Ошибки интерпретации рентгенограммы стопы

Актуальность. За всю свою жизнь человек проходит более 100 тыс. км. Стопы наших ног постоянно испытывают нагрузку (степень нагрузки зависит от образа жизни, конечно), что негативно отражается на их состоянии. Боль в стопах беспокоит почти что каждого, будь то дискомфорт после длительной физической нагрузки или же боль, вызванная патологией тканей. Чтобы начать лечение и получить квалифицированную помощь, для начала нужно выяснить причину и выявить очаг заболевания. В этот момент нам и помогают лучевые методы диагностики, а какие из них лучше подходят для разных анатомических областей – это мы и постараемся выяснить в ходе нашего исследования.  

Цель данной работы провести сравнительный анализ лучевых методов диагностики при визуализации стопы на основе полученных материалов исследований пациентов с заболеваниями стопы. И выяснить какие методы лучше подходят для диагностики травм разных анатомических структур.  

Задачи исследования: 1. Изучить основные этапы клинико-лучевого исследования голеностопного сустава и стопы. 2. Провести сравнительный анализ информативности рентгенографии, ультразвукового метода, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии в диагностике повреждений голеностопного сустава и стопы. 3. Показать значение комплексного лучевого обследования для рентгенологии, травматологии и медико-социальной реабилитации.  

Материалы и методы исследования: в ходе работы исследования проводились на 13 пациентах на цифровом рентген аппарате Brivo DR-F в частной клинике «Альфа – центр здоровья», на УЗИ аппарате «Aloka SSD – 1700» с конвексным датчиком 3.5 МГц и цветным доплеровским картированием (ЦДК) в Клинической больнице имени С. Р. Миротворцева, спиральном 16 – срезовом томографе BRIGHTSPEED и «ASTEION 4» в «Городской клинической больнице №9 и МРТ аппарате Siemens Magnetom Essenza. 1,50 Тесла в ЛДЦ МИБС. Проведен анализ методов лучевой диагностики при исследовании стопы: рентгенографии (РГ) стопы в прямой и боковой проекциях, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).   

Результаты: При рентгенографии стопы использовались 3 основные проекции: ЗАДНЯЯ, ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ, БОКОВАЯ — МЕДИОЛАТЕРАЛЬНАЯ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНАЯ ПРОЕКЦИЯ.  

В ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ(Рис. 1,2) во всех  случаях диагностировались переломы и их протяженность, расположение отломков, патология суставов (3 из 5), изменения мягких тканей (2 из 5), определяется местонахождение инородных тел.

Рис 1. Пациент м.,30 лет, рентгенография левого голеностопного сустава в задней прямой, в задней прямой с внутренней ротацией и боковой проекциях. Суставные поверхности, образующие сустав, конгруэнтны, величина и форма суставных поверхностей обычная. Контуры замыкательных пластинок эпифизов ровные, чёткие.  Ширина рентгеновской суставной щели не изменена. Отмечается утолщение и понижение прозрачности мягких тканей в области латеральной лодыжки.

Рис 2. Пациенты д.,27 лет. Рентгенография переднего отдела левой стопы в задней прямой проекции. В 1 пястно-фаланговом суставе отмечаются: — выраженное сужение суставной щели (более 50% — до 0,5 мм),  — субхондральный склероз, — краевые костные разрастания суставных поверхностей до 3 мм. Заключение: Деформирующий артроз пястно-фалангового сустава 3 стадии  (по Н.С. Косинской).    

ЗАДНЯЯ КОСАЯ ПРОЕКЦИЯ С МЕДИАЛЬНОЙ РОТАЦИЕЙ (Рис. 3,4). Диагностируются переломы и их протяженность, расположение отломков, патология суставов, изменения мягких тканей, определяется местонахождение инородных тел. В одном случае потребовалась альтернативная латеральная ротация для изучения медиальной части костей предплюсны и основания пятой плюсневой кости. Критерием правильности анатомических соотношений при рентгенографии  является равномерная высота рентгеновской суставной щели (горизонтальная ее часть) и расположение на одном уровне латерального края эпифиза большеберцовой кости и латерального края блока таранной кости.   

Рис. 3. Пациент д., 32 лет. Рентгенография левой стопы в задней косой проекции (с медиальной ротацией стопы). Определяется перелом основания 5 плюсневой кости, без значительного смещения. Зона перелом соответствует авульсивному перелому метафизарно-диафизарного перехода 5 плюсневой зоны.

Рис. 4. Пациент м., 28 лет. Рентгенография левой стопы в косой проекции (с медиальной ротацией стопы)   Суставные поверхности, образующие суставы, конгруэнтны, величина и форма суставных поверхностей обыч-ная. Контуры замыкательных пластинок эпифизов ровные, чёткие. Отмечается добавочная кубовидная кость – os peroneum.    

В БОКОВОЙ — МЕДИОЛАТЕРАЛЬНОЙ ИЛИ ЛАТЕРОМЕДИАЛЬНОЙ ПРОЕКЦИЯХ (Рис. 5) диагностируются переломы и их протяженность, расположение отломков, патология суставов, изменения мягких тканей, определяется местонахождение инородных тел.  

Рис. 5. Пациент д., 34 лет. Рентгенография правой пяточной кости в аксиальной и боковой проекциях. Отмечается обызвествление подошвенной фасции в месте прикрепления к бугру пяточной кости – лигаментоз (« пяточная шпора»).    

В сагиттальной плоскости показателем правильности соотношений считается равномерная высота рентгеновской суставной щели, и расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей эпифиза большеберцовой кости и блока таранной.  На рентгенограммах стопы после окончания ее формирования при оценке пространственного положения пяточной и таранной костей во фронтальной и сагиттальной плоскостях используется ряд показателей:

⦁ В сагиттальной плоскости положение таранной кости характеризует величина таранно-берцового угла, образующегося при пересечении продольных осей этих костей. Нормативное значение этого угла — 90°. Пространственное положение пяточной кости характеризует величина пяточно-подошвенного угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к нижней поверхности пяточной кости, а вторая соединяет нижнюю поверхность пяточного бугра и нижнюю поверхность головки I плюсневой кости. Нормативное значение этого угла 15—20°.

⦁ Во фронтальной плоскости показателем нормы пространственных положений названных костей является пересечение их продольных осей под углом 12—15° (пяточно-таранный угол). Величина продольного свода стопы характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении линий, касательных к нижним поверхностям пяточной и I плюсневой костей на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции. Показателем нормы считается значение этого угла в диапазоне от 125° до 135°.  При анализе снимков стопы могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура костей скелета стопы, также анатомические соотношения в суставах предплюсны, плюснефаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности этих соотношений являются равномерная высота рентгеновских суставных щелей, а для суставов с неровной протяженностью суставных поверхностей (таранно-ладьевидный, плюснефаланговые и межфаланговые суставы) — расположение на одном уровне их центров, для плоских суставов — расположение на одном уровне краев суставных поверхностей. Анализ результатов рентгенографии стопы показал, что из 5 рентгенограмм 5 дало четкую картину костной структуры всех 3 отделов стопы и голеностопного сустава. Благодаря высокой информативности рентгенографии удалось выявить на 5 рентгенограммах нарушения в контурах костей, что в свою очередь свелось к переломам костей плюсны и предплюсны, лигаментозу. Связочный аппарат ни на одном из снимков не был визуализирован. Используя стандартные и не стандартные укладки можно визуализировать все суставы стопы. (100%). Сосуды без контраста не видны.  

