Ошибка рассматривается как следствие объединяющее все те случаи

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

  • версия
    ошибок вызванных конструкцией и ошибки
    операторов;

  • переменная
    версия постоянных ошибок;

  • обратимая
    версия необратимых ошибок;

  • случайные
    ошибки;

  • ошибки,
    связанные со знанием и навыками;

  • модель
    «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

  • Направлялись
    ли действия предварительным намерением?

  • Происходили
    ли действия так как они планировались?

  • Достигли
    ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта –
базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил
– базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.



Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

  • Ошибки
    являющиеся результатом специфической
    проблемы самолета, которые отсутствовали
    до начала операции;

  • Ошибки
    являющиеся результатом нежелательного
    или опасного состояния остававшегося
    не обнаруженным при выполнении
    обслуживания, направленного на выявление
    проблем с самолетом, т.е. что-то было
    пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей
среды и ошибкам из-за
правил (
См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

  • Рутинные
    нарушения;

  • Нарушения
    в зависимости от ситуации;

  • Нарушения
    вызванные эмоциональным состоянием
    человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов)
, для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека.
Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,

ведущие к плохим
привычкам,
также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.

Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

  • Пропуски
    (56%)

  • Не
    правильная установка узлов и деталей
    (30%)

  • Не
    правильные детали (8%)

  • Другие
    причины (6%)Можно полагать, что выводы
    Ризона применимы к техническому
    обслуживанию авиации вообще. Пропуски
    могут происходить по различным причинам,
    таким как забывчивость, отклонение от
    порядка выполнения операции. Потеря
    масла на двух двигателях В737, когда
    крышка ротора не была установлен на
    место, является примером пропуска. Не
    правильная установка не является
    сюрпризом, так как обычно имеется только
    один путь как снять деталь и много путей
    как ее установить снова. Ризон
    иллюстрировал это простым примером
    болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
    вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

  • предотвращать
    появление ошибок;

  • снижать или ликвидировать последствия
    ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

  • минимизации
    обязательности ошибки работника или
    бригады;

  • уменьшение
    непредсказуемости ошибки в конкретном
    задании или его элементах;

  • открывать,
    вмешиваться и уничтожать факторы
    способствующие появлениям ошибок на
    рабочем месте;

  • проводить
    диагноз организационных факторов,
    которые создают предпосылки для

    ошибок работника, бригады, самого
    задания и рабочего места;

  • проводить поиск
    ошибок;

  • делать скрытые
    условия более видимыми для лиц управляющих
    системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

CP E190

Старожил форума

13.12.2020 15:48

kovs214

Старожил форума

13.12.2020 15:59

Закройщик из Торжка

Старожил форума

13.12.2020 16:14

По графикам видно:

— Cамолёт чётко слушается БРУ, РВ реагирует примерно через 0, 1с и перекладывается со скоростью 30 град/с

— Кривая тангажа меняется в точном соответствии с РВ — направление выпуклости кривой меняется сразу же по переходу РВ через ноль.

Проблему я вижу в том что пилот не чувствует этой самой «смены выпуклости» и не понимает что импульс на продольное вращение самолёта в нужную сторону уже давно получен и он будет вращаться пока не получит обратный импульс, но вместо того чтобы дать обратный импульс и выставить РВ рабочее положение, он ждёт когда остановится рост/падение тангажа, только после этого отводит ручку в исходное, после чего, видя что тангаж быстро устремляется в другую сторону, начинает противодействовать опять по такому же алгоритму. В результате — раскачка.

Я не авиатор. Но занимаюсь автоматизацией на производствах. В частности — управлением температуры с помощью теплообменников и регулирующих клапанов. C точки зрения законов управления — это аналогично продольному управлению самолёта. Главная проблема — инерционность. Человек с ней справляется очень плохо. Хорошо может только автоматика, умеющая «чувствовать» тенденцию и упреждать, с учётом инерционности.

Подозреваю что пилот если и был натренирован на посадку в таком режиме, то не с такой массой. Другая масса — другая инерционность — пилоту кажется что что-то не так с управлением, теряет самообладание, все выработанные ранее рефлексы блокируются, остаются простые инстинктивные, как у совершенно необученного.

Точно так же необученные экстремальному вождению водители раскачивают машину в маятниковых заносах.

Вы хоть и не авиатор, но лучше многих «авиаторов» поняли и изложили причину обсуждаемой катастрофы. Вот уже полтора года эксперты, следователи, прокуроры, судьи и прочие, с умным видом ходят вокруг да около. А адвокаты Е вообще готовы изойти на жидкий понос и назвать белое чёрным. Все участники этого «расследования» дружно отрабатывают свои оклады :-((

Ъ

Старожил форума

13.12.2020 16:23

kovs214

Старожил форума

13.12.2020 16:30

AirDuct

Старожил форума

13.12.2020 16:43

Такой прыжок как раз и отрабатывался чисто на «симуляторе», только не в видео, а физическими расчётами. После чего от пилота требовалось только выдержать расчётную скорость.

Возвращаясь к теме… То за что ратуете Вы — за практику на реальных посадках в ДМ — не реально. Потому что для правильного шерудения ручкой, да без силовой обратной связи, нужно выработать жёсткие условные рефлексы, а для этого надо сотни проб, и что важно — ошибок. У человека так мозг устроен — лучше всего запоминаются неприятности и на их избежание настраиваются рефлексы. Поэтому — только тренажёр. Желательно чтоб при ошибках он выдавал препротивнейшие звуки (ещё лучше — бил по башке ;-)

О! Ученые досуги достигли высших сфер!

Заговорили о человеческих ошибках!

Как профессор Джеймс Ризон определяет ошибку — «Ошибка рассматривается как следствие, объединяющее все те случаи, когда запланированная последовательность умственных или физических усилий не достигает необходимой цели и когда все эти провалы не могут быть отнесены на счет влияния случая»

А вот у Стругацких в «Пикнике на обочине» ошибка вообще определяющий фактор в прогрессе разума:

— Или, скажем, определение-гипотеза. Разум есть сложный инстинкт, не успевший еще сформироваться. Имеется в виду, что инстинктивная деятельность всегда целесообразна и естественна. Пройдет миллион лет, инстинкт сформируется, и мы перестанем совершать ошибки, которые, вероятно, являются неотъемлемым свойством разума. И тогда, если во Вселенной что-нибудь изменится, мы благополучно вымрем, — опять же именно потому, что разучились совершать ошибки, то есть пробовать разные, не предусмотренные жесткой программой варианты.

Но, конечно, при эксплуатации такого сложного комплекса как воздушное судно, ошибки лучше совершать на тренажере

NEMOi

Старожил форума

13.12.2020 16:49

kovs214

Старожил форума

13.12.2020 16:52

Lee

Старожил форума

13.12.2020 17:04

Понимаете , он в реалиях НИКОГДА не пилотировал в ДМ , тем более , не сажал даже в более легком весе. Тренажер, это тренажер. Хотя бы отсутствие знакопеременных перегрузок , хоть и не больших. «Кинотеатр» отдыхает , перед реальным полетом. Это примерно как -Можно ли обучиться элементам сложного пилотажа на тренажере . Отрабатывать различные внештатные процедуры с арматурой кабины -да , остальное только на практике. И я не зря задал вопрос с штурвалом , потому как , человек до ССЖ , работал именно с штурвалом (Ил76 , Б737) и мог бы гораздо легче прочувствовать . Да , конечно , пилотировал до трагедии Суперджетом безаварийно и ничего не предвещало плохого , пока помогал БОРТОВОЙ КОМПЬЮТЕР . Как , он (БК), «отстранился» от процесса , ВСЕ ! вот пилот и почувствовал себя «сиротой» . Ну а дальше с вытекающими …

еще раз для упертых — нет никаких принципиальных проблем для управления RRJ-100 в режиме DM. аэродинамика -очень хорошая, планер и статически и динамически устойчив (в отличии от того же Airbus. Коэффициенты передачи ЭДСУ — постоянные.

NEMOi

Старожил форума

13.12.2020 17:29

kovs214

Старожил форума

13.12.2020 17:39

CP E190

Старожил форума

13.12.2020 17:45

еще раз для упертых — нет никаких принципиальных проблем для управления RRJ-100 в режиме DM. аэродинамика -очень хорошая, планер и статически и динамически устойчив (в отличии от того же Airbus. Коэффициенты передачи ЭДСУ — постоянные.

Аэродинамика, как раздел физики, не может быть хорошей или плохой, это просто наука. А вот летно-технические характеристике уже можно сравнивать, или количество отказов/катастроф

kovs214

Старожил форума

13.12.2020 17:51

kovs214

Старожил форума

13.12.2020 17:54

Dysindich

Старожил форума

13.12.2020 18:00

Аэродинамика, как раздел физики, не может быть хорошей или плохой, это просто наука. А вот летно-технические характеристике уже можно сравнивать, или количество отказов/катастроф

Для сравнения: и сама система управления на SSJ и алгоритмы ее работы в DM (имею в виду — быстродействие и максимальные скорости отработки рулей) — весьма и весьма близки к Эрбасу, на уровне малоотличимых.

(а для общего развития — когда пилот говорит пилоту , что у самолета «хорошая аэродинамика» — то имеются в виду аэродинамические характеристики и уровень их гармонизации с человеком , а не наука, как таковая (та, которая раздел физики )

Ъ

Старожил форума

13.12.2020 18:52

Хорошая статья, ещё сам человек может натренировать способность не выходить из нормы в процессе повседневной жизни. Грубо говоря, нахамили необоснованно, не среагировать эмоциями и тд, сохранять эмоциональную ровность

Нужны признаки работоспособности/неработоспособности демпфера РВ. Лучше формула (уравнения) его работы. Если бы точно доказать его неработоспособность в данном полете, это был бы сильный ход. Независимо от того повлиял ли он на исход полета. Директ без демпфера, вероятно не облетан вообще.

Ъ

Старожил форума

13.12.2020 18:55

Для сравнения: и сама система управления на SSJ и алгоритмы ее работы в DM (имею в виду — быстродействие и максимальные скорости отработки рулей) — весьма и весьма близки к Эрбасу, на уровне малоотличимых.

(а для общего развития — когда пилот говорит пилоту , что у самолета «хорошая аэродинамика» — то имеются в виду аэродинамические характеристики и уровень их гармонизации с человеком , а не наука, как таковая (та, которая раздел физики )

Дайте, пожалуйста, максимальную скорость перемещения РВ на Ербасе.

CP E190

Старожил форума

13.12.2020 23:00

Для сравнения: и сама система управления на SSJ и алгоритмы ее работы в DM (имею в виду — быстродействие и максимальные скорости отработки рулей) — весьма и весьма близки к Эрбасу, на уровне малоотличимых.

(а для общего развития — когда пилот говорит пилоту , что у самолета «хорошая аэродинамика» — то имеются в виду аэродинамические характеристики и уровень их гармонизации с человеком , а не наука, как таковая (та, которая раздел физики )

Какие аэродинамические характеристики и с каким ЛА мы будем сравнивать? Несомненно, что качество по сравнению с АН2 будет лучше, зато посадочная дистанция больше. Быстродействие и скорость отработки рулей должны создавать адекватные моменты вращения. Судя по всему в ДМ с этим существуют проблемы. Хорошо что эйрбас в ДМ попадает реже и даже возвращается из него в нормал. А если говорить о гармонизации с человеком, то прошк обратить внимание на расположение тумблера перестановки стабилизатора и место его индикации на мониторе. Видит ли пилот эйрбаса положение стабилизатора? А пилот ССЖ?

BLASIUS

Старожил форума

13.12.2020 23:11

Быстродействие и скорость отработки рулей должны создавать адекватные моменты вращения. Судя по всему в ДМ с этим существуют проблемы.

====

если и существуют, то с этим случаем они не связаны.

CP E190

Старожил форума

13.12.2020 23:12

https://ru.m.wikipedia.org/wik …

В результате вероятность полного отказа ЭДСУ пассажирских самолётов составляет менее {displaystyle 10^{-9}}10^{{-9}}, а военных — менее {displaystyle 10^{-7}}10^{{-7}} на 1 час полёта, то есть такой отказ практически невозможен.

10 в минус 9 степени и 10 в минус 7 степени…

В некоторых вариантах исполнения ЭДСУ (например на самолётах фирмы Airbus) командные рычаги различных членов экипажа никак не связаны между собой, отсутствует приоритет команд и выполняется усреднённая величина отклонения РУС. В результате, в стрессовой обстановке аварийной ситуации рули самолёта выполняют среднее арифметическое перемещение РУС нередко хаотичных команд, что приводит к трагическим последствиям (Авиакатастрофа над Атлантическим океаном 1 июня 2009 года). В то же время на всех остальных самолётах, при наличии ЭДСУ, имеется жёсткая механическая связь между командными рычагами обоих лётчиков, позволяющая исключить подобные опасные ситуации.

CP E190

Старожил форума

13.12.2020 23:13

BLASIUS

Старожил форума

13.12.2020 23:15

эта статья неверная. Просто неверная. И уже здесь разбиралась в прошлой ветке. Можно только сожалеть, что летчик-испытатель не знает базовых вещей. Вот правидбная интерпретация:

selger

Старожил форума

13.12.2020 12:17

По графикам видно:

— Cамолёт чётко слушается БРУ, РВ реагирует примерно через 0, 1с и перекладывается со скоростью 30 град/с

— Кривая тангажа меняется в точном соответствии с РВ — направление выпуклости кривой меняется сразу же по переходу РВ через ноль.

CP E190

Старожил форума

13.12.2020 23:24

Размашистые движения пилотов в ДМ по сравнению с НМ могли быть вызваны причиной значительных отличий в параметрах управления ВС. Влияет ли расположение ЦМ на продольные моменты? Какой будет реакция ВС на отклонение РВ при предельно-задней центровке?

uh4cad

Старожил форума

13.12.2020 23:36

Сто раз здесь повторял. Первое. Не было предпосадочного брифинга. Второе. Вместо этого по бездумной команде было последовательно зачитано два чеклиста. Третье. Из-за этого на посадке выполнялся не тот чеклист, который был более адекватен ситуации, то есть FCTL DM, а тот, который был зачитан последним, то есть посадка с превышением веса. Согласно ему так и следовало делать, то есть армировать. Ибо никто не знал при его написании, что будет не одна, а две особых ситуации и что про первую из них просто забудут. Брифинг и нужен был, чтобы подумать и собрать из двух чеклистов один, раз уж так сильно приспичило садиться с превышением.

Если вы придумали слово, это не значит, что его нужно совать во все дырки. Второй пилот, между прочим, командира от смерти спас. На земле, когда тому уже не хотелось никуда выходить.

Что ж он его от козла-то не спас??? Права не имел? Или не умел?

BLASIUS

Старожил форума

13.12.2020 23:46

hpw

Молодой боец

11.12.2020 21:19

4. В том письме, которым многие здесь любят щеголять, кроме подписи отца-генерала, было пару сотен других подписей. Действующих пилотов. В том числе, летающих на типе и знающих проблемы изнутри. В том числе командиров с типа. В том числе десятка два из которых мне очень хорошо знакомы.

=====

Был когда-то летчик-испытатель Чкалов. Он возвращался из полёта и на вопросы ведущего инженера отвечал наречиями «нормально», «дрова» и прочими такими вот характеристиками. Летчик-интуит, всё понимавший задницей. И был летчик-испытатель Анохин, который тоже не блистал чрезмерным высшим образованием, но мог сообщить важные особенности поведения машины, важные для инженеров особенно в те времена, когда с записью моря параметров дела обстояли плохо.

Раз эти летающие на типе пилоты поставили свои подписи под тем письмом (в котором утверждалось, что самолет был неуправляем), то следует допустить, что вот эти подписанты такие же летчики-интуиты. Они летают по наитию, по чуйке. И это в нынешние времена просто страшно. У тебя, hpw, возникли мерзкие ощущения от текста РР-Нави? А меня тошнит от твоей реплики. И мерзость я ощущаю не меньшую.

Всех твоих подписантов надо прогонять через немилосердные зачеты и экзамены, до кровавых соплей. И пока они по самой высшей мерке всё это не сдадут — к полётам не допускать, для профилактики. Потому, что это такие вот «интуиты» привели к тому, что лично мне стало уже иногда страшно садиться в самолёт. Я не знаю какой ещё вот такой «интуит» меня повезёт и что он выкинет. И боюсь за родных. Поэтому, если нет больших расстояний и срочности, всегда заменяю полёт поездом. А я, если хочешь знать, всю жизнь в авиационной науке и от самолетов мне с детства крышу сносило.

Эти подписанты опозорили ГА. И мне на-чи-хать на их знание проблем «изнутри». Иначе уже давно бы дезавуировали расшифровку ПО, в пыль бы её растоптали.

Ле-Бурже

Старожил форума

14.12.2020 00:09

«Лента.ру»: Давайте попробуем воссоздать события 5 мая. Какая была погода, имело ли вообще смысл взлетать? Кто принимал окончательное решение начать полет в тот день?

Евдокимов: Погода не отличалась ничем необычным. Полученная метеоинформация соответствовала требованиям при принятии решения на вылет. Находясь на взлетной полосе, я руководствовался сведениями метеолокации и осмотрел пространство в направлении взлета для установления отсутствия опасных явлений погоды, на что обратил внимание второго пилота. Окончательное решение о взлете, о продолжении полета, о посадке в любом случае принимает командир воздушного судна (КВС). Соответственно, я как КВС на том рейсе принял решение о взлете и начале выполнения полета.

В самолет ударила молния. Управление перешло в ручной режим, так называемый Direct mode. Это в принципе штатная история?

Попадание молнии в самолет — нередкое явление, но, как правило, оно не приводит к нарушению работы систем воздушного судна. В этом же полете разряд атмосферного электричества вывел из строя одну из важнейших систем воздушного судна, а именно систему управления. Система дистанционного управления на Superjet полностью электрическая, то есть у нее отсутствует резервная механическая связь органов управления рулевыми поверхностями. Ни органы следствия, ни МАК (Международный авиационный комитет — прим. «Ленты.ру») не заинтересовал факт воздействия на самолет атмосферного электричества, об этом в материалах дела попросту нет ни слова, за исключением показаний пассажиров и членов экипажа. Могу предположить, что такой обход важного факта связан с исключением риска для репутации производителя Superjet.

Вы имели опыт управления Superjet в режиме Direct mode? Этот режим отрабатывался в ходе обучения?

Режим Direct mode отрабатывается при переучивании на тип самолета и далее — в соответствии с утвержденной авиационными властями программой тренажерных тренировок. Тренировочных полетов на реальном воздушном судне в этом режиме не предусмотрено.

Отличалось ли управление в реальности от управления на тренажере?

Как правило, управление в этом режиме на тренажере не вызывает сложностей. В полете 5 мая управление воздушным судном в этом режиме сильно отличалось от тренажера.

Почему все-таки вы решили вернуться, а не продолжили полет до Мурманска?

