Ошибки на первом этапе постановки диагноза совершаются вследствие - Ремонт и установка крупной бытовой техники

Диагностические ошибки – самый частый вид врачебных ошибок. В большинстве случаев их возникновение зависит не от дефицита знаний, а от неумения ими пользоваться. Беспорядочный диагностический поиск даже с использованием самых современных специальных методов малопродуктивен. В практике хирурга очень важна правильная методика обследования больного. Весь диагностический процесс условно можно разделить на несколько этапов:

оценка симптомов;
постановка предварительного диагноза;
дифференциальная диагностика;
постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Выявляемые при обследовании пациента симптомы имеют различную диагностическую ценность. Поэтому, оценивая результаты опроса и данные физикального обследования, врач, прежде всего, должен выбрать из множества признаков болезни наиболее объективные и специфичные. Такие жалобы как ухудшение самочувствия, недомогание, снижение трудоспособности встречаются при большинстве заболеваний, встречаются даже при простом переутомлении и не помогают в постановке диагноза. Напротив, потеря веса, рвота цвета «кофейной гущи», схваткообразная боль в животе, усиленная перистальтика, «шум плеска», симптомы раздражения брюшины, «перемежающая хромота» – более специфичные симптомы, они свойственны ограниченному числу болезней, что облегчает диагностику.

Выделение одного главного симптома может подтолкнуть врача к принятию скоропалительных решений. Чтобы избежать этой ловушки, врач должен рассмотреть, как можно больше симптомов перед тем, как начать составлять их патогенетические комбинации. Большинство врачей – сознательно или нет – пытаются свести имеющиеся данные под один из клинических синдромов. Синдром – это группа симптомов, объединенных анатомически, физиологически или биохимически. Он охватывает признаки поражения органа или системы органов. Клинический синдром не указывает на точную причину заболевания, но позволяет значительно сузить круг предполагаемой патологии. Например, слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия и снижение АД характерны для синдрома острой кровопотери и обусловлены общим патофизиологическим механизмом – снижением ОЦК и кислородной емкости крови.

Представив себе механизм развития болезни, можно перейти к следующему этапу поиска – по органам, с которыми связаны симптомы и синдромы. Диагностический поиск также облегчается определением локализации патологического процесса по местным специфическим симптомам. Это позволяет определить пораженный орган или систему, что значительно ограничивает число рассматриваемых вариантов заболеваний. Например, рвота «цвета кофейной гущи» или черный кал прямо указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

При невозможности выделения клинического синдрома следует сгруппировать признаки в определенный симптомокомплекс, характерный для поражения определенного органа или системы. Для определения синдрома или выделения диагностического симптомокомплекса не нужно анализировать все имеющиеся у пациента симптомы, а бывает достаточно минимального их числа, необходимого для обоснования диагностической гипотезы.

Иногда характерных проявлений заболевания обнаружить вообще не удается. Тогда, в силу обстоятельств, для постановки предварительного диагноза и проведения дифференциальной диагностики приходится брать за основу неспецифические симптомы. В таких случаях полезно взвесить, какие из них могут служить основой для постановки предварительного диагноза и дифференциальной диагностики. Если главная жалоба – слабость, полезно сфокусировать внимание на сопутствующей бледности кожного покрова и потемнении кала. Если главная жалоба – тошнота, то для суждения о характере болезни следует взять сопутствующее вздутие живота и задержку стула. При этом уместно напомнить известный постулат: «выявленные симптомы нужно не складывать, а взвешивать».

Последовательность процесса диагностики в классическом варианте можно рассмотреть на следующем клиническом примере.

К Вам обратилась пациентка, 52 лет, по поводу приступов боли «в правом боку», беспокоящих ее в течение последних двух месяцев. Обычно приступ возникает после погрешностей в диете, особенно после приема жирной пищи, и сопровождается тошнотой и вздутием живота. Вне обострения сохраняется тяжесть в правом подреберье и чувство горечи во рту. В последнее время ухудшилось самочувствие и снизилась работоспособность. Результаты физикального исследования в пределах нормы.

У данной пациентки основная жалоба – боль в эпигастральной области и правом подреберье. Она обратилась за помощью потому, что боли повторяются и стали более интенсивными. Таким образом, выделение приступов боли в качестве ведущего симптома позволяет врачу сконцентрироваться на важном проявлении болезни, более всего тревожащем больную и заставившем ее обратиться за медицинской помощью.

У данной больной имеется вполне определенная клиническая картина. В подобных случаях врачи действуют на редкость похоже (ход рассуждений врача и его дальнейшие диагностические усилия будут представлены ниже).

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Предварительное суждение о характере заболевания – следующий этап диагностического процесса. Подозрение на ту или иную болезнь возникает естественным образом при сопоставлении ее хрестоматийных описаний с имеющимися симптомами. В процессе такого сравнительного анализа у врача возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов тому описанию болезни, которое он помнит. Часто подобное сопоставление позволяет быстро сформулировать предварительный диагноз.

Обычно врачи, руководствуясь скорее интуицией, чем логикой, мгновенно сопоставляют выявленные жалобы и симптомы с клиническими проявлениями определенных заболеваний, запечатленными в их памяти, и предполагают наличие той или иной болезни. Уже в ходе сбора данных, переключая внимание с одного симптома на другой или выделяя клинический синдром, врач не просто собирает информацию – он уже формулирует свои первые предположения об имеющейся патологии. Процесс постановки предварительного диагноза дает возможность превратить вопрос «что могло вызвать эти жалобы?» в другой вопрос, на который ответить легче: «нет ли здесь болезни N?». Такая стратегия значительно рациональнее, чем попытки поставить диагноз путем обобщения всех мыслимых сведений.

В случае с нашей пациенткой локализация боли и связь ее с приемом жирной пищи заставят большинство врачей сразу заподозрить желчнокаменную болезнь (ЖКБ). При этом заболевании боль обычно локализована в правом подреберье и возникает после приема жирной пищи. Таким образом, симптоматика у нашей больной вполне соответствует хрестоматийной картине ЖКБ. Теперь перед врачом встает другой вопрос: действительно ли у больной это заболевание?

Диагноз, установленный на основании анамнеза и физикального исследования, редко бывает бесспорным. Поэтому лучше говорить о вероятности того или иного предварительного диагноза. Как правило, врачи при этом используют выражения типа «скорее всего» или «может быть». Диагностическая гипотеза, как бы полно она ни объясняла развитие жалоб больного, остается предположительным построением, пока не выявлены диагностические, обычно лабораторно-инструментальные признаки болезни.

Этап III. Дифференциальная диагностика

В ходе дифференциальной диагностики перед нами встает иная, чем при постановке предварительного диагноза, задача. Формулируя предварительный диагноз, мы стремились определить одну возможную болезнь. Проводя дифференциальную диагностику, напротив, необходимо рассмотреть все сколько-нибудь вероятные в данной ситуации болезни и выбрать из них наиболее схожие для активной проверки. Сформулировав предварительный диагноз, врач нередко сознает, что перед ним – целый набор альтернативных версий. При использовании компьютерных систем диагностики можно поразиться огромному количеству вариантов, которые возникают на экране дисплея. Число диагностических версий возрастает еще более, если просмотреть список болезней, ответственных за тот или иной симптом. Нужна недюжинная рассудительность, чтобы из обширного списка возможных болезней выбрать те состояния, которые могут относиться к конкретному случаю.

Столкнувшись с длинным списком возможных диагнозов, мы должны, прежде всего, ограничить их число наиболее вероятными. Врачи, как и большинство других людей, обычно способны активно рассматривать не более пяти версий одновременно. Если клиническая картина соответствует определенному синдрому, дифференциальная диагностика значительно упрощается, поскольку остается рассмотреть лишь несколько заболеваний, включающих данный синдром. В тех случаях, когда определить синдром или пораженный орган не удается, диагностика усложняется из-за большого числа возможных заболеваний. Ограничение числа наиболее вероятных версий помогает врачу решить, какие дополнительные тесты выбрать для подтверждения или исключения подозреваемой патологии. Такой алгоритм действий хирурга позволяет с наименьшей потерей времени и наибольшей безопасностью для пациента поставить точный диагноз и приступить к лечению больного.

Альтернативные версии проверяют одну за другой, сравнивая каждую с предварительным диагнозом и, отбрасывая менее вероятную из каждой пары болезней, пока не будет выбрана та, которая в наибольшей степени соответствует собранным данным. Из конкурирующих гипотез наиболее вероятной считается та, которая наиболее полно позволяет объяснить наличие комплекса проявлений заболевания. С другой стороны, у врача могут возникнуть две гипотезы, симптоматология каждой из которых может объяснить присутствие всего набора выявленных симптомов у больного, но при этом в отношении одной из них врачу известен достаточно обширный перечень почти обязательных специфических симптомов, не обнаруженных у данного пациента. В такой ситуации целесообразно считать менее вероятной именно эту диагностическую гипотезу.

Исследуя альтернативные версии одну за другой, врач опирается на так называемый прием проверки гипотез. Этот эвристический прием основан на том, что результаты проверки служат для подтверждения диагноза, если они положительные, или для его исключения, если они отрицательные. В идеальном случае положительные результаты позволяют окончательно установить болезнь, а отрицательные – безоговорочно исключить ее.

