Изменение стомы — это часть естественного процесса заживления. Эти изменения происходят в две последовательные стадии:

• В раннем послеоперационном периоде происходит так называемое «созревание стомы». Сразу после операции стома отечная, интенсивно красного цвета, легко кровоточит. Постепенно происходит формирование циркулярного рубца вокруг стомы, она становится меньше, обычно розово-красного цвета, заживают и другие послеоперационные раны. Этот период длится в среднем от 3 до 6 недель.
• Стадия «зрелой» стомы. Она становится своего постоянного размера. Но Вы должны знать, что стома непрерывно «на глазах» то чуть увеличивается, то чуть уменьшается. Это происходит вследствие мышечного сокращения стенки стомированной кишки, и это нормально.

В дальнейшем могут происходить изменения Вашей стомы, некоторые могут быть небезобидными. Именно поэтому желательно регулярно, не менее 1 раза в полгода приходить на прием в Стома-Центр, а также в случае, если Вас настораживают изменения стомы.

Может ли болеть стома?

Нет, стома не может болеть, так как в стенке кишки нет болевых нервных окончаний. Болезненные ощущения в области стомы могут быть, но это болит не стома. Как правило, боль и чувство жжения — следствия раздражения кожи вокруг стомы. Также может сопровождаться болевыми ощущениями усиленная перистальтика (работа) кишки. В любом случае, Вы можете обратиться к своему хирургу или в Кабинет реабилитации стомированных пациентов, если Вас беспокоят боли в области стомы.

Что такое послеоперационный бандаж? Всем ли нужно его носить?

После больших операций на кишке у пациентов, как правило, остается большой послеоперационный рубец на животе. Для предотвращения возникновения послеоперационной грыжи в области этого рубца и в области стомы врачи рекомендуют носить бандаж первый год после операции и не поднимать груз более 5 кг. Для многих пожилых людей целесообразно носить бандаж и дольше.

Как правило, необходимо заказывать бандаж сразу со специальным отверстием для калоприемника. Обязательно проконсультируйтесь по этому вопросу в Стома-Центре.

Может ли стома «уходить под кожу» или «выпадать наружу»?

Да, это возможно. И ретракция и выпадение (пролапс) стомы — это осложнения, в некоторых случаях даже требующие хирургической коррекции. Если Вы вдруг обнаружите, что Ваша стома «уходит» или выворачивается наружу, — обязательно обратитесь к хирургу или в Стома-Центр. 
 

У стомы всегда одно отверстие или бывает два?

В стомированной кишке бывает и два отверстия. Причем из одного выделяется кал, а из другого только слизь.

Вы всегда можете попросить своего хирурга нарисовать схему Вашей операции. Это поможет Вам правильно представлять, какая именно у Вас стома.

Нужно ли стомированным соблюдать диету?

НЕТ, но каждый человек должен определить для себя некоторые индивидуальные правила питания и следовать им в той или иной мере.

В общем, рекомендуется:

• Кушать не менее 3 раз в день
• Кушать в одно и то же время каждый день, т.е. регулярно
• Всегда тщательно разжевывать пищу
• Употреблять достаточное количество жидкости, не менее 1,5 л в день

Итак, стомированным людям нет необходимости соблюдать специальную диету, если для этого нет особых медицинских показаний. Они, как и все люди, должны питаться обычной разнообразной и здоровой пищей. К здоровой относится нежирная пища с высоким содержанием клетчатки. Однако подходите осторожно к этому определению. Слишком большое количество клетчатки в пище может привести к сильному газообразованию и разжижению стула. Не стремитесь, часто меняя пищу, изменить функционирование стомы, так как это может привести к непрерывному выходу каловых масс и газа.

Различная пища влияет на стул у каждого человека индивидуально, и здесь трудно определить единое правило для всех.

Кожура орехов, фруктов и овощей содержит грубые волокнистые ткани, которые не перевариваются, и это легко определяется по содержимому испражнений, особенно в случае с илеостомой. Скопление грубых волокон в кишке приводит к дискомфорту. Тщательное пережевывание при еде, употребление в пищу вареных овощей поможет устранить эти проблемы.

ЗАПОРЫ в большинстве случаев вызываются скорее общей несбалансированностью диеты, недостатком клетчатки, чем какими-то отдельными продуктами. Надо увеличить количество клетчатки в пище: овощи, фрукты, хлеб с отрубями, чернослив. Также необходимо пить не менее 2-3 литров жидкости в сутки.

ГАЗЫ в значительной мере образуются в результате ферментации не переваренных остатков волокнистых тканей пищи, содержащих азот, под воздействием бактерий, составляющих микробную флору кишки. Всем хорошо известен результат употребления в пищу гороха или чечевицы. Некоторые стомированные пациенты отмечают уменьшение газообразования благодаря сокращению в рационе лука, капусты, редиса и, в отдельных случаях, огурцов.

ДИАРРЕЮ могут вызвать некоторые фрукты, овощи, слишком острая пища, пиво. Острую пищу следует употреблять осторожно и в ограниченном количестве с простым рисом, макаронами.

По всем вопроса функционирования стомы в случае возникновения проблем следует проконсультироваться с врачами, которые помогут решить эти проблемы с учетом Ваших индивидуальных особенностей.

ИЛЕОСТОМА. В любом случае по илеостоме постоянно в течение суток поступает жидкое, богатое ферментами содержимое. Необходимо употреблять достаточное количество жидкости, не менее 2,5-3 литров в сутки. Лучше избегать фруктов и овощей, богатых не перевариваемой клетчаткой, содержащих азот (горох, капуста, бобовые), которые могут вызвать вздутие живота. Можно рекомендовать дробное многократное питание небольшими порциями в течение дня.

КОЛОСТОМА. Необходимо учесть индивидуально существующую склонность к запорам или поносам и регулировать стул, отдавая преимущество тем или иным продуктам. Продукты, закрепляющие стул: рис, белый хлеб, макаронные изделия, кисели, сливочное масло и т.д. Послабляющие продукты: фрукты, овощи, богатые клетчаткой, чернослив, инжир, соки, кисломолочные продукты, пиво и т.д.

Еще находясь в клинике, заведите Дневник питания по данному образцу: 
 

Дата, время	Продукт, блюдо	Характер стула после употребления

Каждое новое блюдо или продукт добавляйте в свой рацион изолированно, фиксируйте результат. В итоге вы сможете составить список продуктов, неблагоприятных для Вас, и будете их избегать. Таким образом, Вы сможете сбалансировать свой рацион практически самостоятельно.

Смогу ли я контролировать процесс дефекации при наличии стомы ?

Кишечную стому необходимо рассматривать как задний проход (противоестественный анус), но расположенный в другом месте, на животе. Особенностью нового противоестественного ануса является отсутствие сфинктерного аппарата, а значит и функции держания.

Зачастую вы не будете чувствовать позыва на дефекацию, кал и газы будут отходить спонтанно, вы не сможете контролировать этот процесс. Однако, получив необходимые консультации по уходу и современные калоприемники, можно справиться с этой новой особенностью самогигиены и быта.

Современные калоприемники компенсируют утраченные после операции функции, содержимое кишки (кал и газы) надежно изолируются в герметичном стомном мешке, сделанном из газонепроницаемых материалов. Калоприемники предназначены не только для сбора кала, но и для защиты кожи вокруг стомы, и фиксируются на коже живота сразу после формирования стомы в финале операции. Предлагаемые производителями современные калоприемники компактны, незаметны под одеждой.

Нужно ли носить специальную одежду, чтобы скрывать калоприемник?

Современные калоприемники достаточно компактны, и Вы, используя их, можете носить привычную для Вас одежду, как до операции. Нужно только воздержаться от сильно обтягивающей одежды и следить, чтобы пояс брюк не давил прямо на стому.

Выбирайте различные модификации калоприемника в зависимости от сезона и от вашей активности. Для отдыха и занятий спортом предпочтительны однокомпонентные мягкие изделия и стома-крышки. Все пакеты покрыты сеточкой или мягкой материей для предотвращения шуршания. Это значит, что Вы можете двигаться, как хотите без опаски. Быть стомированным — это не значит быть калекой на виду у всех и ограничивать себя во всем.

Можно ли носить купальник?

Конечно! Выберите подходящий фасон. Для мужчин самый лучший купальный костюм — трусы-бермуды, а для женщин – закрытые или полузакрытые купальники. Для плавания пользуйтесь специальными мини-калоприемниками — стома-крышками, они будут незаметны даже под обтягивающим купальным костюмом. И обязательно убедитесь в надежной фиксации Вашего калоприемника перед купанием.

Есть ли ограничения при занятиях спортом?

Некоторые ограничения есть. Не рекомендуется заниматься любыми видами борьбы: самбо, дзюдо и т.д. Также нежелательны занятия, при которых физическая нагрузка очень интенсивная, — например, игра в регби, поднятие тяжестей в тренажерном зале.

Нет запретов для занятий аэробикой, велосипедных прогулок, игры в теннис, плавания.

Можно ли стомированному человеку путешествовать?

Конечно. Да. Вы можете отправиться и к родственникам в другой город, и в дом отдыха, и в командировку или путешествие в другую страну; на поезде или на самолете, как захотите. Только не забудьте некоторые меры предосторожности:

• Необходимый минимальный комплект для замены калоприемника (см. описание выше) всегда должен быть при Вас в ручном багаже.
• Будьте осторожны с новой для Вас пищей, не употребляйте сырой воды. Обязательно возьмите с собой медикаменты для нормализации функций желудочно-кишечного тракта (ферментные препараты и т.д.), — посоветуйтесь об этом с врачом.

Возможно ли продолжать нормальную сексуальную жизнь после такой операции?

Сексуальная жизнь это весьма интимный вопрос для любого человека, в том числе и стомированого. Подходить к его обсуждению надо деликатно. Сексуальные проблемы не являются вопросом жизни или смерти, но часто являются не менее серьезными для хорошего ощущения и качества жизни.

