Ошибки врачей при выписывании рецептов

Прошло уже больше месяца с момента вступления в силу приказа Минздрава РФ от 14.01.2019 № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Этот документ заменил старый приказ № 1175н на ту же тему. Изменений оказалось сравнительно немного, но они актуализировали множество старых проблем, с которыми сталкиваются первостольники по время отпуска Rx-препаратов.

Рецепт для Борщова А. Н.

Ранее мы уже публиковали разбор приказа Минздрава № 4н — вкратце вспомним ключевые моменты изменений. Так, в 2020 году формы бланков рецептов выписывания лекарственных препаратов (то есть их номера) остались прежними. Исключением является упраздненная форма № 148–1/у-06 (л), которая в Приказе № 4н отсутствует. С 7 апреля, когда он вступил в силу, все лекарственные препараты, отпускаемые бесплатно или со скидкой, должны выписываться на бланке формы № 148–1/у-04 (л).

Также с 7 апреля графы, в которых указывается, кто выписал рецепт и кому выписали рецепт, должны содержать фамилию и инициалы имени и отчества, а не полностью развернутое ФИО, как это было раньше. Например, не «Борщов Афанасий Николаевич», а «Борщов А. Н.». Другое косметическое новшество — графа «Возраст» старых форм рецептурных бланков канула в Лету. По новым правилам выписки рецептов 2020 года необходимо указывать дату рождения пациента. Еще одно интересное изменение — вместо «ненужное зачеркнуть», как в старых приказах, теперь будет «нужное подчеркнуть».

Корректировки

Новый приказ вступил в силу 7 апреля, а уже 8 апреля Минздрав начал корректировать его положения, отправив в региональные органы официальное письмо с требованием к 2020 году обеспечить лечебные учреждения новыми бланками рецептов и указанием даты, до которой будут действительны старые бланки, — 31 декабря 2019 года.

Затем 20 мая министерство опубликовало новое письмо, разрешающее оформлять рецепты на старых бланках по старым правилам (то есть согласно требованиям приказа № 1175н). Кроме этого, новые правила выписки 148 рецепта снова временно разрешили аптечным учреждениям отпускать препараты, оформленные на «старых» упраздненных бланках № 148–1/у-06 (л) и № 148–1/у-04 (л) с учетом срока действия этих рецептов. То есть только в том случае, если рецепт был оформлен до вступления в силу приказа № 4н (до 7 апреля 2019 года).

Также в письме от 20 мая Минздрав поясняет действие пункта 25 приказа о правилах выписки рецептов. Они касаются производных барбитуровой кислоты, комбинированных лекарственных препаратов, содержащих кодеин (его соли), иных комбинированных препаратов, подлежащих ПКУ, а также препаратов, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием. Если назначения на эти препараты оформлены на курс лечения более 30 дней, то в бумажном рецепте дополнительно должна быть надпись «По специальному назначению», которая дополнительно заверяется подписью медицинского работника и печатью «Для рецептов».

Сравниваем приказы

Зафиксируем еще один комплект изменений, сравнив те нормы устаревшего приказа № 1175н и нового приказа № 4н, которые касаются правил выписки рецепта № 107–1/у и возможности превышения в определенных случаях срока его действия. Фрагменты, где есть отличия, выделены курсивом. Как видите, вместо словосочетания «хронических заболеваний», теперь употребляется определение «заболевания, требующие курсового лечения». Кажущаяся незначительной разница между «разрешается устанавливать» и «устанавливается» на самом деле не так уж мала. Потому что, согласно новому порядку, врач обязан установить более длительный срок действия рецепта, тогда как старый приказ лишь давал ему право на это, но не обязывал.

Осторожно, ловушка!

Продолжая сравнивать выделенные фрагменты, обратим внимание на кажущееся незначительным различие, касающееся максимально возможного срока действия рецептов, оформленных на бланке формы № 107–1/у нового образца 2020 года. Разница между «в пределах до одного года» и «в пределах до одного календарного года» для многих неуловима. Но зададимся вопросом — почему появилось слово «календарный»? Вряд ли без смысла.

А смысл может заключаться вот в чем. «Календарный год/месяц/день/неделя» — это не просто словосочетания, но еще и правовые понятия. Согласно Закону от 03.06.2011 № 107‑ФЗ «Об исчислении времени», календарный год — это период времени с 1 января по 31 декабря продолжительностью 365 либо 366 (если год високосный) календарных дней.

Раньше, во время действия приказа № 1175н, было ясно, что если рецепт выписан на год, допустим, 6 июня, то он действует до 5 июня следующего года. Теперь же, после вступления в силу новых правил выписки лекарственных средств, в аналогичной ситуации возникают вопросы. Если календарный год — это период до 31 декабря, то может ли рецепт, выписанный 6 июня 2019 г., действовать после 1 января 2020 г.? С формальной точки зрения получается, что не может.

Таким же образом трактует наличие в Приказе № 4 слова «календарный» Елена Неволина, исполнительный директор Некоммерческого партнерства «Аптечная гильдия» и Союза «Национальная фармацевтическая палата». Эксперт обращает внимание на то, что с точки зрения буквы закона рецепт, оформленный на бланке формы № 107–1/у для пациента с курсовым лечением, скажем, 31 декабря, будет действителен всего несколько часов — до новогоднего боя курантов.

На практике всё будет зависеть от инспекторов. Не исключено, что они будут использовать эту тонкость правил выписки рецептов в ходе проверок 2020 года, и этот казалось бы пустяк станет поводом для привлечения работников аптеки к административной ответственности.

Скачать новый бланк рецепта 107-1/у.

Новые сокращения

Со вступлением в силу Приказа № 4н довольно заметно обогатилась таблица латинских сокращений (см. Приложение № 2 приказа). Например, теперь можно писать вместо «in tabl.» просто «in tab.», к чему добавились еще сокращения для таблеток с пролонгированным высвобождением (in tab. prolong.) и с пролонгированным высвобождением, покрытых оболочкой (in tab. prolong. obd.). Но если употреблять слово «таблетка» без предлога, то по‑прежнему следует сокращать до «tabl.». Пилюлю теперь можно сокращать до «pil.», а не «ppl». Хотя когда вы в последний раз видели изготовленную в аптеке пилюлю?

Приведем еще несколько новых сокращений:

• membr. bucc. — «пленки защечные»;
• STT — «трансдермальная терапевтическая система»;
• spr. — «спрей»;
• spr. nas. — «спрей назальный»;
• sol. peror. — «раствор для приема внутрь»;
• susp. — «суспензия, взвесь».

Без рекомендованных количеств

Елена Неволина также отмечает, что в новом приказе, в отличие от старого, нет рекомендованных количеств для выписывания на один рецепт по отдельным лекарственным препаратам. Здесь имеются в виду препараты, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества. В то же время, в Приказе № 4н имеется пункт 25, согласно которому рецепты на целый ряд веществ для лечения пациентов с хроническими заболеваниями могут оформляться на курс лечения до 60 дней. Речь идет о производных барбитуровой кислоты, комбинированных лекарственных препаратах, содержащих кодеин (его соли), а также о иных комбинированных лекарственных препаратах, подлежащих ПКУ и ЛС, обладающих анаболической активностью в соответствии с основным фармакологическим действием.

А поскольку теперь нет рекомендованных количеств, обращает внимание Елена Неволина, получается, что на первостольника возлагается обязанность подсчитать по информации рецепта, на какой срок (какой длительности курс) выписал эти препараты врач. Например, если он выписал 90 таблеток с регулярностью приема 3 таблетки в день, то это составит 30 дней. А если 180, а не 90? Тогда возникает проблема, потому что в Приказе № 4н не указано, «до 60 дней включительно» или нет. Словом, это тоже похоже на еще одну «ловушку» правил выписки рецептов на лекарства для первостольника, увеличивающую нагрузку на него.

Им КоАП не писан

Раз уж речь пошла о нагрузках, поговорим об огромном дисбалансе ответственности между фарм- и медработниками в том, что касается отношений с рецептом. За нарушения при отпуске первостольника и аптеку могут так наказать, что мало не покажется, — по статье КоАП за грубое нарушение лицензионных требований.