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

схожесть клинических проявлений;
эпидемиологию болезни;
«остроту» заболевания;
опасность болезни для жизни больного;
тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Включая ту или иную болезнь в список, требующих проведения дифференциальной диагностики, важно учитывать частоту ее наблюдения среди данной популяции людей. В первую очередь следует принимать во внимание наиболее распространенные заболевания. Старое медицинское правило гласит: «Частые болезни бывают часто, редкие — редко». Это верно даже в тех случаях, когда широко распространенные болезни проявляются не совсем обычными симптомами. Методическая ошибка, известная как игнорирование фонового уровня, заключается в том, что врачи склонны полагаться в первую очередь на совпадение симптомов с известной им клинической картиной, не учитывая эпидемиологические данные. ЖКБ и острый аппендицит, например, распространены так широко, что подозрение на них должно возникнуть даже при атипичной боли в животе. Об инфаркте миокарда не следует забывать в любом случае возникновения боли «от носа до пупка».

Исходную вероятность болезни, легче всего учесть, если сразу же задать себе вопрос, подходящий ли у больного образ жизни или тип личности? Недостаточно знать, что острый панкреатит относится к распространенным болезням; важно учитывать, что он особенно часто бывает у лиц злоупотребляющих спиртными напитками. Имея дело с такими пациентами, надо всегда проявлять настороженность в отношении этого заболевания, даже если симптомы не вполне им соответствуют. Определенную помощь в установлении круга заболеваний, требующих проведения дифференциальной диагностики, может оказать возраст пациента. У пожилых больных гораздо выше вероятность сосудистых и онкологических заболеваний, в то время как острый аппендицит чаще встречается у молодых и лиц среднего возраста.

Исключение маловероятных, но серьезных болезней из первоначального рассмотрения, скорее всего, необходимо, но одновременно и опасно. Врачу не следует о них забывать. К этим версиям приходится возвращаться, когда при рассмотрении распространенных заболеваний уверенности в диагнозе нет. В подобной ситуации нужно задуматься о возможности редкой болезни.

Решая, в отношении, каких болезней проводить дифференциальную диагностику, врач должен учитывать также «остроту» болезни и тяжесть состояния больного. Кроме того, обдумывая план обследования больного, надо задавать себе вопрос, какая из подозреваемых болезней представляет наибольшую угрозу жизни пациента.

В нашем клиническом примере весьма вероятна ЖКБ. Широкая распространенность этой болезни плюс классическая клиническая картина говорят в пользу этой версии. Между тем, несмотря на очевидную обоснованность подозрений на ЖКБ, нельзя сразу отвергнуть существование иных возможных заболеваний. В первую очередь следует исключить гастрит, язвенную болезнь и хронический панкреатит. Другая возможность — рак желудка или поджелудочной железы. К еще, менее вероятным версиям относится рак ободочной кишки. И совсем мала вероятность хронического аппендицита. Поэтому у данной пациентки рак ободочной кишки и хронический аппендицит можно, по крайней мере, временно, исключить из списка активно прорабатываемых версий. Такой вывод основан на том, что, с одной стороны, их проявления не имеют явной связи с погрешностями в диете; с другой — эти заболевания обычно проявляются другими симптомами.

Обычно после постановки предварительного диагноза и составления перечня диагностических версий, требующих проверки, врач назначает дополнительное обследование. При этом часто возникает искушение прибегнуть к расширенному использованию инструментальных методов. Между тем, назначая тот или иной диагностический тест, врач должен отдавать себе отчет: «почему выбран именно этот тест и зачем он нужен?». Лабораторное или инструментальное исследование бывает необходимо, прежде всего, для подтверждения или исключения конкретной болезни.

Если для диагностики конкретного заболевания могут быть использованы несколько различных методов, следует выбрать наиболее информативный, доступный и безопасный из возможных. При использовании нескольких диагностических тестов, естественно, полагать, что точность диагноза выше. В таком случае мы полагаемся на сумму доказательств. Это имеет смысл лишь только в том случае, если назначаемые тесты дают независимые доказательства. Чтобы этого добиться, нужно исследовать различные по своей природе феномены. Например, и гастроскопия, и рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ тракта, направлены на поиск изменений в желудке. Суммарный результат обоих тестов не намного значимее, чем результат одного из них. Аналогичным образом, использование УЗИ и РКТ органов брюшной полости для выявления опухоли поджелудочной железы мало, что добавит к данным одной лишь РКТ. С другой стороны, гастроскопия, отражающая состояние желудка, и УЗИ, позволяющее судить о наличии изменений в других органах брюшной полости, дают независимую информацию, суммируя которую мы повышаем обоснованность диагностических выводов. При таком подходе врач проводит или назначает диагностические тесты не для того, чтобы охватить все возможные болезни, а лишь для того, чтобы дифференцировать одну болезнь от другой.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

После постановки предварительного диагноза и проверки альтернативных версий врач выбирает одну болезнь. Если результаты инструментальных исследований подтверждают выбранный вариант заболевания, это свидетельствует о его правильности с высокой степенью вероятности. Если при этом результаты тестов, назначаемых для исключения альтернативных диагнозов, их действительно отвергают, то на этот результат можно положиться полностью.

Последовательность приемов при традиционном подходе к диагностике может быть представлена в виде следующей схемы:

Проявления заболевания → Основные симптомы → Клинический синдром → Пораженный орган → Причина синдрома → Дифференциальный анализ отдельных заболеваний → Клинический диагноз.

По мере накопления знаний и опыта врач приобретает способность быстро преодолевать все указанные этапы диагностического процесса. Он не собирает сначала всех данных, чтобы затем остановиться и обдумать их. Напротив, он активно добывает информацию и одновременно обрабатывает ее. После короткого вступительного периода, за который больной успевает изложить свои жалобы, опытный врач формулирует предварительный диагноз, продолжает собирать анамнез и методично исследовать больного, исходя из сложившегося у него впечатления.

Перед постановкой клинического диагноза он может заново пройти все этапы, собирая дополнительные данные, проверяя достоверность полученных сведений, прикидывая, как все это согласуется между собой. Диагностический процесс в сознании (и подсознании) врача идет безостановочно, между тем попытка вычленить главное на каждом этапе может оказаться полезной не только студентам, но и опытным клиницистам. Понимание закономерностей диагностического процесса позволяет врачу всегда действовать по системе, логически переходя от одного этапа к другому.

Для проверки предварительного диагноза ЖКБ в нашем клиническом наблюдении целесообразно провести УЗИ, которое при наличии конкрементов в желчном пузыре практически всегда их выявляет. Для исключения у нашей пациентки гастрита, язвенной болезни или рака желудка лучше всего использовать гастроскопию, которая высоко специфична для этих заболеваний. Применение указанных дополнительных исследований, подтверждающих ЖКБ и исключающих другие болезни, позволяет быстро и уверенно поставить окончательный клинический диагноз — ЖКБ. В том случае, если бы отсутствовали признаки поражения желчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, возникла бы необходимость обследования толстого кишечника путем колоноскопии или ирригоскопии.

Предложенный подход к постановке клинического диагноза, по сути, представляет собой набор эвристических правил, заведомо упрощающий действительность, но который предоставляет логическую схему диагностического процесса. Конечно, он не свободен от недостатков, и для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов.

Оформление медицинской документации

Многие врачи стремятся описывать в медицинской документации заболевание так, как его излагает больной, полагая, что именно такой стиль в наибольшей степени соответствует действительности, а значит, и наиболее адекватно отражает характер болезни. Однако, описание больным заболевания – всего лишь его субъективная точка зрения и потому, как правило, очень редко оказывается сопоставимой с современными медицинскими воззрениями. Верное, соответствующее научным взглядам представление о заболевании может быть сформировано лишь врачом на основании сопоставления сведений, полученных в беседе с больным и при обследовании, с одной стороны, а с другой – медицинских знаний о проявлении болезней. Именно врачебная точка зрения на заболевание должна быть представлена в медицинских документах.

Прежде чем приступить к написанию «Истории болезни», необходимо определить основную болезнь, ее осложнения и сопутствующие болезни, поскольку вербальная апостериорная модель строится врачом как бы с конца, с формулирования диагностической концепции, и только постоянно имея ее в виду, можно грамотно, высокопрофессионально оформить медицинскую документацию. Отсутствие объединяющей конечной цели изложения «истории болезни», т. е. обоснования сформулированного окончательного или предполагаемого диагноза, приводит к сумбурному, несистематизированному описанию фактов, полученных в результате опроса больного. Отсюда также очевидно, что хорошо продуманную историю болезни невозможно написать непосредственно со слов больного «у постели». Такое описание будет отражать, главным образом, ход беседы врача с больным, а не врачебное представление о сути патологического процесса.

Написание истории болезни по правилу «как слышится, так и пишется», лишает врача возможности регулярно оценивать симптомы по степени специфичности, формировать диагностическую гипотезу. Однако, это отнюдь не означает, что врач во время беседы с пациентом не должен вести каких-либо записей, — наоборот, протокол опроса значительно облегчает написание истории болезни, освобождая врача от необходимости запоминания частной информации — дат, перечня лекарственных средств и т. п. Медицинская документация должна быть представлена так, чтобы каждый ее раздел аргументировано обосновывал собственную диагностическую и лечебную концепцию лечащего врача и любой другой врач или эксперт, ознакомившись с ней, мог понять, на каком основании был сформулирован диагноз и выбран метод лечения.

