Почему возникают ошибки при лечении хирургических больных

Ятрогенными
(«ятрос» — врач)
называются заболевания или патологические
состояния, прямо или косвенно связанные
с действиями врача.

Существует
несколько видов ятрогений:

—
связанные
с диагностическими процедурами
(аллергические и токсические реакции
на диагностиче-ские препараты, повреждения
эндоскопами, радиационные поражения
при радиологических и рентгеновских
методах, инфекционные процессы), а также
диагностические ошибки, повлекшие за
собой неправильное лечение;

—
связанные
с лечебными действиями
(лекарственная болезнь и медикаментозная
интоксикация, аллер-гические и токсические
реакции на медикаменты, радиационные
поражения при лучевой терапии, операционный
стресс, интраоперационное повреждение
органов, послеоперационные инфекционные
осложнения);

—
связанные
с профилактическими мероприятиями
(реакция
на вакцинацию);

—
информационные
(реакции
на слова медработников всех рангов,
действие популярной литературы,
медицинских книг и статей, самолечение
под влиянием рекламы).

Все
перечисленные ятрогении имеют отношение
к хирургии. Более того, именно хирургическая
деятельность прежде всего связана с
риском развития ятрогенных осложнений.
Особенно опасными из группы диагно-стических
ятрогений являются диагностические
ошибки, повлекшие за собой неправильное
лечение, а также развитие инфекционных
осложнений после применения инвазивных
методов исследования.
Наибольшее значе-ние из группы лечебных
ятрогений имеют интраоперационное
повреждение органов и развитие
послеопераци-онных гнойных осложнений.
Существуют также специфические
хирургические
ятрогенные осложнения (осложнения
катетеризации сосудов, оставление в
ране инородных тел и пр.).

13.Понятие об уходе за больными в хирургии. Практическая деонтология общего ухода за хирургическими больными.

Уход
за хирургическими больными.

Особенности
ухода за больными хирургического профиля
определяются прежде всего тем, что
функции органов и систем этих больных
претерпевают изменения из-за заболевания
(патологического очага), обезболивания
и операции.

Послеоперационные раны
являются входными воротами, через
которые в организм могут проникать
гноеродные микроорганизмы. Поэтому
внимание должно быть направлено прежде
всего на предупреждение развития
инфекции и ускорение процессов
регенерации. Важно наблюдать за состоянием
повязки (наклейки), не давать ей
соскальзывать и обнажать послеоперационный
шов.

Если по тем или иным причинам
повязка обильно промокла кровью, или
другим отделяемым из раны, необходимо
сообщить хирургу, чтобы сделали перевязку.
Разрешается работать только стерильными
инструментами, использовать только
стерильный перевязочный материал. Если
поставлены дренажные трубки, необходимо
следить за характером и количеством
отделяемого по ним, герметичности
дренажной системы и др.

Всегда надо
иметь в виду возможность внезапного
кровотечения из послеоперационной
раны. Оно бывает в ранние сроки после
операции обычно при соскальзывании
лигатуры, наложенной на сосуд, или
отторжении тромба с сосуда, не
подвергающегося перевязке (лигированию).
При инфицировании послеоперационной
раны кровотечение обуславливается
гнойным расплавлением крупных сосудов.
Если рана зашита наглухо, то изливающаяся
из сосуда кровь скапливается в тканях,
образуется припухлость, область разреза
увеличивается в объеме, деформируется,
кожа может изменить окраску и т.д.
Ухаживающий персонал обязан первым
заметить начинающееся нагноение раны.
Больной в таких случаях обычно жалуется
на появление пульсирующей боли в ране.
Отмечается повышение температуры тела,
в области раны появляется припухлость,
покраснение кожных покровов и др.

Нервно-психическая
сфера хирургических
больных несомненно травмируется. Как
и само заболевание, нередко тяжелое,
так и предстоящий наркоз и операция,
связаны с боязнью последствий и страхом
неблагополучного исхода. Все это
сопровождается длительным, значительным
перенапряжением внутренних сил. Нет
людей, которые спокойно относятся к
необходимости подвергнуться операции:
разница только в том, что одни могут, а
другие нет, сдержать свои переживания,
не показывая их.

Повышенная нервная
возбудимость, бессонница, боли и пр.
приводят, не так уже редко, к развитию
послеоперационных психозов, которые
могут оказаться опасными для жизни
больного, если не учитывать такой
возможности и не принимать соответствующих
мер.

Необходимо также помнить о
возможности послеоперационных парезов
и параличей. Все это требует большого
внимания к нервно-психическому состоянию
хирургического больного уже в
предоперационном периоде. В этих случаях
профилактическое значение имеют
спокойные разъясняющие беседы с больным,
неплохо поместить в палату рядом с ним
выздоравливающего, благополучно
перенесшего подобное хирургическое
вмешательство, желательно посещение
человека, которому давно сделали операцию
и чувствующего себя хорошо.

Уход
за кожей и профилактика пролежней.
Помимо общих
правил содержания постели и белья,
необходимо помнить о периодическом
изменении положения больного с тем,
чтобы одни и те же места тела не
подвергались длительному сдавливанию,
особенно у истощенных больных.