А наши дорогие коллеги врачи в этом плане, можно сказать, ни за что не отвечают. Захотят — выпишут рецепт, захотят — воздержатся. Нет в КоАП статьи или пункта об административной ответственности за неверно выписанный рецепт или за уклонение от его выписывания. А уж как некоторые врачи оформляют рецепты — это отдельная тема. Мы проанализировали практику коллег и собрали целую коллекцию того, что можно назвать «врачебными ошибками» при оформлении рецепта:

• Неверное написание ФИО врача или пациента.
• Написание даты рождения вместо возраста до принятия нового приказа и наоборот после его вступления в силу.
• Вместо «медицинской карты» — «амбулаторная карта».
• Ошибки в латинском наименовании препарата.
• Ошибки в сокращениях.
• Ошибки в обозначении дозировки.
• Путаница с «ненужное зачеркнуть» и «нужное подчеркнуть».
• Лишняя печать «Для рецептов» на 107 бланке.
• Замена слов в пометке «Пациенту с хроническим заболеванием» (до вступления в силу Приказа № 4н).

Заместитель исполнительного директора Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма» Мария Литвинова добавляет к этому списку врачебных «подвигов» бумажку или распечатку с рекомендациями по торговому наименованию вместо рецепта с МНН. С ее точки зрения, проблема носит системный характер. Мария Литвинова поддерживает сложившееся в кругах профессионалов фармации мнение, что одним из главных направлений ее решения является введение административной ответственности медработников и медорганизаций за неверно выписанный рецепт или вообще за его «невыписывание». На сегодняшний день ответственность лежит только на конечном звене отпуска — то есть на аптеках. С этой точкой зрения согласна и Елена Неволина.

Александр Саверский, президент Лиги защиты пациентов, считает, что в рецепте важны не столько форма, сколько содержание: «Если оно понятно, наказывать врача не следует. Если нет, то тогда у пациента возникает проблема, которую можно приравнивать к тому, что рецепт не выписан. И это — административное нарушение». Александр Саверский добавляет, что проблема решится только после перехода на электронный рецепт.

Ответственность должна быть общей

Вот как регламентирует Приказ Минздрава РФ от 11.07.2017 № 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов…» действия аптечных работников в случае выявления нарушений в этой сфере:

«Рецепты, выписанные с нарушением установленных правил, регистрируются в журнале, в котором указываются выявленные нарушения в оформлении рецепта, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, выписавшего рецепт, наименование медицинской организации, принятые меры, отмечаются штампом «Рецепт недействителен» и возвращаются лицу, представившему рецепт. О фактах нарушения правил оформления рецептов субъект розничной торговли информирует руководителя соответствующей медицинской организации».

То есть фактически дело ограничивается всего лишь информированием руководителя медорганизации.

Законодатели ранее уже предпринимали попытки уравновесить ответственность врачей и провизоров в части использования рецептов. Так, 7 июня 2016 года в Госдуму был внесен законопроект № 1093620–6 «О внесении изменений в КоАП РФ в части совершенствования административной ответственности в сфере здравоохранения». В нем есть, в частности, новая статья 6.39, которая гласит:

«Нарушение медицинским работником утвержденного уполномоченным федеральным органом исполнительной власти порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов при оказании медицинской помощи в осуществляющих медицинскую помощь организациях и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, если эти действия не содержат признаков уголовно наказуемого деяния, — влечет наложение административного штрафа в размере от пяти до двадцати тысяч рублей».

Однако обсуждение законопроекта остановилось в октябре 2016 года на этапе второго чтения. На сегодняшний момент законопроект находится в статусе «На рассмотрении».

В заключение взглянем на сложившуюся ситуацию с другой стороны, приведя мнение представителя врачебного сообщества. Семен Гальперин, врач-невролог, канд. мед. наук, президент МОО «Лига защиты врачей», комментирует обратную сторону проблемы: «С моей точки зрения, в первую очередь именно аптеки виноваты в том, что нарушаются правила отпуска рецептурных лекарственных препаратов. Если бы фармработники строго следовали требованиям законодательства и не выдавали лекарства по неправильно выписанным рецептам, и тем более не выдавали рецептурные средства без рецепта, то врачи были бы вынуждены следовать правилам их выписки. Полагаю, следует усилить ответственность аптек за отпуск рецептурных препаратов. Вплоть до приостановки лицензии за отпуск рецептурного средства без рецепта».

Ну что ж, трудно не согласиться с тем, что фармработникам следует быть принципиальными и неуступчивыми в этом вопросе. Но попутно при этом заметим, что административная ответственность в отношении фармработников за нарушения при отпуске уже имеется. В отличие от ответственности медработников, которой нет.

Проблемы и пути решения отпуска рецептурных препаратов в целом понятны: сбалансировать ответственность за рецепт между медработником и фармработником, то есть ввести административную ответственность врачей за нарушения при оформлении рецепта и назначении лекарств.

Ошибки при выписывании  рецептов. Часть I: Бланк 148-1

Согласно принятому определению, рецепт —  (от лат. receptum — взятое, принятое, от лат. recipio — принимаю, получаю) — письменное обращение медицинского работника к фармацевтическому работнику о приготовлении и отпуске лекарств, которое также содержит указания, как ими пользоваться, тем самым обеспечивая пациенту оказание квалифицированной и своевременной медицинской помощи. Правильно оформленный рецептурный бланк указывает на грамотность врача и предупреждает конфликты, возникающие в фармацевтических организациях, так как неправильно выписанные рецепты гасятся штампом “Рецепт недействителен” и возвращаются посетителю.

К сожалению, конфликтные ситуации по поводу неправильно выписанных рецептов возникают часто. И как правило, «крайними» в данной ситуации оказываются работники первого стола, которые не могут отпустить лекарственный препарат (ЛП). Незнание нормативно-правовой документации в части порядка назначения и выписывания ЛП ведет к в конечном счете к формированию негативного отношения к медицинским и фармацевтическим работникам.

Порядок назначения ЛП, а также  формы рецептурных бланков регламентированы Приказом Минздрава РФ №1094н от 21.11.21, а также правила отпуска ЛП для медицинского применения аптечными организациями — Приказом Минздрава РФ №1093н от 21.11.22. Оба приказа вступили в силу с марта 2022 года, однако по сей день возникают ошибки в назначении и оформлении рецептурных бланков. 

Согласно Приказа 1094н, существуют следующие виды рецептурных бланков: 

• Рецептурный бланк формы №107-1/у
• Рецептурный бланк формы №148-1/у-88
• Рецептурный бланк формы №148-1/у-04 (л) для льготных рецептов.
• Специальный рецептурный бланк 107-1/у-НП. 

Итак, давайте рассмотрим наиболее часто встречающиеся ошибки в выписывании рецептурных бланков. Начнем с разбора ошибок  с форм 148.

Уже совсем скоро состоится бесплатный вебинар для врачей (+2 балла НМО) на тему выписывания лекарственных препаратов. На вебинаре можно будет задать вопросы о сложных деталях по выписке рецептов. Увидимся 17.01.23 в 15 часов по Москве.

Рецептурный бланк 148-1/у-88 предназначен для выписывания: 

• наркотических и психотропных лекарственных препаратов Списка II в виде трансдермальных терапевтических систем.
• наркотических лекарственных препаратов Списка II , содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов
• психотропных лекарственных препаратов Списка III 
• комбинированные ЛП, содержащие кроме малых количеств наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, другие фармакологические активные вещества;
• ЛП индивидуального изготовления, содержащих наркотическое средство или психотропное вещество Cписка II, и другие фармакологические активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что этот комбинированный ЛП не является наркотическим или психотропным лекарственным препаратом списка II Перечня;
• ЛП, включенных в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих ПКУ.

