Ошибки при препарировании полости зуба

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Ошибки и осложнения при препарировании кариозных полостей.

Недостаточное
препарирование (обработка) кариозной
полости.
Оставление
участков
размягченного дентина приводит
впоследствии к инфицированию нижележащих
его участков и развитию вторичного
кариеса или воспалению пульпы — пульпиту.
При возникновении вторичного кариеса
разрушаются ткани зуба, окружающие
пломбу, и она выпадает. Также размягченный
дентин впитывает в себя пигменты, что
изменяет его цвет и приводит к потемнению
цвета коронки зуба. Неправильное
формирование полости приводит к
пере­ломам пломбировочного материала
или обламыванию стенок кариозной
по­лости. Нависающие края эмали создают
предпосылки для их обламывания и
возникновения вторичного кариеса. При
нарушении режима препарирования возможно
перегревание пульпы, что вызывает ее
воспаление или некроз. Чрез­мерное
давление на бор вызывает повреждение
твердых тканей зубов, пульпы или приводит
к поломке бора.

Перфорация
дна кариозной полости
возникает
при неосторожном или гру­бом
препарировании дна кариозной полости
бором или экскаватором. Это часто
возникает при остром глубоком кариесе:
расстояние между кариозной полостью и
пульпой очень маленькое — 0,1—0,3 мм.
Особенно осторожным нужно быть при
препарировании кариозной полости
турбинной бормашиной. Нужно учитывать
топографию полости зубов и рогов пульпы,
которые очень легко перфорировать при
расширении и формировании кариозной
полости. При перфорации дна кариозной
полости возникает резкая боль и
появляет­ся капля крови или
серозно-кровянистой жидкости. Вследствие
перфорации пульпы развивается острый
травматический пульпит.

Перфорация
стенки кариозной полости
возникает при травматическом
препа­рировании
и неправильной оценке соотношения
размера кариозной полости и коронки
или общей оси зуба. Чаще это наблюдается
возле шейки зуба на кон­тактных
поверхностях. Травма десны сопровождается
болью и незначительным кровотечением.
Кровотечение из раны десны останавливают
ватными шариками, смоченными
в растворе водорода пероксида или
другими кровоостанавливаю­щими
средствами. Перфоративное отверстие
осторожно препарируют соответс­твенно
правилам препарирования кариозной
полости и заполняют пломбиро­вочным
материалом при пломбировании кариозной
полости. Очень эффективно применение
в таких случаях стеклоиономерных
цементов и компомеров.

Обламывание
стенки кариозной полости
может
возникнуть при грубых рычагообразных
движениях экскаватора или бора, когда
возникает чрезмерное давление на одну
из ее стенок. Особенно осторожным нужно
быть при препа­рировании тонких стенок
полости с нависающими краями, которые
очень лег­ко обламываются даже при
незначительном давлении на них бором
турбинной бормашины. В таких случаях
некрэктомию размягченного дентина
проводят очень осторожно, при относительно
небольших оборотах бора. Образовавший­ся
дефект формируют (как правило, с уступом
или дополнительной полостью или
площадкой) и пломбируют. Значительные
дефекты коронки зуба восста­навливают
искусственными коронками.

Повреждение
бором соседних зубов
может
возникнуть при препарировании кариозных
полостей, расположенных на контактных
поверхностях зубов. Сте­пень повреждения
твердых тканей соседнего (примыкающего
к полости) зуба может быть различной —
от незначительного дефекта поверхностного
слоя эмали до полного ее отсутствия.
Незначительные дефекты эмали обрабаты­вают
фторлаком или другими фторсодержащими
(реминерализирующими) препаратами. При
нарушении эмалево-дентинного соединения
дефект препа­рируют и пломбируют
соответствующим пломбировочным
материалом (чаще композитом).

Повреждение
десневого края
возникает
при препарировании кариозных по­лостей,
расположенных на контактных поверхностях
и в пришеечной области зубов.
Возникают боль в десне и кровотечение
из нее. Кровотечение останавли­вают
ватными шариками, смоченными в 3 % растворе
водорода пероксида или другого
кровоостанавливающего средства. После
этого обработанную кариоз­ную полость
тщательно промывают, высушивают и
пломбируют. Для предуп­реждения этого
осложнения разработаны специальные
устройства для ретрак­ции десен,
ретракционные нити с кровоостанавливающими
средствами и т. д.

Соседние файлы в папке СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 2

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Профилактика ошибок в эндодонтии

Латышева С.В., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Абаимова О.И., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ Будевская Т.В., канд. мед. наук, доцент 1-й кафедры терапевтической стоматологии БГМУ

Latysheva S.V., Abaimova О1, Budevskaya LV. Belarusian State Medical University, Minsk

Prevention of errors in endodontics

Резюме: В статье представлена информация о наиболее серьезных проблемах в эндодонтии. Описаны основные правила и принципы подготовки полости к эндодонтии (коронковой и корневой части зуба) для профилактики ошибок. Даны рекомендации для качественного эндодонтического лечения зубов.

Ключевые слова: профилактика ошибок, эндодонтическое (коронковое и корневое) препарирование, рекомендации.

