Ошибки узи во втором триместре

Елена

Ну лишний раз мы конечно на узи не бегали, всего 3 раза до 28 недели делали в общей сложности, на втором узи врач сказал что четко не видно, но похоже мальчик, а первое и третье узи сказали точно мальчик. Я знала и чувствовала, что это девочка, поэтому когда ошибка выяснилась и подтвердились мои догадки я только обрадовалась, а вот муж и родные были в шоке :)))

Введение

За последние 20 лет прогресс новых медицинских технологий привел к появлению и бурному развитию такой области медицины, как ультразвуковая пренатальная диагностика. Разработаны и постоянно совершенствуются алгоритмы осмотра различных органов и систем плода, определены оптимальные сроки беременности для проведения скрининговых ультразвуковых осмотров. Достигнуты значительные успехи в диагностике некоторых врожденных заболеваний (например, болезни Дауна), а эффективность пренатального выявления отдельных пороков развития (например, анэнцефалии, кистозной гигромы шеи) достигает 100%. Тем не менее эффективность выявления такой важной группы заболеваний, как врожденные пороки сердца, все еще оставляет желать лучшего.

Пороки сердца являются наиболее распространенным врожденным заболеванием плода и занимают более 50% в структуре детской смертности, связанной с врожденной и наследственной патологией [1]. Несмотря на высокую разрешающую способность современной ультразвуковой аппаратуры, наличие цветового допплеровского картирования во всех современных аппаратах, частота выявления пороков сердца плода не превышает 40-45% [2]. В определенной степени такие скромные показатели связаны с небольшими размерами и сложной анатомией исследуемого объекта, а также с наличием динамических изменений, характерных для определенных пороков сердца плода, в связи с чем клиническая картина становится очевидной уже после 24 нед беременности. Однако в гораздо большем проценте случаев «пропуск» пороков сердца связан с нарушением методологии рутинного осмотра этого органа. Данная статья посвящена описанию наиболее распространенных ошибок, возникающих при рутинном осмотре сердца плода, и представляет методы оптимизации ультразвукового изображения при оценке основных сечений сердца.

Сечения, применяемые для рутинного осмотра сердца плода

Основным сечением, рекомендованным для проведения рутинного осмотра сердца плода, является четырехкамерный срез. Получение данного сечения не представляет сложностей и возможно при любом положении плода в более чем 95% случаев при проведении исследования после 19 нед беременности [3]. Однако существует ряд пороков, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, что делает недостаточным использование только этого среза для оценки сердца в ходе рутинного скринингового исследования плода. К порокам, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, относятся: тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, двойной выход из правого желудочка, умеренный стеноз полулунных клапанов, аномалия дуги аорты, мелкие дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП). В связи с низкой информативностью использования только четырехкамерного среза в настоящее время рекомендуется оценивать также срез через три сосуда и трахею, срез через выходные отделы левого желудочка («пятикамерный срез») и срез через выходные отделы правого желудочка. Критерии, которые используются для оценки основных срезов сердца, хорошо известны и описаны в отечественных справочных руководствах [4].

Оптимизация изображения сердца плода

При оценке любого из перечисленных сечений необходимо установить оптимальные настройки ультразвукового аппарата, чтобы добиться наилучшей визуализации исследуемого объекта. К сожалению, в большинстве клинических руководств по пренатальной ультразвуковой диагностике теме физических принципов получения ультразвукового изображения отводится крайне незначительное внимание. Это и приводит к недостаточной осведомленности врачей о физике ультразвукового исследования и неумению и даже боязни самостоятельно настроить ультразвуковой аппарат.

Наиболее распространенной и грубой ошибкой является оценка сердца плода в общем акушерском режиме. Почему так важно производить осмотр сердца плода в специальном режиме и какие принципиальные отличия данного режима от общего акушерского? Необходимо помнить, что сердце плода — это орган, который находится в постоянном движении, причем систола, диастола, движения клапанов происходят в 2 раза быстрее, чем в сердце взрослого человека. Чтобы получить более четкое ультразвуковое изображение движущегося органа, необходима высокая частота смены кадров. Частота смены кадров зависит от частоты датчика, которым производится осмотр, а также от угла развертки ультразвукового изображения. При использовании общего акушерского режима угол развертки изображения по умолчанию установлен на 60-65°, достигаемая при этом частота смены кадров является вполне достаточной для получения четкого изображения при осмотре большинства органов плода. Грудная клетка и сердце плода во II триместре беременности имеют небольшие размеры, для их визуализации вполне достаточно проводить сканирование при угле развертки изображения, равном 30°. При этом частота смены кадров увеличивается более чем в 2 раза. Примеры изображения сердца плода при использовании акушерского и сердечного режимов с различными углами развертки представлены на рис. 1.

Второй наиболее распространенной ошибкой, которая имеет место при проведении ультразвукового исследования, является несоответствие расположения исследуемого органа и зоны фокусировки ультразвукового изображения. Данная ошибка характерна и для осмотра других органов и систем плода, но особенно значимо она сказывается при проведении осмотра сердца. Примеры изображения сердца одного и того же плода при различной глубине зоны фокусировки представлены на рис. 2.

Описанные выше ошибки в настройке аппарата являются легко устранимыми и не требуют от оператора серьезных технических навыков, при этом четкость полученного изображения существенно возрастает. Возникновение следующей ошибки связано с выбором оптимального положения сердца плода для проведения осмотра. Достаточно часто врачи проводят осмотр сердца при субоптимальном его расположении, при этом часть исследуемого объекта не визуализируется в связи с наличием акустической тени от позвоночника, ребер или конечностей плода. Если осмотр сердца производится при наличии акустических теней от позвоночника, ребер или конечностей, то адекватная оценка предсердно-желудочкового соединения, межжелудочковой перегородки и кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах значительно затруднена, что может приводить к «пропуску» порока сердца. Рекомендовано осуществлять осмотр сердца плода в таком его положении, чтобы верхушка сердца была направлена к датчику (на 11 и 13 ч). При исследовании сердца в положении верхушкой вниз осмотр области межжелудочковой перегородки, особенно ее мышечной части, затруднен, что увеличивает вероятность «пропуска» ее дефекта. Однако не обязательно дожидаться, чтобы плод сам принял положение «лицом к пупку матери»; смещение датчика по животу пациентки без изменения плоскости сканирования приведет к получению искомого изображения. При этом движения не должны носить хаотический характер, а осуществляться строго в ту сторону, куда направлена верхушка сердца плода (т.е. если верхушка сердца плода направлена к правому боку пациентки, то датчик смещается туда же и наоборот). Примеры изображения сердца одного и того же плода при смещении датчика показаны на рис. 3, 4.

После получения изображения сердца плода верхушкой к датчику необходимо увеличить изображение таким образом, чтобы поперечное сечение грудной клетки плода занимало большую часть экрана. Строгое следование этому требованию связано с тем, что размеры сердца плода во II триместре составляют около 2 см и исследование такого маленького объекта требует максимального увеличения. Недопустимо проводить осмотр сердца без увеличения, так как при этом невозможно четко оценить межжелудочковую перегородку и область предсердно-желудочкового соединения. Многие современные ультразвуковые аппараты имеют возможность увеличения изображения уже после нажатия кнопки «freeze» (функция «post-freeze zoom»). Использование этой функции при проведении осмотра сердца недопустимо, так как в основе получения такого изображения лежит использование эффекта цифрового увеличения, т.е. изображение создается путем анализа информации от соседних пикселей (точек) и генерации новых пикселей, несущих усредненную информацию. Таким образом, полученное изображение сердца, несмотря на достаточные размеры, не будет нести никакой дополнительной диагностической информации; более того, контуры сердца будут более размытыми и нечеткими по сравнению с тем же изображением сердца без его увеличения.

В связи с этим единственным правильным способом увеличения изображения сердца является использование функции аппаратного увеличения («high definition zoom»). Выбор зоны для увеличения производится в режиме реального времени, все дальнейшее исследование происходит в реальном времени. На экране монитора ультразвукового аппарата появляется увеличенное изображение исследуемого органа, а в нижней части экрана возникает дополнительное изображение всей области сканирования с выделением той ее части, которая подверглась увеличению (рис. 5, а). Примеры изображения сердца одного и того же плода без увеличения и при использовании функции цифрового и аппаратного увеличения представлены на рис. 2, б и 5 а, б.

Еще одной распространенной ошибкой при осмотре сердца плода является анализ изображения в реальном времени без использования кинопетли. Как уже было сказано выше, сердце плода — это орган, совершающий движения с частотой около 140-150 ударов в минуту. Таким образом, открытие и закрытие створок клапанов, сокращение и расслабление камер сердца происходят в интервал времени менее 1 с. Зрительный анализатор человека не способен адекватно оценить информацию, которая поступает к нему с такой быстротой. Именно поэтому оценка основных диагностических срезов должна проводиться не в одиночном изображении, а в нескольких сердечных циклах, полученных в одной кинопетле. При этом каждый кадр полученной кинопетли рассматривается с применением всех критериев оценки данного диагностического среза.

Согласно существующим отечественным рекомендациям, рутинное скрининговое исследование сердца плода во II триместре беременности выполняется с использованием только В-режима. Однако следует отметить, что использование режима цветового допплеровского картирования существенно увеличивает информативность исследования сердца плода, во многих странах Западной Европы и США в настоящее время рекомендуется использовать цветовой допплер при каждом осмотре сердца плода. Нежелание отечественных специалистов использовать цветовое допплеровское картирование во многом связано с неумением менять настройки этого режима; в полученном изображении цветовые сигналы «заливают» изображение камер сердца и перегородок, проводить анализ такого изображения невозможно. Для преодоления этих ошибок необходимо помнить несколько простых правил, которые приведены ниже.

Во-первых, осмотр сердца плода с использованием режима цветового допплера должен проводиться при определенных показателях скоростной шкалы, причем для осмотра различных отделов сердца эти показатели должны меняться. Регулировать показатели скоростной шкалы можно путем изменения частоты повторения импульсов (функция «pulse repetition frequensy» — PRF). Так, оценка камер сердца, атриовентрикулярных клапанов, полулунных клапанов, магистральных артерий производится при высоких значениях скоростной шкалы (более 35 см/с) (рис. 6). Использование более низких значений скоростной шкалы приведет к появлению «алайзинг-эффекта» и создает ложное впечатление о наличии турбулентного кровотока в камерах сердца.

Кровоток в полых и легочных венах, напротив, характеризуется низкой скоростью, поэтому их оценка должна проводиться при низких значениях скоростной шкалы (10-20 см/с). Если проводить осмотр полых или легочных вен при том же значении скоростной шкалы, что использовалось для оценки камер сердца и магистральных артерий, то цветовой сигнал от них может отсутствовать.

Исходя из этого же принципа, необходимо менять значения цветового фильтра, который позволяет исключить сигналы от движения стенок и другие низкоскоростные сигналы. При оценке отделов сердца, в которых кровоток имеет высокую скорость, необходимо устанавливать высокие значения цветового фильтра, тогда как при исследовании полых и легочных вен необходимо пользоваться низкими значениями фильтра.

Во-вторых, при осмотре сердца в режиме ЦДК необходимо правильно выбрать размер цветового окна, так как при больших его размерах частота смены кадров существенно снижается, что приводит к получению менее четкого изображения. В связи с этим необходимо ограничивать размеры цветового окна границами сердца и крупных сосудов. Недопустимо, чтобы размер цветового окна занимал всю область сканирования, так как полученное при этом изображение будет очень размытым. Частота смены кадров не будет достаточной для регистрации всех изменений на протяжении одного сердечного цикла, и при исследовании в режиме реального времени это будет приводить к возникновению изображения с высокой степенью кадрированности, т.е. не плавного перехода систолы в диастолу, а прерывистой регистрации отдельных фаз сердечного цикла.

В-третьих, при оценке сердца в режиме ЦДК достаточно часто возникает необходимость изменить усиление (gain) цветового сигнала, как правило, в сторону его уменьшения. Осмотр сердца плода при высоких значениях усиления цветового сигнала является самой распространенной ошибкой, приводящей к появлению артефактов в виде наложения цветового сигнала на границы исследуемых структур, например, на межжелудочковую перегородку, приводя исследователя к ложному впечатлению о наличии ее дефекта (рис. 7). Необходимо начинать осмотр сердца при низких значениях усиления цветового сигнала, постепенно увеличивая их до достижения оптимальной картины.

Последнее, но немаловажное правило при использовании режима ЦДК — правильный выбор угла инсонации. С помощью допплеровского исследования можно оценить скорость и направление движения крови в камерах сердца и сосудах. Цветовой сигнал является отображением вектора скорости кровотока; характеристики цветового сигнала будут меняться в зависимости от положения сердца плода по отношению к ультразвуковому датчику. Если верхушка сердца плода направлена на 9 или 15 ч по отношению к датчику, то цветовой сигнал от камер сердца может отсутствовать, так как направление тока крови в них будет перпендикулярно движению ультразвуковой волны. При положении верхушки сердца на 11-13 ч направление тока крови в камерах сердца будет соответствовать направлению движения ультразвуковой волны и цветовой сигнал от камер сердца будет достигать максимальной интенсивности и иметь красное окрашивание. При положении верхушки сердца на 17-19 ч вектор тока крови также соответствует вектору движе ния ультразвуковой волны, но цветовой сигнал будет иметь синее окрашивание. Такой же принцип необходимо применять при оценке кровотока в магистральных сосудах — цветовой сигнал в них будет меняться в зависимости от положения сердца.

Заключение

Описанные в настоящей статье правила настройки аппарата, без сомнения, не являются гарантом успеха при диагностике пороков сердца плода. Для успешного осмотра сердца необходимо глубокое знание нормальной и патологической анатомии сердца плода и тех динамических изменений, которые имеют местопри беременности. Тем не менее строгое следование всем правилам настройки аппарата при каждом осмотре сердца плода существенно улучшает условия визуализации и способствует выявлению даже небольших отклонений от нормальной ультразвуковой картины этого органа.

