Ошибки при протезировании дефектов зубных рядов мостовидными протезами

ортоп-едмчшля (томашогид

Ю. М. Николаев, кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры ортопедической стоматологии Северо-Осетинского

государственного университета

Владикавказ

Протезирование мостовидными протезами с промежуточной опорой в боковых отделах зубного ряда: анализ ошибок

Изучение отдаленных результатов (в сроки от 6 месяцев до 15 лет) пользования несъемными мостовидными протезами с промежуточной опорой в боковом отделе зубного ряда у пациентов центра стоматологии при Северо-Осетинском государственном университете позволило нам выявить целый ряд ошибок, допущенных при лечении.

Из них первое по распространенности место занимают: необоснованное применение мостовидных протезов в боковом отделе зубного ряда, отсутствие промывного пространства под промежуточными элементами протеза, отсутствие плотных межзубных контактов, использование под опору зубов с выраженными околоверхушечными и межкорневыми изменениями, значительной атрофией альвеолярной кости и подвижностью. При отсутствии межзубных контактов пациенты предъявляли жалобы на попадание остатков пищи в межзубные промежутки. Большинство пациентов справлялись с этой проблемой самостоятельно и не требовали устранения ее причины. Под промежуточной частью мостовидного протеза, необоснованно прилегающей к десне, наблюдались пролежни, явления хронического воспаления, вызванного травмой, нарушением самоочищения слизистой оболочки, скоплением остатков пищи. В дальнейшем это сопровождалось неприятным запахом изо рта, кровоточивостью десен при чистке зубов, неприятными ощущениями и болью.

На втором по частоте встречаемости месте стоят такие ошибки, как нарушение фиксации опорных коронок на культе зуба, разрыв тела протеза по линии спайки, перелом цельнолитого каркаса облицованных конструкций.

Нарушение фиксации опорных искусственных коронок на отдельных зубах происходило вследствие декальцинации твердых тканей коронки и корня зуба, обломов коронки или переломов корня.

В качестве иллюстрации приведем выписку из клинической истории болезни пациентки С., 40 лет, находящейся под нашим наблюдением с 1992 г.

Пациентка обратилась к нам в ноябре 2004 г. с жалобами на резкую боль в области мостовидного протеза на нижней челюсти справа.

Из анамнеза: в 1992 г. пациентке была оказана ортопедическая помощь в центре стоматологии при СОГУ в связи с частичной потерей зубов на верхней и нижней челюсти, а также дефектами твердых тканей передних зубов на верхней челюсти. Зубы 4.7, 4.5, 4.3 были использованы под опору металлокерамического мосто-видного протеза с промежуточной опорой. В сентябре

2003 г., спустя 11 лет после фиксации протеза, появились хронические боли в области зуба 4.7. От предложения снять мостовидный протез и перелечить опорный зуб 4.7 пациентка отказалась ввиду предстоящей зарубежной командировки. По ее просьбе мостовидный протез был разрезан в области межзубного промежутка зуба 4.7 и промежуточного элемента 4.6. Затем зуб 4.7 вместе с покрывающей его коронкой был удален. Спустя 13 месяцев пациентка повторно обратилась в клинику с жалобами на боль под мосто-видным протезом на нижней челюсти справа.

При объективном осмотре диагностирована подвижность мостовидного протеза с односторонней опорой на зубы 4.5 и 4.3. На ортопантомограмме (рис. 1) выявлен продольный перелом корня зуба 4.5

Рис. 1. Ортопантомограмма больной С. Продольный перелом корня зуба4.5

культевой штифтовой вкладкой, зафиксированной в корневом канале зуба при протезировании в 1992 г. Мостовидный протез был снят, зуб 4.5 удален (рис. 2).

Рис. 2. Ортопантомограмма больной С. после удаления зуба 4.5

Спустя 2 недели после удаления в области зубов 4.7,4.6, 4.5 были установлены дентальные имплантаты (рис. 3).

После снятия швов в имплантатах установлены формирователи десны и произведено протезирование металлокерамическим мостовидным протезом с винтовой фиксацией на имплантатах и на зубе 4.3 с помощью стоматологического цемента.

36

про-епем41 стомдтопогии 2□ □ е (1! 3

ортоп-едмчшля стомашогия

Рис. 3. Ортопантомограмма больной с. после операции дентальной имплантации

Очень часто причиной нарушения фиксации на отдельно взятом опорном зубе является неоднозначный характер устойчивости опорных зубов. Особенно это касается медиальных или дистальных опор, когда они имеют большую в сравнении с устойчивой промежуточной опорой подвижность. В этом случае биомеханика мостовидного протеза осуществляется по типу двусторонних «качелей», что может привести либо к вывихиванию промежуточной опоры, либо к расце-ментировке покрывающей ее опорной коронки. Если же наиболее подвижна одна из концевых опор, то нарушается фиксация противоположной, и вся нагрузка ложится на промежуточную опору. При подвижности промежуточной опоры и одинаковой устойчивости концевых нарушений фиксации, как правило, не происходит. Но хронический процесс в пародонте неустойчивой опоры все равно приведет к ее удалению, а следовательно, и к снятию всего мостовидного протеза. В подтверждение приведем выписку из клинической истории болезни.

