Ошибки при проведении психотерапии границы ее терапевтической эффективности

Возьму на себя риск и пять минут порассуждаю о том, что такое
хорошая психотерапия. На мой взгляд, хорошая психотерапия, это
психотерапия эффективная и безопасная. Если мы будем условно
считать эффективность психотерапии (далее-терапии) ее внутренним
качеством, то безопасность терапии можно условно считать
качеством ее границ. Безусловно, терапия может быть опасной и
внутри самого своего процесса, но этого мы сейчас касаться не
будем. Так вот, сочетание двух этих качеств терапевтической
ситуации (эффективность и безопасность) дает в результате
терапию, которая приносит максимально возможную пользу и
минимально возможный вред. Это я и называю хорошей
терапией.

Эффективность терапии — широкое понятие, включающее в себя
навыки, опыт и личную проработанность терапевта. Разворачивание
дискуссии на эту тему («что такое эффективная терапия?»)
предполагает наличие неограниченного свободного времени у меня и
у вас, а также — изрядный полемический задор, каковым я никогда
не могла в должной мере похвастаться. Посему, оставлю рассуждения
об эффективности терапии на суд самих терапевтов, их клиентов и
супервизоров, и предлагаю рассмотреть, что такое «границы» и
какие бывают виды границ.

Представим себе, что терапевтическое пространство условно
ограничено местом терапии, временем и событиями, происходящими
внутри него. (Рис 1) Тогда хорошими границами терапии будут такие
ее границы, в которых происходит терапия, не выходящая ни за
какие пределы ее границ. В этом случае терапевтический процесс
будет максимально очищен от посторонних смыслов, постороннего
материала и других, мешающих терапевтическому пространству,
факторов. В этом случае у терапевта и клиента есть максимальная
возможность изучать без чужеродных примесей материал клиента, а
также — феномены, возникающие между терапевтом и клиентом.

Например, терапевт (то есть, я) счел, что пришло время сказать
созависимому клиенту, что он не бросает жену-алкоголичку не из-за
«любви«, а потому, что ему нравится быть»спасителем».
Одновременно с этим я прошу клиента подъехать на своем грузовике
и помочь мне вывезти на свалку мой старый диван (он сам
предложил!), а сама благодарю его при помощи пришивания
оторванной пуговицы. За конфронтацию насчет жены он зол на меня и
вообще расстроен, за пуговицу — растроган, а благодаря вывозу
моего дивана — счастлив и чувствует себя «спасителем». Далее он
приходит на терапию, где я еще месяц разбираюсь, какие из этих
чувств (злость, печаль, гордость, тепло) относятся к его
ситуации, а какие — созданы мной, потому что я допустила бартер
(диван и пуговица).

Виды границ

1.Физические границы терапии. Виды физических границ

— Начнем с того, что границы тела терапевта и клиента
неприкосновенны, если терапевтическая ситуация не предполагает
иное (например, терапевт практикует телесные методы, обучен им, с
клиентом законтрактированы прикосновения, терапевт совершает физ.
действия с согласия клиента, ставится законтрактированный
эксперимент, др).

Важно учесть, что разные культуры предполагают наличие разного
размера приватной зоны вокруг тела человека, в которую можно
входить не всем и не всегда. И даже разные части тела в разных
культурах обладают разного размера приватными зонами, и связаны с
правилами разного рода, ограничивающими прикосновения к ним и
даже — движения руками в этих зонах. Договоримся, что мы работаем
в американских (европейских) терапевтических традициях. Тогда нам
важно знать, что в этих культурах табуированы спонтанные
прикосновения к лицу, шее, груди, ногам, ягодицам, а также —
другим зонам, могущим быть эрогенными: живот, низ спины, др.
Также табуированы жесты, входящие в зоны вокруг указанных
областей, например, жесты у лица или груди собеседника, др. Проще
говорить о том, что условно легализованы короткие дружеские
объятия (hug), короткие прикосновения к кисти руки не выше
запястья, но уместность этих прикосновений сильно зависит от
контекста. Еще проще говорить так: сомневаетесь — не трогайте
клиента. Посоветуйтесь вместо этого со своим супервизором.

Вообще, любой свой импульс терапевту гораздо терапевтичнее не
отреагировать, а озвучивать. Тогда вместо наращивания
трансферентных и контртрансферентных реакций это может стать
плодотворным исследованием вместе с вашим клиентом. Все заметные
телесные импульсы терапевта (как и другие релевантные теме беседы
сильные внутренние феномены) нужно вербализовывать и обсуждать в
той мере, в какой это может быть терапевтически целесообразно. А
также — обсуждать все импульсы, возникающие у клиента в ответ,
причем обсуждение здесь противопоставляется отреагированию.
Спонтанное нарушение терапевтом телесных границ клиента может
провоцировать регресс и другие трансферентные реакции, и является
нарушением безопасности терапевтического пространства. Секс, а
также любые эротические взаимодействия с клиентом неприемлемы, и
если это происходит, терапия окончена. По большому счету, ваша
карьера окончена тоже, если, конечно, об этом кто-нибудь
узнает.

— Время и длительность сессии должны точно соблюдаться
терапевтом. Правила и возможности переносов и отмен сессий обоими
участниками (!) обсуждаются на первой встрече, либо клиенту дают
прочесть/подписать терапевтический контракт, где описаны все эти
правила: тайм-ауты, отпуска, пропуски по болезни и без, а также
штрафы. Отдельно обсуждаются правила окончания терапии (1
встреча, несколько встреч). Отношение терапевта к оборванной
терапии должно быть прозрачным и озвучено с самого начала.

— Стоимость сессии, а также — правила изменения цены сессии и
штрафов однозначно оговариваются на 1й встрече и четко
соблюдаются обеими сторонами. Способ оплаты обсуждается один раз
и соблюдается в неизменном виде. Бесплатная терапия, терапия в
долг, а также бартер неприемлемы (см. пример выше). Потому, что
если терапия оплачивается не деньгами, а услугами, вы не можете
однозначно понять, кто из вас кому, что и сколько должен.

— Место работы оговаривается заранее, и по умолчанию остается
неизменным каждый раз. Изменение места работы терапевт
оговаривает с клиентом минимум за 1 встречу с объяснением причин.
Терапия не может проходить на территории клиента ни при каких
обстоятельствах. Также терапия не может происходить в местах, не
предназначенных для нее: в кафе, на улице, в парке, на пляже, в
бассейне, самолете, бане, массажном салоне, кинотеатре, постели,
др. Терапевтический кабинет должен свободно вмещать минимум двух
комфортно сидящих людей, быть огражден от чужого присутствия и
оптимально звукоизолирован. Спонтанное появление в
терапевтической ситуации третьих лиц неприемлемо. Крайне
нежелательны телефонные звонки (смс, емейлы, др) во время сессии,
происходящие с участием любого из ее участников. Прерывание
сессии возможно только при условии, что это обговаривается по
необходимости, а не как система. Курение во время терапии
неприемлемо, поскольку все мы согласимся, надеюсь, что курение —
это ретрофлексия импульса.

— Работоспособность. Терапевт и клиент встречаются в рабочее
время, в нормальном состоянии здоровья, с гарантией отсутствия в
организме веществ, могущих влиять на их восприятие и
работоспособность, а также на тестирование реальности обоими
участниками терапевтической ситуации. Это, конечно, смешной
пункт, но я обязана была его внести. Вдруг кто-нибудь до сих пор
думает, что марихуана или LSD помогают открывать чакры?

2. Этические границы терапии. Терапевт не поддерживает любые
виды двойных отношений с клиентом, до, после и во время терапии.
Не сочетает терапию с другими видами связи с клиентом: не
оказывает и не принимает услуг, подарков, цветов, избегает других
ситуаций смешения своего и клиентского контекстов. Не оказывает
терапевтических услуг в двух и более ролях (индивидуальная
терапия и супервизия, индивидуальная и парная терапия, обучающая
программа и супервизия, обучающая программа и терапия). А также —
не оказывает терапию своим партнерам, друзьям, родным, друзьям
или знакомым друзей, партнеров или родных. Также терапевт
ограждает клиента от возможного проникновения к нему лишней
информации о терапевте. Важна адекватная презентабельность
терапевта в Сети Интернет. Добавлять клиентов в закрытые круги
социальных сетей сильно не рекомендуется. В противном случае
терапевт должен фильтровать всю информацию, которую он публикует,
таким образом, чтобы быть в состоянии ответить за каждую
незначительную упомянутую им деталь. Терапевт отвечает за
конфиденциальность терапии: он открыто гарантирует клиенту
конфиденциальность всей информации, прозвучавшей на терапии и
соблюдает ее. Исключением являются супервизорские и инервизорские
ситуации, о чем клиент должен быть предупрежден.

3. Профессиональные границы терапии. Терапевт своевременно
заботится о получении профессиональной поддержки в ситуации
непредвиденного смещения каких-либо терапевтических границ и
уменьшения в связи с этим терапевтической безопасности. Терапевт
не берет в работу клиента, если не уверен в своей компетенции.
При необходимости терапевт согласовывает стратегию своей работы с
конкретным клиентом с психиатром, и затем принимает решение о
том, работать ли ему с клиентом самому, в паре с врачом или же —
передать клиента врачу или другому терапевту.

P.S. Я давно привыкла к тому, что есть определенный срез
людей, реагирующих раздражением на тексты, которые я пишу.
Поскольку данный текст адресован в первую очередь коллегам,
нижайше прошу вас. Пожалуйста, прежде чем выразить мне свои гнев,
презрение, сарказм и глум, возьмите пять минут на рефлексию. И
перечитайте пункт №3 этой статьи. Возможно, ваши чувства
относятся вовсе не ко мне?