Литература

1. Hoffman J.I.E., Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19502 births with long-term follow-up // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641.
2. Tegnander E., Williams W., Johanses O.J. et at. Prenatal detection of heart defect in a non-selected population of 30, 149 fetuses — detection rates and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. P. 252-265.
3. Shultz S.M., Pretorius D.H., Budorick N.E. Fourchamber view of the fetal heart: demonstration related to menstrual age // J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. P. 285-289.
4. Основные плоскости сканирования и дифференциально-диагностические критерии // Врожденные пороки сердца и главных артерий // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реал Тайм, 2009. С. 137-150.

Согласно требованиям Министерства Здравоохранения Российской Федерации, УЗИ детородных органов женщины, размеров и органов плода — обязательная часть скрининга второго триместра беременности. Проходить это обследование нужно с 18-й по 21-ю неделю беременности. УЗИ во втором триместре — последний шанс определиться с патологиями беременности.

Прием гинеколога — 1000 руб. Комплексное УЗИ малого таза — 1000 руб. УЗИ при беременности — от 1300 руб. Прием по результатам УЗИ или анализов — 500 руб (по желанию)

Сроки планового и внепланового УЗИ во втором триместре, показания

Задачи второго УЗИ — проконтролировать развитие будущего ребенка и оценить потенциальные риски преждевременных родов.

В этот период отчетливо видны большинство патологий плода, незамеченных в первом триместре. При обнаружении несовместимых с жизнью и значительно уродующих пороков, ещё можно отказаться от беременности. Закон предоставляет такое право при наличии серьезных показаний. Если УЗИ второго триместра показывает риски выкидыша или ранних родов, гинеколог назначает мероприятия, способные предотвратить трагедию. Хорошо видно в этот период и многоплодие.

Второй триместр беременности продолжается 14 недель с 12-й по 28-ю. В этот период проводятся два вида исследования:

• Плановое УЗИ. Врачи рекомендуют всем будущим мамам проходить плановое УЗИ как обязательную часть скрининга в период с 20-й по 24-ю неделю.
• Внеплановое УЗИ. В отдельных случаях процедура может проводиться внепланово – раньше или позже обозначенного срока. Необходимо это для подтверждения или опровержения диагноза и контроля состояния здоровья беременной и плода.

Показания для дополнительного скрининга УЗИ:

• Боли в области живота и малого таза;
• Кровянистые или любые другие подозрительные выделения.
• Увеличенные или уменьшенные размеры матки для текущего срока беременности.
• Подтекание околоплодных вод
• Подозрение на недостаточность (слабость) шейки матки
• Уточнение диагноза аномалий, патологий или отставаний развития плода.

Внескрининговое УЗИ во втором триместре назначается акушером-гинекологом и опасности ни для беременной, ни для плода не представляют. Делать УЗИ плода можно столько раз, сколько это необходимо.

Задачи УЗИ второго триместра

Ультразвуковое исследование второго триместра необходимо для изучения  показателей здоровья пациентки и  фетометрии. Фетометрия — это обследование плода с целью определения его размеров, массы и пропорций. Эти параметры четко указывают на качество развития ребенка.

Осмотр органов беременной ставит перед собой такие цели:

• Исследовать плаценту.
• Оценить количество и качество околоплодных вод.
• Зафиксировать количество обвитий плода пуповиной.
• Изучить состояние матки.

Фетометрические данные плода

• Размеры головки и кости бедра, плеча, масса тела и общая длина плода — по этим показателям подтверждают срок беременности и соответствие развития плода нормам.
• Кости лица исследуются для исключения синдрома Дауна и других врожденных патологий.
• Измеряется диаметр грудной клетки и длина позвоночника.
• Окружность живота говорит о возможной гипотрофии или крупном плоде.
• Все внутренние органы.
• Количество ударов сердца в минуту.
• Локация и подвижность плода.
• Половая принадлежность плода. Определить пол ребенка во втором триместре беременности можно в большинстве случаев. Помешать могут большой вес мамы (ожирение) и неудобное расположение плода.

Все эти данные позволяют констатировать наличие или отсутствие патологий или аномалий развития у плода и, при возможности, ликвидировать их медикаментозным способом.

Подготовка и проведение УЗИ во втором триместре

От беременной не требуется специальной подготовки — прийти на УЗИ можно в любое время — оно обязательно состоится. Но для комфортного прохождения процедуры ультразвукового исследования стоит придерживаться нескольких простых рекомендаций:

• За пару часов до УЗИ не есть. Полный желудок помешает обследованию верхней части матки.
• За сутки до обследования не пить газированную воду и не есть продукты, провоцирующие вздутие. Воздух в органах ЖКТ снижает качество обследования.
• Сократить потребление пищи, содержащую аллергены, а также жирное и жаренное за несколько дней до УЗИ. Такие продукты стимулируют усиленное желчеотделение и обострение заболеваний желчного пузыря, печени, поджелудочной. Увеличенные из-за воспаления органы мешают обзору.

Процедура проходит в привычных рамках. Беременная лежит на спине на кушетке, врач безболезненно водит датчиком по ее животу, предварительно смазанному вазелином, касторовым маслом или глицерином. Смазка обеспечивает более плотное соприкосновение датчика с телом. Все эти средства абсолютно безопасны.

Продолжительность исследования в среднем – около 20 минут.

Что показывает УЗИ второго триместра

Узи плода, выполненное на современном аппарате, позволяет увидить практически все, что может интересовать врача на данном этапе.

Плацента

Ее размещение относительно выхода матки дает основания констатировать предлежание, низкое расположение или нормальное положение ребенка. В первых двух случаях необходимо принимать меры и оптимизировать образ жизни беременной, а также пройти внеплановое ультразвуковое обследование через 5-7 недель.

Структура плаценты изучается для исключения внутриутробных инфекций, о которых свидетельствуют уплотнения. Толщина плаценты более 4,5 сантиметров служит показателем водянки плода, сахарного диабета или резус-конфликта. Толщина плаценты определяет также степень ее зрелости. Плацента тоньше двух сантиметров считается преждевременно постаревшей и не поставляющей плоду достаточное количество  необходимых веществ. В этом случае плод будет плохо развиваться. Не исключено замирание беременности.

При обнаружении отслойки плаценты беременной необходима экстренная госпитализация.

Околоплодные воды, пуповина

Их количество – величина динамичная, поэтому при тревожных показателях необходимо контролировать ситуацию, делая внеплановые УЗИ. Маловодие может свидетельствовать о начавшемся подтекании вод или отсутствии почек у плода. Многоводие служит показателем резус-конфликта или внутриутробной инфекции. О последней свидетельствуют и хлопья в составе вод, хорошо видимые на УЗИ.

Пуповина. Исследуя ее, специалист подсчитывает сосуды, фиксирует петли и количество обвитий.

Матка, шейка матки

Проверяется тонус матки, наличие миоматозных узлов, состояния рубцов, если ранее были перенесены операции.

Шейку матки обследуют для исключения таких патологий, как как истмико-цервикальная недостаточность и преждевременное открытие внутреннего зева. Нормальная длина этого органа на этом сроке составляет 35 миллиметров, нижняя грань для первой беременности – 33 и для повторных – 22 миллиметра.

Размеры плода, лицевые структуры, внутренние органы плода

Такие фетометрические данные плода, как окружность головки,длина  костей бедер, локтей, диаметр грудной клетки, размер хребта, обхват живота, масса тела и общий рост позволяют определить, отвечают ли его размеры нормам этого периода. Специалист может дать оценку темпам его развития и диагностировать его внутриутробную задержку. Полученные результаты дают основания фиксировать патологии и врожденные пороки.

Лицо ребенка врач рассматривает на наличие показателей, свидетельствующих о синдроме Дауна: раскрытая ротовая полость и высунутый язык, большой промежуток между глазницами. Кроме этого, исследование глазниц выявляет циклопию или анофтальмию, губ и неба — «волчью пасть» или «заячью губу».

Изучение форм и структур  внутренних органов уже вполне развитого плода направлено на выявление различных аномалий:

• Поперечный срез головки исследуется на предмет ее двойного контура, овальных, продолговатых или грушеподобных форм,  а также целостной структуры черепных костей.
• Мозг измеряется по размерами желудочка – в случае их увеличения констатируют вентрикуломегалию; исследуется наличие кист и подобных образований внутри и снаружи черепа, патологий можечка.
• Рассматривается степень зрелости легких.
• Нормальное строение сердца должно быть четырехкамерное, изучаются особенности сосудов. Также его работа оценивается количеством ударов в минуту.

На предмет аномалий проводится исследование печени, пищеварительных органов, почек, мочевого пузыря и диафрагмы.

Подробная расшифровка, нормы и патологии: расшифровка УЗИ второго триместра беременности

Заключение УЗИ этого периода содержит такие сокращения и аббревиатуры:

• БПР – бипариетальный размер головки плода;
• ЛЗР – лобно-затылочный размер;
• БПР/ЛЗР – цефалический индекс;
• ОГ – окружность головки;
• ОЖ – окружность живота;
• РС – размер сердца;
• ДП – длина плеча;
• ДБ – длина бедра;
• ОГ – окружность головки;
• с/б или ЧСС – сердцебиение;
• ВЗРП – внутриутробная задержка роста плода;
• ДгРК – диаметр грудной клетки;
• ИАЖ – индекс амниотической жидкости – показатель количества околоплодных вод;
• ИЦН – истмико-цервикальная недостаточность – шейка матки при этой патологии имеет недостаточную для полного вынашивания плода длину.

Размер указывается в миллиметрах, вес в граммах.

Таблица нормальных показателей УЗИ на сроке 17-25 недель

Срок	БПР	ЛЗР	ДБК	ДгРК	ДП	ОГ	ОЖ	Размеры можечка	ЧСС	ИАЖ
17–19 недель	от 36 до 43 мм	от 32 до 70 мм	от 24 до 30 мм	от 11 до 31 мм	от 13 до 34 мм	от 112 до 174 мм	от 96 до 120 мм	от 12 до 20 мм	110-180 уд/мин	от 20 до 80мм
20–22 недели	от 47 до 53 мм	от 53 до 76 мм	от 33 до 39 мм	от 19 до 39 мм	от 24 до 39 мм	от 154 до 212 мм	от 138 до 162 мм	от 18 до 24 мм	120-160 уд/мин	от 20 до 80мм
23–25 недель	от 56 до 62 мм	от 77,5 до 86,5 мм	от 41 до 46 мм	от 22 до 44 мм	от 38 до 48 мм	от 211 до 251 мм	от 168 до 198 мм	от 24 до 28 мм	120-160 уд/мин	от 20 до 80мм

Меньшие размеры свидетельствуют о ВЗРП, которая бывает симметричной, когда отстают от нормы все размеры, но при этом они пропорциональны  и ассиметричной, когда отстает ОЖ и констатируется соотношение ОГ к ОЖ и ДБ к ОЖ повышенные.

• ВЗРП бывает трех степеней. При первой плод отстает в размерах на 2-3 недели, при второй на 3-4 и при третьей от 5 недель.
• Легкие имеют три степени зрелости – нулевую, первую и вторую. К концу второго триместра легкие плода имеют первую степень.
• Низкая плацентация фиксируется, когда плацента прикреплена в 5,5 и больше сантиметрах от нижнего зева матки. Толщина последа от 4,5 см — показатель неиммунной водянки плода, глюкозурии, несовместимости резусов крови матери и ребенка или наличии инфекций. Если плацента тоньше двух сантиметров, то диагностируют ее преждевременное созревание.
• ИАЖ менее 20 мм – показатель маловодия, более 80 мм – многоводия.
• ИЦН диагностируется, если размер шейки матки равен менее 32 мм у беременной первый раз и менее 20 мм у беременной повторно.

Практически все врожденные и приобретенные патологии выявляются во время второго скринингового УЗИ.

Что делать при обнаружении патологий

При выявлении патологий органов беременной – тонуса матки, отхождения плаценты, мало- или многоводия проводится медикаментозная терапия, устраняющая проблему, под присмотром специалистов. При ИЦН (шеечная недостаточность) возможно наложение швов на шейку матки, назначение гинекологического пессария.

Отставание роста плода тоже корректируется грамотной терапией. Если обнаружены серьезные патологии плода, врачи рассказывают о вариантах развития событий с учетом всех рисков. Окончательное решение принимают будущие родители — никто ничего делать не заставит.

Второй триместр – период, когда еще можно прервать беременность на поздних сроках, поэтому затягивать с УЗИ нельзя.

Где сделать УЗИ во втором триместре беременности в Санкт-Петербурге

УЗИ во втором триместре – важная и необходимая процедура, позволяющая контролировать нормальное течение беременности. Проходить ее нужно на хорошем аппарате, иначе обследование окажется бесполезным. Сделать это можно в специализированном гинекологическом Центре Диана в СПБ.

Мы приобрели новейший аппарат УЗИ 3Д, 4Д С ДОПЛЕРОМ ОТ SAMSUNG MEDISON. Стоимость обследования беременных женщин от 1300 руб. В подарок дается диск с записью.

Введение

За последние 20 лет прогресс новых медицинских технологий привел к появлению и бурному развитию такой области медицины, как ультразвуковая пренатальная диагностика. Разработаны и постоянно совершенствуются алгоритмы осмотра различных органов и систем плода, определены оптимальные сроки беременности для проведения скрининговых ультразвуковых осмотров. Достигнуты значительные успехи в диагностике некоторых врожденных заболеваний (например, болезни Дауна), а эффективность пренатального выявления отдельных пороков развития (например, анэнцефалии, кистозной гигромы шеи) достигает 100%. Тем не менее эффективность выявления такой важной группы заболеваний, как врожденные пороки сердца, все еще оставляет желать лучшего.

