При внутрибрюшном кровотечении ошибкой является

Внутрибрюшное кровотечение или, как его называют в медицинской практике, гемоперитонеум – излитие крови в брюшную полость или в забрюшинное пространство, связанное с повреждением органов и кровеносных сосудов, пролегающих в данной зоне. Чаще всего к гемоперитонеуму приводят повреждения сосудов, расположенных в сальнике, брыжейках, складках и связках брюшины. Что касается органов, то в большинстве случаев страдают такие как поджелудочная железа, печень и селезёнка. Внутрибрюшное кровотечение – смертельно опасное состояние. Но если знать основные его симптомы и вовремя принять меры, то осложнений можно избежать. Причины Все причины внутрибрюшных кровотечений можно условно разделить на две основные группы. К первой относятся причины травматического характера: травмы грудной клетки (например, переломы нижних рёбер могут спровоцировать повреждение внутренних органов костными обломками); тупые травмы живота, возникающие при сдавливании, падениях, сильных ударах; огнестрельные или ножевые проникающие ранения области живота; повреждения после некоторых операций (резекции желудка или печени , нефрэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии), связанные с осложнениями, соскальзыванием лигатур, используемых для перевязки сосудов, или ошибками хирургов. К причинам нетравматического характера относятся, в основном, осложнения заболеваний внутренних органов: разрыв аневризмы аорты; сильное повреждение или разрыв маточной (фаллопиевой) трубы при внематочной беременности; разрывы кист внутренних органов; апоплексия яичника; гемангиома печени; длительный приём препаратов, снижающих свёртываемость крови (фибринолитиков или антикоагулянтов); заболевания, сопровождающиеся значительным снижением свёртываемости крови (к ним относятся такие как геморрагический диатез, механическая желтуха, малярия). Симптомы Симптомы внутрибрюшного кровотечения будут зависеть от его интенсивности, расположения и размеров повреждённых сосудов или органов, а также характера повреждений. Так, при незначительном кровотечении проявления будут размытыми и невыраженными, а при сильном и внезапном – явными и острыми. Возможны следующие признаки гемоперитонеума: общая слабость, упадок сил, атрофия мышц; побледнение слизистых оболочек кожных покровов; повышенное потоотделение; учащение пульса (иногда до 120 или даже 140 ударов в минуту); головокружение; потемнение в глазах; предобморочное или шоковое состояние; болезненность в зоне повреждённого органа (такие боли называются абдоминальными, они ярко выражены, могут отдавать в плечи, грудную клетку, лопатки или спину и заставляют больного занимать сидячее положение, облегчающее состояние); потеря сознания; брюшная полость мягкая, не уплотнена. Подробнее о симптомах и первой помощи смотрите в следующем видео: Диагностика При подозрении на гемоперитонеум больного необходимо срочно доставить в больницу для постановки точного диагноза и оказания медицинской помощи. Специалист проведёт осмотр пациента. При пальпации врач определит возможный характер и локализацию повреждений. Но для уточнения диагноза потребуются диагностические процедуры. Наиболее полную картину раскрывают: ультразвуковое исследование, рентгенография, а также диагностическая лапароскопия. Информативными могут быть и анализы крови, позволяющие определить уровень гемоглобина (при кровопотере он будет снижаться), гематокрита и других показателей. Лечение При подозрении на внутрибрюшное кровотечение больного нужно незамедлительно уложить на ровную горизонтальную поверхность. Перемещения до приезда врачей противопоказаны. К брюшной полости можно приложить холод. Приём жидкостей или пищи строго противопоказан. Следует немедленно принять меры и приступить к интенсивной терапии. Она включает реанимационные, противогеморрагические и противошоковые мероприятия: Хирургическое вмешательство инфузионное введение растворов-кровезаменителей, введение аналептиков (эти препараты оказывают возбуждающее воздействие на сосудодвигательный, а также дыхательный центры мозга), реинфузия (сбор излившейся в забрюшинное пространство или брюшную полость крови и повторное её вливание). Также в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство, целью которого может быть восстановление целостности или удаление повреждённых органов, а также перевязка сосудов. Осложнения При значительных потерях крови есть риск летального исхода. Но даже если кровотечение прекратилось, может развиться инфекция, которая в большинстве случаев приводит к перитониту – воспалению оболочек, покрывающих внутренние органы и выстилающих брюшную полость. Увеличение печениОзнакомьтесь с тем, каковы симптомы и лечение перитонита по указанной выше ссылке. Чем характеризуется другое заболевание брюшной полости — асцит? Чем оно опасно узнайте здесь. Профилактика Чтобы снизить риск развития внутрибрюшного кровотечения, следует вовремя проходить плановые обследования и лечить любые заболевания внутренних органов, а также обращаться к врачу при травмах. Крайне важно вовремя выявить внутрибрюшное кровотечение и принять необходимые меры.

Кровотечение в брюшную полость

Кровотечение в брюшную полость — лечение в Москве



Актуальность проблемы.

Уровень заболеваемости желчекаменной болезнью (ЖКБ), в частности острым обтурационным калькулезным холециститом (ООКХ) за последние десятилетия значительно повысился и продолжает расти [16, 35].

В настоящее время ООКХ является одним из самых распространенных заболеваний в хирургической гастроэнтерологии и составляет от 7 до 20 % от общего числа ургентной патологии [2, 22, 25, 38].

В структуре ООКХ достаточно большое число составляют деструктивные формы данной патологии требующих выполнения оперативных вмешательств в виде холецистэктомии (ХЭК) в экстренном порядке[1, 5, 13, 39].

