Ошибки человека на производстве

Технический прогресс является, безусловно, позитивным явлением. В то же время, нельзя не признать, что любое позитивное явление, как правило, имеет те или иные частные негативные последствия. Одним из таких последствий технического прогресса являются аварии и производственные травмы, которые приводят к ухудшению здоровья – и, порой, даже к гибели сотрудников предприятия, потребителей продуктов, а иногда и вовсе случайных людей.

Избежать травматизма и других последствий сбоев на производстве полностью было бы утопичной задачей: в любых условиях, природных или искусственно созданных, есть риск, что система повернется к нам «спиной». Но минимизировать этот риск возможно. Как это сделать? С одной стороны, можно и нужно оптимизировать непосредственно работу производственных механизмов. С другой стороны, в системе «человек-машина» самым сложным элементом является человек, который ежедневно находится под влиянием тысяч средовых и внутренних факторов. Соответственно, то, с каким настроением, самочувствием сотрудник работает, напрямую влияет на вероятность ошибок на производстве.

ПРИЧИНЫ ОШИБОК НА ПРОИЗВОДСТВЕ

Есть немало работ, посвященных тому, как помочь человеку работать на производстве максимально безопасно и эффективно (инженерная психология, психология труда), при желании можно обратиться к ним.  В рамках данной статьи хотелось бы представить классификацию психологических причин, которые влияют на вероятность ошибок и возможные пути снижения их влияния. Предлагаю делить эти причины на ситуативные, личностные и системные.

1. Ситуация

К ситуативным можно отнести  факторы, которые нельзя предусмотреть, действующие в данный конкретный момент. Эти факторы не влияли ранее и нет высокой вероятности, что их влияние повторится потом. Можем мы снизить действие ситуативных факторов? Строго говоря, нет. Например: если кто-то из сотрудников рано утром поссорился с супругой – это, безусловно, повысит риск ошибок на производстве в этот день, но мы не можем контролировать личную жизнь сотрудников, поэтому нет смысла учитывать эти обстоятельства. Но если факторы, которые на первый взгляд кажутся ситуативными, «радуют» нас с завидной регулярностью – возможно, они относятся к группам личностных или системных факторов.

2. Личность

Личностные факторы ошибок на производстве – это особенности личности сотрудников, которые имеют отношение к появлению сбоев. Часто факторы, кажущиеся ситуативными, на самом деле связаны с особенностями личности сотрудников. Например, конфликтный человек может незаметно провоцировать сложные ситуации, которые будут портить отношения между коллегами в коллективе (и как следствие эмоциональное и функциональное состояние сотрудников) – и при этом оставаться «в стороне». Бывают так же очевидные личностные факторы – такие как высокая возбудимость, эмоциональность, тревожность, низкая стрессоустойчивость.

Как можно снизить влияние личностных факторов? Во-первых, конечно, важен этап профессионального отбора: для любой должности желательно разрабатывать перечень психологических качеств, которые могут повлиять как на эффективность деятельности, так и на вероятность ошибок на производстве. Во-вторых, на этапе адаптации сотрудника к новой деятельности, нужно продумать психологическую составляющую адаптации: оказать эмоциональную и информационную поддержку, помочь быстро войти в рабочий режим. Это влияет как на длительность адаптации и процент ошибочных действий у «новичков», так и на всю последующую деятельность сотрудника. В-третьих, важно учитывать, что негативное влияние личностных качеств работников обостряется в периоды профессиональных кризисов. На этом этапе так же важно отслеживать психологическое состояние сотрудников.

3. Система

Системные ошибки связаны с функционированием всей производственной системы в целом, с организацией труда и действиями руководства высшего и среднего звена. Неудобный, неграмотно, с психологической точки зрения, составленный график работы, отсутствие перерывов на отдых, недостаточное количество выходных дней, невыполнимые требования к результатам деятельности и тому подобное. Устранить эти ошибки проще всего. Достаточно грамотного, продуманного руководства, но вскрыть их и донести до лица, принимающего решения, бывает не просто.

Много в решение задач зависит от такта и опыта психолога, работающего на предприятии.

Софья Чаплина, психолог «Клиники Инсайт», специалист «Института усовершенствования ИНСАЙТ».

В данной статье рассмотрено то, что помимо актуальности имеет еще и четкое денежное выражение — производственные и управленческие ошибки в производственной деятельности. Они неизбежно возникают при реализации новых идей и начале новой деятельности от недостатка опыта. Концептуальная идея статьи была подана профессором В. 3. Коганом.

Производственные ошибки как неизбежность

А. Ю. КОНОВАЛОВ,

Сибирский государственный университет телекоммуникаций и информатики, Новосибирск

Ошибка — это результат действия, приводящий к невозможности достижения цели, поставленной человеком, группой людей или социумом, и порождающий при этом последствия, отдаляющие возможность ее достижения. Ошибка обычно ведет к нежелательным для совершившего ее последствиям: того, кто часто ошибается, считают неспособным правильно действовать и принимать решения.

Ошибки недопустимы в большинстве сфер человеческой деятельности, однако в реальности без них не обходится практически ни одно дело. В медицине ошибка может привести к смерти человека или группы людей. В судебной -к наказанию невиновного человека или к продолжению преступником своей деятельности. В денежном эквиваленте трудно рассчитать стоимость таких ошибок. Можно определить стоимость лечения или цену нераскрытого экономического преступления, но как определить ценность человеческой жизни или стоимость ошибки в военной операции?

Иногда ошибка не распознается очень долго, принимается как должное и становится заблуждением, а на ее основе строятся теории и аксиомы, которые используются в рамках применяемой в данный момент логики. Последствия подобных заблуждений трудно предугадать.

© ЭКО 2007 г.

Виды ошибок Ошибки общего характера

Они возникают в следующих случаях.

□ Произведено действие, которое не следовало производить.

Человек делает непреднамеренные действия постоянно. Задумавшись, роняет предметы, делает опечатки, описки и многие другие, порой опасные для него действия. Кроме того, человек может подталкиваться кем-то к совершению ошибки посредством внешнего давления или обмана. Например, мошенничество — это способ заставить человека поступить так, как того желают преступники, но чтобы он сам об этом не догадался.

□ Не произведено действие, которое необходимо было осуществить.

Непроизведенное действие не может быть ошибкой само по себе, ошибкой оно становится, когда возникают последствия бездействия. То есть, если не было вмешательства в естественный ход событий, то цель достигнута не будет. Например, непроизведенное хирургическое вмешательство лишит человека жизни, а неотправленный факс оставит фирму без клиента.

□ Действие произведено вне заданных для него рамок, например, не вовремя или не в том месте.

Этот случай самый сложный, ведь трудно понять, какие именно факторы заставили действие превратиться в ошибочное. Анекдот, рассказанный не в том месте, может принести рассказчику множество проблем. Несделанная вовремя работа может нанести вред всему коллективу. Однако если лекция была прочитана верно, а студенты в итоге не усвоили и половины сказанного — трудно понять, что стало тому причиной: канун дня Святого Валентина, плохо раскрытая лектором тема или неудовлетворительный микроклимат в аудитории. При возникновении такого рода ошибок приходится долго анализировать сопутствующие действию условия, для того чтобы понять, что же все-таки помешало достичь намеченной цели.

Ошибки этапного характера

■ Определение цели.

Ошибка при определении цели весьма опасна, поскольку сразу приводит все задуманное действие к профанации. При неверно определенных целях и результаты будут неудовлетворительными. Необходимо серьезно подумать не только над содержанием, но и над формой постановки цели. При этом следует проверить, что она точно и безусловно понята исполнителем.

■ Поиск наилучшего пути достижения поставленной цели.

Путей обычно бывает несколько, они различаются длительностью и ценой прохождения по ним. Чем быстрее путь, тем он дороже. Цена может выражаться в виде душевных переживаний, потраченных физических сил и здоровья, а также посредством денежных или иных ресурсов в зависимости от поставленной задачи и субъекта, ее поставившего. Ошибки возможны при определении оптимального соотношения цена — время, оценке ресурсов, а из-за долгого пути к цели она может перестать быть актуальной. Ошибки на данном этапе не фатальны, их можно исправить — в отличие от ошибочных целей, для ликвидации которых необходимо прекратить действие.

