Пересмотр стекол гистология ошибки отзывы врачей

В онкологии любая врачебная ошибка грозит серьёзными последствиями: некорректно назначенная токсичная химиотерапия может убить пациента так же, как и отсутствие лечения, если у пациента есть рак, но диагноза нет.

Число онкологических диагнозов в России, как и во всём мире, растёт: в прошлом году отечественные врачи выявили 617,2 тысячи новых случаев злокачественных заболеваний – это на 20 тысяч больше, чем в 2017-м. Между тем, по мнению экспертов, как минимум 30% такихдиагнозов требуют корректировки: в уточнении могут нуждаться как вид ибиологические характеристикиопухоли или распространённость процесса, так и самый важный вопрос: злокачественная опухоль или доброкачественная.

Никто не застрахован от ошибок

Диагноз «рак» ставит врач-онколог, опираясь на результаты морфологических исследований. Основное из них – гистологическое, во время которого фрагмент опухоли исследуется под микроскопом: оно позволяет увидеть структурные изменения тканей, понять, идёт ли речь о раке или о доброкачественном новообразовании. Для его выполнения образец ткани, полученный при биопсии или, например, во время операции, направляется в патоморфологическую лабораторию, где его обрабатывают и делают из него парафиновые блоки, а блоки нарезают на гистологические стёкла, которые изучает врач-патоморфолог.

Для уточнения диагноза проводится углублённый иммуногистохимический анализ: его применяют, если первичный очаг заболевания неизвестен или обнаруженные клетки трудно отнести к определённому виду рака. Это исследование основано на использовании антител, которые вступают в реакции с антигенами опухоли. Набор характерных антител существует практически для каждого вида онкологических заболеваний, поэтому при помощи такого исследования можно подтвердить или опровергнуть диагноз, а также получить уточняющую информацию о заболевании. Но иногда и его недостаточно: часть случаев требует дополнительного молекулярно-генетического исследования для того, чтобы предсказать развитие болезни и подобрать эффективную схему лечения.

На всех этапах диагностики рака возможны ошибки: стёкла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, сам врач, проводящий исследование, может ошибиться. Результаты исследований гистологических стёкол всегда зависят от квалификации врача, который смотрит в микроскоп, и случаев, с которыми ему уже доводилось сталкиваться на практике, ведь ни один патолог не может знать абсолютно все виды рака. Знания и опыт требуются как для выявления изменений, так и для верной трактовки результата. Цена ошибки в этом случае очень высока: если неопытный врач принял особенности строения тканей, характерные для некоторых доброкачественных состояний, за рак, пациента направят на операцию и сложное лечение, которого можно было бы избежать при выполнении исследования высококвалифицированным специалистом. При этом врач, который поставил диагноз, может и не подозревать, что ошибся.

Семь раз проверь

Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, необходимо показать гистологические блоки второму специалисту, желательно – специализирующемуся на конкретной локализации рака. В 2016 году на базе Лаборатории «Гемотест» – федеральной медицинской сети, которая охватывает 280 городов России, – был создан Независимый экспертный совет в рамках проекта «Онкологическая экспертиза». В совет вошли 30 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров, которые проводят пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных в любых медицинских учреждениях, частных и государственных.

Для получения экспертного заключения достаточно отнести препараты – стёкла или блоки – в любое лабораторное отделение «Гемотест». В большинстве случаев при пересмотре диагноза выявляется клинически значимое расхождение – такое, которое способно существенно повлиять на тактику лечения. «Одно из самых сложных направлений в онкоморфологии – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей, опухоли мягких тканей и костей, в которых частота расхождений высокая. В некоторых выборках расхождения могут достигать 50%, то есть из двух входящих случаев в одном диагноз меняется. Иногда процент расхождения выше», – говорит заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, консультант Экспертного совета «Гемостест», руководитель направления «Телепатология» Юрий Криволапов.

«Патологоанатом ориентируется на собственный опыт, квалификацию, существующие стандарты диагностики и критерии патологии. Естественно, если доктор не обладает должной практикой диагностики определённой патологии, то он может ошибиться, особенно в переходных моментах. Именно с этим и связано такое количество расхождений, – объясняет руководитель отдела гистологии лаборатории «Гемостест» Сергей Кижаев. – И часто, пересматривая биоматериал пациента, направленный из региональной лаборатории, мы даём заключение, отличное от первоначального. В своей практике мы используем несколько пар глаз, чтобы сойтись в одном мнении».

Опыт лаборатории «Гемотест»: результаты пересмотра диагнозов в рамках проекта «Второе мнение» (3 года, 2500 случаев)

Для назначения эффективного лечения пациенту с онкологическим заболеванием необходимо, чтобы ему был поставлен точный диагноз. Любое отклонение от реального диагноза будет приводить к тому, что назначенные препараты не будут работать для этого случая. Ошибки при первичном анализе гистологических стекол могут приводить к несоответствию диагноза. У этих ошибок может быть несколько причин.

