Ошибка диагноза вич при беременности

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Согласно действующей в России классификации ВИЧ-инфекции (РК, 2006) [2,3,5], стадия и фаза заболевания устанавливаются только на основании клинических проявлений.

Уровень ВН и CD4 не является критерием для определения клинической стадии или фазы заболевания.

Российская клиническая классификация ВИЧ-инфекции

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), впервые выделенный в 1983 году, относится к семейству ретровирусов (Retroviridae). В семействе ретровирусов выделяют два подсемейства – онковирусов (Oncoviridae) и медленных лентивирусов (Lentivirus). К первому подсемейству отнесены вирусы, вызывающие лейкозы: Т-клеточную лейкемию и хронический волосатоклеточный лейкоз, а также вирус лейкемии крупного рогатого скота. ВИЧ относится к подсемейству лентивирусов.

В настоящее время описаны два серотипа вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1, доминирующий в современной пандемии и имеющий наибольшее распространение на территории Российской Федерации. ВИЧ-2 встречается преимущественно в странах Западной Африки.

Попадая в организм человека, ВИЧ поражает различные органы и ткани, но, в первую очередь, клетки, несущие маркёр СD4. Рецептор СD4 имеют, главным образом, Т- лимфоциты-хелперы, играющие центральную роль в иммунном ответе, а также клетки нервной системы (нейроглии), моноциты, макрофаги, эндотелий сосудов, клетки Лангерганса и т. д.

Поражение Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) приводит к нарушению межклеточных взаимодействий внутри иммунной системы, ее функциональной несостоятельности, постепенному истощению и, как результат, – прогрессирующему иммунодефициту.

Результатом нарушений в иммунной системе является снижение сопротивляемости организма. Развивается широкий спектр заболеваний: вторичные (оппортунистические) инфекции, онкологические, гематологические, аутоиммунные и лимфопролиферативные заболевания.

Характерным проявлением ВИЧ-инфекции является хроническое воспаление с поражением всех органов и систем: аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения приводят к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани с развитием кардиоваскулярной, неврологической, эндокринной и костно-суставной патологии. Всё это обуславливает полиорганность поражений и разнообразие клинической симптоматики.

Источником инфекции является человек, инфицированный ВИЧ, в любых стадиях заболевания. Роль инфицированного человека, как источника инфекции, возрастает в раннюю и позднюю стадии болезни (стадия первичных проявлений и стадия вторичных заболеваний с выраженным нарушением иммунореактивности) [1–6].

Пути передачи вируса: естественный (половой, от матери ребёнку) и искусственный (парентеральный — инъекционный, трансфузионный, трансплантационный, в том числе при попадании заражённого материала на повреждённую кожу и слизистые оболочки глаз, носа и ротовой полости).

Вирус передаётся через кровь, сперму, секрет влагалища, грудное молоко.

Половой путь – в последние годы является доминирующим в распространении ВИЧ-инфекции. Вероятность заражения коррелирует с количеством половых партнёров человека и повышается при воспалительных и диспластических заболеваниях половых органов и прямой кишки.

Передача ВИЧ от матери ребёнку – может произойти при любом сроке беременности, во время родов и при грудном вскармливании. В основном, передача инфекции происходит в последние недели беременности и во время родов. Без профилактики частота передачи ВИЧ от матери ребенку составляет около 40%.

Парентеральный путь реализуется попаданием ВИЧ-инфицированного материала во внутренние среды организма при медицинских, парамедицинских и ритуальных вмешательствах. Среди парентеральных вмешательств наибольшую степень риска заражения имеет внутривенное введение крови. Высокий риск инфицирования существует при: внутривенном введении ПАВ нестерильными шприцами и иглами; переливании ВИЧ- инфицированной крови и её препаратов; использовании медицинского и немедицинского инструментария, загрязнённого биологическими жидкостями человека, инфицированного ВИЧ. Кроме того, факторами заражения могут быть органы и ткани доноров, используемые для трансплантации.

По данным ВОЗ, в 2019 г. в мире зарегистрированы 38,0 млн человек с ВИЧ- инфекцией. В 2018 году – 37,8 млн человек, соответсвенно. Наиболее поражённым регионом является Африканский регион – здесь в 2019 г. проживает более двух третей (25,7 млн человек) от общего числа больных ВИЧ-инфекцией.

К ключевым группам населения подвергающихся повышенному риску инфицирования ВИЧ, независимо от типа эпидемии или местных условий относятся: МСМ; лица, употребляющие инъекционные ПАВ; находящиеся в местах лишения свободы и других условиях изолированного пребывания; работники коммерческого секса.

Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2020 г. охват тестированием на ВИЧ-инфекцию населения России составил 24,7%, в 2019 году – 28,5%, в 2018 году – 26,8%.

В 2020 г. заболеваемость ВИЧ составляла 41,1 на 100 тыс. населения страны, в 2019 г. – 54,6 на 100 тыс., в 2018 – 58,6 на 100 тыс.

В 2019 г. наивысшие уровни распространённости заболевания отмечены в Кемеровской, Свердловской, Иркутской, Оренбургской, Самарской, Тюменской, Томской областях, Пермском, Красноярском, Алтайском крае [7]. За последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции, и возросла роль полового пути передачи у женщин детородного возраста, что усугубляет проблему передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности и родов [8].

В 2019 г. отмечается положительная динамика в охвате трехэтапной профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку с 88,7% в 2017 году, 90,8% в 2018 году до 92,4%.

В 2020 году зарегистрировано 681 новых случаев ВИЧ-инфекции среди детского населения, в 2019г – 852, в 2018 году – 977 новых случаев (в возрасте от 0 до 17 лет) [7].

Заражение детей ВИЧ-инфекцией более, чем в 90% случаев происходит при перинатальном контакте с ВИЧ-инфицированной матерью и при сохранении грудного вскармливания [9–11].

Вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку без проведения профилактических мероприятий составляет до 40 % [11,12].

Риск заражения детей внутриутробно и во время родов оценивается в 15-30%, при грудном вскармливании – 5-15%, повышается при инфицировании женщины в период беременности и на поздних стадиях заболевания. Перинатальная передача ВИЧ от матери ребенку у женщин с уровнем CD4+-лимфоцитов ниже 350 мкл^-1 осуществляется в 80 % случаев [13,14].

Своевременное начало и эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку при благоприятно протекающей беременности снижают риск инфицирования ребёнка до 1-2 % [10,12].