Обязательными реквизитами рецептурного бланка 148-1/у-88 являются:

• Штамп медицинской организации с указанием наименования, адреса и телефона. 
• Дата оформления рецепта
• Фамилия и инициалы имени и отчества пациента
• Дата рождения пациента
• Фамилия и инициалы имени и отчества медицинского работника
• Международное непатентованное наименование лекарственного препарата на латинском или русском языке
• Дозировка ЛП
• Количество ЛП
• Способ применения ЛП
• Подпись и личная печать медицинского работника

Дополнительными реквизитами ( они обязательны к заполнению, но у каждого рецептурного бланка они могут отличаться, поэтому выделены отдельным блоком) рецептурного бланка 148-1/у-88 являются:

• Серия и номер бланка
• Адрес места жительства или номер медицинской карты
• Печать для рецептов 

Источник https://blankforma.com/forma-148-1-u-88-retsepturnyj/

Рецептурный бланк 148-1/у-88

Таким образом, понимая что должно быть выписано на данных бланках и каким образом они должны быть оформлены, перейдем к основным типичным ошибкам данного рецептурного бланка являются:

1. отсутствие обязательных и дополнительных реквизитов бланка: штампа МО, ФИО пациента или медицинского работника, печати для рецептов, личной печати и подписи медицинского работника;
2. выписка лекарственного препарата по торговом наименованию, без заверения печатью «Врачебная комиссия» на оборотной стороне рецепта;
3. неверно указанная дозировка лекарственного препарата: например, указание бромдигидрохлорбензодиазипина (феназепама) в дозировке 0,5 мг, при наличии заводских дозировок —  1 мг и 2,5 мг. 
4. ошибки в выписывании количества лекарственного препарата на курс приема. Согласно Приказу 1094н, допускается выписывание лекарственных средств, подлежащих ПКУ на период свыше 30 дней, но не более чем на 60 дней, с заверением дополнительной печатью «Для рецептов» и подписью врача «По специальному назначению». 

Ошибки усугубляются при выписке дополнительного льготного рецептурного бланка — 148-1/у-04(л):

1. отсутствие основного рецептурного бланка  148-1/у-88 при наличие льготного 148-1/у-04(л) на лекарственные препараты, подлежащие ПКУ;
2. копия рецептурного бланка 148-1/у-88;

1. неверная дата выписки основного рецептурного бланка 148-1/у-88 и 148-1/у-04(л)
2. выписывание бланка 148-1/у-88 на наркотические ЛП.

© ПЕТРИЩЕ Т.Л., ГЛУШАНКО В.С., КУГАЧ В.В., МАЛАХОВА П.С., 2016

НЕТОЧНОСТИ И ОШИБКИ В РЕЦЕПТАХ ВРАЧА И ПУТИ ИХ СОКРАЩЕНИЯ

ПЕТРИЩЕ Т.Л., ГЛУШАНКО В.С., КУГАЧ В.В., МАЛАХОВА П.С.

УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», г.Витебск, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. — 2016. — Том 15, №4. — С. 99-107.

INACCURACIES AND ERRORS IN DOCTOR’S PRESCRIPTIONS AND THE WAYS OF THEIR REDUCTION

PETRISHCHE T.L., GLUSHANKO V.S., KUGACH V.V., MALAKHOVA P.S.

Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University», Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2016;15(4):99-107.

Резюме.

Настоящая работа посвящена характеристике ошибок в рецептах врача и путям их предотвращения. Показано, что 44% рецептов, поступивших за февраль — май 2016 года в аптеку №32 г. Витебска и аптеку ВГМУ, были выписаны с ошибками и неточностями. В рецептах встречались неправильное указание срока действия рецепта, неразборчивый почерк врача, отсутствие даты выписки и способа медицинского применения ЛС, отсутствие штампа организации здравоохранения, неправильная дозировка лекарственного средства. Анкетированием 100 провизоров установлено, что практически ежедневно в аптеки поступают рецепты врача, в которых не указано время приёма ЛС (51% респондентов); отсутствует или неправильно указан срок действия рецепта (48%); наименование ЛС выписано неразборчивым почерком (46%). Примерно один раз в неделю в рецептах встречаются несоответствия количества доз ЛС (37%) и лекарственной формы (23%). 20% респондентов встречали в своей практике фальсифицированные рецепты. В аптеки поступали рецепты без штампа организации здравоохранения, указания данных врача и пациента и др. Из-за неточностей и ошибок в рецепте врача 93% респондентов приходилось отказывать посетителям в отпуске ЛС. 89% респондентов отметили, что это служило причиной конфликтов с посетителями аптеки. С целью сокращения количества неправильно выписанных рецептов респонденты предлагают ускорение внедрения электронного рецепта, компьютеризацию рабочего места врача и снижение его нагрузки, совершенствование информационной работы аптек.

Ключевые слова: рецепт, лекарственное средство, аптека, ошибки, неточности. Abstract.

The present work is dedicated to the characteristic of errors in doctor’s prescriptions and the ways of their prevention. It has been shown that 44% of prescriptions, received at the chemist’s shop №32 of the city of Vitebsk and the VSMU chemist’s during the period from February to May 2016, were written out with errors and inaccuracies. The wrong indication of the prescription validity term, illegible handwriting of a doctor, absence of the date of its writing out and the way of medication use as well as the stamp of a public health institution, wrong medication dosage occurred in these prescriptions. Sometimes there were also no data concerning a doctor and a patient, etc. The survey of 100 pharmaceutists has demonstrated that practically every day chemist’s shops receive doctor’s prescriptions in which the time of medication intake is not indicated (51% of respondents); the prescription validity term either lacks or is indicated in a wrong way (48%); medication’s name is put down in an illegible handwriting (46%). Approximately once a week incompatibility of the amount of medication doses (37%) and medication form (23%) occurs. 20% of respondents met in their practice forged prescriptions. Due to inaccuracies and errors in doctor’s prescriptions 93% of respondents had to refuse to sell medications to their customers. 89% of respondents pointed out that this resulted in conflicts with chemist’s shop visitors. To decrease the number of improperly

written out prescriptions respondents propose to precipitate the introduction of an electronic prescription into practice, computerization of doctor’s working place and his/her load reduction, improvement of the pharmacies information processes.

Key words: prescription, medication, pharmacy, errors, inaccuracies.

Рецепт врача является важным медицинским документом. При его выписке врач обязан заполнять все предусмотренные в нем графы; разборчиво писать название лекарственного средства (ЛС), его лекарственную форму, дозировку и количество; указывать сроки действия рецепта; четко обозначать оттиски штампа и печатей организации здравоохранения или индивидуального предпринимателя; заверять его подписью и своей личной печатью [1].

Фармацевтические работники при реализации ЛС по рецептам врача осуществляют фармацевтическую экспертизу рецепта врача: проверяют его соответствие правилам выписывания, предусмотренным нормативными правовыми актами Республики Беларусь, и определяют возможность реализации или изготовления ЛС по этому рецепту [1, 2].

Правильность оформления рецепта является, прежде всего, отражением профессиональной культуры и уровня профессиональной компетентности врача. Неправильно выписанные рецепты врача вызывают затруднения в работе провизоров, провоцируют конфликты с посетителями, формируют негативный имидж работников здравоохранения и в конечном итоге отрицательно сказываются на качестве лекарственного обеспечения населения [3].

Проблема ошибок в рецептах является актуальной для различных стран мира.

По данным Массачусетского государственного совета по регистрации в фармации (Massachusetts State Boardof Reqistrationin Pharmacy), ежегодно в США выписываются 2,4 млн. рецептов, в которых содержатся ошибки [4]. Неправильно выписанные рецепты являются наиболее распространенными видами врачебных ошибок в Великобритании. Проблема ошибок в рецептах врачей существует во Франции, Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Германии и других странах. По данным Европейского агентства лекарственных средств (European Medicines Agency — EMA), в Европе при оказании амбулаторной медицинской помощи частота ошибок на этапе выписки рецептов составляет 7,5% [5].

Проблема чрезвычайно актуальна в странах на постсоветском пространстве. Например, в Украине рост количества ошибок в рецептах врачи и провизоры связывают с ужесточением требований законодательства, касающегося реализации ЛС по рецептам врача [6]. В Российской Федерации наиболее распространенными ошибками в выписке рецептов являются отсутствие или неправильно заполненный код лечебного учреждения или код врача [7]. Часто медицинские работники неправильно пишут международное непатентованное наименование на латинском языке, неверно указывают компоненты комбинированного ЛС. Среди нарушений отмечают ошибочное указание дозировок и концентраций, назначение жидких лекарственных форм в граммах. Кроме того, нередко на рецептурном бланке врачи допускают сокращение имени (своего и пациента) [8].

