Ошибки
в ортопедической стоматологии могут
появляться на первых этапах протезирования.
Ошибки в первую очередь возникают при
неправильном выборе показаний к
протезированию. Чаще всего определяются
ошибочные показания к мостовидному
протезированию. Идя на поводу у больного,
врач соглашается изготовить мостовидные
протезы, когда для этого нет никаких
показаний. Нарушение основных показаний
к мостовидному протезированию иногда
приводит к грубым ошибкам. Хотя вначале
больные и бывают согласны или даже
настаивают на изготовлении мостовидных
протезов при отсутствии необходимых
условий, но вскоре они начинают предъявлять
претензии по поводу плохо изготовленных
протезов, когда те быстро становятся
непригодными. Многолетний опыт
стоматологов убеждает нас в том, что
когда врач изготавливает протез согласно
пожеланиям больных, то это всегда
приводит к грубым ошибкам. Для изготовления
протеза необходимы только медицинские
показания, а не пожелания больных. Для
врача-ортопеда должны быть незыблемы
клинические данные, и врач должен быть
стоек в своих суждениях, основанных
только на медицинских показаниях.
Ошибки
конструкции частичного съемного
пластиночного протеза
-
занижение
межальвеолярной высоты.
При
внешнем осмотре: старческое лицо, нижняя
треть его снижена, выражены носогубные
складки, подбородок выдвинут вперед,
красная кайма губ уменьшена. Восковую
пластинку разогревают, накладывают на
искусственные зубы нижней челюсти,
просят больного сомкнуть зубы и, таким
образом, восстанавливают необходимую
высоту нижнего отдела лица.
В
лаборатории вновь производят постановку
зубов.
-
Завышение
межальвеолярной высоты.
Напряжение
мягких тканей лица при внешнем осмотре,
сглаженность носогубных складок. В
полости рта — плотный фиссурно-бугорковый
контакт зубов. Техник изготавливает
восковые шаблоны с прикусными валиками,
врач вновь определяет межальвеолярную
высоту и фиксирует положение челюстей
в центральной окклюзии.
-
Смещение
нижней челюсти:
-
назад;
-
влево
и вправо.
В
полости рта при смыкании челюстей
прогеническое соотношение зубных рядов.
Изготовление заново воскового базиса
с окклюзионными валиками, повторение
этапа определения и фиксации челюстей
в положении центральной окклюзии.
г)
Деформация верхнего и нижнего восковых
шаблонов
Повышение
прикуса с неравномерным и неопределённым
бугорковым контактом боковых зубов,
просвет между фронтальными зубами.
Техник изготавливает новый шаблон с
прикусными валиками, врач вновь определяет
центральную окклюзию.
Ошибки,
которые допускаются при определении и
фиксации центрального соотношения
челюстей могут быть выявлены и устранены
на этапе проверки конструкций протезов.
Их можно разделить на четыре основные
группы:
1
фиксация нижней челюсти не в центральном,
а в переднем или боковом (правом, левом)
соотношении;
2
фиксация центрального соотношения в
момент опрокидывания одного из восковых
базисов;
3
фиксация центрального соотношения с
одновременным раздавливанием воскового
базиса или окклюзионного валика;
4
фиксация центрального соотношения при
смещении в горизонтальной плоскости
одного из восковых базисов.
Одной
из ошибок при протезировании является
изготовление протеза, когда ротовая
полость не санирована: когда имеются
патологические элементы слизистой
оболочки, течение которых при ношении
протеза может усугубиться. Развившийся
в результате осложненного кариеса зубов
воспалительный процесс может привести
к остеомиелиту челюсти. В результате
этого изменится конфигурация челюсти
и протез будет не годен. Поэтому прежде
чем начать протезирование, нужно
тщательно подготовить полость рта.
Оставление сомнительных зубов,
незаконченное лечение не должны иметь
места в практике врача- ортопеда.
Ошибочно, когда на недепульпированный
зуб надевают коронку. Снимая с такого
здорового зуба большой слой твердых
тканей при подготовке его, всегда
повреждают пульпу, ибо отсутствие точных
методов определения состояния пульпы
не позволяет установить, в каком же
состоянии находятся ее сосуды. Вот
почему после препарирования зуба под
коронку нередко возникают травматические
пульпиты.
При
наложении протеза могут проявиться
ошибки технического и клинического
характера.
Технические
ошибки:
1
недопрессовка пластмассового теста.
При этом базис протеза получается
толстым, прикус повышенным; часто
наблюдается бугорковый контакт между
зубами. Такие протезы необходимо
переделывать;
2
при прессовке образуются трещины на
модели (чаще на нижней); прикус получается
неопределенный вследствие смещения
фрагментов. Протезы в таких случаях
также необходимо переделывать;
3
самопроизвольное укорочение границ
протеза техником.