По данным литературных авторов в настоящее время в странах СНГ ежегодно выполняются около 120 тыс., а в Республике Узбекистан от 8 до10 тыс. различных вариантов ХЭК, причем более половины из них — в связи с деструктивными формами ООКХ [2, 3, 22, 39].

При этом в последние годы наряду с традиционной (ТХЭ) в клинической практике широко применяются и малоинвазивные варианты в виде лапароскопической (ЛХЭ) и минилапаротомной ХЭК (МХЭ) [23, 34, 38, 51].

Подобное увеличение количества операций, которых в последние годы наряду со специализированными клиниками стали выполнять в районных лечебных учреждениях, привели к увеличению послеоперационных внутрибрюшных осложнений.

Так, осложнения, развивающиеся после ТХЭ и требующие повторного оперативного вмешательства, наблюдаются в 0,7–4,6 % случаев [3, 29, 31, 53]. Частота осложнений после ЛХЭ составляет 1,0–5,1 % [25, 33, 38, 56]. Именно у этой категории пациентов отмечаются наиболее высокие показатели летальности, варьирующие в пределах от 9,4 до 37,0 % [4, 6, 18, 23, 36, 37].

Ведущее место среди внутрибрюшных осложнений после различных вариантов ХЭК занимают послеоперационные кровотечения, в структуре послеоперационных осложнений составляющие около 4 % [5, 25, 39].

Этиопатогенез.

Массивное внутрибрюшное кровотечение сопровождается резким нарушением гемодинамических показателей и развитием в различной степени выраженности геморрагического шока или именуемого в современной литературе «синдрома гипоперфузии» [17, 46, 52].

В ответ на острую кровопотерю в организме больного вследствие уменьшения объема крови формируется компенсаторная симпатическая катехоламиновая реакция, сопровождающаяся с резким выбросом в ток крови большого количества вазопрессоров. Под влиянием последних происходит спазм периферических сосудов с нарушением микроциркуляции в тканях и снижением их оксигенации. В результате этого в тканях нарушаются обменные процессы, характеризующиеся переходом с аэробного на анаэробные пути метаболизма [19, 24, 42].

Анаэробный метаболизм сопровождается повышением уровня углекислоты и накоплением в тканях недоокисленных продуктов в виде различных метаболитов, которые приводят к возникновению метаболического ацидоза [11, 35, 46].

Если кровопотеря продолжается, нарастающий метаболический ацидоз значительно ухудшает функцию жизненно важных органов, что реально угрожает жизни пациента [32, 47, 56].

Если даже кровотечение окажется менее интенсивным оно приводит к скоплению в брюшной полости геморрагического содержимого, при инфицировании последнее может трансформироваться в гнойно-септическое осложнение в виде, либо распространенного перитонита, либо ограниченного абсцесса брюшной полости. При обоих вариантах объем лечебного алгоритма значительно расширяется, а прогнозирование ее конечных результатов представляются достаточно проблематичными [21, 24, 43, 45].

Причины возникновения внутрибрюшных кровотечений после ХЭК разнообразные. По данным большинства авторов ведущее место среди них занимают плохое качество и техника выполнения оперативных вмешательств, недостаточная тщательность и надежность проведенного интраоперационного гемостаза [11, 24, 46].

Наряду с этим авторы в качестве причин развития внутрибрюшных кровотечений отмечают большую вариабельность прохождения кровеносных сосудов, пузырного и желчных протоков, включая сюда и все аномальные анатомические варианты [32, 35, 47, 56].

Наконец, ряд авторов в качестве причины развития внутрибрюшных кровотечений отмечают также наличие интраоперационных воспалительно-инфильтративных или рубцовых изменений в области шейки желчного пузыря, пузырного протока и печеночно-дуоденальной связки, резко изменяющих топографию в зоне операции [12, 15, 48].

Авторы подчеркивают, что если при проведении плановых ХЭК по поводу хронических холециститов число осложнений технического характера (в том числе внутрибрюшных кровотечений) составляют от 0,56 % до 3,2 %, то вероятность развития подобных осложнений во много раз возрастает при проведении операций по экстренным и срочным показаниям у больных с деструктивными формами ООКХ с околопузырными инфильтратами. Так при деструктивных вариантах ООКХ осложнения возникают от 9 до 14 % случаев, а при наличии околопузырных инфильтратов в зависимости от давности приступа до 20 % [3, 15, 35, 52].

В качестве наиболее частых источников внутрибрюшного кровотечения после различных вариантов ХЭК большинство авторов рассматривают ложе удаленного желчного пузыря или несостоятельность пузырной артерии [38, 42].

Наряду с этим источниками внутрибрюшных кровотечений могут явиться рассеченные спайки или интраоперационные повреждения большого сальника [11, 51].

Внутрибрюшное кровотечение после ХЭК могут быть следствием прокола стенки артерии передней брюшной стенки в момент установления дренажных трубок [1, 5, 17, 30, 46].

Все вышеперечисленные источники кровотечения возникают вследствие недостаточно тщательного проведенного гемостаза ложа пузыря, спаек, прорезывания или соскальзывания лигатуры, расслабления или несостоятельности клипс, наложенных на пузырную артерию или поврежденный сальник во время традиционных и лапароскопических операций [15, 45].

Диагностика.

Своевременная диагностика внутрибрюшных кровотечений после ХЭК и определение показаний к проведению повторного хирургического вмешательства являются одной из наиболее сложных и актуальных проблем в современной ургентной билиарной хирургии [11, 26, 54].

Диагностика внутрибрюшных кровотечений после различных вариантов ХЭК основывается на выявлении клинических признаков и симптомов, проведении лабораторных и инструментальных методов исследования [19, 49].

