Ошибки приводящие к недостоверности результата исследования - Ремонт и установка крупной бытовой техники

В
ходе лабораторных исследований возможны
ошибки. Окончательный результат каждого
определения состоит
из
действительных величин и определенной
ошибки исследования, являющейся его
составной частью. Оценка достоверности
результата и его клиническая оценка
требуют знания видов ошибок, которые
могут возникать в течение исследования.
Ошибки клинических исследований можно
классифицировать следующим образом:

—
ошибка предшествующая исследованию;

—
аналитическая ошибка (лабораторная);

—
ошибка интерпретации.

1.
Ошибка перед проведением исследования.
Эта ошибка
охватывает группу факторов, которые
связаны с подготовкой больного к
обследованию, с забором и хранением
материала до начала анализа.

Факторы, приводящие к ошибке перед проведением исследования

при
подготовке пациента к исследованию:
нестандартное время суток, неучтённые
диета или приём лекарств и т.д.;
при
заборе материала: недостаточная
асептика, неправильно подготовленная
посуда для материала, гемолиз крови и
т.д.;
при
хранении материала: время, температура,
стерильность, раздельное хранение
различных образцов.

2.
Аналитическая ошибка (лабораторная).
Эта ошибка
связана с ходом исследования биологического
материала в лаборатории. Выделяют
несколько видов такой ошибки.

Систематическая
ошибка (точность) выражает
разницу между полученной и действительной
величинами. Источником систематической
ошибки являются особенности метода
или способы его реализации.

В
процессе лабораторных исследований
выявляют постоянно повторяющуюся
неточность. Она может касаться каждого
этапа процесса (производство
идентификаторов, приготовление и
определение стандарта) или может быть
связана с лабораторным оборудованием.

Примером
систематической ошибки метода может
быть определение концентрации глюкозы
по методу Хагедорна-Енсена. Этот метод
базируется на редуцирующих свойствах
глюкозы. Другие присутствующие в крови
вещества, имеющие редуцирующие свойства,
также принимают участие в реакции.
Поэтому результат определения глюкозы
этим методом будет завышенным.

Случайная
ошибка (повторяемость)
характеризует воспроизводимость
результатов между параллельными пробами
в данных условиях.

3.
Ошибка интерпретации результата.
Использование единичного результата
лабораторного анализа при диагностике
заболевания или мониторинге во время
лечения могут быть источником
многочисленных ошибок. Например,
физиологические колебания некоторых
показателей являются иногда довольно
значительными и могут влиять на
клиническую интерпретацию полученного
результата. Эти изменения могут быть
циклическими: часовые, дневные, сезонные.
В таких случаях требуется проведение
дополнительных исследований.

При
интерпретации результата всегда
необходимо учитывать
влияние употребляемых лекарств.
Существует два основных механизма
такого влияния.

Первый
механизм состоит во взаимодействии
лекарств или их продуктов с исследуемым
материалом и реактивами для анализа.

Второй
механизм состоит в фармакологическом
действии лекарств на организм пациента,
которые приводит к изменениям биохимических
показателей, не связанным с болезнью.

Таким
образом, каждый этап биохимического
исследования может быть источником
ошибки. Устранение основных причин
ошибок помогает свести их к минимуму и
позволяет грамотно интерпретировать
результаты анализов, а следовательно,
правильно использовать полученную
информацию для выявления, профилактики
и лечения заболеваний.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

—
ошибка предшествующая исследованию;

—
аналитическая ошибка (лабораторная);

—
ошибка интерпретации.

Факторы, приводящие к ошибке перед проведением исследования

при
подготовке пациента к исследованию:
нестандартное время суток, неучтённые
диета или приём лекарств и т.д.;
при
заборе материала: недостаточная
асептика, неправильно подготовленная
посуда для материала, гемолиз крови и
т.д.;
при
хранении материала: время, температура,
стерильность, раздельное хранение
различных образцов.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Научный редактор

докт. мед. наук, доц. А.Ф. Завалко

Ежедневно в Москве проводятся сотни тысяч лабораторных исследований. В структуре Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ) насчитывается 235 лабораторий, в которые поступают на анализ пробы из всех городских поликлиник и стационаров. Тысячи врачей получают результаты исследований как в бумажном, так и в электронном виде. В работу Московской лабораторной службы заложена многоступенчатая система контроля качества, практически исключающая вероятность ошибки. Однако зачастую пациенты приходят к выводу, что «в лаборатории что-то перепутали» и «анализы с ошибками». Попробуем разобраться, как анализы москвичей защищены от ошибок и на каком этапе может произойти сбой.

Какой путь проходит каждый анализ

Этап №1 – сбор или взятие биоматериала. К самостоятельно собранному биоматериалу относятся кал, моча и мокрота. Их пациент собирает сам, соблюдая при этом все правила и требования (в противном случае неправильный сбор материала может послужить причиной ошибки в результатах анализов).

Кровь берется у пациента в условиях поликлиники, стационара или на дому лаборантом или медицинской сестрой, при этом соблюдаются определенный порядок и правила, нарушение которых тоже ведет к ошибке в анализе.

Для анализа используется кровь из вены или из пальца. Анализ из венозной крови считается более точным.

Чтобы сдать более сложные биоматериалы, такие как ликвор и выпотную жидкость, пациент должен на короткий срок поступить в стационар.

Этап №2 – транспортировка. Только некоторые, самые простые анализы выполняются в лабораториях при поликлиниках. Большинство же взятых на анализ биоматериалов отправляются в окружные лаборатории.

Этап №3 – анализ. Пробы исследуются на специальных анализаторах, результаты готовы чаще всего в течение 24 часов после доставки проб
в лабораторию (за исключением особых трудоемких анализов, подготовка результатов которых может занять 10–14 суток).

Этап № 4 – получение результатов лечащим врачом (в
бумажной или электронной форме). В первом случае результаты на бумажном носителе привозят в поликлинику, где их отдают врачу, назначившему исследование, во втором – после подписания полученных результатов в лаборатории он автоматически поступают в электронную карту пациента и становятся доступны для просмотра любым врачом. На 2022 год информатизация клинико-лабораторной службы в большей части завершена, поэтому большинство заключений поступает в электронную медицинскую карту пациента и в ЕМИАС, где они становятся доступны для врача.

Полученные результаты анализов врач использует для подтверждения диагноза и назначения пациенту лечения.

Этап №5 – пациент на приеме у врача может ознакомиться с результатами исследования и получить надлежащую помощь. Пациент также может ознакомиться с результатами исследования в своей электронной медицинской карте через портал mos.ru и затем получить назначения врача.

Итак, отследив путь проб, которые собираются для анализа, мы можем сказать: вероятность ошибки есть на каждом из этапов.

Как исследование вашего биоматериала защищено от возможных ошибок

Лабораторный этап исследования – самый защищенный от ошибок. При доставке биоматериала они принимаются специалистом лаборатории (биоматериал может быть не принят, если лаборант заметит нарушение правил маркировки, транспортировки и т.д.). Затем биоматериал оказывается в ведении специалиста, который проверяет работу аппаратуры, контролирует автоматизированные процессы и, в целом, почти не прикасается к пробиркам.

В клинико-диагностических лабораториях системы ДЗМ действует отработанная система контроля качества и исключения ошибок. Анализ проб проводится только при помощи автоматических высокотехнологичных анализаторов, которые проходят систематическую проверку, – в начале каждого рабочего дня и перед каждой загрузкой приборов. Все реагенты и расходные материалы проверятся анализатором на пригодность к работе. При наличии малейшего подозрения на ошибку анализатор останавливает работу.

Всю информацию анализатор передает в базу данных лабораторной информационной системы. Если, несмотря на все меры предосторожности, специалист лаборатории замечает в базе сомнительные результаты, он проводит повторный анализ имеющейся пробы.

На каком этапе возможны ошибки

Согласно статистике, в настоящее время не менее 65 % всех ошибок, связанных с лабораторными исследованиями, происходит на долабораторном этапе. Какими они бывают?

Пациент не был надлежащим образом подготовлен к сдаче биоматериала. Например, курил, не соблюдал диету, сдавал кровь не натощак и т. д. Все эти условия отражаются на результатах исследования.
Погрешности сбора и хранения биоматериала. Например: немедицинский контейнер, нестерильная тара (для определенных анализов, например, бактериальный посев), слишком длительная транспортировка, неверный температурный режим в холодильнике, где хранились пробы, нарушения условий при перевозке и т. д.
Была допущена ошибка при оформлении проб или сопроводительных бумаг. Например: несоответствие номера пробы и номера направления, фамилии на пробе и на направлении, опечатка в фамилии, отсутствие фамилии врача или неточное указание медицинской организации, в которую следует доставить результаты, несовпадение номера страхового полиса с фамилией пациента и т. д.

Точность и педантичность при оформлении проб и документов для проведения исследования – задача сотрудников медицинской организации, которая заказывает анализ.

Что обычно настораживает пациента

Разница в результатах. Например, вы сдали анализы вчера и сегодня, и в показателях есть разница. Или – вы сдали биоматериал в городской лаборатории и в коммерческой лаборатории, и результаты снова разнятся.

Подобные отличия не говорят об ошибке: человеческий организм – это живая система, в ней постоянно происходят изменения. Если пациент болен – заболевание развивается, меняется состав крови.

Лабораторный показатель не должен быть стабилен даже в течение дня, не говоря уже о разнице в 1–2 дня. Лаборатории тоже не работают одинаково: разные приборы, разные реагенты, разные технологии выполнения одних и тех же тестов, у всех свой протокол, поэтому результаты анализов в разных лабораториях отличаются в рамках допустимого значения.

Как сократить вероятность ошибки в лабораторных исследованиях:

Внимательно отнеситесь к правилам подготовки к анализу, соблюдайте все предписания.

Правильно собирайте биоматериал, используйте только специальные медицинские контейнеры (при назначении определенных анализов – только стерильные).
Если вам выдали направление в бумажном виде, тщательно проверяйте записи на анализ: как написаны ваша фамилия и имя, возраст, номер страхового полиса. Эти ошибки в настоящий момент тоже встречаются редко, однако не лишним будет проявить бдительность.
Если вы сдаете повторный анализ в частной лаборатории, учтите, что точное совпадение результатов – скорее неадекватная ситуация. Хороший результат работы обеих лабораторий – небольшие отклонения в рамках допустимого диапазона значений.
Не пытайтесь самостоятельно прочесть результат анализа. Если у врача будут трудности с интерпретацией результатов, он всегда может обратиться за консультацией к специалисту лаборатории. Диагноз может поставить только ваш лечащий врач.
Никогда не просите медицинского работника трактовать результаты анализа по телефону или поставить диагноз только по одному результату анализа: это просто невозможно.

Следует помнить, что на основании анализов выставлять диагноз неверно! Клинический диагноз выставляется врачом с опорой на клинику, результаты инструментальных исследований и результаты лабораторных исследований.

Никогда не ставьте себе сами диагнозы, не пытайтесь делать выводы только по результатам лабораторных заключений. Позвольте врачу сделать свое дело и диагностировать заболевание в соответствии со всеми принятыми правилами.

Будьте здоровы!

Список литературы:

Ибрагимова Э.И., Аимбетова Г.Е., Байсугурова В.Ю. [и др.]. Ошибки в лабораторной медицине: обзор литературы // Наука о жизни и здоровье. 2020. № 1. С. 103–110. DOI:10.24411/1995-5871-2020-10072.
Бражникова О.В., Гавеля Н.В., Майкова И.Д. Типичные ошибки на преаналитическом этапе проведения лабораторных исследований // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2017. №. 4. С. 84–90.