Туалет
кожи и санация возможных очагов инфекции
на ней имеют особое значение. Наличие
гнойных прыщей, фурункулов и других
гнойных очагов служит противопоказанием
для проведения плановой операции, а при
экстренных неотложных вмешательствах
значительно ухудшает прогноз.

Нередко,
особенно у пожилых больных, в кожных
складках, в подмышечных впадинах, в
пахах и на промежности отмечаются
дерматиты, вызванные грибками.

В
предоперационном периоде все эти
процессы должны быть излечены.

Помимо
обязательных ежедневных гигиенических
ванн при особо упорных грибковых
поражениях необходимо протирать складки
кожи спиртом и припудривать присыпками,
содержащими тонко размельченный нистатин
или леварин.

Соседние файлы в предмете Общая хирургия

• #
• #
• #
• #
• #
• #

рачебные ошибки — тот тяжкий раздел медицины, встречи с которым, к сожалению, не удаётся збежать ни одному практикующему врачу, и который, увы, не входит в программы обучения вьших [едицинских образовательных учреждений России. В то же время данная проблема остаётся в ентре внимания хирургов. Свидетельством важности и неувядаемости проблемы служат монофа- 1ии Р. Штиха, М. Маккаса и К. Бауэра, С.Л. Либова, ЕА Вагнера, а также программные обсуждения а Международных конгрессах (так, одной из проблем, рассматривавшихся на Первом Еврс:пгИском ,’онгрессе детских хирургов в Австрии в 1995 году быт анализ врачебнык ошибок).

L Определение. Врачебная ошибка — добросовестное заблуждение врача, которое повлекло или могло повлечь определённый ущерб здоровью больного. В этом определении важно подчеркнуть два момента. Во-первык, речь идёт только о добросовестных заблуждениях врача, а не о халатности, действиях, совершённый в состоянии алкогольного опьянения или умышленно, что относится к врачебным преступлениям, подлежащим судебному разбирательству. Во-вторык, ошибка не обязательно приводит к каким- либо осложнениям. Например, больному поставлен диагноз «острый аппендицит», а на операции червеобразный отросток не изменён, но вытвлен воспалённый дивертикул Мёккем, который и быт резецирован. Больной не понёс никакого ущерба, всё вытолнено верно, но ошибка налицо.

». Классификация врачебных ошибок

1. Диагностические ошибки — ошибки в распознавании заболеваний и их осложнений (просмотр или ошибочный диагноз заболевания или осложнения) — наиболее многочисленная группа ошибок.
2. Лечебно-тактические ошибки, как правило, являются следствием диагностических просчётов. Однако, встречаются случаи, когда диагноз поставлен правильно, но лечебная тактика избрана неверно.
3. Технические ошибки — ошибки в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций.
4. Организационные ошибки — ошибки в организации тех или иных видов медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы и т.д.

1. Деонтологические ошибки — ошибки в поведении врача, его общении с больными и их родственниками, коллегами, медицинскими сестрами, санитарками.
2. Ошибки в заполнении медицинской документации встречаются довольно часто, особенно среди хирургов. Маловразумительные записи операций, послеоперационного периода, выписок при направлении больного в другое медицинское учреждение крайне затрудняют понимание того, что происходило с больным.

В.              Причины врачебных ошибок

1. Все причины врачебных ошибок можно разделить на две группы:

а.              Объективные — причины, которые существуют вне зависимости от человеческой деятельности, т.е. повлиять на которые мы не в состоянии.

б.              Субъективные — причины, непосредственно связанные с личностью врача, особенностями его деятельности, т.е. причины, на которые мы можем и обязаны повлиять.

Объективные причины обычно создают фон, а реализуется ошибка, как правило, в связи с субъективными причинами, что открывает реальные возможности сокращения числа врачебных ошибок. Один из путей — анализ врачебных ошибок, требующий соблюдения определённых правил.

1. Объективные причины

а.              Относительность, неконкретность медицинских знаний. Медицина не является точной наукой. Постулаты и диагностические программы, изложенные в руководствах и монографиях, касаются наиболее частых вариантов клинических проявлений, но нередко у постели больного врач сталкивается с абсолютно неожиданным течением патологического процесса и необычными реакциями организма больного. Приведём пример. У шестилетней девочки, находящейся на плановом обследовании в клинике по поводу левосторонней диафрагмальной грыжи, ночью появились за- грудинные сжимающие боли (клиника стенокардии, подтверждённой характерными изменениями на ЭКГ). Вызванный опытный хирург, профессор поставил фантастический диагноз «острый аппендицит в диафрагмальной грыже». При левосторонней торакотомии была выявлена ложная диафрагмальная грыжа. Слепая кишка располагалась в плевральной полости. Червеобразный отросток был флегмонозно изменён, припаян к перикарду, который на прилегающем участке инфильтрирован, воспалён. По-видимому, воспаление локального участка перикарда вызвало спазм подлежащей веточки венечного сосуда, что привело к клинике стенокардии и изменениям на ЭКГ.

