Ошибки пэт кт форум

ПЭТ КТ Непонятная ситуация

анонимно, Женщина, 55 лет

Здравствуйте. Помогите пожалуйста разобраться в ситуации. До ПЭТ КТ не понравились лимфоузлы, в разных местах увеличены. Расширенный анализ крови (кажется, иммунофенотипирование) показал только повышенные лимфоциты 77%. Узи лимфоузлов шейных, подмышечных не показало ничего злокачественного. Заключение ПЭТ КТ дало повод делать следующие исследования. Сделали биопсию лимфоузла (фото приложено), тоже злокач. не выявлено. Сделали остиосцинтиграфию всего организма, тоже ничего не выявили, но не понравилась точка на ребре. Дальше взяли биопсию из ребра, результат опять не дал определенности, было подозрение на перелом ребра и есть подозрения на злокач. Диагноз не устанавливают. Другие врачи цепляются за повышенные лимфоциты, хотят вырезать подмышечный лимфоузел и отправлять после на анализ. Боязно ложиться под нож без уверенности в необходимости. Хочется услышать еще мнения.

Здравствуйте.
С учетом первичного диагноза РМЖ (в 2011), высокая метаболическая активность в ЛУ -повод для иссечения ЛУ и его гистологического и ИГХ исследования, чтобы исключить метастазирование.
Можно конечно оценивать тотальную лимфаденопатию как инфекцию, но потеря времени в данном случае не в пользу пациента.
Удаление подмышечного ЛУ размерами 21х13 показано для уточнения процесса

анонимно

Спасибо за ответ! Доктор, а насчет ребра стоит проявлять беспокойство?

Конечно да. Более того-после результатов гистологии и ИГХ лимфоузла, вам можно рассмотреть на эту точку (пока это точка)-превентивно ЛУ на кибер или гамма ноже . В любом из вариантов данная процедура однозначно беспроигрышная при любом типе процесса и не ухудшит качество жизни и отдаленный прогноз.
(все попытки верифицировать диагноз-инвазивны и в случае подтверждения mts приведут к тому же варианту лечения (ЛТ), но после операции это будет не очень скоро)

анонимно

Спасибо! Сейчас ждем еще результат ИГХ материала, взятого из ребра. До конца сами не поняли, какие именно маркеры будут проверять. Что-то тоже связано с молочной железой, сказали. Как считаете, после этого все равно нужно удалять лимфоузел? И ещё в дополнение хочу сказать, что в январе был перенесён ковид в тяжёлой форме. Кто-то из докторов вообще на этот факт не обращает внимания, а кто-то наоборот, что после в организме может твориться все, что угодно.

Ковид не дает тотальной лимфаденопатии, тем более через 10 месяцев. Это попытка самоуспокоения.
Считаю, что ЛУ иссекать нужно

анонимно

Добрый день! Удаление ЛУ не назначили, взяли трепан-биопсию и ИГХ. И вот какой итог. Хочется услышать мнение, как сильно переживать по поводу такого диагноза, как с ним правильно жить, нужно ли делать прививку от ковида при таком диагнозе. Какой вообще прогноз у такого заболевания? Заранее спасибо.

Здравствуйте.
Назначения очень правильные. Консультация гематолога -исключать лимфому.
Переживать надо и обследоваться. — надо. Регулярно.
Прогноз — зависит от диагноза , лечения и отклика вашего организма на терапию. Политика прививочных центров сводится к тому, что противопоказаний нет, но никто не знает, как прививка повлияет на ваш индекс пролиферативной активности (30%) , так как результатов рандомизированных исследований, подтверждеющих безопасность — на сегодняшний день нет.

В случае с обследованием человеческого организма на наличие раковых заболеваний ни один из методов не может гарантировать 100% безошибочный результат. Для диагностики применяются ПЭТ КТ, МРТ, классическая КТ, УЗД — все они имеют свои плюсы и минусы. Рассмотрим более подробно МРТ и ПЭТ КТ. Могут ли они ошибаться? Если да, то каковы причины неверных результатов при диагностировании рака?

Точность метода МРТ

Правильно поставленный диагноз является основным условием результативного лечения. Мировая медицинская практика показывает, что МРТ обследование заслуживает доверия. В результате его проведения получаются изображения тканей и сосудов высокой четкости. Обнаруженное новообразование специалист дифференцирует по признакам:

• характер контура патологии;
• однородность содержимого;
• степень накопления контрастного вещества.

Это позволяет косвенно определить характер опухоли: доброкачественная или злокачественная. Окончательно подтвердить диагноз может только биопсия, но чем выше квалификация врача, выполняющего расшифровку, тем меньше возможность ошибки. Если соблюдать все правила проведения процедуры, то результат будет корректным.

Причины ошибок диагностики

Ошибки при заключении могут быть следствием неправильного размещения пациента на столе томографа, его движений при сканировании или появления артефактов на снимках. На всех изображениях, полученных при МРТ, есть разного рода артефакты, но они в большинстве случаев легко распознаются специалистом. Однако в некоторых ситуациях они могут имитировать патологические состояния, что требует от врача внимательности при расшифровке изображений.

Причины ошибок можно условно разделить на три группы:

• неправильная подготовка пациента к обследованию;
• недостаточная квалификация врача, проводящего процедуру;
• подбор неверной методики диагностики.