Когда мы рассматриваем понятие ошибки в психотерапии, то приходим к следующему наблюдению. Каждый курс психотерапии содержит (в себе) как успешные моменты, так и ошибки. Автор представляет несколько случаев, чтобы продемонстрировать те примеры из своей практики, где, как он считает, была допущена ошибка. Чаще всего это случается, когда терапевт не может вкладываться в работу настолько, насколько это необходимо клиенту. Другим источником ошибки является объективация клиента.
Каждый курс психотерапии в чём-то ошибочен и почти каждый успешен. Конечно, бывают такие экстремальные случаи, в которых предложенная терапия настолько не совпадает с тем, что нужно клиенту, что он совершает суицид или какой-то ужасный акт насилия. Случаются и менее драматичные случаи, когда происходят такие экстремальные вещи, которые приводят к значительным вкладам в искусство, науку или другие области. В таких случаях также могла иметь место ошибка в самой работе, несмотря на то, что в целом результат оказался замечательным.
Успех или ошибку в терапии трудно реально оценить, такая оценка сильно зависит от временных рамок, в которых судят о работе, а также огромное влияние оказывают взгляды человека, который оценивает. Когда я оцениваю полный курс работы с определённым клиентом, я чувствую, что, исходя из моих собственных стандартов, я допустил некоторые ошибки.
Вот несколько примеров:
Лили была изолированным человеком, который прожил в одиночестве большую часть своей жизни. Она столь многого боялась в этом мире, что сократила диапазон своих действий таким образом, чтобы ей не приходилось всё время выдерживать окружающее пространство, которое она считала враждебным. В течение года после того, как я переехал из Лос-Анджелеса и стал работать в Северной Калифорнии, я каждую неделю ездил в свой бывший офис, чтобы помочь своим клиентам завершить терапию или успешно перейти к другому терапевту. И только с Лили ни один из этих вариантов не был возможен. В конце года я должен был прекратить эти поездки. Нет, это враньё, я не должен был прекратить эти поездки, это был мой выбор. Я предпочёл свои потребности потребностям Лили и таким образом совершил с ней ошибку.
Я пытался помочь ей найти другого терапевта, и я так и не знаю, сделала ли она это. Прошло двадцать лет, и мне до сих пор стыдно и я сожалею, но не виню себя. И для меня это нормально. Мне так же абсолютно нормально при этом понимать, что я в чём-то другом был успешен с Лили: она открыла, что может в некоторой степени уйти от своей изоляции и сделать так, чтобы о её нуждах знало хотя бы несколько человек.
Билл был молодым психотерапевтом и ведущим групп, и при этом у него был диплом института, который считался самым непристижным. Как выяснилось, он пришёл на терапию ко мне, потому что считал, что будет хорошо указать об этом в резюме, и потому что он хотел увидеть, «Как Вы это делаете». Я думаю, что «под» этими замечательными причинами стояла его потребность в более глубоких терапевтических усилиях. Я обнаружил, что мне не нравится наша совместная работа, меня раздражала его псевдоизощрённость и его собственное бессилие по поводу возникающего у него чувства превосходства по отношению к клиентам. Я не слишком тонко подтолкнул его к тому, чтобы он ушёл из терапии.
Моя ошибка в работе с Биллом состояла в том, что я недостаточно вложился в то, чтобы заразить его сделать ту работу, в которой он действительно нуждался. В нашей короткой терапии успех был слишком мал. Я надеюсь, что та резонно скрытая и сокращённая обратная связь, которую я дал ему на последней сессии, а также другой опыт Билла всё же приведут его к более зрелой схватке с жизнью.
Нина была женой и матерью и страдала периодами отчаяния в течении всей жизни, и эти периоды часто провоцировали окружающих начать пререкаться с ней. После начальной стадии спарринга, а также после того, как мы с ней научились общаться друг с другом, мы смогли достичь крепкого альянс а. Мне начало казаться, что терапия идёт нормально только после того, как она стала стабильно ходить ко мне и платить, начала выполнять мои наставления по поводу того, как использовать этот час, включая то, как она вовлекала меня в пререкания с ней. И всё же спустя 3 года реальных изменений в её эмоциональных проявлениях не было.
Я понимал, что ошибся с Ниной, хотя и не знал, в чём именно. Моя самая лучшая догадка в том, что я не сумел распознать глубину её депрессивных проявлений, и поэтому не помог ей прийти к адекватной аккомодации этого. Пусть и скромные, но всё же успешные аспекты нашей работы с ней проявились в том, что она стала более ответственно относиться к своим приступам бешенства, а также в том, что она стала ограничивать свою доступность по отношению к своей изначально очень брутальной семье, а ещё она стала меньше демонстрировать эти модели поведения с её собственными детьми.
Вы заметите, что в каждом случае, описанном выше, я говорю о том, в чём я ошибся с тем или иным клиентом. Я формулирую это именно так, так как верю, что ответственен за то, чтобы создать такую ситуацию для клиента, которая будет наиболее благоприятна для того, чтобы он сделал значительные изменения в своей жизни. Я не могу, используя все имеющиеся у меня средства, всегда обеспечить это. Хотя я и говорю, что ошибся с тем или иным клиентом, это не значит, что я сужу себя в том смысле, что тот факт, что я терапевт — это ошибка. Я знаю, что это не так. Я делаю это лишь для того, чтобы подтвердить, что я живой человек и что мои возможности действительно ограничены.
Для статистических и административных целей, безусловно, полезно использовать широкие категории успеха и ошибки для того, чтобы охарактеризовать все терапевтические усилия той или иной пары в терапии. И, тем не менее, я считаю, что такие выводы имеют определённые ограничения. Я думаю, что мы, практикующие терапевты, поступаем правильно, когда оцениваем нашу каждодневную работу с точки зрения допущенных ошибок или с той точки зрения, насколько нам удалось приблизить того или иного клиента к большему здоровью и актуализации.
Лучше всего я могу проиллюстрировать то, что я имею в виду, описав несколько конкретных примеров. Делая это, я не буду описывать общего контекста терапевтической работы и опишу лишь те моменты, в которых, как мне кажется, меня было меньше, чем этого требовалось клиентам.
Дог успешно работал в течение двух лет на то, чтобы открыть, узнавать и начать менять свою пожизненную модель избегания близких отношений. Однажды он начал делать очень печальную работу, связанную со встречей с теми потерями, которые стали следствием такого паттерна. Он сказал: «Когда я проснулся сегодня утром, то почувствовал грусть из-за того, что думал, насколько сильно я ранил Джесси, и как много у нас могло бы быть совместного впереди. Я кивнул и сказал: «И то же самое, как ты знаешь, произошло с Мэри. Ты всё время прятался от того, чтобы быть по настоящему близким с женщинами, как будто все они — это твоя мать». Вот как я допустил ошибку с Дугом.