Медицинскому работнику свойственно ошибаться в силу усталости, недостаточной сосредоточенности и компетентности [9]. В различных странах разрабатываются мероприятия, направленные на предупреждение и выявление ошибок в рецептах.

Наиболее действенным путем предупреждения ошибок в рецептах является перевод их в электронный вид. Система электронных рецептов позволяет существенно снизить ошибки назначения, выписывания и прочтения рецептов. При использовании электронных рецептов снимается проблема неразборчивого почерка, так как в электронном рецепте наименование лекарственного средства печатается [9, 10].

В настоящее время электронные рецепты внедрены в различных странах мира: США, Великобритании, Канаде, Швеции, Литве, Эстонии, Дании, Новой Зеландии, Австралии (где их внедрение позволило на 90% снизить количество процедурных ошибок при назначении ЛС); внедряются в Российской Федерации, Республике Беларусь и Казахстане [10, 11, 12].

Второе направление предупреждения ошибок в рецептах врача — разработка компьютерных программ поддержки фармакотерапии. Такие системы позволяют врачу

при назначении и провизору при реализации проверить правильность дозировки ЛС, их совместимость с другими ЛС, исключить нежелательные побочные реакции [13]. Так, стандартизированная информационная система, используемая в здравоохранении Южной Кореи, с помощью электронной личной медицинской карты пациента позволяет осуществлять постоянный контроль за постановкой диагноза, сохранением рентгеновских снимков, выпиской электронных рецептов [14].

Контроль за выписыванием рецептов на протяжении десяти лет осуществляется и в некоторых регионах Российской Федерации. Например, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области проводится постоянный мониторинг ошибок в назначении, выписке и реализации ЛС гражданам в рамках дополнительного лекарственного обеспечения. Мониторинг охватывает не только ошибки в рецептах, но и записи в амбулаторных картах пациентов, наличие врачей в справочниках врачей, наличие страхового номера лицевого счета гражданина в системе обязательного пенсионного страхования и др. [7].

Отдельные ранее проведенные исследования свидетельствовали о том, что проблема ошибок в рецептах врача является актуальной и для Республики Беларусь.

Анализ «Журналов регистрации неправильно выписанных рецептов», поступавших в Бобруйскую центральную городскую аптеку и аптеки г. Витебска в 1996-1998 годах, показал наличие ошибок в оформлении рецептов, дозировке и названиях ЛС, их форме выпуска и способе применения [15]. В качестве мер, направленных на снижение ошибок в рецептах, авторами исследования предлагалось усилить информационную работу с врачами по вопросам поступления новых ЛС, организовать выставки ЛС на базе действовавших кабинетов фармацевтической информации, проводить обучающие семинары с медицинскими работниками [15].

Анкетированием фармацевтических работников Витебского РУП «Фармация» в 2009 году выявлено, что наиболее распространенными ошибками в рецептах являлись неверное указание дозировки лекарственного средства, наличие в рецепте неоговоренных исправлений, нечеткий оттиск печатей врача [16].

Цель настоящей работы — установить

наиболее типичные неточности и ошибки, выявляемые при фармацевтической экспертизе рецепта врача на современном этапе, и изучить мнение фармацевтических работников о перспективах их предупреждения.

Материал и методы

В работе использовали методы контент-анализа, анкетирования, сравнения [17].

Проведена фармацевтическая экспертиза 633 рецептов, поступивших в аптеку УО «ВГМУ» и аптеку №31 г. Витебска Витебского РУП «Фармация» за период с 8.02.2016 г. по 14.05.2016 г., выписанных на бланках рецепта врача №1 и бланках льготного рецепта.

Проанкетировано 100 специалистов с высшим фармацевтическим образованием из различных регионов Республики Беларусь. Для исследования разработана анкета, состоящая из 11 вопросов. Первый блок вопросов касался характера и периодичности выявляемых при фармацевтической экспертизе рецептов врача неточностей и ошибок. Второй блок вопросов направлен на формулирование предложений по совершенствованию реализации лекарственных средств по рецепту врача и выявление подходов по уменьшению количества неправильно выписанных рецептов врача.

По занимаемым должностям респонденты распределились следующим образом: 43 провизора-рецептара (43%), 33 заведующих аптекой (33%), 10 заместителей заведующего аптекой (10%), 4 заведующих отделом (4%), 3 провизора-аналитика (3%), 2 провизора-технолога (2%), 1 провизор-информатор (1%), 1 инспектор-провизор (1%), 1 заведующий складом (1%), 1 провизор, занимающийся вопросами ценообразования (1%), 1 ведущий специалист по внешнеэкономической деятельности (1%). Предыдущая деятельность вопрошенных специалистов (15%) была связана с розничной реализацией ЛС по рецептам врача.

Результаты анкетирования и контент-анализа статистически обработаны с использованием Microsoft Office Excel 2013.

Результаты и обсуждение

Проведенная фармацевтическая экспертиза 633 рецептов, поступивших в аптеку ВГМУ и аптеку №31 г. Витебска в период с

08.02.2016 г. по 14.05.2016 г., выписанных на бланках рецепта врача №1 и бланках льготного рецепта, показала, что 281 рецепт (44%) был выписан с ошибками и неточностями.

Большинство ошибок в рецептах связано с их оформлением. Отсутствие или неправильное указание срока действия рецепта отмечено в 247 рецептах (39%). Неразборчивый почерк врача встречался в 49 рецептах (7,8%); отсутствие даты выписки — в 29 рецептах (4,6%); отсутствие указания способа применения либо недопустимое указание «по схеме» — в 14 рецептах (2,2%). Отсутствовал оттиск штампа организации здравоохранения в 13 рецептах (2%); отсутствовали серия и номера рецепта в 13 рецептах (2%).

Реже встречались рецепты без указания возраста пациента (9 рецептов — 1,2%), печати и подписи врача (6 рецептов — 0,9%).

В аптеку поступило 7 рецептов (1,1% от их общего числа) с указанием дозировки таблеток дигоксина 0,25 г (таблетки дигоксина с такой дозировкой фармацевтическими предприятиями не производятся).

Сравнение полученных нами результатов с исследованием 1999 года [15] свидетельствует о том, что в настоящее время стало значительно меньше ошибок, связанных с неправильной дозировкой ЛС, которые могут привести к самым серьезным последствиям для пациента. Отсутствовали ошибки, связанные с превышением высших разовых и суточных доз ЛС и норм единовременной реализации психотропных лекарственных средств (такие ошибки в 1996-1998 годах составляли в зависимости от региона 19-40% от общего числа зарегистрированных ошибок).

Ряд проблем взаимодействия между организациями здравоохранения и аптеками снято благодаря упразднению печати «Для рецептов» — ранее отсутствие данной печати было самой распространенной ошибкой в оформлении рецептов врача [15].

В целом по Республике Беларусь в настоящее время спектр ошибок и неточностей значительно шире, чем в Витебском регионе, о чем свидетельствуют исследование, проведенное на базе четырех аптек г. Минска [18], и выполненное нами анкетирование провизоров аптек из всех регионов Республики Беларусь.

Анализ анкет фармацевтических работников показал, что среди рецептов, выписанных с нарушением требований законода-

тельства Республики Беларусь, преобладают рецепты с неразборчивым почерком врача, не позволяющим идентифицировать ЛС. 46% респондентов отметили, что такие рецепты поступают в аптеки практически ежедневно.13% респондентов указывают на отсутствие в рецептах оттиска штампа организации здравоохранения. В рецептах не указан возраст пациента (15% респондентов сталкиваются с этим практически ежедневно, 26% как минимум один раз в месяц).