В мае 2016 года стало известно о полном и окончательном крахе одного из самых нашумевших стартапов в области здравоохранения – проекта Theranos. Компания продвигала методику выявления 240 болезней по капле крови из пальца с помощью собственного прибора Edison. Основательница и глава проекта, молодая американка Элизабет Холмс признала, что результаты анализов, разосланные сотням тысяч пациентов, были неверны, и сообщила о рассылке скорректированных результатов.

История необычная во всех ракурсах, но более всего поражают масштабы «ошибки» – пожалуй, что такого лабораторная диагностика еще не видела. А как часто в обычной жизни мы сталкиваемся с ошибками анализов и почему они вообще случаются? Кто в них виноват – лаборант, сбой техники или может быть вообще сам пациент? В нюансах лабораторной диагностики разбирался MedAboutMe.

Ошибки персонала

Чаще всего ошибки персонала связаны с его низкой квалификацией. Например, можно говорить об ошибках при заборе пробы:

Слишком тугой жгут, неправильное положение тела могут влиять на результаты исследований углеводного, липидного обмена и др.
Нарушения технологии: например, использование обычных пробирок при анализе крови на глюкозу приводит к тому, что ее уровень снижается на 10% уже через 20 минут, то есть задолго до окончания тестирования. А при нарушении порядка смены пробирок в пробу может попасть реагент, которого там быть не должно, что влияет на результаты.

Ошибки в документации связаны с неразборчивостью записей и неправильной идентификацией пациента. Случаи выдачи результатов анализов не тому человеку – не такая уж и редкость в лабораториях.

Отдельно следует указать на нарушение температурного режима доставки и хранения проб. Например, забор биоматериала для некоторых сложных анализов может проводится в филиале крупной сети лабораторий или в поликлинике, после чего кровь должна быть доставлена в центральное отделение, где есть возможности для ее анализа. То есть, образец должен перемещаться по улице – зимой при низких температурах или летом при высоких. А, например, анализ на адренокортикотропный гормон требует применения глубокой заморозки образца крови, а сумка-холодильник, в которой перевозятся пробы, поддерживает температуру не ниже –3 –4°С. Кроме того, нередки ситуации, когда пробы попадают в центральное отделение с задержкой – из-за отсутствия специальной службы доставки, например – что тоже повышает риск ошибочного результата.

Наконец, возможны ошибки, связанные с низкой квалификацией персонала, при проведении собственно анализа. Нарушение стандартов стерильности, контаминация (загрязнение) проб, неправильное приготовление реактивов и другие технологические ошибки – все они также повышают риск получения недостоверного результата.

Ошибки пациента

Исследования, проведенные в клинико-диагностических центрах Уфы, показали, что рекомендации врача по подготовке к сдаче анализов выполняют только 87% опрошенных пациентов. 4,47% участников опроса сказали, что выполняли их частично, а 3% – вообще не пытались следовать указаниям доктора.

Но существует целый ряд ситуаций, когда именно поведение пациента влияет на результаты анализов.

Прием пищи перед забором крови влияет на результаты исследований липидного, углеводного обмена, гормонов, общего белка и факторов свертывания крови.
Состав пищи влияет на исследование активности ферментов.
Время взятия крови может влиять на показатели мочевины, гемоглобина, общих липидов. Такие показатели, как билирубин, общий белок, калий, железо могут изменяться в течение часа.
Прием лекарств. На результаты анализа крови может повлиять любое лекарство, даже при наружном его использовании, поэтому следует предварительно обсудить вопрос приема лекарств (и БАД, в том числе) с врачом.
Прием алкоголя.
Массаж, некоторые другие физиотерапевтические процедуры, рентгеновское обследование, наркоз – многие анализы не имеет смысла проводить после указанных процедур.

Ошибки методики

Ни один анализ в мире не может дать 100%-но точный ответ. Ученые выделяют два типа ошибочных результатов:

Ложноположительные — искомого фактора нет, а по результатам выходит, что есть. Чем опасно: туберкулеза у пациента нет, а ему прописывают сильнодействующие препараты, которые вредны для его организма.
Ложноотрицательные — искомый фактор есть, а по результатам — его нет. Человек болен, а по результатам анализа — нет. Болезнь развивается и разрушает его организм, но лечение своевременно не назначается.

Процент ложноположительных и ложноотрицательных результатов у каждого теста свой: для одних методик он не превышает 0,7-1%, для других колеблется от 3 до 5% и т. д.

От подобных ошибок не застрахован никто. Выявить их способен только врач, который смотрит не только на результаты анализа, но и на пациента и учитывает явные и неявные симптомы, а также результаты опроса больного. При подозрении на неправильные данные врач может направить пациента на повторную сдачу анализа в эту же или в другую лабораторию.

Аппаратные ошибки

Хотя техника ошибается реже, чем человек, но от сбоев ни один аппарат в мире не застрахован. Однако не стоит слишком беспокоиться о качестве работы аппаратуры. Существует целый ряд правил, документов и ГОСТ, в соответствии с которыми проводится регулярная проверка и калибровка всех измерительных приборов.

Говорят также о так называемой погрешности анализа. В нее входят погрешность прибора, погрешности лаборанта (в разумных пределах), дозирования и отбора пробы, а также собственно процесса измерения.

Ошибки технологии

Любые нарушения технологии проведения анализа чреваты получением ошибочного результата. Существуют методы, позволяющие выявлять такие ошибки – параллельные пробы, регулярный контроль качества работы лаборатории. Но на 100% исключить риск подобных ошибок невозможно.

В отдельную группу следует выделить ошибки, связанные со стремлением лаборатории к удешевлению анализа. По данным исследований, в России, ГОСТам и иным стандартам проведения анализов биоматериалов в той или иной мере следуют в разных регионах от 35% до 85% лабораторий.

Например, существует проблема некачественных реактивов. Большинство современных российских лабораторий оборудованы аппаратами зарубежного производства. Реактивы к ним желательно приобретать у той же компании-производителя, что выпустила аппарат – или они должны быть хотя бы такого же качества. Но российские реактивы редко соответствуют требованиям импортной техники. А чем «грязнее» реактив, тем ниже качество анализа и тем выше риск получения ложноположительных или ложноотрицательных результатов. При этом качественные реактивы стоят дорого, и лабораториям невыгодно приобретать их, так как в противном случае им придется повысить цену на анализы – и куда пойдут пациенты? Скорее всего, к конкурентам, которые не стесняются пользоваться низкокачественными материалами. Если же говорить о некоммерческих лабораториях, то решения о закупке реактивов для них принимаются аукционными комитетами, которые смотрят только на цену, а не на качество.

Кроме того, лаборатории стремятся сэкономить и другими путями. Например:

можно обрабатывать одновременно сразу большое количество проб, не соблюдая технологические ограничения;
можно уменьшить количество реагентов, что приводит к снижению точности теста;
можно разрезать тест-полоски, увеличив их количество, но снижая их качество.

Как показывает практика, чем дороже анализ для лаборатории, тем выше ее стремление сэкономить на нем. Что, естественно, повышает риск получения ошибочного результата.

Расшифровка анализов и диагноз

Наконец, как указывал известный гастроэнтеролог Н.В. Эльштейн, только в 20-25% случаев результаты лабораторной и инструментальной диагностики позволяют без колебаний поставить диагноз. Это значит, что даже врач – человек, который много лет учился своей профессии и имеет врачебный опыт – не всегда может поставить правильный диагноз, основываясь только на результатах анализов.

Более того, и врачи могут ошибаться. Помимо расшифровки анализов, важен профессионализм доктора. По данным российских исследователей, неправильная оценка результатов лабораторного и инструментального исследования была отмечена:

в 19,3% анализов крови,
в 22,6% анализов мочи,
в 23% данных ЭКГ,
в 19,2% данных УЗИ,
в 9,4% данных эндоскопических исследований,
в 6,5% данных биопсии.

Ошибки проекта Элизабет Холмс

Элизабет Холмс А что же проект Theranos? Оказалось, что технология Холмс позволяет определять по капле крови из пальца лишь 15 болезней, а остальные предполагалось выявлять при помощи стандартных методик, забирая кровь из вены.

Согласно результатам расследования, проведенного федеральным здравоохранительным агентством Centers for Medicare and Medicaid Services, компания умудрилась получать некорректные результаты тестов как на своем уникальном аппарате Edison, так и в ходе анализов, проведенных с помощью хорошо известных технологий. Основные причины ошибок анализов – несоблюдение температурного режима хранения образцов, низкая квалификация персонала и т. п.

Увы, надо признать, что пока развернутый анализ биологической жидкости за гроши – миф. Конечно, анализы дешевеют с каждым годом, но не до такой степени, как обещала Холмс. И немалая часть расходов идет именно на соблюдение необходимых условий, приобретение качественных реактивов и подготовку персонала.

Выводы

Чтобы снизить вероятность ошибки, выясните у врача все нюансы подготовки к сдаче анализа. Строго следуйте его рекомендациям.
Не сдавайте анализы наугад. Самостоятельная попытка поставить себе диагноз приводит к лишним финансовым расходам и стрессам
Помните, что анализы – лишь часть процесса диагностики. Осмотр врача, оценка им всех полученных данных и его собственный клинический опыт — вот необходимые составляющие постановки правильного диагноза.
Чрезмерная вера в результаты анализов опасна. Следует понимать, что пациент видит в результатах анализов лишь один аспект проблемы. Врач видит больше. Но и тому, и другому хорошо бы помнить, что мир несовершенен, лаборанты не идеальны, а техника иногда ошибается.
Если вы или ваш врач по любой причине не уверены в результатах анализа – его можно пересдать. Лучше это сделать в другой лаборатории.
Не следует впадать в крайнюю степень недоверия. В подавляющем большинстве случаев существующий уровень лабораторной диагностики достаточен для постановки диагноза врачом. Если же речь идет о каких-то особо точных анализах, лучше всего о них расскажет врач и он же посоветует, где их можно сдать.

Сервис онлайн

Расшифровка анализов онлайн

Общие анализы
Биохимия крови
Гормоны

Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А.А. – 2013

Назначение и клиническая интерпретация результатов лабораторных исследований / Кишкун А.А. – 2016

Согласно данным ВОЗ, удельный вес лабораторных анализов составляет 75–80 % от общего числа диагностических исследований, выполняемых в медорганизациях.

Служба значительно эволюционировала: если раньше лаборатория была придатком в поиске факторов риска, постановке диагноза, назначении лечения, то сегодня она является объединяющим механизмом на всех этапах взаимодействия врача и пациента. Централизация лабораторных исследований — мировая тенденция реформирования клинической лабдиагностики. Особое значение имеет преаналитический этап клинических лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика

Важная составляющая

Основной целью централизации лабораторных исследований является повышение эффективности лечебно-диагностического процесса за счет расширения объема лабораторной, диагностически значимой информации, которая поступает лечащим врачам из централизованной лаборатории.

Согласно постановлению коллегии Минздрава от 25.07.2018 № 14.4 «О совершенствовании работы службы лабораторной диагностики», централизация лабораторий, направленная на увеличение доступности лабораторных исследований, определена основным стратегическим моментом развития службы клинической лабораторной диагностики страны.

Важнейшей составляющей централизации является процесс взаимодействия с внешним заказчиком (медучреждением) на преаналитическом этапе оказания лабораторных услуг. Преаналитический этап включает прием пациента врачом, назначение лабораторных исследований, заполнение бланка направления, получение пациентом инструкций об особенностях подготовки к сдаче анализов или сбору биологического материала, взятие проб, доставку материала в лабораторию.

При централизации для лаборатории существенно увеличивается число пунктов сбора проб биологического материала, значительно расширяется спектр заказываемых тестов, изменяется структура проб биологического материала, ритм и временной период их поступления в лабораторию.

