Ошибки кт при диагностики рака легкого

Современные методы лечения добро- и злокачественных новообразований включают хирургическое удаление опухоли, лучевую и химиотерапию. Раннее выявление заболевания значительно повышает шансы на стабилизацию состояния пациента и способствуют достижению длительной ремиссии. Для диагностики онкологического процесса на начальном этапе развития применяют лучевые методы: МРТ и КТ опухоли.

Фиброма легких (стрелка)

Компьютерная томография — неинвазивный способ визуализации строения внутренних органов. С помощью КТ получают информацию о структурных и морфологических изменениях, локализации и размерах пораженного участка.

Как проходит компьютерная томография

Метод представляет собой послойное сканирование на заданной глубине с определенной шириной шага. Толщина сканируемого среза начинается от 1 мм. Исследование проводят с помощью рентгеновских лучей, которые частично рассеиваются при прохождении через внутренние структуры. Интенсивность поглощения ионизирующих потоков определяется плотностью сканируемого вещества. Большей рентгеноконтрастностью обладают костные и хрящевые структуры, мягкотканные образования слабее выражены на снимках КТ.

Во время процедуры лучи проходят сканируемую зону под разными углами. Аппарат делает фотографии аксиальных срезов, на основании которых достраивают сагиттальную и фронтальную проекции. При необходимости детальной визуализации компьютерная программа позволяет реконструировать трехмерную модель рассматриваемой области.

Томограф состоит из сканирующей части и транспортера. Датчики в гентри закреплены напротив рентгеновских излучателей. Когда стол с пациентом перемещается, внутри кольца сканирующая система совершает круговые движения. Итогом получается спиральная траектория визуализации, что обеспечивает быстрое получение четкой картины без наложения теней.

Процедура КТ грудной клетки

Аппараты, в зависимости от класса оборудования, делают от 2 и более снимков за один оборот гентри. Мультиспиральная томография (МСКТ) отличается большей информативностью и сниженной лучевой нагрузкой.

Перед процедурой пациенту нужно снять металлические украшения, аксессуары. Больной ложится на стол томографа, врач проводит инструктаж и переходит в соседнее помещение. Продолжительность сканирования зависит от изучаемой зоны и вида КТ.

Для нативного исследования действуют следующие временные рамки:

• головной мозг — 15-20 минут;
• грудная клетка — 10-15 минут;
• брюшная полость — 10-15 минут;
• позвоночник — 15-20 минут;
• малый таз — 10-15 минут.

Для выявления первичных новообразований и метастазов используют контрастную компьютерную томографию. Пациенту внутривенно вводят йодсодержащий раствор. Контрастное вещество заполняет просвет сосудов, визуализируя кровеносную сеть в заданной зоне.

КТ с усилением проводят поэтапно. Сначала делают несколько нативных снимков, после чего сканирование приостанавливают. Затем по внутривенному катетеру поступает контраст. Через 10-15 минут процедуру продолжают, отмечая особенности накопления и высвобождения окрашивающего вещества тканями организма. Контрастная КТ занимает до получаса.

На протяжении всего обследования пациенту необходимо сохранять неподвижность. Изменение положения тела возможно строго по команде рентгенолога. При обследовании легких больному необходимо контролировать дыхание, строго следуя рекомендациям специалиста.

Виден ли рак на КТ

Компьютерная томография покажет изменения строения анатомического образования, позволяя предположить характер патологического процесса. КТ с контрастом выявляет опухоли костных и хрящевых структур, в меньшей степени визуализирует онкологические процессы в мягких тканях, мозговом веществе.

Гепатоцеллюлярная аденома печени

На нативных снимках при раке видны очаговые изменения с признаками пониженной плотности. При подозрении на развитие неопластического процесса используют контраст. КТ с усилением дает возможность дифференцировать объемные образования от воспалительных и других патологических явлений.

Особенностью строения опухоли является наличие собственной кровеносной сети. У доброкачественных новообразований сосудистая система имеет линейную структуру. В случае малигнизации возникает множество патологических анастомозов, изгибов, дополнительных петель.

При использовании контраста видна динамика насыщения и высвобождения  раствора тканями новообразования. Злокачественные опухоли активнее концентрируют окрашивающий препарат, что позволяет распознавать очаги малого диаметра.

С помощью компьютерной томографии можно обнаружить онкологию и предположить характер заболевания. Окончательный диагноз ставит лечащий врач. Уточнение типа новообразования и стадии патологического процесса зависят от результатов гистологического исследования.

Данные компьютерной томографии дублируют на CD-диск и выдают пациенту вместе с заключением рентгенолога. В протоколе КТ при разных видах онкологии специалист указывает:

• расположение, размеры новообразования;
• степень поражения окружающих тканей;
• структурные изменения опухоли, наличие включений;
• степень васкуляризации объемного образования;
• особенности контрастирования;
• признаки метастазирования;
• компрессию и деформацию расположенных рядом анатомических структур.

При подозрении на развитие неопластической патологии рекомендуют проходить обследование на мультиспиральных устройствах экспертного класса. Многосрезовые компьютерные томографы позволяют с высокой точностью выявлять объемные образования.