б.              Различия врачей по опыту, знаниям, уровню подготовки и, извините, уму и способностям. Великий английский драматург Бернард Шоу хорошо подметил: если мы согласимся, что врачи — не кудесники, а обыкновенные люди, то мы должны признать, что на одном конце шкалы находится небольшой процент высокоодарённых личностей, на другом — столь же небольшой процент убийственно безнадёжных тупиц, а все остальные располагаются между ними. Трудно возразить против этого мнения, и никакие усовершенствования учебного процесса и подготовки врачей не могут исключить эту причину.

в.              Различия в оснащённости медицинских учреждений безусловно сказываются на уровне диагностики. Естественно, что располагая современными методами диагностики (MPT, KT, УЗИ), легче выявить, например, опухоль внутренних органов, чем на основании рутинных рентгенологических исследований. Вышесказанное относится и к неотложной диагностике.

г.              Появление новых заболеваний, или известных, но давно забытых. Эта причина проявляется не часто, но влечёт за собой значительное число диагностических

ошибок. Наиболее ярким примером является ВИЧ-инфекция, приводящая к развитию СПИДа — заболевания, которое поставило врачей перед проблемой его диагностики и неразрешимой проблемой особенно лечения. Появление таких, забытых и редко встречающихся заболеваний, как малярия, сыпной тиф неизбежно влечёт серьёзные диагностические проблемы.

д.              Наличие сочетанных заболеваний. Крайне сложно, например, распознавание острою аппендицита у пациента с болезнью Шёнляйна-Гёноха или гемофилией, вышвление инвагинации у ребёнка с дизентерией и т.д.

е.              Юный возраст. «Чем младше ребёнок, тем сложнее диагноз».

1. Субъективные причины

а. Неполноценный осмотр и обследование больного. Часто ли мы видим полное обследование обнажённого больного? А ведь это должно быть нормой, особенно, кгада речь идёт о ребёнке. К сожалению, нормальным стало локальное «обследование», чреватое реальной опасностью диагностической ошибки. Многие хирурги не считают необходимым пользоваться при осмотре стетофонендоскопом. Известны наблюдения напрасных лапаротомий по поводу острого аппендицита при правосторонней базальной плевропневмонии, по поводу острой кишечной непроходимости при парезе, вызванном эмпиемой плевры и т.д.

б.              Пренебрежение доступным и информативным методом исследования — довольно частая причина диагностических ошибок. Наиболее ярким примером служит пренебрежение пальцевым ректальным исследованием у больных с неясными болями в животе. Просмотры тазового острого аппендицита, перекрута кисты яичника, внематочной беременности, апоплексии яичника — вот неполный список типичных ошибок, связанных с недооценкой информативности пальцевого ректального исследования.

в.              Чрезмерная самоуверенность врача, отказ от совета коллеги, консилиума.

Эта причина свойственна как молодым хирургам (страх уронить свой авторитет, своеобразный синдром молодости), так и многоопытным специалистам {синдром собственной непогрешимости), и часто приводит к трагическим ошибкам, причём действия врача нередко граничат с преступлением, Мыслители прошлого и современности многократно предупреждали об опасности убеждённости в собственной непогрешимости: «Чем меньше знаешь, тем меньше сомневаешься!» (Робер Тюрго); «Только глупцы и мертвецы никогда не меняют своего мнения» (Лоуэлл); «Умный врач, то есть чувствующий малость своих познаний и опытов, никогда замечаний сиделок не презрит, но паче воспользуется ими» (М.Я. Мудров). Но как часто приходится видеть опытного пожилого хирурга, резко обрытающего молодого коллегу: «Хватит, знаю сам, яйца курицу не учат!»

г.              Использование устаревших методов диагностики и лечения — как правило, удел хирургов старшего поколения, когда разумная осторожность незаметно переходит в неприятие всего нового. Нередко это — результат неинформированности врача, не читающего современной специальной литературы, отставшего от прогресса современной хирургии. «Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку» (М.Я. Мудров). «Учиться всю жизнь для пользы общества — таково призвание врача» (АА Остроумов).

д.              Слепая вера во всё новое, бездумные попытки внедрения новык методов в пракш- ку без учёта обстоятельств, необходимости, сложности и их потенциальной опасности. На заре отечественной кардиохирургии в широкой печати появились заметки о хирургах, успешно выполнявших митральную комиссуротомию в условиях районной боль

ницы (!). Безусловно, риск, которому подвергались недостаточно обследованные и подготовленные больные, абсолютно неоправдан. Иногда подобные действия молодого коллеги продиктованы неопытностью, искренним желанием внедрить нечто новое; хуже когда потаённой причиной является желание увидеть в газете своё имя: «впервые в Колдыбанском районе хирургом К. и т.д».

е.              Чрезмерная вера в интуицию, поспешное, поверхностное обследование больного нередко являются причиной тяжких диагностических просчётов. Под врачебной интуицией следует понимать сплав опыта, постоянно пополняемых знаний, наблюдательности и уникальной способности мозга выдавать молниеносное решение на подсознательном уровне. Коллегам, злоупотребляющим этим даром, нужно помнить слова академика АА Александрова о том, что интуиция подобна пирамиде, где основание — огромный труд, а вершина — озарение. «У меня не так много времени, чтобы торопливо смотреть больных» (П.Ф. Боровский).