При ультразвуковом исследовании области голеностопного сустава предметом изучения являются в основном сухожилия, которые условно делят согласно анатомическим регионам. Дополнительная позиция пациента для исследования задних отделов голеностопного сустава и стопы: лежа на животе. Удобно подкладывать под ГСС небольшой валик, чтобы стопы свободно свисали. Большинство структур, окружающих стопу при УЗИ, расположены поверхностно и легко доступны для проведения УЗИ. Многие пациенты жалуются на локальную боль в определенных частях стопы или голеностопного сустава, и в этих случаях УЗИ играет важнейшую роль в проведении дифференциального диагноза. Если боль или отек не локализованы, то УЗИ менее эффективно и в большей степени показана МРТ. Специфическими областями, где возможности УЗИ ограничены, являются блок таранной кости и суставы нижней поверхности таранной кости.

Ультразвуковое исследование голеностопного сустава проводится в положении пациента лежа на спине, с согнутыми в коленных суставах конечностями, с упором на стопу. Сканирование осуществляется в следующих проекциях: передняя продольная проекция, передняя поперечная проекция, задняя продольная проекция, дополнительная задняя продольная проекция Передняя продольная проекция позволяет оценить сухожилия разгибателей. В передней поперечной проекции визуализируется передний отдел голеностопного сустава в поперечной плоскости. В этой проекции хорошо выявлялись внутрисуставные жидкостные образования, синовиит, рассекающий остеохондрит, свободное тело, ганглии и тендинопатии сухожилий переднего связочного комплекса (сухожилия передней большеберцовой мышцы, сухожилия общего разгибателя пальцев, сухожилия длинного разгибателя большого пальца).  

Рис. 6, Пациент м., 20 лет. УЗИ (Латеральный косой срез) Латеральный косой срез. Визуализируется передний отдел синдесмоза, малоберцовая кость и большеберцовая. Патологий не выявилось, норма.  

Рис. 7, Пациент д., 34 лет. УЗИ (Задняя продольная, задняя поперечная) В задней продольной проекции. Были преимущества в оценке структуры ахиллова сухожилия, патологии не нашлось, норма.  В задней поперечной проекции визуализировались структуры ахиллового сухожилия, патологии не выявились.  

Ультразвуковая допплерография сосудов — это способ изучения кровотока в крупных и средних венах и артериях человеческого тела. Суть методики связана с эффектом Доплера, который подразумевает, что ультразвуковые волны, отражающиеся от движущихся объектов, будут менять частоту пропорционально скорости движения этих объектов.

Рис 8. Мужчина, 50 лет. УЗИ задней ББ и малоберцовой вен при дистальной компрессии.     

Результаты УЗИ по анатомическим структурам:

⦁ Костная структура не визуализируется.

⦁ В различных проекция можно увидеть контуры суставных поверхностей костей, участвующих в создании суставов. 

⦁ Связки были видны на всех эхограммах (2/2) – 100% визуализация.

⦁ Суставы визуализировались на 100%.

⦁ Благодаря дуплексному сканированию вен нижних конечностей визуализируются сосуды.  

Компьютерная томография использовалась как дополнительный метод (в 2 случаях) —который назначался при несоответствии клинической картины заболевания и данных, полученных традиционными методиками рентгенологического исследования. Посредством КТ стопы получали снимки, на которых отображались все структуры стопы, вплоть до мелких сочленений. На основании итоговых результатов КТ стопы врач устанавливал диагноз с максимальной точностью. Если с помощью рентгенографии можно определить исключительно внутренние повреждения костных тканей, то КТ стоп позволяла отследить все процессы, происходящие в этой области диагностирования. Исследование начиналось с топограммы (обзорной цифровой рентгенограммы) голеностопных суставов и стоп в прямой проекции. Протяженность поля сканирования при ее получении составляет от 128 до 256 мм. Топограмма перед началом поперечного сканирования позволяет сразу локализовать область исследования и осуществить ее разметку для определения уровня первого скана и протяженности зоны исследования. В ходе исследования топограмма помогает контролировать расположение выполненных «срезов». Нередко удается проводить общую оценку состояния изучаемого отдела голеностопного сустава и стопы, сравнивая обе конечности.

Информативность компьютерного томографического исследования области голеностопного сустава и стопы во многом зависит от знания топографо-анатомических особенностей региона. При этом разграничение нормы и патологии являлось первым и наиболее ответственным этапом диагностики, на котором обнаруживается наибольшее число ошибок и разночтений. Кости голеностопного сустава окружают 10 мышц и их сухожилий, взаимоотношение которых с костными структурами необходимо оценивать при переломах. Анализ полученных данных включает построение вторичных реконструированных изображений в различных плоскостях. Наиболее часто используются реконструкции в сагиттальной, фронтальной и косых плоскостях. Кроме того, рекомендуется проводить реконструкцию изображений, затененных по поверхности, с сохранением тканей, денситометрические показатели которых превышают 150 НН. При наличии металлоконструкций порог построения изображений повышается до индивидуального уровня.  

Рис. 9. Пациент мужчина, 22 года. Корональные срезы голеностопного сустава (остеохондрит или Болезнь Диаза).

Рис. 10. Пациент мужчина, 39 лет. Аксиальная компьютерная томограмма области голеностопного сустава на уровне дистального межберцового синдесмоза (Хондроматоз).

Магнитно-резонансная томография имела главное преимущество при диагностике ступни за счет большей четкости изображения отдельных структур, чем при других типах диагностики. Детализация изображения повышает возможности врачей при определении диагноза. МРТ позволяет не только оценить картину повреждения костной ткани, но и изучить травмы мягких тканей, провести диагностику нарушений кровотока в этой части тела. Это очень важно при тяжелых травмах, которые имеют комбинированное воздействие на разные ткани тела. Структуры опорно-двигательного аппарата имеют различные МРТ-визуализационные характеристики в зависимости от времени их релаксации. В диапазоне используемых в настоящее время аппаратов с напряженностью магнитного поля от 0,15 до 1,5 Тл релаксационное время мягкотканых структур колеблется между 250 и 1200 мс при исследовании в протонной плотности. На Т2-ВИ время релаксации большинства мягкотканых структур колеблется от 25 до 120 мс. Однако жидкостные и фиброзные ткани контрастно отличаются от остальных структур по своим характеристикам, так же как и жировая ткань. Неизмененная мышца характеризуется очень коротким временем релаксации на Т2-ВИ. Жировая ткань имеет очень короткое время релаксации на Т1-ВИ. Большинство других мягкотканых структур имеют более длинное время релаксации на Т1-ВИ, чем жировая ткань, и более длинное время релаксации на Т2-ВИ по сравнению с мышечными структурами. Протонная плотность компактной кости, сухожилия и плотной фиброзной ткани столь низка, что на всех МР-изображениях они имеют низкую интенсивность сигнала. Интенсивность сигнала суставного (гиалинового) хряща и фиброзного хряща мениска различны вследствие различного содержания в них воды.  

