Ошибки работников вследствие недостатка внимания памяти это - Ремонт и установка крупной бытовой техники

Необходимость психологического изучения ошибок человека не вызывает сомнений как с прикладной, так и с теоретической точек зрения. Однако систематическое исследование феномена ошибки началось сравнительно недавно. В когнитивной психологии попытки выделения соответствующей области как самостоятельной были предприняты лишь в начале 80-х годов (Senders, Moray, 1991). В материале ошибочных восприятий и действий человека когнитивные психологи надеются, подобно 3. Фрейду, найти ключи к пониманию скрытых процессов и механизмов психики. Кроме того, ошибки требуют теоретического объяснения, позволяющего прогнозировать вероятность их появления и тяжесть последствий в той или иной ситуации. В последние годы практический запрос к разработке теории ошибочных действий резко увеличился. По оценкам специалистов от 30 до 80% несчастных случаев и серьезных аварий на производстве и транспорте происходят вследствие ошибок персонала. Среди возможных причин ошибочных действий нередко указывают на невнимательность оператора, водителя или летчика. При этом речь идет, как правило, о знающих и опытных специалистах, обладающих хорошо развитыми умениями и навыками. Ошибки рассеянности рассматривают поэтому как неизбежную расплату за высокую профессиональную подготовку.

Любой из нас обладает огромным репертуаром навыков и умений, используемых в повседневной жизни. Локомоции, действия самообслуживания и многие домашние дела совершаются как бы автоматически. Означают ли эти факты, что деятельность такого рода не требует никакого внимания? Среди психологических исследований, отвечающих на этот вопрос, особое место, как по объему собранного материала, так и по глубине теоретического анализа, занимают работы английского психолога Джеймса Ризона и его сотрудников. Настоящее приложение посвящено изложению некоторых данных, результатов и выводов этого цикла исследований.

В общее определение ошибок Дж. Ризон включает эпизоды, в которых запланированная последовательность умственных или моторных действий не достигает желаемого результата; причем эти неудачи нельзя объяснить вмешательством случайного агента или вторжением случайного события. Кроме того, термин ошибка можно использовать только для намеренных действий. Классификацию ошибок проводят по разным основаниям. Дж. Ризон выделяет три рода ошибок по основанию стадии, на которой лежит возможная причина ошибки (Reason, 1987). Ошибки первого рода обусловлены теми заблуждениями, упущениями или неосведомленностью субъекта, которые сказываются на результатах формирования намерения и планирования его реализации. Ошибочные действия, причины которых заключаются в процессах этой когнитивной стадии, автор называет собственно ошибками (mistakes). В этих случаях действия не достигают своей цели из-за неадекватности плана. Причины ошибок второго рода относятся к мнемической стадии, то есть заключаются в погрешностях запоминания, хранения или восстановления намерения и плана деятельности. Ошибочные действия, возникающие вследствие таких неудач, можно назвать пробелами (lapses). Ошибки, происходящие в результате нарушений когнитивных процессов на стадии выполнения запланированной последовательности действий, Дж. Ризон предлагает называть оплошностями (slips)¹. Автор приводит дополнительные аргументы в пользу такой классификации. Так, ошибки отличаются от пробелов и оплошностей тем, что их труднее обнаружить и признать. Пробелы носят более скрытый (для окружающих и самого субъекта) характер по сравнению с оплошностями. Главный водораздел лежит между ошибками первого рода и двух других родов.

Общее представление о когнитивных стадиях (планирования, хранения и выполнения) Дж. Ризон подкрепляет концепцией уровней когнитивного у правления деятельностью (Reason, 19846; 1990). Уровни знаний и правил соотносятся со стадией планирования и реализации деятельности в новых и проблемных ситуациях. Уровень умений доминирует при осуществлении привычных видов деятельности в знакомой обстановке и соотносится со стадиями хранения и выполнения. Управление действиями на уровнях знаний и правил происходит по принципу кольцевой регуляции, то есть опирается на обратные связи (непрерывный контроль за текущими результатами действий и соответствующую корректировку команд). Уровень умений характеризуется открытым контуром управления. Действия совершаются здесь без обратной связи по жесткой программе, отвечающей определенным стимульным условиям. Собственно ошибки Дж. Ризон относит к уровням правил и знаний, а пробелы и оплошности — к уровню умелого выполнения. Если придерживаться традиционной функциональной классификации, то ошибки первого рода можно назвать ошибками мышления, а второго и третьего — памяти и внимания, соответственно. Однако, подобное различение было бы неправильным. Память и внимание Дж. Ризон рассматривает как универсальные, базовые процессы, участвующие на всех когнитивных стадиях и уровнях управления действиями. Тесная зависимость памяти от внимания позволяет объединить пробелы и оплошности в единый класс ошибочных действий, причины которых лежат на уровне умелого выполнения. Автор подчеркивает, что, с одной стороны, ошибки разного рода могут принимать одни и те же формы, а с другой — внутри диапазона ошибок одного и того же рода могут встречаться ошибки различных форм. Дж. Ризон считает, что научная классификация ошибок человека может быть построена только на твердом основании теории действий вообще, разработкой которой он занимается вплоть до настоящего времени. Краткое изложение основных положений этой теории с акцентом на соответствующие представления о внимании, видах и механизмах ошибок рассеянности будет приведено позже. Пока же остановимся на некоторых материалах и выводах раннего этапа эмпирических исследований Дж. Ризона и его сотрудников.

Основная задача этих исследований заключалась в описании видов, частоты и условий ошибочных действий, происходящих в повседневной жизни и деятельности человека. Кроме того, авторов интересовал вопрос о том, существует ли склонность к совершению ошибок рассеянности и, если да, то с какими индивидуальными особенностями психики она может быть связана.

В первом исследовании принимали участие 35 добровольцев — мужчин и женщин разного возраста (Reason, 1979). Большинство из них работали или учились. К категории лиц, полностью занятых домашним хозяйством, можно было отнести только трех женщин. В течение двух недель испытуемые вели специальные дневники, в которые записывали все случаи ошибочных действий и обстоятельства их появления. Дж. Ризон просил фиксировать любые, даже самые незначительные эпизоды, в которых действия отклонялись от намерения, пропускались или были неадекватны текущей цели. Таким образом получили описание 433 случаев ошибки; в среднем свыше 12 на человека (стандартное отклонение — 7,54), с разбросом от 0 до 36. Значимых различий в показателе количества ошибок по возрасту и полу не было. Правда, среднее число ошибок у женщин (12,5) было несколько выше, чем у мужчин (10,9). Причина этого различия лежит, по мнению автора, в том, что женщины отнеслись к заданию серьезнее и вели дневники более добросовестно, чем мужчины. В распределении частоты ошибок по времени суток была обнаружена тенденция увеличения в периоды с 8 до 12 (у мужчин с 8 до 10, а у женщин с 10 до 12), с 16 до 18 и с 20 до 22 часов (независимо от пола). В результате анализа полученного материала Дж. Ризон предложил первую, пока еще поверхностную, классификацию ошибок рассеянности, в которую удалось включить 94% зарегистрированных случаев. Приведем эту классификацию с указанием количества соответствующих эпизодов (в процентах от общего числа) и примерами автора (Reason, 1979, с. 71-75).

I. Неудачи различения (11 %). К ошибкам этого класса относятся случаи, в которых перепутаны объекты действий, тогда как сами действия были правильными. В зависимости от характеристик, по которым смешивались объекты, выделяются 4 разновидности ошибок: 1) Перцептивные смешения. Здесь перепутанные объекты обладают сходными физическими свойствами (цвет, форма и т.п.) («На зубную щетку я выдавил крем для бритья»); 2) Функциональные смешения. Правильный и ошибочный объекты сходны по функции («Прямо передо мной на сушилке для посуды лежали губка и флакон очищающей жидкости, который обычно стоит в ванной комнате. Я решила поставить флакон на его место в ванной, но вместо него схватила губку»); 3) Пространственные смешения. Перепутанные объекты находятся поблизости друг от друга («Вместо транзисторного приемника я включил стоявший рядом электрокамин»); 4) Временные смешения. Неправильно воспринимается время, и как следствие происходят действия, не соответствующие текущему моменту («Я проснулся, оделся, но когда подошел к двери спальни, понял, что сегодня выходной, и я мог бы поваляться в постели»).

II. Неудачи сборки программы действий (5%). Ошибки происходят в результате, перестановки элементов плана либо внутри одной и той же программы, либо между разными программами. Сюда относятся: 1) Поведенческие перестановки. В эту категорию Дж. Ризон включает ошибки действия, аналогичные перевертышам и перестановкам речевых высказываний («Я развернул конфету, обертку отправил в рот, а конфету бросил в урну»); 2) Смешения между одновременно действующими программами («Мой служебный телефон зазвонил. Я схватила трубку и заорала: «Войдите!»); 3) Смешения между действующей программой и программой, хранимой в памяти («Теперь в нашей кухне стоят два холодильника, и вчера мы переложили продукты из одного холодильника в другой. Сегодня утром я несколько раз открывала холодильник, в котором продукты были раньше»).

III. Неудачи контроля действий (20%). Ошибки происходят из-за пропусков проверок хода последовательности действий в ключевых пунктах. В итоге действия достигают результатов, непредусмотренных текущей программой. Сюда входят: 1) Перелеты. Действия продолжаются, выходя за пределы целевого пункта последовательности («Я пошел в спальню, чтобы переодеться во что-нибудь более подходящее для вечера. Снял пиджак и галстук. Следующей вещью, которую я осознал, было то, что я надел свои пижамные брюки»); 2) Недолеты. Действия завершаются до целевого пункта («Я уже почти влезла в ванну, когда обнаружила, что еще не сняла нижнее белье»); 3) Ответвления. Начальные участки последовательностей действий совпадают. В точке разветвления происходит переход на последовательность более привычную, но не соответствующую текущему намерению («Я хотел поехать в одно место, но затем, очнувшись, понял, что еду по дороге, ведущей в другое место»); 4) Многократные отступления. После серии мелких шагов в сторону человек отклоняется от первоначального намерения («Я собралась пойти в кладовку за картошкой и морковью. Вышла из кухни, но затем завернула в комнату, поговорила с мужем о предстоящем отдыхе, потом посмотрела календарь, чтобы сверить даты наших отпусков, и мельком взглянула на карту. Затем, уже возвращаясь на кухню, я увидела дверь кладовки и вспомнила о своем первоначальном намерении»). IV. Неудачи нижнего уровня (18%). Причина ошибок лежит на нижнем уровне управления автоматизированной деятельностью. Ошибки появляются внутри данной, соответствующей намерению, последовательности. Здесь различаются: 1) Вставки. Непреднамеренные действия включаются или добавляются к последовательности («Среди бела дня я, выходя из гостиной, щелкнул выключателем света»); 2) Пропуски. Необходимые действия выпадают из заученной, шаблонной последовательности («Я налил воду в электрический чайник, подсоединил к нему штепсель шнура и включил стенную розетку. Вода не закипала, и тогда я обнаружил, что не вставил вилку шнура в розетку»); 3) Нарушения порядка. Правильные действия выполняются, но в ошибочном порядке («Когда струя воды наполнила ведро, я накрыла его крышкой, не завернув перед этим кран»).

V. Неудачи хранения (40%). Предполагаемая причина ошибок — забывание или неправильное извлечение планов и следов действий. К ним относятся: 1) Забывание совершенных действий. Предшествующие действия забыты или неверно припоминаются. В результате субъект теряет ориентировку в последовательности действий или забывает уже сделанное («Сегодня утром, когда я вышел из ванной комнаты, мне вдруг пришло в голову, что я не могу вспомнить, побрился я или нет. Чтобы узнать об этом, мне пришлось пощупать подбородок»); 2) Забывание элементов плана («Я решил опустить письмо в почтовый ящик на выходе из магазина. Но когда пришел домой, обнаружил, что письмо осталось в кармане»); 3) Возвращение к прежнему плану («Я готовила печенье и решила удвоить дозировки, указанные в рецепте. Я не могла понять, почему получилось такое жидкое тесто, и приписала это жаркой погоде. И только когда заглянула в духовку и увидела, как оно выпекается, я поняла, что удвоила только один компонент — масло, а остальные забыла»); 4) Забывание сути плана («Поднявшись наверх в спальню, не мог вспомнить, зачем я туда пришел»).

На основании результатов данного этапа исследований была разработана новая форма дневника. В него включили вопросы относительно характеристик намеренных и ошибочных действий, возможной принадлежности последних какой-то другой деятельности, текущего (умственного и физического) состояния и особенностей ситуации. От респондента требовали описать свою ошибку как можно детальнее, отвечая тут же и сразу на все вопросы. Студенты университета (63 человека) в течение 7 дней зарегистрировали и подробно описали 192 ошибки. Кроме того, авторы использовали специальный опросник, предназначенный для оценки относительной частоты ошибок различного вида. Отвечающий должен был, опираясь на собственный опыт, прошкалировать в диапазоне от «никогда» до «более одного раза в день» (всего 11 ступеней) ряд категорий ошибочных действий; 18 пунктов этого списка включали в себя случаи явного отклонения от намерения, подразумевающие неудачи в управлении действием или во внимании, то есть входили в класс оплошностей; 12 пунктов относились к классу пробелов, то есть подразумевали какие-то причины, лежащие в мнемических процессах. Опросник заполнили 85 человек. Виды ошибок ранжировали по частоте и выявили тенденцию преобладания пробелов над оплошностями.

Общие выводы авторы формулируют и приводят в виде следующего перечня характеристик ошибок рассеянности:

» 1. Они происходят в задаче, в решении которой достигнута определенная степень автоматичности. 2. Они связаны с внешним отвлечением или с погружением в себя, но не с эмоциональным или ситуативным стрессом. 3. Они происходят в привычных, почти неизменных условиях. 4. Большинство ошибочных действий принимает вид последовательностей поведения, принадлежащих какой-то другой деятельности, намерения выполнить которую в данном случае не было. 5. Склонность к совершению второстепенных оплошностей и пробелов является, по-видимому, отличительным свойством субъекта. 6. Эта индивидуальная склонность проявляется во всех аспектах умственной жизни, а не в какой-то частной когнитивной области (памяти, действии, опознании, речи и т.п.). 7. Получены данные, говорящие о том, что склонность к второстепенным когнитивным неудачам связана с индивидуальной уязвимостью к стрессу» (Reason, Mycielska, 1982, с. 37).

Итак, ошибки рассеянности возникают при выполнении автоматизированных видов деятельности в знакомой обстановке при условии захвата внимания внешними или внутренними отвлекающими факторами. По чисто поведенческим критериям большая часть (88 %) всего массива собранных ошибок (625 случаев) распределяется на четыре группы: повторения, ошибочные объекты, вторжения и пропуски. Однако такая классификация ничего не говорит о причинах неудачных действий. С целью объяснения ошибок рассеянности Дж. Ризон разработал общую теорию когнитивного управления действиями, используя при этом широкий эмпирический материал и теоретические представления других авторов. Он различает три уровня управления — схемы, систему намерения и ресурсы внимания (Reason, 19846; Reason, 1990).

Схемы представляют собой относительно устойчивые структуры знаний и умений человека, которые служат для детального руководства последовательностями автоматических внутренних и внешних действий. Здесь автор обобщает и развивает представления о схемах, которые были впервые выдвинуты неврологами Дж. Джексоном и Г. Хэдом, разрабатывались в психологической концепции памяти Ф. Бартлеттом, стали популярными и в различных вариантах серьезно обсуждаются в современной когнитивной психологии, например, в исследованиях У. Найссера, Д. Нормана и Т. Шаллиса). Функционирование схем обычно не осознается. Прямому осознанию доступны лишь результаты их работы — образы восприятия и памяти, слова и чувства. Схемы формируются в процессе построения определенных навыков и умений. Они различаются по функции и уровню активации. Готовность схемы к действию пропорциональна степени активации. Дж. Ризон различает две группы факторов активации. Специфические факторы активируют схемы определенного рода. Например, схемы действий и слов активируются намерениями нечто сделать или что-то сказать, а схемы опознания — сенсорными входами. Универсальные факторы могут воздействовать на любую когнитивную схему независимо от ее специализации и от системы намерения. В эту группу входят контекст, текущее состояние потребностей, доминирующие эмоции, воздействия других схем, недавность и частота успешного использования данной схемы.