■ Поиск алгоритма движения к цели.

На каждом этапе пути намечается одно или несколько различных действий, которые меняются в зависимости от возникновения тех или иных условий. Ошибочными могут стать именно эти моменты смены направления движения, если они недостаточно продуманы или возникла логическая ошибка. Автор алгоритма обычно и не подозревает о существовании ошибки, пока он не наткнется на нее в ходе действия. Тяжесть последствий здесь может быть разной. Действие может задержаться в исполнении или вообще прекратиться. Необходимо заранее продумать весь алгоритм и мысленно пройтись по нему в поисках ошибки. Особенно важно продумать условия, в которых производится действие на том или ином этапе.

■ Выбор средств достижения цели.

Выбор средств необходимо производить в соответствии со сложившейся целью и путем действия. Ограничителями могут стать как ресурсная обеспеченность, так и моральные рамки. Например, при задаче раздобыть денег преступник быстрее и при меньших затратах достигнет цели, нежели законопослушный гражданин. Физические и душевные силы также являются ресурсами. Наибольшие затраты приходятся на исправление собственных ошибок — понимание ошибочности действий часто недоступно человеку, поскольку он склонен переоценивать себя и свои знания. Все действие может быть испорчено переоценкой имеющихся ресурсов: человек может не достигнуть цели или потерять больше, чем получит по окончании действия.

Непреднамеренные ошибки

Непреднамеренные ошибки, описки, опечатки, неточности, просчеты и погрешности сопровождают любую работу человека. От них практически невозможно избавиться. Даже современные промышленные роботы рассчитаны на недопущение ошибок сверх какого-то нормативного количества. На первый взгляд, эти ошибки не очень важны, однако тяжесть их может быть различной.

Непреднамеренные ошибки обусловливаются следующими факторами.

^ Усталость. Внимание человека снижается, он отвлекается от выполняемой работы. Особенно сильно проявляется этот фактор при работе с большими массивами данных в виде таблиц и т. д., где допускаются ошибки независимо от квалификации человека.

^ Отсутствие необходимых умений и знаний для безошибочного выполнения работы. Зачастую человеку поручают новое дело, и он накапливает опыт через собственные ошибки.

^ Отсутствие полной и достоверной информации обусловливает невозможность принятия верного решения. Недостаток информации также может выражаться в наличии большого количества информационного

УПРАВЛЕНИЕ 3 ЭКО № 3, 2007

балласта, который мешает вычленить нужную информацию из массы поступающих данных.

^ Сильные душевные переживания — любовь, печаль, злость и другие — мешают сосредоточиться на работе, отвлекают внимание.

^ Стремление быстрее завершить работу приводит к повышению невнимательности человека; он принимает решения, ускоряющие процесс, но не делающие его эффективнее.

^ Алкогольное или наркотическое опьянение приводит к неадекватной оценке человеком собственных действий, к растормаживанию глубинных желаний. В таком состоянии он допускает множество ошибок, не осознавая своих действий.

^ Отвлеченные мысли (неважно какие — о невыклю-ченном утюге или проколотой шине) снижают концентрацию на предмете работы.

^ Психические расстройства не позволяют человеку принимать верные с точки зрения окружающих решения.

^ Равнодушное отношение к выполняемой работе приводит к нежеланию выполнять ее, к отвлечению на более интересные занятия.

^ Физические недостатки (плохие зрение, слух, обоняние) не дают возможности человеку полноценно выполнять поставленные перед ним задачи.

^ Отсутствие опыта вкупе с самоуверенностью заставляет человека принимать ошибочные решения.

^ Неумение эффективно организовать собственный труд приводит к постоянному отвлечению на посторонние дела и к быстрой усталости.

Преднамеренные ошибки

Ошибки могут быть и преднамеренными, специально совершаемыми или внедряемыми в сознание других людей: обман, ложь — или инфологемы1. Они могут иметь различное назначение, тяжесть последствий, длительность во вре-

1 Коган В. 3. Парадигмальные основы современной информологии // Проблемы информологии. Новосибирск: Веди, 2005. С. 30.

мени, однако всегда будут направлены на создание преимуществ для тех, кто их совершил. Распознать обман достаточно сложно, даже с помощью новейших «детекторов лжи». Ложь также может быть всеобщей, то есть объектом ее внедрения выступают средства массовой информации или государственные органы. Подобного рода действия часто используются в целях пропаганды политическими режимами всех стран и менеджерами многих корпораций.

Преднамеренные ошибки совершаются по следующим причинам.

• Для сокрытия непреднамеренной ошибки (изменение сумм в бухгалтерских документах для сведения баланса).

• В преступных целях («случайно» забытый в замке ключ) или из мести.

• В целях спасения ближнего (так называемая «белая ложь» — с точки зрения «спасителя»).

• В карьерных целях (многие ищущие работу лгут в своих резюме, практически все склонны завышать свои заслуги перед начальством).

• В целях пропаганды или распространения своей точки зрения2.

• Чтобы принудить человека к совершению нужных действий (эта основная цель обмана вообще характерна для информационного взаимодействия).

Удавшийся обман порождает множество последствий, имеющих различную степень тяжести, порой не предусмотренных замыслившим его. Преднамеренные ошибки позволяют построить неверное общественное мировоззрение, выдают кривду за правду, искажают сознание каждого индивида и делают невозможное реальностью. Инфологемы могут рассматриваться в трех видах.

Перфективные — искажают информацию о прошлом, подменяют реально произошедшие базовые факты ложными, либо внедряют память о событиях, которые не

2 Карев Е. И. Власть мифа и мифология власти // Социология информационных процессов. Новосибирск: Веди, 2005. С. 154.

УПРАВЛЕНИЕ 3*

происходили. Этот тип инфологем широко используется для переписывания истории, занятия очень популярного во все времена. Благо, проверить точность соответствия информации, полученной из «секретных архивов», реально произошедшим событиям практически невозможно. Вот и появляются легенды о героической дивизии СС «Галичина», о зверствах советских солдат на территории оккупированной Прибалтики.

Презентивные — искажают факты в данное время. То есть создаются факты, которых на самом деле не было. Они часто используются как инструмент игры на бирже, когда та или иная корпорация создает образ, повышающий ее капитализацию. Здесь можно вспомнить скандал с инвестиционными корпорациями в США, создававшими инфо-логемы о состоянии рынка ценных бумаг для своих клиентов. Текущее состояние отношений России и Грузии порождено именно введением с обеих сторон ряда политических инфологем.

Футуральные — дают выгодное кому-либо представление о том, что произойдет в будущем3. Их появление обусловлено стремлением человека знать, что ожидает его (и человечество в целом) в будущем. Естественно, что правительства различных стран и корпораций пытаются представить мир так, как им выгодно. Это своего рода пропаганда. Идеи построить общество всеобщего процветания или коммунистический строй не сильно отличаются по своей сути, однако могут сильно различаться по методам достижения.

Последствия ошибок

Ошибки могут быть классифицированы по сфере деятельности, например, управленческие, бухгалтерские, бытовые, аналитические, судебные, медицинские и т. п. За исправление каждой ошибки приходится платить как деньгами, так и человеко-часами рабочего времени. И тогда тяжесть последствий определяется следующими факторами.

3 Коган В. 3. Парадигмальные основы современной информологии. С. 31.

1. Уровень управления, на котором произошла ошибка. Чем он выше, тем тяжелее могут быть последствия.

2. Подразделение, в котором была допущена ошибка.

3. Количество работников, затронутых ошибкой и строящих на ней свои действия. Если ошибка допущена в отделе планировании и прошла через все инстанции до стадии выполнения, то все предприятие будет повторять ее в своих действиях.

4. Сфера деятельности. Ошибки в космической отрасли и в пекарном бизнесе стоить будут по-разному.