Рис. 11. Пациент м., 31 год. МР картина артроза голеностопного сустава 1 степени, синовит.  Зона трабекулярного отека костного мозга в пяточной кости (1 стадия асептического некроза).  

Рис. 12. Пациент м., 43 года. МР картина кисты пяточной кости. Благодаря высокому уровню визуализации отчетливо заметили кисту пяточной кости, что на рентгенограмме изначально было под подозрением, но точный диагноз поставить не могли.  

Рис. 13. Пациент м., 21 год. МР картина заднего среза. Разрыв ахилловова сухожилия.

Высокая информативность МРТ для мягких тканей позволила получить изображение связок, сухожилий в области ахилла, что дало поставить диагноз – полный разрыв аххилова сухожилия.    

Результаты МРТ по анатомическим структурам:

⦁ Высокая информативность визуализации костной структуры на 3 из 3 сканов (100%).

⦁ МРТ обладает также высоким уровнем визуализации контуров костей, что доказано также на 3 из 3 сканов (100%).

⦁ Визуализация связочного аппарата на 100%. 

⦁ Суставы видны на всех сканах. (100%)

⦁ Сосуды визуализируются и без контраста. (100%) .  

Выводы: 1. На первом этапе всем пациентам следует выполнять рентгенографию в стандартных проекциях, в зависимости от области интереса голеностопного сустава и стопы. Возможно применение рентгенографии в нестандартных укладках, в том числе при наличии наружных металлоконструкций.

2. Методика УЗИ предполагает использование высокочастотных датчиков 7,5 МГц и более и включает исследование сухожилий области голеностопного сустава и стопы, сумку ахиллова сухожилия. Оценка всех анатомических структур должна производиться только по данным УЗ-сканирования в двух ортогональных проекциях. Рекомендуется сравнение данных обследования травмированной и контралатеральной конечностей. УЗИ не позволяет в большинстве случаев диагностировать переломы костей, поэтому УЗИ используется, как дешевая замена МРТ для диагностирования нарушений целостности мягких тканей, таких как связки и сухожилия.

3. КТ должна использоваться как дополнительный метод для уточнения дигнозов, так как визуализирует полную картину заболевания в анатомических структурах.

4. Методика MPT голеностопного сустава и стопы должна включать следующие проекции: поперечная, сагиттальная, караниальная. При этом следует использовать гибкие катушки или специализированную катушку для голеностопного сустава. Оценку изменений сухожилий и связок необходимо производить только по данным сканирования в двух ортогональных проекциях. МРТ оказалась высокоинформативным методом в диагностике рентгенонегативных повреждений костей голеностопного сустава и стопы. 

5. В независимости от локализации боли в самом начале пациентам следует выполнить рентгенографию в стандартных проекциях, если обследование не выявляет патологический очаг боли, то следует применять лучевые методы диагностики, которые могут выявить нарушение мягких тканей – это УЗИ, МРТ, но из-за высокой цены последнего выиграет ультразвуковой методом исследования.    

Авторы: Antonio Pinto, Daniela Berritto, Anna Russo, Federica Riccitiello, Martina Caruso, Maria Paola Belfiore, Vito Roberto Papapietro, Marina Carotti, Fabio Pinto, Andrea Giovagnoni, Luigia Romano, Roberto Grassi

Содержание:

• Спектр переломов у взрослых, которые могут быть пропущены на простых рентгенограммах
  • Переломы шейного отдела 
  • Переломы грудопоясничного отдела
  • Переломы верхних конечностей
  • Переломы тазового кольца и нижних конечностей
• Причины ошибок в диагностике переломов в экстренной обстановке

Вступление

Диагностические ошибки возможны во всех областях медицины и радиология не застрахована от этого явления и имеет ряд отличительных черт, связанных как с присущими данной дисциплине характеристиками, так и с ее последними разработками. 

В недавнем обзоре закрытых исков о злоупотреблениях служебным положением в Соединенных Штатах, радиология была шестой по частоте специальностью, несмотря на то, что на нее приходилось менее 5% врачей в Соединенных Штатах. Почти 3 из 4 исков против диагностов-радиологов ссылаются на ошибки в интерпретации, приводящие к пропущенному диагнозу.

Основная причина диагностической ошибки в отделении неотложной помощи – это неправильная интерпретация рентгенограмм: большинство диагнозов, пропущенных на рентгенограмме – это переломы. 

Данный описательный обзор направлен на то, чтобы выделить: 

• спектр переломов у взрослых, которые могут быть пропущены на обычных рентгенограммах
• причины ошибок в диагностике переломов в условиях неотложной помощи
• ключевые элементы, позволяющие снизить вероятность ошибочного диагноза переломов.

Спектр переломов у взрослых, которые могут быть пропущены на простых рентгенограммах

Переломы шейного отдела

Стандартная рентгенографическая оценка шейного отдела позвоночника обычно состоит из поперечных, переднезадних снимков и изображений с открытым ртом, дополненных в некоторых центрах косой визуализацией. В нескольких отчетах сделан вывод о том, что стандартная простая рентгенография ненадежна для выявления повреждений шейного отдела позвоночника и может пропустить >50% всех переломов шейного отдела позвоночника. Более того, ложноотрицательная интерпретация стандартных рентгенограмм обычно включает следующие травмы:

• перелом поперечного отростка С1 без смещения с распространением латерально
• перелом зубовидного отростка оси III типа;
• изолированный несмещенный перелом поперечного отростка и пластинки С7
• перелом пластинки С6
• изолированный перелом переднего отростка С1

Качество простого рентгенографического исследования имеет первостепенное значение для выявления травмы шейного отдела позвоночника. Предотвращение артефактов имеет первостепенное значение при обнаружении тонких, минимально смещенных костных травм. Более того, вид сбоку – самая важная рентгенограмма. Поскольку почти половина всех травм шейного отдела позвоночника затрагивает C6 и C7, необходимо увидеть шейно-грудной переход, дополненный дополнительными ракурсами визуализации (вид пловца или косой).

Роль визуализации у пациентов с подозрением на травматическое повреждение позвоночника значительно возросла с появлением все более сложных аппаратных средств и методов визуализации. Критерии приемлемости Американской коллегии радиологов (ACR) при подозрении на травму позвоночника в 2009 г. рекомендуют аксиальную мультидетекторную компьютерную томографию (MDCT) с сагиттальной и корональной мультиплоскостными перестройками в качестве основного метода визуализации по сравнению с рентгенографией для пациентов, у которых визуализация невозможа.

Хорошо известно, что МДКТ более чувствительна, чем рентгенография, при диагностике переломов шейного отдела. МДКТ оценивает позвоночник быстрее, чем несколько портативных рентгеновских аппаратов у постели больного, охватывая весь позвоночник, как правило, с адекватной экспозицией (особенно по сравнению с рентгенограммами шейно-грудного перехода) и позволяет преобразовывать данные в наборы данных 2D и 3D, которые улучшают диагностику и понимание анатомии аномалии по сравнению с перекрывающимися костными структурами, отображаемыми рентгенологически.

Кроме того, МДКТ с внутривенным контрастным веществом позволяет оценить артериальную сосудистую сеть шеи одновременно с оценкой анатомии шейного отдела позвоночника.