Пороки сердца являются наиболее распространенным врожденным заболеванием плода и занимают более 50% в структуре детской смертности, связанной с врожденной и наследственной патологией [1]. Несмотря на высокую разрешающую способность современной ультразвуковой аппаратуры, наличие цветового допплеровского картирования во всех современных аппаратах, частота выявления пороков сердца плода не превышает 40-45% [2]. В определенной степени такие скромные показатели связаны с небольшими размерами и сложной анатомией исследуемого объекта, а также с наличием динамических изменений, характерных для определенных пороков сердца плода, в связи с чем клиническая картина становится очевидной уже после 24 нед беременности. Однако в гораздо большем проценте случаев «пропуск» пороков сердца связан с нарушением методологии рутинного осмотра этого органа. Данная статья посвящена описанию наиболее распространенных ошибок, возникающих при рутинном осмотре сердца плода, и представляет методы оптимизации ультразвукового изображения при оценке основных сечений сердца.

Сечения, применяемые для рутинного осмотра сердца плода

Основным сечением, рекомендованным для проведения рутинного осмотра сердца плода, является четырехкамерный срез. Получение данного сечения не представляет сложностей и возможно при любом положении плода в более чем 95% случаев при проведении исследования после 19 нед беременности [3]. Однако существует ряд пороков, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, что делает недостаточным использование только этого среза для оценки сердца в ходе рутинного скринингового исследования плода. К порокам, при которых четырехкамерный срез сердца остается неизменным, относятся: тетрада Фалло, транспозиция магистральных артерий, общий артериальный ствол, двойной выход из правого желудочка, умеренный стеноз полулунных клапанов, аномалия дуги аорты, мелкие дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП). В связи с низкой информативностью использования только четырехкамерного среза в настоящее время рекомендуется оценивать также срез через три сосуда и трахею, срез через выходные отделы левого желудочка («пятикамерный срез») и срез через выходные отделы правого желудочка. Критерии, которые используются для оценки основных срезов сердца, хорошо известны и описаны в отечественных справочных руководствах [4].

Оптимизация изображения сердца плода

При оценке любого из перечисленных сечений необходимо установить оптимальные настройки ультразвукового аппарата, чтобы добиться наилучшей визуализации исследуемого объекта. К сожалению, в большинстве клинических руководств по пренатальной ультразвуковой диагностике теме физических принципов получения ультразвукового изображения отводится крайне незначительное внимание. Это и приводит к недостаточной осведомленности врачей о физике ультразвукового исследования и неумению и даже боязни самостоятельно настроить ультразвуковой аппарат.

Наиболее распространенной и грубой ошибкой является оценка сердца плода в общем акушерском режиме. Почему так важно производить осмотр сердца плода в специальном режиме и какие принципиальные отличия данного режима от общего акушерского? Необходимо помнить, что сердце плода — это орган, который находится в постоянном движении, причем систола, диастола, движения клапанов происходят в 2 раза быстрее, чем в сердце взрослого человека. Чтобы получить более четкое ультразвуковое изображение движущегося органа, необходима высокая частота смены кадров. Частота смены кадров зависит от частоты датчика, которым производится осмотр, а также от угла развертки ультразвукового изображения. При использовании общего акушерского режима угол развертки изображения по умолчанию установлен на 60-65°, достигаемая при этом частота смены кадров является вполне достаточной для получения четкого изображения при осмотре большинства органов плода. Грудная клетка и сердце плода во II триместре беременности имеют небольшие размеры, для их визуализации вполне достаточно проводить сканирование при угле развертки изображения, равном 30°. При этом частота смены кадров увеличивается более чем в 2 раза. Примеры изображения сердца плода при использовании акушерского и сердечного режимов с различными углами развертки представлены на рис. 1.

Второй наиболее распространенной ошибкой, которая имеет место при проведении ультразвукового исследования, является несоответствие расположения исследуемого органа и зоны фокусировки ультразвукового изображения. Данная ошибка характерна и для осмотра других органов и систем плода, но особенно значимо она сказывается при проведении осмотра сердца. Примеры изображения сердца одного и того же плода при различной глубине зоны фокусировки представлены на рис. 2.

Описанные выше ошибки в настройке аппарата являются легко устранимыми и не требуют от оператора серьезных технических навыков, при этом четкость полученного изображения существенно возрастает. Возникновение следующей ошибки связано с выбором оптимального положения сердца плода для проведения осмотра. Достаточно часто врачи проводят осмотр сердца при субоптимальном его расположении, при этом часть исследуемого объекта не визуализируется в связи с наличием акустической тени от позвоночника, ребер или конечностей плода. Если осмотр сердца производится при наличии акустических теней от позвоночника, ребер или конечностей, то адекватная оценка предсердно-желудочкового соединения, межжелудочковой перегородки и кровотока в камерах сердца и магистральных сосудах значительно затруднена, что может приводить к «пропуску» порока сердца. Рекомендовано осуществлять осмотр сердца плода в таком его положении, чтобы верхушка сердца была направлена к датчику (на 11 и 13 ч). При исследовании сердца в положении верхушкой вниз осмотр области межжелудочковой перегородки, особенно ее мышечной части, затруднен, что увеличивает вероятность «пропуска» ее дефекта. Однако не обязательно дожидаться, чтобы плод сам принял положение «лицом к пупку матери»; смещение датчика по животу пациентки без изменения плоскости сканирования приведет к получению искомого изображения. При этом движения не должны носить хаотический характер, а осуществляться строго в ту сторону, куда направлена верхушка сердца плода (т.е. если верхушка сердца плода направлена к правому боку пациентки, то датчик смещается туда же и наоборот). Примеры изображения сердца одного и того же плода при смещении датчика показаны на рис. 3, 4.

После получения изображения сердца плода верхушкой к датчику необходимо увеличить изображение таким образом, чтобы поперечное сечение грудной клетки плода занимало большую часть экрана. Строгое следование этому требованию связано с тем, что размеры сердца плода во II триместре составляют около 2 см и исследование такого маленького объекта требует максимального увеличения. Недопустимо проводить осмотр сердца без увеличения, так как при этом невозможно четко оценить межжелудочковую перегородку и область предсердно-желудочкового соединения. Многие современные ультразвуковые аппараты имеют возможность увеличения изображения уже после нажатия кнопки «freeze» (функция «post-freeze zoom»). Использование этой функции при проведении осмотра сердца недопустимо, так как в основе получения такого изображения лежит использование эффекта цифрового увеличения, т.е. изображение создается путем анализа информации от соседних пикселей (точек) и генерации новых пикселей, несущих усредненную информацию. Таким образом, полученное изображение сердца, несмотря на достаточные размеры, не будет нести никакой дополнительной диагностической информации; более того, контуры сердца будут более размытыми и нечеткими по сравнению с тем же изображением сердца без его увеличения.

В связи с этим единственным правильным способом увеличения изображения сердца является использование функции аппаратного увеличения («high definition zoom»). Выбор зоны для увеличения производится в режиме реального времени, все дальнейшее исследование происходит в реальном времени. На экране монитора ультразвукового аппарата появляется увеличенное изображение исследуемого органа, а в нижней части экрана возникает дополнительное изображение всей области сканирования с выделением той ее части, которая подверглась увеличению (рис. 5, а). Примеры изображения сердца одного и того же плода без увеличения и при использовании функции цифрового и аппаратного увеличения представлены на рис. 2, б и 5 а, б.

Еще одной распространенной ошибкой при осмотре сердца плода является анализ изображения в реальном времени без использования кинопетли. Как уже было сказано выше, сердце плода — это орган, совершающий движения с частотой около 140-150 ударов в минуту. Таким образом, открытие и закрытие створок клапанов, сокращение и расслабление камер сердца происходят в интервал времени менее 1 с. Зрительный анализатор человека не способен адекватно оценить информацию, которая поступает к нему с такой быстротой. Именно поэтому оценка основных диагностических срезов должна проводиться не в одиночном изображении, а в нескольких сердечных циклах, полученных в одной кинопетле. При этом каждый кадр полученной кинопетли рассматривается с применением всех критериев оценки данного диагностического среза.

Согласно существующим отечественным рекомендациям, рутинное скрининговое исследование сердца плода во II триместре беременности выполняется с использованием только В-режима. Однако следует отметить, что использование режима цветового допплеровского картирования существенно увеличивает информативность исследования сердца плода, во многих странах Западной Европы и США в настоящее время рекомендуется использовать цветовой допплер при каждом осмотре сердца плода. Нежелание отечественных специалистов использовать цветовое допплеровское картирование во многом связано с неумением менять настройки этого режима; в полученном изображении цветовые сигналы «заливают» изображение камер сердца и перегородок, проводить анализ такого изображения невозможно. Для преодоления этих ошибок необходимо помнить несколько простых правил, которые приведены ниже.

Во-первых, осмотр сердца плода с использованием режима цветового допплера должен проводиться при определенных показателях скоростной шкалы, причем для осмотра различных отделов сердца эти показатели должны меняться. Регулировать показатели скоростной шкалы можно путем изменения частоты повторения импульсов (функция «pulse repetition frequensy» — PRF). Так, оценка камер сердца, атриовентрикулярных клапанов, полулунных клапанов, магистральных артерий производится при высоких значениях скоростной шкалы (более 35 см/с) (рис. 6). Использование более низких значений скоростной шкалы приведет к появлению «алайзинг-эффекта» и создает ложное впечатление о наличии турбулентного кровотока в камерах сердца.

Кровоток в полых и легочных венах, напротив, характеризуется низкой скоростью, поэтому их оценка должна проводиться при низких значениях скоростной шкалы (10-20 см/с). Если проводить осмотр полых или легочных вен при том же значении скоростной шкалы, что использовалось для оценки камер сердца и магистральных артерий, то цветовой сигнал от них может отсутствовать.

Исходя из этого же принципа, необходимо менять значения цветового фильтра, который позволяет исключить сигналы от движения стенок и другие низкоскоростные сигналы. При оценке отделов сердца, в которых кровоток имеет высокую скорость, необходимо устанавливать высокие значения цветового фильтра, тогда как при исследовании полых и легочных вен необходимо пользоваться низкими значениями фильтра.

Во-вторых, при осмотре сердца в режиме ЦДК необходимо правильно выбрать размер цветового окна, так как при больших его размерах частота смены кадров существенно снижается, что приводит к получению менее четкого изображения. В связи с этим необходимо ограничивать размеры цветового окна границами сердца и крупных сосудов. Недопустимо, чтобы размер цветового окна занимал всю область сканирования, так как полученное при этом изображение будет очень размытым. Частота смены кадров не будет достаточной для регистрации всех изменений на протяжении одного сердечного цикла, и при исследовании в режиме реального времени это будет приводить к возникновению изображения с высокой степенью кадрированности, т.е. не плавного перехода систолы в диастолу, а прерывистой регистрации отдельных фаз сердечного цикла.

В-третьих, при оценке сердца в режиме ЦДК достаточно часто возникает необходимость изменить усиление (gain) цветового сигнала, как правило, в сторону его уменьшения. Осмотр сердца плода при высоких значениях усиления цветового сигнала является самой распространенной ошибкой, приводящей к появлению артефактов в виде наложения цветового сигнала на границы исследуемых структур, например, на межжелудочковую перегородку, приводя исследователя к ложному впечатлению о наличии ее дефекта (рис. 7). Необходимо начинать осмотр сердца при низких значениях усиления цветового сигнала, постепенно увеличивая их до достижения оптимальной картины.

Последнее, но немаловажное правило при использовании режима ЦДК — правильный выбор угла инсонации. С помощью допплеровского исследования можно оценить скорость и направление движения крови в камерах сердца и сосудах. Цветовой сигнал является отображением вектора скорости кровотока; характеристики цветового сигнала будут меняться в зависимости от положения сердца плода по отношению к ультразвуковому датчику. Если верхушка сердца плода направлена на 9 или 15 ч по отношению к датчику, то цветовой сигнал от камер сердца может отсутствовать, так как направление тока крови в них будет перпендикулярно движению ультразвуковой волны. При положении верхушки сердца на 11-13 ч направление тока крови в камерах сердца будет соответствовать направлению движения ультразвуковой волны и цветовой сигнал от камер сердца будет достигать максимальной интенсивности и иметь красное окрашивание. При положении верхушки сердца на 17-19 ч вектор тока крови также соответствует вектору движе ния ультразвуковой волны, но цветовой сигнал будет иметь синее окрашивание. Такой же принцип необходимо применять при оценке кровотока в магистральных сосудах — цветовой сигнал в них будет меняться в зависимости от положения сердца.

Заключение

Описанные в настоящей статье правила настройки аппарата, без сомнения, не являются гарантом успеха при диагностике пороков сердца плода. Для успешного осмотра сердца необходимо глубокое знание нормальной и патологической анатомии сердца плода и тех динамических изменений, которые имеют местопри беременности. Тем не менее строгое следование всем правилам настройки аппарата при каждом осмотре сердца плода существенно улучшает условия визуализации и способствует выявлению даже небольших отклонений от нормальной ультразвуковой картины этого органа.

Литература

1. Hoffman J.I.E., Christianson R. Congenital heart disease in a cohort of 19502 births with long-term follow-up // Am. J. Cardiol. 1978. V. 42. P. 641.
2. Tegnander E., Williams W., Johanses O.J. et at. Prenatal detection of heart defect in a non-selected population of 30, 149 fetuses — detection rates and outcome // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2006. V. 27. P. 252-265.
3. Shultz S.M., Pretorius D.H., Budorick N.E. Fourchamber view of the fetal heart: demonstration related to menstrual age // J. Ultrasound Med. 1994. V. 13. P. 285-289.
4. Основные плоскости сканирования и дифференциально-диагностические критерии // Врожденные пороки сердца и главных артерий // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М.В. М.: Реал Тайм, 2009. С. 137-150.

Скрининг во 2-м триместре — обязательное исследование плода, которое проходит каждая беременная. Процедура назначается с 19-й по 23-ю неделю беременности.