Больной Т., 48 лет, обратился в центр стоматологии при СОГУ в январе 2005 г. с жалобами на запах изо рта, кровоточивость при чистке зубов слева, неприятное ощущение в области опоры мостовидного протеза.

Из анамнеза: в 1995 г. пациенту в нашей клинике была оказана стоматологическая помощь по поводу частичной потери зубов верхней и нижней челюсти, а также дефектов твердых тканей передних зубов верхней челюсти; установлены металлокерами-ческие зубные протезы. Спустя 7 лет пациент стал замечать, что коронки, покрывающие зубы верхней челюсти, не доходят до десневого края зубов, но своевременно к врачу не обратился.

Объективный осмотр: опорные коронки мосто-видных протезов слева (зубы 1.6, 1.4) и справа (зубы 2.1, 2.3, 2.4, 2.5, 2.8), а также одиночно стоящие искусственные коронки 1.3, 1.2, 1.1 не доходят до края десны на 2-3 мм. При зондировании в области зуба 2.6 определяются размягченные ткани, гнойные выделения, кровоточивость. Мостовидные протезы нижней челюсти соответствуют клиническим требованиям. На ортопантомограмме: равномерная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти на 1/3 длины корня, отсутствие межзубных перегородок; расширение периодонтальной щели в области зуба 2.8; гранулематозные изменения в области верхушек корней зуба 2.6, резорбция межкорневой перегородки (рис. 4).

Рис. 4. Ортопантомограмма больного! Обострение хронического верхушечного периодонтита (зуб. 2.6)

Диагноз: частичная потеря зубов верхней челюсти (3-й класс по Кеннеди), дефекты коронок 1.3, 1.2, 1.1, зуб 2.6 — обострившийся хронический периодонтит.

Под инфильтрационной анестезией сняты все ме-таллокерамические зубные протезы на верхней челюсти. Зуб 2.6 удален. В каналы зубов 1.4 и 2.1 помещены культевые штифтовые вкладки. Проведено повторное протезирование: справа — мостовидным протезом с двусторонней фиксацией на зубах 1.6 и 2.4, слева — металлокерамическим мостовидным протезом с промежуточной опорой и фиксацией на зубах 2.3, 2.5, 2.8 (рис. 5).

Рис. 5. Результат повторного протезирования больного Т.: а -мостовидный протез с опорой на зубы 1.6, 1.4; б — мостовидный протез с промежуточной опорой на зубы 2.3, 2.5, 2.8 и консолью на зубе 2.2

Результатами повторного протезирования пациент остался доволен.

К распространенным ошибкам следует также отнести использование под опору мостовидных протезов депульпированных ранее зубов и зубов, длительное время покрытых искусственными коронками, без предварительной подготовки. Практика показала, что до 70 % таких зубов требуют дополнительной ревизии корневых каналов с последующим армированием корня и восстановлением разрушенной коронки с применением культевых штифтовых вкладок или других адекватных современных способов восстановления коронковой части зуба.

Министерство здравоохранения украины

НАЦИОНАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

имени
А.А. БОГОМОЛЬЦА

«Утверждено»

На
методическом совещании

кафедрой
ортопедической стоматологии НМУ

Протокол
заседания кафедры № ___

Заведующий
кафедрой ортопедической стоматологии

д.м.н.,
профессор _____________ В. П. Неспрядько

«____»_____________________
2011

Методические
указания

ДЛЯ
СТУДЕНТОВ

ПО
ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ
ЗАНЯТИЮ

Учебная дисциплина	Ортопедическая стоматология
Тема занятия	«Осложнения и ошибки при протезировании мостовидными протезами»
Курс	III курс (V семестр)
Факультет	стоматологический факультет

Продолжительность
занятия — 3 часа.

Методическую
разработку подготовил

к.м.н.,
доцент кафедры ортопедической стоматологии
НМУ

Куц
П.В.

Киев
— 2011 г.

I. Актуальность темы занятия:

На
современном этапе развития стоматологии
проблема предупреждения врачебных
ошибок и недостатков лечения, предупреждение
связанных с ними осложнений приобретают
является все большее значение.Поэтому
очень важно знать возможные ошибки и
осложнения, понимать их причины и
принимать необходимые меры для их
предупреждения.

