Ошибки анализа на дауна

Врачи всего мира работают в условиях определенной догматики: стопроцентной методики дородовой диагностики синдрома Дауна на данный момент не существует. Фактор риска присутствует всегда. И усилия специалистов разных областей во многих странах направлены на то, чтобы сделать его минимальным.

Одним из важнейших критериев — или ультразвуковых маркеров — при диагностировании синдрома Дауна у эмбрионов является толщина воротникового пространства (ТВП). У любого плода на сроке 11-14 недель можно ее измерить. Было замечено, что у 75% эмбрионов с синдромом Дауна ТВП больше, чем у обычных плодов. Позже были открыты не менее важные ультразвуковые маркеры: длина носовых костей, оценка кровотока в венозном протоке и на трикуспидальном клапане.

Риск, что у ребенка будут присутствовать какие-либо хромосомные аномалии, есть всегда. По синдрому Дауна он составляет порядка 1 на 500. Чем старше мама, тем больше риск (риск резко возрастает после 35 лет).

Доктор Николаидес, основатель Фонда Медицины Плода, и его коллеги в Лондоне в первом триместре беременности выявляют до 95% плодов с синдромом Дауна. Но есть так называемые «нечувствительные дауны» — они «нечувствительны» к этой диагностике. Их количество по данным Фонда Медицины Плода порядка 5%. Это те эмбрионы, которые пройдя биохимический и ультразвуковой скрининг показали абсолютно нормальные значения.

В последние годы пренатальная диагностика хромосомных патологий плода совершенствуется. Был разработан метод ДНК секвенирования клеток плода из крови матери. На 9-ой—10-ой неделе беременности пациентка сдает кровь, из которой «вылавливаются» клеточки эмбриона. И эти клетки анализируются на присутствие основных хромосомных патологий. Данный метод тоже имеет погрешность и не может поставить окончательный диагноз. Но ДНК секвенирование позволяет определить необходимость инвазивной диагностики.

Проведение преимплантационной генетической диагностики эмбрионов (ПГД) в рамках программ ЭКО так же является высокотехнологичной методикой выявления основных хромосомных аномалий, в том числе синдрома Дауна. Исследование позволяет заподозрить проблему на самом раннем этапе и не переносить в полость матки эмбрионы с заведомо лишней хромосомой. Но ПГД как и ДНК-секвенирование имеет свой процент ложно-положительных и ложно-отрицательных результатов. Поэтому в последствии для исключения риска хромосомных патологий требуется проведение комбинированного скрининга с дальнейшей инвазивной диагностикой. Инвазивная методика несет определенные риски по потере беременности, но только это исследование дает более точные результаты.

Комбинированный скрининг в первом триместре позволяет заподозрить патологию плода. Это вспомогательный метод, целью которого является выявление группы риска на основе ультразвуковых и биохимических маркеров. У 75% плодов с синдромом Дауна может быть расширено воротниковое пространство, у 25% оно будет нормальное. У 35-40% плодов с хромосомной патологией наблюдается аномальный венозный кровоток — у остальных он будет нормальный. Поэтому нужна комплексная оценка. Чем больше маркеров рассматривается, тем больше вероятность правильного заключения по этому эмбриону. По-прежнему во всем мире идет поиск новых маркеров. Все врачи пренатальной ультразвуковой диагностики очень этим озабочены, каждый год появляются новые исследования на эту тему.

На основе первого скрининга формируется группа риска. Но это еще не означает наличие синдрома Дауна у эмбриона, речь о подозрении. При расчете индивидуального риска отнесение к группе с высокой вероятностью присутствия заболевания в том числе может произойти из-за возрастного фактора, могли сказаться сывороточные маркеры, отражающие гормональный фон. Что касается расширения воротникового пространства, помимо синдрома Дауна, порядка 50-ти патологий сопровождаются этим признаком.

Практика такова: ложно-положительные и ложно-отрицательные результаты присущи любому скрининговому исследованию. Стопроцентная точность невозможна, это вспомогательный метод для выявления группы риска. Последующие исследования — консультация генетика, инвазивные методики и консилиум врачей разных специальностей — дают возможность подтвердить или опровергнуть диагноз.

У специалистов в этой области существует профессиональное определение «российские плоды с синдромом Дауна очень сложны для диагностики». В отличие от европейских плодов с синдромом Дауна они очень часто попадают в окно нормальных значений толщины воротникового пространства, длины носовой кости и пр. Их сложно выявить. Дело в том, что на территории нашей страны смешалось много наций. В наших жилах течет очень разная кровь, велико присутствие генов монголоидной расы. А при анализе ультразвуковой картины учитываются национальные особенности. И зачастую отклонение от нормативных значений можно принять за этнические черты.

Статистически в популяции на 100 000 плодов только 200 будут иметь синдром Дауна. При этом еще 200 будут иметь другие хромосомные дефекты и 99 600 будут иметь нормальный набор хромосом. Таким образом у порядка 5% эмбрионов воротниковое пространство, как ключевой показатель, будет выше нормативных значений.

Акушер-гинеколог, ведущий беременность, основываясь только на данных ультразвукового исследования и на уровне биохимических маркеров, не может судить, есть ли у плода синдром Дауна. После комбинированного скрининга пациентка направляется в медико-генетический центр. Для подтверждения или опровержения диагноза потребуется консультация врача-генетика и инвазивная пренатальная диагностика.

Врач-генетик анализирует уровень сывороточных маркеров, собирает анамнез, анализирует ультразвуковое исследование и, возможно, назначает повторный ультразвук у врача экспертного уровня. Если высокий риск присутствия хромосомной патологии подтверждается, следующий этап — это инвазивная пренатальная диагностика. В зависимости от срока беременности выделяют хорионбиопсию (на сроке от 11 до 15 недель) и амниоцентез.

Хорион — это будущая плацента, для анализа берут ее образец, в этом материале выявляют клетки плода и исследуют их ДНК. Амниоцентез выполняется после 15 недель — для анализа берется амниотическая жидкость (жидкость, в которой находится плод), в ней также выделяются клетки плода.

Инвазивное исследование назначается только при выявлении высокого риска по результатам комбинированного скрининга — 1:100 и выше (1:50, 1:20). Дело в том, что у каждой инвазивной методики есть процент потерь беременности. Он приблизительно равен 1%. То есть после проведения процедуры одна из ста пациенток может потерять беременность. Поэтому проведение инвазивного исследования должно быть оправдано высокими рисками появления ребенка с хромосомными аномалиями.

Инвазивные методы исследование дают порядка 90-99% точности в определении хромосомной патологии плода. Проводить или не проводить инвазивный тест, оставлять или прерывать беременность после подтверждения подозрений — окончательное решение остается за будущими родителями. Им предстоит оценить все риски, возможные последствия и принять итоговое решение. Долг врача — предоставить пациентке максимально полную информацию, дать предполагаемый прогноз. Но решение судьбы беременности и ответственность за будущее ребенка все-таки лежит на его родителях.

В 21 веке планирование и рождение детей происходит в принципиально изменившихся реалиях. Новые возможности медицины по диагностике, ухудшение экологической ситуации, повышение возраста первой беременности. Все эти факторы значительно меняют сам подход к рождению детей. Сегодня вынашивание ребенка требует от женщины достаточно высокой компетентности в медицинских, социальных и даже правовых вопросах. Все большее значение приобретает подготовка к зачатию. Поэтому мировая медицина однозначна в своих рекомендациях: планирование любой беременности стоит начинать с консультации репродуктолога. Обращаясь в Клинику МАМА, вы можете быть уверены, что получите полный цикл диагностических и лечебных услуг европейского уровня.

   Пренатальный скрининг на синдром Дауна был введен 20 лет назад без должного общественного и политического обсуждения, что обусловило многие социально-психологические и морально-этические проблемы в здравоохранении и обществе в целом. В ближайшие 5 лет может стать доступна новая технология, поэтому уже сейчас надо развернуть более широкие общественные дебаты по этой теме.

   Пренатальный скрининг на синдром Дауна ежегодно охватывает миллионы беременных женщин во всем мире. Его разрешающая способность довольно низка, поэтому в случае положительного результата становится необходимым проведение инвазивных диагностических процедур, связанных с дополнительным риском для еще не родившегося ребенка. Прямым следствием их применения, наряду с выявлением генетических аномалий, является потеря многих детей, которые на самом деле не имели синдрома Дауна.

   По нашим оценкам, современная практика скрининга в Англии и Уэльсе ежегодно предотвращает появление на свет примерно 660 детей с синдромом Дауна, но в то же время приводит к потере 400 детей, у которых нет этого синдрома. Хотя пренатальный диагноз стали ставить чаще, он не дает полной гарантии и по-прежнему рождается немало детей с синдромом Дауна (за 15 последних лет отмечен даже 25%-ный рост числа новорожденных с такой хромосомной аномалией).

   Качество жизни людей с синдромом Дауна продолжает улучшаться. Во многих странах они стали жить дольше и достигать в жизни большего, чем когда-либо ранее. Количество новорожденных с синдромом Дауна продолжает расти, а средняя продолжительность жизни людей с данным видом генетической аномалии сейчас достигает 60 лет. В соответствии с этим приоритеты в научных исследованиях и практике должны быть сдвинуты с профилактики рождений людей с синдромом Дауна на улучшение медицинской помощи, образования, а также на их поддержку на протяжении всей жизни Мы полагаем, что генетический скрининг на умственные и физические способности должен пройти через широкое публичное обсуждение, прежде чем новые технологии пренатальной диагностики и секвенирования (расшифровки) генома станут доступными широкому кругу пациентов.