* * * * *

Врач может придти к одному и тому же диагнозу различными путями, однако эффективнее и быстрее работает тот, кто тщательно выбирает отправные точки в диагностике. Путь к точному клиническому диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные методы исследования. Объем методов исследования должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на выбор метода и тактику лечения. Это требует четких, логичных и последовательных действий с целенаправленным использованием, имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики.

В сложных клинических случаях диагностический процесс базируется не только на общих логических принципах, использующих современные технологические достижения, но и на интуитивных элементах хирургического мышления и часто остается исключительно сферой интеллекта и рук хирурга. Хорошее знание клинической медицины и большой практической опыт позволяют врачу успешно использовать в этих ситуациях «шестое чувство».

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

туберкулез)

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?	А ____ А + С
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?	Д _____ В + Д
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?	А ______ А + В
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?	Д _______ С + Д
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + Д ___________ А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

9 июня 2016 г.

Источник: Н.А.Кузнецов и соавт.
Основы клинической хирургии. Практическое руководство. Издание 2-е, переработанное и дополненное. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009.

Источник

О НЕКОТОРЫХ ТАК НАЗЫВАЕМЫХ ОБЪЕКТИВНЫХ ПРИЧИНАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ (ЧАСТЬ И)

И.Я.СУЛТ АНОВ

Больница № 53, терапевтическое отделение. Москва 109432, ул. Трофимова 26.

В статье продолжают рассматриваться сложные и часто спорные вопросы причин диагностических ошибок объективного характера, т.е. нередко неизбежных, не зависящих или почти не зависящих от врача. Но клиницист всякой диагностической ошибке должен тщательно искать разумное объяснение и к причине ошибки быть не менее, если не более, внимательным, чем к самой ошибке.

Ключевые слова: диагностические ошибки, объективные причины.

4. Место деятельности врача — важный фактор в вопросе происхождения диагностических ошибок. Многими исследованиями показано, что диагностические ошибки наиболее часто наблюдаются у врачей скорой помощи, что объясняется условиями их работы, не позволяющими при экстренной госпитализации провести необходимый комплекс обследований для уточнения диагноза. Притом наибольшее количество неправильных диагнозов приходится при госпитализации на ранних сроках от начала заболевания или рецидива, особенно на первые сутки, затем кривая расхождений диагнозов догоспитального этапа и стационара падает [1,5]. По нашим данным диагностические ошибки объективного характера у врачей скорой помощи встречались в 34,43 % случаев от общего числа этих ошибок, причём на первые сутки от начала заболевания приходится до 70% всех ошибок врачей СМП.

Чаще всего встречаются следующие ошибки диагностики СМП применительно к клинике внутренних болезней:

— гипердиагностика пневмоний при наличии острого бронхита или обострении хронического бронхита (37,2% от общего числа выявленных нами случаев неверных диагнозов врачей СМП, расцененных как объективные диагностические ошибки);

— гипердиагностика инфаркта миокарда при стенокардии и гиподиагностика его же (18,6%);

— ошибочная диагностика стенокардии при неврастенических реакциях и кардиалгиях различного генеза, (особенно часто при шейно-грудном остеохондрозе с корешковым синдромом) (11,3%);

— ошибки при дифференциальной диагностике бронхиальной и сердечной астмы (7%);

— при дифференциальной диагностике симптоматической (почечной) гипертонии и гипертонической болезни, пиелонефрита и гломерулонефри-та (18,5%);

— при разграничении хронического гастрита и язвенной болезни, хотя эти больные чаще попадали вначале к хирургам и только затем передавались терапевтам (7,4%).

Однако необходимо отметить, что при рассмотрении этой группы ошибок нередко возникала некая «двойственность» при их оценке, ибо обращало на себя внимание, что ряд случаев не представлял из себя особой диагностической сложности, и при верном сборе анамнеза, правильном осмотре больных, отсутствии спешки диагноз вполне мог быть верно поставлен уже на догоспитальном этапе без всяких дополнительных методов обследования.

Чем объяснить эти диагностические ошибки? Наши личные наблюдения, контакты с врачами скорой медицинской помощи, анализ имеющихся данных позволяют сделать вывод, что нередко не столько недостаточная квалификация врачей СМП является причиной ошибочных диагнозов, сколько их «склонность» к гипердиагностике с целью обоснования госпитализации.

Но подобная логика врачей СМП, обусловленная вроде бы поиском последовательно простых решений организационных и лечебно-диагностических задач, является одной

из причин неэффективного использования стационаров, их перегруза по сути амбулаторными больными, чрезмерной трате сил и средств, закономерного превращения — особенно терапевтических отделений больниц СМП в зимний период — всё в возрастающих масштабах из лечебно-диагностических в некие медико-социальные подразделения в рамках учреждений здравоохранения, не предназначенных в целом для этой роли [2].

Однако критериев, позволяющих доказать, что данный диагноз являлся так сказать «транспортным» и был преднамеренно врачом СМП гипертрофирован с целью оправдания госпитализации больного, нет, и потому основная часть ошибок этого рода была отнесена нами в объективные диагностические ошибки, вызванные условиями работы врача скорой помощи, лимитом времени, отсутствием возможностей для консилиумов, обследования, недостаточным уровнем технического оснащения выездных бригад и пр., хотя, конечно же, нельзя сбрасывать со счёта и факт недостаточной профессиональной квалификации врачей СМП, неправильной трактовке ими жалоб больных, неумением собирать анамнез и т.д., что является уже субъективным компонентом причин совершаемых диагностических ошибок.

Мы, правда, всё же настойчиво пытались в ряде эпизодов отдифференцировать случаи ошибочной диагностики врачами СМП объективного характера от случаев явно субъективных. «Разрешающим» критерием мы считали такое относительное понятие, как тяжесть диагностируемой патологии, её угроза жизни больного. Если речь шла, например, о подозрении врача на какую — либо острую ситуацию в брюшной полости, либо о возможности развития у больного инфаркта миокарда и т.п., то перестраховочные действия врача СМП, на наш взгляд, были в интересах больного совершенно правильными, даже если в последующем диагноз не подтвердился. Разобраться на месте не всегда бывает возможным и опытному врачу. Но таких случаев, являющихся, по нашим данным, объективной причиной диагностической ошибки, не более 1/3 [3]. Выход на данном этапе из подобных коллизий, видимо, в расширении диагностических и транспортных возможностей приёмных отделений стационаров, где высококвалифицированные специалисты при наличии круглосуточной работы основных параклинических служб могли бы быстро разобраться в диагнозе больного и, не госпитализируя, отправить его на амбулаторное лечение.

В поликлинике качество диагностики обычно проверяется путём сравнения до-больничного и стационарного диагнозов. Этот анализ охватывает только госпитализированных больных. Остальные больные остаются вне контроля.

В нашем исследовании случаев, отнесённых к объективным причинам диагностических ошибок и выявленных путём сравнения поликлинического и стационарного диагнозов, было всего 17 ( 6,2% от общего числа ( 273 ) объективных диагностических ошибок или 18,1% от числа ошибок объективного характера, связанных с местом деятельности врача -94). Чаще всего эти ошибки касались гипердиагностики пневмоний и нераспознанных симптоматических гипертоний.

Другой метод проверки — анализ амбулаторных карт. Он выявляет недостоверные диагнозы путём определения несоответствия диагноза записанным данным. Однако этот метод страдает тем серьёзным недостатком, что осуществляется без больного, обезличен. К тому же в условиях дефицита времени участковый врач не всегда успевает сделать обстоятельную запись, чем ставит под сомнение выставленный им диагноз, хотя он может быть и верен. То есть анализ документации, являющийся основным методом проверки качества диагностики врачами поликлиник, малоинформативен и далеко не всегда даёт истинную картину положения дел. Это всегда необходимо иметь в виду.

Секционные данные для поликлиник также не дают исчерпывающих данных о качестве диагностики, так как из умерших на дому вскрывают лишь 4 — 8% случаев [4,5].

Анализ литературных данных и данных собственных наблюдений позволяет отметить, что обычно в поликлиниках не редкость патологии является наиболее частой причиной диагностических ошибок. Количество ошибок зависит не только от

качества диагностики, но и от удельного веса данной патологии в структуре заболеваемости и летальности. Наибольшие трудности на поликлиническом этапе возникали, по нашим наблюдениям, при дифференциальной диагностике нейроциркуляторных астений и гипертонической болезни, хронического бронхита и острой пневмонии, гастрита и язвенной болезни желудка, стенокардии и остеохондроза грудного отдела позвоночника. Эти данные не противоречат данным других авторов.