II. Учебные цели занятия:

—
Иметь представление об осложнениях,
которые могут возникать на клинических
и лабораторных этапах изготовления
мостовидных протезов и получения рабочих
отпечатков (α — И);

—
Знать особенности препарирования зубов
под мостовидные протезы (α — II);

—
Знать принципы литья (α — II);

—
Знать принципы конструирования
мостовидных протезов (α — II);

—
Уметь выполнять клинические этапы
изготовления штамповано-паяных и
цельнолитых мостовидных протезов.

III. Цели развития личности специалиста (воспитательные)

1
. Сформировать деонтологические
представление при работе с больными
стоматологического профиля.

2.
Воспитывать у студентов чувство
ответственности при оказании
стоматологической помощи больным.

IV. Междисциплинарная интеграция

Дисциплины	Знать	Уметь
Нормальная анатомия	Строение органов полости рта	Графически изобразить анатомическую форму зубов
Гистология	Особенности строения тканей полости рта	Графически изобразить гистологические структуры зуба
Физика, химия	Физические и химические свойства материалов использующих для изготовления мостовидных протезов
Ортопедическая стоматология	Классификации дефектов зубных рядов, принципы конструирования мостовидных протезов, биомеханику. Методики препарирования при повороте и наклона опорных зубов.

V. Содержание

Наибольшее
распространение в клинике ортопедической
стоматологии для лечения частичной
утраты зубов приобрели мостовидные
протезы. Поскольку они являются
лекарственными средствами, им можно
дать оценку с клинических позиций.
Мостовидные протезы является несъемным
видом зубных протезов, что является
преимуществом во всех отношениях перед
съемными конструкциями зубных протезов.
По своим конструктивным особенностям
мостовидные протезы, имея малые размеры
и почти не контактируя со слизистой
оболочкой полости рта, за исключением
десневого края, легко воспринимаются
больными и адаптация к ним проходит
быстро и без особых осложнений.

Необходимо
также отметить, что мостовидные протезы
имеют хорошие функциональные
свойства.Использование современных
материалов и технологий позволяет
изготавливать мостовидные протезы с
высокими эстетическими показателями.
Однако лечение частичной потери зубов
мостовидными протезами без достаточных
на то показаний и при несоблюдении
правил выполнения клинических и
технологических этапов может приводить
к ряду осложнений.

Ошибки
и осложнения при протезировании
мостовидными протезами.

1
. Ошибки, допущенные на клинических
этапах протезирования мостовидными
протезами (МП).

а)
Неправильный выбор и неадекватная
оценка состояния опорных зубов (ОС)

б)
Неправильное препарирование ОС

—
Недостаточное

—
Чрезмерное

в)
Ошибки при получении отпечатков

г)
Ошибки при определении центральной
окклюзии

д)
Не правильное определение цвета облицовки

е)
Ошибки при подгонке и цементировании
мостовидных протезов

2.
Ошибки допущены на лабораторных этапах
изготовления мостовидных протезов.

2.1.
Штамповано паяные мостовидные протезы:

а)
Ошибки при штамповке коронок

б)
Ошибки при моделировании промежуточной
части

в)
Ошибки при спаивании частей МП

2.2.
Цельнолитые мостовидные протезы:

а)
Ошибки при моделировании каркасов литых
МП

б)
Дефекты литья

в)
Ошибки при изготовлении облицовки

1
.Ошибки и осложнения на клинических
этапах изготовления мостовидных
протезов.

А.
Наиболее распространенной ошибкой
является неполноценное обследование
пациента.Это может привести к таким
осложнениям:

—
Функционально-травматического перегрузки
пародонта опорных зубов или их
антагонистов, в связи с неправильным
выбором опорных зубов;

—
Сколам облицовки;

—
Нарушение функции ВНЧС.

Осложнения
при неправильном выборе опорных зубов.
Это может привести к потере как опорных
зубов так и их антагонистов. Перед
выбором опорных зубов необходимо четко
понимать, что любая реставрация должна
быть устойчивой к постоянным окклюзионных
нагрузок. Особенно это важно в несъемной
конструкции протеза, поскольку силы
ранее действовавшие на отсутствующие
теперь зубы, передаются через промежуточную
часть, соединительные и опорные элементы
на опорные зубы. Итак, кроме физиологической
нагрузки опорные зубы выполняют функцию
отсутствующих зубов. При чрезмерном
препарировании есть опасность вскрытия
пульповой камеры.

Зубы
с открытой во время препарирования
пульпой нельзя использовать в качестве
опорных без предварительного
эндодонтического лечения. В противном
случае слишком велика вероятность
эндодонтического лечения в будущем,
что обусловлено разрушением опорных
структур зуба и самой конструкции
протеза.