Рисунок 1: Поперечные рентгенограммы шейного отдела позвоночника в боковом положении(а) и при открытом рту (b). Пропущенный диагноз: перелом тела С2 позвонка, выявленный при последующем обследовании КТ (c – корональная реконструкция, красная стрелка; d – сагиттальная реконструкция, красная стрелка)

Торако-поясничные переломы

Переломы грудопоясничного отдела позвоночника встречаются у 4–18% пострадавших от тупой травмы и часто связаны с серьезными одновременными травмами головы, груди, живота, таза и конечностей. Обычные рентгенограммы сохраняют важную роль в качестве исходного метода визуализации при исследовании травмы грудопоясничного отдела позвоночника вне контекста политравмы. Они недорогие, легко доступны и воспроизводимы. 

Обычно в положении лежа выполняются два ракурса (переднезадний и боковой), чтобы свести к минимуму движения пациента. Однако незаметные травмы трудно оценить. Повреждения мягких тканей являются следствием нарушений выравнивания костей, а не визуализируются самостоятельно.

Рентгенография грудной клетки для оценки грудного отдела позвоночника сопряжена с трудностями.

Частота пропущенных повреждений позвоночника, по-видимому, наиболее высока среди пациентов с конкордантными повреждениями полых внутренних органов. Переломы поперечного отростка, из которых только 60% идентифицируются с помощью традиционной рентгенографии, могут быть связаны с переломами тела позвонка примерно у 10% пациентов.

В одном исследовании 12,7% переломов поясничного отдела позвоночника были пропущены рентгенологически у пациентов с множественной травмой. В том же исследовании также было выявлено 23,2% случаев пропуска переломов поясницы, основанных исключительно на стандартных трансаксиальных КТ-изображениях брюшной и тазовой областей, что подчеркивает важность изображений с высоким разрешением и многоплоскостных преобразований.

Пациенты, перенесшие острый перелом позвоночника после травматического события, испытывают повреждение как костей, так и мягких тканей. После положительной рентгенограммы будет выполнено поперечное сечение с помощью КТ и, вероятно, МРТ для оценки полной степени травмы. Отрицательная рентгенограмма будет рассматриваться в клиническом контексте, и может потребоваться дальнейшая визуализация в зависимости от истории болезни, клинического обследования и оценки риска травмы.

Переломы верхних конечностей

Роль рентгенограмм в оценке пациентов с травмой верхних конечностей хорошо известна, они играют важную роль наряду с историей болезни и физикальным обследованием.

Травмы грудинно-ключичного сустава являются результатом действия прямых или косвенных сил, обычно возникающих в обстановке высокоэнергетической травмы (например, автомобильной аварии или падения с высоты) и контактных видов спорта (например, регби, борьбы или футбола). Медиальный аспект грудино-ключичного сустава обычно является мишенью для травм, связанных с прямой травмой, тогда как силы, действующие вдоль переднебоковой или переднемедиальной сторон плеча, могут косвенно повредить сустав. Из-за того, что этот тип травм может возникать при высокоэнергетической травме, грудно-ключичные вывихи могут быть пропущены на рентгенограммах по нескольким причинам, включая перекрытие костей и мягких тканей вокруг суставов, в то время как другие более очевидные и, возможно, более серьезные травмы будут выявлены.

Переломы лопатки часто являются результатом высокоэнергетической травмы, когда на лопатку действует прямая сила. Переломы лопатки – редкие травмы, на их долю приходится менее 1% всех переломов и 5% всех переломов плеча.

Сочетание сложной геометрии, затемнения соседних структур и редкости переломов усложняет распознавание перелома лопатки. Ключом к этому диагнозу является систематический обзор различных частей лопатки на каждом из доступных рентгенографических изображений.

Задние вывихи плеча встречаются гораздо реже, чем передние вывихи (1,1 против 23,9 случаев на 100 000 населения в год), но гораздо чаще ошибочно диагностируются при первичном обращении (до 79% случаев). Задержка с диагностикой заднего вывиха может привести к стойкой боли, снижению функции и суставно-плечевому остеоартрозу. Подмышечная проекция или транскапулярная Y-проекция обязательны для оценки сустава и исключения смещения.

Диагноз перелома большого бугорка затруднен только на основании клинических данных. Визуализирующая оценка пациента с травмой плеча обычно состоит из переднезаднего внутреннего и внешнего видов, Y-проекции лопатки и подмышечной области травмированной конечности. Тщательная оценка большой бугристости на переднезадних наружных рентгенограммах является ключом к постановке этого диагноза, особенно если перелом не смещен или смещен лишь незначительно. Профиль бугристости дает рентгенологу лучшую возможность оценить степень смещения. Несмотря на то, что это хорошо известная клиническая сущность, изолированные переломы больших бугорков обычно не учитываются. Огава и его коллеги сообщили о серии, в которой 58 из 99 плеч (59%) с подтвержденным изолированным переломом большой бугристости изначально не были замечены.

Большинство переломов локтя у взрослых пациентов – это переломы головки и шейки лучевой кости, составляющие примерно от 33% до 50% переломов локтя, около половины из которых не смещены. В результате их легко пропустить, что может привести к увеличению заболеваемости пациентов. Недавнее исследование, оценивающее значение КТ в обнаружении скрытых переломов локтя, показало, что у 12,8% пациентов с положительным тестом на разгибание локтя и нормальной рентгенограммой были переломы на КТ. Поскольку одни только передние и боковые рентгенограммы согнутой стороны имеют высокий уровень пропущенного перелома локтя при острой травме, особое внимание было уделено получению дополнительных изображений, в том числе внутренних и внешних косых, а также лучевой проекции головки и шейки.

Переломы дистального отдела лучевой кости являются наиболее частыми переломами скелета и составляют примерно 1 из каждых 6 острых переломов в условиях неотложной помощи.

При острой травме стандартная серия рентгенографических исследований запястья включает в себя задне-переднюю, боковую и пронационную косую проекцию. Хотя большинство переломов дистального отдела лучевой кости несложно идентифицировать, переломы без смещения, особенно лучевого шиловидного отростка, иногда являются исключением.

Переломы запястья – это частые повреждения скелетной системы, которые могут стать проблемой при диагностике в отделениях неотложной помощи. Обычная рентгенография – это первый метод выбора при диагностике этих травматических поражений. Восемь костей разной формы и сложная трехмерная взаимосвязь друг с другом в области запястья могут быть облаком для обнаружения некоторых скрытых переломов с помощью обычной рентгенографии. Наложение анатомических структур, неоптимальное расположение и техника, а также отсутствие и / или неоптимальное сотрудничество пациента в условиях неотложной помощи – это факторы, которые также могут ограничивать простую рентгенографию.