Дальнейшее выполнение рейса до Мурманска было невозможно, так как в режиме Direct mode полет можно выполнять только на небольших высотах, что ведет к увеличению расхода топлива. Необходимого дополнительного запаса в том полете на было. Многочисленные отказы, индицируемые на дисплее воздушного судна, тоже не позволяли принять решение о продолжении полета до аэропорта назначения, так как установить степень неисправности самолета именно в полете не представлялось возможным.

Почему вы приняли решение не кружить над аэропортом, чтобы вырабатывать топливо, а садиться с полными баками? Разве это не создавало потенциальную аварийную ситуацию?

Такое решение было принято, исходя из опасения лишиться возможности управления воздушным судном вообще. Как я уже ранее сказал, воздействие атмосферного электричества не приводит к выходу из строя систем воздушного судна, в нашем же случае наблюдались нарушения. Если это было воздействие разряда, превышающего по своей мощности сертификационные величины, то нахождение в воздухе могло привести к каскадному нарастанию отказов в системах воздушного судна, что привело бы к полной потере управляемости.

При заходе на посадку, судя по опубликованным записям, вы говорите фразу: «Да что такое? Плюс-минус 200 футов». Что эта фраза означает?

При выполнении горизонтального полета мной было отмечено затруднение в точном выдерживании заданной высоты.

Представитель Следственного комитета утверждает, что самолет адекватно реагировал на действия пилота. Вы, в свою очередь, говорили, со слов вашего адвоката, что самолет бросало из стороны сторону. Так что же именно случилось с управляемостью судна?

Да, но он не говорит о том, что на момент предъявления мне обвинения в деле отсутствовала хоть какая-то расшифровка параметров полета, не говоря уже о детальном анализе действий и реакции воздушного судна на управляющие воздействия. Особенно обращает на себя внимание то обстоятельство, что следователи ограничились приобщением к делу файла с аварийного самописца, который не регистрирует исчерпывающее количество полетной информации, при том что МАК использует также файл со второго, эксплуатационного самописца, который содержит полный перечень сведений, в том числе об отказах систем самолета. При выполнении посадки отклик воздушного судна на управляющие воздействия стал обратным, то есть при отклонении ручки управления на себя воздушное судно не поднимало нос, а опускало его, и наоборот. Задержка, по расшифрованным графикам полета, составила около одной секунды, это время критическое при управлении рулевыми поверхностями вблизи земли.

Когда именно вы зафиксировали потерю управляемости?

Существенные отклонения, выразившиеся в фазовом запаздывании реакции судна на управляющие воздействия пилота, явно проявились в момент посадки.

Примерно в 15:28 сработала сигнализация, предупреждающая об опасном сдвиге ветра у земли. Было речевое сообщение «Go around, windshear ahead!» (то есть требование заходить на второй круг), однако экипаж его проигнорировал. Почему?

Это речевое сообщение не является требованием об уходе на второй круг, а лишь информирует экипаж о вероятности наличия сдвига ветра. В тот момент признаков такого сдвига не наблюдалось.

В предварительном отчете МАК говорится, что при посадке вы совершали размашистые движения ручкой управления, отклоняя его от себя и на себя чуть ли не до конца. Почему?

При управлении воздушным судном пилот не смотрит на ручку управления, а, отклоняя ее, смотрит либо на авиагоризонт, либо на полосу (для выполнения посадки), величина же отклонения зависит от реакции воздушного судна на управляющее воздействие. Пилот тянет ручку на себя, самолет не откликается, пилот продолжает тянуть до необходимого отклика. Далее происходит резкое изменение задаваемого параметра, которое парируется пилотом для сохранения пространственного положения и недопущения выхода за предельные значения.

До посадки 5 мая сложностей с управлением Superjet у вас или у ваших коллег по отряду не возникало?

Ранее, выполняя полеты и посадки в ручном режиме, я не испытывал проблем с пилотированием, но именно в этом полете управление перешло в режим Direct mode по причине, не описанной производителем, а следовательно — и корректность работы могла быть нарушена.

Коллеги, которые сталкивались с этим режимом, отмечали некоторую неустойчивость воздушного судна в этом режиме, о чем, кстати, говорится в предварительном отчете МАК с пометкой о том, что эти обстоятельства будут проанализированы, чего до настоящего времени не произошло.

Необходимо изучить, что произошло с управлением после воздействия атмосферного электричества. Но исследовать воздушное судно никто не стал, его даже не признали вещественным доказательством. Отсутствие полноценных исследований оставляет причины катастрофы нераскрытыми — соответственно, не исключено повторение ситуации.

Самолет козлил и отскакивал от земли. Почему после первого касания и отделения от земли вы не ушли на второй круг, как этого требуют инструкции?

Уход на второй круг был невозможен из-за обратной реакции воздушного судна на управляющие воздействия. Увеличение режима работы двигателей до взлетного дает очень сильное приращение кабрирующего момента, что при обратной реакции на управляющее воздействие привело бы к зарыванию носом во взлетную полосу либо падению на хвост. В обоих случаях, уверен, погибли бы все…

Шасси самолета при посадке разрушились и повредили топливный бак, что привело к утечке керосина и воспламенению. В «Нормах летной годности» говорится, что любые разрушения шасси не должны привести к повреждению баков. Однако представитель Минпромторга заявил, что шасси предусматривают безопасный подлом лишь «в режиме однократного касания» и три удара не выдержат. На ваш взгляд, сколько ударов шасси должны и могли выдержать?

Считаю версию Минпромторга о безопасном подломе шасси надуманной. В нормах летной годности все написано, и дополнительного пояснения не требуется. При соответствии конструкции шасси нормам летной годности они должны были безопасно подломиться при первом превышении нагрузки, при этом второго отделения не произошло бы. Также скажу, что испытательных полетов с посадкой при массе, превышающей максимальную посадочную, не было, хотя производитель написал о возможности посадки с массой вплоть до максимальной взлетной.

Были ли проблемы с шасси у моделей Superjet до этого?

Аналогичные проблемы уже были, многие об этом читали, в сети информация есть. В 2008 году — на демонстрационном полете в Ле-Бурже, в 2018 году — при испытательном полете в Жуковском, в 2018 году — при посадке в Якутске. Во всех указанных случаях шасси повреждало стенку топливного бака с утечкой топлива, и лишь по счастливой случайности не приводило к жертвам. Проблема повторяется, а Минпромторг ее упорно не видит.

Как вы считаете, что стало причиной аварии и гибели людей?

Несоответствие нормам летной годности. Если бы производитель вовремя доработал воздушное судно, авиационные инциденты подобного характера не повторялись бы, а значит — безопасность полетов была бы на приемлемом уровне, а риски свелись бы к минимуму.

Я хочу выразить глубочайшие соболезнования людям, потерявшим своих близких, и тем, кто пострадал в результате катастрофы. Я искренне сожалею и прошу прощения, что стал участником этих событий. Точнее, я понимал, что жизнь пассажиров и членов экипажа зависит от правильности моих действий, и предпринял все возможное

Не было ни дня, ни минуты, чтобы я не думал о тех, кто не смог сойти на землю живым и невредимым. Я не отступлюсь, и чего бы мне это ни стоило, какие бы риски для судьбы моей семьи ни создавало, продолжу добиваться установления истинных и достоверных причин, способствовавших наступлению трагических последствий, ведь от этого зависят жизнь и здоровье людей, продолжающих летать на Superjet.

Ъ

Старожил форума

14.12.2020 00:58

эта статья неверная. Просто неверная. И уже здесь разбиралась в прошлой ветке. Можно только сожалеть, что летчик-испытатель не знает базовых вещей. Вот правидбная интерпретация:

selger

Старожил форума

13.12.2020 12:17

По графикам видно:

— Cамолёт чётко слушается БРУ, РВ реагирует примерно через 0, 1с и перекладывается со скоростью 30 град/с

— Кривая тангажа меняется в точном соответствии с РВ — направление выпуклости кривой меняется сразу же по переходу РВ через ноль.

Судить будут не С Капанина, С Савицкая и не академики.

По уму сравнивать надо максимальные ускорения изменения тангажа, ограниченные скоростью перемещения привода РВ, но сосчитать это еще можно для Ту и практически невозможно для джета ввиду отсутствия конкретных цифр.

Из каких соображений выбрана эта скорость для Ту-154? Интуитивно, для джета она, как минимум в два раза меньше. Почему? Хорошо ли это для пилотирования?

«примерно через 0, 1с и перекладывается со скоростью 30 град/с»

В ПО приведена и кривая угловой скорости тангажа, которая меняется по законам физики. Так что на выпуклости можно внимания и не обращать. Это говорит, только о том, что срывных явлений не наблюдалось.

А я допустим, считаю, что должен через 0, 01 сек и со скоростью 90 град/сек. Я взял произвольные цифры. На каком основании определено, что 30 град/ сек это хорошо? А, допустим 5 градусов в секунду может тоже хорошо? Объективно: РВ не успевал за КВС. Это точно не улучшило результат полета.

По существу: Как можно из имеющейся информации определить работоспособность демпфера в вертикальном канале?

С уважением.

BLASIUS

Старожил форума

14.12.2020 01:39

Ъ:

Как можно из имеющейся информации определить работоспособность демпфера в вертикальном канале?

====

да в расшифровке из ПО практически не видно демпфирования. Там только одно место, про которое Вы задавали вопрос, можно принять за работу демпфера. И я, честно признаюсь, был в непонятках — «демпфер есть, а его работы не видно, странно это.» Потому, что РВ бегал за БРУ как привязанный. А этот в кабине шуровал БРУ как безумный. Где демпфирование-то?! Я не спец конкретно в САУ Суперджета и не имею инфы о законах управления, там реализованных (даже имел бы — то всё равно тут не сказал бы).

Но теперь нам, похоже, ларчик этот открыли. Стаб замораживается при посадке в достигнутом триммировании. Но в демпфировании-то он должен участвовать! Вот он и дергается на 0.1-0.2 град туда-сюда относительно ранее заданного триммирования. Почему я раньше не догадался — не знаю…

РВ тоже должен принимать участие в демпфировании, но, возможно, «веса» в законах управления для этих поверхностей приняты разными и работу РВ в демпфировании мы увидели в ПО только один раз — когда тот БРУ долго держал в крайнем положении.

настаивать на этой своей интерпретации не буду по указанной выше причине. Но замечу, что на 90-начале 100-х страниц выложенного доковского файла мы снова имеем концентрированный образчик бреда с точки зрения управления и динамики полёта. Почему-то специалисту по автоматизации с ником selger вопрос ясен, требования ясны, а лётчикам-испытателям нет…

РВ не успевал за КВС. Это точно не улучшило результат полета.

====

это грубо звучит, но в руки человеку попал стеклянный хрен. только вместо того, чтобы руки порезать получилось 40 с лишком смертей.

НМ

Старожил форума

14.12.2020 03:18

Судить будут не С Капанина, С Савицкая и не академики.

По уму сравнивать надо максимальные ускорения изменения тангажа, ограниченные скоростью перемещения привода РВ, но сосчитать это еще можно для Ту и практически невозможно для джета ввиду отсутствия конкретных цифр.

Из каких соображений выбрана эта скорость для Ту-154? Интуитивно, для джета она, как минимум в два раза меньше. Почему? Хорошо ли это для пилотирования?

«примерно через 0, 1с и перекладывается со скоростью 30 град/с»

В ПО приведена и кривая угловой скорости тангажа, которая меняется по законам физики. Так что на выпуклости можно внимания и не обращать. Это говорит, только о том, что срывных явлений не наблюдалось.

А я допустим, считаю, что должен через 0, 01 сек и со скоростью 90 град/сек. Я взял произвольные цифры. На каком основании определено, что 30 град/ сек это хорошо? А, допустим 5 градусов в секунду может тоже хорошо? Объективно: РВ не успевал за КВС. Это точно не улучшило результат полета.

По существу: Как можно из имеющейся информации определить работоспособность демпфера в вертикальном канале?

С уважением.

По существу: Как можно из имеющейся информации определить работоспособность демпфера в вертикальном канале?

====

Без демпфера кривая РВ будет повторять кривую БРУ (в пределах максимальной скорости отклонения РВ).

Я же предлагал Вам сопоставить суммарную кривых отклонения БРУ и угловой скорости со знаком минус с кривой отклонениями РВ и определить будет ли в этом случае временная задержка или нет.

kovs214

Старожил форума

14.12.2020 03:28

hpw

Молодой боец

11.12.2020 21:19

4. В том письме, которым многие здесь любят щеголять, кроме подписи отца-генерала, было пару сотен других подписей. Действующих пилотов. В том числе, летающих на типе и знающих проблемы изнутри. В том числе командиров с типа. В том числе десятка два из которых мне очень хорошо знакомы.

=====

Был когда-то летчик-испытатель Чкалов. Он возвращался из полёта и на вопросы ведущего инженера отвечал наречиями «нормально», «дрова» и прочими такими вот характеристиками. Летчик-интуит, всё понимавший задницей. И был летчик-испытатель Анохин, который тоже не блистал чрезмерным высшим образованием, но мог сообщить важные особенности поведения машины, важные для инженеров особенно в те времена, когда с записью моря параметров дела обстояли плохо.

Раз эти летающие на типе пилоты поставили свои подписи под тем письмом (в котором утверждалось, что самолет был неуправляем), то следует допустить, что вот эти подписанты такие же летчики-интуиты. Они летают по наитию, по чуйке. И это в нынешние времена просто страшно. У тебя, hpw, возникли мерзкие ощущения от текста РР-Нави? А меня тошнит от твоей реплики. И мерзость я ощущаю не меньшую.

Всех твоих подписантов надо прогонять через немилосердные зачеты и экзамены, до кровавых соплей. И пока они по самой высшей мерке всё это не сдадут — к полётам не допускать, для профилактики. Потому, что это такие вот «интуиты» привели к тому, что лично мне стало уже иногда страшно садиться в самолёт. Я не знаю какой ещё вот такой «интуит» меня повезёт и что он выкинет. И боюсь за родных. Поэтому, если нет больших расстояний и срочности, всегда заменяю полёт поездом. А я, если хочешь знать, всю жизнь в авиационной науке и от самолетов мне с детства крышу сносило.

Эти подписанты опозорили ГА. И мне на-чи-хать на их знание проблем «изнутри». Иначе уже давно бы дезавуировали расшифровку ПО, в пыль бы её растоптали.

Хороший отзыв. От души.

Плюс 100500.

vasilf

Старожил форума

14.12.2020 03:50

НМ

Старожил форума

14.12.2020 03:57

Ъ:

Как можно из имеющейся информации определить работоспособность демпфера в вертикальном канале?

====

да в расшифровке из ПО практически не видно демпфирования. Там только одно место, про которое Вы задавали вопрос, можно принять за работу демпфера. И я, честно признаюсь, был в непонятках — «демпфер есть, а его работы не видно, странно это.» Потому, что РВ бегал за БРУ как привязанный. А этот в кабине шуровал БРУ как безумный. Где демпфирование-то?! Я не спец конкретно в САУ Суперджета и не имею инфы о законах управления, там реализованных (даже имел бы — то всё равно тут не сказал бы).

Но теперь нам, похоже, ларчик этот открыли. Стаб замораживается при посадке в достигнутом триммировании. Но в демпфировании-то он должен участвовать! Вот он и дергается на 0.1-0.2 град туда-сюда относительно ранее заданного триммирования. Почему я раньше не догадался — не знаю…

РВ тоже должен принимать участие в демпфировании, но, возможно, «веса» в законах управления для этих поверхностей приняты разными и работу РВ в демпфировании мы увидели в ПО только один раз — когда тот БРУ долго держал в крайнем положении.

настаивать на этой своей интерпретации не буду по указанной выше причине. Но замечу, что на 90-начале 100-х страниц выложенного доковского файла мы снова имеем концентрированный образчик бреда с точки зрения управления и динамики полёта. Почему-то специалисту по автоматизации с ником selger вопрос ясен, требования ясны, а лётчикам-испытателям нет…

РВ не успевал за КВС. Это точно не улучшило результат полета.

====

это грубо звучит, но в руки человеку попал стеклянный хрен. только вместо того, чтобы руки порезать получилось 40 с лишком смертей.

Стаб замораживается при посадке в достигнутом триммировании. Но в демпфировании-то он должен участвовать!

====

Не должен.

Грубо говоря, на РВ «сигнал» от ДУС с обратным знаком складывается с «сигналом» от БРУ.

То что СТАБ на графике отклонялся «0.1-0.2 град туда-сюда относительно ранее заданного триммирования» к триммированию не имеет отношения.

Эти мизерные отклонения вполне могут находиться в пределах точности датчика положения стаба и говорить о них, а тем более утверждать, что они как-то влияли на управление, просто смешно.

Думаю, что этот бред от так называемых СПЕЦИАЛИСТОВ, легко опровергнут в суде ЭКСПЕРТЫ, которые в отличие от первых, несут уголовную ответственность за дачу заведомо ложного заключения.

А этот БРЕД об «обратной управляемости» на выравнивании… — о чём там вообще говорить дальше?

ИльдусК

Старожил форума

14.12.2020 11:25

По поводу того, что КВС шуровал ручкой как угорелый.

В опубликованном на сайте МАК предварительном отчёте (стр. 87, первый абзац) написано:

«Аналогичные «размашистые» движения наблюдались и при заходах на посадку, выполнявшихся в режиме «DIRECT MODE» другими экипажами авиакомпании (Рис. 43). Причины данных особенностей пилотирования анализируются».

kovs214

Старожил форума

14.12.2020 11:55

По поводу того, что КВС шуровал ручкой как угорелый.

В опубликованном на сайте МАК предварительном отчёте (стр. 87, первый абзац) написано:

«Аналогичные «размашистые» движения наблюдались и при заходах на посадку, выполнявшихся в режиме «DIRECT MODE» другими экипажами авиакомпании (Рис. 43). Причины данных особенностей пилотирования анализируются».

«Размашистое движение» — это одно, а от упора до упора за 1.5 секунды — это, несколько, другое. Разговор, здесь, именно про эти движения БРУ идёт.

Petruha_89

Старожил форума

14.12.2020 12:11

По поводу того, что КВС шуровал ручкой как угорелый.

В опубликованном на сайте МАК предварительном отчёте (стр. 87, первый абзац) написано:

«Аналогичные «размашистые» движения наблюдались и при заходах на посадку, выполнявшихся в режиме «DIRECT MODE» другими экипажами авиакомпании (Рис. 43). Причины данных особенностей пилотирования анализируются».

Вы предыдущие сообщения не читаете?

В который раз повторюсь: МАК пишет об аналогичных размашистых движениях при ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ — здесь все верно, у Евдокимова работа БРУ такая же как и у всех остальных в ДМ.

А вот на ПОСАДКЕ кардинально отличается! Только МАК не акцентировал эти отличия.

ИльдусК

Старожил форума

14.12.2020 14:43

Вы предыдущие сообщения не читаете?

В который раз повторюсь: МАК пишет об аналогичных размашистых движениях при ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ — здесь все верно, у Евдокимова работа БРУ такая же как и у всех остальных в ДМ.

А вот на ПОСАДКЕ кардинально отличается! Только МАК не акцентировал эти отличия.