Частота преждевременных родов в группе ВИЧ-инфицированных беременных женщин составляет 17,1%, а в группе, где произошло перинатальное инфицирование — 43,9% [15]. Патологическое течение беременности, особенно угроза её прерывания, повышают вероятность инфицирования ребёнка до 2–3%, что существенно увеличивает значимость качественной и эффективной акушерско-гинекологической помощи ВИЧ- инфицированным беременным [10].

Современные подходы определяют срок начала АРТ – или до беременности, или на 13 нед. беременности. При этом риск перинатальной передачи ВИЧ-инфекции снижается до минимальных значений. Начало АРТ на 14 – 27 нед увеличивает риск передачи ВИЧ- инфекции от матери ребёнку в 2,3 раза, с 28 нед и позднее – в 4,5 раза [10].

На эффективность профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку оказывает существенное влияние преемственность в работе территориальных центров профилактики и борьбы со СПИДом и МО по своевременному выявлению ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, раннему началу АРТ у ВИЧ-инфицированных женщин во время беременности, проведению ППМР у ВИЧ-инфицированных женщин во время родов и новорожденному, выбору способа родоразрешения.

Мероприятия по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку осуществляются при добровольном информированном согласии женщины. Индивидуальный подбор схемы АРТ, медицинское наблюдение, профессиональная психологическая поддержка во время беременности и родов определяют состояние здоровья и качество жизни будущего ребёнка.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Для диагностики ВИЧ-инфекции во время беременности применяются стандартные методы выявления антител к ВИЧ (ИФА, ИХЛА, ИБ) [17–24].

Основой профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку является своевременность выявления ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, постановка на диспансерный учёт, назначение АРТ.

• Рекомендуется обследование на ВИЧ-инфекцию [25–27]:

— всем женщинам фертильного возраста (1В);
— всем женщинам с диагностированной беременностью (1В);
— половому партнёру беременной женщины (2С).

• Рекомендовано обследование на наличие ВИЧ-инфекции проводить во время беременности двукратно – при постановке на учёт по беременности и в третьем триместре беременности, на сроке гестации в 30±2 недели [28] (2В).

Комментарии: обследование на наличие ВИЧ-инфекции во время беременности проводится:
— после получения добровольного информированного согласия женщины (Приложение А3.1);
— только при наличии документа, удостоверяющего личность женщины (за исключением случаев оказания экстренной помощи) [22–24,29].

• Рекомендуется дополнительное обследование на ВИЧ-инфекцию, в 34-36 недель беременности, женщинам [28] (2В):

— имеющим ВИЧ-инфицированных партнеров и беременным, употребляющим ПАВ;
— проживающим в наиболее пораженных субъектах (пораженность беременных более 1%);
— беременным с признаками или симптомами острой ВИЧ-инфекции (например, лихорадка, лимфаденопатия, кожная сыпь, миалгия, головные боли, язвы во рту, лейкопения, тромбоцитопения, повышенный уровень трансаминаз).

• Рекомендуется прохождение добровольного обследования в наркологическом диспансере по месту жительства в случае, если беременная отрицает употребление ПАВ, но имеются убедительные признаки их употребления [30,31] (4С).

2.1 Жалобы и анамнез
См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».

 
При сборе анамнеза врач-акушер-гинеколог уточняет сведения о приеме беременной ПАВ.

• В случае если беременная подтверждает употребление ПАВ, рекомендуется врачу- акушеру-гинекологу уточнить, состоит беременная под наблюдением в наркологическом диспансере, срок употребления ПАВ, способ употребления, дату последнего употребления ПАВ, наличие в анамнезе передозировок, лечения наркозависимости, прохождения реабилитации; направить письменный запрос в МО наркологического профиля по месту жительства женщины [30,31] (4С).

2.2 Физикальное обследование
См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».

 
2.3 Лабораторные диагностические исследования

2.3.1 Диагностика ВИЧ-инфекции до и во время беременности

• Рекомендуется количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР у беременных [32–36] (2В):

— при получении сомнительных результатов тестирования на антитела к ВИЧ, полученных стандартными методами (ИФА, ИБ);
— при получении отрицательных результатов исследования уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови в случае, если беременная женщина относится к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции (употребление ПАВ внутривенно, незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнером в течение последних 6 месяцев).

• Рекомендуется проведение до- и послетестового консультирования с обязательным разъяснением следующих вопросов [37] (3А):

— пути передачи и способы защиты от заражения ВИЧ-инфекцией;

— методы профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку;
— интерпретация результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;
— риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов, при грудном вскармливании, при пережевывании пищи для ребенка, при облизывании ниблера;

При выявлении ВИЧ-инфекции:
— необходимость проведения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции ребёнку;
— возможные исходы беременности у ВИЧ-инфицированных женщин при отсутствии ППМР;
— необходимость последующего диспансерного наблюдения за матерью и ребёнком в территориальном Центре СПИД
— необходимость информирования полового партнера о результатах обследования на ВИЧ-инфекцию;
— уголовная ответственность за заражение другого лица ВИЧ-инфекцией (полового партнера, ребенка).

Комментарии: консультирование проводится для формирования приверженности беременных к добровольному обследованию на ВИЧ-инфекцию. Консультирование проводится в МО, где проводилось тестирование.

Информация о проведении до- и послетестового консультирования беременной вносится в индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111/у) [22,23].

При дотестовом консультировании врач-акушер-гинеколог (по месту наблюдения беременной) устанавливает дату очередного визита беременной для выдачи результатов обследования и послетестового консультирования [23].

При выявлении положительного результата лабораторного обследования на антитела к ВИЧ, врач акушер-гинеколог женской консультации или уполномоченный сотрудник МО [22–24]:
— не позднее 12 часов с момента получения положительного результата анализа на антитела к ВИЧ подает в установленном порядке в территориальный Центр СПИД

форму 058/у

«Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку»;
— осуществляет активный вызов беременной для консультирования (результаты обследования по телефону не сообщаются). В индивидуальной карте беременной и родильницы (форма 111/у) делается соответствующая запись.

При явке беременной врач акушер-гинеколог или уполномоченный сотрудник МО [22–24]:

— осуществляет послетестовое консультирование при выявлении ВИЧ-инфекции;
— рекомендует обследование половых партнеров ВИЧ-инфицированной беременной на ВИЧ-инфекцию;
— указывает в обменной карте результат обследования на ВИЧ, в том числе дату, номер исследования;
— направляет беременную в территориальный Центр СПИД для постановки на диспансерный учет и назначения химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку, оформляет соответствующее направление

формы 057/у-04

;
— передает информацию о направлении беременной телефонограммой в территориальный Центр СПИД;
— устанавливает срок следующей явки беременной на прием в женскую консультацию;
— в случае неявки беременной женщины в установленный срок организует активное приглашение на прием в женскую консультацию и информирует телефонограммой территориальный Центр СПИД о нарушении режима диспансерного наблюдения по беременности.