Клиническая диагностика при послеоперационных внутрибрюшных кровотечениях больше основывается в своевременном выявлении нестабильности центральной гемодинамики, признаков острой анемии, а также местных признаков в виде геморрагических выделений из дренажных трубок и притупления отлогих мест живота [10, 24].

Лабораторная диагностика внутрибрюшных кровотечений после ХЭК включает в себя клинические и биохимические исследования крови. При этом ряд авторов считают, что в крови подобных пациентов происходят существенные изменения, связанные с острой кровопотерей и соответствующей стрессовой реакцией организма [12].

Как отечественные, так и зарубежные авторы отмечают, что признаки внутрибрюшных кровотечений в билиарной хирургии наиболее легко выявляются с помощью эхографии, которая благодаря своей неинвазивности, быстроты выполнения, высокой чувствительности считается методом скрининга [9, 14, 20, 40, 57].

УЗИ брюшной полости дает возможность обнаружить не только наличие крови в брюшной полости, но и его количество. При необходимости под сонологическим контролем данный метод позволяет произвести пункционные лечебно-диагностические мероприятия [8, 41, 44, 50].

Точность установления наличия внутрибрюшных кровотечений и гематом после ХЭК во много раз возрастает при применении КТ и МСКТ в режиме 3D-реконструкции [55].

В последние годы в литературе увеличилось количество публикаций посвященных диагностике послеоперационных внутрибрюшных кровотечений и гематом методом магнитно-резонансной томографии (МРТ), в основе которого лежит использование в отличие от ионизирующего излучения в рентгенографии сильного магнитного поля, безвредного для человека [18, 36].

Видеолапароскопия (ВЛС) в настоящее время является наиболее распространенным методом выявления большинства послеоперационных осложнений, в том числе внутрибрюшных кровотечений после различных вариантов ХЭК [4, 5, 17, 23, 25, 27, 35, 39].

Кардинально отличаясь от традиционных методов, ВЛС объединяет в себе уникальные диагностические и лечебные возможности [5, 7, 15, 24].

При ВЛС осуществляется визуальная оценка структур брюшной полости с установлением наличия, количества, характера и преимущественного расположения крови и сгустков в брюшной полости [17, 38].

Кроме того, ВЛС создает возможность определения источника кровотечения и осуществить соответствующий надежный гемостаз, санацию и дренирование брюшной полости [1, 5, 7, 36, 37].

Лечение.

Внутрибрюшные кровотечения после различных вариантов ХЭК в большинстве случаев требует повторных хирургических вмешательств в виде релапоротомий или релапароскопий [2, 23, 42].

Основной задачей выполняемых во время этих вмешательств является произведение надежного гемостаза источника кровотечения, тщательной санации и адекватного дренирования брюшной полости [7, 11, 24, 39, 51].

Наряду с хирургическими вмешательствами у больных с внутрибрюшными кровотечениями большинство авторов подчеркивают необходимость проведения интенсивной консервативной терапии [3, 11, 54].

При этом консервативная терапия должна быть направлена, во-первых, на восполнение объема потерянной крови и плазмы, во-вторых, на стимулирование свертывающей системы, в третьих на восстановление внутреннего гомеостаза и иммунологического баланса в организме пациента [4, 19, 26, 45, 52].

Вышеозвученные задачи осуществляются путем проведения гемо и плазмотрансфузий, вливания кристаллоидных и коллоидных инфузионных средств, назначения гемостатических препаратов, а также парентерального введения ангиопротекторов и веществ, улучшающих реологические показатели крови пациентов [1, 17, 32, 35, 47, 56].

Анализируя результаты повторных операций по поводу внутрибрюшных кровотечений после ХЭК, авторы обратили внимание на то, что недостаточность гемостаза ложа пузыря, рассеченных спаек в основном оказывалось связанным с техническими недостатками наиболее часто применяемого при этом метода — электрокоагуляции. К ним относятся: ограниченное точечное воздействие, трудности прогнозирования и управления направлением и глубиной проникновения электрического тока, прилипание коагуляционной пленки к активному электроду [28].

Это требовало исследований в целях усовершенствования методов интраоперационного гемостаза. Поиск новых способов бесконтактного подвода высокоэнергетического тепла к операционному полю привел к созданию плазменных хирургических установок в виде аргоно-плазменного коагулятора (АПК) [28].

Литературные авторы на основании экспериментальных и клинических исследований пришли к мнению, что АПК является одним из лучших способов гемостаза, которая позволяет в два раза уменьшить степень кровопотери при экстренных билиарных операциях [28, 32].

АПК может эффективно применяться для коагуляции ложе желчного пузыря, дефектов печеночной паренхимы, всех разъединенных спаек во время произведения ХЭК обеспечивая надежный гемостаз. При этом надежный гемостаз при умеренном термическом повреждении биоткани и стерилизации зоны воздействия предотвращает развитие внутрибрюшного кровотечения и обеспечивает неосложненное течение репаративных процессов [28].

Выводы.

Таким образом, заключая обзор литературы можно прийти к выводу о том, что вопросы диагностики и лечения послеоперационных внутрибрюшных кровотечений после различных вариантов ХЭК продолжают оставаться актуальной проблемой.

Удельный вес внутрибрюшных кровотечений среди послеоперационных осложнений наблюдаемых после различных видов ХЭК достаточно велик. При этом они, наслаиваясь на фон тех тяжелых патофизиологических изменений вызываемых самой операцией, значительно отяжеляют послеоперационное состояние больного и неблагоприятно влияют на результат хирургического лечения больных с ООКХ.