А как Вы определяете границу между заходом на посадку и посадкой — извините, я ни разу не лётчик.

Ъ

Старожил форума

14.12.2020 14:47

По существу: Как можно из имеющейся информации определить работоспособность демпфера в вертикальном канале?

====

Без демпфера кривая РВ будет повторять кривую БРУ (в пределах максимальной скорости отклонения РВ).

Я же предлагал Вам сопоставить суммарную кривых отклонения БРУ и угловой скорости со знаком минус с кривой отклонениями РВ и определить будет ли в этом случае временная задержка или нет.

Petruha_89

Старожил форума

14.12.2020 14:55

НМ

Старожил форума

14.12.2020 15:00

Petruha_89

Старожил форума

14.12.2020 15:03

Наконец то осилил этот документ. Есть ряд моментов, которые на объективность не тянут, есть и «подгонка» к нужным выводам, есть умалчивание некоторых моментов. Даже с учетом того что «Заключение «готовилось для адвокатов – побольше объективности должно быть.

Итак, попробую изложить на что обратил внимание.

1.

Цитата:

«В предварительном отчете МАК представлена сводная таблица запроса обхода грозовой деятельности, в которой указано, что перед КВС Евдокимовым Д.А. из Шереметьево взлетело 6 самолетов, из которых три не запрашивали обход, а три самолета меняли курсы и делали самолеты это в бессистемной последовательности (1 и 2 самолеты не запрашивали обход, 3 запросил, 4 не запрашивал, 5 и 6 запрашивали). Объяснение кроется в науке метеорологии, которая как уже указывалось выше, говорит о том, что все элементы погоды, включая грозовую деятельность изменчивы как во времени, так и в пространстве. Поэтому у каждого взлетевшего самолета была погода, свойственная только для этого самолета, и соотносилась только к данному моменту времени, которому было свойственно именно то расположение в пространстве элементов погоды, которое видел экипаж (по высоте, по площади, по интенсивности и т.п.).»

Странно что специалист упоминает только взлетевшие до Евдокимова самолеты, причем даже те которые взлетали за 10 минут. Если посмотреть картинки с обзорного метеолокатора то видим что они с интервалом 10 минут существенно меняются. А если посмотреть более узкий промежуток времени? Взлетевшие за 3 минуты до, через 1 и 3 минуты после Евдокимова ВСЕ запрашивали обход засветок. Причем взлетевший через 1 минуту – однотипный, с таким же точно радаром! И ни один из этих бортов не поймал молнию.

2.

Цитаты:

«Исходя из показаний КВС Евдокимова Д.А. избежать входа в облачность не удалось. Примерено на высоте 2400 метров самолет вошел в облачность.»

«Исходя из показаний КВС Евдокимова Д.А. это лично он перед входом в облачность включил зажигания обоим двигателям, т.к. такое действие по условиям полета предусмотрено рекомендацией РПП Часть В «Установить IGN/ON, в случае сильного дождя, прогнозирования сильной турбулентности после взлёта».»

«Следовательно, полет самолета Сухой Суперджет выполнялся в метеоусловиях, в которых отсутствовала грозовая деятельность и никакие имеющиеся во время полета метеорологические образования не предвещали поражение самолета атмосферным электричеством.»

Смотрим факты:

UUWV SIGMET 1 VALID 051230/051630 UUWV- UUWV MOSCOW FIR EMBD TS FCST S OF N57 TOP FL360 MOV N 30KMH INTSF=.

Согласно METAR – кучево-дождевая облачность присутствует. А специалист пишет «отсутствовала грозовая деятельность».

Экипаж еще и визуально видел облака, включал IGN/ON – но зачем это делать если облако “безобидное”? Плюс фраза «сейчас тряхнет»

3.

Цитата:

«Следовательно, в настоящее время отсутствуют выводы в рамках проведенной ГОСНИИ ГА экспертизы об исправности воздушного судна в процессе выполнения полета, т.к. эксперты ответили только об исправности самолета перед вылетом и не ответили на вопрос о том, был ли самолет исправен в процессе выполнения полета и посадки.

Почти половина документа ушла на то, чтобы доказать «самолет был неисправен на посадке». Так это и без такого подробного «исследования» очевидно. И разве экипажи готовят управлять только исправными самолетами? Для чего тогда проводятся каждые полгода тренировки и проверки на тренажере с отработкой различных отказов?

4.

Цитата:

«При этом анализ записей параметров полёта показывает, что утверждение лётчика-испытателя 2 о том, что при посадке командир воздушного судна действовал левой БРУ «от упора до упора» не соответствует действительности.»

Не увидеть очевидного на расшифровке, отклонений «от упора до упора» — нет комментариев!

5.

Цитата:

«Из графика видно, что как только начинает перемещаться БРУ из положения -8°, в котором некоторое время БРУ оставалось практически зафиксированным, одновременно с БРУ начинает изменять своё положение и стабилизатор в пределах ± 0, 1° – 0, 2°. Исходя из большой площади стабилизатора и места его расположения относительно точки фокуса самолета, в котором происходит приращение подъемной силы, становится понятно, что его произвольное перемещение в продольном канале тангажа создаёт дополнительные аэродинамические моменты сил, непредсказуемо влияющие на изменения угла тангажа при выполнении управляющих воздействий на БРУ командиром воздушного судна Евдокимовым Д.А.»

Отклонения стабилизатора плюс/минус 0, 2 градуса так критичны? Писал уже раньше: даже если площадь стабилизатора в 10 раз больше площади РВ – это эквивалент отклонения РВ максимум на 2 градуса. А если посмотреть график – то стабилизатор на эти незначительные углы отклоняется в противоположную сторону от РВ! Т.е. наоборот сглаживает амплитуду, которую создает КВС!

https://ibb.co/wSpY6m6

Есть предположение откуда эти отклонения. У стабилизатора есть ось вращения, есть привод. Вполне может быть в этих двух узлах незначительный люфт. Тем более видим в начале графика – пока РВ не отклоняется стабилизатор также неподвижен. Как только РВ начинает отклоняться по максимуму – тут же пошли эти незначительные отклонения стаба, причем в противоположную от РВ сторону. Думаю такая версия имеет право на существование.

6.

Цитата:

«Как видно из графика расшифровки параметров полета (иллюстрация №43), при отклонении БРУ (на графике зеленая линия) в положение «на себя» до значения -8°, зафиксированный до этого момента угол тангажа (на графике красная линия) начинает уменьшаться с +2, 45° до +2, 11°, и только через ~ 1 с, угол тангажа в течение ~ 0, 5 с увеличивается до значения +3, 75°.

Одновременно с началом резкого роста угла тангажа БРУ отклоняется до значения, при котором рост угла тангажа останавливается — БРУ при этом оказывается в положении «от себя» +5, 61°. Сразу после установки угла тангажа на значение +3, 75°, что является нормальным посадочным углом тангажа, БРУ для сохранения посадочного положения воздушного судна (положительного угла тангажа) в течение ~ 0, 8 с перемещается в положение «на себя» -13, 11°. Однако, одновременно с установкой БРУ в положение «на себя», угол тангажа не остаётся в достигнутом положении и не увеличивается, что было бы логично, а уменьшается до значения +1, 89°. Достигнув значения +1, 89° угол тангажа меняет направление движения и в течение ~ 1с увеличивается до значения +6, 31°…… что можно сравнить с обратной реакцией воздушного судна на управляющее воздействие по тангажу.»

А термин «инерция самолета» специалисту не знаком? БРУ на себя, идет увеличение угла тангажа, за четверть секунды БРУ переводится в положение полностью от себя – и тут же мгновенно должен уменьшаться тангаж?

7.

Цитата:

«Понимая, что возможности БРУ полностью исчерпаны для создания кабрирующего момента из-за того, что БРУ уже и так полностью взята на себя, а надо прекратить интенсивное пикирование, командир воздушного судна Евдокимов Д.А., как профессиональный пилот, делает попытку прекратить пикирующий момент за счет увеличения тяги двигателей и переводит РУД для увеличения тяги двигателей.»

А это вообще шедевр – для уменьшения пикирующего момента на посадке дать взлетный режим!!! Даже комментировать не хочется.

8.

Цитата:

«Выполнение этого бюллетеня (отделение самолета от ВПП при посадке), как указано производителем воздушного судна в его РЛЭ/FCOM (РЛЭ часть 1, глава 04, раздел 10, стр. 1 «Общая информация»), относится только к самолету, у которого «все системы самолета исправны, и режимы автоматического управления полетом используются в полном объеме»

Интересно откуда такое утверждение? Почему порядок исправления ошибок на посадке применим только к исправному самолету? Странно что специалист сплошь и рядом дает цитаты с разных рукдоков, а здесь без нее обошелся. А если вдруг неисправный самолет отделится на 20 футов – не нужно руководствоваться этим бюллетенем?

Дальше специалист анализирует неуход на второй круг после первого отделения. Справедливости ради здесь все верно. Обвинять Евдокимова в этом нет никаких оснований – отделение по данным МАК было примерно на 5-6 футов, в такой ситуации определить «менее 5 футов» или «более 5 футов» невозможно!

hpw

Старожил форума

14.12.2020 15:10

hpw

Молодой боец

11.12.2020 21:19

4. В том письме, которым многие здесь любят щеголять, кроме подписи отца-генерала, было пару сотен других подписей. Действующих пилотов. В том числе, летающих на типе и знающих проблемы изнутри. В том числе командиров с типа. В том числе десятка два из которых мне очень хорошо знакомы.

=====

Был когда-то летчик-испытатель Чкалов. Он возвращался из полёта и на вопросы ведущего инженера отвечал наречиями «нормально», «дрова» и прочими такими вот характеристиками. Летчик-интуит, всё понимавший задницей. И был летчик-испытатель Анохин, который тоже не блистал чрезмерным высшим образованием, но мог сообщить важные особенности поведения машины, важные для инженеров особенно в те времена, когда с записью моря параметров дела обстояли плохо.

Раз эти летающие на типе пилоты поставили свои подписи под тем письмом (в котором утверждалось, что самолет был неуправляем), то следует допустить, что вот эти подписанты такие же летчики-интуиты. Они летают по наитию, по чуйке. И это в нынешние времена просто страшно. У тебя, hpw, возникли мерзкие ощущения от текста РР-Нави? А меня тошнит от твоей реплики. И мерзость я ощущаю не меньшую.

Всех твоих подписантов надо прогонять через немилосердные зачеты и экзамены, до кровавых соплей. И пока они по самой высшей мерке всё это не сдадут — к полётам не допускать, для профилактики. Потому, что это такие вот «интуиты» привели к тому, что лично мне стало уже иногда страшно садиться в самолёт. Я не знаю какой ещё вот такой «интуит» меня повезёт и что он выкинет. И боюсь за родных. Поэтому, если нет больших расстояний и срочности, всегда заменяю полёт поездом. А я, если хочешь знать, всю жизнь в авиационной науке и от самолетов мне с детства крышу сносило.

Эти подписанты опозорили ГА. И мне на-чи-хать на их знание проблем «изнутри». Иначе уже давно бы дезавуировали расшифровку ПО, в пыль бы её растоптали.

BLASIUS, слышал расхожую фразу — не читал, но осуждаю?

Это — про тебя. Извини, нет времени искать в сети то письмо (я, в отличие от, ещё в строю, и через пару часов мне поднимать в хмурое небо многотонную машину, спешу, сорри), но найти его тебе в сети не составит труда (в отличие от той мерзости, что вышла из-под пера упомянутого тобой персонажа — не найдёшь, снесли всё админы, и правильно сделали).

Ты уж найди, сделай милость, прочитай, а потом изливай свой гнев. Если останется, что изливать…

И да — правильно делаешь, что боишься летать. Пока вот так вот будут проводиться расследования (лишь с целью назначить крайнего увы), пока будут награждать без расследования и наказывать тоже без, пока свои же будут топить своих, не пытаясь вникнуть в суть — надо бояться. Ой как надо…

AirDuct

Старожил форума

14.12.2020 15:16

Вы предыдущие сообщения не читаете?

В который раз повторюсь: МАК пишет об аналогичных размашистых движениях при ЗАХОДЕ НА ПОСАДКУ — здесь все верно, у Евдокимова работа БРУ такая же как и у всех остальных в ДМ.

А вот на ПОСАДКЕ кардинально отличается! Только МАК не акцентировал эти отличия.

Да что Вы как с писанной торбой с этим выражением «при заходе на посадку», МАКу нужна какая-то формулировка, что бы в случае чего ею прикрыться.

Вот смотрите:

предпосадочная подготовка, снижение, заход на посадку и посадка

У всех этих этапов есть начало и конец, которые определяются высотой

Заход на посадку — один из заключительных этапов полета воздушного судна, непосредственно предшествующий посадке. Обеспечивает выведение воздушного судна на траекторию, которая является предпосадочной прямой (глиссаде), ведущей к точке приземления.

Посадка — завершающий этап полёта воздушного судна, при котором происходит замедление движения воздушного судна с высоты 25 метров над уровнем порога взлётно-посадочной полосы (ВПП) до полной остановки воздушного судна на ВПП аэродрома.

Вы что, точно отмерили начало и конец захода на посадку и в этих границах зафиксировали размашистые движения и всё?

А размашистые движения до и на самой посадке? У зеленого что, не такая же амплитуда. а частота ещё больше. Он-то чего?

А сиреневый? А синий-то чего очень быстро три раза скаканул?

И что на это плевать, а смотрим только в шорах «захода на посадку»?

Не на посадке то же все шарахались, разве только черный или темно-коричневый что-то не просматривается.

Амплитуда, конечно, чуть поменьше (кроме зелёного), но оно и понятно почему — у них-то демпфер работал, а у этого для борьбы с голландским шагом только и оставалось, что шуровать сайдстиком.

ИльдусК

Старожил форума

14.12.2020 15:25

Скажу так: работа БРУ Евдокимова при снижении по глиссаде до торца ВПП не отличалась от других пилотов.

От торца ВПП с момента начала выравнивания — кардинальные отличия.

Так понятно?

Спасибо, т.е. по ленточкам как-то определить момент выравнивания (движения, характерные для лётчика), и по меткам времени определить прохождение торца ВПП взяв за тчк. отчёта «конец» записи (зная посадочную скорость – чистая арифметика).

ИльдусК

Старожил форума

14.12.2020 15:29

На ветке обсуждается, судя по названию, неправильные действия КВС.

Существует ИКАО, которая, в частности, собирает статистику. Она же издаёт СУБП (система управления безопасностью полётов). В этом документе приводится картинка с названием «Эволюция теории обеспечения безопасности полётов» https://cloud.mail.ru/public/p …

Человеческие факторы в катастрофах превалировали до 2000-х годов, далее основной причиной стали организационные факторы (так написано в русскоязычном издании СУБП) – мне «нравится» такая трактовка, что катастрофы организуют не человеки. (т.е.менеджеры — нелюди).

Т.е. КВС Евдокимов был поставлен менеджерами в такие условия, что пришлось управлять самолётом, будучи плохо обученным.

А с какой ситуацией пришлось столкнуться Евдокимову? АП-25 даёт пояснения по ситуациям:

(с) СЛОЖНАЯ ситуация (существенный эффект) — особая ситуация, характеризующаяся:

(i) заметным ухудшением характеристик и(или) выходом одного или нескольких параметров за эксплуатационные ограничения, но без достижения предельных ограничений; или

(ii) уменьшением способности экипажа справиться с неблагоприятными условиями (возникшей ситуацией) как из-за УВЕЛИЧЕНИЯ рабочей нагрузки, так и из-за условий, понижающих эффективность действий экипажа.

(d) УСЛОЖНЕНИЕ условий полета (незначительный эффект) — особая ситуация, характеризующаяся:

(i) незначительным ухудшением характеристик; или (ii)

незначительным увеличением рабочей нагрузки на экипаж (например, изменением плана полета).

Переход в «DIRECT MODE» уже сложная ситуация (если я правильно понял), а потеря (резкое ухудшение) связи с диспетчером какая ситуация? А потеря электропитания какая ситуация (если я правильно понял, то осталось аварийное питание)? А потеря разной полётной информации какая ситуация?

А сколько может быть одновременных Усложнений полёта без перерастания количества в качество – в Сложную ситуацию?

А сколько может быть одновременных Сложных ситуаций без перерастания в Аварийную и Катастрофическую ситуации?

— один дурак может задать столько вопросов, что и 100 мудрецов не ответят :))

kovs214

Старожил форума

14.12.2020 15:30

AirDuct.

…Амплитуда, конечно, чуть поменьше (кроме зелёного), но оно и понятно почему — у них-то демпфер работал, а у этого для борьбы с голландским шагом только и оставалось, что шуровать сайдстиком.

——

«Голландский шаг» то при чём? » Голландский шаг это самопроизвольно возникающие нежелательные колебания, вызванные взаимодействием путевого и поперечного канала»(С)

НМ

Старожил форума

14.12.2020 15:38

Petruha_89

«при отклонении БРУ (на графике зеленая линия) в положение «на себя» до значения -8°, зафиксированный до этого момента угол тангажа (на графике красная линия) начинает уменьшаться с +2, 45° до +2, 11°, и только через ~ 1 с, угол тангажа в течение ~ 0, 5 с увеличивается до значения +3, 75°.»

А термин «инерция самолета» специалисту не знаком? БРУ на себя, идет увеличение угла тангажа, за четверть секунды БРУ переводится в положение полностью от себя – и тут же мгновенно должен уменьшаться тангаж?

====

Тут можно добавить ещё пару моментов:

1. Самолёт был оттримирован с остаточными тянущими усилиями и само значение -8° на себя, мягко говоря, не показывает фактической картины — а сколько это от сдвинутого нуля: -3° или -6°?

2. В описываемый момент режим двигателей придирался до малого, что естественно вызывало пикирующий момент.

О нём «спецы» забыли сказать, хотя чуть позже про кабрирующий от взлетного всунули.

З.Ы.

А вообще то МРАК, с такими друзьями и врагов не надо.

kovs214

Старожил форума

14.12.2020 15:44

AirDuct

Старожил форума

14.12.2020 15:59

AirDuct.

…Амплитуда, конечно, чуть поменьше (кроме зелёного), но оно и понятно почему — у них-то демпфер работал, а у этого для борьбы с голландским шагом только и оставалось, что шуровать сайдстиком.

——

«Голландский шаг» то при чём? » Голландский шаг это самопроизвольно возникающие нежелательные колебания, вызванные взаимодействием путевого и поперечного канала»(С)

Голландский шаг — возникающее при полёте самолёта сложное пространственное автоколебание в связанной системе координат, состоящее из противофазной комбинации ‘виляния хвостом’ (рыскание), раскачивания из стороны в сторону (крена) и колебаний по тангажу.

На относительно устойчивых самолётах достаточно ввести в канал управления рулём направления контур автоматического парирования разворачивающего момента — это так называемый демпфер рыскания.

На склонных к раскачке или статически неустойчивых самолётах установлены автоматы демпфирования по всем трем каналам (демпферы рыскания, тангажа и крена).