Показания и противопоказания к процедуре

По срокам проведения второй скрининг выпадает на период 19–23 недель. Исследование считается комплексным, так как беременная проходит УЗИ и сдает биохимический анализ крови. Иногда женщина может отказаться от анализа крови. Но существуют медицинские показания, по которым кровь обязательно сдают на экспертизу:

• возраст будущей мамы более 35 лет;
• стоит угроза по прерыванию беременности;
• если у женщины другие беременности заканчивались выкидышами, плод замирал, случались преждевременные роды, рождение мертвого ребенка;
• беременная употребляла запрещенные медикаменты при вынашивании ребенка;
• будущая мать страдает наркоманией, алкоголизмом или курит;
• мама и папа ребенка связаны кровным родством;
• у женщины выявлено онкологическое заболевание;
• беременная работает в тяжелых условиях труда;
• у одного из родителей диагностировали заболевание генетического характера, к примеру, сахарный диабет;
• первый раз анализ крови и УЗИ-обследование показали врожденное заболевание у плода;
• будущая мать перенесла инфекционную или вирусную болезнь до 19 недель;
• беременная ранее облучалась;
• ближайшие родственники женщины страдают хромосомными заболеваниями, или у семьи рождался ребенок с такой патологией.

УЗИ, биохимический гемотест в 19–22 недели делают в целях раннего определения синдрома Дауна, болезни Эдвардса, распространенных хромосомных патологий.

Когда беременной делают второй скрининг

Перинатальное скрининговое обследование 2-го триместра назначается с 19-й по 22–23-ю неделю. Обследование включает исследование частей плода ультразвуком вместе с анализом крови при особых показаниях.

Лучше делать скрининг 2-го триместра как можно раньше.

Нельзя игнорировать срок беременности, так как биохимический анализ после 24-й недели уже будет неинформативен.

Как подготовиться к УЗИ

Подготовка к скринингу во втором триместре аналогична диагностике на 11–12 неделях, первому УЗИ и анализу крови при беременности:

1. За сутки до скрининга 2-го триместра не разрешается есть много жирного, острого, жареного и продуктов, которые провоцируют сильное газообразование. При этом при сильной жажде можно пить воду перед вторым скринингом. В противном случае результаты анализа крови и УЗИ могут быть недостоверными.
2. Нельзя перед ультразвуковым скринингом 2-го триместра и сдачей крови волноваться и нервничать. Гормон норадреналин, который выделяется при стрессе, негативно сказывается на результатах анализов.

Как проходит обследование

Сначала беременная проходит ультразвуковую диагностику. Процедура полностью безболезненна и безвредна для плода. УЗИ на 2-м скрининге делается для соотношения установленных норм показателей измерения частей тела и органов плода с индивидуальными результатами обследования у беременных.

Женщину укладывают на кушетку. Предварительно стелется одноразовая пеленка. После беременная оголяет живот. Врач наносит специальный гель для УЗИ, который усиливает проникновение ультразвуковых волн. По завершении скрининга 2-го триместра женщина вытирает живот салфетками или одноразовой пеленкой.

После проведения обследования трансабдоминальным датчиком с ультразвуком беременная идет в лабораторию сдавать кровь. Когда исследования пройдены, остается ждать расшифровку результатов. Обычно женщину просят прийти за медицинским заключением через неделю.

К просмотру видеообзор специалиста:

Расшифровка результатов исследования

Врачи в основном смотрят результаты УЗИ на 2-м скрининге. Биохимический анализ крови назначается при особых показаниях, когда у будущей матери выявлены риски на скрининге в первом триместре. В результатах УЗИ 2-го скрининга указывают внешние данные ребенка: размеры всех частей тела, рост, вес, количество плодов в матке.

После анализа внешних данных сонолог переходит к фетометрии, оценке анатомического строения плода при скрининге 2-го триместра. Обследуются кости ребенка, измеряется длина конечностей, определяется состояние внутренних органов и их развитость.

Именно в середине беременности будущие родители узнают пол ребенка.

Вес и рост плода

Одним из важных показателей в результатах второго скрининга считается вес и рост ребенка:

1. Очень низкий вес часто сопоставляют с пищевым голоданием и гипоксией плода. Из-за этого следует нарушение развития роста и набора веса. Поэтому беременность замирает.
2. Маленький вес, который не соответствует сроку, показывает возможные хромосомные заболевания: синдром Дауна, Эдвардса.
3. Чересчур большой вес характерен для патологий центральной нервной системы. Еще признак может указывать на внутренние отеки при гемолитической болезни, когда кровь ребенка несовместима с материнской.

По УЗИ 2-го триместра показатели нормы роста и веса смотрят по таблице с расшифровкой:

Недели	Рост в сантиметрах	Вес в граммах
18	14,2	190
19	15,3	240
20	25,8	300

Длина кости носа

Длина кости носа ребенка взаимосвязана с физическим развитием. При несоответствии параметра нормам беременную отправляют обследоваться на наличие хромосомных заболеваний у плода. К 20–21-й неделе беременности на 2-м скрининговом УЗИ кость носа в среднем по длине достигает 7 миллиметров.

Бипариетальный размер головы — БПР

Показатель БПР на 2-м скрининге указывает на расстояние от одного виска головы до другого. Данная линия соединяет теменные косточки. Она должна быть перпендикулярна линии, которая проводится между лбом и затылком. Параметр характеризует точный срок беременности.

При отличии индивидуальных параметров от установленной нормы возможны следующие диагнозы:

1. Большой БПР соотносится с другими конечностями. При равномерном распределении параметров диагностируют крупного ребенка, что нехорошо для естественных родов.
2. Синдром задержки внутриутробного развития ставят тем, у кого БПР отстает от нормы в несколько раз.
3. Гидроцефалия выявляется на скрининге во 2-м триместре, если увеличен БПР, размер лба и затылка вместе с окружностью головы плода. Болезнь возникает из-за поражения инфекцией.
4. Микроцефалию диагностируют при заниженных показателях БПР, ОГ и ЛЗР. Для заболевания характерна небольшая масса мозга с последующей отсталостью в умственном развитии.

Значения нормы БПР в таблице, которые рассматриваются в результатах УЗИ 2-го скрининга:

Недели	Норма	Нижний параметр в миллиметрах	Верхний параметр в миллиметрах
18	42	37	47
19	45	41	49
20	48	43	53

Лобно-затылочный размер — ЛЗР

При УЗИ на 2-м скрининге оценивается лобно-затылочный размер, расстояние между лбом и затылком. Соединительная линия промеж лобной и затылочной кости в норме проходит через центр головы и становится перпендикулярной линии, которая проводится от одного виска до другого.

ЛЗР всегда оценивают вместе с БПР. После устанавливают диагноз при отклонении от нормативов. Рассмотрим нормы параметра на 2-м скрининге по неделям беременности:

Недели	Параметры нормы, оцениваются в миллиметрах	Нижний уровень	Верхний уровень
18	54	49	59
19	58	53	63
20	62	56	68

Окружность и форма головы

Кроме БПР с ЛЗР, сонолог измеряет форму и окружность головы ребенка. Полностью здоровый ребенок на 2-м скрининговом УЗИ имеет округлую форму головы. Другие формы считаются отклонением. В норме окружность головы к 20 неделям беременности равняется 170 миллиметрам.

Длина бедра, голени, плеча и предплечья

Расчет размеров бедер, голеней, плеч и предплечья обязателен. Сонолог назначает дополнительное обследование при сильном укорочении конечностей и несоответствии длины рук с ногами. Рассмотрим таблицу с нормами показателей длины конечностей ребенка на скрининге 2-го триместра:

Длина показателя	Недели	Норматив в миллиметрах	Нижний уровень	Верхний уровень
Бедро	18	27	23	31
19	30	26	34
20	33	29	37
Голень	18	24	20	28
19	27	23	31
20	30	26	34
Плечо	18	20	17	23
19	23	20	26
20	26	22	29
Предплечье	18	24	20	28
19	27	23	31
20	30	26	34

Окружность живота

Синдром задержки внутриутробного развития выявляется по окружности живота. При отставании от средних норм врач ставит этот диагноз. При нормальном развитии на скрининге 2-го триместра окружность живота плода в среднем составляет 15 сантиметров.

Индекс амниотической жидкости — ИАЖ

ИАЖ отвечает за показатель объема околоплодных вод в пузыре. В норме к 20-й неделе они составляют 140–214 миллиметров.

При низком индексе на втором скрининговом УЗИ врач ставит маловодие и угрозу инфицирования. При высоком индексе возникает риск неправильного предлежания плода и мертворождения из-за свободного течения: ребенок может запутаться в пуповине и задушиться.

К просмотру как выглядит ребенок на УЗИ:

Биохимический скрининг

Биохимический скрининг крови во 2-м триместре делается платно по показаниям. Тест считается тройным, так как определяются 3 главных маркера:

1. Альфа-фетопротеин. Зародыш вырабатывает этот белок с 5 недель. Главная задача вещества — транспортировка полезных микроэлементов и защита ребенка от агрессивной реакции материнского иммунитета. Норма содержания гормона к 20-й неделе — в пределах 27–125 единиц на миллилитр.
2. Свободный эстриол. Еще до оплодотворения вырабатывается в яичниках, но в малом количестве. В беременность уровень свободного эстриола возрастает из-за синтеза в плаценте и печени ребенка. Гормон готовит организм будущей мамы к лактации. ХГЧ и свободный эстриол всегда измеряются в начале срока. Норма — 7,6–27 единиц нмоль на литр.
3. ХГЧ. Гормон синтезируется только у беременных. Большая концентрация наблюдается в первом триместре. К 21-й неделе показатель снижается до предела 1,6–59 микроскопических единиц на миллилитр.

Помимо главных перечисленных параметров, при биохимическом скрининге 2-го триместра исчисляется ингибин А в МоМ-коэффициентах. Его индекс при нормальном внутриутробном развитии равняется 2 МоМ. Этот коэффициент считается степенью отклонения полученной информации от средних значений.

Возможные заболевания по результатам биохимического анализа

Цель биохимического анализа крови заключается в определении у ребенка хромосомных заболеваний. При синдроме Дауна характерным признаком считается повышенный уровень ХГЧ на скрининге 2-го триместра и снижение содержания в крови других гормонов.

АФП, показатель ЕЗ или свободный эстриол повышаются при наличии синдрома Меккеля и некроза печени. ХГЧ при этом в норме. АФП и другие параметры снижаются ниже установленной нормы при синдроме Эдвардса.

Свободный эстриол снижается после курса антибиотиков, при развитии внутриутробной инфекции и плацентарной недостаточности. Беременной могут назначить амниотест, прокол в брюшной стенке для взятия образца околоплодной жидкости. Это делается для точного подтверждения или опровержения ранее поставленных диагнозов.

Патологии, которые могут быть выявлены

Во 2-м триместре скрининг при беременности делается в профилактических целях для обнаружения хромосомных патологий. На УЗИ обнаруживают такие патологии, как синдром Дауна и Эдвардса.

В первом случае характерным признаком выступает носовая кость, которая при болезни значительно меньше нижней границы нормы. Во втором случае рассматривают вес ребенка: при заболевании он очень маленький. Рассмотрим другие возможные патологии:

1. Трисомия 13, или синдром Патау, — редкое заболевание, которое на УЗИ во втором триместре определяется при неправильном формировании черепа, деформации стоп, кистей, нарушениях в структуре головного мозга.
2. Спина Бифида, расщепление позвоночника, на ультразвуковой диагностике показывается в виде незамкнутых позвонков сзади. Деформация происходит из-за нарушенного формирования нервной трубки.
3. Анэнцефалия диагностируется обычно в первом триместре. Но, если исследование было пропущено, внутриутробный порок выявляется на 2-м скрининге. На УЗИ у ребенка частично или полностью отсутствуют мозговые доли.
4. Синдром Шерешевского-Тернера на пренатальном ультразвуковом скрининге 2-го триместра характеризуется широкой грудной клеткой, искривлением конечностей, короткими пальцами, отечностью, низкой массой тела и маленьким ростом.
5. Синдром Клайнфельтера при ультразвуковой диагностике выявляется редко. Но, если врач заподозрил патологии, он направит беременную пройти амниоцентез.

Что может повлиять на результаты

Результаты перинатального скрининга 2-го триместра зависят от:

1. Ошибки в определении сроков беременности.
2. Наличия у беременной вредных привычек (чаще курение).
3. Периодических стрессов.
4. Вынашивания нескольких плодов. В этом случае норма гормонов рассчитывается индивидуально для двойной, тройной беременности.
5. Приема гормональных средств в период вынашивания.
6. Гормонального фона, меняющегося из-за возраста матери больше 35 лет.
7. Наступления беременности после ЭКО. Перед этим проводится гормональная терапия, результаты которой сохраняются до 2-го скрининга.
8. Выраженного ожирения. Болезнь продуцирует женские половые гормоны, которые изменяют состав крови.

Скрининг во 2-м триместре — ответственная процедура, от которой беременной лучше не отказываться. От этого зависит здоровье и дальнейшее развитие ребенка.

Предлагаем посмотреть ответы на частые вопросы по теме 2-го триместра в интервью с врачом:

Как вы проходили скрининг 2-го триместра? Поделитесь этим в комментариях. Расскажите о статье друзьям в социальных сетях. Будьте здоровы.

Середина беременности – самое прекрасное время. Будущая мама еще не устала от своего «интересного положения», но уже успела насладиться периодом ожидания малыша. Именно на этот период выпадает второе плановое обследование, которое называется скринингом второго триместра. Оно включает в себя УЗИ-диагностику и биохимический анализ крови. О том, что может показать малыш на УЗИ в этом время и как расшифровать протокол обследования, будет рассказано в этом материале.

Зачем это нужно?

Ультразвуковое исследование во втором триместре является частью скрининга, задача которого – выявить повышенные риски рождения ребенка с генетическими и иными патологиями и аномалиями. Приказом Министерства здравоохранения России исследования, которые проводятся в первом и втором триместре, считаются обязательными. Женщины проходят их бесплатно в консультации по месту жительства

Показатели, которые получает врач ультразвуковой диагностики, при помощи специальной компьютерной программы обрабатываются совместно с результатами анализа крови, в котором определяются гормоны и белки, уровень которых может говорить о возможных патологиях у ребенка и проблемах вынашивания.