Признаки онкологического процесса на снимках КТ

Компьютерная томография обнаруживает опухоли размером от 2-3 мм. Основными патологическими признаками при онкологии является деформация, изменение размеров, нарушение структуры органа.

Метастазы в области позвоночного столба

Доброкачественные новообразования на КТ имеют следующие особенности строения:

• округлую форму;
• четкий, ровный контур;
• однородную структуру;
• капсулу.

Киста представляет собой округлую полость, окруженную плотной оболочкой и заполненную экссудатом. КТ покажет накопление контраста по границам новообразования.

Доброкачественный процесс отличает низкая степень васкуляризации, отсутствие измененных участков в теле опухоли. При увеличении размеров очага происходит смещение, деформация окружающих анатомических структур без признаков инвазии.

В случае поражения лимфатического узла указанием на онкологию является значительное увеличение размеров (минимум в 2 раза).

КТ показывает малигнизированную опухоль, позволяет дифференцировать последнюю от доброкачественного процесса. На томограмме видно объемное образование, которое имеет характерные признаки:

• наличие перифокального отека;
• гиперваскуляризация;
• неоднородная структура с различными включениями (кальцинаты, кисты и пр.);
• интенсивное накопление контраста;
• отсутствие четких границ;
• инвазия опухоли;
• наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и пр.

По мере роста в структуре опухоли появляются очаги некроза, усиливается отек окружающей здоровой ткани. Атипичные клетки прорастают в соседние анатомические зоны, поражают близрасположенные органы. КТ покажет характер и степень вовлечения окружающих структур, позволит выявить метастазы.

В случае опухолевой инфильтрации лимфатических узлов с сохранением размеров последних возможны ложноотрицательные результаты компьютерной томографии. Повысить достоверность интерпретации снимков можно с помощью услуги «Второе мнение». Анализ информации двумя рентгенологами значительно снижает риск врачебной ошибки.

Можно ли делать КТ при онкологии

Лучевая нагрузка, которая неизбежно присутствует при компьютерной томографии, является причиной ряда ограничений к обследованию. Нативная КТ противопоказана женщинам в период беременности и пациентам с тяжелыми рентген-зависимыми патологиями.

Радиационное излучение обладает канцерогенным действием. Для обеспечения безопасности и предупреждения негативных последствий в медицине применяют низкие дозы рентгена. Допустимая лучевая нагрузка при диагностических исследованиях составляет до 20 МЗв в год. При соблюдении санитарно-гигиенических норм КТ не наносит вреда здоровью пациента. Человек подвергается воздействию радиации в течение всей жизни. Благодаря защитным механизмам организм легко восстанавливается после незначительных доз рентгена.

В онкологии используют компьютерную томографию с контрастным усилением. Ограничениями к процедуре служат:

• индивидуальная непереносимость йода;
• применение Метформина в терапии сахарного диабета;
• заболевания щитовидной железы с повышением секреторной деятельности;
• почечная недостаточность.

Во время сканирования для защиты пациента применяют специальные фартуки, которые не пропускают рентгеновские лучи. Современное диагностическое оборудование позволяет сократить продолжительность сканирования и минимизировать радиационную нагрузку.

Остеома костей черепа

В клинике «Магнит» проводят КТ всего тела с помощью 16-срезового томографа экспертного класса. Запись на обследование доступна на сайте центра или по телефону +7 (812) 407-32-31.

МОЖЕТ ЛИ ОШИБАТЬСЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ?

Компьютерная томография (КТ) является исключительно точным методом диагностики, однако в определенном проценте случаев и она может ошибаться в диагнозе. Ошибки при КТ легких, головного мозга и других органов могут быть связаны с двумя факторами.

Во-первых, на диагностические ошибки при КТ влияет качество самих снимков: если в компьютерном томографе есть неполадки, или он неправильно настроен, полученные изображения органов могут иметь помехи — артефакты. Также артефакты могут быть связаны с движениями пациента во время исследования, инородными телами в организме, слишком большим весом пациента и некоторыми другими факторами.

Артефакты — помехи на компьютерной томограмме таза, возникшие из-за металлических протезов тазобедренных суставов 

Во-вторых, что более важно — ошибки диагностики КТ могут возникнуть от неправильной расшифровки КТ врачом-рентгенологом. Это бывает в тех случаях, когда врач не имеет достаточно опыта для интерпретации снимков. Даже если исследование сделано на современном мощном КТ-аппарате, любой пациент может столкнуться с ошибкой врача в сложных диагностических случаях. Чтобы снизить риск подобных ошибок, врачи рекомендуют получить независимую консультацию узконаправленного специалиста.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ КТ ЛЕГКИХ

• Рак или туберкулез? Неопытный рентгенолог может перепутать периферический рак легкого и  туберкулезный инфильтрат. Чтобы хирургам решить вопрос об операции, нужно иметь более правильное описание КТ
• Пневмония или рак легкого? Если на КТ выявили пневмонию – нужно тщательно проанализировать состояние бронхов с целью исключения центрального рака. Иногда отличить пневмонию от рака легкого по КТ может только опытный рентгенолог. К сожалению, центральный рак нередко пропускается врачами
• В заключении КТ при раке легкого не описаны важные подробности. Например, не перечислены пораженные раком бронхи, не описано состояние карины, неверно указаны размеры опухоли, не описано состояние грудной стенки, неправильно описаны лимфатические узлы средостения и т.п.  А ведь все эти подробности прямо влияют на выбор лечения онкологами!
• Не указана природа очагов в легких: например, не указан характер очагов (центрилобулярный, перилимфатический, смешанный) и не проведена дифференциальная диагностика диссеминированного процесса. Очаги в легких на КТ могут быть совершенно разного характера (например, метастазы рака или саркоидоз), и врач в описании КТ должен предположить их происхождение и рекомендовать дальнейший план обследования.

ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ПРИ КТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

• Опухоль или инсульт? Иногда на КТ опухоль мозга похожа на ишемический или геморрагический инсульт, и чтобы провести правильную диагностику, необходимо мнение опытного диагноста. Как отличить опухоль или инсульт на КТ или МРТ — в этом нужно полагаться на опытного врача-диагноста
• Геморрагический или ишемический инсульт? Иногда в заключении по КТ может быть путаница. Необходимо мнение опытного специалиста. Что опаснее, геморрагический или ишемический инсульт — зависит от его размеров и положения.
• Аневризма на КТ. Аневризма сосуда головного мозга на КТ может быть пропущена неопытным врачом.
• Эпидуральная и субдуральная гематома на КТ может быть спутана с субарахноидальным кровоизлиянием.  Эти состояния нужно четко разграничить, ведь они требуют разного лечения!
• Ретроцеребеллярная киста на КТ диагностируется довольно часто. Иногда вместо кисты имеется обычное расширение большой цистерны (mega cisterna magna) — нормальный вариант развития. Чтобы избежать ненужной нейрохирургической операции, такие снимки лучше показать опытному специалисту.
• Тромбоз сигмовидного синуса на КТ нередко диагностируется тогда, когда его нет. Тромбоз могут имитировать пахионовы грануляции — нормальные сосудистые структуры.

Первичное заключение по КТ — тромбоз сигмовидного синуса. На самом деле мы видим арахноидальные (пахионовы) грануляции. Типичная ошибка начинающих специалистов по КТ

ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ КТ ОШИБАЕТСЯ?

Если у Вас возникли сомнения в правильности заключения по КТ, или вы хотите более полное описание КТ, можно получить Второе мнение. Эта медицинская услуга распространена во всем мире: врач-радиолог узкой специализации делает повторную расшифровку снимков КТ, МРТ или ПЭТ, и выдает свое независимое заключение. Такое заключение является более достоверным, точным и подробным, ведь этот диагност выбирается по своей специализации, и занимается определенной областью рентгенологии на экспертном уровне.

В нашей стране действует Национальная телерадиологическая сеть – служба консультаций врачей-диагностов, куда вы можете обратиться из любого города России, не выходя из дома. Достаточно просто отправить свои снимки по сети с помощью специально созданного сервиса, и получить через 24 часа заключение – расшифровку снимков КТ, МРТ или ПЭТ.

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

В случае с обследованием человеческого организма на наличие раковых заболеваний ни один из методов не может гарантировать 100% безошибочный результат. Для диагностики применяются ПЭТ КТ, МРТ, классическая КТ, УЗД — все они имеют свои плюсы и минусы. Рассмотрим более подробно МРТ и ПЭТ КТ. Могут ли они ошибаться? Если да, то каковы причины неверных результатов при диагностировании рака?

Точность метода МРТ

Правильно поставленный диагноз является основным условием результативного лечения. Мировая медицинская практика показывает, что МРТ обследование заслуживает доверия. В результате его проведения получаются изображения тканей и сосудов высокой четкости. Обнаруженное новообразование специалист дифференцирует по признакам:

• характер контура патологии;
• однородность содержимого;
• степень накопления контрастного вещества.

Это позволяет косвенно определить характер опухоли: доброкачественная или злокачественная. Окончательно подтвердить диагноз может только биопсия, но чем выше квалификация врача, выполняющего расшифровку, тем меньше возможность ошибки. Если соблюдать все правила проведения процедуры, то результат будет корректным.

Причины ошибок диагностики

Ошибки при заключении могут быть следствием неправильного размещения пациента на столе томографа, его движений при сканировании или появления артефактов на снимках. На всех изображениях, полученных при МРТ, есть разного рода артефакты, но они в большинстве случаев легко распознаются специалистом. Однако в некоторых ситуациях они могут имитировать патологические состояния, что требует от врача внимательности при расшифровке изображений.

Причины ошибок можно условно разделить на три группы:

• неправильная подготовка пациента к обследованию;
• недостаточная квалификация врача, проводящего процедуру;
• подбор неверной методики диагностики.

Нарушения процесса исследования из-за пациента

Одной из основных причин неправильных результатов МРТ является нарушение процесса диагностики пациентом. Чтобы подобного не случилось, человек должен:

• до начала обследования снять с себя предметы, в состав которых входит металл;
• проинформировать лечащего врача о присутствии в теле имплантов из металла;
• в процессе обследования не совершать никаких телодвижений (соблюдать полную неподвижность).

Последний пункт имеет особое значение для точности результата. Малейшие шевеления пациента приводят к смазанности изображения. Именно поэтому лежать нужно не двигаясь, а это непросто при условии, что процесс длится достаточно долго.