После операции Ваш организм меняется, может измениться и Ваша сексуальность. Возможно избежать или предупредить негативные явления, связанные с этими изменениями. Посоветуйтесь с Вашим хирургом или в Стома-Центре, Вам помогут найти необходимое равновесие. Сексуальная жизнь человека очень многогранна, и если после операции возникают проблемы в одном, то надо пробовать компенсировать их в другом.

Что касается супружеской жизни, то, как правило, людей связывают очень многие чувства, все в целом составляющие любовь. Ваш супруг или супруга понимает, что с вами произошло, и своим вниманием и теплом поддержит Вас. Не надо считать свою стому непреодолимым препятствием для счастливой семейной жизни. В некоторых семьях наступает разлад, хотя никого из супругов не оперировали. Причин для дисгармонии в семье очень много. Будьте со своей стороны честны и внимательны к своему близкому человеку и верьте, что в Ваших отношениях ничего не изменится!

Может ли стомированная женщина забеременеть и родить ребенка?

Да! Если при операции у женщины не затронуты матка и яичники, то нет препятствий для того, чтобы забеременеть. Но желательно все же посоветоваться со своим хирургом, прежде чем принимать решение. Беременность может протекать вполне благополучно, родоразрешение будет в положенный срок, но, как правило, путем Кесарева сечения.

Где брать калоприемник, к кому обратиться за советом?

В случае возникновения неотложных проблем вы можете обратиться также к врачу в поликлинику по месту жительства — хирургу, колопроктологу, онкологу и конечно всегда можете приобрести калоприемники у нас.

Ведение взрослых пациентов с кишечной стомой

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Дисфункция после колостомии и энтеростомии (K91.4), Другая и неуточненная кишечная непроходимость (K56.6), Другие грыжи брюшной полости (K45), Другие уточненные болезни кишечника (K63.8), Наличие илеостомы (Z93.2), Наличие колостомы (Z93.3)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Ассоциация колопроктологов России»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ (Москва, 2013)

ВВЕДЕНИЕ
В России, как и во всем мире, постоянно растет число людей, перенесших операции по наложению кишечной стомы в связи с различными заболеваниями, аномалиями или травмами кишечника. Подавляющее число таких пациентов (около 90%) имеет стому в связи с онкологическими заболеваниями толстой кишки. По данным ВОЗ, число стомированных пациентов на 100 000 населения составляет 100–150 человек¹. Несмотря на высокий уровень хирургической реабилитации, число стомированных пациентов в России приближается к 180 000 человек.
Формирование противоестественного заднего прохода вносит существенные ограничения в жизнь человека и значительно снижает ее качество, что приводит к инвалидизации и высокому уровню социальной дезинтеграции^2,3.  
Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации. Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность^4.5,6.
Настоящие рекомендации по ведению взрослых пациентов с кишечной стомой являются руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких пациентов. Рекомендации подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Данные рекомендации составлены с учётом имеющегося отечественного и зарубежного опыта по ведению стомированных пациентов, клинических руководств профессиональных ассоциаций^8,9,10, научных публикаций и действующих нормативных документов.
Рекомендации включают в себя следующие разделы: определение и классификация кишечных том, организация помощи стомированным пациентам,    диагностика осложнений кишечных стом и выбор метода лечения, лечение осложнений кишечных стом, лечение перистомальных кожных осложнений, технические средства реабилитации для пациентов с кишечной стомой, некоторые аспекты помощи стомированным пациентам.
Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского Центра доказательной медицины¹¹

 
(Таблица 1).
Таблица 1. Уровни доказательности и степени рекомендаций на основании руководства Оксфордского центра доказательной медицины

Уровень	Диагностическое исследование	Терапевтическое исследование
1а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня	Систематический обзор гомогенных РКИ
1b	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное РКИ (с узким ДИ)
1с	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результата позволяет исключить/установить диагноз	Исследование «Все или ничего»
2а	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
2b	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
2с	нет	Исследование «исходов»; экологические исследования
3а	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3b и выше	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»
3b	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых	Отдельное исследование «случай-контроль»
4	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Степени рекомендаций (убедительности доказательств)
А Согласующиеся между собой исследования 1 уровня
В Согласующиеся между собой исследования 2 или 3 уровня или экстраполяция на основе исследований 1 уровня
С Исследования 4 уровня или экстраполяция на основе уровня 2 или 3
D Доказательства 4 уровня или затруднительные для обобщения или некачественные исследования любого уровня

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Стома — это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

КОД ПО МКБ-10:

В Международной статистической классификации болезней МКБ-10 термины «колостома» и «илеостома» употребляются для обозначения следующих состояний:
·     наличие илеостомы (Z93.2);
·     наличие колостомы (Z 93.3);
·     дисфункция после колостомии и энтеротомии (K 91.4);
·     осложнения коло- и илеостом (K 45, K 56.6, K 63.8).

КЛИНИЧЕСКАЯКЛАССИФИКАЦИЯ КИШЕЧНЫХ СТОМ^12,13

По локализации на кишечнике:
·     Еюностома
·     Илеостома
·     Колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома)
·     Цекостома 
·     Аппендикостома

По методу формирования:
·     Одноствольная
·     Двуствольная: петлевая; раздельная.
·     Краевая (пристеночная)

 
По способу выведения на переднюю брюшную стенку:
·     Чрезбрюшная (внутрибрюшная)
·     Забрюшинная

 
По технике формирования:
·     «Плоская»
·     «Столбиком»

 
По прогнозу в плане хирургической реабилитации:
·     Постоянная
·     Временная

 
По месту наложения стомы на теле пациента:
·     Абдоминальная
·     Промежностная

 
По наличию осложнений:
·     Осложнения стомы
·     Перистомальные кожные осложнения

Диагностика

ДИАГНОСТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ И ВЫБОР МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71% пациентов с илеостомой и 43% с колостомой имеют осложнения.

1. КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ

С точки зрения этиопатогенетических факторов, локализации процесса, клинических проявлений, тактики ведения и лечения стомированных больных целесообразно разделять осложнения кишечных стом на осложнения собственно стом и перистомальные кожные осложнения.^42,43,44

К осложнениям стомы относят: кровотечение, некроз, эвентрацию, поверхностное нагноение (несостоятельность кожно-кишечного шва), парастомальный абсцесс, флегмону, ретракцию стомы, пролапс, парастомальные грыжи, стеноз, свищи, гиперплазию слизистой кишки, рецидив опухоли в области стомы. Осложнения стомы, как правило, описываются изменением самой кишки или ее отношением к передней брюшной стенке.

К перистомальным кожным осложнениям относят: контактный перистомальный дерматит, аллергический дерматит, фолликулит, гангренозная пиодермия, гиперкератоз, гипергрануляции кожи, специфические поражения (грибковый дерматит, псориаз и др.). Перистомальные кожные осложнения характеризуются изменениями кожных покровов.
 

1.2. АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ И ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ

Для диагностики осложнений стомы используют алгоритм, изображенный на рис.2.

Рис.2. Алгоритм диагностики осложнений кишечных стом.

После определения локализации осложнений (стома или кожа вокруг стомы) визуально устанавливают характер изменений в области стомы. Если изменения касаются самой, выведенной на переднюю брюшную стенку, кишки, оценивают их характер при внешнем осмотре (рис.3).

Рис.3 Определение характера изменений в области стомы с помощью внешнего осмотра.

При этом определяют расположение кишки по отношению к уровню брюшной стенки, конфигурацию брюшной стенки в парастомальной области, оценивают диаметр кишки и состояние ее стенки, выявляют изменения парастомальной раны. При пальцевом исследовании стомы определяют размер стомы, наличие или отсутствие дефекта в апоневрозе, расположение петли кишки или сальника в клетчатке вокруг стомы, выявляют дефект стенки кишки или наличие инфильтрата в парастомальной области (рис.4). Важно определить не только характер, но и уровень выявленных изменений (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), так как это имеет значение для выбора тактики лечения осложнений.

Рис.4. Определение характера изменений в области стомы с помощью пальцевого исследования.

При необходимости уточнения диагноза применяют инструментальные и лабораторные методы диагностики:

– рентгенологические методы исследования: ирригоскопия, фистулография, компьютерная томография (диагностика парастомальных грыж, свищей, стриктур,

рецидива опухолевого процесса);

– УЗИ парастомальной области (диагностика парастомальных абсцессов, свищей);

– патоморфологические исследования (дифференциальная диагностика гипергрануляций слизистой, рецидива опухоли в стоме);

– микробиологические исследования раневого отделяемого (диагностика воспалительных осложнений).

Для диагностики перистомальных кожных осложнений применяют алгоритм, построенный с учетом особенностей клинических проявлений поражения кожи (рис.5).

Рис.5. Определение характера изменений кожи в области стомы.

При внешнем осмотре оценивают окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Устанавливают связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации). Для дифференциальной диагностики могут быть использованы патоморфологические и микробиологические исследования.

2. АЛГОРИТМ ВЫБОРА МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ СТОМЫ

После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от их типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание

осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения (рис.6).

Рис. 6. Алгоритм выбора метода лечения осложнений кишечной стомы.

Показаниями к хирургическом лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в парастомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс) и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс). При определении показаний к оперативному лечению учитывают наличие или отсутствие рецидива основного заболевания, тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации. С учетом всех вышеперечисленных факторов избирают вид хирургического лечения:

• реконструкция стомы с оставлением ее на прежнем месте

• реконструкция стомы с перемещением на новое место

• устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией.

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания. Этот вид лечения включает:

• этиопатогенетическое лечение

• индивидуальный подбор технических средств реабилитации

• использование дополнительных средств ухода за стомой

• коррекцию нарушений функции организма, кишечника

ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ КИШЕЧНЫХ СТОМ^{46,47,48,49,50}

1.1. Лечение ранних осложнений

1. Кровотечение из кишечной стомы.

Причины осложнения:

• выделение крови из краев кишки, подшитой к коже

• кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры

Способы остановки кровотечения:

а) консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;

б) хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому и повторное формирование стомы.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. Некроз стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме.

Частота: 2,3 – 17,0%.

Причины осложнения:

• перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;

• венозный застой вследствие отёка кишки;

• недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;

• сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);

• перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

Лечение:

Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.