Скрининг первого триместра, который проходит с 10 до 13 неделю, считается наиболее информативным. Второе исследование дает значительно меньше информации по маркерам генетических патологий, но позволяет будущей маме увидеть своего изрядно подросшего малыша на мониторе ультразвукового сканера, выяснить, как развивается кроха, а также уточнить пол ребенка. Именно во втором триместре половую принадлежность на УЗИ определить проще всего.

Ребенок еще не настолько большой, чтобы сжиматься в комочек и закрывать тем самым обзор интимных мест, но уже не такой маленький, чтобы не увидеть сформировавшиеся половые органы.

Особенности

Сроки проведения второго планового УЗИ не настолько жесткие, как в случае с первым скрининговым исследованием. Минздравом рекомендовано проводить обследование в период с 18 по 21 неделю. На практике эти сроки могут сдвигаться как в большую сторону, так и в меньшую. Нередко беременную на скрининг направляют на сроке в 16-17 недель, также достаточно распространенными и популярными у акушеров-гинекологов считаются сроки 10-24 недели

Не так давно на второе плановое УЗИ могли и не направлять, если первый скрининг показал результаты, которые не вызвали опасений у лечащего врача. Второе УЗИ было обязательным для женщин группы риска – беременных в возрасте после 35 лет, женщин, у которых уже рождались дети с генетическими патологиями и некоторых других категорий будущих мам. Сейчас второе обследование проводят всем без исключения, а потому не стоит переживать, если доктор дает направление на второе скрининговое обследование.

Если пол крохи еще не известен или у родителей вызывают сомнения результаты первого УЗИ, то сейчас самое время задать врачу интересующий вопрос о том, кто же «в пузике живет» – мальчик или девочка. Но следует знать, что в стандартный протокол обследования определение пола ребенка не входит, поэтому врач вправе отказать в этой просьбе или за эту услугу придется заплатить. Многие консультации официально включили определение пола малыша в перечень платных услуг.

Подготовка к исследованию

Если перед первым УЗИ женщине было рекомендовано подготовиться – освободить кишечник перед посещением кабинета врача, в том числе и от скопившихся газов, то перед вторым плановым УЗИ какой-либо специфической подготовки не требуется. Если даже в кишечнике имеются скопления газов, то на результаты УЗИ это не окажет ровным счетом никакого влияния. Выросшая в размерах матка отодвигает петли кишечника на второй план.

Наполнять мочевой пузырь также нет необходимости.

Кушать перед исследованием можно все, но непосредственно перед тем, как зайти в кабинет УЗИ, женщина может съесть небольшую шоколадку. Крошечный человек у нее внутри быстро отреагирует на сладкое и начнет более активно двигаться, что позволит доктору оценить также двигательные функции малыша и лучше рассмотреть его в разных проекциях.

По согласованию с диагностом на второе УЗИ можно взять с собой и отца будущего ребенка. На мониторе сканера его ждет нечто довольно интересное, ведь теперь плод хорошо виден, можно полюбоваться его профилем, увидеть ручки и ножки, пальчики, нос, рот, глазницы, половые органы. Если УЗИ делается в 3D-формате, то будущие родители даже смогут увидеть, на кого больше похож карапуз.

После процедуры на руки женщине выдают протокол исследования, в котором она обнаружит массу аббревиатур и числовых значений. Далеко не у каждого врача в консультации есть возможность в процессе проведения диагностики рассказывать каждой будущей маме, что означает тот или иной показатель, о чем он говорит. Поэтому разбираться в нагромождении цифр и букв придется самостоятельно. Мы в этом поможем.

Расшифровка результатов

Ко второму триместру женщина уже отлично усвоила, что есть срок, который она исчисляет сама (от момента зачатия), а есть общепринятый акушерский срок – его принято исчислять от первого дня последней менструации. Врачи ультразвуковой диагностики, как и акушеры-гинекологи пользуются акушерскими сроками, поэтому все данные соответствия параметров определенным срокам указываются в исчислении (день зачатия + примерно 2 недели).

Фетометрические показатели плода, которые смотрят на УЗИ и описывают в протоколе включают в себя следующие.

БПР (бипариентальный размер)

Это расстояние, проложенное между двумя теменными костями. Именно этот показатель считается наиболее информативным в определении точного срока беременности во втором триместре. Если он не соответствует сроку, это может быть симптомом задержки развития крохи.

ЛЗР (лобно-затылочный размер)

Это расстояние, представляющее собой отрезок между двумя костями черепа – лобной и затылочной. Этот показатель сам по себе никогда не оценивается и ни о чем не говорит. Его рассматривают только совместно с описанным выше БПР. Вместе эти размеры указывают на срок гестации.

Таблица БПР и ЛЗР во втором триместре:

Если размер головы отличается от нормы показателей в меньшую сторону незначительно, то это может быть связано с конституционными особенностями плода – мама и папа могут быть обладателями небольших черепов. Однако если БПР или ЛЗР значительно отстает (более чем на 2 недели от фактического срока), у врача могут возникнуть вопросы по поводу развития ребенка – нет ли задержки развития, хватает ли малышу питательных веществ и витаминов.

Уменьшение этих показателей нередко бывает у беременных, которые во время вынашивания малыша не смогли распрощаться с вредными привычками (алкоголь, курение), а также при беременности двойней или тройней. Важно соотношение БПР к остальным размерам плода. Если головка уменьшена пропорционально и другие размеры также не дотягивают до самого нижнего порога нормы, то можно говорить как о конституционной особенности (худощавый ребенок), так и о симметричной задержке развития.

Если остальные параметры в норме и уменьшена только голова, будут назначены дополнительные обследования, в том числе УЗИ в динамике, чтобы исключить патологии головного мозга, микроцефалию и другие аномалии.

Превышение верхнего порога нормативных значений, если оно симметрично остальным размерам малыша, может говорить об ошибке в вычислении срока, например, в связи с поздней овуляцией, о тенденции к крупному плоду. Несимметричное увеличение головы малыша нуждается в отдельном обследовании, поскольку может говорить о водянке головного мозга, о других нарушениях центральной нервной системы, вызвавших отечность мозга.

ОГ (окружность головы) и ОЖ (окружность живота)

Размер, обозначающий окружность головы, важен для оценки развития ребенка. Срок гестации по этому параметру отдельно не вычисляют, ОГ рассматривают в соотношении с БПР и ЛЗР (в основном, для понимания головных пропорций). Наиболее активно головка малыша растет именно во втором триместре, а потому этот размер стремительно меняется.

Таблица ОГ – второй триместр (усредненные нормы и допустимые отклонения):

Превышение нормы ОГ на 2 недели и более потребует дополнительного обследования, поскольку может указывать на гидроцефалию. Незначительное превышение может быть связано с ошибкой в вычислении акушерского срока. Снижение ОГ ниже допустимой нормы более чем на 2 недели говорит о внутриутробной задержке развития, если уменьшены и другие параметры тела ребенка.

Если же меньше нормы только голова, ребенка будут обследовать на предмет патологий развития головного мозга и центральной нервной системы.

Вполне возможно, что через пару недель на внеочередном УЗИ (а его назначат, чтобы перепроверить данные), в графе ОЖ будет указано «норма».

Длина костей

В протоколе ультразвукового исследования эти размеры указывают так – ДБК (длина бедренных костей), ДКГ (длина костей голени), ДКП (длина костей предплечья), ДПК (длина плечевых костей), ДКН (длина носовой кости). Все эти кости являются парными, поэтому в протоколе будут указаны двойные числовые значения, например ДБК – 17 левая, 17 правая

Длина конечностей во втором триместре является маркером генетических нарушений. Например, многим неизлечимым синдромам (Патау, Корнелии де Ланге и другим) свойственны укороченные конечности. Хотя судить о нормах и отклонениях настолько однозначно никто, разумеется, не станет. Подозрения должны подкрепляться негативными результатами первого скрининга, а также биохимическими исследованиями крови.

Часто отклонения в длине парных костей наблюдается у девочек, ведь они развиваются с другом темпе, и в большинстве случаев имеют более миниатюрные параметры, чем мальчики, а таблицы, которыми пользуются врачи для проверки данных УЗИ, составлены без учета половой принадлежности.

ДБК (длина бедренных костей) во втором триместре:

ДКГ (длина костей голени) во втором триместре:

ДПК (длина плечевой кости) и ДКП (длина кости предплечья) во втором триместре:

Длина носовой кости во втором триместре не так важна, как во время прохождения первого скрининга. Она уже не может считаться маркером, указывающим на возможный синдром Дауна у ребенка. К середине беременности носик у малыша имеет тот размер и те пропорции, которые заложены в него природой, и этот размер является индивидуальным. В некоторых консультациях врачи на втором УЗИ даже не измеряют носовые кости, а просто указывают в протоколе, что эти косточки визуализируются или пишут, что кости носа – в норме.

Тем не менее, будущим мамам, у которых в протоколах УЗИ есть числа в графе «Носовые кости» будет интересно узнать, насколько «носатым» будет их чадо.

Средние размеры носовых костей плода во втором триместре:

Внутренние органы, лицо и головной мозг

Оценивая состояние головного мозга, диагносты отмечают размеры долей, их очертания, структуру желудочков, размеры мозжечка. Лицевые кости на 5 месяце беременности хорошо сформированы, и доктор без проблем может рассмотреть глазницы, измерить их, убедиться в том, что у малыша нормально развиты верхняя и нижняя челюсти, а также отметить, если они имеются, расщелины – так называемые «волчью пасть» и заячью губу.

При осмотре позвоночника доктор оценит его общее состояние, осмотрит его на предмет возможных расщелин. При диагностике легких врач отметит степень их зрелости, во втором триместре она в норме является третьей

Плацента

Особое значение занимает расположение «детского места». Чаще всего встречается расположение по задней стенке, хотя и передняя дислокация не считается аномалией. Расположение этого временного органа, питающего малыша, влияет на выбор тактики родов. Например, низкое расположение или дислокация по передней стенке матки может быть предпосылкой к назначению планового кесарева сечения.

Низкая плацентация устанавливается тогда, когда «детское место» расположено ниже 5,5 сантиметров от внутреннего зева, если же этот временный орган перекрывает зев, в заключении указывают, что имеет место быть предлежание плаценты. Это ни в коем случае не должно вызывать паники у беременной, ведь по мере роста матки плацента может подниматься выше, и часто это происходит уже ближе к концу вынашивания ребенка и подтверждается на ультразвуковом исследовании в третьем триместре.

Кроме расположения, доктор выявляет толщину «детского места» и степень его зрелости. Нормальной толщиной для середины беременности считается значение в 4,5 см. Если плацента оказывается толще, назначается дополнительное обследование, поскольку такое увеличение временного органа может говорить о патологических процессах, например, о развитии резус-конфликта мамы и плода, а также о некоторых генетических нарушениях, внутриутробных инфекциях.

Степень зрелости плаценты во втором триместре должна быть нулевой. Если доктор оценивает ее как первую, может идти речь о преждевременном старении «детского места», утрате ею части функций и потенциальной опасности для ребенка. При этом изменяется и толщина – плацента становится более тонкой, обычно при раннем старении в середине беременности ее толщина оценивается в 2 и менее сантиметра.

До 30 недели плацента в идеале должна иметь нулевую степень зрелости. Примерно с 27 недели она может стать первой, а с 34- второй. К родам этот орган «состаривается» до третьей степени.

Амниотическая жидкость (воды)

Прозрачность, наличие или отсутствие взвеси, а также количество вод, окружающих ребенка внутри плодного пузыря, имеет большое диагностическое значение. В протоколе ультразвукового исследования указывается индекс амниотической жидкости, который дает представление о том, является ли количество вод нормальным. Многоводие и маловодие могут говорить о том, что у малыша имеются патологии, произошло заражение какой-то инфекцией. Эти состояния обязательно требуют врачебного наблюдения, поддерживающего лечения и выбора правильной тактики проведения родов.

Средние нормы индекса амниотической жидкости (ИАЖ) во втором триместре:

Пуповина

Недостаточное количество сосудов может указывать на возможное развитие у ребенка синдрома Дауна, но не является обязательным маркером. Иногда отсутствие одной артерии в пуповине компенсируется работой другой артерии, и ребенок рождается здоровым, хоть и со сниженным весом.

Наличие всего одного сосуда – признак патологий плода, и здесь требуется детальное генетическое исследование и проведение инвазивной диагностики.

В заключении УЗИ будущая мама, таким образом, увидит количество найденных врачом пуповинных сосудов, а также отметку о том, что кровоток по ним находится в норме (или имеется снижение его скорости).

Матка

Доктора на УЗИ интересует, нет ли у беременной угрозы прерывания или преждевременных родов. Поэтому он оценивает наличие или отсутствие тонуса маточных стенок. Если раньше женщина переносила кесарево сечение или другие операции на детородном органе, обязательно оценивается состоятельность послеоперационного рубца.

Заключительная часть

В заключительной части протокола указано, соответствуют ли данные фетометрии акушерскому сроку. Размеры плода позволяют с помощью нескольких формул высчитать его предполагаемый вес. Реальный вес может отличаться от этого значения с достаточно большой погрешностью. Вес высчитывает программа, установленная в ультразвуковом сканере. Если в вашей консультации установлено оборудование старого образца, такого пункта в протоколе может не быть вообще.

Распространенные вопросы

После ЭКО

Для женщин, которые забеременели с помощью ЭКО, ультразвуковая диагностика проводится несколько чаще, поэтому во втором триместре их ждет не второе, а четвертое или пятое УЗИ. В отношении таких будущих мам исследование стараются проводить более тщательно, в их заключении будет информация, которую не вносят при стандартной процедуре – определение скорости кровотока по маточным и плацентарным сосудам. Это важно, чтобы понять, хорошо ли чувствует себя малыш «из пробирки».

При беременности двойней (тройней)

В этом случае ультразвуковое исследование второго скрининга подразумевает подробное описание каждого из плодов. Не стоит пугаться того, что параметры у малышей будут разными, ведь два или три маленьких человечка не могут развиваться по одной схеме, несмотря на то, что их вынашивает одна мать.