Система намерения включает в себя два компонента — центральный процессор и хранилище. В иерархии уровней управления действиями она занимает ведущее место. В список основных функций системы намерения Дж. Ризон включает планирование предстоящей деятельности, руководство текущей деятельностью и наблюдение за нею, адаптивные ответы на изменение обстоятельств и обнаружение ошибок. Операции системы намерения осознаются. Хранилище этой системы имеет много общего с системой кратковременной или рабочей памяти. Емкость системы намерения ограничена. Это означает, что в данный момент времени может быть реализован какой-то элемент только одного плана. Остальные элементы ждут своей очереди в хранилище. Важнейшей характеристикой системы намерения является постоянная занятость. Система намерения запускает последовательность шаблонных действий и делегирует функцию детального управления ею соответствующей схеме. Затем она сразу же переключается на какое-то новое дело, которое может быть совершенно не связано с текущей задачей.

В своих представлениях о внимании как третьем компоненте, или уровне системы когнитивного управления действиями Дж. Ризон опирается, прежде всего, на описание внимания, данное У. Джеймсом. Внимание селективно, связано с осознанием, ограничено и чрезвычайно подвижно. Произвольное управление вниманием происходит прерывистым образом. При автоматизации деятельности требования к осознанию и вниманию уменьшаются. С целью объяснения роли внимания в управлении действиями Дж. Ризон использует метафору когнитивной шахматной доски, каждая клетка которой представляет собой отдельную схему или семейство схем. Все схемы взаимосвязаны. Одновременно, хотя и в разной степени, может быть активировано множество схем. В поведении и умственной деятельности наступил бы полный хаос, если бы не существовало какого-то дополнительного средства управления, а именно, внимания. Дж. Ризон представляет внимание в виде капли фиксированного объема, которая катается по поверхности огромной когнитивной доски. Форма капли непрерывно меняется, но обычно она имеет одну вершину, плавно переходящую в более широкое основание. Площадь основания, расположение и высота вершины все время меняются. При этом, поскольку объем капли ограничен, увеличение ее высоты сопровождается уменьшением основания. Функция капли внимания заключается в модуляции уровня активации тех схем, которые она накрывает. Внимание селективно увеличивает или уменьшает активацию схем. Выходы схем, расположенных под вершиной, образуют текущие состояния сознания.

Дж. Ризон связывает координату вертикального измерения капли, соответствующие состояния сознания и уровни переработки информации следующим образом. При малых значениях вертикали внимания, вплоть до некоторого порога, продукты работы нижележащих схем не осознаются. Незначительные ресурсы внимания расходуются на этом уровне когнитивного управления на селекцию релевантных и подавление нерелевантных схем автоматических действий. Причины ошибок рассеянности лежат в тех зонах когнитивной доски, которые не накрываются каплей или накрываются, но с недостаточной или чрезмерной величиной вертикального измерения. Дж. Ризон предполагает, что какое-то количество ресурсов внимания требуется для выполнения любой автоматизированной деятельности. Это количество не является фиксированным — в определенных пунктах последовательности действий внимание должно уменьшиться или увеличиться.

Среднее количество ресурсов внимания соответствует области диффузного или периферического сознания. Когнитивная переработка на этом уровне заключается в описанных У. Найссером процессах предвнимания (выделение фигуры из фона, группировка, обнаружение сильных и внезапных стимулов и т.п.; см. гл. 4, с. 167-168). Кроме того, она используется при обычных проверках выполнения автоматизированных последовательностей действий.

Высокий уровень ресурсов внимания (пик капли) соответствует фокальному сознанию. На этом уровне когнитивного управления происходят процессы принятия решения, планирования, разрешения проблемных ситуаций, формирования понятий, произвольного припоминания и выработки навыков (образования новых схем). Дж. Ризон подчеркивает, что в систему намерения входят именно те схемы, которые лежат под вершиной капли, то есть система намерения не является отдельным блоком.

В процессе планирования действий капля скользит, прочерчивая определенный маршрут и оставляя за собой шлейф активированных схем. Со временем их активация уменьшается, и поэтому возможно забывание намерения или отдельных элементов плана. Отсюда возникают ошибки типа пропусков. Дополнительный источник ошибок появляется в тех случаях, когда отработано несколько планов, а решение принято относительно одного. В этих случаях возможна интерференция между схемами различных планов и как следствие отклонение от намерения или реализации принятого плана. Не следует также забывать, что при определенной раскладке факторов активации, независимо от системы намерения и движений внимания, на разных участках когнитивной доски возникают дополнительные источники интерференции.

Что же меняет форму капли внимания и заставляет ее двигаться в том или ином направлении? Дж. Ризон считает, что капля одновременно активна и реактивна. Субъект может управлять ею, опираясь на осознаваемую информацию, которую дают схемы, лежащие под вершиной. Характеризуя произвольный компонент управления вниманием, автор признает, что обойти проблему гомункулуса, опираясь только на представления его модели, пока невозможно. Широкая сеть взаимосвязей схем определяет подвижный рельеф доски, в изменчивых складках которого капля может перемещаться реактивным, непроизвольным образом. Низкие места этого рельефа образуют схемы, активированные универсальными факторами, запускаемые резкими изменениями сенсорных входов и лежащие на привычных, как бы протоптанных маршрутах движения капли. Благодаря богатой системе связей между схемами могут формироваться особые метасхемы, служащие для оптимального управления формой, направлением и скоростью движения капли.

При обсуждении индивидуальных различий склонности к ошибочным действиям Дж. Ризон вводит представление о континууме эффективности распределения внимания. Субъекты с повышенной непроизвольной фиксацией или, в терминах метафоры автора, с каплей, состоящей из липкого вещества, обладают меньшей подвижностью внимания и как следствие более уязвимы к стрессу и склонны к ошибкам рассеянности. Для каждого человека характерна типичная позиция на этом континууме и определенный диапазон ее смещения в соответствии с требованиями ситуации. Тяжелые события, типа утраты близких, увольнения с работы, тюремной изоляции и развода сужают диапазон подвижности внимания и сдвигают его по направлению к полюсу фиксации. Капля ресурсов внимания теряет свою обычную подвижность и принимает форму перевернутого гвоздя с маленькой шляпкой и стержнем, направленным на небольшое число схем. В результате человека преследуют повторяющиеся наборы одних и тех же мыслей (феномен умственной жвачки), среднее число ошибок рассеянности увеличивается, моторная и умственная деятельность протекают рутинным образом, что, в свою очередь, приводит к ригидности поведения и консерватизму мышления.

Дж. Ризон считает, что его теория позволяет объяснить, хотя бы в первом приближении, промахи любого вида (пробелы, оплошности и собственно ошибки) и разнообразные формы их проявления (вторжения, пропуски, повторения, ошибочные объекты). Опираясь на свою модель, он объясняет ряд феноменов, описанных и исследованных другими авторами. Так, он не исключает возможность психоаналитического толкования ошибок, причиной которых является чрезмерная активация нерелевантных схем потребностями субъекта. Однако, отношение числа таких ошибок к общему количеству ошибочных действий человека обратно тому, которое предполагал 3. Фрейд. Подавляющее число ошибок объясняется, как пишет Дж. Ризон, более прозаичными и скучными причинами, а именно, особенностями и нарушениями работы внимания. В одной из недавних работ он связывает непосредственно с вниманием все ошибки, причина которых лежит на когнитивном уровне управления автоматизированной деятельностью, разделяя их на два рода (Reason, 1990, с. 68-74). В класс ошибок первого рода, названный ошибками невнимания, автор включает пять видов.

1. Оплошности двойного захвата. Большая часть ограниченных ресурсов внимания захвачена каким-то внутренним содержанием или отвлечена на внешний дистрактор в момент, когда необходимо подключение петли управления. В этом пункте плана сильная, но уже нерелевантная схема сохраняет за собой функцию управления последовательностью действий, уводя ее в сторону от намеченного пути.

Необходимыми условиями ошибок этого вида являются: а) выполнение хорошо отработанной деятельности в знакомой обстановке; б) намерение изменить обычный ход событий; в) пункт перехода, после которого сопротивление данной схемы заметно меняется; г) отсутствие в этом пункте соответствующей внимательной проверки. В результате получаются ошибки типа вторжения сильной привычки, которые, в свою очередь, разделяются на несколько разновидностей. Так, вследствие пропуска проверки, может произойти вторжение старой привычки («Я решил уменьшить потребление сахара и есть кукурузные хлопья без него. Однако на следующее утро я, как всегда, посыпал их сахарным песком»). В других случаях результатом невнимания становится исключение или недопущение намеренного действия («По дороге на работу я хотел остановиться, чтобы купить ботинки, но очнулся, вспомнив об этом, когда спокойно проехал мимо»). В ошибках ответвления действие продолжается по одному из привычных маршрутов, располагающих общим начальным участком («Я собирался выкатить машину из гаража, но на пути в гараж, когда проходил через заднюю веранду, остановился, надел резиновые сапоги и куртку, как будто бы шел поработать в саду»). Подобным же образом происходят ошибки перелета («Я хотел разуться, сняв только ботинки, но, вместе с тем, стянул и свои носки»). В иных случаях пропущен момент изменения привычного плана действий, что приводит к возвращению к этому плану («Я задумала пожарить оладьи к чаю, но вспомнила, что у нас нет лимонов, и отказалась от лишних хлопот. Через пять минут я начала смешивать компоненты для оладьев, совершенно позабыв о прежнем решении») или к его продолжению («Я убирал столовые приборы в буфет, когда жена попросила их оставить, сказав, что они ей понадобятся. Я ее слышал, но не прекратил свое занятие»).

2. Пропуски, связанные с перерывами. Неудачи внимательной проверки обусловлены временным отвлечением на какое-то событие во внешнем окружении («Я подошел к книжному шкафу, чтобы взять словарь, но, когда доставал его с полки, несколько других книг упали на пол. Я поставил их обратно и возвратился за свой письменный стол без словаря»). Вторичные, корректирующие программы, подключающиеся в случаях сбоя запланированной рутинной деятельности, могут быть восприняты как ее часть. Этот вид пробелов можно назвать ошибками устройства программного счетчика.

3. Ослабление намерения. Ошибки этого вида происходят при отсрочке выполнения намерения. Несмотря на то, что отложенное намерение периодически освежается внимательными проверками, оно как бы заваливается другими содержаниями рабочего пространства сознания. В связи с этим возникает несколько разновидностей оплошностей и пробелов. Иногда происходит как бы разрыв или разделение намерения («Похолодало, и я решил закрыть окно, но
вместо этого закрыл дверцу шкафа»). Ко второй разновидности относятся пробелы ситуативного (экзогенного) захвата («Я пришла в спальню за книгой, сняла серьги, посмотрела в зеркало и вышла без книги»). Сюда же относится разновидность пробелов, названная многократными отступлениями («Я хотела пойти в чулан под лестницей, чтобы выключить водонагреватель. Вытерла руки, чтобы закрыть кран, но зашла в кладовку, а затем в жилую комнату, заглянула в стол и, лишь вернувшись на кухню вспомнила о своем первоначальном намерении»). Иногда эти ошибки принимают вид состояний провала памяти. Это может быть переживание типа «Что я тут делаю?» («Я открыл холодильник и стал рассматривать его содержимое, силясь припомнить, что же я хотел достать»). Более острая и тревожная форма такого пробела осознается как переживание «Мне что-то надо делать, но не помню что».

4. Перцептивные смешения. Оплошности этого вида происходят в случаях, когда схема опознания принимает за истинный какой-то похожий или предназначенный для сходной цели объект («Я стал наливать чай в сахарницу»).

5. Ошибки интерференции: смеси и перестановки. Раньше ошибки этого вида изучали, главным образом, лингвисты на материале слов и фраз устной и письменной речи (вербальные гибриды и перевертыши). Дж. Ризон обнаружил и объяснил подобные эпизоды поведения субъекта. Оплошности типа смесей получаются, когда за управление действием соревнуются два одновременно активных плана. В результате получаются нелепые гибриды действий или слов и действий («Я готовил чай, когда услышал, что кошка царапается, пытаясь проникнуть через дверь, чтобы поесть. Я открыл банку кошачьего корма и стал накладывать ее содержимое не в миску кошки, а в заварочный чайник»). Поведенческие перестановки возникают при одновременной активации двух элементов одного плана («Впопыхах, стараясь побыстрее закончить уборку и помыться, я поставила горшки с цветами в ванную комнату, а чистое белье положила на подоконник»).

Второй класс ошибок рассеянности образуют оплошности, причина которых заключается в излишнем внимании. Они возникают в результате несвоевременных проверок хода рутинной последовательности действий. Так же, как и ошибки невнимания, они обусловлены отвлечением субъекта на посторонние мысли или на нерелевантные события окружения. Вслед за периодом такого отвлечения, человек спохватывается и проверяет свои действия, но попадает при этом не в узловой пункт, где такая проверка целесообразна или хотя бы безвредна, а в промежуточные участки запрограммированной последовательности. В результате субъект неправильно оценивает текущее положение дел. Здесь возможны два варианта оплошностей. Он может подумать, что процесс зашел дальше, чем на самом деле, и тогда пропускает необходимое действие; либо решает, что находится где-то раньше и тогда совершает действие во второй раз.

Ошибки того и другого вида (пропуски и повторения) особенно часто встречаются там, где строгая последовательность действий разделена периодами ожидания промежуточных результатов. В качестве типичного примера Дж. Ризон приводит процедуру приготовления чая². В собранной им коллекции ошибок люди во многих случаях забывали включить плиту, засыпать заварку, залить ее кипятком или, напротив, делали это дважды («Я стал во второй раз заливать кипяток в полный заварочный чайник. Я не помнил, что чай был только что заварен»). Значительно реже встречаются ошибки внимания третьего вида, названные ошибками обратного хода. Они появляются в результате несвоевременной проверки таких последовательностей действий, которые могут осуществляться как в прямом, так и в противоположном порядке («Я хотел снять ботинки и надеть домашние тапочки. Сняв ботинки, я заметил, что пиджак соскользнул с вешалки. Я поправил пиджак, а затем вместо тапочек снова обул ботинки»).

Интуитивное житейское представление о том, что основная причина ошибочных действий человека лежит во внимании получило в исследованиях Дж. Ризона и его коллег весомое подтверждение и научное обоснование. В своей концепции когнитивного управления действиями автор использовал представление о внимании как ограниченных подвижных ресурсах, расходуемых на активацию и торможение когнитивных схем. Такой взгляд на природу внимания хотя и популярен, но не единственный. Дж. Ризон разрабатывает его пока лишь в метафорической форме. Тем не менее, теперь мимо эмпирического материала ошибочных действий, собранного в этом цикле исследований, и мимо тех вопросов, которые в нем поставлены, не может пройти ни одна из современных и будущих теорий внимания человека.

Данный перевод английских терминов ошибки может не совпадать с буквальным словарным значением, поскольку необходимые смысловые оттенки слов соответствующего синонимического ряда в русском языке представлены лишь частично.
Здесь можно вспомнить о японской чайной церемонии, каждый шаг которой строго размерен и регламентирован. Не является ли этот ритуал одним из способов формирования и воспитания особой внимательности японцев? (см. гл. 1, с. 31).

Источник

МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное
государственное бюджетное образовательное
учреждение

высшего
образования

«Томский
государственный педагогический
университет»

(ТГПУ)

Факультет
технологии и предпринимательства

Кафедра
профессионального обучения, технологии
и дизайна

РЕФЕРАТ

Психофизиологические
причины совершения ошибок и создания
опасных ситуаций

Выполнил(а)
Опалева

Юлия
Игоревна
Курс 2

Группа
1163

Реферат
принял

(без
замечаний / с замечаниями)

Кулемзин
Андрей Владимирович
Кандидат
медицинских наук,
Доцент
кафедры медико-биологических дисциплин

Томск
– 2018

ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПРИЧИНЫ СОВЕРШЕНИЯ ОШИБОК И СОЗДАНИЯ
ОПАСНЫХ СИТУАЦИЙ

Значительное
количество аварий и несчастных случаев
происходит из-за ошибочных действий
персонала, обусловленных несоответствием
психофизиологических возможностей
конкретной личности тяжести и напряжения
выполняемой работы.