Взаимодействие централизованной лаборатории с заказчиком на преаналитическом этапе предполагает обучение врачей, медсестер, курьеров, обеспечение их инструкциями по подготовке пациентов к лабораторным исследованиям, правилам взятия, сбора и подготовки проб к транспортировке, организацию логистики доставки. Порядок организации взятия проб биологического материала и доставки его в централизованную лабораторию является одним из важнейших моментов обеспечения правильного взаимодействия лаборатории и учреждения здравоохранения.

Централизация лабораторных исследований предусматривает особые требования к организации преаналитического этапа, строгое выполнение которых позволит обеспечить получение качественных результатов. Любые неточности на этапе назначения лабораторных исследований будут существенным образом снижать эффективность лечебно-диагностического процесса.

Большинство ошибок в процессе лабораторного анализа — от назначения теста до интерпретации результатов — происходит до того, как образец попал в лабораторию, т. е. вне прямого контроля лаборатории. По данным различных исследований, на преаналитический этап приходится от 46 % до 68 % всех лабораторных ошибок.

Наиболее частые ошибки преаналитического этапа:

отсутствие образца или перечня назначенных исследований;
ошибки идентификации образца (этикетка,сопроводительный документ);
гемолиз in vitro (в пробирке);
сгустки в образце крови/плазмы;
неправильная пробирка/контейнер;
недостаточное количество образца (объем пробы);
неправильное соотношение кровь/антикоагулянт;
недостаточное перемешивание образца после взятия;
неадекватные условия хранения и транспортировки;
неправильный режим центрифугирования (время/скорость).

Внутренний стандарт

Клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ) РНПЦ РМиЭЧ является многопрофильной, с 2016 года выполняет централизованные исследования для взрослых и детей Новобелицкого и Советского районов Гомеля. Заказчиками являются 10 поликлиник. Исследования включают широкий спектр биохимических (специфических белков и метаболитов), иммунохимических (гормоны, онкомаркеры, витамины и др.), коагулологических (коагулограмма, агрегатограмма, факторы свертывания и антикоагулянты, D-димеры и др.) лабораторных тестов.

Разработан внутренний стандарт, который был включен в текст совместного приказа РНПЦ РМиЭЧ и ГУЗО Гомельского облисполкома (№ 117 и № 167 от 05.02.2019) «О централизации лабораторных исследований». Определена схема проведения централизованных лабораторных исследований.

Для обеспечения доступности для врачей-клиницистов информации о полном спектре выполняемых тестов сотрудниками лаборатории разработаны бланки направлений.

Для обеспечения контроля качества выполнения централизованных исследований лаборатория постоянно анализирует результаты применения основных индикаторов качества преаналитического этапа:

ошибки идентификации и транскрипции тестов;
несоответствие направления установленной форме;
неверный тип, недостаточный объем образца;
повреждение образца/направления в ходе транспортировки;
образец, направление для образца не получены;
сгусток в образце.

По результатам анализа, проведенного КДЛ РНПЦ РМиЭЧ, несоответствия в целом выявляются для 1,3 % доставленных образцов сыворотки/плазмы. Среди индикаторов с наибольшей частотой встречаются ошибки транскрипции тестов, составляющие 1 %:

отсутствие отметок о необходимых тестах;
нечеткий запрос на исследование;
незаполненные/не полностью заполненные паспортные данные пациента (не обозначен пол, возраст, не указан диагноз, отсутствует печать врача).

Реже определяются ошибки идентификации пробы — нарушение маркировки, в т. ч. расхождения между нумерацией направления и пробы. В 0,34 % случаев пробы не доставлялись в лабораторию, в 0,3 % — для проб отсутствовали направления на исследования. Несмотря на то что выбраковка по причине гемолиза определена на этапе взятия крови и первичной пробоподготовки, в лабораторию в 0,31 % случаев доставляются гемолизированные образцы. В 0,5–1 % случаев в пробах сыворотки встречаются нити фибрина, сгустки, осадок эритроцитов. Регистрируются случаи доставки количества сыворотки, недостаточного для выполнения назначенных тестов. Такие несоответствия являлись результатом неполного соблюдения поликлиниками правил пробоподготовки: выдержки необходимого времени сворачивания крови, соблюдения режима центрифугирования крови и пипетирования сыворотки.

Для образцов сыворотки с выявленными ошибками транскрипции тестов лаборатория выясняет необходимую информацию по телефону, после чего образцы, как правило, принимаются в работу. Указанные действия позволили минимизировать потери образцов по причине нарушений правил преаналитики. Выбраковка с оформлением акта отказа в приеме биологического материала с объяснением причин проводится для гемолизированных образцов либо для случаев, когда доставляется только проба сыворотки без направления и наоборот. Пробы сыворотки со сгустками, эритроцитами подвергаются повторному центрифугированию, после чего выполняются исследования.

Ошибки при оценке экспертиз: практика Верховного суда

Иллюстрация: Право.ru/Петр Козлов

Апелляционные суды могут пересматривать решения первой инстанции, вынесенные на основании экспертиз. Но иногда ошибаются в оценке заключений специалистов, на что обратила внимание гражданская коллегия Верховного суда. Она запрещает апелляции отклонять выводы судебных экспертиз, не назначая новые, если в деле остаются существенные противоречия. Еще нельзя признавать заключения недопустимыми лишь потому, что они выглядят недостоверными. Кроме того, ВС рассказал, что делать суду, если по делу проведено несколько экспертиз, чьи авторы пришли к противоположным выводам. Эти и другие выводы — в подборке свежей практики.

Нельзя просто не согласиться с экспертизой или оценкой

Апелляционная инстанция не может просто так отклонить выводы предыдущей судебной экспертизы, ведь она вправе назначить дополнительную, следует из решения Верховного суда по делу № 19-КГ22-25-К5 от октября 2022 года. В нем Элиза Манукян* взыскивала с «Росгосстраха» 600 000 руб. страхового возмещения и неустойки после аварии, в которой пострадал ее BMW.

Судебная автотехническая экспертиза от ООО «Автоэкспертиза» подтвердила, что повреждения машины могли возникнуть из-за этого ДТП. Первая инстанция сочла, что это подтверждает требования истца, и частично их удовлетворила. Но Ставропольский краевой суд отменил это решение и отказал. Помимо других обстоятельств (например, расхождения данных страхового полиса), он проанализировал и выводы судебной экспертизы. По мнению крайсуда, специалист «Автоэкспертизы» лишь предположил, что повреждения могли образоваться из-за ДТП, то есть его выводы носят вероятностный характер. Кассационная инстанция поддержала это решение, но Верховный суд оказался другого мнения. Как указала коллегия под председательством Сергея Асташова, довод о вероятностном характере экспертизы нельзя принять во внимание, поскольку суд мог назначить дополнительную экспертизу по правилам ст. 87 ГПК (о дополнительных и повторных экспертизах).

Похожие аргументы гражданская коллегия ВС высказала в другом деле. Там должник Сергей Апатов* оспаривал результат оценки машины, которую пристав хотел продавать за долги. Правда, судя по описанию, Mitsubishi Outlander был не самым привлекательным лотом: от него остался один поврежденный кузов без стекол, двигателя, колес и номера. По запросу пристава специалист ООО «Аксерли» оценил джип в 257 300 руб., но с этой суммой и не согласился Апатов. Первая инстанция не увидела изъянов в отчете об оценке. Зато Кировский областной суд в 2021 году удовлетворил требование Апатова. Он указал, что объект потерял свои потребительские свойства и не может быть продан как автомобиль, поэтому его стоило оценивать в ином качестве. Таким образом облсуд подверг сомнению выводы оценщика о реальной стоимости джипа.

Верховный суд с этим не согласился. У машины был VIN-номер, а значит, это все еще транспортное средство, а не другой объект. А оценщик, как следует из его отчета, учел отсутствие необходимых узлов и агрегатов. Кроме того, в деле нет доказательств, что эксперт нарушил требования закона «Об оценочной деятельности», ошибочно применил методику оценки или провел исследование неполно, указывается в определении № 10-КАД22-7-К6. Тройка судей отметила: «Если у суда апелляционной инстанции возникли сомнения в объективности отчета о реальной стоимости автомобиля, он был вправе назначить по делу судебную экспертизу». Более того, она не проводилась и в первой инстанции: ходатайств об этом не поступало. С учетом всего этого нет оснований отвергать экспертизу и сумму оценки специалиста ООО «Аксерли». С такими выводами ВС оставил в силе решение Первомайского районного суда Кирова.

Нельзя исключать из дела экспертизы из-за скептичного отношения к ним

В деле № 30-КГ22-9-К5 по иску Абукара Быдаева* к «Согазу» о выплате порядка 60 000 руб. страхового возмещения суды определяли, а был ли вообще страховой случай. На этапе разбирательства у финансового уполномоченного эксперты «Апэкс Груп» заключили, что повреждения машины не соответствуют обстоятельствам ДТП. Напротив, судебная экспертиза и рецензия эксперта-техника подтвердила страховой случай. Первая инстанция с этим согласилась и обязала «Согаз» перечислить деньги.

Но апелляционная сочла страховой случай недоказанным. В частности, она назвала рецензию эксперта-техника недопустимым доказательством, поскольку эксперт излагал утверждения, не приводя данные своих исследований, не раскрывал источники сведений об обстоятельствах ДТП и повреждениях и плохо мотивировал выводы. С таким заключением Верховный суд Карачаево-Черкесии отказал истцу.

Верховный суд не согласился. По мнению коллегии под председательством Александра Киселева, вывод о недопустимости рецензии был сделан по результатам критической оценки. Но скептичное отношение суда к методам проведения экспертизы, квалификации эксперта и его выводам не делает представленное доказательство недопустимым, напомнили судьи ВС со ссылкой на смысл ст. 60 ГПК об экспертизах.

Критическое отношение суда к методам проведения экспертизы, квалификации эксперта и его выводам не делает представленное доказательство недопустимым.

Судьи ВС указали: гражданское процессуальное законодательство не содержит такого понятия, как достоверное доказательство по делу. А поэтому решение апелляционной инстанции не принимать экспертные заключения, оцененные первой инстанцией, противоречит закону. Достоверность — это всего лишь один из критериев оценки доказательств.

Получилось, что апелляционный суд отменил решение нижестоящей инстанции, но сам не выяснял, был страховой случай или нет. Ему предстоит это сделать при пересмотре дела в соответствии с указаниями второй кассации.

Похожие выводы сделаны в разбирательстве № 41-КГ22-31-К4. Там ВС напомнил: иная точка зрения суда апелляционной инстанции на вопрос о необходимости или целесообразности судебной экспертизы сама по себе не основание признать заключение недопустимым. Если выявлены противоречия выводов эксперта и других доказательств, это тоже относится к их оценке.

Нельзя оставлять противоречия в деле

Иногда эксперты приходят к противоположным выводам. В таком случае нельзя принимать во внимание лишь одно из заключений, без объяснений отказываясь от других. На это указал Верховный суд в деле № 20-КГ22-11-К5, где Омар Курбанов* взыскивал с «Согаза» деньги за повреждения своей Maserati Quattroporte в ДТП. Компания перечислила ему 223 800 руб., но независимая экспертиза, которую заказал Курбанов, насчитала ущерба на 400 659,39 руб. Дальше состоялось еще несколько экспертиз:

В 233 200 руб. оценила повреждения ООО «Консалтинг Групп». Эта экспертиза проводилась на этапе разбирательства у финансового уполномоченного. Опираясь на ее результат, он отказал Курбанову.
Сумму в 400 623,82 руб. назвал ООО «Республиканский центр экспертиз и оценки» (первая судебная экспертиза).
429 300 руб. насчитали эксперты ООО «АНЭ «Эксперт-Техно» (вторая судебная экспертиза).