Нарушения процесса исследования из-за пациента

Одной из основных причин неправильных результатов МРТ является нарушение процесса диагностики пациентом. Чтобы подобного не случилось, человек должен:

• до начала обследования снять с себя предметы, в состав которых входит металл;
• проинформировать лечащего врача о присутствии в теле имплантов из металла;
• в процессе обследования не совершать никаких телодвижений (соблюдать полную неподвижность).

Последний пункт имеет особое значение для точности результата. Малейшие шевеления пациента приводят к смазанности изображения. Именно поэтому лежать нужно не двигаясь, а это непросто при условии, что процесс длится достаточно долго.

Неверно подобранная методика

МРТ часто не может отличить раковые клетки от отечной жидкости и поэтому выдает неверный результат. Не всегда данный метод обследования может распознать опухоль головного мозга, а также легких из-за высокой воздушности и небольшого количества воды в тканях органов дыхания. Изучить состояние костных структур, используя МРТ, также не получится.

Для выявления новообразований лучше применить КТ. Компьютерная томография отлично справляется с поиском опухолей молочной железы и желудка, а МСКТ способна обнаружить образования величиной 2-3 мм.

Диагностические возможности аппарата напрямую зависят от его мощности. Снимки, полученные с помощью низкопольных установок, не обладают необходимой точностью. Для получения достоверных данных лучше применять оборудование с магнитным полем от 1,5 Тесла.

Недостаточная квалификация специалиста

Оборудование для МРТ очень точно воспроизводит изображение. Далее все снимки передаются рентгенологу, который должен их расшифровать. От его компетентности и уровня квалификации зависит постановка верного диагноза. Жировая клетчатка, мышцы, эпителий дают разный сигнал, поэтому иногда можно даже предположить из какой ткани состоит опухоль. К сожалению, многие врачи допускают ошибки в заключении из-за неверной расшифровки результатов.

Достоверность ПЭТ КТ

ПЭТ КТ (позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией) — это исключительный способ радионуклидного обследования, при помощи которого осуществляется диагностика онкологических заболеваний, патологий ЦНС и эндокринной системы. Надежность исследования, в зависимости от исследуемого органа, колеблется в границах от 85 до 99%.

Несмотря на высокий процент точности, иногда ПЭТ КТ все же ошибается. Причиной этого являются разного рода объективные и субъективные факторы.

Основы работы метода

Принцип работы ПЭТ КТ основывается на том, что раковые клетки активнее себя ведут в сравнении со здоровыми. В связи с этим поглощение и выделение продуктов жизнедеятельности носит усиленный характер. Так как ПЭТ КТ — это радионуклидный способ проведения обследования, то для обнаружения метаболических процессов, происходящих в организме, пациенту необходимо ввести РФП (радиофармпрепарат). РПФ — это безвредное вещество, не имеющее вкуса и запаха. В его состав входят радиоизотопы (фтор-18, углерод-11) и биохимические соединения (чаще всего глюкоза).

Датчики ПЭТ фиксируют повышенный обмен РФП, как «горячую зону». КТ в это время делает множественные снимки, тем самым указывая точное место локализации патологии. Изображения, выполненные с применением радиофармпрепарата, накладываются поверх срезов, которые были получены при КТ.

Используя метод ПЭТ КТ, можно получить точную оценку строения органов и патологических процессов, узнать их характеристики. При КТ, УЗД и МРТ подобный анализ провести невозможно.

Главные причины ошибок

В основе ошибок ПЭТ КТ лежат следующие причины:

• параллельное существование еще одной патологии с аналогичными проявлениями;
• низкое разрешение аппарата ПЭТ КТ;
• заболевание находится на ранней стадии развития;
• телодвижения пациента во время процедуры;
• неправильная подготовка к диагностике;
• присутствие на теле или одежде обследуемого предметов из металла;
• повышенный сахар в крови;
• передвижения пациента в момент распределения РПФ в организме;
• неправильное толкование срезов специалистами.

Как избежать постановки неправильного диагноза?

Для того, чтобы в результате обследования получить правильный диагноз, необходимо:

• правильно подготовиться к предстоящему процессу;
• заранее снять все предметы, в состав которых входит металл;
• не совершать никакой активности во время распределения контраста по организму и в период исследования;
• проинформировать врача о наличии серьезных заболеваний (например, сахарный диабет);
• проходить процедуру в специализированных центрах с высококвалифицированным персоналом и качественным оборудованием.

Поделитесь с друьями!

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) представляет собой метод исследования, при котором оборудование регистрирует попадание на детекторы пары гамма-фотонов, испущенных в результате аннигиляции позитрона и электрона.

Для доставки позитронов к тканям и органам в организм вводят специальное вещество, в состав которого входит радионуклид. Последний в организме распадется с образованием позитрона, который и аннигилирует с расположенным поблизости электроном. При этом испущенные гамма-кванты имеют одинаковую энергию и двигаются строго по прямой в противоположных направлениях.

Когда пара детекторов, расположенных друг против друга, регистрируют получение квантов одинаковой мощности, компьютер вносит данные об этом событии в модель, формируя таким образом трехмерное изображение.

На сегодняшний день наиболее широко используются радиофармпрепараты на основе изотопа фтор-18 (18F-фтордезоксиглюкоза или 18-ФДГ). У этого изотопа есть важное преимущество: его период полураспада составляет почти 109,8 минуты, по сравнению с 2-20 минут у других изотопов. Это позволяет успеть доставить препарат в клинику и провести процедуру без лишней спешки. Кроме того, 18F-фтордезоксиглюкоза в организме ведет себя как обычная глюкоза, легко проникая в клетки тканей, позволяя получить наиболее полную картину.