ж.              Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления. Это явление можно считать «патогномонич- ным» для молодых хирургов. По-видимому, операция сама по себе настолько впечатляет воображение молодого врача, что отодвигает на второй план будничную многотрудную работу по поиску правильного диагноза, обоснованию показаний к операции, выбору оптимального её плана, подготовке к послеоперационному выхаживанию больного. Часто приходится видеть, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что больному предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. А ведь должно-то быть всё наоборот! Высшей целью хирургии является не только разработка новых, более совершенных операций, но и прежде всего поиск нехирургических методов лечения тех заболеваний, которые сегодня излечиваются только ножом хирурга. Не случайно столь стремительно внедряются в практику методы малотравматичной эндоскопической хирургии. Любая операция — всегда агрессия; об этом хирург не должен забывать. Известный французский хирург Тьери де Мартель писал, что хирург познаётся не только по тем операциям, которые он сумел сделать, но и по тем, от которых он сумел обоснованно отказаться. Немецкий хирург Куленкампфф говорил, что «выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё — результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения».

з.              Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов. По мере всё большей специализации медицины эта причина встречается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он — лечащий врач. То, что консультанты не должны отодвигать на второй план личность лечащего врача, отнюдь не противоречит разумной коллегиальности, консилиумам. Но абсолютно не допустим такой «путь» к диагнозу, когда хирург заявляет: «Пусть терапевт снимет диагноз правосторонней базальной плевропневмонии, инфекционист исключит кишечную инфекцию, уролог отвергнет заболевание почек, вот тогда я подумаю, нет ли у больного острого аппендицита».

и Пренебрежение необычным симптомом очень часто является причиной ошибок. Необычный симптом — признак, не характерный для данного заболевания или данного периода его течения. Например, у больного, несколько часов назад перенесшего экстренную аппендэктомию под общим обезболиванием, появилась рвота. Скорее

всего это обычная постнаркозная рвота плохо подготовленного к операции больного. Совсем другое дело, когда рвота появляется на пятые сутки у того же пациента, что может быпь признаком перитонита, ранней спаечной непроходимости или иной катастрофы в брюшной полости. Каждый необыиный симптом требует экстренного выявления его истинной причины и выгработки дальнейшей тактики, учитывающей эту причину. Лучше в подобных ситуациях созывать экстренный консилиум. к. Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению — причина всё чаще встречающаяся в последние годы. Само по себе внедрение современных технологий в медицинскую практику прогрессивно; оно открывает новые диагностические возможности, меняя саму идеологию диагностического и лечебного процессов. Однако, у этого процесса есть и реальные нежелательные стороны, зависящие исключительно от врача. Во-пер- вык, необоснованное назначение больному всех возможных в данной клинике исследований. Во-вторык, назначая инвазивные, потенциально опасные для жизни боль^го методы (зондирование полостей сердца, ангиография, лапароскопия и т.д.), врач не всегда задумывается о возможности их замены более безопасными. Наконец, стали появляться специалисты новой формации — своеобразные «компьютеризированные медики», опирающиеся в своих суждениях исключительно на данные «машинного» обследования и пренебрегающие анамнезом и физикальными методами исследования. А.Ф. Билибин, выступая на Первой Всесоюзной конференции по проблемам медицинской деонтологии (1969), сказал: «Самое печальное состоит в том, что развитие техники не совпадает с развитием эмоциональной культуры врача. Техника в наше время получает овации; мы не против этого, но мы бы хотели, чтобы овации получала также общая культура врача. Следовательно, речь идёт не о боязни техники, а о боязни того, что за увлечением техникой врач потеряет умение управлять своим клиническим мышлением». Прочтите, коллега, ещё раз эти слова и задумайтесь, насколько они актуальны именно сегодня!

. Условия, способствующие врачебным ошибкам

1. Экстремальные ситуации, требующие немедленных решений. Давно подмечено, что большая часть интраоперационных просчётов совершается при критических ситуациях (внезапное профузное кровотечение, остановка сердечной деятельности и т.д.). Поэтому чем сложнее ситуация, тем спокойнее, хладнокровнее, выдержаннее должен быть хирург.
2. Усталость хирурга, поток сложных операций также создают условия для ошибки. Хирург должен об этом помнить, концентрируя своё внимание и силы в такие тмзн- ты. Время после ночного дежурства не лучшее для операции.
3. Вынужденная необходимость выполнять работу, не свойственную основной специальности. К сожалению, отсутствие нужного специалиста (акушера-гине- колога, детского хирурга и т.д.) и ургентность ситуации нередко ставят хирурга перед необходимостью выполнения той или иной операции (ампутация матки при профузном кровотечении, кесарево сечение, трахеотомия у новорождённого и др.). Быстрая подготовка к необычной операции (план, методика) и максимальная собранность помогут с честью вышти из сложной ситуации. Однако оптимальным вариантом является вызов специалиста.

