Ошибки при введении инсулина

Сегодня расскажем о главных ошибках при использовании инсулиновых шприц-ручек, которые не стоит допускать.

По неопытности или невнимательности можно перепутать шприц-ручку с инсулином (ультра)короткого действия со шприц-ручкой с инсулином длительного действия. Во избежание подобного, старайтесь держать щприц-ручки разного назначения отдельно друг от друга и/или маркировать цветом (маркером или наклейкой).

Передача своей шприц-ручки для использования другому лицу. Шприц-ручка – средство для индивидуального использования. Даже если поменять иголку, риск передачи инфекционных заболеваний сохраняется.

Нарушение правил хранения инсулина. Запасы инсулина следует держать в холодильнике при температуре 2- 6°С. Шприц-ручку, которую используете, можно хранить при комнатной температуре не больше 1 месяца, вдали от источников тепла и солнечных лучей.

Избегайте нагревания и замораживания инсулина.

Нарушение техники инъекции инсулина: не забывайте менять места инъекций, каждый раз надевать новую иглу и заполнять ее инсулином (на 2ЕД) до появления капли, удерживать иглу под кожей не менее 6 секунд после введения инсулина.

Увеличение дозы инсулина длительного действия по причине высокого сахара крови перед сном. Базальный инсулин не предназначен для снижения сахара крови, он необходим для предотвращения повышения глюкозы крови натощак. Если у вас перед сном высокий сахар, сделайте подколку небольшой дозы инсулина ультракороткого действия и пересмотрите, правильно ли вы рассчитываете дозу инсулина на ужин.

При подсчете очередной дозы инсулина (ультра)короткого действия перед едой или «на снижение» гликемии забывают учитывать время, которое прошло с предыдущей инъекции инсулина. Если прошло менее 4 часов, в крови еще есть активный инсулин. Помните об этом при расчете очередной дозы инсулина (ультра)короткого действия — это позволит избежать гипогликемии.

Информация, представленная в материале, не является медицинской консультацией и не может заменить визит к врачу.

    Влияние техники инъекций на гликемический контроль

    В исследованиях показано, что в зависимости от соблюдения правил инъекции результаты контроля гликемии могут отличаться на 10–50%.
    В исследовании Nakatani Y. et al. [1] показано, что даже 10-минутное обучение пациентов технике инъекций инсулина снижает HbA1c на 0,7% (c 7,46% до 6,73%; p<0,01). Сохранность знаний после очередного обучения составляет 8–12 мес. [2], это дает возможность своевременно спланировать повторное обучение.
    Связь уровня HbA1c и обучения технике инъекций исследуется наиболее часто [1, 3], однако техника инъекций влияет и на их болезненность (у 50,8% пациентов) [4], образование кровотечений и кровоподтеков, возникновение липодистрофий, соответствие фактически введенной дозы набранной [5]. 
    Серьезной проблемой является то, что обучение технике инъекций в основном проводится в ходе рутинного приема врача, и бывает, к сожалению, крайне отрывочным и формальным.
    Достаточно небольшой процент специалистов и пациентов пользуются разработанными в 2011 г. на основе международных рекомендаций Российскими национальными рекомендациями по технике инъекций [6, 7]. Отсутствие знаний по технике инъекций приводит к серьезным ошибкам, влияющим на эффективность инсулинотерапии. Так, в российской ветви международного исследования TITAN было показано, что 30,9% пациентов боятся инъекций инсулина при инициации терапии, 88% – используют длинные инсулиновые иглы, 19% инъекций в область живота и 29% инъекций в область бедра выполняются без формирования кожной складки, 55% пациентов отпускают складку раньше, чем вынимают иглу, 28% – не получали от врача информацию о глубине введения иглы под кожу, 40% – не получали от врача информацию о возможности индивидуального выбора длины иглы, 22% – не знают, что инъекции можно выполнять под углом 45°. Подобные результаты были получены исследователями из Китая: J. Ji et al. [3] показали, что 35,26% пациентов имели липогипертрофию, а 58,68% – кровотечения или кровоподтеки в местах инъекций, что свидетельствует о нарушении техники инъекций и статистически значимо коррелирует с повторным использованием игл для инъекций, инъекциями в одно и то же место и уровнем HbA1c. Для исправления данной ситуации необходимо применять качественную программу обучения пациентов. В Российских и международных рекомендациях предложена эффективная программа обучения со следующими обязательными компонентами [6–11]:
– режим выполнения инъекций;
– выбор и правильное применение устройств для инъекций;
– выбор, уход и самостоятельное обследование участков инъекций;
– правильная техника выполнения инъекций (чередование мест введения, выбор правильного угла наклона иглы, формирование кожных складок); 
– осложнения при нарушении техники инъекций и способы их профилактики;
– выбор оптимальной длины иглы;
– надлежащая методика утилизации игл.
    Внедрение подобных программ обучения технике инъекций пациентов приводит к значительному успеху. Наглядным примером является опыт китайских коллег: в 2009 г. 50% пациентов использовали иглы длиной 5 мм [12], а в 2014-м – уже 75% [4].
    Помимо теоретического обучения технике инъекций и контроля знаний пациентов с помощью типовых опросников (выбор и смена места инъекции, формирование складки, угол наклона иглы, продолжительность инъекции, повторное использование игл, инъекции в область липодистрофий) крайне важным является контроль со стороны врача, включающий регулярный осмотр мест инъекций (контроль за вытеканием инсулина или крови, кровоподтеками, липодистрофиями, воспалением, болью) [13]. В таблице 1 представлены простые и четкие инструкции по выполнению инъекций инсулина.