5. Ресурсоемкость производимого действия — количество денег, времени и других ресурсов, вложенных в действие.

6. Длительность периода выполнения действия. Чем раньше будет обнаружена ошибка, тем дешевле обойдется ее исправление.

Последствия устранить почти всегда сложнее, чем ошибку, возникшую практически на любом этапе подготовки действия, кроме как на этапе определения цели.

Поле ошибки

Широта охвата ошибки зависит от таких факторов, как содержание ее модуса (в зависимости от сферы человеческой деятельности) и его объем (индивидуальный, групповой, со-циетальный или глобальный). Кроме того, следует учитывать распространение ошибок во времени. Если ошибка была произведена и определена в один и тот же период, то ее можно определить как синхронную. Ошибка, не определенная длительное время, переходит в разряд диахронных, то есть протяженных во времени. Понятие «поле ошибки» в данном случае можно определить как ширину распространения ошибки в информационном поле. Естественно, чем шире информационное поле, тем шире и поле ошибки.

Можно еще определить цепь ошибок, то есть последовательность использования ошибочных сведений о базовом факте, протяженную как в пространстве, так и во времени. Подобная цепочка может привести к не предусмотренным последствиям, вроде бы никак не связанным с начальной ошибкой.

Ошибки очень болезненно воспринимаются в коммерческих организациях. Ресурсы мелких и средних предприятий всегда ограниченны, поэтому исправление ошибок приводит к отвлечению средств от других направлений деятельности. Мелкие ошибки зачастую компенсируются вычетами из заработной платы того, кто ее совершил. Но на компенсацию последствий ошибки в плане на следующий период не хватит зарплаты ни одного сотрудника. Подобная ошибка может привести к истощению ресурсов предприятия и его банкротству.

Можно рассматривать ошибки управления по трем направлениям:

— стратегические (неверное определение стратегии развития фирмы, ошибки при подборе работников высшего управленческого звена, не вовремя уволенный сотрудник, переоценка финансовых возможностей фирмы и пр.). Они могут иметь катастрофические последствия для всего предприятия. Здесь необходима хорошо настроенная система информационного обеспечения и анализа. Даже имеющий высокую квалификацию менеджер высшего звена может принимать верные решения, только оперируя точными и своевременными данными;

— тактические (неверно рассчитанные действия по организации текущего производства, ошибки в подборе персонала, просчеты в планах выпуска продукции и комплектующих, отношения с клиентами и пр.). Они в большей мере зависят от квалификации работников среднего звена управления. Для устранения возможности их появления необходимо постоянно совершенствовать системы управления посредством обучения сотрудников. Также необходимо следить за работой подразделений информационного обеспечения, так как при недостатке качественной информации и времени теряется возможность спокойно рассчитать вероятность развития событий;

— текущие (описки, опечатки, ошибки в бухгалтерских документах). Эти ошибки устраняются достаточно легко, они ожидаемы, для их поиска и исправления су-

ществуют контрольные органы и программы. Квалификация работников практически не имеет значения, поскольку подобные ошибки делают все.

Как избежать ошибок?

Есть много способов избежать ошибки4. Основными являются следующие.

У Постоянное повышение квалификации работников и обучение их действиям в кризисных ситуациях.

У Составление подробных должностных инструкций и постоянный контроль над их соблюдением работниками.

У Применение мер рекреации сотрудников.

У Соблюдение режима рабочего дня (переработки и сверхурочные необходимо сокращать до минимума, они быстро утомляют работников).

У Постоянный контроль над имеющимися в распоряжении фирмы ресурсами.

У Построение эффективной системы информационного обеспечения и анализа.

У Повышение уровня автоматизации управленческих и производственных процессов предприятия.

У Применение мер стимулирования сотрудников, поддержание их постоянного интереса к работе5.

У Построение эффективной системы подбора персонала.

У Четкое распределение прав и ответственности за конкретные действия между сотрудниками.

У Понимание того, что ошибки неизбежны, а потому необходимо постоянно препятствовать их появлению всеми перечисленными методами.

Без последнего пункта все предыдущие не имеют смысла, поскольку недостаточно правильно организовать систему противодействия появлению ошибок. Необходимо постоянно следить за ее правильным и эффективным функционированием и отслеживать сбои в работе.

4 Оценка психофизиологической надежности оперативного персонала ответственных производств // http://www.intsystem.ru/intsys/new_page_1.htm

5 Пустынникова Ю. М. Мотивационный смысл различных схем премирования // Вестник отдела кадров. 2004. № 11 (17). Ноябрь.

1.1. Понятие ошибки и несчастного случая

Причиной большого числа несчастных случаев на производстве является так называемый «человеческий фактор». На рабочем месте человек в силу многих обстоятельств может отвлечься, выполнить не нужное действие или, напротив, не выполнить необходимого действия. Согласно статистическим данным, основной причиной аварийных ситуаций на транспорте, в том числе на железнодорожном, являются именно ошибки человека (от 40 до 80 % аварийных ситуаций). В современной психофизиологии труда большое внимание уделяется выяснению причин ошибок человека, в частности психологической и физиологической составляющей ошибочных действий человека.

Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Нарушение? В словаре Даля говорится, что слово «ошибка» происходит от старинного русского слова «обшибать», т. е. что-то сбивать, скалывать ударом. В современном языке ошибка — это результат действия, совершенного неправильно, неточно, вопреки правилам. В случае ошибки результат, который уже получен, не соответствует намеченному или заданному. Понятие «ошибка» относится в основном к действиям человека, однако его используют и применительно к технике — ошибка приборов и т. д. Понятие «ошибка» в деятельности человека или в работе прибора должно всегда соотноситься с другим понятием — «погрешность». В реальном процессе управления в принципе не возможно абсолютно точно выдерживать заданные параметры, да в этом и нет практической необходимости. Поэтому любые отклонения регулируемых параметров в пределах дозволенного коридора следует называть погрешностью управления. Если оператор допускает отклонение значений за пределы ограничений, то это уже следует классифицировать как ошибку.
Для определения понятия «ошибка» с психологической точки зрения очень важно оценить соотношение сознательного и бессознательного в действиях человека. Контроль человека за своим действием — это одна из важнейших функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается, т. е. сознательный контроль со стороны человека ведётся не подряд за всем процессом, а в наиболее сложных местах, в остальных случаях ведётся автоматический, бессознательный контроль. Двигательный автоматизм — это отличительная черта любого труда. Он контролирует основную часть трудового процесса в устойчивых, неизменных условиях труда, когда нет признаков опасностей или сложностей. В меняющихся условиях труда большое значение приобретают мыслительные процессы, а двигательный автоматизм отступает назад. В напряжённых, крайних ситуациях наступает деавтоматизация контроля, существенную роль начинают играть действия оператора. Учитывая всё выше сказанное, об ошибке оператора можно говорить только в тех случаях, когда он совершил сознательное действие. Ещё один важный момент при определении понятия «ошибки» — это временной момент. Ошибочное действие всегда в прошлом, т. е. оно свершившийся факт. Пока идёт действие, нельзя говорить об ошибке. Ошибку можно констатировать, когда получен окончательный (скорее всего негативный) результат.
Обобщая всё выше сказанное, можно дать следующее определение ошибки человека-оператора:
Ошибка — это такое сознательное действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров за допустимые пределы или которое запрещено правилом.
При выявлении психологических причин ошибок человека следует выделить три аспекта, каждый из которых может стать причиной ошибки человека, несчастного случая или аварийной ситуации:
1) влияние индивидуальных качеств человека на возникновение у него ошибок;
2) влияние текущего психического состояния человека на ошибки;
3) влияние процессов, протекающих при его деятельности на возникновение ошибок.
При изучении психологических причин ошибок человека следует говорить только о тех ошибках, которые привели или могли привести к несчастному случаю, аварийной ситуации, т. е. имели высокую значимость для человека.
Несчастный случай — это травма, которая произошла на производстве в результате неожиданно возникшего непреднамеренного внешнего воздействия.
Для определения несчастного случая важно учитывать три основных момента:
1) несчастный случай происходит неожиданно;
2) в качестве причины несчастного случая выступают неправильные поступки людей, например ошибки внимания (т. е. прямо или косвенно несчастные случаи связаны с психическими процессами); 3) несчастные случаи происходят чаще всего тогда, когда функции контроля со стороны сознания временно отсутствуют или ослаблены из-за неожиданного воздействия внешнего раздражителя (например, работающего неожиданно резко окликнули). Таким образом, несчастный случай является следствием сочетания случайного и необходимого.
Для выяснения причин возникновения несчастного случая необходимо установить зависимость, которая существует между источниками опасности и подверженностью опасности, проявляющейся в ошибках человека. Все источники опасности можно разделить на две большие группы: потенциальные опасности (нейтральные сами по себе предметы и явления, которые могут стать причиной несчастного случае только в результате ненормального поведения человека, например, в результате утомления) и явные опасности (одинаково опасные для каждого человека предметы и явления, например высокое напряжение).
Подверженность опасности — взаимное влияние личного и вещественного факторов, которое создаёт возможность несчастного случая. Для кого и когда данный предмет станет причиной несчастного случая и вообще для кого, когда и какой предмет может считаться источником опасности — зависит от личности работника, от специфики его поведения, от субъективного психического состояния человека.