Психофизиологические
причины –
физические и нервно-психические
перегрузки работающего. Каждый несчастный
случай является конечным результатом
опасного развития технологических или
природных процессов, а также неправильных
действий людей. Эти действия определяются
как внутренними факторами
(психофизиологическими свойствами
человека и процессами, происходящими
в его организме), так и внешними явлениями
(недостатками в организации труда и
руководстве работами и т.п.). Так, 45%
аварий на атомных станциях, 60% авиакатастроф,
80% катастроф на море и 90% автокатастроф
происходят исключительно по вине
обслуживающего персонала в силу разных
причин психологического характера.

В
условиях
современного технически насыщенного
производства рабочим приходится
сталкиваться с различными факторами
(стрессорами), действующими отрицательно
на функции центральной нервной системы
и, в частности, психику.

Реальное
воздействие этих негативных факторов
приводит к гипермобилизации организма
с развитием чрезмерных форм психического
состояния, называемых дистрессом, или
запредельными формами.

В
настоящее время выделяют два типа
запредельного психического напряжения
— тормозной и возбудимый.

Тормозной
тип характеризуется
скованностью и замедленностью
движений специалиста. Снижается скорость
ответных реакций, замедляется
мыслительный процесс, ухудшается
воспоминание, снижается память, повышается
рассеянность. Проявляются другие
отрицательные признаки, которые не
свойственны данному человеку в спокойном
состоянии.

Возбудимый
тип проявляется
возникновением гиперактивности,
многословием, дрожанием рук, голоса.
Может отмечаться также резкость,
раздражительность, грубость, вспыльчивость
и обидчивость.

Дистресс
лежит нередко в основе ошибочных действий
и неправильного поведения людей в
сложной нештатной обстановке.

Наиболее
существенным признаком психического
состояния, с точки зрения влияния
его на эффективность и безопасность
деятельности человека, является уровень
напряжения психической активности
с выделением умеренного и повышенного
напряжения.

Повышение
напряжения сопровождает деятельность,
протекающую в экстремальных условиях.
Экстремальные условия — это условия,
требующие от человека максимального
напряжения физиологических и психических
функций, резко выходящих за пределы
физиологической нормы.

Отклонение
от оптимальных условий деятельности
требуют повышенного волевого усилия,
т. е. психического напряжения.

Напряжения
классифицируются в соответствии с теми
психическими функциями, которые вовлечены
в профессиональную деятельность,
выполняемую в неблагоприятных условиях.

Интеллектуальное
напряжение — напряжение, вызванное
частым обращением к специальным знаниям
проблемного характера.
Сенсорное
напряжение — напряжение, вызванное
неоптимальными условиями деятельности
систем, воспринимающих информацию.
Приводит к затруднениям в восприятии
необходимой информации.
Монотония
— напряжение, вызванное
однообразием
выполняемых действий,
невозможностью переключения внимания
при повышенных требованиях концентрации
и устойчивости внимания.
Политония
— напряжение, вызванное необходимостью
частого переключения внимания и в
неожиданных направлениях.
Физическое
— напряжение организма, вызванное
повышенной нагрузкой на
опорно-двигательный аппарат человека.
Эмоциональное
— напряжение, вызванное конфликтными
условиями, неожиданностью происходящих
событий.
Напряжение
ожидания — напряжение, вызванное
необходимостью поддержания готовности
рабочих функций в условиях отсутствия
деятельности.
Мотивационное
— напряжение, связанное с выбором
доминированного мотива и критериев
для принятия решения.
Утомление
— напряжение, связанное с временным
снижением
работоспособности, вызванным длительной
работой.

В
процессе осуществления трудовой
деятельности у человека формируются
определенные достаточно стабильные
или кратковременные психические
состояния, характерные для конкретного
индивидуума. В зависимости от
продолжительности их действия
подразделяются на следующие группы:

1.
Относительно устойчивые и длительные
по времени состояния, характеризующиеся
состоянием удовлетворенности,
заинтересованности трудом или, напротив,
безразличием к работе, недостаточной
ответственностью к выполнению своих
профессиональных обязанностей.

2.
Временные, ситуативные, достаточно
быстро проходящие состояния, вызванные
сбоями в технологическом процессе, а
также возникающими негативными моментами
во взаимоотношениях работающих.

3.
Состояния, возникающие периодически в
ходе деятельности человека, такие как
ослабление предрасположения к работе,
пониженная готовность к ней, утомление,
сонливость, апатия и другие проявления.

Так
же существуют особые психические
состояния, которые не являются постоянным
свойством личности, но, возникая спонтанно
или под влиянием различных внешних
факторов, существенно изменяют
работоспособность человека и снижают
безопасность его труда – так называемые
пароксизмальные расстройства сознания:

психогенные
изменения настроения;
состояния,
связанные с приемом психически активных
средств (стимуляторов, транквилизаторов,
алкогольных напитков);
группа
расстройств различного происхождения
(органические заболевания головного
мозга, эпилепсия, обмороки) характеризующиеся
кратковременной (от секунды до нескольких
минут) утратой сознания.

К
числу постоянных факторов, повышающих
индивидуальную подверженность опасности
и совершению ошибок, относится употребление
спиртных напитков. Даже незначительное
употребление алкоголя увеличивает
вероятность несчастных случаев в силу
того, что алкоголь влияет на деятельность
нервной системы и на поведение человека:
нарушается управление движениями; при
этом человек реагирует на внешние
воздействия с меньшей быстротой и
точностью или же, наоборот, слишком
поспешно; колебания внимания становятся
беспорядочными и менее управляемыми;
нарушается широта и критичность мышления,
человек делает поспешные выводы или
принимает необдуманные решения.

Особое
значение имеет посталкогольная астения
(похмелье). Развиваясь в дни после
употребления алкогольных напитков, она
не только снижает работоспособность,
но и ведет к снижению осторожности.

Под
влиянием обиды, оскорбления, произвольных
неудач может развиваться аффективные
состояния (аффект – взрыв эмоций). В
состоянии аффекта у человека развивается
психогенное (эмоциональное) сужение
объема сознания. При этом наблюдаются
резкие движения, агрессивные и
разрушительные действия. Лица, склонные
к аффективным состояниям относятся к
категории повешенного риска травматизации
и не должны быть допущены к ответственным
работам.

На
ситуацию, воспринимаемую в качестве
обидной, возможно развитие у человека
таких психических реакций, как конфликт,
поведение срыва, тревога, страх, испуг,
паника и массовая паника.

Перечисленные
выше факторы постоянно или временно
повышают возможности появления опасной
ситуации или несчастных случаев, но это
не означает, что их воздействие всегда
ведет к опасной ситуации или несчастному
случаю.

Выявлено,
что травматизм имеет два основных пика:
у молодых работников и у лиц, имеющих
стаж работы более 10-15 лет.

Факторы
молодости и недостатка профессионального
опыта в начале освоения профессии
«обеспечивает» наивысший уровень
травматизм в первый год работы. Это
связано с неопытностью работающего:
недостатком знаний, неумением
диагностировать опасную ситуацию, а
также определить возможные последствия
допущенной ошибки, быстро реагировать
и находить правильные решения в сложных
ситуациях. С увеличением стажа работы
число несчастных случаев до определенного
времени снижается.

Второй
пик травматизма наблюдается у людей,
имеющих трудовой стаж более 10-15 лет
работы, это объясняется следующими
обстоятельствами: во-первых, снижением
психических и физиологических функций,
связанных с процессом старения, влияющим
на четкость и точность выполнения
работы; во-вторых, пренебрежительным
отношением к правилам безопасности в
результате адаптации к опасности. Это
состояние называют «вторичной
беспечностью», формирующаяся под
влиянием опыта, которое часто приводит
к нарушению правил безопасности. При
обстоятельствах, одинаковых для всех
работающих, определяющее значение в
формировании линии поведения каждого
человека в отдельности имеют его
индивидуальные качества, отражающие
совокупность социально-психологических
и физиологических свойств.

Психологическими
причинами сознательного нарушения
правил безопасности работы являются:

1.
Экономия сил – это такая потребность,
которая побуждает к действиям, направленным
на сохранение энергетических ресурсов
человека.

2.
Экономия времени – стремление увеличить
производительность труда и тем самым
повысить темп пропуска отдельных
операций, не влияющих на конечный
результат труда, но необходимые для
обеспечения безопасности.

3.
Адаптация или недооценка опасности и
её последствий – это та причина, которая
возникает в результате способности
человека привыкать к опасным явлениям
и осваиваться с ними. Основа фактора
«недооценки опасности» безнаказанность
— физическая и социальная, за совершение
неправильных действий.

4.
Самоутверждение в глазах коллег, то
есть желание нравиться окружающим.
Проявляются эти моменты рискованными
действиями. Риск для таких людей дело
не просто привычное, но и благородное.

5.
Самоутверждение в
собственных глазах, что является причиной
сознательного игнорирования безопасных
методов труда. Часто это объясняется
врожденной неуверенностью в себе или
упреками каких-либо лиц, не связанных
с конкретным производством.

6.
Переоценка собственного опыта приводит
к тому, что, зная об опасности и её
последствиях, человек рискует, думая,
что его расторопность и опыт помогут
или даже гарантируют возможность быстро
принять меры для предотвращения аварии
или несчастного случая, выскочить из
опасной зоны и т.д.

7.
Привычка работать с нарушениями. Эти
«качества» могут быть приобретены на
другой работе или вне работы.

8.
Склонность к риску, вкус к риску как
личностная характеристика.

9.
Надситуативный риск (бескорыстный,
спонтанный, немотивированный,
непрагматический риск ради риска) — это
явление состоит в том, что субъект,
успешно осуществляя какие-либо действия,
как бы «вдруг» ставит перед собой цель,
появление которой не продиктована
ситуацией и прямо не вытекает из неё.

СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ

Психология
безопасности жизнедеятельности.
Антропогенные опасности: [Электронный
ресурс] : [офиц. сайт]. – Режим доступа:
https://studopedia.ru/2_78534_psihologiya-bezopasnosti-zhiznedeyatelnosti-antropogennie-opasnosti.html
(Дата обращения 19.05.2018)
Файловый
архив студентов. Психологические
причины создания опасных ситуаций и
производственных травм: [Электронный
ресурс] : [офиц. сайт]. – Режим доступа:
https://studfiles.net/preview/1942349/page:9/
(Дата обращения 19.05.2018)
Студопедия.
Антропогенные опасности, их причины и
предупреждение: [Электронный ресурс]
: [офиц. сайт]. – Режим доступа:
https://studopedia.info/5-71438.html (Дата обращения
19.05.2018)

Обновлено: 23.06.2023

Для учеников 1-11 классов и дошкольников
Бесплатные сертификаты учителям и участникам

ООО Учебный центр

Реферат по дисциплине:

Дружинина Светлана Анатольевна

Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям………………………………………………………..5

Причины возникновения опасных ситуаций……………………………..7

1.Причины сознательного нарушения правил безопасности……………. 9

2.Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины. 12

Проблема защиты человека от опасностей в различных условиях его обитания возникла одновременно с появлением на Земле первых людей, наших далеких предков. На заре человечества людям угрожали опасные природные явления и представители биологического мира. Однако с течением времени стали появляться опасности, творцом которых стал сам человек.
Человек живет и действует в условиях постоянно изменяющихся потенциальных опасностей. В настоящее время человек больше всего страдает от своей деятельности, от им же созданных опасностей.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения, смертность от несчастных случаев в наше время занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Однако если от этих заболеваний умирают, главным образом, люди старшего возраста, то от несчастных случаев гибнут преимущественно трудоспособные люди молодого и среднего возраста. Так, статистика показывает, что у мужчин в возрасте от 15 до 36 лет наиболее распространенной причиной смерти является несчастный случай. Зарубежные эксперты в области безопасности труда подчеркивают эту же тенденцию. Генеральный директор Английского королевского общества по предупреждению несчастных случаев Б. Янг утверждает, что 80% всех травм происходит по прямой вине пострадавших. В США с невнимательностью и ошибками рабочих связывают от 85% до 90% всех травм.

Возникает вопрос: почему люди, которым от рождения присущ инстинкт самосохранения, столь часто становятся виновниками своих травм? Ведь если человек психически нормален, то он без повода никогда не станет стремиться к травме.

Факторы, способствующие предрасположенности человека к несчастным случаям.

Согласно статистическим данным, чаще всего виновником аварийной ситуации является человек, который в силу разных причин не соблюдал правила техники безопасности.

На долю аварий по техническим причинам приходится 10% случаев, по организационным до 6%, в остальных случаях причиной послужил человеческий фактор.

Человеческий фактор — устойчивое выражение, которым обозначают психические способности человека как потенциальный и актуальный источник (причину) информационных проблем, либо проблем управления техникой (коллизий). Данное выражение используется чаще всего для объяснения причин катастроф и аварий.

Существует огромное разнообразие факторов, которые могут приводить к возникновению несчастных случаев. Основные группы таких факторов приведены в приведенной ниже схеме. Рис. 1.

Это могут быть биологические особенности работника (например, пониженный уровень тироксина, вызывающий замедление реакции, или наоборот его повышение, способствующий импульсивности и поспешности в поступках), или же функциональные изменения в организме (сердечно – сосудистые заболевания, диабет, грипп). Несчастный случай может быть вызван неопытностью работника и отсутствием у него навыков и умений, необходимых для безаварийной работы. Авария может быть также следствием утомления работника, которое проявилось в понижении показателей его внимания и работоспособности после интенсивной или длительной работы, а может быть спровоцирована стресс, который развился вследствие неприятностей в личной жизни или конфликте с начальством.

Вопросы, связанные с проявлениями человеческого фактора, рассматриваются как анализ человеческой надежности (АЧН), который включает определение потенциальных источников человеческих ошибок на протяжении всего времени, предшествующего аварии. Эти ошибки можно подразделить на ошибки, оплошности и проявления злого умысла. В числе факторов, от которых зависит вероятность совершения ошибок в работе, что определяет надежность работника, называются:

долговременные медицинские и психофизиологические характеристики личности,

скорость реакции и устойчивость к негативным воздействиям,

характер человека и его способности,

сиюминутные медицинские и психофизиологические характеристики личности, его состояние здоровья на данный момент,

уровень образования и развития, культурный уровень личности,

квалификация специалиста в области выполняемых им работ,

морально-волевые качества человека,

комфортные условия работы,

качество нормативно-технических и организационно-распорядительных документов (четкость изложения, однозначность их понимания).

Необходимо иметь в виду, что к человеческому фактору добавляются также причины, характерные для кризисного состояния государства. Среди них:

разрыв хозяйственных связей,

падение технологической дисциплины,

снижение квалификации кадров,

прогрессирующий износ средств производства и техники,

рост стрессовой нагрузки на граждан из-за снижения жизненного уровня и политической нестабильности.

Причины возникновения опасных ситуаций.

В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения, рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером деятельности.

Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с человеческим фактором, можно разложить по различным уровням, а именно:

— уровень индивидуума (врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и физиологические характеристики организма);

— уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отношений, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т.д.);

— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и их последствиях, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т.д.).

Любое опасное действие, как показали исследования, может быть следствием одной или группы причин. Например, неправильная оценка состояния обслуживаемой установки, может быть результатом недостатка профессиональных знаний или болезненного состояния работника, или отсутствия нужного времени для этой операции, или просто игнорирования работником требований о проверке состояния установки. Обобщение материалов расследований производственных несчастных случаев и аварий позволяет все многообразие непосредственных причин опасных действий свести к 4-м группам (классам) причин:

А. Не умеет — это означает, что работник не владеет необходимыми для данной работы знаниями; не овладел соответствующими навыками, методами, приемами, способами.

Б. Не хочет , то есть работник умеет качественно и безопасно выполнять данную работу (операцию), однако у него нет желания соблюдать требования безопасности, иначе говоря, — нет мотивации, не развита психологическая установка на соблюдение этих требований.

В. Не может — это означает, что работник находится в таком физическом или психологическом состоянии, что, несмотря на умение, несмотря на желание, допускает опасное действие.