Женщине с выявленной ВИЧ-инфекцией необходимо заполнить бланк «Информирования о выявлении ВИЧ-инфекции» (Приложение А3.2).

Направление в территориальный Центр СПИД осуществляется при получении первого положительного результата исследования уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови, повторных и уточняющих обследований в условиях женской консультации не проводится. При этом женщине разъясняется необходимость проведения комплекса дополнительных лабораторных исследований для уточнения ВИЧ-статуса.

Информация, полученная медицинскими работниками о положительном результате тестирования на ВИЧ-инфекцию беременной, роженицы, родильницы, проведении ППМР, совместном наблюдении женщины со специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации, перинатальном контакте по ВИЧ-инфекции у новорожденного, не подлежит разглашению, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством [23,24].

Дальнейшее наблюдение беременной с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства. При невозможности направления (наблюдения) беременной женщины в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД [23,24].

• Рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнёров ВИЧ-инфицированной беременной с представлением результатов в женскую консультацию. Обследование партнеров проводится при постановке беременной на диспансерный учет, или в любое время до родов [27] (2С).

Комментарии: при получении положительного результата исследования партнера, необходимо организовать его направление в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом, одновременно, в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом подается форма 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (с пометкой – партнёр беременной), не позднее 12 ч от момента выявления [22–24].

2.3.2. Диагностика ВИЧ-инфекции в родильном отделении
 

• Показанием к исследованию уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови у беременной в родильном отделении является [25,26,28] (2А):
  • отсутствие обменной карты;
  • отсутствие в обменной карте результатов обследования на ВИЧ-инфекцию;
  • отсутствие в обменной карте печати медицинского учреждения;
  • предъявление обменной карты неустановленного образца;
  • неразборчивое заполнение в обменной карте результатов обследования на ВИЧ- инфекцию;
  • отсутствие в обменной карте результатов обследования на ВИЧ-инфекцию в третьем триместре беременности;
  • при отрицательном результате обследования на ВИЧ-инфекцию: отсутствие информации о дате проведения и номере исследования;
  • при отрицательном результате обследования на ВИЧ — наличие данных эпидемиологического анамнеза: употребление ПАВ женщиной; незащищенные половые контакты с партнером – потребителем парентеральных ПАВ; незащищенные половые контакты с ВИЧ-инфицированным партнёром.

Комментарии: В наиболее пораженных субъектах (пораженность более 1%) обледование беременных на антитела к ВИЧ экспресс-методом в родильном отделении можно назначать в 100% случаев не зависимо от результатов исследования уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови в ходе диспансерного наблюдения [38–40].

Экспресс-тестирование на ВИЧ-инфекцию проводится при получении информированного добровольного согласия женщины. Врач-акушер-гинеколог разъясняет необходимость тестирования на антитела к ВИЧ. При отказе от обследования соответствующая информация отражается в медицинской документации [23,24,41,42].

Обследование на антитела к ВИЧ с использованием диагностических экспресс-тест- систем проводится в лаборатории или приемном отделении родильного дома медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку в строгом соответствии с инструкцией, прилагаемой к экспресс-тесту [23,24,41,42].

Желательно проведение экспресс-тестирования на ВИЧ до рождения ребёнка для проведения химиопрофилактики ППМР в родах. Рекомендовано женщинам, не прошедшим тестирование на ВИЧ до или во время родов, провести исследование в послеродовом периоде. Рекомендовано при подозрении на острую ВИЧ-инфекцию у женщины дополнительно проводится количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР [43]. Период пребывания родильницы с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ и её новорождённого ребёнка в родильном доме рекомендовано продлевать до получения результатов обследования на ВИЧ-инфекцию [18,19,22–24].

При получении положительного результата обследования на ВИЧ-инфекцию экспресс-методом, для проведения верификационного исследования, ту же порцию крови необхидимо направить в скрининговую лабораторию Центра СПИД. Лабораторное отделение Центра СПИД проводит верификационное исследование в максимально короткий срок (не более 24 часов с момента поступления образца). При получении результата исследования информация немедленно передается в акушерский стационар, направивший образец биоматериала [22–24,41,42].

• Рекомендуется сопровождение тестирования роженицы на антитела к ВИЧ в акушерском стационаре с дотестовым и послетестовым консультированием, включающим информацию о значении тестирования, методах ППМР (применение антиретровирусных препаратов, способе родоразрешения, особенностях вскармливания новорожденного (после рождения ребенок не прикладывается к груди и не вскармливается материнским молоком, а переводится на искусственное вскармливание)) [37] (3A).

• Рекомендуется исследование уровня антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1/2 и антигена р24 (Human immunodeficiency virus HIV 1/2 + Agp24) в крови у беременных с неизвестным ВИЧ-статусом с целью сокращения серологического окна. Каждое исследование на ВИЧ с применением простых/быстрых тестов должно сопровождаться обязательным параллельным исследованием той же порции крови на ВИЧ стандартными методами ИФА, ИХЛА, ИБ или направлением пациента на обследование на ВИЧ стандартными методами [25,26] (1B).
• Рекомендуется исключить грудное вскармливание до получения результатов обследования на ВИЧ стандартными методами (ИФА, ИХЛА, ИБ). Не подавлять лактацию, проводить сцеживание грудного молока [44–46](2A).

2.3.3. Исследования при установленном диагнозе

• Рекомендуется до назначения АРТ проведение медицинского осмотра и лабораторных иследований для индивидуального подбора АРВП, включающих:

— исследование CD4+ лимфоцитов [47–51] (2A);
— количественное определение РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) в плазме крови методом ПЦР [47–51] (2A);
— оценка потребности в профилактике оппортунистических инфекций [52] (5С);
— скрининговые лабораторные исследования на вирус гепатита В, вирус гепатита C и туберкулез [53–55] (2B) (см. соотвествующие клинические рекомендации);
— скрининговые лаборатораные исследования на ИППП, вызываемые такими возбудителями как таких Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhea [56,57] (2B) (см. соотвествующие клинические рекомендации);
— общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический, общий (клинический) анализ мочи для оценки функции почек и печени [58,59] (4C);
— выявление аллели HLA B*5701, если планируется использование абакавира** [60,61] (2B);
— результаты предыдущих и текущих молекулярно-генетических исследований плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) к АРВП [62] (4C).
 