1.2. Классификация ошибок

В самом общем виде ошибки человека-оператора можно разделить на две категории:
1) систематические — возникают под влиянием постоянно и одинаково действующих факторов и обычно неоднократно повторяются (например, нарушение в отсчёте делений индикаторных приборов);
2) случайные — возникают под влиянием нестабильно действующих факторов, появление которых трудно предсказать (например, изменение физического или психического состояния оператора, помехи окружающей среды). От случайных ошибок не застрахован ни один человек.
С точки зрения психологии безопасности все ошибки, связанные с психическими процессами, можно разделить следующим образом:
Ошибки восприятия, человек не успел обнаружить, не узнал и т. д.
Ошибки памяти: забыл, не вспомнил и т. д.
Ошибки внимания: не сумел сосредоточиться, переключиться, быстро устал.
Ошибки мышления: не понял, не проанализировал, не обобщил и т. д.
Одна из самых известных классификаций ошибок человека- оператора разработана американскими исследователями Дж. Джонсом и П. Фиттсом. Они изучали работу лётных экипажей и выделили 6 категорий ошибок операторов:
1. Ошибки подмены — вместо требуемого управляющего действия выполняется другое действие или оператор вообще не совершает никакого действия. Это самая распространённая и многочисленная категория ошибок (до 50 % от общего числа). Такие ошибки связаны с недостатком восприятия приборной информации или с плохим её представлением оператору.
2. Ошибки в осуществлении управляющих действий. Это неправильные, слишком быстрые или слишком медленные действия (до 18 % от общего числа ошибок).
3. Ошибки памяти (до 18 %). Это забывание выполнить необходимое действие или проверить выполнение. 4. Ошибки перепутывания направления движения (так называемые ошибки реверса). Органы управления переставляются в обратном направлении по отношению к требуемому (до 6 %).
5. Ошибки внимания. Они проявляются как в сфере восприятия сигналов (в виде их не обнаружения), так и в сфере управляющих действий (около 5 % от общего числа ошибок).
6. Ошибки из-за неспособности выполнить действие по причине растерянности, испуга, оцепенения (около 3 %).
Все эти категории ошибок являются наиболее типичными и с ними связано до 90 % всех несчастных случаев и происшествий. По мнению американских психологов, основная причина таких ошибок в плохой инженерно- психологической согласованности средств индикации и органов управления с психофизиологическими особенностями человека. По мнению Фиттса, наибольшее количество ошибок связано с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку просто не успевает сосчитать обороты стрелок. Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией зрительных, звуковых сигналов (из-за помех, малой чёткости). Много ошибок возникает из-за использования неработающего прибора. Если оператор привык, что прибор работает надёжно, то он считывает с него информацию автоматически, а на самом деле этот процесс должен быть сознательным. После проведённых исследований американские учёные сделали вывод о том, что создание более совершенной с точки зрения психологии техники является одной из основных задач обеспечения безопасного и безошибочного труда.
Кроме того, сегодня при выявлении причин ошибок человека- оператора используется еще одна классификация, авторами которой являются американские психологи. Согласно ей, ошибки делятся, исходя из источников возникновения:
1) ошибки из-за задачи (её неопределённости, лимита времени);
2) ошибки из-за человека-оператора (недостаток его возможностей, особенностей мотивации); 3) ошибки из-за неблагоприятных условий труда (помехи, перегрузки).
Такие различные подходы к классификации ошибок дают представление о разнообразии причин, порождающих их. Наибольшее внимание в психофизиологии безопасности труда уделяется тем ошибкам, которые явились следствием индивидуальных психофизиологических качеств человека и которые связаны с психологическим состоянием оператора.