   Согласно рекомендациям Американского колледжа акушеров и гинекологов, всем беременным женщинам в США должна быть предоставлена возможность пренатального скрининга на сроке беременности до 20 недель с предпочтением скрининга в первом триместре беременности. Ранее Национальный институт клинического мастерства Великобритании (NICE) рекомендовал обеспечить для всех женщины в первом триместре беременности возможность комбинированного тестирования, включая ультразвуковое обследование и анализы крови. В Шотландии недавно было объявлено, что комбинированный тест будет доступен для всех беременных женщин к марту 2011 года.

   Пренатальный скрининг нацелен на то, чтобы оценить шансы конкретной женщины на рождение ребенка с синдромом Дауна и помочь родителям принять решение о том, надо ли проводить дополнительные диагностические обследования, которые сопряжены с некоторым риском для еще не родившегося ребенка. Этот процесс становится для большинства пар непростым, т. к. включает значительную долю неопределенности и подвергает испытанию их личностные ценности и установки.

   Большинство исследований вплоть до настоящего времени было посвящено анализу точности оценок, получаемых на основе конкурирующих методик скрининга. Вместе с тем явно недостаточно изучено, в какой степени эти процедуры помогают людям принимать осознанное решение и как они влияют на общее благополучие родителей и детей. Проводились лишь отдельные исследования качества жизни людей с синдромом Дауна и тех дополнительных проблем, с которыми им приходится сталкиваться в жизни в связи с их состоянием

   Национальный институт клинического мастерства Великобритании в обзоре по этой теме констатирует: «Высокодостоверные данные указывают, что беременные женщины не имеют достаточных знаний для того, чтобы принять осмысленные решения, которые необходимы в отношении скрининга на синдром Дауна». Некоторые специалисты-медики, по-видимому, неправильно понимают результаты тестов скрининга, так что вряд ли стоит удивляться тому, что многим беременным женщинам «особенно трудно осознать, какой смысл заключен в вычислении степени риска».

   Кроме того, данные исследований, проведенных в США и Испании, подтверждают предположение, что во многих странах система медицинской помощи и поддержки, предоставляемых людям с данным диагнозом, явно недостаточна.

   Консультирование может оказывать отсроченное влияние на качество жизни людей с синдромом Дауна и их близких. Современная практика скрининга потенциально способна отрицательно воздействовать на материнское отношение к ребенку, вызывая страх, пагубный для его развития. Не исключены и нежелательные психологические последствия для некоторых супружеских пар, остановивших свой выбор на селективном прерывании беременности. Эти неблагоприятные эффекты пренатального скрининга не подвергались таким суровым проверкам, как собственно различные его методики.

   Гуманитарные и экономические издержки скрининга часто противопоставляются «бремени» и «стрессу», которые накладывает на семью наличие ребенка с синдромом Дауна. Однако исследования, проведенные в семьях, где воспитываются дети с синдромом Дауна, показали, что большинство родителей хорошо справляются с этой ситуацией и связывают с нею не только проблемы, но и позитивные моменты. В исследованиях такого рода обнаружены положительные воздействия на многих сиблингов, растущих в одной семье с ребенком, имеющим синдром Дауна.

   Пренатальный скрининг представляет собой обширное поле деятельности для поставщиков соответствующих тестов и вспомогательных услуг. По расчетам специалистов в настоящее время синдром Дауна в Англии и Уэльсе при отсутствии скрининга с синдромом Дауна рождался бы в среднем 1 из 500 живорожденных детей. Потенциальный же рынок для тестов скрининга в Англии и Уэльсе ежегодно составляет почти 700 000 беременностей. Многие биохимические маркеры, используемые при скрининге, подлежат патентованию. И существует обеспокоенность по поводу влияния интересов определенного круга лиц на процесс исследований и формирование политики организаций, предоставляющих услуги и программное обеспечение, связанные со скринингом.

   «Сегодня главная движущая сила расширения практики скрининга исходит от медицинских агентств, а не от простых людей и не является результатом демократических дебатов. По поводу скрининга в Великобритании не проводилось парламентских дискуссий и не принималось никаких законов. Политику формулируют консультативные советы, которые выпускают руководящие указания. В медицинской литературе подчеркивается необходимость профилактики страданий и предоставления родителям определенного выбора, связанного с возможностью прервать патологическую беременность. Оказывая давление на общество, органы здравоохранения приводят экономические аргументы: необходимо снизить “пожизненные расходы на медицинскую помощь” людям с синдромом Дауна, избежать дорогостоящих судебных разбирательств по поводу “нежелательного рождения” детей, которым не был поставлен диагноз, и разработать более дешевые, хотя также экономически рентабельные, технологии скрининга»[2]. [ Alderson, P. Prenatal screening, ethics and Down’s syndrome: a literature review // Nursing Ethics. 2001. Vol. 8, № 4. P. 360–-374.]

Итак, каким же образом обстоит дело в современной практике скрининга?

 Рис. 1.| Зависимость распространения синдрома Дауна среди новорожденных от возраста матери

   Вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна увеличивается с возрастом матери, резко повышаясь у женщин старше 30 лет. Следовательно, возраст матери является ключевым фактором, определяющим распространенность синдрома Дауна среди новорожденных в любой конкретной популяции

Теоретическая модель пренатального скрининга

   Возраст матери является четким предиктором рождения ребенка с синдромом Дауна (рис. 1). Исторически инвазивную диагностику предлагали матерям  старше 35 лет, для которых только фактор возраста уже повышал вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна (более чем до 1 на 350 живорожденных детей). Для таких матерей риск рождения ребенка с синдромом Дауна примерно соответствует риску потерять здорового ребенка в результате диагностических процедур. «Логическое обоснование» такого подхода состояло том, что риск рождения ребенка с синдромом Дауна, примерно соответствующий риску потери здорового ребенка или превышающий его, «оправдывает» инвазивные диагностические процедуры.

   В 1980-е годы было выявлено, что в крови женщины, вынашивающей ребенка с синдромом Дауна, как правило, имеются определенного рода «маркеры», которые отсутствуют в крови женщин, вынашивающих здоровых детей. Это открытие привело к попыткам улучшить скрининг, основывая его не только на возрастных показаниях, но и на анализе этих «маркеров» в образцах крови матерей. С тех пор в попытках усовершенствовать скрининг беременности на синдром Дауна, сделать его более точным применялись разные комбинации маркеров в сочетании с ультразвуковыми измерениями плода.

   Разрешающая способность тестов скрининга такова, что они дают возможность лишь оценить шансы рождения ребенка с синдромом Дауна. Полученные оценки разделяют на «положительные» (высокий риск) и «отрицательные» (низкий риск), причем на основании этих оценок обычно принимают решение о проведении инвазивной пренатальной диагностики. Возможны четыре исхода скрининга: истинноположительный, ложноположительный, истинноотрицательный и ложноотрицательный (рис. 2). Тем матерям, у которых скрининг дал положительный результат, рекомендуют рассмотреть вопрос о проведении пренатальной диагностики инвазивными методами. Поскольку инвазивные процедуры сопряжены с определенным риском прерывания беременности, стратегические установки скрининга направлены на сведение к минимуму ложноположительных результатов. В то же время желательно довести до максимума показатели выявления синдрома.

 

Рис. 2. | Процесс скрининга, возможные исходы и показатели точности

   Степень выявления (доля случаев, когда тесты скрининга позволили точно идентифицировать состояние плода): ИПР / (ИПР + ЛОР) = 85 %. Степень ложноположительных результатов (доля случаев, когда тесты скрининга ошибочно дали положительный результат при отсутствии синдрома Дауна у ребенка): ЛПР / (ЛПР + ИОР) = 6,7 %. Шансы для плода быть фактически пораженным при положительном результате скрининга (ИПР / ЛПР)1 : 20 (цифры иллюстративные)

   Таким образом, «граница отсечения риска», то есть рубеж, разделяющий результаты скрининга на положительные и отрицательные, представляет собой, по существу, произвольную величину, балансирующую между степенью выявления синдрома и степенью ложноположительных результатов (рис. 3, а). Более высокая граница отсечения риска уменьшает число ложноположительных результатов, но также снижает и степень выявления (и наоборот), то есть влияет как на число родившихся детей с синдромом Дауна, так и на число потерь здоровых детей (рисунок 3, b). При использовании этой модели предполагается, что процент женщин, которые выбирают инвазивные методы диагностики при положительном результате скрининга, держится на одном и том же уровне и не зависит от вычисленной степени риска.. Но на практике женщины, выбравшие пренатальный скрининг, более склонны к инвазивной диагностике в случае получения повышенной оценки риска. 