Summary: The article contains information on most important problems in endodontics. Main rules and principles of oral preparation for endodontics (coronal and root parts) are described. Some recommendations for successful endodontic treatment are given. Key words: prevention of errors, endodontic preparation (coronal and root), recommendations.

При эндодонтическом лечении врач сталкивается с объективными трудностями. Именно поэтому для того, чтобы сохранить функцию зуба и здоровье пациента в целом, необходимо уметь предупредить ошибки и осложнения, которые могут возникать как на этапах обследования, так и в процессе эндодонтического препарирования.

Основные этапы обследования

в эндодонтии

I этап обследования — опрос. Следует уточнить жалобы пациента и выставить предположительный диагноз (острый или хронические формы пульпита и апикального периодонтита). Кроме того, необходимо выяснить факторы риска, ведущие к развитию стоматологических проблем; оценить общее состояние пациента (аллергические реакции, сопутствующие заболевания и др.).

II этап обследования — осмотр. Проводится по рекомендациям ВОЗ для оценки состояния всех тканей полости рта, включая индексы ОН1-Б, КПИ, КПУ и их коррекцию. Недооценка состояния уровня стоматологического статуса пациента

приводит к осложненному прогнозу в эндодонтии (рис. 1, 2).

III этап — детализированная диагностика пораженного зуба с использованием различных методов (воздействие температурных раздражителей, зондирование, перкуссия, показатели электроодонто-метрии (ЭОД), ЭОМ, данные R-граммы), при обязательном обследовании корон-ковой и корневой частей зуба (этапы препарирования).

Главный объект эндодонтии — пуль-парное пространство, которое представляет собой единое целое ко-ронковой и корневой частей зуба. Определить состояние пульпы пораженного зуба не всегда представляется возможным, даже методом ЭОМ. Сложно определить, какое количество микробов проникло в периферическую и центральную зону пульпы, на какую глубину (фактор времени воздействия микроорганизмов), какие морфологические изменения произошли в пуль-парной (коронковой и корневой) полости на различных ее уровнях. Такие клинические случаи требуют особого внимания и осторожности. Для уточнения диагноза требуется окончательное диагностическое препарирование. (От англ. preparation — подготовка.) Препарирование проводится как для удаления патологических тканей, так и для определения ее глубины, объема и состояния пораженных структур зуба (ко-ронковой или корневой части) [5].

Диагностическое препарирование включает такие этапы, как раскрытие,

расширение и некрэктомию, учитывая морфометрические показатели твердых тканей зуба по отношению к пульпарной камере (предполагаемый диагноз: средний или глубокий кариес). На рис.3 представлены рентгенологические снимки до препарирования, а результаты обследования после окончательного препарирования могут стать основой диагноза. Ситуация, изображенная на рис. 3а может свидетельствовать о среднем кариесе, если после диагностического препарирования обнаружены неизмененные ткани в пределах средних слоев дентина плотной консистенции. В случае обнаружения глубокого поражения при бессимптомном течении заболевания (хронические формы пульпита или хронический апикальный периодонтит, выявленные на основании Я-грамм), показано эндодонтическое препарирование, то есть подготовка к эндодонтическому лечению. Наличие пульпы или ее остатков, требующих экстирпации, установленное на основании полного и окончательного обследования тканей коронковой пульпы и всех уровней корневого канала, будет свидетельствовать в пользу хронических форм пульпита (рис. 3б). При отсутствии пульпы в канале и на основании рентгеновского снимка при бессимптомном течении диагностируют хронический апикальный периодонтит (рис. 3в).

В практической эндодонтии врачи сталкиваются с проблемами при выполнении работ в коронковой части зуба и корневых каналах. В отечественной литературе недостаточно освещены вопросы о

14

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 201

Рис. 1. Эндодонтическое лечение проведено без оценки состояния окружающих тканей зуба

Рис. 2. Клиническая ситуация требует комплексного лечебно-профилактического вмешательства: эндо-периодонтального и ортопедического лечения

Рис. 3. Диагностика пораженных зубов с учетом их глубины при бессимптомном течении заболевания: а — средний кариес дентина; б — хронические формы пульпита: в — хронический апикальный периодонтит (гранулирующий или гранулематозный) на основании рентгенограммы

правилах выполнения этапов эндодонти-ческого препарирования, отсутствует информация о характерных признаках каждого зуба в трех проекциях, что является ключевым звеном в эндодонтии. Более подробно информация по этим вопросам описана в учебно-методическом пособии [2] с учетом данных ведущих специалистов в области эдодонтии [5].

Чтобы предупредить ошибки при эндо-донтическом лечении, необходимо акцентировать внимание на главном этапе эндодон-тического препарирования. Это иссечение тканей зуба от эмалевой поверхности до апекса на различных уровнях с использованием соответствующих инструментов. Именно несоблюдение этапов коронкового и корневого препарирования ведут к основным ятрогенным ошибкам в эндодонтии.

Задачи (целевое назначение) коронкового препарирования — правильно сформировать полость коронковой части зуба с учетом топографии для качественной работы с эндодонтическим инструментарием. Для этого необходимо:

1) подготовить доступ к крыше пуль-парной камеры;

2) качественно ее удалить с учетом топографии;

3) по показаниям: ампутировать корон-ковую пульпу;

4) сформировать стенки пульпарной камеры с учетом анатомических особенностей зуба для плавного перехода к устью канала.