1.3. Теории о влиянии индивидуальных качеств человека на его ошибки

Ещё в начале XX века психологи стали изучать влияние на безопасность труда устойчивых индивидуальных качеств человека. В 1919 году сотрудники английской комиссии по борьбе с промышленными утомлениями установили, что 85-90 % всех несчастных случаев в промышленности приходится на очень небольшую часть рабочих (10-15 % от общего числа). По их мнению, это свидетельствовало о различной предрасположенности людей к опасностям и ошибкам.
На проблему различной предрасположенности людей к ошибкам в психологии существует, по крайней мере, три гипотезы:
1. Все рабочие в равной мере предрасположены к совершению ошибок, и это никак не связано с индивидуальными особенностями человека. Если эта гипотеза верна, то фактор случайности можно уменьшить за счёт улучшения условий труда.
2. Рабочие в равной мере предрасположены к ошибкам, но только до первого несчастного случая, после чего их подверженность ошибкам резко возрастает. Если верна эта гипотеза, то для предотвращения дальнейших аварийных ситуаций и несчастных случаев нужно переводить пострадавшего на другую работу, более безопасную.
3. Рабочие по-разному предрасположены к совершению ошибок. Статистические исследования указывают на справедливость именно этой гипотезы, то есть какие-то индивидуальные качества и особенности человека делают его более предрасположенным к совершению ошибок. Какие же это особенности? Почему в каждой относительно небольшой группе всегда есть человек, с которым чаще всего происходят несчастные случаи? Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался немецкий психолог Карл Марбе. Он пришёл к выводу, что склонность человека к совершению ошибок — это следствие его неспособности быстро изменять своё поведение и быстро переключать свои установки в соответствии с изменившейся ситуацией. Марбе считал, что одни люди способны успешно работать только при сохранении определённых условий деятельности, а с их изменением способности безошибочно действовать и работать резко снижаются. В то же время другие люди, и их большинство, способны с изменением условий труда, в новых ситуациях действовать также успешно, как и прежде. Первая категория людей с затрудненными переключениями установок как раз и предрасположена к ошибкам и несчастным случаям. В доказательство Марбе приводил тот факт, что большинство аварийных ситуаций возникает неожиданно, и для их успешного преодоления необходимо быстро изменить характер поведения: те, кому это не удаётся, совершают ошибки. Марбе называл таких людей травматиками. Способность к быстрому переключению установок Марбе считал врождённым качеством: как рождаются талантливые музыканты, так рождаются и травматики — несчастливцы по природе, люди, с которыми всегда и везде будут происходить несчастные случаи. По мнению Марбе, такая фатальная предрасположенность к ошибкам и несчастным случаям не зависит от того, чем занимается человек. Это обобщение Марбе вызывает существенные возражения современных психологов, занимающихся проблемами безопасности труда. Повторяемость несчастных случаев у людей может быть вызвана многими, причинами: недоученностью, ненормальными условиями труда, плохим самочувствием или измененным эмоциональным состоянием. С точки зрения современной психологии следует признать, что способность человека к быстрому переключению установок влияет на его склонность к совершению ошибок. Однако эти качества ни в коей мере нельзя считать фатальными. Человек по своей природе является в высшей степени самоорганизующимся существом, способным преодолеть свои природные недостатки путём выработки различных компенсаторных механизмов, дополнительных навыков, воспитания характера и т. д. Но всё же те люди, у которых эти природные недостатки велики, должны трудиться лишь в определённых областях, где не требуется способность мгновенно реагировать на ситуацию и принимать оперативные решения. Изучением влияния индивидуальных качеств человека на его ошибки занимался и австрийский учёный Зигмунд Фрейд. Основополагающая предпосылка его теории: все психические проявления человека обусловлены его подсознанием, движимы инстинктами и в то же время ограничены социальными факторами. «Когда кто-нибудь из моих близких жалуется, что прикусил язык или прищемил палец, — писал Фрейд, — то, вместо того, чтобы проявить ожидаемое участие, я спрашиваю: зачем ты это сделал?» То есть случайная ошибка, по мнению Фрейда, оказывается проявлением каких-то внутренних побуждений человека. Сторонники теории психоанализа считали, что все ошибки человека, приводящие к несчастным случаям, нужно рассматривать как результат подсознательных устремлений человека извлечь из ошибки какую-то пользу для себя. Человек, сам того не подозревая, хочет бросить вызов тем, кто довёл его до такого состояния, т. е. он надеется через травму, через своё несчастье получить ту долю внимания, сочувствия, которых ему не достает. Фрейд расценивал ошибки людей, приводящие к тяжёлым несчастным случаям, как способ мщения человека тем, с кем он оказался в конфликте (руководителю, родителям), способ, который реализуется неосознанно, но преднамеренно. Наиболее современная теория, которая устанавливает связь между психофизиологическими качествами человека и его склонностью к совершению ошибок — это теория гештальпсихологии. Сама теория гештальт- психологии существует с начала XX века, но сегодня принят новый взгляд на эту теорию, который сформировался в 70-х годах XX века под руководством американского учёного Виткина. Сущность этой теории состоит в утверждении, что люди воспринимают не просто отдельные объекты окружающего мира, а целые комплексы, целостные образы — гештальты ( ge- stalt — образ (нем.). Именно эти образы определяют восприятие человека, его память, мышление. Особенности восприятия, преобразования этих образов зависят от индивидуальных психофизиологических качеств человека. Посредством целой серии сложных экспериментов, психологи доказали существование двух полярных стилей восприятия действительности:
1) поленезависимый стиль — способность адекватно воспринимать положение объекта, не зависимо от фона (от внешних факторов, окружающих объектов, положения своего тела в пространстве, мнения других людей);
2) полезависимый стиль — адекватность восприятия нарушается под воздействием фона или в связи с нарушением положения тела в пространстве.
Полезависимые люди хуже дифференцируют положение своего тела в пространстве, хуже управляют своим поведением, чаще предпринимают рискованные действия, более внушаемы, зависимы от группы. Американские психофизиологи экспериментально установили, что водители с полезависимым стилем восприятия окружающего мира более предрасположены к авариям, они хуже распределяют внимание, хуже чувствуют машину, медленнее реагируют на ситуацию и медленнее распознают дорожные знаки. Ещё одна теория, объясняющая влияние индивидуальных качеств человека на его ошибки, разработана советскими учёными — это теория индивидуального стиля деятельности. Суть этой теории заключается в следующем: устойчивые индивидуальные качества человека (главным образом, нервной системы) обуславливают формирование его индивидуального стиля деятельности. В работе этот стиль проявляется в закреплении определённых навыков, в типичных приёмах, способах осуществления действий. Эти приёмы и способы индивидуальны для каждого человека и складываются таким образом, что позволяют ему достигать хороших для себя результатов в работе. Например, индивидуальные особенности водителей отражаются на «стиле вождения».
Все рассмотренные выше теории связывали ошибки человека с его индивидуальными качествами. Однако существует целый ряд психологов, которые связывают появление ошибок человека с особенностями его деятельности, а не с его психофизиологическими качествами. Коротко рассмотрим несколько таких точек зрения.
1. Причина ошибок человека кроется в возникновении конфликта между возможностями субъекта и требованиями задачи, т. е. человек не может уложиться в те требования, которые предъявляет задача. Подобные конфликты могут проявляться при решении какой-то непосильной задачи, или когда параллельно с основной задачей появляется дополнительная, требующая срочных усилий и действий. Такая критическая ситуация ухудшает показатели деятельности человека.
2. Ошибки могут возникнуть из-за эмоциональных помех в деятельности, т. е. эмоции дезорганизуют процесс труда. Такая ситуация может возникнуть, например, если человек переживает за результат труда, или у него появляется страх, что он не сможет решить задачу, и т. д.
3. Ошибки в процессе труда могут являться случайным побочным продуктом человеческих устремлений к совершенствованию деятельности или к получению от неё большей выгоды.
Резюмируя взгляды и теории различных психологических школ на природу человеческих ошибок, можно заключить, что на этот вопрос в современной психологии нет однозначного ответа. Некоторые психологи делают акцент на недостатках индивидуальных психофизиологических качеств человека, а другие усматривают причину ошибок в усложнении самого процесса деятельности.

1.4. Факторы, усиливающие подверженность человека ошибкам

Независимо от природы ошибок, в процессе трудовой деятельности существуют факторы, которые могут увеличивать вероятность того, что с человеком может произойти несчастный случай. Факторы, устойчиво повышающие подверженность опасности
1. Функциональные изменения в нервной системе или других органах имеющие болезненный характер или близкое к нему состояние. Это такие патологические изменения, которые не вызывают полной нетрудоспособности человека, но воздействуют на поведение, повышая подверженность опасности (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, бессонница). Желательно не допускать таких людей к работе с источниками повышенной опасности.
2. Различные изъяны органов чувств (плохое зрение, слух).
3. Нарушение связи между сенсорными и двигательными отделами нервной системы. В данном случае человек не способен быстро и точно реагировать не внешнее воздействие, воспринимаемое органами чувств. Такие функциональные нарушения часто играют главную роль в возникновении несчастных случаев. Эти нарушения можно компенсировать правильным распределением внимания, отработкой двигательных навыков, формированием двигательного автоматизма.
4. Дефекты, возникающие в координации движений. В повседневной жизни такие дефекты называются неловкостью. Мышцы, выполняющие те или иные движения, управляются из различных двигательных центров коры головного мозга. У многих людей деятельность этих центров протекает несогласованно, в результате чего возникают неловкие, ненужные движения. Таких людей не следует использовать на опасных участках работы.
5. Неуравновешенность эмоциональных процессов. Острые эмоциональные реакции человека на незначительные внешние раздражители усиливают его подверженность ошибкам и авариям. Вредное воздействие неуравновешенности эмоциональных реакций иногда сказывается косвенно, например в форме легкомыслия, необдуманности поступков, поспешности выполнения действия или, наоборот, в замедленном мышлении в критические ситуации.
Факторы, которые временно могут повышать подверженность опасности
Эти факторы появляются лишь в определённые периоды трудового процесса и влияют на поведение человека на протяжении короткого периода времени.
К таким факторам относятся:
1. Неопытность. Психологические исследования и жизненная практика показали, что с накоплением опыта, с увеличением стажа работы уменьшается число ошибок и, как правило, увеличивается безопасность труда. Хотя однозначной зависимости здесь не наблюдается.
2. Неуверенность. Этот фактор связан с появлением какой-то новой задачей, как только человек освоится с задачей, влияние этого фактора снижается.
3. Утомление в процессе труда. Утомление снижает интерес к работе и, как следствие, снижается внимание и работоспособность и возникает высокая вероятность ошибки или аварии. Правильное распределение трудовой нагрузки и чередование периодов труда и отдыха помогает уменьшить воздействие этого фактора.
В заключение ещё раз подчеркнём, что, несмотря на существование различных взглядов и теорий на причины происхождения и характер ошибок, все современные психологи связывают ошибки и несчастные случаи с психологическими особенностями человека, с так называемым «человеческим фактором».
Источник: Сафронова Е. Б. Психофизиологический отбор на профессию: курс лекций / Е. Б. Сафронова. — Екатеринбург : УрГУПС, 2018. — 88 с.