При
этом фиксация протеза будет нарушена.
Исправить ошибку возможно перебазировкой.
Клинические
ошибки
Связаны
с неправильным определением центрального
соотношения челюстей как в вертикальном,
так и в горизонтальном направлении.
Обычно при таких ошибках, если постановка
верхних зубов выполнена правильно,
переделывают нижний протез.
Целенаправленный
выбор слепочного материала позволяет
предупредить одно из осложнений,
возникающих при пользовании съемными
протезами, — травму слизистой оболочки.
Многочисленные коррекции в этих случаях
не приносят успеха. Частичная перебазировка
с применением самотвердеющих пластмасс
также не снимает болевые ощущения.
Жидкотекучую массу нельзя использовать
из-за возможного ожога слизистой
оболочки, а масса густой консистенции
вновь вызывает деформацию слизистой.
Выходом из такой ситуации является
изготовление нового протеза или
частичное перебазирование протеза
лабораторным способом. В последнем
случае снимают с участка базиса слой в
2—3 мм и, используя протез как ложку и
жидкотекучий слепочный материал,
получают слепок.
Данная
методика показана при постоянной травме
слизистой оболочки в области острых
костных выступов, не учтенных при
обследовании. В таких случаях при
использовании дифференцированного
базиса к слизистой оболочке обращен
эластичный слой пластмассы.
Декубитальные
язвы, эрозии на альвеолярном отростке
могут возникать н при неправильной
фиксации центральной окклюзии за счет
концентрации жевательного давления на
малой площади, поэтому, прежде чем
проводить коррекцию протеза или его
перебазировку, необходимо точно
установить причину осложнения. В случаях,
когда обнаружено нарушение окклюзионных
соотношений, достаточно сточить участок
на окклюзнонной поверхности зуба.
Декубитальные
язвы по переходной складке возникают
в случаях удлинения или укорочения
края протеза, истончения или чрезмерного
объема его. В зависимости от индивидуальной
чувствительности эти повреждения
сопровождаются резкой болью, но в
небольшом числе случаев протекают
безболезненно. Безболезненное хроническое
травмирование слизистой оболочки
протезного ложа часто приводит к развитию
папиллом (травматический папилломатоз).
Папилломы
— это сосочковые разрастания эпителия
из соединительной ткани стромы. Они
располагаются на спинке языка, твердом
небе (реже на мягком), губах, щеках. Как
правило, папиллома безболезненна, но
если она находится на кончике языка,
то мешает во время разговора и при еде.
Поверхностный покров повреждается,
изъязвляется и кровоточит. Растет
папиллома очень медленно и, достигнув
определенных размеров, больше не
увеличивается.
При
папилломе эпителиальный покров бывает
значительно толще, чем соединительная
ткань. Для папилломы характерно
отсутствие погружения эпителия в
соединительную ткани. Папилломы,
расположенные на боковой поверхности
и спинке языка, под действием острых
краев зубов и пищи изъязвляются с
частичным или полным некрозом
эпителиального покрова. Иногда происходит
ороговение папилломы твердого, мягкого
неба н языка.
Возможность
рецидивирования папиллом, наличие
митозов в базальных клетках эпителия
этих опухолей, проникновение их за
пределы базальной мембраны дают основание
заподозрить их прекарциноматозный
характер.
Перерождение
папиллом может произойти в результате
постоянного механического раздражения,
легкой ранимости их, частого изъязвления
и развития воспалительного процесса
в строме опухоли. Случаи перерождения
папиллом в плоскоклеточный рак
свидетельствуют о необходимости
иссечения их (особенно упорно растущих).
После хирургического иссечения папиллом,
дольчатых фибром слизистой оболочки
протезного ложа возникают стойкие
рубцы, что может препятствовать
последующему успешному протезированию.
С целью предупреждения развития рубцов
перед оперативным вмешательством
изготавливают съемные протезы. После
адаптации больных к протезам папилломы
или фибромы иссекают хирургическим
путем. Через 5—б дней, когда сняты швы,
производят частичную перебазировку
самотвердеющей (лучше эластичной)
пластмассой в области оперативного
вмешательства. Это препятствует
образованию стойких рубцов на слизистой
оболочке.
Если
врач решает фиксировать протез сразу
же после операции, то край его следует
изготовить из эластичной пластмассы.
При папилломатозе после оперативного
вмешательства в области твердого неба
показано изготовление двухслойных
дифференцированных базисов с эластичной
(мягкой) прокладкой.