Каковы наиболее частые причины ошибочной диагностики врачей поликлиники? Основных причин три. Об одной уже говорилось. Это недостаток времени, имеющегося у врача на осмотр больного. Вторая — квалификация врача. Чем она ниже, тем больше он совершает диагностических ошибок и тем выше роль заведующего отделением в контроле за качеством работы его подопечного. Необходимо подчеркнуть, что там, где зав. отделением периодически непосредственно присутствует на приёмах своих сотрудников, давая на них оценку качества диагностики, а не только ограничивается контролем за качеством ведения документации, там ошибок совершается меньше. Третья причина — недостаточно высокие диагностические возможности поликлиник с точки зрения современных требований.

Так, при анализе амбулаторных карт, по нашим данным, из — за недостатка времени врачами поликлиники было совершено 48,5% всех диагностических ошибок, из — за недостаточной квалификации — 32,9% ошибок, из — за недостаточных диагностических возможностей поликлиники — 18,6%.

В стационаре диагностические ошибки по объективным причинам совершаются сравнительно реже. Наиболее часто они случаются при опухолевых заболеваниях (82% ошибок от числа всех случаев расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов, по нашим данным, касались группы больных с новообразованиями). Чаще ошибки диагностики случаются при раке поджелудочной железы, печени, почек. Причём почти 50% случаев ошибок диагностики раковых опухолей приходится на долю позднего их распознавания, когда из — за тяжести состояния больного или кратковременного его пребывания в больнице полноценное обследование было невозможно. Расхождения диагнозов бывают вызваны также неправильным распознаванием локализации опухоли.

Приведём случай подобной ошибки.

Больная Г., 58 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье и эпигастрии, потерю в весе на 20 кг в течение года, неустойчивый стул, слабость. Температура периодически повышалась до 37,5. В связи с болями в животе неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь. К участковому врачу обратилась только накануне госпитализации.

Состояние больной при поступлении средней тяжести. Кахектична. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны. Лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, пульс-100 уд. в 1 мин., ритмичен. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, несколько вздут. Печень на уровне пупка, плотная, бугристая, болезненная при пальпации. Стул жидкий. Дизурии нет.

В анализе крови у больной умеренная анемия — 10 г/л., СОЭ-40 мм/час. В анализах мочи патологии не выявлено. При рентгенографическом исследовании грудной клетки патологии не выявлено. При ЭГДС — явления гастрита. При осмотре гинекологом — гинекологических заболеваний не обнаружено. Больная была экстренно консультирована онкологом, который констатировал наличие у больной первичного рака печени.

Все эти действия проводились врачами в приёмном отделении стационара, где больная и умерла через 3 часа после поступления.

Труп был направлен на вскрытие с диагнозом, сформулированным онкологом. На вскрытии: рак хвоста поджелудочной железы с метастазами в печень, регионарные лимфоузлы.

Ошибка, приведшая к расхождению диагнозов по локализации опухоли, произошла вследствие недостаточного обследования больной, ибо даже в условиях дефицита времени вполне можно было провести больной ультразвуковое исследование брюшной полости, что помогло бы врачам более точно верифицировать диагноз.

Среди ошибок диагностики осложнений, которые также необходимо принимать во внимание, нередко не диагностируется сепсис (частота развития которого в по-

следние годы возрастает), тромбоэмболические осложнения, интерстициальные отёки лёгких, внутренние кровотечения, пневмонии, эндокардиты, перикардиты, менингит.

Следует отметить, что чем выше уровень и возможности диагностики в стационаре, чем более тяжёлые больные туда поступают, чем тщательнее ведётся учёт допущенных диагностических ошибок и чем глубже они осмысливаются, анализируются, тем больше расходятся догоспитальные диагнозы и госпитальные. Необходимо также указать, что в больницах скорой медицинской помощи процент расхождений диагнозов всегда выше, чем не в больницах скорой медицинской помощи. То есть сама по себе частота ошибок не может служить абсолютным показателем качества деятельности лечебного учреждения без их всестороннего анализа.

Таким образом, место деятельности врача имеет существенное значение как один из причинных факторов, в той или иной степени влияющий на процесс возникновения диагностических ошибок.

5. Ряд объективных причин диагностических ошибок связаны с тяжестью больного, срочностью случая (1,6). В нашем исследовании таких случаев было 13,18%.

В медицинской практике приняты следующие обозначения состояний больного: удовлетворительное, относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое. При всей условности и субъективности подобного деления оно позволяет врачу характеризовать с определённой степенью достоверности насколько серьёзно и опасно положение больного, велика ли угроза его жизни на момент осмотра.

Каждому врачу — практику известны трудности диагностики в случаях ургентной патологии, когда тяжелое состояние больного предельно затрудняло или делало невозможным проведение тех или иных обследований, нередко весьма необходимых для постановки правильного диагноза, лишало врача возможности методичного наблюдения за больным, не позволяло собрать подробный анамнез, тщательно выяснить характер жалоб, динамику заболевания. Врач обязан был оказывать срочную медицинскую помощь, не вдаваясь в диагностические тонкости.

Родственники больного далеко не всегда могут предоставить врачу недостающую ему информацию о больном, нередко же невольно они могут ввести врача в заблуждение, давая неточные или неверные данные.

В этих условиях иногда даже большой опыт врача не позволяет ему поставить верный диагноз. И, как следствие, большое количество диагностических ошибок в случаях больных в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. По нашим данным у больных, поступивших в стационар в этом состоянии, ошибки диагноза отмечаются в 12 — 14% случаев.

Приведём несколько примеров диагностических ошибок, возникающих вследствие тяжести состояния больного.

Больной С., 68 лет, поступил по скорой медицинской помощи с резкими загрудинными болями, иррадиирующими в шею и верхние конечности, возникшими внезапно несколько часов назад и не снимающимися нитроглицерином. В анамнезе у больного гипертоническая болезнь в течение 10 лет.

При осмотре состояние больного тяжёлое. Цианоз губ. Отёков нет. В лёгких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД-22 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона и систолический шум над аортой. Пульс — 92 в 1 мин. АД — 115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края рёберной дуги. Стул в норме. Дизурии нет. На ЭКГ, снятой в приемном отделении, признаков инфаркта миокарда нет. В крови умеренный лейкоцитоз — 9,1×10 9/л. Тяжесть состояния больного не позволили врачу провести рентгенографическое и эхокардиографическое исследования. Но клиническая картина заставила дежурного врача диагностировать острый инфаркт миокарда. Когда через 24 часа после поступления больной умер, труп был послан на секцию с диагнозом: острый инфаркт миокарда, клинический.

На вскрытии — разрыв расслаивающей аневризмы аорты с развитием тампонады сердца. Инфаркта миокарда нет.

Второй случай.

Больной И., 47 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в области сердца, сердцебиения, одышку в покое и при ходьбе, утомляемость, слабость. Состояние ухудшилось за месяц до поступления, когда стали нарастать выше названные жалобы. Отмечались также болевые ощущения в правом подреберье. Больной наблюдался терапевтом поликлиники с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, стенокардия

покоя и напряжения. Получал терапию сердечными гликозидами, нитратами. В связи с неэффективностью амбулаторного лечения госпитализирован.

Объективно: состояние тяжёлое, пониженного питания. Кожные покровы бледные, с серым оттенком. Цианоз губ. Из-за выраженной одышки больной не может ходить. В лёгких большое количество застойных хрипов. ЧД — 26 в 1 мин. Сердце расширено вправо и влево. Тоны сердца глухие, пульс — 98 в 1 мин., слабого наполнения. АД-100/80 мм рт. ст. Живот вздут. Печень отчётливо пальпируется, размеры 14-12-10 см. В крови: эр. — 3200000, лейкоциты — 12,0×10 9/л, СОЭ — 34 мм/час, реакция на С-реактивный белок резко положительная. При рентгенографии: тень сердца резко увеличена, пульсация левого желудочка почти не определяется; заключение: перикардит. На ЭКГ: снижение вольтажа (ЗЯЭ в стандартных отведениях, подъём сегмента ЭТ.

Больному был выставлен диагноз идиопатического выпотного перикардита и назначено лечение преднизолоном, сердечными и мочегонными средствами, антибиотиками (дигоксин, фуросемид, триампур, гентамицин, нитросорбит). Пункция миокарда не проводилась.

Прижизненная этиология перикардита оставалась не ясной. Не исключалась его ревматическая природа, хотя отсутствие клапанных поражений свидетельствовало против этого предположения. Данных за туберкулёз также не было получено.

Через 6 дней после поступления больной при явлениях нарастающей сердечной и сосудистой недостаточности скончался. Труп был послан на секцию с основным диагнозом: острый идиопатический выпотной перикардит.

На вскрытии: злокачественная опухоль средостения с развитием выпотного перикардита.

Причина диагностической ошибки в данном случае в том, что тяжесть состояния больного не позволила провести детально его обследование: эхокардиографию, томографию, скенирование сердца, сделать пункцию миокарда.

Литература.

.Бенедиктов И. И. Происхождение диагностических ошибок. — Свердловск: Средне-Уральское изд-во,

1977.

2. Султанов И.Я. О возможности упорядочивания работы общетерапевтических отделений многопрофильных больниц в современных социально — демографических условиях // Вестник РУДН, серия Медицина. 2001; 2; 67 — 70.

Ъ.Султанов И.Я. Ошибки диагностики в клинике внутренних болезней: Дис. канд. мед. наук. М., 1994.