Неверно подобранная методика

МРТ часто не может отличить раковые клетки от отечной жидкости и поэтому выдает неверный результат. Не всегда данный метод обследования может распознать опухоль головного мозга, а также легких из-за высокой воздушности и небольшого количества воды в тканях органов дыхания. Изучить состояние костных структур, используя МРТ, также не получится.

Для выявления новообразований лучше применить КТ. Компьютерная томография отлично справляется с поиском опухолей молочной железы и желудка, а МСКТ способна обнаружить образования величиной 2-3 мм.

Диагностические возможности аппарата напрямую зависят от его мощности. Снимки, полученные с помощью низкопольных установок, не обладают необходимой точностью. Для получения достоверных данных лучше применять оборудование с магнитным полем от 1,5 Тесла.

Недостаточная квалификация специалиста

Оборудование для МРТ очень точно воспроизводит изображение. Далее все снимки передаются рентгенологу, который должен их расшифровать. От его компетентности и уровня квалификации зависит постановка верного диагноза. Жировая клетчатка, мышцы, эпителий дают разный сигнал, поэтому иногда можно даже предположить из какой ткани состоит опухоль. К сожалению, многие врачи допускают ошибки в заключении из-за неверной расшифровки результатов.

Достоверность ПЭТ КТ

ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) — это исключительный способ радионуклидного обследования, при помощи которого осуществляется диагностика онкологических заболеваний, патологий ЦНС и эндокринной системы. Надежность исследования, в зависимости от исследуемого органа, колеблется в границах от 85 до 99%.

Несмотря на высокий процент точности, иногда ПЭТ КТ все же ошибается. Причиной этого являются разного рода объективные и субъективные факторы.

Основы работы метода

Принцип работы ПЭТ КТ основывается на том, что раковые клетки активнее себя ведут в сравнении со здоровыми. В связи с этим поглощение и выделение продуктов жизнедеятельности носит усиленный характер. Так как ПЭТ КТ — это радионуклидный способ проведения обследования, то для обнаружения метаболических процессов, происходящих в организме, пациенту необходимо ввести РФП (радиофармпрепарат). РПФ — это безвредное вещество, не имеющее вкуса и запаха. В его состав входят радиоизотопы (фтор-18, углерод-11) и биохимические соединения (чаще всего глюкоза).

Датчики ПЭТ фиксируют повышенный обмен РФП, как «горячую зону». КТ в это время делает множественные снимки, тем самым указывая точное место локализации патологии. Изображения, выполненные с применением радиофармпрепарата, накладываются поверх срезов, которые были получены при КТ.

Используя метод ПЭТ КТ, можно получить точную оценку строения органов и патологических процессов, узнать их характеристики. При КТ, УЗД и МРТ подобный анализ провести невозможно.

Главные причины ошибок

В основе ошибок ПЭТ КТ лежат следующие причины:

• параллельное существование еще одной патологии с аналогичными проявлениями;
• низкое разрешение аппарата ПЭТ КТ;
• заболевание находится на ранней стадии развития;
• телодвижения пациента во время процедуры;
• неправильная подготовка к диагностике;
• присутствие на теле или одежде обследуемого предметов из металла;
• повышенный сахар в крови;
• передвижения пациента в момент распределения РПФ в организме;
• неправильное толкование срезов специалистами.

Как избежать постановки неправильного диагноза?

Для того, чтобы в результате обследования получить правильный диагноз, необходимо:

• правильно подготовиться к предстоящему процессу;
• заранее снять все предметы, в состав которых входит металл;
• не совершать никакой активности во время распределения контраста по организму и в период исследования;
• проинформировать врача о наличии серьезных заболеваний (например, сахарный диабет);
• проходить процедуру в специализированных центрах с высококвалифицированным персоналом и качественным оборудованием.

Поделитесь с друьями!

УДК: 616.24-002-006.6-07-035.7

сравнительные аспекты врачебных ошибок в диагностике больных с пневмониями и центральным раком легких

н.Я. лукьяненко1, Я.н. Шойхет2

КГУЗ «Диагностический центр Алтайского края», г. Барнаул1 ГОУ ВпО «Алтайский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Барнаул2 656011, Алтайский край, г. Барнаул, ул. Бехтерева, 45, e-mail: infec@yandex.ru1

Установлено, что основными причинами врачебных ошибок при дифференциальной диагностике пневмонии и центрального рака легких являются недостаточная выраженность ведущих клинических признаков заболевания; недостаточность учета основных рентгенологических признаков; отсутствие комплексного подхода в определении объема и методов обследования; отсутствие алгоритма в этапности диагностического процесса и поздняя доступность специализированной медицинской помощи.

Ключевые слова: пневмония, центральный рак легких, компьютерная томография, врачебные ошибки.

COMPARATIVE ASPECTS OF MEDICAL ERRORS IN MAKING DIAGNOSIS TO PATIENTS WITH PNEUMONIA

AND CENTRAL LUNG CANCER N.Ya. Lukyanenko1, Ya.N. Shoikhet2 Altai Diagnostic Center, Barnaul1 Altai State Medical University, Barnaul2 45, Bekhtereva Street, 656011-Barnaul, Altai Krai, e-mail: infec@yandex.ru1

It has been established that the main reasons of medical errors in differential diagnosis of pneumonia and central lung cancer are: insufficient intensity of the main clinical symptoms, inadequate report of the main x-ray findings, absence of the comprehensive approach to the determination of the extent and methods of examination, absence of diagnostic algorithm and the late special medical care.