выводы
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Пономарева Н.А.
1
Хромов А.С.
1
Липатов Н.А.
1
Трухачева М.А.
1
Алексеева А.Э.
1
1 ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России
В данной статье проведен обзор наиболее часто встречающихся ошибок, с которыми может столкнуться стоматолог на клинических этапах протезирования пациентов с полным отсутствием зубов. При анализе литературных данных и собственных клинических наблюдений были выявлены наиболее типичные случаи и способы их устранения. Ошибки, с которыми врач может столкнуться, начинаются с этапа оценки состояния протезного ложа. Рассмотрены особенности выбора функционального оттиска, подбора оттискного материала. Обоснована важность использования индивидуальных ложек и проведение проб Гербста. В дальнейшем высокий процент ошибок возникают вследствие с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. Следует обращать внимание на правильность оформления прикусного шаблона, ориентируясь на лицевые признаки. Важным моментом является определение положения протетической плоскости для правильной в дальнейшем постановки искусственных зубов. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Рассмотрены клинические случаи, а также решения данной проблемы. Знание об основных ошибках и способах их устранения помогают врачу качественно изготовить протез, уменьшить количество коррекций, а пациенту быстро адаптироваться к съемной конструкции, которая будет удовлетворять его во всех аспектах.
клинические ошибки
центральное соотношение челюстей
протетическая плоскость
1. Проценко А.С. Потребность в стоматологической помощи лиц преклонного возраста с учетом состояния их зубочелюстной системы и соматического статуса / А.С. Проценко, Е.Г. Свистунова // Молодой ученый. – 2011. – Т. 2, № 11. – С. 188–190.
2. Гуйтер О.С. Этиологические факторы, способствующие возникновению дефектов и деформаций челюстно-лицевой области / О.С. Гуйтер, Н.Е. Митин, А.Е. Устюгова, М.А. Сорокина // Наука молодых – EruditioJuvenium. – 2015. – № 4. – С. 91–97.
3. Лебеденко И.Ю. Руководство по ортопедической стоматологии: протезирование при полном отсутствии зубов / И.Ю. Лебеденко, Э.С. Каливраджиян, Т.И. Ибрагимов. – М.: МИА, 2005. – С. 99–100.
4. Жулев Е.Н., Курякина Н.В., Митин Н.Е. Ортопедическая стоматология, фантомный курс: учеб. для студ., обуч. по спец. 06.01.05 (04.04.00) – «Стоматология»; [под ред. Е.Н. Жулева]. – М., 2011. – 92 с.
5. Митин Н.Е. Методика определения жевательной эффективности с применением оригинальной компьютерной программы на основе методов анализа многомерных данных / Н.Е. Митин, Т.А. Васильева, Е.В. Васильев // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – 2016. – № 1. – С. 129–133.
6. Воронов А.П. Ортопедическое лечение больных с полным отсутствием зубов / А.П. Воронов, И.Ю. Лебеденко, И.А. Воронов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 172 с.
7. Митин Н.Е. Варианты реабилитации пациентов после хирургической санации полости рта: дис. … … канд. мед. наук / Митин Н.Е. Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко». – Воронеж, 2008. – С. 6–7.
На сегодняшний день не существует единой информации о проценте распространенности лиц с полным отсутствием зубов. А.С. Проценко и Е.Г. Свистунова приводят следующие данные: полная потеря зубов наблюдается у 27 % лиц в возрасте 60–70 лет и у 52 % лиц в возрасте 85 лет и старше[1]. Однако данная патология может возникнуть и в раннем возрасте в результате очень редкой и тяжелой аномалии – полной первичной адентии [2].
В настоящее время у пациентов с полным отсутствием зубов возможно восстановить функцию зубочелюстной системы при помощи протезирования полными съемными пластиночными протезами, либо дентальной имплантации. Но в связи с большим перечнем показаний и противопоказаний к дентальной имплантации для лиц пожилого возраста, имеющих различные морфофункциональные изменения в зубочелюстной системе, а также наличие хронических заболеваний, данный метод противопоказан. В результате этого лицам пожилого возраста с полным отсутствием зубов проводится лечение съемными протезами. Несмотря на полную изученность и отработку в клинической практике врача стоматолога-ортопеда по протезированию пациентов с потерей зубов, данный вид протезирования является до сих пор наиболее сложным.
Цель исследования: рассмотреть наиболее возможные ошибки и способы их устранения при лечении пациентов с полным отсутствием зубов.
Материалы и методы исследования
При анализе литературных данных, наблюдении за работой практикующих врачей стоматологов-ортопедов, а также на основе собственного клинического опыта были выявлены наиболее часто встречаемые ошибки при протезировании пациентов с полным отсутствием зубов.