Задачи корневого препарирования:

• обследование всех уровней корневого канала с помощью пульпоэкстрактора (экстирпация по показаниям) с обязательной ирригацией [1, 3, 4];

• расширение и формирование стенок корневого канала с использованием эн-додонтического инструментария с качественной ирригацией для качественной их обтурации силлерами и гуттаперчей под

контролем рентгенограммы до верхушки корня [4, 5].

Знания о признаках зубов по первой проекции, которая определяется рентгенологически, а также оценка анатомо-топографических параметров помогают исключить ошибки в работе на этапах обследования коронки и корня(ей) зуба.

Причины ошибок при подготовке ко-ронковой полости зуба к эндодонтичес-кому лечению:

• не соблюдены принципы и правила эндодонтического препарирования ко-ронковой части зуба (без учета анатомической формы зуба);

• не учтены морфометрические данные и анатомо-топографические параметры пораженного зуба с учетом возраста;

• частичное вскрытие крыши пульпарной камеры и недостаточный доступ к устьям каналов для работы с инструментом;

• недостаточное раскрытие полости, не позволяющее удалить остатки пульпы (частичная ампутация), и после завершения эндодонтического лечения ведет к изменению цвета коронки или к ее отлому;

• неправильно сформированные стенки коронковой полости зуба (перфорация) и невозможность обнаружить устья канала;

• отсутствие рентгенограммы, т.е. недооценка признаков первой проекции зуба, которая определяется рентгенологически.

Одна из главных причин ошибок, влияющих на исход эндодонтического лечения — это незнание признаков зубов второй проекции, которая рентгенологически не определяется, но отличается анатомо-топографическими особенностями строения каналов, их количеством, кривизной и др. [2, 5].

Ошибки могут возникать вследствие нарушения правил эндодонтического препарирования коронковой и корневой частей, отсутствия рентгенограмм, недооценки (или незнания) анатомо-топографических

особенностей строения зуба, а также неправильного выбора инструментария. Они могут привести к ошибкам и осложнениям, представленным на рис. 4:

а — перфорация коронки на уровне шейки зуба;

б — создание уступа вследствие неправильного направления бора;

в — перфорация или ложное направление корневого канала вследствие недостаточного раскрытия полости зуба;

г — изменение цвета зуба вследствие частичной ампутации пульпы при неполном удалении крыши пульпарной камеры;

д — перфорация искривленного корня при использовании негибкого (большого размера) внутриканального инструмента.

е — избыточное удаление тканей зуба при глубоком расположении пульпарной камеры;

ж — перфорация дна полости рта в области бифуркации или поддесневой стенки; з — не учтен наклон зуба; и — незнание топографии коронки зуба может привести к вскрытию рога пульпар-ной камеры, которую принимают за устье канала.

Одно из наиболее часто встречающихся осложнений во время подготовки ко-ронковой полости зуба во время поиска устьев корневых каналов — перфорация его дна или стенок. Это может случиться из-за незнания правил коронкового препарирования различных групп зубов нижней и верхней челюстей.

Так, на первом этапе раскрытия коронки зуба, без учета ее анатомических особенностей (в частности, расположения бугров), неправильное направление бора приводит к частичному удалению крыши пульпарной камеры и, как следствие, к осложнению — перфорации на цервикальном уровне (рис. 5). Нередко перфорация может случиться в области бифуркации нижних моляров вследствие незнания топографии дна пульпарной камеры (рис. 6). Для предотвращения таких ситуаций необходимо иметь в виду, что на дне пульпарной камеры устья каналов имеют форму треугольника с вершиной в дис-тальном корне или форму ромба (4 устья каналов).

Коронковое препарирование в нижних молярах следует проводить в медиально-дистальном направлении, в верхних молярах и премолярах — в щечно-небном. Нарушение этих правил вызывает некачественный исход и неблагоприятный прогноз эндодонтического лечения.

Причины возникновения ошибок эндодонтического лечения Перфорация зуба возникает при несоблюдении правил и принципов коронково-

©©ВРЕМЕННАЯ ©Т©МАТ@Л@ГИЯ N1 2012 1

Проблемные СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Рис. 4. Ошибки при эндодонтическом препарировании зубов (описание в тексте статьи)

Рис. 5. Перфорация стенки полости на цервикальном уровне

го и корневого препарирования зуба без учета его признаков в трех проекциях;

Изменение цвета коронки зуба происходит вследствие неправильного раскрытия коронковой части зуба (после окончания лечения пульпита, даже при качественной обтурации канала), т.е. при частичном удалении крыши пульпарной камеры;

Отлом инструмента и/или перфорация корневого канала возникают при недостаточно сформированном доступе к корневому каналу, что затрудняет работу с эндодонтическим инструментарием;

Некачественное пломбирование канала может возникнуть при нарушении техники подготовки корневого канала на всех его уровнях (цервикальный, срединный, 1/3 апекса), когда не учитывается наклон, искривление и расположение бифуркации;

Послепломбировочные боли появляются при неадекватной антисептической и инструментальной обработке корневого канала, что влечет повторное инфицирование канала;

Некачественная обтурация каналов -следствие отсутствия диагностических рентгенограмм и апекслокатора.