   Влияние техники инъекций на эффективность применения традиционных препаратов инсулина  у пациентов с СД2

    В нашей стране достаточно высокий процент пациентов (50% и более) с СД2 лечатся при помощи традиционных препаратов инсулина человека, поэтому очень важно обучить пациентов правилам работы с ними, чтобы повысить эффективность и безопасность терапии. 
    Оптимальное всасывание инсулина обеспечивается при его инъекции в подкожную жировую клетчатку. При несоблюдении правильной техники введения инсулина возможно его попадание в кожу или мышцу, что существенно отражается на эффективности действия препарата. Попадание инсулина внутрь кожи замедляет его всасывание, а также повышает риск развития аллергических реакций, в которых принимают участие клетки иммунной защиты, расположенные в коже [8, 9]. При попадании инсулина в мышцы его всасывание происходит значительно быстрее, чем из подкожной клетчатки, что чревато возникновением гипогликемии. Толщина кожи (эпидермиса и дермы) варьирует в диапазоне от 1,2 до 3,5 мм (рис. 1) в зависимости от места инъекции, возраста человека, расы и пола, что позволяет рекомендовать использование более коротких инсулиновых игл всем пациентам для предотвращения внутримышечного введения, которое может приводить к декомпенсации диабета и возникновению дефектов кожи и подкожно-жировой клетчатки. В то же время эффективность введения инсулина с помощью 4, 5, 6 мм игл является сопоставимой с эффективностью при использовании более длинных игл [14]. В настоящее время известно, что иглы, которые раньше рекомендовались для инъекций инсулина (для взрослых пациентов >8 мм, для детей >6 мм), являются слишком длинными и повышают риск внутримышечного введения. Более короткие иглы намного безопаснее, лучше переносятся и менее болезненны. В исследовании L. Hirsch et al. было продемонстрировано, что 4 мм игла является безопасной и эффективной у взрослых пациентов любого веса: все пациенты имели эквивалентный гликемический контроль, сопоставимое вытекание инсулина из кожи в сравнении с иглами 5 и 8 мм и при этом меньший уровень болевых ощущений [15].

