Ошибка терапии при диабетическом кетоацидозе

3. Митьков В. В.Клиническое руководство по Медведев. — М., 1997. — Т. 3. — 280 с.

ультразвуковой диагностике /В. В. Митьков, В. М. Поступила 26.10.10

A. G. Smagulov

ULTRASOUND DIAGNOSIS OF ECTOPIC PREGNANCY

For the diagnosis of ectopic pregnancy the most informative method is trans-vaginal echography. The trans-abdominal scanning allows excepting only uterus pregnancy of early term and in some cases to identify the progressive tubal pregnancy or to ascertain the fact of volume uterine appendages formation of free liquid in the area behind uterus. The early diagnosis of ectopic pregnancy allows making the safe-organ operation with more favorable prognosis and with possibility of securing the reproductive function of women.

АА. Г. Сма^лов

ЭКТОПИЯЛЫК ЖУКТ1Л1КТ1Ц УЛЬТРАДЫБЫСТЬЩ ДИАГНОСТИКАСЫ

Эктопиялык жYктiлiктi диагностикалау уш^ трансвагиналдык эхография барынша акпаратты болып табылады. Трансабдоминалды сканирлеу ерте мерзiмдегi жатыр жYктiлiгiн жокка шырарура жэне жекелеген жардайларда вршiмелi тупкт жYктiлiктi идентификациялаура немесе жатыр артындары кеккткте квлемдi косалкы курылгылардыч еркш суйыктыры пайда болуын кврсетуге мYмкiндiк тудырады. Эктопиялык жYктiлiктi ерте диагностикалау эйелдщ внiмдiлiк функциясын сактау мYмкiндiгiмен жайлы болжаммен орган сактаушы операция втюзуге мYмкiндiк бередi.

В. В. Снисаренко

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ КОМЫ

Кафедра оториноларингологии, офтальмологии, лучевой диагностики, анестезиологии и реаниматологии ФНПР Карагандинского государственного медицинского университета, ОРИТ ОмЦ (Караганда)

Несмотря на достижения в интенсивной терапии (ИТ) диабетической кетоацидотической комы (ДКК), летальность больных в коматозном состоянии остается высокой и составляет 10-40% [1].

Проведен анализ осложнений, возникших при проведения ИТ у 38 больных из 97, поступивших в ОРИТ ОМЦ с 2005 по 2010 г. в состоянии ДКК. Наиболее частыми угрожающими состояниями при проведении регидратации и инсули-нотерапии являются интерстициальный отек легких и отек головного мозга, а недостаточное возмещение объема жидкости в начале лечения склонно вызвать или поддерживать гиповолеми-ческий шок. Основными факторами, способствующими дальнейшему развитию ДКК, являются гипергликемия и гиперосмолярная дегидратация. Ведущая роль при проведении ИТ при ДКК принадлежит своевременной регидратации, инсули-нотерапии, устранению метаболического ацидоза и нормализации электролитного обмена. Адекватная регидратация восстанавливает ОЦК, снижает осмолярность плазмы, содержание глюкозы, кетокислот, контринсулярных гормонов, повышает чувствительность клеток к инсулину и предотвращает инсулинорезистентность [2]. При проведении регидратации нужно учитывать по-

следовательность в восстановлении водных пространств. Для стабилизации гемодинамики первоначально восполняют объем сосудистого и интерстициального пространства. Для этого, в зависимости от тяжести гиповолемии, применяют изотонические кристаллоидные и коллоидные растворы, а в дальнейшем проводят коррекцию клеточного пространства.

Объем и скорость регидратации необходимо дифференцировать в зависимости от выраженности циркуляторных нарушений, состояния сердечно-сосудистой системы, сохранения функции почек и возраста больного. Так, у 48% пациентов скорость инфузии в течение первого часа составила более 1,5 л/ч при ЦВД 30 мм вод. ст. и диуреза менее 25 мл/ч. Такой режим регидрата-ции сопровождался серьезными осложнениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, т.к. суточный объем введенной жидкости составил более 6 л. У 7% больных с исходной сердечной недостаточностью развился интерсти-циальный отек легких, потребовавший изменения тактики ИТ.

Быстрая объемная инфузия кристаллоид-ных растворов, стабилизируя ОЦЖ и АД, в то же время снижает онкотическое давление. Увеличение градиента между гидростатическим капиллярным и онкотическим давлениями приводит к развитию интерстициального отека легких. У 5% больных с полиорганной недостаточностью отмечено дальнейшее прогрессирование патологического процесса с исходом в РДСВ и характерными изменениями на рентгенограммах легких.

Наиболее частым и опасным осложнением интенсивной терапии ДКК является отек головного мозга (ОМ), летальность при котором достигает 80% [4]. Поскольку сорбит задерживается в клетках и медленно мобилизуется во время быстрой регидратации, может усилится осмотический

Медицина и экология, 2010, 4

265

градиент и развиться внутриклеточный отек [3]. Чаще отек головного мозга наблюдался у больных с продолжающимся в течение нескольких дней кетоацидозом и выраженной кетонемией. У 6% пациентов ОМ развивался через 8-12 ч от начала ИТ ДКК. Ранними признаками осложнения являлись головная боль, отек соска зрительного нерва, по данным офтальмоскопии, и увеличение степени внутричерепной гипертензии, по данным ЭХО-ЭГ, у 25 % больных, а также отсутствие положительной динамики в уровне сознания больного на фоне объективного улучшения показателей углеводного обмена и уменьшения кетоаци-доза.

Основными причинами развития ОМ были быстрое снижение концентрации глюкозы в крови у 8% больных, быстрое снижение концентрации натрия у 5%, массивная регидратационная терапия гипоосмолярными растворами у 9% больных при осмолярности 330-340 мосмоль/л. Рекомендуемая скорость снижения концентрации глюкозы в крови должна составлять не более 2,5-3,5 ммоль/ л/ч, натрия — не более 1 ммоль/л/ч и осмолярности плазмы — не более 2 мосмоль/л/ч. [3].