Неблагоприятный эндодонтический прогноз — следствие нарушения выполнения методики обтурации канала силе-рами, гуттаперчей и недооценки состояния экосистемы ротовой полости.

Рис. 6. Перфорация в области бифуркации

Главные условия профилактики

перфораций:

• соблюдение принципов эндодонтичес-кого препарирования с учетом признаков зуба в трех проекциях;

• правильное проведение всех этапов коронкового препарирования для обеспечения хорошего доступа к устьям каналов и для работы с эндодонтическим инструментарием;

• точность в работе с микромотором, использование шаровидного удлиненного бора;

• учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;

• выбор соответствующих эндодонти-ческих инструментов;

• непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтичес-ким лечением.

Перфорация корневого канала по локализации может произойти на цервикаль-ном уровне, средней или апикальной трети канала. Такие осложнения могут быть при распломбировании канала или при его расширении под анкерный штифт и чаще это случается на дне коронковой полости в области бифуркации или трифуркации.

Апикальная перфорация возможна вследствие неправильного использования вращающихся инструментов или их выбора (отсутствие гибких файлов) в искривленных корневых каналах с выраженным изгибам.

Непосредственные причины возникновения перфораций корня:

• попытка механической обработки изогнутых, труднопроходимых корневых каналов с помощью машинного вращающегося инструмента либо неадекватные действия ручными инструментами.

• неосторожное применение инструментов для подготовки корневых каналов под различные штифтовые конструкции (ось инструмента не совпадает с направлением корневого канала).

• грубые действия врача при расплом-бировании корневого канала механическими инструментами.

• идиопатическая корневая резорбция.

Нередко перфорация может произойти

в искривленных каналах при попытке перелечить зуб, особенно после резорцин-формалинового метода или пломбирования фосфат-цементом. Для снижения риска возникновения перфорации корня зуба необходимо предварительно по рентгеновскому снимку определить уровень заполнения канала. Если канал заполнен до изгиба, то можно попытаться пройти канал. Но если материал вышел за изгиб, высока вероятность возникновения перфорации корня. В таких случаях следует отдать предпочтение хирургическим методам лечения.

Профилактика перфораций корня

При работе в узких и сильно изогнутых корневых каналах необходимо соблюдать следующие условия:

• обязательное предварительное рентгенологическое исследование конфигурации корневых каналов;

• необходимо придать ручным инструментам изгиб, соответствующий кривизне корня (их направления должны совпадать);

• использовать антикурватурную технику прохождения с помощью Safety Hedstroem files (Kerr) — Н-файл с односторонней гладкой поверхностью рабочей части;

• для эффективного прохождения узких кальцифицированных корневых каналов применять специальный инструмент Pathfinder CS (Kerr) из углеродистой стали;

• использование гибких ручных или вращающихся никель-титановых инструментов с неагрессивной верхушкой;

• постоянный рентгенологический контроль за прохождением и расширением корневого канала под штифтовые конструкции или использование апекс-локатора;

• не применять вращающиеся инструменты на жестком стержне с агрессивной верхушкой.

На этапах инструментальной (механической) обработки и пломбирования корневого канала возможен отлом инс-

16

©ОЕРЕ

1ННАЯ ОТОМАТОЛОГИЯ N1

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

трумента (ример, или файл; профайл, или каналонаполнитель). Такие ситуации нередко встречаются при расширении узких и искривленных каналов.

Причины отлома инструмента:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Не сформирован прямой доступ к корневому каналу вследствие нарушения этапов коронкового препарирования;

2. Неправильный выбор эндодонтичес-кого инструментария по назначению;

3. Отсутствие или недостаточный контроль при работе с эндодонтическим инструментарием, не учитывая его износ или его дефекты (инструменты должны быть стерильными и качественными);

4. Нарушение этапов корневого препарирования без учета признаков 2-й проекции зуба (рентгенологически не определяется);

5. Нарушение техники работы с инструментами в процессе ручного или машинного метода обработки канала;

6. Неправильный режим работы при использовании инструментов в процессе его вращения на несколько оборотов часто приводит к заклиниванию, а затем и облому инструмента. Инструмент должен вращаться не более чем на 120-180 градусов;

7. Попытка расширения корневого канала с использованием обычного углового наконечника при отсутствии эндо-донтического и при вращении его только по часовой стрелке приводит к облому инструмента;

8. Поспешность в работе и недооценка особенностей строения корневой системы канала;

9. Отсутствие диагностического рентгеновского снимка.

Некачественная обтурация корневого канала — самое распространенное осложнение в эндодонтии. Рентгенологически это проявляется неполным заполнением канала или выведением пломбировочного материала в избыточном количестве за верхушку корня. Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие в основном обусловлено чрезмерной механической обработкой корневого канала, при неправильной методике заполнения материала с использованием механического каналонаполнителя, без учета рабочей длины канала. Несмотря на то что наилучшими результатами эндодонтичес-кого лечения считают пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает

возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня при определенных формах хронического апикального периодонтита.