Советский райсуд Махачкалы проанализировал все четыре заключения, в итоге принял во внимание результаты судебных экспертиз и обязал «Согаз» доплатить. Но Верховный суд Дагестана в 2021 году отклонил требования Курбанова. Он счел «ясным, полным и непротиворечивым» экспертное исследование, которое получили на этапе разбирательства у финансового уполномоченного. А его выводы не вызвали у апелляционной инстанции сомнений в правильности и обоснованности. Как отметил ВС Дагестана, райсуд не привел оснований для назначения судебной экспертизы. Эту точку зрения поддержал и кассационный суд.

Но не согласился Верховный суд. Он напомнил: суды обязаны объяснять, почему принимают одни доказательства и отвергают другие (ч. 4 ст. 67 и п. 2 чт. 4 ст. 198 ГПК). Апелляционный суд этого не сделал. Он положил в основу решения только одно экспертное исследование и не обосновал, в чем его преимущество перед другими.

В деле было четыре заключения экспертиз с разными выводами, включая две судебных. Но апелляция отдала предпочтение только одной из них, не объяснив, чем она лучше.

В решении апелляции не объясняется, почему результаты судебных экспертиз порочны и не могут быть оценены как доказательства, говорится в определении Верховного суда. Кроме того, по его мнению, апелляция лишь формально указала на то, что райсуд не привел оснований для назначения судебной экспертизы, хотя можно было обратить внимание, что в деле уже имеются два противоречащих друг другу заключения. С такими выводами в сентябре 2022 года гражданская коллегия ВС направила дело на новое рассмотрение в апелляцию (информации о пересмотре на сайте суда нет).

Сходные указания можно найти и в других недавних определениях Верховного суда. Например, в определении № 22-КГ22-7-К5 ситуация и решение очень похожи на дело Курбанова.

В другом разбирательстве речь шла об установлении факта страхового случая. В первой инстанции судебная экспертиза подтвердила, что он был. Но апелляционный суд не согласился с этим, поскольку автора экспертизы на тот момент не было в госреестре экспертов-техников. Но в таких обстоятельствах следовало назначить повторную судебную экспертизу, чтобы установить, был ли все-таки страховой случай или нет, поскольку это значимое обстоятельство, говорится в определении от 16 декабря 2022 года № 20-КГ22-17-К5. С такими указаниями дело направили на пересмотр.

* Имена и фамилии изменены редакцией.

Источник

Ошибки персонала

Слишком тугой жгут, неправильное положение тела могут влиять на результаты исследований углеводного, липидного обмена и др.
Нарушения технологии: например, использование обычных пробирок при анализе крови на глюкозу приводит к тому, что ее уровень снижается на 10% уже через 20 минут, то есть задолго до окончания тестирования. А при нарушении порядка смены пробирок в пробу может попасть реагент, которого там быть не должно, что влияет на результаты.

Ошибки пациента

Но существует целый ряд ситуаций, когда именно поведение пациента влияет на результаты анализов.

Прием пищи перед забором крови влияет на результаты исследований липидного, углеводного обмена, гормонов, общего белка и факторов свертывания крови.
Состав пищи влияет на исследование активности ферментов.
Время взятия крови может влиять на показатели мочевины, гемоглобина, общих липидов. Такие показатели, как билирубин, общий белок, калий, железо могут изменяться в течение часа.
Прием лекарств. На результаты анализа крови может повлиять любое лекарство, даже при наружном его использовании, поэтому следует предварительно обсудить вопрос приема лекарств (и БАД, в том числе) с врачом.
Прием алкоголя.
Массаж, некоторые другие физиотерапевтические процедуры, рентгеновское обследование, наркоз – многие анализы не имеет смысла проводить после указанных процедур.

Ошибки методики

Ни один анализ в мире не может дать 100%-но точный ответ. Ученые выделяют два типа ошибочных результатов:

Ложноположительные — искомого фактора нет, а по результатам выходит, что есть. Чем опасно: туберкулеза у пациента нет, а ему прописывают сильнодействующие препараты, которые вредны для его организма.
Ложноотрицательные — искомый фактор есть, а по результатам — его нет. Человек болен, а по результатам анализа — нет. Болезнь развивается и разрушает его организм, но лечение своевременно не назначается.

Аппаратные ошибки

Ошибки технологии

Кроме того, лаборатории стремятся сэкономить и другими путями. Например:

можно обрабатывать одновременно сразу большое количество проб, не соблюдая технологические ограничения;
можно уменьшить количество реагентов, что приводит к снижению точности теста;
можно разрезать тест-полоски, увеличив их количество, но снижая их качество.

Расшифровка анализов и диагноз

в 19,3% анализов крови,
в 22,6% анализов мочи,
в 23% данных ЭКГ,
в 19,2% данных УЗИ,
в 9,4% данных эндоскопических исследований,
в 6,5% данных биопсии.

Ошибки проекта Элизабет Холмс

Выводы

Чтобы снизить вероятность ошибки, выясните у врача все нюансы подготовки к сдаче анализа. Строго следуйте его рекомендациям.
Не сдавайте анализы наугад. Самостоятельная попытка поставить себе диагноз приводит к лишним финансовым расходам и стрессам
Помните, что анализы – лишь часть процесса диагностики. Осмотр врача, оценка им всех полученных данных и его собственный клинический опыт — вот необходимые составляющие постановки правильного диагноза.
Чрезмерная вера в результаты анализов опасна. Следует понимать, что пациент видит в результатах анализов лишь один аспект проблемы. Врач видит больше. Но и тому, и другому хорошо бы помнить, что мир несовершенен, лаборанты не идеальны, а техника иногда ошибается.
Если вы или ваш врач по любой причине не уверены в результатах анализа – его можно пересдать. Лучше это сделать в другой лаборатории.
Не следует впадать в крайнюю степень недоверия. В подавляющем большинстве случаев существующий уровень лабораторной диагностики достаточен для постановки диагноза врачом. Если же речь идет о каких-то особо точных анализах, лучше всего о них расскажет врач и он же посоветует, где их можно сдать.

Руководство по лабораторным методам диагностики / Кишкун А.А. – 2013

Назначение и клиническая интерпретация результатов лабораторных исследований / Кишкун А.А. – 2016

Источник

Ежегодно в России тысячи лабораторий выполняют миллиарды анализов. Но есть ли гарантия, что результаты ваших лабораторных исследований правдивы?

Ошибки бывают разные: от неправильно определенного уровня гемоглобина до неверной интерпретации цитологического материала. Достоянием гласности становятся только ошибки, повлекшие очень серьезные последствия. Так, например, у 33-летней женщины в результате ошибки лаборанта не было установлено наличие злокачественной опухоли на ранней стадии, хотя она сделала все рекомендованные врачом исследования. Она успокоилась, но, когда опухоль обнаружили, было уже поздно… Большинство ошибок, к счастью, не влечет сколько-нибудь серьезных последствий. Вы можете и не догадаться об ошибке. Например, если результат анализа показывает низкий уровень гемоглобина, вы просто включаете в рацион богатые железом продукты и железосодержащие пищевые добавки, и повторный анализ показывает, что гемоглобин — в норме. Но даже если результат первого анализа был ошибочным, вы просто съели лишнего «железа».

Где подстерегают ошибки

Лабораторное исследование состоит из трех частей: преаналитической (от подготовки пациента до момента поступления биоматериала в работу), собственно аналитической и постаналитической (от момента, когда материал покидает прибор, до выдачи результатов пациенту). И на каждом из этих этапов может случиться ошибка.

1. Ошибка может быть заложена уже вначале, при оформлении заказа на исследования. Нa этот этап приходится более половины всех ошибок. Медсестра может неправильно или неразборчиво написать фамилию пациента, перепутать направления на анализы или пробирки.

2. Ошибка может случиться непосредственно во время проведения анализа. В лабораториях, где используют устаревшие методы исследований, вероятность таких ошибок выше. Они не предполагают использования одноразовой лабораторной посуды, многие операции выполняются вручную. Но в оснащенных современными приборами лабораториях вероятность ошибки при проведении исследований практически исключена.

3. Ошибка возможна при интерпретации исследований цитологических и гистологических материалов. В этих случаях применяется исключительно экспертная опенка, то есть врач изучает материал под микроскопом. Есть вероятность, что он «не разглядит» те или иные изменения в клетках или тканях пациента или неверно истолкует их.

4. Виновниками ошибок могут стать сбои в работе приборов.

5. Существует вероятность переноса микроскопических частиц биоматериала из одной пробы в другую, хотя она и очень мала.

Как себя обезопасить

— Проходите лабораторные исследования только в государственных медицинских учреждениях или коммерческих лабораториях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность. Если она не вывешена в рамочке в приемном отделении, попросите показать ее. О высоком качестве работы учреждения свидетельствует и его многолетнее присутствие на рынке медицинских услуг.

— Не стесняйтесь проверять, правильно ли медсестра написала вашу фамилию, инициалы, дату рождения. Проследите, чтобы именно ваши фамилия и имя, идентификационный номер или уникальный штрих-код были нанесены на вашу пробирку.

— Если исследования проводились в рамках диспансеризации или, например, для получения медицинской справки, а результаты показали отклонения от нормы, стоит обратиться к врачу. Он оценит, насколько существенны эти отклонения, и направит на повторные исследования через семь-десять дней. Если отклонения будут зафиксированы вновь, он назначит углубленные исследования.

— Если у вас обнаружены клинические признаки того или иного заболевания, а лабораторные исследования не подтверждают это, то вы можете в индивидуальном порядке вновь провести исследование из того же материала.

— Особый случай — гистологические и цитологические исследования, требующие экспертной оценки. В одних материалы исследуют два врача, в других — один врач, но все сложные и сомнительные случаи отправляются на версификацию в медицинское учреждение, с которым у лаборатории заключен договор.

— Если обнаружен положительный результат на такие социально значимые инфекции, как ВИЧ или гепатит, лаборатория, согласно действующему законодательству, обязана провести подтверждающий тест из того же материала. Пациенту должны сообщать о результатах исследований только после того, как получен окончательно подтвержденный ответ.

Наш эксперт Елена Анатольевна Кондрашова, директор технологического департамента лаборатории INVITRO:

Больше всего ошибок случается при оформлении заказа на исследование. Автоматизация этого процесса может свести такого рода ошибки практически к нулю. На этом этапе сотрудник лаборатории формирует заказ и присваивает ему уникальный штрих-код. Все данные о клиенте тут же в его присутствии вносятся в информационную систему. Штрих-код приклеивается к пробирке и с этой пробиркой клиент идет в процедурный кабинет. В дальнейшем во все приборы пробирка попадает с этим штрих-кодом. Современное оборудование позволяет в 99% случаев использовать «первичную пробирку», т.е. биоматериал, например кровь, не переливается из одной большой пробирки, как было раньше, по нескольким маленьким. Все автоматизировано: пробирка «переезжает» в приборе от одного анализатора к другому, который считывает штрих-код. Таким образом, изначально правильно оформленные пробирки перепутать уже невозможно.

Источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РД

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РД «ДЕРБЕНТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ ИМ. Г.А.ИЛИЗАРОВА»

Утверждаю

Зам. директора

__________З.Т. Айдынбекова

« » 2019г.