Невозможность определить пол

Если доктор на втором УЗИ не смог назвать родителям пол будущего малыша, это вовсе не означает, что исследование было проведено некачественно. Такое бывает редко, но не исключено, что малыш на момент обследования просто принял неудобную для обзора позу или отвернулся спиной к датчику.

В этом случае специалист не может гарантировать точного результата.

Во втором триместре беременности, который начинается с 14-й недели, будущим матерям рекомендуется пройти очередное исследование – плановый скрининг.

Анна Марченко, главный врач клиники «Доктор Анна», объяснила, какие патологии помогает выявить данное исследование, всем ли беременным женщинам оно необходимо, какие показатели особенно важны и насколько достоверными являются результаты.

Для чего проводится скрининг второго триместра

К началу второго триместра плод уже достаточно сформирован. Пренатальное исследование на данном сроке позволяет определить степень развития ребенка и возможные отклонения.

Важно! По своим показаниям он совпадает с первым плановым скринингом, но считается более точным и позволяет получить полную информацию о состоянии плода.

Посредством второго скрининга выявляется ряд хромосомных заболеваний, таких как синдромы Дауна, Тернера, Патау, Эдвардса, врожденный дефект невральной трубки, триплоидия, а также анатомические патологии развития плода.

Что входит во второй скрининг

Второй пренатальный скрининг включает в себя УЗИ и анализ крови на биохимические маркеры. Для получения точной и полной картины развития ребенка исследования рекомендуется проходить с 14 до 20 неделю беременности. Самым благоприятным для проведения анализа врачи считают срок 16-18 недель.

Анализ крови на биохимические маркеры

Данное исследование, иначе именуемое тройным тестом, позволяет определить в крови уровень трех маркеров:

Хорионический гонадотропин. Несоответствие уровня ХГЧ норме может указывать на развитие хромосомных аномалий у ребенка.

Эстриол. Снижение уровня этого гормона может означать повышение риска развития синдрома Дауна и наличие инфекций у плода.

Альфа-фетопротеин. В случае повышения уровня АФП появляется риск развития синдрома Шерешевского-Тернера, в случае снижения – синдромов Эдвардса и Дауна, задержки развития плода.

Что показывает УЗИ

Целью проведения ультразвукового исследования во втором триместре беременности является оценка состояния плаценты, а именно:

место ее прикрепления – нередко плацента крепится в районе внутреннего зева матки, что может стать причиной кровотечений;

количество амниотической жидкости – маловодие или многоводие зачастую указывает на наличие инфекционных или генетических заболеваний у ребенка.

Кроме этого, измеряется головка, голени, плечи и предплечья плода, оценивается правильность формирования ног, рук, пальцев, внутренних органов и головного мозга.

Во втором триместре беременности обязательным является проведение цервикометрии – оценки длины шейки матки. На этом сроке врачи уже могут определить наличие предпосылок к преждевременным родам.

Каждой ли беременной женщине необходимо проходить второй скрининг

Согласно приказу Министерства здравоохранения пренатальный скрининг во втором триместре беременности показан не всем женщинам. Обязательным его прохождение является в следующих случаях:

наличие изменений или подозрений на развитие патологий при проведении первого планового исследования;

возраст будущей матери более 35 лет;

генетические аномалии в анамнезе;

угроза прерывания беременности;

инфекционные заболевания в течение первого триместра;

прием лекарственных препаратов, запрещенных во время беременности;

употребление алкоголя и наркотиков.

УЗИ в основном проводится всем беременным женщинам. Это обусловлено тем, что на данном сроке у плода происходит формирование важных функциональных органов и систем. Во втором триместре ультразвуковое исследование осуществляется только трансабдоминальным способом (через кожные покровы живота матери).

Особенности подготовки к исследованию

Пренатальный скрининг не требует особой и тщательной подготовки. За сутки до забора крови на анализ беременной женщине рекомендуется отказаться от употребления жареной, острой и жирной пищи, шоколада, цитрусовых и прочих продуктов-аллергенов.

Важно! Врача необходимо предупредить обо всех принимаемых лекарственных средствах, чтобы специалист смог учитывать их влияние на организм матери при проведении исследования.

Кровь сдается с утра натощак. Непосредственно перед забором биоматериала необходимо выдержать «голодный» интервал не менее 8 часов. Разрешается пить воду без газа.

Проведение УЗИ требует еще меньшей подготовки. За пару часов до исследования рекомендуется отказаться от употребления цитрусовых, морепродуктов и газированных напитков.

Какие показатели считаются нормальными

Уровень АФП в норме постепенно повышается: с 34,4 Ме/мл на 16-й неделе до 57 Ме/мл — на 20-й.

Увеличивается и уровень свободного эстриола: с 5,5–21 нг/мл на 15-16-й неделе до 7,60–28 нг/мл на 19-20-й неделе.

А вот показатели ХГЧ, наоборот, с каждой последующей неделей беременности в норме должны снижаться: с 6140–103000 мМе/мл на 16-й неделе до 4720–80100 мМе/мл на 20-й неделе.

Насколько достоверными являются результаты исследования

Беременным женщинам следует воздержаться от самостоятельной расшифровки результатов скрининга. Каждый из полученных показателей оценивается врачами не в отдельности, а только в совокупности с прочими параметрами.

Важно! Расчет рисков проводится на основании результатов анализа крови на биохимические маркеры и данных первого УЗИ, проведенного на сроке 11-13 недель.

Изначально данные исследований интерпретируются врачом акушером-гинекологом, который ведет беременность. В случае выявления несоответствий женщине направляется к врачу-генетику, который совместно с акушером-гинекологом определяет дальнейшую тактику обследования.

Что делать, если скрининг показывает отклонения от нормы

Некоторые отклонения от нормы вовсе не означают, что ребенок болен. Зачастую причиной может быть даже неправильно установленный срок беременности. В этом случае женщине рекомендуется пройти повторное УЗИ через неделю.

Важно! Нарушения в развитии плода, выявленные до 22-й недели беременности, поддаются лечению.

Кроме этого, показатели скрининга указывают только на вероятность рождения ребенка с патологией. Высоким риском принято считать показатель 1:100, то есть у одной женщины из сотни будущих матерей с такими же результатами исследования может родиться ребенок с патологиями. В этом случае беременная направляется на консультацию к генетику для назначения дополнительных обследований.

Скрининг 2 триместра

Беременность — волнительный этап жизни для родителей, а еще более важный для будущего малыша. В этот период закладываются и развиваются все органы. От этого зависит вся дальнейшая жизнь ребенка. Поэтому к данному этапу жизни следует относиться крайне ответственно.

Для этого мало обезопасить мать и ребенка от негативного воздействия окружающей среды. Существуют различные генетические, а также наследственные патологии, от которых невозможно обезопасить ребенка.

Для своевременного выявления отклонений развития плода, а также с целью подбора наиболее рациональной тактики лечебных мероприятий существует комплекс исследований беременных, который называется скринингом.

В вынашивании плода целесообразно регулярно проводить этот диагностический комплекс с целью оценки состояния плода, мониторинга его развития в утробе матери.

При повышенных рисках развития патологий по результатам первого обследования крайне не рекомендуется пренебрегать диагностикой во время второго триместра!

Скрининг 2 триместра беременности осуществляется спустя несколько недель с целью наблюдения за пренатальным онтогенезом малыша, а также для мониторинга и эффективности проводимого лечения, при его назначении в результате предыдущих обследований.

Когда надо делать второй скрининг

Второй комплекс исследований проводят соответственно во второй трети беременности, которая длится с 14 по 20 недели. Этот период характеризуется интенсивным увеличением массы тела плода. За эти несколько недель он вырастает с 7 до 27 см, масса вовсе увеличивается от 20 до 1200 граммов!

Наиболее оптимальный срок проведения УЗИ скрининга 2 триместра — от 16 до 18 недель беременности.

При данном обследовании замеряются также индивидуальные биометрические показатели и заполняются индивидуальные данные (рост, вес, возраст, наличие дополнительных факторов риска). Также необходимы заключения первого обследования.

Эти данные нужны для расчета комбинированного риска 2 триместра (оценка риска трисомии по 21, 18 хромосом, а также дефекта формирования нервной трубки).

Риск рассчитывается программой по специальной формуле. Благодаря этому с высокой долей вероятности оценивается возможность появления ребенка с синдромом Дауна, синдромом Эдвардса или выраженными отклонениями развития нервной системы.

При среднем или высоком риске поднимается вопрос о возможном прерывании беременности.

Отличия скрининга 1 триместра от скрининга 2 триместра

Показания к проведению 1 и 2 скрининга практически одинаковые. К ним относится наблюдение за внутриутробным онтогенезом ребенка, выявление врожденных или генетических патологий, мониторинг проводимого лечения.

Однако во время 2 обследования более четко визуализируются все структуры плода. Это обусловлено стремительным развитием малыша с 14 по 20 недели. Благодаря этому возможно более тщательное обследование, а также выявление незначительных отклонений во время пренатального онтогенеза.

Противопоказаний к осуществлению обследования нет. Диагностический комплекс абсолютно безопасен. Он не оказывает негативного воздействия на организм матери или ребенка. Это существенный приоритет перед альтернативными методами исследований.

Подготовка ко второму скринингу

Данный комплекс обследований не требует от женщины особых подготовительных мероприятий.

За 1-2 суток до забора крови врачи рекомендуют исключить жирные, жаренные, острые продукты питания, шоколад, цитрусовые, продукты-аллергены.

За 7-8 часов надо полностью отказаться от приема какой-либо пищи, т.к. забор крови осуществляется строго натощак! Разрешается пить воду без газа (не напитки или соки!).

Важным моментом перед проведением обследования является предупреждение врача о всех принимаемых препаратах. Врач примет к сведению влияние лекарственных средств на организм матери и ребенка во время исследований и сделает правильное заключение.

Перед проведением ультразвуковой диагностики необходимо еще меньшее количество подготовки. Целесообразно произвести туалет паховой области, а за 2 часа до обследования отказаться от приема газированных напитков.

Иногда врачи рекомендуют предварительно выпить 1 – 1,5 литра воды без газа с целью наполнения мочевого пузыря. Это позволяет достичь необходимого положения матки для проведения качественного ультразвукового исследования плода.

Зачем делать скрининг

Исследования с 14 по 20 недели необходимы для мониторинга развития плода, правильного формирования анатомо-физиологических структур организма. К этому периоду плод уже достаточно сформирован. Пренатальное обследование на данном этапе позволяет более точно оценить состояние здоровья, а также степень развития малыша.

Показания для проведения второго диагностического комплекса практически подобные первому (наблюдение за внутриутробным онтогенезом, выявление отклонений, патологий), однако вторая диагностика считается более точной, т.к. многие системы более сформированы, чем в первые 13 недель. Это позволяет более точно оценить структуру, зрелость, а также получить более подробную картину состояния ребенка.

Во время обследования второго триместра возможно выявление:

• синдрома Дауна;
• синдрома Патау;
• синдрома Эдвардса;
• синдром Тернера;
• признаки нарушения формирования нервной трубки;
• триплоидия;
• анатомические аномалии развития конечностей, лицевого скелета, органов и систем;
• отставание развития;
• повышенная масса тела, увеличенные размеры плода.

При выявлении таких патологий решается вопрос о дальнейшем течении беременности, о его целесообразности. Возможно прерывание беременности для сохранения здоровья матери.

Обязательно ли делать скрининг второго триместра?

Женщина может отказаться от проведения обследования, однако делать это крайне не рекомендуется.

Бытует ошибочное мнение, что пренатальные диагностические мероприятия негативно влияет на здоровье будущего малыша. Весомых доказательств этому суждению, однако, нет. Ультразвуковое исследование безопасно для матери и ребенка, не наносит здоровью плода никакого вреда. Однако посредством ультразвуковой диагностики возможно выявить отклонения развития малыша, своевременно подобрать рациональную тактику лечения. В крайне тяжелых ситуациях прервать беременность для сохранения здоровья и жизни матери.

Ультразвук не осуществляет негативного воздействия на ребенка. Отражаясь от структур различной плотности, он предоставляет врачу визуальную картину о его положении, состоянии здоровья. Некоторые режимы (напр. допплерография) позволяют оценить кровоток, сердцебиение плода в режиме реального времени.

Биохимическое исследование во втором триместре показан не всем женщинам. Его проводят по желанию беременной или по показаниям, к которым относятся:

• возраст матери более 35 лет;
• возраст отца старше 40 лет;
• наличие в родословной врожденных или генетических аномалий;
• если во время пренатального обследования до 13 недель были отклонения;
• существует угроза прерывания беременности;
• наличие врожденных или генетических аномалий при предшествующих беременностях;
• наличие тяжелых сопутствующих заболеваний матери или перенесенные инфекционные патологии;
• если женщина принимала лекарственные препараты противопоказанные при беременности, или воздействие которых может увеличить риск развития патологий плода (тератогенный эффект);
• употребление женщиной алкоголя или наркотических веществ.

Что входит в скрининг второго триместра

В диагностику во время 2 триместра входит УЗИ, а при необходимости — лабораторное исследование крови матери.

Цель второй диагностики — убедиться, что внутриутробное развитие протекает нормально и зрелость плода соответствует срокам.

Кровь пациентки исследуют на ХГЧ (хорионический гонадотропин — гормон, вырабатываемый специальным органом хорионом). Данный гормон необходим для естественного протекания беременности, поэтому его концентрацию в организме беременной необходимо регулярно контролировать.

Повышенные показатели этого гормона свидетельствуют о повышенном риске развития аномалий развития ребенка. Однако, повышенный ХГЧ также может возникать при многоплодной беременности, при сахарном диабете или при неправильно установленных сроках беременности.

Определяется уровень альфа-фетопротеина (белок, который вырабатывается органами желудочно-кишечного тракт, печенью плода).

Анализ на свободный эстриол (гормон, вырабатываемый плацентой и печенью ребенка), позволяет оценить состояние плода. Его снижение может указывать на наличие внутриутробной инфекции или угрозе выкидыша.