Демпфер рысканья — это полностью автоматическая система, помогающая лётчику. В полёте при работе демпфера и автоматическом отклонении руля никаких перемещений органов управления в кабине экипажа не происходит.

Аварийные материалы

3 мая 2013 года, самолёт-заправщик Boeing KC-135 Stratotanker №63-8877, аэропорт Бишкек, Киргизия. Отказ после взлёта демпфера рысканья. Через 9 мин полёта раскачка по курсу переросла в пространственные автоколебания типа «голландский шаг». Экипаж причины раскачки не определил. При выполнении разворота автоколебания значительно усилились, и на 18 минуте полёта самолёт разрушился из-за нерасчётных перегрузок, экипаж три человека — погиб.

kovs214

Старожил форума

14.12.2020 16:04

AirDuct.

У вас очень длинные, малочитабельные посты. Вы по сути лучше пишите.

Petruha_89

Старожил форума

14.12.2020 16:26

Спасибо, т.е. по ленточкам как-то определить момент выравнивания (движения, характерные для лётчика), и по меткам времени определить прохождение торца ВПП взяв за тчк. отчёта «конец» записи (зная посадочную скорость – чистая арифметика).

А в комплексе слабо все оценивать? Почитать предварительный отчет, в какой момент какие действия были и потом смотреть на эти «ленточки»?

Если по сути написать нечего — лучше ограничьтесь чтением.

Ошибки — это невидимые сущности, которые нас окружают повсюду, они стремятся поселиться, размножиться и разрушить планету

Многие люди во всем мире учились в школе, в институте, но не все на отлично. Учеба без ошибок не дается. Постоянно у каждого человека встречались те или иные ошибки по любым предметам, наверно не найти человека, который ни разу не ошибался ни в чем и нигде. Я много лет занимаюсь веб разработкой и при создании сайтов все время приходится что-то доделывать, исправлять, дорабатывать функционал. Я всегда находил множество ошибок и их исправлял. Со временем у меня даже развилось правило все ошибки в продукте должны быть исправлены. На исправления ошибок в больших сайтах и продукта могут уйти годы. Причем интересно тестируя разные сайты и сервисы, даже сделанные известными компаниями и студия я также находил там всегда ошибки. Как пользователь пользуясь различными веб сервисами я также находил ошибки, сколько их исправлено в известных всем поисковых машинах, почтовых службах. Ошибки и недоработки можно найти в каждом продукте или устройстве, которое есть на Земле. Еще примечателен срок службы гаджетов и технологических устройств, которыми мы все пользуемся, к примерами телевизорами, магнитофонами, стиральными машинами, бритвами, электрическими чайниками у каждго устройства свой срок службы и после него устройство выходит из строя, перестает работать как надо или работает с ошибками. А починить его может только мастер.

Наверно, все знают, что ошибаться это плохо. Всегда не приятно самому осознавать, что сделано что-то не так. Как не хочется исправлять уже сделанное, а ведь нужно. Ошибку можно исправить, а можно скрыть от других и от себя. Всем хочется не только денег и любви, но и делать все правильно. А человек существо не идеальное, и поэтому он делает ошибки и не любит доделывать начатое, себя проверять и контролировать.

Примеры малых и больших ошибок: не так одет, не то сказал, не ту информацию внес, не тому дал пас, забыл завинтить гайку, забыл обнулить переменную, забыл проверить клапан, неправильно сверстал макет, не того сотрудника уволили, крупные ошибки в бизнес плане, ошибки в структуре компании, в приобретении игрока, назначении директора или тренера, рекламная кампания не на ту аудиторию, колесо не подкачено, водитель давно не спал, прием алкоголя и за руль, не срабатывает подушка безопасности в новом авто и т.д. примеров масса. И вы все их знаете.

Ошибки заложены в человеке природой

Ошибки делают все, но кто-то их делает мало, а кто много. Какие-то ошибки не могут ни на что повлиять существенно, и с ними можно продолжать работать, их исправят другие. Но есть ошибки, которые в свою очередь вызывают еще ошибки, а те в свою очередь вызывают появление других ошибок и получится в итоге вихрь, тайфун ошибок. Такого рода тайфуны губительны для бизнеса, если их вовремя не начать исправлять, вихрь ошибок может погубить бизнес, и бизнес со временем исчезнет. Казалось бы, можно все автоматизировать и написать всем инструкции, но если потом вдруг будет обнаружена ошибка, исправление, которой может повлечь за собой выявление других ошибок и полную переделку системы, которая могла до этого строится несколько лет. 

Почему же люди делают ошибки, точнее почему мы встречаем ошибки по всюду, ответ просто потому что «ошибаться» заложено в природе человека. Мы все люди ошибаемся в той или иной степени, в том или ином возрасте. Фактически с точки зрения ошибок идеальных людей нет.

По отношению к ошибкам людей можно разделить на следующие группы:

  • делают сразу всё без ошибок
  • находят и исправляют свои ошибки и указывают на ошибки другим
  • замечают свои ошибки и сразу их исправляют
  • готовы исправить ошибку, если на нее укажет другой
  • скрывают о других свои и чужие ошибки
  • не любят исправлять ни свои ни чужие ошибки.

И  последних большинство!

Ошибки нужно исправлять сразу иначе мозг их забывает, так как он помнит только хорошее и значимое

Ошибка имеет интересную сущность, она мешает только тем, кто ее видит или кого она заботит. Некоторые люди закрывают глаза на ошибки, потому что такова их сущность.

Конечно, многое, казалось бы, решает автоматизация. Существуют навороченные комплексы управления предприятием. Но кто может быть уверен на самом деле, что в них не заложены ошибки?

Ошибки невозможно избежать их можно только научиться быстро, исправлять

Многие компании работают с ошибками, но, чтобы быть первым нужно минимизировать их количество. Лидирующие компании и их сотрудники допускают их минимальные количества и исправляют их за минимальный срок.

Об ошибках маленькой компании обычно никто не знает – небольшой коллектив – небольшая группа клиентов. А вот если большой бизнес допускает ошибки, то эта информация разносится по всему миру, и бизнесу наносится урон имиджу, который медленно разрушает компанию, активируя отток клиентов. Ошибки бизнеса происходят как на принятии решений, так и на исполнении. Большинство компаний исчезают или бизнеса по причине именно ошибок менеджмента. 

В будущем должны появится когда-нибудь компании, которые будут анализировать ошибки, появится специальности и должности, отвечающие за ошибки в компании и постоянно исследующие бизнес на их предмет. Сотрудники, отвечающие за ошибки, будут собирать по ним информацию, смотреть тенденции их роста или уменьшения, делать на основе исследований алгоритмы их решения. Уже сегодня каждый сотрудник сам должен считать свои ошибки и стараться их сразу исправить.

В чем пользова от данной теории? Польза состоит в том, чтобы люди обращалис внимание и помнили всегда, что ошибки если их не исправлять вовремя приводят к краху жизни, компании, будущее и поэтому их нужно исправлять вовремя. Я думаю в будущем в образовательных учреждениях обязательно будет такой предмет и название ему будет «Теория ошибок». По сути жизнь людей сводиться к постоянному исправлению ошибок своих и чужих в течение всей жизни.

Постулаты теории ошибок

1.     Никто не любит ошибки

2.     Ошибки заложены в природе человека

3.     Все живое совершает ошибки

4.     Ошибки заложены во всем, что делают люди

5.     Ошибки генерят все люди и каждый день

6.     Количество ошибок на Земле никому не известно

7.     Количество ошибок в любой компании или организации никому не известно

8.     Количество ошибок совершаемых каждый день никому не известно

9.     Ошибки избежать не возможно

10.   Технологические ошибки не избежны

11.    В любой программе есть зацикливание процессов и поэтому все программы содержат те или иные ошибки

12.    Любую ошибку нужно исправлять сразу

13.   Одна ошибка может вызвать появление следующих ошибок

14.   Никто пока не считает свои ошибки

15.   Мало кто любит исправлять ошибки

16.   Ошибки притягиваются к тем, кто их любит исправлять

17.   Ошибка – это невидимая сущность

18.   В идеале отсутствуют ошибки

19.   Состояние без ошибок всегда временно

20.   Ошибки поглощают людей, компании, государства

21.   Ошибки всегда будут жить на Земле

22.   После исчезновения человека остаются жить и размножаться его ошибки

23.   Некоторые живые существа рождаются для служения ошибкам

24.   Ошибки хотят править Планетой

25.   Роботы не умеют чинить друг друга

26.   Роботы не умеют исправлять ошибки

Развивая тему полезности теории ошибок, и то как человек может ее использовать и ответы на какие вопросы она дает. Несомненно, что теория ошибок может дать ответ по поводу будущего. Могут ли роботы создавать свой мир и жить в нем или могут, но так сказать не продолжительно, так как все сломаются без помощи человека?Я думаю теория ошибок является доказательством того, что искусственный интеллект в смысле создания разумных самообучаемых роботов.способных жить своей жизнь или даже управлять людьми не могут быть созданы человеком (также как и вечный двигатель доказано, что не может существовать, в призме теории ошибок двигатель не работает вечно, так как он в итоге ломается, идеального технического продукта нет, я думаю это аксиома, постулат) . Без человека робот жить не сможет. В любой программе есть зацикливание процессов и поэтому все программы содержат те или иные ошибки их приходится дорабатывать. Даже через год в программе возникают баг, которые приходится править. Есть вопрос взаимосвязи не человека и машины, а машины и машины, то есть искусственного интеллекта с искусственным интеллектом, двух роботов с друг другом. Что может один робот попросить сделать другого робота для него?

Чтобы искусственно интеллект жил он, несомненно, должен придумать свою систему и коммуникации, жизни то есть взаимодействовать друг с другом. Конечно, у робота может быть разная специализация, один убирает улицы, другой готовит хлеб, третий собирает машины, но сможет ли робот понять, что у него не так, ведь ему внутрь нужно заложить это самое понятие, что у него что-то не так и как ему действовать дальше. Если один робот и может другого робота починить, то у них должна быть схожая специализация или должен быть специальный робот, который может чинить других робот, а кто его тогда починит, если он вдруг сломается? Только человек!

Я на ряде выставках роботов видел, как они ломаются, выходят из строя после шоу и их тут же нужно чинить. Как вы думаете, роботы способны чинить друг друга? А сбой поправить или ошибку? Или умный робот в конечном тоге подойдет к человеку и спросит у него можешь меня починить?

То есть работу любого робота на Земле поддерживает в том или ином виде человек. По факту робот просто делает то, что заложено в него человек и только время пока не будет сбой, потом его нужно чинить. Робота, который сам придумываем себе задачи создать не возможно. Cам человек не может создать устройство, которое его переплюнет. да мы можем создать шахматный компьютер, который может обыграть чемпиона мира по шахматам. но что еще может этот робот? да ничего не может, просто лежать на столе и циклически делать ходы из партий, который загнал в него инженер. то есть роботы ценны своей маленькой специализацией, они просто помощники человека, его разума, его идей, не более. Роботы в будущем несомненно будут помогать человек в плане хранения и обработки информации .

Автор: Трепольский Дмитрий

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

  • версия
    ошибок вызванных конструкцией и ошибки
    операторов;

  • переменная
    версия постоянных ошибок;

  • обратимая
    версия необратимых ошибок;

  • случайные
    ошибки;

  • ошибки,
    связанные со знанием и навыками;

  • модель
    «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

  • Направлялись
    ли действия предварительным намерением?

  • Происходили
    ли действия так как они планировались?

  • Достигли
    ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта –
базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил
– базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.



Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

  • Ошибки
    являющиеся результатом специфической
    проблемы самолета, которые отсутствовали
    до начала операции;

  • Ошибки
    являющиеся результатом нежелательного
    или опасного состояния остававшегося
    не обнаруженным при выполнении
    обслуживания, направленного на выявление
    проблем с самолетом, т.е. что-то было
    пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей
среды и ошибкам из-за
правил (
См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

  • Рутинные
    нарушения;

  • Нарушения
    в зависимости от ситуации;

  • Нарушения
    вызванные эмоциональным состоянием
    человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов)
, для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека.
Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,

ведущие к плохим
привычкам,
также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.

Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

  • Пропуски
    (56%)

  • Не
    правильная установка узлов и деталей
    (30%)

  • Не
    правильные детали (8%)

  • Другие
    причины (6%)Можно полагать, что выводы
    Ризона применимы к техническому
    обслуживанию авиации вообще. Пропуски
    могут происходить по различным причинам,
    таким как забывчивость, отклонение от
    порядка выполнения операции. Потеря
    масла на двух двигателях В737, когда
    крышка ротора не была установлен на
    место, является примером пропуска. Не
    правильная установка не является
    сюрпризом, так как обычно имеется только
    один путь как снять деталь и много путей
    как ее установить снова. Ризон
    иллюстрировал это простым примером
    болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
    вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

  • предотвращать
    появление ошибок;

  • снижать или ликвидировать последствия
    ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

  • минимизации
    обязательности ошибки работника или
    бригады;

  • уменьшение
    непредсказуемости ошибки в конкретном
    задании или его элементах;

  • открывать,
    вмешиваться и уничтожать факторы
    способствующие появлениям ошибок на
    рабочем месте;

  • проводить
    диагноз организационных факторов,
    которые создают предпосылки для

    ошибок работника, бригады, самого
    задания и рабочего места;

  • проводить поиск
    ошибок;

  • делать скрытые
    условия более видимыми для лиц управляющих
    системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Теория управления ошибками (ЕМТ) — это обширная теория искажений восприятия и познания, созданная Дэвид Басс и Марти Хэзелтон. Как люди думают и принимают решения, используя эвристика и предубеждения могут быть встроены в человеческий мозг. Обучение управлению ошибками — это смежная область, в которой используется эта теория. Его цель — побудить обучаемых совершать ошибки и побудить их к размышлению, чтобы понять причины этих ошибок и определить подходящие стратегии, чтобы избежать их в будущем.[1]

Круги Эббингауза – Титченера

Примером теории управления ошибками является Эббингауз – Титченер круги, которые могут иллюстрировать, мнение человека о том, какой из (оранжевых) центральных кругов больше, является субъективным и может вызвать неправильное толкование реальности. То есть оба круга имеют одинаковый размер, но каждый человек может интерпретировать представленную информацию по-разному, в зависимости от того, на какую предвзятость они опираются при принятии решения.

Различные предубеждения в мышлении и принятии решений были отмечены Даниэль Канеман и было показано, что они вызывают когнитивные ошибки при принятии психологических и экономических решений. Когнитивные предубеждения в теории управления ошибками относятся к предубеждениям и эвристикам, которые пережили эволюционную историю, потому что они имеют некоторые преимущества для репродуктивный успех. На основе Дарвиновский те принципы, которые «опережают» других, имеют больше шансов на успешное потомство. Согласно этой теории, когда существуют различия в стоимости ошибок, допущенных в условиях неопределенности, отбор благоприятствует «адаптивным ошибкам». Люди — животные, и эволюция показывает их переход от одноклеточных организмов к современным организмам, потребляющим средства массовой информации и технологии. Эти ошибки адаптации гарантируют, что будут совершены менее дорогостоящие ошибки выживания или репродукции.

Теория управления ошибками утверждает, что развитые агентства, читающие мысли, будут склонны производить больше ошибок вывода одного типа, чем другого.[2] Эти предубеждения в отношении чтения мыслей были дополнительно исследованы с точки зрения брачного мира. Теория управления ошибками дает четкое объяснение открытию того факта, что мужчины склонны воспринимать женщин как имеющих к себе больший сексуальный интерес, чем есть, если они улыбаются или прикасаются к ним, а женщины имеют тенденцию преуменьшать интерес мужчины к ним, даже если он достаточно сильный. Это основано на скептицизме обязательств. Теория была многократно воспроизведена,[неудачная проверка ] но авторы все еще[когда? ] тестирование и уточнение.[3] Более новые исследования показывают, что исключения, а также гендерные различия могут иметь большое значение, например, постменопаузальные эффекты, возможная проекция сексуальных и преданных личных интересов,[4] и другие отличия, в том числе неограниченные социосексуальность.[5]

Ошибки типа

В процессе принятия решения, столкнувшись с неопределенностью, субъект может сделать две возможные ошибки: тип I или тип II.

А ошибка типа I это ложный положительный результат, думая, что эффект есть, а когда его нет. Например, срабатывание пожарной тревоги, которая оказывается ложной. Когда кто-то делает вывод о сексуальном интересе там, где его нет, это означает ложноположительную ошибку.

А ошибка типа II это ложноотрицательный, не видя эффекта там, где он есть. Игнорирование пожарной сигнализации, которая оказывается точной из-за скептицизма, иллюстрирует этот момент. Ложный вывод об отсутствии намерения в отношении сексуального интереса означает, что произошла ложноотрицательная ошибка.

Смещение сексуального чрезмерного восприятия

Самцы

Одна из целей теории управления ошибками — объяснить предвзятость сексуального чрезмерного восприятия.[6] Сексуальное чрезмерное восприятие возникает, когда человек совершает ошибку I типа. Согласно этой типовой ошибке, человек ошибочно приходит к выводу, что представитель противоположного пола проявляет к нему сексуальный интерес.[6] Как показывают предыдущие исследования, мужчины чаще, чем женщины, склонны к чрезмерному сексуальному восприятию.[6] Результаты показали, что мужчины переоценивают сексуальный интерес женщин, в то время как женщины склонны недооценивать интерес мужчин.[6] Вероятно, это связано с тем, что репродуктивные издержки недостаточного сексуального восприятия для мужчин выше, чем риск получения ложноположительных результатов.[6] Мужчины, которые считают себя особенно ценными в партнере, особенно подвержены этому феномену. Кроме того, мужчины, которые также более склонны к краткосрочной стратегии спаривания, демонстрируют более явный случай предвзятости сексуального чрезмерного восприятия.[7]:334

Манипуляции

Различия в восприятии сексуального интереса между мужчинами и женщинами могут использоваться представителями обоих полов. Мужчины могут представить себя более эмоционально вложенными в женщину, чем они есть на самом деле, чтобы получить к ней сексуальный доступ; 71% мужчин сообщают, что прибегали к этой форме манипуляции [7] и 97% женщин сообщают, что испытали эту форму манипуляции.[7] Женщины могут представить себя более сексуально заинтересованными в мужчине, чем они есть на самом деле, чтобы удовлетворить другие потребности и желания.[7] Манипуляции создают конфликты между мужчинами и женщинами относительно статуса их отношений. Женщины, подвергшиеся эмоциональным манипуляциям, могут жаловаться на то, что отношения развиваются слишком быстро. [7]в то время как мужчины, подвергающиеся сексуальным манипуляциям, могут жаловаться на то, что «их ведут» [7]

Исключения

Сестринский эффект

Сестринский эффект — исключение из предвзятости мужского чрезмерного восприятия. Haselton и Buss (2000) обнаружили, что смещение чрезмерного сексуального восприятия не возникает, если целью, от которой мужчины должны были воспринимать сексуальные намерения, была их сестра.[8] Они обнаружили, что восприятие мужчинами сексуального намерения своей сестры было ниже, чем их восприятие сексуального намерения от других женщин. Haselton и Buss (2000) полагали, что это восприятие женского сексуального интереса было наиболее точным, поскольку оно находилось между восприятием женщинами женщин (высокий интерес) и восприятием женщинами своего собственного сексуального интереса (низкий интерес).[8] Это могло быть результатом механизмов предотвращения инцеста.[7]

Сексуальные интересы и приверженность личным интересам

Недостаточное сексуальное восприятие у мужчин также наблюдается в тех случаях, когда мужчины сообщают о низком уровне своего сексуального интереса.[6] Собственный уровень влечения человека, а не его пол, может привести к чрезмерному или недостаточному восприятию.[4] Точный механизм этого неясен, но предполагается, что люди могут проецировать свой собственный уровень сексуальной заинтересованности и заинтересованности в обязательствах на своего партнера по взаимодействию, независимо от того, находятся ли они в отношениях с ними или были незнакомцами до взаимодействия.[4]

«Лиса и виноград»

В Эзопов басня о Лиса и виноград дает другое возможное объяснение того, почему мужчины становятся жертвами недостаточного восприятия. Басня повествует о лисе, которая пытается съесть виноград, но не может этого сделать, так как они слишком высоки. Лисица, слишком гордая, чтобы признать поражение, утверждает, что виноград «кислый» и потому несъедобный.[4] Аналогичным образом, мужчины, которые ожидают, что женщина будет незаинтересованной, могут сообщить о меньшем сексуальном интересе, как о попытке спасая лицо.