При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи, возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжёлом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдалённых сроках – стриктуры стомы, достоверно увеличивается.

При распространении нарушения кровообращения вплоть до уровня апоневроза и проксимальнее, необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому и повторное формирование кишечной стомы.

Профилактические мероприятия:

• адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;

• полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;

• участок кишки, освобождённый от брыжейки должен быть не более 5 см;

• при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;

• при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.

3. Эвентрация кишечной стомы.

Частота: редкое осложнение.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательства с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

4. Ретракция кишечной стомы.

Ретракция стомы – расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Частота осложнения: 3-14% для колостом, 3-17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:

• недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение

• нарушения кровообращения и некроз стомы

• плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения

• неадекватная фиксация кишки к коже

• вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).

Лечение:

При образовании частичного дефекта – консервативное лечение.

При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.

При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса, больному показано хирургическое лечение:

• ререзекция кишки, несущей стому и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы)

• при невозможности и повышенном риске такого вмешательства – формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложнённой стомы из пассажа.

Профилактические мероприятия:

• достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки

• при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки

• стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см. Если длина «кишечного столбика» менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).

5. Гнойно-воспалительные осложнения.

Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

Частота: 2-14,8%.

Лечение:

При поверхностной локализации осложнений – снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-х компонентных систем.

При локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза – пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприёмника.

При высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно-опасные формы (сепсис, распространённая флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) – формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложнённой стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.

Профилактика:

• минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки

• тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране

• антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания.

1.2. Лечение поздних осложнений

1. Эвагинация (пролапс, выпадение) кишечной стомы.

Определение: выворачивание кишки, несущей стому и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие.

Частота осложнения: 2-26%, в среднем для колостом – 11,8%, для илеостом – 11%.

Факторы риска и причины развития осложнения:

• ожирение

• повышенное внутрибрюшное давление

• избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки.

Показания к хирургическому лечению:

• развитие осложнений (нарушение кровообращения в кишке, нарушение кишечной проходимости)

• невозможность адекватного ухода за стомой.

Лечение:

Клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений. Резекцию несущей стому кишки выполняют при наличии выраженных изменений стенки.

При выраженных сопутствующих заболеваниях и невыраженной сопутсвующей парастомальной грыже показано выполнение ликвидации эвагинации стомы по типу операции Альтмайера: отсечение кишки на 1 см кнутри от слизисто-кожного рубца, резекция выпадающего сегмента кишки и формирование анастомоза ручным способом.

Профилактика:

Дополнительная фиксация брыжейки не снижает вероятность эвагинации кишечной стомы. Риск эвагинации и формирования парастомальной грыжи снижается при использовании синтетических сеток.

2. Парастомальная грыжа.

Частота: в зависимости от критериев оценки частота развития грыж при двуствольных колостомах составляет 0-30,8%, при двуствольных илеостомах – 0-6,2%, при концевых колостомах – 4-45%, при концевых илеостомах – 1,8-28,3%.

Факторы риска и причины развития осложнений:

Общие причины:

• возраст, ожирение

• приём стероидов

• парастомальные гнойно-воспалительные осложнения

• хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутрибрюшного давления.

Технические причины:

• выведение кишки за пределами прямой мышцы живота

• избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие в передней брюшной стенке

• наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям

• формирование внутрибрюшной стомы.

Классификация парастомальных грыж:

• интерстициальные – грыжевой мешок располагается в пределах тканей передней брюшной стенки

• подкожные – грыжевой мешок располагается под кожей перистомальной области

• интрастомальные – грыжевой мешок достигает области слизисто-кожного рубца

• перистомальные – грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы.

Возможные осложнения парастомальных грыж:

• ущемление

• некроз, кровотечение

• кишечная непроходимость.

Показания к хирургическому лечению:

• развитие осложнений

• невозможность адекватного ухода за стомой и снижение качества жизни пациента.

Способы хирургического лечения:

• лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки

• лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом

• пластика синтетическим материалом (с расположением сетки над апоневрозом, под апоневрозом, пластика по Sugarbaker, применение 3D сетки).

Ликвидация грыжи местным доступом и пластика дефекта местными тканями, сопровождается крайне высоким риском рецидива (46-100%) и целесообразна при ликвидации осложнений на фоне выраженных сопутствующих заболеваний, существенно увеличивающих риск более обширных вмешательств.

3. Стриктура кишечной стомы.

Частота: 2-15%.

Факторы риска и причины возникновения:

• ретракция;

• неправильный выбор места для стомы;

• узкое отверстие на коже при формировании стомы;

• местные гнойно-воспалительные осложнения;

• травматизация при частых манипуляциях;

• пренебрежение формированием кожно-слизистого шва;

• рецидив заболевания (болезнь Крона, опухоль).

Лечение:

• при короткой стриктуре, достаточной длине мобилизуемой в пределах передней брюшной стенки кишки, несущей стому – реконструкция стомы местным доступом

• при протяжённой стриктуре, недостаточной длине кишки в тканях передней брюшной стенки, выраженном перистомальном рубцовом и/или воспалительном процессе – лапаротомия и транспозиция стомы.

2. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖЕНИЙ СТОМ

Ретракция стомы:

• двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины

• паста герметик (в полосках) или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + 1-компонентная система

• рекомендации по снижению веса

• обучение ирригации (при сигмостоме)

• переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем)

• использование специального пояса или эластичного бандажа. Вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса и парастомальной грыжи!

• прекращение ирригации.

Пролапс (эвагинация) стомы:

• вправление кишки вручную (для уменьшения отека используется лед или сахарная пудра) в положении пациента лежа

• бандаж эластичный после вправления кишки, поверх калоприемника

• калоприемники с большим вырезаемым отверстием, большого объема, прозрачные мешки (для наблюдения за цветом стомы)

• бужирование (при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52-60% избежать операции)

• двухкомпонентные калоприемники (для удобного ежедневного доступа к стоме), реже однокомпонентные с закрытыми (недренируемыми) мешками

• расслабляющие средства (осмотические слабительные)

• дренаж свища

• тотальное парентеральное питание для уменьшения отделяемого из свища

• паста-герметик, 2-х компонентная система, конвексная пластина (в случае пристеночного свища в области кожно-кишечного соединения)

• раневые (послеоперационные) мешки, позволяющие контролировать отхождение содержимого по свищу, при необходимости дренировать его, промывать

• защитная пленка для профилактики повреждения перистомальной кожи.

Нагноение (несостоятельность кожно- слизистого шва):

• тщательный осмотр: определение глубины раны и наличия раневой полости

• промывание и очищение раны антисептическими растворами

• открытый дренаж или влажное заживление (ранозаживляющий порошок, альгинатные повязки, гидроколлоидные повязки) + паста-герметик

• двухкомпонентные калоприемники.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИСТОМАЛЬНЫХ КОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Современные принципы лечения кожных повреждений в области стомы^{42,51,52,53.54.55.56}:

• защита окружающей стому кожи обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и средств ухода за кожей;

• «влажное заживление» поврежденной кожи достигается использованием калоприемников и перевязочных средств на гидроколлоидной основе;

• двухкомпонентные системы калоприемников, благодаря смене 1 раз в 3-5 дней, обеспечивают щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы;

• для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений больной или его родственники должны быть хорошо обучены использованию средств ухода.

• замена на другую марку калоприемника

• двухкомпонентная система

• гидрокортизоновая мазь, эмульсия (аппликации), стероидный аэрозоль

• защитный крем

• защитная пленка

• оральные и местные антигистаминные средства.

• исключение механического повреждения кожи (аккуратное отклеивание калоприемника, щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой);

• исключение химического воздействия на кожу (предотвращение протекания кишечного отделяемого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы, обеспечение ухода за кожей с помощью нейтральных средств)

• использование двухкомпонентных калоприемников.

Применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:

• эритема — защитный крем, защитная пленка;

• мацерация, эрозия — ранозаживляющий, абсорбирующий порошок, для подсушивания кожи, возможно применение 0,5–1% раствора бриллиантовой зелени.
При выраженном поражении рекомендуется 1–2-х кратное использование гидрокортизоновой мази, эмульсии;

• язва — ранозаживляющий порошок, паста, гидроколлоидная пластина

• регуляция стула (следует избегать неустойчивого стула, диареи).

• срезание волос на коже вокруг стомы, аккуратное отклеивание пластин (без выдергивания волосков), адекватный уход за кожей

• использование двухкомпонентных калоприемников

• использование местных антисептиков (0,5–1% раствор бриллиантовой зелени), при выраженных воспалительных явлениях рекомендуется пероральный прием антибиотиков

• коррекция общего состояния (иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия).

• Аккуратное вырезание отверстия в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую и кожу вокруг стомы.

• Использование двухкомпонентных калоприемников.

• Удаление грануляций при выраженных симптомах (боль, кровотечение, протекание) прижиганием (ляписный карандаш, электрокоагуляция).

• Использование пасты-герметик поверх грануляций.

Гангренозная пиодермия (прогрессивный некроз кожи неизвестной этиологии наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой (1,5-5%):

• хирургическая обработка раны (пустулы, язвы) под местной анестезией

• локальное применение стероидных препаратов (обезжиренного состава) или иммунодепрессивных средств (такролимус, протопик) в сочетании с альгинатными повязками с серебром

• использование гидроколлоидных повязок

• 2-х компонентные системы калоприемников.

При неэффективности местного лечения в течение 2 –х недель используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны, и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.57,58,59

Сочетанные осложнения кишечной стомы. Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

К техническим средствам реабилитации (ТСР), включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественных отверстиях — стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).

Калоприемники — это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу.

К калоприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, полная и надежная изоляция кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТСР ДЛЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

1.1. КАЛОПРИЕМНИКИ

Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники можно разделить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпонентные¹³.

Однокомпонентный калоприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной.

Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.

Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей — адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине. Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины, или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).

Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).

Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости. Эти пластины предназначены для пациентов с втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи.