• Рекомендуется назначение лабораторных исследований для мониторинга НЯ на фоне приема АРВП во время беременности.
• Рекомендован анализ крови биохимический общетерапевтический для контроля функции печени во время беременности до начала АРТ, через 4 недели и 12 недель от начала АРТ, далее 1 раз в 12 недель [63–65] (3А).
• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови женщинам на сроке от 24 до 28 недель беременности, получающим АРТ [66] (2В).
• Рекомендуется исследование уровня глюкозы в крови на ранних сроках беременности для женщин, получающим схемы на основе ИП [66] (2В).
• Рекомендуется контролировать уровень РНК ВИЧ в плазме крови беременных с ВИЧ-инфекцией:

— во время первого дородового визита [47–51] (2A);
— через 4 недели после начала (или изменения) режима АРТ [47,67] (2B);
— 1 раз в 4 недели до снижения уровеня РНК ВИЧ ниже порога чувствительности теста [47,67] (2B);
— затем не реже одного раза в 12 недель во время беременности и на 36 неделе беременности [47,67] (2B).

• Рекомендуется исследование уровня CD4+-лимфоцитов, ИРИ по соотношению CD4/CD8 :

— при первичном обследовании ВИЧ-инфицированной беременной [47–51] (2A);
— при проведении АРТ: через 4 и 12 недель от начала лечения, далее – 1 раз в 12 недель [47] (2В).

• Рекомендуется проведение молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) беременным с РНК ВИЧ в плазме крови выше порогового значения для стандартного тестирования устойчивости [68] (2A):

— перед началом АРТ у ранее не получавших АРВП;
— перед началом АРТ у ранее получавших АРТ;

— перед изменением схем АРТ у женщин с низкой эффективностью АРТ во время беременности.

• Рекомендовано при назначении АРТ проводить до начала АРТ, через 4 и 12 недель от начала АРТ, далее 1 раз в 12 недель мониторинг побочных эффектов лечения и проявлений различных осложнений, включающий [3,4,69–71] (5С):

— общий (клинический) анализ крови;
— общий (клинический) анализ мочи.

Рекомендовано проведение дополнительных лабораторных исследований:

• при снижении CD4 ниже 200 кл/мкл диагностика цитомегаловирусной инфекции (определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)), токсоплазмоза (определение антител класса G (IgG) и M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови)

2.4 Инструментальные диагностические исследования
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает специального инструментального обследования.

• Не рекомендуется проведение амниоцентеза женщинам с определяемой ВН ВИЧ. По клиническим показаниям проведение амниоцентеза ВИЧ-инфицированной беременной возможно только после начала эффективной схемы АРТ при достижении неопределяемой ВН ВИЧ [72–75] (4С).
• Рекомендовано при постановке на диспансерное наблюдение проведение всем пациенткам:

— ЭКГ для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы [76,77] (5С);
— УЗИ органов брюшной полости для диагностики заболеваний ЖКТ [78] (5С).

 
2.5. Иные диагностические исследования
Постановка диагноза ВИЧ-инфекции не подразумевает иных методов обследования.

• Рекомендуется до назначения АРТ провести:

— оценку необходимости иммунизации против HAV, HBV, гриппа, пневмококка [79–82] (5С);

— оценку депрессивности и повышенной тревожности, потребность в поддерживающей терапии (например, консультация врача-психиатра, врача- психиатра-нарколога) [83–89] (2A).

— прием врача-терапевта однократно при постановке на диспансерное наблюдение, а также при наличии соматической патологии (см. Клинические рекомендации ВИЧ-инфекция у взрослых)
— прием врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-невролога, врача- стоматолога-терапевта при наличии поражения органов зрения, ЛОР-органов, неврологической симптоматики, патологии полости рта;
— прием врача-фтизиатра однократно при наличии положительных результатов скрининга на туберкулез;

Комментарии: пациентке также проводятся консультации иных врачей- специалистов при наличии соотвествующих симптомов или при установленном диагнозе.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

 
3.1. АРТ во время беременности (первый этап профилактики). Особенности диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных Рекомендуемый протокол медицинского наблюдения ВИЧ-инфицированных беременных представлен в Приложении Б8.

Мероприятия по предотвращению отказов ВИЧ-инфицированных женщин от проведения ППМР представлены в Приложении Б12.

Для ВИЧ-инфицированных женщин предусмотрено проведение стандартного антенатального медицинского наблюдения [22–24,92–94]

Врач-инфекционист территориального Центра СПИД назначает АРВП с целью проведения ППМР, проводит медицинское обследование пациентки, включая определение ВН ВИЧ в плазме крови и уровня CD4+-лимфоцитов в установленные сроки [105-111] (А2).

Коррекцию схемы АРТ в первом триместре беременности осуществляет врач-инфекционист территориального Центра СПИД [93].

• Рекомендуется проведение пренатального консилиума с привлечением специалиста по акушерству и гинекологии, специалиста по наркологии, специалиста по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности в случае, если беременная состоит под диспансерным наблюдением в наркологическом диспансере, или подтверждает употребление ПАВ, или имеются убедительные признаки их употребления беременной [30,31] (4С)

Комментарий: При решении пренатального консилиума о пролонгировании беременности либо при отказе беременной от прерывания беременности, мониторинг беременности осуществляется врачом-акушером-гинекологом в женской консультации, врачом-психиатром-наркологом в наркологическом диспансере по месту жительства [22– 24,92–94].

• Рекомендуется назначение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку всем ВИЧ-инфицированным беременным независимо от уровня ВН ВИЧ и количества CD4+-лимфоцитов, включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН (элитные контролеры) [95] (2А).

Комментарий: При назначении АРВП с целью проведения ППМР ВИЧ- инфицированная беременная заполняет информированное согласие на проведение ППМР [22–24,92–94,96] (Приложение А3.3).

• Рекомендуется проведение консультирования при назначении АРТ ВИЧ- инфицированной женщине в период беременности или выявлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, уже получающей АРТ, с разъяснением значимости АРТ как единственной и необходимой меры, обеспечивающей возможность рождения здорового ребёнка, а также влияния лечения на состояние здоровья матери и будущего ребёнка [37] (3А).

Комментарий: Необходимо дать разъяснения по следующим вопросам [22–24,92–94,96]:
— высокий риск прогрессирования ВИЧ-инфекции во время беременности без АРТ;
— необходимость АРТ для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ;
— необходимость АРТ для снижения риска передачи ВИЧ половым путем партнерам, не инфицированным ВИЧ;
— необходимость строгого соблюдения режима дозирования АРВП, для эффективности АРТ, снижения риска формирования резистентности, и риска перинатальной передачи ВИЧ;
— возможные НЯ на приём АРВП для женщин, плода и новорождённых, включая лекарственные взаимодействия;
— ограниченные данные о долгосрочных исходах применения некоторых АРВП во время беременности для детей раннего возраста.