Key words: pneumonia, lung cancer central, computer tomography, medical errors.

Значительные трудности дифференциальной диагностики пневмоний и центрального рака легких обусловлены тем, что одному синдрому могут соответствовать многие заболевания [13]. Интерпретация клинических и лабораторных методов, используемых во врачебной практике, при атипичном течении заболевания приводит к ошибочному диагнозу. Это резко удлиняет сроки постановки окончательного диагноза и снижает эффективность лечения [1, 3-5]. Классические методы рентгенологической диагностики в данных условиях не всегда могут обеспечить своевременную и правильную постановку диагноза пациенту [3, 4]. Исходя из этого, представлялось интересным определение значимости рентгенодиагностических, клинических, лабораторных признаков и причин допущенных диагностических ошибок при установлении клинического диагноза в изучаемых группах больных.

Цель исследования — изучение причин и частоты врачебных ошибок при установлении

клинического диагноза больным с пневмониями и центральным раком легких.

Материал и методы

В основу работы положены данные о 161 больном пневмониями и центральным раком легких, проходивших стационарное лечение в лечебно-профилактических учреждениях Алтайского края, у которых зарегистрированы врачебные ошибки в диагностике. Их них 83 пациента с пневмониями, 78 — с центральным раком легких. Критерием отбора больных был срок установления клинического диагноза пневмонии и центрального рака легких позднее 14 дней от даты обращения за медицинской помощью.

Группы пациентов были сопоставимы по возрастному составу, социальному статусу и структуре сопутствующей соматической патологии. Возрастной состав больных с пневмониями варьировал от 17 до 67 лет, средний возраст —

44,3 ± 0,3 года. В группе с центральным раком

легких — от 17 до 72 лет, в среднем 47,8 ± 0,4 года. Основной сопутствующей патологией были ишемическая болезнь сердца — 3,6 % и

4.1 %, гипертоническая болезнь — 4,9 % и 5,4 %, хронические неспецифические заболевания легких — 14,1 % и 12,5 %, сахарный диабет — 1,6 % и

1.1 %. Различия между группами статистически не достоверны (р>0,05).

В ходе исследования определены уровни лечебно-профилактических учреждений и сроки постановки окончательных диагнозов. Изучены клинико-диагностические признаки у больных с пневмониями и центральным раком легких. Рассмотрены использованные лучевые методы диагностики (флюорография, рентгенография, линейная томография, компьютерная томография) и качество рентгенограмм. Классифицированы врачебные ошибки, приведшие к несвоевременной постановке диагноза. В основу квалификации положены клинические, технические и субъективные данные обследования и их оценка врачом. Выделены три основных раздела причин врачебных ошибок, приведших к несвоевременной постановке диагноза, которые, в свою очередь, представлены подразделами:

1. Неправильная интерпретация клинических данных;

2. Техногенные:

2.1. Предел метода,

2.2. Тяжесть состояния, не позволяющая обследовать пациента;

3. Субъективные:

3.1. Неправильная интерпретация данных лучевой диагностики,

3.2. Недостаточная квалификация врача,

3.3. Нарушение стандарта обследования,

3.4. Низкое качество рентгенограмм,

3.5. Неадекватность выбранного метода исследования,

3.6. Сложность случая клинического течения.

Правильность интерпретации клинических данных оценивалась соответствием стандарту объективных и лабораторных исследований. Техногенные врачебные ошибки оценивались по характеристикам используемого диагностического метода, определяющим его возможности (предел метода), и тяжести состояния

пациента, не позволяющей его обследовать. В группе субъективных причин врачебных ошибок оценены: интерпретация данных лучевой диагностики на основании наличия описания и оценки основных рентгенологических признаков (дескрипторов) патологического процесса; квалификация врача — как средняя величина «конечного результата» клинического и рентгенологического исследования — S:

Ж: + Ж + NM

S =—————-х 100% ,

3

где NC — неправильная интерпретация клинических данных; NR — неправильная интерпретация данных лучевой диагностики; NM — неадекватность выбранного метода исследования.

Стандарт обследования больного определялся сравнением со стандартом МЗ и СР РФ для каждой патологии; качество рентгенограмм -удельным весом имеющихся дефектов; адекватность выбранного метода исследования -полученным отрицательным результатом. Сложность случая определялась удельным весом пациентов, имеющих стертую атипичную клиническую картину течения заболевания и рентгенодиагностических признаков. Полученные в ходе исследования данные проанализированы с использованием интенсивных и экстенсивных показателей. Проведена оценка достоверности полученных результатов путем расчета средней ошибки, а также различия статистических коэффициентов с применением критерия Стьюдента. Для обработки материала применялись табличный редактор Ехе1-5 195 и пакет программ STATISTIKA йэг WINDOWS 5.5 Statisoft, 1^ 1998.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ первично установленных диагнозов 83 больным с пневмониями свидетельствовал о значительном преобладании двух патологий: туберкулеза легких — 20 пациентов (24,0 %), новообразований грудной клетки — 21 пациент (25,3 %) (киста межре-берья — 7,2 %, фибромиома — 8,4 %, миома -3,6 %, остеосаркома — 2,4 %, остеохондрома ребер — 2,4 %, ангиома ребер — 1,2 %). Первичный неправильный диагноз абсцесс легкого был установлен у 12 пациентов (14,5 %) и