Я не имею в виду, что то, что я сказал, было по смыслу ошибочным. Это было на самом деле так. Но я ошибся в том, когда это было произнесено. Из-за того, что я сказал это, произошло вторжение в ту работу по переживанию сожаления, которая была необходима. Более того, это затмило инсайт, который сулил более широкие перспективы, и таким образом уменьшило богатство его внутреннего видения. Такого рода ошибки, при том, что они допускаются случайно, не срывают терапию или не означают такую ошибку, которая фатальна для терапии в целом, но, тем не менее, они подспудно делают терапевтическую работу менее эффективной, чем она могла бы быть.
Грейс была напуганной застенчивой девственницей и непривлекательной женщиной. Когда она, наконец, смогла признаться в своих мастурбационных фантазиях, что её похитят, изнасилуют, обласкают, и что она в конечном счёте будет замужем, то она почти преодолела своё смущение. После этого она стала всё больше ценить меня, и я мог почувствовать, как развивается её сильно эротизированный перенос. Я начал возвращать ей её чувства и интерпретировать их сексуальные и личностные последствия. Подспудно она чувствовала мой отказ, и прошло довольно много времени, прежде чем мы смогли вернуться к более беспристрастному уровню отношений.
Я совершил ошибку, когда слишком рано и слишком прямолинейно сделал свою интерпретацию. Ей было нужно, чтобы я дал ей возможность её переносу развиться в большей степени, но мой собственный дискомфорт заставил меня прервать этот процесс.
Клей говорит о себе как об очень занятом человеке, и что у него имеются серьёзные финансовые затруднения. Всё это влекло за собой большие сложности, связанные с терапией: ему было очень трудно найти на неё время и деньги. Тем не менее, он считал, что она ему необходима. Несколько месяцев работы убедили меня в том, что сессии один раз в неделю не имеют достаточного воздействия на его жизнь, и я сказал ему об этом. Клей согласился, но тут же начал мне доказывать, почему для него невозможно встречаться чаще. Я согласился, но посоветовал ему найти способ увеличить его вклад в нашу работу. Он опять согласился, но ничего не изменилось. Мы повторили то же самое несколько раз, но результат оставался прежним. Однажды он проходил два раза в неделю в течение месяца, но потом опять начал отменять встречи (всегда по уважительной причине). Я несколько раз пытался настаивать на том, чтобы мы поговорили об этом. Но почему-то нам так и не удалось проработать это.
За несколько лет работы по поводу своей жены Клей пришёл к тому, что начал борьбу с ней и в результате съехал. Я мог бы сказать, что он опять проигрывает модель избегания серьёзных обязательств, но мне не удалось дать Клею возможность встретиться с этим. Наш альянс был слишком поверхностным для возникновения трансферентного материала, и чтобы с уверенностью ожидать, что это могло бы быть проработано. Я ошибся с Клеем в том, что вовремя не понял, что он реализует одну и ту же потребность, когда так относится ко мне и так управляется с вопросом частоты встреч. Речь идёт о потребности брать себе больше времени и чтобы меньше на себя брать в эмоциональном плане.
Курсы терапии с Дугом, Грейс и Клеем, по крайней мере, со мной, завершены. Каждый такой курс завершился с определённой степенью удовлетворения и выражением благодарности. Их психотерапия была «успешной» по большинству критериев. Мы вместе сделали хорошую работу, но мы могли бы сделать её лучше. Это всегда правда, но это больше чем правда, когда я говорю именно об этих трёх случаях.
В моих терапевтических случаях, возможно, это верно и для других психотерапевтов, общим знаменателем являются, как мне кажется колебания психотерапевта в том, чтобы вложиться в психотерапию так полно, чтобы присутствовать по-настоящему, настолько, насколько это было нужно клиентам. Всё это может принимать различные формы, как видно из примеров, приведённых выше. Жизнеизменяющая терапия многого требует от обеих сторон. И это не может быть достигнуто лишь благодаря умелой технике, изысканной теории или учёной или научной отстранённости. Средство такой терапии — живой альянс двух людей в борьбе со смертоносными силами, которые разрушают личностное удовлетворение и в результате приводят к тому, что мы оказываемся искалеченными и являемся чем-то меньшим, чем могли бы быть.
Мы совершаем ошибки с нашими клиентами, когда отходим от того, чтобы искренне вкладываться в нашу работу, когда мы колеблемся относительно того, чтобы дать им возможность конфронтировать с их страхом собственной злости, их разочарованием в нас или в том, чтобы они «полетели». Мы ошибаемся, когда не призываем их больше вкладывать в терапию времени, эмоций или денег, которые так необходимы для той работы, ради которой они пришли. Мы ошибаемся, когда бережём их от эмоциональных взрывов, той «путаницы», которая возникает при переносе или когда прямо сталкиваем их с ужасной нерастворимостью жизни. Мы допускаем ошибку, когда отказываемся взять на себя ответственность за наши собственные невротические искажения.
Столь распространённая ныне озабоченность проявлениями сексуальных действий между терапевтами и клиентами, как мне кажется, приводит к тому, что мы упускаем то главное, о чём я сказал в предыдущем предложении. Самая большая ошибка в таких случаях состоит в том, что терапевты пытаются убедить клиентов в том, что это лишь их ошибка или их потребность, которая и приводит к запрещённым событиям. Зачастую это большее предательство, чем само физическое взаимодействие. Ошибка состоит в том, что происходит с личной ответственностью терапевта.
В романе Аллена Вилиссе «Врач желания» (1987 г.) главный герой рассказывает о встрече с психоаналитиком:
«Самая большая мольба, с которой приходят мои клиенты, и которая никогда не вербализируется, состоит в следующем: «Скажите, что это не так». И я потворствую этой мольбе… когда я говорю: «Психология может стать для вас новой системой верований и, в отличие от других систем, которые доказали свою несостоятельность и которые стоит выбросить, эта выстоит, так как обращается ко всем ресурсам, включая мысли и чувства, ко всем взглядам на жизнь, ко всему, что имеет бесконечную объясняющую силу и может легко объяснить эту скрытую боязнь. Расслабьтесь».
Когда мы даём клиентам поверить, что есть ответы на все вопросы, которые ставит перед нами жизнь. Когда мы говорим им, что это будет именно так, при условии, что они будут продолжать терапию, избавляться от неврозов и сопротивления, если они будут принимать наши учения. В таком случае мы действительно совершаем ошибку и предаём их.
Когда мы говорим о той борьбе, которая является реальностью жизнеизменяющей психотерапии, мы заставляем наше мышление судить о психотерапии с точки зрения «ошибки» или «успеха». Мы можем признать, что если эта работа привела к искренним усилиям обоих, то почти всегда будут достигнуты некоторые результаты, и мы должны принять, что они меньше, чем могли бы быть. Тем не менее, есть смысл в том, чтобы больше стремиться к идеалу и в том, чтобы принять, что мы всегда будем что-то недоделывать на этом пути.
Успех и ошибки в психотерапии это то, что сложно оценить и не так уж это важно. Терапия, которая является чем-то большим, чем просто оценивающее консультирование или эмоциональная поддержка, терапия, которая берётся за настоящие жизненные изменения, трудна, непонятна, иногда пугает (одного или обоих партнёров) и может повлиять на культурные обычаи. Когда терапевт оказывается в такой ситуации, что чувствует, что ему слишком тяжело, что он очень напуган, очень утомлён или хочет расширить практику, или он не подготовлен ко встрече с важными вопросами, то он очевидно не может быть всем тем, что нужно клиенту. Конечно, всё это является ошибкой, но это вовсе не значит, что целый курс психотерапии может быть признан ошибочным. Большая часть психотерапии бывает полезной, конструктивной, ведущей к здоровью, даже при том, что существуют аспекты, в которых допускаются ошибки.
Есть ещё один вид терапевтической ошибки, которая более неприемлема: когда наши клиенты «приносят нам своё существование», а мы обращаемся с ними, как будто они являются чем-то меньшим: набором симптомов или проблем, типом, диагностической категорией. Таким образом, мы начинаем предавать их. Когда мы позволяем нашим представлениям «затуманить» нашу встречу с их бытиём, увести нас от основного фокуса, мы действительно совершаем предательство. Неважно, относимся ли мы к этим представлениям презрительно или восхищаемся ими, они для нас понятны или иррациональны. Эти мысли могут быть финансовыми, касаться физического утомления, желания расширить практику или они могут быть моральными, связанными с этическим кодом, вашей позицией или когда вы пытаетесь быть верными какой-то теоретической системе психотерапии. Во всех этих проявлениях всё равно есть ошибки, предательство.
Простая правда состоит в том, что у нас есть лишь смутное представление о том, что из себя представляет полностью функционирующий человек. Наша сага (Маслоу 1967 г., Роджерс 1961 г. глава 9) обычно спекулируют такими вещами, но все мы, саги и простые люди, настолько ограничены обстоятельствами нашей жизни, что наше представление об идеале лишь чуть понятнее, чем то, что мы знаем о природе жизненного опыта китов и дельфинов.

Год издания и номер журнала: 

Аннотация

Статья посвящена анализу общих факторов, которые вносят вклад в эффективность психотерапии. В рамках исследования эти факторы категоризируются по следующим основаниям: компоненты терапевтического процесса (механизмы изменений и условия изменений), характеристики участников (терапевт, клиент), характеристики терапевтического подхода. Особое внимание уделяется характеристикам терапевта (личным качествам, навыкам, знаниям и компетенциям), которые играют наибольшую роль для реализации эффективного терапии. Представленный анализ позволяет лучше понять из каких компонентов и процессов складывается терапевтический успех.

Ключевые слова: психотерапия, психотерапевт, эффективность психотерапии, психотерапевтический процесс, общие факторы

…В конечном счете, мы все бесконечно одиноки в самых важных и глубоких вопросах.

И много чего должно случиться и пойти правильным образом,

целое созвездие условий должно быть удовлетворено,

чтобы один человек смог успешно помочь другому[1].

Райнер Мария Рильке

1. Введение

Исследования в области психотерапии до 1980-1990 гг. были во многом сконцентрированы на оценке эффективности психотерапии и сравнении результативности разных психотерапевтических модальностей. К этому времени многочисленные исследования показали, что психотерапия действительно работает и помогает пациентам достигать положительных жизненных изменений в части общего самочувствия, облегчения симптомов и уровня функционирования (смотри, например, Lambert, Ogles, 2004; Norcross et al., 2005). По этому поводу, в рамках очередного обзора исследований о результатах психотерапии, М. Ламберт написал: «Продемонстрированы настолько серьезные доказательства общей эффективности психотерапии, что этот вопрос больше не представляет интереса для психотерапевтических исследований» (Lambert, 1991, c. 2). Таким образом, главным выводом и консенсусом, к которому пришло психотерапевтическое сообщество в конце XX века, является то, что психотерапия действительно работает.

Однако до сих пор на повестке остается неразрешенный вопрос «Как работает психотерапия?». Многочисленные исследования демонстрируют, что в среднем ни один из терапевтических подходов не является более эффективным, чем другие (Weiner, Bornstein, 2009). Отдельным пациентам может лучше подходить тот или иной вид терапии, в зависимости от личных характеристик, предпочтений и уровня психологической готовности. Также пациенты могут получать определенную пользу от конкретных техник терапии в зависимости от их симптомов. Например, когнитивно-бихевиоральные техники зарекомендовали себя особенно эффективными в лечении фобий, тогда как психодинамический метод часто выбирают при лечении личностных расстройств (там же). Однако в целом, среди широкого круга пациентов и их проблем, было выявлено, что разные виды терапии дают приблизительно одинаковые результаты.

В своей революционной книге, представляющей результаты широкомасштабного мета-анализа психотерапевтических исследований (всего было проанализировано 475 исследований) (Smith et al., 1980), авторы сделали такое сильное утверждение: «Мы не ожидали, что продемонстрированная польза действительно разных видов психотерапии будет так мало отличаться. Это наиболее поразительный и интригующий вывод, к которому мы пришли. Все исследователи в области психотерапии должны задать себе вопрос, как такое возможно. Если действительно такая большая разница в технических приемах приводит к такой незначительной разнице в получаемой пациентом пользе, тогда что делать с томами, посвященными подробному описанию различий между разными стилями психотерапии? И как быть с серьезными расхождениями и враждой между разными психотерапевтическими школами?» (c. 185).