Учитывая исходную выраженную дегидратацию, значительные нарушения микроциркуляции, инсулинотерапию у больных с ДКК осуществляли методом постоянной внутривенной инфузии с помощью линеомата. Начальная доза инсулина составляла 0,3-0,4 Ед/кг массы тела, поддерживающая — 10 Ед/ч в зависимости от уровня глюкозы крови. У 22% больных стартовая терапия осуществлялась внутривенными инъек-

циями инсулина в более низких дозах — 0,1 Ед/кг массы тела, что не позволило своевременно ликвидировать метаболический ацидоз. У 8% больных форсированное снижение концентрации глюкозы в плазме крови привело к снижению осмолярности и относительной гипогликемии и способствовало в дальнейшем развитию отека мозга.

Таким образом, для предотвращения осложнений, возникающих в процессе проведения ИТ ДКК, стабилизацию гликемии, натрийе-мии и осмолярности необходимо проводить с определенной скоростью и мониторировать в процессе ИТ.

ЛИТЕРАТУРА

1. American Diabetes Association: Diabetes melli-tus and exercise //Diabetes Care. — 2002. — V. 25. -P. 564 — 568.

2. American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications //Diabetes Care. — 2002. — V. 25. — P. 550 — 560.

3. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications /M. J. Franz, J. P. Bantle, C. A. Beebe et al. //Diabetes Care. — 2002. -V. 25. — P. 148 — 198.

4. Inhaled human insulin treatment in patients with type II diabetes mellitus /W. T. Cefalu, J. S. Skyler, I. A. Kourides et al. //Ann. Intern. Med. -2001. — V. 134. — P. 203 — 207.

Поступила 01.11.10

V. V. Snisarenko

TYPICAL MISTAKES AND COMPLICATIONS IN INTENSIVE THERAPY OF DIABETIC KETOACIDOSIS COMA

In spite of the advances in intensive therapy of diabetic ketoacidosis coma the lethality of patients in coma condition is still high and makes 10-40%. For the complications prevention in the process of intensive therapy of diabetic ketoacidosis coma, glycemia and sodiumemia stabilization it is necessary to realize the intensive therapy with defined speed and to monitoring the process.

В. В. Снисаренко

ДИАБЕТТ1К КЕТОАЦИДОТТ1К КОМАРА ИНТЕНСИВТ1 ТЕРАПИЯ ЖYРГIЗУ КЕЗ1НДЕГ1 ЖИ1 КЕЗДЕСЕТ1Н ЦАТЕЛ1КТЕР МЕН АСЦЫНУЛАР

Диабетлк кетоацидоттык команыч интенсивт терапиясыныч же^слктер^е карамастан наукастар-дыч коматоздык жардайда кайтыс болуы жорары дечгейде калып отыр, ол 10-40% керсетюшт курайды. Диабеттк кетоацидоттык команыч интенсивт терапиясын етюзу Yдерiсiнде туындайтын аскынулардыч алдын алу, гликемияны, натрийемияны турактандыру Yшiн осмолярлыкты белг^ бiр жылдамдыкпен етюзу керек жэне интенсивт терапия Yдерiсiнде мониторинг жасалуы кажет.

Диабетический кетоацидоз

Диабетический кетоацидоз — лечение в Москве

Информация носит справочный характер. Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением. Обращайтесь ко врачу.

Сахарный диабет – коварное заболевание, опасное своими тяжелыми осложнениями. Одно из них, диабетический кетоацидоз, возникает, когда из-за недостаточного количества инсулина клетки вместо глюкозы начинают перерабатывать липидный запас организма.

В результате расщепления липидов образуются кетоновые тела, что вызывает изменение кислотно-щелочного баланса.

Чем опасно изменение уровня pH?

Допустимый уровень pH не должен выходить за пределы 7,2-7,4. Повышение уровня кислотности в организме сопровождается ухудшением самочувствия диабетика.

Таким образом, чем больше вырабатывается кетоновых тел, тем значительнее повышается кислотность и тем быстрее нарастает слабость у больного. Если диабетику не оказать вовремя помощь, то разовьется кома, что в дальнейшем может привести к смерти.

По результатам анализов можно определить развитие кетоацидоза по таким изменениям:

• в крови наблюдается повышение коэффициента кетоновых тел больше 6 ммоль/л и глюкозы больше 13,7 ммоль/л;
• кетоновые тела присутствуют и в моче;
• изменяется кислотность.

Патология чаще регистрируется при заболевании диабетом 1 типа. У людей, болеющих диабетом 2 типа кетоацидоз отмечается значительно реже. За период в 15 лет зафиксировано свыше 15% случаев смертей после возникновения диабетического кетоацидоза.

Для снижения риска возникновения подобного осложнения больному нужно научиться самостоятельно высчитывать дозировку гормона инсулина и овладеть техникой инсулиновых инъекций.

Основные причины развития патологии

Кетоновые тела начинают вырабатываться вследствие нарушения взаимодействия клеток с инсулином, а также при сильном обезвоживании.

Это может происходить при 2 типе сахарного диабета, когда клетки теряют чувствительность к гормону или при диабете 1 типа, когда поврежденная поджелудочная железа перестает производить инсулин в достаточном количестве. Так как при диабете происходит интенсивное выведение мочи, то такое сочетание факторов вызывает кетоацидоз.

Спровоцировать кетоацидоз могут такие причины:

• прием гормональных, стероидных препаратов, нейролептиков и диуретиков;
• диабет во время беременности;
• длительное повышение температуры, рвота или понос;
• хирургическое вмешательство, особенно опасна панкреатэктомия;
• травмы;
• длительность заболевания 2 типом сахарного диабета.

Еще одной причиной можно считать нарушение графика и техники инсулиновых инъекций:

• применение гормона с истекшим сроком годности;
• редкое измерение концентрации в крови сахара;
• нарушение диетического питания без компенсации инсулина;
• повреждение шприца или помпы;
• самолечение народными методами с пропусками инъекций.

Кетоацидоз, случается, возникает вследствие ошибки в процессе диагностики сахарного диабета и, соответственно, запоздалого начала лечения инсулином.

Симптомы заболевания

Кетоновые тела образуются постепенно, обычно от первых признаков до возникновения предкоматозного состояния проходит несколько дней. Но случается и более стремительный процесс нарастания кетоацидоза. Каждому диабетику важно внимательно следить за своим самочувствием, чтобы вовремя распознать тревожные признаки и успеть принять необходимые меры.