Результаты исследования и их обсуждение
К вопросам по поводу диагностики у лиц с полным отсутствием зубов необходимо подходить особенно тщательно. В результате полной потери зубов альвеолярный отросток верхней и нижней челюстей атрофируется, так как после удаления зуба на его месте кость подвергается перестройке, сопровождающейся образованием новой кости, но заполняющей половину объема лунки удаленного зуба. Убыль кости чаще всего бывает неравномерной, так как потеря зубов происходила не в один момент, а постепенно, в течение большого промежутка времени. Однако после образования новой кости в месте удаленного зуба, перестройка в костной ткани не заканчивается, начинает преобладать явление атрофии альвеолярного отростка.
Перед непосредственным протезированием необходимо выяснить характер и состояние кости, выявить места прикрепления мышц, положение переходной складки и объема свода с изменением при проведении проб Гербста [3]. Необходимо обратить внимание на степени подвижности тканей по Люнду, эти данные необходимы для дальнейшего выбора оттискной массы и способа получения функционального оттиска. Чтобы избежать появления ошибок на данном этапе, нужно помнить, что существует 3 вида функциональных оттисков: 1 – разгружающие оттиски: применяются при подвижной, рыхлой слизистой оболочке. При данном виде оттисков целесообразно использовать оттискные материалы с высокой степенью текучести. 2 – компрессионные оттиски используют при малоподвижной истонченной слизистой оболочке, материалы, которые следует использовать, должны быть малотекучими, с высокой степенью вязкости и пластичности. 3 – комбинированные призваны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые слизистые оболочки. При данном виде материалы должны обладать разной степенью текучести, комбинация двух оттискных материалов. Одной из первых ошибок является игнорирование врачом-ортопедом использования индивидуальных ложек, изготовленных на гипсовых моделях челюстей пациента. Использование стандартных оттискных ложек не даёт полной гарантии, что полученный оттиск отобразит правильную анатомическую картину протезного ложа, что в дальнейшем приведёт к изготовлению нефункционального протеза. На этапе получения оттиска также возможны ошибки, при которых не были проведены функциональные пробы – это в дальнейшем может привести к появлению искаженных границ базиса будущего протеза, особенно на линии «А». Немаловажным является соблюдение границ базиса в боковых отделах, наличие щечных тяжей, а также перекрытие челюстных бугров верхней челюсти и позадимолярной области нижней челюсти. Для достижения правильной границы линии «А» и в дальнейшем создания хорошего замыкающего клапана протеза на верхней челюсти на индивидуальную оттискную ложку или по границе мягкого неба укладывают полоску размягченного воска, либо возможно использование А-силиконового материала «Detax. Detaseal function» функционального оформления края ложки (рисунок).
А-силиконовый материал «Detax. Detaseal function»
При этом происходит отдавливание мягких тканей и поднимание небной занавески, вследствие этого четкая граница линии «А». В дальнейшем ошибки возникают с определением и фиксацией центрального соотношения челюстей. На данном этапе возникает больше всего ошибок как со стороны врача, так и зубного техника. С помощью заранее подготовленных по гипсовой модели восковых валиков с прикусными шаблонами вначале врачу необходимо оформить вестибулярную поверхность прикусного шаблона, ссылаясь на положение верхней губы пациента, выраженности носогубных складок. При выпирании валика в вестибулярную сторону верхняя губа напрягается кверху и выступает кпереди, следовательно, уровень протетической плоскости будет изменен. При, наоборот, тонком вестибулярном слое губы будут смещены орально, как бы западать, будут выражены носогубные складки. Если не устранить данную проблему, то могут возникнуть в дальнейшем сложности с постановкой зубов, если быть точнее, с эстетикой улыбки. При наклоне вперед зубы будут значительно выступать из-под губы. Важным моментом является определение положения протетической плоскости. Если протетическая плоскость смещена влево или вправо, то в дальнейшем, во время постановки зубов, зубные ряды будут находиться не на одном уровне. Это приведет к нарушению контактов на рабочей и балансирующей сторонах. Неправильное определение и отметка на прикусных шаблонах центральной линии лица приведет к нарушению симметричности расположения искусственных зубов, эстетики улыбки. Часто данная ошибка возникает при определении центральной линии лица по положению уздечки верхней губы. Важно определить положение середины клыков по перпендикулярам, проведенным от наружных краев крыльев носа, а также положение горизонтальной линии – линии улыбки. К ошибкам при последующей постановке зубов относится оформление соотношения окклюзионных валиков в вертикальной плоскости во фронтальной поверхности – это предопределяет правильность при постановке фронтальной группы зубов в ортогнатическом соотношении. Чтобы избежать ошибок на данном этапе, требуется правильное оформление прикусного валика во фронтальном участке:
1. При прямом соотношении альвеолярных отростков валики располагаются встык.