В более недавнем, также очень детальном и обширном, мета-анализе Б.Вамполд пришел к похожему выводу, что нет никаких доказательств, что специфические ингредиенты психотерапевтического лечения вносят существенный вклад в результат терапии (Wampold, 2001). Этот вывод в научной литературе часто иллюстрируется фразой птицы Додо из «Алисы в стране чудес»: «Все выиграли и все должны получить призы», – известной как «вердикт птицы Додо».

Одним из объяснений этого результата является концепция общих факторов, сторонники которой считают, что за изменения, происходящие в результате психотерапии, ответственны не специфические методы, а факторы, общие для всех подходов, вне  зависимости от их теории и техник. В настоящее время эта концепция получает все большее признание. Так в 2013 г. в резолюции Американской психологической ассоциации было написано: «Сравнение различных видов психотерапии чаще всего показывает относительно незначительную разницу, и  факторы контекста и отношений часто опосредуют результат» (APA, 2013, c.103).

Детальный анализ литературы в области общих факторов показывает, авторы по-разному формулируют и трактуют такие факторы и до сих пор не достигнут консенсус по этому вопросу. У многих авторов в одном ряду стоят самые разные аспекты терапевтического процесса: специфические техники, качества терапевта, характеристики клиента, контекст терапевтического взаимодействия. С одной стороны, это вполне укладывается в определение общих факторов, которые обычно определяются как компоненты психотерапии, общие для всех подходов, которые вносят вклад в ее результат (смотри, например, Sprenkle, Blow, 2004). Действительно, самые разные аспекты психотерапии влияют на итоговый результат. С другой стороны, такое широкое определение затрудняет анализ нюансов психотерапевтического процесса и поиск ответа на вопрос «как работает терапия?»

В этой связи целью настоящего исследования является разработка концептуальной модели терапевтических изменений, выявляющей основные категории факторов, вносящие вклад в достижение результатов терапии. Это даст возможность терапевту лучше понять из каких компонентов и процессов складывается терапевтический успех, поможет в практической работе с клиентом в качестве инструмента анализа ее возможных затруднений и областей повышения эффективности, а также позволит увидеть дополнительные направления для обучения и саморазвития.

1. Концептуальная модель терапевтических изменений

Детальный обзор литературы позволяет выявить основные группы факторов, вносящих вклад в итоговый результат терапии. В рамках предлагаемой модели (см. рисунок 1) эти факторы категоризируются по следующим основаниям: компоненты терапевтического процесса, характеристики участников (терапевт, клиент), характеристики терапевтического подхода.

Рис.1. Концептуальная модель терапевтических изменений

Таким образом, выделяются следующие категории (на рисунке обозначены курсивом):

• механизмы изменений;
• условия изменений;
• характеристики терапевта;
• характеристики клиента;
• теоретические и технические переменные.

Механизмы изменений – это те процессы и явления, которые происходят в клиенте в результате терапевтического взаимодействия на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровне, благодаря которым он начинает в жизни лучше себя чувствовать, функционировать и личностно расти. Важно, что механизмы изменений – это категория, связанная только с клиентом и показывающая, за счет чего изменения в его жизни происходят. Прекрасное описание механизмов изменений приведено в статье К. Джоргенсена «Активные ингредиенты в индивидуальной психотерапии. В поисках общих факторов», в которой автор на основе психодинамической теории формулирует те активные ингредиенты психотерапии, которые вносят вклад в развитие пациента (Jørgensen, 2004). По своей сути, рассмотренные в статье ингредиенты являются механизмами изменений (автор сам взаимозаменяемо с терминами «активные ингредиенты» и «общие факторы» называет их механизмами изменений), и хотя они выведены из психодинамической теории, автор подчеркивает, что они являются общими для любой успешной терапии. Это следующие механизмы:

• высвобождение эмоций/катарсис;
• корректирующий эмоциональный опыт и десенсибилизация;
• развитие регуляции аффекта;
• развитие ментализации, само-рефлексии и способности выстраивать межличностное взаимодействие;
• интеграция и новая история о себе.

Условия изменений – это те компоненты психотерапии, которые являются  необходимыми для запуска механизмов изменений. За создание условий изменений отвечает терапевт. Анализ литературы показывает, что ключевую роль играют три основополагающих условия, необходимых для активации рассмотренных механизмов изменений: (1) создание безопасного, принимающего пространства и терапевтического альянса; (2) предоставление пациенту объяснений и обратной связи о причинах его затруднений; (3) использование определенных техник для содействия переживанию клиентом нового корректирующего опыта и облегчения его симптомов (смотри, например,  Frank, Frank, 1991;  Goldfried, 2014; Laska et al., 2014).

Наличие безопасного, эмпатического и принимающего пространства с установленным сеттингом, в котором клиент способен откровенно выражать  свои самые сложные чувства и тревожащие мысли, является самым первым условием для возможности терапевтических изменений. Это позволяет клиенту, возможно впервые в жизни, чувствовать себя действительно понятым и принятым, начать доверять, раскрываться и формировать положительные ожидания, что терапия действительно может помочь.  

Второе условие изменений в терапии связано с предоставлением пациенту объяснений и обратной связи о причинах его затруднений, что позволяет увеличить понимание и осознание клиентом определенных аспектов его функционирования (мыслей, чувств, поведения), которые создают проблемы в его жизни (Goldfried, 2014). Важно, чтобы объяснение, которое дает терапевт, было адаптивным, т.е. открывало возможности клиенту для преодоления его сложностей, и было им принято. Данное условие изменений является особенно существенным для развития ментализации клиента и его само-рефлексии.

Третье условие необходимо для вовлечения клиента в переживание нового корректирующего опыта и работы с его симптомами. Для этой цели в разных подходах используют самые разнообразные техники, важно, чтобы они были консистентны с личностью терапевта, а также с возможностями и потребностями клиента.

Характеристики терапевта включают в себя его личные качества, навыки, знания и компетенции, которые играют наибольшую роль для реализации эффективного терапии.

Личные качества и навыки

Растущее число исследований подтверждает, что характеристики терапевта, безотносительно его теоретической ориентации, носят прогностический характер для результатов лечения, и личность терапевта важнее того, какой подход он выберет (Lambert, Ogles, 2014). Несмотря на то, что до сих пор характеристики терапевта остаются плохо исследованной областью (Anderson et al., 2016), по современным данным уже можно делать некоторые выводы. Например, результаты исследований показывают, что возраст, пол, этническая принадлежность, семейное положение, профессиональная степень и даже клинический опыт не имеют прямой связи с результатами терапии (смотри, например, Anderson et al., 2016, Miller et al., 2013).

В недавнем мета-анализе,  включающем результаты 3599 клиентов, показано, что около 9% результатов клиентов могут быть обусловлены эмпатией терапевта (Elliott, 2011). Выражение терапевтом позитивного отношения к клиенту также оказалось важным фактором – около 7% в вариативности результатов клиентов. Также в литературе, на основе анализа эмпирических данных, показывается, что клиенты демонстрируют быстрый положительный отклик на межличностные навыки терапевта. (Anderson et al., 2016) .

В итоговом заключении рабочей группы АПА по эмпирическому исследованию терапевтических отношений подчеркивается важный вклад альянса в результат терапии, а также высокий вклад эмпатии терапевта, которая, по мнению ряда исследователей, является компонентом терапевтического альянса и даже ее необходимым ингредиентом (Norcross, Wampold, 2011).

Другим важным навыком для терапевтического альянса является способность к чуткому отклику (responsiveness), концепция, которая в последние десятилетия все больше привлекает внимание исследователей (см., например, Stiles, Shapiro, 1994; Norcross, Wampold, 2011).  Чуткий отклик возникает, когда терапевт распознает, обращает внимание и эмпатически отвечает на  переживания клиента и его потребности, явно и неявно выражаемые внутри психотерапевтической сессии (Stiles, Shapiro, 1994).  Эмпатия является ключевым компонентом этой способности, потому что включает чувственное понимание Другого, которое является необходимым для направления от момента к моменту хода сессии для  лучших терапевтических результатов (Hatcher, 2015). По замечанию Р.Эллиота и коллег (Elliott et al., 2011), чуткий отклик расширяет понятие эмпатии до более сложной, более высокого порядка концептуализации.  Они пишут: «Терапевтам необходимо знать, когда – и когда нет – отвечать эмпатически. Когда клиент не хочет, чтобы терапевт был явно эмпатичным, истинно эмпатичный терапевт на основе его способности смотреть на ситуацию с разных сторон найдет оптимальную  терапевтическую дистанцию,… проявляя уважение к границам своих клиентов» (с. 48).

Д. Фауч и коллеги считают, что способность к чуткому отклику может быть также усовершенствована через развитие двух взаимосвязанных мета-когнитивных навыков: распознавания паттернов и осознанной и беспристрастной внимательности (mindfulness) (Fauth et al., 2007). В рамках психотерапии навык распознавания паттернов сводится к выявлению и эффективному реагированию на наиболее важные события и опыт внутри данной терапевтической сессии (Dumont, 1991). Такие наиболее важные события определяются как переживание таких психических состояний терапевтом или клиентом (например, мыслей, поведения, чувств, образов и ощущений), которые в субъективном смысле отличаются от контекста всей остальной сессии (Anderson, 2016).