В настоящее время для коррекции внутрибрюшных кровотечений после ХЭК наряду с традиционными хирургическими операциями широко применяются миниинвазивные вмешательства, целями которых являются обязательное хирургическое устранение источника кровотечения, тщательная санация и дренирование брюшной полости.

Наряду с этим анализ литературы показал на необходимость дальнейших разработок вопросов усовершенствования способов надежного интраоперационного гемостаза.

Литература:

1. Акилов Х. А., Саатов Р. Р., Акбаров М. М. и др. Эндоскопическая технология при ятрогенных повреждениях внепеченочных желчных путей и наружных желчных свищах // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 63.
2. Алиджанов Ф. Б. Тактика лечения деструктивных форм холецистита с применением малоинвазивных технологий /Ф. Б. Алиджанов, Ш. Э. Баймурадов, А. М. Хожибоев и др. //Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: Тез.докл. — Ургенч, 2006. — С.74–75.
3. Алтыев Б. К. Диагностика и лечение повреждений, посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков: Дис….д-ра мед. наук. Ташкент, 1999.
4. Алтыев Б. К., Атаджанов Ш. К., Бойназаров И. Х. и др. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и рубцовых стриктурах желчных протоков // 13-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (3): 64.
5. Атаджанов Ш. К. Анализ осложнений лапароскопических холецистэктомий и пути их профилактики. Журн. теорет. и клин. мед. 2005; 2: 89–93.
6. Афендулов С. А., Краснолуцкий Н. А., Журавлев Г. Ю. и др. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств. Эндоскоп. хир. 2001; 1: 8–10.
7. Балалыкин А. С. К вопросу об опасностях операций ЛХЭ и путях профилактики осложнений /Балалыкин А.С, Хабурзания А. К., Мутцкров Х. С., Снегиренв Ю. В. и др. // Сбор. тез. десятого юбил. межд. конгресса по эндоскоп. хирургии.-М., 2006.-Мат. конгресса.-2006. — С 25–26.
8. Бебуришвили А. Г. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных и интрапаренхиматозных абсцессов печени / А. Г. Бебуришвили, Е. Н. Зюбина, Е. Г. Спиридонов, О. П. Калмыкова, Ю. И. Веденин // Материалы третьего международного конгресса хирургов.—Москва, 2008.—С. 44.
9. Беребицкий С. С., Николашин В. А. Диагностическая ценность телелапароскопии внутрибрюшных осложнений после традиционных операций // Эндоскопическая хирургия.—2001.—№ 1—С. 28–30.
10. Бордаков В. Н., Чуманевич О. А. Лечение интрабдоминальных послеоперационных осложнений воспалительно-гнойного характера // Тез. докл. межд. хирург, конгресса «Новые технологии в хирургии», Ростов-на-Дону.- 2005. — С. 53.
11. Буткевич А. Ц. Послеоперационные осложнения традиционных и миниинвазивных операций при желчнокаменной болезни / А. Ц. Буткевич, С. Н. Богданов, А. Е. Бровкин, Ю. В. Мартынова // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т13, № 3.—С. 215.
12. Васильев А. А. Двухэтапное хирургическое лечение больных группы операционного риска как профилактика интраоперационных осложнений при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскоп. хир. — 2001. — № 2. — C. 12.
13. Ветшев П. С. Холецистэктомия из мини-доступа в лечении желчнокаменной болезни / П. С. Ветшев, К. Е. Чилингариди, Л. И. Ипполитов, Ф. А. Шпаченко // Клин. мед. — 2001. — № 1. — С. 50–54.
14. Гаврилин А. В. Чрескожные лечебно-диагностические вмешательства под контролем ультразвукового исследования при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: Дис…. д-ра мед. наук—М.-—1999.—С 48.
15. Галлингер Ю. И., Карпенкова. В. И. Повреждение гепатикохоледоха при лапароскопической холецистэктомии: Тез.докл. VIII междунар. науч. конф. хирургов-гепатологов стран СНГ //Анналы хир. гепатол. — 2000. -Т.5, № 2. — С. 104–105.
16. Даминова Н. М. Видеолапароскопические вмешательства в диагностике и лечении внутрибрюшных осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях / Н. М. Даминова, К. М. Курбонов, А. Хаётов // Вестник хирургии. — 2009. —№ 1. —С. 80–83.
17. Даминова Н. М. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении осложнений оперативных вмешательств на печени и желчных путях/ Н. М. Даминова, К. М. Курбонов Х. Ю., Шарипов // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т.13, № 3.—С.118.
18. Ермолов А. С. Аппаратная реинфузия крови при внутрибрюшных кровотечениях / А. С. Ермолов, В. В. Валетова, Е. Н. Кобзева, Е. А. Сахарова, Р. Б. Гаврилюченко, А. В. Драгунов, М. Г. Казаков // Хирургия. — 2009. —№ 9. —С. 24–28.
19. Зинец С. И. Прогнозирование, диагностика и малоинвазивное хирургическое лечение послеоперационных интраабдоминальных осложнений: Автореф. дис…. канд. мед. наук.—Пермь, 2007.—С. 16.
20. Иванов В. А. Малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвукового исследования / В. А. Иванов, А. Е. Климов, К. В. Бобров, А. Е. Денисов, Н. В. Сундушникова, Н. И. Дмитриева, О. А. Кравчук // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т. 13, № 3.—С. 231.
21. Исхаков Б. Р. Осложнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите / Б. Р. Исхаков, М. Х. Ваккасов, Б. Э. Солиев, А. Э. Рузматов, А. Исманов // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т. 13, № 3.—С. 120.
22. Каримов Ш. И. Возможности малоинвазивных методов лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском / Ш. И. Каримов, В. Л. Ким, М. Ш. Хакимов и др. // Хирургия Узбекистана. — 2004. — № 1. — С. 46–50.
23. Каримов Ш. И. Малоинвазивные методы в лечении острого холецистита у больных с повышенным операционным риском / Ш. И. Каримов, В. Л. Ким, М. Ш. Хакимов и др. // Эндоскоп. хир. — 2003. — № 6. — С. 35–38.
24. Кригер А. Г. Диагностика и лечение послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. Г. Кригер, Б. К. Шуркалин, П. С. Глушков, И. Л. Андрейцев // Хирургия.—2003.—№ 8.—С. 19–23.
25. Кригер А. Г., Ржебаев К. Э., Воскресенский П. К. и др. Ошибки, опасности, осложнения при лапароскопических операциях на желчных путях. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (1): 90–97.
26. Лаберко Л. А. Индивидуальный прогноз тяжести течения послеоперационного периода и исхода распространенного перитонита /Лаберко Л. А., Кузнецов Н. А., Родоман Г. В., Коротаев А. Л. и др. // Хирургия, 2005.-№ 2.-С.29–33.
