Ошибка судебно медицинского эксперта

Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных среди судебно-медицинских экспертиз. От заключения судебно-медицинских экспертов во многом зависит ход уголовного дела и судьба медицинского работника, установление его виновности или невиновности. При проведении такой экспертизы существует немало сложностей и спорных вопросов, в особенности в части установления наличия и сущности дефектов оказания медицинской помощи. О том, с какими трудностями при определении дефектов сталкиваются судмедэксперты и какие встречаются экспертные ошибки, рассказывает Олеся Веселкина,врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, преподаватель кафедры «Медицинское право, социология и философия» института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

С точки зрения закона 

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.  Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

 Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы –документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключениеэксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов.  Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок –документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок–нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г.  №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

 Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

 В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов). Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторноисследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менеечем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности.  На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза,предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта илиповышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он такжене должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного.Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико –  все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, это несоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи.Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе — сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи. Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания.Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам.Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертовнемало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние.  В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации.При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться.Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезньюобразовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму.  При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз.  Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Вовремя ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы,обусловили развитиегеморрагического шока иэндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти.Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было.

            Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было»(дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может.Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка.  Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти».

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь.   В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

            Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики –установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной. 

Пациент оказался без мониторного наблюдения ипод наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациентаразвилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь.  Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии –избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью –не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, топроизводится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях — при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации.И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие)уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если входе экспертизыбудет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человекавесьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭи врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже былакушер-гинекологи врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенкаразвития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда –   мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти –  атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами.То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам праваhttps://www.vrachprav-nmp.ru

Большинство
недостатков и ошибок, допускаемых
судебно-медицинскими экспертами в своей
практической деятельности, возникает
в результате:

1) недостаточной
полноты исследований;

2) использования
неполного набора исследуемых объектов
(одежда пострадавших, материалы дела,
медицинские документы, орудия травмы
и др.);

3) неправильного
выбора объекта для лабораторного
исследования;

4) нарушения методики
исследования;

5) обоснования
выводов материалами дела, а не результатами
исследования.

Практика показывает,
что одним из главных источников,
порождающих экспертные ошибки, является
недостаточная подготовка экспертных
кадров. Значительная часть проблем
производства различных видов экспертиз
обусловлена слабым знанием основ
методологии их выполнения и неумением
применять на практике ее теоретические
положения.

Судебно-медицинская
экспертиза механической травмы является
одним из наиболее частых видов экспертиз
и представляет большие трудности,
связанные с необходимостью решения
многочисленных вопросов, возникающих
в практической деятельности органов
следствия и суда в случаях причинения
вреда здоровью или наступления смерти
в результате повреждений.

Среди этих вопросов
основными являются не только определение
причины смерти и характера телесных
повреждений, но и установление
травмирующего орудия, механизма травмы
и давности ее нанесения. При наличии
нескольких повреждений требуется
выяснить последовательность их
возникновения и какое из них привело к
наступлению смерти. При экспертизе
трупа нередко приходится решать вопросы
о прижизненном или посмертном происхождении
повреждений, механизме наступления
смерти, качестве и полноте оказания
медицинской помощи и др. При экспертизе
живых лиц необходимо определить тяжесть
вреда здоровью, размер утраты
трудоспособности, длительность
расстройства здоровья, изгладимость
или неизгладимость телесных повреждений
и многие другие вопросы¹⁴.

Для
объективного решения этих и других
экспертных задач необходимы знания не
только морфологических проявлений
самой травмы в зависимости от ее вида,
но и методик производства экспертиз,
нарушения которых всегда влекут за
собой многочисленные экспертные ошибки
и создают условия для неправильной
оценки полученных результатов.

При расследовании
дорожно-транспортных происшествий
судебно-медицинская экспертиза имеет
исключительно важное значение для
следственных органов, поскольку позволяет
объективно воссоздать картину происшествия
и в совокупности с другими доказательствами
установить степень виновности участников
происшествия.

В этих случаях
необходимо установить вид автомобильной
травмы, взаимное положение человека и
частей транспортного средства в момент
происшествия, направление переезда и
положение тела пострадавшего при этом,
кто находился за рулем и др. Успешное
разрешение этих задач обеспечивается
тщательностью и полнотой исследования,
применением лабораторных методик,
комплексной оценкой полученных
результатов с учетом материалов дела.

Автомобильная
травма характеризуется образованием
множественных повреждений на различных
частях тела. Однако подобные повреждения
могут возникать и при других видах
механического воздействия, например
при падении с высоты. Поэтому одной из
важнейших задач судебно-медицинской
экспертизы является установление факта
автомобильной травмы. Диагностика
автомобильной травмы основывается на
обнаружении комплекса свойственных ей
повреждений и следов. Для автомобильной
травмы вообще характерно образование
повреждений на двух и более анатомических
областях, расположение их на противоположных
поверхностях тела и одежды, преобладание
внутренних повреждений над наружными
и несоответствие их по локализации.

После доказательства
факта автомобильной травмы устанавливается
ее вид. При этом большое значение имеет
не только совокупность наружных и
внутренних повреждений, выявленных при
судебно-медицинской экспертизе трупа,
но и изучение материалов дела.

Нередко, решая
вопрос о механизме возникновения травмы,
эксперт ограничивается суждением о
возможности возникновения повреждений
при обстоятельствах, указанных в
постановлении. Если такому суждению не
предшествует методически правильно
проведенное исследование, оно не может
быть признано в достаточной степени
обоснованным.

При обосновании
механизма возникновения повреждений
необходимо дать экспертную оценку не
только отдельно выявленных повреждений,
но и провести их группировку по виду
травматического воздействия и механизму
возникновения, а также установить
последовательность образования
повреждений¹⁵.

Ошибки экспертов
при проведении судебно-медицинских
экспертиз механической травмы часто
обусловлены тем, что при детальном
описании отдельных групп повреждений
их рассматривают как самостоятельные,
не связанные между собой по механизму
образования. Кроме того, при решении
вопроса о возможности возникновений
повреждений в конкретных условиях часто
не проводится дифференциальная
сравнительная оценка обнаруженных
телесных повреждений применительно к
другим видам травмы.

При судебно-медицинской
экспертизе автомобильной травмы наряду
с тщательным исследованием трупа,
необходимо широко применять специальные
лабораторные методы для выявления
следов металлов, смазочных материалов
и других веществ на теле и одежде
пострадавшего. Они нередко повторяют
в той или иной степени части и детали
автомобилей, от воздействия которых
произошли, и оказываются пригодными
для последующего сопоставления с
экспериментальными при проведении
сравнительного исследования.

Наибольшие
возможности для установления конкретного
автомобиля по выявленным следам
предоставляются при столкновении
автомобиля с пешеходом, переезде тела
колесами, травме внутри кабины и при
сдавлении тела между автомобилем и
другими преградами.

При определении
вида транспорта или конкретного
автомобиля следует учитывать возможность
расхождений формы и размеров сравниваемых
деталей автомобиля и изменений в
отображении следов, обусловленных
эластичностью кожных покровов, наличием
одежды, позой пострадавшего, скоростью
движения и другими причинами.

Недостатком
организации данного вида экспертизы
является то, что эксперт часто не
принимает участия в осмотре транспортного
средства, не знакомится с материалами
дела, использует не все методики
исследования для выявления следов
повреждений на теле и одежде. В результате
выводы эксперта не всегда соответствуют
фактическим данным, полученным при
расследовании дорожно-транспортных
происшествий.

Результаты
проведенных исследований и построенные
на их основе выводы должны быть
сформулированы таким образом, чтобы
они однозначно оценивались всеми лицами,
изучающими экспертное заключение.

При проведении
судебно-медицинской экспертизы
автомобильной травмы и в оформлении ее
материалов часто встречаются серьезные
недостатки, которые заключаются в
следующем.

1. Во вводной части
заключения сведения об обстоятельствах
происшествия либо не указываются вообще,
либо сообщаются в сокращенном варианте,
что иногда искажает ход установленных
следствием событий преступления.

2. Часто эксперты
не используют предоставленное им УПК
право на ознакомление с материалами
дела, необходимыми для производства
экспертизы и дачи заключения.

3.
Не в полном объеме описываются
незначительные повреждения, такие как
ссадины, кровоподтеки, небольшие раны,
которые нередко важны для установления
механизма и вида автотравмы.

4. Часто описание
носит произвольный характер, вследствие
чего однотипные повреждения описываются
по-разному.

5. Слабо используются
возможности лабораторных методов
исследования для выявления повреждений
и их следов.

6. Недостаточно
полно исследуется одежда пострадавших.

7. Материал для
лабораторных исследований изымается
в неполном объеме.