сравнительные аспекты врачебных ошибок в диагностике больных с пневмониями … ——————————————————————————— 49

был связан с осложнениями основного патологического процесса; ОРВИ — у 14 (16,9 %); периферический рак — у 5 (6,0 %); хронический бронхит — у 6 (7,2 %); плеврит — у 3 (3,6 %); мезотелиома — у 2 больных (2,4 %). Среди 78 больных центральным раком легких туберкулез легких был вначале установлен — у 19 пациентов (24,4 %), пневмония — у 42 (53,8 %); абсцесс легкого — у 3 (3,8 %); хронический бронхит — у

5 (6,5 %), периферический рак легкого — у 4 (5,1 %), плеврит — у 3 (3,8 %), мезотелиома — у 2 больных (2,5 %).

Сроки установления окончательного диагноза пневмония: у 47,0 % он установлен до 2 мес после обращения за медицинской помощью; у 32,5 % — через 3-4 мес; у 19,3 % — через 5-6 мес; свыше 6 мес обследовался — 1,2 % больных. Окончательный диагноз центрального рака легких у 48,7 % пациентов установлен до 2 мес после обращения; у 26,9 % — через 3-4 мес; у

23,1 % — через 5-6 месяцев; у 1,3 % — свыше

6 мес.

Анализ клинико-диагностических признаков воспалительного характера изучаемых патологий свидетельствовал о более высокой выраженности их при пневмониях: гипер-термическая реакция, характеризовавшаяся субфебрильной температурой, наблюдалась чаще в 2,0 раза (р<0,001), выше 38°С — в 4,2 раза (р<0,001); кашель — на 32,3 % (р<0,01), в том числе продуктивного характера в 4,5 раза (р<0,001); боли в грудной клетке — в 1,8 раза (р<0,001) чаще, чем при центральном раке легкого. Для центрального рака легких более характерными были: слабость, которая на 31,0 % встречалась чаще, чем при пневмониях, кроме того, онкологические больные чаще жаловались на одышку — на 30,6 % (р< 0,01), потерю в весе -в 5,7 раза (р<0,001), кровохарканье — в 1,9 раза (р<0,001). Лейкоцитарный сдвиг формулы крови влево встречался в 5,0 раз (р<0,001) чаще при пневмониях, чем при центральном раке легких. Бактериологическое подтверждение и отсутствие атипичных клеток при цитологических, гистологических исследованиях присутствовали только при пневмониях. У больных с центральным раком легких ускоренная СОЭ на

10,8 % чаще встречалась, чем при пневмонии (р<0,025). При гистологических исследованиях

центрального рака легких в 100,0 % случаев найдены атипичные клетки.

Сравнительный анализ основных рентгенодиагностических признаков пневмоний и центрального рака легких в основных группах больных выявил, что наружные контуры образований были неровными при обеих патологиях в 100,0 % случаев. Наружные четкие контуры в 8,0 раз чаще регистрировались при центральном раке легких (р<0,001), нечеткие — на 20,9 % преобладали при пневмонии (р<0,02). Нечеткие внутренние контуры в 5,4 раза чаще встречались при пневмониях (р<0,001), что связано с наличием осложнений основного патологического процесса. Локализация патологического процесса определялась при пневмонии только в паринхиматозной части, при центральном раке легких в 85,9 % — в ядерной части легкого. Реакция паракостальной плевры и деструкция патологического процесса в 1,9 раза чаще отмечены при пневмониях (р<0,001). Наличие реакции лимфатических узлов средостения на

11,5 % было более выражено при центральном раке легких (р<0,02). Односторонняя распространенность процесса при центральном раке легких на 20,1 % встречалась чаще (р<0,01), двухстороннее поражение — в 2,5 раза чаще при пневмониях (р<0,001). Наличие положительной динамики процесса отмечалось в 100,0 % случаев при лечении пневмоний и отсутствовало при центральном раке легких. Проведенный анализ не выявил достоверных различий описанных рентгенологических признаков между пневмониями и центральным раком легких, кроме наличия реакции паракостальной плевры (р<0,02), и свидетельствовал о недостаточном учете дескрипторов (таблица).

В 33 (31,4 %) случаях окончательный диагноз пневмонии и в 29 (37,1 %) — центрального рака легких установлен в центральных районных, городских больницах и поликлиниках края; 45 (54,2 %) пациентам диагноз пневмонии и 37 (47,4 %) — центрального рака легких установлен краевыми лечебно-профилактическими учреждениями, в 5 (14,4 %) наблюдениях -городскими специализированными хирургическими отделениями соответственно.