В данной статье на основе последних научных исследований и практического опыта разберем, что можно сделать, чтобы уменьшить или устранить последствия человеческой ошибки в области технического обслуживания и ремонтов.

Многочисленные исследования показали, что более 50% всего оборудования преждевременно выходит из строя сразу после того, как на нем были проведены ремонтные работы. В самых нелепых случаях выполненные работы по техническому обслуживанию были направлены на предотвращение тех самых сбоев, которые произошли. Ключевые моменты, на которые мы хотим обратить ваше внимание, следующие:

1. человеческие ошибки неизбежны;
2. главное в программе превентивного обслуживания — минимизация последствий человеческой ошибки;
3. управление качеством обслуживания — существенный фактор управления ошибками в обслуживании.

Вступление

Анализ отказов и поломок сотен механических, структурных и электрических компонентов воздушных судов показывает, что более двух третей всех компонентов отказывали на ранней стадии эксплуатации. Было подсчитано, что с 1982 по 1991 годы ошибки обслуживания являлись второй по частоте причиной несчастных случаев на борту самолетов. При этом 56% отказов происходит менее чем через неделю после проведенного ремонта.

По мнению исследователей, это можно объяснить одной из трех ошибок:

• «человеческая ошибка» — ремонт или замена оборудования были сделаны с ошибками из-за недостатка знаний или навыков со стороны лица, осуществляющего ремонт;
• «системная ошибка» — оборудование было возвращено в сервис после выполнения работ по техобслуживанию без должной проверки и тестирования;
• «ошибка проектирования» — функциональные возможности заменяемого компонента близки к требуемым по проекту, однако надежность этих компонентов недостаточна для выполнения функций в требуемый период эксплуатации. При этом остальные компоненты могут обладать необходимыми качествами и выдерживать все требования к эксплуатации.

Сравнительно недавно были опубликованы данные по итогам трех исследований: два осуществлялись Институтом ядерной энергетики (INPO) в США и одно — Центральным научно-исследовательским институтом электроэнергетики (CRIEPI) в Японии. Во всех трех исследованиях более половины всех выявленных проблем с производительностью были связаны с техническим обслуживанием, калибровкой и работами по тестированию оборудования. Для сравнения, в среднем только 16% из проблем произошли в момент работы электростанции в нормальных условиях. По данным другого исследования, сделанного Boeing, семь самых частых причин отказа двигателей лайнеров Boeing во время полетов следующие:

• неполный монтаж (33%);
• повреждения в процессе монтажа (14,5%);
• неправильная установка оборудования (11%);
• оборудование не установлено или отсутствует (11%);
• внешнее повреждение объекта (6,5%);
• неправильные работы по проверке, инспекции, испытаниям (6%);
• оборудование не активировано или не деактивировано (4%).

Можно заметить, что только одна из этих причин не имела отношения к обслуживанию — и что работы по обслуживанию стали причиной по меньшей мере 80% всех случаев отказа двигателей. Если плохое качество обслуживания вызывает так много инцидентов в таких высоко зарегламентированных и опасных отраслях, как производство ядерной энергии и гражданской авиации, какова доля сбоев, вызванных обслуживанием, в вашей менее опасной организации? Каковы могут быть последствия отказов, вызванных обслуживанием? Очевидно, в зависимости от отрасли, в которой вы работаете, есть потенциально весьма значительные риски, связанные с безопасностью и экологией. В каждой стране существует длинный печальный список катастроф, в которых значительную роль сыграло ненадлежащее выполнение задач обслуживания.

Помимо очевидных рисков безопасности, существуют и немалые экномические последствия. Компания General Electric подсчитала, что каждый отказ двигателя во время полета стоит авиакомпаниям 500 тысяч долларов США. Чего могут стоить вашей организации отказы, связанные с ошибками в техобслуживании? Очевидно, нам нужно что-то делать, чтобы уменьшить количество отказов оборудования, которые вызваны, а не предотвращены техобслуживанием. Рассмотрим оптимальные подходы к этой проблеме.

Во-первых, мы должны признать, что человеческие ошибки неизбежны (даже в обслуживании!), и мы должны учитывать это при разработке систем и процессов. Во-вторых, нужно использовать соответствующие инструменты, чтобы снизить риски, связанные с тем, что эта работа не может быть выполнена правильно. В-третьих, мы должны работать над улучшением качества операций обслуживания, включая контрольные проверки везде, где это возможно.

Человеческая ошибка является неизбежной

Если рассуждать о традиционном инженерном подходе к решению проблем с ошибками обслуживания, то большинство инженеров склонны думать в двух направлениях: обучать вовлеченный в процессы персонал либо писать детальные инструкции в надежде, что они будут прочитаны, и ошибки больше не случатся. К сожалению, исследования и опыт показывают, что ни один из этих подходов не будет успешным в снижении количества ошибок в обслуживании. Практически невозможно изменить самого человека, который выполняет работу (с ошибками), поэтому более эффективным может быть признание возможностей ошибки нормальной составляющей работы по ТОиР и управление такими ошибками через изменение условий, в которых проводится работа.

Существует ряд физиологических и психологических факторов, которые способствуют неизбежности человеческой ошибки.

1. Различия между возможностями нашей долговременной памяти и нашего осознания рабочей области. В частности, то, что мы называем «внимание», тесно связано с деятельностью по осознанию рабочей области, и восприятие рабочей области имеет крайне ограниченные возможности.
   • Внимание является чрезвычайно дефицитным «товаром», и разные проблемы конкурируют за него между собой.
   • Ограничения в емкости внимания приводят к его селективности — мы можем осознанно обрабатывать лишь небольшую часть данных, которые получаем.
   • Наше внимание может быть поглощено проблемами, не связанными с работой, а вызванными другими, в том числе эмоциональными, переживаниями.
   • Нам трудно сохранять концентрацию на одном вопросе дольше нескольких минут.
   • Способность концентрироваться сильно зависит от природных возможностей человека. Самыми квалифицированными в части концентрации являются актеры.
   • Для правильного выполнения работы необходим баланс внимания — не больше и не меньше необходимого.
2. Усталость. Ее воздействие связано с некоторыми факторами.
   • Время суток — по природе наших биологических ритмов мы более склонны совершать ошибки в утренние предрассветные часы.
   • Стрессы (физические, личные, социальные, лекарственные, темп работы).
3. Уровень возбуждения — слишком большое или слишком маленькое возбуждение снижает производительность работы.
4. Особенности мышления и принятия решений. На самом деле, такой вещи, как здравый смысл, не существует. Мы все подвержены:
   • предвзятости — часто мы ищем информацию, которая подтверждает наш первоначальный (и часто неправильный) диагноз проблемы;
   • эмоциональному принятию решений — если ситуация разочаровывает нас, то мы, как правило, переходим в «агрессивный» режим.