4. Эльштейн Н.В. Современный врач и диагностические ошибки//Клин. Мед. 1975;9;131-136.

5. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. — Таллин: Выпуск, 1983.

6. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. М., 1994.

ABOUT SOME OBJECTIVE REASONS OF DIAGNOSTIC MISTAKES ( PART II)

I.Ja. SULTANOV.

Municipal Hospital N 53.109432. Moscow. Trofimova st 26.

The article continues talking on complex and argumentative problem of objective causes of diagnostic mistakes. Such kind of mistakes are often inevitable. However, practitioner should always thoroughly seek for a reasonable explanation of the mistake and b (not less, or even more) attentive to the cause of a mistake, than to the mistake itself.

Источник

оценка симптомов;
постановка предварительного диагноза;
дифференциальная диагностика;
постановка клинического диагноза.

Этап I. Оценка симптомов

Этап II. Постановка предварительного диагноза

Этап III. Дифференциальная диагностика

Выбор заболеваний, подлежащих дифференциальной диагностике, должен учитывать следующие основные моменты:

схожесть клинических проявлений;
эпидемиологию болезни;
«остроту» заболевания;
опасность болезни для жизни больного;
тяжесть общего состояния пациента и его возраст.

Этап IV. Постановка клинического диагноза

Оформление медицинской документации

* * * * *

Обязательные вопросы пациентам, которые врач должен

задать при сборе анамнеза. Таблица 2. 1.

Страдает ли пациент:

¨ ишемической болезнью сердца и переносил ли инфаркт миокарда

¨ нарушением мозгового кровообращения и переносил ли острое

нарушение мозгового кровообращения

¨ гипертонической болезнью

¨ бронхиальной астмой

¨ сахарным диабетом

¨ заболеваниями печени и почек

¨ инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит, сифилис,

туберкулез)

¨ аллергическими реакциями на лекарственные препараты

Характеристики диагностических методов Таблица 2. 2.

Показатель	Характеристика	Вопрос, на который отвечает данный показатель	Формула для вычисления
Чувствительность	Вероятность положительно-го результата при наличии заболевания.	Насколько хорош тест для выявления людей, имеющих данное заболевание?	А ____ А + С
Специфичность	Вероятность отрицательного результата в отсутствие заболевания	Насколько хорош тест для исключения людей, не имеющих данного заболевания?	Д _____ В + Д
Прогностическая ценность положительного результата	Вероятность того, что при положительной пробе заболевание действительно есть.	Какова вероятность наличия данного заболевания?	А ______ А + В
Прогностическая ценность отрицательного результата	Вероятность того, что при отрицательной пробе заболевания действительно нет.	Какова вероятность отсутствия данного заболевания?	Д _______ С + Д
Диагностическая точность	Вероятность правильного диагноза	Какова диагностическая точность метода?	А + Д ___________ А + В + С + Д

где: А – истинно-положительные результаты метода,

В – ложно-положительные результаты метода,

С – ложно-отрицательные результаты метода,

Д – истинно-отрицательные результаты метода.

9 июня 2016 г.

Источник

Врачебная ошибка

Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 5 января 2021 года; проверки требуют 36 правок.

Враче́бная оши́бка — незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности. Те или иные ошибки могут встречаться в деятельности специалистов самых разных профессий, но именно в области практической медицины погрешности вызывают очень тяжкие последствия, так как медицина воздействует на человеческий организм, который является очень хрупким и не терпит невнимательного и небрежного отношения к себе. Эта особенность медицинской профессии, непосредственно связанная с сохранением жизни и здоровья человека, влечёт за собой повышенный интерес и строгий подход со стороны общества к врачебным ошибкам^[1].

Согласно исследованиям многих авторов, ошибки в диагнозе встречаются у каждого 3—4-го амбулаторного пациента. В развитых странах ошибки диагностики и лечения затрагивают 6—7% пациентов. В США ежегодное число жертв ошибочной или неудачной лекарственной терапии в несколько раз превышает число погибших в результате автомобильных аварий, серьёзные нежелательные эффекты лекарственных средств отмечаются ежегодно у 2,1 миллионов человек^[1].

Правовая сторонаПравить

Термин «врачебная ошибка» распространён преимущественно не в юридической, а в медицинской литературе, но и здесь не существует общепринятого определения этого термина.

Врачебной ошибке можно дать несколько определений^[2]:

«Врачебная ошибка — неправильное деяние врача в профессиональной деятельности при отсутствии вины».
«Врачебная ошибка — ошибка врача в профессиональной деятельности, вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества».
«Врачебная ошибка — ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков».
«Врачебная ошибка — неправильное определение болезни врачом (диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие (операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача».
«Врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике».

Судебно-медицинский эксперт и учёный Израиль Гамшеевич Вермель называл три условия, при наличии которых (всех одновременно), с его точки зрения, должна наступать уголовная ответственность медицинских работников за ненадлежащее лечение:

Действия медицинского работника в конкретном случае были объективно неправильными, находящимися в противоречии с общепризнанными и общепринятыми правилами медицины.
Медицинский работник в силу полученного образования и занимаемой должности должен был сознавать, что действия его являются неправильными и потому могут причинить вред больному.
Эти объективно неправильные действия способствовали наступлению неблагоприятных последствий — смерти больного или причинение существенного вреда его здоровью.

Но с точки зрения закона единственное основание для уголовной ответственности — состав преступления, предусмотренного Уголовным кодексом. В каждом случае, который называют «врачебной ошибкой» (с юридической точки зрения это очень широкое понятие), необходимо определить наличие или отсутствие состава преступления.

В УК РФ наиболее близкие статьи, касающиеся медицинской деятельности, когда речь идёт о врачебной ошибке, — это ст.109 (причинение смерти по неосторожности), ст.118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), а также ст.124 (неоказание помощи больному).

Согласно уголовному законодательству РФ, ошибки в профессиональной медицинской деятельности, если они обусловлены объективными факторами, не влекут за собой уголовной ответственности; в случаях же, если эти ошибки обусловлены внутренними, субъективными факторами, медицинских работников могут привлекать к уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей. Поскольку жизнь и здоровье являются естественными и неотъемлемыми правами человека — возможно, самыми ценными из тех, которыми он обладает, — посягательство на них должно признаваться преступным^[1].

Основанием для наступления уголовной ответственности вследствие врачебной ошибки могут являться вредные последствия того или иного деяния медицинского работника, возникшие из-за нехватки знаний, опыта, связанной с медицинским невежеством, невнимательностью и небрежностью. Если же врачебная ошибка и её вредные последствия возникают из-за несовершенства современного состояния медицинской науки и методов её исследования либо же связана с особенностями течения заболевания конкретного пациента, то такая ошибка не может служить основанием наступления уголовной ответственности^[3].

Чётко разграничить врачебные ошибки и правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно; кроме того, размытость определений врачебной ошибки и неопределённость условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) нередко затрудняют правоприменительную практику^[4].

Медицинская сторонаПравить

В медицинской среде считается, что врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской (организационно-методической). Подмена понятия «врачебная ошибка» на «врачебное преступление» недопустима, так как приводит к деструктивному конфликту интересов пациентов и медработников.^{[источник не указан 290 дней]}

Говорить об ошибках вообще трудно, особенно медицинских. Это связано с тем, что последствия в работе врача особенно серьёзны: это и недееспособность, и инвалидность, и даже смерть.
Рассматривая проблему врачебных ошибок, хотелось бы выделить некоторые основные положения:

В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки. А оно, по нашему мнению, должно быть, потому что медицина — не математика, ошибки в ней случаются.

В уголовных кодексах государств отсутствует данное определение. Врачебная ошибка, как таковая, вне зависимости от последствий не наказуема.

Юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от элементарного невежества (отсутствие знаний, безграмотность), халатности, преступления.

В медицине, хотя и редко, имеет место фактор случайности, который бывает трудно прогнозировать и который может обусловить непредсказуемые последствия.

Проблему врачебных ошибок нельзя сводить только к вопросам диагностики и лечения. Почему-то чаще всего обсуждаются эти вопросы, что суживает проблему и само по себе является ошибкой.

В мире нет государства, где бы врачи не допускали ошибок

Неизвестные и неконтролируемые индивидуальные особенности каждого отдельного пациента — основная сложность медицины, обуславливающая ошибки врачей.

[Махамбетчин М.М. Врачебные ошибки: причины, анализ и предупреждение. ГЭОТАР-Медиа, 2020, 240 с.] ^[5].

Опыт работы врачей с участием в многочисленных клинических и патологоанатомических конференциях свидетельствует, что бездействие является более частой причиной претензий к врачам, чем те или иные не совсем правильные действия^[6].

Причины возникновенияПравить

Врачебные ошибки могут быть следствием в одних случаях обычного, «добросовестного» заблуждения, недостаточной квалификации, в других — нарушения морально-этических норм, равнодушия, нежелания проконсультироваться с коллегой^[7]^:68, медицинского невежества, невнимательности, небрежности^[3].