2. При ортогнатическом соотношении верхний валик должен немного выступать вперед, в среднем на 1 мм, по отношении к нижнему.
3. При прогеническом соотношении нижней челюсти нижний валик должен выступать на 1–3 мм.
Определение размеров нижней трети лица в состоянии физиологического покоя: вертикальная коррекция нижнего окклюзионного валика проводится при определении размера нижней трети лица, при этом могут отмечаться завышение или занижение данного размера. Исправить ошибки на данном этапе возможно при помощи разогретой пластинки воска в случае занижения нижней трети лица, а при завышении – снятие слоя воска с валика. Если данная проблема возникла на этапе примерки базисов с искусственными зубами, то необходимо убрать искусственные зубы с восковых базисов и заново определить высоту нижней трети лица и зафиксировать центральное соотношение челюстей.
Следующая задача, при решении которой врач может допустить ошибку – неправильное определение центрального соотношения челюстей. Выявление конкретных причин для решения данной проблемы является спорным моментом. Одни стоматологи считают, что при длительном отсутствии зубов нарушаются нормальные движения нижней челюсти, в результате чего происходит декомпенсация связочного аппарата и в конечном итоге – большая подвижность нижней челюсти и смещение ее вперед. По мнению других, причиной появления ошибок является неодинаковая высота окклюзионных валиков в разных участках, вследствие чего происходит неравномерное их смыкание. Кроме того, при введении в полость рта воскового базиса с окклюзионными валиками пациент воспринимает его как инородное тело и рефлекторно нижняя челюсть устанавливается в непривычное положение. Для того чтобы врачу удалось установить прикусные шаблоны в центральном соотношении, возможно попросить пациента проглотить слюну при слегка запрокинутой назад голове.
Ошибки, с которыми врач может столкнуться при определении центрального соотношения челюстей, могут быть устранены на этапе примерки в полости рта протеза с восковым базисом и искусственными зубами. Их можно условно разделить на 4 случая:
1) фиксация нижней челюсти в переднем или боковом отношении;
2) фиксация центрального соотношения в момент опрокидывания одного из восковых базисов;
3) раздавливание воскового базиса;
4) фиксация центрального соотношения при смещении в горизонтальной плоскости одного из базисов.
В первом случается возможны 2 варианта. Пациент в момент фиксации выдвигает нижнюю челюсть вперед или в сторону, таким образом фиксируется одна из боковых окклюзий. При первом варианте передние зубы верхней челюсти значительно перекрывают зубы нижней челюсти и между ними возникает отсутствие контакта между режущими краями, а в боковом отделе происходит смыкание зубов без фиссурно-бугоркового контакта. При втором варианте на стороне, противоположной смещению, отмечается окклюзионный контакт, а на другой происходит разобщение зубов, отрезки средних линий, проходящих между верхними и нижними резцами, не совпадают. В этом случае следует снять зубы с нижнего базиса и изготовить новый окклюзионный валик и вновь определить центральное соотношение челюстей. Второй и третий случаи проявляются в отсутствии фиссурно-бугоркового смыкания, вследствие деформации базисов или их опрокидывания. При этом возможны различные виды контакта искусственных зубов: разобщение фронтальных при смыкании боковых зубов или появление щели между зубами с одной стороны при сохранении бугоркового контакта с другой.
При опрокидывании базиса на верхней челюсти необходимо правильно сформировать протетическую плоскость. Если базис опрокинулся на нижнюю челюсть, необходимо вновь определить центральное соотношение челюстей с помощью размягченного воска, который накладывается на зубы в области имеющейся щели [4].
Четвертый случай возникает, когда при наложении базиса на челюсть, он может быть смещен в горизонтальной плоскости. При этом варианте характерно отсутствие плотного фиссурно-бугоркового контакта. Чтобы решить данную проблему, необходимо снимать с базиса нижней челюсти все зубы, изготавливать окклюзионный валик и вновь определять центральное соотношение челюстей.