8. В выводах эксперта
не всегда производится группировка
повреждений в той последовательности,
в которой развиваются фазы различных
видов автотравмы.

9. Выводы эксперта
иногда базируются на обстоятельствах
дела, а не на результатах исследования
трупа¹⁶.

При решении вопросов
о давности возникновения повреждений
и последовательности их образования
судебно-медицинский эксперт в основном
ориентируется на результаты гистологического
исследования тканей трупа в зоне
травматизации, что нередко является
причиной ошибочных заключений.

Гистологический
метод исследования является одним из
дополнительных методов, и его результаты
должны оцениваться только в сочетании
с другими данными, что объясняется, в
частности, зависимостью наличия или
отсутствия клеточной реакции не только
от времени образования повреждений, но
и от динамики формирования кровоизлияний
в окружающих повреждения мягких тканях
и правильности взятия кусочков для
исследования.

Кроме того,
использование для этой цели только лишь
изменений, возникающих в месте
непосредственного контакта травмирующего
орудия или окружающих тканях, является
односторонним и недостаточно эффективным
подходом. Хорошо известно, что в ответ
на травму организм реагирует как единое
целое, отвечая комплексом многих
взаимосвязанных патологических реакций,
которые проявляются не только в очаге
повреждения, но и во внутренних органах
и системах организма, оказывая существенное
влияние на течение местных процессов
и сроки их развития.

Поэтому динамика
изменений в зоне травматизации нередко
бывает такой, что при повреждении
многочасовой давности, даже при правильном
взятии кусочков клеточная реакция
отсутствует.

Примером ошибочного
заключения о времени причинения травмы
может быть случай смерти в результате
тупой травмы грудной клетки с образованием
обширных разрывов легких, осложнившихся
массивной кровопотерей, приведшей к
малокровию внутренних органов.

В выводах эксперта
на основании результатов гистологического
исследования, не выявившего клеточную
реакцию в поврежденных мягких тканях,
было указано о причинении травмы грудной
клетки не более чем за 45 — 60 минут до
наступления смерти потерпевшего.

При проведении
повторной судебно-медицинской экспертизы
было обращено внимание на наличие таких
объективных данных, как большой объем
кровоизлияний в плевральной полости —
около 1,5 л (при отсутствии повреждений
крупных кровеносных сосудов и наличии
других источников кровопотери: наружной
— из ран и внутренней — в мягкие ткани),
массивность и инфильтрирующий характер
кровоизлияний в мягких тканях груди,
выраженность и распространение подкожной
эмфиземы мягких тканей грудной клетки,
«поджатия» легких, которые
противоречат заключению эксперта о
давности травмы.

Развитие подобных
изменений за 45 — 60 минут до наступления
смерти невозможно, так как при быстром
нарастании кровопотери (прежде всего
у мужчин, которым не свойственны
компенсаторные механизмы, вырабатывающиеся
у женщин в связи с ежемесячными
физиологическими кровопотерями) смерть
наступает значительно ранее достижения
кровопотерей таких размеров, какие
зафиксированы в данном случае. В
дальнейшем при сопоставлении указанного
в материалах дела времени нанесения
ударов потерпевшему с результатами
степени развития ранних трупных изменений
в протоколе осмотра трупа было установлено,
что продолжительность жизни потерпевшего
после причинения травмы составила не
45 — 60 минут, а около 7 — 9 часов¹⁷.

Решая
вопрос о причине смерти при механической
травме, в частности, наличии шока,
эксперты нередко руководствуются
тяжестью самой травы, а не поиском
каких-либо значимых для его развития
макро- и микроскопических признаков.
Часто при давности травмы, не превышающей
30 минут, в качестве причины смерти
указывается травматический шок, что
свидетельствует о незнании экспертами
механизмов его развития.

Травматический
шок относится к некардиогенному варианту
шока и по механизму развития является
гиповолемическим. Для развития шока
необходимы следующие условия:

1) существование
достаточного промежутка времени для
развития общей ответной реакции организма
(гораздо более 30 минут);

2) уменьшение объема
циркулирующей крови и перфузии в
микроциркуляторном русле;

3) возникновение
расстройств клеточного метаболизма.

Для травматического
шока характерны тяжелые гемодинамические,
гемореологические и метаболические
расстройства, развивающиеся в связи с
переломами, размозжением мягких тканей,
плазмо- и кровопотерей и др., приводящими
к гиповолемии, нарушению микроциркуляции,
тканевого газообмена и метаболизма. В
основе гиповолемии лежит уменьшение
объема крови в результате кровотечения,
дегидротации, периферическая
вазодиллятация, приводящая к уменьшению
сердечного выброса.

Патологическая
анатомия шока характеризуется следующими
признаками. Отмечается перераспределение
крови, характеризующееся возрастанием
содержания крови в микроциркуляторном
русле. Кровь в полостях сердца отсутствует,
в сосудах кровь находится в жидком
состоянии. При гистологическом
исследовании отмечается дилятация
венул, отек, множественные кровоизлияния,
агрегация эритроцитов в капиллярах,
микротромбы, сладжи.

Наиболее яркие
изменения регистрируются в почках и
легких. При шоке корковый слой почек
бледный, увеличен в объеме. Напротив,
пирамиды имеют буровато-красный цвет
в результате полнокровия сосудов, что
является следствием шунтирования крови.
При микроскопическом исследовании
регистрируется малокровие коркового
слоя, некроз эпителия извитых канальцев,
интерстициальный отек. В просвете
канальцев выявляются белковые цилиндры,
пигменты, фрагменты эпителиальных
клеток. Морфологические изменения почек
лежат в основе развития острой почечной
недостаточности.

В легких
морфологические изменения соответствуют
признакам острого респираторного
дистесс-синдрома. Обнаруживается
повреждение эндотелия, базальных мембран
капилляров, эпителия бронхиол, развивается
интерстициальный и альвеолярный отек,
кровоизлияния, микротромбы, формируются
гиалиновые мембраны. Клинически это
проявляется острой дыхательной
недостаточностью.

В печени развиваются
дистрофические изменения и некроз
гепатоцитов. В миокарде мышечные клетки
утрачивают гликоген, в субэндокардиальных
отделах возможно формирование очагов
некроза. В слизистой оболочке
желудочно-кишечного тракта обнаруживаются
кровоизлияния, изъязвления слизистой
оболочки.

Отсутствие
представлений о механизмах развития
тех или иных состояний, возникающих
после причинения травмы, а также
признаках, подтверждающих их наличие,
может привести к экспертным ошибкам
при установлении причины смерти.

В
судебно-медицинской практике нередко
приходится сталкиваться с состояниями,
связанными с недостаточным поступлением
кислорода в организм или нарушениями
его усвоения тканями. Такие состояния
возникают как при различных патологических
изменениях органов дыхания,
сердечно-сосудистой системы и системы
крови, так и при некоторых видах
насильственной смерти (отравления
кровяными ядами, кровопотеря,
электротравма). Однако наибольшее
значение в судебной медицине имеет
механическая асфиксия, которая по
частоте встречаемости среди других
видов насильственной смерти занимает
второе место, уступая только механической
травме¹⁸.

При судебно-медицинской
экспертизе механической асфиксии
необходимо установить причину смерти,
вид механической асфиксии (повешение,
удавление петлей или руками, закрытие
просвета дыхательных путей инородными
телами, утопление, сдавление груди и
живота), прижизненность странгуляционной
борозды, тип петли, материал и рельеф
поверхности петли или травмирующего
предмета, время пребывания трупа в воде
и др.

При решении вопроса
о причине смерти необходимо выявить
морфологические признаки, возникающие
при быстроразвивающихся нарушениях
поступления кислорода в организм.

Каждому эксперту
необходимо иметь представление обо
всех функциональных изменениях,
происходящих в организме в условиях
дефицита кислорода, поскольку они
приводят к возникновению общих
морфологических признаков асфиксии.
При остром затруднении острого дыхания
вначале происходит учащение и углубление
дыхательных движений, особенно вдоха,
для устранения нарушенного кислородного
баланса в организме. При этом резко
расширяется грудная клетка, понижается
давление в плевральных полостях, что
затрудняет отток крови из легких в левую
половину сердца. Происходит переполнение
кровью малого круга кровообращения,
правой половины сердца и венозной
системы, падает артериальное давление.
Уже к концу первой минуты наступает
помрачение и потеря сознания, синюшность
и одутловатость лица, мышечная слабость.
Затем преобладают выдыхательные
движения, нарастает мышечная слабость,
происходит полная потеря сознания,
появляются судороги, непроизвольное
выделение мочи, кала, семенной жидкости.
После этого происходит кратковременная
остановка дыхания, полное падение
артериального давления, затем возникают
терминальные дыхательные движения
судорожного характера и полная остановка
дыхания.