Необходимо информировать женщину о высоком риске инфицирования ребенка во время беременности в случае отказа от проведения ППМР, а также порядок ее возможного привлечения к уголовной ответственности в случае рождения ребенка ВИЧ- инфицированным [22,93,97].

При выборе схемы АРТ для беременной необходимо учитывать [98]:
— возможные тератогенные эффекты и другие краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные воздействия на плод или новорожденного, включая преждевременные роды, мутагенность и канцерогенность;
— доступные данные по безопасности и исходам применения препарата при беременности;
— изменения плазменной концентрации АРВП при беременности, а также возможные побочные эффекты для женщины, особенно те, которые могут обостриться во время беременности;
— возможные лекарственные взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии;
— результаты тестирования на генотипическую резистентность и анамнез применения АРТ;
— сопутствующие заболевания;
— способность пациента соблюдать режим АРТ, а также удобство применения АРПВ.

• Рекомендуется продолжать схему АРТ во время беременности ВИЧ- инфицированным женщинам, получавщим АРТ до беременности, при условии, что режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса [99–102] (2А).

• Рекомендуется при наступлении беременности заменить в схеме АРТ препараты, не рекомендуемые во время беременности [103] (2A).
• Для беременных, которые ранее получали АРТ, но прервали приём АРВП, рекомендуется:

— назначение АРВП, из предшествующих схем АРТ, имеющих вирусологическую эффективность, безопасность применения во время беременности, хорошую переносимость, отсутствие НЯ для пациента. Учитывать имеющиеся результаты тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП [99] (2А);
— при определяемой ВН ВИЧ, до начала АРТ, рекомендуется молекулярно- генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV-1) [62] (4C));
— начать АРТ до получения результатов тестирования на резистентность ВИЧ к АРВП. После получение результатов исследования, следует скорректировать схему АРТ [99–102] (2А);
— при неэффективности АРТ рекомендовано повторить молекулярно-генетическое исследование плазмы крови на наличие мутаций лекарственной резистентности в РНК вируса иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV- 1) и оценить другие факторы, включающие приверженность АРТ, сопутствующие заболевания и лекарственные взаимодействия [62] (4C).

• Рекомендуется назначение АРТ ВИЧ-инфицированной беременной с целью ППМР с 13 недели беременности (с 85 дня) [99–102] (2А).
• Рекомендуется назначение АРТ ВИЧ-инфицированной беременной до 13 недель беременности при наличии показаний к началу АРТ [99–102] (2А).
• Рекомендуется осущеcтвлять выбор АРВП для ППМР с учётом безопасности их применения во время беременности [99] (2А) (см. Приложения Б4-Б5).

Комментарии:
Препараты выбора — см. приложения А3.5- А3.7.
Категории АРВП и схемы АРТ для использования во время беременности включают:
— Предпочтительные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, если данные клинических испытаний у взрослых продемонстрировали эффективность и долгосрочность с незначительными НЯ и простотой использования, а данные ПК для беременных доступны для определения дозировки. Кроме того, имеющиеся данные должны указывать на благоприятный баланс риска и пользы для препарата или комбинации препаратов по сравнению с другими вариантами АРВП; оценка рисков и преимуществ должна включать результаты для женщин, плода и новорождённых.

— Альтернативные: лекарственные препараты или их комбинации для АРТ беременных, когда данные применения у взрослых показывают эффективность, а данные применения у беременных ограничены. Некоторые альтернативные АРВП или схемы АРТ могут иметь известные риски токсичности или тератогенности, которые компенсируются другими преимуществами применения у беременных с ВИЧ или ВИЧ-инфицированных женщин, планирующих беременность.

• Не рекомендуются, за исключением особых обстоятельств: препараты, которые не рекомендуются для первоначальной АРТ женщинам, ранее не получавшим АРТ, из-за ограниченных данных по безопасности и эффективности их применения во время беременности. Однако, при определённых обстоятельствах, возможно применение указанных АРВП во время беременности для женщин, ранее получавших данные АРВП, при их хорошей переносимости и высокой эффективности [99] (2А).
• Не рекомендуются препараты и их комбинации с низкой вирусологической эффективностью или с риском развития серьезных НЯ для матери или плода [99] (2А).
• Рекомендуется назначение АРТ беременным, с включением в схему не менее 3-х АРВП: два НИОТ и бустированный ИП (или небустированный ИИ или ННИОТ) [103] (2А).
• Рекомендуется выбор схемы АРТ с учётом следующих рекомендаций:

— исключить приём EFV (2В) и DTG (3С) до 8 недель беременности в связи с риском формирования ДНТ плода [104–107];
— при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированных женщин, получающих DTG, необходима консультация по рискам и преимуществам продолжения приема DTG или перехода на другую схему АРТ [106] (5С);
— назначать NVP только при количестве CD4 < 250 мкл^-1 [108] (2В);

• Не рекомендуется [12,96,98,103,106,109–121] (4С):

— NVP женщинам, не получавшим АРТ, в связи с высоким риском развития НЯ, необходимости вводного дозирования и низкого барьера к развитию резистентности. Однако, при хорошей переносимости препарата до беременности, возможно, что АРТ с NVP во время беременности будет безопасным и эффективным [108] (2А);
— назначать ATV без бустера – RTV;
— назначать во время беременности: FPV, RTV (как единственный ИП), SQV;
— схемы АРТ с двумя препаратами или схема АРТ с тремя НИОТ (например, ABC/ZDV/3TC);
— нет данных о применении во время беременности комбинации препаратов: DTG+3ТС и DTG+RPV. Необходима коррекция схемы АРТ при наступлении беременности (5С);
— схемы, содержащие EVG/С, что связано с фармакокинетическими изменениями и низкой эффективностью во 2 и 3 триместрах беременности. При наступлении беременности следует рассмотреть вопрос о переходе на более эффективный режим, рекомендованный для беременных [124, 125, 132] (B3). Если один из этих режимов будет продолжен, необходимо контролировать ВН каждые 4-8 недель;
— назначение TAF-содержащих схем беременным, ранее не получавшим АРТ. Возможно продолжение лечения TAF-содержащей схемой во время беременности женщинам, ранее получавшим TAF, при его эффективности и отсутствии НЯ.

• Рекомендуется продолжить приём АРТ по ранее назначенной схеме при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной женщины, постоянно получающей АРТ, при условии её эффективности и отсутствия противопоказаний для применения данных АРВП у беременных [99] (1А).
• Рекомендуется проведение АРТ в период беременности (первый этап) ВИЧ- инфицированным половым партнерам ВИЧ-серонегативной беременной вне зависимости от наличия у него показаний к началу АРТ на протяжении всей ее беременности и грудного вскармливания ребенка в целях снижения риска заражения беременной и передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку [122–124] (2А).