Этот комплекс лабораторных исследований называется «тройным тестом». Он является обязательным во время 2 скрининга.

Подготовка к скринингу второго триместра

Подготовка к обследованию не представляет сложностей.

Следует заблаговременно отказаться от приема жирных, острых, аллергенных продуктов. Подготовить все документы о предыдущих исследованиях, рассказать врачу обо всех сопутствующих заболеваниях.

Морально настроиться на проведение диагностики — также важный аспект. Повышенная нервозность, а также выраженные физические нагрузки могут повлиять на результаты, исказить их. Это может привести к неправильному медицинскому заключению. Поэтому важность подготовительных мероприятий не стоит недооценивать.

Цены на скрининг второго триместра

Цены на скрининг 2 триместра относительно невысокие по сравнению с другими клиниками региона.

В нашем медицинском учреждении работают врачи с большим опытом диагностики и ведении беременности. Диагностика осуществляется специалистами на современном оборудовании, которое позволяет с большой точностью оценить положение и состояние плода в пренатальном периоде, оценить степень его развития, а также выявить незначительные отклонения его развития.

Вежливый медицинский персонал, а также непринужденная обстановка оставят положительные впечатления о проведенном обследовании.

Сделать пренатальный скрининг 2 триместра в Москве платно Вы можете в нашей клинике, предварительно записавшись по телефону.

Мы стремимся оказывать качественные услуги с высоким уровнем сервиса. Мы благодарны нашим пациентам за оказанное доверие и отзывы о нашем медицинском центре.

УЗИ во 2-м триместре беременности в Москве

УЗИ второго триместра беременности является частью скрининга, призванного выявить у плода риски развития генетических отклонений. В этот период у ребенка активно формируются внутренние органы. УЗИ-диагностика позволяет обнаружить ряд патологий, которые на этом этапе можно устранить без последствий. Кроме того, именно в этот период будущие родители могут узнать пол малыша. Пройти УЗИ во втором триместре беременности по невысокой цене вы можете в медицинском центре «Чудо Доктор» в Москве. Мы располагаем современным оборудованием, позволяющим получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья матери и ребенка.

Сроки проведения УЗИ во втором триместре беременности

В соответствии с указом Минздрава РФ № 572 от 01.11.2012 г. обследование выполняется на 18―21 неделе. Точную дату определяет врач, контролирующий течение беременности. В некоторых случаях сроки обследования могут быть перенесены до 24 недели. До недавнего времени второй скрининг назначался только женщинам, находящимся в группе риска из-за возраста старше 35 лет или после рождения первого ребенка с генетическими патологиями. Сейчас ультразвуковое исследование в середине беременности проводят всем без исключения. Такая практика позволяет свести к минимуму возможные отклонения в развитии плода.

Цели проведения УЗИ 2 триместра беременности

Во время осмотра врач уделяет внимание следующим показателям:

Количество плодов. Если во время первого обследования многоплодная беременность не была выявлена, то теперь ее наличие будет очевидным. Организм женщины приспособлен к вынашиванию только одного малыша. Наличие двух и более плодов часто сопряжено с риском невынашивания, ранних родов, остановки развития одного из них. Скрининг позволяет прогнозировать развитие многоплодной беременности и предотвратить множество осложнений.

Положение плода в матке. В течение всего периода беременности малыш растет и постоянно совершает различные движения. От того, какую позицию он займет в конце гестационного периода (до 32 недели), будут зависеть роды (естественные или с применением вспомогательных методов). В некоторых случаях положение плода можно скорректировать акушерскими методиками.

Частота сердцебиения. Этот показатель позволяет сделать выводы о здоровье ребенка. Нормой считается показатель 140―160 ударов в минуту. Значения ниже 85 и выше 200 могут свидетельствовать о развитии брадикардии или тахикардии соответственно. Во 2 триместре беременности с помощью УЗИ проверяется не только ЧСС, но и расположение сердца в грудной клетке плода.

Анатомические особенности плода. Врач отмечает строение черепа и лицевых костей, развитие грудной клетки и позвоночника, длину тела, симметричность ручек и ножек. Помимо этого, специалист во время УЗИ проверяет формирование всех жизненно важных органов: головного мозга, сердца, легких, печени, селезенки, почек, мочевого пузыря, кишечника.

Выявление пороков развития. Второй триместр беременности очень важен для обнаружения ряда хромосомных патологий. Так, увеличенное расстояние между глазами, открытый рот, высунутый язык, укороченные кости голени могут свидетельствовать о синдроме Дауна. Кроме этого, обследование поможет выявить патологии неба (волчья пасть), губы (заячья губа) и др.

Оценка состояния пуповины. Врач обращает внимание на количество артерий и вен, в норме их должно быть 2 и 1 соответственно. УЗИ во 2 триместре беременности может также показать обвитие пуповины вокруг головки, ручки или ножки плода. До 24―25 недели это не является патологией, поскольку малыш все еще может свободно двигаться и самостоятельно «распутаться».

Зрелость плаценты. Один из важнейших показателей, влияющих на выбор тактики родов. При обнаружении предлежания плаценты во втором триместре беременности рекомендуется ежемесячное проведение УЗИ для контроля ситуации. В норме толщина этого временного органа должна соответствовать сроку беременности, отклонения от этого показателя могут указывать на патологии.

Объем околоплодных вод. ИАЖ (индекс амниотической жидкости) отражает объем околоплодных вод. При значении этого показателя менее 2 см устанавливается маловодие, больше 8 см ― многоводие. Отклонения от нормы обычно сопровождают токсикоз у беременной женщины и могут свидетельствовать о наличии внутриутробной инфекции.

Состояние женских репродуктивных органов. Во время УЗИ врач также проверяет шейку матки, во втором триместре беременности ее длина должна составлять 24―34 мм. В норме она должна быть закрыта в течение всего срока беременности, ее раскрытие может свидетельствовать о возможности выкидыша. Обследование позволит выявить и устранить эту угрозу.

Определение пола ребенка. Этот показатель может быть важен при наличии у пары наследственных заболеваний, передающихся по женской или мужской линии (например, гемофилия). Само по себе определение пола не является первостепенной задачей проведения обследования, однако врач, конечно, поделится с будущей мамой этой информацией.

Что покажет УЗИ второго триместра беременности?

• фетометрические показатели плода (бипариетальный размер головы, окружность живота, лобно-затылочный размер, длина трубчатых костей и др.);
• строение черепа и формирование мозговых структур (большие полушария, боковые желудочки, мозжечок, зрительные бугры);
• внутренние органы (дыхательная, сердечно-сосудистая, мочевыделительная система, желудочно-кишечный тракт);
• состояние плаценты, пуповины, амниотической жидкости, шейки матки и ряд других параметров, отражающих развитие малыша и здоровье матери.

Какие патологии показывает УЗИ во 2 триместре беременности

Плановое исследование назначают в период 20-24 акушерских недель. На этом сроке происходит активное развитие всех систем органов и они достаточно хорошо визуализируются. В нашей клинике вы можете пройти УЗИ 2 триместра беременности по доступной стоимости. Помимо фетометрии врач может исследовать кровообращения плода и плаценты с помощью допплерометрии. В процессе УЗИ специалист измеряет:

• окружность живота,
• длину рук и ног,
• соразмерность костей черепа и различных отделов мозга,
• непрерывность и форму позвонков,
• размеры легких, желудка, печени, кишечника,
• количество и соотношение сердечных камер,
• строение наружных половых органов,
• количество и размеры почек,
• величину мочевого пузыря,
• предполагаемый вес плода и срок его развития.

УЗИ второго триместра беременности позволяет диагностировать угрозу самопроизвольного аборта, пузырный занос, грубые патологии плода, хромосомные заболевания. Показано при одноплодной и многоплодной беременности, выполняется в двухмерном режиме через трансвагинальный и трансабдоминальный доступ.

На УЗИ во 2 триместре беременности врач определяет:

• локализацию, толщину, структуру и степень зрелости плаценты,
• число сосудов и наличие/отсутствие узлов на пуповине,
• количество околоплодных вод,
• состояние зева шейки матки.

Стандартный УЗИ-скрининг 2 триместра представляет собой исследование в 2D режиме. Определяется размер плода, структура органов и костей, сформированность плаценты, расположение и строение пуповины, количество околоплодных вод. При необходимости дополнительно назначается УЗИ в 3-мерном и 4-мерном режиме, допплерография и эхокардиография плода. В ходе скринингового обследования во 2 триместре могут быть выявлены следующие патологии:

• неправильное предлежание плода (тазовое, косое или поперечное). До 30-32 недели оценивается как ситуация, требующая наблюдения, поскольку ребенок может развернуться в правильное положение или остаться в прежнем.
• аномалии развития. Во втором триместре можно точно определить строение органов и частей тела, выявить незаметные на первом скрининге нарушения развития плода. Может быть обнаружено укорочение или удлинение бедренной и плечевой кости, уменьшение или увеличение окружности головы, аномалии строения пальцев, расширение мозговых желудочков, скопление мозговой жидкости в полости черепа, отсутствие сердечной перегородки, расширение почечных лоханок и иные отклонения.
• задержка роста. Симметричная форма внутриутробной задержки роста плода на УЗИ проявляется как пропорциональное отставание массы тела и длины плода, большинство показателей фетометрии ниже нормальных, не вписываются в рамки индивидуальных колебаний. При асимметричной форме развитие плода непропорциональное: масса тела плода недостаточная, а длина соответствует норме; отстает развитие органов грудной клетки и брюшной полости, уменьшен объем подкожной жировой клетчатки, а объем головы и длина конечностей соответствуют сроку.
• фетоплацентарная недостаточность. Прямыми признаками являются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, резкое нарушение маточно-плацентарного кровотока. При хронической форме патологии скорость и интенсивность кровообращения снижена, толщина плаценты меньше нормы на 5 мм и более. Косвенные признаки ФПН – гипоксия и нарушение сердечной деятельности плода, задержка его развития и снижение двигательной активности, патологическое количество околоплодной жидкости (чаще – маловодие), кальцинаты в плаценте.
• патологии пуповины. Краевое, расщепленное или оболочечное прикрепление, а также наличие только одной подпитывающей артерии вместо двух. Данные нарушения сопряжены с риском гипоксии плода, развития порока сердца и расстройств сердечно-сосудистой деятельности.

Этот срок оптимален для 3D-УЗИ. Ткани и органы плода становятся достаточно плотными для 3-мерной визуализации, а сам он может свободно двигаться внутри матки. Будущая мама может получить четкие фото- и видеоизображения своего малыша. Уточняйте стоимость 3D-УЗИ 2 триместра беременности у администратора нашего медцентра.

Пренатальный скрининг всем ли нужен?

Пренатальный скрининг всем ли нужен? Frautest 19 Октября 2018

Предродовой или пренатальный скрининг включает проведение лабораторной биохимии (анализа крови) и УЗИ. Цель этих исследований — определение возможных рисков рождения ребенка с пороками развития из-за хромосомных отклонений. С помощью скрининговых исследований можно с достаточной достоверностью выявить наличие у ребенка таких патологий развития нервной системы как синдром Дауна (сД), синдром трисомии 18 (синдром Эдвардса, сЭ), дефекты закрытия нервной трубки (ДНТ), синдром Патау и других. Прохождение такого скрининга в России рекомендовано всем женщинам, вставшим на учет по беременности, на основании Приказа МЗ РФ №457 от 2000 года.

Заболевания, выявляемые с помощью тестов

Синдром Дауна — геномная патология: в полном наборе у ребенка 47 хромосом вместо 46. Такая хромосома появляется в 21 паре и потому другое название сД — трисомия 21. Частота этой патологии довольно высока, при ней рождаются дети с характерными чертами внешности, нарушениями развития на умственном и психо-эмоциональном уровне.

Синдром Эдвардса — также хромосомное нарушение, когда в 18 паре хромосом появляется дополнительная, третья копия хромосомы вместо положенных двух. Соответственно другое его название — трисомия 18. Дети рождаются с глубокими пороками, несовместимыми с жизнью.

Дефект закрытия невральной трубки (ДЗНТ) — это нарушение процесса развития организма еще на стадии зародыша, когда в результате геномного сбоя у ребенка может отсутствовать часть черепа вместе с головным мозгом или остаться незакрытым позвоночный канал. Дети умирают еще до родов, и лишь часть выживших могут прожить до недели.

Как проходит скрининг

В первые три месяца беременности на сроках 10-14 недель женщина должна пройти УЗИ скрининг, во время которого определяется, как протекает и развивается данная беременность, и одновременно проводится определение:

• толщины воротниковой складки;
• определение расстояния от темечка плода до копчика (КТР);
• наличия носовой косточки.

В воротниковой зоне по спинной поверхности шеи плода впервые 14 недель скапливается подкожная жидкость. Если толщина «воротника» более 3 мм, то это может говорить о риске сД. Если к этому признаку присоединяется отсутствие или недоразвитие носовой косточки, то подозрения на риск данного синдрома увеличиваются.

Второе УЗИ проводится в 16-18 недель.

Но одного только УЗИ недостаточно и потому в скрининг входят исследования некоторых биохимических показателей крови: непрямой метод анализа белков плода.

Биохимический скрининг (двойной и тройной тест)

Двойной тест биохимии крови матери — это определение количественного содержания эмбриональных белков-маркеров: свободного b-ХГЧ (гормона гонадотропина) и PAPP-A (особого белка плазмы, появляющегося во время вынашивания) в крови женщины. Срок исследования четко ограничен — 11-13 неделя гестации.

Тройной тест — это определение b-ХГЧ, АФП — гликопротеина плода и Е3 — свободного эстриола. Сроки проведения — 16-18 недель.

Все перечисленные субстанции типичны для беременности — вне ее их нет в крови женщины или их количество ничтожно. По количественному показателю и динамике его изменений в сочетании с другими диагностическими обследованиями, можно сделать выводы о том, что у плода, возможно, имеются отклонения в развитии.