При асфиксии любого
происхождения обычно наблюдаются
следующие признаки: обильные разлитые
темно-фиолетовые трупные пятна с
множественными внутрикожными
кровоизлияниями, цианоз кожных покровов
лица, шеи и видимых слизистых оболочек,
отек мягких тканей лица, точечные
кровоизлияния в конъюнктивах век и
соединительной оболочки глаз, признаки
непроизвольного мочеиспускания,
дефекации, семяизвержения у мужчин и
выталкивание слизистой пробки из шейки
матки у женщин, следы кровотечения из
носа и наружных слуховых проходов,
жидкое состояние крови, венозное
полнокровие внутренних органов,
переполнение кровью правой половины
сердца, точечные кровоизлияния под
легочную плевру и эпикард.

Большинство из
перечисленных признаков встречаются
не только при механической асфиксии,
но и при других видах быстро наступившей
смерти. Поэтому они могут иметь
диагностическое значение лишь в сочетании
с доказательствами, характеризующими
конкретные виды механической асфиксии
(странгуляционная борозда, инородное
тело в просвете дыхательных путей и
др.). Имеются также некоторые отличительные
особенности этих морфологических
изменений, связанные с видом механической
асфиксии и скоростью ее развития. Так,
при неполном закрытии просвета дыхательных
путей увеличивается время умирания и
наблюдаются более выраженные признаки
нарушения кровообращения выше уровня
сдавления шеи. В то же время при сдавлении
сосудисто-нервных пучков шеи смерть от
рефлекторной остановки сердца может
возникнуть уже в первые секунды
затягивания петли. Иногда смерть от
рефлекторной остановки сердца наступает
и при попадании в просвет дыхательных
путей мелких предметов. В таких случаях
картина умирания не сопровождается
асфиктическими явлениями, а признаки,
которые характеризуют данный вид смерти,
могут отсутствовать или быть слабо
выраженными.

Значительные
трудности в подобных случаях возникают
при решении вопроса о причине смерти и
наличии причинно-следственных связей
между выявленными повреждениями и
наступлением смерти. Для правильной
оценки случаев повреждений органов
шеи, особенно незначительных, необходимо
иметь представление о возможных
механизмах наступления смерти, а также
особенностях иннервации органов шеи и
их взаимосвязи с другими органами. Это
позволит эксперту правильно определить
тактику вскрытия трупа и наметить
необходимые дополнительные исследования
для подтверждения вывода о причине
смерти.

В качестве примера
можно привести случай, иллюстрирующий
вышесказанное. Студентка медицинского
училища С., 30 лет, во время занятий была
вызвана к доске. Вставая, она поперхнулась
леденцом «Холс». Сразу упала,
потеряла сознание, была зафиксирована
остановка дыхания и сердечной деятельности.
Присутствующими начаты реанимационные
мероприятия, во время которых, примерно
через 1 минуту, во время очередного
надавливания на грудную клетку изо рта
практически вылетела «злополучная
конфета». После этого дыхание
восстановилось, но через 30 секунд вновь
наступила остановка дыхания и сердечной
деятельности, уже окончательно.

Продолжительные
реанимационные мероприятия, проводившиеся
бригадой скорой помощи, в том числе
внутрисердечное введение адреналина
и дефибрилляция, эффекта не имели. Была
констатирована биологическая смерть.
При исследовании трупа отмечались
интенсивные синюшно-фиолетовые трупные
пятна. Соединительные оболочки глаз
были без кровоизлияний. При внутреннем
исследовании установлено, что вход в
гортань и пищевод свободен. На слизистой
надгортанника обнаружено очаговое
темно-красное кровоизлияние диаметром
0,5 см, в области голосовых связок выявлены
множественные сливающиеся темно-красные
кровоизлияния размерами слева 2 x 1 см,
справа — 2,5 x 2 см. В просвете трахеи и
крупных бронхах содержимого нет.
Слизистая их розовая с множественными
крупно-точечными кровоизлияниями.
Легкие вздуты, полностью наполняют
плевральные полости. Под легочной
плеврой единичные, точечные темно-красные
кровоизлияния. Ткань легких на разрезе
красно-розовая, пестрая из-за чередования
более темных и более светлых участков,
с поверхности разрезов стекает небольшое
количество сероватой пенистой жидкой
и умеренное количество жидкой крови.
Отмечалось полнокровие внутренних
органов, жидкая кровь в полостях сердца
и сосудах.

При гистологическом
исследовании обнаружено: в гортани
полнокровие сосудов, выраженный отек
слизистой оболочки (при свежих
мелкоочаговых кровоизлияниях) и
межмышечных пространств. В выстилке
гортани 2 небольших участка с отсутствием
покровного эпителия. Больший из дефектов
продолжается в виде протяженной с
неровными краями щели, идущей параллельно
выстилке и содержащей мелкие обрывки
эпителиального покрова на его поверхности
и в глубине щелевидного дефекта среди
очаговых кровоизлияний, а также заносную
аморфную правильных очертаний инородную
частицу. В сердце полнокровие сосудов
венозно-капиллярной сети, малокровие
артериальной, очаговый отек стромы
миокарда, отсутствие острых повреждений
кардиомиоцитов. В легких резкое
полнокровие сосудов, очаги острой
везикулярной эмфиземы, интраинвеолярных
кровоизлияний, в меньшей мере отека и
дистелектаза, наличие крови в небольших
количествах в расширенных просветах в
мелких бронхах и бронхиол. Свежие
мелкоочаговые кровоизлияния в коре и
мозговом слое надпочечника при полнокровии
сосудов. Полнокровие сосудов всех
внутренних органов.

На основании данных
исследования трупа был сделан вывод о
том, что смерь гр-ки С. наступила от
рефлекторной остановки сердца, развившейся
в результате попадания инородного тела
в гортаноглотку и перераздражения
рефлексогенной зоны слизистой оболочки
гортани¹⁹.

Практика
показывает, что при проведении
судебно-медицинской экспертизы трупа
в случаях механической асфиксии уделяется
недостаточное внимание выявлению и
качественному описанию всех признаков,
возникающих при этом виде смерти. Так,
экхимозы отмечаются в основном в
соединительных оболочках век, не
указывается на одутловатость и синюшность
лица. Редко упоминаются острая эмфизема
легких и наличие кровоизлияний под
плеврой легких и эпикардом.

Недостаточное
внимание уделяется описанию странгуляционной
борозды. Не всегда указываются ее точная
локализация, глубина и рельеф дна,
верхний и нижний валики, наличие
промежуточного валика ущемления при
двойной борозде.

При описании петли
часто не отмечают особенности узла,
степень ее затягивания и способ снятия
петли с шеи.

В заключении
эксперта часто упоминается лишь о
наличии переломов подъязычной кости и
хрящей гортани без проведения их
тщательно исследования и описания на
выделенном, мацерированном препарате.

Не всегда отмечается
взаиморасположение повреждений на коже
с кровоизлияниями в подлежащих тканях.

Редко запрашиваются
материалы дела, даже в случаях отсутствия
обстоятельств наступления смерти в
постановлении о назначении экспертизы
трупа.

Выводы о причине
смерти и механизме возникновения
повреждений отличаются излишней
категоричностью и не сопровождаются
необходимой аргументацией. Иногда
эксперт приходит к выводу о сдавлении
шеи руками только лишь по факту обнаружения
переломов подъязычной кости или хрящей
гортани без детального их описания и
при отсутствии каких-либо повреждений
на коже. Между тем известны различные
варианты контактного взаимодействия
рук нападавшего с шеей в зависимости
от воздействия их травмирующих частей
(кистью, кистями, предплечьем, плечом и
предплечьем), каждый из которых
характеризуется соответствующим
комплексом повреждений мягких тканей,
подъязычной кости, хрящей гортани и
трахеи. Без тщательного исследования
и описания этих повреждений невозможно
определить, не только какой частью рук
происходило сдавление шеи, но и сам факт
ее сдавления и тем более направление и
кратность внешних воздействий.

Экспертные ошибки
и недостатки, выявляемые при проведении
судебно-медицинских экспертиз, в основном
связаны с недостаточной квалификацией
экспертных кадров. Многое зависит и от
личных качеств самого эксперта, его
способностей, опыта, желания и умения
упорно трудиться и познавать новое.

Задачи по повышению
эффективности и качества судебно-медицинской
экспертизы вытекают из отмеченных выше
недостатков и обусловливающих их причин.