На начальном этапе можно обратить внимание на такие проявления:

• выраженная обезвоженность слизистых и кожи;
• частое и обильное выделение мочи;
• неукротимая жажда;
• появляется зуд;
• упадок сил;
• необъяснимое снижение веса.

Эти признаки часто остаются незамеченными, так как являются характерными для заболевания сахарным диабетом.

Изменение кислотности в организме и повышенное образование кетонов начинает выражаться более значительными симптомами:

• возникают приступы тошноты, переходящие в рвоту;
• становится более шумным и глубоким дыхание;
• появляется привкус и ацетоновый запах во рту.

В дальнейшем состояние ухудшается:

• появляются приступы мигрени;
• нарастает сонливое и вялое состояние;
• продолжается снижение веса;
• возникают болевые ощущения в животе и горле.

Синдром боли появляется вследствие обезвоживания и раздражающего воздействия тел кетонов на органы пищеварения. Интенсивная боль, повышенное напряжение передней стенки брюшины и запор могут послужить причиной ошибки в диагнозе и вызвать подозрение на инфекционное или воспалительное заболевание.

Между тем, появляются симптомы предкоматозного состояния:

• сильное обезвоживание;
• сухость слизистых и кожных покровов;
• бледнеет и холодеет кожа;
• появляется покраснение лба, скул и подбородка;
• слабеют мышцы и тонус кожи;
• резко понижается давление;
• становится более шумным дыхание и сопровождается ацетоновым запахом;
• сознание мутнеет, и человек впадает в кому.

Диагностика при сахарном диабете

При кетоацидозе коэффициент глюкозы может достигать свыше 28 ммоль/л. это определяется по результатам анализа крови, первому обязательному исследованию, которое проводится после помещения больного в реанимационное отделение. Если же выделительная функция почек нарушена незначительно, то уровень сахара может быть и невысок.

Определяющим показателем развития кетоацидоза будет наличие в кровяной сыворотке кетонов, чего не наблюдается при обычной гипергликемии. Подтвердить диагноз позволит и присутствие кетоновых тел в моче.

По биохимическому исследованию крови можно определить потери в составе электролитов, и степень понижения бикарбоната и кислотности.

Важное значение имеет и степень вязкости крови. Густая кровь затрудняет работу сердечной мышцы, что оборачивается кислородным голоданием миокарда и головного мозга. Такие серьезные повреждения жизненно важных органов приводят к тяжелым осложнениям после предкоматозного состояния или комы.

Еще одним показателем крови, на который обращают внимание будет креатинин и мочевина. Высокий уровень показателей свидетельствует о сильном обезвоживании, вследствие которого уменьшается интенсивность кровотока.

Повышение концентрации лейкоцитов в крови объясняется стрессовым состоянием организма на фоне кетоацидоза или сопутствующим инфекционным заболеванием.

Температура у пациента обычно держится не выше нормы или слегка снижена, что вызвано низким давлением и изменением кислотности.

Дифференциальная диагностика гиперсмолярного синдрома и кетоацидоза может проводиться с помощью таблицы:

Показатели	Диабетический кетоацидоз	Гиперсмолярный синдром
Легкий	Средний	Тяжелый
Сахар в крови, ммоль/л	Больше 13	Больше 13	Больше 13	31-60
Бикарбонат, мэкв/л	16-18	10-16	Меньше 10	Больше 15
pH крови	7,26-7,3	7-7,25	Меньше 7	Больше 7,3
Кетоны в крови	+	++	+++	Незначительно увеличены или в норме
Кетоны в моче	+	++	+++	Мало или отсутствуют
Анионная разница	Больше 10	Больше 12	Больше 12	Меньше 12
Нарушение сознания	Нет	Нет или сонливость	Кома или ступор	Кома или ступор

Схема лечения

Диабетический кетоацидоз считается опасным осложнением. Когда у человека, болеющего диабетом внезапно ухудшается состояние, то ему требуется неотложная помощь. В случае отсутствия своевременного купирования патологии развивается тяжелая кетоацидотическая кома и в результате возможно поражение мозга и смертельный исход.

Для оказания первой помощи нужно запомнить алгоритм правильных действий:

1. Заметив первые симптомы, требуется, не откладывая, позвонить в скорую и сообщить диспетчеру, что больной страдает диабетом и у него присутствует запах ацетона. Это позволит приехавшей бригаде медиков не совершить ошибку и не вколоть пострадавшему препарат глюкозы. Подобное стандартное действие приведет к тяжелым последствиям.
2. Пострадавшего перевернуть на бок и обеспечить ему приток свежего воздуха.
3. По возможности проверять пульс, давление и ритм сердца.
4. Сделать человеку подкожную инъекцию короткого инсулина в дозе 5 единиц и присутствовать рядом с пострадавшим до приезда медиков.

Подобные действия нужно проделать самостоятельно, если вы почувствовали изменение состояния и рядом никого нет. Нужно измерить уровень сахара. Если показатели высокие или глюкометр указывает на ошибку, следует позвонить в скорую и соседям, открыть входные двери и лечь на бок, дожидаясь врачей.

От четких и спокойных действий во время приступа зависит здоровье и жизнь диабетика.

Приехавшие медики сделают больному внутримышечную инсулиновую инъекцию, поставят капельницу с соляным раствором для предотвращения обезвоживания и перевезут в реанимацию.

В случае возникновения кетоацидоза больных помещают в палате интенсивной терапии или в реанимационном отделении.

Восстановительные мероприятия в стационаре заключаются в таких действиях:

• компенсация инсулина путем инъекций или диффузного введения;
• восстановление оптимальной кислотности;
• возмещение недостатка электролитов;
• устранение обезвоживания;
• купирование осложнений, возникающих на фоне нарушения.