Г. Не обеспечен . Работник не исполняет предписанное действие из-за необеспечения его необходимыми условиями – инструментами, материалами, приборами, информацией и т.д.

Первые три группы причин (А, Б, В) обусловлены индивидуальными и личностными особенностями (качествами) работника. В целом, эти причины именуются человеческим фактором.

Четвертая группа непосредственных причин является внешним по отношению к работнику фактором, иначе говоря, – это производственная среда, в которой протекает деятельность работника. Все четыре выделенные группы непосредственных причин опасных действий, в свою очередь, следствие причин более высокого уровня, который следует отнести к сфере организации и управления производством. Обычно эти причины определяют как организационные.

Если в природе происходит само по себе какое-либо изменение, то необходимое для этого количество действия — «наименьшее возможное». По этому же принципу строится человеческое поведение. Если цели можно достичь разными путями, то человек выбирает тот путь, который, по его представлению и опыту, требует наименьшей затраты сил, и на избранном пути он расходует не больше усилий, чем необходимо. Это стремление есть частный случай общего принципа наименьшего действия. Именно по этой причине часто рабочие не используют индивидуальные и коллективные средства защиты, пропускают операции, необходимые для обеспечения безопасности, но не влияющие на получение конечного продукта, выбирают более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения. Появлению стремления экономить силы за счет выбора опасного способа действия способствуют недостатки в организации труда, техники и технологии. При обстоятельствах, одинаковых для всех работающих, определяющее значение в формировании линии поведения каждого человека имеют его индивидуальные качества, отражающие совокупность социально-психологических и физиологических свойств. Они включают тип нервной системы, темперамент, характер, особенности мышления, образование, опыт, воспитание, здоровье и т.п.

Причины сознательного нарушения правил безопасности.

Широкий спектр свойств личности, социальных обстоятельств и производственных условий труда формируют психологические причины сознательного нарушения правил безопасной работы.

1. Экономия сил — потребность, которая побуждает к действиям, направленным на сохранение энергетических ресурсов. Поведение человека строится по принципу «наименьшего действия».

2. Экономия времени — стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его безопасности.

3. Адаптация к опасности или недооценка опасности и ее последствий возникают в результате способности человека привыкать к явлениям, осваиваться с ними. Основа фактора «недооценка опасности» — безнаказанность физическая и социальная за совершение неправильных действий.

4. Самоутверждение в глазах коллег, желание нравиться окружающим влекут за собой рискованные действия, риск для таких — благородное дело.

5. Самоутверждение в собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных методов труда. Часто это объясняется врожденной неуверенностью в себе или упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.

6. Стремление следовать групповым нормам трудового коллектива. Это происходит там, где нарушение правил безопасности или технологического процесса поощряется молчаливо или громогласно. Девиз производственной деятельности — «план любой ценой». Выполнение правил безопасности в таких случаях может поставить человека в положение «белой вороны».

7. Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

8. Переоценка собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях, человек рискует, думая, что его расторопность и опыт помогут быстро принять меры для предотвращения аварии или несчастного случая.

9. Привычка работать с нарушениями, перенесение привычек. Эти «качества» могут быть приобретены на другой работе или вне работы.

10. Стрессовые состояния, побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это состояние или ослабить. Более сильная форма — эмоциональный шок. Человеком движут чувства, а не разум.

11. Склонность к риску, вкус к риску как личностная характеристика. В психической структуре некоторых лиц имеется повышенная тенденция к рискован-ным действиям. Такие люди испытывают удовольствие, «поставив все на карту».

12. Надситуативный риск (бескорыстный, спонтанный, немотивированный, непрагматический, риск ради риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо действия, как бы «вдруг» ставит перед собой цель, появление которой не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.

В каждом действии человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действия в целом. Человек нарушает правила, инструкции: либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса.

Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).

Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их выполнения.

Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т.д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и их причины.

В случаях, когда опасные и неадекватные действия осуществляются осознанно, умышленно, они классифицируются как нарушения. Если же человек не осознает, что выполняет опасное действие, то это ошибка.

Причины ошибок бывают непосредственными (зависят от психологических возможностей оператора — от его восприятия смысла задачи, возможности принять решение и т.п.), главными (связаны с рабочим местом, организацией труда, подготовкой оператора, психологическим состоянием оператора) и способствующими (зависят от состояния здоровья оператора, внешних условий, обучения и т.п.).

Причины ошибок можно классифицировать следующим образом:

• ошибки в ориентации (недополучение информации);

• ошибки принятия решения;

• ошибки выполнения действий.

Ошибки в ориентации наиболее распространены: в одном случае имеется необходимая информация, но решение принято неправильно, и это может привести к несчастному случаю; в другом случае информация и принятое решение могут быть правильными, но ответное действие ошибочным.

Ошибки делятся также на обратимые (которые могут не привести к несчастному случаю) и необратимые, на предсказуемые (которые предсказуемы и легко устранимы) и систематические.

Выявлено, что большинство ошибок человек совершает из-за неудовлетворительной конструкции системы, с которой он работает. При их разработке необходимо учитывать особенности, как человека, так и машины. Нельзя все случаи ошибок при эксплуатации машин объяснять лишь халатностью работающего, необходим детальный анализ причинных факторов.

Технические системы становятся взаимосвязанными только благодаря наличию такого основного звена, как человек.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта. Свойства человека ошибаться является функцией его психологического состояния.

Доказано, что человеческий фактор является одним из первых в причинах реализации техногенных и антропогенных аварий и катастроф, происшествий на транспорте. Необходимо вместе с тем отметить, что человеческий фактор как таковой далеко не всегда является единственной причиной аварий и катастроф.

Для уменьшения человеческого фактора в реализации опасностей необходимо предпринимать меры, направленные на мотивацию человека к выполнению правил безопасности. П сихологический настрой на безопасное поведение и его стимулирование являются важными условиями усиления мотивации к безопасному труду.

Список литературы.

Безопасность жизнедеятельности. Краткий конспект лекций. /Под ред. О.Н. Русака.- БЖД, 2002.

Первая причина обнаруживается из анализа эволюции человека. С развитием орудий труда расширился диапазон воздействия человека на окружающий его мир, как по разнообразию, так и по интенсивности. При этом очевидно, расширился и круг ответных реакций внешнего мира на человека в процессе его труда. Возросла также сила этих воздействий. Но с развитием техники опасность растёт быстрее, чем человеческое противодействие ей.

Содержание

Роль психологического состояния человека в проблеме безопасности ……..11

Психологические причины совершения ошибок и создания опасных ситуаций…………………………………………………………………………16

Список литературы. 24

Вложенные файлы: 1 файл

БЖД в ЧС.doc

Представления—образы процессов или явлений реальной действительности, в данный момент не воспринимаемых человеком.

Для выявления отношения человека к различным задачам и ситуациям, возникающим в трудовой или любой другой деятельности, необходимо установить смысл, который он усматривает в этих задачах и ситуациях. Эмоции, возникающие в процессе деятельности, бесконечно разнообразны. Однако для процесса труда можно выделить две главные категории переживаний: эмоции, обусловленные успешным течением процесса деятельности, успешным достижением цели, и эмоции, связанные с трудностями, препятствиями, возникшими на пути к цели, порождённые различными опасностями для человека, угрозами его ценностями.

2. Роль психологического состояния человека в проблеме безопасности.

В каждом действии человека психологи выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действий в целом. Человек нарушает правила, инструкции, либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Уровень тревоги, возникающей в опасной ситуации, оказывается обусловлен как тяжестью вытекающих из неё последствий, так и возможностью из реализации, но и установить функциональную связь между этими показателями.. Можно предположить, что осознание человеком высокой опасности решаемой задачи вызывает у него чрезмерно сильное волнение, которое приводит к дезорганизации деятельности и понижению его физических возможностей по решению подобной задачи.

Таким образом, в психологической классификации причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев можно выделить три класса:

Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т.п.) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).
Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их выполнения.
Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т. д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

Эта классификация представляет реальную возможность в соответствии с каждой группой причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев назначить группу профилактических мероприятий в каждой части: мотивационная часть — пропаганда и воспитание; ориентировочная — обучение, отработка навыков; исполнительная — профотбор, медицинское обследование.

Причины возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с человеческим фактором, можно расположить по следующим уровням:

— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и последствиях от них, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т. д.).

Рис.1. Факторы, воздействующие на человека, управляющего потенциально опасной техникой

Например, неоднократно отмечались факторы, обусловившие временную склонность к несчастному случаю, возраст и стаж пострадавшего от травмы.

Замечено, что травматизм имеет два пика: у молодых работников и у лиц, имеющих стаж более 10—15 лет.

Факторы молодости и недостатка профессионального опыта в начале освоения профессии обусловливают наивысший уровень травматизма в первый год работы. Это связано с неопытностью работающего: недостатком знаний, неумением диагностировать опасную ситуацию, а также определить возможные последствия допущенной ошибки, быстро реагировать и находить правильные решения в сложных ситуациях. С ростом стажа число несчастных случаев, как правило, снижается.

Важное значение в формировании модели поведения имеет социальная и физическая безнаказанность работника, совершающего опасные действия. Физическая безнаказанность обусловливается тем, что неправильное действие в определенных случаях не сопровождается травмой. Рабочий считает, что вероятность получения травмы настолько мала, что ею можно пренебречь. Социальная безнаказанность обусловливается тем, что зачастую коллеги и начальство снисходительно относятся к нарушению, считая, что полученная продукция компенсирует такие мелочи, как нарушение инструкции по технике безопасности труда. Такая безнаказанность формирует адаптацию к опасности и ложное представление работающих о личной неуязвимости.

При обстоятельствах, одинаковых для всех работающих, определяющее значение в формировании линии поведения каждого человека в отдельности имеют его индивидуальные качества, отражающие совокупность социально-психологических и физиологических свойств. Они включают: тип нервной системы, темперамент, характер, особенности мышления, образование, опыт, воспитание, здоровье и т.п. Тем не менее широкий спектр формируют 12 психологических причин сознательного нарушения правил безопасной работы.

Экономия времени — стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его безопасности.

Самоутверждение в глазах коллег, желание нравиться окружающим. Проявляются эти моменты рискованными действиями. Риск для таких людей дело не просто привычное — благородное.

Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

Самоутверждение в собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных методов труда. Часто это объясняется врожденной неуверенностью в себе или упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.

Переоценка собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях, человек рискует, думая, что его расторопность и опыт могут или даже гарантируют возможность быстро принять меря для предотвращения аварии или несчастного случая, выскочить из опасной зоны и т.п.

Стрессовые состояния, побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это состояние или ослабить. Более сильная форма этого — эмоциональный шок. Человеком движут чувства, а не разум.

Причины нарушения правил безопасности по сути своей направлены на одну цель: искать ближайшие допустимые и наиболее легкие пути удовлетворения вызвавших их потребностей.

Рассматривая поведение работающего, можно выделить объективные факторы производственной обстановки, создающие опасные действия и предопределяющие возникновение опасных ситуаций:

— отсутствие со стороны админист рации надлежащего контроля за соблюдением правил безопасности;

— конструктивные недостатки средств защиты работающих от воздействия опасных и вредных производственных факторов, которые дают возможность проникновения в опасную зону;

— конструктивные недостатки блокировочных устройств, позволяющие нейтрализовать их действия и возможность ведения работы опасными методами;

— несовершенная технология производственных процессов, допускающая ведение операции с нарушениями правил безопасности;

— текучесть кадров, которая приводит к привлечению к работам в выходные дни, к сверхурочным работам и т.д.; плохо поставленная пропагандистская и воспитательная работа;

— нарушение правил выполнения операций в результате отсутствия инструмента, механизма, материала, установки, на наличие которых исполнитель имел право рассчитывать при выполнении задания;

— недостаточная надежность. Инструмент, материал, станок или установка внезапно становятся непригодными к дальнейшему использованию, в то время как ранее они находились в рабочем состоянии;

— недостатки в проектировании оборудования. Ошибки в проектировании приводят к тому, что инструменты, станки или установки становится трудно использовать при выполнении производственных заданий;

— личностные факторы. Недостаточные знания методов выполнения задачи, ошибки инструктажа, плохое обучение способам использования инструмента, неправильное или опасное поведение во время работы и т.д.;

— неполное выполнение элементов задачи. Элемент запланированной задачи не был выполнен вовремя или выполнялся с ошибками;

— опасные ситуации, не зависящие от задачи, представляют собой потенциальную опасность (плохие условия труда, отсутствие или неисправность средств индивидуальной защиты и т.д.). Риск, связанный с такими ситуациями, может быть, как правило, исключен с помощью предупредительных мер технического или организационного характера.

Следовательно, в целях предупреждения нарушения правил безопасности необходимо применять меры организационного и технического характера, исключающие возможность появления или создания условий для выполнения опасных действий, лишить работающего возможности делать выбор между опасным и безопасным способом деятельности; усиление воспитательной, пропагандистской и учебной деятельности, направленной на формирование необходимого поведения.

Психологические причины создания опасных ситуаций и производственных травм.В каждом действии человека психологи выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечёт за собой нарушение действий в целом. Человек нарушает правила, инструкции, либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определённые действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулирует и т.п.) и временный (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).

Нарушение ориентировочной части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и норм по безопасности труда и способов их выполнения.

Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы.

Эта классификация представляет реальную возможность в соответствии с каждой группой причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев назначить группу профилактических мероприятий в каждой части: мотивационная часть -пропаганда и воспитание; ориентировочная — обучение, отработка навыков; исполнительная — профотбор, медицинское обследование.

— уровень индивидуума (врождённые или приобретённые временно или по
стоянно психические и физиологические характеристики организма);

— уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отноше
ний, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и мате
риальные заботы и т.д.);

— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных
рисках и последствиях от них, изъяны в стратегии организации безопасного труда в
отрасли или регионе и т.д.).

Производственная деятельность — процесс, в котором тесно переплелись факторы внешней среды и особенности человеческого организма.

Замечено, что травматизм имеет два пика: у молодых работников и у лиц, имеющих стаж более 10-15 лет.

Факторы молодости и недостатка профессионального опыта в начале освоения профессии обусловливают наивысший уровень травматизма в первый год работы. С ростом стажа число несчастных случаев, как правило, снижается.

Физическое окружение. Имеет свои специфические черты и факторы, которые влияют на человека в процессе трудовой деятельности. Основным в физическом окружении работника считается: шум, запах, вибрация и перемещение, освещение, климат, температура, окружающая среда на рабочем месте.

Психологические причины совершения ошибок.Классифицировать причины ошибок можно следующим образом:

— ошибки в ориентации (неполучение информации);

— ошибки принятия решения, т.е. принятие неправильного решения;

— ошибки выполнения действий, т.е. неправильные действия.

Поведение человека в аварийных ситуациях.В аварийных ситуациях эмоциональное состояние человека характеризуется повышенной напряжённостью (стрессом), сопровождающейся понижением работоспособности, координации движений и устойчивости психологических функций. Поведение человека в аварийных ситуациях подчиняется определённым фазовым закономерностям, наступающим в следующем порядке.

Гипермобилизация. При встрече с определённой опасностью у человека наступает мобилизация сил, когда все органы чувств находятся в напряжённом состоянии. При этом снижается точность движений, что может вызвать ошибки или неверные реакции.

Потеря ориентации — неверная оценка информации, искажение процесса контроля и оценки действительных причин ошибок.

Нарушение соотношения между основными и второстепенными действиями. Для выхода из аварийной ситуации необходимы чёткие действия, направленные на уменьшение или ликвидацию основной опасности, но при столкновении с трудностями у человека снижается внимание к главным в данной ситуации задачам, и он начинает заниматься мелочами.

Распад структуры операций — усиление ошибок предыдущей фазы, так как практически все технологические процессы или операции имеют определённый алгоритм. При этом нарушение последовательности операций, сосредоточение внимания человека-оператора на выполнение отдельной операции не способствует поиску выхода из аварийной ситуации.

Обострение оборонительных реакций и отказ. При наслоении трудностей и неудач человек начинает больше внимания уделять поискам искусственных оправданий, обвинению других участников в невыполнении своих обязанностей. При дальнейшем развитии наступает отказ и апатия.

Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т. д. ) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам… Читать ещё >

Психологические причины создания опасных ситуаций и производственных травм ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

Психологические причины создания опасных ситуаций и производственных травм. В каждом действии человека психологи выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение действий в целом. Человек нарушает правила, инструкции, либо он не хочет их выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это сделать.

Нарушение мотивационной части действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции). Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность, склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т. п. ) и временным (человек в состоянии депрессии, алкогольного опьянения).

Нарушение исполнительной части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т. д. ) вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация, плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого оборудования и т. д. ) и временным (переутомление, понижение трудоспособности, ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

— уровень индивидуума (врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и физиологические характеристики организма);
— уровень ближней среды (условия труда, нарушение коллегиальных отношений, неудовлетворительный инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т. д. );
— уровень общества (недостаточная информированность о профессиональных рисках и последствиях от них, изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т. д. ).

Замечено, что травматизм имеет два пика: у молодых работников и у лиц, имеющих стаж более 10 — 15 лет.

Ориентация на идеалы. Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

— отсутствие со стороны администрации надлежащего контроля за соблюдением правил безопасности;
— конструктивные недостатки средств защиты работающих от воздействия опасных и вредных производственных факторов, которые дают возможность проникновения в опасную зону;
— конструктивные недостатки блокировочных устройств, позволяющие нейтрализовать их действия и возможность ведения работы опасными методами;
— несовершенная технология производственных процессов, допускающая ведение операции с нарушениями правил безопасности;
— текучесть кадров, которая приводит к привлечению к работам в выходные дни, к сверхурочным работам и т. д. ; плохо поставленная пропагандистская и воспитательная работа;
— нарушение правил выполнения операций в результате отсутствия инструмента, механизма, материала, установки, на наличие которых исполнитель имел право рассчитывать при выполнении задания;
— недостаточная надежность. Инструмент, материал, станок или установка внезапно становятся непригодными к дальнейшему использованию, в то время как ранее они находились в рабочем состоянии;
— недостатки в проектировании оборудования. Ошибки в проектировании приводят к тому, что инструменты, станки или установки становится трудно использовать при выполнении производственных заданий;
— личностные факторы. Недостаточные знания методов выполнения задачи, ошибки инструктажа, плохое обучение способам использования инструмента, неправильное или опасное поведение во время работы и т. д. ;
— неполное выполнение элементов задачи. Элемент запланированной задачи не был выполнен вовремя или выполнялся с ошибками;
— опасные ситуации, не зависящие от задачи, представляют собой потенциальную опасность (плохие условия труда, отсутствие или неисправность средств индивидуальной защиты и т. д. ). Риск, связанный с такими ситуациями, может быть, как правило, исключен с помощью предупредительных мер технического или организационного характера.

Читайте также:

Реферат о татарстане 2 класс
Православная семья таинство брака реферат
Реферат на тему мы против наркотиков
Влияние наследственности и окружающей среды на рост и развитие ребенка реферат
Деятельность в с груздева в акушерстве и гинекологии реферат

ООО
Учебный центр

«ПРОФЕССИОНАЛ»

Реферат
по дисциплине:

«ОСНОВЫ
БЕЗОПАСНОСТИ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ»

По
теме:

«Что
такое «человеческий фактор»

как
причина возникновения опасной ситуации».

Исполнитель:

Дружинина
Светлана Анатольевна

Москва
2018

Содержание 2

Введение 3

1.
Факторы, способствующие
предрасположенности человека к несчастным случаям………………………………………………………..5

2.
Причины возникновения опасных
ситуаций……………………………..7

3.
Причины сознательного нарушения правил безопасности………………9

4.
Ошибки в работе, приводящие к опасным ситуациям, и
их причины…12

Заключение 13

Список
литературы………………………………………………………………………14

Введение.

Проблема защиты человека от опасностей в различных условиях его
обитания возникла одновременно с появлением на Земле первых людей, наших
далеких предков. На заре человечества людям угрожали опасные природные явления
и представители биологического мира. Однако с течением времени стали появляться
опасности, творцом которых стал сам человек.
      Человек живет и действует в условиях постоянно изменяющихся
потенциальных опасностей. В настоящее время человек больше всего страдает
от своей деятельности, от им же созданных опасностей.
        По данным Всемирной Организации Здравоохранения,
смертность от несчастных случаев в наше время занимает третье место после
сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Однако если от этих
заболеваний умирают, главным образом, люди старшего возраста, то от несчастных
случаев гибнут преимущественно трудоспособные люди молодого и среднего
возраста. Так, статистика показывает, что у мужчин в возрасте от 15 до 36 лет
наиболее распространенной причиной смерти является несчастный случай. Зарубежные
эксперты в области безопасности труда подчеркивают эту же тенденцию. Генеральный
директор Английского королевского общества по предупреждению несчастных случаев
Б. Янг утверждает, что 80% всех травм происходит по прямой вине пострадавших. В
США с невнимательностью и ошибками рабочих связывают от 85% до 90% всех
травм.

Анализируя такую ситуацию, Ю.Щербатых в своей книге «Психология труда и кадрового
менеджмента» пишет: «Человека принято
считать виновником в несчастном случае только тогда, когда его действия (или
халатное бездействие) явились непосредственной причиной происшествия. Когда же
несчастный случай возникает вследствие поломки машины или инструмента, то считают,
что такое происшествие произошло по вине техники. А ведь нередко сам рабочий
производил подготовку, профилактику, проверку техники перед работой, и именно
его упущения явились причиной ее отказа. Поэтому подобные несчастные случаи,
строго говоря, следовало бы также относить за счет человеческого фактора».

Возникает вопрос: почему люди, которым от рождения присущ
инстинкт самосохранения, столь часто становятся виновниками своих травм? Ведь
если человек психически нормален, то он без повода никогда не станет стремиться
к травме.

1.
Факторы, способствующие
предрасположенности человека к несчастным случаям.

Согласно статистическим
данным, чаще всего виновником аварийной ситуации является человек, который в
силу разных причин не соблюдал правила техники безопасности.

На долю аварий по
техническим причинам приходится 10% случаев, по организационным до 6%, в
остальных случаях причиной послужил человеческий фактор.

Человеческий
фактор — устойчивое выражение, которым
обозначают психические способности человека как потенциальный и актуальный
источник (причину) информационных проблем, либо проблем управления техникой
(коллизий). Данное выражение используется чаще всего для объяснения причин
катастроф и аварий.

Существует огромное разнообразие факторов, которые могут приводить к
возникновению несчастных случаев. Основные
группы таких факторов приведены в приведенной ниже схеме.Рис.
1.

Это
могут быть биологические особенности работника (например, пониженный уровень
тироксина, вызывающий замедление реакции, или наоборот его повышение,
способствующий импульсивности и поспешности в поступках), или же функциональные
изменения в организме (сердечно – сосудистые заболевания, диабет, грипп).
Несчастный случай может быть вызван неопытностью работника и отсутствием
у него навыков и умений, необходимых для безаварийной работы. Авария может быть
также следствием утомления работника, которое проявилось в понижении
показателей его внимания и работоспособности после интенсивной или длительной
работы, а может быть спровоцирована стресс, который развился вследствие
неприятностей в личной жизни или конфликте с начальством.

Вопросы, связанные с проявлениями человеческого фактора, рассматриваются как
анализ человеческой надежности (АЧН), который включает определение
потенциальных источников человеческих ошибок на протяжении всего времени,
предшествующего аварии. Эти ошибки можно подразделить на ошибки, оплошности и
проявления злого умысла. В числе факторов, от которых зависит вероятность
совершения ошибок в работе, что определяет надежность работника, называются:

Ø
долговременные медицинские и
психофизиологические характеристики личности,

Ø
состояние здоровья,

Ø
тип темперамента,

Ø
скорость реакции и устойчивость к
негативным воздействиям,

Ø
характер человека и его способности,

Ø
сиюминутные медицинские и
психофизиологические характеристики личности, его состояние здоровья на данный
момент,

Ø
уровень образования и развития, культурный
уровень личности,

Ø
квалификация специалиста в области
выполняемых им работ,

Ø
морально-волевые качества человека,

Ø
комфортные условия работы,

Ø
качество нормативно-технических и
организационно-распорядительных документов (четкость изложения, однозначность
их понимания).

Необходимо иметь в виду, что
к человеческому фактору добавляются также причины, характерные
для кризисного состояния государства. Среди них:

Ø
разрыв хозяйственных связей,

Ø
падение технологической дисциплины,

Ø
снижение квалификации кадров,

Ø
прогрессирующий износ средств производства
и техники,

Ø
рост стрессовой нагрузки на граждан из-за
снижения жизненного уровня и политической нестабильности.

2.
Причины возникновения опасных
ситуаций.

В профессиональной деятельности стрессовые ситуации могут
создаваться динамичностью событий, необходимостью быстрого принятия решения,
рассогласованием между индивидуальными особенностями, ритмом и характером
деятельности.

Причины
возникновения опасных ситуаций и производственных травм, связанных с
человеческим фактором, можно разложить по различным уровням, а именно:

— уровень индивидуума
(врожденные или приобретенные временно или постоянно психические и
физиологические характеристики организма);

— уровень ближней среды
(условия труда, нарушение коллегиальных отношений, неудовлетворительный
инструктаж по безопасности труда, жилищные и материальные заботы и т.д.);

— уровень общества
(недостаточная информированность о профессиональных рисках и их последствиях,
изъяны в стратегии организации безопасного труда в отрасли или регионе и т.д.).

Любое опасное действие, как показали исследования, может
быть следствием одной или группы причин. Например, неправильная оценка
состояния обслуживаемой установки, может быть результатом недостатка
профессиональных знаний или болезненного состояния работника, или отсутствия
нужного времени для этой операции, или просто игнорирования работником
требований о проверке состояния установки. Обобщение материалов расследований
производственных несчастных случаев и аварий позволяет все многообразие
непосредственных причин опасных действий свести к 4-м группам (классам) причин:

А.
Не умеет — это означает, что работник не владеет
необходимыми для данной работы знаниями; не овладел соответствующими навыками,
методами, приемами, способами.

Б.
Не хочет, то есть работник умеет качественно и
безопасно выполнять данную работу (операцию), однако у него нет желания
соблюдать требования безопасности, иначе говоря, — нет мотивации, не развита
психологическая установка на соблюдение этих требований.

В.
Не может — это означает, что работник находится в
таком физическом или психологическом состоянии, что, несмотря на умение,
несмотря на желание, допускает опасное действие.

Г.
Не обеспечен. Работник не исполняет предписанное
действие из-за необеспечения его необходимыми условиями – инструментами,
материалами, приборами, информацией и т.д.

Первые три группы причин (А, Б, В) обусловлены индивидуальными и личностными
особенностями (качествами) работника. В целом, эти причины именуются
человеческим фактором.

Четвертая группа непосредственных причин является внешним по отношению к
работнику фактором, иначе говоря, – это производственная среда, в которой протекает
деятельность работника. Все четыре выделенные группы непосредственных причин
опасных действий, в свою очередь, следствие причин более высокого уровня,
который следует отнести к сфере организации и управления производством. Обычно
эти причины определяют как организационные.

Если в природе происходит само по себе какое-либо изменение, то необходимое
для этого количество действия — «наименьшее возможное». По этому же
принципу строится человеческое поведение. Если цели можно достичь разными
путями, то человек выбирает тот путь, который, по его представлению и опыту,
требует наименьшей затраты сил, и на избранном пути он расходует не больше
усилий, чем необходимо. Это стремление есть частный случай общего принципа
наименьшего действия. Именно по этой причине часто рабочие не используют
индивидуальные и коллективные средства защиты, пропускают операции, необходимые
для обеспечения безопасности, но не влияющие на получение конечного продукта,
выбирают более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения. Появлению
стремления экономить силы за счет выбора опасного способа действия способствуют
недостатки в организации труда, техники и технологии. При обстоятельствах,
одинаковых для всех работающих, определяющее значение в формировании линии
поведения каждого человека имеют его индивидуальные качества, отражающие
совокупность социально-психологических и физиологических свойств. Они включают
тип нервной системы, темперамент, характер, особенности мышления, образование,
опыт, воспитание, здоровье и т.п.

3. Причины сознательного нарушения правил безопасности.

Широкий спектр свойств личности, социальных обстоятельств и
производственных условий труда формируют психологические причины сознательного
нарушения правил безопасной работы.

1. Экономия сил —
потребность, которая побуждает к действиям, направленным на сохранение
энергетических ресурсов. Поведение человека строится по принципу
«наименьшего действия».

2. Экономия времени —
стремление увеличить производительность труда для выполнения плана или личной
выгоды за счет увеличения темпа работы, пропуска отдельных операций, не
влияющих на конечный результат труда, но необходимых для обеспечения его
безопасности.

3. Адаптация к опасности или недооценка опасности и ее последствий
возникают в результате способности человека привыкать к явлениям, осваиваться с
ними. Основа фактора «недооценка опасности» — безнаказанность
физическая и социальная за совершение неправильных действий.

4. Самоутверждение в
глазах коллег, желание нравиться окружающим влекут за собой рискованные
действия, риск для таких — благородное дело.

5. Самоутверждение в
собственных глазах может быть причиной сознательного игнорирования безопасных
методов труда. Часто это объясняется врожденной неуверенностью в себе или
упреками каких-либо лиц, не связанных с конкретным производством.

6. Стремление следовать
групповым нормам трудового коллектива. Это происходит там, где нарушение правил
безопасности или технологического процесса поощряется молчаливо или
громогласно. Девиз производственной деятельности — «план любой
ценой». Выполнение правил безопасности в таких случаях может поставить человека
в положение «белой вороны».

7. Ориентация на идеалы.
Идеалами могут быть как примерные работники, так и нарушители.

8. Переоценка
собственного опыта приводит к тому, что, зная об опасности и ее последствиях,
человек рискует, думая, что его расторопность и опыт помогут быстро принять
меры для предотвращения аварии или несчастного случая.

9. Привычка работать с
нарушениями, перенесение привычек. Эти «качества» могут быть
приобретены на другой работе или вне работы.

10. Стрессовые состояния,
побуждающие человека к действиям, которые, по его убеждению, способны снять это
состояние или ослабить. Более сильная форма — эмоциональный шок. Человеком
движут чувства, а не разум.

11. Склонность к риску,
вкус к риску как личностная характеристика. В психической структуре некоторых
лиц имеется повышенная тенденция к рискован-ным действиям. Такие люди
испытывают удовольствие, «поставив все на карту».

12. Надситуативный риск
(бескорыстный, спонтанный, немотивированный, непрагматический, риск ради
риска). Явление состоит в том, что субъект, успешно осуществляя какие-либо
действия, как бы «вдруг» ставит перед собой цель, появление которой
не продиктовано ситуацией и прямо не вытекает из нее.

В каждом действии
человека выделяют три функциональные части: мотивационную, ориентировочную и
исполнительную. Нарушение в любой из этих частей влечет за собой нарушение
действия в целом. Человек нарушает правила, инструкции: либо он не хочет их
выполнять, либо он не знает, как это сделать, либо он не в состоянии это
сделать.

Таким образом, в
психологической классификации причин возникновения опасных ситуаций и
несчастных случаев можно выделить три класса.

—
Нарушение мотивационной части
действий. Проявляется в нежелании выполнять определенные действия (операции).
Нарушение может быть относительно постоянным (человек недооценивает опасность,
склонен к риску, отрицательно относится к трудовым и (или) техническим
регламентациям, безопасный труд не стимулируется и т.п.) и временным (человек в
состоянии депрессии, алкогольного опьянения).

—
Нарушение ориентировочной
части действий. Проявляется в незнании правил эксплуатации технических систем и
норм по безопасности труда и способов их выполнения.

—
Нарушение исполнительной
части. Проявляется в невыполнении правил (инструкций, предписаний, норм и т.д.)
вследствие несоответствия психических и физических возможностей человека
требованиям работы. Такое несоответствие, как и в случае с нарушением
мотивационной части действий, может быть постоянным (недостаточная координация,
плохая концентрация внимания, несоответствие роста габаритам обслуживаемого
оборудования и т.д.) и временным (переутомление, понижение трудоспособности,
ухудшение состояния здоровья, стресс, алкогольное опьянение).