Пародонт
зубов, которые планируются использовать
в качестве опоры протеза, должен быть
здоровым. Опорные зубы не должны быть
подвижными, так как они будут нести
чрезмерную нагрузку.

При
оценке состояния зуба, в качестве опоры
и тканей пародонта учитываются три
фактора:

1.
Соотношение высоты коронки и длины
корня зуба.

2.
Конфигурация корня зуба.

3.
Площадь поверхности корня, к которой
прикреплен периодонт.

Б.
Осложнения при глубоком препарировании
без выполнения определенных условий:

—
Надлежащего водяного охлаждения;

—
Прерывистого щадящего препарирования;

—
Учет анатомического строения зуба.

При
невыполнении этих условий возможны
травма и термическое повреждение пульпы
зуба и как следствие — пульпит, периодонтит.

Ошибкой
при препарировании зубов является
травмирование тканей пародонта, круговой
связки зуба. Для исключения этих ошибок,
опорные зубы нужно препарировать до
уровня десны.

Чрезмерное
препарирование является причиной
неудовлетворительной фиксации и частых
роз цементувань МП.

В.
Ошибки при получении отпечатков:

Используя
силиконовую оттискная массу, при
получении корректирующего слоя оттиска
необходимо просушивать ясеневый карман.В
этой области собирается ясеневая
жидкость.Отпечаток получается нечетким,
некачественное отображение контуров
десневого края и десневого желобка.

Также
на этом этапе возможно смещение оттискной
ложки, тогда в некоторых местах
продавливается первый базисный слой.
Так же во время неосторожного вывода
оттискной ложки из полости рта, возможна
деформация оттиска.

Существует
еще несколько ошибок при получении
оттиска:

—
Несоблюдение пропорций базы оттискной
материал и активатора;

—
Снятие отпечатка только с одной челюсти;

—
Снятие отпечатка альгинатных материалом
и передача его технику с задержкой, что
приводит к усадке материала.

Г.
Грубые ошибки при определении центральной
окклюзии могут стать причиной неправильного
воспроизведения окклюзионной поверхности
МП, и как следствие, дисфункции жевательных
мышц и височно-нижнечелюстного сустава,
а также скола облицовки после цементирования
мосподибних протезов. С целью профилактики
подобных осложнений целесообразно
использовать лицевую дугу и артикулятор,
которые позволяют воспроизводить
индивидуальные движения нижней челюсти
пациента и проводить моделирование
окклюзионной поверхности протеза и ее
коррекцию в артикуляторе.Изготовленные
таким образом коронки и мостовидные
протезы не требуют коррекции окклюзионной
поверхности при примерке во рту и
фиксации на опорных зубах, что значительно
повышает их функциональные и эстетические
качества.

Д.
Ошибки при неправильном определении
цвета облицовки:

Цвет
стен, потолка, пола и штор влияет на
определение цвета зубов. Поглощения и
отражения ими света вызывает
значительные
цветовые
отклонения.Идеальной является комбинация
нейтрального серого цвета стен с дневным
освещением соответствующего уровня
яркости.

Е.
Ошибки и осложнения на этапе постоянной
фиксации мостовидных протезов на опорных
зубах цементом:

Плохое
обезжиривание и высушивание опорных
зубов, неправильное замешивания цемента
(слишком густо или редко), одновременное
цементирования нескольких мостовидных
протезов и коронок. При недостаточно
тщательном обезжиривании и высушивании
опорных зубов, использовании слишком
жидкого цемента возможна розцементування
коронок. Применив слишком густой цемент,
можно «недосадиты» протез, что приведет
к повышению прикуса.

2.Ошибки
допущены на лабораторных этапах
изготовления:

2.1
При изготовлении штамповано паяных МП

А.
Ошибки при штамповке коронок:

Неточности
при изготовлении штампованных коронок
встречаются довольно часто. Методом
штамповки точную коронку получить
практически невозможно. На модели нет
четкого отпечатка шейки зуба в области
края протеза. Его техник получает
произвольно сам при вырезании столбика.
В результате этого коронки могут быть
и широкими и узкими. Устранить такой
недостаток можно путем получения
двойного оттиска с предыдущ ьою ретракция
десневого края. Широкая коронка — если
при моделировании воск оказался
наложенным на чернильную линию или
расположился рядом с ней, неправильно
вырезали и оформили гипсовый столбик,
недостаточное штамповка коронки, или
при окончательном штамповки произошло
попадание мольдина между коронкой и
металлическим штампом, на который она
насажена.Широкая коронка повреждает
краевой пародонт и подлежит безусловной
переработке. Узкая коронка — за чрезмерной
обработку штампов напильниками,
подрезание ее по верхнему краю канавки.
Узкая коронка не накладывается на зуб.
Если она сужена только в области края
(шейки), коронку «разбивают»,
постукивая молоточком по краю, заключенном
на зуботехн Ичней наковальню.Если
коронка узкая за счет загиба края в
канавку, ее укорачивают до нужной
границы. Во всех остальных случаях
протез подлежит переработке. Искусственная
коронка может мешать смыканию зубов в
центральной окклюзии и движения нижней
челюсти в передней и боковых окклюзиях.
Это происходит в том случае, если врач
недостаточно видпрепаруе твердые ткани
с зуба на окклюзионной поверхности. Так
же при неправильном моделировании и
неточном штамповке. В первом случае
свою ошибку исправляет врач. Во втором
случае протез подлежит переработке.
Если при моделировании был оставлен
большой зазор между моделируемых зубом
и антагонистами, изготовленный протез
не будет выполнять своих функций и также
подлежит переработке. Длинные коронки
— за неправильного (углубленное)
гравировки, чертежи шеек твердым
карандашом, неправильное оформление
колонки, недостаточное подрезания
коронки.Такие коронки укорачивают при
примерке.Короткие коронки — через
нечеткие отпечатки шеек зубов, неправильное
оформление колонки, чрезмерное подрезание
и неопрятное полировка коронок.Протез
подлежит переработке. Тонкими коронки
проявляются через длительные частые
обжига, чрезмерное ковка на наковальне,
удлинение времени отбеливания,
злоупотребление шлифовкой на резиновой
эластичном кругу. Последнее действие
особенно опасно, так как истончаются в
первую очередь углы и грани, что грозит
быстрым появлением отверстий в коронке.

Б.
Ошибки при моделировании промежуточной
части МП:

Основная
ошибка может заключаться в том, что
неправильно определяют форму промежуточной
части в том или ином отделе челюсти.
Также возможно неправильное определение
ширины промежуточной части:

Широкая
промежуточная часть — вызывает чрезмерную
нагрузку на пародонт опорных зубов,
если шире естественных зубов то усложняет
очистку промежуточной части. Слишком
узкая промежуточная часть — может
привезти к поломке протеза.

В.
Ошибки при пайке протеза:

Основная
ошибка при подготовке к пайке — смещение
коронок зуба.Это может произойти при
склеивании частей мостовидного протеза
липким воском. Деформаций ия коронок в
процессе пайки — не соблюдение правил
гипсования (если коронки не наполнить
гипсом).Качество соединения тела протеза
с коронками зависит от качества пайки,
припоя, а также площади соприкосновения
коронки с искусственными зубами: При
низких клинических коронках опорных
зубов площадь спайки настолько мала,
что тело протеза часто отрывается от
коронок. Для предупреждения этого
осложнения при моделировании —
промежуточную часть с язычной или небной
стороны следует наложить на коронку и
тем самым увеличить поверхность спайки.

При
изготовлении штамповано-паяных
мостовидных протезов применяются
несколько видов металлов (коронки — из
нержавеющей стали, промежуточная часть
— кобальто хромовый сплав, припой —
серебро, марганец, медь, цинк, никель,
кадмий, магний). Это может приводить к
возникновению гальванических токов в
полости рта (гальванизм). Условной нормой
считается потенциал до 10 мВ. Если же
появляются жжение, боль, жар во рту,
металлический привкус, боли становятся
невыносимыми, мучительными и постоянными
— то такой симптомокомплекс называется
гальваноза. Величина микротоков у таких
больных колеблется от 50 до 150 мВ. Безпаечни
мостовидные протезы имеют некоторые
преимущества перед паяными, но способы
их изготовления не исключают возможность
деформации.

2.2
При изготовлении цельнолитых МП

Ошибки,
допущенные при моделировании и отливке
каркаса цельнолитого мостовидного
протеза, оказываются на этапе припасовки.

А.
Ошибки при моделировании каркасов литых
МП:

Возникают
такие осложнения, как широкие коронки
— вследствие излишнего количества
компенсационного лака. Узкие коронки
— вследствие использования очень тонкого
слоя компенсационного лака или
моделирования без других материалов,
обеспечивающих литьевой усадку
металлического сплава.

Во
время конструирования промежуточной
части мостовидного протеза нужно очень
внимательно дифференцировать ее форму
в каждом конкретном случае:

—
В жевательной области промежуточная
часть полностью седловидной формы
противопоказана. Ключица может быть
только ее вестибулярная часть тела
протеза к вершине альвеолярного отростка.

—
С оральной стороны промежуточная часть
должна быть сферической формы.