В результате этих факторов возникают следующие типы ошибок в обслуживании:

1. Ошибки в идентификации проблем — неверная идентификация объектов, сигналов и сообщений.
2. Проблемы с памятью — ошибки ввода данных (можно забыть данные, которые необходимо зафиксировать). Это, в свою очередь, может вызывать потерю ориентации в последовательности необходимых действий, возникновение временных провалов.
3. Проблемы хранения информации — хранение информации по частям, рассинхронизация информации. Отсюда вытекают ошибки вывода — сведения, которые мы знаем, не могут быть выданы в нужное время. Также мы вклиниваемся в последовательность действий, забывая сделать некоторые шаги, или преждевременно прекращаем работу до завершения всех нужных действий.
4. Недостатки в квалификации. Как правило, это ошибки, связанные с «автоматическими» процедурами: например, разрастание ошибки (вы намеревались поехать в спортклуб, но пропустили нужный поворот и «на автомате» поехали на работу, т.к. именно так вы ездите туда каждый рабочий день) или случайные потери (вы хотели заехать в магазин по дороге с работы, но забыли, и без остановки вернулись домой).
5. Ошибки на основе правил. Большинство работ по обслуживанию сильно зарегламентированы. Инструкции и правила могут быть написаны формально или существовать только в головах тех людей, которые их писали. Типичные ошибки на основе правил включают в себя неправильное использование правил (использование правила в ситуации, когда это неуместно) или выбор неправильного правила (правило может сработать в одних ситуациях, но иметь нежелательные последствия в других). Очень часто люди копируют чужие «вредные привычки».
6. Ошибки, связанные с наличием необходимых знаний. Разумеется, всегда бывает тот, кто выполняет новую для себя задачу первый раз. Но это не значит, что подобные ошибки совершаются только неопытным персоналом.
7. И наконец, нарушения — преднамеренные действия, нарушающие процедуры. Это могут быть обычные нарушения (чтобы избежать ненужных усилий, закончить работу быстрее, лишний раз продемонстрировать мастерство или избежать выполнения неоправданно трудоемкой процедуры), нарушения ради острых ощущений (часто для того, чтобы избежать скуки или получить оценку коллег), ситуативные нарушения (нарушения, совершаемые потому, что иначе невозможно завершить работу с учетом имеющихся строгих процедур).

Вспомните себя — вы никогда не совершали ошибок? Для большинства из нас последствия наших прошлых ошибок являются относительно незначительными, но это во многом благодаря везению и той ситуации, в которой мы находились. Традиционный подход к человеческим ошибкам — разъяснения и разработка инструкций — не может эффективно бороться со всеми типами ошибок, перечисленными выше. Нам нужен целостный подход для управления ошибками обслуживания и обеспечения его качества.

Избегайте ненужных профилактических работ

Учитывая статистику отказов компонентов оборудования, понятно, что чрезмерные усилия по поддержанию оборудования не только являются пустой тратой времени и денег, но наоборот — увеличивают риск возникновения угроз безопасности людей и экологии, а также могут привести к дорогостоящим и ненужным сбоям в работе оборудования. Методы, основанные на применении принципов RCM, являются оптимальным способом уменьшения такого ненужного обслуживания и рационализации и оптимизации программ ТОиР.

Анализ программ ППР на многих предприятиях показывает, что почти во всех организациях существует огромное количество ненужных работ, которые выполняются только ради соблюдения регламента. В некоторых случаях менее 10% существующих задач ППР были полезными, а обычно практически половина регламентных работ в лучшем случае просто потеря времени.

Во многих случаях выполнение некоторых профилактических работ потенциально вызывает, а не предупреждает сбои оборудования — особенно там, где эти мероприятия привязаны к фиксированным интервалам осмотров и ремонтов. На одной крупной морской нефтегазовой платформе в Западной Австралии тотальный пересмотр программы ППР привел к сокращению операций, которые в ней выполнялись, на 25%. Это также привело к 25% сокращению работ по корректирующему обслуживанию. Очевидно, что в этом случае существенная доля работ ППР, которые ранее выполнялись, фактически вызывала, а не предотвращала сбои. Отправной точкой в деле ликвидации ненужных регламентных операций должно быть обеспечение их обоснованности. Это является целью процесса выбора стратегий ТОиР для оборудования. Этот процесс основан на принципах RCM и состоит из 10 шагов.

1. Определить границы анализа.
2. Проверить способность оборудования выполнять требуемые функции.
3. Определить модель отказов.
4. Провести анализ видов и последствий отказов.
5. Подобрать рекомендуемые операции по обслуживанию.
6. Выявить дополнительные операции по улучшению.
7. Консолидировать операции в виде графиков и интегрировать стратегию эксплуатации.
8. Утвердить разработанные подходы.
9. Отследить результаты.
10. Подробное описание внедрения стратегий RCM выходит за рамки настоящей статьи.

Однако мы настоятельно рекомендуем, если вы еще этого не сделали, провести критический обзор вашей программы ТОиР. Это является первым важным шагом в работе над человеческими ошибками при обслуживании.

Управление качеством обслуживания — основные принципы

Ниже приводятся принципы, на которых должна строиться система управления качеством обслуживания.

1. Ошибки человека являются универсальными и неизбежными. Ошибки человека не являются моральной проблемой — это такая же часть жизни, как еда и дыхание.
2. Ошибки не являются абсолютным злом. Успехи и неудачи имеют одинаковые корни. Мы — существа с ошибками. Ошибки отмечают границы пути к успешным действиям.
3. Вы практически не можете изменить состояние человека, но вы можете изменить условия, в которых работают люди. Есть две части ошибки — психическое состояние и конкретная ситуация. У нас ограниченный контроль над психическим состоянием людей, но мы можем контролировать ситуации, в которых они должны работать.
4. Лучшие люди могут совершать худшие ошибки. Никто не застрахован от ошибок — если только несколько людей несут ответственность за большинство ошибок, тогда решение будет простым, но самые худшие ошибки совершают самые опытные люди.
5. Люди не могут легко избежать тех действий, которые они не собирались совершать. Вина и наказание не соответствуют намерениям людей, если действия не идут так, как планировалось. Это, однако, не означает, что люди не должны нести ответственность за свои действия и иметь возможность учиться на своих ошибках.
6. Ошибки — это последствия, а не причины. Ошибки являются продуктом цепи действий и условий, которые включают в себя людей, команды, задачи, рабочее место и организационные факторы. Обнаружение человеческой ошибки — это начало поиска причин, а не его конец.
7. Многие ошибки попадают в повторяющиеся шаблоны. Более половины ошибок в техническом обслуживании повторяются многократно. Фокусирование на этих повторяющихся ошибках является наиболее эффективным способом решения проблем человеческих ошибок.
8. Ошибки, связанные с безопасностью, могут возникать на всех уровнях системы. При этом чем выше уровень в организации, где произошла ошибка, тем значительнее могут быть ее последствия.
9. Управление ошибками — это управление управляемым. Практически любые ситуации управляемы, но человеческая природа в самом широком смысле не управляема.
10. Управление качеством обслуживания — это превращение хороших людей в отличных. Управление качеством обслуживания заключается не в том, чтобы сделать несколько подверженных ошибкам людей лучше, скорее это способ сделать большую долю хорошо обученных и мотивированных людей отличными.
11. Наилучшего пути нет. В различных ситуациях и в разных организациях могут применяться различные методы управления качеством обслуживания.
12. Эффективное управление качеством обслуживания нацелено на непрерывные глобальные улучшения, а не на локальные исправления. Искушение состоит в том, чтобы разрешать ошибки по одной, по мере их возникновения, но поскольку ошибки имеют тенденцию носить системный характер, более подходящим методом является систематическое и непрерывное исправление ошибок человека.

Существует ряд инструментов управления качеством обслуживания. Комбинации инструментов, наиболее подходящие для конкретной организации, различаются, но в общем случае они могут включать в себя персональные измерители, командные измерители, рабочее место, измерители для контроля задач и организационные меры.

Персональные измерители

Важно обеспечить внимание факторам, вызывающим ошибки. Необходимо провести обучение обслуживающего персонала, чтобы дать им знание и понимание причин и ситуаций, которые могут привести их к большей вероятности ошибок, — именно это является отправной точкой в успешном решении проблемы человеческих просчетов. Персонал должен понимать такие факторы, как ограничения работоспособности человека, ограничения краткосрочной памяти, влияние усталости, влияние перерывов, воздействие давления и стресса, типы ошибок, которые они могут совершить, и ситуации, в которых эти ошибки скорее всего возникнут. После того как обслуживающий персонал узнает о своих собственных ограничениях, он сможет начать замечать предупредительные сигналы, которые указывают на более высокий риск ошибки, и с большей вероятностью предпримет шаги, чтобы избежать этого.