Календарно – тематический план

Преподавателя Ахмедова Мезанфара Маликовича

По предмету МДК 07.03. Технология оказания медицинских услуг

Для 1 курса – 1,2 группы

Специальности Лечебное дело

Количество часов по учебному плану

Теоретические занятия на семестр 2019 /2020 уч. года час

Практические занятия на 2 семестр 2019 /2020 уч. года 10 час

Календарно – тематический план рассмотрен на заседании ПЦК ____________________________ цикла

« » __________ 2019 г. (протокол №1)

Календарно – тематический план утвержден на заседании методического совета «___» сентября 2019 г. (протокол №1) _________

№ занятия	Наименование занятия Практические занятия	количество часов	Место проведения занятий	Задания для студентов
1	Медикаментозное лечение в сестринской практике	2ч	Актовый зал	Учебник Л.И.Кулешова Е.В.Пустоветова
2	Участие м/с в лабораторных методах исследованиях	2ч	Актовый зал	Учебник Л.И.Кулешова Е.В.Пустоветова
3	Участие м/с в инструментальных методах исследованиях	2ч	Актовый зал	Учебник Л.И.Кулешова Е.В.Пустоветова
4	Терминальные состояния. Фазы. Сердечно-легочная реанимация. Обструкция дыхательных путей инородным телом.	2ч	Актовый зал	Учебник Л.И.Кулешова Е.В.Пустоветова
5	Потеря, горя, смерть. Сестринская помощь.	2ч	Актовый зал	Учебник Л.И.Кулешова Е.В.Пустоветова

Тема № 1

Медикаментозное лечение в сестринской практике.

План

Значение медикаментозного лечения в сестринской практике

Информация, необходимая пациенту для осознанного участия в лекарственной терапии

Пути введения лекарственных средств

Правила раздачи лекарственных средств. Понятия «до еды», «во время еды», «после еды»

Распределение лекарственных средств на сестринском посту

Распределения лекарственных средств в процедурном кабинете

Учет и хранение наркотических, ядовитых, сильнодействующих, лекарственных средств

1. Значение медикаментозного лечения в сестринской практике

Медикаментозная терапия является одним из важнейших лечебных мероприятий. От того насколько умело и грамотно медицинская сестра применяет назначенные пациенту лекарственные средства, во многом зависит успех лечения. Лекарственные средства применяются в строго определенных количествах. Одно и то же лекарственное средство в зависимости от его количества, возраста человека и состояния его организма может оказывать лечебное действие или наносить сильнейший вред организму, являясь ядом, и даже приводить к смерти.

Действие медикаментов может быть направлено на устранение причины заболевания (этиотропное действие), исправление нарушения функции организма (патогенетическое действие), ликвидацию отдельных симптомов (симптоматическое действие).

2. Информация, необходимая пациенту для осознанного участия в лекарственной терапии

В амбулаторных условиях — на дому пациент принимает лекарственные средства самостоятельно. Для того, чтобы лекарственная терапия была успешной, пациент должен получать достаточно информации о лекарственных средствах, которые он принимает. Для этого медицинская сестра обучает пациента и/или членов его семьи. Перед обучением, нужно определить:

способность к обучению;

желание обучаться.

Кроме техники приема (введения), необходимо уточнить, знает ли пациент:

цель приема назначенного лекарственного средства;

ожидаемый эффект и возможные побочные действия;

как поступить при наступлении побочных явлений;

способ и время приема;

чем запивать лекарственное средство;

о необходимости исключить из рациона какие-либо продукты на время лечения;

о необходимости исключить алкоголь;

предполагаемую продолжительность лечения;

последствия несоблюдения схемы лечения;

о влиянии дополнительных лекарственных средств к существующей схеме (особенно важно при самостоятельном добавлении пациентом лекарств, которые ему не были назначены).

Если пациент не имеет всей необходимой информации, это может привести к несоблюдению режима приема (введения) лекарственного средства. Люди, страдающие хроническими заболеваниями, часто забывают постоянно принимать одно или несколько лекарственных средств, или боятся их принимать. Для этого необходим контроль эффективности лекарственной терапии со стороны медицинской сестры.

3. Пути введения лекарственных средств

Путь введения лекарственных средств в организм в значительной степени определяет скорость наступления, длительность и силу действия лекарств, спектр и выраженность побочных эффектов. В медицинской практике принято подразделять все пути введения на:

энтеральный (внутренний) — через желудочно-кишечный тракт;

наружный — через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути;

парентеральный, минуя желудочно-кишечный тракт.

Энтеральные пути введения лекарственных средств.

Энтеральный путь включает в себя: введение препарата внутрь через рот (per os) или перорально; под язык (sub lingua) или сублингвально, в прямую кишку (per rectum) или ректально.

Пероральный путь (его еще называют приемом препарата внутрь) самый удобный и простой, поэтому его наиболее часто используют для введения лекарственных препаратов. Всасывание лекарств, принятых через рот, происходит преимущественно путем простой диффузии неионизированных молекул в тонкой кишке, реже — в желудке. Эффект препарата при его приеме внутрь развивается через 20-40 мин, поэтому для экстренной терапии этот путь введения не годится.

При этом до поступления в общий кровоток лекарства проходят два биохимически активных барьера — кишечник и печень, где на них воздействуют соляная кислота, пищеварительные (гидролитические) и печеночные (микросомальные) ферменты, и где большинство лекарств разрушаются (биотрансформируются). Характеристикой интенсивности этого процесса является биодоступность, которая равна процентному отношению количества лекарства, достигшего кровеносного русла, к общему количеству лекарства, введенного в организм. Чем больше биодоступность лекарства, тем более полно оно попадает в кровь и тем больший эффект оно оказывает. Низкая биодоступность является причиной того, что некоторые лекарства неэффективны при приеме внутрь.

Скорость и полнота всасывания лекарств из желудочно-кишечного тракта зависит от времени приема пищи, ее состава и количества. Так, натощак кислотность меньше, и это улучшает всасывание алкалоидов и слабых оснований, в то время как слабые кислоты усваиваются лучше после еды. Лекарства, принятые после еды, могут взаимодействовать с компонентами пищи, что влияет на их всасывание. Например, кальция хлорид, принятый после еды, может образовывать с жирными кислотами нерастворимые кальциевые соли, ограничивающие возможность всасывания его в кровь.

Быстрое всасывание лекарств из подъязычной области (при сублингвальном введении) обеспечивается богатой васкуляризацией слизистой оболочки полости рта. Действие препаратов наступает быстро (через 2-3 мин). Сублингвально наиболее часто применяют нитроглицерин при приступе стенокардии, а клофелин и нифедипин для купирования гипертонического криза. При сублингвальном введении лекарства попадают в бoльшoй круг кровообращения, минуя желудочно-кишечный тракт и печень, чтo позволяет избежать его биотрансформации. Препарат следует держать во рту до полного его рассасывания. Часто сублингвальное применение лекарственных средств может вызывать раздражение слизистой оболочки полости рта.

Иногда для быстрого всасывания препараты применяют за щеку (буккально) или на десну в виде пленок.

Ректальный путь введения используют реже (слизи, суппозитории): при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при бессознательном состоянии больного. Биодоступность лекарств при этом пути введения выше, чем при пероральном. Около 1/3 лекарственного препарата поступает в общий кровоток, минуя печень, поскольку нижняя геморроидальная вена впадает в систему нижней полой вены, а не в портальную.

Наружные пути введения лекарственных средств.

Для получения локального эффекта на поверхность кожи или слизистых оболочек наносятся лекарственные средства. При наружном применении (смазывание, ванночки, полоскания) лекарственный препарат образует комплекс с биосубстратом на месте введения — местное действие (противовоспалительное, анестезирующее, антисептическое и т.д.), в отличие от резорбтивного, развивающегося после всасывания.

Некoтopые препараты, длительно применяемые наружно (глюкокортикоиды), кроме местного эффекта могут оказывать и систeмное действие. В последние годы разработаны лекарственные формы на клейкой основе, обеспечивающие медленное и длительное всасывание, за счет чего повышается продолжительность действия препарата (пластыри с нитроглицерином и др.).

Ингаляция.

Таким путeм вводятся в организм газы (летучие анестетики), порошки (хромогликат натрия), аэрозоли (бета-адреномиметики). Через стенки легочных альвеол, имеющих богатое кровоснабжение, лекарственные вещества быстро всасываются в кровь, оказывая местное и систeмное действие. При прекращении ингаляции газообразных веществ наблюдaeтся и быстрое прекращение их действия (эфир для наркоза, фторотан и др.). Вдыханием аэрозоля (беклометазон, сальбутамол) достигается их высокая концентрация в бронхах при минимальном систeмном эффекте. Раздражающие вещества путeм ингаляции не вводятся в организм, кроме того, поступающие лекарственные средства в левые отделы сердца через вены могут вызвать кардиотоксический эффект.

Интраназально (через нос) вводятся средства, оказывающие местное действие на слизистую носа, а также некоторые лекарства, влияющие на центральную нервную систему.

Электрофорез.

Этот путь основан на переносе лекарственных веществ с поверхности кожи в глубоколежащие ткани с помощью гальванического тока.

Парентеральные пути введения лекарственных средств.

Парентерально вводятся лекарственные вещества в форме водных растворов, чтo обеспечивает:

быстрое наступление эффекта и точное дозирование лекарственного средства;

быстрое прекращение поступления препарата в кровь при возникновении побочных реакций;

вoзмoжнoсть применения лекарственных веществ разрушающихся, невсасывающихся из желудочно-кишечного тракта или раздражающих его слизистую оболочку.

Другие пути введения лекарственных средств.

При и для спинномозговой анестезии используется субарахноидальное введение лекарств. При остановке сердца адреналин вводят внутрисердечно. Иногда лекарства вводят в лимфатические сосуды.

4. Правила раздачи лекарственных средств. Понятия «до еды», «во время еды», «после еды»

Правила раздачи лекарственных средств.

Внимательно прочитайте этикетку на упаковке и запись в листке назначений.

Раздавайте лекарственные средства только у постели пациента.

Пациент должен принять лекарство в вашем присутствии (за исключением средств, применяемых во время еды).

Средства с пометкой «до еды» пациент принимает за 15 мин до приема пищи, (с пометкой «после еды» — через 15 мин после него); средства, предназначенные для приема «натощак» (противоглистные, слабительные и др.), пациент принимает утром за 20-60 мин до завтрака.

Снотворные пациентом принимает за 30 мин до сна (если одновременно назначено обезболивающее, его дают за 15-20 мин до снотворного средства).

Нитроглицерин и валидол должны находиться у пациента в тумбочке постоянно.

Предупредите пациента о возможных побочных действиях лекарственного средства, если они существуют.

Таблетки, драже, капсулы, пилюли пациент помещает на корень языка и запивает небольшим количеством (не менее 50 мл) воды (в некоторых случаях — киселем или молоком). Если пациент не может проглотить таблетку целиком, можно предложить ему предварительно разжевать ее (если это разрешено в аннотации к лекарственному средству). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизмененном виде.

Запомните! Разжевывание таблеток и других твердых лекарственных форм часто значительно изменяет действие лекарственного препарата.

Порошок высыпают пациенту на корень языка, дают запить водой или предварительно разводят в воде (если это разрешено в аннотации).

Настои, растворы, микстуры, отвары чаще всего назначают по столовой ложке (15 мл). При раздаче этих лекарственных форм удобнее пользоваться градуированной мензуркой.

Спиртовые настойки, экстракты и некоторые растворы (например 0,1-процентный раствор атропина сульфата) назначают в каплях.

Во флаконах со спиртовыми настойками капельница вмонтирована в пробку. Если ее нет, то пипеткой (отдельной для каждого флакона!) отмеривают в мензурку нужное количество капель, добавляют немного воды и дают выпить пациенту. Жидкость, оставшуюся в пипетке, выливают.