Чтобы точно установить вид и тип новообразования, необходимо провести морфологические исследования – гистологические и иммуногистохимические. Для того, чтобы провести эти исследования, у пациента берут образец ткани опухоли и прилежащих к ней здоровых тканей – эта процедура называется биопсированием, а взятые образцы — биоптатами. Уже на этом этапе возможны ошибки, связанные с забором тканей опухоли на анализ – например, выбор неинформативного участка ткани.  Затем полученные образцы доставляют в патоморфологическую лабораторию, где изготавливают гистологические стекла. Материал, до того как попадет на стол к врачу-патоморфологу,  проходит через ряд операций для сохранения клеточных и тканевых структур, а  также окрашивание для повышения контрастности. На этом пути также могут быть совершены ошибки пробоподготовки, которые сделают невозможным постановку точного диагноза по приготовленным гистологическим стеклам из-за искажений. В этом случае при пересмотре гистологических стекол эта проблема будет устранена изготовлением новых гистологических стекол.

На заключительном этапе исследования гистологические стекла попадают на стол к врачу-патоморфологу. Это наиболее сложный этап анализа, врачу предстоит по той картине, которую он увидит в микроскоп, а также на основании клинических данных поставить диагноз. Видов опухолей – сотни, и не всегда специалисту хватает опыта для постановки диагноза в конкретном случае. Точность гистологии в таком случае можно повысить с помощью консультаций с другими патоморфологами, специализирующимися на данном виде опухолей. Такие консультации сегодня можно провести с помощью специального программного обеспечения Digital Pathology. Проведение пересмотра гистологических стекол глобально снижает риск постановки неверного диагноза и обеспечивает назначение наиболее эффективного лечения для каждого конкретного пациента.

Стоимость и срок исследования

Наименование	Срок	Стоимость, руб.	Примечание
Пересмотр стекол	от 3 дней	12500	До 12 препаратов. Пересмотр каждого последующего препарата – 500 руб. (код 131.2)

По всем возникшим вопросам Вы можете проконсультироваться у нашего медицинского администратора по телефону: 8-800-555-92-67 или написать нам в WhatsApp: +7 925 740 05 87

ПОЧЕМУ В РЯДЕ СЛУЧАЕ ЛУЧШЕ ПЕРЕПРОВЕРИТЬ РЕЗУЛЬТАТ ГИСТОЛОГИИ И СТОИТ ЛИ ПОЛАГАТЬСЯ НА МНЕНИЕ ОДНОГО ВРАЧА

Пересмотр «стёкол» и блоков

Принципиальная важность точного определения гистологического типа опухоли

У мамы обнаружили «метастаз» в лёгком, затем диагноз изменился на «мелкоклеточный рак легкого», и только потом обнаружилось, что это солитарная фиброзная опухоль плевры. Все три диагноза кардинально различаются схемой лечения. Здесь результаты моего небольшого «изучения» мелкоклеточного рака легкого, фиброзной опухоли плевры и несколько выводов-пожеланий тем, кто окажется в подобной ситуации.

Напомню, что заставило меня задуматься об этом вопросе и написать материал. При стадировании аденокарциномы толстой кишки при КТ грудной клетке в мамином случае было выявлено образование в нижней доли правого легкого. Солидный размер образования и активное накопление им контрастного вещества позволило рентгенологам сделать вывод о том, что данное образование является солитарным (одиночным) метастазом колоректального рака. По всем признакам образование действительно напоминало метастаз размером 5 на 4 см. 

Мне захотелось изучить этот момент, и по поводу данного новообразования удалось получить консультации трех специалистов. 

Первый специалист, торакальный хирург, рассматривая образование на диске КТ, уверенно заявил: это точно метастаз рака толстой кишки. В качестве доводов он указал такие признаки, как: капсулированный характер образования; четкие, ровные контуры (у рака легких контуры неровные, «рваные»); округлая форма. По словам врача, метастазы в легких могут достигать и больших размеров.

Второй специалист, торакальный хирург-онколог, засомневался, но чёткую характеристику дать не смог, порекомендовав выполнить биопсию.  

Наконец, третий специалист, тоже торакальный хирург-онколог, изучив КТ, сделал вывод: образование, скорее всего, является не метастазом, а самостоятельной опухолью. Расположение опухоли позволило ему предположить доброкачественный характер образования: он заподозрил невриному.

Была выполнена трепан-биопсия образования под УЗИ-контролем. 

Первая гистология выявила мелкоклеточный рак лёгкого. Если коротко: данный тип рака является одним из наиболее агрессивных и пессимистичных в плане прогноза.  

Мелкоклеточный рак легкого

Рак легкого подразделяют на 2 группы: мелкоклеточный (МРЛ) и немелкоклеточный (НМРЛ). Это разделение не случайно. МРЛ отличается крайней степенью злокачественности, агрессивным течением с быстрым метастазированием. МРЛ очень быстро метастазирует в регионарные (местные лимфоузлы). Согласно статистике, он редко выявляется на ранней стадии. Как и другие типы рака, МРЛ никак не проявляет себя на первых стадиях.

Согласно клиническим рекомендациям по лечению злокачественных новообразованиях бронхов и легкого, опубликованным Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», из-за высокой степени агрессивности для МРЛ применяется упрощенная классификация по степени распространенности: локализованная форма и распространенная форма. На первой стадии возможно хирургическое удаление. На последующих – химиолучевая терапия.