4.
Ошибки в работе, приводящие к
опасным ситуациям, и их причины.

В случаях, когда опасные и неадекватные действия осуществляются осознанно,
умышленно, они классифицируются как нарушения. Если же человек не осознает, что
выполняет опасное действие, то это ошибка.

Причины ошибок бывают непосредственными (зависят от психологических
возможностей оператора — от его восприятия смысла задачи, возможности принять
решение и т.п.), главными (связаны с рабочим местом, организацией труда,
подготовкой оператора, психологическим состоянием оператора) и способствующими
(зависят от состояния здоровья оператора, внешних условий, обучения и т.п.).

Причины ошибок можно классифицировать следующим образом:

•
ошибки в ориентации (недополучение информации);

•
ошибки принятия решения;

•
ошибки выполнения действий.

Ошибки в ориентации наиболее распространены: в одном случае имеется необходимая
информация, но решение принято неправильно, и это может привести к несчастному
случаю; в другом случае информация и принятое решение могут быть правильными,
но ответное действие ошибочным.

Ошибки делятся также на обратимые (которые могут не привести к несчастному
случаю) и необратимые, на предсказуемые (которые предсказуемы и легко
устранимы) и систематические.

Выявлено,
что большинство ошибок человек совершает из-за неудовлетворительной конструкции
системы, с которой он работает. При их разработке необходимо учитывать особенности,
как человека, так и машины. Нельзя все случаи ошибок при эксплуатации машин
объяснять лишь халатностью работающего, необходим детальный анализ причинных
факторов.

Заключение.

Технические системы становятся взаимосвязанными только благодаря
наличию такого основного звена, как человек.

Можно утверждать, что там, где работает человек, появляются
ошибки. Они возникают независимо от уровня подготовки, квалификации или опыта.
Свойства человека ошибаться является функцией его психологического состояния.

Доказано, что человеческий
фактор является одним из первых в причинах реализации техногенных и
антропогенных аварий и катастроф, происшествий на транспорте. Необходимо вместе
с тем отметить, что человеческий фактор как таковой далеко не всегда является
единственной причиной аварий и катастроф.

Система «человек-машина» в своем развитии проходит три стадии:
проектирование, изготовление и эксплуатацию. Правильный и обоснованный учет человеческого
фактора в каждой из этих стадий способствует максимальной эффективности и
безотказности.

Для уменьшения человеческого фактора в реализации опасностей
необходимо предпринимать меры, направленные на мотивацию человека к выполнению
правил безопасности. Психологический
настрой на безопасное поведение и его стимулирование являются важными условиями
усиления мотивации к безопасному труду.

Список литературы.

1.
Безопасность
жизнедеятельности. Краткий конспект лекций. /Под ред. О.Н. Русака.- БЖД, 2002.

2. П.Э. Шлендер. Безопасность
жизнедеятельности: Учеб. пособие. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Вузовский
учебник, 2008

3.
http://dvkuot.ru/index.php/artikul/227-bestrud

4.
http://maxpark.com/user/1092242589/content/1605126

5.
http://mirznanii.com/a/154305/chelovecheskiy-faktor-klyuchevoy-faktor-bezopasnogo-truda

В табл. 4.10 приведены возможные виды потенциальных ошибок, совершаемых операторами. Каждому виду ошибки присвоен гипотетаческий номер по классификатору. В результате ошибок персонала возможны аварии (пожары, взрывы, механические повреждения, выбросы токсичных химических веществ, проливы и т. д.), несчастные случаи (летальные исходы, травмы и т. д.), катастрофы (разные степейи повреждения организма и собственности), которые также могут быть классифицированы. Причины ошибок, вероятности ошибок, возможности исправления ошибок с гипотетической их классификацией даны в табл. 4.11–4.13. Следует иметь в виду, что в основу классификации причин ошибок положены внешние и внутренние факторы, так как факторы стресса могут носить и тот и другой характер. Вероятность ошибки оператора зависит от стажа работы и наличия стрессовых условий на рабочем месте. Опыт показывает, что оператор со стажем может совершать ошибки (рис. 4.15, а) и что вероятность ошибки оператора в зависимости от величины стресса также имеет оптимум (рис. 4.15, б).

Рис. 4.14. Схема взаимодействия химических веществ (пример)

4.15 Характер изменения вероятности ошибки оператора в зависимости от:

а – стажа работы (1 – начальный период; 2–оптимальная работа; 3– работа с большим стажем), б–величины стресса (1–малый стресс, 2– оптимальный стресс, 3–большой стресс)

Таблица 4.10. Виды потенциальных ошибок и гипотетические номера по классификатору

Вид потенциальной ошибки	Номер по классификатеру
Пропуск действия	Д1
Неправильное действие	Д2
Действие в неправильном направлении	ДЗ
Много действий	Д4
Мало действий	Д5
Неправильные действия на правильную цель	Д6
Правильные действия на неправильную цель	Д7
Преждевременное действие	Д8
Запоздалое действие	Д9
Слишком длительное действие	Д10
Слишком короткое действие	Д11
Неправильный порядок действий	Д12
Вредное дополнительное действие	Д13

Таблица 4.11. Гипотетическая классификация причин ошибок

Действующие факторы	Причины ошибок	Номер по классификатору
Внешние факторы	Инструкции	П1
Информация	П2
Организация	ПЗ
Эргономика	П4
Условия работы	П5
Постановка цели	П6
Внутренние факторы	Опыт	П7
Умение	П8
Знания	П9
Мотивация	П10
Факторы стресса	Психологическое напряжение	П11
Физиологическое напряжение	П12

Выбрав величину U, измеряющую последствия ошибки (например, число летальных исходов, денежный эквивалент и т. д.), и установив подходящую шкалу для измерений (например, (/= 1…10; 1….100 и т. д.), можно для сравнительной оценки рассчитать значения рисков

R=Poп(1-Pис)U,

где Р_оп и Р_ис – вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.

Таблица 4.12. Гипотетический классификатор
ориентировочных значений вероятности ошибки оператора

Номер по классификатору	Рутинная работа	Наличие инструкций	Наличие стресса	Новая ситуация	Ориентировочное значение вероятности ошибки оператора Роп
В1	Да	Да	Нет	Нет	0,0001… 0,001
В2	Да	В неполном объеме	Небольшой	Нет	0,001…0,005
ВЗ	Да	В неполном объеме	Некоторый	Нет	0,005…0,01
В4	Нет	Нет	Некоторый	Нет	0,01…0,05
В5	Нет	Нет	Да	Нет	0,05… 0,5
В6	Нет	Нет	Да	Да	0,5…1,0

Таблица 4.13. Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности
исправления ошибки оператора

Исправление ошибки (характеристика)	Ориентировочное значение вероятности исправления ошибки P_ис	Номер по классификатору
Весьма вероятное	0,5	И1
Вероятное	0,2	И2
Возможное	0,1	ИЗ
Невероятное	0,01	И4
Весьма невероятное	0,001	И5
Невозможное	0	И6
С помощью системы защиты	0,95…1,0	И7
Невозможное из-за отсутствия времени	0	И8

На рис. 4.16 и в табл. 4.14 даны возможные варианты представления результатов выполнения анализа ошибок персонала.

Таблица 4.14. Вариант представления результатов анализа ошибок персонала

Форма анализа

Пример1

Пример 2

Пример 3

Система и вид работы

Цель работы

Вид потенциальной ошибки

Потенциальные последствия

Исправление ошибки

Причины ошибки

Метод предотвращения ошибки

Вероятность ошибки

Вероятность исправления ошибки

Шкала последствий

Величина последствий U

Расчет риска:

R=Pоп(1-Pис)U

Метод снижения риска

Другие данные

Объект X1

Процесс Y1

Вид работы Z1

Задача по Z1

D12

И2

П3

П38 (пересмотр правил)

0,02 (В4)

0,2

1…100

0,64

Управление

Нет

Объект X2

Процесс Y2

Вид работы Z2

Задача по Z2

И7

П5

П54(снижение шума)

0,3(В5)

0,99

1…10

0,012

Обучение персонала

Нет

Объект X3

Процесс Y3

Вид работы Z3

Задача по Z3

И4

П6

П61(изменение объекта)

0,1(В5)

0,01

1…10

0,792

Технические меры, обучение персонала

Нет

Р ис. 4.16. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора

Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего чепе. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых чепе и составлением плана мероприятий по их предупреждению.

Анализ начинают со сбора информации, которая призвана описать чепе точно и объективно. Составляют перечень событий, предшествовавших чепе, при этом обращают внимание на то, что регистрируемые реальные события и факты бывают двух видов: носящие случайный характер и носящие постоянный характер. Последние участвуют в возникновении чепе опосредованно и в сочетании со случайными событиями. Например, плохая конструкция ограждений на машине (факт, носящий постоянный характер) способствовала проникновению руки оператора в опасную зону (случайное событие). Перечень может содержать достаточно большое число событии, предшествовавших чепе, и по нему трудно дать необходимые заключения. В этом случае целесообразно построить ориентированный граф –дерево причин. Построение начинают с последней стадии развития событий, а именно, с чепе-несчастья. По каждому предшествующему событию последовательно ставят следующие вопросы. Каким предшествующим событием Х было непосредственно вызвано событие Y? Достаточно ли было одного события X, чтобы вызвать Y? Если нет, то какие другие предшествующие события Х₁, X₂,…, Хп еще необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие Y?

С помощью этих вопросов выявляют логические связи, представленные в табл. 4.15.

Логическая согласованность дерева причин контролируется путем постановки к каждому предшествующему событию следующих вопросов.

Если бы событие Х не произошло, могло бы тем не менее произойти событие Y?

Было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие Y?

Там, где работает человек, ошибки неизбежны. Свойство совершать ошибочные действия имеет под собой множество различных причин. Из них чаще других встречаются следующие:

— несоответствующие профессии личностные качества оператора;

— специфика работы;

— необученность, неосведомленность;

— привычка работать по неписанным «правилам», сложившимся на данном производстве;

— безнаказанность при систематических нарушениях;

— ориентация на мнимые идеалы;

— привыкание к опасности;

— стремление к экономии сил или времени за счет исключения технологических операций, обеспечивающих безопасность;

— несоответствие рабочего места и организации труда нормам безопасности;

— неправильный выбор профессии;

— несогласованность действий (с напарником, с членами бригады) вследствие психологической несовместимости;

— необоснованный допуск к опасным видам работ;

— халатность и др.

Возможности работника ограничены физиологией его организма, особенностями его психики, а также психофизиологическим состоянием на данный момент времени.

Физиологические возможности организма. Физиологические возможности даны человеку от природы, ею же они в значительной мере и ограничены. Во-первых, вероятность совершения ошибочных действий связана с антропометрическими данными (не дотянулся до рукоятки, кнопки, джойстика, педали), ограниченностью поля зрения (не увидел высоко расположенный прибор, движущийся по соседнему пути подвижной состав), пониженным слухом (не услышал предупреждение, звуковой сигнал, не разобрал указания, переданные по громкоговорящей связи) и т.д. Острота зрения, слуха, хорошая память (зрительная, слуховая, двигательная) являются профессионально важными физиологическими свойствами организма для работников таких массовых профессий на железнодорожном транспорте, как поездные и маневровые диспетчеры, члены локомотивных бригад и др.

Эти свойства во многом определяют надежность человека как оператора.

Причинами ошибочных действий вследствие слабого слуха, зрения, осязания, обоняния может оказаться неполучение нужной информации. Например, для ряда водителей становятся проблемой плохо различимые в солнечный день сигналы светофора, резкие изменения освещенности, требующие времени для зрительной адаптации к новым условиям. В течение адаптационного периода резко ухудшается способность различать предметы при управлении транспортным средством. Весьма опасна продолжительная адаптация, особенно после ослепления светом со встречного направления. Продолжительность ослепления может составлять от нескольких секунд до 2 мин. Это время зависит не только от силы и интенсивности светового воздействия, но и от индивидуальных особенностей водителя. Во время ослепления резко повышается риск возникновения аварийной ситуации. Находясь в состоянии ослепления в течение 10 с, водитель при скорости 40 км/ч преодолевает расстояние более 110 м, а при скорости 60 км/ч — почти 180 м. Однако не каждый водитель, имеющий длительный период адаптации, способен ясно оценивать свои индивидуальные возможности и осознавать при этом степень риска.

Другой пример. Ночью даже у человека с нормальным зрением цветовосприятие предметов почти полностью нарушается. Они различаются не по цвету, а по яркости. При этом отражающая способность и контрастность объектов дорожной обстановки (пешеходы, транспортные средства) незначительно отличаются от основного дорожного фона. Дорожная обстановка и ситуация на ней воспринимаются неадекватно. Ухудшается также способность оценки расстояния до объектов и между ними и скорости их перемещения. Расстояние, начиная с которого машинист или водитель воспринимает приближающееся транспортное средство, сокращается вдвое по сравнению с расстоянием обнаружения его в светлое время суток. В результате у водителя создается иллюзия, что он находится на большем расстоянии до объекта, чем на самом деле, и это представляет опасность.

Причиной ошибочных действий в процессе принятия решения машинистом или водителем может стать неправильно истолкованный сигнал от органа зрения к мозгу. И чем ненадежнее зрение у оператора, тем выше вероятность совершения ошибочных действий.

Психологические особенности личности. Каждый человек обладает определенным складом психики. Склад психики во многом определяет психологическую надежность или ненадежность работника. Именно психический склад часто лежит в основе ошибочных действий оператора, являясь источником возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев на производстве. В условиях объективной сложности транспортных ситуаций (быстроты их изменений, дефицита времени на принятие решений, на выполнение ответных действий) психологическая надежность часто является определяющей.

Профессиональная специфика железнодорожного транспорта предопределяет, что психологические качества работников таких массовых профессий, как поездные и маневровые диспетчеры, члены локомотивных бригад, водители автотранспорта и средств механизации погрузочно-разгрузочных работ, крановщики, должны оцениваться по целому ряду показателей, основные из которых:

— устойчивость к стрессам;

— предрасположенность к монотонной длительной работе;

— быстрота реакций;

— высокая готовность к экстренным действиям.

Кроме основных качеств, перечисленных выше, учитывают: точность восприятия предметов в движении, восприятия пространства, скорости движения, точность и скоординированность двигательных реакций, наблюдательность, выносливость, способность к сотрудничеству.

Профессиональная непригодность как причина ошибочных действий человека. Профессиональная непригодность работников по свойствам психики для профессий, связанных с работами повышенной опасности, проявляется в следующем:

— ограниченных возможностях, приводящих к неточному, неправильному или несвоевременному выполнению операторских функций;

— неспособности при дефиците времени правильно оценивать информацию об опасности;

— неспособности адекватно реагировать на сложившуюся опасную ситуацию;

— генетической склонности к риску;

— склонности к самоутверждению.

Работник профнепригоден, если выполняемая работа слишком сложна для него. В этом случае осуществление операторских функций характеризуется неточным, неправильным, суетливым или несвоевременным выполнением отдельных операций. Оператор не способен обеспечить скорость, ритм, точность, необходимые для принятия своевременных правильных решений, и т.д. Например, водитель, чтобы избежать наезда на резко затормозивший впереди транспорт, выворачивает на полосу встречного движения и получает лобовое столкновение вместо того, чтобы свернуть в сторону обочины дороги.

Если оператор, в силу своих психических способностей имеющий низкий порог ощущения опасности, не успевает в требуемом темпе при постоянном дефиците времени полноценно воспринимать информацию об опасности и на основе ее выполнять правильные, необходимые в данный момент действия, то он не может считаться профессионально надежным работником в конкретной профессии. Если, например, водитель не в силах при значительной скорости движения воспринимать смысл множества дорожных информационных объектов, распознавать сразу нескольких одновременно возникающих сигналов (светофора, схемы дорожных развязок, указателя, дорожных знаков безопасности, различных табло, жестов регулировщика движения, рекламных растяжек и других) или он способен только к частичному их восприятию, то он профессионально не пригоден к работе шофером. Он часто будет совершать ошибочные, небезопасные действия.