 

Рис. 3. | Балансирование между выявлением и ложноположительными результатами при определении границы отсечения риска:

– более высокая степень выявления подразумевает и более высокую вероятность ложноположительных результатов. Равновесие выбирают, устанавливая «границу отсечения», отделяющую результаты с «высоким» риском от результатов с «низким» риском;

– правильное выявление отягощенной беременности имеет место в среднем только в одном из 20–-30 случаев, давших положительный результат при первичном скрининге. Это побуждает многих женщин, беременность у которых фактически не отягощена синдромом Дауна, решиться на процедуры инвазивной диагностики, чреватые возможностью потери здорового ребенка. Выбор границы отсечения – это, по существу, выбор между предупреждением появления на свет больных детей и потерей здоровых детей. (Частотные показатели распространения, выявления и ложноположительных результатов, предсказанные границей отсечения в начале второго триместра беременности и примененные в иллюстративных целях для выборки размером 100 000 беременностей, допускают 60% положительных результатов скрининга, 90% случаев прерывания беременности с синдромом Дауна и 23% случаев естественной потери плода.)

Разница между выявлением и предупреждением

   При зачатии у человека необычный численный набор хромосом встречается на удивление часто, по-видимому, затрагивая около 20 % всех оплодотворенных яйцеклеток. Многие такие яйцеклетки теряют жизнеспособность уже на первых неделях беременности. Беременности, отягощенные синдромом Дауна, намного чаще заканчиваются самопроизвольным прерыванием по сравнению с неотягощенными. В публикациях приводятся разные количественные оценки невынашивания беременности. Суммарный показатель свидетельствует о том, что 43 % плодов с синдромом Дауна, диагностированным на сроке беременности от 11 до 13 недель, и 23 % плодов с этим синдромом, диагностированным на сроке от 16 до 18 недель, не доживают до родов. У матерей старшего возраста показатели невынашивания, по-видимому, выше. При отсутствии исследований, проведенных на обширных выборках беременностей, прошедших пренатальную диагностику и прослеженных вплоть до завершения, довольно трудно дать точные числовые оценки. Кажется вполне вероятным, что по сравнению с данными по медицинскому прерыванию беременности или живорождению цифры невыношенных беременностей, фигурирующие в отчетах, часто ниже, чем могли бы быть при отсутствии вмешательств. Беременности, отягощенные синдромом Дауна, не выявленным пренатально (ложноотрицательный результат скрининга), но не закончившиеся рождением живого ребенка, также не включаются в сводки и представляют еще один источник искажения при подсчете данных.

   Показатель естественных потерь означает, что количество случаев пренатального выявления синдрома Дауна и медицинского прерывания беременности не соответствуют количеству предупреждений живорождения (поскольку во многих случаях медицинского аборта плод не дожил бы до родов и сам по себе). Показатель естественных потерь также означает, что смещение скрининга на более ранние сроки беременности (например, за счет введения комбинированного теста в первом триместре) позволит выявить больше отягощенных беременностей, при которых плод не выжил бы и без медицинского аборта, то есть во многих случаях искусственное прерывание беременности будет подменять самопроизвольный выкидыш. 

Оценки риска для будущих детей

   Согласно доступным объективным данным риск прерывания беременности вследствие амниоцентеза составляет 1 %, а вероятность такого исхода после биопсии ворсин хориона (CVS) в первом триместре беременности – около 2 %. Наблюдается выраженная изменчивость по степени осложнений после амниоцентеза под ультразвуковым контролем и после CVS. Исследования выявили, что показатель потерь в результате проведения амниоцентеза в 6–8 раз выше при выполнении процедур начинающими врачами по сравнению с более опытными специалистами.

   Ориентация на смещение скрининга в сторону первого триместра беременности (то есть на диагностику через CVS) может существенно увеличить неоправданные потери здоровых детей (без соответствующего снижения доли ложноположительных результатов).

Медицинская практика

   Многие опубликованные исследования конкурирующих технологий скрининга моделируют эффекты различных границ отсечения риска. Однако надо признать, что моделирование может оказаться нерепрезентативным в отношении практического осуществления скрининга. Например, прогнозируемая разрешающая способность скрининга с четверным тестом, показанная на рис. 3, при отсечении на уровне ≥1:300 соответствовала степени выявления 86 % и частоте ложноположительных результатов 6,6 %. В то же время проверка разрешающей способности четверного теста в 14 больницах Великобритании показала степень выявления 81 % и частоту ложноположительных результатов 7 % при отсечении риска на уровне ≥1:300. Эти скромные различия соответствуют дополнительной потере двух здоровых детей и уменьшению показателя предупреждения живорождений с синдромом Дауна на 5 случаев в расчете на каждые 100 000 обследованных беременностей.

   Другие исследования также наглядно иллюстрируют, насколько реальная практика может могут отличаться от некоторых моделей.

   В Великобритании и многих странах Европы пренатальный скрининг в настоящее время доступен для большинства женщин независимо от возраста. В Англии и Уэльсе пренатальный скрининг стал широко использоваться с конца 1980-х годов. Государственный цитогенетический регистр по синдрому Дауна (NDSCR) ведет записи диагнозов и исходов беременности с 1 января 1989 года, а недавно опубликовал данные за 2006 год. Мы проанализировали данные записей NDSCR, чтобы оценить действенность официальных установок по пренатальному скринингу в Англии и Уэльсе за период с 1992 по 2006 год (см. таблицу). NDSCR записывает данные по всем беременностям с диагностированным синдромом Дауна и всем родам в Англии и Уэльсе. Мы сделали поправку на неизвестные исходы, чтобы получить полную оценку случаев живорождения, невынашивания/мертворождения и искусственного прерывания беременности. Затем было оценено число предупрежденных случаев живорождения детей с синдромом Дауна посредством вычитания прогнозируемых естественных потерь из числа беременностей, прерванных искусственно (допуская естественные плодные потери на уровне 43 и 23 % для беременностей, диагностированных через CVS и амниоцентез соответственно).

   Записи по исходам тех беременностей, когда по итогам скрининга был получен положительный результат, но диагноз синдрома Дауна не был подтвержден последующими (инвазивными) анализами, не велись. Таким образом, были рассчитаны предположительные потери 45 здоровых детей на каждые 100 случаев пренатального диагноза синдрома Дауна (1 : 2,2) по анализам сыворотки и/или данным ультразвукового обследования, а также потери 143 здоровых детей на каждые 100 случаев синдрома Дауна (1 : 0,7), когда обследование проводилось по показаниям, связанным только с возрастом матери. Для введения поправки на возможные усовершенствования в практике, связанные с более частым в последние годы применением комбинированного теста, мы допускаем, что в период с 2001 по 2006 год потери здоровых детей снизились до 31 случая на каждые 100 беременностей с пренатальным диагнозом синдрома Дауна, поставленным по анализам сыворотки и/или результатам ультразвукового обследования (1 : 3,2). Эти допущения были приняты на основе данных о частоте выявления синдрома Дауна и доле ложноположительных результатов с применением четверного скрининга в практической работе 14 больниц Великобритании (46 000 беременностей, в том числе 88 с синдромом Дауна), о прогнозируемых рабочих характеристиках скрининга по возрасту матерей в том же исследовании, а также по данным, полученным при комбинированном скрининге в исследовании с участием 15 медицинских центров в США (36 000 беременностей, в том числе 92 с синдромом Дауна). Оценивая эти потери, мы исходили из допущения о частоте потерь в результате инвазивных диагностических процедур (CVS или амниоцентеза) порядка 1 %. 

Оценочные характеристики пренатального скрининга по Англии и Уэльсу за период 1991–2006 гг.[3] [Данные за 2006 г. носят предварительный характер]

   Трудно сказать, насколько точно эти допущения отражают положение дел в современной практике за отчетный период. Точные данные об использованных тестах скрининга и решении матерей после положительного результата скрининга не записывались (хотя NDSCR недавно начал сбор данных о тестах скрининга). Принятие этих допущений было основано на показателях, наблюдаемых в практике при проведении наиболее эффективного (четверного) теста по крови. В то же время следует отметить, что в отчетный период широко использовались двойной и тройной тесты, обладающие меньшей разрешающей способностью. Ультразвуковой скрининг без анализа маркеров крови также обладает худшими характеристиками по сравнению с четверным скринингом.

   Таким образом, возможна следующая трактовка результатов современных наблюдений. Во-первых, хотя политика в области здравоохранения пропагандирует пренатальный скрининг в целях селективного прерывания беременности, сейчас рождается больше детей с синдромом Дауна, чем 15 лет назад, в том числе в процентном отношении к общему количеству новорожденных (рис. 4). За этот период оценочное снижение живорождений детей с синдромом Дауна за счет политики массового скрининга составило 44 % (с 16 985 при отсутствии вмешательств до 9525). Без скрининга у родителей могли бы быть разные соображения относительно сохранения беременности, но, тем не менее, интересно отметить, что со сдвигом деторождения на более поздний возраст связан ожидаемый рост распространения синдрома Дауна среди живорожденных без вмешательств, исходя из оценочной цифры 50 % (увеличение с 14,0 до 21,8 на 10 000) в период с 1992 до 2006 г.

 Рис. 4 | Число живых детей, рождающихся с синдромом Дауна, продолжает расти:

 а – общий показатель живорождений достиг пика за последние 15 лет, несмотря на приблизительно трехкратное увеличение числа пренатально диагностированных случаев этого синдрома;

 б – распространение среди живорожденных продолжает увеличиваться, поскольку деторождение происходит в более позднем возрасте. При отсутствии прерываний беременности по показаниям, связанным с пренатальным диагнозом синдрома Дауна, его распространение среди живорожденных в настоящее время можно было бы оценить на приблизительном уровне 22 : 10 000 (1 : 455). Эти цифры примерно соответствуют современным данным о распространении синдрома Дауна среди новорожденных в Ирландии (где аборты запрещены законом). 