Механизм возникновения вышеперечисленных ошибок следующий: во время фиксации челюстей в положении центральной окклюзии при помощи тонкой полоски размягченного воска возникает смещение нижней челюсти вперед. После загипсовки моделей в окклюдатор нижняя модель фиксируется в таком же положении. Смещение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее в боковых отделах, данная особенность отмечается и на модели, в результате чего увеличивается межальвеолярное расстояние в боковых отделах. При постановке зубов техник вынужден увеличивать объем базиса или использовать крупные зубы. При проверке моделей обнаруживают нарушение окклюзионных контактов и образование щели во фронтальном участке. При перемещении нижней челюсти в правильное положение возникает бугорково-бугорковое смыкание в боковых отделах в отличие от фиссурно-бугорковых в окклюдаторе. Такой же механизм отмечается и при смещении нижней челюсти вправо или влево. Неравномерное прилегание окклюзионных валиков может также привести к ошибке. При раннем смыкании валиков во фронтальном отделе базис верхней челюсти в заднем отделе отходит от слизистой оболочки и опускается вниз, или происходит приподнимание базиса нижней челюсти, в результате чего изменяется межальвеолярная высота в боковых отделах и при проверке постановки искусственных зубов определяется значительное перекрытие нижних фронтальных зубов верхними, а в боковых отделах отмечается просвет. Также возможно провести фонетическую и речевую пробы. Пациента с восковым базисом просят произнести звуки в, ф, з, с. При произношении звуков режущие края верхних резцов касаются нижней губы. Таким образом, применение фонетической пробы помогает уточнить правильность постановки верхних зубов.
Если контакт валиков происходит раньше в боковых отделах, то фронтальный отдел базиса опускается вниз или приподнимается вверх нижний базис во фронтальном участке, при этом отмечается пространство между базисом и слизистой оболочкой. В результате деформации валиков, при проверке постановки выявляется разнообразная картина смыкания: повышение прикуса, просвет между фронтальными или боковыми зубами, неопределенный бугорковый контакт боковых зубов.
Устранение ошибок, связанных со смещением челюстей или восковых базисов возможно на этапе проверки восковой композиции, при этом удаляются боковые зубы, на их место готовятся валики и вновь определяется центральное соотношение челюстей. Рассмотренные виды ошибок не отразятся на здоровье пациента лишь в том случае, если вовремя будут исправлены [5]. Фиксация неправильно изготовленных протезов является грубейшей врачебной ошибкой, корректировать которые впоследствии придется самотвердеющей пластмассой, что нежелательно.
Протезы, имеющие баланс, не подлежат фиксации. Устранение данной ошибки методом перебазировки не рекомендуется, поскольку это может привести к сенсибилизации организма пластмассами акриловой группы и возникновению аллергической реакции. В качестве перебазировки можно использовать мягкую эластическую подкладку на основе силоксановых эластомеров. В качестве подкладки силоксаны обладают хорошей гидрофобностью, отличной совместимостью с тканями протезного ложа. В результате использования у пациентов отмечается хорошая фиксация протеза в полости рта, уменьшение дискомфорта в период адаптации к протезу, а также снижается количество посещений для коррекции протеза [6]. Также для ускорения привыкания к протезированию пациента, подавленного фактом пользования полным съемным протезом, необходимо психологически настроить его, внушая веру в скорую адаптацию к протезированию [7].
Заключение
Таким образом, при анализе литературы и собственного клинического опыта были выявлены и рассмотрены наиболее часто встречающиеся ошибки на этапах лечения пациентов с полным отсутствием зубов. Знания о возможных ошибках и способах их исправления помогают врачу в изготовлении качественного съемного протеза, а также в дальнейшем быстрой адаптации пациента к пластиночному протезу, который будет устраивать пациента во всех аспектах.
Библиографическая ссылка
Пономарева Н.А., Хромов А.С., Липатов Н.А., Трухачева М.А., Алексеева А.Э. ОШИБКИ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2018. – № 5-2.
– С. 370-374;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=12271 (дата обращения: 25.06.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Даже при автоматизированной методике выпуска протезов остается риск ошибки, не говоря уже о ручной работе специалиста. Существует множество ситуаций, которых избежать позволяет примерка и подгонка конструкции. Современная зуботехническая лаборатория тщательно проверяет готовое изделие перед передачей заказчику. Рассмотрим основные ошибки техников, способы их выявления и исправления на примере полного съемного протеза.
Проверка на предмет несоответствий
Проверять будущий протез нужно далеко не на этапе готовности, а значительно раньше, когда готовы искусственные зубы, но базисы сделаны из воска. Это позволяет не переделывать конструкцию полностью в итоге, а заранее заметить ошибку и обойтись минимальными переделками, значительно экономит время, средства и нервы.
Проверка проходит за счет примерки. Для того, чтобы удостовериться в соответствии всех аспектов структуры, техник передает заготовку в артикуляторе и с зубами.