Перелом ладьевидной кости обычно наблюдается у молодых активных пациентов и является результатом сочетания осевых сил и сил гиперэкстензии на запястье. Местоположение перелома и степень смещения играют важную роль в лечении пациента и его исходе. Поскольку до 20% переломов ладьевидной кости скрыты рентгенологически, постановка диагноза часто откладывается, что приводит к увеличению частоты аваскулярного некроза, нарушения сращения и несращение. Важно оценить ладьевидную кость на всех рентгенограммах. Дополнительный обзор ладьевидной кости показан, если уровень подозрения высок, но первоначальные рентгенограммы отрицательны. Пациентам с отрицательными рентгенограммами, но с высоким показателем подозрения, рекомендуются контрольные рентгенограммы через 7-10 дней, потому что линия перелома будет более очевидной после реакции заживления. Из-за последствий пропущенного перелома следует настоятельно рассмотреть возможность использования МРТ при подозрении на рентгенологически скрытый перелом ладьевидной кости.

Сломанный крючок хамата возникает после прямого удара или отрыва в месте прикрепления транскарпальной связки. Визуализация играет решающую роль в этом сценарии, обычно начиная с задне-переднего, косого и бокового видов запястья. Крючок может быть трудно визуализировать на этих изображениях из-за перекрытия окружающих костей.

Переломы тазового кольца и нижних конечностей

Таз представляет собой кольцевидную структуру, состоящую из парных костей и крестца. Целостность костного кольца сохраняется за счет связок, оценка которых важна для понимания характера травмы и оценки стабильности пораженного гемипельвиса.

Визуализация травмы таза обычно начинается с прикроватной переднезадней рентгенограммы, сделанной в отделении неотложной помощи. Передняя рентгенография – это быстрый метод определения потребности в немедленном вмешательстве и позволяющий заранее спланировать операцию перед компьютерной томографией. В острой ситуации передняя рентгенограмма может идентифицировать большинство травм и обычно достаточна для определения наличия или отсутствия нестабильности тазового кольца, хотя оценка повреждений заднего кольца, таких как переломы крестца, может быть затруднена и часто требует дополнительной визуализации. КТ-изображение с трехмерными реконструкциями с объемной визуализацией – это метод выбора для точного изображения переломов тазового кольца, который по существу устранил необходимость во входных и выходных проекциях.

При травмах часто поражается тазобедренный сустав. Вывихи относительно распространены при высокоэнергетических травмах и чаще возникают у молодых людей. Оценка тазобедренного сустава начинается с адекватных рентгенограмм, которые включают передне-заднюю рентгенограмму таза с сопутствующими видами бедра в прямом и положении лягушачьих лапок. Даже при тщательном обследовании частота рентгенологически скрытых переломов бедра составляет от 4% до 9% у пациентов с болью после травмы. Переломы могут быть пропущены из-за таких факторов, как ошибки восприятия, уровень опыта врача, возраст пациента или интерпретация изображений в стрессовых условиях в отделении неотложной помощи или дежурным радиологом в нерабочее время. Однако перелом может быть просто невозможно обнаружить с помощью рентгенографии, и в 2–9% случаев при рентгенографии сообщалось о пропущенных переломах или подозрении на перелом. Для оценки подозрения на пропущенный перелом бедра обычно выполняется вторичная визуализация с помощью КТ или МРТ.

Переломы шейки бедра, как правило, встречаются у пожилых людей. Наиболее распространены субкапитальные переломы, но их может быть трудно обнаружить, когда бедренная кость повернута наружу или имеется значительное образование остеофитов в результате артрита. Ожирение и остеопения могут еще больше ухудшить и без того сложную рентгенограмму бедра, поэтому требуется тщательный осмотр.

Рисунок 2: Переднезадняя рентгенограмма таза пожилого пациента. Радиолог сообщил об отсутствии перелома и порекомендовал провести компьютерную томографию. Последующая компьютерная томография показала перелом шейки правой бедренной кости.

Многие переломы колена вызваны высокоэнергетической травмой. Отрывные и импакционные переломы могут указывать на наличие патологии основной связки. Поскольку многие из этих переломов незаметны, точное обнаружение этих переломов зависит от знания анатомических областей повышенного риска, а также от тщательного изучения рентгенограмм.

Чрезвычайно распространены травмы голеностопного сустава. Большинство этих травм затрагивают комплекс боковых связок голеностопного сустава, что приводит к часто диагностируемой форме «растяжения связок голеностопного сустава», которая обычно хорошо поддается консервативному лечению. Одной из причин непропорционально тяжелых или продолжительных симптомов явно растянутой лодыжки является пропущенный перелом. Наиболее часто пропущенные переломы, связанные с инверсионным растяжением, – это костно-хрящевые переломы купола таранной кости. Поражения бокового купола чаще всего возникают в средней его трети, проявляются болезненностью передне-боковой части лодыжки и могут быть видны на простой рентгенограмме. 

К другим травмам, которые легко не заметить при первоначальной рентгенологической оценке острой травмы голеностопного сустава, относятся: 

• боковой отросток таранной кости
• задний отросток таранной кости
• передний отросток пяточной кости
• переломы проксимальной пятой плюсневой кости
• переломы костей малоберцовой кости

Перелом латерального отростка таранной кости вызван либо выворотом голеностопного сустава с тыльным сгибанием, так что боковая поверхность пяточной кости ударяется о нижний край латерального отростка таранной кости, либо иногда инверсией голеностопного сустава. Перелом виден только на проекции лодыжки спереди, и можно предположить, что эпицентр отека мягких тканей дистальнее латеральной лодыжки.

Диагностика переломов Лисфранка и травм Лисфранка является сложной задачей. Рентгенологическое исследование предплюсневого сустава затруднено из-за костного перекрытия.

Хотя вывихи при переломах Лисфранка составляют 0,2% всех переломов, диагноз изначально не устанавливается примерно в 20% случаев. Первоначальные рентгенограммы могут показаться нормальными, но изображения с нагрузкой могут показать подвывих или вывих. После травмы средней предплюсны исходные снимки – это прямая трансмиссия без нагрузки, боковой и внутренний виды под углом (30°). 

Важно помнить, что тонкий диастаз может быть пропущен почти в 50% случаев на рентгенограммах без нагрузки. Если есть серьезное клиническое подозрение, необходимы снимки на обеих стопах для сравнения с неповрежденной контралатеральной стопой, чтобы исключить тонкий диастаз или небольшие травмы со смещением. 

Рисунок 3: Пропущенный диагноз перелома латерального плато колена на рентгенограммах (а и b). Последующая компьютерная томография (c) показала наличие перелома.

Причины ошибки в диагностике переломов в экстренной обстановке

Ошибка представляет собой отклонение от обычной нормы, независимо от того, приводит ли она к какому-либо ущербу. Диагностическая ошибка определяется как упущенный, неправильный или отложенный диагноз, обнаруженный более поздним окончательным тестом или выводом.

Обычно есть четыре основных причины, по которым радиологи подвергаются судебным разбирательствам: 

• ошибки наблюдателя

• ошибки в интерпретации

• неспособность предложить подходящую процедуру

• неспособность своевременно и клинически приемлемым образом оказать помощь.

Kundel et al. сообщили о следующих трех разновидностях ошибок наблюдателя: 

• ошибка сканирования
• ошибка распознавания 
• ошибка принятия решения. 

Неспособность радиолога зафиксировать область поражения является ошибкой сканирования. Ошибка распознавания включает фиксацию на области поражения, но не обнаружение поражения. 