Провизоры также отметили, что ежемесячно в аптеку поступают рецепты без даты выписки рецепта (35% респондентов); без подписи и личной печати врача (30%). В рецептах для реализации ЛС на льготных условиях, в том числе бесплатно, не указано прописью количество выписанного ЛС (28% респондентов) или не обозначен вид оплаты (24% опрошенных).

42% респондентов сообщили, что с периодичностью примерно один раз в квартал встречаются рецепты, на которых отсутствуют фамилия, имя, отчество пациента и фамилия, имя, отчество врача. С той же периодичностью в бланках рецептов формы 2 и формы 3 на наркотические ЛС и психотропные вещества соответственно отсутствует номер медицинской карты амбулаторного пациента и его места жительства (41% респондентов). Иногда рецептурный бланк не соответствует группе ЛС, на что указывает41% анкетируемых (рис. 1, 2, 3).

Анкетируемые отмечают, что в аптеку достаточно часто поступают рецепты, в которых неправильно указано количество ЛС на один прием или количество ЛС для реализации по одному рецепту. Например, медицинские работники выписывают количество доз ЛС, которое не соответствует количеству доз в упаковке производителя (больше или меньше, 37% респондентов). 22% респондентов указали на случаи, когда выписанной врачом дозировки ЛС не существует.

23% опрашиваемых встречались с несоответствием лекарственной формы и дозировки примерно 1 раз в неделю. 22% респондентов сталкивались с превышением норм единовременной реализации наркотических средств и психотропных веществ как минимум 1 раз в месяц. 18% провизоров с той же частотой встречались с рецептами, в которых ЛС было указано в лекарственной форме, в которой оно не выпускается.

50 45 40 35 30 ! 25 20 15 10 5 0

□I

Отсутствие даты Отсутствие выписки указания ФИО

пациента

1.41

Отсутствие Отсутствие Отсутствие или

указания указания ФИО неправильное

возраста врача указание срока

пациента действия рецепта

^ежедневно П1 раз в неделю

81 раз в месяц

а 1 раз в квартал

Рисунок 1 — Периодичность и характер неточностей и ошибок в рецептах врача (часть 1).

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0

Отсутствие оттисков Отсутствие подписи Неразборчивый Несоответствие штампа организации и личной печати почерк врача рецептурного бланка

здравоохранения врача группе ЛС

^ежедневно П1 раз в неделю «1 раз в месяц Н1 раз в квартал

40 35 30 25 20 15 10 5 0

2

Не указано прописью количество отпускаемого ЛС

Не указан вид оплаты

Рисунок 2 — Периодичность и характер неточностей и ошибок в рецептах врача (часть 2).

психотропные ЛС (19% ежеквартально, 1% — ежемесячно). Один специалист указал, что встречался с поддельными рецептами на бланке формы 1.

В соответствии с инструкцией о порядке выписки рецепта врача [1] и письмом Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14.12.2015 года № 12-2-06/828-1363 [2] во всех вышеперечисленных случаях не допускается реализация ЛС из аптек. Рецепты врача, выписанные с нарушением требований законодательства Республики Беларусь о порядке выписки рецепта врача, регистрируются в журнале учета неправильно выписанных рецептов врача, погашаются штампом аптеки «Рецепт недействителен» и возвращаются гражданину с пояснениями, почему ЛС, наркотические средства или психотропное веще-

нежедневно □ 1 раз в неделю

■ 1 раз в месяц и 1 раз в квартал

Рисунок 3 — Периодичность и характер неправильно выписанных льготных рецептов врача.

20% провизоров в своей работе сталкивались с фактами выявления фальсифицированных рецептов врача на наркотические и

ство по такому рецепту врача не могут быть реализованы.

Информация о неправильно выписанных рецептах врача ежемесячно сообщается заведующим аптекой руководителям соответствующих организаций здравоохранения с приложением копий таких рецептов [1, 2].

Вместе с тем Министерство здравоохранения Республики Беларусь своим письмом от 14.12.2015 года № 12-2-06/828-1363 предлагает не рассматривать как неправильно выписанные рецепты с незначительными неточностями и погрешностями. Допускается реализация ЛС по рецептам врача в случае отсутствия подробного описания способа применения при условии обязательного приложения инструкции по медицинскому применению и (или) листка-вкладыша [2]. Респонденты отмечают, что такие рецепты поступают в аптеку практически ежедневно: не указано время приема ЛС (51% опрошенных); не обозначены особые способы приема (15% респондентов) или частота приема (10% анкетируемых).

48% опрошенных провизоров отмечают практически ежедневное поступление в аптеку рецептов без указания срока их действия. Такие рецепты относятся к рецептам с незначительными неточностями, которые также допускают реализацию ЛС [4] (рис. 4, 5).

Анкетируемые специалисты отмечают, что ошибки и неточности в рецептах врача вызывают затруднения в работе аптек. 93% респондентов в своей практике приходилось отказывать в отпуске ЛС из-за ошибок в рецепте

врача. 89% опрошенных подчеркнули, что это служило причиной конфликтов с посетителями аптеки.

По мнению респондентов, основными причинами неправильно выписанных рецептов являются невнимательность врачей (67%); недостаточно оперативная информированность врачей о правилах выписывания ЛС (55% респондентов) и о поступлении новых ЛС в аптечную сеть (50%).

3% опрошенных провизоров причину неправильно выписанных рецептов врача видят в том, что время на приём пациентов ограничено и врачи перегружены работой.

Для снижения частоты ошибок и неточностей в рецептах врача анкетируемыми провизорами предложено следующее:

1. Повсеместное ускорение внедрения электронных рецептов, которые исключили бы ошибки при реализации ЛС из аптек, связанные с трудностью чтения рецептов из-за неразборчивого почерка многих врачей.

2. Организация доступа врачей к справочной системе аптек города в режиме on-line для получения оперативной информации о названиях и дозировке ЛС.

3. Увеличение времени обслуживания одного пациента во время врачебного приема.

4. Совершенствование проводимой фармацевтическими работниками планомерной информационной работы с врачами о правилах выписывания рецептов, формах выпуска и дозировках ЛС, поступлении новых ЛС.

Таким образом, если в 1999 году анкети-

50 45 40 35 30 % 25 20 15 10 5 0

Такой дозировки Несоответствие для данного ЛС лекарственной

не существует

формы и дозировки

Превышение норм единовременной реализации

Указание к Данное ЛС не

отпуску выпускается в

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

количества той

таблеток лекартсвенной

(ампул), которое форме, которая

больше или указана в

меньше, чем в рецепте

упаковке производителя

^ежедневно П1 раз в неделю «1 раз в месяц И1 раз в квартал

Рисунок 4 -Периодичность поступления рецептов врача, связанных с неточным указанием дозировки ЛС

и лекарственной формы.

60

Частота Время приёма (до еды, во Особые способы приёма

время еды, после еды) (если это необходимо)

Нежедневно □ 1 раз в неделю ■ 1 раз в месяц И 1 раз в квартал

Рисунок 5 — Периодичность поступления рецептов врача без способа применения ЛС.

руемые провизоры главными факторами снижения ошибок в рецептах считали повышение эффективности взаимодействия врача и провизора и компетентности медицинских работников [15], то в настоящее время они понимают, что при постоянно возрастающем потоке информации и нагрузки на врача без современных информационных технологий избежать неточностей и ошибок в рецептах невозможно.

Заключение

Исследованием установлено, что 44% рецептов, поступивших в аптеку №31 г. Витебска и аптеку ВГМУ за три месяца 2016 года, были выписаны с ошибками и неточностями. Среди ошибок преобладали неправильное указание срока действия рецепта, неразборчивый почерк врача, отсутствие даты выписки и способа медицинского применения ЛС. 1,1% составили рецепты с неправильной дозировкой лекарственного средства.

Анализ анкет фармацевтических работников показал, что практически ежедневно при фармацевтической экспертизе рецепта врача работники аптек сталкиваются с неправильно выписанными рецептами: не указано время приёма ЛС (51% анкетируемых); отсутствует или неправильно указан срок действия рецепта (48% респондентов); неразборчивый почерк врача (46%).