Причины некачественной обтурации канала:

1. Незнание принципов эндодонтичес-кого препарирования;

2. Отсутствие полного набора соответствующего эндодонтического инструментария;

3. Отсутствие контроля прохождения корневого канала (не проводится определение рабочей длины корневого канала);

4. Недостаточный уровень знаний о материалах для обтурации корневой системы канала (использован только силер и др.);

5. Недостаточные практические навыки по латеральной и вертикальной конденсации с использованием гуттаперчевых штифтов.

Для выяснения ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений через 6 месяцев, 12 месяцев, 2 года.

Рекомендации по профилактике

осложнений в эндодонтии

Резюмируя вышеизложенное, при эн-додонтическом лечении в работе необходимо учитывать:

— патогенетический аспект заболеваний пульпы и апикального периодонта;

— клиническую симптоматику этих заболеваний для конкретной нозоформы и дифференциальную диагностику;

— цели и этапы выполнения эндодонти-ческого препарирования зубов (коронко-вой части и корневой);

— стандарты, классификацию, характеристики эндодонтического инструментария, методику работы (коронально-апи-кальная, апикально-корональная и др.);

— состав и свойства ирригаторов, силе-ров, гуттаперчи, показания к использованию, технику работы;

— рентгендиагностику.

Эндодонтическое лечение проводят по

показаниям. Выбор метода лечения зависит от конкретного диагноза.

Предполагаемые диагнозы:

1. Острые и хронические формы пульпита (необратимые состояния пульпы);

2. Острые и хронические формы апикального периодонтита.

Практически важно при выполнении этапов работы в эндодонтии:

— рентгенологический снимок до препарирования;

— соблюдать максимальный угол поворота инструмента в канале: К-риме-ры — 180о, К-файлы — 90о, при узких искривленных каналах угол поворота рекомендуется уменьшить до 20-30°. Н-файлы вращать нельзя;

— по показаниям использовать гели для расширения корневых каналов;

— своевременно выбраковывать негодные инструменты.

Критерии оценки качества эндодонти-ческого лечения и прогноз. Оценку проводят по клиническим и рентгенологическим признакам.

I. Непосредственно после лечения:

1) следует убедиться в отсутствии каких-либо симптомов во рту пациента и в общем самочувствии (цель лечения — сохранить функцию зуба и здоровье пациента в целом);

2) пациенту должны быть привиты правила ухода за полостью рта (показатели индексов OHI-S, КПИ, КПУ должны быть откорректированы);

3) рентгенологически должно быть подтверждено, что корневые каналы запломбированы: до верхушки — при апикальном периодонтите; до физиологического отверстия — при определенных формах пульпита.

II. Не позднее чем через 1 год после пломбирования следует проводить рентгенологическое обследование, динамичное наблюдение — в течение 2 лет.

Гарантией эффективного эндодонтичес-кого лечения и его прогноза являются три составляющие: хороший уровень гигиены ротовой полости, качественно проведенные этапы коронкового и корневого препарирования с последующей обтурацией системы корневых каналов и восстановление анатомической формы зуба.

ЛИТЕРАТУРА

1. Казеко, Л.А. Методы дезинфекции корневых каналов зубов: учеб.-метод. пособие/ Л.А.Казеко, И.Н.Федорова. — Минск: БГМУ, 2009. — 40 с.

2. Латышева, С.В. Техника эндодонтического препарирования: учеб.-метод. пособие / С.В.Латышева, О.И.Абаимова. — Минск: БГМУ, 2009. — 80 с.

3. Лобко, С.С. Возможности и необходимость применения хлорсодержащих антисептиков в эндодонтии/ С.С.Лобко, С.В.Латышева, М.Н.Давыдова // Соврем. стоматология. — 2010. — №2. — С.19-21.

4. Луцкая, И.К. Практическая стоматология (справочное пособие). — Минск: Бел. навука, 1999. -С.118-137.

5. Ingle J.I., Bakland L.D. Endodontics. — Philadelphia, 1994. — 410 p.

Поступила 11.01.2012

©©ВРЕМЕННАЯ СТОМАТОЛОГИЯ N1 2©12 17

Лечение самой распространенной стоматологической патологии предполагает проведение целого ряда врачебных манипуляций. К числу факторов, определяющих продолжительность и эффективность назначаемых процедур, относятся как своевременность обращения в клинику, так и тщательность соблюдения протокола восстановления. Ошибки, допущенные в процессе лечения кариеса, могут стать причиной развития осложнений, на устранение которых потребуется еще больше времени.

Проблемы, связанные с препарированием и пломбированием

Вскрытие кариозной полости для последующего удаления пораженных тканей – стандартная процедура. Регламент предписывает полную экстракцию некротических участков, исключающую инфицирование пульпы, разрушение внутренней структуры, а также развитие вторичного кариеса. Тем не менее, существует небольшая вероятность возникновения осложнений, причиной которых выступают следующие виды врачебных ошибок.