Один из рабочих методов проверки предлагаем ниже поэтапно:
– осматриваются рабочие модели. Очевидными недостатками являются сколы, механические повреждения, поры. Если оставить эти следы, то при ношении они обязательно вызовут болезненные ощущения и могут даже спровоцировать отторжение. Если модель с изъянами, может понадобиться новый функциональный оттиск. Это требует времени, но намного экономичнее создания конструкции с нуля;
– модель считается правильной при наличии разметки, то есть ряда прямых, позволяющих оценить форму и параметры системы, как сагитальная линия. Некоторые анатомические параметры клиенты должны быть выделены и изолированы, как торусы или костные выступы. В этом случае не будет травм указанных компонентов, за счет отсутствия контакта с тканями;
– далее рассматриваются границы базисов. Толщина участков не должна превышать край функционального оттиска, к модели требуется добиться идеального прилегания по всей площади, заканчивается платформа строго на границе будущей съемной конструкции;
– нужно удостовериться в отсутствии шатания базиса. Балансирование появляется при неполном прилегании к ложу протеза, появляется ощущения раскачивания на челюсти при минимальном механическом воздействии;
– так же требуется оценить постановку единиц. С этой целью применяют анатомические ориентиры, как форма рядов, наличие компенсаторных кривых, как Уилсона и Шпее. Крайне важное значение играет правильная окклюзия;
– после того, как зафиксированное в артикуляторе изделие проверено, нужно осмотреть его непосредственно в полости рта пациента. Предварительно заготовка извлекается из оборудования, дезинфицируется и ужа после этого надевается на челюсти;
– теперь нужно начать с осмотра лица, что позволит убедиться в получении необходимых геометрических и визуальных показателей. Простейшие ориентиры – это восстановленная высота лица, отсутствие западания щек и губ, не должно быть опущения уголков рта или перенапряжения мускулатуры;
– далее рот открывается и осмотр ведется в полости. Границы базиса оцениваются, чтобы убедиться в их строгом соответствии анатомическим аспектам слизистой оболочки. Не лишним будет еще раз проверить балансировку;
– следующим этапом становится анализ окклюзии. Плоскость должна расположиться так, чтобы стать параллельной линии отрезку между зрачками, а так же камперовской линии, находящейся в районе жевательных единиц;
– обратить внимание нужно на середину лица и полученного положения зубов, их серединные линии должны совпадать. Окклюзия идеальна, если каждая единица имеет по два противопоставленных зуба;
– одним типом окклюзии обойтись нельзя. Необходимо попросить пациента сформировать каждый из вариантов контакта, чтобы получить исчерпывающее представление и убедиться в строгом соответствии нормам;
– далее рассматривается высота нижней части лица, которая должна в норме быть до 2-4 мм ниже, чем лицо в расслабленном состоянии. Для этого достаточно измерить и сопоставить длину отрезка между двумя выбранными точками при окклюзии в центральном положении и в спокойном состоянии;
– аналогичные задачи можно решить за счет речевой пробы. Для этого пациента просят произнести с протезом звук В и Ф, при которых резцы на верхней челюсти равномерно соприкасаются к нижней губе при нормальном строении конструкции. Участок соприкосновения располагается строго на линии, по которой влажная сторона переходит в сухую. Признак качества – отсутствие дефектов и трудностей при произношении;
– эстетику можно оставить напоследок, так как данные аспекты меньше влияют на функциональность протеза и его эффективность, удобство при эксплуатации. Внешний вид будет соответствовать ожиданиям и высокому уровню качества при выступающих резцах под губой не более чем на пару миллиметров. Нужно попросить пациента улыбнуться, в этом положении десны не должны оголяться, а губа поднимается не выше шеек имитаций зубов;
– в финале можно дать клиенту самостоятельно оценить вид и функциональность. С помощью зеркала это осуществляется.
Только после прохождения всех этапов можно передавать протез технику для замены восковой основы на пластиковую. Однако, такие системы значительно уступают по точности и внешнему виду тем, которые устанавливаются на эстетические абатменты. Проще всего с изделиями, выполненными на основе cad cam 3d, при соблюдении всех аспектов точность их максимальна.
Как ремонтировать зубной протез
Протезирование не заканчивается установкой конструкций, возвращающих функции естественных элементов ротовой полости. Важной частью работ является ремонт, который периодически приходится проводить специалистам в условиях лабораторий.
Даже качественные изделия, как абатменты дентиум и аналогичные заводские изделия не могут гарантировать стопроцентного результата, если в процессе изготовления конструкции не соблюдаются все аспекты процесса.
Различные ошибки
Описанные этапы подразумевают, что в каждом из них специалист будет сталкиваться с положительным результатом.