Таким образом,
мероприятия по повышению эффективности
и качества работы экспертов должны
проводиться в следующих направлениях:

— проведение научных
исследований и совершенствование
диагностических методов;

— внедрение
результатов исследований в экспертную
практику;

— повышение
специальной подготовки судебно-медицинских
экспертов на циклах усовершенствования
врачей, семинарах, методических
конференциях;

— создание
соответствующих условий работы экспертов
(материально-техническая база, оснащение
современной аппаратурой и приборами);

— улучшение
эффективности методического руководства
и контроля со стороны руководства
экспертных учреждений.

Ошибки судебно-медицинских экспертов и пути их предотвращения: практическое руководство

Том 1

(базовые знания логики, анализ заключения экспертов, врачебные дела, диагностика асфиксии, столбняк, экхимозы, энтомология, травма в салоне автомобиля и пр.)

Перейти к оглавлению                                                           Заказать книгу >>>

От автора

Настоящее издание – практическое руководство в 4 томах. Работа представляет собой в основном анализ многочисленных ошибок судебно-медицинских экспертов, допускаемых при производстве экспертиз и не только…
Все примеры – это выдержки из реальных экспертиз,  выполненных специалистами различных экспертных учреждений ряда республик бывшего СССР, а также послеперестроечной Российской Федерации.

Хронологически анализируемый материал представляет собой судебно-медицинские экспертизы, датированные во временном интервале от последних десятилетий ХХ века до года выпуска первого тома настоящего издания включительно.

По этическим соображениям из цитируемых экспертиз исключены фамилии «действующих лиц»:  экспертов, людей (живых и трупов), по поводу которых проводились экспертизы, сотрудников правоохранительных органов, назначавших экспертизы, а также время выполнения экспертиз, наименование экспертных учреждений и их географическая принадлежность.

В работе рассмотрен также целый ряд опубликованных учебников, монографий, справочных пособий, руководств, методических писем и пр., содержащих ошибочные положения.

Наличие в рассмотренном материале многочисленных предметных и логических ошибок потребовало приведение в работе ряда общепринятых понятий, суждений и умозаключений по формальной логике. Даны современные трактовки основных законов логики, а также многочисленных логических ошибок, имеющих отношение к рассматриваемой проблеме.

В ряде случаев изложены рекомендации автора по исправлению наиболее характерных ошибок, предлагаются варианты некоторых формулировок выводов судебно-медицинских экспертиз.

В работе использована многочисленная литература по судебной медицине, включающая в себя и обширный диссертационный материал. Кроме этого дан перечень наиболее известных книг по логике, без знания содержания которых исправление логических ошибок становится невозможным.

В руководство включены также статьи об ошибках, возникающих при математической обработке различных данных, получаемых при научных исследованиях. Вышеуказанные ошибки делают результаты проведенных исследований недостоверными, а их выводы – «опасными» для использования в практической работе экспертов.

В работе также приведены некоторые биографические данные ученых, занимавшихся и занимающихся проблемой ошибок судебно-медицинских экспертов.

Издание рассчитано прежде всего для судебных медиков, а также сотрудников правоохранительных органов, адвокатов, студентов и слушателей, обучающихся данной специальности.

Введение

Эта книга выходит с большим опозданием. Необходимость её создания была очевидна давно. Уже в начале ХХ века «признавать» свои ошибки начали хирурги, акушеры-гинекологи, терапевты, представители других врачебных профессий, но не судебные медики. Появились многочисленные монографии по этому поводу. В них приводились различные врачебные ошибки, многие из которых стоили пациентам не только ухудшения здоровья, но и жизни…

Следует отметить, что ошибки судебно-медицинских экспертов – это ошибки особого рода. Они в ряде случаев влекут за собой ошибки следствия и суда. Отсюда и ошибочно вынесенные как обвинительные, так и оправдательные приговоры, за которыми стоят человеческие судьбы. В конечном итоге ошибки  экспертов, влекущие ошибки судебные, подрывают веру граждан в правосудие, в справедливость той политической системы, в которой мы с вами живем.

…Это было в уже далекие семидесятые годы прошлого века. Ко мне обратился гражданин, который рассказал свою историю. Он недавно освободился из мест лишения свободы, где провел 8 (!) лет и показал заключение эксперта по его «делу», а также приговор. Речь шла об «умышленном убийстве».

Как на предварительном следствии, так и во время суда подсудимый отрицал свою вину. Речь шла о преступлении в условиях неочевидности. Был «обвиняемый – убийца», погибший – жертва и никаких свидетелей. По мнению суда, обвиняемый нанес множественные удары конечностями потерпевшему, которые обусловили формирование «тяжких телесных повреждений и последующее наступление смерти».

Мы внимательно изучили «заключение эксперта» и обратили внимание на ряд обстоятельств, которые позволили усомниться в выводах эксперта. Не утруждая читателя подробностями проведенной экспертизы, отметим, что у погибшего имелась черепно-мозговая травма с формированием многооскольчатых переломов костей черепа и «сплющиванием головы», 9(!) линий переломов грудной клетки, в которых по каждой из них было повреждено от 5 до 8 ребер, переломы 6 грудных позвонков со смещением отломков остистых отростков вправо, оскольчатые переломы костей таза и др.

Думаем, что любому судебно-медицинскому эксперту ясно, о какой травме идет речь в данном случае, поэтому нет смысла обсуждать этот вопрос. У бывшего обвиняемого был только один вопрос: «Правда, что я никого не убивал?» Состоялся длительный разговор между мной и бывшим зэком. Он ничего не требовал, не «жаждал крови», не просил дать новое заключение.

Лейтмотивом нашего разговора была его фраза: «Загубленные годы не вернуть!» На прощание наш собеседник сказал: «Я восемь лет ждал такое мнение и, наконец, его услышал». Больше мы его не видели …

Материал для нашей работы собирался более 30 лет. Было проанализировано около 15 000 «Актов судебно-медицинских исследований» и «Заключений экспертов», авторами которых являются более 200 судебно-медицинских экспертов различной квалификации и стажа. Ряд экспертиз был подписан корифеями судебной медицины, признанными авторитетами судебно-медицинской мысли.

Использовался архивный материал бюро СМЭ  Москвы, областей Черноземья, Сибири, бывших Украинской ССР и Казахской ССР, а также некоторых других регионов. Объектами изучения были первичные «исследования» и «экспертизы», повторные, дополнительные и комиссионные судебно-медицинские экспертизы.

Все выдержки из заключений (актов), составленных судебно-медицинскими экспертами, представлены в виде цитат. В цитатах ничего не корректировалось: сохранялись в полной мере стилистические и грамматические особенности текстов, не менялось смысловое содержание: ошибки, в любых их проявлениях, просто «копировались». Многое из процитированного выглядит, как выразился в одной из своих работ И.Г. Вермель по поводу логических ошибок экспертов, «просто нелепым». Однако что было – то было …

Кроме указанных документов была изучена обширная судебно-медицинская литература по всем разделам этой науки. В этой литературе выявлены также многочисленные утверждения, носящие ошибочный характер. Эти данные также нашли свое отражение в представленной вашему вниманию работе с указанием ошибочности тех или иных утверждений (положений).

При этом следует отметить, что некоторые мнения по тому или иному вопросу, которые ранее считались бесспорными, по мере развития судебно-медицинской мысли в дальнейшем были признаны ошибочными. Такие данные также приведены в монографии.

В процессе непростой работы по изучению имеющихся судебно-медицинских документов было обращено внимание на ряд важных обстоятельств:

1. Вне зависимости от географической региональной принадлежности актов и заключений ошибки экспертов по своей сути не отличаются друг от друга, отражают общие негативные закономерности.

2. Многие ошибки по не совсем понятным причинам не зависят от квалификации экспертов (той или иной квалификационной категории) и их стажа, а свойственны практически всем авторам.

3. Особую роль в заключениях и выводах экспертов имеют т.н. ошибки логические. При их рассмотрении нельзя не упомянуть роль «главного борца» с логическими ошибками – профессора Израиля Гамшеевича Вермеля. Его многочисленные работы по этому вопросу, начиная с кандидатской диссертации и кончая несколькими монографиями, так и не достигли желаемого результата. Многочисленные логические ошибки как совершались более 50 лет назад, так и допускаются сейчас, только, к сожалению, в большей мере.

4. У экспертных ошибок имеется одно очень важное негативное свойство: они не стареют. Одни и те же ошибки приходилось констатировать и по экспертизам, проводимых в прошлом столетии, и сегодня – в начале ХХI века.

5. Установлены наблюдения, когда первичные единоличные и повторные комиссионные судебно-медицинские экспертизы по одному объекту исследования содержали взаимоисключающие выводы. Известны случаи, и нередкие, когда по данным первичного исследования трупа смерть последовала от травмы, а по мнению комиссионной  экспертизы – от заболевания, при этом травма – не более чем «способствующий фактор». Аналогичные повреждения одними экспертами оценивались как причинившие легкий вред здоровью, другими – как тяжкий.