Причины врачебных ошибок при пневмониях и центральном раке легких: неправильная

Таблица

Анализ заключений, данных врачами в ходе описания рентгенограмм у больных с пневмониями и центральным раком легкого

Рентгенологические признаки (дескрипторы) Больные с пневмонией (п=83) Больные центральным раком легкого (п=78)

Контуры 62 (74,7 ± 4,77 %) 61 (78,2 ± 5,3 %)

Локализация 56 (67,5 ± 5,1 %) 50 (64,1 ± 6,1 %)

Наличие реакции паракостальной плевры 20 (24,1 ± 4,4 %) 27 (34,6 ± 6,1%)*

Динамика процесса 15 (18,1 ± 4,2 %) 13 (16,7 ± 4,78 %)

Структура 30 (36,1 ± 5,27 %) 30 (38,4 ± 6,2 %)

Состояние окружающей ткани 15 (18,1 ± 4,2 %) 15 (19,2 ± 5,0 %)

Примечание: * — различия между группами статистически значимые (р<0,02).

интерпретация клинических данных — 30,1 % и

30,8 %; техногенные факторы — 4,8 % и 2,6 %; неправильная интерпретация данных лучевой диагностики — 62,7 % и 62,8 %; недостаточная квалификация врача — 30,1 % и 29, %; низкое качество рентгенограмм — 19,3 % и 23,1 %; неадекватность выбранного метода исследования — 46,9 % и 43,6 %; сложность случая — 15,7 % и 20,5 %; несвоевременное направление (отсутствие алгоритма направления) пациентов в специализированные учреждения — 100,0 % и

97,4 % соответственно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Габуния Р.И., КолесниковаЕ.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. С. 53-131.

2. Позмогов А.И., Терновой С.К., Бабий Я.С., Лепихин НМ. Томография грудной клетки. Киев: Здоровья, 1992. 288 с.

3. Соколов В.А., Карташов ВМ., Пивень А.И. Рентгеновская продольная и компьютерная томография в диагностике и дифференциальной диагностике периферического рака легкого // Вестник рентгенологии и радиологии. 1996. № 4. С. 40-45.

4. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб.: ООО «ЭЛБИ-СПб», 2003. С. 168-276.

5. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. М.: Медицина. 1994. 450 с.

Поступила 30.03.10

С начала пандемии коронавируса спрос на процедуры лучевой диагностики заметно вырос. При этом сегодня, на первый взгляд, пройти такое обследование не составляет особой проблемы: его проводят как в государственных, так и в частных клиниках.

При этом, как говорят специалисты, встречаются ситуации, когда пациентов попросту обманывают при прохождении процедуры или скрывают какие-то нюансы, влияющие на достоверность исследования. Пациенты же, не разбираясь в тонкостях, не понимают, в чем подвох. На деле же они получают недостоверную или неполную информацию от исследования, что затрудняет постановку диагноза. А значит, надо тщательно выбирать клинику, где будут выполнять процедуру. О том, в чем может крыться подвох, АиФ.ru рассказал к. м. н., главврач клиники экспертной медицины.

Первое — отсутствие точной информации о марке оборудования и годе его выпуска

«Есть аппараты китайского и европейского производства. Естественно, последние стоят дороже, в большинстве случаев они рассчитаны на более сложные задачи. В принципе китайская техника тоже имеет право на существование, но, если у вас действительно серьезная проблема, вы уже делали не одно исследование в разных местах и вам надо либо подтвердить, либо опровергнуть диагноз, лучше выбирать европейские аппараты», — говорит главный врач.

Второй немаловажный фактор — срок службы оборудования. Стоит ли говорить о том, что если вам предлагают пройти диагностику на аппарате, который был выпущен еще в девяностых годах прошлого века, прошел уже третью или четвертую реновацию, то, скорее всего, исследование будет неточным, хотя бы потому, что с тех времен технологии шагнули далеко вперед, отмечает эксперт.

Также не стоит пытаться сэкономить на процедуре, отмечает специалист. «Некоторые клиники предлагают пройти исследование по удивительно низкой цене, мотивируя это различными акциями и скидками, на самом деле скидок на диагностику на хорошем оборудовании быть не может, потому что себестоимость и обслуживание обходятся дорого. Поэтому не стоит проходить КТ и МРТ по акциям, купонам и т. д. Скорее всего, то, что вам предложат за полцены, — формальное обследование на списанном оборудовании, которое удалось восстановить», — объясняет главный врач.

Второе — проведение исследования на аппаратах с малой мощностью

Обязательно нужно уточнять количество срезов для аппарата КТ. «Для проведения современных исследований количество срезов для КТ должно быть не менее 64, мощность аппарата МРТ — хотя бы 1,5 тесла. Если сотрудники клиники делают круглые глаза или отказываются назвать параметры прибора, лучше поискать другое место для проведения диагностики. К большому сожалению, все еще распространены ситуации, когда КТ проводится на аппаратах с количеством срезов 16,32. При помощи программного обеспечения и прошивки удается получить количество срезов, приближенное к 64, но качество картинки при этом будет достаточно низким. Максимальное качество дает 128-срезовый аппарат. В основном он используется для проведения диагностики с контрастом и обеспечивает наилучшую резкость, но, если исследование стандартное, можно обойтись и 64-срезовым прибором», — советует главный врач.