Отмечается также, что причины ошибок могут быть объективными и субъективными. Объективные чаще всего связаны с изменением взглядов на лечение определённого заболевания, с кратковременным пребыванием пациента, с атипичным проявлением заболевания, с неисправностью или отсутствием диагностических оборудования и множеством других причин, не зависящих от врача^[8]. Комплекс лечебных мероприятий, который ещё совсем недавно считался наиболее рациональным, с позиций новейших достижений науки может быть квалифицирован как ошибочный.

К субъективным причинам относятся недостаточный опыт врача вообще или по данному конкретному варианту патологии. Опыта может не хватить и высококвалифицированному врачу, если он впервые столкнулся с подобным вариантом заболевания. Недостаточность опыта подразумевает недостаточность теоретических знаний и практических навыков, ошибки мышления, ведущие к переоценке, недооценке или неверной интерпретации симптомов, данных анамнеза, лабораторных и инструментальных данных [5]. Врачам проще в своей работе опираться на представления, усвоенные ими давно и являющиеся устаревшими; у многих врачей отсутствует мотивация для постоянного обновления знаний^[1]. От врача также зависят нелогичность осмысления данных обследования, предвзятое отношение к больному, контроль своих эмоций и особенностей психики. Причины врачебных ошибок могут крыться и в личностных особенностях врача — таких, как недостаточно конструктивное мышление, предвзятость мнения, тщеславие и самолюбие, склонность к чрезмерному оптимизму или пессимизму, нерешительность, низкий уровень культуры. Как показывает анализ врачебных ошибок, молодые врачи ошибаются чаще из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за переоценки собственных знаний^[1].

С целью предотвращения врачебной ошибки медперсонал всё чаще использует методы оборонительной медицины.

РазновидностиПравить

Выделяют следующие группы врачебных ошибок: диагностические (нераспознанное заболевание или ошибочный диагноз); тактические (ошибочная тактика лечения, неправильные показания к операции); технические (неправильное использование медицинской техники, применение необоснованных медицинских средств, назначение препаратов в неправильной дозировке); деонтологические (нарушения этики во взаимоотношениях между врачом и пациентом) и др.^[1]

Диагностические ошибки могут совершаться на различных этапах постановки диагноза: как на первом этапе (сбор жалоб и других предварительных сведений), так и на втором (постановка предварительного диагноза) и на третьем (дифференциальная диагностика). К лечебным рискам, включающим очень широкий перечень возможных осложнений при различных медицинских вмешательствах, относятся хирургические риски, анестезиологические, фармакотерапевтические (медикаментозные) риски, риски, связанные с переливанием крови и др.^[9]

Врачи о врачебных ошибкахПравить

Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знания. Гиппократ
Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и её результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих. Н. И. Пирогов ^[10]
Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ими ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед осознанием своей ошибки. Т. Бильрот ^[10]
Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и … довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват, нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шёл на риск для спасения жизни. Н. М. Амосов
Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать её. И. А. Кассирский ^[11]
Врачевание связано с риском, даже у выдающихся врачей встречаются профессиональные ошибки. Особого внимания общества заслуживает возрастание вероятности профессиональных ошибок у начинающих молодых врачей. Прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском; успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках. Ошибки врачей — одна из важнейших причин падения доверия населения к медицине. В. В. Вересаев ^[12]
Если общество возложит всю полноту ответственности на врача, то кто же будет лечить больных? Какой хирург отважится оперировать без стопроцентной гарантии успеха, если за спиной у него будет стоять судья? Законы нужно соблюдать, но все же… О. Е. Бобров ^[13]

См. такжеПравить

Злоупотребления и врачебные ошибки в психиатрии
Гипердиагностика
Ятрогения

ЛитератураПравить

ОпределенияПравить

Большая медицинская энциклопедия. Т. 4. — М., 1976. — С. 442.
В. И. Акопов, Е. Н. Маслов. Право в медицине. — М.: Книга-сервис, 2002. — 352 с.
Юридический словарь / Под ред. П. И. Кудрявцева. — М., 1956. — С. 92.
Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников. С. П., 2001. — С. 92.

Общие сведенияПравить

Бердичевский Ф. Ю. Уголовная ответственность медицинского персонала за нарушение профессиональных обязанностей. — М., 1970.
Громов А. П. Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников. — М., 1969.
Ошибки, опасность и осложнения в хирургии, под ред. Н. И. Блинова и Б. М. Хромова. — Л., 1972.
Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое пособие. — М.: Издательство «Статут», 1998. — 418 с.
Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. — М.: Практика, 1994. — 42 с. ISBN 5-88001-006-6
Махамбетчин М. М. Врачебные ошибки: причины, анализ и предупреждение. — Москва: ГЭОТАР-медиа, 2020. — 240 с.

ПримечанияПравить

↑ ¹ ² ³ ⁴ ⁵ ⁶ Лозинский Е. Ю., Шмыкова И. И., Лозинский М. Е. Ошибки в лекарственной терапии : [арх. 28 июня 2022] // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С. 41—44.
↑ http://www.medlaw.omsk.ru/www/medlaw.nsf/0/28C4F4FD4BE51069C62573020033D20B?opendocument Архивная копия от 25 сентября 2008 на Wayback Machine Центр медицинского права
↑ ¹ ² Сучков А. В. Анализ дефиниций понятий «Врачебная ошибка», «Ятрогения», «Дефект оказания медицинской помощи» как цель установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по профессиональным преступлениям, совершенным медицинскими работниками : [арх. 29 августа 2022] // Вятский медицинский вестник. — 2010. — № 2. — С. 70—78.
↑ Засыпкина Е. В., Катрунов В. А., Кузнецова М. Н. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения : [арх. 30 июня 2022] // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2016. — Т. 6, № 1. — С. 243—247. — ISSN 2224-6150.
↑ Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. — № 8. — С. 88-92.
↑ Зарецкий М.М. Врачебная ошибка избежна или нет? // Тherapia. — 2009. — Т. 33, № 1. — С. 63-66. Архивировано 21 октября 2007 года.
↑ Слободяник А. П. Психотерапия, внушение, гипноз. — 4-е, испр. и доп. — Киев: Здоров’я, 1983. — 376 с. — 120 000 экз. — ISBN 0525945628.
↑ Махамбетчин М. М. Врачебные ошибки: причины, анализ и предупреждение. — ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 240 с.
↑ Кучеренко В. З. Безопасность — важнейший критерий качества медицинской помощи : [арх. 30 июня 2022] // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2006. — Т. 11, № 1—2. — С. 7-—11.
↑ ¹ ² Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. — М., 1959. — Т. 2. — С 13-14.
↑ Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. — М, 1970. — 271 с.
↑ Вересаев В. В. Повести и рассказы. Записки врача. — Кишинев, 1982. — С. 302—462.
↑ Бобров О. Е. Врачебная ошибка или профессиональное невежество? Мифы, иллюзии, реальность//Лекарь. — 2008. — № 1 −2. — С. 6-12.

Источник

Чистякова Т.В.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии» Департамента здравоохранения Москвы

Ошибки на дерматологическом приеме

Авторы:

Акимов В.Г., Чистякова Т.В.

Как цитировать:

Акимов В.Г., Чистякова Т.В. Ошибки на дерматологическом приеме. Клиническая дерматология и венерология.
2016;15(1):88‑95.
Akimov VG, Chistiakova TV. Mistakes in reception of dermatologic patients. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(1):88‑95. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/klinderma201615188-94

Диагностические ошибки в дерматологии неизбежны в силу объективных и субъективных причин. В основе всех кожных болезней лежат всего 8 первичных морфологических элементов, поэтому на каждый из них приходятся многие десятки и сотни дерматозов. Кроме того, меняющаяся клиническая картина (истинный или ложный полиморфизм) затрудняет представление о том, что же было в самом начале.

Причины диагностических ошибок многообразны. Им были посвящены многочисленные исследования, в том числе прекрасная книга «Ошибки в дерматологии», вышедшая в 1987 г. и ставшая библиографической редкостью [1]. В ней дан подробный анализ врачебных ошибок в дерматологии, их виды, классификация и причины возникновения. К ошибкам ведут недостаточная профессиональная подготовка врача, незнание клинических симптомов редко встречающихся дерматозов, самоуверенность, боязнь обсудить неясный диагноз с более опытными коллегами, плохо собранный анамнез, изменение течения заболевания в результате предыдущего лечения или самолечения, невозможность оперативно воспользоваться дополнительными методами инструментальной и лабораторной диагностики, излишнее доверие к их результатам. Ограниченное количество нозологических форм на повседневном поликлиническом приеме, повторяющееся из года в год, сужает клиническое мышление такого врача до двух десятков нозологических единиц, из которых самым распространенным диагнозом является «аллергический дерматит». Наиболее характерные ошибки представлены в таблице.

Наиболее характерные расхождения диагнозов

Постановка правильного диагноза — синтез всех этапов контакта врача с больным: расспрос, осмотр, обследование с помощью дополнительных методов исследования. Ошибки встречаются на каждом из этих этапов.