5. Распределение лекарственных средств на сестринском посту

Лекарственные средства на сестринском посту должны быть размещены таким образом, чтобы можно было быстро найти нужный препарат. Лекарственные средства для наружного и внутреннего применения должны храниться на посту медицинской сестры в запирающемся шкафу на различных полках, их систематизируют по назначению и помещают в отдельные емкости. Например, все упаковки с антибиотиками (ампициллин, оксациллин и др.) складывают в одну емкость и подписывают «Антибиотики»; средства, снижающие артериальное давление (клофелин, папазол и др.), помещают в другую емкость с надписью «Гипотензивные средства» и т. д.

На полке следует отдельно размещать твердые, жидкие и мягкие лекарственные формы. Лекарственные формы, изготовленные в аптеке для наружного употребления, имеют желтую этикетку, а для внутреннего — белую.

Запомните! Сестринский персонал не имеет права:

менять форму лекарственных средств и их упаковку;

одинаковые лекарственные средства из разных упаковок объединять в одну;

заменять и исправлять надписи на этикетке с лекарственным средством;

хранить лекарственные средства без этикеток.

Лекарственные средства, разлагающиеся на свету, выпускают в темных флаконах и хранят в защищенном от света месте.

Сильнопахнущие лекарственные средства хранят отдельно.

Скоропортящиеся лекарственные средства (настои, отвары, микстуры), а также мази размещают в холодильнике, предназначенном для хранения лекарственных препаратов. На разных полках холодильника температура колеблется от +2 (на верхней) до +10°С (на нижней). Препарат может стать непригодным, если его поместить не на ту полку холодильника. Температура, при которой должен храниться лекарственный препарат, указана на упаковке. Срок хранения настоев и микстур в холодильнике — не более 3 дней. Признаками непригодности таких лекарственных средств являются помутнение, изменение цвета, появление неприятного запаха.

Настойки, растворы, экстракты, приготовленные на спирту, со временем становятся более концентрированными вследствие испарения спирта, поэтому эти лекарственные формы следует хранить во флаконах с плотно притертыми пробками или хорошо завинчивающимися крышками.

6. Распределения лекарственных средств в процедурном кабинете

Прежде всего, следует разделить лекарственные средства в зависимости от способа введения. Все стерильные растворы в ампулах и флаконах (на флаконах с препаратами, изготовленными в аптеке, должна быть голубая этикетка) хранят в процедурном кабинете в стеклянном шкафу. На одной из полок располагают антибиотики и их растворители, на другой (нижней) — флаконы для капельного вливания жидкостей вместительностью 200 и 500 мл, на остальных полках — коробки с ампулами, не входящими в список А (ядовитые) или Б (сильнодействующие), т. е. растворы витаминов, дибазола, папаверина, магния сульфата и др. В холодильнике при определенной температуре (от +2 до +10 °С) хранятся вакцины, сыворотки, инсулин, белковые препараты.

Срок хранения стерильных растворов, изготовленных в аптеке — 3 дня. Если за это время они не реализованы, их следует вернуть старшей медсестре.

7. Учет и хранение наркотических, сильнодействующих, остродефицитных и дорогостоящих лекарственных средств

Лекарственные средства, входящие в список А и Б, хранят раздельно в специальных шкафах (в сейфе). Сейф с лекарственными средствами должен запираться на ключ. Ключи от сейфа с наркотическими препаратами находятся у ответственного лица, определенного приказом главного врача ЛПУ. Передача содержимого и ключей от сейфа с наркотическими средствами регистрируется в специальном журнале. Допускается хранить лекарственные средства списка А (наркотические анальгетики, атропин и др.) и списка Б (аминазин и др.) в одном сейфе, но в разных, раздельно запирающихся отделениях. В сейфе хранят также остродефицитные и дорогостоящие средства. На отделении сейфа, где хранятся ядовитые лекарственные средства, с наружной стороны должна быть надпись «Venena» (А), а на внутренней стороне дверцы сейфа этого отделения — перечень лекарственных средств с указанием максимальных разовых и суточных доз. Отделение сейфа с сильнодействующими лекарственными средствами помечается надписью «Heroica» (Б).

Для учета расходования лекарственных средств, хранящихся в сейфе, заводят специальные журналы. Все листы в этих журналах следует пронумеровать, прошнуровать, а свободные концы шнура заклеить на последнем листе журнала бумажным листом, на котором указать количество страниц. На этом листе расписывается руководитель лечебного учреждения, затем ставят круглую печать ЛПУ.

Для учета каждого лекарственного средства из списка А и списка Б в журналах выделяют отдельный лист.

Хранят эти журналы также в сейфе и заполняют по определенной форме.

Учет расходования лекарственных средств списков А и Б ведет также старшая медицинская сестра отделения.

За нарушение правил учета и хранения лекарственных средств обоих списков (А и Б) медицинский персонал привлекается к уголовной ответственности.

Запомните!

Сестринский персонал имеет право вскрыть ампулу и ввести пациенту наркотический анальгетик только после записи этого назначения врачом в медицинскую карту и в его присутствии. О сделанной инъекции делается соответствующая запись в «Медицинской карте», удостоверенная подписями лечащего врача и медицинской сестры с указанием названия, дозы и времени введения препарата. После введения наркотического лекарственного средства из шприца-тюбика срезают его капсулу.

Пероральный и наружный прием наркотических лекарственных средств осуществляется также в присутствии врача и медицинской сестры и отмечается в «Медицинской карте» по той же схеме.

Пустые ампулы и шприц-тюбики из-под наркотических лекарственных средств процедурная медицинская сестра не выбрасывает, а хранит их в сейфе процедурного кабинета в течение суток и ежедневно сдает старшей медицинской сестры отделения.

При передаче дежурства проверяется соответствие записей в журнале учета (количество использованных ампул и шприц-тюбиков и остаток) с фактическим количеством ампул и шприц-тюбиков.

Пустые ампулы и шприц-тюбики из-под наркотических лекарственных средств уничтожаются только специальной комиссией, утвержденной руководителем лечебного учреждения.

Тема № 2

Участие сестры в лабораторных методах исследования

План

Понятие о лабораторных методах исследования

Инструктаж пациента о правилах взятия биологического материала на исследование

Ошибки, приводящие к недостоверности результата лабораторных исследований

Выборка назначений на диагностические исследования из листа назначений и оформление направления. Требования к лабораторной посуде

Универсальные меры предосторожности при взятии биологического материла на лабораторные исследования

Правила взятия биологического материала для лабораторных исследований

Правила хранения различных видов проб биологического материала

Транспортировка биологического материала в лабораторию

1. Понятие о лабораторных методах исследования

Лабораторные методы исследования относятся к дополнительным методам и являются одной из важнейших частей обследования пациента. В ряде случаев данные лабораторных исследований оказывают решающее значение для постановки диагноза. Результаты дополнительных исследований во многом зависят от правильности подготовки пациентов. Часть исследований проводится всем без исключения пациентам, отдельные исследования проводятся строго по показаниям в зависимости от диагноза.

2. Инструктаж пациента о правилах взятия биологического материала на исследование

В обязанности медицинской сестры входит подробный инструктаж пациентов о порядке подготовки и сбора биологического материала для исследования. Кроме того, сестра уточняет наличие информированного согласия у пациента и понимание им цели предстоящего исследования.

3. Ошибки, приводящие к недостоверности результата лабораторных исследований

Очень большое значение для организации достоверной диагностики имеет правильно организованный забор материала на исследование.

Для получения достоверных результатов любого из существующих на сегодняшний день методов лабораторных исследований необходимо учитывать ряд факторов, оказывающих негативное влияние на его результаты.

К этим факторам можно отнести:

состояние пациента, предшествующее взятию у него биологического материала для исследования;

свойства биологического материала;

условия взятия, временного хранения и транспортировки биологического материала.

Первая группа факторов должна приниматься во внимание, прежде всего, при назначении лабораторного исследования пациенту и указываться в направлении на исследование. Все факторы, входящие в эту группу можно разделить на две категории:

факторы, которые должны быть указаны при любом виде лабораторного исследования – пол, возраст, основной диагноз;

факторы, которые указываются при некоторых видах лабораторных исследований — национальность, физиологическое состояние (беременность, наличие сопутствующих заболеваний, фаза менструального цикла), прием лекарственных препаратов, прием пищи, голодание, курение, прием алкоголя.

Ко второй и третьей группе факторов относятся — стабильность анализируемого биологического материала. От этого зависят необходимость использования специальных контейнеров с консервантами и транспортных сред для временного хранения, а также условия транспортировки биологического материала в лабораторию (соблюдение температурного режима и влажности).

Факторы, искажающие результат

несоблюдение требований, предъявляемых к исследованию;

неправильная техника взятия пробы;

несвоевременная отправка пробы в лабораторию.

4. Выборка назначений на диагностические исследования из листа назначений и оформление направления. Требования к лабораторной посуде

Палатная медицинская сестра ежедневно делает выборку назначений из медицинской карты стационарного больного и регистрирует в соответствующем журнале назначения на лабораторные исследования, а затем оформляет направления отдельно для каждого пациента.

Оформление направлений на различные виды лабораторных исследований.

Направления на различные виды лабораторных исследований оформляются на специальных бланках или на обыкновенном белом листе бумаги (при отсутствии бланков).

В бланке направления в лабораторию поликлиники необходимо указать:

название лаборатории (клиническая, биохимическая, бактериологическая и т.д.);

фамилию, имя, отчество пациента;

возраст;

номер амбулаторной карты;

номер участка, (номер кабинета, домашний адрес);

биологический материал;

цель исследования;

дату, подпись медицинской сестры, оформляющей направление.

Примечания.

В направлении в лабораторию крови от пациентов, перенесших или контактных по гепатиту, сделать маркировку.

При оформлении мазков из зева и носа на BL (возбудителя дифтерии) обязательно указать дату и час забора материала.

На бланке направления в лабораторию стационара необходимо указать:

фамилию, имя, отчество и возраст пациента;

номер или название отделения, номер палаты, номер истории болезни;

биологический материал;

цель исследования;

дату, подпись медицинской сестры, оформляющей направление.

Требования к лабораторной посуде.

Для взятия биологического материала на лабораторное исследование следует использовать преимущественно пластиковую одноразовую тару, герметично закрытую пластмассовыми, резиновыми пробками или завинчивающимися крышками. Запрещается использовать стеклянную посуду со сколами, трещинами и т.п. При взятии биологического материала в сосуды, закрытые целлюлозными (ватными) пробками, следует исключить их увлажнение.

Лабораторную посуду предварительно тщательно моют, она не должна содержать следов мыла, так как это может сделать биологический материал непригодным для исследования.

Моча собирается в чистые сухие банки с крышками.

Кал собирается в чистую, сухую стеклянную или пластиковую посуду.

Кровь у пациента забирается в стерильную пробирку с консервантом или без добавления консервантов.

Для собирания мокроты пользуются плевательницами различной емкости из светлого прозрачного стекла с делениями и крышкой.

Весь биологический материал для бактериологического исследования собирается в стерильную посуду.

5. Универсальные меры предосторожности при взятии биологического материла на лабораторные исследования

К работе по взятию биологического материала допускается медицинский персонал, прошедший специальный инструктаж по технике работы и мерам безопасности.

При взятии биологического материала должны использоваться средства защиты: медицинские халаты, шапочки, сменная обувь, резиновые (латексные, виниловые) перчатки, а при необходимости — дополнительно марлевые маски (респираторы), очки, клеенчатые фартуки.

Все повреждения кожи на руках должны быть закрыты лейкопластырем или напальчником. Следует избегать уколов и порезов.