На практике, периодически выявляются недостатки, которые можно разделить на три группы:
– связанные с неверным определением высоты нижней части лица;
– появившиеся ввиду несоответствия центральной окклюзии оптимальному положению при фиксации;
– связанные с самим неверным определением плоскости контакта.
К первой группе относится завышение или занижение прикуса. Первый вариант приводит к тому, что зубы всегда контактируют друг с другом, что приводит к напряжению мускулатуры лица и росту нагружающих воздействий на опорный участок, потому периодически появляются травмы и пациент постоянно испытывает боль. При общении зубы непроизвольно стучат друг об друга, губы смыкаются с трудом и проявляются речевые дефекты, сложно произносить П, Б и М. В запущенных случаях возможно повредить сустав.
При проверке эта ошибка выявляется за счет следующих признаков: нижняя треть лица завышена, при покое разница в контакте единиц не более 2-4 мм в сравнении с центральной окклюзией. Сглаживаются некоторые складки (подбородочная, носогубная), лицевые мышцы и губы находятся в состоянии напряжения. В совокупности это формирует удивленное выражение. Любой вариант, в том числе технология изготовления цельнолитых коронок, например, требует уверенности в конечном результате.
Если один из рядов выставлен правильно, то демонтируется участок с ошибочными единицами, после чего создается прикусной валик и заново определяется высота нижнего отдела.
Если верхние элементы сильно выступают вперед, единицы удаляются с обеих частей протеза и формируется два валика.
При занижении прикуса уменьшается способность конструкции пережевывать пищу. Западают щеки и губы, а подбородок выпячивается, губы смыкаются неправильно, что часто приводит к интенсивному слюноотделению.
Определить не сложно по занижению нижней трети лица, разница между покоем и сомкнутыми челюстями превышает 4-миллимтеровый рубеж. Указанные выше складки наоборот, выражены очень хорошо и уголки рта направлены вниз, что приводит к так называемому “старческому” выражению. Устраняется проблема аналогичным образом, как и предыдущая.
Проблемы с фиксацией пятна контакта так же делятся на два варианта:
– зафиксирован передний;
– или боковой отдел.
При первой ошибке протез постоянно падает, нет поверхностного натяжения для его надежного закрепления. Распознается по завышенному прикусу, большому расстоянию между резцами верхней и нижней челюсти, соединены только жевательные ряды. Для устранения дефекта потребуется удалить зубы с нижнего участка, снова определять и фиксировать окклюзию в центральной плоскости. Когда закончено изготовление бюгельных зубных протезов или аналогов, необходимо удостовериться в их соответствии клинической картине.
Невозможно носить конструкцию и при второй проблеме. Фиксация бокового участка контакта приводит к завышению прикуса, смещению центральной линии в одну из сторон, причем, на большем участке контакт боковых единиц отсутствует, а на противоположном касаются буграми. Устраняется аналогичным путем, как и фиксация переднего отдела.
При определении окклюзии можно совершить три ошибки:
– базис не имел плотного контакта со слизистой при оценке;
– восковые базисы оказались смещены в любую сторону от оптимального положения;
– базисы деформированы.
Если от базиса произошел отрыв, то на этом участке не будет контакта между единицами. Проверить показатели можно с помощью специального шпателя, он не должен проходить между компонентами в норме, но проходит при наличии рассматриваемой проблемы. В этом случае потребуется уложить на проблемную сторону немного воска, прямо на единицы, что позволяет восстановить требуемый уровень. Модели снова формируются из гипса, а искусственные зубы нужно переставить.
При смещении базисов признаки соответствуют неправильной фиксации. Для устранения нужно удалить единицы на обеих челюстях, создать два прикусных валика и зафиксировать центральное пятно контакта с нуля.
Деформация обнаруживается по аналогичным признакам, что в случае с отрывом. Между компонентами не происходит контакта на одном из участков, проверить можно тем же инструментом, он будет проходить между антагонистами. Протез так же может балансировать, то есть шататься за счет малейшего механического воздействия при проверке в полости рта.
Исправить данную проблему позволит только полная переделка восковых базисов вместе с окклюзионными валиками, разумеется, придется переустановить и зубы.
| Вариант проблемы: | Способ устранения: |
| Несоответствие высоты протеза | Снимаются единицы, база подгоняется под анатомические особенности пациента |
| Пятно контакта выставлено неправильно | Единицы снимаются, заново определяется центральная окклюзия |
| Нет контакта базиса со слизистой оболочкой | На основе наращивается или снимается лишний материал |
| Базис смещен | Снова определяется центральная окклюзия, база переделывается в соответствии с полученными значениями |
| Основа деформирована | Необходима полная переделка |