3.2. Профилактика ППМР в родах (второй этап профилактики)
Перед началом профилактических мероприятий роженица подписывает информированное согласие установленного образца [22–24,125] (Приложение А3).

При сроке беременности 35 — 36 недель с учетом течения беременности по триместрам, оценки риска осложнений дальнейшего течения беременности и родов на основании результатов всех проведенных исследований, в том числе консультаций врачей- специалистов, врачом-акушером-гинекологом формулируется полный клинический диагноз и определяется место планового родоразрешения (госпитализация). (Приказ МЗ РФ от 01.11.2012 N 572).

Для обеспечения ППМР в акушерском стационаре постоянно должен иметься необходимый запас АРВП.

Проведение ППМР у женщины в период родов осуществляет врач-акушер- гинеколог, ведущий роды, в соответствии с рекомендациями по ППМР [22–24,125].

Необходимо учитывать схему АРТ, назначенную женщине, при лечении послеродового маточного кровотечения для исключения межлекарственных взаимодействий.

• Рекомендуется проведение ППМР в учреждениях родовспоможения [126,127]:

— ВИЧ-инфицированным роженицам (2А);
— роженицам с положительным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ- инфекцию [126,127] (2А);
— при невозможности проведения экспресс-тестирования или своевременного получения результатов стандартного теста на антитела к ВИЧ у роженицы (5C);
— роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ – потребителям ПАВ и/или имеющим партнёра –потребителя ПАВ (в течение 12 недель до родов) (5C);
— роженицам с отрицательным результатом экспресс-тестирования на ВИЧ, имевшим половые контакты с известным ВИЧ-инфицированным (в течение 12 недель до родов) (5C);

• Рекомендуется после родов продолжить приём ранее назначенной схемы АРТ ВИЧ- инфицированным беременным, получающим APT [126,127] (2А) .
• Рекомендуется назначение ВИЧ-инфицированным беременным, не получающим APT, поступающим за сутки и более до родов в акушерский стационар [22, 215, 216, 217]:
• Во время родов для ППМР рекомендвано применение ZDV в форме раствора для внутривенного введения с начала родовой деятельности в дозе 0,002 г (0,2 мл) /кг в течение первого часа родов, далее 0,001 г (0,1 мл) /кг в ч до момента отделения ребёнка от матери (пересечения пуповины) [126] (1А).

Комментарии: противопоказанием является резистентность ВИЧ к ZDV или НЯ на приём ZDV в анамнезе. В этом случае в родах продолжается подобранная схема лечения без ZDV.

Схема приготовления раствора и расчет скорости введения определяются в соответствии со справочной таблицей (Приложение А3.9).

• Рекомендуется при ведении родов у ВИЧ-инфицированных женщин не превышать продолжительность безводного периода более 4 часов [129–131] (3С).
• Не рекомендуется во время родов у ВИЧ-инфицированной женщины, проведения процедур, повышающих риск инфицирования плода: родовозбуждение, родостимуляция, перинео–(эпизио)томию, наложение акушерских щипцов, вакуум- экстракцию плода. Назначение данных процедур производится по жизненным показаниям [132–136] (2В).

Комментарии: Искусственный разрыв плодных оболочек может выполняться по стандартным акушерским показаниям у ВИЧ-инфицированных женщин с неопределяемой ВН ВИЧ, которые получают АРТ [137].

• Рекомендуется проведение плановой операции кесарева сечения у ВИЧ- инфицированных женщин при следующих условиях [132–136] (2B):

— уровень ВН ВИЧ выше 1 000 копий/мл в последнем анализе перед родами;
— отсутствие результатов определения ВН ВИЧ перед родами;
— отсутствие АРТ во время беременности и/или невозможности проведение АРТ в родах.

Комментарии: При невозможности проведения химиопрофилактики в родах кесарево сечение может быть самостоятельной профилактической процедурой, снижающей риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией в период родов, при этом его проводить не рекомендуется при безводном промежутке более 4 часов.

Окончательное решение о способе родоразрешения женщины с ВИЧ-инфекцией принимается врачом-акушером-гинекологом, ведущим роды, в индивидуальном порядке, с учетом состояния матери и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от снижения риска заражения ребенка при проведении операции кесарева сечения с вероятностью возникновения послеоперационных осложнений и особенностей течения ВИЧ-инфекции [22,24,128].

• Рекомендуется оперативное родоразрешение ВИЧ-инфицированным беременным проводить в 38 недель беременности в плановом порядке [132–136] (2B).

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)7.1. Планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин

• Рекомендуется консультирование по планированию беременности всем ВИЧ- инфицированным женщинам, находящимся под диспансерным наблюдением.

Во время консультирования необходимо:
— обсудить репродуктивное здоровье и намерение женщины в отношении беременности [138,139] (3А);
— предоставить информацию об эффективных и подходящих методах контрацепции для снижения вероятности незапланированной беременности [140](2A);

Комментарий: ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для любых методов контрацепции; однако следует учитывать лекарственные взаимодействия между гормональными контрацептивами и антиретровирусными препаратами.
— направить женщину и её полового партнёра на обследование ИППП и пройти лечение ИППП перед планируемой беременностью [141–145];
— разъяснить необходимость назначения АРТ для максимального подавления репликации ВИЧ перед планируемой беременностью для снижения риска передачи ВИЧ от матери ребенку [95,100].

ВИЧ-инфицированному половому партнёру женщины также необходимо назначение АРТ для устойчивого подавления вируса перед планируемой беременностью [122–124,146,147].
— разъяснить возможные НЯ и тератогенное действие некоторых АРВП и схем АРТ, возможные неблагоприятные исходы для матери и плода. Ориентировать женщину на применение АРВП, безопасных во время беременности [148].

Комментарий: при выборе или оценке схемы АРТ для женщин детородного возраста с ВИЧ необходимо учитывать безопасность и эффективность схемы, статус женщины по гепатиту В и С (А2).
— назначение АРТ ВИЧ-инфицированному партнеру [122–124] (2А);

— планирование беременности с использованием процедуры экстракорпорального оплодотворения методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ЭКОICSI) [149] (2B).

 
7.2 Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация у ВИЧ-инфицированных
Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием ВРТ и искусственной инсеминации.