Другой тип ошибки наблюдателя, которая может способствовать игнорированию поражений – это ошибка удовлетворенности поиском (satisfaction of search – SOS). Ошибка SOS – это следствие того, что внимание радиолога было отвлеченно от поражения из-за бросающейся в глаза, но не связанной с этим находки.

Неспособность поставить диагноз – наиболее частая ошибка, заявленная в исках о врачебной халатности против радиологов, а переломы конечностей являются вторым по частоте пропущенным диагнозом после рака груди. 

Хотя некоторые пропущенные переломы могут быть связаны с ошибками восприятия, которых можно избежать в ретроспективе, другие связаны с анатомическими, техническими и физиологическими факторами, которые находятся вне контроля радиолога-интерпретатора. Технические факторы, такие как качество изображений и полученных изображений, важны для правильной диагностики наличия переломов скелета: при цифровой рентгенографии недостаточный ток трубки (миллиамперы) приведет к недоэкспонированной рентгенограмме, которая будет иметь меньше информации, чем правильно экспонированная рентгенограмма. Однако, поскольку настройки дисплея могут представлять изображение с ожидаемой шкалой серого, контрастностью и яркостью, рентгенограмма может выглядеть правильно экспонированной. 

Источник

Актуальные вопросы рентгенологической диагностики болезней суставов. Взгляд ревматолога

Наиболее часто встречаемые ошибки, со­вершаемых при проведении рентгеновского обследования при ревматических заболеваниях. Часто встречаемые рентгенологические признаки поражения суставов и их интерпретации. Анализ опыта работы на консультативном ревматологическом приеме в областной клинической больнице.

Общие сведения

В подавляющем большинстве случаев после анализа жалоб, анамнеза и данных осмотра больному поставлен тот или иной предварительный диагноз заболевания суставов и позвоночника. Однако, в последующем, он нуждается в подтверждении диагноза с помощью дополнительных методов исс­ледования: инструментальных, лабораторных, реже морфологических. Золотым стандартом диаг­ностики суставной патологии остается рентгенологическое исследование. Рентгенография пред­ставляет собой важный инструмент не только для диагностики того или иного артрита или артроза, но и для оценки прогрессирования заболевания и эффективности терапии.

Значительной части из обратившихся в областную больницу больных рентгенографическое иссле­дование уже было проведено в лечебных учреждениях районов области и требовало интерпрета­ции в условиях областной больницы. Необходимо отметить, что врачи терапевтической практики нередко руководствуются описательными составляющими рентгеновских снимков (протоколами), предоставляемыми им рентгенологами, и самостоятельно не оценивают те или иные рентгенологи­ческие изменения.

И хорошо, если эти протоколы готовит рентгенолог, подготовленный по вопро­сам артрологии и вертебрологии, но, исходя из собственного клинического опыта, зачастую в опи­сании рентгенограмм рентгенологи не детализируют тех специфических изменений, которые позво­ляют ревматологу или терапевту провести дифференциальную диагностику изменений в суставах. В заключении рентгенолога достаточно частой является формулировка «признаки артрозаартрита», однако, для каждого вида артритов согласно данным литературы можно выделить свои специфичные признаки, позволяющие определить его нозологическую принадлежность.

Поэтому в данной статье хотелось бы остановиться на наиболее часто встречаемых ошибках, со­вершаемых при проведении рентгеновского обследования при ревматических заболеваниях и неко­торых наиболее важных и часто встречаемых рентгенологических признаках поражения суставов и их интерпретации.

Самые частые ошибки рентгенолога

Анализируя опыт работы на консультативном ревматологическом приеме в областной клинической больнице, среди наиболее часто встречаемых ошибок при использовании рентгеновского метода диагностики хотелось бы выделить следующие:

1. Неправильно выбранный объем обследования
2. Неправильная укладка пациента при выполнении рентгенологического обследования
3. Неправильная трактовка полученных результатов

Первым этапом рентгенологического обследования для врача общей практики должен бытьправильный выбор области исследования для ее проведения, а именно такой, рентгенологические изменения в которой наиболее информативны для диагностики того или иного заболевания.

К при­меру, при повторных атаках подагрического артрита клиническая симптоматика в виде боли и отеч­ности может быть наиболее выражена в голеностопных суставах, а плюсне-фаланговые суставы могут оставаться интактными, и частой ошибкой является проведение больному рентгенографии голеностопных суставов, которая в данной ситуации малоинформативна. Аналогичная тактика и в ситуации с подозрением на реактивный спондилоартрит или периферическую форму анкилозирующего спондилоартрита с поражением голеностопных суставов. Патогномоничные рентгенологиче­ские изменения необходимо выявлять в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночном стол­бе, а рентгенологических изменений в периферических суставах, особенно в начальной стадии бо­лезни, может не быть.

Нужно отметить, что в целом проведение рентгенографии голеностопных суставов из-за ее крайне низкой информативности нужно проводить редко и по строгим показаниям в случаях изолированного поражения одного голеностопного сустава и подозрении на специфичес­кую (туберкулезную, гонококковую) природу артрита. Этот дефект влечет за собой необоснованную лучевую нагрузку и дополнительные материальные затраты для больного при проведении повтор­ных необходимых для уточнения диагноза исследований.

Чтобы помочь врачу терапевту правильно определиться с выбором зоны исследования, в качестве примера может помочь следующая таблица (Смирнов А.В., 2005 г.).

Таблица

Необходимый минимум рентгенологических обследований при ревматических болезнях

Зона обследования

Также хотелось обратить внимание на неправильно выбираемую зону обследования. Например, зачастую при наличии односторонних клинических изменений в одном пястно-фаланговом или плюсне-фаланговом суставе врачи ограничиваются рентгенографией исключительно этой облас­ти. Однако, именно характер патологических изменений в обеих кистях, их локализация и распрост­ранённость, анализ того какие группы суставов изменяются в самом начале заболевания должны обязательно учитываться при оценке рентгенограмм для того, чтобы правильно интерпретировать полученные данные и провести дифференциальный диагноз между различными ревматическими заболеваниями. Поэтому в ревматологической практике для уточнения диагноза необходимо про­водить по показаниям либо прямую сравнительную рентгенограмму кистей с захватом лучезапяст­ных суставов либо прямую сравнительную рентгенограмму стоп.

Исходя из нашего опыта, результаты рентгенографии нередко могут зависеть от техники и правильного позиционирования объекта съемки. В настоящее время требованием всех протоколов ис­следований является соблюдение максимально унифицированных условий проведения рентгеног­рамм кистей и стоп. Так для общей оценки поражения суставов необходимо снимать обе кисти или стопы на одной пленке, обязателен захват лучезапястного сустава. Требования к расположению пациента при рентгенографии кистей и стоп изложены в соответствующих руководствах по рентге­нологии. Врачу общей практики при направлении к рентгенологу обязательно необходимо указы­вать, что больной направляется на сравнительную рентгенограмму кистей в прямой проекции с за­хватом лучезапястных суставов или на прямую сравнительную рентгенограмму стоп.

Наконец важным моментом является трактовка полученных результатов. О наиболее часто встречающихся в практике терапевта суставных синдромах и наиболее характерных рентгенологи­ческих изменениях, присущих им, в продолжении данной статьи.