Другим важным мета-когнитивным навыком является осознанность[2]. Осознанность психотерапевта представляет собой устойчивое внимание по отношению к непосредственно переживаемому опыту в рамках терапевтической сессии, дополненное отношением принятия и сострадания ко всему, что возникает (Fauth et al., 2007). C.Бишоп с коллегами объясняет, что «в состоянии осознанности мысли и чувства наблюдаются как явления, происходящие в психике, без какой либо идентификации с ними и без реагирования на них в привычной  автоматической манере» (Bishop et al., с. 235), тем самым позволяя себе отвечать на ситуацию более рефлексивным и беспристрастным образом.

Таким образом, эффективный терапевт будет формировать и развивать альянс при помощи рассмотренных навыков и через реализацию такого психотерапевтического лечения, которое находится в полном соответствии с потребностями пациента. С. Болдвин c коллегами предполагают, что терапевты отличаются друг от друга в их способности вселять надежду, давать ясные объяснения проблем пациентов и проводить соответствующее лечение (Baldwin et al., 2007). Рассмотрим, какими компетенциями для этого необходимо обладать терапевту.

Компетентность и компетенции

Компетентность психотерапевта можно определить как «степень, до которой терапевт обладает знаниями и навыками, необходимыми для проведения лечения в соответствии с профессиональными стандартами для достижения ожидаемых терапевтических результатов»  (Fairburn, Cooper, 2011). Коротко говоря, компетентность определяет способность терапевта проводить психотерапевтическое лечение адекватным и эффективным способом.

Элементами компетентности являются компетенции, представляющие собой способность терапевта интегрировать знания, навыки и профессиональную позицию для решения на практике задач, необходимых для проведения лечения (Kaslow et al., 2004). Поэтому компетенции являются концепцией более высокого порядка, чем отдельные знания и навыки.

Анализ литературы позволяет определить компетенции, необходимые для проведения психотерапевтического лечения. На рисунке 2 представлены выявленные блоки компетенций: концептуальные основания, этические и юридические вопросы, понимание культурных и индивидуальных особенностей, планирование лечения, проведение лечения, менеджмент отношений и оценка хода терапии (составлено на основе Sperry, 2010; Spruill et al., 2004, Tracey et al., 2014).

Рис. 2. Блоки компетенций

Характеристики клиента также оказывают значительное влияние на достижение результатов терапии и терапевт должен адапатировать лечение под нужды и индивидуальные особенности каждого конкретного клиента. Среди таких важных характеристик можно выделить: сопротивление, личностные расстройства, функциональные нарушения, стиль привязанности, и др. Часто упоминаемым фактором, относящимся к клиенту, является его ожидания от терапии, который по отдельным данным, вносит до 15% вклада в итоговый результат (Lambert, 1992). Некоторые авторы отводят особо важную роль клиенту в достижении терапевтического успеха, называя его «основным героем» (Duncan, Miller, 2000). «Если мы посмотрим на факторы, вносящее вклад в успех лечения, то это не техники и процедуры лечения являются ключевыми, но мотивация, осознанность, ожидания и готовность клиента» (Beutler et al., 1998, с. 8).

Теоретические и технические переменные – это группа факторов, которая включает в себя теоретические основания терапии, специфические техники и характеристики лечения, которые задают определенную терапевтическую рамку. По определению, они не являются общими факторами для всех терапевтических подходов. В эту категорию входят, например, такие характеристики терапии как ее интенсивность (продолжительность, частота и пр.), уровень терапевтической директивности, фокус на инсайте или фокус на изменении поведения и снятии симптома и другие. Эти факторы также оказывают влияние на итоговые результаты терапии, однако являются наименее значимыми по сравнению с другими категориями. 

1. Обсуждение и выводы

Концепция общих факторов акцентирует особую роль терапевтических отношений и характеристик терапевта в достижении результатов психотерапии. Если вспомнить, что психотерапия определяется как специфический вид человеческих отношений, то, ничего удивительного, что качества этих отношений играют большую роль в выздоровлении клиента. Важность личности терапевта также не оставляет сомнений, ибо «сущность терапии заложена в терапевте» (Wampold, 2001, с. 176),  и при проведении терапии и применении техник конкретных подходов принципиальную роль играет кто проводит и кто эти техники применяет. 

В работе последовательно проанализированы различные виды общих факторов, вносящие наибольший вклад в итоговый результат терапии.  В результате была разработана концептуальная модель терапевтических изменений, в рамках которой выделены следующие категории факторов в соответствии с их спецификой по оказываемому влиянию: условия изменений, механизмы изменений, характеристики терапевта, характеристики клиента и теоретические и технические переменные.

Итоговые, систематизированные результаты по каждому из рассмотренных вопросов в соответствии с предложенной моделью представлены на рисунке 3, на котором выделено три уровня[3]:

характеристики участников (терапевта и клиента);

пространство терапии (условия и механизмы изменений);

жизненное пространство (аспекты жизни терапевта, которые положительно влияют на его способность проводить эффективную терапию, и те жизненные изменения клиента, которые должны происходить в результате терапии).

Из рисунка видно, как много требований предъявляет профессия к психотерапевту, и как много переменных влияет на итоговой результат, что, возможно, и делает эту профессию «невозможной».

Так, терапевту необходимо особое внимание уделять формированию условий изменений (созданию безопасного принимающего пространства, устойчивого и глубокого терапевтического альянса, предоставление клиенту обратной связи о причинах его затруднений и др.). Терапевту также важно понимать за счет каких процессов клиент достигает изменений в своей жизни (механизмы изменений) и быть способным эти процессы актуализировать (способствовать высвобождению эмоций клиента, переживанию им корректирующего эмоционального опыта, развитию у клиента ментализации и регуляции аффекта и пр.).  Терапевт также должен знать, какие переменные влияют на ход и результат терапии, начиная от вклада его собственных качеств, навыков и умений и до различных характеристик клиента.

Терапевт должен быть  зрелой личностью, обладающей рядом важных качеств (конгруэнтность, теплота, здравый смысл и многие другие), навыков (эмпатия, осознанность, критическое мышление и др.) и умений. Он должен быть способен проводить лечение на высоком уровне, начиная от его планирования и до его оценки. Наконец, личная жизнь терапевта также оказывает непосредственное влияние на возможность достижения клиентом изменений в его жизни.  Поэтому, как показывает анализ настоящей работы, для того, чтобы терапевт был способен проводить успешную терапию, в своей жизни ему необходимо стремиться к самопознанию и профессиональному росту, иметь глубокие отношения с другими людьми и удовлетворяющую личную жизнь.

Между выделенными категориями существует очень много взаимосвязей. Личные качества терапевта определяют его способность осваивать определенные навыки, чем лучше развиты навыки – тем легче будет осваивать необходимые умения. Например, такое качество терапевта как конгруэнтность имеет большое значение для развития навыка эмпатии. Без эмпатии будет крайне сложно развить способность выражать клиенту позитивное отношение, принятие и поддержку. Эмпатия также играет важную роль при формировании терапевтического альянса и проведении лечения  целом.  С другой стороны, несомненное влияние на ход и результат терапии оказывают различные характеристики клиента, которые  могут, как замедлять процесс лечения, так и ускорять его. Кроме того, личные особенности клиента требуют индивидуального подхода при планировании и реализации лечения, и создании условий изменений (например, необходимо учитывать стиль привязанности и другие характеристики клиента при формировании терапевтического альянса, который может развиваться совершенно по-разному с каждым из клиентов).

Подводя итоги можно отметить, насколько сложным и многоаспектным процессом является психотерапия и существует очень много факторов и условий для ее эффективной реализации, которые были кратко проанализированы в этой статье. Этот факт требует особого внимания к подготовке психотерапевтов и их дальнейшему профессиональному саморазвитию.

Рис. 3. Компоненты модели терапевтических изменений

The factors of effective psychotherapy

Anotation

The article is devoted to the analysis of common factors that contribute to the effectiveness of psychotherapy. Within the framework of the study, these factors are categorized according to the following grounds: components of the therapeutic process (mechanisms of change and conditions of change), characteristics of the participants (therapist, client), characteristics of the therapeutic approach. Particular attention is paid to the characteristics of the therapist (personal qualities, skills, knowledge and competencies), which play the very big role in the implementation of effective therapy. The presented analysis allows to clearly see which components and processes constitute therapeutic success.

Keywords: psychotherapy, psychotherapist, effectiveness of psychotherapy, psychotherapy process, common factors

Психотерапией называют
самые различные методы целенаправлен¬
ного психологического воздействия на
пациента (посредством слова, эмоциональных
отношений, совместной деятельности),
направленные на улучшение состояния
его здоровья и повышение устойчивости
к стрессу.

В частности, различают
директивные и недирективные методики

Директивные методы
заключаются в том, что врач активно
навязы¬вает предлагаемый им способ
выхода из ситуации, не позволяет боль¬
ному высказать свое мнение, действует
с высоты своего авторитета.

Недирективные методы
основаны на расспросе пациента, изучении
его мнения, вовлечении его в самоеьный
поиск выхода из ситуации. Такие методы
развивают в пациенте незавясимость,
уверенность, что он сам в случае
необходимости способен помочь себе.

Принципиальным
является разделение методов психотерапии
на экспрессивные и суппортивные.

Психотерапия может
проводиться индивидуально или в группе.
Групповые методики особенно полезны
для комплексного воздействия на личность
пациента, вскрытия тех ее черт, которые
мешают адаптации И служат источником
психосоматических страданий. Так, в
группе обнаруживаются незрелость,
эгоцентризм. Индивидуальная терапия
позволяет обсудить с пациентом весьма
интимные проблемы, уделить больше
внимания отдельному симптому. Также
хороша для замкнутых пациентов, не
умеющих раскрыть себя в общении.