Недостаточное препарирование

Если в ходе врачебного вмешательства часть размягченного дентина осталась нетронутой – высока вероятность повторного развития патологического состояния. Кариес постепенно разрушает ткани вокруг пломбы, что приводит к ее повреждению и выпадению. Некорректное формирование полости и нанесение композита ведет к образованию нависающих краев, которые впоследствии могут обломиться. Кроме того, встречаются ошибки режима препарирования, выраженные в перегреве пульпы и ожоговом поражении твердых тканей, результатом которых также становится некротическое изменение.

Перфорация полостного дна

Грубая работа бором, на фоне острой формы глубокого кариеса, способна привести к образованию сквозного отверстия и травме пульпы. На участке перфорации проявляется кровь или серозная жидкость, пациент испытывает острую боль, которая на время может быть приглушена ввиду действия анестетика. Ранение влечет за собой развитие острой травматической формы пульпита, для лечения которой применяются либо консервативные методы, либо хирургическое вмешательство – экстирпация или ампутация пульпы. Выбор зависит от специфики конкретной клинической картины.

Перфорация стенки полости

Схожая с технической точки зрения проблема, отличающаяся областью локализации. Перфорация полостных стенок обычно наблюдается на участке шейки зуба, в контактной поверхности, и сопровождается повреждением десенной ткани. При диагностировании осложнения применяется девитализирующая паста, кровоостанавливающие средства, а также композитные материалы, с помощью которых заполняется проблемный участок.

Повреждение смежных единиц

Неаккуратное использование бормашины также может повлечь за собой повреждение зубов, расположенных рядом с обрабатываемым элементом. Степень травмирования твердых тканей варьируется от незначительных дефектов до полного удаления участка эмалевого покрытия. При локальных проблемах рекомендуется использование реминерализующих препаратов, а также адгезивных фотополимерных композитов и герметиков.

Некорректная постановка пломбы

Выбор пломбировочного материала, соблюдение инструкции по его приготовлению и эксплуатации – факторы, определяющие итоговое качество формируемой пломбы. Во внимание принимаются как функциональные, так и эстетические характеристики. При размещении состава в обработанной полости исключается образование нависающих краев и наложение «объединяющих» пломб, а также учитываются особенности окклюзии.

Проблемы, возникающие после лечения

Специфика кариеса – в возможности проявления осложнений даже после того, как лечение было завершено. Подобные проблемы зачастую оказываются более сложными с точки зрения устранения, поскольку требуется не только диагностировать участок локализации патологии, но и извлечь материалы, ранее установленные в полость при первичной терапии.

Воспаление и некроз пульпы

Чувствительная внутренняя ткань, содержащая нервный пучок и питающую сеть капилляров, нередко оказывается раздраженной ввиду взаимодействия с медицинскими препаратами и материалами, создающими токсический или термический эффект. Воспалительный процесс сопровождается резкими болезненными ощущениями, а вот для некроза характерно отсутствие выраженной симптоматики на ранних стадиях, что затрудняет своевременную постановку диагноза.

Вторичный кариес

Проблема, обуславливаемая некачественной обработкой кариозной полости. Ухудшает прилегание композитной вкладки, постепенно поражает окружающие ткани, и требует повторного прохождения курса лечения, с дополнительной проверкой состояния внутренней структуры после препарирования. Пломба в подобных случаях ставится повторно – использования предыдущего материала исключается ввиду несоответствия формы вновь образованной полости.

Стоматология: ошибки и осложнения в эндодонтии

Мамедова Л.А., Подойникова М.Н.

Введение

В последние годы, благодаря внедрению в эндодонтическую практику новых технологий, инструментария и материалов, отмечаются положи­тельные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов, однако это не означает, что в клинической практики стоматологии количество неудачных исходов лечения осложненного кариеса в настоящее время сократилась. Успех первичного эндодонтического лечения в России остается на довольно низком уровне до 32%.
Основными ошибками, возникающими в ходе эндодонтического лечения, являются:

• перфорации зуба;
• отлом эндодонтического инструмента или штифта в
  корневом канале;
• некачественное прохождение и расширение корневого
  канала;
• неадекватная антисептическая обработка корневого
  канала;
• некачественное пломбирование (обтурация) корневого
  канала.

Гарантией эффективности эндодонтического лечения являются три составляющие: очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. И на каждом этапе эндодонтического лечения встречается значительное число ошибок и, как следствие, развитие осложнений. Так, по данным рентгенологического исследования установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Даже при условии качественной обтурации в 5-8 % случаев наблюдается воспаление в периодонте.

Стоматологи — внимание: диагностика

Уже на этапе диагностики, как и в последующем процессе эндодонтического лечения могут быть допущены ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследование больных:

• тщательный сбор анамнеза;
• анализ жалоб больного;
• анализ результатов осмотра полости рта.