    Обеспечить точное введение инсулина в подкожно-жировую клетчатку возможно только при условии введения иглы в кожную складку, сформированную двумя пальцами – большим и указательным. В складку надо захватывать только кожу и клетчатку, но не подлежащую мышцу. Для наилучшего всасывания препарата рекомендуется удерживать складку в течение 10–15 с после окончания инъекции, продолжая давить на поршень шприц-ручки, чтобы все нужное количество инсулина успело вытечь из иглы. Если из места инъекции вытекает капля крови или инсулина, то в таком случае не нужно вводить дополнительно инсулин, т. к. это может привести к передозировке препарата и гипогликемии. 
    Для каждой области тела характерна своя скорость всасывания инсулина. Традиционные препараты инсулина, введенные в подкожную жировую клетчатку живота, всасываются быстрее, чем введенные в область бедра, соответственно возрастает и скорость снижения концентрации глюкозы в крови. В связи с этим существуют четкие инструкции: традиционные человеческие инсулины короткого действия рекомендуется вводить только в область живота, тогда как инъекции инсулинов пролонгированного действия лучше делать в область плеча, бедер или ягодиц. Всасывание инсулина из области ягодиц происходит быстрее, чем из области бедер, но медленнее, чем из области живота.
    На скорость всасывания инсулина влияет температура в месте инъекции, поэтому ускорить действие инсулина, введенного «на еду», можно путем растирания места введения перед инъекцией и разминания этой области после укола. Физическая нагрузка также ускоряет всасывание инсулина, поэтому перед длительной прогулкой лучше ввести пролонгированный инсулин в область плеча.
    Согласно исследованию Т. Heise et al. [16], причиной боли при подкожном введении инсулина является не скорость введения инсулина (отличие статистически незначимо), а объем (положительная связь) и место инъекции (рука или область живота). Эти сведения обосновывают рекомендацию «разбивать» большие дозы инсулина на несколько проводимых одномоментно в разные анатомические области инъекций.
    В Национальных рекомендациях по технике инъекций изложены следующие правила работы с традиционными человеческими препаратами инсулина [6].
• Необходимо избегать внутримышечных инъекций инсулина короткого действия и НПХ-инсулина ввиду опасности развития выраженной гипогликемии. 
• НПХ-инсулины имеют фармакологические пики, которые могут обусловливать развитие гипогликемии, особенно при введении относительно больших доз. Может быть целесообразно разделение больших доз инсулина на две инъекции. Нет универсальной пороговой величины для разделения доз, но, как правило, за нее принимают величину 40–50 ЕД.
• Бедра и ягодицы предпочтительны при использовании НПХ-инсулина в качестве базального инсулина, т. к. всасывание в этих местах самое медленное. По возможности НПХ-инсулин следует вводить перед сном, а не перед ужином, чтобы снизить риск ночной гипогликемии.
• Быстрее всего растворимые человеческие инсулины короткого действия всасываются при введении в область живота, поэтому их предпочтительно вводить именно в эту область.
• Всасывание растворимых человеческих инсулинов короткого действия у пожилых людей может быть замедленным, поэтому эти инсулины не следует использовать, когда необходим быстрый эффект.
• Учитывая различия в скорости всасывания человеческих инсулинов в разных областях, схема чередования мест инъекций должна быть одинаковой каждый день.
    Параллельно с традиционными препаратами инсулина используются современные аналоги человеческого инсулина, применение которых неуклонно растет. Выполнено несколько исследований, непосредственно направленных на изучение оптимальных методик введения этих лекарственных средств.
• Для введения быстродействующих и смешанных аналогов инсулина можно использовать участки кожи любой локализации, поскольку они везде всасываются с одинаковой скоростью.
• Быстродействующие аналоги инсулина не следует вводить внутримышечно, хотя исследования демонстрируют, что жировая ткань и расслабленная мышца характеризуются схожей скоростью всасывания. Однако нужны исследования по изучению скорости всасывания из сокращающейся мышцы.
• Следует исключить внутримышечные инъекции аналогов инсулина длительного действия и смешанных аналогов ввиду опасности развития выраженной гипогликемии. Пациентов, занимающихся физическими упражнениями после инъекций длительно действующих аналогов инсулина, следует предупредить о возможном риске гипогликемии.
• Согласно полученным новым данным (FIT-2015) у базальных аналогов человеческого инсулина есть недостоверные различия в скорости всасывания. По-прежнему пролонгированные аналоги можно вводить в участки кожи любой локализации [17], однако гларгин немного медленнее всасывается из области живота в сравнении с областью бедра, а детемир, наоборот, медленнее всасывается из области бедра в сравнении с областью живота.   