Патогенетическая
психотерапия. Ее называют также
«личностно-ориентированной
(реконструктивной) психотерапией. Общая
цель и психоанализа, и патогенетической
психотерапии заключается в осознании
пациентом источников его болезни. Однако
если психоанализ считает, что источники
болезни лежат в биологических влечениях,
в мифическом материале бессознательного,
то патогенетическая психотерапия
усматривает их в действительных жизненных
отношениях, в реальном материале
индивидуальной жизни и развития личности
в определенных социальных условиях.

Симптоматическая
психотерапия (греч. symptōma — совпадение,
признак) — неотъемлемая часть
индивидуальных психотерапевтических
программ (наряду с причинной,
патогенетической психотерапией),
ориентированная на устранение и
ослабление симптоматики заболевания.

1. Несуггестивные
методы

а) разъяснительная
психотерапия

б) рациональная
психотерапия

в) сократический
диалог

2. Суггестивные, методы

а) гипнотерапия

б) аутогенная тренировка

в) косвенное внушение

г) самовнушение

3. Комбинированные
методы

а) Терапия игнорирования

б) пренебрежение
симптомом

в) субординарно-авторитарные
реакции

89. Основные теоретические направления патогенетической психотерапии. Показания к психотерапии, границы терапевтической эффективности.

Методы патогенетической
и этиологической (личностно ориентированной)
психотерапии

1. Методы, корригирующие
задатки личности

а) первичный крик

б) второе рождение

2. Методы, развивающие
способности личности (Маслоу)

а) актуализация
нереализованных способностей

б) творческое
самовыражение (Бурно)

в) библиотерапия

г) арттерапия

3. Методы коррекции
темперамента

а) коррекция сензитивности

б) психотерапевтическая
косметика

4. Методы коррекции
характера

а) методы психоаналитических
направлений

• психоанализ (Фрейд)
и коррекция эдипова комплекса

• индивидуальная
психология (Адлер) и коррекция комплекса
неполноценности

• гештальттерапия и
принцип психологического дозревания

• другие психоаналитические
методики

б) сценарный анализ
(Берн)

в) коррекция системы
отношений личности (Мясищев, Карвасарский)

г) сценарное
перепрограммирование (М.Е. Лит-вак)

5. Коррекция направленности

а) коррекция мотивационной
сферы

• коррекция защитных
мотивов (Обуховский)

• экзистенциальный
анализ (Франкл)

• аксиолологическая
модель (М.Е. Литвак) — коррекция
малоадаптивных мыслей и желаний
(когнитивная терапия)

б) коррекция моральных
ценностей (Фромм), лечение любовью
(эротоанализ) (И.М. Литвак)

в) коррекция деятельности

• поведенческая
терапия

• методики групповой
психотерапии

• психологической
айкидо

• обучение управлению

• обучение публичному
выступлению с основами ораторского
искусства

6. Комплексные методы
психотерапии

а) нейролигвистическое
программирование

б) позитивная
психотерапия

в) прочие синтетические
методы

Показания для
психотерапии

• Психореактивные
расстройства: реакции на стресс
(«стрессовое заболевание»), сомато-психические
расстройства (психические реакции на
(тяжелые) соматические заболевания
(например, у онкологических или диализных
пациентов или в трансплантационной
медицине))

• «Психоневрозы»:
страхи, фобии, обсессии, дистимия
(«невротическая депрессия»)

• «Неврозы»: —
диссоциативные расстройства (конверсионные
расстройства)

— соматоформные
расстройства (нарушение соматизации,
ипохондрическое расстройство);
соматоформное болевое расстройство
(психалгия), например, головная боль
вазомоторного характера

• Психосоматические
заболевания

• «Невротический
характер»/личностные расстройства: —
пограничные расстройства (слабость
«Я», основное расстройство самосознания,
незрелые формы противостояния конфликту
(«расщепление»), нестабильность
переживаний, поведения и в межличностных
отношениях) — нарциссичсские личностные
расстройства (нереалистичная самооценка,
эгоцентризм)

Соседние файлы в предмете Психиатрия

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Проблема нарушения «границ» и этических аспектов является актуальной в современной психотерапии в России. Тема  очень многогранна и требует современного изучения, разработки, поскольку исследований в сфере нарушения «границ» терапевтами с учётом особенностей психотерапии в России проведено значительно мало. Стоит обратить внимание при подготовке будущих клиент-центрированных терапевтов на приведенные в статье факторы риска, которые приводят к разрушению терапии. Хотя, в статье приведены факторы, приводящие к нарушению «границ» в психоаналитической терапии,  их можно использовать  и к КЦП (клиент-центрированная психотерапия) в силу аналогичных  процессов и механизмов формирования  отношений от размытых несексуальных границ к нарушению сексуальных «границ».

Последователь основателя клиент-центрированной психотерапии Карла Роджерса —  Вольфганг Кайль отмечает релевантность роли профессионализма в психотерапии : «с профессиональной, равно как и этической точки зрения, не позволительно делать вид, что личностно-ориентированная терапия может осуществляться без методической компетенции или без профессиональных коммуникативных навыков» [ 5], В.Кайль настаивает на том, чтобы в клиент-центрированной терапии  была теоретическая база, способная  помогать грамотному взаимодействию с клиентами: «Я призываю выражать клиническую эффективность личностно-ориентированной психотерапии и особенно помогать практической реализации личностно-ориентированной терапии за счет использования адекватных и теоретически обоснованных средств» [5].

В России «нарушив профессиональную этику, специалисты продолжают практиковать, повторяя свои ошибки уже с новыми пациентами, которые в свою очередь не только страдают от этих действий, но и не могут получить достойной компенсации за причиненный им вред, поскольку им попросту некуда обратиться», отмечает член Общества психоаналитической психотерапии в Москве, К.Немировский [3, с.13]. В  России существуют этические комитеты, нуждающиеся в разработке, усовершенствованиях в сфере реабилитации терапевтов  и защите клиентов от  неквалифицированных действий.

Представления о понятии «граница».

Проблема психологических границ лежит в контексте многих психологических исследований относительно человеческого «Я». Этот феномен занимал значительное место в трудах гуманистических и экзистенциальных психологов.

Первым вводит «границу» в свои теоретические размышления К. Левин. Граница в его теории выступает в значении раздела областей «психологического поля» индивида – поля реализации его возможностей в данном жизненном пространстве [7].

Виктор Тауск (Victor Tausk) в своей работе «О возникновении «аппарата влияния» при  шизофрении (1918) был первым, кто ввел понятие границ Я, определяя их как собственное осознание уникальности и отделенности от других. Понятие «границы Я» Тауска стоит рассматривать скорее как метафору отделенности от других, чем как структуру.  Федерн ( Federn, 1952) определяет  границы как  функцию и свойство постоянно меняющегося Я. Хартманн (Hartmann, 1991) понимал границы «в мышлении» как измеряемую сторону личности. Джекобсон (Jacobson, 1964) ввела разграничение объекта самости как кардинального шага, необходимого для объединения репрезентации самости и объекта, а также направила обсуждение в сторону межличностных внешних границ и их интернализованных аспектов. Лэндиз (Landis, 1970) исследовал проницаемость (тонкость) и непроницаемость (прочность) границ, которые он считал внутренней функцией Эго. В статье об отношениях любви Кернберг (Kernberg, 1977) c системной позиции говорит о «выходе за границы» в этих отношениях. Выход за границы Я – субъективное трансцендентное переживание [3, c.22-43].

Если мы говорим о психологически здоровой личности, то выделяем способность гибко регулировать свои границы и выходить за их пределы.

Если же границы становятся жесткими, ригидными и не позволяют творчески приспосабливаться к окружающей действительности, а взаимодействие с людьми сводится на минимальный уровень, тогда мы можем говорить о патологической организации личности  [7].

Виды нарушения «границ» в психотерапии.

Нарушения «границ» в отношениях терапевта с пациентом могут принимать самые разные формы и систематизируются в соответствующей литературе (Gutheil, Gabbard, 1993) по следующим рубрикам: «время», «место и пространство», «деньги», «подарки», «одежда», «язык», «физический контакт». Череда нарушающих границу поступков, приводящих к этическим проблемам, может иметь такую последовательность (Gabbard, 1989): переход в общении с пациентом на «ты»; далее вторжение в терапевтический диалог бесед личного или житейского характера; потом небольшой телесный контакт (например, похлопывание по плечу, объятия, массаж); затем прогулки вдвоем за стенами кабинета; сеансы во время обеда, иногда с алкоголем; поход в кино и иные социальные мероприятия; и, наконец, контакт сексуальный. Примеры размытости границ весьма многообразны. Это разного рода «треугольники» отношений (когда, например, терапевт и пациент имеют общего друга); более сложные варианты, когда, например, психотерапевт-супервизор, проводя групповое терапевтическое занятие, объединяет в одну группу молодого терапевта вместе с пациентами последнего.

«Двойственными» (или множественными ролевыми) называются такие отношения, в которых психотерапевт, помимо профессиональной, выступает еще по крайней мере в одной роли по отношению к пациенту (например, состоит с ним в браке). Об опасности установления двойственных или множественных ролевых отношений с пациентами писали еще классики психоанализа, предостерегая от лечения родственников, друзей, знакомых. Печально известен в этой связи случай отнюдь не платонических отношений Юнга с Сабиной Шпильрейн (Сагоtenuto, 1982; Kerr, 1993) [ 9].