Для контроля за состоянием больного обязательно проводится комплекс исследований:

• присутствие ацетона в моче контролируется первые пару дней два раза за день, в дальнейшем – один раз в сутки;
• тест на сахар ежечасно до установления уровня в 13,5 ммоль/л, потом с трехчасовым интервалом;
• кровь на электролиты берется два раза за день;
• кровь и мочу на общеклиническое исследование – в момент приема в стационар, в дальнейшем с двухдневным перерывом;
• кислотность крови и гематокрит – дважды за день;
• кровь для исследования остатков мочевины, фосфора, азота, хлоридов;
• ежечасно контролируется количество выделяемой мочи;
• регулярно проводится измерение пульса, температуры, артериального и венозного давления;
• беспрерывно контролируется работа сердца.

Если помощь была оказана своевременно и больной находится в сознании, то после стабилизации состояния его переводят в эндокринологическое или терапевтическое отделение.

Видео-материал о неотложной помощи больному при кетоацидозе:

Инсулинотерапия при кетоацидозе на фоне диабета

Предупредить возникновение патологии можно систематическими инсулиновыми инъекциями, поддерживая уровень гормона не менее 50 мкЕД/мл, это осуществляется методом введения каждый час небольших доз препарата короткого действия (от 5 до 10 ед.). Такая терапия позволяет сократить распад жиров и образование кетонов, а также не допускает повышения концентрации глюкозы.

В больничных условиях диабетик получает инсулин путем непрерывного внутривенного введения через капельницу. В случае высокой вероятности развития кетоацидоза гормон должен поступать в организм пациента медленно и бесперебойно по 5-9 ЕД/час.

Для предупреждения излишней концентрации инсулина, в капельницу добавляется человеческий альбумин в дозе 2,5 мл на 50 единиц гормона.

Прогноз в случае своевременно оказанной помощи вполне благоприятный. В стационаре кетоацидоз купируется и состояние пациента стабилизируется. Летальность возможна только при отсутствии лечения или не вовремя начатых реанимационных мероприятиях.

При запоздалом лечении возникает риск развития тяжелых последствий:

• понижение концентрации калия или глюкозы в крови;
• накопление в легких жидкости;
• инсульт;
• судороги;
• повреждение мозга;
• остановка сердца.

Предотвратить вероятность возникновения кетоацидозного осложнения поможет соблюдение некоторых рекомендаций:

• регулярно измерять содержание в организме глюкозы, особенно после нервного перенапряжения, травм и инфекционных болезней;
• используя экспресс-полоски замерять в моче уровень кетоновых тел;
• освоить технику введения инсулиновых инъекций и научиться высчитывать необходимую дозировку;
• соблюдать график инсулиновых инъекций;
• не заниматься самолечением и выполнять все рекомендации доктора;
• не принимать лекарственные препараты без назначения специалиста;
• своевременно лечить инфекционные и воспалительные заболевания и расстройства пищеварения;
• придерживаться диетического питания;
• воздержаться от вредных привычек;
• употреблять больше жидкости;
• обращать внимание на непривычные симптомы и сразу же обращаться за врачебной помощью.

Что такое диабетическая кетоацидотическая кома?

Диабетическая кетоацидотическая гипергликемическая кома или кетоацидоз — это серьезное осложнение сахарного диабета, спровоцированное недостатком инсулина и сопровождающимся повышением уровня глюкозы, ацетона в крови и урине, нарушением метаболизма и кислотно-щелочного состояния, дегидратацией и потерей сознания.

При отсутствии своевременной адекватной терапии состояние может закончится смертью пациента, особенно уязвимы дети и люди, старшей возрастной группы.

Причины и провоцирующие факторы

Диабетическая кетоацидотическая гипергликемическая кома может возникнуть по следующим причинам:

• скрытый сахарный диабет, особенно инсулинозависимый;
• злоупотребление спиртными напитками;
• самовольное прекращение приема гипогликемических средств;
• переход с инсулина на оральные препараты пациентами, страдающими сахарным диабетом 1-го типа без согласования с лечащим врачом;
• пропуск очередной инъекции инсулина, неправильное его введение, уменьшение дозировки;
• беременность;
• прием медикаментов, запрещенных при инсулинотерапии, длительная терапия мочегонными средствами, глюкокортикостероидами;
• инфекции, воспалительные процессы в организме, сердечно-сосудистые патологии;
• травмы, хирургические вмешательства;
• погрешности диеты;
• эндокринные заболевания при которых наблюдается повышение сахара в крови;
• употребление наркотиков, таких как кокаин и экстази;
• чрезмерные физические нагрузки.

В группу риска входят пациенты у которых выявлены следующие патологии:

• лишний вес;
• воспаление поджелудочной железы;
• цирроз;
• акромегалия.

Примерно у 25% пациентов неизвестно чем спровоцирована кетоацидотическая гипергликемическая кома.

Патогенез (механизм зарождения и развития кетоацидоз)

Кетоацидотическая диабетическая гипергликемическая кома имеет следующий патогенез:

1. В организме возникает инсулиновая недостаточность и синтезируется много контринсулярных гормонов (самотропин, глюкагон, гидрокортизон, эпинефрин — они провоцируют биохимические процессы противоположные действию инсулина). В результате уменьшается утилизация глюкозы тканями, подавляется гликолиз и возникает гипергликемия.

2. Повышение уровня сахара приводит к снижению объема циркулирующей крови, нарушению водно-солевого баланса, появлению глюкозы в моче.

3. Из-за гиповолемии усиливается биосинтез катехоламинов, что негативно сказывается на функции инсулина и становится причиной высвобождения жирных кислот из жировой ткани.

4. Усиливается выработка кетоновых тел, которые не могут метаболизироваться и выводиться из организма, что приводит к ацидозу, срабатывают компенсаторный механизм в виде гипервентиляции легких.

5. Обезвоживание, повышение уровня кетонов и водно-солевой дисбаланс приводит к нарушением работы печени, почек, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, ДВС-синдрому и кетоацидозу.

Симптомы кетоацидоза

Симптомы диабетической кетоацидотической комы нарастают медленно обычно в течение нескольких дней, хотя у некоторых пациентов они возникают быстро всего за сутки.