Итак, я получаю заключение о мелкоклеточном раке легкого. Как правило, пациент, которому ставится этот диагноз, должен:
— выполнить МРТ головного мозга с целью определения метастазов (МРЛ очень быстро метастазирует в мозг),
— пройти дополнительную диагностику, выявляющую метастазы в других органах.

Лечение пациента с мелкоклеточным раком легкого состоит в лучевой и химиотерапии. Даже если метастазы в головном мозге не выявлены, пациенту назначается профилактическое облучение мозга. При всём этом, МРЛ сложно поддается химиотерапии и, как читала в разных источниках, за кратковременным периодом ремиссии следует рецидив, чаще всего – фатальный. Прогноз выживаемости при МРЛ крайне неблагоприятный. При распространенных формах пациенту дают всего несколько месяцев жизни.

Читая про МРЛ, я заметила, что практически везде упоминается центральная локализация опухоли. Это не соответствовало нашему случаю. Как говорится, появились сомнения.

Химиолучевая терапия ждала бы и мою маму, если бы не высокий профессионализм торакального хирурга-онколога, который засомневался в правильности постановки диагноза коллегами-патологоанатомами. Было принято решение отдать материал на пересмотр в 62-ю онкологическую больницу. И врач оказался прав: мелкоклеточный рак легкого был поставлен ошибочно.

В подобных моментах очень важен человеческий фактор. К сожалению, не все специалисты настолько грамотны. Представьте теперь, сколько случаев, при которых онколог доверяет первому анализу гистологии и назначает соответствующее лечение, ясно обозначенное в клинических рекомендациях. Ведь далеко не в каждом городе России есть возможность отдать гистологию на пересмотр в другое учреждение. В итоге пациент получает довольно токсичную химиотерапию в сочетании с лучевой. Как перенесет пациент подобное лечение? Этот вопрос остается открытым.

Специалисты 62-й больницы посчитали необходимым провести иммунногистохимическое обследование (ИГХ) образцов опухоли. Результат оказался совсем другим: солитарная фиброзная опухоль плевры.
 

Солитарная фиброзная опухоль плевры

Посмотрим теперь, что же такое фиброзная опухоль плевры и чем она отличается от мелкоклеточного рака легкого и метастаза толстой кишки. 

Обратимся к статье «Солитарная фиброзная опухоль плевры и легкого (отдельные клинические наблюдения и обзор литературы)», опубликованной в журнале «Хирургия» ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (2016, выпуск 2). В статье читаем:

Солитарная фиброзная опухоль поражает плевру и развивается из ее субмезотелиального слоя. На ее долю приходится менее 5% всех новообразований плевры. СФО остается относительно редким заболеванием и выявляется с частотой 2,8 на 100 000 человек. 

Относительная редкость данных опухолей затрудняет диагностику. К сожалению, далеко не каждый специалист сможет отличить ее от других опухолей легких, а значит, с большой вероятностью поставит ошибочный диагноз и, как следствие, назначит неправильное лечение. 

В выше упомянутой статье отмечается роль новых иммуногистохимических маркеров СФО, которые позволяют максимально точно выявить морфологическую характеристику опухоли и отличить солитарную фиброзную опухоль от других. Это и было сделано в больнице 62. Не случайно сюда везут гистологию на пересмотр с разных городов России.

Изначально СФО является доброкачественной опухолью со злокачественным потенциалом. По причине редкости данной опухоли единая схема химиотерапии при злокачественном течении СФО не разработана, а потому не назначается пациенту. В случае малигнизации (перерождения доброкачественных клеток к злокачественные) медиана выживаемости составляет 24-36 месяцев. У распространенного мелкоклеточного рака легкого этот показатель составляет максимум 6 месяцев.

СФО может достигать больших размеров, но при этом никак не проявлять себя. Симптомы появляются на более поздних стадиях, когда опухоль вырастает настолько, что начинает сдавливать окружающие ткани. В этом случае отмечается кашель, хрипы, одышка, боль в грудной клетке.

СФО обнаруживают при рентгенографии органов грудной клетки.

В статье «Гигантские солитарные фиброзные опухоли плевры»  ФГБУЗ «Клиническая больница № 122 имени Л. Г. Соколова я нашла информацию о причинах возникновения и периодах роста СФО.

Причина возникновения СФО неизвестна. Курение и вдыхание химических веществ не играют значимой роли. Генетические мутации, выявляемые в этих опухолях также разнородны и не позволяют сделать однозначных выводов относительно этиологии заболевания, хотя есть сообщения о наследственной предрасположенности.

Мама никогда не курила и не работала на вредном производстве. Случаев рака легкого в ее семье не было.

Достаточно характерным является длительный анамнез заболевания, время от выявления опухоли до ее удаления варьировалось от 2 до 10 лет, что говорит о неагрессивном поведении опухоли.

Любопытно, что регулярное прохождение мамой флюорографии ни разу не заподозрило наличие опухоли. Результат был всегда один и тот же: без патологий. Возможно, флюорография действительно не видит опухоль маленького размера, но в нашем случае длина образования составляла 6 см (данные после операции). Мама выполняла флюорографию за два года до постановки диагноза. Никаких изменений выявлено не было. Логично, возникает мысль о целесообразности самостоятельного выполнения рентгенографии органов грудной клетки хотя бы раз в 2 года (для пациентов старше 50 лет). 