. Анализ врачебных ошибок

1. Анализ врачебных ошибок — обязательное условие сокращения их числа Анализ должен быпь постоянным, он не может сводиться к квартальным или годовым

отчётам либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше практиковать разбор допущенной ошибки на утренней конференции следующего дня.

1. Первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а поиск причины совершённой ошибки и путей её предупреждения. Но очень часто анализ ошибки подменяется поиском (а иногда «назначе- низм*») и наказанием виновного, сохраняя тем самым условия повторения той же ошибки в будущем.
2. Разбор ошибки должен проводиться деликатно, не унижая профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчёт. Увы, куда чаще учиняется громовой разнос без ограничения в выражениях.
3. Главным действующим лицом при разборе ошибки должен быть сам врач, совершивший её. Когда бессонной ночью врач снова и снова возвращается мыслью к случившемуся, когда думает: «А почему я сделал так, а не иначе?», а утром надо обсуждать ошибку, но очень не хочется, то поневоле закрадывается мысль: «А может и не надо?» Скрыть медицинскую ошибку бытает довольно просто (медицина — не точная наука), но гоните эту мысль прочь! Ещё страшнее увидеть по прошествии времени, как Ваш коллега повторит сделанную Вами ошибку только потому, что Вы её скрыти!
4. Есть выражение: «На ошибках учатся». Бисмарку приписытают слова: «Только глупые люди учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих». Врачу не подходят оба высказывания. Врач должен учиться на своих и на чужих ошибках, более того, он обязан учить других на своих ошибках, во имя уменьшения их числа!

УДК616.089

Р. В. Чеминава, P.B. Бабаханян, O.A. Быховская

С.-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

КРАТКИЙ АНАЛИЗ ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ C ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Неблагоприятные исходы в медицинской практике ставят перед организаторами здравоохранения, практикующими медиками, юристами и представителями других профессий целый ряд проблем. Это проблемы квалификации неблагоприятного исхода, аспекты вины, трудности в определении механизмов и практических путей реализации возмещения вреда пациенту и др.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред, если это лицо не докажет, что вред возник не по его вине. По существующей в настоящее время практике ответственность за вред, причиненный в результате повреждения здоровья пациента, несет перед ним лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), которое признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Основная форма ответственности медицинского учреждения — возмещение убытков. Медицинское учреждение, возместившее вред пациенту, имеет право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам при установлении вины конкретного работника (ст. 1081 ГК РФ). Ненадлежащая медицинская деятельность влечет не только имущественный, но и моральный вред. He имеющий стоимостной формы моральный вред подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом на основе принципа разумности и справедливости. Пациент имеет право потребовать компенсации морального вреда в любом размере (законодательство не ограничивает размеры такой компенсации) при условии, что докажет обоснованность своих требований [1, 2].

Противоправными считаются действия врача, не выполнившего общепризнанные нормы и правила диагностики и лечения больного. Определение критериев противоправности поведения врача тесно связано с проблемой стандартизации медицинской деятельности [3, 4].

Следующим условием наступления ответственности медицинского учреждения является причинно-следственная связь между противоправным действием и наступившим вредом. Если врач своим поведением (пусть даже противоправным) не причинил вреда либо причиненный вред не является следствием его деяния, то ответственность врача исключается. Однако чаще всего причинно-следственная связь очевидна, особенно при ятрогении.

© P.B. Чеминава, P.B. Бабаханян, O.A. Быховская, 2006

При врачебной ошибке, когда уголовная ответственность не наступает, гражданско-правовая ответственность может наступить, так как есть факт причинения вреда. При обоснованном риске в процессе осуществления хирургической деятельности причинение вреда преступлением не является, однако не утрачивает по этой причине признаков гражданского правового нарушения. Инымисловами, причиненный вред не перестает быть вредом, и гражданско-правовая ответственность по общему правилу наступает. Это важно понимать именно хирургам, поскольку в профессиональной среде сложилось мнение, что за обоснованный риск врач не несет ответственности [2, 4-6].

Установлено, что информированное согласие пациента на медицинское вмешательство рассматривается как заключение письменного договорного соглашения и имеет значение при вынесении решения по возмещению вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, особенно морального вреда. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.

Цель исследования — изучить наиболее типичные дефекты хирургической помощи при проведении лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи этой категории пациентов и значительно уменьшить риск обвинения врача в наступлении неблагоприятного исхода.

Материал и методы исследования. Для определения причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией, нами были изучены заключения комиссионных экспертиз, связанных с обвинением хирургов в профессиональных правонарушениях по данным архивного материала отдела сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы.

При проведении судебно-медицинской экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников экспертной комиссии предоставляются материалы следственных или судебных дел с подлинниками медицинских документов. В случаях смерти пострадавших это протоколы патологоанатомических или судебно-медицинских исследований трупов, служебные характеристики на медицинских работников, привлекаемых к ответственности, протоколы их допросов, тексты инструкций и наставлений, которыми следует руководствоваться при проведении лечебно-диагностических мероприятий, протоколы заседаний лечебно-контрольных комиссий, клинико-патологоанатомических конференций.