Врачи выделяют следующие симптомы кетоацидоза в зависимости от стадии:

• Начинающий кетоацидоз. У человека возникают признаки декомпенсированного сахарного диабета. У него постоянно пересыхает во рту и хочется пить, появляются головные боли, диспепсия, повышается уровень сахара в крови, увеличивается количество суточной мочи, учащается мочеиспускание, возникает аритмия, тахикардия сердца, падает артериальное давление. Одним из основных симптомов является появления запаха ацетона изо рта.
• Прекоматозное состояние. Если при начале кетоацидоза человеку не будет оказана неотложная помощь у него появляются непрекращающаяся рвота цвета «кофейной гущи», расстройство желудка или запоры, слабость, безразличие к происходящему, потеря ориентации в пространстве, сухость и шероховатость кожи, отсутствие аппетита, боли в конечностях и в районе сердца, гипотонус, ухудшится зрение, глазные яблоки становятся мягкими.

Появляются сильные абдоминальные боли, которые можно спутать с язвой желудка, воспалением поджелудочной железы и брюшины. Человек находится в сознании, но на все вопросы отвечает односложно и тихо, не всегда понятным для окружающих. При осмотре больного можно заметить, что черты лица заострились, глаза и живот впали, на щеках появился диабетический рубеоз, губы потрескались, в уголках их появился ангулит, дыхание частое и шумное, сухожильные рефлексы ослаблены, тоны сердца приглушенные. Меняется картина крови и мочи.

• ​​Гипергликемическая кетоацидотическая кома. Она возникает если пациенту, находящемуся в прекоме не была оказана помощь течение 1—2 часов. Клиника комы следующая: пациент без сознания, зрачки его сужены, дыхание шумное, ощущается запах ацетона изо рта, кожа сухая, холодная на ощупь, пульс частный, выраженная гипотония, тоны сердца глухие, возможно аритмия, ритм галопа, передняя брюшная стенка вздута, печень увеличена, неконтролируемое опорожнение мочевого пузыря, может уменьшится количество мочи или возникнуть анурия.

В зависимости от тяжести клинической картины кетоацидоз бывает легкий, средний и тяжелый.

Кроме этого различают следующее течение кетоацидотической комы:

• желудочно-кишечная форма, при ее развитии пациента беспокоят боли в брюшной полости, рвота;
• сердечно-сосудистая форма характеризуется болями в сердце, тахикардией, гипотонией;
• почечная форма, проявляющаяся расстройством мочеиспускания;
• энцефалопатическая форма при которой пациент страдает от головной боли, головокружения, ослабления зрения.

Диагностика диабетической кетоацидотической комы

В постановке диагноза «гипергликемическая кетоацидотическая кома» врачу помогает визуальный осмотр пациента и результаты лабораторных исследований. Проводят следующие анализы:

• общий анализ крови, в котором содержание глюкозы будет более 15 ммоль/л, также повышен уровень кетонов, завышенные показатели гемоглобина и гематокрита свидетельствуют о сильном обезвоживание;
• биохимия, позволяющая выявить снижение уровня натрия и калия, повышение молочной кислоты, ионов хлора, бикарбонат-ионов, карбамида, креатинина.
• клинический анализ мочи, в который будет повышенное содержание глюкозы и кетоновых тел;
• определение кислотно-щелочного баланса крови.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома требует дифференциального диагноза с другими видами диабетической комы, острыми патологиями абдоминальной полости, требующими хирургического лечения, воспалением легких и мозга, заболеваниями пищеварительного тракта, алкогольной интоксикацией, длительным голоданием, хронической почечной недостаточностью, отравлением метанолом и салицилатами.

Лечение кетоацидотической комы

Диабетическая кетоацидотическая кома должна лечиться только в условиях стационара. Поэтому алгоритм при появлении признаков кетоацедоза должен быть следующим:

1. При ухудшении самочувствия больного безотлагательно вызвать «скорую помощь».
2. До приезда медработников каждые 5 минут проверять частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, артериальное давление.
3. Чтобы пациент не потерял сознание задавать ему вопросы, можно растирает мочки ушей или легонько похлопать по лицу.

После приезда бригады «скорой помощи» медики вводят больному под кожу небольшую дозировку инсулина.

Для устранения признаков обезвоживания по пути в больницу пациенту ставится капельница с физраствором объемом 400 мл со скоростью введения медикамента 15 мл в минуту.

Далее лечение проводится в отделение интенсивной терапии. Здесь первым делом нужно подтвердить, что у пациента именно гипергликемическая кома, а не прекома, для этой цели ему вводят 10—20 мл инсулина и только при подтверждении диагноза проводят остальные мероприятия.

Терапия патологии включает в себя следующие мероприятия:

1. Устраняют обезвоживания организма, для этой цели внутривенно вводят физраствор и глюкоз, также, назначают декстрозу для нормализации осмолярности крови. Если у пациента повышенный уровень натрия в крови вместо физиологического раствора вводят 0,45% NaCl, когда показатели придут в норму ставят капельницу с 0,9% раствором.

2. После постановки диагноза «кетоацидотическая диабетическая гипергликемическая кома» сразу назначают инсулинотерапию. Применяют инсулин короткого действия первое время делают уколы в живот или вводят медикамент в виде внутривенных инфузий. Когда содержание глюкозы снизиться до 14 ммоль/л назначают подкожные инъекции. При понижении сахара в крови до 12—13 ммоль/л дозировку инсулина снижают в 2 раза.

Нельзя допустить чтобы содержание глюкозы упало меньше 10 ммоль/л, иначе может возникнуть гипогликемия и гиперосмолярности крови. При исчезновении признаков комы инсулин короткого действия вводят по 6 раз в день, при стабилизации самочувствия пациента прописывают комбинированную инсулинотерапии, когда в 1 инъекции вводят инсулин различного действия.

3. Устраняют электролитный дисбаланс и нормализуют гемостаз. При гипонатриемии внутривенно вводят физраствор, при гипокалиемии — хлорид калия. При анурии и шоке медикаменты, содержащие калий противопоказано. Назначают лекарства, устраняющие недостаток ионов Ca и восстанавливающие кислотно-основное равновесие крови. Эти мероприятия позволяют нормализовать функцию почек и реабсорбцию бикарбонат-ионов.

4. Нормализуют проходимость верхних дыхательных путей.

5. При гипоксии проводят кислородотерапию и искусственную вентиляцию легких.

6. Под контролем гемостазиограммы в вену вводят гепарин, который улучшает реологические свойства крови и предупреждает внутрисосудистое свертывание.