Необходимо также осуществлять меры по сокращению числа преднамеренных нарушений. Традиционные подходы к предотвращению нарушений, как правило, направлены на запугивание людей. Это может иметь место, но очень эффективным является создание такой социальной среды на рабочем месте, где преднамеренные нарушения вызывают неодобрение со стороны окружающих. Существует множество подходов, которые позволяют успешно создать эту социальную среду, но внедрение их происходит не сразу и требует времени.

Поощряйте мысленную «репетицию» или отработку задач до их выполнения. Исследования деятельности хирургов и олимпийских атлетов подтверждают, что достижение правильной степени умственной готовности к задаче до ее начала оказывает значительное положительное влияние на качество и надежность выполнения этой задачи. Контролируйте отвлечения. Упреждение возникновения отвлекающих факторов, которые могут произойти, а также разработка стратегии их устранения до того, как они произойдут, скорее всего, улучшат качество выполнения задачи. Избегайте ошибок при потере места. С помощью маркеров и других инструментов можно обеспечить возможность найти необходимые точки в длинных инструкциях и процедурах и не потеряться.

Командные измерители

Проводите командные обучения (тимбилдинг). Анализ показывает, что значительное количество несчастных случаев произошло в результате работы плохо функционирующих команд, в том числе авиационная катастрофа с участием KLM и PanAm 747 на Тенерифе, в результате которой погибли более 500 человек.
Эффективное командное обучение должно включать в себя:

• развитие навыков коммуникации,
• развитие лидерских навыков и умение формировать команду,
• управление загрузкой,
• техническую подготовку.

Рабочее место и измерители для контроля задач

Убедитесь, что персонал выполняет задания только в том случае, если он имеет соответствующую подготовку, квалификацию и навыки. Само собой разумеется, что качественная рабочая практика может быть внедрена только тогда, когда технический персонал обладает необходимыми техническими навыками и возможностями, необходимыми для выполнения работы, которая им поручена.

Управляйте усталостью. Убедитесь, что имеется хорошо разработанный календарь смен, который минимизирует воздействие усталости. Обеспечьте также наличие адекватных механизмов контроля за сверхурочной работой, включая механизмы выдачи и утверждения таких заданий. Есть основания полагать, что существует связь между частотой, с которой выполняется задача, и вероятностью того, что задача будет выполнена правильно. Как ни странно, редко выполняемые и часто выполняемые задачи наиболее подвержены риску человеческой ошибки. Редко выполняемые задачи в целом более склонны к риску из-за отсутствия опыта лица, выполняющего такие задачи, в то время как очень часто выполняемые задачи характеризуются тем, что люди ошибаются при их выполнении из-за эффекта «автопилота», т.е. когда большинство действий выполняется неосознанно. Интеллектуальное, а не формальное распределение работы по конкретному персоналу может помочь свести к минимуму человеческие ошибки.

Убедитесь, что оборудование и задачи должным образом скомпонованы. Для того чтобы минимизировать вероятность возникновения ошибки при выполнении задачи обслуживания, оборудование должно быть, как минимум, обслуживаемое.
Это должно включать рассмотрение таких факторов, как:

• легкий доступ к компонентам оборудования и системам,
• компоненты, функционально связанные вместе, должны быть сгруппированы,
• компоненты должны иметь читаемую маркировку,
• желательно минимизировать необходимость использования специальных инструментов,
• не должно быть обязательным выполнение высокоточной работы «в поле»,
• оборудование должно позволять проводить простую диагностику неисправностей.

Применяйте стандарты рациональной эксплуатации. Практики бережной эксплуатации являются хорошим показателем культуры, связанной с качеством. Правильными стандартами являются те, которые помогают избежать опасных неприятностей. Убедитесь, что процесс управления запасными частями и инструментами находится на должном уровне. Обслуживающий персонал не может выполнять работу качественно, если запасные части и инструменты, которые им нужны, недоступны, когда это требуется. Это приводит к потенциально опасным перерывам или поиску обходных путей для завершения задачи. Важным аспектом поддержания менеджмента качества является обеспечение соответствия практик управления инструментом и запасными частями целям достижения высокого качества работы.

Разработайте и используйте эффективные рабочие инструкции. Пропуск необходимых шагов является наиболее распространенной формой ошибок в обслуживании. По некоторым оценкам, упущения в инструкциях являются причиной более половины всех проблем, связанных с человеческим фактором в обслуживании. Разработка и правильное использование рабочих инструкций является важным инструментом в управлении этим типом ошибок.

Организационные меры

Проведите эффективный анализ и изучение прошлых ошибок. Жизненно важно, чтобы все достаточно значительные сбои были исследованы с помощью процесса анализа корневых причин этих сбоев. Для проведения эффективного процесса анализа следует полностью расследовать все причины отказа, будь то физические причины, человеческие причины или организационные причины. Наиболее эффективными решениями для предотвращения этих сбоев будут те, которые направлены в том числе на решение организационных причин.

Однако для того чтобы эффективно анализировать те отказы, которые происходят в результате человеческой ошибки, необходимо сначала привить персоналу культуру отчетности в рамках организации — где все неудачи, независимо от того, серьезные они или незначительные, должны фиксироваться соответствующими записями. Это, в свою очередь, особенно когда мы имеем дело с человеческой ошибкой, требует налаживания высокого уровня доверия между руководством и рядовым персоналом компании. Люди не должны чувствовать, что сообщения об ошибках человека могут привести к личным неблагоприятным последствиям. В большинстве компаний, достигших высоких показателей надежности оборудования, отмечается и высокий уровень организации отчетности именно по отказам, и это является существенной особенностью этих компаний.

Важно внедрить упреждающие процессы для оценки риска будущих ошибок в обслуживании. Избегание повторения ошибок прошлого — это, конечно, очень хорошо, но не достаточно для тех, кто стремится добиться действительно высокого качества обслуживания. Один из возможных проективных методов, который можно было бы использовать для упреждающего управления качеством обслуживания, — выполнить оценку риска профилактических мероприятий, чтобы оценить, есть ли в них вероятность человеческой ошибки.

При оценке этого риска нужно рассмотреть следующие факторы:

• знания, навыки и опыт обслуживающего персонала на всех уровнях,
• моральный дух работника,
• наличие инструментов, оборудования и деталей для выполнения задач,
• усталость персонала, стресс и давление времени,
• организация смен,
• адекватность процедур технического обслуживания и рабочих инструкций.

Одним из примеров процесса оценки риска, используемого в авиационной промышленности, является управление инженерной безопасностью здоровья (MESH), которое было первоначально разработано British Airways в начале 90-х годов и далее адаптировано Singapore Airlines.

Кроме того, могут быть выполнены более подробные исследования и оценки обнаруженных ошибок. Например, можно получить ответы на следующие вопросы:

1. Имеются ли надлежащие процессы для независимой инспекции опасных задач?
2. Бывают ли случаи сокращения или отмены по какой-либо причине функциональных тестов и проверок?
3. Бывают ли случаи закрытия и подписания задач, которые впоследствии оказались невыполненными?
4. Тестируется ли оборудование после проведения работ по ТОиР перед выдачей в эксплуатацию?

В конечном счете даже внедрение проективных и реактивных мер на месте не будет гарантировать отсутствие человеческой ошибки, но вместе они способствуют укреплению внутреннего сопротивления организации человеческой ошибке.

Влияние человеческого фактора на качество обслуживания и затраты, безопасность и надежность оборудования огромно. Мы еще только начинаем разбираться в том, что вызывает ошибки в работе, и разрабатывать более совершенные инструменты и методы, чтобы избежать или свести к минимуму последствия этих ошибок. Эта статья — попытка обобщить результаты некоторых современных исследований и предоставить вам идеи, которые могут оказаться полезными при решении проблемы ошибок обслуживания в вашей организации.

---

Журнал Prostoev.NET № 4(9) 2016 
Автор: Дмитрий Скворцов, директор по развитию ООО «Простоев.НЕТ».
По материалам западных публикаций.

1. Анатомия человеческой ошибки

Конец ознакомительного фрагмента.