   Влияние инъекций инсулина в область липодистрофий на гликемический контроль  у пациентов с СД2 

    Нерешенной в настоящее время остается проблема липодистрофий (ЛД), поскольку не установлен их механизм развития. Липодистрофия – это нарушение состава жировой ткани. Существует два основных вида ЛД: липоатрофия означает потерю адипоцитов и клинически проявляется в виде образования «щербин» и «кратеров»; липогипертрофия (ЛГ) – это увеличение числа адипоцитов, которое проявляется развитием отека и/или уплотнения жировой ткани (рис. 2). Распространенность ЛГ остается высокой и варьирует в диапазоне 20–75%. В исследовании, проведенном испанскими специалистами, ЛГ отмечена у 53,4% пациентов с СД2. Наиболее изучена и доказана связь развития ЛГ с плохой ротацией мест инъекций [7]. Доступным решением этой проблемы является прекращение инъекций инсулина в области, где ЛГ уже возникла, при этом возможно исчезновение ЛГ. Скорость всасывания инсулина, введенного в ЛГ, непредсказуема. Это может привести к гипергликемии, гипогликемии или более высокой вариабельности уровня глюкозы, что достоверно ухудшит гликемический контроль и будет небезопасным для пациентов.

    В исследовании Blanco M. et al. было установлено, что при введении инсулина в область ЛГ происходит увеличение эффективной дозы инсулина, что приводит к чрезмерной гиперинсулинизации пациента и неблагоприятно сказывается на его весе [18].
    Частота использования инсулиновых игл с риском развития ЛГ является доказанной. В исследованиях продемонстрировано, что вероятность возникновения ЛГ составляет 75% при использовании 1 иглы более 4-х раз и 100% при замене иглы во время замены картриджа (табл. 2) [7].

    Определенную роль в генезе ЛГ отводят иммунологическим факторам, зависящим от качества инсулина, особенно, его субстанции. 
    Под действием кристаллов инсулина и белковых примесей происходит локальная иммунная реакция. В ответ на воспаление начинается местная гиперпродукция фактора некроза опухоли α (TNF α) из макрофагов, что, в свою очередь, приводит к нарушению дифференцировки адипоцитов и развитию ЛГ. 
    В этой связи определенный интерес представляет качество субстанций, применяемых инсулинов в том числе отечественных, т.к. кол-во пациентов, получающих такие инсулины неуклонно растет. Преимущество собственного производства субстанции заключается в возможности установки более жестких режимов очистки от примесей, которые неизбежно возникают при генно-инженерной технологии получения инсулина. 

    Таким образом, на основании мирового опыта и отечественных данных можно сделать вывод, что правильность применения инсулина, назначенного врачом пациенту с СД2, играет огромную роль в эффективности и безопасности данного метода лечения. Огромное количество скрытых ошибок и проблем у пациентов с СД, получающих инсулин, обусловлены отсутствием знаний и навыков правильной техники инъекций [19].
    Структурированное обучение пациентов позволит ликвидировать пробелы в образовании больного и достигнуть адекватного контроля инсулина.

• Это интересно
• СД 1 типа
• СД 2 типа
• Беременность и СД

Все права на материалы, размещенные на данном сайте, принадлежат проекту «Правило 15».
Использование материалов возможно только с разрешения представителей проекта в соответствии
с условиями использования материалов проекта «Правило 15».
Если вы желаете использовать какие-либо материалы, свяжитесь с представителями проекта.
Контактная информация в разделе «Контакты» или
воспользуйтесь обратной связью в разделе
«Чем я могу помочь проекту», подраздел «Действием».
Надееемся на взаимовыгодное сотрудничество.