Предвзятое отношение к мужской нечувствительности

Другим объяснением наличия как чрезмерного, так и недостаточного восприятия у мужчин является предвзятость мужской нечувствительности. Факты показали, что мужчинам не хватает чувствительности к восприятию, поэтому они с большей вероятностью ошибочно воспринимают дружелюбие как сексуальный интерес, но также более склонны ошибочно воспринимать сексуальный интерес как дружелюбие по сравнению с женщинами.[9] то, что объясняет наличие обоих предубеждений у мужчин.

Предвзятое сексуальное восприятие

Самки

Женщины также становятся жертвами неправильных представлений во время взаимоотношений между мужчинами и женщинами. Haselton и Buss (2000) утверждают, что эти ошибки в первую очередь проистекают из предполагаемого стремления женщин к преданным отношениям со стороны партнера-мужчины.[7] Женщины разработали стратегии защиты от обмана.[10] Одна из этих эволюционирующих стратегий — совершить предвзятое отношение к скептическим обязательствам.

Скептическая предвзятость

Скептицизм женщин в отношении приверженности возникает из-за высокой цены ложного вывода о приверженности партнера отношениям. Предполагается, что женщины приспособились к когнитивной предвзятости в отношении недопонимания мужских интересов и обязательств. Это связано с высокой ценой ложного срабатывания — мужчина не принимает на себя обязательств, а женщина принимает его — что может привести к воспитанию ребенка без помощника-инвестора, репутационному ущербу и риску, уменьшающему шансы на будущие ухаживания. Цена ложноотрицательного результата — когда мужчина предан, а женщина его отвергает — для женщины обходится гораздо дешевле. Женщины ограничены тем, сколько детей они могут иметь за всю жизнь, однако мужчины не ограничены и могут воспроизводить несколько раз, поэтому для женщин издержки чрезмерного восприятия выше.[11] Эта гипотеза кратко упоминается Бассом (2012).[7]

Скептицизм женщин в отношении приверженности присущ только людям. Для других млекопитающих ритуалы ухаживания не особенно разнообразны, и здесь нет никаких догадок или двусмысленности. Например, у длиннохвостой птицы манакин есть брачный танец, который инстинктивен и сложен и требует, чтобы молодой ученик выступал дуэтом с самкой. Если танец достаточно хорош, женщина будет спариваться с мужчиной, если дуэт не удастся, она не выберет его для воспроизведения. Однако человеческое поведение при ухаживании более неоднозначно и поэтому требует таких когнитивных искажений, чтобы избежать дорогостоящих ошибок, в данном случае сексуального обмана.[6]

Исключения

Гипотеза «скептически настроенный папа» и «обнадеживающая мама»

Раньше скептицизм к приверженности и предвзятость чрезмерного восприятия рассматривались как специфические для пола. Женщины недооценивают или не могут вывести психологическое состояние, которое существует, чтобы предотвратить ложноотрицательную ошибку. Мужчины будут чрезмерно воспринимать женский интерес, потому что репродуктивные издержки недостаточного сексуального восприятия для мужчин выше, чем для женщин. Аль-Шаваф (2016) заявил, что это не то, что предполагает основная логика теории управления ошибками (EMT). ЕМТ заявляет, что изначальная матрица затрат и выгод как ложноположительных, так и ложноотрицательных ошибок — это то, что движет когнитивными предубеждениями и процессами принятия решений, а не пол, которым он был определен.[12]

Представьте, что женщина оценивает намерение своего потенциального супруга. Отец женщины также кровно заинтересован в том, будет ли она воспроизводить потомство, потому что он разделяет с ней гены, и, таким образом, его репродуктивные интересы распространяются на выбор партнера его дочери. Отец также должен оценить издержки и выгоды от двух типов ошибок, которые он может совершить при оценке намерения своего супруга. Если выбранный партнер сексуально обманывает, а затем бросает ее, результат для него дороже, чем если бы его дочь была более осторожной и недооценивала намерения. Таким образом, отец может занять некоторое время, прежде чем предложить свою родительскую печать одобрения. Отец демонстрирует такую ​​же скептическую предвзятость, что и его дочь, предпочитая ложноотрицательную ошибку, поскольку она обходится дешевле.

Если взять родительскую динамику и переключить ее с отца на мать, то же самое можно сказать о предвзятости сексуального чрезмерного восприятия. Мать заинтересована в том, с кем ее сын решит спариваться, и поэтому предпочтет ложноположительную ошибку ложноотрицательной. Если ей не удается обнаружить реальный интерес к женщине и, таким образом, не удается разделить этот женский интерес со своим сыном, то это обходится ей дороже, чем если она ложно обнаруживает сексуальный интерес со стороны женщины к своему сыну и поощряет его к продолжению. Если ее сын упускает возможность, он упускает шанс передать свои, а тем самым и ее собственные гены. Таким образом, мать демонстрирует ту же предвзятость из-за чрезмерного восприятия, что и ее сын, предпочитая ложноположительную ошибку, поскольку она обходится дешевле.

Какой тип когнитивной предвзятости может быть выражен, не пол или гендер, а скорее потенциальные издержки репродуктивного успеха.

Женщины в постменопаузе

В отличие от данных о фертильных самках, предвзятость в отношении скептической приверженности не наблюдается в постменопаузальный женщины. Хэзелтон и Басс (2000)[8] обнаружили доказательства предвзятости восприятия при изучении молодых людей; однако это не было типичным представителем пожилых женщин, которые прошли через менопауза. Причина этого несоответствия между женщинами в пре- и постменопаузе состоит в том, что фертильные женщины недооценивают намерения мужчин вкладывать средства в отношения, чтобы избежать издержек беременности без поддержки; однако женщины в постменопаузе не осознают таких затрат. Их неспособность к зачатию означает, что нет причин недооценивать намерения мужчины.

Альтернативные объяснения

Некоторые недавние исследования теории управления ошибками показали, что восприятие мужчинами и женщинами противоположного пола сексуального интереса и заинтересованности в обязательствах может быть смягчено другими объяснениями.[5]

Культура

С универсальной склонностью можно было бы задокументировать предвзятость между культурами и «среди разных демографических групп, в том числе среди мужчин разного возраста, этнической принадлежности и уровня образования» внутри культур.[13] а у женщин — в зависимости от статуса работы, состояния здоровья, уровня образования и равенства доходов.[5] При исследовании в Норвегии, одном из самых гендерно-эгалитарных обществ в мире,[5] были поддержаны теория управления ошибками и ее эволюционное объяснение. Кроме того, неправильное восприятие мужчин и женщин сохранялось среди демографических групп, различающихся статусом отношений (одинокие или партнерские участники).[5]

Индивидуальные различия

О чрезмерном сексуальном восприятии по сравнению с недостаточным восприятием чаще сообщалось среди более молодых участников, среди одиноких и среди участников с неограниченной социально-сексуальной ориентацией.[5] Поддержка случайного секса и более высокая степень открытости для него могли вызвать больший сексуальный интерес у представителей противоположного пола, что привело к более частым сообщениям о сексуальном чрезмерном восприятии.[4] Было обнаружено, что социально незащищенные учащиеся средних школ мужского и женского пола чаще подвергаются сексуальным домогательствам, а также сексуальным домогательствам других.[5] Исходя из этого, возможно, что чрезмерное сексуальное восприятие может объяснить связь между социосексуальностью и подверженностью сексуальное домогательство.[5]

Проекция

Как указывалось выше, то, что сообщалось о мужских сексуальных и обязательных личных интересах, было справедливо и для женщин. Они сами сообщили об уровнях сексуального интереса и стремления к обязательствам, которые также предсказали их восприятие сексуального интереса и желания партнеров.[14] Это означает, что вместо мужчин и женщин, которые становятся жертвами чрезмерного и недостаточного восприятия, соответственно, оба пола проецируют свой уровень интереса на людей, с которыми они взаимодействуют.[15]

Взаимность

Еще одно объяснение, которое устраняет чрезмерное и недопустимое восприятие изображения, — это то, как мужчины и женщины взаимно проявляют взаимный интерес друг к другу. Свидетельства из быстрые знакомства показывает, что уровень привлекательности партнера для человека влияет на его собственный интерес к этому конкретному партнеру.[4] В отличие от подхода «лиса и виноград», который объясняет, как у мужчин возникает недостаточное восприятие как средство сохранения лица, взаимность отражает реальный сдвиг в уровне интереса к партнеру в результате возвращения воспринимаемого интереса.

Другие примеры

Подобные примеры также можно увидеть в оценке того, был ли шум в дикой природе хищником, когда более вероятно, что это был ветер — люди, считавшие, что это был хищник, с меньшей вероятностью подверглись нападению со временем как добыча, чем те, кто был настроен скептически. Это похоже на анимистическая ошибка.[требуется разъяснение ]

Примечания

  1. ^ Кейт, Нина; Фрезе, Майкл (2008). «Эффективность обучения управлению ошибками: метаанализ». Журнал прикладной психологии. 93 (1): 59–69. Дои:10.1037/0021-9010.93.1.59. ISSN  0021-9010. PMID  18211135.
  2. ^ Басс (2012). Эволюционная психология: новая наука о разуме. Бостон: Аллин и Бэкон. п. 333. ISBN  978-0-205-01562-7.
  3. ^ Хазелтон, Марти. «Теория управления ошибками: обзор и значение». UCLA. Архивировано из оригинал на 2006-09-08.
  4. ^ а б c d е ж Луо, S; Чжан, Г. (2009). «Что приводит к романтическому влечению: сходство, взаимность, безопасность или красота? Данные исследования быстрых свиданий». Журнал личности. 77 (4): 933–963. Дои:10.1111 / j.1467-6494.2009.00570.x. PMID  19558447.
  5. ^ а б c d е ж грамм час Бендиксен, М. (2014). «Доказательства систематической предвзятости в сексуальном чрезмерном и недостаточном восприятии естественных событий: прямая репликация Хазелтона (2003) в культуре более гендерного равенства». Эволюционная психология. 12 (5): 1004–21. Дои:10.1177/147470491401200510. PMID  25402231.
  6. ^ а б c d е ж грамм Хеннингсен, Дэвид Д; Хеннингсен, Мэри Линн Миллер (октябрь 2010 г.). «Проверка теории управления ошибками: исследование предвзятости скептицизма приверженности и предвзятости сексуального чрезмерного восприятия». Исследования человеческого общения. 36 (4): 618–634. Дои:10.1111 / j.1468-2958.2010.01391.x.
  7. ^ а б c d е ж грамм час я Бусс, Дэвид (2012). Эволюционная психология: новая наука о разуме. Бостон: Аллин и Бэкон. ISBN  978-0-205-01562-7.
  8. ^ а б c Haselton, Martie G .; Бусс, Дэвид М. (2000). «Теория управления ошибками: новый взгляд на предубеждения при чтении мыслей между мужчинами и женщинами» (PDF). Журнал личности и социальной психологии. 78 (1): 81–91. Дои:10.1037/0022-3514.78.1.81. PMID  10653507. Архивировано 24 марта 2012 года.CS1 maint: BOT: статус исходного URL-адреса неизвестен (связь)
  9. ^ Farris, C .; Лечить, Т. А .; Viken, R.J .; Макфолл, Р. М. (2008). «Механизмы восприятия, которые характеризуют гендерные различия в расшифровке сексуальных намерений женщин». Психологические науки. 19 (4): 348–54. Дои:10.1111 / j.1467-9280.2008.02092.x. ЧВК  2890253. PMID  18399887.
  10. ^ Аббатство, Антония (1982). «Половые различия в атрибуции дружелюбного поведения: мужчины неправильно воспринимают дружелюбие женщин?». Журнал личности и социальной психологии. 42 (5): 830–835. Дои:10.1037/0022-3514.42.5.830.
  11. ^ Эрлихман, Ховард; Эйхенштейн, Розалинда (1992). «Частные пожелания: гендерные сходства и различия». Секс Роли. 26 (9–10): 399–422. Дои:10.1007 / bf00291551. ProQuest  618242868.
  12. ^ Аль-Шаваф, Лайт (4 мая 2016 г.). «Может ли быть предубеждение скептицизма приверженности мужчин и предвзятость женского сексуального чрезмерного восприятия? Новые гипотезы, основанные на теории управления ошибками». Эволюционная психологическая наука. 2 (3): 237–240. Дои:10.1007 / s40806-016-0052-х.
  13. ^ Хазелтон, М. (2003). «Предвзятость сексуального чрезмерного восприятия: свидетельство систематической предвзятости у мужчин из обзора естественных событий». Журнал исследований личности. 37: 34–47. Дои:10.1016 / s0092-6566 (02) 00529-9.
  14. ^ Koenig, B.L .; Киркпатрик, Л. А .; Кетелаар, Т. (2010). «Неправильное восприятие сексуальных и романтических интересов в дружбе противоположного пола: четыре гипотезы». Личные отношения. 14 (3): 411–429. Дои:10.1111 / j.1475-6811.2007.00163.x.
  15. ^ Shotland, R.L .; Крейг, Дж. М. (1988). «Могут ли мужчины и женщины отличать дружелюбное поведение от сексуально заинтересованного?». Social Psychology Quarterly. 51 (1): 66–73. Дои:10.2307/2786985. JSTOR  2786985.

дальнейшее чтение

  • Дарвин, Чарльз (1871). Происхождение человека и отбор в отношении пола (2-е изд.). Джон Мюррей. ISBN  978-0-8014-2085-6.
  • McKay, R .; Эфферсон, К. (2010). «Тонкости управления ошибками» (PDF). Эволюция и поведение человека. 31 (5): 309–319. Дои:10.1016 / j.evolhumbehav.2010.04.005. Архивировано 11 июня 2016 года.CS1 maint: BOT: статус исходного URL-адреса неизвестен (связь)
  • Johnson, D. D. P .; Блюмштейн, Д. Т .; Fowler, J. H .; Хазелтон, М. Г. (2013). «Эволюция ошибок: управление ошибками, когнитивные ограничения и предубеждения при принятии адаптивных решений». Тенденции в экологии и эволюции. 28 (8): 474–481. Дои:10.1016 / j.tree.2013.05.014. PMID  23787087.

ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА. 1. Общая характеристика ошибок. 2. Теории ошибок. 3. Предупреждение ошибок и устранение

ОШИБКА ЧЕЛОВЕКА. 1. Общая характеристика ошибок. 2. Теории ошибок. 3. Предупреждение ошибок и устранение их последствий.

В настоящее время ошибки человека, а не отказы техники представляют наибольшую потенциальную угрозу авиационной

В настоящее время ошибки человека, а не отказы техники представляют наибольшую потенциальную угрозу авиационной безопасности.

1. 2. 3. 4. 5. Виды ошибок : Ошибки связи: дизайнер оператор. Постоянные и

1. 2. 3. 4. 5. Виды ошибок : Ошибки связи: дизайнер оператор. Постоянные и переменные ошибки. Обратимые и необратимые ошибки. Пропуски, ошибки, промахи Поведение основанное на навыках, правилах, знаниях и связанные с ними ошибки.

 S- установка (процедуры, символы) H- объект (машина) E- Среда L- Субъект (человек) H

S- установка (процедуры, символы) H- объект (машина) E- Среда L- Субъект (человек) H S L E L

Катастрофа самолета DC-10 авиакомпании

Катастрофа самолета DC-10 авиакомпании «Америкэн эрлайнз в Чикаго в 1979 году произошла в результате нарушения технологии замены двигателя, выразившегося в том, что пилон и двигатель были демонтированы и установлены в собранном виде, а не по отдельности (скрытый отказ при вероятном нарушении взаимодействия элементов L—H и L—S) произошло разрушение конструкции пилона, ставшее очевидным при взлете, когда от крылаоторвался закрепленный под ним двигатель с пилоном. Последовавшее в результате этого повреждение гидравлических систем привело к уборке внешних секций предкрылков на левом крыле и в конечном счете — к потере управления.

В 1985 году самолет

В 1985 году самолет «Боинг-747» авиакомпании «Джапэн эрлайнз»3 потерпел аварию в результате быстрой разгерметизации во время полета, когда из-за неправильно произведенного ремонта отказал задний гермошпангоут (скрытый отказ при вероятном нарушении взаимодействия элементов L—H и L—S). В результате последовавшего за этим чрезмерного повышения давления в хвостовом отсеке и ударной волны из-за взрывного разрыва сферического гермошпангоута отказала система управления и произошло разрушение самолета, приведшее к большому количеству человеческих жертв.

В апреле 1988 года самолет

В апреле 1988 года самолет «Боинг-737» авиакомпании «Алоха эрлайнз»4 потерпел аварию в результате разрушения конструкции верхней части фюзеляжа. В конечном счете он был посажен, причем погиб один человек. Это авиационное происшествие объясняется нарушением технологии технического обслуживания (скрытые отказы), в результате чего не было обнаружено ухудшения характеристик силового конструктивного элемента.

МОДЕЛЬ ДЖОНА РИЗОНА Модель Ризона, рассматривает причинную Обусловленность авиационного происшествия. На нем показаны различные

МОДЕЛЬ ДЖОНА РИЗОНА Модель Ризона, рассматривает причинную Обусловленность авиационного происшествия. На нем показаны различные виды «вклада» человека в нарушение целостности сложной системы. Модель Ризона разработана в 1990.