   Мы делаем вывод о том, что современная политика скрининга, по-видимому, ежегодно снижает число живорожденных детей с синдромом Дауна в Англии и Уэльсе приблизительно на 660 новых случаев и одновременно ведет к потере 400 детей, у которых нет синдрома Дауна. Введение обязательного комбинированного скрининга в первом триместре (как это рекомендовано Национальным институтом клинического мастерства Великобритании, Американским колледжем акушеров и гинекологов и недавно принято в Шотландии) приведет к выявлению большего числа детей с синдромом Дауна, которые в естественных условиях не дожили бы до родов. Если на практике вероятность потерь после CVS выше, чем после амниоцентеза, то принятие комбинированного скрининга в первом триместре может увеличить потери детей, у которых нет синдрома Дауна.

Жизнь по праву

   Качество жизни большинства людей с синдромом Дауна во многих экономически развитых странах за последние 40 лет значительно улучшилось, существенно изменилась поддержка этих людей со стороны общества. Их медицинские потребности по большей части поняты обществом и удовлетворяются. Хорошая медицинская помощь помогла увеличить среднюю ожидаемую продолжительность жизни людей с синдромом Дауна во многих развитых странах приблизительно до 60 лет (с 12 лет в 1949 году), и все большее число таких людей сейчас реально доживает до возраста старше 70 лет. Растет число молодых людей с синдромом Дауна, получивших доступ к эффективному образованию и лечению, благодаря чему они достигают более высокого уровня грамотности и навыков общения. Все больше взрослых людей с синдромом Дауна, которые имеют общественно полезную и хорошо оплачиваемую работу, а также достигают достаточно высокого уровня контроля над своей жизнью. Предстоит еще многое сделать, и в отношении этого важного меньшинства людей пока остается много нерешенных проблем, но прогресс, достигнутый людьми с синдромом Дауна, поистине впечатляет.

Прогнозирование качества жизни

   Знание того, что кто-то имеет не 46, а 47 хромосом, еще не дает достаточных оснований для точного предсказания качества его жизни. Одни дети с синдромом Дауна рождаются с пороками сердца (около 44 %), а у других таких врожденных пороков развития нет, у одних взрослых развивается деменция (до 9 % в возрасте 49 лет, до 18 % в возрасте 50–54 и до 35 % в возрасте 55–59 лет), а у других она не развивается, одни дети обучаются с большими трудностями, а другие достаточно легко, хотя число хромосом у всех людей с синдромом Дауна совершенно одинаковое. Парадоксально, но синдром Дауна, по-видимому, дает защиту от некоторых раковых и сердечно-сосудистых заболеваний.

   Некоторые люди с синдромом Дауна пишут книги, снимаются в кино и на телевидении, среди них есть компетентные музыканты и талантливые спортсмены. Однако другие люди с синдромом Дауна с большим трудом находят себе применение в профессиональной сфере, поскольку могут выполнять только работу низкой квалификации. Многие люди с синдромом Дауна способны вносить позитивный вклад в семейные и общественные отношения, нередко создавая в жизни прочные связи на основе преданности и заботы. Очень редко таким людям свойственно  антиобщественное, насильственное или криминальное поведение.

Качество жизни и общество

   Насколько нам известно, до сих пор не проводилось серьезных и масштабных исследований, посвященных взглядам людей с синдромом Дауна на качество их жизни. В порядке наблюдения можно отметить, что они не рассматривают свое физическое и умственное состояние как источник страданий. Качество жизни людей с синдромом Дауна во многом зависит от отношения к ним общества, а не от синдрома Дауна как такового.

Надо ли продолжать скрининг?

   Авторы этой статьи не считают синдром Дауна достаточным основанием для прерывания беременности и поэтому не согласны с основной идейной предпосылкой скрининга на синдром Дауна. Более того, потери детей, не имеющих синдрома Дауна, которые неизбежны в этом процессе, представляются неоправданными. И эта обеспокоенность довольно широко распространена в кругах специалистов. Обзорный анализ 40 случайно отобранных комиссий по этике научных исследований показал, что 86 % экспертов не считают современную практику скрининга и сопряженный с ней риск этически приемлемыми для достижения главной цели – избежать рождения человека с синдромом Дауна.

Будущее

   Политика в области здравоохранения, связанная с селективным прерыванием беременности, в настоящее время не нацелена на большинство других генетических причин интеллектуальных нарушений, или поддающихся лечению болезней

   Идет интенсивный поиск способов надежного выделения плодной ДНК из образцов материнской крови. В то же время есть еще одна насущная задача, требующая решения, – это снижение стоимости секвенирования генома хотя бы до 1000 долларов. Когда в обоих этих направлениях произойдет существенный сдвиг, мы сможем дать будущим родителям всестороннюю информацию о значительных факторах риска и множестве возможных исходов, которые могут повлиять (но могут и не повлиять) на качество жизни.ребенка.

   «Если ДНК плода можно будет получать неинвазивно, то в практике скрининга мы создадим огромный массив информации с неопределенным значением. Такая информация способна принести больше вреда, чем пользы…» [3] [Shuster, E. Microarray genetic screening: a prenatal roadblock for life? // The Lancet. 2007. № 369(9560). P. 526–-529.]

   Как могут супружеские пары придти к осознанному решению, сталкиваясь (например) лицом к лицу с выбором между оценочным уровнем риска аутизма и деменции? Как много беременностей может быть отвергнуто супружескими парами в стремлении получить «наилучшего» ребенка? Какое влияние окажет подобная практика на людей, которые «проскользнули через сито» и родились с «нежелательными» признаками?

   Пренатальный скрининг на синдром Дауна был введен 20 лет назад с недостаточным общественным и политическим обсуждением. Когда станет реальным и широко доступным скрининг всего генома, многие неприятные проблемы, возникшие в результате опыта, полученного при скрининге на синдром Дауна, еще больше обострятся. Новая технология может стать доступной для нас в ближайшие 5 лет, поэтому уже сейчас надо развернуть более широкие общественные дебаты по этой теме.

 Взгляды, выраженные в этой статье, отражают мнение ее авторов, которое не обязательно совпадает с личным мнением всех членов редколлегии.

Перевод А. Н. Прыткова

Признаки синдрома Дауна при беременности можно выявить на 10 – 14 неделе. Первые результаты анализов могут оказаться ложноположительными. Сделать окончательные выводы можно только после комплексного обследования. Современная медицина уделяет диагностике аномалии пристальное внимание. Дети с нарушением хромосомного набора особенные. Уход за таким малышом и воспитание требует от родителей много моральных сил, наличия свободного времени и финансов. Ранняя пренатальная диагностика позволяет женщине, взвесив все «за» и «против», принять решение, касающееся беременности.

Что такое синдром Дауна

Синдромом Дауна называют генетический дефект, для которого характерно нарушение хромосомного набора. В норме хромосом должно быть сорок шесть. У детей, рожденных с синдромом Дауна, их на одну больше. Это влияет на общее развитие малыша и его состояние здоровья.

Особенные дети рождаются часто. Хромосомная аномалия по статистике встречается у одного новорожденного из 700. Детей с таким диагнозом называют «солнечными». Они доверчивы, все время улыбаются, не умеют злиться. Однако из-за умственных и физических недостатков «солнечным» детям тяжело приспособиться к жизни в социуме. Как будет развиваться ребенок с хромосомной патологией, точно спрогнозировать невозможно. Как и невозможно вылечить генетический дефект. Трудности возникают и при определении причин синдрома. Однако при всех сложностях понимания генетического сбоя его можно определить внутриутробно. Выявить хромосомное нарушение помогают анализы. Они позволяют распознать признаки синдрома в первом триместре.

Причины появления синдрома Дауна

Генетика – крайне сложная наука. Врачи не могут дать точного ответа, почему происходят определенные генетические мутации, в частности, почему возникает лишняя хромосома. «Солнечный» малыш может родиться у абсолютно здоровой пары. Давно доказано, что образ жизни партнеров, прием лекарств во время вынашивания, внешние факторы часто влияют на течение беременности и развитие плода. Однако ни один из этих факторов не является причиной появления генного сбоя. Конечно, беременность нужно планировать и первым шагом к рождению здорового ребенка является пересмотр своего образа жизни. Это снижает риски развития у плода различных заболеваний, но не генетических дефектов.

Хромосомную аномалию можно назвать ошибкой природы. Но все же генетики выделяют несколько факторов, повышающих риск рождения особенного ребенка:

• Поздние роды. После 35 лет опасность родить малыша с генетическими отклонениями повышается. Если матери исполнилось 45, вероятность зачать здорового ребенка ничтожно мала.
• Возраст отца. После 40 лет качество спермы ухудшается, из-за чего возрастает возможность генетических дефектов.
• Кровное родство между супругами. Похожая генетическая информация повышает риски появления отклонений, в том числе синдрома Дауна.
• Случайное стечение обстоятельств при делении первых клеток.

Считается, что «солнечный» ребенок с высокой вероятностью может родиться у женщины, мать которой родила ее после тридцати семи лет. Наличие генетического сбоя часто связывают и с недостатком фолиевой кислоты в организме матери. Взаимосвязь между низким уровнем фолиата и врожденными мутациями действительно есть. Однако влияние фолиевой кислоты именно на хромосомный набор требует дополнительных исследований и доказательной базы.