В статье «Рецидив солитарной фиброзной опухоли плевры в грудной стенке после резекции легкого по поводу предполагаемого метастаза рака молочной железы» (Сибирский онкологический журнал. 2016. Том 15, № 2) читаем о диагностике СФО:

При рентгенологическом исследовании, КТ органов грудной клетки  выявляют гомогенную, округлую тень с четкими, ровными контурами. Данная рентгенологическая семиотика может соответствовать метастатическому поражению легкого. Зачастую при обследовании пациентов по поводу различных злокачественных заболеваний до лечения или в отдаленные сроки могут выявляться похожие изменения, которые трактуются как прогрессирование основного опухолевого процесса, по поводу чего больной ошибочно получает различные виды противоопухолевого лечения.

Это как раз то, о чем я говорила выше.

Мы проверяли гистологический тип образования плевры дважды. Это был биопсийный и послеоперационный материал. В обоих случаях специалистами больницы 62 была выявлена солитарная фиброзная опухоль плевры. Маме показано наблюдение и регулярная КТ органов грудной клетки. О проведенной операции по удалению опухоли плевры можно прочесть здесь.

Вернёмся на минуту к метастазу. Если бы маме проводилась адъювантная химиотерапия по раку толстой кишки (после хирургического вмешательства), то, вероятно, это были бы полноценные 8 курсов. Из расчета наличия отдаленного метастаза в лёгких. Такая «химия» сильно повлияла бы на организм в целом. «Метастаз» в лёгком не уменьшился бы — ведь это совершенно иное образование. Отслеживая эффективность химиотерапии, специалисты, возможно, меняли бы схему лечения по причине неизменных размеров «метастаза». Как мне сказал торакальный хирург, после химиотерапии организм настолько ослаблен, что проводить операцию сразу после нее было бы нельзя: нужно ждать. Сколько ждать — неизвестно, всё индивидуально. Напомню, что адъювантную химиотерапию по колоректальному раку маме не назначили: не успели по срокам из-за обследования «метастаза». Почему так получилось — прочесть можно здесь.
 

Выводы

Итак, зачем же нужен пересмотр «стёкол» и блоков и как вообще быть, когда сталкиваешься со сложными диагнозами, но чувствуешь: что-то не так? 

Несколько моих выводов.

1. Изучайте материалы, касающиеся поставленного или предполагаемого диагноза. Ищите научные статьи и клинические рекомендации, размещенные на сайтах Ассоциации онкологов России и Российского общества клинической онкологии. Я не призываю вас ставить диагнозы самостоятельно и читать первые попавшиеся статьи из интернета. Я призываю вас не бояться читать о болезни. Естественно, речь идет только о проверенных, достоверных источниках. 
2. Если вы подозреваете, что диагноз был поставлен неверно, не бойтесь обратиться к своему лечащему врачу с вопросом. Сообщите, из каких источников вы узнали информацию, которая заставила вас усомниться в диагнозе. Не забывайте, что врач-онколог, как правило, имеет высокую степени загрузки. Поэтому не следует атаковать врача вопросами до момента тщательного самостоятельного изучения информации. К сожалению, у онкологов просто нет столько времени на беседы с пациентами. Но совершенно другое дело, если вы подготовите конкретные вопросы, подкрепленные достоверными источниками. А вообще, информированность пациента — одна из больных тем российской онкологии. Я к ней еще вернусь.
3. Обратитесь к другому специалисту за получением второго мнения. Желательно сделать это оперативно, до момента назначения лечения, если это позволяет ситуация.
4. Отдайте гистологию на пересмотр. Выбирайте старейшие профильные учреждения, одним из которых является и Онкологическая больница 62. Особенно это касается подобных спорных случаев (как правило, это актуально при определении метастазов). Опять же, делайте это оперативно. Пересмотр гистологических препаратов занимает, как правило, 5-7 рабочих дней как минимум. Иммуногистохимическое исследование – от 5 до 14 рабочих дней. Ошибочное определение гистологического типа опухоли – весьма распространенное явление. 
5. Не спешите принимать на свой счет первый поставленный диагноз, вне зависимости от статистики и прогнозов выживаемости. Встречаются люди, которые неукоснительно доверяют своему лечащему врачу. Вспомните: «Доверяй, но проверяй». Особенно это касается заключений рентгенографии, КТ и прочих подобных исследований. Врач-рентгенолог может не обладать достаточным спектром знаний. Для примера: накопление новообразованием контрастного вещества – четкий признак злокачественности. Но существуют редкие опухоли, среди которых и солитарная фиброзная опухоль плевры: она доброкачественная, но накапливает контрастное вещество за счет наличия собственной сети кровеносных сосудов. Согласитесь, рентгенолог может об этом попросту не знать. Как правило, это относится к выявлению метастазов первичной опухоли.  
6. Не загружайте больного лишней информацией, если изучаете тему за него и чувствуете, что он к этому не готов (а это почти всегда так). Если речь идет об агрессивной опухоли, вы рискуете сильно расстроить близкого человека. Если о доброкачественной — рискуете обнадежить раньше времени.
7. Перепроверяйте результаты исследования доброкачественных опухолей. Доброкачественный характер опухоли тоже часто нуждается в уточнении. В этом случае, доверившись единственному заключению, человек рискует упустить рак на ранних стадиях. К огромному сожалению, такое тоже бывает не редко. Пациента убеждают в том, что опухоль является доброкачественной и не нуждается в тщательном наблюдении, и в результате момент обнаружения злокачественной природы (или перерождения) упускается.