Ситуации со слишком высокими скоростями поступления информации возможны в работе диспетчеров, где на мнемосхемах быстро изменяется обстановка. Профнепригодны для этой работы люди с ограниченными возможностями психики.

Даже человек с нормальным уровнем восприятия оценивает информацию с некоторой задержкой по времени, которая может стать роковой. Так, время восприятия и опознания элементов дорожной обстановки колеблется в диапазоне от 0,4 с (одиночный объект на хорошо освещенной дороге) до 3,6 с (один из семи объектов на плохо освещенной дороге). Это время для человека с ограниченными возможностями психики многократно увеличивается. Ненадежность оператора в такой системе говорит о его профнепригодности.

Не каждый человек в силу своих психических особенностей способен адекватно реагировать на сложившуюся в условиях аварийной ситуации обстановку. Согласно данным психологов, среди людей, оказавшихся в крайне опасной, аварийной ситуации, только 12—15 % не подвержены панике и ведут себя так, что получают минимальный ущерб для собственного здоровья. 75 % людей теряют самоконтроль, совершают неадекватные обстановке беспорядочные действия. Любые ошибочные действия в такой момент усугубляют аварийную обстановку, увеличивают размер ущерба.

Организм реагирует на непомерные для него требования стрессом. Стресс возникает и вследствие неожиданности возникшей ситуации, недостаточности информации о том, что случилось, о масштабах и источнике опасности, о способах противодействия и т.д. Стресс способен тормозить любые психические процессы. Он может выражаться во внезапном оцепенении, в заторможенности, растерянности, неэффективности поведения, неконтролируемых действиях, неадекватной оценке обстановки. Стресс может привести к паническим реакциям. Даже кратковременный «ступор» в опасных ситуациях несет в себе угрозу для жизни.

Если человек не устойчив к стрессам, теряется и бездействует в момент, когда необходимы своевременные, быстрые и четкие действия, это свидетельствует о его ненадежности как оператора на работах с повышенной опасностью, о его профнепригодности.

Склонность к риску. На производствах встречаются лица, склонные к риску, особенно среди молодых работников. У последних это связанно с возрастной психологией. Такие люди не желают адекватно оценивать опасность, отрицательно относятся к трудовым и (или) техническим нормам, к производственной и технологической дисциплине. Риск для них — часто дело ложного престижа. Они профессионально непригодны для работ с повышенной опасностью.

Стремление к самоутверждению. Это качество чаще всего связано с врожденной неуверенностью в себе. Оно может развиться и при постоянных упреках со стороны начальства или коллег. Человек в порыве самоутверждения перестает адекватно оценивать свои возможности, решения и поступки. Количество ошибочных действий у таких работников имеет тенденцию к нарастанию.

Фактор трудового стажа. Надежность оператора достаточно тесно связана со стажем и возрастом работника. Риск ошибочных действий значителен у начинающих работников (в первый год работы) и у имеющих стаж 10—15 лет и более. В первом случае это обусловлено не чисто психологическими особенностями личности, а скорее недостатком знаний, неумением отследить и оценить опасную ситуацию, определить возможные последствия допущенной ошибки, неумением быстро реагировать и находить правильные решения в сложных ситуациях. Второй период связан с начинающимся возрастным снижением психических функций, влияющим на четкость и точность выполнения работ. С увеличением стажа возникают привыкание к опасности и пренебрежительное отношение к правилам безопасности.

Психофизиологическое состояние в данный момент времени. Нарушения надежности, связанные с психофизиологическим состоянием, наиболее часто выражаются в виде утомления, заболевания, травмы. На возникновение этого состояния, например, у машинистов, негативно влияют: чрезмерная рабочая нагрузка (в результате переработок, нарушения режима труда и отдыха, недостаточный по продолжительности или плохой отдых машиниста перед поездкой), заболевание, стресс, алкогольное или наркотическое опьянение, воздействие неблагоприятных погодных условий или негативных факторов окружающей среды (жары, туманов, гололеда, изморози, ливня, задымлений, запыленности и т.д.).

Целым комплексом вредных воздействий, например, обусловливается здоровье значительной профессиональной группы — работников путевых машинных станций. Это — высокие уровни шума, вибрации, воздействие воздуха, загрязненного токсичными пылями, присутствие в воздухе рабочей зоны комплекса химических веществ от выхлопных газов, неблагоприятный микроклимат и др. Нездоровый человек — источник повышенного риска возникновения аварии.

Ошибочные действия могут объясняться, например, длительной однообразной ездой с повышенной скоростью без помех, которая притупляет восприятие водителя, и он не может своевременно отреагировать на неожиданно возникшее препятствие.

Необученность. Ошибочные действия работника неизбежны, если он не осведомлен о том, что существуют правила, инструкции и нормы по охране труда, по безопасным способам выполнения трудовых процессов, по безопасности эксплуатации технических систем или не ориентируется в этих документах.

Ошибочные действия могут возникнуть из-за отсутствия необходимых навыков. Например, слишком сильное нажатие на тормозную педаль на скользкой дороге или резкий поворот рулевого колеса могут привести к заносу автомобиля. Запоздалая подсыпка зимой песка на рельсы при затяжном подъеме может привести к буксовке и движению состава назад под уклон на участок пути, занятый следующим за ним составом.

Привычка работать с нарушениями. Такой стиль поведения, приобретенный человеком, стремление следовать нормам, принятым в коллективе, при которых нарушения правил безопасности по умолчанию совершаются постоянно, тоже является причиной профнепригодности.

Безнаказанность. Негативно сказывается на работе снисходительное отношение к нарушениям инструкций по охране труда ответственных должностных лиц, считающих, что инструкции содержат много лишнего, мешающего продуктивной работе. Это рождает в работниках чувство безнаказанности и устойчивое ложное представление об их личной неуязвимости. Например, если водитель автомобиля часто нарушает правила дорожного движения, но при этом ничего негативного для него лично не происходит, он постепенно утрачивает способность остерегаться нарушений этих правил. Плюс к тому он утверждается в уверенности, что его большой производственный опыт и хорошие реакции гарантируют возможность быстро принять меры к предотвращению аварии или несчастного случая, успеть выйти из опасной зоны и т.п.

Недооценка опасности и ее последствий. Это качество складывается у человека в результате привыкания к опасным факторам. У работника формируется внутренняя убежденность, что вероятность возникновения опасной ситуации очень мала и ею можно пренебречь. Ему кажется, что опасность его никогда не коснется. Он перестает адекватно реагировать на предупреждающие моменты.

Привычка работать по неписанным правилам, сложившимися на данном производстве. На ряде предприятий сохраняются как традиция много лет назад установленные нормы и наработанные на их основе в течение времени навыки. Эти навыки, к несчастью, живучи и передаются «по наследству» новым поколениям работников. Однако техника быстро усложняется, внедряется современно высокопроизводительное оборудование, появляются новые машины и аппараты, растут скорости движения, осваиваются сложнейшие энергетические установки и современные технологии, применяются новые материалы. Все нововведения могут стать новыми источниками вредных и опасных факторов производственной среды, если не будут своевременно приняты соответствующие меры. Существенно изменяются нормы, инструкции, правила безопасного ведения работ. Укоренившиеся традиционные правила перестают отвечать требованиям времени. Они становятся источником значительного числа ошибочных действий операторов, не желающих или не способных переучиваться, перестраиваться. Психологи считают, что человеку переучиваться сложнее, чем обучаться заново.

Ориентация на идеалы. У начинающих свою профессиональную карьеру работников часто наблюдаются нарушения правил безопасности, связанные с тем, что они выбирают как образец поведения (как идеал) какого-либо «высококвалифицированного профи». Идеалами, к сожалению, достаточно часто становятся лихие парни, показушни-ки, злостные нарушители.

Стремление к экономии сил или времени. Это свойство личности заключается в выборе системы действий, которая, по представлениям и опыту работника, требует наименьших затрат сил или времени. Именно по этой причине работник часто не использует индивидуальные и коллективные средства защиты там, где они необходимы, пропускает технологические операции, не влияющие на получение конечного производственного результата, но необходимые для обеспечения безопасности выполнения работ, выбирает более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения.

Неправильный выбор профессии. Человек, неправильно выбравший профессию, не имеющий к ней призвания и, соответственно, интереса, равнодушный к тому, что он делает, обычно больше, чем другие, совершает ошибочных действий в работе.

Несоответствие рабочего места и организации труда нормам безопасности. Если средства отображения информации на рабочем месте не позволяют оператору безошибочно, не перегружая внимания и памяти, принимать необходимую информацию, если затруднен обзор внешнего пространства, если для человека утомительна вынужденная рабочая поза, если неудобны и «непослушны» рычаги управления, если внешний вид машины и ее техническое состояние наводят тоску, если запахи и химический состав выхлопов, шумы, вибрации, недостаточное освещение рабочего пространства повышают напряжение всех систем организма оператора, то ошибочные действия неизбежно учащаются.

Необоснованный допуск к опасным видам работ. Еще одной причиной ошибочных действий человека может стать необоснованный допуск его к опасным видам работ. Ошибочные действия будут возникать от незнания как специфики этих работ, так и вредных или опасных ее факторов.

Халатность. Причиной многих аварий и крушений на железных дорогах, причинения ущерба здоровью, летальных исходов является пренебрежительное отношение работающих к своим служебным обязанностям. Один допустил отклонения от технологических нормативов при ремонте подвижного состава или верхнего строения пути, другой — недостаточно хорошо закрепил груз или перегрузил вагон и т.п. А результат — авария, крушение, экологическое бедствие.

Нарушения правил охраны труда работники часто допускают по халатности. Еще существуют предприятия, на которых по умолчанию в результате снисходительного отношения администрации бытует мнение, что все правила охраны труда выполнить невозможно, а поэтому «лишнее» не следует «брать в голову».

Предыдущая

Вперед

Полезная информация:

Источник

Человеческий фактор в управлении – это причины нарушения в работе, которые обусловлены несоответствием психофизиологического состояния и квалификации персонала установленным требованиям.

Человеческий фактор в управлении качеством, классификация ошибок персонала и анализ ошибочных действий

В процессе анализа ошибок человека-оператора технологических систем выделено 4 вида ошибочных действий: пропуск необходимого действия, нарушения порядка (перестановка) действий, автоматический повтор действия, которое при первоначальном выполнении не привело к необходимому результату, и выполнение нового действия, непредусмотренного установленным алгоритмом.

В зависимости от режима выполнения работ, ошибки могу возникать на уровне навыков, на уровне правил и на уровне знаний.

Человеческий фактор или ошибки, характерные для работы в режиме навыков (невнимание)

Режим ошибок во время выполнения работы на уровне навыков – это невнимание. Ошибки в режиме навыков – это, в основном, допускаемые во время выполнения действий, включая ошибочные действия и недостаток внимания или концентрации.

Человеческий фактор или ошибки, характерные для работы в режиме правил

Так как выполнение мероприятий в режиме правил требует интерпретации с применением формулы «если – тогда», распространенной ошибкой является неправильная интерпретация. Человек может не полностью понять или неправильно определить состояние оборудования или объекта, требующее определенного реагирования.

Человеческий фактор или ошибки, характерные для работы в режиме знаний

Мероприятия, выполняемые в режиме знаний, требуют применения диагностики и разрешения проблем. Человеку требуются значительные усилия на обработку информации, когда необходимо оценить ситуацию, начиная с первопричин. Неудивительно, что человек не может работать хорошо в условиях сильного стресса, в незнакомых ситуациях, где необходимо активно действовать при отсутствии правил, программ и процедур, с помощью которых такие ситуации должны разрешаться.

Принятие решений будет ошибочным, если разрешение проблемы основано на неточной информации.

Человеческий фактор, классификация причин ошибок персонала

Погрешности (ошибки) планирования

Ошибки могут быть допущены на этапе планирования или во время реализации этого плана. Погрешности планирования приводят к ошибкам: человек либо следует ненадлежащей процедуре при решении стандартной проблемы, либо планирует ненадлежащий порядок действий для разрешения какой-либо новой ситуации.

Ошибки могут совершаться двумя путями, а именно: за счет применения правила, несоответствующего данной ситуации, и за счет правильного применения правила, имеющего недостатки.

Ошибочное применение правильных правил

Такой случай обычно имеет место, если оператор сталкивается с ситуацией, когда целый ряд ее черт аналогичен обстоятельствам, для которых данное правило предназначалось, но с некоторыми серьезными различиями. Если оператор не распознал важных различий, он может применить ненадлежащее правило.

Применение несовершенных правил

Это происходит при использовании процедуры, которая в прошлом давала положительные результаты, но содержит нераспознанные недостатки. Если подобное решение применяется в обстоятельствах, при которых оно было впервые опробовано, то оно может стать частью стандартного подхода данного индивидуума к решению такого вида проблемы.

Ошибки исполнения (промахи и упущения)

Как правило, действия опытного и квалифицированного персонала являются отлаженными и умелыми. Работы выполняются, в основном, в автоматической манере, за исключением периодических проверок хода процесса. Но, к сожалению, существуют промахи и упущения по вине персонала. Промахом является действие, которое выполнено не так, как планировалось, и поэтому промах всегда будет виден. Упущение представляет собой отказ памяти, и оно необязательно будет очевидным для всех других, кроме самого лица, у которого это случилось.

Ошибки и нарушения

Ошибки считаются обычным явлением в деятельности персонала и радикальным образом отличаются от нарушений. Эти оба фактора могут привести к отказу в работе целой системы или же создать опасную обстановку. Различие между ними состоит лишь в намерении. Нарушения представляют собой предумышленное действие, а ошибки совершаются непреднамеренно.

Человеческий фактор и корректирующие мероприятия

Непреднамеренные ошибки: этот тип ошибок можно предотвратить, благодаря улучшению обучения, процедур или вмешательству руководства (например, усиление контроля, разбор заданий, разъяснение неправильного понимания, пересмотр неясных разделов в процедурах и стимулирование неравнодушного отношения работников при выполнении задания).

Преднамеренные нарушения: этот тип ошибок можно предотвратить с помощью развития желаемой манеры поведения и внедрения высокой культуры безопасности.

Ошибки на основе знаний: такие типы ошибок можно предотвратить, развивая понимание необходимости остановить работу, привлечь к участию других людей, попросить помощи/консультации, если работник не знает, как действовать в незнакомой обстановке.

Развитие знаний персонала является дополнительным фактором, влияющим на качество и эффективность управления.

Источник

Понятие об ошибке – одно из фундаментальных
понятий Управления Ресурсами Экипажа
(СRМ).

Полностью исключить ошибки из деятельности
человека невозможно. Ошибки – стиль
жизни. Мы изучаем реальность методом
«проб и ошибок», воспринимаем ее не
объективно, под влиянием чувств,
настроений, состояния. 2 тысячи лет назад
Цицерон сказал: «Человеку свойственно
ошибаться».

Неизбежность ошибок означает, что мало
уметь действовать правильно, необходимо
научиться:

предупреждать;
обнаруживать;
исправлять
ошибки.

Американский ученый Джеймс Ризон считает
ошибками случаи, когда плановая умственная
или физическая деятельность, не достигает
результата. Ошибка– «незапланированное
действие». Мы или делаем то, что не должны
(ошибка исполнения), или не делаем то,
что должны сделать (пропуски). В любом
случае, результат не соответствует
намерениям.

4.8.1 Теория и модель ошибок человека

Исследования показывают, что опытные
экипажи в нормальных условиях допускают
3 — 5 ошибок в час (неправильный прием
информации, выбор кнопок, пропуск
радиовызова или пункта ККП).

Основные
категории ошибок:

Латентные
— (скрытые) ошибки (условия или события
в прошлом, например, ошибки в конструкции
ВС).
Активные
– непосредственные ошибки или
действия, ставшие причиной ошибок
(пусковые события).

Активные ошибки подразделяют на
3 вида – ошибки, связанные:

с
навыками;
правилами;
знаниями.

Принципиальная разница между ними
состоит в режиме работы сознания. При
автоматической деятельности участие
сознания минимально, используемый объем
до 10% и возможно одновременное выполнение
других задач (напр., пилотирование и
ведение радиосвязи).