Современные ПЭТ-КТ аппараты позволяют обнаружить новообразования с размерами от 4-5 мм.

В каких случаях назначается ПЭТ

ПЭТ диагностика применяется для выявления широкого спектразлокачественных опухолей костей, мягких тканей и различных органов, а также для того, чтобы оценить результативность промежуточного лечения. Метод также позволяет с большой долей вероятности отличить злокачественные опухоли от доброкачественных без проведения биопсии.

ПЭТ-КТ применяется при:

• Опухолях, расположение которых не выявлено;
• Опухолях головы, шеи и головного мозга;
• Раке щитовидной железы;
• Меланоме;
• Опухоли легкого;
• Ракемолочной железы;
• Раке пищевода, желудка и толстой кишки;
• Лимфоме;
• Болезни Ходжкина;
• Раке шейки матки, яичников, тимуса и яичек;
• Саркоме мягких тканей;
• Неходжкинскихлимфомах;
• Опухолях костей.

Стоит сказать, что, хотя ПЭТ и относится к неинвазивным обследованиям, пациент получает значительную дозу облучения от 14мЭв до 26мЭв (при ПЭТ-КТ всего тела). Кроме того, вводимый препарат в организме ведёт себя как глюкоза, вследствие чего обследование не назначают беременным, больным туберкулезом, а также имеющим повышенный уровень сахара в крови.Обследование с осторожностью назначают больным сахарным диабетом, имеющим почечную недостаточность, и женщинам в период лактации.

Возможны ли ошибки при ПЭТ-диагностике

К сожалению, как и при большинстве обследований, вполне возможно возникновение ошибок, которые могут иметь объективные и субъективные причины. Методы ПЭТ и ПЭТ-КТ не являются абсолютно точными. Отчасти это происходит потому, что точность применяемой аппаратуры не идеальна и, хотя она постоянно улучшается, все еще остается вероятность получить ошибочный результат. Кроме того, за злокачественные опухоли могут быть приняты совершенно другие болезни, дающие на ПЭТ очень сходную картинку. В этом случае пациенту будет поставлен диагноз рак, который впоследствии не будет подтвержден по результатам биопсии и гистологии.

Второй источник ошибок ПЭТ-КТ диагностики – неправильная интерпретация. Аппарат ПЭТ-КТ просто фиксирует полученные фотоны и складывает их в общую картину, а ее анализом занимается врач-радиолог. Учитывая, что метод появился относительно недавно, большого количества специалистов в стране еще нет, а у имеющихся часто недостаточно личного опыта, что и порождает неточности в постановке диагноза или составлении плана лечения.

Второе мнение

Учитывая риск ошибки при анализе результатов сканирования, чрезвычайно важной является возможность получения альтернативного или, лучше сказать, второго мнения. Возможно, это и не поможет снизить ошибки, связанные с неточностью аппаратной части, но наверняка позволит в несколько раз уменьшить влияние человеческого фактора.

К сожалению, сегодня далеко не всегда в городе можно найти двух врачей, имеющих высокую квалификацию в ПЭТ-КТ. С другой стороны, результаты сканирования можно передать по интернету в любую точку планеты. В России для этого вы можете воспользоваться услугами Национальной телерадиологической сети. Загрузив данные, вы уже через сутки получите второе заключение, составленное врачами-радиологами, работающими в Санкт-Петербургском институте мозга человека и других ведущих учреждениях.

Второе мнение не только даст возможность минимизировать риск ошибки, но и позволит правильно подобрать лечение и спланировать оперативное вмешательство.

ПОЛУЧИТЬ ВТОРОЕ МНЕНИЕ ПО ПЭТ-КТ

КТ — метод получения поперечных изображений (срезов) костей, кровеносных сосудов и мягких тканей тела. Во время КТ серию рентгеновских снимков, сделанных под разными углами, объединяют с помощью компьютерной обработки. В результате можно получить детальное послойное изображение органов и тканей, установить местоположение опухоли и ее границы. 

При объединении ПЭТ с КТ, врач может получить детальную информацию об изменениях в строении и метаболизме еще на клеточном уровне. В результате, после ПЭТ-КТ пациент раньше получает правильное лечение, что увеличивает шансы на выздоровление.

Когда используют ПЭТ-КТ?

ПЭТ-КТ никогда не назначают полностью здоровым людям. Чаще всего исследование необходимо при уже установленном диагнозе рака. ПЭТ-КТ в онкологии позволяет:

• определить стадию рака (степень распространения злокачественного процесса по организму);
• подобрать наиболее подходящее лечение;
• оценить ответ на лечение, например эффективность химио- или лучевой терапии;
• диагностировать рецидив рака до появления симптомов.

ПЭТ-КТ используют не только при раке. Метод позволяет максимально точно оценить строение и работу мозга и сердца, что помогает:

• оценить метаболизм и жизнеспособность тканей;
• определить последствия перенесенного инфаркта миокарда;
• предсказать возможную пользу от ангиопластики или коронарного шунтирования;
• выявить и изучить аномалии головного мозга — опухоли, нарушения памяти, судороги и другие заболевания центральной нервной системы.

Противопоказания и риски при ПЭТ-КТ

ПЭТ-КТ — это безболезненный и безопасный метод диагностики. Все же возможны редкие нежелательные явления связанные с:

• реакцией или аллергией на радиофармпрепарат;
• пребыванием в закрытом тоннеле аппарата, что может быть неприятным для людей с клаустрофобией. 