Примерно один раз в неделю в аптеку поступают рецепты, в которых: количество указанных доз отличается от доз в упаковке производителя (37% респондентов); не соот-

ветствует лекарственная форма и дозировка ЛС (23%); у ЛС отсутствует дозировка, указанная в рецепте (22%).

Наиболее частыми причинами неправильно выписанных рецептов опрошенные провизоры считают невнимательность врача (67% респондентов), недостаточно оперативную информированность врачей о правилах выписывания ЛС (55%) и о поступлениях новых ЛС (50%).

С целью снижения количества неправильно выписанных рецептов анкетируемые провизоры предлагают повсеместное внедрение электронного рецепта, снижение нагрузки на врача и компьютеризацию его рабочего места, совершенствование проводимой аптекой информационной работы с врачами.

Литература

1. Об утверждении Надлежащей аптечной практики : постановление Министерства здравоохранения Респ. Беларусь от 27 дек. 2006 г. № 120 (в ред. постановлений Минздрава от 31.10.2007 № 99, от 31.10.2008 № 181, от 28.02.2012 № 10, от 21.03.2014 № 17, от 09.09.2014 № 66, от 20.05.2015 № 73, от 04.02.2016 № 9) [Электронный ресурс] // Фармация : витеб. торгово-произв. респ. унитар. предприятие : [сайт]. — Режим доступа: http://pharmacia.by/ru/ documentatoin.html. — Дата доступа: 09.09.2016.

2. О применении отдельных положений и норм законодательства об обращении лекарственных средств : письмо М-ва здравоохранения Респ. Беларусь от 14.12.2015 г. № 12-2-06/828-1363.

3. Кевра, М. К. Рецепт врача: вчера, сегодня, завтра / М. К. Кевра // Здравоохранение. — 2013. — № 3. — С. 37-45.

4. Перов, С. «Врачебная ошибка» вне закона… [Электронный ресурс] / С. Перов // Право.ги : [сайт]. — Режим

доступа: http://www.pravo.ru/review/view/14897. — Дата доступа: 26.07.2016.

5. Ошибки применения лекарственных препаратов: современное состояние проблемы / А. К. Кузьмина [и др.] // Лечеб. дело. — 2015. — № 3. — С. 17-27.

6. Фалько, О. Строго по рецепту: кому помогут новые правила? [Электронный ресурс] / О. Фалько // Pharmanet.ua : [сайт]. — Режим доступа: http:// pharma.net.ua/publications/articles/13620-strogo-po-receptu-komu-pomogut-novye-pravila. — Дата доступа: 26.07.2016.

7. Методические рекомендации по исправлению ошибок в назначении, выписке и отпуске лекарственных средств, выявленных по результатам медико-экономического контроля за назначением и обеспечением лекарственных средств отдельных категорий граждан [Электронный ресурс] // Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области : [сайт]. — Режим доступа: http://site.kemoms.ru/ default.aspx?id=1046. — Дата доступа: 29.07.2016.

8. Работники аптек жалуются, что врачи неправильно выписывают рецепты [Электронный ресурс] // Доктор Питер : петербург. сайт о здоровье. — Режим доступа: http://doctorpiter.ru/articles/8577/. — Дата доступа: 29.07.2016.

9. Электронный рецепт: как это работает [Электронный ресурс] // Катренстиль : [сайт]. — Режим доступа: http://www.katrenstyle.ru/articles/journal/goods_sales/ elektronnyiy_retsept_kak_eto_rabotaet. — Дата доступа: 26.07.2016.

10. Новые формы лекарственного обслуживания пациентов [Электронный ресурс] / С. Г. Троина [и др.] // Геронтология. — 2014. — № 2. — Режим доступа: http://gerontology.esrae.ru/ru/6-75. — Дата доступа:

References

1. Ob utverzhdenii Nadlezhashchei aptechnoi praktiki [About the adoption of Appropriate pharmaceutical practice]: postanovlenie Ministerstva zdravookhraneniia Resp. Belarus’ ot 27 dek. 2006 g. № 120 (v red. postanovlenii Minzdrava ot 31.10.2007 № 99, ot 31.10.2008 № 181, ot 28.02.2012 № 10, ot 21.03.2014 № 17, ot 09.09.2014 № 66, ot 20.05.2015 № 73, ot 04.02.2016 № 9) [Elektronnyi resurs]. Farmatsiia: viteb torgovo-proizv resp unitar predpriiatie: [sait]. Rezhim dostupa: http://pharmacia.by/ ru/documentatoin.html. Data dostupa: 09.09.2016.

2. O primenenii otdel’nykh polozhenii i norm zakonodatel’stva ob obrashchenii lekarstvennykh sredstv [About use of separate provisions and standards of the legislation on drug circulation]: pis’mo M-va zdravookhraneniia Resp Belarus’ ot 14.12.2015 g. № 122-06/828-1363.

3. Kevra MK. Retsept vracha: vchera, segodnia, zavtra [Prescription of the doctor: yesterday, today, tomorrow]. Zdravookhranenie. 2013;(3):37-45.

4. Perov S. «Vrachebnaia oshibka» vne zakona… [«Medical error» beyond the law.] [Elektronnyi resurs]. Pravo. ru: [sait]. Rezhim dostupa: http://www.pravo.ru/review/ view/14897. Data dostupa: 26.07.2016.

01.08.2016.

11. Кугач, В. В. Лекарственное обеспечение населения Австралии / В. В. Кугач // Рецепт. — 2013. — № 1. — С. 16-23.

12. Зверко, И. Е. Общая характеристика пилотного проекта «Разработка и внедрение технологии обращения «Электронного рецепта» / И. Е. Зверко // Вестн. фармации. — 2015. — № 4. — С. 18-21.

13. Кугач, В. В. Возможности использования компьютерных информационных систем при реализации лекарственных средств из аптек / В. В. Кугач, Е. Н. Тарасова // Вестн. фармации. — 2007. — № 2. — С. 33-39.

14. Кугач, В. В. Отдельные аспекты южно-корейской медицины и фармации / В. В. Кугач // Рецепт. — 2013. — № 3. — С. 30-39.

15. Хоронько, А. Т. Ошибки, допущенные медицинскими работниками при выписывании рецептов для амбулаторных больных / А. Т. Хоронько, О. В. Альховик, О. И. Романович // Вестн. фармации. — 1999. — № 1/2. — С. 77-79.

16. О повышении качества фармацевтической помощи / В. В. Кугач [и др.] // Вестн. фармации. — 2009. — № 1. — С. 5-12.

17. Санжаревский, И. И. История, методология и техника исследования проблем общества и личности в социологии [Электронный ресурс] / И. И. Санжарев-ский. — Изд. 4-е, испр. и доп. — Тамбов, 2012 // Политическая наука : электрон. хрестоматия. — Режим доступа: http://www.read.virmk.ru/s/SANZ_S0C/g-0353. htm. — Дата доступа: 26.07.2016.

18. Гончарова, А. Врачебные ошибки на бумаге [Электронный ресурс] / А. Гончарова // Московские аптеки : фармацевт. газета. — 2016. — 17 мая. — Режим доступа: http://mosapteki.ru/material/vrachebnye-oshibki-na-bumage-6934. — Дата доступа: 29.07.2016.

Поступила 01.06.2016г.

Принята в печать 05.08.2016г.

5. Kuzmina AK, Asetskaya IL, Zyryanov SK, Polivanov VA. Oshibki primeneniia lekarstvennykh preparatov: sovremennoe sostoianie problemy [Errors of use of medicinal preparations: current state of a problem]. Lecheb Delo. 2015;(3):17-27.

6. Falko O. Strogo po retseptu: komu pomogut novye pravila? [Strictly according to the prescription: who will be helped by new rules?] [Elektronnyi resurs]. Pharmanet. ua: [sait]. Rezhim dostupa: http://pharma.net.ua/ publications/articles/13620-strogo-po-receptu-komu-pomogut-novye-pravila. Data dostupa: 26.07.2016.