—
В области жевательных зубов промежуточная
часть должна быть промывной.

Б.
Причины дефектов литья:

1)
Недостаточное обезжиривание восковой
композиции перед формированием в
огнеупорную массу;

2)
Неправильно моделирования литникового
дерева. К каждой единице индивидуальный
литника диаметром 2,5 мм;

4)
Очень быстрое увеличение температуры
при прогреве муфеля приводит к
возникновению трещин в формируемой
массе;

5)
недостаточно разогрет муфель вызывает
недостатки литья и пустоты в изделии;

6)
недостаточное расплавление металлического
сплава, перегрев его, наличие инородных
включений;

7)
Недостаточный момент вращения литниково
центрифуги.

В.
Ошибки при изготовлении облицовки:

При
неправильной подготовке литого каркаса
могут возникать осложнения в виде сколов
и образования трещин в облицовочном
слое.

Причин
этого вида осложнений несколько. Наиболее
распространенные ошибки:

1)
неправильное моделирование каркаса
МП;

2)
промежуточная часть большой протяженности;

3)
слишком тонкая промежуточная часть
каркаса;

4)
промежуточная часть консольного типа;

5)
неправильная обработка металлической
поверхности каркаса;

6)
гладкая поверхность каркаса с недостатком
ретенционных жемчуга;

7)
загрязнение каркаса;

ошибки при нанесении грунтового слоя
покрытия (маскировочного лака);

9)
ошибки при создании пресс-формы;

10)
нарушение режима полимеризации
пластмассы;

11)
неправильное моделирования окклюзионной
поверхности.

Ошибки
которые оказываются в клинике при
припасовци мостовидных протезов.

1)
Несоответствие цвета протеза к
естественным зубов, вызвано подбором
цвета при искусственном освещении;

2)
Тонкий слой облицовочного покрытия
вследствие недостаточно препарированного
зубу или изготовления очень толстого
каркаса;

3)
Просвечивание металлического каркаса,
который изменяет цвет конструкции;

4)
Несоответствие окклюзионной поверхности
протеза может быть следствием моделирования
без учета зубов-антогонистов, без
артикулятора или неправильной загипсовци
моделей.

Давление
неправильно смоделированной промежуточной
части мостовидного протеза при ее
прилегании к слизистой оболочке
альвеолярного отростка может вызвать
нарушение кровообращения и образования
декубитальных язв, что приводит к
воспалительно-дистрофических изменений
слизистой оболочки альвеолярного
отростка.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Зыкина М.А.

1

---

1 Волгоградский государственный медицинский университет

В России качеству стоматологической помощи всегда уделялось и уделяется большое внимание, поскольку она является важной составляющей качества жизни населения, так как у людей с частичным или полным отсутствием зубов, чаще всего возникают жалобы не только на нарушение функций жевания и речи, но и на эстетику. Уровень стоматологической помощи остается главным вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации. Но, несмотря на высокую квалифицированность врачей – стоматологов — ортопедов, наблюдается большое количество ошибок и осложнений при протезировании населения металлокерамическими протезами [9,10]. В данной статье будут рассмотрены возможные ошибки, которые может допустить врач – стоматолог — ортопед на различных этапах изготовления металлокерамических протезов, а также представлена классификация этих ошибок, в зависимости от характера осложнений, к которым они могут привести.

протезирование

металлокерамический протез

врачебная ошибка

1. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Качество жизни пациентов с гальванозом полости рта//Здоровье и образование в XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 134.

2. Жидовинов А.В., Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Матвеев С.В., Арутюнов Г.Р. Проблема выбора метода очистки провизорных конструкций на этапах ортопедического лечения//Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 3.

3. Михальченко Д.В. Психофизиологические аспекты прогнозирования адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 1999

4. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян В.А., Жидовинов А.В., Головченко С.Г.Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несьёмным ортопедическим конструкциям//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 381.

5. Михальченко Д.В., Засядкина Е.В. Этические риски во взаимоотношениях врача стоматолога и пациента./Биоэтика. -2011. -Т. 2, № 8. -С. 42-43.

6. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Модифицированная методика оценки адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям//Фундаментальные исследования. -2013. -№3 (часть 2). -С.342-345.

7. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Роль симуляционного обучения в системе подготовки врача-стоматолога на примере фантомного центра волгоградского медицинского университета//Фундаментальные исследования. -2013. -№ 3 (часть 1). -С. 126-128.

8. Михальченко Д.В., Порошин А.В., Шемонаев В.И., Величко А.С., Жидовинов А.В. Эффективность применения боров фирмы «Рус-атлант» при препарировании зубов под металлокерамические коронки//Волгоградский научномедицинский журнал. Ежеквартальный научнопрактический журнал. 2013. № 1. С. 45-46.