Адгезивы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адгезивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.

Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми).

Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.

Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка. Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприемники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.

Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса.

Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми вышеперечисленными свойствами и не дают возможности проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.

Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.

1.2.ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ УХОДА ЗА СТОМОЙ.

Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, уплотнительные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, кремы).

Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, является эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которыми пользуются пациенты со стомами.

Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы. Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании.

Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.

Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину. Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины. Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника. Существуют варианты пасты в виде полоски, уплотняющих колец.

Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эрозирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.

2. ПОДБОР ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ

Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее. Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих.⁶⁰

Алгоритм подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой.

• Определить вид стомы.

• Оценить размер, конфигурацию, месторасположение стомы.

• Выявить наличие или отсутствие осложнений стомы, перистомальных кожных осложнений.

• Установить психофизические особенности пациента.

• Определить размер и тип калоприемника.

• Определить норму выдачи ТСР.

3. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ТСР У СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ.

Показания и противопоказания к применению ТСР у стомированных пациентов представлены в таблице 4.

Таблица 4. Перечень показаний и противопоказаний к применению ТСР.

Пункт раздела «Технические средства реабилитации» федерального перечня	Номер вида технического средства реабилитации (изделий)	Вид технического средства реабилитации (изделия)*	Медицинские показания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации	Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации**
1	2	3	4	5
21. Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники)	21-01	Адгезивная пластина для двухкомпонентного калоприемника — плоская — конвексная	Наличие кишечной стомы (колостомы или илеостомы, или еюностомы), кишечного свища на передней брюшной стенке Кожные осложнения в перистомальной области Ретракция (втянутость) кишечной стомы, стомы, находящиеся между кожными складками или на уровне кожи	Наличие изогнутых поверхностей в перистомальной области, парастомальной грыжи (для калоприемников с жестким фланцем)
	21-02	Однокомпонентный дренируемый калоприемник	Наличие кишечной стомы (колостомы или илеостомы, или еюностомы), кишечного свища на передней брюшной стенке	Наличие перистомального дерматита, стриктуры стомы при необходимости ее бужирования
	21-03	Однокомпонентный недренируемый калоприемник	Наличие колостомы (сигмостомы, десцендостомы) с оформленным кишечным отделяемым	Наличие парастомальной грыжи, перистомального дерматита
	21-04	Мешок дренируемый для двухкомпонентного калоприемника	Наличие илеостомы, или еюностомы, колостомы с жидким кишечным отделяемым	нет
	21-05	Мешок недренируемый для двухкомпонентного калоприемника	Наличие колостомы (сигмостомы, десцендостомы) с оформленным кишечным отделяемым	Наличие илеостомы, или еюностомы, колостомы с жидким кишечным отделяемым
	21-06	Пояс для калоприемников и уроприемнков	Необходимость дополнительной фиксации калоприемника или уроприемника	нет
	21-07	Калоприемник из пластмассы на поясе в комплекте с мешками	Наличие кишечной стомы Аллергический перистомальный дерматит (Непереносимость адгезивов)	Наличие илеостомы, или еюностомы, колостомы с жидким кишечным отделяемым
	21-19	Паста-герметик (полоски, кольца) для защиты и выравнивания кожи вокруг стомы	Наличие илеостомы, или еюностомы, кишечного свищана передней брюшной стенке , уростомы Неровности и кожные осложнения в перистомальной области	Наличие перистомальных глубоких ран, гнойных осложнений
	21-20	Крем защитный (тюбик)	Для защиты и ухода за кожей вокруг кишечной стомы, кишечного свища или уростомы
	21-21	Порошок (пудра) абсорбирующий	Для защиты кожи вокруг кишечной стомы, кишечного свища или уростомы при мацерации (мокнутии) кожи	Наличие перистомальных глубоких ран, гнойных осложнений
	21-22	Защитная пленка	Для защиты кожи вокруг кишечной стомы, кишечного свища или уростомы от контакта с кишечным отделяемым или мочой и механических повреждений при удалении адгезивных пластин	Наличие перистомальных глубоких ран, гнойных осложнений
	21-23	Очиститель для кожи	Для очищения стомы кожи вокруг стомы, удаления остатков пасты, адгезивов и других средств ухода за кожей
	21-25	Средство для опорожнения колостомы	Для промывания (опорожнения) кишечника только через колостому (сигмостому, десцендостому)	Дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания тостой кишки. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации

* Вид технического средства реабилитации подбирается индивидуально с учетом физиологических особенностей человека и условий использования технического средства реабилитации.

** Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации являются основанием для подбора иного показанного технического средства реабилитации.

4. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ТСР

Порядок обеспечения стомированных пациентов специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на ТСР за счет региональных бюджетов. Пациенты с кишечной стомой — инвалиды по Российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.

На основании Федерального закона от 24.11.1995г. №181 «О социальной защите инвалидов в РФ» Государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации (ТСР), предусмотренных «Федеральным перечнем ТСР», утвержденным Правительством РФ. В этот перечень включены технические средства реабилитации при нарушении функций выделения (Пункт 21 Перечня).

Согласно классификации технических средств реабилитации, утвержденной Приказом МТСЗ № 214н от 24.05.13, п. 21, к специальным средствам при нарушении функции выделения относятся одно- и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники, средства ухода за кожей вокруг стомы и аксессуары.

Нормы обеспечения (сроки пользования) вышеуказанными средствами

утверждены в Приказе МЗ РФ от 7.05.2007 № 321:

однокомпонентные дренируемые калоприемники – 30 шт. в месяц, однокомпонентные недренируемые калоприемники – 60 шт. в месяц, однокомпонентные уроприемники – 30 шт. в месяц; двухкомпонентные калоприемники и уроприемники: пластины – 10 шт. в месяц, дренируемые стомные мешки — 30 шт. в месяц, недренируемые стомные мешки — 60 шт. в месяц, уростомные мешки — 30 шт. в месяц.

Рекомендуемые нормы средств ухода за кожей: паста – 1 шт. в месяц, защитный крем — 1 шт. в месяц, порошок абсорбирующий — 1 шт. в месяц, очиститель — 1 шт. в месяц, защитная пленка – согласно рекомендации специалиста.

Обеспечение инвалидов техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Путь пациента для льготного получения ТСР.

Необходимо:

1. Получить от лечащего врача Выписной эпикриз или справку с рекомендацией о необходимости использования нужного ТСР с указанием полного наименования (названия), размера, нужного количества в месяц.

2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить Направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) по форме № 088/у. В пункте 34 Направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.

3. Обратиться с Направлением на МСЭ (форма 088/у) с рекомендацией в пункте 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) для

а) оформления инвалидности и б) разработки «Индивидуальной программы реабилитации» (ИПР).

4. С оформленной ИПР обратиться в отделение Фонда социального страхования (ФСС) или в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты (в зависимости от условий региона). Предъявить ИПР и написать заявление о необходимости обеспечения нужными ТСР (с указанием названия, размера, количества). Получить направление на бесплатное получение ТСР.

5. По направлению получить ТСР в соответствии с региональными условиями.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

Любая стома функционирует неуправляемо. Однако имеются некоторые мероприятия, позволяющие в определенной степени оказать влияние на работу стомы и сделать ее наиболее приемлемой. К их числу относится соблюдение диеты, применение некоторых лекарств, промывание (ирригация) кишки.

1. РЕГУЛЯЦИЯ СТУЛА С ПОМОЩЬЮ ДИЕТЫ

Цель диеты заключается в выработке регулярного, самопроизвольного, по возможности менее частого стула. Если колостома наложена на левую половину толстой кишки, то обычно этой цели добиться нетрудно. При наличии илеостомы изменения частоты опорожнения кишечника добиться нельзя и поэтому необходимо стремиться к сгущению его содержимого.

С целью выработки правильного режима питания пациенту следует вести журнал, в который он записывает принятую им пищу, ее количество, когда и как часто происходило опорожнение кишки, качество стула, наличие газов, возможные боли после приема пищи, количество мочи. Обычно достаточно следить за приемом пищи на протяжении примерно одного месяца.

2. ИРРИГАЦИЯ — ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА С ПОМОЩЬЮ ПРОМЫВАНИЯ

• Ирригация используется при сигмостоме, десцендостоме

• Противопоказания: дивертикулез, воспалительные заболевания

• Необходимо использовать специальные наборы

• После промывания пациент остается без стула на протяжении 24-48 часов

• Пациент должен освоить ирригацию под руководством врача или медсестры

Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечника в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютные противопоказания к применению ирригации: стриктура сигмостомы, парастомальная грыжа, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки. Относительные медицинские противопоказания: диарея, нарушения зрения, моторики кисти, препятствующие безопасному проведению ирригации

Если больному наложена двухствольная колостома или проведена операция по типу Гартмана, то ежедневно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки.

Лечение

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ

1. СТРУКТУРА ПОМОЩИ СТОМИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ
Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации стомированных больных является КРСБ^13,14. В целях повышения доступности и качества колопроктологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ №206-н от 2 апреля 2010 г. утверждено положение о кабинете реабилитации стомированных больных. Согласно этому положению, Кабинет создается в структуре медицинской организации, оказывающей колопроктологическую помощь, и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий стомированным пациентам. В ряде регионов КРСБ организованы на базе онкологических диспансеров и или крупных хирургических учреждений на основании региональных законодательных актов.
В хирургическом отделении обязанности по уходу за стомированными больными целесообразно возложить на перевязочных медицинских сестер. Для успешной работы они должны пройти базовое обучение по уходу за стомой в КРСБ, работать в тесном контакте с сотрудниками кабинета. Совместно с лечащим врачом медсестра стационара осуществляет непосредственный послеоперационный уход и наблюдение стомированных пациентов, организует обучение больных и их родственников навыкам ухода за стомой; накануне выписки из стационара направляет больных в КРСБ для подбора средств ухода для постоянного использования, диспансерного наблюдения.