Я долго обсуждал с коллегами вопрос, как построить эту монографию. Первоначально была мысль написать её в виде глав по принципу группировки допущенных ошибок. Однако от этой мысли пришлось отказаться, т.к. на сегодня не существует общепринятой классификации ошибок, допускаемых судебно-медицинскими экспертами.

Было принято решение построить работу по алфавитному принципу. Например, в разделе, начинающемся с буквы «У», рассматривать ошибки, допускаемые при оценке смерти от утопления, с буквы «А» – асфиксии и т.д. Предполагается выпустить несколько томов настоящей работы, причем в каждом томе будет сохранен алфавитный принцип, но с освещением других ошибок и по другим темам.

Я готов сотрудничать со всеми, кому небезразлична практически не изученная проблема ошибок, допускаемых экспертами, в том числе и в качестве соавторов.

Необходимо сделать одно принципиальное и важное замечание. В этой книге по соображениям этики читатель не найдет ни одной фамилии судебно-медицинского эксперта, представителей правоохранительных органов или потерпевших. Нет в ней и географических наименований экспертных и лечебных учреждений, а также полных дат проведения экспертиз (везде указан N- год). (Если кто-либо из экспертов встретит в этой книге «свою» экспертизу, пусть считает это всего лишь совпадением…).

Это связано с тем, что речь идет ни об одном каком-либо эксперте или экспертом учреждении, которые допустили определенные ошибки, речь идет об очень важной проблеме: проблеме ошибок в выводах (заключениях) судебно-медицинских экспертов. Если есть актуальная проблема, должны быть и мероприятия по её решению. Одним из таких мероприятий и является написание этой книги.

Небольшое предисловие

В уже далекие 70-е годы прошлого века мне приходилось неоднократно встречаться с патриархом судебной медицины профессором Владимиром Михайловичем Смольяниновым. Он рассказывал нам, тогда еще молодым экспертам, о своей научной работе, в том числе и о докторской диссертации, которая была защищена в грозные военные годы – в 1943 году. Эта диссертация была уникальной, т.к. она затронула практически неизученный вопрос об ошибках судебно-медицинских экспертов.

И я никогда не забуду его фразу: «Все учат экспертов, как надо писать судебно-медицинские экспертизы, но никто не предостерегает – как не надо!» Шли годы. Бывая в Москве, мы часто обсуждали этот вопрос с профессором Владиславом Олеговичем Плаксиным и кандидатом медицинских наук, бывшим военным экспертом Вячеславом Александровичем Свешниковым. В.А.

Свешников не был профессором, но грамотности и непререкаемого авторитета среди судебных медиков – не отнять. В.О. Плаксин в бытность главным судебно-медицинским экспертом МЗ РСФР часто сетовал на недостаточное качество экспертиз как в Москве, так и в регионах, возмущался некоторыми их выводами, сокрушался о наличии «заказух» и говорил о необходимости действенных мер по улучшению качества работы экспертов.

В этом контексте вопрос о написании монографии об ошибках судебно-медицинских экспертов представлялся более чем актуальным. Плаксин В.О. разрешал мне знакомиться с экспертизами из архивов, которые переставали быть конфиденциальными из-за давности и после рассмотрения дел в судах.

Многие из этих экспертиз В.О. Плаксин, В.А. Свешников и я обсуждали вместе. Часть заключений экспертов нам предоставляли адвокаты… У меня более чем за 40 лет работы в качестве судебно-медицинского эксперта и преподавателя судебной медицины накопился солидный архив, создалась база для написания этой книги. Однако по многим объективным и субъективным причинам работа по созданию такой книги откладывалась.

В 1981 году не стало В.М. Смольянинова, в 1988 году – В.А. Свешникова, в 2009 году ушел из жизни мой друг, коллега и единомышленник В.О. Плаксин. Из четверых, которые обсуждали необходимость создания данной книги, я остался один …

Я написал эту книгу. Пусть она будет памятником моим наставникам, коллегам и товарищам! Удалась она или нет – судить не мне.

Курск, 2011 год.

Оглавление

Сокращения – 4
От автора – 5
Введение – 7

Агония – 15
Анализ заключений экспертов – 35
Аналогия – 78
Аргумент и аргументация – 93

Беспомощное состояние – 98

Вероятность: термины и понятия – 103
Виды событий – 106
Возможность совершения погибшим определенных действий против
собственной личности – 117

Гниение – 122

Достаточного основания закон – 163

Исключенного третьего закон – 205

Контрарность – 219
Контрадикторность – 219
Комментарии – 220

Ошибка – 233
Ошибки судебно-медицинских экспертов как объекты классификаций – 233
Общеасфиктические признаки – 254
Ошибки логические – 263

Признаки диагностические – 356

Ссадина. Определение давности возникновения – 397
Селезенки кровенаполнение – 405
Столбняк – 417
Суждение (высказывание) – 422

Температура как фактор, влияющий на развитие трупных явлений – 431
Травма в салоне автомобиля – 451
Тождества закон – 466

Утопление. Оценка алкогольной интоксикации – 481

Характеристики внешних воздействий – 489

Цитаты в выводах экспертов – 502

Экхимозы – 505
Энтомология – 507

Список литературы – 516

ЗАКАЗАТЬ КНИГУ >>>

Одним из важных направлений совершенствования работы судебно-медицинской службы, оптимизации ее взаимодействия с правоохранительными органами и учреждениями является детальный всесторонний анализ недостатков и ошибок, допускаемых в процессе назначения и производства судебной экспертизы, а также при других формах применения специальных судебно-медицинских знаний в уголовном судопроизводстве.

Критический анализ и систематизация встречающихся на практике недостатков и допускаемых ошибок позволит избежать их повторения экспертами в последующей работе, добиться такой организации экспертного процесса, которая, если и не гарантировала бы от недостатков, по крайней мере, снизила бы вероятность их совершения и минимизировала последствия, обеспечив тем самым высокую результативность взаимодействия следствия и судебно-медицинской службы. Эта работа крайне важна, цель ее — оптимизация использования специальных судебно-медицинских знаний в интересах раскрытия, полного и всестороннего расследования преступлений против личности.

Такой анализ будет полезным и конструктивным только при условии, если он не ограничен простой констатацией самого факта недостатков, перечислением типичных или редких ошибок. Он нужен, если при этом будут выявлены причины, условия и обстоятельства, способствующие совершению ошибок, определены конкретное содержание и последствия недостатков, их влияние на весь ход экспертного процесса, на раскрытие и расследование уголовных дел.

Экспертная ошибка — неправильное действие (бездействие) или суждение эксперта (специалиста) при исполнении им своих профессиональных обязанностей.

За рамками понятия «экспертная ошибка» остаются действия или бездействие эксперта, имеющие юридическую квалификацию (преступная небрежность, халатность, дача заведомо ложного заключения и др.).

Анализ 303 заключений (актов) судебно-медицинских экспертов показал, что ошибки в судебно-медицинской деятельности (СМД) составляют 90,8% (275 наблюдений).

Причины экспертных ошибок подразделяются на субъективные и объективные (схема 1).

В зависимости от основной цели соответствующего исследования в основу рассмотрения недостатков и ошибок судебно-медицинского обеспечения судопроизводства могут быть положены разные критерии (схема 2).

Так, например, возможно рассмотрение ошибок по процессуальному статусу субъекта «ошибочной» судебно-медицинской деятельности. По этому критерию отдельно могут быть выделены ошибки эксперта и специалиста. Эксперт и специалист в свою очередь могут иметь статус государственного судебно-медицинского эксперта, сотрудника негосударственного судебно-экспертного учреждения, другого (не экспертного) учреждения или частного лица (схема 3).

Упущения, недостатки или ошибки выявляют при разных видах судопроизводства (уголовное, гражданское, административное) и на разных стадиях судопроизводства (дознание, предварительное следствие, судебное следствие), что также является одним из возможных аспектов анализа. Содержание ошибок в большей или меньшей степени определяется конкретной формой использования специальных судебно-медицинских познаний (производство судебной экспертизы или участие в следственном действии), видом и объектом экспертизы (труп, живое лицо, вещественные доказательства или материалы дела), процессуальным форматом экспертизы (первичная, дополнительная, повторная, комиссионная, комплексная), видом следственного действия, в котором участвует эксперт или специалист (следственный осмотр, освидетельствование, допрос, проверка показаний, следственный эксперимент, получение образцов для сравнительного исследования, эксгумация, производство опознания и др.) (схема 4).