9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В. Врачебная тактика при диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013. -№ 1 (45). -С. 3 -6.

10. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. Тhe local immunity of dental patients with oral galvanosis//Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2014. -Vol. 5. -No. 5. -p. 712-717.

ВВЕДЕНИЕ

     Протезирование зубов – сегодня достаточно распространенная процедура,[2,3,6]так образ жизни современного человека невозможно представить без красивой улыбки. Для восстановления зубов, наиболее часто применяются металлокерамические протезы. Они представляют собой прочнейший металлический каркас, покрытый тонким слоем керамики. Такой протез обладает высокими эстетическими свойствами: коронку порой сложно отличить от окружающих естественных зубов, а по прочности превышает их.[4]

При изготовлении протезов, нередко встречаются врачебные ошибки, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью этого процесса, требующих от врача высокого мастерства и безукоризненной точности выполнения.[5,10] Иногда, даже высококвалифицированные специалисты совершают ошибки на любом из этапов.[2]

     Цель исследования: изучить, какие ошибки при изготовлении металлокерамических протезов может совершить врач-ортопед.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

       Для более точного понимания проблемы нам необходимо разобраться с терминологией, что позволит более глубоко понять тему исследования.

     Итак, начнем с определения термина металлокерамический протез. Металлокерамический протез – конструкция для замещения дефектов зубных рядов, каркас которой изготовлен их металла, покрытого тонким слоем керамической массы.

Теперь обратимся к понятию врачебная ошибка. По мнению Понкиной А.А., врачебная ошибка – это случившееся или эвентуальное событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременным действием врача при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее за собой неблагоприятное для пациента событие.[8].  

     По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные. Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что около 75 % из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов, длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1. [4,10]

     Врачебные ошибки могут возникать на любом этапе изготовления металлокерамических протезов. В зависимости от характера последствий различают:

1.Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;

2.Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;

3.Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения  (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).[5,9]

     Рассмотрим некоторые этапы, и перечислим ошибки, которые могут возникнуть.

     На этапе составления плана лечения, на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза,  возможны следующие ошибки:

1.Неправильный выбор показаний к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов:

2.Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;[4,5]

Например:

• Применение металлокерамических мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса.
• Протезирование людей, с бруксизмом или глубоким прикусом, это может привести к сколу керамики;
• Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов также может привести к отколу фарфора от металлического каркаса.

3.Неправильное снятие оттисков.[10]

     Второй этап, это препарирование твердых тканей зуба. Здесь могут возникнуть ошибки, такие как:

• травма или ожог пульпы при препарировании

• препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы[5,8,9]

На этом этапе также возможны ошибки при создании формы и размеров культи, а именно:

• снятие большого количества твердых тканей или же наоборот, снято недостаточно тканей — коронка будет либо слишком тонкой, либо будет выступать за границы зубного ряда;
• неправильное создание конусности культи: при малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам;
• Чрезмерное или недостаточное укорочение культи.[2]

     На следующем этапе, при фиксации мостовидных протезов, неправильное замешивание цемента (густой консистенции или цемент средней густоты при большой (излишней) массе) ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

В результате проведенного нами обзора, можно заключить, что большая доля ошибок (75%)[4] приходится на те, которые совершил врач, а не из-за неправильного использования протезов и не соблюдения рекомендаций. И такие погрешности допускаются в основном при выборе конструкции и на этапе препарирования.

ВЫВОД

     На основании всего вышеизложенного можно заключить, что врачебные ошибки иногда случаются в повседневной практике врача-стоматолога. В данной работе мы представили наиболее часто встречающиеся из них. И так как, врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах протезирования могут приводить к различным осложнениям,[2] необходимо повышение квалификации врачей-ортопедов, что позволит добиться высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений пациентов, повысить качество зубного протезирования.

---

Библиографическая ссылка

Зыкина М.А. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.
;

URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15882 (дата обращения: 30.01.2023).

---

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

 При потере даже одного зуба происходит поражение всей зубочелюстной системы. Чтобы избежать негативных последствий (изменения в височно-нижнечелюстном суставе, изменение прикуса, деформации жевательных поверхностей зубных рядов и др.) при потере зубов необходимо проводить протезирование (восстановление отсутствующих зубов). Когда отсутствует мало зубов (1-3 зуба), чаще всего можно обойтись несъёмными протезами. Когда дефект зубного ряда большой (6 и более зубов), прибегают к съёмным протезам.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России.