Помимо этого были изучены следующие материалы:

1) первичная медицинская документация, содержащая жалобы пострадавших, объективные клинические данные, лабораторные и инструментальные исследования, результаты проведенного лечения на всех этапах оказания медицинской помощи;

2) выписки из материалов уголовных и гражданских дел (жалобы потерпевших на причинение вреда здоровью, на неквалифицированное оказание медицинской помощи);

3) выводы клинико-анатомических конференций;

4) протоколы лечебно-контрольных комиссий;

5) заключения комиссий Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.

Для изучения структуры дефектов оказания медицинской помощи они были классифицированы следующим образом:

1) по характеру:

а) дефекты диагностики;

б) дефекты лечения;

в) организационные дефекты;

2) по месту оказания медицинской помощи:

а)достационарный этап;

6)стационарный этап;

3) по влиянию допущенных дефектов на исход заболевания:

а) дефекты способствующие наступлению летального исхода, приведшие к летальному исходу, приведшие к временному нарушению состояния здоровья, приведшие к стойкому нарушению состояния здоровья;

б) дефекты, которые не повлияли на исход заболевания.

За последние 10лет было возбуждено 67 уголовных и гражданских дел за профессиональные правонарушения хирургов. Среди 67 больных было 28 (41,8%) мужчин, 39 (58,2%) женщин.

По возрасту, больные распределялись следующим образом: 15-25 лет — 7 человек (10,5%); 26-35лет — 9 (13,4%); 36-45 лет — 13 (19,4%); 46-55 лет — 27 (40,3%); 66-75 лет — 8 (11,9%); 76 лет и старше — 3 человека (4,5%). Из полученных результатов следует, что в 83,6% случаев уголовные и гражданские дела были возбуждены при лечении больных в возрасте от 15 до 55 лет и всего 4,5% составили жалобы на неправильное лечение пациентов старше 76 лет.

Из всех первичных учетных документов наибольшее значение придавалось карте стационарного или амбулаторного больного. От полноты и объективности данных этих документов зависела не только обоснованность заключения судебно-медицинской экспертной комиссии, но и возможность разрешения вопросов судебно-следственных органов.

В случаях профессиональных правонарушений медицинских работников органами следствия и суда на решение судебно-медицинской экспертизы чаще других ставились следующие вопросы:

1) своевременность и правильность диагностики имевшихся у больного заболеваний;

2) своевременность, полнота, правильность ведения медицинской документации;

3) возможные нарушения в организации лечебного процесса и др.

По результатам проведенных исследований судебно-медицинская экспертная комиссия устанавливала наличие или отсутствие упущений и дефектов в действиях медицинских работников, объясняла их причину и определяла, в какой степени они могли повлиять на исход лечения и эффективность применявшихся лечебных мероприятий, т.е. определяла: 2

1) связь между причиненным вредом здоровью и произведенной больному операцией (показания, своевременность, правильность технического выполнения и др.);

2) конкретный характер недостатков в обследовании, диагностике и лечении, допущенных всеми врачами, имевшими отношение к данному больному.

Результаты исследования и их обсуждение. Из проведенного анализа следует, что в структуре дефектов медицинской помощи у больных с острой хирургической патологией преобладали дефекты лечения, они составили 54,7% случаев от общего числа дефектов

проведенных экспертиз. Дефекты диагностики составили 42,3%, они были обусловлены неполным обследованием больных, неправильным и несвоевременным установлением диагноза.

Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией на догоспитальном этапе. Неправильная диагностика острой абдоминальной хирургической патологии на догоспитальном этапе отмечалась в 32,8% случаев. При детальном анализе установлено, что на догоспитальном этапе доля случаев с неправильно или поздно установленным диагнозом была наибольшей у врачей поликлиники —13 случаев (19,4%). Из них в 6 случаях (9,0%) у хирургов, а в 7 случаях (10,4%) у участковых терапевтов, которые неправильно поставили диагноз, не консультировались с хирургом, недооценили тяжесть состояния пациентов, и поздно направили их на стационарное лечение. Дефекты, допущенные врачами скорой помощи, выражались в недооценке тяжести состояния больных, в установлении неправильного диагноза и поздней госпитализации — в 9 случаях (13,4%).

Дефекты оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией в условиях стационара. Дефекты диагностики острой абдоминальной хирургической патологии в условиях стационара, были обусловлены игнорированием или неумелым сбором жалоб и анамнеза заболевания, ошибочной трактовкой клинических данных, неправильной интерпретацией результатов рентгенологического исследования дежурными хирургами, особенно при острой кишечной непроходимости, несвоевременным использованием таких диагностических технологий, как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), эндоскопия и лапароскопия — 25 случаев (37,3%), что привело к позднему установлению диагноза. Кроме того, дефекты диагностики были обусловлены:

1) ошибками, вызванными неправильным заключением, сделанным узким специалистом после инструментальных методов исследования — 3 случая (4,4%), что привело к запозданию диагностики и задержке оперативного вмешательства;

2) ятрогенией при диагностических манипуляциях — в 3 случаях (4,4%) — повреждение прямой кишки при проведении диагностической ректороманоскопии, повреждение пищевода при выполнении ФГДС и повреждение селезенки во время лапароскопии.