Благодарим за интерес к нашему сайту! Вы просмотрели 5 материалов без регистрации.
Чтобы получить полный доступ, пожалуйста, авторизуйтесь
или
зарегистрируйтесь.

Инсулинотерапия является неотъемлемой частью терапии для многих пациентов с сахарным диабетом (СД). Все пациенты с СД 1 типа (СД1) пожизненно находятся на инсулинотерапии, в России до 20% пациентов с СД 2 типа (СД2) используют инсулин для поддержания гликемического контроля. Широко назначаются аналоги инсулинов, обладающие рядом преимуществ по сравнению с традиционными формами инсулина, и с каждым годом совершенствуются схемы его введения. Однако далеко не все пациенты с СД достигают эффективного контроля гликемии. Так, по данным исследования, проведенного в Московской области, менее 20% больных СД2 на инсулинотерапии имеют целевые значения HbA1c [1]. Известно, что обучение пациентов СД играет важную роль в управлении СД [2]. В свою очередь, важным компонентом обучения является объяснение правильной техники инсулиновых инъекций.

В настоящее время приняты международные рекомендации по технике введения инсулина [3]. Недавно опубликовано национальное методическое руководство по технике инъекций и инфузии при лечении СД [4]. Наряду с этим известно, что малая часть пациентов на инсулинотерапии проходит обучение правильной технике инсулиновых инъекций [5] и далеко не все пациенты правильно выполняют инъекции инсулина [6]. Нарушение в технике инъекций ведет к поступлению неверной дозы инсулина, увеличению болевых ощущений, повреждению тканей. Серьезным нарушением в технике инъекций инсулина является повторное использование игл для инсулиновых шприц-ручек. Обучение больного правильной технике инъекций и обеспечение необходимым количеством инсулиновых игл для инъекций могут существенно повлиять на эффективность проводимой инсулинотерапии.

В данном обзоре подробно представлены два недавно опубликованные исследования, посвященные этой теме. Первое исследование – Glycemic Impact of Insulin Injection Technique (GIIIT) проведено в Московской области и являлось открытым контролируемым сравнительным клиническим исследованием по оценке влияния обучения технике инъекций инсулина на гликемический контроль с периодом активного наблюдения в течение 6 мес [7]. В исследование были включены 116 пациентов с СД1 и СД2, подписавших информированное согласие на участие в исследовании; мужчины и женщины (вне беременности и лактации) в возрасте от 18 до 70 лет; на режиме многократных инъекций инсулина (не менее 3 инъекций прандиального и 1–2 инъекции базального в сутки), назначенного не менее чем за 1 мес до включения; использующих шприц-ручки для введения инсулина. Пациенты были распределены на 3 группы. Первая группа проходила обучение правильной технике инъекций и обеспечивалась иглами BD Micro-FineTM 4 мм 32G на 6 мес из расчета 1 игла на 1 инъекцию. Вторая группа проходила только обучение правильной технике инъекций, однако иглами не обеспечивалась. Третья группа была контрольной: обучение в рамках исследования не проводилось, иглами пациенты не обеспечивались. Во избежание дополнительного обмена информацией по технике инъекций между пациентами разных групп набор в группы проводился в разные дни. Длительность исследования составила 6 мес, за которые для каждого включенного пациента было проведено 3 клинических визита и 4 телефонных контакта.

Другое исследование – UK lipo study (UKLS) [8], проведенное на базе 18 клинических центров в Великобритании, было посвящено влиянию обучения технике инъекций на риск возникновения и регрессию очагов липогипертрофии, а также на клинические, биологические и социально-экономические параметры, с ними связанные. В исследование были рандомизированы 75 пациентов с СД1 и СД2. Изменения в дозе инсулина и HbA1c оценивались через 3–6 мес, что соответствует стандартам по частоте амбулаторных визитов пациентов с СД, принятым в Великобритании.