2. МЕРОПРИЯТИЯ ПО МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С КИШЕЧНОЙ СТОМОЙ
Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации.¹⁵ Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность.
Условно процесс медицинской реабилитации можно разделить на следующие этапы: предоперационный, послеоперационный, реконвалесцентный.
Каждый этап характеризуется мероприятиями медицинского, педагогического, психологического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими участниками, обеспечивающими условия для проведения комплексной реабилитации стомированных пациентов^16,17.

Предоперационный этап

включает в себя:
·     обследование и клиническую диагностику
·     психологическую подготовку
·     адекватное информирование пациента и его родственников
·     выбор тактики оперативного вмешательства
·     определение места наложения стомы на передней брюшной стенке
·     информационное обеспечение пациента соответствующими пособиями по уходу за стомой и образцами технических средств реабилитации
Предоперационная подготовка осуществляется врачами  (хирургами, колопроктологами, онкологами) и медицинскими работниками, специально обученными уходу за стомированными пациентами.

Послеоперационный этап

включает в себя:
·     обследование и постоянное наблюдение за стомированным пациентом
·     выявление осложнений после операции
·     специализированный уход за стомированным пациентом; индивидуальный подбор и обеспечение средствами ухода за стомой в отделении стационара
·     обучение стомированного пациента и его родственников навыкам по уходу за стомой
·     обеспечение стомированного пациента и его родственников специальной литературой и пособиями по уходу за стомой
·     психологическая поддержка
·     информирование стомированного пациента и его родственников о его льготном праве бесплатного получения средств ухода за стомой и выдачей соответствующих документов, в том числе алгоритма по оформлению индивидуальной программы реабилитации
·     социальная помощь
Послеоперационное ведение стомированных пациентов осуществляется хирургами, медицинским персоналом, имеющим стоматерапевтическую подготовку, психологами, работниками социальных служб, врачами клинико-экспертной комиссии, реабилитологами медико-социальной экспертизы.
 

Реконвалесцентный этап

охватывает процесс реабилитации стомированного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания.

На данном этапе проводятся следующие мероприятия:

·     амбулаторное диспансерное наблюдение стомированного пациента;

·     окончательный индивидуальный подбор средств ухода за стомой;

·     определение степени нетрудоспособности стомированного пациента;

·     патронаж социальных служб, социальная помощь;

·     психологические консультации;

·     занятия в группах взаимопомощи стомированных пациентов;

·     правовая помощь и юридические консультации;

·     информационное обеспечение публикациями, учебными пособиями по уходу за стомой;

·     проведение реконструктивно-восстановительных операций.

Ключевые мероприятия по реабилитации пациентов с кишечной стомой представлены в таблице 2.

До проведения операции:
Мероприятия	Ответственное лицо
1) на догоспитальном этапе:
а) ознакомление пациентов с характером и целесообразностью     предстоящей     операции    с формированием стомы (беседа)	Колопроктолог, хирург, онколог
б) разъяснение путей регуляции деятельности стомы, способов ухода за стомой, ознакомление с продукцией по уходу за стомой (беседа, буклет)	Колопроктолог, хирург, онколог, медицинская сестра по уходу за стомой
2) в стационаре: а) выбор способа формирования стомы	оперирующий хирург
б) выбор места на передней брюшной стенке для стомы	оперирующий хирург, медицинская сестра по уходу за стомой
После проведения операции:
Мероприятия	Ответственное лицо
1) использование калоприемников в раннем послеоперационном периоде	лечащий врач, перевязочная медицинская сестра
а) определение размера и типа калоприемника б) обучение пациента уходу за стомой, формирование навыка ношения калоприемника	лечащий врач, медицинская сестра по уходу за стомой
2) консервативные мероприятия по уходу за стомой
а) рекомендации по диете и режиму питания	медицинская сестра по уходу за стомой, лечащий врач
б) выбор типа калоприемника для постоянного использования	медицинская сестра по уходу за стомой
в) обучение методу «ирригации» толстой кишки	лечащий врач, медицинская сестра по уходу за стомой
г) использование медикаментозных средств при лечении перистомальных кожных осложнений и для регуляции функции толстой кишки	лечащий врач, медицинская сестра по уходу за стомой
3) систематическая диспансеризация стомированных больных в сроки 3-6-12 мес. после операции	колопроктолог, медицинская сестра по уходу за стомой
4) хирургическая реабилитация пациентов с стомой, определение показаний а) к ликвидации осложнений стомы б) к реконструктивно-восстановительному оперативному лечению	колопроктолог, оперирующий хирург

ПРОТОКОЛЫ ВЕДЕНИЯ СТОМИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Протоколы ведения стомированных пациентов составлены согласно правилам, отраженным в Отраслевом стандарте ГОСТ Р 52600-2006 «Протоколы ведения больных. Общие требования», от 1 октября 2007 г.

В протоколы включены ситуационные модели, наиболее полно описывающие типичные клинические ситуации при работе со стомированными пациентами.

Ситуационная модель определяется клинической ситуацией и связана с группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением отделения, медицинского учреждения. Пример ситуационной модели представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Раздел	Наименование
Клиническая ситуация	Оценка состояния пациента перед операцией с формированием стомы
Группа заболеваний	Заболевания толстой кишки С 18 — С 21, К 50– К 63
Профильность подразделения	Отделение колопроктологии, хирургии, онкологии Кабинет реабилитации стомированных пациентов
Функциональное назначение отделения	Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки Проведение реабилитационных мероприятий у пациентов с кишечной стомой
Критерии и признаки, определяющие модель пациента	Все пациенты, подлежащие хирургическому лечению       заболеваний толстой кишки с формированием кишечной стомы

Ситуационная модель № 1. Оценка состояния пациента перед операцией с формированием кишечной стомы.^18,19 (УД 3b, СP C).

I. Цель.
Для определения объема специализированной помощи необходимо получить всеобъемлющую объективную информацию о пациенте и его родственниках.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:
2.1 Социальная, культурная и духовная среда
2.2 Семейный анамнез /предшествующий опыт и имеющиеся представления о диагнозе/стоме
2.3 Условия для реабилитации
2.3.1 Домашняя обстановка /наличие санитарно-гигиенических условий
2.3.2 Поддержка семьи 

2.4 Эмоциональное и психологическое состояние
2.5 Род занятий и образ жизни
2.6 История и последствия болезни, адаптация
2.7 Наличие хронического заболевания/ текущее лечение
2.8 Возможные аллергические реакции
2.9 Способность к общению
2.10 Координация движений, острота зрения и ловкость рук.
3. Зафиксировать и обновить информацию о пациенте.

III. Результат.
1. Точная информация о пациенте, готовящемся к операции с формированием стомы, задокументирована и подтверждена.
2. Потребности пациента выявлены и задокументированы.
3. План ухода за стомой разработан.

Ситуационная модель № 2. Предоперационная подготовка и психологическая помощь пациенту.^{20,21,22,23,24} (УД 1а, СР А).
I. Цель.
Пациент (и/или родственники) должен быть проинформирован о предстоящей операции, а также должен получить необходимую психологическую поддержку.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом (и/или родственниками).
2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:
2.1. степень беспокойства,
2.3. психологическая адаптация,
2.3. имеющиеся знания и необходимость в обучении.
3. Помочь пациенту выразить свои чувства, страхи и опасения.
4. Предоставить необходимую информацию о функции стомы, средствах ухода за стомой.
5. Оказать пациенту индивидуальную поддержку и психологическую помощь.
6. Организовать, если необходимо, встречу с членами ассоциации стомированных больных.
7. Организовать, если необходимо, консультации с другими специалистами.
8. Составить и записать отчет на основании полученных данных, ответов пациента и сведений, полученных от других специалистов.

III. Результат.
1. Пациент проявляет естественное (нормальное) беспокойство.
2. Пациент осознает необходимость хирургического вмешательства, понимает последствие операции – выведение стомы, знаком с основами ухода за стомой.
3. Вся полученная информация задокументирована.
Учебные пособия / материалы:
Образовательные материалы по уходу за стомой.

Ситуационная модель №3. Маркировка местоположения стомы перед операцией.^{24,25,26,27,28} (УД 1a, СР А).
I. Цель.
Выбрать наиболее подходящее место расположения стомы.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Обеспечить необходимые условия для проведения маркировки стомы (температура помещения, хорошее освещение).
3. Объяснить пациенту необходимость и процедуру проведения маркировки.
4. Оценить тип операции, физическое, психологическое состояние пациента, его социальный статус. 

5. Определить конфигурацию передней брюшной стенки, для определения наиболее подходящего места выведения стомы.
6. Сделать маркировку стомы:
6.1. Сделать предварительную маркировку.
6.2. Обсудить предварительную маркировку с пациентом. 6.З. Провести корректировку, если необходимо.
6.4. Отметить место выведения стомы на передней брюшной стенке. 7. Документировать полученные данные.

III. Результат
1. Разметка стомы отмечена на наиболее подходящем месте.
2. Выбор разметки и маркировка стомы сделаны при участии пациента.
3. Пациент удовлетворен выбранным местом наложения стомы.
Необходимое оборудование и информация:
1. Пластина для маркировки стомы, маркер.
2. Предоперационная информация о пациенте.

Невыполнение маркировки местоположения часто приводит к затруднению в уходе за стомой, а впоследствии — к возникновению осложнений. 

Стома должна быть расположена в проекции прямой мышцы живота, при этом избегать

близости к линии запланированного разреза, линии талии, пупку, гребню подвздошной кости, нижнему краю реберной дуги, кожным складкам, паховым складкам, послеоперационным рубцам, участкам тела, невидимым пациентом (рис. 1). На передней брюшной стенке необходимо выбрать ровную площадку диаметром 10 см (обычный размер пластины современных калоприемников на адгезивной основе). Приложить пластину (или ее макет) таким образом, чтобы она не закрывала линии предполагаемого разреза, пупка; располагалась выше кожно-жировой складки в пределах видимости для пациента. Через отверстие в центре сделать метку несмываемым маркером.
Местами для формирования петлевой трансверзо-, реже десцендостомы являются правое, левое подреберье на расстояниине менее 5 см от реберной дуги и пупка. При формировании сигмостомы ее располагают в левом нижнем квадранте в точке, расположенной в средней трети линии, соединяющей пупок и передне-верхнюю ость гребня подвздошной кости. Илеостому формируют в аналогичном месте справа. При одновременном наложении уростомы и колостомы уростому располагают выше кишечной стомы.
Место расположения стомы должно быть определено в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа), так как при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит смещение кожи и подкожно-жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Необходимо учитывать также предпочтения больного в одежде, особенно в ношении пояса, ремня. Стому располагают ниже линии талии и пояса, чтобы последний не травмировал кишку. При показаниях к абдоминальной радиотерапии следует избегать запланированного места облучения и располагать стому выше него, по краю прямых мышц живота.