Для того чтобы сделать процедуру максимально комфортной, в некоторых медицинских центрах, например турецкой клинике Медиполь, аппараты для ПЭТ-КТ способны создавать декорацию небосвода.

Из-за возможного негативного влияния рентгеновских лучей и радиотрейсера на плод, не желательно делать ПЭТ-КТ при беременности. Все же это противопоказание не абсолютное, поэтому в редких ситуациях ПЭТ-КТ проводят и беременным. Анализ подобных случаев не выявил плохого влияния на плод.

Мифы, связанные с ПЭТ-КТ

В интернете и на многих пациентских форумах можно найти много неправдивой  информации о ПЭТ-КТ. Часто, это умозаключения людей, не связанных с медициной, которые не подтверждены результатами исследований.

ПЭТ-КТ — лишняя трата денег, можно обойтись обычной КТ или МРТ

Ряд клинических исследований сравнивали ПЭТ-КТ с другими методами визуализации. Было установлено, что у трети пациентов технология ПЭТ/КТ выявляет изменения, которых не было найдено на обычной ПЭТ или КТ. Это позволяет сразу подобрать правильное лечение и увеличить шанс на выздоровление.

Для примера, у одного из реальных пациентов с раком легкого, ПЭТ/КТ выявило не только первичную опухоль в легком, которую ранее обнаружили на КТ, но и дополнительную опухоль, которую на КТ видно не было.

Если бы врач руководствовался только результатами КТ, он бы рекомендовал операцию. Дополнительная опухоль, обнаруженная с помощью ПЭТ/КТ, показала, что рак распространился и был неоперабельным. Основываясь на этой информации, врач приступил к лучевой терапии, что дало пациенту больше шансов на выживание.

Доза радиации при ПЭТ-КТ большая и может вызвать прогрессирование рака

Мир вокруг нас постоянно излучает радиацию. Так, жители России и США ежегодно получают дозу фонового радиационного излучения около 3 миллизиверта (мЗв). В Рамсаре и Иране ежегодное фоновое облучение в разы выше и составляет до 260 мзВ. Радиационный фон формируют многие источники, включая:

• космическое излучение;
• радиоактивность окружающей среды от естественных радиоактивных материалов, например, радона и радия;
• излучение в результате испытаний ядерного оружия и радиационных аварий.

При этом не все люди вокруг болеют раком.  Дело в том, что человеческое тело оснащено механизмами восстановления для борьбы с повреждениями, вызванными низкими дозами радиации. Таким образом, люди могут переносить низкие дозы радиации без риска развития рака. Средняя доза облучения при ПЭТ-КТ составляет всего 25 мЗв, а значит организм может легко с ней справиться. 

Я буду излучать радиацию много дней после процедуры

Некоторые люди думают, что радиоактивный изотоп долго не выводиться. На самом деле, через 12 часов после ПЭТ-КТ доза выделяемой радиации будет настолько низкой, что можно безопасно кормить ребенка грудью. Через сутки после процедуры в вашем организме совсем не останется радиотрейсера.

Как подготовиться к ПЭТ-КТ?

Для того чтобы результаты ПЭТ-КТ были максимально точными, следует придерживаться нескольких простых правил. 

1. За сутки до обследования нужно воздержаться от интенсивных физических нагрузок.
2. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за 4-6 часов перед процедурой.
3. Следует пить достаточно жидкости, чтобы избежать обезвоживания.
4. Нельзя жевать жевательную резинку или рассасывать любые карамельки или леденцы, в том числе и от кашля;
5. Кольца, серьги и другие украшения перед обследованием нужно будет снять, поэтому лучше изначально оставить их дома.
6. Желательно одевать удобную свободную одежду, хотя, перед процедурой на вас наденут одноразовую медицинскую робу.

Радиофармпрепараты, которые используют при ПЭТ-КТ, содержат глюкозу, поэтому, пациентам с сахарным диабетом нужна более тщательная подготовка к процедуре. Иногда нужно отменить сахаропонижающие лекарства за несколько дней до обследования. При использовании инсулина, последнюю дозу следует вводить не позже, чем за 4 часа до процедуры.

Обязательно сообщите врачу если вы:

• имеете хронические заболевания;
• принимаете какие-либо лекарства, включая витамины и растительные препараты;
• подозреваете беременность или беременны;
• когда-либо имели аллергию.

Чего ожидать во время ПЭТ-КТ?

Обследование включает в себя два этапа — поглощения и сканирования.

І — Этап поглощения

На этапе поглощения пациенту вводят радиотрейсер, чаще внутривенно, и ждут, пока он распределится по организму. Во время введения индикатора и 45-60 минут после, пациенту:

• нужно сидеть или лежать неподвижно;
• нельзя разговаривать и не жевать, чтобы избежать усиленного накопления радиофармпрепарата в мышцах гортани и шеи и искажения результатов ПЭТ-КТ;
• следует находиться в тепле. 

Последнее нужно не только для комфорта пациента. Во время процедуры важно не мерзнуть, так как это может привести к накоплению препарата в жировой ткани. В идеале, обследуемого следует укрыть за 30–60 минут до введения радиотрейсера и согревать в течение всей ПЭТ-КТ.