Грамотных вам специалистов и точной диагностики! Будьте здоровы!
 

Московская городская онкологическая больница № 62 Департамента здравоохранения города Москвы

Адрес:  Московская область, Красногорский район, п/о Степановское, поселок Истра, дом 27, строения с 1 по 26

Сайт: https://onco62.ru/

задать вопрос // написать

Врач-дерматовенеролог, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ИМСТ МГУПП (Москва) Вероника Владимировна Мордовцева рассказала МЕД-инфо, на что нужно обращать внимание при чтении гистологических заключений и когда идти за пересмотром стекол к эксперту.

Об эксперте
Вероника Владимировна Мордовцева родилась в профессорской семье врачей-дерматологов. Отец, профессор В. Н. Мордовцев, являлся соавтором отечественных руководств по патоморфологии кожи и, как считает сама Вероника Владимировна, привил ей любовь к микроскопу. В 1996-1998 гг. она выполняла научно-исследовательскую работу на кафедре дерматологии Гарвардского медицинского университета (Бостон, США), где ей посчастливилось учиться у величайшего патоморфолога, профессора У. Г. Кларка, ученого мирового уровня, описавшего фазы роста злокачественной меланомы кожи, уровни ее распространенности. Для описания инвазии меланомы, выраженности дисплазии невуса используется классификация именно этого ученого (по Кларку). В. В. Мордовцева считает этих двух выдающихся ученых главными учителями в своей жизни.

— Вы являетесь членом Экспертного совета и участвуете в проекте «Второе мнение» в Лаборатории Гемотест. Расскажите, как вы пришли в проект?

— Я работаю в клинике, которая сотрудничает с Лабораторией Гемотест. Здесь проводят различные виды исследований, включая гистологические и цитологические, в том числе исследования биоптатов кожи. Гемотест имеет статус референсной лаборатории, подтвердив статус эксперта в патоморфологии, в соответствии с международными стандартами. В компании организован независимый Экспертный совет, консультантами которого являются высококвалифицированные специалисты разных направлений. Целью создания данной структуры является предоставление пациентам из разных регионов возможности пересмотреть стекла, подтвердить, опровергнуть или уточнить диагноз в случае любых сомнений. Однажды зашла речь о возможности сотрудничества. Компания к этому времени уже запустила проект по гинекологии. С появлением в Экспертном совете направления дерматологии меня пригласили как специалиста, обладающего экспертным уровнем знаний патоморфологии кожных болезней.

— Если у человека при обследовании взяли кусочек ткани на гистологию и заключение вызвало сомнения, то он может прийти в лабораторию и перепроверить, верно понимаю?

— Да. Например, у пациента в медицинском центре выявлена опухолевая патология кожи. В ряде случаев дерматолог, хирург или врач-косметолог при осмотре не может установить точный диагноз, для этого и берется кусочек опухолевой ткани для микроскопического изучения (биопсия). Патоморфологическая оценка опухолей проводится специально подготовленными специалистами и предусматривает глубокие знания и навыки. В отличие от стандартных анализов, например клинического анализа крови, биохимических показателей, патоморфологическая оценка проводится без аппаратуры, препараты изучает человек, который всегда привносит элемент субъективности; здесь нет цифр, нет анализатора, машины. Здесь есть только восприятие врача — оценка, которая основывается на его опыте, квалификации, существующих стандартах диагностики и критериях патологии.

Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. 

Бывают ситуации, когда настолько все ясно, что ни у кого не будет сомнений, и, наоборот, есть случаи, когда надо проводить консилиум. Такие формулировки, как «наиболее вероятный диагноз», «выявленные изменения наиболее соответствуют диагнозу» или «надо проводить дифференциальный диагноз» — это красные флажки для пересмотра стекол, когда речь идет об опухоли. В США и Европе патоморфолог в каждом заключении обязан отображать степень своей неуверенности, если она есть. Нельзя создавать впечатление, что ты уверен в диагнозе, если ты в нем не уверен. За рубежом подход к решению проблем уточняющей диагностики отличается от российских традиций: ее открыто обсуждают, собирают экспертов мирового уровня, которые независимо друг от друга пересматривают стекла, сравнивают результаты и выявляют число несоответствий. У нас это не принято, в частности, в патоморфологии кожи.

Если речь идет о злокачественной опухоли, в интересах пациента лучше перестраховаться, чем недоблюсти. Это онкологический принцип. Я думаю, что каждый из нас (и я лично) предпочел бы перестраховаться. Для чего наши зарубежные коллеги требуют отражать степень своей неуверенности? Конечно же, это делается прежде всего для клинициста, чтобы врач знал, что нужно быть настороженным, возможно, повторить биопсию, проконсультировать стекла у других патоморфологов. Тогда и пациент, и клиницист идут по правильному пути — они ищут второе мнение, чтобы не допустить ошибки в диагнозе и терапии. Ведь полный диагноз и выбор лечебной тактики полностью зависят от патоморфологического заключения. А это значит, что здоровье и жизнь пациента могут зависеть от точности результатов, отраженных в гистологическом заключении. Помимо явных указаний на проведение повторного исследования морфологического материала, существует статистика, которая указывает на то, что патоморфологическая оценка биоптатов — это диагностический метод с элементом субъективности, а потому дает определенный процент как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. По данным американского исследования, опубликованного в 2017 году в журнале BMJ (1), частота ошибочных заключений в подавляющем большинстве сложных меланоцитарных новообразований кожи была выше 50%. Причем диагностика была ошибочной как в сторону утяжеления проблемы, так и в сторону ложноотрицательных результатов. В онкологии и то, и другое может серьезно навредить пациенту.