Сознательная деятельность, основанная
на знаниях, связана с работой долговременной
памяти, использует ресурсы внимания
почти полностью, может сочетаться только
с автоматической деятельностью, не
допускает совмещения с даже простыми
логическими или процедурными задачами.

Процедурная (основанная на правилах)
деятельность по расходу ресурсов
внимания и возможности совмещения
занимает промежуточное между автоматической
и сознательной деятельностью место.

Ошибки, связанные с навыками.

Большинство привычных действий, основано
на хорошо освоенных навыках: ходьба и
речь, ручное пилотирование ВС – относятся
к автоматическим действиям. Автоматическое
поведение, почти, не нуждается в контроле
сознания. Сознательный контроль может
затруднять исполнение.

Навык формируется многократным
повторением. Осознанное исполнение
повышает качество обучения.

Ошибки, связанные с навыками, обычно,
— результат или недостаточного или
чрезмерного внимания, уделяемого задаче
(низкой или чрезмерной мотивации),
возвращения старого навыка (первые
навыки прочнее) или замещения, когда
вместо одного действия выполняется
другое (вместо шасси закрылки).

К ошибкам, связанным с навыками, относятся
непроизвольные движения, ошибки,
обусловленные различием в компоновке
кабин ВС, реверсии и другие, ненамеренные
действия.

Ошибки, связанные с правилами.

Сложные действия требуют участия
сознания. При решении стандартных задач
мы пользуемся набором житейских или
профессиональных правил, которые
экономят и силы и время. При решении
однотипных задач формируется (сознательно
или неосознанно) стереотип действий,
который с одной стороны облегчает
выполнение задачи, с другой стороны
снижает уровень осознанности. Происходит
нечто вроде автоматизации процедурной
деятельности.

Возможны ошибки, связанные с неверным
выбором правила или процедуры. Например,
экипаж может неправильно определить
отказ и, соответственно, применить
неверную процедуру, в результате отказ
не будет парирован. Причиной ошибки
может быть недоученность, неспособность
вспомнить процедуру.

Ошибки, обусловленные различием в
компоновкекабин, происходят из-за
переноса навыка выполнения какой-либо
задачи с помощью определенного органа
управления.

Реверсиипроисходят, когда
сложившийся стереотип не нужен, но
используется машинально. Это происходит,
когда пилот не сосредоточен или в
состоянии стресса.

Ошибки, связанные со знаниями

В нестандартных ситуациях, для которых
нет правил, при выработке решения мы
опираемся на знания и опыт. Ошибки,
связанные со знаниями, возникают в
сложных ситуациях. При этом членам
экипажа точно не известна суть проблемы,
и нет уверенности, что решение даст
желаемый результат.

Ошибки, основанные на знаниях, связаны
с неполными или неверными знаниями, или
неверной интерпретацией ситуации.

Примером служит неправильная оценка
ситуации из-за неточного понимания
принципа работы системы ВС. Если член
экипажа уже сталкивался с аналогичной
ситуацией, он может посмотреть
дополнительную информацию, чтобы
убедиться в правильности своего
понимания, а может не посмотреть….

Концепция «цепи ошибок»

Практически никогда инцидент не
происходит из-за одной единственной
ошибки. При расследовании АП и инцидентов,
обычно, выясняется, что в его основе
лежит несколько ошибок, зачастую
допущенных разными людьми.

Когда одна ошибка создает условия для
возникновения другой, усложняет условия
выполнения следующей задачи и провоцирует
новые ошибки, говорят о возникновении
«цепи ошибок». Работа такой «цепи»
разрушает нормальное взаимодействие
в экипаже и может привести к инциденту.

Если «разорвать» любое звено цепи, то
ее развитие прекратится и ситуация
нормализуется. «Разрывают» цепь с
помощью системных инструментов:

Стандартных Процедур (СП);
Карт Контрольных Проверок (ККП);
Правил CRMи т.д.

Ошибки могут бытьследствием
умышленного или неумышленного поведения
и их можно подразделить на промахи,
упущения и заблуждения в зависимости
от преднамеренности их совершения:

промахи – неумышленные действия,
вызванные недостатком необходимого
внимания в результате отвлечений,
нарушения порядка или несвоевременных
действий (например, пилоту была известна
нужная частота, но он ошибочно установил
другую);
упущения– неумышленные действия
по причине провалов памяти, когда
забываются

собственные намерения, возникает
дезориентация или не выполняются
запланированные

действия (например, пилот знал, что ему
необходимо доложить о занятии нужной
высоты, но забыл это сделать);

заблуждения– преднамеренные
действия, вызванные плохим планированием,
а не

умышленным решением нарушить
установленные правила или процедуры
(например,

командир воздушного судна решает
следовать на запасной аэродром с
подходящим прогнозом погоды, но не
имеющим адекватного наземного
оборудования для данного типа ВС ).

Заблуждения основываются на применении
«правил», которые мы создаем на
основании нашего личного опыта. Они
могут возникать в результате применения
правила, неподходящего для данной
ситуации, или неправильного применения
нужного правила.

Промахи и упущенияявляются, в
основном, обусловленными или
автоматическими реакциями, имеющими
мало общего с сознательным принятием
решений.

С другой стороны, заблуждениясвязаны с принятием преднамеренного
решения и оцениванием ситуации,
основанных на знаниях, опыте и
умственных моделях, хорошо срабатывавших
в прошлом.

Нарушения связаны с заблуждениями.
Хотя промахи, упущения и заблуждения
могут привести к техническим нарушениям
авиационных правил или эксплуатационных
процедур авиакомпании, они рассматриваются
как ошибки, поскольку не основаны
на преднамеренном решении о нарушении
установленных правил. Однако нарушения
не являются ошибками.

Подобно заблуждениям, нарушения включают
преднамеренные нарушения планов, часто
основанные на знаниях и умственных
моделях, приобретенных на основании
ежедневного опыта, но также включают
преднамеренное решение нарушать
установленные правила или

процедуры (например, пилот решает
снизиться ниже предписанного минимума
захода на посадку или диспетчер
уменьшает безопасное расстояние между
воздушными судами ниже установленных
стандартов).

Ошибки, ориентированные на
эксплуатационные условия:

процедурная
ошибка— непреднамеренная ошибка,
которая может проявляться в виде

промахов, упущений и заблуждений при
выполнении авиационных правил и/или
установлен- ных процедур авиакомпании.
Намерения верны, но выполнение
ошибочно. Сюда также входят ошибки,
когда летный экипаж забыл что-либо
сделать. При совершении проце- дурных
ошибок всегда наличествуют и записанные
процедуры и намерения экипажа.

ошибка
связи— непреднамеренная ошибка в
результате неправильной передачи
или

неверного понимания информации, или
неудачной попытки сообщить нужную
информа- цию другим членам летного
экипажа или обменяться ею между
летным экипажем и внешним адресатом
(например, УВД или наземными службами).

ошибка,
связанная с профессиональным уровнем— непреднамеренная ошибка, вызван- ная
недостатком знаний или физических
навыков;
ошибка в принятии эксплуатационных
решений— непреднамеренная ошибка
при принятии решений, не связанная
напрямую с выполнением авиационных
правил или эксплуатационных процедур
авиакомпании, то есть ошибка, которая
неоправданно наносит ущерб безопасности
полетов (например, решение экипажа
пройти сквозь известную зону сдвига
ветра во время захода на посадку);
преднамеренное несоблюдение—
намеренное отклонение от авиационных
правил и/или эксплуатационных процедур
авиакомпании. Если экипаж испытывает
повышен- ную рабочую нагрузку или
совершает ошибку только один раз,
это, скорее всего, будет процедурной
ошибкой. Однако если экипаж совершает
одну и ту же ошибку неоднократно, или,
если ошибка вызвана халатностью, тогда
это преднамеренное несоблю- дение (т.е.
нарушение).

Условия, способствующие совершению
ошибок

В модели SHEL неровности границ между
различными блоками модели показывают
несоответствия между человеком и
другими элементами модели. Таким
образом, в каждой зоне интерфейса
модели SHEL существует потенциал
провоцирования или усугубления ошибок.

Например:

В
зоне взаимодействия «субъект
(человек) – объект (машина)»неудачно
расположен- ные или неправильно
маркированные кремальеры и ручки могут
вызывать замешатель- ство, ведущее к
промахам.
В зоне взаимодействия «субъект
(человек) – процедуры» могут
случаться задержки и ошибки во время
поисков жизненно важной информации
в запутанной, недостоверной или
чрезмерно загруженной документации
или картах, что может приводить к
промахам и заблуждениям.
В зоне взаимодействия «субъект
(человек) – окружающая среда»
факторы окружаю- щей среды или сбои
в биологических ритмах могут влиять
на способность сосредо- тачиваться,
разумно мыслить и общаться, что
влияет на отношение к другим членам
экипажа или к самому выполнению
полета, а все это может способствовать
промахам, упущениям или заблуждениям.
Неудовлетворительное взаимодействие
«субъект (человек) – субъект
(человек)» может снижать
эксплуатационную эффективность и
вызывать недопонимания, и, в конечном
счете, приводить к промахам, упущениям
и заблуждениям (например, неадекватная
передача информации часто упоминается
в отчетах об авиационных происшествиях
как один из причинных факторов).

Условия, способствующие совершению
нарушений

Условия, способствующие совершению
нарушений, не так хорошо понятны, как
факторы, способствующие совершению
ошибок. Ниже приведены в произвольной
последовательности примеры условий,
способствующих совершению нарушений:

конфликтующие между собой цели
(например, предпочтение отдается
своевремен- ности обслуживания или
экономии топлива, а не обеспечению
безопасности полетов);
давление со стороны руководства
авиакомпании (например, «Если ты не
можешь делать это, то я найму кого-нибудь,
кто сможет»);
давление, инициируемое внутри самого
себя и со стороны коллег (например,
«Прежний командир воздушного судна
хорошо справлялся с этим, и я смогу»);
конфликт между командиром ВС и
руководством авиакомпании;
ненадлежащие надзор и контроль;
не отвечающие требованиям нормы
(например, применение опасной практики
коллегами по работе);
ошибочное восприятие риска;
безразличие, проявляемое руководством
(например, молчаливое согласие с тем,
что

отклонения от правил приемлемы);

вера в то, что «авиационное происшествие
не может случиться со мной»;
нечеткие или бессмысленные правила;
культура поведения «все могу»,
требующая отклонений от правил.

4.8.2 Обратимые
и необратимые ошибки

Обратимые ошибки, как правило, могут
быть исправлены, а необратимые нет.
Например, если экипаж ошибся в расчете
количества топлива, он может сесть в
ближайшем аэропорту и дозаправиться.
А если по ошибке слил топливо в полете,
то возможности исправления у него может
не оказаться.

Хорошо сконструированная система или
процедура предполагает возможность
исправления ошибок. Так на случай, если
экипаж неправильно распределит топливо

по бакам, что приведет к нарушению
балансировки ВС, должна быть предусмотрена
предупредительная сигнализация.

Непроизвольные движения, пропущенные
действия, ошибочные намерения

Дж. Ризон классифицирует ошибки по
«намерениям»:

Предшествовало ли намерение действию?
Выполнялись ли действия по плану?
Достигли ли они результата?

Непроизвольные движения–
это действия, которые выполняются не
намеренно и не планируются. Например,
дрожание пальцев при установке частоты
на пульте или словесные оговорки.

Пропуски имеют место при
дефиците ресурсов памяти и/или внимания,
когда пилот забывает что-либо сделать.
Например, выпустить шасси.

Ошибочные намерения–
специфический тип ошибок, когда человек
что-либо делает, полагая, что действия
правильные, а фактически – это не так.
Например, выключает не тот двигатель.

Нарушения.

К 4-му типу можно отнести ошибки,
традиционно, называемые нарушениями.
С точки зрения системы нарушения —
результат ошибок профотбора, обучения,
оценки персонала, качества разработки
и внедрения процедур или других системных
недостатков. Нарушения могут быть
следствием стремления лучше выполнить
работу или некомпетентности и лени.

Различают три типа нарушений:

Привычные;
Ситуативные;
Оптимизирующие.

Привычные нарушения – это
нарушения, ставшие повседневной нормой
(в подразделении или авиакомпании),
например, в силу того, что члены экипажа
считают процедуру слишком сложной, и
нарушают ее, чтобы упростить задачу,

сэкономить время.

Ситуативные нарушения —
следствие дефицита времени, высокой
рабочей нагрузки или плохой эргономики
ВС. Такие нарушения люди совершают ради
выполнения задачи (полета).

Оптимизирующие нарушения —
отказ от правил. Порой, не связаны с
задачей. Человек использует возможность
удовлетворить собственные потребности;
напр., делает круг над домом, нарушая
правила.

Дефицит времени и рабочая нагрузка
повышают вероятность нарушений. Люди
сравнивают риск и выгоду спонтанно.
Реальный риск может быть значительно
выше ожидаемого.

Нарушенияотличаются от ошибок
намеренным характером. Т.е., кто-то что-то
делает, зная, что это не по правилам.
Вопрос: должен ли экипаж слепо следовать
стандартным процедурам или отклонения
иногда допустимы, достаточно неоднозначен.

Управление ошибками – это система
действий, направленных на сохранение
контроля над ситуацией, которая
предусматривает комплекс методов
распознавания ошибок, обеспечения
необходимого уровня бдительности и
применение специальных процедур
исправления ошибок.

Управление ошибками – нечто большее,
чем просто стремление предотвращать,
и даже больше, чем стремление исправлять
все ошибки. Эффективный контроль над
ситуацией означает применение таких
стратегий, которые строятся на
представлении, что:

не все ошибки приводят к значимым
последствия;
ошибки носят ненамеренный характер –
никто не планирует ошибаться.

Ошибки– это предупредительные
сигналы, буферная зона между ситуацией,
когда «все под контролем» и когда она
не управляема. Без этих предупредительных
сигналов грань между контролируемым и
не контролируемым состояниями, стала
бы опасно тонкой. Ошибки помогают
учиться, адаптироваться, «держать руку
на пульсе», то есть сохранять над
ситуацией контроль.

Эксперты сохраняют высокий уровень
контроля над ситуацией за счет умения
отделять существенные ошибки от не
существенных. Это умение приходит с
опытом.

Управление ошибками на уровне
экипажа

Заметить ошибку другого человека проще,
чем свою собственную.

Групповые стратегии управления ошибками
включают:

● Коммуникации,

● Правила радиообмена с диспетчером
ОВД,

● Стандартные команды и доклады,

● Стандартные процедуры,

● Перекрестный контроль,

● Брифинг,

● Применение Карт Контрольных Проверок.

Задача управления
ошибками состоит в том, чтобы свести к
минимуму негативные последствия ошибок
при условии, что человеческая ошибка
может произойти в любое время и на любом
этапе полета.

Прежде всего
необходимо выявить ошибку до того
момента, когда она может негативно
сказаться на выполнении полета. Если
же ошибка своевременно не обнаружена
и не предпринято действие по ее
компенсации, ситуация в полете может
значительно усложниться.

Особую опасность
представляют ошибочные действия экипажа
при компенсировании уже допущенной
ошибки. Это может привести к трагическому
финалу.

Способности
человека ограничены. Ошибки возрастают
при увеличении рабочей нагрузки. Ошибки
также происходят при работе со сложными
системами ВС.

Безопасность
полетов это общая и абсолютная ценность
авиации. Главная обязанность всего
персонала развить и поддерживать на
высоком уровне культуру безопасности
в авиакомпании.

Возможности
управления ошибками

а)
Избегание ошибок.

Ошибок
можно избежать, строго выполняя SOP
и научившись
справляться с нестандартными ситуациями
и скрытыми угрозами.

б)
Защита от
ошибок.

Выполнение
стандартных процедур обеспечивает
своевременное обнаружение и исправление
ошибки, прежде чем она усложнит ситуацию.

в)
Уменьшение
последствий ошибки (компенсация).

После
обнаружения ошибки, необходимо
незамедлительно предпринять корректирующие
действия для уменьшения негативных
последствий ошибки.

Соседние файлы в папке приборы + электрообор

#
#
#
#
#
#
12.01.20186.26 Mб379Силовые установки ВС. Учебное пособие.pdf

Источник