Рентген мелких суставных кистей

Наиболее информативным и обязательным практически при всех проявлениях суставного синдро­ма является проведение рентгенологического обследования мелких суставов кистей и стоп, поэто­му хотелось бы остановиться на патогномоничных изменениях, характерных для того иного прояв­ления артрита, происходящих именно в кистях или стопах.

Для подагрического артрита характерно преимущественное поражение дистальных отделов стоп с преобладанием изменений в области I плюсне-фаланговых сочленений, реже изменения выявля­ются в мелких суставах кистей. При остром подагрическом артрите рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют. Поэтому речь идет об изменениях, характеризующих хроническую ста­дию болезни. Типичным для хронического подагрического артрита является обнаружение узловых образований (тофусов) в костях в виде кистовидных просветлений и участков повышения плотности мягких тканей в области фаланг пальцев кистей и стоп. Деструкция костной ткани в виде эрозий, часто выявляемая при хроническом течении подагры, локализуется в основном на краях эпифизов костей и в дальнейшем распространяется на центральные отделы суставов.

Эрозии при подагриче­ском артрите имеют округлую или овальную форму, часто со склеротическим ободком. Склеротиче­ский ободок вокруг внутрисуставного тофуса создает типичный для подагрического артрита симп­том «пробойника» (см. рис. 1).

В отличие от ревматоидного артрита и полиостеоартроза ширина суставной щели при подагре обычно сохраняется в норме даже в поздних стадиях заболевания. Также для хронической стадии, в отличие от ревматоидного артрита, не характерен остеопороз. Таким образом, I плюснефаланговый сустав наиболее характерная локализация при подагрическом артрите.

Эрозии часто обнаруживаются в верхней и медиальной части плюсневой головки и часто в сочетании с вальгусной девиацией суставов. Типичным является асимметричность изменений (рис. 2).

Одним из главных отличительных признаков ревматоидного артрита (РА) от других заболеваний является симметричность изменений мелких суставах кистей и стоп, которые становятся суставами-«мишенями» в первую очередь и поэтому именно эти области изучаются для определения ста­дии заболевания. Наиболее часто используемой в повседневной практике рентгенологической кла­ссификацией является деление ревматоидного артрита на стадии по Steinbrocker в различных мо­дификациях.

Основные симптомы

Основными рентгенологическими симптомами РА являются следующие: остеопороз, кистовидные просветления костной ткани (кисты), сужение суставной щели, эрозии суставов, костные анкилозы, деформации костей, остеолиз, вывихи, подвывихи и сгибательные контрактуры суставов. Рентге­нологическая диагностика развернутых стадий РА, исходя из нашей практики, как правило, затруд­нений не вызывают.

Большинство ошибок встречаются при начальных стадиях, особенно при нача­ле РА в пожилом возрасте и сочетании его с остеоартрозом (см. рис. 3). В этом случае для подтве­рждения диагноза РА и предупреждению случаев его гипердиагностики служит выявление симмет­ричных эрозий в типичных для ревматоидного артрита суставах (запястья, плюснефаланговые, пяс­тно-фаланговые).

Необходимо также помнить, что, как правило, при РА эрозии не предшествуют околосуставному остеопорозу, кистам и сужению суставных щелей.  Имеет место последовательность развития стадий РА (см. рис. 4), в отличие от эрозивных артритов другого генеза (псориатического, серонегативного)

Костные анкилозы выявляются только в суставах запястий и во 2-5-м запястно-пястном суставах, редко в лучезапястных и суставах предплюсны. Никогда анкилозы не формируются в межфаланговых суставах кистей и стоп, в первых запястно-пястных и плюснефаланговых суставах. Анализируя сроки появления основных рентгенологических проявлений наиболее типичным по нашим данным и по данным других авторов [LandeweR.] является появление первых симптомов РА (околосуставно­го остеопороза и кистовидных просветлений) через несколько месяцев (до года) от начала заболе­вания, эрозии выявляют на 2-3 год от начала заболевания.

Какое значение для врача клинициста имеет скорость рентгенологической прогрессии у конкретного пациента? Выраженность деструкции в мелких суставах кистей и стоп является наиболее объекти­вным маркером прогрессирования РА и/или недостаточной эффективности терапии, а появление эрозий в мелких суставах конечностей в первый год заболевания является предиктором неблагоп­риятного варианта развития болезни. Связь между скоростью нарастания деструкции и выраженно­стью и стойкостью воспалительной активности РА показана во многих исследованиях. Необходимо отметить, что у конкретного больного динамика рентгенологических изменений представляет собой не линейный процесс, а включает в себя эпизоды замедления и ускорения, связанные в том числе, и с активностью заболевания.

Для псориатического артрита, также поражающего мелкие суставы кистей, отличительным приз­наком от РА является отсутствие стадийности, поражение суставов, как правило, несимметрично, частые проявления артрита без околосуставного остеопороза, являющегося патогномоничным для РА. Изолированное поражение дистальных межфаланговых суставов кистей при отсутствии изме­нений в других мелких суставах кистей, осевое поражение 3-х суставов одного пальца.

При развер­нутой картине болезни деструкция концевых фаланг (акроостеолиз) и чашеобразная деформация проксимальной части фаланг пальцев кистей вместе с концевым сужением дистальных эпифизов симптом «карандаш в колпачке» (рис. 5), множественный остеолиз и деструкции эпифизов костей с разнонаправленными деформациями суставов (мутилирующий артрит).

Часто при псориазе рентгенологические проявления в мелких суставах кистей и стоп сочетаются с воспалительными изменениями крестцово-подвздошных сочленений сакроилиитами, обычно дву­сторонними асимметричными или односторонними.

Среди обязательных диагностических критериев для верификации остеоартроза необходимо вы­делить сужение суставной щели, наличие остеофитов и субхондрального остеосклероза, вспомога­тельными являются кистовидные просветления костной ткани, костные дефекты (псевдоэрозии), деформации эпифизов костей (рис. 6), подвывихи и вывихи суставов, синовиты и обызвествленные хондромы.

Оценка рентгенологических стадий остеоартроза проводится по критериям, предложенным J.Kellgren, J. Lawrence в 1957 году.
Для серонегативных спондилоартритов более типичным является наличие эрозий суставных поверхностей в дистальных отделах стоп.

Околосуставной остеопороз в отличие от РА выявляется только в острую стадию артрита. Одна из основных локализаций, где развиваются костные пролиферации – это краевые отделы крестца и подвздошных костей (рис. 7).

Наиболее частыми проявлениями болезни Рейтера являются асимметричные артриты проксималь­ных межфаланговых суставов кистей (чаще 1 пальца), плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов, в отличие от псориатического артрита, поражающего дистальные межфаланговые суставы. Изолированные выраженные изменения в межфаланговом суставе 1-го пальца стопы предполагают в первую очередь диагноз реактивного спондилоартрита (болезни Рейтера) или псориатического артрита. Поражения пяточных костей обнаруживаются у 25-50%. Ахиллобурсит с наличием жидкости в слизистой сумке проявляется на боковой рентгенограмме пяточной кос­ти затемнением, расположенным между верхней частью пяточной кости и ахилловым сухожилием. Таким образом, для диагностики и дифференциальной диагностики артритов принципиальное зна­чение имеет раннее выявление патологических изменений в костях (кисты, эрозии). Выбор зоны для первичного обследования должен быть индивидуален, но рентгенография кистей или стоп яв­ляется наиболее обоснованной, потому что позволяет наиболее рано и достоверно отличить изме­нения, характерные для того или иного заболевания суставов.