27. Лобанов С. Л., Лобанов Л. С. Диагностическая и лечебная лапароскопия при остром деструктивном панкреатите // Анналы хирургич. гепатологии.—2008.—Т. 13, № 3.—С. 240.
28. Малиновский Н. Н., Брехов Е. И. История развития физических методов гемостаза в хирургии // Хирургия. -2006. № 6. — С. 75–78.
29. Назыров Ф. Г., Акилов Х. А., Алтыев Б. К. и др. Диагностика и лечение интраоперационных повреждений и посттравматических стриктур желчных протоков. Анналы хир. гепатол. 2000; 5 (2): 126–127.
30. Назыров Ф. Г., Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков. Хирургия. 2006; 4: 46–52. Осложнения ЛХЭ. Опыт 1700 операций / Д. М. Красильников, А. И. Курбангалиев, М. В. Шакиров, Ю. А. Усолов // Анналы хирургической гепатологии.—Том 4.—№ 2.—1999.—С. 229.
31. Панченков Д. Н., Мамалыгина Л. А. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургическая тактика на современном этапе. Анналы хир. гепатол. 2004; 9 (1): 156–163.
32. Стукало А. А., Раденко Е. Е. Кровотечения после эндоскопических вмешательств на органах брюшной полости // Украинский журнал малоинвазивной и эндоскопической хирургии.—2001.— Том 5.—№ 1.
33. Тимошин А. Д. Непосредственные и отдаленные осложнения лапароскопической холецистэктомии / А. Д. Тимошин, А. У. Мирзаев, А. Л. Барнаев, С. И. Шодиев // Материалы 10-й научно-практической конференции экстренной медицинской помощи. Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 2. —С. 94.
34. Тимошин А. Д., Шестаков А. Л., Колесников С. А. и др. Результаты миниинвазивных операций в хирургии желчных путей. Анналы хир. гепатол. 2006; 11 (1): 34–38.
35. Федоров А. В., Чадаев А. П., Сажин А. В. Релапароскопия в лечении послеоперационных осложнений // Хирургия.—2005.— № 8.—С. 80–85.
36. Хаджибаев А. М. Послеоперационные внутрибрюшные осложнения в ургентной хирургии / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, К. С. Ризаев, У. Р. Рискиев, М. А. Мирсидиков // Вестник экстренной медицины. — 2012. —№ 1. —С. 5–10.
37. Хаджибаев А. М. Фибролапароскопия в диагностике и комплексном лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений / А. М. Хаджибаев, Х. Х. Асомов, У. Р. Рискиев // Вестник экстренной медицины. — 2013. —№ 1. —С. 14–18.
38. Хаджибаев А. М., Алиджанов Ф. Б., Вахидов А. Б. и др. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической, минилапаротомной и традиционной холецистэктомии. Хирургия Узбекистана. 2004; 2: 51–53.
39. Хаджибаев А. М., Маликов Ю. Р., Атаджанов Ш. К. и др. Лапароскопические вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных внутрибрюшных осложнений в ургентной абдоминальной хирургии. 12-й Международный конгресс хирургов-гепатологов стран СНГ. Анналы хир. гепатол. 2005; 10 (2): 230.
40. Шкроб О. С. Ультразвуковое исследование и малоинвазивные технологии под контролем УЗИ в диагностике и лечении внеорганных ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости / О. С. Шкроб, С. А. Дадвани, А. Н. Лотов, Р. В. Карпова//Хирургия.—2002.—№ 2.—С 10–14.
41. Эктов В. Н. Малоинвазивные хирургические вмешательства под ультразвуковым контролем при абсцессах брюшной полости / В. Н. Эктов, В. В. Новомлинский, А. Н. Соколов, Ю. Ю. Мельников // Хирургия.—2001.— № 8—С. 17–20.
42. Agarwal N. Endoscopic management of postoperative bile leaks / N. Agarwal, B. C. Sharma, S. Garg, R. Kumar, S. K. Sarin // Hepatobiliary-Pancreat-Dis-Int. 2006 May; 5(2): 273–7.
43. Barkun A. N. Post-cholecystectomy biliary leaks in the laparoscopic era: risk factors, presentation, and management / A. N. Barkun, M. Rezieg, S. N. Mehta//Gastrointest. Endosc—2000—Vol. 81.—P.277–282.
44. Bartels H. Interventionelle Therapie des intraabdominallen Abszesses: Ergebnisse und Grenzen / H. Bartels, J. Thisen, H. Berger, J. R. Siewert // Langenbecks Arch. Chir.—1999.—Bd.l 14.—S. 956–958.
45. Berger D. Management of abdominal sepsis / Berger D., Buttenschoen K.// langenbecks Arch. Chir.—2000.—Bd. 383.—N1.—S. 35–43.
46. Brugge W. R. Diagnosis of postoperative bile leaks / W. R. Brugge, D. J. Rosenberg, A. Alavi // Am. J. Gastroenterol.—2000.—Vol. 189.—P. 1278–1283.
47. Colovic R. Slip of the T’tube within the common bile duct—a little known complication of the T tube drainage / R. Colovic V. Radak, N. Grubor, S. Matic // Srp-Arh-Celok-Lek. 2005 Mar-Apr; 133 (3–4): 138–41.
48. Daskalakis K. Laparoscopic cholecystectomy. An eight year experience in 1365 patients / Daskalakis K., S. Kapiris. E. Varada et al. // 5 World Congress of the International Hepato-pancreato-biliary Association.—Japan.— 2002.—P.326.
49. Dexter S. P. Relaparoscopy for the detecton and treatment of complications of laparoscopic cholecystectomy/ Dexter S. P., Miller G. V., Davides D. et al.// Am. J. Surg.- 2000.-N 4.- P. 316–319.
50. DimicK J. B. Variation in postoperative complication rates after high-risk surgery in the US / DimicK J. B., P. J. Pronovost, J. A. Cowan et al. // Surgery.—2003.—Vol.134.—N4.—P.534–540.
51. Dubois F., Berthelot B. Cholecystectomie par mini-laparotomie //Nouv. Presse. Med. — 2002. — Vol. 11, N 15. — P.1139–1141.
52. Fletcher D. R. Complications of cholecystectomy: risk of the laparoscopic approach and protetive effects of cholangiography / Fletcher D. R., M.S. T. Hobbs, P. Tan et al. // Ann. Surg.—1999.—Vol 229.—N4—P. 449–457.
53. Katsinelos P., Kountouras J., Paroutoglou G. et al. The role of endoscopic treatment in postoperative bile leaks. Hepatogastroenterology. 2006; 53 (68): 166–170.
54. Marucci D. D., Grasper trauma during laparoscopic cholecystectomy / Marucci D. D., Shakeshaft A. J., Cartmill J. A., et al.// Aust N Z J Surg.- 2000.- Vol. 70.-N8.-P. 578–581.
55. Oto A., Ernst R., Ghulmiyyah L., Hughes D., Saade G., Chaljub G. The role of MR cholangiopancreatography in the evaluation of pregnant patients with acute pancreaticobiliary disease. //Br. J. Radiol., 2008; 51(61):21–24
56. Paczynsk A., Koziarski T., Stanowski E. et al. Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecysectomy-own material. Med. Sci. Monit. 2002; 8 (6): 438–440.
57. Wang S. G. Primary duct closure versus T-tube drainage following laparoscopic choledochotomy / Wang S. G., K. S. Ma, J. H. Dong // Zhonghua-Wai-Ke-Za-Zhi. 2004 May 7; 42(9): 520–3.