Множество факторов, провоцирующих появление лишней хромосомы, остается загадкой для генетиков. Появление генных дефектов происходит на уровне, который пока медицина еще не успела понять.

Можно ли предупредить патологию?

Профилактические меры помогают избежать развития многих болезней у плода. Но профилактики генетических отклонений, к сожалению, не существует. Однако врачи дают несколько рекомендаций, позволяющих хотя бы минимально снизить риски развития синдрома Дауна:

• беременность нужно планировать;
• не стоит затягивать с рождением ребенка: желательно, чтобы возраст матери не превышал 35 лет;
• табу на родственные связи между партнерами;
• до и после зачатия нужно пройти консультацию у генетика;
• на этапе планирования, а затем и в первом триместре женщине рекомендуют принимать фолиевую кислоту и поливитамины.

Забеременев, нужно как можно раньше встать на учет в женскую консультацию. Это является гарантией своевременного проведения диагностических анализов и тестов, направленных на выявление признаков различных патологий эмбриона.

Скрининг-диагностика хромосомных отклонений у плода

Современная медицина может диагностировать синдром Дауна внутриутробно. Будущим мамам предлагают пройти скрининг-диагностику, которая позволяет определить нарушения эмбрионального развития и выявить признаки различных патологий. Обязательно ли проходить исследование? Какие признаки синдрома Дауна у плода выявляет комплексное обследование? Не несут ли анализы и прочие диагностические мероприятия дополнительных рисков для беременности? Для многих женщины в интересном положении важно найти ответы на эти вопросы. В каждом индивидуальном случае исчерпывающие ответы может дать только врач.

Как определить синдром Дауна при беременности? Раньше рождение особенных детей становилось шокирующим сюрпризом для родителей. Благодаря современной медицине выявить генетическое отклонение можно в период внутриутробного развития. Существует несколько диагностических методов, позволяющих заподозрить хромосомную аномалию у плода. Первичная проверка сводится к неинвазивным методам. К ним относят:

• УЗИ;
• анализ на ХГЧ;
• анализ на АФП.

Между десятой и тринадцатой неделями беременности будущие мамы проходят плановое УЗИ. Эта процедура не преследует цель выявить синдром Дауна. Она позволяет определить, как развивается плод в целом, увидеть отклонения от нормы. Однако по результатам УЗИ можно предположить и генетическую хромосомную патологию у эмбриона.

Точность скрининг-диагностики во многом зависит от квалификации специалиста, наличия в клинике современного оборудования. В комплексе с УЗИ делают анализ крови на синдром Дауна. Анализ можно считать информативным уже с 14 недели. С его помощью определяют биохимические маркеры в сыворотке крови. Для антенатального диагностирования хромосомной аномалии важны показания ХГЧ и АФП. Когда результаты анализа показывают низкую концентрацию белка и гормона, высока вероятность генетического нарушения. Однако по этому признаку точно определить наличие синдрома у эмбриона невозможно.

Анализы нужно повторять по графику. Если существует высокая вероятность хромосомной аномалии у плода, врач дает направление на дополнительные диагностические тесты и анализы. Будущей маме стоит сохранять спокойствие до уточнения диагноза. Последующая диагностика часто не подтверждает скрининг.

Признаки синдрома Дауна по УЗИ

УЗИ не может точно определить наличие у плода синдрома Дауна, но признаки при беременности можно распознать именно с помощью ультразвука. На отклонение от нормы указывает:

• увеличенное воротниковое пространство;
• гипоплазия носовой кости;
• размеры плода меньше нормы;
• уменьшенная верхняя челюсть;
• укороченные бедренные и плечевые кости;
• увеличенный мочевой пузырь;
• учащенное сердцебиение;
• наличие всего одной пуповинной артерии;
• изменения кровотока;
• отсутствие околоплодных вод либо маловодие.

Главным маркером синдрома на первом УЗИ является размер воротникового пространства. У каждого плода в шейной зоне есть небольшое количество жидкости, которое формирует диаметр воротникового пространства. При трансвагинальном УЗИ допустимым показателем считается 2,5 мм. Если процедура проводится через брюшную стенку, то нормой можно считать результат, не превышающий 3 мм. Завышенные показатели являются первым признаком, указывающим на синдром Дауна. Первичное диагностирование проводят, когда сроки еще небольшие, поэтому другие признаки выявляют редко.

Во втором триместре на УЗИ оценивают длину носовых костей плода. Этот показатель является важным для постановки диагноза. У каждого второго ребенка с хромосомной аномалией наблюдается гипоплазия носовой кости. После 16 недели с помощью ультразвука уже можно увидеть больше характерных для генетической патологии признаков, если они имеются.

УЗИ не всегда помогает определить синдром. Однако оно указывает, что беременность рисковая. Результаты ультразвуковой процедуры определяют нужна ли дополнительная диагностика синдрома Дауна во время беременности.

Инвазивные методы диагностики

Когда первичные анализы показывают положительный либо сомнительный результат, врач назначает дополнительные процедуры. Они помогают точно поставить диагноз. Специфические диагностические методы имеют инвазивный характер. К ним относятся:

• амниоцентез;
• кордоцентез;
• тест хориона.

На десятой – двенадцатой недели при показаниях может быть проведена биопсия хориона. Эта процедура подразумевает забор внешней плодной оболочки и последующее исследование материала. По ворсинкам хориона можно узнать генетические особенности плода. Забор материала подразумевает проникновение в матку. Результаты анализа будут готовы через пару дней.

Начиная с семнадцатой – двадцать второй недели врач может рекомендовать будущей маме из группы риска пройти процедуру забора околоплодной жидкости. Этот метод называется амниоцентезом. Амниотическая жидкость может рассказать о хромосомном наборе ребенка. Для процедуры используют специальную иглу. С ее помощью в плодной оболочке создается отверстие. После забора жидкость исследуют в лабораторных условиях. Результаты будут готовы только через две – три недели. Параллельно может проводиться кордоцентез. Этот метод подразумевает изучение пуповинной крови.

Риски при дополнительных методах диагностики

С помощью инвазивных методов синдром Дауна диагностируют практически без погрешностей. Однако процедуры характеризуются не только высокой точностью, но и рисками возникновения осложнений беременности. К таким рискам относят:

• выкидыш (самая высокая частность наблюдается при биопсии хориона – 3%);
• излияние околоплодных вод;
• инфицирование эмбриона;
• отслоение плодных оболочек.

Из-за возможных осложнений инвазивные методы не используют массово. Анализы проводят беременным по особым показаниям. Если первичный скрининг не выявил факторов, указывающих на синдром Дауна, то специальные тесты не назначают. Будущая мама должна осознавать риски специфических пренатальных исследований. Родители самостоятельно принимают решение о проведении дополнительного обследования. Тесты не являются обязательными.

Взвешенно подойти к вопросу необходимости инвазивных процедур, нацеленных на выявление синдрома Дауна внутриутробно, поможет консультация с высококвалифицированным специалистом.

Что делать, если диагноз подтвердился?

Если анализ на Дауна при беременности подтвердил признаки генного нарушения, родителям предстоит принять тяжелое решение. Патологию невозможно вылечить ни внутриутробно, ни когда малыш родится. С генетикой не поспоришь. При установленном диагнозе есть два пути: делать аборт или рожать ребенка с генетической аномалией. Аборт по медицинским показаниям делают на любом сроке. В случае выявления у плода синдрома Дауна врач не вправе отказывать женщине в прерывании беременности. Но и настаивать на этом он не может. Задача врача – правильно поставить диагноз, предупредить о возможных рисках. Окончательное решение всегда остается за родителями.

Узнав, что скрининг показал признаки хромосомного дефекта, важно не делать поспешных шагов. Нужно сначала дождаться подтверждения анализов на синдром Дауна, ведь при беременности часто случаются диагностические ошибки. Скрининг не способен дать стопроцентную гарантию, что в утробе развивается малыш с генетической аномалией. Желательно проконсультироваться с несколькими генетиками. Важно помнить, что точные результаты скрининга можно получить только на современном оборудовании. Именно поэтому для первого УЗИ нужно выбрать хорошую клинику. По рекомендациям врачей нужно пройти специфические процедуры пренатальной диагностики.

Если женщина решит рожать ребенка с хромосомной аномалией, она должна быть готова к тому, что придется нелегко. Но правильный уход, стимулирование развития и соответствующее воспитание помогает сделать из «солнечного» ребенка полноценного члена общества.

Прогнозы при синдроме Дауна

У детей с синдромом Дауна всегда наблюдается отставание в физическом и умственном развитии. Однако прогнозы по развитию полностью зависят от готовности родителей заниматься особенным малышом. Если в ребенка с генетической патологией много вкладывать, то речевая и интеллектуальная задержка не будет бросаться в глаза так резко. «Солнечных» детей можно обучить и адаптировать к социуму. Однако им все дается намного тяжелее, чем сверстникам.