ІІ — Этап сканирования и получения изображений

1. Пациента помещают в специальный аппарат для ПЭТ-КТ. 
2. Через тонкие слои его тела в разных направлениях пропускают рентгеновские лучи.
3. Электронные рентгеновские детекторы фиксируют излучение с разных участков тела и передают его на компьютер.
4. Параллельно, специальные датчики гамма-излучения фиксируют излучение от введенного внутривенно радиотрейсера.
5. Полученное изображение активности обмена веществ “накладывают” на послойное изображения тела. 

В результате врач получает информацию о строении и обмене веществ различных органов в высоком разрешении. Процедура непосредственного сканирования длится около 30 минут. 

Как вести себя после ПЭТ-КТ?

ПЭТ-КТ – это амбулаторная процедура. Для ее проведения не нужно ложиться в больницу. Покинуть клинику можно сразу после окончания сканирования.

В течение некоторого времени после обследования человек излучает небольшую дозу радиации. Для того чтобы обезопасить себя и окружающих, в течение 12 часов после процедуры следует: 

1. Ограничить близкие контакты с маленькими детьми и беременными женщинами;
2. Отказаться от грудного вскармливания. В течение 12 часов молоко следует просто сцеживать, после чего можно возобновить привычный режим кормления.

Для того чтобы ускорить выведение радиотрейсера с организма пейте много жидкости. Сразу после обследования можно вернуться к обычному режиму питания.

Зачем ехать на ПЭТ-КТ за границу?

ПЭТ-КТ является золотым стандартом диагностики большинства злокачественных заболеваний. В тоже  самое время, во многих странах метод остается недоступным. Например, в Украине существует всего 4 аппарата ПЭТ-КТ. В результате, не так много отечественных специалистов знают, как расшифровать полученные результаты, а многие пациенты не попадают на диагностику из-за очередей.

Преимуществами проведения ПЭТ-КТ за рубежом является:

• современное материально-техническое оснащение;
• отсутствие многомесячных очередей;
• процедуру проводят и интерпретируют врачи с 30-летним стажем в ядерной медицине.

Где можно сделать ПЭТ-КТ за границей?

ПЭТ-КТ пациентам из-за рубежа успешно делают в клиниках Турции, Германии, Испании, Израиля. При выборе клиники следует учитывать множество факторов, включая:

• диагноз;
• сопутствующие заболевания;
• пожелания пациента.

Оставьте заявку и наши врачи-координаторы бесплатно подберут наиболее подходящий центр, с учетом ваших пожеланий и особенностей заболевания.

На каких аппаратах делают ПЭТ-КТ за границей?

Хотя ПЭТ-КТ и так является инновационным методом диагностики, в клиниках за рубежом ее проводят на самых совеременных аппаратах. Так, в медицинском госпитале Медиполь (Турция), для ПЭТ-КТ используют томограф премиум-класса Philips Gemini TF. Главными преимуществами аппарата являются:

• сниженная лучевая нагрузка;
• использование более низких доз радифармпрепарата, что уменьшает стоимость диагностики;
• меньшая длительность обследования;
• повышенная точность полученных изображений;
• возможность обследовать крупных пациентов;
• открытый дизайн, который обеспечивает повышенный комфорт для тревожных пациентов и пациентов с клаустрофобией.

Сколько стоит ПЭТ-КТ за рубежом?

Стоимость ПЭТ-КТ за рубежом стартует от $650, однако широко варьируется и зависит от многих факторов. На цену влияет:

• заболевание, из-за которого проводят обследование;
• тип радиофармпрепарата;
• страна и клиника.

Так, цена ПЭТ-КТ с Галлием, которая является золотым стандартом диагностики рака простаты, начинается уже от $2000. Воспользовавшись формой справа, можно оставить заявку и получить детальную консультацию от наших врачей-координаторов и узнать актуальную стоимость ПЭТ-КТ в каждой из клиник.

Новости онкологии

17.02.2020

К дискуссии о роли ПЭТ-КТ в лечении рака молочной железы

Выражаю исключительно свое собственное мнение, основанное на каждодневной работе и постоянном просмотре дисков КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и других рентгенологических исследований, во время консультаций пациентов.

1. Качество ПЭТ-КТ исследования

На мой взгляд, сегодня независимо от нозологии выполнение ПЭТ-КТ исследования без введения внутривенного (в/в) контрастирования делает это исследование неполноценным. Без в/в контрастирования зачастую сложно оценить размер патологических образований и, самое главное, это исследование невозможно использовать в дальнейшем для оценки динамики процесса при сравнении с КТ исследованием. Если сделано ПЭТ-КТ без в/в контраста, то пациенту необходимо делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастированием 3 зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), чтобы дальше можно было оценивать эффективность лечения с помощью КТ. Если сделано сразу ПЭТ-КТ исследование с в/в контрастированием, то КТ-часть этого исследования с в/в контрастированием отлично подходит для оценки эффективности при дальнейшем использовании КТ. На мой взгляд, ПЭТ-КТ без в/в контраста должно быть очень редким исследованием и проводиться только при наличии жестких противопоказаний для введения в/в контраста (например, аллергическая реакция на йод или тяжелая почечная недостаточность). Не должно быть так, что ПЭТ-КТ исследование делают без в/в контраста из-за того, что тариф ОМС при добавлении стоимости контрастного вещества делает исследование менее прибыльным (к сожалению, сегодня это распространенная практика). Как результат – скупой платит дважды: пациенту приходится делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастом.