Гормон, вырабатываемый хорионом b-ХГЧ появляется в организме с момента зачатия. В промежутке между 2 и 5 неделей каждые двое суток его концентрация повышается в 1,5 — 2 раза. В 10-11 недель определяется его максимум, а далее его содержание стабилизируется и к концу беременности снижается. Чрезмерное его количество может говорить о риске синдрома Дауна, снижение — синдрома Эдвардса.

У РАРР-А большая роль в поддержании работы плаценты, иммунитета. Его показатели растут по мере развития беременности. Если показатель этого белка низок, то вероятность хромосомных нарушений велика. Особенно важен он как маркер синдрома Дауна.

АФП — белок плазмы, вырабатывается организмом плода. С 10 по 30 неделю его количество в крови матери нарастает, а потом постепенно опускается. Высокий уровень этого белка может, служить маркером аномалий плода, в том числе связанных с дефектами нервной системы. Низкие его цифры могут быть при синдромах Дауна и Эдвардса.

Свободный эстриол вырабатывается плацентой и обеспечивает нормальную работу беременной матки. С начала плацентарного периода его уровень растет. Поэтому быстрое снижение возможно указывает на нарушения развития эмбриона и плода, его тяжелые заболеваний, в том числе геномные.

Для этих анализов кровь берется из вены, утром натощак. Данные переводятся в особый коэффициент — МоМ. Это среднее (медианное) значение с учетом множества индивидуальных факторов женщины (возраст, наличие вредных привычек, хронических заболеваний, особенно сахарного диабета, какая по счету беременность и количество плодов в ней и т. п.). Медиана заносится в специальную программу, где рассчитывается МоМ профиль женщины. Полученный расчет сравнивается с типичными профилями при тех или иных патологиях плода. По степени сходства профилей можно говорить о риске патологии. Если риск есть, то женщина направляется на дополнительные обследования к генетику, на процедуры забора материала от плода — кордоцентез, амниоцентез и биопсию хориона.

Виды обследований при высоком риске нарушений развития плода

Биопсия хориона — процедура получения тканей ворсистой оболочки хориона, из которой впоследствии образуется плацента. Генетически сходна с плодом, поэтому исследование клеток хориона показывает наличие отклонений развития будущего ребенка. Делается в специализированных медицинских центрах за 1 день. Сама процедура безболезненная, риск для малыша (выкидыш) — не более 1,5%. Данные обрабатываются в течение 2-3 дней.

Амниоцентез — забор околоплодной амниотической жидкости. Осуществляется в стационаре. Риск выкидыша не более 1%. Результат готов через 2-3 недели.

Кордоцентез — пункция сосудов пуповины для забора крови плода, а в некоторых случаях и для проведения лечения плоду. Назначается не ранее 20-ой недели. Риск выкидыша — 1-2%, результаты интерпретируются в течение 4-5 дней.

Нормы ХГЧ по неделям

Одним из основных анализов при беременности является изучение уровня гормона беременности – ХГЧ или хорионического гонадотропина человека. Если будущим мамочкам хочется узнать соответствует ли уровень гормона норме, мы сделали сводную таблицу значений

Таблица средних норм ХГЧ:

Срок гестации	HCG в мЕд/мл	HCG в мМе/мл	HCG в нг/мл
1-2 недели	25-156	5-25 (сомнительный результат)	—
2-3 недели	101-4870	5-25 (сомнительный результат)	—
3-4 недели	1100 – 31500	25-156	—
4-5 недель	2560 – 82300	101-4870	—
5-6 недель	23100 – 151000	1110 -31500	—
6-7 недель	27300 – 233000	2560 -82300	—
7-11 недель	20900 – 291000	23100 -233000	23,7 — 130,4
11-16 недель	6140 – 103000	20900 -103000	17,4 — 50,0
16-21 неделя	4720 – 80100	6140 – 80100	4,67 — 33,3
21-39 недель	2700 – 78100	2700 -78100	—

Таблица средних норм ХГЧ при вынашивании двойни:

Срок гестации, недели	Средний диапазон концентрации ХГЧ (мЕд/мл)
1-2 недели	50 – 112
2-3 недели	209 – 9740
3-4 недели	2220 – 63000
4-5 недель	5122 – 164600
5-6 недель	46200 – 302000
6-7 недель	54610 – 466000
7-11 недель	41810 – 582000
11-16 недель	12280 – 206000
16-21 неделя	9440 – 160210
21-39 недель	5400 – 156200

Таблица средних значений ХГЧ после ЭКО при прижившейся двойне:

Срок гестации, нед	Диапазон значений ХГЧ, мЕд/мл
1-2 недели	50 – 600
2-3 недели	3000 – 10000
3-4 недели	20000 – 60000
4-5 недель	40000 – 200000
5-6 недель	100000 – 400000
6-7 недель	100000 – 400000
7-11 недель	40000 – 200000
11-16 недель	40000 – 120000
16-21 неделя	20000 – 70000
21-39 недель	20000 – 120000

Нормы для свободной β- субъединицы ХГЧ

Измерение уровня свободной β-субъединицы ХГЧ позволяет более точно определить риск синдрома Дауна у будущего ребенка, чем измерение общего ХГЧ.

Нормы для свободной β- субъединицы ХГЧ в первом триместре:

Срок гестации, нед HCG в нг/мл

9 недель	23,6 – 193,1 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
10 недель	25,8 – 181,6 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
11 недель	17,4 – 130,4 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
12 недель	13,4 – 128,5 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ
13 недель	14,2 – 114,7 нг/мл, или 0,5 – 2 МоМ

Внимание! Нормы в нг/мл могут отличаться в разных лабораториях, поэтому указанные данные не окончательны, и вам в любом случае нужно проконсультироваться с врачом. Если результат указан в МоМ, то нормы одинаковы для всех лабораторий и для всех анализов: от 0,5 до 2 МоМ.

Если ХГЧ не в норме, то:

1. Если свободная β-субъединица ХГЧ выше нормы для вашего срока беременности, или превышает 2 МоМ, то у ребенка повышен риск синдрома Дауна.
2. Если свободная β-субъединица ХГЧ ниже нормы для вашего срока беременности, или составляет менее 0,5 МоМ, то у ребенка повышен риск синдрома Эдвардса.

Норма РАРР-А

РАРР-А, или как его называют, «плазматический протеин А, ассоциированный с беременностью», это второй показатель, используемый в биохимическом скрининге первого триместра. Уровень этого протеина постоянно растет в течение беременности, а отклонения показателя могут указывать на различные заболевания у будущего ребенка.

Норма для РАРР-А в зависимости от срока беременности:

Срок гестации, нед HCG в нг/мл

8-9 недель	0,17 – 1,54 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
9-10 недель	0,32 – 2, 42 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
10-11 недель	0,46 – 3,73 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
11-12 недель	0,79 – 4,76 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
12-13 недель	1,03 – 6,01 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ
13-14 недель	1,47 – 8,54 мЕД/мл, или от 0,5 до 2 МоМ

Внимание! Нормы в нг/мл могут отличаться в разных лабораториях, поэтому указанные данные не окончательны, и вам в любом случае нужно проконсультироваться с врачом. Если результат указан в МоМ, то нормы одинаковы для всех лабораторий и для всех анализов: от 0,5 до 2 МоМ.

Если РАРР-А не в норме:

1. Если РАРР-А ниже для вашего срока беременности, или составляет менее 0,5 МоМ, то у ребенка повышен риск синдрома Дауна и синдрома Эдвардса.
2. Если РАРР-А выше нормы для вашего срока беременности, либо превышает 2 МоМ, но при этом остальные показатели скрининга в норме, то нет никакого повода для беспокойства.

Исследования показали, что в группе женщин с повышенным уровнем РАРР-А во время беременности риск заболеваний у плода или осложнений беременности не выше, чем у остальных женщин с нормальным РАРР-А.

Что делать, если у меня высокий риск?

Если в итоге скрининга у вас был обнаружен повышенный риск рождения малыша с синдромом Дауна, то это еще не повод прерывать беременность. Вас направят на консультацию к врачу генетику, который при необходимости порекомендует пройти обследования: биопсию ворсин хориона или амниоцентез

Как подтвердить или опровергнуть результаты скрининга?

Если вы думаете, что скрининг был проведен неправильно, то вам следует пройти повторное обследование в другой клинике, но для этого необходимо повторно сдать все анализы и пройти УЗИ. Данный способ возможен, только если срок беременности на момент осмотра не превышает 13 недель и 6 дней.

Врач говорит, что мне нужно сделать аборт. Что делать?

К сожалению, бывают такие ситуации, когда врач настойчиво рекомендует или даже заставляет сделать аборт на основании результатов скрининга. Запомните: ни один врач не имеет права на такие действия. Скрининг не является окончательным методом диагностики синдрома Дауна и, только на основании плохих его результатов, не нужно прерывать беременность.

Скажите, что вы хотите проконсультироваться с генетиком и пройти диагностические процедуры для выявления синдрома Дауна (или другого заболевания): биопсию ворсин хориона (если срок беременности у вас 10-13 недель) или амниоцентез (если срок беременности 16-17 недель).

Норма УЗИ при скрининге во время беременности

С наступлением беременности каждую женщину начинает заботить большое количество вопросов. Каждая женщина желает для своего ребенка гармоничного развития. Как известно, на ранних сроках развития существует риск появления определенных болезней и отклонений эмбриона. Для того, чтобы проверить и диагностировать эти моменты, женщинам назначают такую процедуру, как УЗИ.

Что такое скрининг при беременности

Благодаря исследованию, доктор может с определенной точностью диагностировать некоторые дефекты в развитии.

В подобное исследование включаются следующие процедуры:

1. Анализ крови из вены
2. УЗИ

В России неизбежно назначается только плановое УЗИ. Полный скрининг рекомендуют не во всех случаях. Если же ваш доктор настаивает на его проведении, то не стоит заранее беспокоиться и расстраиваться. Как правило, его стоит сделать в следующих ситуациях:

• если беременная имеет возраст выше 35 лет;
• если папе ребенка выше 40 лет;
• у кого-то из членов семьи существуют генетические патологии;
• женщина во время беременности перенесла инфекцию;
• беременная принимала лекарственные препараты, которые могут отрицательно сказаться на развитие ребенка;
• работа женщины на вредных производствах.

Можно отметить важное значение раннего обнаружения каких-либо патологий. Ведь именно это дает возможность начать необходимое лечение как можно раньше. Если при скрининге медик увидел определенные отклонения от нормы, то беременность контролируется более внимательно и серьезно.

Скрининг при беременности делается три раза. При необходимости существует возможность дополнительного обследования.

Нормы УЗИ первого скрининга

Самый первый скрининг следует пройти начиная с 11 недели беременности и до 13. Именно в этот промежуток врач назначает обследование. Некоторым будущим мамочкам не терпится сходить на УЗИ раньше 11 недели. Но в этом нет острой необходимости. Ведь до этого срока многие показатели просто невозможно определить. Поэтому информативность исследования будет маленькая.

На первом скрининге доктор:

• выявляет точный срок беременности;
• вычисляет размеры плода;
• смотрит матку.

Для каждого значения существуют нормы. Давайте рассмотрим их.

1. Оценивается КТР или, проще говоря, длина плода. Норма составляет от 43 до 65 мм. Когда отклонение идет в большую сторону — считается, что малыш родится крупным. Если же оно в меньшую сторону, то это говорит о замедлении в развитии, болезнях или даже о замирании плода.
2. Следующий показатель, на который смотрят, называется БПР. Измеряется расстояние от виска до другого виска. В норме оно должно составлять от 17 до 24 мм. Низкие показатели могут говорить об отставании в развитии. Высокие — о крупном плоде (если другие критерии также указывают на это), либо о гидроцефалии.
3. Толщина воротникового пространства. Норма 1,6-1,7 мм. Если выявляются другие цифры, то это плохой знак, и тут может идти речь о заболевании синдрома Дауна.
4. Длина кости носа, должна быть от 2 до 4,2 мм.
5. ЧСС. Норма от 140 до 160 ударов.
6. Амнион. Норма околоплодных вод равняется 50-100 мл.
7. Длина шейки матки. Норма 35-40 мм.

Нормы УЗИ второго скрининга

На сроке 16-20 недель делают второй скрининг. Доктор смотрит помимо размеров то, как расположен плод, состояние органов плода.

Нормы УЗИ выглядят следующим образом:

• БПР — 26–56 мм.
• Длина кости бедра— 13–38 мм.
• Длина кости плеча— 13–36 мм.
• ОГ— 112–186 мм
• Воды составляют 73–230 мм. Если выявляется маловодие, то это отрицательно воздействует на формирование нервной системы малыша.

Помимо вышеперечисленного, доктор смотрит расположение плаценты. Если она находится на передней стенки матки, то возможен риск ее отслоения.

Также важный показатель, на который врач обращает внимание, это место прикрепления пуповины.

Нормы УЗИ третьего скрининга

Его проводят на 30-43 недели беременности. После проведения этого исследования доктор определяет каким образом будут проходить роды: естественным путем или будет сделано кесарево сечение.

В некоторых случаях помимо УЗИ, назначают допплерографию. Нормы развития в этот период выделяют следующие:

• БПР — 67–91;
• ДБК — 47–71;
• ДПК — 44–63;
• ОГ — 238–336;
• ИАЖ — 82— 278;
• толщина плаценты — 23,9–43,8.

УЗИ скрининг в Москве в платной клинике

Скрининг является очень важным обследованием, которое обязательно нужно пройти. Болезни, которые могут быть найдены с помощью этого метода диагностики, могут сохранить жизнь вашего малыша.

Удобнее всего для этого исследования обратиться в частную клинику. Беременная женщина подвержена частой смене настроения и быстрой утомляемости. В частной клинике вам не придется долго сидеть в очереди, нет необходимости ругаться по каким-либо поводам. Наоборот, существует возможность записи на прием в удобное время и день, доброжелательный персонал. Доктор более тщательно и внимательно проведет процедуру, по желанию сделает фото плода и видео процедуры. Помимо этого, всегда есть возможность выслать результаты скрининга на вашу электронную почту.