Также:
лапарогеморрагия, кровотечение в брюшную полость, интраабдоминальное кровотечение, внутрибрюшинное кровотечение, haemoperitoneum

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Гемоперитонеум (K66.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Гемоперитонеум — наличие крови в брюшине полости между париетальным и висцеральным листками брюшины.

Примечание. Из данной подрубрики исключен гемоперитонеум травматического генеза, включая ятрогенные травмы («Травма других внутрибрюшных органов» — S36.8).

Период протекания

Минимальный инкубационный период (дней):
не указан

Максимальный инкубационный период (дней):
3

Описание:

Гемоперитонеум имеет, как правило, острое течение, развивается в течение нескольких минут или часов, в зависимости от темпа кровотечения.
Подострое течение (с небольшим темпом кровопотери) наблюдается реже и проявляется (клинически и лабораторно) в основном уже на 2-3-е сутки. Подострое течение характерно в основном для пожилых пациентов и пациентов с

коагулопатией

. 

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация отсутствует. Ориентировочно тяжесть кровотечения можно клинически разделить на 3 степени.

Степень тяжести кровотечения

Клиническая картина	I — легкая	II — умеренная	III — тяжелая
Общее состояние	Удовлетворительное	Средней тяжести	Тяжелое
Сознание	Сохранено	Сохранено	Заторможенность
Жалобы и объективный осмотр	Легкое головокружение	Бледность кожных покровов, холодный пот	Резкая бледность, адинамия, холодный пот, жажда
САД (мм рт.ст.)	Не ниже 100	Не ниже 90	Ниже 90
Пульс (в минуту), наполнение пульса	До 100, удовлетворительное	110-120, мягкий	130-140, очень слабое (нитевидный)
Гемоглобин (г/л)	Не ниже 110	Не ниже 80	Ниже 80
Диурез	Не снижен	Умеренная олигоурия	Олигоурия, анурия

Этиология и патогенез

Поскольку гемоперитонеум вследствие травмы исключен из данной подрубрики, оставшиеся причины развития гемоперитоненума включают в себя следующее:

1. Акушерские и гинекологические причины:
— внематочная беременность;
— разрыв кисты яичника;
— перекрут яичника с некрозом сосудов;
— эндометриоз;
— пузырный занос, placenta percreta;
— спонтанный разрыв матки.

2. Заболевания сосудов:
— разрыв аневризмы аорты или других сосудов, включая их сифилитические поражения;
— перфорация варикозных вен при циррозе и портальной гипертензии;
— сосудистые мальформации брыжейки; 
— прорыв гематом печени или почек в брюшную полость;
— разрыв варикозных вен матки;
— васкулиты и артерииты.