Первоочередная задача родителей – развить речевые и коммуникативные навыки ребенка. Особенному малышу требуется медицинское наблюдение. Оно должно осуществляться на протяжении всей жизни, ведь со временем могут проявиться симптомы сопутствующих заболеваний. Например, параллельно с генетической патологией нередко развивается порок сердца, тяжелые аномалии ЖКТ. При условии соответствующей медико-социальной поддержки врачи дают следующие прогнозы:

• Ребенок научится ходить и говорить, хотя речевые проблемы неизбежны.
• Особенный ребенок способен постичь азы грамоты. Однако важно учитывать, что это дается ему сложнее, чем другим детям.
• «Солнечный» ребенок может учиться не только в специализированной школе, но и общеобразовательной.
• Люди с синдромом Дауна могут стать частью общества: находить друзей, заключать брачные союзы, работать, реализовывать себя в творчестве.
• Люди с таким диагнозом сегодня в среднем живут 50 лет. Хотя еще недавно средняя продолжительность жизни была значительно ниже.

Решив сохранить беременность, несмотря на диагноз, нужно ориентироваться на положительные прогнозы. Во всем мире люди с генетическими отклонениями проживают обычную жизнь. Это возможно даже в странах СНГ, где вопросу адаптации особенных детей к социуму в последние годы стали уделять пристальное внимание.

• Главное
• № 4, 16 января, 2019

Диагносты могут ошибаться, сердце матери — никогда

 17151

— Я позвонила мужу в истерике, рыдала, кричала, — вспоминает череповчанка Ольга Григорова, как она восприняла известие, что у ее новорожденной дочери подтвердился диагноз — синдром Дауна . — А ведь меня нельзя назвать человеком невежественным в этом вопросе — я училась на психолога, изучала детей с особенностями развития… Для нас с мужем это было как удар сковородкой по голове.

Не лишняя

В семье Григоровых три дочки. Старшая родилась в 2009 году без проблем, через семь лет появилась на свет средняя. 
— Со средней на 31-й неделе у меня случились осложнения, так что в Череповце отказались принимать роды, — рассказывает Ольга Владимировна. — Я поехала в Вологду — там тоже врачи не решились взять на себя ответственность. Мне говорили: «Ребенок все равно умрет, сто процентов, но вы носите пока…» И только один врач решил, что мою дочку можно спасти. Она родилась с гемолитической болезнью новорожденных в тяжелой степени — с отеками, но благодаря реаниматологам, неонатологам — профессионалам с большой буквы, ее спасли, и сейчас, в два года, она ходит в обычный детский сад, никакого диагноза у нее нет.
Оказалось, что все эти сложности связаны с редким конфликтом крови супругов Григоровых, так что о третьем малыше они даже не помышляли. Но незапланированная беременность все же случилась. 
— Зная о нашей с мужем несовместимости, я делала УЗИ каждую неделю у докторов экспертного уровня, даже обследовалась в Питере, но никакой патологии они не ставили, прошла все скрининги, которые тоже были отрицательными — говорит Ольга Григорова.
Она в срок с помощью кесарева сечения родила третью дочь, девочке поставили 9/10 баллов по шкале Апгар. Однако вскоре врач-педиатр пришел к роженице, чтобы предупредить: похоже, что у ребенка синдром Дауна. Впрочем, первый анализ на наличие лишней хромосомы был отрицательным. 

Справка

Синдром Дауна — одна из форм геномной патологии, при которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46. 
Синдром Дауна не является редкой патологией — в среднем наблюдается один случай на 700 родов. Наличие дополнительной хромосомы обуславливает появление ряда физиологических особенностей, вследствие которых ребенок будет медленнее развиваться и несколько позже своих ровесников проходить общие для всех детей этапы развития. Некоторые дети могут начать ходить уже в два года, а некоторые только на 4-м году жизни. Малышу будет труднее учиться, и все же большинство детей с синдромом Дауна могут научиться большей части того, что умеют делать другие. 
Так как дети имеют широкий спектр возможностей, их успех в школе по стандартной программе может сильно варьироваться. Проблемы в обучении, присутствующие 
у детей с синдромом Дауна, могут встречаться 
и у здоровых, поэтому родители могут попробовать использовать общую программу, преподаваемую в школах. 
Известны случаи получения людьми с синдромом Дауна университетского образования.

— Мы с мужем воспряли, но второй анализ, который взяли на всякий случай, оказался положительным: синдром Дауна, — вспоминает череповчанка. — У меня случилась истерика, мне давали успокоительное. 
Масла в огонь подбавляло то, что дежурные врачи, каждый раз новые, приходя в палату, показывали маме на признаки генетического отклонения у малышки: 
— Посмотрите, какая переносица, какой разрез глаз… 
И от этой повторяющейся пытки Ольга не могла успокоиться. Впрочем, врачи пытались и утешить молодую маму — тем, что синдром Дауна бывает разной формы, что все не так уж страшно. Это заболевание — наиболее легкое среди всех генетических патологий, оно требует только постоянных развивающих занятий, при этом никаких лекарств и операций ребенку не требуется.
Ольга Владимировна вспоминает, что отношение медсестер к малышке было очень теплым, без какой-либо дискриминации: они успокаивали ее, когда носили на сдачу анализов, баюкали, приговаривали ласковые слова, если девочка нервничала и плакала, но один случай до сих пор царапает ее память.
— У Леночки появаилась желтуха, ее перевели на сутки в отдельный бокс, сказали, что кормить тоже будут сами, — рассказывает женщина. — И вот я иду мимо боксов и слышу громкий детский плач. Смотрю: лежит моя дочь на пеленальном столике в одном памперсе (а был сентябрь, прохладное время, когда еще не включили отопление), а одна медсестра, немолодая женщина, держит ее за ручку так, что у ребенка головка болтается, и пихает ей в рот смесь, грубо поторапливая. Леночка заливается слезами, смесь брызжет фонтаном…
Ольга Владимировна сожалеет, что не сообщила руководству клиники о таком обращении с новорожденной — сначала из-за стресса и страха за свою дочь, а на второй день ей нужно было экстренно пройти несколько исследований для перевода из роддома в детскую областную больницу Вологды. 

Мое солнышко

После возвращения домой в Череповец Ольга позвонила своему врачу, которая принимала роды, и та дала пациентке телефон вологжанки Ирины Дубровской — матери ребенка с синдромом Дауна, которая готова поддержать ее, поделиться опытом и познакомить со своей дочерью Женей, уже взрослой девушкой, которой врожденная патология не помешала стать успешной и прекрасно социализированной. Подобные знакомства родителей — часть благотворительного проекта фонда «Во имя добра», который при поддержке правительства Вологодской области помогает семьям с новорожденными и детьми дошкольного возраста с синдромом Дауна. 

Комментарии

Елена САНКИНА, исполнительный директор 
БФ «Во имя добра»:
— В нашем обществе существует масса заблуждений, например, о том, что дети с синдромом Дауна необучаемые, что они обуза и тяжкая ноша на всю жизнь. Все эти вредные стереотипы ставят родителей перед выбором: отказаться от своего ребенка или оставить его? В этот период мамы и папы нуждаются в поддержке, а также в достоверной и объективной информации — не в досужих домыслах посторонних людей. Конечно, массу материалов сейчас можно найти в интернете, но сведения, содержащиеся в Сети, подчас очень противоречивы, там ведь можно найти не только консультации психологов и педагогов, но и те самые мифы о синдроме Дауна, с которыми мы пытаемся бороться. Наш фонд стал первопроходцем: мы реализуем проект, в рамках которого художница с синдромом Дауна Евгения Дубровская встретится с семьями, где будут расти и воспитываться малыши с аналогичным диагнозом. Ранее нигде в мире не применялась подобная практика психологической поддержки, когда взрослый успешный человек с синдромом Дауна встречается с родными новорожденного «солнечного малыша». Надеемся, что эти встречи послужат профилактике социального сиротства.

Ольга СМИРНОВА, уполномоченный по правам ребенка при губернаторе Вологодской области:
— Мы напрямую содействовали этому проекту фонда. Уже прошло несколько рабочих встреч с представителями медицинского сообщества, причем в необычном формате: им показали фильм о Жене Дубровской, перед ними с небольшим концертом выступили дети с синдромом Дауна, развитые, обучаемые. Они ходят в обычные детские сады и школы, но очень важно понимать, что и детям, и их родителям нужна помощь. 
Каждый год в Вологодской области рождается около 10 детей с таким диагнозом, что в рамках мировой статистики. Это не болезнь, а генетический сбой, который возникает у детей независимо от возраста, образа жизни 
и состояния здоровья родителей. 
Еще в рамках проекта планируется взаимодействовать с социальными педагогами и психологами, которые пойдут работать в школы.
Врачи родовспомогательных учреждений по закону не имеют права сообщать данные мам, у которых планируется рождение или уже родился ребенок с синдромом Дауна. Но они передают таким родителям буклеты о проекте, в которых указаны все контактные данные — и мои, и фонда, и Ирины Дубровской.

Татьяна АРТЕМЬЕВА, заместитель начальника управления организации медицинской помощи и профилактики департамента здравоохранения области:
— Медицинское сообщество поддерживает проект. Считаю, что когда информация поступает родителям от других родителей и уже повзрослевших детей с синдромом Дауна, и родители новорожденных видят, каких положительных результатов можно добиться, занимаясь с ребенком, — это очень хороший мотиватор. Если при реализации проекта потребуется содействие департамента в налаживании коммуникаций между сотрудниками фонда и родовспомогательными учреждениями, мы готовы проводить дополнительные рабочие встречи.