7. Metodicheskie rekomendatsii po ispravleniiu oshibok v naznachenii, vypiske i otpuske lekarstvennykh sredstv, vyiavlennykh po rezul’tatam mediko-ekonomicheskogo kontrolia za naznacheniem i obespecheniem lekarstvennykh sredstv otdel’nykh kategorii grazhdan [Methodical references on correcting of mistakes in appointment, an extract and a holiday of the medicines taped by results of medico-economic control of appointment and providing medicines of separate categories of citizens] [Elektronnyi resurs]. Territorial’nyi fond obiazatel’nogo meditsinskogo strakhovaniia Kemerovskoi oblasti: [sait]. Rezhim dostupa: http://site.kemoms.ru/default.aspx?id= 1046. Data dostupa: 29.07.2016.

8. Rabotniki aptek zhaluiutsia, chto vrachi nepravil’no

vypisyvaiut retsepty [Workers of drugstores complain that doctors incorrectly write out prescriptions] [Elektronnyi resurs]. Doktor Piter: peterburg sait o zdorov’e. Rezhim dostupa: http://doctorpiter.ru/articles/8577/. Data dostupa: 29.07.2016.

9. Elektronnyi retsept: kak eto rabotaet [Electron prescription: as it works] [Elektronnyi resurs]. Katrenstil’: [sait]. Rezhim dostupa: http://www.katrenstyle.ru/ articles/journal/goods_sales/elektronnyiy_retsept_kak_ eto_rabotaet. Data dostupa: 26.07.2016.

10. Troina SG, Kugach VV, Petrishche TL, Goncharova PV. Novye formy lekarstvennogo obsluzhivaniia patsientov [New forms of medicinal service of patients] [Elektronnyi resurs]. Gerontologiia. 2014;(2). Rezhim dostupa: http:// gerontology.esrae.ru/ru/6-75. Data dostupa: 01.08.2016.

11. Kugach VV. Lekarstvennoe obespechenie naseleniia Avstralii [Provision of medicines of the population of Australia]. Retsept. 2013;(1):16-23.

12. Zverko IE. Obshchaia kharakteristika pilotnogo proekta «Razrabotka i vnedrenie tekhnologii obrashcheniia «Elektronnogo retsepta» [General characteristic of the pilot project «Development and deployment of technology of the address «Of the electron prescription». Vestn Farmatsii. 2015;(4):18-21.

13. Kugach VV, Tarasova EN. Vozmozhnosti ispol’zovaniia komp’iuternykh informatsionnykh sistem pri realizatsii lekarstvennykh sredstv iz aptek [Possibilities of use of computer information systems at realization of medicines from drugstores]. Vestn Farmatsii. 2007;(2):33-39.

14. Kugach VV. Otdel’nye aspekty iuzhno-koreiskoi meditsiny i farmatsii [Separate aspects of South Korean medicine and pharmaceutics]. Retsept. 2013;(3):30-9.

15. Khoronko AT, Alkhovik OV, Romanovich OI. Oshibki, dopushchennye meditsinskimi rabotnikami pri vypisyvanii retseptov dlia ambulatornykh bol’nykh [The mistakes made by health workers at a discharging of prescriptions for ambulatories]. Vestn Farmatsii. 1999;(1 -2):77-9.

16. Kugach VV, Ignatyeva EV, Dorofeeva TA, Prokhorova IV, Fidelman FI, Ignatovich NM, Voronetskaya IP, Pakhomov VV. O povyshenii kachestva farmatsevticheskoi pomoshchi [About improvement of quality of the pharmaceutical help]. Vestn Farmatsii. 2009;(1):5-12.

17. Sanzharevskiy II. Istoriia, metodologiia i tekhnika issledovaniia problem obshchestva i lichnosti v sotsiologii [History, methodology and technique of a research of problems of society and the person in sociology] [Elektronnyi resurs]. Izd 4-e ispr i dop. Tambov; 2012. Politicheskaia nauka: elektron khrestomatiia. Rezhim dostupa: http://www.read.virmk.ru/s/SANZ_ SOC/g-0353.htm. Data dostupa: 26.07.2016.

18. Goncharova A. Vrachebnye oshibki na bumage [Medical errors on paper] [Elektronnyi resurs]. Moskovskie apteki: farmatsevt gazeta. 2016. 17 mai. Rezhim dostupa: http://mosapteki.ru/material/vrachebnye-oshibki-na-bumage-6934. Data dostupa: 29.07.2016.

Submitted 01.06.2016 Accepted 05.08.2016

Сведения об авторах:

Петрище Т.Л. — старший преподаватель кафедры организации и экономики фармации с курсом ФПК и ПК УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»; Глушанко В.С. — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»;

Кугач В.В. — к.ф.н., доцент кафедры организации и экономики фармации с курсом ФПК и ПК УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»; Малахова П.С. — провизор-интерн.

Information about authors:

Petrishche T.L. — senior teacher of the Chair of Organization & Economy of Pharmacy with the course of the Faculty for Advanced Training & Retraning, Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples ‘ Friendship Medical University»;

Glushanko V.S. — Doctor of Medical Sciences, professor of the Chair of Public Health & Health Service, Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University»;

Kugach V.V. — Candidate of Pharmaceutical Sciences, associate professor of the Chair of Organization & Economy of Pharmacy with the course of the Faculty for Advanced Training & Retraning, Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University»; Malakhova P.S. — pharmaceutist — intern.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кафедра организации и экономики фармации с курсом ФПК и ПК. E-mail: petrishche.tanya@tut.by — Петрище Татьяна Леонидовна.

Correspondence address: Republic of Belarus, 210023, Vitebsk, 27 Frunze ave., Educational Establishment «Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University», Chair of Organization & Economy of Pharmacy with the course of the Faculty for Advanced Training & Retraning. E-mail: petrishche.tanya@tut.by — Petrishche Tatyana L.

Наш эксперт: Татьяна Мороз, д.ф.н., профессор кафедры фармации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования

Наш эксперт: Ольга Рыжова, к.ф.н., доцент кафедры фармации Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования

С момента вступления в силу приказа Минздрава № 403н прошло более 9 месяцев, однако субъекты фармобращения по-прежнему далеки от ясного и всеобъемлющего понимания новых правил отпуска лекарственных препаратов. Виной тому как не всегда удачные формулировки самого документа, так и недостаточно глубокое знание нормативной базы аптечными работниками. Разберем несколько наиболее часто встречающихся вопросов, на которые в настоящее время можно дать однозначные ответы.

Какие рецепты хранить 3 месяца?

Непонимание и неисполнение ряда положений приказа № 403н нередко связаны с тем, что в документе отсутствуют необходимые, на наш взгляд, разъяснения механизмов реализации новых требований. В первую очередь это относится к особому порядку отпуска нескольких групп ЛП, рецепты на которые должны оставляться в аптеке и храниться в течение трех месяцев с момента обслуживания.

В соответствии с приказом № 403н, данное требование распространяется на лекарства следующих АТХ-групп:

• Код АТХ: N05A Антипсихотические препараты

• Код АТХ: N05B Анксиолитики

• Код АТХ: N05C Снотворные и седативные средства

• Код АТХ: N06A Антидепрессанты

В каждой из этих групп есть препараты, отнесенные к спискам II и III наркотических средств и психотропных веществ, а также лекарства, подлежащие предметно-количественному учету.

Аптекам необходимо проанализировать торговые наименования указанных АТХ-групп и выделить ЛП, которые не являются наркотическими средствами и не требуют ПКУ, – вот для них-то и вводится новое требование о хранении рецептов в течение 3 месяцев. 

Как отпускать спиртосодержащие препараты?

В уточнении также нуждаются положения приказа № 403н,  связанные с оборотом этилового спирта и спиртосодержащих препаратов.  Часто возникают вопросы о том, какое количество флаконов можно  отпускать единовременно, есть ли ограничения по объему и т.п.  В этом отношении нужно помнить следующее:

1. Если спиртосодержащий препарат отпускается без рецепта врача, то независимо от доли этанола в нем количество упаковок, которые может приобрести один покупатель, никак не ограничивается

2. Рецепты на ЛП в жидкой форме, содержащие более 15% этилового спирта, остаются в аптеке и хранятся в течение 3 месяцев. В государственном реестре лекарственных средств имеется только один препарат, соответствующий этому требованию, – Хлорофиллипт украинского производства.