С учетом организации взаимодействия следственных органов и судебно-медицинской службы рассмотрение имеющихся недостатков и допускаемых ошибок может проводиться в зависимости от конкретного этапа совместной деятельности: на этапе возбуждения дела, т.е. при назначении и планировании судебно-медицинской экспертизы или привлечения специалиста — судебного медика к участию в следственном действии; в процессе производства экспертизы или иного следственного действия; на этапе обобщения полученных результатов и составления заключения, оценки и использования полученных результатов в формировании доказательственной базы по уголовному делу. С этой точки зрения представляется важным определить соотношение «следственных» и «экспертных» ошибок.

В более узких специальных целях в основу анализа ошибок и недостатков использования судебно-медицинских знаний в судопроизводстве могут быть положены состав расследуемых преступлений, по которому производится судебная экспертиза или следственное действие с участием эксперта; конкретный предмет экспертизы, категория, род и вид смерти (при экспертизе трупа); квалификационная категория и практический опыт (стаж работы) эксперта; наличие у эксперта специальной подготовки; структура экспертного заключения (ошибки оформления вводной, исследовательской частей, формулировки судебно-медицинского диагноза, выводов) и т.д. Результаты такого узкоспециального анализа можно использовать при решении частных вопросов организации и совершенствования экспертного процесса, взаимодействия судебно-медицинской службы с правоохранительными органами и другими участниками судопроизводства.

С точки зрения общей оценки эффективности судебно-медицинского обеспечения правоохранительной деятельности представляется наиболее целесообразной систематизация допускаемых при этом типичных ошибок исходя из их причины, источника (природы) и содержания (схема 5).

В зависимости от причины ошибки могут быть подразделены на субъективные и объективные. Объективные ошибки обусловлены причинами, не зависящими от субъекта «ошибочной» деятельности. Это, например, ошибки, связанные с несовершенством отдельных вопросов организации взаимодействия эксперта и следователя (если эти вопросы не регулируются, неправильно или неопределенно регулируются законами либо иными нормативными актами). Ошибки, обусловленные недостаточной материально-технической базой, неудовлетворительными условиями работы, относятся к группе объективных, поскольку эти вопросы являются компетенцией законодателя либо руководителя экспертного учреждения и лица, назначившего экспертизу. Причины субъективных ошибок, наоборот, следует искать в деятельности самого эксперта или специалиста, в изъянах его профессиональной подготовки или в отношении к своим обязанностям.

Источником ошибок является либо непосредственная практическая экспертная работа судебного медика, либо особенности его познавательной (мыслительной) деятельности. Несмотря на то что практическая исследовательская работа и осмысление ее результатов представляют собой две неразрывные составные части любой экспертной деятельности, на этом основании можно условно выделить ошибки исследования (операционные) и познания (гносеологические). В свою очередь ошибки исследования представляется логичным подразделить на тактические,технологические и технические, а среди ошибок познания выделить ошибки восприятия, ошибки формирования у эксперта специальных понятий и представлений, а также ошибки, допускаемые при формулировке выводов — ошибки рассуждения.

Ошибки эксперта многообразны, как многообразна и сама судебно-медицинская экспертная деятельность. Анализ содержания ошибок позволяет разделить их на 6 групп: процессуально-правовые, организационные (нормативно-правовые), методологические, логические, деонтологические истатистические. В основе такого деления — связь той или иной ошибки с общими принципами и основами судебно-медицинской деятельности, взаимодействия эксперта и специалиста с участниками судопроизводства (процессуальными, организационно-правовыми, методологическими, деонтологическими) либо принадлежность ошибок к нарушениям общенаучных методов (формальная и диалектическая логика, основы статистики).

Предложенный вариант подразделения ошибок и недостатков, исходя из их причины, источника и содержания, представляется важным прежде всего с точки зрения их предупреждения, выработки мер по совершенствованию индивидуальной профессиональной подготовки эксперта и оптимизации работы экспертного учреждения.

Ошибки исследования. Тактика, технология и техническая сторона представляют собой три различных, но взаимосвязанных аспекта любого вида судебно-медицинской деятельности.

Тактика в работе эксперта и специалиста заключается в выборе и реализации общих принципов, приемов и средств планирования работы, условий судебно-медицинской деятельности, включая производство судебной экспертизы. Нарушения этих принципов, приемов, средств и условий в ходе специальных исследований составляют содержание одной из категорий экспертных ошибок и недостатков, которые имеют характер тактических. Это прежде всего нарушения требований закона, правил, установленных ведомственными нормативными актами, и научных рекомендаций, касающихся организации экспертного процесса, взаимодействия эксперта (специалиста) с участниками судопроизводства, выбора методов исследования, рациональной последовательности их применения, пределов компетенции эксперта и т.д.

Основную группу тактических недостатков составляют процессуально-правовые, т.е. связанные с неисполнением требований уголовно-процессуального кодекса и федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности» либо с несовершенством самого законодательства:

— подпись протокола следственного действия без предварительного ознакомления с ним;

— назначение и производство экспертизы по приостановленному делу;

— производство экспертизы при наличии основания для отвода эксперта (в том числе совмещение судебно-экспертной деятельности в качестве государственного и негосударственного эксперта по одному делу);

— принятие к производству экспертизы без указания руководителя учреждения (за исключением производства судебно-медицинской экспертизы в судебном заседании);

— необоснованный отказ от производства экспертизы;

— несоблюдение процессуального порядка изъятия вещественных доказательств, образцов для сравнительного исследования (получение образцов для сравнительного исследования при отсутствии постановления следователя; отсутствие указания в Заключении эксперта об изъятии образцов и др.);

— самостоятельный сбор экспертом материалов и объектов для исследования;

— контакты с участниками судопроизводства без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу;

— исследование не всех объектов или материалов дела, относящихся к предмету экспертизы;

— уничтожение или существенное изменение свойств объектов исследования без согласования с органом или лицом, назначившим судебную экспертизу;

— привлечение к производству комиссионной экспертизы врача, оказывавшего медицинскую помощь пострадавшему или заинтересованного в исходе дела;

— согласие на допрос до окончания исследований и оформления Заключения эксперта;

— отсутствие аргументации (мотивировки) выводов;

— выход эксперта за пределы компетенции;

— отсутствие ответов на поставленные вопросы (без указания причины);

— неиспользование экспертом права на инициативу;

— направление Заключения эксперта без приложений, являющихся его составной частью (иллюстрации, заключения лабораторных исследований);

— производство исследования трупа без направления правоохранительных органов или без согласия с родственниками умершего (в форме договора);

— экспертиза живого лица или получение образцов для сравнительного исследования в режиме добровольности без письменного согласия подэкспертного лица;

— разглашение тайны следствия.

Организационные и нормативно-правовые тактические недостатки касаются организации экспертного процесса и работы специалистов, организации взаимодействия судебно-медицинской службы с другими органами и учреждениями, являющимися участниками судопроизводства, тактики отдельных видов деятельности (например, производство следственных действий с участием специалиста):

— нарушения правил и порядка приема, регистрации, хранения, оформления, упаковки, передачи следователю и транспортировки объектов исследования (отсутствие маркировки трупов и вещественных доказательств, отсутствие данных в Заключении эксперта о состоянии упаковки, об имеющейся на ней маркировке, хранение вещественных доказательств во влажном виде, утрата вещественных доказательств и материалов дела и др.);

— длительные сроки и несоблюдение условий транспортировки объектов в лабораторию;

— не передача или несвоевременная передача информации о результатах исследования органу или лицу, назначившему экспертизу;

— длительные сроки производства экспертиз;

— нарушение установленных сроков хранения объектов;

— оформление Заключения эксперта до окончания лабораторных исследований;

— не передача или несвоевременная передача неоконченных экспертиз замещающему эксперту;

— не передача или несвоевременная передача оформленных актов и Заключения эксперта органу или лицу, назначившему экспертизу;

— разглашение служебной информации или тайны следствия.

Ошибочная тактика исследования может быть связана непосредственно с выбором методов экспертного исследования — это методологические ошибки выбора конкретных методов и планирования экспертной работы в целом:

— неправильный выбор метода;

— нарушение последовательности применения методов: исследование органов шеи при странгуляционной асфиксии до вскрытия полости черепа;

— извлечение органокомплекса до установления длины раневого канала (при смерти от механических или огнестрельных ранений) или до осмотра гортани и трахеи (при подозрении на обтурационную механическую асфиксию) и т.д.;

— необоснованное проведение исследований при заведомо недостоверном результате (например, биохимического или бактериологического при давности смерти более 1—2 сут);

— необоснованный отказ от проведения исследований (судебно-химического — при смерти в стационаре; судебно-биологического — при подозрении на половое преступление; биохимического — при скоропостижной смерти; бактериологического, вирусологического — при бактериальных и вирусных инфекциях или сепсисе; альгологического — при смерти от утопления и др.);

— отсутствие иллюстраций.