Существует перечень признаков, составленный Бостонской Организацией по прекращению злоупотреблением в терапии [10]. Публикация  признаков, указывающих на факт нарушения  «границ» в терапии, не только в специализированных журналах, но и на сайтах для клиентов, в СМИ, в офисах и кабинетах психотерапевтов будет  способствовать своевременному обращению за помощью и обеспечению безопасности терапевта и клиента.

Факторы, влияющие на нарушения «границ» в психотерапии.

Нарушения «границ» могут быть обусловлены многообразием факторов, как особенностями личности, так и историей общества в целом. Константин Немировский отмечает, что  «представления о личности, ее роли, отношениях и границах в нашей стране формировались в особом культурно-историческом контексте», поэтому для людей характерна «недосепарированность, расщепление на плохое и хорошее, духовное и плотское оставляет человека в инфантильной идентификации  преимущественно с материнским объектом…пространство не заполнено ничем индивидуальным, а содержит лишь неинтериоризированные общие идеи…» [3, c. 9], отсюда «границы» личности размыты, что приводит к их  нарушению в психотерапии, где «реабилитация нарушивших этику специалистов гораздо важнее, чем их наказание»[3, c. 12] .

Рассматривая причины нарушения «границ» российскими психотерапевтами,   стоит отметить ряд негативно влияющих факторов:  экономические фактор: часто будущий терапевт не в состоянии потратить на  личную терапию нужное количество часов по причине финансовой нестабильности, дорогостоящих услуг супервизоров, тренеров, что приводит к травмирующим последствиям нарушения «границ» в работе с клиентом.

Образовательный фактор: будущий специалист не получает нужного количества навыков или в процессе курса обучения проходит личную терапию у неквалифицированных психотерапевтов, тренеров, супервизоров.

Ситуация, когда терапевт очень долгое время не посещал специальное обучение, повышающее квалификацию,  приводит к тому, что теряются навыки конструктивного взаимодействия и устойчивости в ситуациях «разыгрывания» в терапии.

  Многое  в нарушении «границ» зависит и от личности самого терапевта, неадекватное восприятие себя и своей деятельности, тот факт, что  зачастую практикующие терапевты не считают, что  им необходима супервизия, помощь коллег,  приводит к нарушению этических норм.

Внешние  травмирующие факторы: «стресс после развода, смерть близких, серьезные финансовые потери или профессиональные проблемы и другие неприятности, которые у аналитика, как и у любого живого человека, могут нарушить обычное функционирование Эго, супер-Эго и самости, а также привычные паттерны объектных отношений. Хотя нам хотелось бы верить, что завершенный личный анализ является профилактическим средством от таких нарушений, как сексуальные отношения между аналитиком и пациентом, практика  говорит об обратном. Фрейд сомневался в том, что анализ может защитить человека от трудностей,  которые появляются на последующих этапах жизненного цикла его взросления (Freud, 1937)» [3, с.155]. По этим причинам терапия снижает свою эффективность и превращается в другую форму отношений, которая  не помогает клиенту, а зачастую наносит вред.

Ни личный анализ, ни годы психоанализа, ни годы психоаналитического тренинга не могут застраховать от подобных катастроф. Все, кто подробно изучал это явление, обнаружили обескураживающую истину: каждый из нас потенциально уязвим для разного рода перехода границ, в том числе сексуальных (Gabbard, 1994a, 1994b; Margolis, 1994; Schoener, Milgrom, Gonsiorek, Luepker,  Conroe, 1989) [3, c.120].

Факторы риска в КЦП.

Именно в клиент-центрированной психотерапии, где отношения осуществляются за  счет «принятия, понимания и человеческой Встречи» появляется особый  риск нарушения «границ».

Принятие и прикосновение в КЦП.

Первоначально Роджерс обозначил свою психотерапию как «недирективную», что означало отказ от рекомендаций предписывающего плана и веру в способность клиента самому решать свои проблемы, если создается соответствующая атмосфера — атмосфера безусловного принятия [1, c.75]. В задачи терапевта входило не только создание атмосферы; важнейшую роль играла открытость самого терапевта, его движение в направлении понимания проблем клиента, проявление этого понимания [1, с.75].

У В.Франкла, основателя логотерапии, была противоположная точка зрения в отношении принятия: «Если мы будем принимать людей такими, какие они есть, мы сделаем их хуже, — говорит В. Франкл, сам при этом ссылаясь на великого Гете. — Если мы будем обращаться с ними как с теми, кем они хотят быть, то мы приведем их туда, куда их следует привести». Вся логотерапия ориентирована на это «быть — мочь» (цит. по Ливехуду, 1994. — С. 175). Как видно, проблема «принятия» и даже «понимания» другого человека не так уж и проста [1, c. 76].

В русской традиции слово «принимать» обязывает ко многому.

Например, в толковом «Словаре русского языка» С. И. Ожегова (1975) приводятся и такие значения этого слова: «согласиться с чем–нибудь, отнестись к чему–нибудь положительно»; «признать, счесть»… Но в русском языке есть и другое слово — «понять», что не всегда предполагает «признания» и «положительного отношения», например, «понять» негодяя. Поэтому мы считаем, что проще (во избежание всяких недоразумений и спекуляций при «толковании») было бы несколько переформулировать этот принцип: «Психолог просто обязан понять каждого доверившегося клиента» [1, c.250].

Если  провести дальнейший семантический анализ слова «принимать»,  обращаясь к  «Толковому словарю» В.И. Даля, слово «принимать» обозначает как например «принять подарок», «принимать гостей, встречать и привечать», «принять младенца от купели, быть восприемником , — ницею, крестным», «принимать вид, образ, являться в образе чего» [4].Многообразие значений слова «принять»: «брать и получать», «принять что», «приемлю» [4] подчеркивает, что само слово «принимать» может нести в своём содержании оттенок проявления власти («брать и получать»). В толковом «Словаре русского языка» С.И.Ожегова слово «принять» в значении «воспринять» в свою очередь  обозначается в словаре как «ощутить, распознать органами чувств. Зрительные образы, звуки, запахи, прикосновение» [ 8], что указывает в содержании слова «принять» на физическое прикосновение, контакт.

Таким образом, сама формулировка слова «принять» может субъективно восприниматься как нарушения «границ»  посредством  прикосновений, физического контакта, что может быть ступенью «скользкого пути»  с постепенным размыванием несексуальных границ. Важно сделать акцент при обучении психотерапевтов на том, что «когда у Роджерса речь идет о такой установке терапевта, как «безусловное позитивное принятие», следует иметь в виду, что она относится к чувствам «клиента» и отнюдь не предполагает одобрения всего его поведения. Имеется в виду признание права на какую угодно гамму собственных чувств без риска потерять уважение психолога, терапевта» (Петровская, 1982. — С. 36) [1, c. 250]. При этом человек (клиент) может обладать действительно отвратительными качествами и «безусловное позитивное принятие» такого клиента выглядело бы просто самообманом (у К. Роджерса поэтому и сказано — «не предполагает одобрения всего его поведения») [1, c. 251]. Этот принцип нуждается в особом комментарии, т.к. в его содержании уязвимая часть для нарушения «границ» в КЦП.

Многие терапевты пытаются принять клиента в любых его проявлениях. Фактором риска таких взаимоотношений, если не учитывать: «не предполагает одобрения всего его поведения» (К.Роджерс) ,может быть прием подарков, прием поведения, нарушающего границы взаимоотношений в психотерапии, в  том числе  и принятие  потребности клиента в близком контакте, когда сам клиент просит, чтобы терапевт прикоснулся, взял за руку.

Краткий фрагмент из главы «Нарушения сексуальных границ»   книги Габбарда Г., ЛестерЭ. «Психоаналитическеи границы и их нарушения» (2014) отражает  пример нарушения «границ»:  «Кейсмент (Casement, 1985) описывает пациентку, которая попросила взять ее за руку. В детстве после ожога она перенесла операцию. Во время операции  мать держала ее за руку. Но, потеряв сознание, выпустила её руку. Вначале он согласился взять ее за руку, но затем после исследования в самоанализе своего контрпереноса он отказался от этого обещания. Он понял, что если возьмет ее за руку, то вступит с ней в сговор стать лучшим родителем, который сможет восполнить  несостоятельность ее настоящей матери» [3, c. 184-185]. В отдельных случаях многие профессиональные границы можно перейти при наличии достаточных оснований.  Неоднократное держание за руки и частые встречи вне рамок анализа сбивали с толку, травмировали и в конечном счете разрушили аналитический процесс и саму пациентку, о которой идёт речь в описании другого случая (случай доктора К.) [3,c.185]. Прикосновения, проявления власти со стороны терапевта приводят к ретравматизации  личности клиента, ПТСР, изменению самооценки, зависимым формам отношений, депрессивным расстройствам, теряется  способность к доверию, что  снижает качество жизни клиента.

Филлис Гринэйкер (Phyllis Greenacre, 1966) пишет о том, что причиной такого нарушения границ: благосклонности чаще возникают у зарекомендовавших себя опытных аналитиков. Она связывает этот феномен с нарциссическими слепыми пятнами, которые находятся под защитой изоляции [3, c.186]. Специалисты «считающиеся себя достигшими такого положения в своей  области, что обычные правила не имеют к ним отношения..» [3, c.186], что вполне может проявляться  и у терапевтов КЦП, как и у многих знаменитых терапевтов, тренеров и супервизиров других направлений психотерапии.

Роль любви в нарушении «границ» в КЦП.