— Когда в декабре мой муж увидел Женю Дубровскую, он успокоился, — вспоминает Ольга Григорова. — Эта девушка такая хорошенькая, самостоятельная, талантливая и добрая, что заряжает все вокруг положительной энергетикой. Недаром детей с синдромом Дауна называют «солнечными детьми». Муж оттаял и стал прежним, перестал быть напряженным, перестал вглядываться в Леночку, будто ищет в ней что-то. Если бы я сразу познакомилась с Женей, то намного легче восприняла бы новость о диагнозе своей дочки. Ведь самое страшное для родителей — думать, что их дочь могут обидеть за то, что она не такая, как другие. Старшая дочка очень любит Леночку. Узнав, что у младшей сестренки такой диагноз, она плакала от жалости к Лене, но мы ее успокоили.
Григоровы обсуждали, как лучше поступить, если они столкнутся с несправедливыми притеснениями своей малышки. Решили, что не будут обращать внимания на тех, кто готов обидеть походя, а для того, чтобы общество становилось более информированным, Ольга Григорова завела страницу в Инстаграм, где намерена выкладывать рассказы о своей солнечной девочке. 
— Я не намерена прятать дочь, — решительно говорит она.
Общаясь с другими мамами «солнечных детей», Ольга Владимировна обнаружила, что истории очень похожи: стресс, страх, ощущение пустоты и одиночества, неверие в то, что счастливая жизнь не кончилась, недостаток объективной информации о синдроме Дауна. И если даже она, с ее образованием психолога, в первые дни чувствовала себя в паутине ужаса и безысходности, что говорить о женщинах, которые вообще ничего не знают о синдроме Дауна? У кого-то депрессия длилась полгода, у кого-то год, но череповчанка смогла быстро принять свою ситуацию. 
— Некоторые оставляли детей в роддоме, но затем возвращались и забирали, — рассказывает череповчанка. — Ведь это как свое сердце кому-то отдать. Я поняла, что люб­лю свою дочку любой, а после знакомства с Евгенией Дубровской и ее мамой Ириной Донатовной у меня просто выросли крылья!

Чтобы все поменялось

— Да, я инициировала этот проект, — рассказывает Ирина Дубровская, мама ребенка с синдромом Дауна, педагог в благотворительном фонде. — Моей Жене 26 лет, но за это время в роддомах ничего не поменялось: мамы все так же находятся в информационном вакууме, в шоке от поставленного ребенку диагноза, начинают думать, кто виноват в такой ситуации… Перинатальные диагносты могут ошибаться как в одну, так и в другую сторону. Из тех мам детей до пяти лет, которые ходят ко мне в фонд на занятия, только одной незадолго до родов сказали, что из двойни один ребенок у нее родится с проб­лемами. В итоге с синдромом Дауна родились оба. И я поняла, что проблему надо как-то решать. Но как? Самой ходить по роддомам? Родители не знают, куда идти, зачастую «забиваются в угол», надеясь, что «само рассосется», но это не так. Самое главное — справиться с первым потрясением.
Ирина Донатовна подтверждает, что абсолютно у каждого родителя, когда рождается не такой ребенок, как хотелось бы, возникают одни и те же вопросы: что будет с моим ребенком после меня? Справлюсь ли я? Будут ли на моего ребенка показывать пальцем, обижать? 
— Встречаясь с другими мамами, которые находятся в смятении и страхе, Женя может рассказать, что сначала ее сдали в дом малютки, но затем забрали… Три месяца я только навещала ее, думая, что в учреждении моей дочери будет лучше. Такого кошмара, такого мучительного времени в моей жизни больше не было. Теперь Женя, достаточно успешная, может сказать другим родителям: «Со мной занимались, а у вас все может получиться еще лучше!» — убеждена Ирина Дубровская. — Ведь медицина и технологии не стоят на месте. Пока мы с Женей были в одной семье, знаю, что ожидается рождение еще пятерых детей с синдромом Дауна. Если родителям этих малышей нужна помощь, поддержка — мы готовы дать им всю необходимую информацию.

---

В тему

Евгения Дубровская — вологжанка с синдромом Дауна, которая вошла в десятку успешных людей России с таким диагнозом наряду со спортсменами, актерами, общественными деятелями. Она успешно закончила обучение в Губернаторском колледже народных промыслов по специальности преподаватель — мастер-художник росписи по дереву. Выставка творческих работ Евгении «Доброта спасет мир» с успехом проходила в Юго-Западной башне Кремля Вологодского государственного историко-архитектурного и художественного музея-заповедника, а также в Череповце, Москве, Новосибирске. Евгения посещает студию танца «ДежаВю» и является помощником хореографа. Своим примером она доказывает сомневающимся родителям, что дети с синдромом Дауна не только обучаемы, но и могут достигать успехов в тех сферах деятельности, которые им подходят.
 

Дети

Др. Марек Шойс

Каждая беременная женщина имеет право знать, является ли её не рождённый ребенок здоровым.

Желанием каждой беременной женщины является родить здорового ребенка. Большинство детей являются здоровыми, но у 1% родившихся детей присутствует тяжелое физическое или умственное отклонение. В результате опроса, проведенного среди прошедших тест OSCAR женщин в Центре ультразвуковой диагностики плода в период 2011-2016, выяснилось, что большинство женщин хотят знать, является ли их не рождённый ребенок здоровым, еще до его рождения, на как можно более раннем сроке.   

Какие хромосомные заболевания определяются в ходе пренатальной диагностики. 

Самыми распространенными нарушениями развития являются такие хромосомные заболевания как синдром Дауна (частота 1:600 родам), синдром Эдвардса (частота 1:3000 родам) и синдром Патау (частота 1:6000 родам), которые составляют 60% всех тяжелых хромосомных заболеваний. Именно по этой причине обнаружение данных заболеваний в ходе пренатальной диагностики относится к государственной программе скрининговых исследований Эстонии, и каждая женщина, находящаяся на учете в Эстонии, имеет право на прохождение данных исследований.  

Используемые в ходе скринингового исследования тест OSCAR и тест Panorama не являются диагностическими тестами.

Хромосомное заболевание плода можно определить в ходе пренатальной диагностики лишь на основании исследования хромосомного аппарата плода, используя в качестве процедуры биопсию хориона или аминоцентез. Биопсия хориона является среди женщин предпочтительно желаемой процедурой, так как её можно проводить после получения положительного результаты скринингового теста уже во время первого триместра беременности на 11-14 неделе. Однако проблема заключается в том, что биопсия хориона является дорогим и трудоемким исследованием, и данная инвазивная процедура может редко, но всё-таки в 0,1% случаев привести к прерыванию беременности независимо от того, была ли у плода хромосомная патология или нет. Для принятия решения, необходимо ли для обнаружения хромосомного заболевания проводить инвазивное исследование или нет, беременным женщинам предлагают пройти скрининговое исследование. Центр ультразвуковой диагностики плода предлагает два вида скрининговых исследований:         OSCAR тест, комбинирующий маркеры, полученные в ходе ультразвукового исследования плода и маркеры сыворотки крови, а также тест Panorama, основывающийся на исследовании внеклеточной ДНК плода в крови матери. Скрининговое исследование – это тест, на основании которого можно оценить вероятность того, носит ли беременная женщина ребенка с хромосомным заболеванием. Скрининговое исследование является строго добровольным и женщина имеет право от него отказаться. Но всё-таки большинство беременных, стоящих на учете в Эстонии, заинтересованы в пренатальном скрининговом исследовании. 

Признаком хорошего скринингового исследования является высокая степень обнаружения и низкое количество ложнопозитивных ответов.

Высокая степень обнаружения придает уверенность, что данное скрининговое исследование распознает болезнь, а низкое количество ложнопозитивных ответов придает уверенность, что, в случае положительного результата теста, диагностическое исследование будет полностью оправданным. Степень обнаружения плодов с синдромом Дауна в результате теста OSCAR составляет 96%, а количество ложнопозитивных ответов – 3%. Степень обнаружения плодов с синдромом Дауна в результате теста Panorama составляет 99,2%, а количество ложнопозитивных ответов – 0,07%. Негативной стороной скрининговых тестов является наличие ложнопозитивных ответов, из-за чего делаются бесполезные диагностические исследования, которые лишь напрасно пугают и волнуют беременную женщину.   

Хороший тест скринингового исследования характеризует высокое положительное предсказательное значение (positive predictive value). Оно показывает вероятность того, что в случае положительного теста хромосомный анализ подтвердит наличие больного ребенка.  

Для теста OSCAR положительное  предполагаемое значение в случае синдрома Дауна составляет 3,6%. Это означает, что каждая 28-ая направленная на биопсию хориона женщина носит ребенка с хромосомным заболеванием. В случае теста Panorama положительное  предполагаемое значение составляет 92%. Это означает, что из 12-ти направленных на биопсию хориона женщин 11 носит ребенка с хромосомным заболеванием. 

Если скрининговый тест дает нормальный, т.е. негативный результат, то вероятность родить больного ребенка не выше обычного и нет необходимости проводить дополнительный инвазивные исследования.

Хороший тест скринингового исследования характеризует высокое отрицательное предсказательное значение (negative predictive value). Оно показывает вероятность того, что в случае негативного результата теста родившийся ребенок будет здоровым. В случае теста OSCAR и теста Panorama отрицательное предсказательное значение при синдроме Дауна составляет 99,9%. Это означает, что на каждые 1000 женщин, получивших скрининг-отрицательный результат, одна женщина рожает ребенка с синдромом Дауна.     