Стоматология и статистика показывает: большое количество диагностических ошибок обусловлено недостаточной частотой проведения рентгенологического исследования. По литературным данным, в частных клиниках диагностический рентгеновский снимок при воспалении пульпы зуба проводится в 19 % случаев, а в муниципальных учреждениях — только в 8 %. Пренебрежение процедурой обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, которая позволяет изучить анатомические особенности (количество и конфигурацию корней и каналов, размер и структуру пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов, а также объективизировать критерии степени сформированности корня, приводит к возникновению перфораций дна полости зуба, стенок корневого канала, перерасширению корневого канала, транспортации апекса, недовыявлению основных и дополнительных корневых каналов и т.д.
В процессе эндодонтического лечения врач с помощью рентгенологического метода исследования контролирует рабочую длину и степень механической обработки корневых каналов, а также определяет качество обтурации и отдаленные результаты лечения.
Однако при проведении рентгенологического метода исследования важно соблюдать режим безопасности для пациента во избежание чрезмерного облучения. С этой целью на отдельных этапах лечения применяется электрометрический метод с помощью апекслокатора.
Важной проблемой является также незнание практическими врачами анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов и процентного соотношения их количества.

Особенности анатомии и топографии всех групп зубов

Строение системы корневых каналов в раз­ных группах зубов отличается друг от друга. Они имеют дополнительные, латеральные каналы, которые могут ответвляться от основного на любом уровне и иметь различную конфигурацию — от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с кроной деревьев.
В настоящее время различают 9 типов строения корневых каналов.
I тип — имеется один корневой канал, который начинается на дне пульповой камеры и продолжается, постепенно сужаясь до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов. Лечение зубов с подобным типом строения канала не представляет затруднений.
II тип — строения представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне пульповой камеры отдельно друг от друга, а вблизи верхушки корня они сливаются в общий просвет, который заканчивается одним апикальным отверстием. Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров.
III тип — на дне пульповой камеры открывается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим отверстием. Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп.

IV тип — характерно наличие двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимыми апикальными отверстиями. Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы. Для эндодонтического лечения это достаточно простая анатомическая ситуация.
V тип характеризуется наличием одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал раз­деляется на два заканчивающихся независимыми апикальными отверстиями. Такой тип чаще отмеча­ется в нижних премолярах. В ряде клинических ситуаций бывает достаточно сложно обработать оба ответвления до апикального отверстия.
VI тип — на дне пульповой камеры зуба открываются два канала, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал, а затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями. Такое строение системы каналов является сложным для обработки и полноценной очистки всего просвета корневого канала.

VII тип имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне пульповой камеры зуба, затем сужается к середине корня как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. Этот тип очень сложный и наблюдается в зубах боковых групп нижней челюсти.
VIII тип — 3 независимо идущие корневые каналы в одном корне. Подобный тип строения очень простой и встречается в различных морфологических группах зубов. Однако частота распространения такого типа строения корневых каналов не очень велика.
IX тип — наличие 3 корневых каналов на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал. Этот тип встречается у зубов мудрости.

Необходимо выделить некоторые особенности строения корневых каналов зубов различных групп.
Эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, но иногда встречаются такие клинические ситуации, когда в корне центрального верхнего резца могут быть 2 канала. Во время инструментальной обработки канала бокового резца иногда могут возникать такие проблемы, как перфорация или смещение апекса, особенно при использовании жестких или больших файлов, так как около 70% верхних боковых резцов имеют резко выраженный дистальный изгиб. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в одном корне.
Эндодонтическое лечение верхних клыков может быть проблем­ным при обработке корневого канала, так как в их строении имеется наличие щечного изгиба у вер­хушки корня (последние 2-3 мм). Встречаются данные также о наличии строения клыка с 2 каналами.
Наиболее сложным является эндодонтическое лечение нижних резцов. В 40% случаев встречаются 2 канала. Для создания ус­ловий прямолинейного доступа эндодонтических инструментов по­лость зуба расширяют в вестибулярно-язычном направлении, и ширина доступа должна соответствовать ширине пульповой камеры.
Лечение нижних клыков также может вызвать затруднения при эндодонтическом лечении, так как в 10% случаев нижние клыки могут иметь 2 канала. Может встречаться и атипичная форма с наличием 2 корней. В этом случае основной сложностью при обработке корневого канала является прохож­дение обоих разветвлений. Однако для решения этой задачи потребуется предварительное изгибание инструментов.
Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть корневого канала заканчивается очень узкими и изогнутыми верхушками. Поэтому следует обрабатывать эти каналы осторожно и аккуратно. Нередко в области дна пульповой камеры можно увидеть общее устье и разделение на 2 независимых канала, которое проходит значительно ниже шейки зуба, что  затрудняет возможность доступа в пульповую камеру. Кроме того, у верхних премоляров могут быть и 3 канала, 2 щечных и один небный.
При лечении нижних премоляров врачу-стоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют достаточно сложную систему строения канала, в 20 % случаев встречается 2 канала, щечный и язычный. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный, второй канал, находится язычно. В некоторых случаях нижние премоляры могут иметь 3 канала. У нижних вторых премоляров могут наблюдаться и 2 корня. При формировании полости зуба стенки трепанационного отверстия нижних премоляров должны плавно переходить в стенку пульповой камеры и доходить до верхушек бугров.
Так же важно учитывать анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный про­цесс в области нижних премоляров может быть причиной появления временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более выраженное и труднее поддается консервативному лечению.
Верхние первые моляры имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Поэтому при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент эндодонтических ошибок и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала, который выгля­дит как распластанный, уплощенный, и это опре­деляет наличие 2 каналов. Дополнитель­ный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье нёбного канала. Устье основного мезиальнощечного канала, как правило, находит­ся практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-нёбное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-нёбного бугра.
В стоматологии встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в нёбном корне и даже 2 нёбных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения. Например, они имеют 2 мезиально-щечных, 2 дистально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть один корень и один канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 каналами и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня.
В нижних молярах в 30% случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. Эти зубы могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным.
Необходимо выявить и обработать все имеющиеся корневые каналы, так как «пропуск» какого-либо из них приведет в дальнейшем к развитию воспалительного процесса в периодонте.
Наряду со знанием процентного соотношения количества корневых каналов значимым является и знание средней (расчётной) длины корневого канала, которая помогает первоначально выставлять рабочую длину. Однако при этом не стоит забывать и об индивидуальных особенностях длины корневых каналов. Так, например, средняя длина нижнего моляра колеблется от 20 до 21 мм. В клинической практике встречают­ся каналы этой группы зубов длиной до 26 мм.