В обоих исследованиях обучение правильной технике инсулиновых инъекций проводилось по структурированным программам на основании международных рекомендаций по технике инсулиновых инъекций [3]. По длительности и структуре обучения были некоторые отличия. В исследовании GIIIT на первом визите включения пациенты групп 1 и 2 проходили индивидуальное обучение правильной технике инъекций инсулина, которое проводилось 2 врачами-эндокринологами по специальной программе (35 мин). На первом занятии давались подробные рекомендации по правильной технике инъекций (табл. 1). В конце первого занятия выдавалось пособие по правильной технике инъекций. Через 2–5 дней проводилось второе занятие (35 минут), на котором обучающие отвечали на вопросы пациентов и убеждались в освоении пациентами правильной техники инсулиновых инъекций. Во время телефонных контактов с пациентами групп 1 и 2 обсуждались: важность соблюдения техники инъекций, частота смены игл, смена мест инъекций, формирование кожной складки, схема инсулинотерапии. С пациентами контрольной группы обсуждалась только схема инсулинотерапии. В исследовании UKLS все пациенты прошли структурированное обучение правильной технике инсулиновых инъекций, которое включало использование программы по интенсивному тренингу и рекомендации по переходу на инъекции с помощью игл 4 мм (BD MicroFine UltraTM). Обучение проводилось медицинскими сестрами, которые прошли специальный тренинг по технике инсулиновых инъекций и оптимальному использованию обучающих материалов. При обучении использовались специальные пособия, ротационные сетки.

Таблица 1. Основные темы обучения правильной технике инсулиновых инъекций

Демографические характеристики пациентов были схожи в обоих исследованиях (табл. 2).

Таблица 2. Исходная характеристика пациентов, включенных в исследование

Пациенты в обоих исследованиях для введения инсулина чаще использовали область живота, гораздо реже – другие анатомические области (бедро, ягодицы, плечо). В исследовании GIIIT исходно инсулин вводили чаще иглами 8 мм (77,5%), около 10% пациентов использовали иглы 12,7 мм и не было пациентов, меняющих иглу после каждой инъекции (см. табл. 1). В исследовании UKLS исходно 81,3% пациентов использовали иглы длиной от 4 до 6 мм, иглы длиной более 8 мм не использовал никто. Это отражает тенденцию, существующую в европейских странах, к использованию пациентами с СД в основном коротких игл для инъекций. Использование длинных игл увеличивает риск инъекции инсулина в мышцу, что приводит к более быстрой его абсорбции, что может привести к развитию гипогликемии. Известно, что толщина кожи составляет от 1,2 до 3 мм и мало зависит от пола, возраста, ИМТ и этнической принадлежности. При этом толщина подкожно-жировой клетчатки варьирует в широких пределах, от 2 до 30 мм в зависимости от ИМТ, пола и анатомической области [9]. При правильном формировании кожной складки при использовании длинных игл риск попадания инсулина в мышцу снижается. В исследовании GIIIT было установлено, что 6,3% пациентов, использующих длинные иглы, не формировали кожную складку вообще, а 17,9% делали инъекции под углом 90°. Кроме того, инъекции в мышцу более болезненные. Полные пациенты могут использовать короткие иглы без увеличения риска попадания инсулина в дерму и его вытекания, так как длина иглы в любом случае более 3 мм (максимальная толщина кожи).

В исследовании, проведенном в Московской области, распространенность липогипертрофий была относительно невелика (23,2%), однако следует отметить, что при ее наличии пациенты делали инъекции именно в измененные участки, так как это было менее болезненно, что непредсказуемо изменяло абсорбцию инсулина. В исследовании, проведенном в Великобритании, липогипертрофии определялись в большем проценте случаев (табл. 2). Распространенность липогипертрофий в местах инъекций варьирует в широких пределах: по данным Hauner и соавт., среди 233 немецких пациентов СД она была выявлена у 28,7%, по данным Ji J. и соавт., среди 380 китайских пациентов – у 35,26% [10], по данным Blanco и соавт., среди 430 испанских пациентов – у 64,4% [5]. В большинстве случаев липогипертрофии выявляются при визуальном контроле и пальпации мест инъекций, объективным методом оценки является проведение ультразвукового исследования. Несоблюдение правил введения инсулина может повышать риск развития липогипертрофий в местах инъекций, что нарушает абсорбцию инсулина при его введении в измененные участки [11]. Blanco и соавт. установили, что риск гипогликемии был в 6 раз выше у пациентов с липогипертрофиями (39% и 6%), а риск высокой вариабельности глюкозы был выше в 7 раз (49% и 7%) [12].