Каждый скрининговый тест сопровождается положительными результатами скрининга.

Если скрининговый тест показывает повышенный риск, то результат теста считается положительным. Это означает, что вероятность родить ребенка с отклонением в развитии выше среднего. Скрининговый тест считается положительным, если на момент исследования беременной женщины риск того, что ребенок будет с синдромом Дауна составляет ≥ 1: 100, а с синдромом Эдвардса и Патау ≥ 1: 50. В то же время положительный результат не означает обязательно, что родится больной ребенок. Большинство из входящих в группу риска беременных носят не имеющего хромосомных болезней ребенка. У женщин с положительным результатом скринигового теста есть право пройти для уточнения диагноза биопсию хориона, и большинство женщин в Эстонии пользуются этой возможностью. Если результат хромосомного исследования находится в пределах нормы, то положительный результат скринингового теста считается ложнопозитивным и последующие дополнительные исследования больше не нужны.  

Как чувствует себя беременная женщина после получения положительного ответа скринингового исследования?

Женщины, которые после скринингового теста узнают, что она входят в число «беременных с высоким риском», становятся чувствительными и ранимыми. В эмоциональном плане они более взволнованы и обеспокоены. Они могут испытывать злость и бессилие, и чувствовать провал, ища поддержки и у своего партнера. Поэтому очень важно, чтобы женщины приходили на тест OSCAR вместе со своим партнером, который сможет поддержать их эмоционально.   

То, насколько эмоционально женщина реагирует на отрицательный ответ скринингового теста, является очень индивидуальным. Это зависит от того, готова ли женщина эмоционально к беременности, что эта беременность значит для неё и её близких, какие ожидания у неё от беременности. Нереальные ожидания и предположения способствуют возрастанию тревожности и усиливают стресс, обусловленный отрицательным ответом. Также на женщину оказывают влияние предыдущий опыт беременности и родов, проблемы с опорной системой, проблемы со здоровьем.  

Тревожность женщин и сопутствующие этому негативные эмоции связаны также с качеством консультаций до и после проведения скринингового теста. Важно то, чтобы пришедшая на скрининговое исследование женщина и её партнер поняли бы суть скринингового исследования и получили ответы на свои вопросы. Не менее важно подробно разъяснить результаты скринингового теста и при необходимости составить план дополнительных исследований. Женщине необходимо объяснить, какие отклонения результата исследования привели к получению результата «беременная с высоким риском». Необходимо подчеркнуть, что речь идет о калькуляции статистического риска, и большинство женщин, остающихся в данной группе риска, рожают здорового и жизнерадостного ребенка.

Как можно уменьшить количество ложнопозитивных ответов скринингового теста?

Для того чтобы уменьшить количество ложнопозитивных ответов теста OSCAR, а вместе с тем и негативный эмоциональный опыт для беременной женщины, можно предложить женщине, у которой в результате теста OSCAR был выявлен повышенный риск хромосомной патологии, прохождение теста Panorama, отношение правдоподобия отрицательного результата которого (negative likelihood ratio) составляет 125. Это означает, что если женщина с повышенным риском после теста OSCAR пройдет тест Panorama, и результат будет в норме, то риск болезни Дауна, полученный в результате теста OSCAR, уменьшается в 125 раз, и с большой вероятностью женщина больше не будет относится к «беременным с высоким риском». Это придает беременной женщине самоуверенность, внутренний покой и предоставляет возможность отказаться от дополнительных диагностических исследований.

Что случается, если ответ скринингового теста действительно положительный?

Большинство находящихся на учете в Эстонии беременных, которые в результате хромосомного анализа узнают, что ребенок не здоров, принимают решение прервать беременность. Но это не обязательно означает то, что женщина должна прервать беременность. Женщине и её партнеру предлагают сходить на консультацию к генетику, который сможет дать точный обзор хромосомного заболевания ребенка, возможных сопутствующих заболеваний и прогнозе. При необходимости будет проведено дополнительное углубленное ультразвуковое исследование (эхокаридиография, нейросонография) плода с хромосомным заболеванием для изучения наличия патологии сопутствующих структур органов, и при необходимости оценки их степени тяжести. На основании данной информации семья сможет принять решение, как действовать дальше. Если женщина уверена в своем решении родить больного ребенка, она получит необходимую поддержку и консультацию в пределах возможного, а также всю информацию, чтобы она осознанно смогла подготовиться к родам и послеродовому периоду. Задействуются социальный работник и психолог, которые создают опорную систему, при помощи которой женщина и её семья подготавливается к приходу в семью больного ребенка. При принятии решения семья должна учесть, что синдрому Дауна всегда сопутствует умственная отсталость различной степени тяжести, и большинству подобных людей требуется поддержка до конца жизни. При хорошем уходе и отсутствии сопутствующих нарушений в развитии человек с синдромом Дауна может в настоящее время прожить до 50 лет.  

Относятся ли скрининг-положительные женщины к «беременным с высоким риском»?

Или если сказать по-другому, относится ли женщина, прошедшая пренатальный скрининг, результат которого оказался положительным, к группе риска, в случае которого вырос риск заболевания или смерти плода или новорожденного до или после родов или во время них?  

До рождения погибает 30% плодов с синдромом Дауна и 80% плодов с синдромом Эдвардса и Патау. Таким образом, данные пациенты относятся «к пациентам с высоким риском» до осуществления диагностического исследования. Единственной возможностью узнать, носит ли входящая в группу риска женщина ребенка с хромосомным заболеванием или нет, является проведение диагностического исследования. Для этого женщине необходимо предложить в случае её согласия биопсию хориона. Большинство женщин в Эстонии соглашается на проведение диагностического исследования. Если полученный в результате исследования кариотип плода окажется нормальным, и на момент проведения теста OSCAR кожная складка на шее плода будет больше 3,5 мм, то женщина больше не входит в группу риска, и возможность родить здорового ребенка у неё такая же, как и у женщин, которые после проведения скринингового теста относятся к «группе с низким риском».      

Причиной увеличения кожной складки на шее может быть врожденный порок сердца или инфекционная болезнь плода. В случае если тест OSCAR покажет, что складка на шее плода больше 3,5 мм, то на 16 неделе беременности женщине рекомендуют пройти раннее детальное исследование сердца плода. Если на дополнительном ультразвуковом исследовании складка на шее плода уже в норме и структуры сердца кажутся нормальными, то ультразвуковое исследование вместе с детальной оценкой органов плода и исследованием сердца повторяется на 20 неделе беременности. Если ультразвуковое исследование будет в норме, то женщина больше не входит в группу риска, и возможность родить здорового ребенка у неё такая же, как и у женщин, кожная складка на шее плода которых в норме, и которые после проведения скринингового теста относятся к «группе с низким риском».      

В редких случаях изменившийся уровень используемых в скрининговом тесте гормонов, который приводит к получению патологического результата, может быть обусловлен незрелостью плаценты, что в дальнейшем может стать причиной преэклампсии и/или формирования остановки развития. С этой точки зрения у предлагаемого Центром ультразвуковой диагностики плода теста OSCAR есть свои преимущества по сравнению с тестом Panorama в случае переоценки повышенного риска предлагаемого государственной системой скринингового исследования I триместра. Комбинируя анамнез женщины, биофизические параметры, изменившиеся в результате гормонов плаценты индексы кровотечения из маточных артерий, тест OSCAR предоставляет возможность оценить вероятность образования преэклампсии и остановки развития. Тест OSCAR в состоянии отличить, были ли результаты изменившихся гормонов плаценты обусловлены хромосомным заболеванием плода или же повышенным риском преэклампсии и/или остановки развития плода. Различение хромосомного заболевания и патологии плаценты является важным, так как в случае незрелости плаценты биопсия хориона может увеличить вероятность прерывания беременности, и задержать профилактику осложнений беременности. При повышении риска преэклампсии и/или остановки развития плода после проведения теста OSCAR будет оправданным предложить женщине принимать в качестве профилактики в малых дозах аспирин, что в существенной мере поможет снизить развитие данных заболеваний или отложить их возникновение на более поздний срок беременности, когда легкие ребенка будут достаточно зрелыми для самостоятельного дыхания. Подобная тактика придает женщине чувство уверенности в том, что при профилактическом лечении аспирином и периодической (через определенные промежутки) проверке кровяного давления и анализа мочи во время беременности, а также оценки динамики роста плода существует большая вероятность, что беременность пройдет без проблем и в установленный срок родится здоровый ребенок.      

Для большинства женщин беременность является естественным состоянием и радостным событием. В связи с беременностью женщины испытывают благодарность и радостное возбуждение. Как правило, женщины не задумываются о том, что могут носить больного ребенка или что могут возникнуть осложнения беременности, которые скажутся на состоянии здоровья женщины. Естественным является некоторый уход в себя в связи с биологическими и эмоциональными переменами, происходящими в теле женщины. Это немного затуманенное ощущение реальности защищает и поддерживает психику женщины во время беременности. Пренатальная диагностика хромосомных заболевания дает беременной уверенность в том, что ожидаемый ребенок развивается нормально. Ложнопозитивные результаты скрининговых тестов нарушают на короткий срок эмоциональную стабильность беременной женщины, но благодаря доступным диагностическим процедурам можно быстро выяснить причину отклонения скринингового теста, и женщинам возвращают их душевный покой для продолжения беременности с осознанием того, что растущий в их утробе ребенок является здоровым.