— Как быть пациенту?

— Касательно опухолевой патологии кожи, если пациент хочет, чтобы диагноз был подтвержден гистологически, он должен согласовать свое желание и способ удаления новообразования кожи со своим лечащим врачом, так как при применении высокочастотной радиоволновой техники и лазера, биопсийный материал подвергается обугливанию и не может быть использован для выполнения полноценного патоморфологического исследования.

И, конечно, получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. Посредством пересмотра биоптата врач может удостовериться в точности диагноза, когда его мнение не соответствует гистологическому диагнозу. Если в заключении присутствуют такие фразы, как «наиболее вероятно», «может соответствовать», а тем более «в препарате — трудно идентифицируемые клетки», тоже необходимо получить второе мнение. Надо помнить и о том, что точность и чувствительность метода патоморфологической оценки может быть существенно ниже 100%. Именно это является одним из мощных инициирующих факторов, понуждающих пациентов обращаться за пересмотром биопсийного материала для достижения личной уверенности в правильности постановки диагноза и объема лечения.

— Может быть у вас был случай, который очень запомнился и которым вы могли бы поделиться с нашими читателями?

— Мне запоминаются случаи ошибок. Я просто такой специалист, к которому эти ошибки стекаются, я провожу экспертизу. Особенно это касается клинически подозрительных невусов и начальной стадии меланомы кожи. Для пациентов главное, чтобы возможные ошибки не повлекли за собой ухудшение здоровья. С моей точки зрения, активная работа Экспертных советов патоморфологов, осуществляющих в том числе и экспертный пересмотр гистологических заключений, проведение научных профильных конференций, круглых столов, обучающих программ как площадок для обсуждения допущенных ошибок, мер по их исправлению — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. Есть специализированная литература, с которой можно ознакомиться, но наиболее правильно морфологию опухоли может интерпретировать только человек, который живет этим.

— Вы уже год в Лаборатории Гемотест. Поделитесь вашими наблюдениями.

— Во-первых, Лаборатории Гемотест удалось запустить такой значимый для России проект «Второе мнение» не только по патоморфологии кожи, но и по другим патологиям, и об этом становится известно. Люди приносят стекла на пересмотр, образцы принимают во всех городах России, где есть лабораторные отделения, и передают на экспертизу в Москву, где специалисты Экспертного совета используют метод консилиума, то есть оценивают препараты коллегиально. Надо сказать, что лаборатория выполняет огромную работу, ее сотрудники трудятся круглосуточно над тем, чтобы все было организовано быстро и качественно. У меня узкая специальность, но все равно — объект работы нашел своего специалиста, хоть, может, это и нескромно звучит. (Улыбается.)

Я надеюсь, что в процессе работы Экспертного совета Лаборатории Гемотест удастся привлечь больше патологоанатомов в научный и учебный процесс для совершенствования знаний в области патоморфологии, так как вопрос подготовки квалифицированных специалистов в этой области медицины стоит достаточно остро.

Получить второе мнение очень важно. Важно то, что у каждого, и у пациента, и у врача, есть возможность и есть право это сделать. 

— Какова тактика людей, если они узнают, что у них меланома?

— Я не сторонник пугать людей, но и не люблю скрывать правду. Как дерматолог я пишу в заключении «атипичное меланоцитарное образование», это завуалированное определение меланомы, «требуется иссечение с гистологическим исследованием». Потом пациент идет к онкологу. К сожалению, в наши дни отмечается рост заболеваемости раком кожи, а также меланомой. За последние 10 лет прирост заболеваемости меланомой составил 38%. Ежегодно в России диагностируется до 9000 новых случаев меланомы. Конечно, нужно быть настороже касательно родинок и в идеале консультироваться с врачом-дерматологом ежегодно даже при отсутствии жалоб. Если вы заметили, что ваша родинка начала неравномерно расти, изменила свой цвет, поверхность, стала кровоточить, если вы испытываете зуд или покалывания, это повод срочно обратиться к врачу. Особого внимания должны удостаиваться вновь появляющиеся быстро растущие родинки непривычного вида. Опытный дерматолог может уже при осмотре с достаточно высокой степенью вероятности правильно определить характер родинки, используя специальный прибор — дерматоскоп, но в любом случае 100%-ю гарантию на этапе осмотра никакой специалист дать не может. На истинный характер патологии может пролить свет лишь микроскопическое исследование ткани, осуществляемое патоморфологом.

Активная работа Экспертных советов патоморфологов, проведение научных профильных конференций, круглых столов — залог совершенствования и оттачивания мастерства патоморфологической диагностики. 