2. Собственно ПЭТ-КТ и рак молочной железы

Для чего нужно делать более углубленные методы исследований при онкологических заболеваниях, такие как КТ, МРТ, ПЭТ-КТ? Углубленное исследование практически может привести к повышению стадии заболевания или, крайне маловероятно, к снижению стадии. Всегда ли это необходимо? Это необходимо делать в том случае, если дополнительные знания о наличии метастатических очагов (регионарных или метастатических), которые не были видны при рутинном обследовании, приведут к изменению тактики лечения. Данное изменение тактики лечения должно быть более благоприятно для лечения пациента, как с точки зрения прогноза и выбора метода, так и последовательности лечения. Если углубленное исследование не приводит к изменению тактики лечения или может создать дополнительные сложности в принятии решения, за которыми не стоит реальное излечение или увеличение продолжительности жизни пациента, то проведение подобного исследования может носить негативный характер.

Локальный рак молочной железы (операбельный). Независимо от биологического подтипа опухоли не требуется проведение ПЭТ-КТ исследования, так как шансы, что будут найдены клинически значимые отдаленные метастазы, очень невелики. Случайно выявленные бессимптомные находки могут затянуть начало лечения, и у некоторых пациенток опухоль может стать местнораспространенной (особенно при агрессивных подтипах, таких как Her2 позитивный, базальный, трижды негативный, или люминальный В с высоким уровнем пролиферативной активности). Ранние локальные стадии рака молочной железы нуждаются в эффективном и безопасном локальном лечении без проведения КТ, ПЭТ-КТ и т.д. и затем в эффективной адъювантной терапии, в зависимости от подтипа опухоли. Например, у больной локальный рак молочной железы, мы делаем ПЭТ-КТ исследование и видим несколько очагов в легочной ткани малых размеров, которые глубоко расположены от плевры и немного накапливают радиофармпрепарат. Данные очаги могут быть как неспецифическими (воспалительными), так и метастатическими. Начинается «пляска» вокруг этих очагов: метастазы, значит IV стадия? значит паллиативное лечение? взять биопсию? торакоскопически? открыто? один очаг возьмем – окажется не метастаз, значит остальные очаги не метастазы? и т.д. Бесконечное количество вопросов…. Действие клинициста или консилиума: берем на себя ответственность, волевое решение – не метастазы. Лечим как раннюю стадию. Но в голове у всех червь сомнений, а вдруг ошибка. Пациентка жить спокойно не может. Врач ёрзает, потому что нет истины в последней инстанции. Начинаем каждые 3-6 месяцев проверять. Увеличивает ли данная информация шансы пациентки на излечение или продолжительность жизни? Обследование затягивается, лечение затягивается, сомнения в правильности, отслеживания и т.д., а всего лишь хотели углубленно посмотреть и обрадоваться, что все прекрасно.

Местнораспространенный рак молочной железы: IIB-III стадии. Более сложная проблема. Здесь очень много факторов влияют на выбор тактики лечения. Основные: биологический тип опухоли, возраст и сопутствующая патология.

Если у больной Her2 позитивный вариант рака молочной железы, то предоперационная химиотаргетная терапия с очень высокой вероятностью перекрывает отсутствие информации о возможных клинически незначимых метастазах, пропущенных при рутинном обследовании. На мой взгляд, лучше лечить пациентку как с III стадией, проводить интенсивное лечение, т.к. это подразумевает куративный (а не паллиативный) подход. Получается, что у ПЭТ-КТ задача: перевести пациентку с III стадией в IV стадию, т.к. будут визуализированы субклинические очаги! А надо ли это? При использовании химиотерапии, с двойной таргетной блокадой, у больной имеются высокие шансы (50-75%) достичь полного лечебного патоморфоза первичной опухоли и л/у (pCR), как суррогат элиминации микрометастазов. При этом понятно, что дистанция между микрометастазами, которые мы еще не видим, и мелкими видимыми метастазами, которые начинаем видеть, очень эфемерная. Соответственно, маленькие, подозрительные или слегка видимые метастазы будут также уничтожены эффективным системным лечением. Лучше для больной и для врачей не знать об их наличии и не сомневаться в необходимости использования эффективной программы для IIB-III стадии. Если мы по какой-то причине решим, что выявленные изменения по КТ или ПЭТ-КТ являются отдаленными метастазами (неважно, так это на самом деле или нет), то терапия будет деэскалирована, хирургический компонент может быть отменен, лучевая терапия отменена, таргетная терапия будет проводиться до прогрессирования или токсичности (а она практически нетоксична) и лечение с паллиативным настроем будет проводиться бесконечно (или очень долго). Причем никто не знает, как долго ее проводить!

Но у больных преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией имеет смысл уточнить стадию процесса, так как данная категория больных с трудом может перенести всю программу радикального лечения, и риск осложнений может превышать потенциальную пользу. В этом случае ПЭТ-КТ может помочь избежать ненужной агрессии, если мы сразу поймем, что имеем дело с IV стадией болезни, и далее безопасно, но при этом достаточно эффективно, длительно лечить пациентку с помощью лекарственной терапии. Но если с помощью ПЭТ-КТ (или КТ) подтвердилась III стадия, то тогда у врачей имеется четкое обоснование для радикального подхода к лечению больной.