Наиболее важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу.
Основные требования к сформированной полости зуба:
— не должно быть нависающих краев и поднутрений;
— вход в полость должен   быть   прямолинейным и гладким.
Для всех зубов фронтальной группы, вход в пульповую камеру в 95% случаев проходят через режущий край или вблизи режущего края. Эндодонтический инструмент должен входить в корневой канал свободно и не изгибаться, особенно это важно при использовании вращающихся никельтитановых инструментов. При формировании полости зуба жевательной группы доступ должен полностью соответствовать объёму крыши пульповой камеры. В ряде случаев обязательно следует проводить иссечение части стенки коронки зуба. Однако при этом надо руководствоваться принципами биологической целесообразности, так как удаление чрезмерного количества твердых тканей зуба (удаление части зуба) приводит к снижению устойчивости зуба к нагрузкам.

Перфорации дна или стенки зуба

• плохое знание топографии полости зуба,
• недостаточное раскрытие полости зуба,
• неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения,
• чрезмерное расширение устьев.

Перфорация на уровне шейки зуба (под — или наддесневая) возникает как правило, из-за плохого обзора при недостаточном раскрытии полости зуба и препарировании без учета наклона зуба.
Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно это имеет место при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.
 
Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

• смещение оси зуба в язычном, либо
  в щечном направлении;
• уменьшение высоты коронки зуба
  за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
• эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. В сомнительном случае делается рентгеновский снимок с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом.
Следует подчеркнуть, что при лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Кро­ме того, немаловаж­ным фактором явля­ется размер перфо­рации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших её размерах (1-2 мм). При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита.

Наиболее неблагоприятная локализация перфорации — в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта. Перфорация стенки полости зуба в большинстве случаев не представляет проблемы при пломбировании с помощью современных матричных систем и пломбировочных материалов.

Для закрытия перфораций широко применяются серебряная амальгама и стеклоиономерные цементы, обладающие оптимальной биосовместимостью с тканями зуба. Важным преимуществом этих материалов является отсутствие этапа протравливания твердых тканей, высокая адгезия к дентину и цементу зуба, влагоустойчивость и способность к длительному выделению фторидов.

При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию с помощью современных матричных систем и биосовместимых пломбировочных материалов, которые вносят в полость маленькими порциями и утрамбовывают легкими движениями. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоотверждаемым временным материалом.

В настоящее время одним из наиболее эффективных новых материалов применяемых при лечении перфорации дна полости зуба и корневых каналов является минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США в университете Лома Линда более 10 лет назад. Материал МТА биосовместим с тканями периодонта и воспринимается ими как инертное вещество, аналогично костной ткани, кроме того он рентгеноконтрастен за счет содержания оксида висмута. МТА применяют для прямого покрытия пульпы зуба, эндодонтического лечения зубов с незавершенным ростом корней, пломбирования перфораций зубов, ретроградного пломбирования во время проведения операции резекции верхушки корня, а так же для апексификации в широких корнях. В настоящее время он выпускается фирмой Dentsplay под названием Pro Root: он комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер. МТА твердеет в течение 4—6 часов даже при наличии влаги. Для оптимизации процесса нанесения материала в нужную область зуба могут быть использованы специальные аппликаторы (эндодонтический или операционный).
Методика применения ProRoot. Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить 1—2 капли дистиллирован­ной воды. Материал Pro Root вносят специальным инструментом на область перфорации, затем уплотняют штопфером, вводят в полость зуба увлажненный тампон и закрывают вре­менным светоотверждаемым пломбировочным материалом. Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет — в следующее посещение — приступают к пломбированию каналов или полости зуба.
В случае неэффективного пломбирования или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, короно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости.

Основные условия профилактики перфораций дна или стенки полости зуба:

• формирование правильного доступа для обеспечения
  хорошего обозрения;
• точность в работе с микромотором, использование ша­ровидного бора хирургической длины;
• учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомичес­ких особенностей, рентгенологический контроль;
• непременное удаление искусственной коронки зуба пе­ред эндодонтическим лечением.