Ризон рассматривает авиационную отрасль как сложную производственную систему. Основных элементов этой системы: 1. Лицо

Ризон рассматривает авиационную отрасль как сложную производственную систему. Основных элементов этой системы: 1. Лицо принимающее решение (высший эшелон. руководства, корпоративный орган компании или регламентирующий орган), которые несут ответственность за установление целей и управление меющимися ресурсами для достижения и уравновешивания двух четко обозначенных целей: обеспечение безопасности и своевременная и эффективная перевозка пассажиров и грузов. 2. Линейное руководство — лица, выполняющие решения, принятые высшим эшелоном руководства. Для того чтобы решения высшего эшелона и действия линейного руководства были претворены в эффективную и продуктивную деятельность, осуществляемую соответствующей рабочей силой, должны выполняться определенные предварительные условия. 3. Продуктивная деятельность 4. Предварительные условия Например, оборудование должно быть в наличии и быть надежным, работники — квалифицированными, знающими и заинтересованными, условия работы — безопасными. Заключительный элемент — различные виды охраны труда или меры предосторожности, — обычно предназначен для предотвращения предвидимых телесных повреждений, ущерба или дорогостоящих перерывов в

М О Д Е Л Ь П Р И Ч И Н Н О

М О Д Е Л Ь П Р И Ч И Н Н О Й О Б У С Л О В Л Е Н Н О С Т И КАТАСТРОФИЧЕСКИХ СОБЫТИЙ «ШВЕЙЦАРСКИЙ СЫР» КОНЦЕПЦИЯ ИКАО — «ЦЕПИ» ДЖОНА РИЗОНА ы и твия) щ з а ние усло ш Совпадение отверстий результат: • активных ошибок р ынал, вне е о • скрытых условий р ь ия, перс Б аанизац (о р г Опасности Принципы (постулаты) цепей Ризона: Катастрофа заложена в систему и «только ждёт» своего проявления Катастрофа проявляется в виде результата развития цепей событий

Модель Ризона поясняет, каким образом люди содействуют нарушению работоспособности сложных, взаимодействующих и хорошо защищенных

Модель Ризона поясняет, каким образом люди содействуют нарушению работоспособности сложных, взаимодействующих и хорошо защищенных систем, в результате чего происходит авиационное происшествие. В авиационном контексте определение «хорошо защищенные» относится к применению строгих правил, высоких стандартов, процедур инспекционных проверок и к наличию сложного и совершенного контрольного оборудования. Благодаря техническому прогрессу и надежным мерам защиты причинами происшествия бывает взаимосвязанное воздействие целого ряда отказов и дефектов, уже имеющихся в данной системе. Многие из этих отказов не всегда легко поддаются обнаружению, и их последствия могут проявляться не сразу.

Важный фактор, ведущий к ошибкам – склонность к беспечности. Это вера в то, что

Важный фактор, ведущий к ошибкам – склонность к беспечности. Это вера в то, что со мной ничего такого не случится. Существует закон Мерфи, который можно прочитать таким образом: «Если что-то может случиться, оно случится» .

1.1. Понятие ошибки и несчастного случая

Причиной большого числа несчастных случаев на производстве является так называемый «человеческий фактор». На рабочем месте человек в силу многих обстоятельств может отвлечься, выполнить не нужное действие или, напротив, не выполнить необходимого действия. Согласно статистическим данным, основной причиной аварийных ситуаций на транспорте, в том числе на железнодорожном, являются именно ошибки человека (от 40 до 80 % аварийных ситуаций). В современной психофизиологии труда большое внимание уделяется выяснению причин ошибок человека, в частности психологической и физиологической составляющей ошибочных действий человека.

Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Нарушение? В словаре Даля говорится, что слово «ошибка» происходит от старинного русского слова «обшибать», т. е. что-то сбивать, скалывать ударом. В современном языке ошибка — это результат действия, совершенного неправильно, неточно, вопреки правилам. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному. Понятие «ошибка» относится в основном к действиям человека, однако его используют и применительно к технике — ошибка приборов и т. д. Понятие «ошибка» в деятельности человека или в работе прибора должно всегда соотноситься с другим понятием — «погрешность». В реальном процессе управления в принципе не возможно абсолютно точно выдерживать заданные параметры, да в этом и нет практической необходимости. Поэтому любые отклонения регулируемых параметров в пределах дозволенного коридора следует называть погрешностью управления. Если оператор допускает отклонение значений за пределы ограничений, то это уже следует классифицировать как ошибку.
Для определения понятия «ошибка» с психологической точки зрения очень важно оценить соотношение сознательного и бессознательного в действиях человека. Контроль человека за своим действием — это одна из важнейших функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается, т. е. сознательный контроль со стороны человека ведётся не подряд за всем процессом, а в наиболее сложных местах, в остальных случаях ведётся автоматический, бессознательный контроль. Двигательный автоматизм — это отличительная черта любого труда. Он контролирует основную часть трудового процесса в устойчивых, неизменных условиях труда, когда нет признаков опасностей или сложностей. В меняющихся условиях труда большое значение приобретают мыслительные процессы, а двигательный автоматизм отступает назад. В напряжённых, крайних ситуациях наступает деавтоматизация контроля, существенную роль начинают играть действия оператора. Учитывая всё выше сказанное, об ошибке оператора можно говорить только в тех случаях, когда он совершил сознательное действие. Ещё один важный момент при определении понятия «ошибки» — это временной момент. Ошибочное действие всегда в прошлом, т. е. оно свершившийся факт. Пока идёт действие, нельзя говорить об ошибке. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный (скорее всего негативный) результат.
Обобщая всё выше сказанное, можно дать следующее определение ошибки человека-оператора:
Ошибка — это такое сознательное действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров за допустимые пределы или которое запрещено правилом.
При выявлении психологических причин ошибок человека следует выделить три аспекта, каждый из которых может стать причиной ошибки человека, несчастного случая или аварийной ситуации:
1) влияние индивидуальных качеств человека на возникновение у него ошибок;
2) влияние текущего психического состояния человека на ошибки;
3) влияние процессов, протекающих при его деятельности на возникновение ошибок.
При изучении психологических причин ошибок человека следует говорить только о тех ошибках, которые привели или могли привести к несчастному случаю, аварийной ситуации, т. е. имели высокую значимость для человека.
Несчастный случай — это травма, которая произошла на производстве в результате неожиданно возникшего непреднамеренного внешнего воздействия.
Для определения несчастного случая важно учитывать три основных момента:
1) несчастный случай происходит неожиданно;
2) в качестве причины несчастного случая выступают неправильные поступки людей, например ошибки внимания (т. е. прямо или косвенно несчастные случаи связаны с психическими процессами); 3) несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда функции контроля со стороны сознания временно отсутствуют или ослаблены из-за неожиданного воздействия внешнего раздражителя (например, работающего неожиданно резко окликнули). Таким образом, несчастный случай является следствием сочетания случайного и необходимого.
Для выяснения причин возникновения несчастного случая необходимо установить зависимость, которая существует между источниками опасности и подверженностью опасности, проявляющейся в ошибках человека. Все источники опасности можно разделить на две большие группы: потенциальные опасности (нейтральные сами по себе предметы и явления, которые могут стать причиной несчастного случае только в результате ненормального поведения человека, например, в результате утомления) и явные опасности (одинаково опасные для каждого человека предметы и явления, например высокое напряжение).
Подверженность опасности — взаимное влияние личного и вещественного факторов, которое создаёт возможность несчастного случая. Для кого и когда данный предмет станет причиной несчастного случая и вообще для кого, когда и какой предмет может считаться источником опасности — зависит от личности работника, от специфики его поведения, от субъективного психического состояния человека.

1.2. Классификация ошибок

В самом общем виде ошибки человека-оператора можно разделить на две категории:
1) систематические — возникают под влиянием постоянно и одинаково действующих факторов и обычно неоднократно повторяются (например, нарушение в отсчёте делений индикаторных приборов);
2) случайные — возникают под влиянием нестабильно действующих факторов, появление которых трудно предсказать (например, изменение физического или психического состояния оператора, помехи окружающей среды). От случайных ошибок не застрахован ни один человек.
С точки зрения психологии безопасности все ошибки, связанные с психическими процессами, можно разделить следующим образом:
Ошибки восприятия, человек не успел обнаружить, не узнал и т. д.
Ошибки памяти: забыл, не вспомнил и т. д.
Ошибки внимания: не сумел сосредоточиться, переключиться, быстро устал.
Ошибки мышления: не понял, не проанализировал, не обобщил и т. д.
Одна из самых известных классификаций ошибок человека- оператора разработана американскими исследователями Дж. Джонсом и П. Фиттсом. Они изучали работу лётных экипажей и выделили 6 категорий ошибок операторов:
1. Ошибки подмены — вместо требуемого управляющего действия выполняется другое действие или оператор вообще не совершает никакого действия. Это самая распространённая и многочисленная категория ошибок (до 50 % от общего числа). Такие ошибки связаны с недостатком восприятия приборной информации или с плохим её представлением оператору.
2. Ошибки в осуществлении управляющих действий. Это неправильные, слишком быстрые или слишком медленные действия (до 18 % от общего числа ошибок).
3. Ошибки памяти (до 18 %). Это забывание выполнить необходимое действие или проверить выполнение. 4. Ошибки перепутывания направления движения (так называемые ошибки реверса). Органы управления переставляются в обратном направлении по отношению к требуемому (до 6 %).
5. Ошибки внимания. Они проявляются как в сфере восприятия сигналов (в виде их не обнаружения), так и в сфере управляющих действий (около 5 % от общего числа ошибок).
6. Ошибки из-за неспособности выполнить действие по причине растерянности, испуга, оцепенения (около 3 %).
Все эти категории ошибок являются наиболее типичными и с ними связано до 90 % всех несчастных случаев и происшествий. По мнению американских психологов, основная причина таких ошибок в плохой инженерно- психологической согласованности средств индикации и органов управления с психофизиологическими особенностями человека. По мнению Фиттса, наибольшее количество ошибок связано с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку просто не успевает сосчитать обороты стрелок. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией зрительных, звуковых сигналов (из-за помех, малой чёткости). Много ошибок возникает из-за использования неработающего прибора. Если оператор привык, что прибор работает надёжно, то он считывает с него информацию автоматически, а на самом деле этот процесс должен быть сознательным. После проведённых исследований американские учёные сделали вывод о том, что создание более совершенной с точки зрения психологии техники является одной из основных задач обеспечения безопасного и безошибочного труда.
Кроме того, сегодня при выявлении причин ошибок человека- оператора используется еще одна классификация, авторами которой являются американские психологи. Согласно ей, ошибки делятся, исходя из источников возникновения:
1) ошибки из-за задачи (её неопределённости, лимита времени);
2) ошибки из-за человека-оператора (недостаток его возможностей, особенностей мотивации); 3) ошибки из-за неблагоприятных условий труда (помехи, перегрузки).
Такие различные подходы к классификации ошибок дают представление о разнообразии причин, порождающих их. Наибольшее внимание в психофизиологии безопасности труда уделяется тем ошибкам, которые явились следствием индивидуальных психофизиологических качеств человека и которые связаны с психологическим состоянием оператора.

1.3. Теории о влиянии индивидуальных качеств человека на его ошибки

Ещё в начале XX века психологи стали изучать влияние на безопасность труда устойчивых индивидуальных качеств человека. В 1919 году сотрудники английской комиссии по борьбе с промышленными утомлениями установили, что 85-90 % всех несчастных случаев в промышленности приходится на очень небольшую часть рабочих (10-15 % от общего числа). По их мнению, это свидетельствовало о различной предрасположенности людей к опасностям и ошибкам.
На проблему различной предрасположенности людей к ошибкам в психологии существует, по крайней мере, три гипотезы:
1. Все рабочие в равной мере предрасположены к совершению ошибок, и это никак не связано с индивидуальными особенностями человека. Если эта гипотеза верна, то фактор случайности можно уменьшить за счёт улучшения условий труда.
2. Рабочие в равной мере предрасположены к ошибкам, но только до первого несчастного случая, после чего их подверженность ошибкам резко возрастает. Если верна эта гипотеза, то для предотвращения дальнейших аварийных ситуаций и несчастных случаев нужно переводить пострадавшего на другую работу, более безопасную.
3. Рабочие по-разному предрасположены к совершению ошибок. Статистические исследования указывают на справедливость именно этой гипотезы, то есть какие-то индивидуальные качества и особенности человека делают его более предрасположенным к совершению ошибок. Какие же это особенности? Почему в каждой относительно небольшой группе всегда есть человек, с которым чаще всего происходят несчастные случаи? Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался немецкий психолог Карл Марбе. Он пришёл к выводу, что склонность человека к совершению ошибок — это следствие его неспособности быстро изменять своё поведение и быстро переключать свои установки в соответствии с изменившейся ситуацией. Марбе считал, что одни люди способны успешно работать только при сохранении определённых условий деятельности, а с их изменением способности безошибочно действовать и работать резко снижаются. В то же время другие люди, и их большинство, способны с изменением условий труда, в новых ситуациях действовать также успешно, как и прежде. Первая категория людей с затрудненными переключениями установок как раз и предрасположена к ошибкам и несчастным случаям. В доказательство Марбе приводил тот факт, что большинство аварийных ситуаций возникает неожиданно, и для их успешного преодоления необходимо быстро изменить характер поведения: те, кому это не удаётся, совершают ошибки. Марбе называл таких людей травматиками. Способность к быстрому переключению установок Марбе считал врождённым качеством: как рождаются талантливые музыканты, так рождаются и травматики — несчастливцы по природе, люди, с которыми всегда и везде будут происходить несчастные случаи. По мнению Марбе, такая фатальная предрасположенность к ошибкам и несчастным случаям не зависит от того, чем занимается человек. Это обобщение Марбе вызывает существенные возражения современных психологов, занимающихся проблемами безопасности труда. Повторяемость несчастных случаев у людей может быть вызвана многими, причинами: недоученностью, ненормальными условиями труда, плохим самочувствием или измененным эмоциональным состоянием. С точки зрения современной психологии следует признать, что способность человека к быстрому переключению установок влияет на его склонность к совершению ошибок. Однако эти качества ни в коей мере нельзя считать фатальными. Человек по своей природе является в высшей степени самоорганизующимся существом, способным преодолеть свои природные недостатки путём выработки различных компенсаторных механизмов, дополнительных навыков, воспитания характера и т. д. Но всё же те люди, у которых эти природные недостатки велики, должны трудиться лишь в определённых областях, где не требуется способность мгновенно реагировать на ситуацию и принимать оперативные решения. Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался и австрийский учёный Зигмунд Фрейд. Основополагающая предпосылка его теории: все психические проявления человека обусловлены его подсознанием, движимы инстинктами и в то же время ограничены социальными факторами. «Когда кто-нибудь из моих близких жалуется, что прикусил язык или прищемил палец, — писал Фрейд, — то, вместо того, чтобы проявить ожидаемое участие, я спрашиваю: зачем ты это сделал?» То есть случайная ошибка, по мнению Фрейда, оказывается проявлением каких-то внутренних побуждений человека. Сторонники теории психоанализа считали, что все ошибки человека, приводящие к несчастным случаям, нужно рассматривать как результат подсознательных устремлений человека извлечь из ошибки какую-то пользу для себя. Человек, сам того не подозревая, хочет бросить вызов тем, кто довёл его до такого состояния, т. е. он надеется через травму, через своё несчастье получить ту долю внимания, сочувствия, которых ему не достает. Фрейд расценивал ошибки людей, приводящие к тяжёлым несчастным случаям, как способ мщения человека тем, с кем он оказался в конфликте (руководителю, родителям), способ, который реализуется неосознанно, но преднамеренно. Наиболее современная теория, которая устанавливает связь между психофизиологическими качествами человека и его склонностью к совершению ошибок — это теория гештальпсихологии. Сама теория гештальт- психологии существует с начала XX века, но сегодня принят новый взгляд на эту теорию, который сформировался в 70-х годах XX века под руководством американского учёного Виткина. Сущность этой теории состоит в утверждении, что люди воспринимают не просто отдельные объекты окружающего мира, а целые комплексы, целостные образы — гештальты ( ge- stalt — образ (нем.). Именно эти образы определяют восприятие человека, его память, мышление. Особенности восприятия, преобразования этих образов зависят от индивидуальных психофизиологических качеств человека. Посредством целой серии сложных экспериментов, психологи доказали существование двух полярных стилей восприятия действительности:
1) поленезависимый стиль — способность адекватно воспринимать положение объекта, не зависимо от фона (от внешних факторов, окружающих объектов, положения своего тела в пространстве, мнения других людей);
2) полезависимый стиль — адекватность восприятия нарушается под воздействием фона или в связи с нарушением положения тела в пространстве.
Полезависимые люди хуже дифференцируют положение своего тела в пространстве, хуже управляют своим поведением, чаще предпринимают рискованные действия, более внушаемы, зависимы от группы. Американские психофизиологи экспериментально установили, что водители с полезависимым стилем восприятия окружающего мира более предрасположены к авариям, они хуже распределяют внимание, хуже чувствуют машину, медленнее реагируют на ситуацию и медленнее распознают дорожные знаки. Ещё одна теория, объясняющая влияние индивидуальных качеств человека на его ошибки, разработана советскими учёными — это теория индивидуального стиля деятельности. Суть этой теории заключается в следующем: устойчивые индивидуальные качества человека (главным образом, нервной системы) обуславливают формирование его индивидуального стиля деятельности. В работе этот стиль проявляется в закреплении определённых навыков, в типичных приёмах, способах осуществления действий. Эти приёмы и способы индивидуальны для каждого человека и складываются таким образом, что позволяют ему достигать хороших для себя результатов в работе. Например, индивидуальные особенности водителей отражаются на «стиле вождения».
Все рассмотренные выше теории связывали ошибки человека с его индивидуальными качествами. Однако существует целый ряд психологов, которые связывают появление ошибок человека с особенностями его деятельности, а не с его психофизиологическими качествами. Коротко рассмотрим несколько таких точек зрения.
1. Причина ошибок человека кроется в возникновении конфликта между возможностями субъекта и требованиями задачи, т. е. человек не может уложиться в те требования, которые предъявляет задача. Подобные конфликты могут проявляться при решении какой-то непосильной задачи, или когда параллельно с основной задачей появляется дополнительная, требующая срочных усилий и действий. Такая критическая ситуация ухудшает показатели деятельности человека.
2. Ошибки могут возникнуть из-за эмоциональных помех в деятельности, т. е. эмоции дезорганизуют процесс труда. Такая ситуация может возникнуть, например, если человек переживает за результат труда, или у него появляется страх, что он не сможет решить задачу, и т. д.
3. Ошибки в процессе труда могут являться случайным побочным продуктом человеческих устремлений к совершенствованию деятельности или к получению от неё большей выгоды.
Резюмируя взгляды и теории различных психологических школ на природу человеческих ошибок, можно заключить, что на этот вопрос в современной психологии нет однозначного ответа. Некоторые психологи делают акцент на недостатках индивидуальных психофизиологических качеств человека, а другие усматривают причину ошибок в усложнении самого процесса деятельности.