К. Роджерс главную проблему психотерапии связывал с тем, «что может сделать психотерапевт, дабы в конце концов сообщить клиенту, что он любим» (любим не в смысле «эроса», а в смысле «агапе», то есть любви, которая не требует ничего взамен — по К. Роджерсу). При этом сам К. Роджерс считал, что для решения этой задачи «не имеет особого значения не только теория, но и техника» (цит. по Кану, 1997. — С. 41) [1, c.243].

В исследовании, проведенном Гартреллом и Герман, сообщается, что 65% терапевтов считают любовь главным мотивом. 92% из этих терапевтов полагают, что пациентка любила его.  Однако именно отсутствие  любви приводит к такому ранящему и разрушительному  способу обращения с собственной властью [ 2, c.270-271].

В работе с аналитиками, которые вступили в сексуальные отношения с пациентами, красной нитью проходит переоценка любви и её силы для исцеления у терапевта и пациента. Любовь может как убить, так и исцелить.

Когда нам кажется, что мы можем полюбить своих пациентов больше, чем их родители, следует признаться себе в том, что мы рискуем стать жертвой песни сирены о волшебной силе любви, о которой нас веками предупреждают поэты. Леон Олтман ( Leon Altman , 1977) писал: « Потребность отрицать ненависть вполне могла быть причиной нашего желания уделять так много внимания любви, возлагая на неё значительные ожидания. Стремление получить от любви больше, чем она может дать, способно исказить нашу работу…Рвение, проявляемое терапевтом в этом направлении, как и в любом другом, неразумно…Любовью всего не излечишь (р.43)» [3, с.155-156].

И как быть в этом случае, если непременным условием эффективной психотерапевтической помощи должна быть, по мнению многих специалистов, так называемая «дистанция» между психологом и клиентом? [1, c.243].

Ю.Джендлин предлагает следующие действия при работе с клиентом, который просит  прикосновений, выражает любовь:

 «К примеру, я не допущу, чтобы пациент касался или обнимал меня. Я остановлю его, но такими приветливыми словами и жестами, которыми бы я встретил любое позитивное желание более тесной близости или физического контакта. Отстраняя пациента от себя рукой, я посмотрю ему в глаза и скажу, что хорошо отношусь к физическим прикосновениям и рад им, даже если не могу себе этого позволить. (В такие моменты я понимаю, что, возможно, отчасти сам придаю этим действиям позитивный смысл. Возможно, в этом движении пациента сейчас больше враждебности, чем теплоты. Однако потребность любого человека в физическом или сексуальном контакте всегда содержит в себе теплое и здоровое начало, и я могу его распознать.)» (Gendlin, 1967b, p. 397) [6, с.28].

Такой вариант интервенции  выражает теплоту, заботу о клиенте и не нарушает «границы» в терапии.

Откровенность и искренность как факторы, провоцирующие нарушения  «границ» в КЦП.

Откровенность, искренность, которые предусмотрены как техники, способствующие конгруэнтности терапевта могут приводить к нарушению «границ» в КЦП.

У.Виртц отмечает, что «после первоначального ужаса, что ее терапевт — идеализированный и недостижимый человек — вдруг обретает человеческие аспекты и сообщает многое о себе, у клиентки исчезает ее депрессивное настроение. Теперь она ощущает новый смысл жизни, ведь она так нужна! На этом этапе процесса терапевт  еще может сослаться на то, что он ведет себя так открыто и искренне в рамках традиции гуманистической психологии. Возможно,  его также успокоит, если он прочитает, что все, что происходит в терапии, выражает отношения  и не является переносом. Самораскрытие  служит, в его понимании, большей целостности отношений. Почти незаметно оба скользят  ко все большей интимности…» [2,с.268].  Таким образом, в основе  теории и методологических разработок гуманистической психологии содержатся суждения, которые на определенном этапе могут оправдать действия терапевта, далее это будет способствовать всё большей размытости  «границ».

Роджерс разрешает этот вопрос, давая на него весьма мудро самый общий ответ: «…когда это уместно» (Rogers, 1962, р. 417). В том же духе высказывается и психоаналитик Вачтел: «Мне бы очень хотелось, чтобы существовали строгие и ясные правила относительно того, когда именно оказываются полезными такие откровения терапевта. К сожалению, их нет…» (Wachtel, 1987, р. 183). Таким образом, нам не остается ничего другого, как руководствоваться своим клиническим чутьем и здравым смыслом. Это не означает, однако, что никаких руководящих принципов не существует. Пожалуй, основной критерий полезности в этом вопросе заключается в следующем: служит ли наше откровение процессу роста клиента (Yalom, 1980, р. 414)? Может ли наш клиент использовать и интегрировать эту информацию? Другими словами, речь в данном случае идет о сочетании прозрачности с ответственностью, а значит, о наличии существенных ограничений в этом вопросе [6, c. 28-30].

Г.Литаер рекомендует два «правила общения», которые могут помочь во взаимодействии с клиентом в КЦП: «Во-первых, как выразился Роджерс, — это «присвоение» или передача Я-сообщений вместо Ты-сообщений: терапевт ясно дает понять, что именно в нем находится источник ощущений и, кроме того, старается сообщать о своих собственных чувствах, а не высказывать оценочные суждения в адрес клиента. Например, он не скажет: «Как вы навязчивы», а скажет: «Когда вы второй раз за неделю позвонили мне, я почувствовал, что на меня давят, словно я являюсь чьей-то собственностью…». Второе «правило общения» можно назвать, по Джендлину, «постоянной сверкой», или «открытостью тому, что будет»: после каждой интервенции — и особенно после той, которая основывалась на нашем собственном опыте,— следует заново настраиваться на ход переживаний клиента и продолжать беседу, исходя уже из него. Все это должно способствовать пониманию того, что конструктивное самовыражение терапевта отнюдь не совпадает с отреагированием. Это скорее некая форма «дисциплинированной спонтанности», наряду и вместе с эмпатией устанавливающая некую вторую линию, по которой клиент может развивать свою «дальнейшую жизнь» как внутри терапии, так и за ее пределами в направлении новых и более удовлетворяющих его способов взаимодействия с самим собой и другими людьми. Конечно, возможны ошибки, если использовать самораскрытие безоглядно, но и полностью оставлять в стороне этот важнейший источник информации об отношениях тоже нельзя: такое упущение может существенно ухудшить качество терапевтического процесса [6, c.30].

 «Расширенная клиническими аспектами теория личностно-ориентированной терапии, должна описывать, каким образом могут быть достигнуты изменения в личности» [5] за счет использования таких техник терапии, которые отражали бы основной принцип «не навреди».

Вольфганг Кайль отмечает, что главным в КЦП является базовое терапевтическое отношение « в то время как профессионально-психотерапевтические и клинические аспекты оставались на заднем плане. Тем не менее, если не учитывать этот задний план, возникает однобокое неправильное понимание, ведущее к профессиональной некомпетентности» [5], которая в свою очередь приводит к нарушению «границ» в КЦП.

Г.Габбард, Э.Лестер отмечают, что «нужно подчеркнуть, что терапевт или аналитик всегда несет ответственность за поддержание необходимых границ, вне зависимости от патологии пациента» [3, c.151].

Таким образом, тема нарушения «границ»  в КЦП нуждается в особом внимании Профессионального Сообщества Клиент-центрированных Психотерапевтов,  Австрийского Научного Общества Клиент-центрированной и Разговорной Психотерапии ÖgwG. В циклах обучения терапевтов КЦП с целью превентивных мероприятий необходимо прорабатывать как теоретические концепции, так и технические, тренинговые аспекты, касающиеся нарушения этики. Особое внимание, стоит обратить на организацию этических комитетов, реабилитацию пострадавших клиентов и терапевтов с учётом личностных и социальных особенностей.

Список литературы

1. Вачков И., Гриншпун И., Пряжников Н. Введение в профессию психолог. – М.:  Издательство Московского психолого–социального института, 2007. – 464 с.
2. Виртц У. Убийство души: инцест и терапия  / Пер. с нем. – М.: Когнито-Цеентр, 2014. – 293с.
3. Габбард Г., ЛестерЭ. Психоаналитические границы и их нарушения / Пер. с англ. —  М.: Независимая фирма «Класс», 2014. – 272 с.
4. Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка (современное написание слов). —  М.: «Цитадель», 1998 . — 4249 с.
5. Кайль В. Разъяснение теории клиент-центрированной психотерапии // Стенограмма лекции, прочитанной на Третьем Всемирном Конгрессе Психотерапевтов. Вена.:  2002. Электронный ресурс: http://carl-rogers.ru/articles/104-clarification-of-theory-of-client-centered-psychotherapy.html
6. Литаер Г. Аутентичность, конгруэнтность и прозрачность // Карл Роджерс и его последователи: психотерапия на пороге ХХI века / Под ред. Дэвида Брэзиера. Пер. с англ. — М.: Когито-Центр, 2005. – С. 19-40.
7. Моисеева Е.И. Психологические границы личности //Сборник научных трудов молодых ученых/ под ред. А.И. Сорокиной. – Уфа: Изд-во БГПУ, 2012. – 22-25 с.
8. Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка: 80 000 слов и фразеологических выражений .4-е изд., дополненное. — М.: Азбуковник, 1999. — 944 с.
9. Семенова Н. С. Этические основы психотерапии // Московский психотерапевтический журнал. —  1997.  — № 2.
10. Estelle Disch, Ph.D.In There Something Wrong or Questionable in Your Treatment? Boston Associates to Stop Treatment Abuse. 1992. Available at: http://www.survivingtherapistabuse.com/wpcontent/uploads/2011/09/Treatment-Abuse-Checklist.pdf