ВИЧ-инфицированные пациенты с позиции показаний к применению репродуктивных технологий могут быть разделены на 2 группы:
— пациенты с нормальным фертильным статусом (не имеют патологии, ассоциированной с бесплодием). Это дискордантные (носитель – один из партнеров) пары, которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера;
— конкордантные (оба партнера – носители инфекции) и дискордантные пары, у которых имеется бесплодие.

Выбор программы безопасного варианта достижения беременности осуществляется специалистом ВРТ ex consilio с лечащим врачом-инфекционистом и информированием пациентов о возможных рисках передачи инфекции партнеру и будущему ребенку.

Рекомендуется соблюдать следующие условия для использования ВРТ и/или искусственной инсеминации у ВИЧ-инфицированных [150]:

1. Наличие 3 субклинической стадии заболевания или 4А, 4Б, 4В стадии в фазе ремиссии продолжительностью не менее 6 месяцев [150]. При стадиях 1, 2 А, 2Б, 2В рекомендуется отложить применение ВРТ до перехода заболевания в субклиническую стадию. При стадии 4А, 4Б, 4В в фазе прогрессирования – отложить применение ВРТ до перехода заболевания в фазу ремиссии, продолжительностью не менее 6 месяцев.
2. Назначение АРТ [150]

— перед проведением ВРТ рекомендуется назначение АРТ независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к началу лечения ВИЧ- инфекции. При наступлении беременности АРТ следует продолжить на весь период гестации до родов, во время родов и после родов.
— при назначении АРТ следует отдавать предпочтение препаратам с меньшей митохондриальной токсичностью

— при назначении АРТ следует отдавать предпочтение препаратам с меньшей митохондриальной токсичностью, поскольку имеются данные о гонадотоксичном эффекте ряда препаратов группы НИОТ.

1. Неопределяемая вирусная нагрузка в крови (уровень РНК ВИЧ < 50 коп/мл) более 6 месяцев [150].
2. Перед использованием ВРТ и искусственной инсеминации, а также в период процедуры и во время беременности ВИЧ – дикордантным партнерам следует использовать презерватив при каждом половом контакте
3. Заключение врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИД о возможности проведения ВРТ и/или искусственной инсеминации в настоящее время с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, двукратных результатов лабораторного обследования в течение последних 6 месяцев (уровень лимфоцитов (CD4+), вирусная нагрузка) [150].
4. Отсутствие противопоказаний для проведения ВРТ и/или искусственной инсеминации по результатам обследования [150].

Принципы организации работы отделения ВРТ:
— требования, предъявляемые к условиям оказания медицинской помощи с использованием ВРТ и искусственной инсеминации пациентам, инфицированным ВИЧ, являются аналогичными для всех инфекций, передающихся при контакте с кровью больного [150];
— работа с образцами спермы, ооцитами, эмбрионами ВИЧ-инфицированных производится на ламинаре 2-й степени защиты;
— работу с образцами спермы, фолликулярной жидкости, эмбрионами ВИЧ- инфицированных, инвазивные манипуляции (трансвагинальная пункция яичников, перенос эмбрионов, внутриматочная инсеминация) следует проводить в специально выделенные для этого часы/дни, либо в отдельных помещениях [150];
— с каждым образцом спермы, пунктатом фолликулов следует обращаться как с потенциальным источником гемоконтактных инфекций. Обеспечивается отдельное хранение отмытых образцов спермы ВИЧ-позитивных мужчин от общего потока образцов. Образцы спермы, пунктата фолликулов ВИЧ- инфицированных пациентов должны быть промаркированы [150];
— криконсервацию ооцитов, образцов спермы рекомендуется осуществлять в закрытых носителях, а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара [150];

— криконсервацию эмбрионов рекомендуется осуществлять в закрытых крионосителях (в каждом не более одного эмбриона в случае ВИЧ-инфекции у женщины), а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара [150];
— после завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования.

 
7.2.1 Искусственная инсеминация в парах с ВИЧ-инфекцией у женщины
 

• Рекомендуется дополнительное консультирование врачом – инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и специалистом Центра ВРТ перед проведением искусственной инсеминации по вопросу предупреждения передачи ВИЧ-инфекции матери ребенку [99–102] (2А).
• Рекомендуется искусственную инсеминацию ВИЧ-инфицированной женщине с подтвержденной фертильностью при использовании спермы мужа/донора проводить в естественном цикле для минимизации рисков многоплодной беременности [151,152] (2B).

Комментарии: инвазивные медицинские вмешательства при многоплодной беременности (редукция эмбриона, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и т.д) могут привести к увеличению риска передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду.

Процедуру ВМИ следует проводить в специально выделенные для этого часы/дни, либо в отдельных помещениях [150].

После завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования [150].

7.2.2 Искусственная инсеминация в парах с ВИЧ-инфекцией у мужчины

• Рекомендуется при консультировании врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями и специалистом Центра ВРТ предоставлять подробную информацию о методе искусственной инсеминации, о вероятности риска инфицирования женщины при искусственной инсеминации подготовленными сперматозоидами мужа (партнера) [151] (2B).
• Рекомендуется использовать данный метод достижения беременности при подтвержденной фертильности ВИЧ-негативной женщины в возрасте до 35лет с регулярным менструальным циклом, нормальными показателями овариального резерва, а также при нормозооспермии у мужа (партнера) [151] (5C).

Комментарии: после обработки параметры фертильности спермы могут снижаться, что делает программу ЭКО с позиций шансов наступления беременности более предпочтительной.

Перед проведением искусственной инсеминации необходимо убедиться, что женщина не инфицирована ВИЧ.

• Рекомендуется использовать подготовку спермы по методике: градиентное центрифугирование, отмыв средой, флотация (swim up) [149,153,154] (2В).

7.2.3 Использование ВРТ в парах с ВИЧ-инфекцией у женщины

• Рекомендуется дополнительное консультирование врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД и специалистом Центра ВРТ перед проведением ВРТ по вопросу предупреждения передачи ВИЧ-инфекции матери ребенку [99–102] (2А).
• Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия [151] (2B).

Комментарий: ВИЧ-статус партнеров не определяет метод оплодотворения. Есть мнение, что вирус может находиться в фолликулярной жидкости и прикрепляться к клеткам гранулезы, окружающих ооцит, поэтому необходимо полностью освободить яйцеклетку от кумулюсных клеток, промыть ее в стерильной среде и проводить оплодотворение методом ИКСИ [154].

• С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона [150,155] (2А).

Комментарии: перенос 2 эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической ситуацией при наличии информированного добровольного согласия пациентов

 
Принципы ВРТ:

1. Стимуляция яичников следует проводить по общепринятым принципам
2. Пункция фолликулов яичников и перенос эмбрионов должны проводится в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях [150].

1. Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе [1].
2. Криконсервацию эмбрионов осуществляется в закрытых крионосителях (в каждом не более одного эмбриона), а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара;
3. Подготовка эндометрия к переносу размороженного после криоконсервации эмбриона проводится по общепринятым принципам.

7.2.4 ВРТ в парах с ВИЧ-инфекцией у мужчины

• Рекомендуется при консультировании врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИД, и специалистом Центра ВРТ предоставлять подробную информацию о методе ВРТ, вероятности риска инфицирования женщины при ЭКО, инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита специально подготовленными сперматозоидами мужа (партнера).

Перед проведением ВРТ необходимо убедиться, что женщина не инфицирована ВИЧ.

 
При планировании беременности в серодискордантных парах, в которых ВИЧ- инфицированным партнером является мужчина, с целью исключения (минимизации) риска заражения женщины при зачатии и последующей передачи ВИЧ ребёнку рекомендуется:

• использовать подготовку спермы по методике: градиентное центрифугирование — отмыв средой — флотация (swim up) [149,153,154] (2В).
• метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия [151] (2B).

Комментарии: ВИЧ-статус партнера(ов) не определяет метод оплодотворения. Есть мнение, что метод ИКСИ является более безопасным в отношении передачи ВИЧ по сравнению с классическим ЭКО. Такое предположение основано на том, что при ИКСИ отсутствует длительный контакт ооцита с относительно большим объемом взвеси сперматозоидов. Однако научных доказательств этому нет. В мире не зарегистрировано ни одного случая передачи ВИЧ ребенку или матери при использовании ВРТ с классическим способом обработки спермы в серодискордантных парах. Более того, экспериментально доказана принципиальная возможность инфицирования ооцита ВИЧ при проведении ИКСИ, хотя вероятность этого события составляет 0,00002% [156].

Принципы ВРТ:

1. Стимуляция яичников проводится по общепринятым принципам

1. Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе [150].
2. Криконсервация эмбрионов осуществляется в закрытых крионосителях, а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара.

7.2.5 ВРТ в конкордантных по ВИЧ-инфекции парах

В конкордантных по ВИЧ-инфекции парах существует вероятность развития суперинфекции, если пары инфицированы разными штаммами вируса. Как результат, ухудшается течение инфекции и создаются дополнительные трудности с подбором эффективной АРТ [243]. В связи с этим именно в конкордантных парах в зависимости от статуса фертильности для реализации репродуктивной функции рекомендуется использование ВРТ.

• Рекомендуется использовать подготовку спермы по методике: градиентное центрифугирование — отмыв средой — флотация (swim up) [149,153,154] (2В).
• Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия [151] (2B).

Принципы ВРТ:

1. Стимуляцию яичников следует проводить по общепринятым принципам
2. Пункция фолликулов яичников и перенос эмбрионов должны проводится в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях.
3. Культивирование гамет и эмбрионов осуществляется в отдельном инкубаторе [150].
4. Криконсервация эмбрионов осуществляется в закрытых крионосителях (в каждом не более одного эмбриона), а хранение — в парах азота в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара.

• С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона [150,155] (2А).

Комментарии: перенос 2 эмбрионов должен быть обусловлен клинической и эмбриологической ситуацией при наличии информированного добровольного согласия пациентов.

7.2.5 Суррогатное материнство
Перенос суррогатной матери эмбрионов от потенциальных родителей, инфицированных ВИЧ, допускается после получения ее информированного добровольного согласия, после консультации врачом-инфекционистом Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и предоставления ей полной информации о возможных рисках для ее здоровья [150].

См. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».

6. Организация оказания медицинской помощи
Организация оказания медицинской помощи по диагнозу ВИЧ-инфекция — см. клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых».

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики5.1 Профилактика
Профилактика ВИЧ-инфекции описана в клинических рекомендациях «ВИЧ- инфекция у взрослых». Этапы профилактики передачи ВИЧ-инфекции у беременных описаны в главе 3 данных клинических рекомендаций.

 
5.2. Особенности диспансерного наблюдения
ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается в женской консультации по месту регистрации на общих основаниях в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 30.05.95 г. №38–ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» [24,94].

ВИЧ-инфицированная беременная наблюдается врачом-инфекционистом и врачом акушером-гинекологом территориального Центра профилактики и борьбы со СПИДом одновременно с наблюдением в женской консультации по месту регистрации [22–24].

При невозможности направления (наблюдения) беременной в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации наблюдение осуществляет врач-акушер-гинеколог по месту жительства при методическом и консультативном сопровождении врача-инфекциониста Центра профилактики и борьбы со СПИД [22,24,92,93].

Врач-акушер-гинеколог женской консультации в период наблюдения за беременной с ВИЧ-инфекцией направляет в Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию о течении беременности, сопутствующих заболеваниях, осложнениях беременности, результатах лабораторных исследований для корректировки схем антиретровирусной ППМР и (или) АРТ и запрашивает из Центра профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации информацию об особенностях течения ВИЧ-инфекции у беременной, режиме приема АРВП, согласовывает необходимые методы диагностики и лечения с учетом состояния здоровья женщины и течения беременности [22,93].

В течение всего периода наблюдения беременной с ВИЧ-инфекцией врач-акушер- гинеколог женской консультации в условиях строгой конфиденциальности (с использованием кода) отмечает в медицинской документации женщины ее ВИЧ-статус, наличие (отсутствие) и прием (отказ от приема) АРВП, необходимых для ППМР, назначенных специалистами Центра профилактики и борьбы со СПИД [22,24,92,93].

Об отсутствии у беременной АРВП, отказе от их приема, врач-акушер-гинеколог женской консультации незамедлительно информирует Центр профилактики и борьбы со СПИД субъекта Российской Федерации для принятия соответствующих мер.

Врач-инфекционист Центра СПИД (с учетом заключения врача-акушера- гинеколога) при каждом визите беременной, начиная с 22 недели беременности оформляет и выдает пациентке заключение, в котором указываются: диагноз, схема APT, сведения о результатах ИС и уровне ВН ВИЧ-1 в крови [66,67].

Тактика родов и выбор схемы химиопрофилактики ВИЧ-инфекции у ребенка определяется по результатам исследования крови количественным методом ПЦР РНК ВИЧ-1 у женщины на сроке беременности 34-36 недель [66,67].

На основании результатов анализа крови методом ПЦР РНК ВИЧ-1 на сроке 34-36 недель беременности врач-инфекционист Центра СПИД оформляет заключение, где указывается диагноз, схема APT, сведения о результатах ИС и ВН ВИЧ-1 в крови [66,67].