1.4. Факторы, усиливающие подверженность человека ошибкам

Независимо от природы ошибок, в процессе трудовой деятельности существуют факторы, которые могут увеличивать вероятность того, что с человеком может произойти несчастный случай. Факторы, устойчиво повышающие подверженность опасности
1. Функциональные изменения в нервной системе или других органах имеющие болезненный характер или близкое к нему состояние. Это такие патологические изменения, которые не вызывают полной нетрудоспособности человека, но воздействуют на поведение, повышая подверженность опасности (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, бессонница). Желательно не допускать таких людей к работе с источниками повышенной опасности.
2. Различные изъяны органов чувств (плохое зрение, слух).
3. Нарушение связи между сенсорными и двигательными отделами нервной системы. В данном случае человек не способен быстро и точно реагировать не внешнее воздействие, воспринимаемое органами чувств. Такие функциональные нарушения часто играют главную роль в возникновении несчастных случаев. Эти нарушения можно компенсировать правильным распределением внимания, отработкой двигательных навыков, формированием двигательного автоматизма.
4. Дефекты, возникающие в координации движений. В повседневной жизни такие дефекты называются неловкостью. Мышцы, выполняющие те или иные движения, управляются из различных двигательных центров коры головного мозга. У многих людей деятельность этих центров протекает несогласованно, в результате чего возникают неловкие, ненужные движения. Таких людей не следует использовать на опасных участках работы.
5. Неуравновешенность эмоциональных процессов. Острые эмоциональные реакции человека на незначительные внешние раздражители усиливают его подверженность ошибкам и авариям. Вредное воздействие неуравновешенности эмоциональных реакций иногда сказывается косвенно, например в форме легкомыслия, необдуманности поступков, поспешности выполнения действия или, наоборот, в замедленном мышлении в критические ситуации.
Факторы, которые временно могут повышать подверженность опасности
Эти факторы появляются лишь в определённые периоды трудового процесса и влияют на поведение человека на протяжении короткого периода времени.
К таким факторам относятся:
1. Неопытность. Психологические исследования и жизненная практика показали, что с накоплением опыта, с увеличением стажа работы уменьшается число ошибок и, как правило, увеличивается безопасность труда. Хотя однозначной зависимости здесь не наблюдается.
2. Неуверенность. Этот фактор связан с появлением какой-то новой задачей, как только человек освоится с задачей, влияние этого фактора снижается.
3. Утомление в процессе труда. Утомление снижает интерес к работе и, как следствие, снижается внимание и работоспособность и возникает высокая вероятность ошибки или аварии. Правильное распределение трудовой нагрузки и чередование периодов труда и отдыха помогает уменьшить воздействие этого фактора.
В заключение ещё раз подчеркнём, что, несмотря на существование различных взглядов и теорий на причины происхождения и характер ошибок, все современные психологи связывают ошибки и несчастные случаи с психологическими особенностями человека, с так называемым «человеческим фактором».
Источник: Сафронова Е. Б. Психофизиологический отбор на профессию: курс лекций / Е. Б. Сафронова. — Екатеринбург : УрГУПС, 2018. — 88 с.

1.1. Понятие ошибки и несчастного случая

Причиной большого числа несчастных случаев на производстве является так называемый «человеческий фактор». На рабочем месте человек в силу многих обстоятельств может отвлечься, выполнить не нужное действие или, напротив, не выполнить необходимого действия. Согласно статистическим данным, основной причиной аварийных ситуаций на транспорте, в том числе на железнодорожном, являются именно ошибки человека (от 40 до 80 % аварийных ситуаций). В современной психофизиологии труда большое внимание уделяется выяснению причин ошибок человека, в частности психологической и физиологической составляющей ошибочных действий человека.

Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Нарушение? В словаре Даля говорится, что слово «ошибка» происходит от старинного русского слова «обшибать», т. е. что-то сбивать, скалывать ударом. В современном языке ошибка — это результат действия, совершенного неправильно, неточно, вопреки правилам. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному. Понятие «ошибка» относится в основном к действиям человека, однако его используют и применительно к технике — ошибка приборов и т. д. Понятие «ошибка» в деятельности человека или в работе прибора должно всегда соотноситься с другим понятием — «погрешность». В реальном процессе управления в принципе не возможно абсолютно точно выдерживать заданные параметры, да в этом и нет практической необходимости. Поэтому любые отклонения регулируемых параметров в пределах дозволенного коридора следует называть погрешностью управления. Если оператор допускает отклонение значений за пределы ограничений, то это уже следует классифицировать как ошибку.
Для определения понятия «ошибка» с психологической точки зрения очень важно оценить соотношение сознательного и бессознательного в действиях человека. Контроль человека за своим действием — это одна из важнейших функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается, т. е. сознательный контроль со стороны человека ведётся не подряд за всем процессом, а в наиболее сложных местах, в остальных случаях ведётся автоматический, бессознательный контроль. Двигательный автоматизм — это отличительная черта любого труда. Он контролирует основную часть трудового процесса в устойчивых, неизменных условиях труда, когда нет признаков опасностей или сложностей. В меняющихся условиях труда большое значение приобретают мыслительные процессы, а двигательный автоматизм отступает назад. В напряжённых, крайних ситуациях наступает деавтоматизация контроля, существенную роль начинают играть действия оператора. Учитывая всё выше сказанное, об ошибке оператора можно говорить только в тех случаях, когда он совершил сознательное действие. Ещё один важный момент при определении понятия «ошибки» — это временной момент. Ошибочное действие всегда в прошлом, т. е. оно свершившийся факт. Пока идёт действие, нельзя говорить об ошибке. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный (скорее всего негативный) результат.
Обобщая всё выше сказанное, можно дать следующее определение ошибки человека-оператора:
Ошибка — это такое сознательное действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров за допустимые пределы или которое запрещено правилом.
При выявлении психологических причин ошибок человека следует выделить три аспекта, каждый из которых может стать причиной ошибки человека, несчастного случая или аварийной ситуации:
1) влияние индивидуальных качеств человека на возникновение у него ошибок;
2) влияние текущего психического состояния человека на ошибки;
3) влияние процессов, протекающих при его деятельности на возникновение ошибок.
При изучении психологических причин ошибок человека следует говорить только о тех ошибках, которые привели или могли привести к несчастному случаю, аварийной ситуации, т. е. имели высокую значимость для человека.
Несчастный случай — это травма, которая произошла на производстве в результате неожиданно возникшего непреднамеренного внешнего воздействия.
Для определения несчастного случая важно учитывать три основных момента:
1) несчастный случай происходит неожиданно;
2) в качестве причины несчастного случая выступают неправильные поступки людей, например ошибки внимания (т. е. прямо или косвенно несчастные случаи связаны с психическими процессами); 3) несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда функции контроля со стороны сознания временно отсутствуют или ослаблены из-за неожиданного воздействия внешнего раздражителя (например, работающего неожиданно резко окликнули). Таким образом, несчастный случай является следствием сочетания случайного и необходимого.
Для выяснения причин возникновения несчастного случая необходимо установить зависимость, которая существует между источниками опасности и подверженностью опасности, проявляющейся в ошибках человека. Все источники опасности можно разделить на две большие группы: потенциальные опасности (нейтральные сами по себе предметы и явления, которые могут стать причиной несчастного случае только в результате ненормального поведения человека, например, в результате утомления) и явные опасности (одинаково опасные для каждого человека предметы и явления, например высокое напряжение).
Подверженность опасности — взаимное влияние личного и вещественного факторов, которое создаёт возможность несчастного случая. Для кого и когда данный предмет станет причиной несчастного случая и вообще для кого, когда и какой предмет может считаться источником опасности — зависит от личности работника, от специфики его поведения, от субъективного психического состояния человека.

1.2. Классификация ошибок

В самом общем виде ошибки человека-оператора можно разделить на две категории:
1) систематические — возникают под влиянием постоянно и одинаково действующих факторов и обычно неоднократно повторяются (например, нарушение в отсчёте делений индикаторных приборов);
2) случайные — возникают под влиянием нестабильно действующих факторов, появление которых трудно предсказать (например, изменение физического или психического состояния оператора, помехи окружающей среды). От случайных ошибок не застрахован ни один человек.
С точки зрения психологии безопасности все ошибки, связанные с психическими процессами, можно разделить следующим образом:
Ошибки восприятия, человек не успел обнаружить, не узнал и т. д.
Ошибки памяти: забыл, не вспомнил и т. д.
Ошибки внимания: не сумел сосредоточиться, переключиться, быстро устал.
Ошибки мышления: не понял, не проанализировал, не обобщил и т. д.
Одна из самых известных классификаций ошибок человека- оператора разработана американскими исследователями Дж. Джонсом и П. Фиттсом. Они изучали работу лётных экипажей и выделили 6 категорий ошибок операторов:
1. Ошибки подмены — вместо требуемого управляющего действия выполняется другое действие или оператор вообще не совершает никакого действия. Это самая распространённая и многочисленная категория ошибок (до 50 % от общего числа). Такие ошибки связаны с недостатком восприятия приборной информации или с плохим её представлением оператору.
2. Ошибки в осуществлении управляющих действий. Это неправильные, слишком быстрые или слишком медленные действия (до 18 % от общего числа ошибок).
3. Ошибки памяти (до 18 %). Это забывание выполнить необходимое действие или проверить выполнение. 4. Ошибки перепутывания направления движения (так называемые ошибки реверса). Органы управления переставляются в обратном направлении по отношению к требуемому (до 6 %).
5. Ошибки внимания. Они проявляются как в сфере восприятия сигналов (в виде их не обнаружения), так и в сфере управляющих действий (около 5 % от общего числа ошибок).
6. Ошибки из-за неспособности выполнить действие по причине растерянности, испуга, оцепенения (около 3 %).
Все эти категории ошибок являются наиболее типичными и с ними связано до 90 % всех несчастных случаев и происшествий. По мнению американских психологов, основная причина таких ошибок в плохой инженерно- психологической согласованности средств индикации и органов управления с психофизиологическими особенностями человека. По мнению Фиттса, наибольшее количество ошибок связано с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку просто не успевает сосчитать обороты стрелок. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией зрительных, звуковых сигналов (из-за помех, малой чёткости). Много ошибок возникает из-за использования неработающего прибора. Если оператор привык, что прибор работает надёжно, то он считывает с него информацию автоматически, а на самом деле этот процесс должен быть сознательным. После проведённых исследований американские учёные сделали вывод о том, что создание более совершенной с точки зрения психологии техники является одной из основных задач обеспечения безопасного и безошибочного труда.
Кроме того, сегодня при выявлении причин ошибок человека- оператора используется еще одна классификация, авторами которой являются американские психологи. Согласно ей, ошибки делятся, исходя из источников возникновения:
1) ошибки из-за задачи (её неопределённости, лимита времени);
2) ошибки из-за человека-оператора (недостаток его возможностей, особенностей мотивации); 3) ошибки из-за неблагоприятных условий труда (помехи, перегрузки).
Такие различные подходы к классификации ошибок дают представление о разнообразии причин, порождающих их. Наибольшее внимание в психофизиологии безопасности труда уделяется тем ошибкам, которые явились следствием индивидуальных психофизиологических качеств человека и которые связаны с психологическим состоянием оператора.

1.3. Теории о влиянии индивидуальных качеств человека на его ошибки

Ещё в начале XX века психологи стали изучать влияние на безопасность труда устойчивых индивидуальных качеств человека. В 1919 году сотрудники английской комиссии по борьбе с промышленными утомлениями установили, что 85-90 % всех несчастных случаев в промышленности приходится на очень небольшую часть рабочих (10-15 % от общего числа). По их мнению, это свидетельствовало о различной предрасположенности людей к опасностям и ошибкам.
На проблему различной предрасположенности людей к ошибкам в психологии существует, по крайней мере, три гипотезы:
1. Все рабочие в равной мере предрасположены к совершению ошибок, и это никак не связано с индивидуальными особенностями человека. Если эта гипотеза верна, то фактор случайности можно уменьшить за счёт улучшения условий труда.
2. Рабочие в равной мере предрасположены к ошибкам, но только до первого несчастного случая, после чего их подверженность ошибкам резко возрастает. Если верна эта гипотеза, то для предотвращения дальнейших аварийных ситуаций и несчастных случаев нужно переводить пострадавшего на другую работу, более безопасную.
3. Рабочие по-разному предрасположены к совершению ошибок. Статистические исследования указывают на справедливость именно этой гипотезы, то есть какие-то индивидуальные качества и особенности человека делают его более предрасположенным к совершению ошибок. Какие же это особенности? Почему в каждой относительно небольшой группе всегда есть человек, с которым чаще всего происходят несчастные случаи? Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался немецкий психолог Карл Марбе. Он пришёл к выводу, что склонность человека к совершению ошибок — это следствие его неспособности быстро изменять своё поведение и быстро переключать свои установки в соответствии с изменившейся ситуацией. Марбе считал, что одни люди способны успешно работать только при сохранении определённых условий деятельности, а с их изменением способности безошибочно действовать и работать резко снижаются. В то же время другие люди, и их большинство, способны с изменением условий труда, в новых ситуациях действовать также успешно, как и прежде. Первая категория людей с затрудненными переключениями установок как раз и предрасположена к ошибкам и несчастным случаям. В доказательство Марбе приводил тот факт, что большинство аварийных ситуаций возникает неожиданно, и для их успешного преодоления необходимо быстро изменить характер поведения: те, кому это не удаётся, совершают ошибки. Марбе называл таких людей травматиками. Способность к быстрому переключению установок Марбе считал врождённым качеством: как рождаются талантливые музыканты, так рождаются и травматики — несчастливцы по природе, люди, с которыми всегда и везде будут происходить несчастные случаи. По мнению Марбе, такая фатальная предрасположенность к ошибкам и несчастным случаям не зависит от того, чем занимается человек. Это обобщение Марбе вызывает существенные возражения современных психологов, занимающихся проблемами безопасности труда. Повторяемость несчастных случаев у людей может быть вызвана многими, причинами: недоученностью, ненормальными условиями труда, плохим самочувствием или измененным эмоциональным состоянием. С точки зрения современной психологии следует признать, что способность человека к быстрому переключению установок влияет на его склонность к совершению ошибок. Однако эти качества ни в коей мере нельзя считать фатальными. Человек по своей природе является в высшей степени самоорганизующимся существом, способным преодолеть свои природные недостатки путём выработки различных компенсаторных механизмов, дополнительных навыков, воспитания характера и т. д. Но всё же те люди, у которых эти природные недостатки велики, должны трудиться лишь в определённых областях, где не требуется способность мгновенно реагировать на ситуацию и принимать оперативные решения. Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался и австрийский учёный Зигмунд Фрейд. Основополагающая предпосылка его теории: все психические проявления человека обусловлены его подсознанием, движимы инстинктами и в то же время ограничены социальными факторами. «Когда кто-нибудь из моих близких жалуется, что прикусил язык или прищемил палец, — писал Фрейд, — то, вместо того, чтобы проявить ожидаемое участие, я спрашиваю: зачем ты это сделал?» То есть случайная ошибка, по мнению Фрейда, оказывается проявлением каких-то внутренних побуждений человека. Сторонники теории психоанализа считали, что все ошибки человека, приводящие к несчастным случаям, нужно рассматривать как результат подсознательных устремлений человека извлечь из ошибки какую-то пользу для себя. Человек, сам того не подозревая, хочет бросить вызов тем, кто довёл его до такого состояния, т. е. он надеется через травму, через своё несчастье получить ту долю внимания, сочувствия, которых ему не достает. Фрейд расценивал ошибки людей, приводящие к тяжёлым несчастным случаям, как способ мщения человека тем, с кем он оказался в конфликте (руководителю, родителям), способ, который реализуется неосознанно, но преднамеренно. Наиболее современная теория, которая устанавливает связь между психофизиологическими качествами человека и его склонностью к совершению ошибок — это теория гештальпсихологии. Сама теория гештальт- психологии существует с начала XX века, но сегодня принят новый взгляд на эту теорию, который сформировался в 70-х годах XX века под руководством американского учёного Виткина. Сущность этой теории состоит в утверждении, что люди воспринимают не просто отдельные объекты окружающего мира, а целые комплексы, целостные образы — гештальты ( ge- stalt — образ (нем.). Именно эти образы определяют восприятие человека, его память, мышление. Особенности восприятия, преобразования этих образов зависят от индивидуальных психофизиологических качеств человека. Посредством целой серии сложных экспериментов, психологи доказали существование двух полярных стилей восприятия действительности:
1) поленезависимый стиль — способность адекватно воспринимать положение объекта, не зависимо от фона (от внешних факторов, окружающих объектов, положения своего тела в пространстве, мнения других людей);
2) полезависимый стиль — адекватность восприятия нарушается под воздействием фона или в связи с нарушением положения тела в пространстве.
Полезависимые люди хуже дифференцируют положение своего тела в пространстве, хуже управляют своим поведением, чаще предпринимают рискованные действия, более внушаемы, зависимы от группы. Американские психофизиологи экспериментально установили, что водители с полезависимым стилем восприятия окружающего мира более предрасположены к авариям, они хуже распределяют внимание, хуже чувствуют машину, медленнее реагируют на ситуацию и медленнее распознают дорожные знаки. Ещё одна теория, объясняющая влияние индивидуальных качеств человека на его ошибки, разработана советскими учёными — это теория индивидуального стиля деятельности. Суть этой теории заключается в следующем: устойчивые индивидуальные качества человека (главным образом, нервной системы) обуславливают формирование его индивидуального стиля деятельности. В работе этот стиль проявляется в закреплении определённых навыков, в типичных приёмах, способах осуществления действий. Эти приёмы и способы индивидуальны для каждого человека и складываются таким образом, что позволяют ему достигать хороших для себя результатов в работе. Например, индивидуальные особенности водителей отражаются на «стиле вождения».
Все рассмотренные выше теории связывали ошибки человека с его индивидуальными качествами. Однако существует целый ряд психологов, которые связывают появление ошибок человека с особенностями его деятельности, а не с его психофизиологическими качествами. Коротко рассмотрим несколько таких точек зрения.
1. Причина ошибок человека кроется в возникновении конфликта между возможностями субъекта и требованиями задачи, т. е. человек не может уложиться в те требования, которые предъявляет задача. Подобные конфликты могут проявляться при решении какой-то непосильной задачи, или когда параллельно с основной задачей появляется дополнительная, требующая срочных усилий и действий. Такая критическая ситуация ухудшает показатели деятельности человека.
2. Ошибки могут возникнуть из-за эмоциональных помех в деятельности, т. е. эмоции дезорганизуют процесс труда. Такая ситуация может возникнуть, например, если человек переживает за результат труда, или у него появляется страх, что он не сможет решить задачу, и т. д.
3. Ошибки в процессе труда могут являться случайным побочным продуктом человеческих устремлений к совершенствованию деятельности или к получению от неё большей выгоды.
Резюмируя взгляды и теории различных психологических школ на природу человеческих ошибок, можно заключить, что на этот вопрос в современной психологии нет однозначного ответа. Некоторые психологи делают акцент на недостатках индивидуальных психофизиологических качеств человека, а другие усматривают причину ошибок в усложнении самого процесса деятельности.