В случае загрязнения кожных покровов биологическим материалом (кровью) следует немедленно обработать их тампоном, обильно смоченным 70% спиртом, вымыть под проточной водой с мылом и повторно обработать 70% спиртом.

При загрязнении перчаток биологическим материалом (кровью) их снимают и сбрасывают в емкость с дезраствором.

При попадании крови и других биологических жидкостей пациента на слизистую глаз, носа и рта: ротовую полость промывают большим количеством воды и прополаскивают 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку носа и глаз обильно промывают водой (не тереть).

6. Правила взятия биологического материала для лабораторных исследований

Следует соблюдать оптимальные сроки для взятия биологического материала на исследование.

Взятие биологического материала должно осуществляться с учетом места максимальной локализации возбудителя и возможных путей его выделения в окружающую среду.

Взятие биологического материала должно производиться строго до начала применения антибактериальных и химиотерапевтических препаратов или не ранее чем через 10-14 дней после их отмены.

При взятии биологического материала следует строго соблюдать правила асептики, во избежание его случайной посторонней контаминации.

Для взятия биологического материала следует использовать стерильные инструменты, чистые (стерильные) пробирки, емкости или контейнеры.

Количество биологического материала должно быть достаточным для проведения исследования.

Отобранный биологический материал должен быть маркирован.

7. Правила хранения различных видов проб биологического материала

При хранении биологического материала в холодильнике каждый образец упаковывается в отдельный полиэтиленовый пакет. Для этой цели выделяется отдельный холодильник, хранение в котором пищевых продуктов и лекарственных препаратов не допустимо.

8. Транспортировка биологического материала в лабораторию

Материал доставляется в лабораторию с учетом правил транспортировки для различных видов исследований. При направлении материала на исследование, прежде всего, необходимо исключить вероятность контаминации собранного биологического материала.

Транспортировка биоматериала должна осуществляться в максимально короткие сроки: как правило, не более 1,5 — 2 часов.

Транспортировка биоматериала осуществляется в специальных закрытых переносках (укладках), желательно — термостатированных, выдерживающих дезинфекцию.

Контейнеры для транспортировки материала должны обеспечивать герметичность, стерильность, целостность образцов.

Сопроводительная документация помещается в предназначенный для нее карман переноски (укладки), а в случае его отсутствия — кладется в переноску в отдельном полиэтиленовом пакете.

В сопроводительном документе-направлении необходимо указать: цель исследования, фамилию, имя, отчество, возраст пациента, предполагаемый диагноз или показания к обследованию, дату взятия пробы, какое учреждение направляет материал. При необходимости указывается и дополнительная информация – физиологическое состояние пациента, курение, прием алкоголя и т.д.

Все образцы должны иметь четкую маркировку, обеспечивающую их безошибочную идентификацию. К каждому образцу прикладывается направление.

В случае несоблюдения правил взятия и условий доставки биологического материала образцы не подлежат лабораторному исследованию и об этом сообщается врачу, направившему биологический материал на исследование.

Тема № 3

Участие сестры в инструментальных методах исследования.

План

Понятие об инструментальных методах исследования

Инструктаж пациента о правилах взятия биологического материала на исследование

Ошибки, приводящие к недостоверности результата инструментальных исследований

Выборка назначений на диагностические исследования из листа назначений и оформление направления

Рентгенологические методы исследования

Эндоскопические методы исследования

Ультразвуковые методы исследования

1. Понятие об инструментальных методах исследования

Инструментальные методы исследования относятся к дополнительным методам и являются одной из важнейших частей комплексного обследования пациента. В ряде случаев их данные оказывают решающее значение для постановки диагноза.

Инструментальные методы исследования — это исследование структуры и функции органов человека при помощи специальной аппаратуры.

Методы:

рентгенологические методы,

радиоизотопные методы: радиометрия, радиография, сканирование,

эндоскопические методы,

функциональные методы: электрокардиография,

ультразвуковые методы: эхография.

В зависимости от характера заболевания врач назначает то или иное обследование, обладающее наибольшей информативностью в данном конкретном случае.

Каждый из инструментальных методов исследования позволяет характеризовать конкретные особенности структуры (морфологии) или функции изучаемого органа. Поэтому назначение нескольких инструментальных методов исследования в программе диагностики заболеваний у одного пациента не носит дублирующего характера, а позволяет раскрывать все стороны многочисленных процессов, происходящих в формировании заболеваний исследуемой системы, выявлять характер ее функциональных и морфологических взаимоотношений с другими органами и тканями.

2. Инструктаж пациента о правилах взятия биологического материала на исследование

Достоверность и информативность результатов рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других инструментальных методов исследования в немалой степени зависят от качества подготовки пациентов к проведению этих исследований.

В обязанности медицинской сестры входит подробный инструктаж пациентов о подготовке к любому методу инструментального исследования. Кроме того, сестра уточняет наличие информированного согласия у пациента и понимание им цели предстоящего исследования.

3. Ошибки, приводящие к недостоверности результата инструментальных исследований

Факторы, искажающие результат исследования:

несоблюдение требований подготовки, предъявляемых к исследованию;

неправильная техника проведения исследования.

4. Выборка назначений на диагностические исследования из листа назначений и оформление направления

Палатная медицинская сестра ежедневно делает выборку назначений из медицинской карты стационарного больного и регистрирует в соответствующем журнале назначения на инструментальные исследования, а затем оформляет направления отдельно для каждого пациента.

В направлении на инструментальное исследование необходимо указать:

фамилию, имя, отчество пациента,

возраст,

диагноз,

метод исследования,

цель исследования,

подпись врача (назначившего исследование).

5. Рентгенологические методы исследования

Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) — немецкий физик-экспериментатор, основоположник рентгенологии, в . открыл Х-лучи (рентгеновские лучи).

Рентгенологические методы исследования — инструментальные методы исследования с применением рентгеновских лучей, которые способны проникать через ткани организма и давать изображение (тень) на экране аппарата. Рентгенологическое (рентгеновское) исследование основано на свойстве рентгеновских лучей в различной степени проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей человека, поэтому более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) просматривается на экране (рентгеновском флюоресцирующем или телевизионном) как тени, а легочная ткань вследствие большого количества воздуха представлена областью яркого свечения.

6. Эндоскопические методы исследования

Эндоскопические методы исследования (эндо — внутри, скопо — смотрю) — инструментальные методы исследования, с помощью оптико-механических осветительных приборов (эндоскопы).

Эти методы проводят не только с диагностической целью, но и с лечебной. При неправильной технике проведения исследования возможны осложнения:

травмы органов,

внутренние кровотечения,

функциональные расстройства,

инфицирование полостей и органов,

аллергические реакции.

Перед исследованием проводят премедикацию (п/к вводят 1 мл 1% раствора атропина) и (или) местную анестезию, с целью обезболивания.

7. Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковые методы исследования (эхография) — инструментальные методы исследования, основанные на регистрации ультразвуковых волн на экране видеомонитора и фиксацией изображения на фотопленке. Ультразвуковые волны отражаются от границ тканей с различной плотностью, так как разные среды организма обладают неодинаковыми акустическими свойствами и по-разному отражают излучаемые аппаратом ультразвуковые сигналы.

Тема № 4

Терминальное состояние. Фазы. Сердечно- легочная реанимация.

Обструкция дыхательных путей инородным телом.

План

Понятие о сердечно-легочной реанимации

Показания к проведению СЛР

Терминальное состояние

Признаки клинической и биологической смерти

1. Понятие о сердечно-легочной реанимации

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) — неотложная медицинская процедура, направленная на восстановление жизнедеятельности организма и выведение его из состояния клинической смерти.

СЛР включает искусственную вентиляцию легких (искусственное дыхание) и компрессии грудной клетки (непрямой массаж сердца).

Успех реанимации во многом зависит от времени, прошедшего с момента остановки кровообращения до начала реанимации. В основе мероприятий, позволяющих повысить уровень выживаемости пациентов с остановкой кровообращения и дыхания лежит концепция «цепочки выживания». Она состоит из ряда этапов: на месте происшествия, при транспортировке, в операционной больницы, в отделении интенсивной терапии и в реабилитационном центре. Самым слабым звеном этой цепочки является эффективное обеспечение основной поддержки уровня жизни на месте происшествия. Именно от него в значительной мере зависит исход. Следует помнить, что время, в течение которого можно рассчитывать на успешное восстановление сердечной и дыхательной деятельности, ограничено. Реанимация в обычных условиях может быть успешной, если начата немедленно или в первые минуты после наступления остановки кровообращения и дыхания.

Основным принципом реанимации на всех этапах ее проведения является положение, что «реанимация должна продлевать жизнь, а не затягивать смерть». Конечные результаты оживления во многом зависят от качества реанимации. Погрешности в ее проведении могут наслаиваться впоследствии на первичное повреждение, вызвавшее терминальное состояние.

Основателем сердечно-легочной реанимации считается австрийский врач Петер Сафар, по имени которого назван тройной прием Сафара. В руководстве П. Сафара, созданного по заказу Всемирной федерации обществ анестезиологов (ВФОА) в 1968 году были изложены основные положения сердечно-легочной реанимации. Впоследствии руководство неоднократно дополнялось и переиздавалось. Методика проведения сердечно-легочной и базируется на стандартах, принятых ВФОА, и соответствует принятым в нашей стране принципам оживления организма.

Действия медицинских работников при оказании реанимационной помощи пострадавшим в России регламентированы приказом Минздрава РФ от 4 апреля 2003 года № 73 «Об утверждении инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий».

2. Показания к проведению СЛР

Отсутствие сознания.

Отсутствие дыхания.

Отсутствие кровообращения (эффективнее в такой ситуации проверять пульс на сонных артериях).

Угасание нервной системы.

Максимально чувствительны к гипоксии кора головного мозга и мозжечка. Под воздействием кислородного голодания мозга сначала возникают возбуждение и эйфория, сменяющиеся оглушением, сопором, комой. Проходит 15 секунд с момента выключения кровотока в головном мозге до потери сознания.

Прекращение сердечной деятельности.

Прекращение нагнетальной функции сердца возникает в результате асистолии или фибрилляции миокарда. Асистолия характеризуется прекращением сокращений предсердий и желудочков. Асистолия может возникнуть внезапно (первичная) или развиться после фибрилляции желудочков (вторичная). После первичной асистолии, как правило, сохраняются резервные возможности для успешного оживления организма. После вторичной — резервов нет, что значительно снижает шансы на успешную реанимацию.

Другим механизмом развития остановки кровообращения является фибрилляция желудочков. При ней возникают разрозненные, беспорядочные, разновременные и, что самое главное, неэффективные сокращения отдельных мышечных пучков. Фибрилляция приводит к остановке кровообращения (не определяются пульс и артериальное давление, останавливается дыхание, наступает потеря сознания, расширяются зрачки). Постепенно, с истощением энергетических запасов, фибрилляция становится слабовыраженной (низкоамплитудной) и переходит в полное прекращение сердечной деятельности (вторичная асистолия). В этом случае компенсаторное резервы миокарда в значительной степени истощены, что значительно снижает шансы на успешное оживление пострадавшего.

Сосудистый компонент.

Развитие терминальных состояний и непосредственно остановка кровообращения сопровождаются выраженными изменениями в различных тканях и средах организма. В просвете кровеносных сосудов образуются разного калибра сгустки из форменных элементов крови. Ухудшается деформируемость эритроцитов, которые не могут «протиснуться» в просвет капилляров, что приводит к «блокированию» сосудов микроциркуляторного русла (в норме диаметр эритроцита несколько превышает просвет капилляра; свойство деформироваться позволяет им менять свою форму и проходить через капилляры).

Нарушения обменных процессов.