3. Рецептурные препараты, содержащие этиловый спирт, в том числе изготовленные в аптеках, отпускаются с учетом установленных требований к объему тары, упаковки и комплектности, утвержденных приказом Минздрава РФ от 21.12.2016 г. № 979н (табл.).

NB! Спирт этиловый в чистом виде и используемый при внутриаптечном изготовлении ЛП подлежит  предметно-количественному учету (раздел II  приказа Минздрава от 22.04.2014г. № 183н).

Избыточные требования при отпуске наркосодержащих ЛС

Большое число конфликтных ситуаций по-прежнему возникает при отпуске наркотических и психотропных средств. Вот несколько примеров.

Работники аптек часто требуют наличия на рецептах формы 107/y – НП штампа врачебной комиссии. Это требование избыточно. Требования к заверке рецептов формы 107/y – НП при первичном и повторном назначении приведены в приказе Минздрава от 01.08.2012 № 54н. Наличие штампа ВК среди этих требований отсутствует, достаточно подписи руководителя структурного подразделения медицинской организации или специального уполномоченного лица из подразделения, в котором выписывается рецепт. Также не требуется наличия круглой печати, достаточно печати «Для рецептов».

По-прежнему не все аптеки отпускают трансдермальные терапевтические системы с наркотическими средствами списка II, а также ЛП, содержащие сочетания  наркотических средств списка II с антагонистами опиоидных рецепторов (бупренофин+ налоксон и оксикодон + налоксон), по рецептам, выписанным на бланке 148-1/у-88, требуя специальный рецептурный бланк. Однако именно такой порядок отпуска (по бланку 148-1/у-88) предусмотрен приказом Минздрава от 20.12.2012 № 1175н.

Постоянно и повсеместно аптечные работники неправомерно ограничивают отпуск трамадола в различных лекарственных формах. Происходит это по двум причинам:

• Многие фармспециалисты считают, что препарат относится к наркотическим средствам, однако разделом II приказа Минздрава № 183н от 22.04.2014 г. этот препарат отнесен к лекарственным средствам, подлежащим предметно-­количественному учету.

• Первостольники часто ограничивают число отпускаемых упаковок трамадола, хотя у препарата нет ограничений предельно допустимого количества, выписываемого на один рецепт (приложение № 1 к приказу Минздрава № 1175н ).

Нужно ли предлагать самые дешевые лекарства?

Достаточно трудно для понимания изложен п. 17 приказа № 403н: «При отпуске лекарственного препарата фармацевтический работник не вправе предоставлять недостоверную и (или) неполную информацию о наличии лекарственных препаратов, включая лекарственные препараты, имеющие одинаковое международное непатентованное наименование, в том числе скрывать информацию о наличии лекарственных препаратов, имеющих более низкую цену». Очень часто фармспециалисты воспринимают эту формулировку как требование предлагать посетителю наиболее дешевый синоним ЛП. Это неверное толкование, на практике же возможен следующий порядок действий:

• Ни одна аптека не имеет всего ассортимента  синонимов одного МНН, чаще это лекарства 2–5 производителей, поэтому фармацевт без особого труда  может показать покупателю весь доступный ценовой диапазон. Например, на вопрос о цене эналаприла можно сказать, что имеется  американский по цене  300 руб.,  югославский по 160 руб. и  отечественный за 48 руб.

• Такой ответ будет правильным и с маркетинговой точки зрения, т.к. некоторые пожилые люди обижаются, если аптечные работники сразу предлагают им самые дешевые препараты, заведомо предполагая их неплатежеспособность. В свою очередь, такие покупатели часто не уверены в качестве предлагаемых дешевых синонимов.

• В нормативной базе нет обязательного требования к наличию в ассортименте самых дешевых синонимов ЛП.  В зависимости от своей ценовой политики аптека может приобрести синонимы, имеющие существенные различия в цене, но не снижающие при этом рентабельность ее работы.

Что делать с неправильно оформленными рецептами?

Еще один вопрос, часто возникающий у аптечных работников: как поступать в случае обнаружения ошибок в выписанных врачами рецептах. Согласно п. 15 приказа № 403н, «рецепты, не указанные в п. 14 настоящих Правил (имеются в виду рецепты, выписанные на бланке формы 107-1/у, отпускаемые за полную стоимость), отмечаются штампом «Лекарственный препарат отпущен» и возвращаются лицу, получившему ЛП».

Поскольку эти рецепты в аптеке не оставляются, в интересах больного можно допустить незначительные нарушения в порядке их оформления (например, наличие лишних печатей) и отпустить назначенный ЛП.

Выписанные с нарушением установленных правил рецепты на препараты, подлежащие ПКУ, или отпускаемые льготным категориям пациентов, необходимо регистрировать в «Журнале неправильно выписанных рецептов», указывая выявленные нарушения, фамилию, имя, отчество (при наличии) медицинского работника, выписавшего рецепт, наименование медицинской организации и принятые меры. Рецепты отмечаются штампом «Рецепт недействителен» и возвращаются покупателю. О фактах нарушения правил оформления рецептов субъект розничной торговли информирует руководителя медицинской организации.

Следует иметь в виду, что согласно п.15 приказа № 403н, покупатель, не получивший ЛП, должен снова пойти к врачу, объяснить ему, почему в аптеке не принимают рецепт, получить новый рецепт и явиться с ним в аптеку. Таким образом,  в результате ошибок, допущенных врачом при выписке рецепта или аптечным работником при оценке правильности его оформления, страдает в первую очередь пациент. Это веский аргумент в пользу более мягкого подхода к мелким погрешностям в рецептурных бланках, если это не создаст дополнительных проблем для аптечной организации. 

Для того чтобы в дальнейшем можно было предметно говорить о неправильном оформлении рецептов с медицинской организацией, целесообразно оставлять в аптеках их копии.

В каких случаях возможно нарушение целостности  упаковки?

Согласно приказу № 403н, нарушение вторичной (потребительской) упаковки лекарства и отпуск препарата в первичной упаковке возможны в случае, «если количество ЛП, указанное в рецепте или необходимое лицу, приобретающему лекарственный препарат (при безрецептурном отпуске), меньше количества лекарственного препарата, содержащегося во вторичной упаковке. В таком случае при отпуске лекарственного препарата лицу, приобретающему лекарственный препарат, предоставляется инструкция (копия инструкции) по применению отпускаемого лекарственного препарата».

Положение о предоставлении копии инструкции не вызывает разночтений, хотя зачастую и не выполняется. Что же касается отпуска ЛП в первичной упаковке, то аптечные работники часто упускают из вида тот факт, что в приказе № 403н такая возможность оговаривается как для рецептурных, так и  для безрецептурных ЛС.

Назначая ЛП, врач может указать в рецепте количество ЛП, которое он считает необходимым для больного на курс лечения, и оно может отличаться от стандартной упаковки. В таком случае фармспециалист обязан вскрыть вторичную упаковку и отпустить назначенное врачом количество препарата в первичной упаковке.

Однако покупатель может не захотеть приобрести стандартную упаковку безрецептурного препарата, руководствуясь собственными соображениями. Это требование фармспециалист также обязан удовлетворить. Отказывать в отпуске лекарства в первичной упаковке, требовать от покупателя предоставления дополнительных документов (рецепта, амбулаторной карты, записки от врача) аптечный работник не вправе.

Нарушение целостности первичной упаковки при отпуске ЛС не допускается. Например, нельзя разрезать блистер, вскрывать флакон с таблетками и т.п.

В принципе, это положение приказа имеет большое значение. Например, зачем больному выписывать сразу стандартную упаковку препарата, который может ему не подойти? В США в таких случаях фармацевты предлагают лекарство в аптечной упаковке на срок в 2–3 суток, что позволяет оценить целесообразность его дальнейшего применения.  В случае приобретения безрецептурных ЛС возможность приобрести небольшое количество препарата в первичной упаковке будет соответствовать либо планам покупателя о длительности приема, либо его финансовым возможностям. Это существенно повышает доступность лекарственной помощи населению.

Журнал «Российские аптеки» №6, 2018