1.4. Факторы, усиливающие подверженность человека ошибкам

Независимо от природы ошибок, в процессе трудовой деятельности существуют факторы, которые могут увеличивать вероятность того, что с человеком может произойти несчастный случай. Факторы, устойчиво повышающие подверженность опасности
1. Функциональные изменения в нервной системе или других органах имеющие болезненный характер или близкое к нему состояние. Это такие патологические изменения, которые не вызывают полной нетрудоспособности человека, но воздействуют на поведение, повышая подверженность опасности (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, бессонница). Желательно не допускать таких людей к работе с источниками повышенной опасности.
2. Различные изъяны органов чувств (плохое зрение, слух).
3. Нарушение связи между сенсорными и двигательными отделами нервной системы. В данном случае человек не способен быстро и точно реагировать не внешнее воздействие, воспринимаемое органами чувств. Такие функциональные нарушения часто играют главную роль в возникновении несчастных случаев. Эти нарушения можно компенсировать правильным распределением внимания, отработкой двигательных навыков, формированием двигательного автоматизма.
4. Дефекты, возникающие в координации движений. В повседневной жизни такие дефекты называются неловкостью. Мышцы, выполняющие те или иные движения, управляются из различных двигательных центров коры головного мозга. У многих людей деятельность этих центров протекает несогласованно, в результате чего возникают неловкие, ненужные движения. Таких людей не следует использовать на опасных участках работы.
5. Неуравновешенность эмоциональных процессов. Острые эмоциональные реакции человека на незначительные внешние раздражители усиливают его подверженность ошибкам и авариям. Вредное воздействие неуравновешенности эмоциональных реакций иногда сказывается косвенно, например в форме легкомыслия, необдуманности поступков, поспешности выполнения действия или, наоборот, в замедленном мышлении в критические ситуации.
Факторы, которые временно могут повышать подверженность опасности
Эти факторы появляются лишь в определённые периоды трудового процесса и влияют на поведение человека на протяжении короткого периода времени.
К таким факторам относятся:
1. Неопытность. Психологические исследования и жизненная практика показали, что с накоплением опыта, с увеличением стажа работы уменьшается число ошибок и, как правило, увеличивается безопасность труда. Хотя однозначной зависимости здесь не наблюдается.
2. Неуверенность. Этот фактор связан с появлением какой-то новой задачей, как только человек освоится с задачей, влияние этого фактора снижается.
3. Утомление в процессе труда. Утомление снижает интерес к работе и, как следствие, снижается внимание и работоспособность и возникает высокая вероятность ошибки или аварии. Правильное распределение трудовой нагрузки и чередование периодов труда и отдыха помогает уменьшить воздействие этого фактора.
В заключение ещё раз подчеркнём, что, несмотря на существование различных взглядов и теорий на причины происхождения и характер ошибок, все современные психологи связывают ошибки и несчастные случаи с психологическими особенностями человека, с так называемым «человеческим фактором».
Источник: Сафронова Е. Б. Психофизиологический отбор на профессию: курс лекций / Е. Б. Сафронова. — Екатеринбург : УрГУПС, 2018. — 88 с.

____________УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ КАЗАНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Том 155, кн. 1 Гуманитарные науки

2013

УДК 18:316

ФЕНОМЕН ОШИБКИ В СТРУКТУРЕ ЧЕЛОВЕЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

А.М. Сафин Аннотация

Статья посвящена феномену ошибки в структуре человеческой деятельности как фактору антропосоциогенеза. Ошибка рассматривается в онтологическом и антропологическом ключе, а также как социокультурный механизм, провоцирующий субъектную деятельность и рефлексивный способ мышления. Проблема исследуется на материале работ отечественных и зарубежных авторов.

Ключевые слова: феномен ошибки, человеческая деятельность, альтербытие, темпоральность, отчуждение, общественное сознание.

Феномен ошибки всегда сопровождает человеческую деятельность. Это её «теневая» сторона, характеристика её неидеальности. Классическая философия редко обращает внимание на подобные «теневые стороны». У Гегеля и Маркса мы можем встретить феномен ошибки в контексте философии истории, они определяют его как закон исторической иронии. «Люди, хвалившиеся тем, что сделали революцию, всегда убеждались на другой день, что они не знали, что делали, что сделанная революция совсем непохожа на ту, которую они хотели сделать. Это то, что Гегель называл иронией истории, той иронией, которой избежали немногие исторические деятели» [1, с. 263]. Гегель объясняет такое расхождение скорее игрой объективно-трансцендентных сил (см. [2]). Маркс, исходя из позиции исторического материализма, видит причины общественных трансформаций в самом общественном бытии, и в его философской концепции феномен ошибки обнаруживается только в контексте общественно-исторических событий (см. [3]). Нам, в свою очередь, хотелось бы рассмотреть феномен ошибки как имманентную характеристику любой конкретной человеческой деятельности. Иначе говоря, предметом анализа в данной работе является ошибка как антропологический феномен.

Известно, что деятельность является одним из ключевых моментов в понимании природы человека. Как правило, человеческую деятельность характеризуют как целесообразную и целеполагающую. Подчёркивается, что она носит предметно-опосредованный характер. Предмет-посредник человеческой деятельности — это её неотъемлемая характеристика. Этот посредник может иметь абсолютно любую форму, и именно это придаёт человеческой деятельности универсальный характер. Источником всего разнообразия деятельности выступает

труд. Особенно важным для нас в данном контексте является организация труда как положительной, творческой деятельности.

Таким образом, традиционно в рамках классической философии всегда подчёркивались положительные, созидательные, творческие характеристики человеческой деятельности. Однако в действительности деятельность — достаточно драматический процесс: не всегда цель оправдывает средства, порой человек не находит средств, соответствующих поставленной цели; бывает, что цель оказалась недостижимой или выбранной чересчур произвольно. Тогда мы имеем дело с «теневой» стороной деятельности. Одной из характеристик этой стороны выступает, на наш взгляд, феномен ошибки.

В качестве рабочей дефиниции мы будем использовать здесь самое простое определение ошибки: это расхождение результата деятельности с поставленной целью. Однако стоит отметить, что цель деятельности в большей или меньшей степени практически всегда расходится с её результатом. Мы можем утверждать, что существует некий диапазон отклонений, попав в который результат будет признан соответствующим изначально заданной цели. Ошибкой в данном случае будет признан такой результат деятельности, который выходит за рамки допустимых погрешностей. Здесь мы сталкиваемся с целым рядом вопросов: что в этом случае будет служить так называемой единицей измерения соответствия/отклонения результата от цели? Является ли константой значение погрешностей для одной и той же цели, одного и того же человека, в одно и то же время? Ответ на эти вопросы заключается в том, что, как и многие экзистенциальные феномены человеческой жизни, мера ошибочности действия, с одной стороны, определяется человеком «на глаз», то есть субъективно, а с другой -в зависимости от специфики деятельности .

Ввиду указанных выше обстоятельств, «безошибочным» в природе мы можем считать только животное: оно не способно мыслить абстрактно, у него отсутствует целеполагание и связанное с ним полагание способов достижения цели. Животное не может предсказать наперёд последовательность своих действий, в этом ему нет необходимости, оно действует инстинктивно, сиюминутно, нерефлективно и потому не может обмануться. В случае когда животное ошибается (по определению человека), оно гибнет. Его инстинкты подведены под его топос. Животное является воплощением природной закономерности: всё, что не попадает под эту закономерность, обречено на гибель.

Безусловно, человек «выпадает» из этой логики. В силу целого комплекса до конца не определённых причин инстинкты, которые жизненно необходимы в животном мире, в человеке развиты слабо, а некоторые попросту отсутствуют. Однако человек как «ошибка природы» смог не только выжить, но и, как отрицание налично-данным и налично-данного, создать «вторую природу», именуемую культурой [4]. Указанный момент является камнем преткновения для большинства теорий антропогенеза: с помощью каких механизмов человек смог перешагнуть свою инстинктивную «неполноценность»? Мы считаем невозможным в рамках статьи дать полный ответ на столь важный вопрос. Однако,

1 К примеру, в процессе написания компьютерных программ ошибка хотя бы в одном символе может привести к сбою всей программы.

на наш взгляд, посредством рассмотрения феномена ошибки в структуре деятельности современного человека можно обозначить исследовательские «контуры» в вопросах исторического антропосоциогенеза, что может быть полезным для философской антропологии в целом.

Феномен человеческой ошибки появляется тогда, когда человек впервые начинает осуществлять рефлексию над процессом своей деятельности. Целепо-лагание (но уже не только целесообразность), которое является важнейшей отличительной чертой человека, определённым образом структурирует всю деятельность, направленную на достижение выбранной цели. Таким образом, человеческий труд в своём конкретном воплощении становится осмысленным, осознанным. В то же время это осмысление невозможно без осознания ошибки как некоего нежелательного или даже альтернативного намеченному изначально варианта развития событий. Ошибка мыслится в этом контексте как не-соот-ветствие, не-правильность, не-схожесть реально происходящего (точнее, произошедшего) с выбранной стратегией поведения. Она предполагает, следовательно, существование некоторых норм, правил (в том числе разработанных самим субъектом) или идеальной модели развития событий (цель есть предвосхищение в мышлении результата деятельности).

Чтобы определить отправную точку генезиса феномена ошибки, нам необходимо ответить на следующий вопрос: что являлось первой моделью (или протомоделью) человеческого поведения, признанного нормой? Иначе говоря, по отношению к чему обнаруживалась ошибка человеческой деятельности? Вс. Вильчек пишет о прачеловеке: «Подобное ущербное существо было обречено либо погибнуть, либо… оно должно было возместить свою коммуникационную дефективность, неполноценность за счёт подражания каким-то другим, “нормальным”, инстинктивно “знающим, как надо жить” животным, за счёт симбиоза с ними, заимствования их “знаний”, “планов” и “технологий”, то есть занимаясь не инстинктивной, но именно “животнообразной”, осуществляемой по образу и подобию “полноценных” животных деятельностью» [4].

Другими словами, начальным моментом процесса рождения феномена ошибки может служить утверждение (хотя и не осознанное) «протосоциального» плана жизни «по образу и подобию». Необходимо отметить, что различные антропологические теории и философские концепции предлагали и продолжают предлагать своё видение того, по чьему «образу и подобию» жили первобытные люди, посредством каких механизмов и в какие периоды человеческой истории происходило формирование автономности человека как субъекта деятельности (ведь даже Аристотель определял человека как политическое животное). Очевидно также, что вопрос этот актуален и сегодня: по меркам кого или чего продолжает жить и творить современный человек?

Тем не менее независимо от того, что мы возьмём в качестве основы антропогенеза — труд (Ф. Энгельс) или подражание (Б.Ф. Поршнев, Вс. Вильчек), мы можем смело утверждать, что процесс антропосоциогенеза, не успев начаться, уже содержал в себе феномен ошибки. Имело ли отклонение от природных норм сакрально-санкционированный характер или же оно воспринималось в утилитарно-негативном свете — вопрос второстепенный. Важно то, что теперь ошибка, как и целеполагание, включена в процесс человеческой деятельности в качестве

её естественного момента. Точнее говоря, ошибка и есть «побочный продукт» (или результат?!) становления человека разумного.

Данную ситуацию мы можем рассмотреть в терминах гегелевской диалектики: если протосоциальную модель поведения обозначить как тезис, то антитезисом будет являться поведение, предполагающее собственную ошибочность. Синтез будет представлен в качестве знания, включающего как первоначальную установку (цель и соответствующие методы её достижения), так и саму ошибку (результат применения идеальной модели в реальных условиях). Подобное разворачивание знания происходит в геометрической прогрессии, как только оно попадает в сферу коллективного опыта. Здесь уже человек может опираться не только на свой личный опыт, но и на опытное знание своих соплеменников, сородичей, соседей. Ошибка, будучи феноменом интеллигибельного характера, может быть (и зачастую является) одним из важнейших компонентов не только общественного сознания, но и общественного бытия. Она становится своего рода катализатором общественных отношений. Даже если мы будем рассматривать ошибку в её утилитарно-прагматической функции (выведение норм и правил для поддержания минимального уровня жизнедеятельности), будет очевидно, что ошибка несёт в себе огромный потенциал в отношении антропосо-циогенеза: теперь вместо людей погибают их фантазии или, добавим, иллюзии.

Важной характеристикой ошибки является также её темпоральность. Рассматриваемое нами явление возникает всегда после того, как человек уже совершил определённый поступок, произвёл определённое действие, иначе говоря, достиг или не достиг некоего результата. Ошибка (в строгом смысле слова) обнаруживается постфактум. Её парадокс заключается в том, что ошибку нельзя предвидеть заранее или включить в план действий — в таком случае она перестаёт быть ошибкой .

Здесь наиболее ярко выражаются так называемые парадоксы времени: осознавая ошибки, мы можем заметить его неумолимое движение. В некотором смысле ошибка и есть результат «прошествия событий». Ограничивается ли её значение лишь промежутками прошедшего времени — вопрос, который затрагивает не только принцип детерминизма: в пространстве человеческого бытия ошибка приобретает сугубо философский смысл. В чём же заключается философское значение ошибки?

Именно кардинальная невозможность возвращения от полученного (или неполученного) результата обратно к цели и есть та разница событий с отрицательным знаком, что порождает пространство онтологического. Человек, анализируя причины своей ошибки, неизбежно приходит как к её непосредственным последствиям, имеющим место в реальном мире, так и к возможному варианту развития событий, которому препятствовало совершение этой ошибки. Другими словами, человек порождает виртуальную реальность, ино- или аль-тербытие, иную перспективу. Мы склонны предполагать, что это раздваивание бытия есть не просто плод случайной индивидуальной фантазии, а вполне закономерное следствие рефлексирования человека по поводу своей ошибки.

2 Так, в русской народной мудрости данный аспект выражен в поговорке Знал бы, где упасть, соломки бы подстелил.

Упомянутая нами выше утилитарно-прагматическая функция ошибки (человеческий «псевдоинстинкт»), суть которой состоит в получении конкретного знания о поведении в конкретных обстоятельствах, перерастает в рефлексию по отношению к жизни в целом.

По этому поводу Кассирер пишет: «Первые шаги интеллектуальной и культурной жизни человека можно представить как своего рода умственное приспособление к непосредственному окружению. Но по мере развития культуры выявляется и противоположная тенденция человеческой жизни. В самых ранних проблесках человеческого сознания мы находим уже интровертивную позицию, которая сопровождает и дополняет экстравертивную. Проследив дальнейшее развитие человеческой культуры из этих начал, мы увидим, как эта интровертивная точка зрения постепенно выходит на первый план» [5, с. 5].

Стоит отметить, что, с одной стороны, так называемое раздвоение человеческой жизни — на жизнь с ошибкой и без неё — происходит в контексте социального. Альтербытие человека может быть построено только на упомянутом нами коллективном опыте. Прожить жизнь без ошибки значит прожить жизнь Другого (соплеменника, сородича, соседа), того, кто не ошибся. Ошибка в данном контексте предстаёт, возможно, как исторически первая форма отчуждения человека — от объединяющей коллектив нормы. С другой стороны, выстроенная человеком виртуальная реальность есть, возможно, не вполне осознанное желание исправить ошибку, а значит, снять отчуждение, вернуться ко всеобщей норме. Несмотря на то что совершённую ошибку фактически исправить нельзя, человек пытается нивелировать её в своём сознании и действиях (см. [6]).

Феномен отчуждения человека в результате ошибки нашёл своё выражение в различных мифах о трагическом познании человеком добра и зла. Так, в христианской традиции хорошо известно предание о грехопадении человека вследствие ошибки4. Так или иначе присутствие феномена ошибки в структуре человеческой деятельности (общественного бытия и общественного сознания) на протяжении всей истории человечества обусловливает драматический характер этой деятельности. Драматизм проявляется, в частности, в том, что человек ошибающийся неумолимо сталкивается с течением времени. Или же, наоборот, ошибка является тем механизмом, который выталкивает человека из потока времени и обстоятельств и помогает ему осознать не только изменчивость окружающего мира, но и свою в том числе.

Феномен ошибки, сыгравший, на наш взгляд, весомую роль в процессе антропогенеза, постоянно обнаруживает себя в различных общественных и индивидуальных практиках. Как уже было обозначено, формирование человека (процесс, который не завершён и сегодня) порою происходит при участии «теневых» факторов и феноменов, влияющих исподволь, а потому не освещённых в теоретических построениях своего времени. Стоит только надеяться, что в неклассическом

3 В старославянском языке ошибка обозначалась словом огрех, производным от него является погрешность. Подобные корреляции ошибка — грех мы можем встретить также в иврите (Л8ЕП — хаттаа ‘промах’) и в греческом языке (а^аргт|^а — ‘непопадание в цель’).

4 По мнению ряда философов, грехопадение Адама и Евы в библейском сюжете об изгнании человека из Эдемского сада произошло по причине незнания прачеловеком всех «нюансов» Божьего запрета, то есть по причине ошибки.

социально-философском исследовании феномен ошибки обретёт своё предметное поле и будет продуктивно использоваться при изучении социально-антропологических характеристик человека и общества.

Summary

A.M. Safin. The Phenomenon of Error in the Structure of Human Activity.

The article deals with the phenomenon of error in the structure of human activity. Error is considered from the ontological and anthropological perspective as a factor of anthropo-sociogenesis and as a socio-cultural mechanism provoking subjective activity and reflexive way of thinking. The problem is investigated using the works of Russian and foreign authors.

Keywords: phenomenon of error, human activity, alter-being, temporality, alienation, social consciousness.

Литература

1. Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения: в 50 т. — М.: Госполитиздат, 1964. — Т. 36. — 805 с.

2. Гегель Г.В.Ф. Феноменология духа. — М.: Наука, 2000. — 495 с.

3. Маркс К., Энгельс Ф. Сочинения: в 50 т. — М.: Госполитиздат, 1974. — Т. 42: Эко-номическо-философские рукописи. — 535 с.

4. Вильчек Вс. Алгоритмы истории // Нева. — 1990. — № 7. — URL: http://samlib.ru/w/ wanjukow_a/algoritmy. shtml, свободный.

5. Кассирер Э. Опыт о человеке // Проблема человека в западной философии / Сост. и послесл. П.С. Гуревича; общ. ред. Ю.Н. Попова. — М.: Прогресс, 1988. — С. 3-30.

6. Шатунова Т.М. Ситуационность бытия и небытия против неситуационности Ничто // Ситуационные исследования. — Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 2011. -Вып. 3. Ситуационность бытия. — С. 15-23.

Поступила в редакцию 16.05.12

Сафин Айшат Маратович — аспирант кафедры социальной философии, Казанский (Приволжский) федеральный университет, г. Казань, Россия.

E-mail: lunatik89@mail.ru

  • Ошибка расчета стоимости доставки через сдэк
  • Ошибка рассеянного 10 букв сканворд
  • Ошибка расчета стоимости доставки через почту россии
  • Ошибка распространяемый пакет среды выполнения vc не установлен невозможно продолжить установку 5100
  • Ошибка расчета нет данных графика поставок