7. При присоединении бактериальной инфекции назначают антибиотикотерапию, предпочтение отдают противомикробным средствам широкого действия.

8. Назначают симптоматическую терапию. Прописывают медикаменты нормализующие артериальное давление и функцию сердца, купирующие последствия шока. Пациенту после перенесенной комы назначают диету с большим содержанием калия, протеинов и углеводов, с исключением жиров минимум на неделю. Для устранения гипотензии внутривенно вводят плазму или декстран, кофеин бензоат-натрия, мезатон, глюкокортикостероиды.

9. Чтобы исключить аспирацию рвотными массами в желудок вводят зонд.

10. При отеки головного мозга через 3 часа после начала инсулинотерапии вводят фуросемид, маннит, глюкокортикостероиды.

Неправильная терапия может стать причиной гибели пациента. Согласно статистике на практике чаще всего бывают следующие ошибки в лечении:

• неправильная инсулинотерапии провоцирует гипогликемию;
• промедление с назначением препаратов для устранения обезвоживания может стать причиной гиповолемического шока;
• резкое падение глюкозы в крови провоцирует отек головного мозга;
• медленная скорость восполнения ионов K приводит к нарушении функции сердечно-сосудистой системы.

Пока пациент находится в коме за работой его организма осуществляется постоянный контроль:

• каждый час проверяют кровяное давление, частоту сердечных сокращений и дыхания, содержание глюкозы и газов в крови, сознание, водный баланс;
• каждые 2—4 ч определяют уровень кетоновых тел и минералов в крови;
• каждые 8 часов измеряю температуру и вес больного;
• после очередного мочеиспускания проверяют содержание глюкозы и ацетона в урине.

Такой контроль за пациентом связан с тем, что в любой момент может начаться осложнение, которые негативно отражаются на терапии. Наиболее опасные последствия комы:

• повышение или понижение уровня глюкозы в крови;
• увеличения содержания ионов хлора в крови;
• возникновение тромбов;
• почечная недостаточность;
• нарушение метаболизма;
• гипоксия, которая приведет к отмиранию тканей.

Профилактика

Чтобы снизить вероятность наступления диабетической комы надо соблюдать ряд правил:

• регулярно проверять уровень сахара в крови;
• придерживаться низкоуглеводной диеты;
• придерживаться ЗОЖ, регулярно уделять время физическим нагрузкам, отказаться от пагубных привычек: употребления алкоголя и никотина;
• регулярно посещать доктора, принимать назначенные им медикаменты понижающий сахар в организме;
• лечить все сопутствующие заболевания;
• следить за сроком годности и условиями хранения сахароснижающих средств;
• знать, как проявляется диабетическая кома и при первых ее симптомах обращаться к врачу.

Помните! Если пациент или кто-то из его окружения подозревает что началась диабетическая кома нужно срочно вызвать «скорую помощь».

Чем раньше будет начата терапии, тем лучше прогноз. Самое опасное осложнение кетоацидоза — отек головного мозга, который обычно приводит к летальному исходу.

Диабетический кетоацидоз (кетоацидоз) – опасное осложнение, которое наблюдаемое у людей с сахарным диабетом. Кетоацидоз также является первым признаком сахарного диабета 1 типа, даже при условии, что он не был диагностирован раннее.

У людей с сахарным диабетом 2 типа осложнения, выраженные в виде кетоацидоза, наблюдаются значительно реже, ведь осложнения подобного рода обычно вызваны длительным неконтролируемым увеличением количества сахара, инфекцией или отсутствием необходимых лекарств.

Что такое диабетический кетоацидоз (описание болезни)

Диабетический кетоацидоз — угрожающая здоровью человека осложнение , выражающаяся в нехватке количества инсулина в крови.

При этом осложнение клетки в организме не способны использовать глюкозу (сахар в крови) как источник топлива, но тело человека нуждается в питательных элементах, в следствии чего питание осуществляется за счет использования имеющихся мышечных запасов и запасов жировой ткани.

Тело человека потребляет собственные мышечные ткани и волокна, клетки печени и жировые запасы, что не является нормой и приносит огромный вред здоровью.

При данной патологии наблюдается чувство сонливости, тошнота, рвота, постоянное ощущение жажды и запах ацетона изо рта.

При отсутствии грамотно подобранного врачом лечения диабетический кетоацидоз очень опасен, способен спровоцировать впадение в кому, а позже и летальный исход.

В большинстве ситуаций состояние кетоацидоза прогрессирует из-за изменения назначенного лечения в виде длительного пропуска или полного отказа от употребления лекарственных средств по своему желанию и без консультации с квалифицированным специалистом.

Заболеванию в одинаковой степени подвержены как лица мужского и женского пола, так и дети любого возраста.

Диабетический кетоацидоз при сахарном диабете 1 типа встречается гораздо чаще, преимущественно в возрастной группе до 30 лет, но подобные осложнения могут возникать в любом возрасте. У детей явление также крайне частое.

Также стоит отметить, что кетоацидоз при сахарном диабете 2 типа явление хоть и нечастое, но вполне возможное. Причем протекать заболевание будет ничуть не легче, чем у больных сахарным диабетом 1 типа.

Причины возникновения

Причина возникновения столь опасного заболевания (патогенез диабетического кетоацидоза) абсолютная или относительная, нехватка инсулина у больных диабетом.

Имеются определенные причины, способные значительно повысить риск возникновения болезни:

• разного рода травмы;
• операции;
• различные инфекционные заболевания и воспаления;
• использование половых гормонов;
• использование атипичных нейролептиков;
• нетипичное поведение диабетика (пропуск инъекций);
• введение инсулина с истекшим сроком годности;
• неисправность оборудования для инъекций, диабетическая помпа неисправна;
• неправильное питание;
• алкоголь и наркотические вещества.

Иногда к причинам возникновения заболевания можно отнести врачебную халатность и неточность в постановке диагноза.

Провоцирующие факторы

Главный провоцирующий фактор — пониженный уровень инсулина в организме человека. Его количество может уменьшиться из-за пропуска ежедневной дозы, проблем с инсулиновой помпой или картриджем, возможно они полностью или частично неисправны, вследствие чего нарушено получения необходимого количества инсулина.