Ошибки при сборе анамнеза
. Расспрос больного позволяет выявить указания на генетические, профессиональные и другие средовые факторы, лежащие в основе впервые появившегося кожного заболевания или обострения ранее существующего. Например, у человека, ранее загоравшего на южных курортах без всяких последствий для здоровья, после кратковременной инсоляции вдруг возник солнечный ожог открытых участков кожного покрова. Причиной такой реакции обычно являются различные лекарственные препараты, обладающие способностью усиливать действие солнечных лучей. Без выявления пускового фактора лечение обречено на провал. Анамнез позволяет связать высыпания с характером питания (крапивница) или приемом лекарств (токсидермии). Обострение дерматоза и усиление зуда после нанесения на кожу раствора йода или употребления в пищу богатых йодом морепродуктов наводит на мысль о возможности герпетиформного дерматита Дюринга. Также необходимо учитывать общее состояние пациента, наличие у него соматических заболеваний или непереносимости к ряду лекарственных веществ. Отсутствие эффекта от ранее проводимого лечения часто служит указанием на ошибочность предыдущего диагноза. Изменения характера высыпаний или субъективных ощущений под влиянием высокой или низкой температуры требуют исключения крапивницы, в том числе пигментной.

Приводим характерный случай.

У 51-летней женщины 2 года тому назад на коже бедер появились небольшие, не более 3 мм в диаметре, пятна красного цвета. Впоследствии такие же элементы возникли на коже туловища и верхних конечностей; пятна приобрели темно-бурый оттенок. Субъективные ощущения отсутствовали, но после интенсивного растирания мочалкой во время мытья и после пребывания в парной бане высыпания краснели, а зуд усиливался. Лечилась от дерматита, красного плоского лишая, затем от васкулита антигистаминными препаратами, тренталом, аскорутином, кортикостероидными мазями, но эффект отсутствовал. Больная обращалась к косметологам, затем прошла курс иглоукалывания в Китае и лечение травами также без какого-либо эффекта.

Процесс носил распространенный характер (включая туловище и конечности). На коже груди, спины, нижних и верхних конечностей локализовалось большое количество мелких (0,3—0,5 см в диаметре) пятен и лентикулярных изолированных папул буро-коричневого цвета, слегка выступающих над уровнем окружающей кожи, без блеска и признаков шелушения (рис. 1). Имеющиеся на руках результаты клинических анализов крови, мочи были в пределах нормы.

Рис. 1. Мастоцитоз (пигментная крапивница).

Механическое раздражение (энергичное растирание) вызвало набухание и покраснение элементов вследствие освобождения медиаторов воспаления из тучных клеток (симптом Унны—Дарье). Если бы врач обратил внимание на рассказ пациентки о том, что растирание мочалкой или посещение парной усиливают покраснение и зуд высыпаний, диагноз мог бы быть поставлен своевременно.

Возникновение мастоцитоза в зрелом возрасте может быть признаком системности заболевания, что требует дополнительных исследований в условиях специализированной лаборатории для исключения тучно-клеточного лейкоза.

Ошибки при осмотре больного
. Обнаружение первичного морфологического элемента — необходимое условие для постановки правильного диагноза. Однако, несмотря на кажущуюся простоту этого действия, врачу не всегда удается сделать правильный вывод. Визуального осмотра мало. Поскабливание элементов выявляет скрытое шелушение при парапсориазе или характерную триаду при псориазе; механическое раздражение коричневатых папул или пятен, нередко принимаемых за красный плоский лишай, позволяет увидеть их набухание (симптом Унны—Дарье) — характерный признак мастоцитоза. При боковом освещении выявляется характерный блеск папул красного плоского лишая, легкая атрофия. Без диаскопии нелегко поставить диагноз кожного туберкулеза или саркоидоза, а без дерматоскопии отличить меланому от доброкачественных пигментных образований. Пальпация позволяет обнаружить глубину залегания элемента, его консистенцию, субъективные ощущения. Дермографизм в ряде случаев служит дополнительным диагностическим признаком: красный — при экземе, белый — у больных атопическим дерматитом, уртикарный — у больных крапивницей. Важно помнить, что высыпания на коже могут быть проявлением различных соматических заболеваний или признаком развивающейся злокачественной опухоли — паранеоплазией. Непременное условие для диагностики — осмотр всего кожного покрова, а не только открытых участков с видимым косметическим дефектом, которые обычно предъявляют больные.

Приводим случай диагностической ошибки, обусловленный нарушением этого простого правила.

Мужчина 30 лет 7 мес назад заметил на лице красновато-синюшные пятна. Он получал внутрь антигистаминные препараты и антибиотики, наружно — кортикостероидные мази. В связи с отсутствием эффекта и продолжающимся прогрессированием процесса обратился к косметологам, которые, по его мнению, своими процедурами только ухудшили состояние кожи. Осмотр больного показал, что красновато-коричневые пятна и узелковые элементы, местами сливающиеся в бляшки до 2 см в диаметре, расположены не только на лице, но и на коже туловища и конечностей. На голенях элементы сливаются в сплошную обширную бляшку, занимающую всю нижнюю треть голени. При пальпации определяется инфильтрат элементов, субъективные ощущения отсутствуют (рис. 2).

Рис. 2. Саркома Капоши у ВИЧ-инфицированного больного.

Клиническая картина типична для саркомы Капоши. Но быстрота прогрессирования процесса, редкая для ее классической формы, локализация на лице, преобладание узелково-подобных элементов наводит на мысль о возможной связи саркомы Капоши с ВИЧ-инфекцией. Действительно, на прямо поставленный вопрос пациент ответил, что он уже несколько лет инфицирован этим вирусом. Никто из дерматологов и косметологов, у которых он ранее консультировался, такой вопрос не задавал.

Таким образом, неполный анамнез и осмотр только кожи лица привел к диагностической ошибке.

Ошибки из-за излишнего доверия к результатам лабораторных и инструментальных исследований.
Диагноз кожного заболевания базируется на анамнестических данных, клинической картине и результатах лабораторного исследования, если в этом есть необходимость. Например, четкая связь контакта кожи с агрессивным химическим агентом и возникновение на этом месте дерматита не требует лабораторного подтверждения. Напротив, врач не имеет права ограничиться только визуальным осмотром кожи и слизистых при постановке многих других диагнозов, которые без лабораторного подтверждения останутся только предположениями. Но в любом случае диагноз — синтез клинических и лабораторных данных, а не наоборот.

К сожалению, прослеживается закономерность: чем ниже квалификация врача, тем больше анализов, в том числе ненужных, ему требуется для диагностики. При этом результатам лабораторных исследований нередко придается решающее значение, в том числе и при очевидности клинической картины, противоречащей заключению лаборатории.

Приводим типичный случай диагностики по данным инструментального исследования, а не по клинической картине.

Больная 84 лет 4 мес назад заметила на лице небольшое пятно розового цвета, четко отграниченное от окружающей здоровой кожи. Субъективные ощущения отсутствовали. В связи с ростом пятна обратилась к дерматологу, который предположил микоз гладкой кожи, но лабораторный анализ не подтвердил этот диагноз. В лучах лампы Вуда характерное свечение также отсутствовало. Возможность дискоидной красной волчанки была отвергнута после отрицательного исследования на LE-клетки. Была назначена гидрокортизоновая мазь, но, несмотря на ее регулярное применение, пятно постепенно расширялось. Субъективные ощущения по-прежнему отсутствовали.

Небольшое пятно на лице, превратившееся под влиянием аппликаций кортикостероидной мази в бляшку размером 6×7 см, ограниченную прерывистым валиком красного цвета, не должно вызывать диагностических затруднений: так выглядит микоз гладкой кожи. Ошибка врача, справедливо заподозрившего микоз, заключается в излишнем доверии к результату однократного лабораторного исследования. При повторном анализе, после заклеивания очага лейкопластырем на сутки, был обнаружен мицелий гриба и назначено адекватное лечение (рис. 3).

Рис. 3. Микоз гладкой кожи лица.

Еще один пример излишнего доверия к заключению лаборатории.

У 84-летней женщины 3 года назад на теле и на лице появились зудящие высыпания в виде пятен и бляшек различного размера. Обратилась в дерматологическое учреждение, где были поставлены предположительные диагнозы: «экзема?», «Т-клеточная лимфома?» и проведена диагностическая биопсия. Заключение патоморфолога: хроническая экзема. За последние 2 года по поводу «хронической экземы» получала, в том числе в условиях стационара, инъекции глюконата кальция, тиосульфата, антигистаминные препараты, сорбенты, топические стероиды, но процесс продолжал прогрессировать. Он носит распространенный характер, бляшки достигали диаметра от 5 до 15 см, имели розовый и застойно-красный цвет, местами возвышались над окружающей кожей. При пальпации отмечалась инфильтрация. На месте левой брови, частично лишенной волос, образовалось опухолевидное образование, нависающее над верхним веком (рис. 4). Подчелюстные, подмышечные и паховые лимфатические узлы были плотные, безболезненные при пальпации, увеличенные до 2 см. Субъективно пациентка отмечала зуд, временами очень сильный.

Рис. 4. Т-клеточная лимфома.