Ситуационная модель № 4. Послеоперационная оценка пациента с кишечной стомой.10,29 (УД 2b, СР B).
I. Цель.
Получить необходимую информацию о пациенте (его родственниках) для планирования послеоперационного ухода за стомой.

II. Процедура

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Обеспечить необходимые условия для проведения осмотра (температура помещения, хорошее освещение).
3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.
4. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:
4.1. Диагноз и тип хирургической операции.
4.2. Место расположения стомы и хирургический метод формирования стомы.
4.2.1. Тип стомы.
4.2.2. Размер стомы.
4.2.3 Расположение стомы.
4.3. Состояние и функционирование стомы.
4.3.1.Состояние стомы (форма, состояние кожно-кишечного шва).
4.3.2.Цвет стомы.
4.3.3. Оформленность и объем кишечного отделяемого.
4.4. Состояние кожи в перистомальной области.
4.4.1.Целостность кожи.
4.4.2.Тургор кожи.
4.5. Определить состояние перистомальной области для обеспечения герметичной фиксации калоприемника.
5. Документировать полученные данные.

III. Результат
1. Необходимая информация о прооперированном пациенте получена и задокументирована.
2. Потребности стомированного пациента определены и документально оформлены.
3. План ухода за стомой выработан.

Ситуационная модель № 5. Уход за пациентом с илеостомой, колостомой.10,30,31,32 (УД 3b, СР С).
I. Цель.
Обеспечение оптимального ухода за стомой и перистомальной кожей у пациента с илеостомой, колостомой.

II. Процедура
1. Обеспечить приватность общения с пациентом.
2. Обеспечить необходимые условия для проведения ухода за стомой (температура помещения, хорошее освещение).
3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.
4. Подготовить необходимые калоприемники и аксессуары.
5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.
6. Обеспечить надлежащий уход за илеостомой, основанный на оценке состояния пациента.
7. Уделить особое внимание следующим моментам:
7.1. Осмотреть стому и перистомальную кожу на предмет осложнений.
7.2. Определить точный размер и форму стомы.
7.3. Подобрать подходящий калоприемник и аксессуары (если они необходимы).
8. Задокументировать состояние стомы, кожи вокруг стомы, характер и объем кишечного отделяемого, а также дату смены калоприемника.

III. Результат.
1. Пациент (и/или родственник) удовлетворен надежностью калоприемника.
2. Осложнения стомы выявлены.
3. Точные записи ведутся.
Необходимое оборудование:
1. Калоприемники и аксессуары.

2. Послеоперационная документация и записи о ходе проведения процедур. 
 

Особенности ухода в раннем послеоперационном периоде.

Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используется специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивается сразу же по окончании операции. В пластине вырезается отверстие, соответствующее размеру стомы. После наложения пасты-герметик мешок одевают таким образом, чтобы удерживающий стержень располагался поверх пластины. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде.

На 10-14 день после операции удерживающий стержень удаляют.

Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений пациента.

Послеоперационный эластичный бандаж накладывают поверх калоприемника. Дренируемый конец мешка для обеспечения своевременного контроля его наполнения вытаскивают через щелевидный разрез на бандаже ниже уровня месторасположения стомы.

Ситуационная модель № 6. Ирригация кишечника через стому.* ^33,34 (УД 2b, СР В).

I. Цель.

Проведение безопасной и эффективной ирригации кишечника.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ирригации кишечника (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить ирригационную систему и необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. С помощью пальцевого исследования определить направление кишки.

7. Уделить особое внимание следующим моментам:

7.1. Температура воды.

7.2. Скорость подачи воды в кишечник.

8. Промыть кишку полностью.

9. Проконтролировать, не жалуется ли пациент на боли в животе или на вздутие живота во время проведения процедуры.

10. Задокументировать результаты процедуры.

1. Ирригация проведена безопасным и эффективным способом.

2. Пациент (и/или родственники) удовлетворен проведенной процедурой и полученными объяснениями.

3. Возможные осложнения обнаружены, приняты соответствующие действия по их устранению.

4. Точные записи ведутся.

Необходимое оборудование:

1. Ирригационная система с регулятором подачи воды и ирригационная воронка.

2. Пластина, сливной рукав, ремень для пластины, зажим.

3. Смазочный гель.

4. Теплая вода.

5. Калоприемник.

6. Документация (карта) пациента.

* Ирригация применяется только по рекомендации специалиста и после обучения проведению процедуры.

Ситуационная модель № 7. Подготовка к выписке из стационара^35,36,37. (УД 2b, СР В).

I. Цель.

Обеспечить преемственность в уходе за стомированными пациентами после выписки из стационара домой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Определить возможные потребности пациента при первом посещении врача (медсестры) после выписки:

2.1 Способность самостоятельно ухаживать за стомой.

2.2 Адаптация пациента к жизни со стомой.

2.3 Финансовое положение.

2.4 Уход за стомой, психологическая и социальная поддержка пациента после выписки.

3. Обучить пациента самостоятельному уходу за стомой, проинформировать о возможных осложнениях, помогать адаптироваться к изменениям в привычном образе жизни.

4. Оценить общее состояние пациента, запланировать день визита к специалисту по реабилитации стомированных пациентов после выписки.

5. Сообщить пациенту адрес специалиста по уходу за стомой поликлинического звена, назначить день посещения.

6. Предоставить информацию о социальной поддержке и ассоциации стомированных пациентов.

7. Задокументировать беседу с пациентом.

1. Пациент доволен оказанной ему помощью и предоставленными рекомендациями.

2. После выписки из стационара пациент продолжает получать специализированную помощь и находится под наблюдением специалистов по уходу за стомой.

Дополнительные материалы:

1. Информационные материалы

2. Выписка (история болезни) пациента.

Ситуационная модель № 8. Обучение пациента со стомой^38,39,40,41. (УД 2b, СР В).

I. Цель.

Обучение пациента (и/или родственников) уходу за стомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Оценить способность пациента обучаться и определить объем необходимой информации.

3. Провести обучение в соответствии с индивидуальными потребностями.

4. Убедиться, что пациент знает и понимает следующее:

4.1. Диагноз и проведенную операцию.

4.2. Уход за стомой и кожей вокруг нее.

4.3. Дренаж и смена калоприемника.

4.4. Решение неожиданных проблем (протекание кишечного содержимого и др.).

4.5. Изменения в диете.

4.6. Изменения в одежде.

4.7. Ограничение физической активности.

4.8. Изменения в сексуальной жизни.

4.9. Подбор соответствующих средств ухода за стомой.

4.10. Обеспечение необходимыми средствами ухода за стомой и аксессуарами.

4.11. Ассоциация стомированных больных и другие группы поддержки.

5. Оценить реакцию пациента на проведенное обучение.

III. Результат

1. Пациент может продемонстрировать полученные навыки ухода за стомой и кожей вокруг стомы.

2. Пациент понимает изменения образа жизни.

3. Пациент доволен обучающей программой и полученными навыками.

Дополнительные материалы:

1. Учебные пособия.

2. Образцы средств ухода за стомой и аксессуаров.

3. Информационные материалы о средствах ухода за стомой и аксессуарах.

4. Карта (история болезни) пациента после выписки.