Заболевания, стресс, гормональные изменения и беременность также являются серьезными факторами риска. Из-за выработки организмом адреналина и кортизола действие инсулина значительно уменьшается.

Важно! Риск кетоацидоза повышается даже при наличии гастроэнтерита, инфекций мочевых путей.

Чаще всего в группе риска находятся люди, относящиеся к своему здоровью достаточно безответственно, но стоит отметить, что даже из-за врачебной ошибки вы можете не получать должного лечения.

Симптомы диабетического кетоацидоза

При наличии кетоацидоза организм переходит от привычного и обыденного метаболизма (с использованием для насыщения углеводов) в состояние голодания. У больных наблюдается следующие общие симптомы:

• резкое изменение углеводного, белкового и липидного обмена;
• ухудшение настроения, самочувствия;
• слабость, быстрая утомляемость;
• тошнота, рвота (возможна рвота с примесями желчи или кровяных масс);
• неожиданная потеря веса;
• озноб, сонливость, потеря аппетита;
• дискомфортные ощущения в области живота;
• боли в голове;
• скачки давления;
• сухость кожи лица и сухость губ;
• частые позывы в туалет;
• учащенное сбитое дыхание, учащенный пульс;
• раздражительность и заторможенность.

Кетоацидоз обычно развивается за несколько дней, но возможны случаи ускоренного развития заболевания, вплоть до 1 дня или еще быстрее.

Избыток кетоновых тел не только пагубно сказывается на самочувствии человека, но и способен серьезно навредить его нервной системе и желудочно-кишечному тракту, провоцируя болевые ощущения и общую подавленность, при чрезмерном мочеиспускании наблюдается значительная потеря калия и других солей.

Врачи советуют проверять уровень сахара в крови чаще при недавно перенесенной болезни или травме.

Когда обращаться к специалистам?

Стоит немедленно обратиться в больницу, если:

• появились рвотные позывы и неспособность употреблять пищу и жидкость;
• увеличение количества сахара в крови (постоянно превышает 300 миллиграммов на децилитр или 16,7 мммоль/л), а лечение дома не помогает;
• уровень кетоновых тел в моче завышенный.

Разновидность осложнения

Следует понимать, что между кетозом и кетоацидозом существует ряд отличий.

Кетоз — процесс, в ходе которого в организме образуется избыточное количество кетоновых тел (кетонов). Он может произойти если вы по каким-либо причинам не ели в течение нескольких дней. Такой вид заболевания называется голодным кетозом. Он также может произойти в случае, когда вы придерживаетесь низкоуглеводной диеты, поэтому перед использованием того или иного вида диет следует проконсультироваться со специалистом.

Кетоацидоз — опасное, а иногда критическое содержание кетоновых тел в организме. Настолько высокое, что кислотность крови значительно повышается.

Диабетический кетоацидоз — сочетание чрезмерной концентрации кетонов в крови и гипергликемии (повышенного уровня сахара) из-за недостаточного количества инсулина.

Алкогольный кетоацидоз — еще одна форма кетоацидоза, выражающаяся в совокупности чрезмерного приема алкоголя и отсутствия приемов пищи. Подобный кетоацидоз также может являться следствием приема наркотических веществ и отказа от пищи.

Согласно тяжести протекающего заболевания, его можно разделить на 3 стадии: легкой степени, средней степени и тяжелой.

Недиабетический кетоацидоз

Недиабетический кетоацидоз (ацетонемический синдром у детей, синдром циклической ацетонемической рвоты) — выражается в частных рвотных эпизодах с определенными перерывами.

Синдром циклической ацетонемической рвоты — патология с неизвестным патогенезом, классифицируется признаками повторяющиеся рвоты, с периодами относительного спокойствия.

Чаще всего данная патология является детской проблемой, но на данный момент болезнь постепенно распространяется и на взрослых.

У детей данная болезнь протекает значительно легче, наблюдается улучшение состояния в перерывах, а у взрослых — тошнота между приступами рвоты. Частота рвотных позывов может достигать нескольких часов, а может растянуться на несколько дней.

Помимо рвотных позывов и тошноты больной часто испытывает озноб, усталость, бледность, боли в животе. Рвотные массы могут содержать скопление желчи или кровь.

Подобное состояние является очень опасным, потому что ослабляет иммунитет, а на фоне изможденного состояния очень легко подхватить инфекцию, из-за частых рвотных позывов замечаются скачки давления, которые отрицательно сказываются на работе сердца и мозга.

Диагностика

Диагностика проводится путем личного общения с пациентом, получения истории болезни, проведения лабораторных исследований, тестов и физического обследования.

Первоначальная лабораторная оценка пациентов с подозрением на заболевание должна включать определение глюкозы в плазме, креатинина, электролитов и полное исследование крови с дифференциалом.

Проводятся тесты со взятием крови для получения показателей, касающихся уровня сахара, калия и натрия в крови.

Требуется проведение анализа мочи, определяющего количество кетоновых тел, исследование почек, а также анализ крови для оценки уровня кислотности.

Существуют дополнительные тесты для проверки факторов, способных спровоцировать или усилить заболевание:

• рентгенография грудной клетки;
• электрокардиограмма (ЭКГ);
• компьютерная томография головного мозга.

Таким образом, первый этап в борьбе с недугом — посещение врача и следование его рекомендациям, касающимся сдачи необходимых анализов. При подтверждении диагноза требуется неотложная помощь.

Ожидаемый результат лечения — снижение кислотности крови, торможение производства кетоновых тел и очистка организма, приведение уровня сахара, содержащегося в крови, к нормальным показателям.

Процесс лечения будет осуществляться в несколько этапов. Для восстановления потерянных электролитов и решения проблемы обезвоженности организма, нормализации уровня микроэлементов будет поставлена капельница.

Также будет произведен тщательной контроль уровня глюкозы в крови и стабилизация инсулина.

Лечение кетоацидоза

Весь процесс лечения строится по единой схеме, включающей: восполнение утерянной жидкости в обезвоженном организме, назначают инсулинотерапию, пополнение необходимых элементов, нормализация кислотно-щелочного баланса и избавление от сопутствующих заболеваний.