Если у пациентки агрессивный вариант трижды-негативного рака. Базальный подтип ~85% от всех трижды-негативных вариантов. Прогноз в данной биологической подгруппе в настоящее время существенно хуже, чем при Her2 позитивном варианте. При локальных, малых опухолях, которые чаще всего являются случайной находкой: хирургия на первом этапе и затем химиотерапия (на мой взгляд, включая карбоплатин) являются основными. Риск выявления отдаленных метастазов незначительный, значит, углубленное обследование не обосновано. Лучше не затягивать начало лечение (чтобы «за время пути собачка не могла подрасти»). При местнораспространенном потенциально операбельном раке IIB-IIIA(B?) лечение должно начаться с неоадъювантной интенсивной химиотерапии, и в данной группе имеются 30-50% шансы на полный патоморфологический ответ, что опять-таки является хорошим предсказательным маркером. В недалеком будущем к неоадъювантной химиотерапии в этой группе будет добавлена иммунотерапия, что еще повысит на 14-15% шансы на pCR и, самое главное, позволит снизить риск раннего прогрессирования (что при трижды-негативном раке бывает очень часто). Отдельная группа трижды-негативного рака – больные с явно неоперабельными IIIB-IIIC стадиями. В этом случае, конечно, очень вероятна конверсия III стадии в IV стадию при проведении ПЭТ-КТ исследования (или просто КТ). И тут стоит задуматься индивидуально, стоит ли это делать. Это индивидуальное решение. IV стадия трижды-негативного рака пока не может быть излечена. Надо ли сразу иметь паллиативную направленность лечения? Или попробовать идти по радикальному пути? Тем более что пациентки (первоначально) очень хорошо отвечают на химиотерапию в большинстве случаев, особенно если химиотерапия дозоинтенсивная и с добавлением платины? Нет однозначного ответа на этот вопрос… Или пожилые пациентки с трижды-негативным вариантом (такие тоже встречаются). В этом случае, на мой взгляд, лучше знать истинную стадию и не откладывать информацию о ней в долгий ящик, так как переносимость интенсивной химиотерапии в этой группе неудовлетворительная, и конверсия стадии, если таковая произойдет (благодаря ПЭТ-КТ), послужит обоснованному паллиативному подходу.

Еще одна, самая многочисленная группа – гормонопозитивный, Her2 негативный вариант. Очень гетерогенная группа.

Пациентки с ранними формами, их много, не нуждаются в углубленном дообследовании. Шансы найти отдаленные метастазы и повысить стадию малы. У больных с местнораспространенным раком шансы найти отдаленные метастазы довольно большие – примерно 20-25%. У молодых и/или у пациентов без существенной сопутствующей патологии нет смысла усугублять стадию с помощью ПЭТ-КТ. Это лишает пациенток радикального подхода к лечению. Конечно, у значительной доли больных с течением времени реализуются отдаленные метастазы. Но это может быть через 3-5-10 лет. Зачем об этом знать с самого начала? Это вопрос спорный. С одной стороны, ранняя информация о наличии бессимптомной метастатической болезни не увеличивает продолжительность жизни (сегодня пока так), просто пациентка живет с информацией о неизлечимости болезни и о том, что лечение (гормонотерапия, химиотерапия и т.д.) будут проводиться всю оставшуюся жизнь, а это многие-многие годы. С другой стороны, если у пациентки изначально 4 стадия, то 1 год жизни (неоадъювантная химиотерапия, операция, лучевое лечение) она потратит на агрессивное лечение, которое не приведет к увеличению общей выживаемости, при этом снизит качество жизни (удаление молочной железы, полгода токсичной химиотерапии, лучевое лечение). Не все пациентки этого бы хотели, и эти обсуждения, безусловно, должны приниматься совместно с пациенткой и, в том числе, в зависимости от ее настроя. Надо объяснить, что мы ждем от ПЭТ-КТ и какие изменения тактики могут быть.

Опять стоит задуматься о больных преклонного возраста и/или с сопутствующей патологией. В этом случае конверсия стадии из III в IV позволяет избежать избыточного химиотерапевтического и локального лечения, которое входит в программу лечения местнораспространенных стадий. В этом случае мы основной упор делаем на гормонотерапию +/- ингибиторы CDK 4/6. И лечение может быть очень эффективным. Долгие годы метастатический процесс контролируется с помощью минимально токсичного лечения. В этой группе знание – сила.

При этом стоит также сказать о «пользе» КТ/ПЭТ-КТ в подходе к диагностике местнораспространенных раков молочной железы. Такой метод исследования дает нам более точное представление об N-cтадировании, в частности, о вовлечении над-подключичных лимфатических узлов или парастернальных, и диктует подход к хирургической агрессии, а также лучевой терапии.

Также стоит отметить, что такие спорные обсуждения и индивидуальные решения не могут быть масштабированы или применяться рутинно вне экспертных центров.

Теперь о метастатическом раке молочной железы. Надо ли делать ПЭТ-КТ и отслеживать эффективность по ПЭТ-КТ? Возникает вопрос: а что такого может дополнительно дать ПЭТ-КТ в сравнении с КТ с контрастом? КТ хорош тем (сейчас практически все КТ мультиспиральные), что воспроизводим, не очень дорог, видит очевидную патологию, удобен для динамического контроля, много аппаратов. Может ли информация о каком-либо дополнительным очаге или группе очагов, которые пропущены на КТ трех зон, поменять тактику лечения? Мой ответ – в небольшом проценте случаев может, так как ПЭТ-КТ делается всего тела (а не только 3-х зон). На ПЭТ-КТ видна голова, проксимальная часть рук и ноги: можно увидеть там какие-либо изменения. Например, увидеть подозрительный бессимптомный очаг в головном мозге, врач направит на МРТ, и если окажется метастаз, то будет проведен гамма-нож (например). Но много ли таких случаев в рутинной клинической практике? Мой опыт говорит, что не более 3-5%, это я сужу по своим ощущениям. Статистику не делал. Может быть, раз в месяц или два вижу подобные находки благодаря ПЭТ-КТ, которые меняют мой подход к выбору лечения. Может ли накопление радиофармпрепарата (SUV) диктовать мне необходимость каких-либо действий, если нет явного очага? КТ тем и хорош, что видит явный очаг (плюс ткань), пропускает клинически незначимые малые очаги (которые практически всегда бессимптомные). Врачу-клиницисту не нужна избыточная и бессмысленная информация, это мешает, создает информационный шум, мешает увидеть главное. Те врачи-клиницисты, кто регулярно смотрит КТ и ПЭТ-КТ, все время видят, что нет совершенного метода, который может со 100% вероятностью отличить онкопатологию от воспаления или неспецифики.