— А что вам нравится в вашей работе?

— Мне интересно смотреть в микроскоп в принципе и по изображению делать заключение.

— Считывать то, что другим недоступно?

— (Задумывается.) Вот никогда об этом не думала. Для меня каждое стекло — это своего рода задача, которую надо решить. К счастью, не на каждом стекле обнаруживается опухоль. А когда вижу опухоль, всегда людям сопереживаю. Ставить такой диагноз трудно и клинически, и гистологически. Но я считаю, что человек должен знать, какая у него проблема для того, чтобы вовремя ее разрешить. То есть когда я вижу, что опухоль злокачественная, я никогда обтекаемо не пишу, а называю вещи своими именами. Если я сомневаюсь, то пишу, что «нельзя исключить…». Но такая формулировка не означает, что врач чего-то не знает, он признается, что сомневается. И это хорошо. Гораздо хуже, когда врач ставит диагноз, который не соответствует действительности. Но еще хуже, когда человек при этом уверен в своей правоте.

— То есть вы радуетесь вместе с пациентом, когда человек здоров, судя по стеклу?

— Конечно. А также радуюсь, когда вижу красивую гистологическую картину, как бы это странно ни звучало. (Улыбается.) Например, контагиозный моллюск. Казалось бы, вирусное заболевание, но картинка очень красивая. И там никогда не ошибешься с диагнозом. 

Ссылки 1. Joann G Elmore et all.//Pathologists’ diagnosis of invasive melanoma and melanocytic proliferations: observer accuracy and reproducibility study//BMJ.2017, 357:j2813

Фото предоставлено ООО «Лаборатория Гемотест»

Гистологическое исследование – самый точный метод диагностики рака и ряда других заболеваний. Если во время изучения ткани патологического образования под микроскопом обнаружены злокачественные клетки, то диагноз не вызывает сомнений. Тем не менее, даже тут возможны ошибки и неточности. Это приводит к тому, что назначенное лечение работает недостаточно хорошо или вовсе неэффективно, ухудшается прогноз для пациента.

Избежать ошибок и уточнить диагноз помогает такая услуга, как пересмотр гистологических стекол. Для этого не нужно проводить повторную биопсию – снова получать образец патологически измененной ткани. Можно использовать гистопрепараты, которые уже были приготовлены ранее и хранятся в лаборатории.

В Международной клинике Медика24 пересмотр гистологических стекол и блоков проводят ведущие патоморфологи с применением новейшего оборудования. Это позволяет провести максимально точную диагностику и выбрать оптимальную схему лечения.

В каких случаях требуется пересмотр гистопрепаратов?

Даже если диагноз не вызывает сомнений, повторная патоморфологическая верификация зачастую не будет лишней. Пересмотр гистопрепаратов не нужен, если исследование было проведено в крупной современной лаборатории, где применяется новейшее оборудование, работают опытные специалисты, и в заключении указаны все необходимые данные в соответствии с актуальными стандартами диагностики онкологических заболеваний. Во всех остальных случаях результат не помешает перепроверить. Такое решение нужно принимать индивидуально вместе с лечащим врачом.

Вы можете обратиться за консультацией к одному из ведущих онкологов в Международной клинике Медика24. Врач изучит результаты обследования, оценит вашу ситуацию и расскажет, какие дополнительные методы диагностики требуются в вашем случае, нужно ли пересмотреть гистопрепараты. Наши доктора действуют исключительно в интересах пациентов и назначают исследования строго по показаниям, только те, которые на самом деле необходимы в конкретном случае.

Почему результаты гистологического исследования бывают ошибочными?

Патоморфологические исследования – очень трудоемкий и сложный процесс. Здесь важна каждая мелочь. Стоит упустить небольшой нюанс – и диагноз окажется недостаточно точным, что приведет к снижению эффективности лечения.

Основные причины неточностей и ошибок во время патоморфологических исследований:

• Нарушение правил забора материала во время биопсии. Врач может получить ткань не из того места, или опухолевых клеток в образце может оказаться очень мало, чтобы сделать правильные выводы.
• Нарушение правил транспортировки материала из клиники в лабораторию.
• Нарушение правил подготовки гистологических препаратов в лаборатории.
• Неправильная фиксация и окрашивание материала.
• Недостаточный опыт, уровень квалификации сотрудника лаборатории, который проводит исследование.

Как видно, в зависимости от причин, в одних случаях можно использовать материал, который уже был получен ранее и хранится в лаборатории, а в других случаях биопсию приходится проводить повторно – например, потому что в первый раз врач неправильно осуществил забор образца ткани, или материал был поврежден во время транспортировки. Врачи в Международной клинике Медика24 разберутся в вашей ситуации и найдут правильное решение. Если потребуется повторная биопсия – ее можно провести в нашей клинике. Благодаря высокой квалификации наших докторов и применению современного оборудования, ошибки во время забора материала практически исключены.

Что оценивают во время пересмотра гистологических стекол?