4. Новообразования:
— разрыв гепатоцеллюлярной карциномы или аденомы;
— разрыв гемангиомы органов брюшной полости (например сальника);
— новообразования желудка, кишечника с прободением (например, стромальные опухоли кишечника);
— спонтанный разрывы опухолей селезенки и поджелудочной железы; 
— другие новообразования брюшной полости c прорастанием в крупные сосуды и/или сосудистые сплетения и последующей эррзией или разрывом. 

5. Перфорации органов вследствие неонкологической патологии: перфорация желудка, кишечника (вследствие язвенной болезни, энтероколитов, дивертикулов различной этиологии и других причин). 

6. Коагулопатии (заболевания крови или другие заболевания, сопровождающиеся гипокоагуляцией).

7. Идиопатический гемоперитонеум. 

 
Гемоперитонеум, ассоциированный с беременностью, развивается, как правило, во второй половине беременности, иногда после родов и связан также с физическим напряжением.

Непосредственной причиной возникновения чаще всего являются врожденные аневризмы (например, селезеночной артерии) или некрозы стенок артерий вследствие узелкового полиартериита. Данные наблюдения справедливы для всех лиц молодого возраста при нетравматическом гемоперитонеуме.

В возрасте старше 45 лет причины спонтанного гемоперитонеума несколько другие, хотя узелковый периартериит тоже встречается. Кровотечение может возникать из любого сосуда брюшной полости или забрюшинного пространства (чаще всего это ветви чревного ствола или верхней брыжеечной артерии).
В этом возрасте прослеживается ряд особенностей. Соотношение мужчины/женщины определяется как 3:2, при пике заболеваемости в 55-64 года.
Явления гемморагического шока и симптомы раздражения брюшины развиваются медленнее и могут клинически проявляться через несколько дней.
Кровь скапливается в умеренных количествах локально, между петлями кишечника и листками брюшины. Приблизительно у трети пациентов источник кровотечения не был диагностирован при жизни, а у некоторых и после смерти.
Около 70% пациентов старшего и пожилого возраста имели артериальную гипертензию и, возможно, что именно она в сочетании с атеросклерозом является основной причиной идиопатического гемоперитонеума. Выраженных атеросклеротических изменений в средних и мелких артериях выявить у данных пациентов не удалось, поэтому участие атеросклероза так и остается гипотетическим в отличие от артериальной гипертензии. 

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.9

Данные по распространенности отсутствуют.
Поскольку самой частой причиной нетравматического гемоперитонеума считаются акушерско-гинекологические кровотечения, а также осложнения

тромболизиса

и онкологических заболеваний, принято считать преобладающим взрослый возраст и женский пол. Однако в старшем и пожилом возрасте картина меняется (см. раздел «Этиология и патогенез).
Суммарно различия по возрасту и полу, таким образом, представляются минимальными и зависят в основном от этиологии процесса.
Нетравматический гемоперитонеум встречается также и у детей (особенно с

гемофилией

).

Факторы и группы риска

Факторы, усиливающие риск возникновения гемоперитонеума:
—

ДВС-синдром

и другие коагулопатии;
— прием наркотиков (кокаина);
— прием антикоагулянтов (например, на фоне массивных гемотрансфузий с ранее применявшимся в качестве консерванта цитратом, а также на фоне тромболизиса, неадекватных профилактических и лечебных доз антикоагулянтов и других подобных причин);
— прием препаратов, опосредовано влияющих на свертывание крови (описаны случаи на фоне применения, например, аторвастатина кальция, цитостатиков);
— лучевая терапия;
— перенесенные операции на органах брюшной полости и сосудах;
— кровоизлияния другой локализации;
—

артериальная гипертензия

.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в животе; симптомы раздражения брюшины; гипотензия; олигоурия; тахикардия; бледность; гипотония кишечника; бледность; адинамия; симптом «ваньки-встаньки»

Cимптомы, течение

Клиническая картина гемоперитонеума  зависит главным образом от интенсивности и длительности кровотечения, объема кровопотери. При профузном кровотечении развивается картина острого геморрагического шока:
— обморочное состояние или двигательное возбуждение;
— бледность кожи и видимых слизистых оболочек;
— жажда;
— холодный пот;
— адинамия;
— головокружение, потемнение в глазах;
— тахикардия и артериальная гипотензия;
— олигоурия.

При осмотре живота больного обращают внимание на наличие признаков ранения, гематомы, ссадины. Передняя брюшная стенка при поверхностной пальпации мягкая, умеренно болезненна, ограничено участвует в дыхании. При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области поврежденного органа.
Характерным признаком является положительный

симптом Щеткина-Блюмберга

при мягкой передней брюшной стенке. 
В отлогих частях живота возможно притупление перкуторното звука, перкуссия болезненна, кишечные шумы ослаблены или не выслушиваются.

При пальцевом исследовании прямой кишки может определяться нависание ее передней стенки; при влагалищном исследовании — уплощение сводов, их болезненность, нависание заднего свода.

Вследствие раздражения диафрагмальной брюшины, излившейся кровью, возникает боль в области надплечья и лопатки, больной стремится принять сидячее положение, что уменьшает боль в животе (симптом «ваньки-встаньки»). 

Диагностика

Клинический диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами.

1. Пункция заднего свода влагалища применяется у женщин при подозрении на акушерско-гинекологический характер кровотечения и нависание заднего свода, выявляемое при пальпаторном исследовании.

2. Парацентез и диагностический лаваж являются класическими методами диагностики, которые могут быть проведены с минимальным набором инструментов, практически в приемном покое без общего обезболивания и седации.