Составление протоколов ведения пациентов с осложнениями кишечной стомы представляло собой трудную задачу ввиду наличия большого числа и разнообразия осложнений, а также возможного их сочетания. В связи с чем были разработаны алгоритмы выбора тактики лечения осложнений, которые включались в протоколы ведения стомированных пациентов в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Ассоциации колопроктологов России
   1. 1. Программа ВОЗ, “SINDI”, 2001. C.340
      2. Renzulli P, Candinas D. Intestinal stomas—indications, stoma types, surgical technique.Ther Umsch. 2007 Sep; 64(9):517-27)
      3. Суханов В.Г. Социальная реабилитация пациентов со стомой. М.: Наука, 2006. С. 12.
      4. Лукьянова И.Е. Научное обоснование современной реабилитационной помощи лицам с ограничениями жизнедеятельности. Дисс. докт. мед. наук.- М. – 2009.
      5. Pittman J, Kozell K, Gray M. Should WOC nurses measure health-related quality of life in patients undergoing intestinal ostomy surgery? J Wound Ostomy Continence Nurs. 2009 May-Jun;36(3):254-65)
      6. Breckman B. Stoma Care and Rehabilitation. Edinburgh, UK: Elsevier Chruchill Livingstone; 2005:280–290.
      7. Hong Kong Enterostomal Therapist Association. HKETA Standards in Stoma Care. ISBN 962-86486-2-4 Published by Hong Kong Enterostomal Therapists Association Limited. December 2004.
      8. Olsen T., Alstad B., Thomsen L., Bach K., Berndtsson I. &Palselius I.(2001) Postoperative Standards. Stoma Care. Skin Care. Nordic Stoma Cooperation, Goteborg.
      9. Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO). Ostomy care and management. Toronto (ON): Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO); 2009 Aug. 115 p. [101 references]
      10. Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN). Management of the patient with a fecal ostomy: best practice guideline for clinicians. Mount Laurel (NJ): Wound, Ostomy, and Continence Nurses Society (WOCN); 2010 Jun 1. 44 p.
      11. OCEBM Levels of Evidence Working Group. «The Oxford 2011 Levels of Evidence». Oxford Centre for Evidence-Based Medicine.
      12. Воробьев Г.И., Царьков П.В. Основы хирургии кишечных стом, М.: Стольный град, 2002.
      13. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Справочник по колопроктологии, Издательство «Литерра», 2012., С. 538-596.
      14. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г., Варданян Л.Х., Калашникова И.А., Оршанский Р.Н. Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов. Колопроктология. 2005. №2(12). С. 46-52.
      15. Манихас Г.М. Амбулаторно-стационарная реабилитация больных с колостомой. Дисс. докт. мед. наук. — М., 2006.
      16. Stoia Davis J., Svavarsdóttir MH, Pudło M. et al. Factors impairing quality of life for people with an ostomy. Gastrointestinal Nurs. 2011;9:(2 suppl):14–18.
      17. Nichols T.R., Riemer M. The impact of stabilizing forces on postsurgical recovery in ostomy patients. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2008 May-Jun; 35(3):316-20.
      18. Persson, E., Gutavsson, B., Hellstrom, A.L, Fridstedt, G., Lappas, G., & Hulten, L. (2005). Information to the relatives of people with ostomies: Is it satisfactory and adequate? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, (32)4, 238-244.
      19. Wu H. K.-M., Chau J. P.- C. & Twinn S. (2007). Self-efficacy and quality of life among stoma patients in Hong Kong. Cancer Nursing, 30(3), 186-193
      20. Chaudhri, S., Brown, L., Hassan, I., & Horgan, A. F. (2005). Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial. Diseases of the Colon and Rectum, 48(3), 504-509.
      21. Colwell, J. C. & Gray, M. (2007). Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(5), 492-496.
      22. Marquis P., Marrel A., & Jambon, B. (2003). Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study. Ostomy Wound Management, 49(2), 48-55.
      23. Haugen V., Bliss D. Z., & Savik K. (2006). Perioperative factors that affect long-term adjustment to an incontinent ostomy. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 33(5), 525-535).
      24. Colwell, J. C. & Gray, M. (2007). Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(5), 492-496.
      25. Pittman J., Rawl, S. M., Schmidt, C. M., Grant, M., Ko, C. Y., Wendel, C., et al. (2008). Demographic and clinical factors related to ostomy complications and quality of life in veterans with an ostomy. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 35(5), 493-503.
      26. Mahjoubi B; Kiani Goodarzi K; Mohammad-Sadeghi H. Quality of life in stoma patients: appropriate and inappropriate stoma sites. World Journal Of Surgery, Jan 2010; 34(1),147-52.
      27. Bass E.M., Del Pino A., Tan A., Pearl R.K., Orsay C.P., Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997;40(4):440-442.
      28. Park J.J., Del Pino A., Orsay C.P., Nelson R.L., Pearl R.K., Cintron J.R., Abcarian H. Stoma complications: the Cook County Hospital experience. Dis Colon Rectum. 1999;42(12):1575-1580.
      29. Colwell, J. C. & Beitz, J. (2007). Survey of Wound, Ostomy and Continence (WOC) nurse clinicians on stomal and peristomal complications: A content validation study. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(1), 57-69.
      30. Cottam J., Richards K., Hasted A., Blackman A. (2007). Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery. Colorectal Disease, 9(9), 834-838.
      31. Wound Ostomy and Continence Nurses Society. Colostomy and ileostomy: products and tips. Mt. Laurel (NJ): Wound Ostomy and Continence Nurses Society; 2008.
      32. Richbourg L, Fellows J, Arroyave WD. Ostomy pouch wear time in the United States. J Wound Ostomy Continence Nurs 2008 Sep-Oct; 35(5):504-8.
      33. Cesaretti I.U., Santos V.L., Vianna L.A. Quality of life of the colostomized person with or without use of methods of bowel control Rev Bras Enferm. 2010 Jan-Feb;63(1):16-21.
      34. Grant M., McMullen C.K., Altschuler A., Hornbrook M.C., Herrinton L.J., Wendel C.S., Baldwin C.M., Krouse RS. Irrigation practices in long-term survivors of colorectal cancer with colostomies. Clin J Oncol Nurs. 2012 Oct;16(5):514-9.
      35. Addis, G. (2003). The effect of home visits after discharge on patients who have had an ileostomy or a colostomy. World Council of Enterostomal Therapists Journal, 23(1), 26-33.
      36. O’Connor G. Discharge planning in rehabilitation following surgery for a stoma. Br J Nurs 2003; 12 (13):800-7.
      37. Richbourg, L., Thorpe, J. M., & Rapp, C. G. (2007). Difficulties experienced by the ostomate after hospital discharge. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(1), 70-79
      38. Chaudhri, S., Brown, L., Hassan, I., & Horgan, A. F. (2005). Preoperative intensive, community-based vs. traditional stoma education: A randomized, controlled trial. Diseases of the Colon and Rectum, 48(3), 504-509.
      39. Colwell, J. C. & Gray, M. (2007). Does preoperative teaching and stoma site marking affect surgical outcomes in patients undergoing ostomy surgery? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, 34(5), 492-496.
      40. Lo S.F., Wang Y.T., Wu L.Y., Hsu M.Y., Chang S.C., Hayter M. Multimedia education programme for patients with a stoma: effectiveness evaluation. J Adv Nurs. 2011 Jan;67(1):68-76.
      41. O’Connor G. Discharge planning in rehabilitation following surgery for a stoma. Br J Nurs 2003;12(13):800-7.
      42. Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм диагностики и лечения осложнений кишечной стомы. // Колопроктология. — 2009. — №3 (29), — С. 8 – 14
      43. Beitz J., Gerlach M., Ginsburg P., Ho M., McCann E., Schafer V., Scott V., Stallings B., Turnbull G. Content validation of a standardized algorithm for ostomy care. Ostomy Wound Manage. 2010;56:22-38
      44. Salvadalena G. Incidence of complications of the stoma and peristomal skin among individuals with colostomy, ileostomy, and urostomy: a systematic review. J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2008;35(6):596–607.
      45. Kalashnikova I., Achkasov S., Fadeeva S., Vorobiev G. «The development and use of algorithms for diagnosing and choosing treatment of ostomy complications: results of a prospective evaluation» Ostomy Wound Manage. 2011 Jan ; 57(1):20-7
      46. Стойко Ю.М., Манихас Г.М., Ханевич М.Д., Коновалов С.В. Профилактика и лечение осложнений колостом. –Спб.: Аграф + , 2008. С. 16-17, 40.
      47. Vujnovich A. The management of stoma-related skin complications. Wounds UK. – 2006 – 2(3):36–47.
      48. Butler DL. Early postoperative complications following ostomy surgery: a review. J WOCN. 2009;36(5):513–519.
      49. Husain S. G., & Cataldo T. E. Late stomal complications. Clinics in Colon and Rectal Surgery, — 2008 -21(1), P. 21-40.
      50. Caricato M., Ausania F., Ripetti V., Bartolozzi F., Campoli G., Coppola R. Retrospective analysis of long-term defunctioning stoma complications after colorectal surgery. Colorectal Dis. 2007;9(6):559-561.
      51. Burch J., Sica J. Common peristomal skin problems and potential treatment options. Br J Nurs. 2008;17(17):P.4-11.
      52. Deitz D., Gate J. Basic ostomy management. Wound Skin Care. 2010;20(2):61–62.
      53. Herlufsen P., Olsen A.G., Carlsen B. et al. Study of peristomal skin disorders in patients with permanent stomas // British Journal of Nursing. – 2006 – 15(16), P. 854-862.
      54. Erwin-Toth P., Stricker L.J., van Rijswijk L. Peristomal skin complications. AJN. 2010;110(2):43–48.
      55. Jemec G.B., Martins L., Claessens I., Ayello E.A., Hansen A.S., Poulsen L.H.and Sibbald R.G.Ostomy Skin Tool Validation study: Assessing peristomal skin changes in ostomy patients: validation of the Ostomy Skin Tool. British Journal of Dermatology, BJD [1] 2011 British Association of Dermatologists 2011 164, P. 330–335.
      56. Meisner S., Lehur P-A., Moran B., Martins L., Jemec G.B.E. Peristomal skin complications are Common, Expensive, and difficult to Manage: A Population Based Cost Modelling Study. 2012, PloS ONE, Vol. 7(5)
      57. Uchino M., Ikeuchi H., Matsuoka H., Bando T., Takahashi Y., Takesue Y., Matsumoto T., Tomita N. Clinical Features and Management of Parastomal Pyoderma Gangrenosum in Inflammatory Bowel Disease. Digestion. 2012; 85 (4):295-301. doi: 10.1159/000336719. Epub 2012 May 12.
      58. Funayama Y, Kumagai E, Takahashi K, Fukushima K, Sasaki I: Early diagnosis and early corticosteroid administration improves healing of peristomal pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. Dis Colon Rectum. 2009;52:311–4.
      59. Hanley J. Effective management of peristomal pyoderma gangrenosum. Br J Nurs. 2011 Apr 14-27;20(7):S12, S14-7. Review.
      60. Калашникова И.А., Ачкасов С.И. Алгоритм индивидуального подбора технических средств реабилитации у больных с кишечной стомой.. Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. 2007 №2. С.56-57.

Информация

Настоящие рекомендации разработаны экспертной комиссией ООО «Ассоциация колопроктологов России» в составе:

1. Шелыгин Юрий Анатольевич	Москва
2. Ачкасов Сергей Иванович	Москва
3. Балобина Элла Викторовна	Санкт-Петербург
4. Васильев Сергей Васильевич	Санкт-Петербург
5. Григорьев Евгений Георгиевич	Иркутск
6. Голубева Мария Юрьевна	Москва
7. Еропкин Павел Викторович	Москва
8. Жуков Борис Николаевич	Самара
9. Калашникова Ирина Анатолиевна	Москва
10. Кашников Владимир Николаевич	Москва
11. Костенко Николай Владимирович	Астрахань
12. Куликовский Владимир Федорович	Белгород
13. Куляпин Андрей Вячеславович	Уфа
14. Манихас Георгий Моисеевич	Санкт-Петербург
15. Москалев Алексей Игоревич	Москва
16. Муравьев Александр Васильевич	Ставрополь
17. Тимербулатов Виль Мамилович	Уфа
18. Тотиков Валерий Зелимханович	Владикавказ
19. Хубезов Дмитрий Анатольевич	Рязань
20. Чибисов Геннадий Иванович	Калуга
21. Яновой Валерий Владимирович	Благовещенск

СОКРАЩЕНИЯ
КРСП – кабинет реабилитации стомированных пациентов
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
СР – степень рекомендаций
ТСР – технические средства реабилитации
УД – уровень доказательности

ВАЛИДИЗАЦИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
 Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания. Получены комментарии со стороны руководителей отделений (кабинетов) реабилитации стомированных пациентов и врачей амбулаторного звена ЛПУ. Полученные комментарии тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на заседании Профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного Совета Минздрава России 12.09.2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Данные клинические рекомендации применимы при осуществлении медицинской деятельности в рамках Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности колопроктологического профиля.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Стома для пациента — проблема по факту наличия, но абсолютная неизбежность по клиническим показаниям. Только единицы из тысяч стомированных пациентов позитивно воспринимают собственную стому, но и они живут мечтой когда-нибудь избавиться от неё.