Источник

Рентгенологическое исследование стопы

Рентген стопы, что показывает практика, – это наиболее информативный и простой метод исследования патологий костной ткани. Основан на способности разных по плотности и структуре тканей по-разному пропускать ионизирующие лучи. Результат рентгенографии – отчётливый и информативный снимок, который помогает выявлять патологии костей и точно ставить диагнозы.

Показания для рентгена

Рентгенография стопы показана в следующих случаях:

Пациент жалуется на болезненность в области стопы. Боль может проявляться при хождении, после долгой нагрузки или в состоянии покоя.

Деформация стопы. Чаще всего возникает в области плюснефалангового сустава и характеризуется нарушением расположения фаланг большого пальца по отношению друг к другу. Подобное искривление приводит к появлению шишки с внешней стороны стопы и становится не только косметическим дефектом, но и приносит множество неприятных ощущений и ограничений.

Воспаления и инфекции костей и суставов (артрит, артроз и проч.).

Механические травмы стопы (удары, ушибы, переломы).

Плоскостопие.

Врождённая патология развития стопы.

Какие патологии стопы видно на рентгене?

В число патологий, которые могут быть выявлены, благодаря проведению рентгена в двух проекциях, входят:

артрит и артроз;

подагра;

плоскостопие различных степеней;

пяточная шпора;

вальгусная деформация большого пальца стопы.

Подготовка к процедуре

Предварительной подготовки для проведения рентгенографии стопы не требуется. Однако есть одно условие – пациент перед ней должен снять украшения и аксессуары из металла, находящиеся в исследуемой области. Чтобы защитить пациента от лишнего излучения, на части тела, не подлежащие исследованию, накладываются специальные свинцовые фартуки.

Как делают рентген стопы?

Рентген стопы в двух проекциях

Рентген стопы в двух проекциях чаще всего назначается для диагностики переломов, а также деформирующих патологий, таких как артрит или артроз. Также этот метод исследования дает возможность оценить изменения в суставе большого пальца при подагре.

Для съёмки в прямой проекции пациент ложится на стол рентгеновского аппарата, вытягивает ноги вперёд. Делается снимок одновременно двух стоп, даже если тревожные симптомы отмечаются только в одной.

Для съёмки в боковой проекции пациенту необходимо перевернуться на бок. Рентгенолог располагает трубку рентген-аппарата так, чтобы лучи проходили перпендикулярно к боковой поверхности стопы.

Для более детального изучения могут быть сделаны снимки и в других проекциях:

Косая. Рентгеновские лучи должны проходить через стопу под углом 45 градусов.

Тыльно-подошвенная. Трубка аппарата устанавливается так, чтобы рентгеновские лучи проходили вертикально к поверхности стопы. Во время проведения процедуры пациент отклоняет голень обследуемой ноги немного назад.

Рентген стоп с нагрузкой

Рентген стоп с нагрузкой (как его делают, будет описано ниже) позволяет получать данные об особенностях структуры и анатомии суставов. Обычно такую методику исследования применяют при подозрении на плоскостопие у детей. Показаниями для выполнения рентгеновского исследования с нагрузкой служат:

аномалии костно-суставной системы;

необходимость диагностики форм плоскостопия;

различные деформации стопы.

Для получения качественного снимка пациенту нужно одной ногой встать на рентгеновскую кассету. При этом вторая нога должна оставаться на весу. Для полноты картины изображение делается в двух проекциях и для обеих ног.

Когда пациент проходит назначенный курс лечения, исследование повторяют.

Расшифровка результатов

Разобраться в том, что показывает рентген стопы, в первую очередь должен врач-рентгенолог. Он не ставит предварительных диагнозов, а просто описывает анатомические особенности костей стопы. В задачу рентгенолога входит выявление переломов, новообразований, очагов воспаления и прочих отклонений от нормы. На основании описания снимка диагноз будет выставлен лечащим врачом – хирургом, ортопедом, онкологом или другим.

В норме рентген стопы здорового человека должен визуализировать однородные по структуре кости, целостность которых не нарушена. Контуры костей должны быть равномерными и чёткими, без затемнений.

Симптомы плоскостопия

Для выявления плоскостопия обычно выполняют рентген ступней с нагрузкой в боковой проекции. Для этого ступня ставится на подставку внутренней стороной к рентгеновской кассете. Другая нога отводится в сторону. При такой укладке на снимках отмечают три черты:

I – проходит от первого пальца к пяточной кости;

II – проходит от точки соединения пяточной кости с первой чертой до ладьевидно-клиновидного сочленения;

III – проходит от этого же сочленения к первой плюсневой кости.

Соотнося эти линии, измеряют высоту и угол их пересечения. Высота – это перпендикуляр, опущенный из точки соединения второй и третьей черт вниз, на первую горизонтальную. В норме высота должна быть больше 35 мм, а угол – от 125 до 130°.

Отклонение от указанных норм говорит о наличии плоскостопия. Для выявления степени патологии нужно оценить, насколько фактические параметры стопы отличаются от нормальных:

I степень. Высота свода равна 25-35 мм, угол – 131-140°. При такой патологии пациента беспокоит усталость в ногах при физической нагрузке.

II степень. Высота свода равна 17-24 мм, угол – 141-155°. В этом случае пациент чувствует усиление боли при длительной ходьбе и физических усилиях.

III степень. Высота – меньше 17 мм, угол – больше 155°. При такой патологии пациент постоянно чувствует боли в голенях, пояснице и ступнях.

Травмы и переломы

Переломы и трещины на рентгене стопы визуализируются как небольшие вытянутые затемнения с неровными контурами. По снимку нужно оценить, где именно располагается линия излома или трещины, есть ли осколки, имеет ли место их смещение. Чтобы уточнить локализацию перелома, кроме рентгена, проводят и внешний осмотр, пальпируют стопу. В месте перелома при нажатии пациент чувствует острую боль.

Противопоказания к диагностике

При рентгеновской съёмке стопы организм пациента подвергается минимальной лучевой нагрузке. Абсолютных противопоказаний к рентгену стоп не выделяется, но в ряде случаев назначение нужно делать с осторожностью. Это касается беременных женщин, а также детей, не достигших возраста 15 лет.

Как часто можно делать рентген стоп?

Чтобы определить, как часто можно делать рентген стоп в двух проекциях, нужно знать какую дозу облучения выдаёт рентгеновский аппарат за одну съёмку. Далее можно обратиться к СанПиНам, где указано, какая доза облучения допустима для пациента ежегодно. Сравнив эти два параметра, можно будет сделать вывод о частоте проведения диагностической процедуры.

Обычно впервые рентген назначают, когда появились признаки патологии. Затем дают повторное направление через некоторое время (например, через месяц) для оценки эффективности лечения. Такая частота проведения рентгена вполне допустима.

Записаться на исследование, а также на прием к специалистам можно онлайн, а также по телефону 8 (812) 901-03-03.