Свои правила работают и для МРТ: «Для МРТ один из важных параметров — мощность. Она должна быть от 1,5 теслы. В некоторых учреждениях не брезгуют даже приборами, не предназначенными для медицинских целей. Например, используют старый, списанный аппарат мощностью 0,35 теслы, который раньше использовался в каком-нибудь зоопарке в Европе и чудесным образом потом попал в Россию. Специальное ПО позволяет увеличить мощность, но она все равно будет недостаточной для проведения диагностики человека, не более 1 теслы».

Третье — время проведения исследования

Еще один важный параметр — время проведения исследования. КТ может проводиться в течение 10–15 минут, для МРТ это 45 минут — 1 час. Возможно и быстрое МРТ, оно длится около 15 минут, но не дает полной картины. «Таким образом, можно выявить лишь наличие грубых патологий: да-да, нет-нет. Более детально зону невозможно просмотреть за такое короткое время. Поэтому, пройдя короткое обследование и получив положительное заключение, не спешите радоваться. Вы можете быть совсем не так здоровы, как вам кажется, особенно если у вас проявляются симптомы какого-то заболевания или вы чувствуете себя плохо. Сейчас быстрая диагностика используется для тяжелых больных, находящихся на ИВЛ, чтобы определить, насколько плоха ситуация», — отмечает главный врач.

Четвертое — наличие лишних манипуляций

Обычно достаточно только непосредственно КТ или МРТ для определения проблемы. Лишние манипуляции требуются лишь в редких случаях и только по рекомендации врача. «Видя проблему, с которой приходит пациент, хороший специалист может предложить расширить зону исследования. К этому не стоит относиться скептически. Допустим, на КТ грудной клетки приходит пациентка с раком молочной железы. В данном случае исследования одной грудной клетки будет недостаточно, сюда необходимо включить и зону молочной железы, и зону вплоть до нижней челюсти. Также необходимо понимать, куда обычно метастазирует рак, и, соответственно, просмотреть эти зоны, чтобы узнать, какие еще органы и системы поражены», — говорит главный врач.

Пятое — некачественная расшифровка

«Как человек может узнать, выдали ему качественное заключение или нет? Очень просто. Если вам дали листок А4 с несколькими строчками, которые подытожены заключением „патологий не выявлено“, вы потратили деньги зря. Сотрудник, проводящий КТ и МРТ, — не врач, он медицинский специалист, который может видеть или не видеть те или иные проблемы, не более того. Он обязан их детально описать для врача, который будет оценивать результаты», — отмечает врач.

Например, если проводится исследование брюшной полости, то там может быть множество образований, какие-то из них — это норма, каких-то быть не должно. И специалист, проводящий исследование, должен их все указать и подробно описать, иначе процедура не имеет смысла, объясняет главный врач. «В правильном описании достаточно много граф и полей. Также повод насторожиться, если вам слишком быстро выдали результаты. Если вы получили их менее, чем через полчаса после исследования, это значит, что вами никто не занимался», — говорит врач.

Также стоит обратить внимание на то, на каком носителе вам выдают информацию. «Если это только несколько снимков, значит, можете считать, что исследование вам фактически не проводилось. В связи с тем, что количество срезов на современных приборах достаточно большое, многие вообще не печатают снимки, все записывается на диск или на флешку, если количество информации слишком большое», — подчеркивает главный врач.

Шестое — использование контраста, когда не требуется

«Часто можно услышать такую фразу: „Давайте сделаем исследование с контрастом, так надежнее“. На самом деле это не так. Контраст при КТ и МРТ — это очень тяжелая вещь, особенно если мы имеем дело с пациентом, у которого нарушена функция почек или печени. Просто на всякий случай контраст использовать нельзя, в этом случае врач сознательно подвергает пациента опасности. Примерно в 10% случаев у пациентов развивается аллергия на контраст при КТ, около 3% случаев — аллергия со смертельным исходом на контраст при МРТ», — отмечает главный врач.

Томография с контрастом — это очень серьезная медицинская манипуляция. Отличным решением становится расположение диагностического кабинета рядом с реанимацией, чтобы можно было экстренно принять меры, если что-то пойдет не так.

Седьмое — заменять КТ на МРТ и наоборот

«Пациент должен четко понимать, что КТ и МРТ — это совершенно разные процедуры. В каких-то ситуациях показано КТ, в каких-то МРТ, в каких-то и другое. КТ дешевле, но это не значит, что можно обойтись этим исследованием, если врач хочет увидеть результат МРТ. КТ дает представление о костных тканях, которые имеют очень насыщенную плотность и задерживают на себе рентгеновское излучение. МРТ дает представление о богатых водой структурах, то есть это внутренние органы, воздушные структуры, такие как легкие, а также оно показывает топографо-анатомическое соотношение между органами», — говорит главный врач.

Фактически КТ — усовершенствованный рентген, который может детально изучать не только кости, но и те же легие. При этом картинку он даст лучше. Так, например, начальные стадии рака легких специалисты рекомендуют искать именно на КТ-снимках. Поэтому нужно очень внимательно относиться к выбору метода исследования. И если врач направляет на КТ или МРТ, стоит уточнить, почему именно этот метод показан, можно ли выбрать другой, а также уточнить все интересующие нюансы.

Источник: Аргументы и Факты