Риск развития липогипертрофий повышается при неправильном выборе места инъекции, частом введении инсулина в одну область. В исследовании GIIIT нарушение в ротации мест инъекций выявлено у 72,5% обследованных, 30% выбирали места инъекций без особой системы, а 20% – наименее болезненные участки. Следует отметить, что в исследовании UKLS правильную ротацию мест инъекций исходно использовали лишь 15% паци ентов.

Риск липогипертрофий повышается при повторном использовании инсулиновых игл, причем чем больше повторно используется игла, тем выше риск [5]. После однократного применения инсулиновой иглы также возрастает риск ее микробного обсеменения, а при многократном использовании рост микробной флоры выявляется в 40% случаев [13]. Исходно все пациенты в исследовании GIIIT использовали иглу повторно, причем 37,9% пользовались одной иглой 5–10 раз, а 23,3% – более 10 раз.

Таким образом, большинство пациентов, включенных в оба исследования, допускали те или иные нарушения в технике инсулиновых инъекций и нуждались в обучении.

После проведения обучения произошли существенные изменения в технике инъекций инсулина. Большинство пациентов в исследовании GIIIT начали использовать иглы однократно (в группе 1 – 100%, в группе 2 – 82,7%), также большинство обученных пациентов перешли на использование коротких игл (в группе 1 – 100%, в группе 2 – 65,7%). В исследовании UKLS после обучения практически все пациенты перешли на использование игл 4 мм. Использование коротких игл снижает риск попадания инсулина в мышцу и уменьшает болезненность при инъекции. При использовании коротких игл (4 мм) исчезает необходимость формирования кожной складки, что удобнее для пациента и исключает целый ряд ошибок по технике инъекций. Исключение составляют только дети и очень худые взрослые с тонкой кожей и тонким слоем подкожно-жировой клетчатки.

В исследовании GIIIT все пациенты группы 1 использовали иглы однократно. 82,7% пациентов группы 2 меняли иглы после каждой инъекции, а 17,1%, из-за дефицита игл и средств, продолжили менять иглы после 2–5 инъекций. В группе контроля частота замены игл практически не изменилась: 2–5 инъекций одной иглой делали 34,2%, после 6–10 инъекций иглы меняли 52,6%, более 10 инъекций пользовались одной иглой 13,2% больных.

По данным ряда исследований, обучение пациентов правильной технике инсулиновых инъекций позволяет улучшить показатели гликемического контроля. Так, по данным исследования Grassi и соавт., у пациентов с СД, прошедших обучение правильной технике инъекций, через 3 мес HbA1c снизился на 0,58% (0,50–0,66%, 95% CI) [5]. В исследовании GIIIT в группах, прошедших обучение, за 3 мес было достигнуто схожее снижение HbA1c: 0,75% [0,4;0,9] – в группе 1 и 0,7% [0,3;0,8] – в группе 2. Через 6 мес снижение HbA1c в группах обучения продолжилось и достигло 1% (рис. 1). В исследовании UKLS HbA1c также снизился, но менее значительно, за 6 мес с 8,6 до 8,2%. После обучения снизились вариабельность гликемии и частота необъяснимой гипогликемии.

Рис. 1. Динамика уровня HbA1c за 6 месяцев исследования в различных группах в исследовании GIIIT.