Терапия метастатического рака молочной железы требует видения проблемы болезни и пациентки в целом, и очень редко детализации. На продолжительность и качество жизни практически не влияет, на 1-2 мм больше метастаз или меньше, стал ли немного больше SUV или чуть уменьшился. Для оценки эффективности химиотерапии метастатического рака молочной железы отлично подходит КТ с контрастом. ПЭТ-КТ с контрастом может быть на старте (обезопасить себя, что не прозевали метастаз в мозг или диафиз бедренной кости, например), а затем отслеживать динамику стоит на основании КТ трех зон с в/в контрастом. Некоторые формы метастатического рака молочной железы, например, дольковый рак, вообще плохо видны на ПЭТ-КТ с точки зрения SUV. На фоне гормонотерапии изменения в костных метастазах происходят небыстро, и может быть симптом вспышки (как при сканировании костей), когда на фоне эффективной гормонотерапии сначала SUV может вырасти. При этом структура метастазов начинает меняться в сторону склерозирования, что отражает положительную динамику на фоне лечения (я очень много видел формальных заключений ПЭТ-КТ о прогрессировании на основании роста SUV, тогда как по КТ части исследования и клинически была явная положительная динамика, и вынужден брать на себя ответственность, успокаивать пациентку и продолжать лечение без изменений). Проведение ПЭТ-КТ исследования может быть оправданно, если у больной мы видим олигометастатическую болезнь и задумали какое-то локальное лечение (например, удалить единственный метастаз), тут ПЭТ-КТ очевидный помощник в принятии решения.

В целом, при метастатическом раке молочной железы ПЭТ-КТ практически не имеет преимуществ в сравнении с качественным КТ. Может быть, оправдан на старте терапии. Но не в оценке динамики. Лишь в отдельных случаях, на усмотрение клинициста, ПЭТ-КТ может дать дополнительную ценную информацию.

3. Надо ли делать ПЭТ-КТ при динамическом наблюдении после радикального лечения?

Категорически нет!!! Также как и КТ, МРТ, УЗИ, маркеры, анализы крови и т.д. Раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к увеличению продолжительности жизни. Это не то же самое, что рано выявить первичную опухоль. Это – рано выявить фактически IV и неизлечимую стадию. При отсутствии симптоматики не нужно искать метастазы – это несет вред в большинстве случаев. Иногда, правда, можно случайно выявить другую опухоль ранней стадии (например, рак толстой кишки) и тогда вовремя прооперируют, но это все как случайный выстрел, который попал в десятку (в жизни все бывает). Не стоит заниматься скринингом с помощью ПЭТ-КТ. А что делать? Только маммографию неудаленной железы или обеих, если была органосохранная операция. Почему? Потому что у больных, перенесших рак молочной железы, повышается риск повторного первичного рака молочной железы. И лучше его выявить раньше. Повторная радикальная терапия локальной стадии имеет практически такой же шанс на успех, как и предыдущая.

Заключение

У ПЭТ-КТ есть ограниченная роль в лечении рака молочной железы. Назначение ПЭТ-КТ должно быть инициировано врачом-клиницистом, который реально разбирается во всех тонкостях болезни и понимает, для чего ему будет нужна потенциально новая информация. Ни в коем случае нельзя делать ПЭТ-КТ по требованию пациентки или ее родственников (сегодня медицина зачастую работает по принципу: чего изволите-с). ПЭТ-КТ не должно быть заменой КТ только потому, что проще направить и быстрее сделают, так как на КТ очередь, а ПЭТ-КТ оплачивает ОМС.

Вместе с тем, я благодарен системе, что ПЭТ-КТ была включена в ОМС почти 5 лет назад и так распространилась. Это значительно добавило мне знаний и понимания биологии разных болезней, в том числе рака молочной железы. Без этого я не смог бы сегодня поделиться своими мыслями (их бы просто не было). И еще (для врачей клиницистов, которые решают, как лечить): чтобы легко просматривать диски (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) скачайте из инета RADIANT для Windows. Это бесплатная программа. «Жует» практически все диски и виды DICOM программ. Последняя версия позволяет создать собственный архив, что очень важно при повторном визите пациента. Относительно быстро грузит (зависит от диска). Позволяет выводить фронтальную и сагитальную проекции, если сделаны тонкие срезы. Кнопочка F (фьюжен) позволяет сделать отличную картину ПЭТ-КТ со свечением. Нажатием на колесико мыши можно регулировать яркость ПЭТ изображения (спасибо Максиму Смолярчуку). Рекомендую, всегда смотреть imaging своих пациентов и не принимать решения на основании формальных заключений.