Диагностические ошибки способствовали наступлению летального исхода в 22 случаях (32,8%). Несмотря на проведенное условное деление дефектов оказания медицинской помощи необходимо отметить, что в большинстве случаев они встречались совместно — неполное обследование больного приводило к неправильному или несвоевременному установлению диагноза и, следовательно, к неадекватному или запоздалому лечению.

Организационные дефекты при оказании медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической патологией наблюдались в 29% случаев, прежде всего это выражалось в выполнении хирургических операций молодыми специалистами без участия опытных хирургов, отсутствии подготовленных специалистов в дежурной хирургической бригаде по эндоскопии, лапароскопии, ультразвуковой диагностике, при наличии этих служб в больнице. Недостаточное обследование в условиях стационара повлекло принятие неправильного решения в 38,3% случаев.

Причинами дефектов лечения были преимущественно: неполноценное лечение вследствие допущенных технических и тактических ошибок — в 34 случаях (50,7%). Примером несвоевременной диагностики и дефекта лечения может быть запоздалое проведение операции при остром аппендиците (после перфорации червеобразного отростка, при наличии перитонита):

Так, больной Б. 43 лет поступил в стационар с болями в правой половине живота. Дежурным хирургом была ошибочно диагностирована правосторонняя почечная колика, пациенту были назначены анальгетики для снятия болевого синдрома. Больной был оперирован через 17 ч с момента поступления в стационар, после перфорации червеобразного отростка. Во время санации брюшной полости была повреждена селезенка, произведена спленэктомия. В послеоперационном периоде сформировался под- диафрагмальный абсцесс слева. Произведено вскрытие и дренирование абсцесса. Ошибочная диагностика, ятрогения во время операции, послеоперационные осложнения послужили поводом для жалобы больного в прокуратуру и возбуждении гражданского дела.

Наиболее частой причиной возбуждения уголовных и гражданских дел по возмещению морального и материального ущерба являлась ятрогения. В 10 случаях (14,9%) ятрогения способствовала наступлению летального исхода, а в 15 случаях (22,3%) послужила поводом для возмещения морального и материального ущерба.

Поводом к возбуждению уголовных и гражданских дел послужили такие технические погрешности, как повреждение холедоха при холецистэктомии, повреждение слепой кишки при аппендэктомии, назначение неадекватных доз лекарственных препаратов, что привело к дисбактериозу и кондидомикозу.

Примером может служить случай с больной Б. 36 лет, поступившей с острым холециститом в один из стационаров города. У пациента во время лапароскопической холецистэктомии был поврежден холедох. Указанный дефект повлек за собой длительное расстройство здоровья со стойкой утратой трудоспособности. Между повреждением холедоха и причиненным вредом здоровью имеется прямая причинно-следственная связь.

Серьезные недостатки были выявлены в оформлении медицинской документации. Дефекты ведения медицинской документации у больных с острой абдоминальной хирургической патологией были выявлены в29% случаев. Часто врачи недооценивали значение медицинской карты — важного учетно-оперативного медицинского, и юридического документа. Отмечено небрежное ведение истории болезни, где неполно излагался анамнез заболевания, коротко были описаны результаты объективного осмотра, записи о динамическом наблюдении больного проводились неинформативно, почерк был неразборчив. Отсутствовала запись обоснования клинического диагноза, выполнения назначений, разъяснения больному и родственникам возможных неблагоприятных последствий, отдельных инвазывных манипуляций, согласии (несогласии) на проведение операций.

Нередко возникновение судебного дела было связано с нарушением принципов деонтологии в виде негативных оценок врачом качества предыдущего лечения, даваемого в присутствии больного, а также с недостаточной информацией, которую пациенты получают в связи с предстоящей операцией.

При изучении причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и исходами заболевания в ходе комиссионных судебно-медицинских экспертиз не только устанавливалось наличие и характер дефектов медицинской помощи, но и оценивалось их влияние на исход заболевания. Известно, что неблагоприятный исход может быть обусловлен не только неправильными действиями (или бездействием) медицинского работника, но и объективными обстоятельствами — тяжестью заболевания, особенностями его течения, декомпенсацией вследствие необратимых изменений жизненно важных систем организма, что не всегда находило отражение в истории болезни.

Дефекты в оказании медицинской помощи больным с острой хирургической патологией, которые непосредственно привели к неблагоприятному исходу (смерти больного или стойкому нарушению состояния здоровья) или способствовали ему, составили 69,6%. Из 67 случаев только в двух (3%), закончившихся летальным исходом, не были выявлены дефекты диагностики и лечения. Экспертами действия врачей были признаны правильными, а летальный исход был обусловлен поздним обращением пациентов за медицинской помощью. B 20% случаев дефекты диагностики и лечения влияли на временное нарушение состояния здоровья и служили поводом для возмещения материального и морального ущерба. Дефекты диагностики и лечения, которые не повлияли на исход заболевания, составили 8,3%.