Интересно, что улучшения показателей гликемического контроля в исследовании UKLS, проведенном в Великобритании, удалось достичь с одновременным снижением средней суточной дозы инсулина на 6 ед. Схожие результаты получены и в исследовании Grassi и соавт., где было отмечено снижение суточной дозы инсулина у пациентов, прошедших обучение правильной технике инсулиновых инъекций на 2,0 ед. (1,4–2,5 ед., 95% CI). В исследовании GIIIT, проведенном в Московской области, суточная доза инсулина повысилась приблизительно на 6 ед. во всех группах наблюдения (рис. 2).

Рис. 2. Изменение суточной дозы инсулина в различных группах исследования GIIIT.

Следует отметить, что исходно средний HbA1c был достаточно высоким, у 39,9% – выше 9%, и это было основанием для эндокринологов для увеличения дозы инсулина (см. рис. 1). Относительно небольшое в среднем повышение дозы инсулина в сочетании с улучшением техники инъекций позволило добиться значимого снижения HbA1c, в то время как повышение дозы инсулина в группе контроля практически не повлияло на HbA1c. Очевидно, что у пациентов, постоянно проводящих инъекции в очаги липогипертрофии, после обучения правильной технике инъекций и введения инсулина в неповрежденные участки подкожно-жировой клетчатки может потребоваться снижение вводимой дозы инсулина во избежание гипогликемий.

В исследовании GIIIT к концу исследования в группах обучения новые очаги липогипертрофии не появлялись, в группе контроля сохранялись старые и появлялись новые очаги липогипертрофии. В исследовании UKLS липогипертрофии либо полностью исчезли, либо уменьшились примерно на 50% первоначального диаметра. Число инъекций в липогипертрофии снизилось более чем на 75%.

К концу исследования UKLS было отмечено снижение вариабельности гликемии, которая расценивалась как снижение гликемии ниже 3,3 ммоль/л или подъем выше 13,9 ммоль/л без объективных причин в 3 и более раз в неделю.

Применение коротких игл в исследовании GIIIT было ассоциировано с меньшей болезненностью при инъекциях. Если исходно в исследовании GIIIT болезненность наблюдалась у 20,7% пациентов, то после использования коротких игл в группе 1 к концу исследования болезненности при инъекциях не отмечалось, а в группе контроля болезненность сохранялась.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Достижение стойкого контроля гликемии у пациентов с СД, находящихся на инсулинотерапии, является достаточно сложной задачей, требующей совместных усилий со стороны как врача, так и больного. Неудача может быть связана с неадекватной титрацией дозы инсулина, неэффективной схемой инсулинотерапии, низкой приверженностью лечению, нарушениями в диете. Однако у многих пациентов отмечаются нарушения в технике инсулиновых инъекций. Это повышает риск попадания инсулина в мышцу, а также развития липогипертрофий, что нарушает кинетику всасывания инсулина и ухудшает гликемический контроль. Оба исследования, проведенные в Московской области и Великобритании, продемонстрировали, что большинство пациентов с СД допускали серьезные нарушения в технике инсулиновых инъекций. Проведение обучения правильной тактике инсулиновых инъекций позволило снизить HbA1c, вариабельность, частоту необъяснимой гипогликемии, а также способствовало уменьшению и исчезновению очагов липогипертрофии.

Обучение правильной технике инсулиновых инъекций является необходимым компонентом обучения пациентов СД, находящихся на инсулинотерапии, так как позволяет значительно улучшить контроль гликемии. Использование коротких игл 4 мм позволяет снизить риск попадания инсулина в мышцу и существенно уменьшить болезненность при проведении инсулиновых инъек ций.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Поисково-аналитическая работа и публикация статьи осуществлены на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Мисникова И.В. – концепция и дизайн статьи, анализ литературы, написание текста, оформление рисунков; Губкина В.А. – написание текста; анализ литературы, оформление рисунков, Древаль А.В. – редактирование текста.

Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.

Медицина в Смоленске © 2023 Все права защищены.

Любое использование материалов допускается только при наличии прямой активной гиперссылки на smolmed.ru

Информация на сайте носит рекомендательный характер. Пожалуйста, посоветуйтесь с лечащим врачом.

Редакция smolmed.ru не осуществляет медицинских консультаций или постановки диагноза.