В организме накапливаются продукты обмена веществ, кислоты, нарушается газовый состав крови, изменяется присоединение гемоглобина к кислороду. Идет истощение углеводных резервов организма и включение в обменный процесс жиров с развитием кетонемии. В организме накапливается до 1, 5 тыс. метаболитов, которых в норме нет. Накопление кислот ведет к снижению рН крови до 7 и ниже (норма 7, 35-7, 45).

3. Терминальное состояние

Терминальное состояние — это крайнее состояние, стоящее на границе жизни и смерти, при своевременно оказанной помощи, является обратимым состоянием.

Стадии терминального состояния

Стадии терминального состояния (этапы умирания_организма)	Клинические проявления
1. ПРЕАГОНИЯ	Характеризуется нарушением функций ЦНС и резким ухудшением гемодинамики: — сознание еще сохранено, но пациент заторможен, сознание спутанное; — кожные покровы бледные или цианотичные; — пульс нитевидный, тахикардия; — АД падает до рт. ст.; — дыхание учащается; — глазные рефлексы сохранены, зрачок узкий, реакция на свет ослаблена. Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких суток.
2. АГОНИЯ	— отсутствие сознания, но пациент может слышать; — резкая бледность кожных покровов с выраженным акроцианозом, мраморность; — пульс определяется только на крупных артериях (сонной), брадикардия; — дыхание редкое, аритмичное, судорожное, по типу «заглатывания воздуха» (агональное дыхание); — зрачки расширены, реакция на свет резко снижена; — могут возникнуть судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Длительность этой фазы от нескольких минут до нескольких часов.
3. КЛИНИЧЕСКАЯ СМЕРТЬ	Это переходное состояние, которое еще не является смертью, но уже и не может быть названо жизнью. Клиническая смерть наступает с момента остановки сердца и дыхания. Продолжительность этой фазы 3-6 минут.

4. Признаки клинической и биологической смерти

Клиническая смерть — состояние, которое организм переживает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания, когда полностью исчезают все проявления жизнедеятельности, но даже в наиболее чувствительных к гипоксии тканях еще не наступили необратимые изменения. Продолжительность 4-6 минут.

Признаки клинической смерти:

потеря сознания,

отсутствие пульса на сонных артериях,

отсутствие самостоятельного дыхания,

расширение зрачков и утрата их реакции на свет,

отсутствие артериального давления.

Биологическая смерть — это конечный этап жизни, необратимое прекращение всех процессов метаболизма в клетках и тканях и распад белковых структур. Наступление биологической смерти констатирует врач.

Признаки биологической смерти:

потеря сознания,

отсутствие пульса на сонных артериях,

отсутствие самостоятельного дыхания,

расширение зрачков и утрата их реакции на свет,

отсутствие артериального давления,

снижение t тела, бледность, цианотичность кожи и слизистых,

помутнение и высыхание роговицы, снижение тонуса глазных яблок,

трупное окоченение,

трупные пятна.

Тема № 5

Потеря, смерть, горе. Сестринская помощь

План

1. Стадии горевания

2. Паллиативная помощь

3. Хоспис

Печаль и переживание — это специфическое поведение, которое проявляется после потери значимого человека, кого-то близкого или чего-то дорогого для человека, а также какого-то органа или части тела; оно прекращается после того, как человек смирится с этой потерей.

Горе — эмоциональный отклик на утрату или разлуку, проходящий несколько стадий (фаз).

Траур — обряды и традиции, которые помогают человеку справляться с горем.

В 1969 году одна из основательниц движения «Осознание смерти» доктор Элизабет Каблер-Росс (США) определила 5 эмоциональных стадий, которые проходит человек, получивший известие о предстоящей потере (смерти).

1. Стадии горевания

Сестринские вмешательства на различных этапах адаптации пациента к психической травме

Стадии горя

Сестринские вмешательства

I. «Отрицание»

Шок носит защитный характер, возникает конфликт между желанием узнать правду и желанием избежать тревогу. Психологический шок может перейти в психические припадки и истерику. Иногда отрицание приводит к желанию изоляции от окружающих. Всякие попытки утешения отвергаются. У некоторых пациентов наблюдается тяжелое оцепенение, у других -неоправданный оптимизм. Пациент говорит себе: «Нет, только не я», «Это неправда», «Не может быть».

Выяснить свои чувства по отношению к смерти, так как личное неприятие и страх могут быть перенесены на умирающего.

Попросить пациента описать на бумаге свои чувства, опасения, страхи. Это способствует психологической переработке этих эмоций. Важно посидеть у кровати больного (уменьшается его чувство заброшенности); внимательно слушать и сопереживать чувства больного (уменьшает чувство изоляции, способствует построению взаимоотношений); подержать руку, коснуться плеча (физическое прикосновение некоторым больным приносит чувство комфорта и демонстрирует заботу о них).

Информировать больного.

Поощрять те его вопросы, которые он готов задать (правильная информация может уменьшить беспокойство и прояснить ситуацию).

II. «Гнев»

Пациент раздражителен, у него наблюдается обостренная реакция злости, направленная как на самого себя, так и на того, кто несет ответственность за случившееся. Пациента сопровождает страх и разочарование. Он спрашивает себя: «Почему именно мне это выпало?» «Почему я? Кто виноват?»

Признать право пациента испытывать гнев, что вызывает ощущение поддержки и взаимопонимания (дать больному «выплеснуться»).

Работать с пациентом так, чтобы он перевел гнев в позитивное русло. Это поможет больному повысить чувство собственного достоинства, держать эмоции под контролем и ощутить поддержку со стороны медперсонала.

III. «Просьба об отсрочке»

Пациент пытается совершить сделку с собой и с другими, и выиграть дополнительное время на жизнь. Чаще всего попытка «заключить сделку», «вести переговоры» с высшим духовным существом. Пациент обещает «Ему» что-то сделать, если «Он» даст ему возможность дожить до определенной даты или исцелит его самого.

Обеспечить поддержку (возможность обратиться к кому-либо и быть понятым помогают пациенту справиться со своими чувствами). Не призывайте пациента стойко переносить несчастье, держаться и быть сильным.

IV. «Депрессия»

У пациента постоянное плохое настроение, потеря интереса к окружающему, чувство вины и собственной неполноценности, безнадежность и отчаяние, попытка самоубийства или постоянные мысли о суициде.

Вовлекать пациента в привычный для него жизненный уклад (сокращает время, проводимое в размышлениях).

Уделять пациенту достаточное количество времени и общаться с ним (уменьшает чувство изоляции и способствует взаимопониманию).

Стараться держать под контролем чувство боли (комфортное состояние увеличивает желание пациента взаимодействовать с другими и уменьшает тенденцию к уединению).

Настроить пациента на обсуждение вопросов вины и потери, что поможет уменьшить чувство вины и возможные мысли за наказание за прошлые действия.

Предоставлять пациенту необходимое личное пространство (при туалете, купании). Это поддерживает чувство собственного достоинства.

V. «Принятие»

Пациент подготавливает себя к смерти и принятию ее факта. На этой стадии идет интенсивная духовная работа — покаяние, оценка своей жизни и той меры добра и зла, которой можно оценить свою прожитую жизнь. У пациента появляется большое желание сделать все возможное, чтобы смягчить боль утраты. У некоторых пациентов принятие безысходности положения приводит лишь к одному — желанию отдохнуть, уснуть. Пациент начинает испытывать состояние покоя и умиротворенности. Это означает прощание с жизнью, осознание конца.

Поддерживать контакт, даже если пациент не хочет общаться (уменьшение чувства изоляции).

Продолжать контроль за болевыми ощущениями (поддерживает состояние покоя и умиротворения на финальной стадии).

Оказать духовную поддержку (пригласить священника). Это поможет переосмыслить свою прожитую жизнь, покаяться, рассеять неразумный подход к вопросам религии и веры.

2. Паллиативная помощь

Паллиативная помощь — это активный многоплановый уход за пациентами, болезнь которых не поддается лечению. «Паллиативный» происходит от латинского слова «паллиум», что означает «покрывало». Таким образом, паллиативная помощь заключается в том, чтобы все симптомы заболевания человека были бы «укрыты покрывалом», и он смог ощутить безопасность и теплоту.

Задача: облегчение боли и других симптомов, решение психологических, социальных и духовных проблем.

Цель: достичь как можно лучшего качества жизни больных и их семей.

Принципы:

Поддерживать жизнь и относиться к смерти как к естественному процессу.

Не приближать и не затягивать смерть.

В период приближения смерти уменьшать боли и другие симптомы у больных, снижая тем самым дистресс.

Объединять психологические, социальные, духовные вопросы ухода за больными таким образом, чтобы они могли прийти к конструктивному восприятию своей смерти.

Предложить пациентам систему поддержки, позволяющую сохранить как можно более активный и творческий образ до самого конца.

Предложить систему поддержки для семей, чтобы они были в состоянии справиться с проблемами, вызванными болезнью близкого человека и возникающими в период переживания горя.

Пациенты, нуждающиеся в паллиативной помощи:

больные со злокачественными новообразованиями,

больные с необратимой сердечно-сосудистой недостаточностью,

больные с необратимой почечной недостаточностью,

больные с необратимой печеночной недостаточностью,

больные с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга,

больные СПИДом.

Отличие паллиативной помощи от радикального лечения.

Радикальная медицина нацелена на излечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распоряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление.

Паллиативная помощь приходит на смену радикальной медицине с того момента, когда все средства использованы, эффекта нет, и перед пациентом возникает перспектива смерти.

3. Хоспис

Паллиативная помощь больным, находящимся на последней стадии неизлечимой болезни, оказывается через службу «Хоспис». Латинское слово «Хоспис» переводится как гость, и хозяин одновременно, то есть — место, где оказывают гостеприимство.

Первое заведение для ухода за умирающими, возникло во Франции (г. Лион) в 1842 году, основательницей является мадам Жиан Гарньер.

Первый хоспис в России создан в Санкт-Петербурге в 1990 году по инициативе бывшего журналиста Виктора Зорзы.

В 1991 году был создан приказ РСФСР № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода -многопрофильных и специализированных больниц».

В настоящее время в РФ начали работу более 20 хосписов.

Цель: забота о людях, находящихся на последней стадии неизлечимой болезни; строить свою заботу таким образом, чтобы сделать их жизнь настолько полноценной, насколько это возможно.

Основные принципы деятельности хосписа:

Услуги хосписа — бесплатны. За смерть нельзя платить, как и за рождение.

Хоспис — дом жизни, а не смерти.

Контроль за симптомами позволяет качественно улучшить жизнь пациента.

Смерть, как и рождение — естественный процесс. Его нельзя тормозить и торопить. Хоспис является альтернативой эвтаназии.

Хоспис — система комплексной медицинской, психологической и социальной помощи больным.

Хоспис — школа и поддержка родственников и близких пациента.

Хоспис — это мировоззрение гуманизма.

Источник

Факторы, приводящие к ошибке перед проведением исследования

Факторы, приводящие к ошибке перед проведением исследования

Какой путь проходит каждый анализ

Как исследование вашего биоматериала защищено от возможных ошибок

На каком этапе возможны ошибки

Что обычно настораживает пациента

Как сократить вероятность ошибки в лабораторных исследованиях:

Ошибки персонала

Ошибки пациента

Ошибки методики

Аппаратные ошибки

Ошибки технологии

Расшифровка анализов и диагноз

Ошибки проекта Элизабет Холмс

Лабораторная диагностика

Рекомендации

Внутренний стандарт

Ошибки персонала

Ошибки пациента

Ошибки методики

Аппаратные ошибки

Ошибки технологии

Расшифровка анализов и диагноз

Ошибки проекта Элизабет Холмс