Деонтологические ошибки в работе судебно-медицинского эксперта — это нарушения профессионально-этических норм взаимоотношений с участниками судопроизводства.

Профессиональная этика — это неформальный кодекс поведения судебно-медицинского эксперта, предписывающий определенный нравственный тип взаимоотношений с участниками судопроизводства, взаимоотношений, которые представляются оптимальными применительно к специфике труда эксперта с точки зрения его профессиональной деятельности. К этическим нормам поведения эксперта, постоянным ориентирам его профессиональных действий можно отнести приоритет требований закона при организации и производстве экспертизы, использование специальных знаний и научных достижений только для установления истины, готовность к пересмотру ошибочных результатов исследований или суждений и т.д. Соблюдение этических норм является мощным фактором устойчивости любой специальной службы, в том числе судебно-медицинской. Там же, где эти нормы нарушаются, неизбежно возникают обособление специалистов и сотрудников правоохранительных органов, противопоставление их интересов, негативная оценка труда друг друга, профессиональный снобизм, либо наоборот, снижение требовательности к работе друг друга, стремление приспособить факты и результаты исследования к следственной ситуации вплоть до корыстного использования специалистами своих знаний и власти, так как они фактически монопольно владеют этими знаниями.

Технологические недостатки и ошибки связаны с выполнением конкретного исследования и оформлением его результатов. Они обусловлены несоблюдением или отсутствием соответствующих практических рекомендаций, стандартов и регламентов.

Это дефекты содержательной стороны работы эксперта, которые можно рассматривать применительно к ее отдельным этапам или стадиям экспертизы, выделяя ошибки собственно исследования, изъятия, фиксации, регистрации, упаковки, передачи и доставки материала на лабораторные или дополнительные исследования, анализа материалов дела, медицинских и иных документов, дополнительных и лабораторных данных, формулировки диагноза и выводов; оформления экспертного документа (титульный лист, протокольная часть, приложения и др.).

Часть ошибок и недостатков технологии экспертного исследования имеют процессуально-правовой характер и связаны с невыполнением требований УПК и закона о государственной судебно-экспертной деятельности. Как правило, это нарушение оформления экспертных материалов и отсутствие необходимых реквизитов и сведений:

— даты, времени и места производства экспертизы;

— основания производства экспертизы;

— назначившего ее должностного лица;

— сведений об экспертном учреждении, полных имени и отчества эксперта, его образовании, специальности, стаже работы, ученой степени и звания, занимаемой должности;

— подписки о предупреждении об ответственности за дачу заведомо ложного заключения;

— вопросов, поставленных перед экспертом, а также изменение формулировки вопросов;

— объектов и материалов, представленных эксперту;

— данных о лицах, присутствовавших при производстве экспертизы;

— данных о примененных методиках исследования;

— необоснованность выводов;

— отсутствие ответов на поставленные вопросы (без указания причины).

К группе процессуальных ошибок можно отнести наводящие вопросы эксперта допрашиваемому, освидетельствуемому или обследуемому лицу.

Следующая группа технологических ошибок связана с нарушением требований нормативно-правовых и методических регламентов, правил и инструкций производства и оформления результатов экспертизы. Сюда относятся:

1) Неполнота исследования:

— при осмотре трупа не выполняются диагностические пробы (Прокопа, пилокарпиновая и др.), температура трупа фиксируется однократно, не указывается место динамометрии трупных пятен, труп, его ложе и биологические следы осматривается поверхностно и неполно;

— не проводится проба на воздушную эмболию при исследовании трупов женщин молодого возраста, при подозрении на беременность, наличии повреждений крупных сосудов, следов инъекций, в случаях смерти после хирургических вмешательств;

— не исследуются придаточные пазухи черепа (смерть от черепно-мозговой травмы, утопления, скоропостижная смерть детей др.);

— не исследуются мягкие ткани спины, конечностей, шейный отдел позвоночника, спинной мозг, рефлексогенные зоны при тупой травме;

— не исследуются сосуды нижних конечностей и таза при тромбоэмболических осложнениях;

— не исследуются сосуды шеи, лимфатические узлы, межпозвоночные диски, заглазничная клетчатка, мышцы спины при странгуляционной асфиксии.

2) Недостатки изложения содержания и результатов исследования: краткость, шаблонность, неинформативность и неполнота описания:

— повреждений и патологических изменений;

— имеющих значение «негативных обстоятельств»;

— изъятых из трупа объектов;

— сведений о сделанных запросах и ходатайствах;

— сведений об обнаруженных и переданных следствию вещественных доказательств;

— данных о клиническом течении травмы или заболевания, о характере проведенного лечения и его эффективности;

— данных материалов дела (протоколов осмотра трупа, транспортного средства, опознания, допросов и др.);

— данных о времени исследования и дате составления протокольной части;

— сведений о выданном медицинском свидетельстве о смерти.

3) Недостатки забора материала на лабораторные исследования: неполный, нецеленаправленный забор объектов, отсутствие необходимой маркировки, фиксации, упаковки.

4) Технологические ошибки анализа результатов исследований и материалов дела включают:

— исследование трупа вне связи с другими объектами и обстоятельствами дела (оторванность от обстоятельств дела);

— игнорирование противоречий между результатами исследований, между фактическими результатами исследований и выводами, между экспертным заключением и другими доказательствами по делу;

— недоучет или переоценка данных дополнительных и лабораторных исследований, материалов дела;

— статистические ошибки, связанные с вероятностным характером отдельных выводов.

5) Недостатки формулировки диагноза:

— нарушение нозологического, этиопатогенетического принципов;

— отсутствие рубрикации (по основному заболеванию, осложнениям, сопутствующим и фоновым заболеваниям);

— отсутствие данных о фазе, стадии, степени тяжести и динамике патологического процесса;

— недостоверность, необоснованность диагноза (несоответствие диагноза описательной части);

— противоречивость диагноза.

6) Недостатки формулировки выводов:

— отсутствие единой схемы составления выводов (например, по принципу вопрос — ответ) или логической последовательности выводов;

— неполные ответы;

— отсутствие аргументации (мотивировки) выводов;

— нечеткое, многословное, излишне детализированное изложение выводов (например, перенос в выводы части протокола исследования);

— неясное изложение выводов (использование латинизмов);

— повторы суждений.

Технические дефекты касаются не содержания, а внешней, формальной стороны исследования. Среди них можно выделить:

1. Дефекты при выполнении конкретных методов, технических операций, приемов, практических навыков или оформления экспертных материалов:

— образование артефициальных повреждений (раны, переломы);

— путаница бирок, этикеток, реактивов при фиксации, маркировке, регистрации биологических объектов;

— использование грязных инструментов, лабораторной посуды;

— ошибки при заполнении сопроводительных документов;

— опечатки в тексте.

2. Ошибки, связанные с пределами разрешающей способности приборов, их неисправностью.

3. Ошибки метода исследования.

4. Отсутствие технического и метрологического контроля приборов и оборудования.

Ошибки познания (гносеологические).

Подразделяются на ошибки восприятия, формирования понятий и представлений и рассуждений (схема 6).

Ошибки восприятия связаны с индивидуальными особенностями органов чувств эксперта или с внешними неблагоприятными условиями работы (нарушенная освещенность, загрязнение воздуха и др.).

Ошибки формирования понятий и представлений (или трактовки объективных данных) связаны с объективными недостатками профессиональной подготовки, ограниченным практическим опытом эксперта, патоморфозом заболеваний и патологических состояний (изменение «классической» клинической и секционной картин), несовершенством судебно-медицинской науки, наличием спорных нерешенных вопросов, а также с ограниченными пределами человеческого познания.

Ошибки рассуждений (или формулировки выводов) связаны с нарушением законов формальной логики:

— подмена содержания вопроса, поставленного следствием;

— ответы на вопросы, допускающие разные толкования (неконкретные, неопределенные);

— противоречия между выводами и отсутствие аргументации; непоследовательность изложения.

Последствия экспертных ошибок:

— изменение свойств объектов;

— утрата вещественных доказательств;

— образование артефициальных повреждений;

— назначение дополнительных или повторных экспертиз;

— увеличение сроков производства экспертиз и расследования;

— дополнительные материальные и финансовые расходы;

— признание экспертизы недопустимым доказательством;

— ошибочные выводы;

— невозможность разрешения поставленных вопросов;

— осуждение невиновного (оправдание преступника);

— недоверие эксперту;

— снижение престижа экспертного учреждения.

При анализе экспертных ошибок необходимо последовательно определить: сущность ошибки (ошибка исследования, ошибка познания, тактическая, технологическая и т.п.), ее причину (объективная, субъективная), ее влияние на экспертную оценку того или иного медицинского факта,
влияние на результат предварительного следствия, влияние на судебное решение.