Длительность и упорство течения «экземы», резистентность к проводимой терапии, резкие границы очагов поражения, их инфильтрация и увеличение периферических лимфатических узлов свидетельствуют в пользу злокачественной лимфомы. Сделав еще 3 года назад правильное предположение о возможности Т-клеточной лимфомы, врач пошел на поводу у патоморфолога, не обнаружившего ее признаков в препарате. Видя изменения клинической картины, нужно было направить пациентку в консультативно-поликлиническое отделение, а не ориентироваться на устаревший (или изначально неверный) патоморфологический диагноз, не позволивший своевременно применить адекватное лечение. Проблема заключается еще и в том, что Т-лимфома, начавшись с кожи, в терминальной стадии нередко поражает и внутренние органы, что встречается в 20—60% случаев на аутопсиях.

Преувеличение диагностических возможностей некоторых видов лабораторного исследования также ведет к ошибкам.

Женщина 43 лет считала себя больной в течение 2 мес, когда после пребывания за городом в солнечный день кожа открытых участков тела покрылась стойкими красными отечными пятнами (лицо, передняя поверхность груди, верхняя часть спины, плечевой пояс). Пятна сливались в более крупные очаги овальных полициклических очертаний с довольно четкими границами, слегка возвышались над уровнем окружающей кожи. Субъективно – больная отмечала незначительное чувство покалывания, без зуда (рис. 5). Она обратилась к дерматологу, назначившему по поводу «аллергического дерматита» антигистаминные препараты, инъекции 10% глюконата кальция, циндол, затем синафлан, однако лечение видимого эффекта не дало. В связи со стойким характером эритемы была заподозрена красная волчанка, но диагноз отвергли, так как в лучах лампы Вуда не было снежно-белого свечения, а в крови отсутствовали ЛЕ-клетки.

Рис. 5. Диссеминированная красная волчанка.

Отсутствие снежно-белого свечения в лучах лампы Вуда не противоречит диагнозу диссеминированной, подострой или системной красной волчанки, оно обусловлено наличием гиперкератоза, характерного для дискоидной формы. ЛЕ-клетки в крови обнаруживаются далеко не всегда: даже при системной форме их находят у 40—95% больных, да и то в острую фазу. Более надежный показатель — тест на антинуклеарные антитела (более 1:160).

Ошибки из-за недостаточной профессиональной подготовки врача.
Эти ошибки встречаются чаще всего. Они проявляются сразу же еще до осмотра больного, если в направлении написано «для диагноза» или указана группа заболеваний из десятков нозологических форм без их уточнения: «васкулит», «фотодерматоз», «кератодермия», «ихтиоз». Вариантов ошибочных диагнозов много, но принцип один: от более редкого дерматоза — к более частому. Грибовидный микоз (классическая форма Алибера—Базена) описывают как «псориаз», «парапсориаз» или «экзему», фигурные эритемы (Дарье, Венде, Гамела) — как «микоз гладкой кожи». Плохо диагностируют онкологические заболевания, расценивая панцирный рак молочной железы как «склеродермию», метастазы рака в кожу — как «пруриго», меланому — как «пигментный невус», болезнь Боуэна — как «псориаз». Себорейную пузырчатку путают с себорейным дерматитом, красный волосяной лишай Девержи — с псориазом, а псориаз складок — с микозом складок.

Приводим характерный случай.

Мужчина 74 лет в течение 3 лет безуспешно пытался избавиться от воспаления кожи в левой паховой области: сначала лечился от эпидермофитии, затем от кандидоза топическими противогрибковыми средствами, потом от экземы антигистаминными препаратами, инъекциями глюконата кальция и кортикостероидными мазями. По поводу последнего диагноза — «псориаза складок» — снова и также без малейшего эффекта применял топические кортикостероиды, в том числе с салициловой кислотой. В последний год усилились мокнутие в паховой складке, зуд и жжение (рис. 6).

Рис. 6. Экстрамаммарная форма болезни Педжета.

Бляшка в левой паховой области имела четкие полициклические очертания. Местами на ее поверхности отмечались эрозии и неглубокие язвы, папилломатозные разрастания. На глаз, а особенно при пальпации, определялась инфильтрация. Клиническая картина, торпидное прогрессирующее течение болезни, а также отсутствие терапевтического эффекта от последовательного лечения «микоза складок», «псориаза складок» и «экземы» позволяет предположить экстрамаммарную форму болезни Педжета. Эта разновидность встречается много реже классической формы на соске молочной железы, но также представляет собой рак in situ. Характерно одностороннее расположение четко отграниченной бляшки, вначале эритематозной, затем покрывающейся чешуйками и корочками. В процессе своего развития бляшка увеличивается в размерах, на ней возникают эрозии, небольшие язвы и папилломатозные разрастания. Процесс может стать симметричным или распространиться на окружающие участки кожного покрова.

Сходные ошибки допускают и врачи за рубежом: при болезни Дарье выставляли диагноз «себорейная экзема» [2], при хронической красной волчанке — «витилиго», при меланоме — «себорейный кератоз» и «пигментные невусы» и так далее [3, 4]. Диагноз ограниченной склеродермии в группе из 50 детей был поставлен в среднем через 11 мес (от 2 до 79 мес), а до этого дерматоз считали атопической экземой, меланоцитарным невусом, микозом [5].

Ошибки из-за слишком узкой и односторонней специализации. На коже проявляются многие системные заболевания, в том числе онкологические, но они далеко не всегда распознаются врачами, рассматривающие пациента с узких позиций только своей специальности. И.А. Кассирский называл это «диагностической слепотой» [6]. Формально врач не совершает ошибки, назначая больному герпетиформным дерматитом Дюринга дапсон, а больному буллезным пемфигоидом — преднизолон. Однако если он не предупредил пациента о необходимости онкологического поиска, то проявил диагностическую слепоту: эти дерматозы бывают проявлениями паранеоплазии.

Женщина 43 лет 3 года назад заметила на коже левой молочной железы небольшое шероховатое красно-коричневое пятно. Субъективные ощущения отсутствовали, поэтому к врачам обратилась позже, когда пятно заметно увеличилось. Лечилась локальными антимикотическими средствами без эффекта. Затем был поставлен диагноз «импетиго» и назначена мазь с антибиотиком. Пятно продолжало расширяться, местами покрывалось корочками.

При осмотре на коже левой молочной железы обнаружила плоскую шероховатую бляшку диаметром до 3,5 см красно-коричневого цвета, овальных очертаний, с четкими границами и слегка приподнятым краем. Поверхность бляшки была неровная, зернистая, частично покрытая коричневыми плотно сидящими корками. Внутри бляшки заметны участки непораженной кожи. При пальпации определялась легкая инфильтрация. Клиническая картина была типична для болезни Боуэна (рис. 7) — рак in situ.

Рис. 7. Болезнь Боуэна.

Еще хуже, если все высыпания на коже врач считает дерматозами. Например, 45-летняя женщина 7 мес назад заметила на коже правой молочной железы розоватые пятна и легкое уплотнение. Процесс постепенно прогрессировал, что вынудило пациентку обратиться к дерматологу. Больше 1 мес больная лечилась от дерматита антигистаминными препаратами и локальными кортикостероидными кремами без эффекта. С подозрением на склеродермию она была направлена на консультацию. Из анамнеза стало известно, что 6 лет назад по поводу рака правой молочной железы пациентке была произведена радикальная мастэктомия; 3 года назад из косметических соображений была сделана пластика правой молочной железы и установлен имплантат. Кожа над ним имела деревянистую плотность, не собиралась в складку, как панцирем покрывала почти всю правую сторону грудной клетки (рис. 8). Субъективно больная отмечала чувство стягивания и умеренную болезненность кожи над очагом поражения.

Рис. 8. Метастаз в кожу рака молочной железы («панцирный рак»).

В данном случае даже указания на онкологический анамнез и типичная клиническая картина не заставили дерматолога искать диагноз вне рамок своей специальности.

Нам приходилось видеть «диагностическую слепоту» у некоторых трихологов. В частности, 45-летняя женщина 3 года лечилась от «очаговой алопеции», несмотря на очевидные признаки дискоидной красной волчанки: остатки эритемы на периферии очага, фолликулярный гиперкератоз и рубцовая атрофия в центре (рис. 9).

Рис. 9. Очаг дискоидной красной волчанки на волосистой части головы.

Мы надеемся, что приведенный анализ причин ошибочных диагнозов позволит врачам избежать повторения подобных ситуаций. Дерматолог на поликлиническом приеме бывает поставлен в такие жесткие условия, когда на опрос, осмотр и принятие решения о диагнозе ему отводятся считанные минуты. Однако это не может служить оправданием допущенных ошибок. Интернет дал нам возможность пополнять свои знания, не выходя из дома, этим надо регулярно пользоваться. Для московских дерматологов ежемесячно проводятся лекции и клинические разборы. Нельзя замыкаться в рамках только своей узкой специальности, и следует помнить о том, что на коже отражаются многие соматические болезни, в том числе онкологические. Нет ничего постыдного в обсуждении сложного для диагноза пациента с коллегами. Не стоит забывать, что LЕ-клетки при интегументных формах красной волчанки обнаруживаются редко, а количество эозинофилов в пузырной жидкости не позволяет с уверенностью отличить герпетиформный дерматит Дюринга от пемфигоида Левера. Важно понимать, что результаты клинических и лабораторных данных оцениваются комплексно, дополняя друг друга, а их толкование и принятие решения о диагнозе и лечении лежат на враче, как и ответственность за ошибки.

Источник