На заметку! До открытия и выделения инсулина диабет 1 типа был смертельным, поэтому в 1922 году произошла настоящая медицинская революция. После начала массового производства основной задачей врача было разобраться, как использовать новый препарат. Концепция лечения диабета была установлена к 1940 году, а концепция лечения диабетического кетоацидоза лишь к концу 1960 года.

Лечение в домашних условиях лучше не проводить, это способно навредить вашему организму, ведь он настолько истощен, что нередки случаи впадения в кому.

В специализированным учреждение качество лекарств, опыт врачей и современное оборудование являются огромным преимуществом, способным спасти вам жизнь, облегчить протекание болезни и предотвратить появление осложнений.

После лечения не лишней будет регулярная проверка у эндокринолога и диабетолога для отслеживания течения заболевания и предотвращения его на ранних этапах.

Важно! В России регулярное посещение клиник не распространено и абсолютно не характерно, но к своему здоровью нужно относиться трепетно и бережно.

При лечении, пациент в обязательном порядке будет направлен в отделение терапии или реанимацию (согласно тяжести заболевания).

Еще до помещения в отделение больному в срочном порядке необходимо вколоть раствор соли, 1 литр в час вместе с инсулином короткого действия. Подобные меры спасут человеку жизнь и значительно облегчат его состояние.

Общий объем жидкости поступающей в организм обязан находиться в районе 15 % от веса человека или составлять больший процент. Одновременно проводятся мероприятия по исправлению электролитных нарушений.

Самый верный способ возможного лечения во время развития кетоацидоза — интенсивная терапия при помощи инсулиновых инъекций. Это мероприятие, при котором пациенту нужно постоянно вводить инсулин, для того чтобы увеличить его концентрацию в крови. Для такого лечения необходимо каждый час колоть короткий инсулин, способствующий торможению выработки гликогена.

Терапия подобного рода очень эффективна и дает минимальный риск развития осложнений. А так, как для диабетического кетоацидоза не характерно безвредное течение болезни, необходимо быть очень осторожным.

Профилактика

Существует множество возможностей для предотвращения кетоацидоза и других осложнений сахарного диабета. Их можно разделить на изменение образа жизни человека и медикаментозное вмешательство.

Переосмысление привычек и образа жизни является одним из ключевых факторов, способствующих улучшению состояния больного.

Врачи рекомендуют увеличить ежедневную физическую активность. При этом не обязательно посещать тренажерный зал. Достаточно делать по утрам зарядку, записаться в бассейн или заниматься йогой и стретчингом. Поначалу это может казаться затруднительным, но со временем станет частью вашей жизни, улучшив состояние тела, самочувствие и здоровье.

Пытайтесь отстроиться от внешних раздражителей, читайте книги, смотрите фильмы и не нервничайте по пустякам.

Важно! Стресс зачастую усугубляет проломы со здоровьем, а также является причиной и катализатором новых заболеваний.

Проводите больше времени на свежем воздухе, гуляйте на улице, предпочитайте лифту лестницу, добавьте в свою жизнь езду на велосипеде. Если есть возможность дойти до дома пешком, а не использовать транспорт.

Отказ от вредных привычек также поспособствует улучшению самочувствия, ведь алкоголь и наркотические вещества способны нанести вред даже здоровому организму.

Прием пероральных препаратов согласно инструкции, соблюдение клинических рекомендаций и мониторинг снизят риск возникновения заболевания и осложнений после него.

Контролируйте уровень сахара в крови, необходимо делать это 3-4 раза в день, а если испытываете стресс, переживания, недомогания, чувствуете озноб, повышение температуры или наступление болезни чаще, записывайте результаты, отслеживайте изменения.

Тщательное наблюдение правил и предписаний специалиста — единственный способ следить за уровнем сахара в организме.

При необходимости отрегулируйте дозировку инсулина, посоветуйтесь со своим лечащим врачом, определите необходимую дозу и четко соблюдайте предписания.

Если уровень начинает повышаться, следуйте плану лечения, оповестите доктора и обратитесь в медицинское учреждение за помощью.

Следите за уровнем кетоновых тел. При слишком низком или чрезмерно высоком показателе обратитесь в больницу.

При низком уровне кетонов зачастую требует увеличение дозировки инсулина. Будьте готовы общаться за неотложной помощью и действовать быстро.

Осложнения очень опасны, поэтому тщательно следите за самочувствием и фиксируйте показатели.

Регулярное посещение врача, проведение плановых проверок для выявления иных заболеваний, которые могут стать катализатором, в значительной степени улучшит и облегчит вашу жизнь.

Пациент должен быть максимально осведомлен о своем здоровье и состоянии, следить за общим самочувствием и придерживаться базовых рекомендаций, вести здоровый образ жизни, соблюдать режим питания и принимать необходимые лекарства.

Следует отметить, что количество летательных случаев увеличивается у пожилого населения, поэтому с возрастом к своему здоровью нужно относиться более трепетно.

Для людей пожилого возраста рекомендации по уменьшению стресса и увеличению физической активности особенно актуальны. Не обязательно регулярно посещать спортивной зал, можно записаться в бассейн или гулять вечером в парке, а также правильно питаться, соблюдать указания лечащего врача, следить за динамикой изменения показателей, при малейшем колебании которых обратиться в лечебное учреждение.

Прогноз

При правильном лечении, которое должен подбирать специалист, большинству людей с кетоацидозом можно дать положительный прогноз, ожидается полное выздоровление.

Летальные случаи крайне редки (лишь 2%), но случаются и являются доказательством того, что кетоацидоз действительно серьезное заболевание, нуждающееся в срочном лечении.

Самые частые проблемы, при которых наблюдаются летальные исходы — осложнения, связанные с повреждением мозга и сердца, а также сильное ослабление иммунитета, а в последующем частные заболевания.

Диабетический кетоацидоз у детей хоть и очень опасное явление, но при правильном и быстром лечении не вызывает серьезных последствий и осложнений. Основным правилом является своевременное обращение за помощью, а не попытки исправить все своими силами и подручными средствами.

При развитии кетоацидоза спасти человеку жизнь может только немедленная и высококвалифицированная медицинская помощь.