Актуальность: На сегодняшний день, наиболее частым заболеванием стоматологического профиля является частичное отсутствие зубов, которые диагностируют у 75 % населения земли. После  проведения ортопедического лечения не у всех пациентов, к сожалению, восстанавливается полноценная функциональность зубочелюстной системы вследствие тех или иных ошибок в ходе ортопедического лечения и последующих осложнений.

Цель: Проанализировать типичные ошибки на стадии планирования металлокерамического мостовидного протеза.

При конструировании мостовидного протеза определяющим является выбор правильной методики устранения дефекта зубного ряда. Верное планирование ортопедического лечения способствует значительному снижению риска осложнений в последующем.

Перед планированием конструкции необходимо произвести клиническое исследование, а именно определить протяженность и топографию дефекта, состояние пародонта, состояние альвеолярного отростка, устойчивость опорных зубов, окклюзионные взаимоотношения. Только после подобной диагностики следует приступать к выбору конструкции.

Ключевой ошибкой на стадии планирования является выбор металлокерамического протеза при несоответствующих показаниях. Так, при больших дефектов зубных рядов (от 4 и более зубов) выбор данной конструкции не рационален и влечет за собой перегрузку опорных зубов и скол керамического покрытия. Оптимальными условиями для протезирования являются дефекты малой и средней протяженности. Высота клинических коронок не должна быть чрезмерно низкой или высокой, в противном случае возникают ощутимые сложности при конструировании протеза, а также развивается травматическая окклюзия. К выбору опорных элементов также необходимо уделить должное внимание: зубы 3-4 степени подвижности использовать не рекомендуется из-за их ненадежной фиксации и опасности поломки конструкции.

Вывод: Проанализировав типичные ошибки на стадии планирования металлокерамического мостовидного протеза, можно сделать вывод, что их частота напрямую зависит от объема и качества клинического обследования пациента.

Ключевые слова

В настоящее время применяется два вида мостовидных протезов — паяные, с штампованными коронками и цельнолитые, беспаечные, сварные (микроплазменной сваркой), спаянные лазером. Показания к применению мостовидных протезов: наличие включенных дефектов зубных рядов не более 4 зубов во фронтальном участке и до 3 — в боковом.

Наиболее частая ошибка практических врачей— расширение показаний к использованию мостовидных протезов, протезирование <ими при дефектах большой протяженности, неправильный выбор опорных зубов. В результате — функциональная перегрузка опорных зубов, патологические изменения в периодонте, расшатывание и потеря зубов. Особого внимания заслуживает изготовление мостовидных протезов при прямом и глубоком прикусе, прогении и прогнатии. Особенно если они сочетаются с тенденцией к снижению прикуса.

Ошибки возможны при препарировании опорных зубов, при снятии оттисков (снят частичный оттиск) и модели не могут быть сопоставлены в окклюдаторе, в результате чего моделировка протеза идет наугад, что нередко приводит к нарушению прикуса.

Необходимо правильно зафиксировать центральную окклюзию гипсоблоком. При изготовлении нескольких мостовидных протезов используют восковые шаблоны с прикусными валиками. Изготовление мостовидных протезов без определения центральной окклюзии в тех случаях, когда показан этот клинический этап, является серьезной врачебной ошибкой.

При изготовлении паяных протезов первоначально производят припасовку коронок на опорные зубы и снимают гипсовый оттиск гипсоблоком. Необходимо, чтобы коронки плотно охватывали шейки зубов, находились в контакте с антагонистами, не заходили глубоко в десневой карман. Все коронки следует установить в гипсовом слепке и проверить глубину продвижения их под десневой край.

При моделировании промежуточной части протеза техник может создать высокие бугры у премоляров и моляров, что явится причиной «преждевременных контактов» с антагонистами при различных видах окклюзии, вызовет блокирование боковых жевательных движений и приведет к наиболее опасной — горизонтальной перегрузке пародонта. Другая техническая ошибка — моделировка слишком широкой жевательной поверхности. Эго может привести к перегрузке опорных зубов, особенно при большой протяженности дефекта, и утяжелению конструкции. При недостаточной площади спая опорных коронок и тела протеза может произойти отлом. Такое осложнение наблюдается при низких коронках, глубоком прикусе, зубо-альвеолярном удлинении антагонистов.

Технической ошибкой является плотное прилегание промежуточной части протеза к десне. Это вызывает раздражение слизистой оболочки, постоянную задержку пищи, термические ожоги (из-за хорошей теплопроводности металла). Необходимо делать промежуточную часть в боковом отделе «промывной», во фронтальном — с эстетической точки зрения — касательной. Ошибкой врача является то, что он сдает больному такой протез. При изготовлении металлокерамических протезов промежуточная часть изготавливается седло
видной. Наличие в протезе припоя я сочетание в полости рта различных металлов (коронок, пломб) может явиться причиной гальваноза.