28 ноября 2021 года на YouTube-канале «Колокол правозащиты» был размещен нашумевший документальный фильм «Изнанка следствия», который посвящен трагическим ошибкам, порой допускаемым в ходе судебных экспертиз. Трагическим — потому что зачастую они приводят к несправедливым и весьма спорным приговорам. Таким, какой вынес в 2019 году Мособлсуд, рассматривавший с участием присяжных резонансное «дело Елисеева» об убийстве, сопряженном с похищением. Совсем недавно в этом уголовном деле открылись новые обстоятельства, и они уверенно свидетельствуют как минимум об отсутствии прямых доказательств вины осужденных. Legal.Report провел собственное расследование и убедился: труп человека, за убийство которого Алексей Елисеев получил 15 лет лишения свободы, возможно, принадлежит совсем иному лицу.

Судмедэкспертиза, далекая от совершенства

Напомним фабулу дела, о котором L.R подробно писал здесь. По версии, озвученной в суде гособвинителем, предприниматель Елисеев заказал за 5 млн рублей убийство своего партнера по арендному бизнесу — московского юриста Михаила Смирнова. Причиной жесткого конфликта будто бы стали три доходных дома в подмосковном Подольске общей рыночной стоимостью 34,5 млн рублей. По информации многочисленных свидетелей, эти объекты фактически принадлежали Елисееву, Смирнов был лишь их номинальным держателем. Адвокаты Елисеева настаивали, что смерть Смирнова была ему крайне невыгодна: после его смерти бизнесмен окончательно утратил бы возможность возвратить свое дорогостоящее имущество. Представители обвиняемого обнародовали факты о том, что спорная недвижимость находилась под обременением в виде залога по договору займа, сумма которого в три с лишним раза превышает рыночную стоимость имущества, и кроме того, на отчуждение объектов потребовалось бы согласие как супруги погибшего, так и залогодержателя, в вызове которого суд отказал.

Что же касается существа вопроса, то прокурору пришлось, по сути, признать, что прямых доказательств виновности подсудимых у стороны обвинения не было. А адвокаты посчитали, что судья на протяжении всего разбирательства, прошедшего в нервозной атмосфере, «отличалась явной предвзятостью», действуя в интересах обвинителя и «работая на обвинительный приговор», который в конце концов и был вынесен.

В деле полно неразрешимых вопросов, сама мотивация заказного убийства, мягко говоря, неубедительная.

— Было очевидно несоответствие одежды Смирнова и одежды на трупе, — указывает адвокат защиты. — Суд не смутил даже тот факт, что в протоколе осмотра предмета, видеозаписи от 30 ноября 2016 года, следователь фиксирует, что Смирнова, одетого в светлые брюки, ведут под руки к машине, в которой он был перемещен к водоему, где и был, по мнению суда, убит. А на трупе — темные джинсы! В суде данный протокол был исследован. Но данный факт оставлен без внимания, несмотря на заявления защиты.

Стороной защиты к материалам дела была приобщена, помимо прочего, портретная экспертиза. Выводы таковы: на фотоснимке с паспорта лица (Смирнова) и его прижизненных фотоснимках «изображено одно лицо» а на посмертных фотоснимках материалов дела, «вероятно, другое». Суд на этом заключении тоже не остановил внимания. 

Добиться же рассмотрения доказанных фактов ошибок и нестыковок, которыми изобилуют экспертизы, проведенные на этапе следствия, практически нереально.

От противоречия до неправосудности — один шаг

Подробные кейсы по, мягко говоря, спорным результатам экспертиз имеются сегодня в профессиональном багаже любого опытного защитника.

Возвращаясь к «Колоколу правозащиты», вспомним еще один характерный эпизод: три года подряд один из героев фильма, г-н Засименко, доказывал, что ему выдали для захоронения труп не его сына. И несмотря на освещение этой проблемы на канале НТВ, независимую генетическую экспертизу и т. д., прокуратура всячески игнорировала его многочисленные заявления. Лишь благодаря тому, что к решению проблемы подключился покойный ныне лидер ЛДПР Владимир Жириновский, прокуратура Московской области начала-таки проверку.

Следует отметить, что по делу Засименко за убийство был осужден один человек. В настоящее время доказано, что человек, опознанный как Засименко-младший, таковым не является, что подтверждено независимой генетической экспертизой.

Ранее в 2007 году в СМИ освещалась похожая ситуация по делу Демиденко. Благодаря счастливой случайности незаконного осуждения удалось избежать. В этом деле якобы убитый ранее человек (а по этому делу чуть не посадили невиновного) вдруг обнаружился в другом районе Московской области и был опознан родственниками. 

Но в деле Елисеева все куда менее оптимистично. Несмотря на то, что защита неоднократно указывала на очень уж сомнительные доводы обвинения о причастности фигуранта к убийству Смирнова, ситуация пока не меняется.

Состояние системы экспертизы можно порой охарактеризовать как «печальное», говорят адвокаты. И спорить с ними трудно.

Нежелание суда разбираться

— Да, именно упорное нежелание суда разобраться в деталях привело к незаконному осуждению невиновных на срок от 11 до 17 лет, — подчеркивает один из адвокатов защиты. Он же указывает на целую гамму конкретных нарушений, допущенных, по его мнению, в суде. Последний, в частности, отказал защите в допросе свидетелей, включенных в список подлежащих опросу в суде, явка которых обеспечивалась стороной защиты. А заодно и свидетелей, обнаруживших спорный труп. Не были допрошены и эксперты.

Тем временем уже после вынесения приговора Елисееву (свою вину он не признал) адвокаты обратились в авторитетные государственные экспертные учреждения. Результаты заключений шокируют: они ставят под сомнение сам факт смерти г-на Смирнова. 

Так, экспертом ФБУ РФ «Центр судебной экспертизы при Министерстве юстиции РФ» установлено, что на трупе и на человеке, признанном следствием и судом как Смирнов, одежда разная. Но ни судом, ни следствием не установлен факт того, что тело по дороге переодевали. Данное экспертное заключение лишь подтвердило выводы следователя, зафиксированные в протоколе осмотра предмета (видеозаписи) от 30 ноября 2016 года. Следователем, так же как и экспертом, было установлено, что человек, признанный следствием и судом как Смирнов, облачен в светлые брюки, в то в время как во всех документах следствия, в том числе и экспертных, труп, найденный на берегу, одет в темные джинсы.

Специалист в области судебно-медицинской экспертизы и криминалистики пришел к такому ошеломляющему выводу: «…изложенные данные, особенно — сведения о произведенной Смирнову М. Ю. в 2008 году операции по удалению желчного пузыря с одновременным обнаружением неповрежденного желчного пузыря у трупа мужчины, извлеченного из воды 24 апреля 2016 года, свидетельствуют в категорической форме о том, что труп мужчины, извлеченный из воды 24 апреля 2016 г. и исследованный в Жуковском районном судебно-медицинском отделении ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» заведующим Жуковским РСМО ГБУЗ МО  Скрицким И. В., не является трупом гр. Смирнова Михаила Юрьевича 1974 года рождения».

Идем дальше. В ходе расследования убийства была проведена генетическая экспертиза на предмет идентификации трупа. Анализируя эту экспертизу, на сегодняшний день специалисты-генетики придерживаются следующей позиции: принадлежность трупа Смирнову достоверно не установлена. Точно так же, как достоверно не установлено, что на экспертизу во время следствия был передан генетический материал именно от трупа Смирнова.

Интересен тот факт, что и в деле Елисеева, и в деле Засименко, и в деле Демиденко трупы молодых мужчин находят в одном и том же месте, дела расследуются одним и тем же следственным органом, опознание происходит по фотографиям трупов с гнилостными изменениями (по делу Демиденко А. имеется доказанная ошибочная идентификация), экспертизы трупов проводятся в одном и том же отделении судебно-медицинской экспертизы…

Ждем пересмотра?

Итак, институт судмедэкспертизы, безусловно, несовершенен. Но иной раз выводы и решения, выходящие из-под пера его представителей, скажем так, просто вопиющие. Как в рассмотренном нами реальном деле. Важно отметить: ошибки следствия, как и косяки экспертов, всегда стоят слишком уж дорого. Это не высокие слова, это судьбы людей, а зачастую еще и их родных и близких.

В случае с «делом Елисеева», отмечает защита, совершенно очевидно, что запредельно суровый приговор, построенный на поспешных выводах следователей, нужно пересматривать, и как можно скорее. Слишком уж много неразрешимых противоречий, вопросов без ответов и откровенных несуразностей…

Legal.Report будет внимательно следить за ходом процесса по отмене приговора в отношении Елисеева и других осужденных.