При возбуждении уголовного дела неправильные действия медицинских работников подлежат правовой оценке. Бя практике перед экспертами юристы ставили множество вопросов, стремясь с их помощью максимально полно выяснить все обстоятельства неправильного оказания медицинской помощи: кто конкретно, на каком этапе, какие именно дефекты медицинской помощи допустил, их причины и последствия и т.д.

B ургентной ситуации сложности в диагностике заболевания нередко возникают при невозможности полноценного исследования больного вследствие отсутствия времени, нужных диагностических средств на данном этапе оказания медицинской помощи. Выбор оптимального решения врача во многом зависит от его квалификации и компетентности, от той информации, которую он получает, проводя помимо клинического обследования рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое, лапароскопическое или используя другие методы современного инструментального исследования. Результаты проведенных нами исследований по лечению больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости свидетельствуют, что применение современных медицинских технологий позволяет значительно уменьшить число диагностических ошибок и снизить процент неблагоприятных исходов. Однако, как следует из проведенного нами анализа заключений судебно-медицинских экспертиз неблагоприятных исходов, во многих медицинских учреждениях С.-Петербурга, работающих в режиме скорой помощи, не организована круглосуточная эндоскопическая служба, нет возможности проводить ультразвуковое исследование, практически ни в одной больнице не дежурят рентгенологи, снимки, сделанные рентгенотехниками, часто некачественные, их интерпретация затруднительна. Часто по неотложной помощи не дежурят хирурги, владеющие эндовидеохирургическим способом диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической патологией.

B то же время выявленные дефекты медицинской помощи больным с острой хирургической патологией еще раз подчеркивают, насколько ответственна и сложна практическая деятельность хирурга, как остро стоит вопрос повышения его квалификации, как важно, чтобы экстренная хирургическая служба в лечебно-профилактических учреждениях была грамотно организована.

Результаты исследования позволяют выделить основные условия, при которых можно улучшить оказание экстренной помощи пациентам этой категории и значительно уменьшить риск обвинения врача в наступлении неблагоприятного исхода:

1) повышать квалификацию хирурга, оказывающего экстренную хирургическую помощь;

2) получать информированное добровольное письменное согласие больного на медицинское вмешательство;

3) оказывать медицинскую помощь в соответствии со стандартами (протоколами) лечения больных с данной патологией, а при отсутствии таковых в соответствии с канонами медицинской науки и практики;

4) выбирать оптимальный и наименее инвазивный метод диагностики и лечения, способный предотвратить ятрогению;

5) учитывать индивидуальные характеристики и особенности состояния здоровья конкретного больного;

6) должным образом и своевременно вести медицинскую документацию;

7) во всех необходимых случаях осуществлять консультации пациента другими специалистами;

уважать права пациента.

Сегодня четко обозначилась необходимость выработки адекватных правовых способов и методов, направленных на регламентацию оказания медицинской помощи, труда медицинских работников и ответственности в случае неблагоприятных исходов и ятрогенных осложнений. Необходимо понимать, что врач должен быть ответствен только за те неблагоприятные последствия, в возникновении которых он виновен. Доказательства правомерности или неправомерности деятельности медика должны основываться на достижениях правовой и медицинской науки. Залог успеха кроется в тесном сотрудничестве врачей и юристов.

Summary

Cheminava R. V., Babahanian R. V., Bihovskayf O.A. Brief analysis of mistakes and complications during the treatment of patients with acute abdominal surgical pathology.

Improper use of diagnostic technology such as ultrasound examination, CT scan, endoscopic and laparoscopic analyses during the treatment of patients with acute abdominal surgical pathology caused late evaluation of diagnoses in 37,3% of cases which was the reason of medical lawsuit. Diagnostic mistakes while dealing surgical pathology of abdominal organs initiated lethal ending in 32%.8 of cases. During the treatment process technical and technical mistakes were made in 50,7% of cases and that became the reason of medical lawsuit. Keywords: defects, mistakes, abdominal surgery.

Литература

1. Кузнецов Ю.Д., Рубина B.B. Анализ дефектов оказания медицинской помощи хирургическим больным // Альманах суд. мед. 2001. № 2. С. 84-89.

2. Козьминых Е.В. Обязательства вследствие причинения вреда здоровью при оказании медицинских уелуг // Рос. юстиц. 2001. № 2.С. 31-34.

3. АкоповВ.И., Бова А.А. Юридические основы деятельности врача. M., 1997.256 с.

4. Гусев A.H. Уголовная ответственность медицинских работников за причинение по неосторожности тяжкого или средней тяжести вреда здоровью пациентов // Врач. 1998. № 4. С. 42-44.

5. Ерофеев C.B. Экспертная характеристика субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи // Альманах суд. мед. 2001. № 2. С. 58-59.

6. Ковальский Г.Б., Рыбакова М.Г., Грантынь B.A., Черелшсина И.А. Структура смертности в стационарах и амбулаторно-поликлинических учреждениях Санкт-Петербурга (взрослое население). Вып. 40. СПб., 2001. 39 с.

Статья поступила в редакцию 13 июля 2006 г.