Стомирование

Стомирование — процесс оперативного вмешательства, конечным результатом которого становится стома. Стомирование проводится при невозможности движения биологических жидкостей и воздуха вследствие блокировки заболеванием естественных анатомических путей.

В большинстве случаев стомирование проводится по экстренным показаниям, когда жизнь человека находится в опасности из-за прекращения движения воздуха или биологических субстратов.

Плановое наложение стомы имеет преимущества перед экстренной операцией по всем аспектам — клиническому и психологическому, потому что позволяет подготовить организм и сознание больного к существенному изменению жизнедеятельности.

Что такое стома?

Стома — созданное хирургически способом отверстие, позволяющее прямое сообщение внутреннего органа с внешней средой, как правило, в обход естественных анатомических путей. Стома формируется для восстановления движения продуктов жизнедеятельности человека наружу — во внешнюю среду или воздуха и пищи — внутрь организма.

Противоестественное отверстие может быть постоянным или временным, создаваемым на определённый срок для оптимальной подготовки и проведения операции по восстановлению проходимости органа.

При большом видовом и органном разнообразии стома относится к фистулам, как и свищ, только свищ — это всегда патологически образующаяся фистула, а стома — исключительно искусственная фистула.

Виды стом

В зависимости от органа стома называется:

• трахеостома — создается на передней поверхности шеи при рассечении стенки трахеи между двумя соседними хрящевыми кольцами для восстановления движения воздушного потока по верхним дыхательным путям. Аналогично называется вставляемая в трахеостомическое отверстие трубка, поддерживающая стенки трахеи от слипания;
• гастростома — отверстие в желудке, формируется на передней брюшной стенке для подачи пищи непосредственно в желудок при повреждении, стриктуре или опухоли пищевода;
• нефростома — сделанное при пункции небольшое отверстие, в отличие от других видов вывод мочи из почечной лоханки наружу осуществляется катетером, без соединения кожи со стенкой полого органа. Нефростома необходима при блокировке оттока мочи по мочеточнику, что возникает при опухолевом поражении забрюшинных лимфоузлов, стенозе мочеточника;
• уростома — формируется из части мочеточника и, часто, резецируемого отрезка тонкой кишки, открывается в поясничной области, как и нефростома необходима для пассажа мочи при полном удалении мочевого пузыря после травмы или при раке;
• цистостома — этот вид необходим при нарушении оттока мочи по мочевыводящему каналу — уретре при аденоме или раке предстательной железы, для чего в мочевой пузырь вводится катетер, моча собирается по нему в специальный мешок;
• колостома — противоестественное анальное отверстие при выведении на брюшную стенку толстой кишки, при сдавлении её извне, обтурации её просвета опухолью или значительном сужении рубцами, имеет несколько подвидов в зависимости от уровня стомирования на протяжении кишечной трубки;
• еюностома — вывод отрезка тонкой кишки наружу в верхней части живота, часто решает задачи аналогично гастростоме и накладывается при раке желудка или его ожоге;
• илеостома — выведение на брюшную стенку конечной части тонкой кишки, причины аналогичны стомированию толстой кишки — непроходимость;
• цекостома — стомирование слепой кишки, выходное отверстие находится внизу живота справа.

Виды толстокишечных колостом:

• асцендостома — в правом подреберье выводит наружу часть восходящего отрезка ободочной кишки;
• трансверзостома — накладывается в поперечно-ободочной кишке, следующем после восходящего отдела толстого кишечника, поэтому может выходить наружу под ребрами справа или слева и на небольшом расстоянии от средней линии живота;
• десцендостома — устанавливается на нисходящей части толстой кишки, формируется в левой половине живота сбоку ниже или выше линии талии;
• сигмостома — самый частый вид колостом, располагается внизу живота слева на уровне сигмовидной кишки, необходима при раке зоны перехода толстой кишки в прямую, а также при опухолях прямой кишки.

Кишечная стома по внешнему виду может быть:

• одноствольной, когда наружу открывается только верхняя и здоровая часть кишки, остальная трубка удаляется, анальное отверстие наглухо зашивается, как правило, к такому варианту стомы прибегают при злокачественных опухолях;
• двуствольной, если на живот выводятся две части рассеченной кишки, при петлевой стоме две выведенные кишки располагаются рядом, при раздельной между кишечными отверстиями оставляют небольшой участок кожи.

По длительности существования любая стома может быть:

• временной, то есть удаляемой после ликвидации причины, вызвавшей заболевание;
• постоянной.

Показания к стомированию

При стоме любого вида ведущее показание — необходимость восстановления проходимости анатомического пути в несколько измененном виде. Другое дело, что чаще всего первопричиной блокировки проходимости полого внутреннего органа становится именно злокачественная опухоль.

Доброкачественные заболевания и травмы реже приводят к необходимости стомирования, к примеру, к удалению большой протяженности толстой кишки вынуждают множественные дивертикулы.

Структура — рубцовое сужение мочеточника при мочекаменной болезни или после облучения забрюшинной области, гортани после травмы, желудка после ожога или кишечника в результате спаечной болезни, тоже может стать основанием для формирования обходного пути с помощью стомы.

Ещё реже стому накладывают с вспомогательной целью — для проведения лечебных мероприятий, на время выключая анатомическую область из функции, к примеру, делают трахеостому при необходимости длительной аппаратной вентиляции легких.

Как проходит стомирование

Стомирование зачастую производится по жизненным показаниям: остром удушье, кишечной непроходимости, препятствии оттоку мочи.

Любая экстренная операция должна выполняться также тщательно, как проводимое после предварительной многодневной подготовки плановое вмешательство, поэтому предпочтителен общий наркоз или достаточная спинномозговая анестезия.

Неадекватная хирургическая помощь, особенно спешка из-за тяжелого состояния пациента, может привести к последующим осложнениям стомы, с неизбежностью отсроченной хирургической реконструкции.

Противоестественное отверстие накладывается ниже зоны блока при гастростоме, еюностоме и трахеостоме. При поражении отделов кишечника и мочевыводящих путей — выше поражения.

Разработано множество методик стомирования, но результаты портят наличие у пациента злокачественного процесса или мешающего нормальному функционированию организма и приведшее на операционный стол патологическое состояние, не позволяющее оптимального восстановления из-за хронического дефицита нутриентов.

Наложение стомы технически несложное вмешательства, но требует особых хирургических знаний, снижающих вероятность развития связанных с оперативной методикой осложнений.

Восстановление

Восстановительный период после операции зависит от вида стомы, заживления тканей, и конечно, основного заболевания.

При колостоме наиболее продолжительное восстановление — не меньше двух недель только до выписки из стационара, и около месяца до нормализации самочувствия. Длительность обусловлена исходным состоянием пациента, в частности нутритивным статусом — возможностями питания до и после вмешательства, а также наличия обильной микрофлоры.

Осложнения

Кожные осложнения связаны с нефизиологичным соединением кожи и продуцирующей секрет слизистой оболочки, что приводит к хроническим дерматитам вокруг отверстия, разрастанию грануляций и вялотекущему воспалению. Той или иной степени выраженности неприятные кожные проявления пожизненны, не смотря на постоянное совершенствование предметов и медикаментов для ухода за стомой.

Наиболее опасны ранние осложнения со стороны самой стомы: некроз тканей, кровотечение, нагноение. Эти состояния, как правило, развиваются в ближайшее после операции время в стационаре, поэтому успешно лечатся.

Поздние осложнения: стриктура — рубцовое сужение, выпадение могут потребовать хирургической реконструкции.

Жизнь со стомой

Медицинская и фармацевтическая промышленность уделяют достаточно внимания стомированным пациентам, регулярно совершенствуя мешки и калоприемники, обеспечивая специальными перевязочными средствами, мазями и пленками для защиты окружающей стому кожи.

Часто для купирования осложнения достаточно изменить марку трахеостомической трубки или калоприёмника, но пациент мучается, потому что ему этого не посоветовал врач. Многие учатся оптимальному уходу за стомой самостоятельно — путем проб и ошибок, лишенные возможности получить профессиональный медицинский совет по банальной причине — недостаточности времени для подробной беседы с лечащим врачом.

В нашей клинике общению с больным уделяется столько времени, сколько требует клиническая ситуация и желание самого пациента. Мы знаем, что надо сделать, чтобы у пациента было меньше проблем со стомой, мы учим наших пациентов правильно ухаживать за стомой и жить с ней без излишних ограничений.

Список литературы:

1. Воробьев Г.И., Царьков П.В. /Основы хирургии кишечных стом// -М: Изд. Стольный град; 2002.
2. Воробьев Г.И., Царьков П.В., Суханов В.Г. и др. / Вопросы организации службы реабилитации стомированных пациентов // Колопроктология; 2005, № 2 (12).
3. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. /Справочник по колопроктологии// -М: Изд. «Литерра»; 2012.
4. Cottam J., Richards K., Hasted A., Blackman A. / Results of a nationwide prospective audit of stoma complications within 3 weeks of surgery// Colorectal Disease; 2007, 9 (9).
5. Marquis P., Marrel A., Jambon B. / Quality of life in patients with stomas: The Montreux Study// Ostomy Wound Management; 2003, 49(2).