Во время гистологического исследования специалист может оценить следующие показатели:

• Внешний вид клеток. Это помогает разобраться, являются ли они атипичными, злокачественными, отнести их к определенному гистологическому типу и подтипу (всего существует более 500 подтипов злокачественных опухолей).
• Глубина инвазии – насколько злокачественные клетки вторглись в окружающие ткани.
• Край резекции – оценивается после хирургического удаления злокачественных опухолей. Если рядом с линией разреза обнаруживаются опухолевые клетки (позитивный край резекции), то это означает, что они могли остаться и в организме пациента, и это грозит рецидивом. Если раковых клеток возле края разреза нет (негативный край резекции), значит, злокачественная опухоль, скорее всего, была удалена полностью.
• Степень злокачественности показывает агрессивность злокачественной опухоли, это влияет на то, как быстро будет прогрессировать онкологическое заболевание, насколько оно склонно к рецидивированию.
• Опухолевые очаги в лимфатических узлах и различных органах (отдаленные метастазы) помогаю уточнить стадию заболевания.

При необходимости могут быть выполнены дополнительные исследования, которые помогут уточнить подтип злокачественной опухоли, ее чувствительность к различным противоопухолевым препаратам:

• Иммуногистохимический анализ (иммуногистохимия) – обнаружение определенных белков при помощи меченых антител.
• Полимеразная цепная реакция – генетическое исследование, во время которого многократно копируют определенный участок ДНК, после чего его можно изучить.
• Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) – метод выявления «неправильных» генов с помощью ДНК-зондов.
• Секвенирование нового поколения (NGS) – наиболее инновационная методика генетического тестирования, которая позволяет «прочитать» генетический код и выявить наиболее распространенные мутации, связанные с онкологическими заболеваниями. Ее применяют у пациентов, у которых перестали работать все противоопухолевые препараты из стандартных протоколов лечения. NGS помогает подобрать персонализированную терапию, которая будет эффективна у конкретного пациента, с учетом молекулярно-генетического профиля злокачественной опухоли.

При некоторых онкологических заболеваниях методы молекулярно-генетической диагностики необходимы всегда, без них невозможно подобрать оптимальное лечение. Например, злокачественные опухоли молочной железы всегда нужно проверять на наличие рецепторов к женским половым гормонам, белка-рецептора HER2. В Международной клинике Медика24 доступны все эти виды диагностики.

Какой материал можно отправить на пересмотр?

Чтобы образец ткани можно было изучать под микроскопом, его нужно соответствующим образом подготовить. Сначала материал заливают специальным фиксирующим раствором, чтобы предотвратить разрушение клеток ферментами. Затем его помещают в парафин, чтобы придать плотность – получаются парафиновые блоки. На пересмотр можно отправить такой целый блок – дальнейшие этапы подготовки будут проведены уже на месте.

Парафиновые блоки нужно нарезать на очень тонкие слои – менее 8 микрометров. Это делают с помощью инструмента, который называется микротомом. После окраски препараты помещают на стекла, и их можно изучать под микроскопом. Готовые гистологические стекла, которые хранятся в лаборатории, тоже можно отправить на пересмотр.

Иногда для исследования получают образцы, в которых содержатся только отдельные клетки, например, мокроту, выделяющуюся во время кашля, жидкость, которая находится в брюшной, плевральной полости. Если биопсию проводят с помощью тонкой иглы (тонкоигольная биопсия), то полноценный образец ткани получить тоже не удается. В таких случаях выполняют цитологическое исследование. И его результаты тоже могут быть пересмотрены.

Чем это поможет пациенту?

Результаты пересмотра гистопрепаратов помогают:

• уточнить диагноз и стадию опухоли;
• подобрать оптимальное лечение;
• правильно оценить прогноз и улучшить его;
• сохранить время, которое могло бы быть потеряно на неэффективное лечение – в такой сфере медицины, как онкология, это особенно важно.

Как получить гистопрепараты из лаборатории и воспользоваться услугой их пересмотра?

В соответствии с п.30 Приказа №179н от 24.03.2016 г. Минздрава России, все образцы тканей при опухолевых и опухолеподобных процессах должны храниться в патолого-анатомическом отделении в 10% растворе формалина не менее одного года с момента оформления протокола исследования. Парафиновые блоки и гистологические стекла хранятся в течение нескольких лет – в зависимости от того, как долго хранится медицинская документация пациента.

Гистологические стекла, блоки, направления и протоколы, в соответствии с п.31 того же закона, могут быть выданы на руки пациенту или его законным представителям – в том числе для пересмотра и дополнительных исследований в других медицинских учреждениях.

Чтобы получить на руки гистопрепараты, нужно обратиться в медучреждение, где проводилось исследование, и написать заявление.

Преимущества пересмотра гистологических стекол и блоков в Международной клинике Медика24

• Исследование материала выполняют специалисты экспертного уровня, в лаборатории, оснащенной новейшим оборудованием.
• Доступны все виды молекулярно-генетической диагностики, которые помогают уточнить диагноз и подобрать оптимальное лечение.
• Генетические анализы методом секвенирования нового поколения (NGS) и подбор персонализированной терапии.
• По результатам пересмотра можно получить консультацию у одного из наших ведущих онкологов.
• После уточнения патоморфологического диагноза можно сразу приступить к дальнейшему обследованию и лечению в нашей клинике. Мы работаем в соответствии с современными международными протоколами, применяем противоопухолевые препараты новейших поколений.
• Всегда действуем в интересах пациента.

Вопросов: 167