Применение метода ограничено следующими противопоказаниями:
— беременность;
— переполненный мочевой пузырь;
— инфекции мягких тканей и кожи в области парацентеза;
— метеоризм;
— спайки брюшной полости.

Лабораторные противопоказания (в данной ситуации можно считать относительными, особенно при готовности к экстренной лапаротомии):  
— протромбиновое время более 21 сек.;
—

МНО

более 1,6;
— тромбоциты менее 50 000 мм³.

Диагностическими признаками при лаваже, оправдывающими дальнейшее оперативное вмешательство, считаются аспирации одномоментно более 10 мл чистой крови или содержание в аспирированной жидкости более 100000 эритроцитов/мм³,  и/или содержание амилазы > 175 МЕ/мл.
Выявление в аспирате более 500 лейкоцитов в мм³, желчи, частиц пищи, кала может свидетельствовать о прободении желудка или кишечника и также является показанием к вмешательству даже при отсутствии признаков гемоперитонеума (по другим показаниям).

3. УЗИ органов брюшной полости может выявлять скопления крови в брюшной полости в объеме 150 мл и более во всех квадрантах живота. Описаны случаи обнаружения в малом тазу меньших объемов при использовании специальных методик. Кровь в брюшной полости может выглядеть как жидкость и вызвать смещения органов, однако сгустки крови могут быть ошибочно приняты за ткани. 

Описана корреляция чувствительности УЗИ и величины кровопотери для детей. Количественное распределение гемоперитонеума, как показал УЗ-сканер, дает приблизительно такие результаты:
— при скоплении жидкости в области малого таза количество гемоперитонеума составляет порядка 8 мл/кг веса ребенка;
— при скоплении жидкости в полости малого таза и в латеральных каналах — от 8 до 24 мл/кг веса ребенка;
— при скоплении жидкости во всех отделах брюшной полости — более 24 мл/кг веса ребенка. 

Классическая методика скринингового УЗИ  при подозрении на катастрофу в брюшной полости обозначается как FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) и может быть применена к нетравматическим гемоперитонеумам.
Расширеный протокол УЗИ с захватом легких (

гематоторакс

,

пневмоторакс

) обозначается как eFAST (extended FAST) и тоже имеет смысл при невозможности исключить травму.

Чувствительность и специфичность метода сравнимы с таковыми при лапароскопии и компьютерной томографии,  однако УЗИ является менее инвазивным, дорогим и длительным, и вследствие этого, рекомендовано как «стартовый метод» диагностики.   

4. Обзорная рентгенография имеет смысл только в случае подозрения на

перфорацию

полого органа, когда выявляется скопление газа под диафрагмой в положении стоя в нескольких проекциях.
С учетом потерь времени и нестабильной гемодинамики в вертикальном положении пациента, метод вряд ли можно считать рутинным для данной ситуации. Скопления крови определяются при обзорной рентгенографии (в различных проекциях) только при значительном объеме кровопотери, чаще в сочетании с газом в брюшной полости. 

5. Компьютерная томография наряду с УЗИ считается «золотым стандартом» диагностики, выявляющим не только факт гемоперитонеума, но и его причину.

6. Лапароскопия выполняется в экстренном порядке, в условиях ограниченного времени, при невозможности выполнить КТ и/или УЗИ, при сомнительных результатах предыдущих исследований, при относительно стабильной

гемодинамике

. Процедура может являться одновременно методом лечения, так как априори предполагает использование различных методов

гемостаза

.

Лабораторная диагностика

Общие изменения, вне зависимости от этиологии:
— острая постгеморрагическая анемия; 
— уменьшение

ОЦК

(пробы с красителями и радиоизотопами, термодилюция).
Признаки кровопотери зачастую развиваются спустя несколько часов, поэтому тесты проводятся регулярно, особенно на фоне инфузионной терапии и/или оперативного вмешательства.

Прочие исследования направлены на выявление этиологически значимой патологии. Стандартно в них включаются:
— тесты на гемостаз (тромбоциты, коагулограмма);
— общий белок, печеночные пробы;
— электролиты крови и

КЩС

;
— тесты на беременность, СПИД, гепатит, сифилис, туберкулез, хеликобактерную инфекцию;
— общий анализ мочи;
— кал на скрытую кровь, лейкоциты, кальпротектин, простейших. 

По показаниям определяются концентрации в крови и моче наркотиков, алкоголя и лекарств.

Дифференциальный диагноз

— гемоперитонеум вследствие травмы;
— кровотечение иной локализации;
— пневмоперитонеум;
— шок другой этиологии (кардиогенный, септический, анафилактический, дистрибутивный);
— перитонит;
— ТЭЛА;
— анемия на фоне клиники острого живота;
— перитонит, пельвиоперитонит;
— острый тромбоз мезентериальных сосудов.

Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют отсутствие симптомов раздражения брюшины, отсутствие указаний на травму (анамнестических и визуальных), методы визуализации, клинические и лабораторные признаки острой кровопотери, локализация предполагаемого поражения в области живота, отсутствие лихорадки.

Осложнения

— шок;
—

ДВС-синдром

;
— острая и хроническая постгеморрагические анемии;
— спайки брюшной полости (возникают при неполном удалении крови из брюшной полости, рецидивирующем гемоперитонеуме или при консервативном ведении);
—

перитонит

(при

диссеминации

инфекции гематогенным, лимфогенным или иным путем).

Лечение

Неотложные мероприятия

1. Пункция и катетеризация периферических и/или центральных вен (два венозных катетера).

2. Оксигенотерапия через носовые канюли, контроль дыхания и оксигенации тканей.

3. Мониторинг гемодинамики: пульса, артериального и центрального венозного давления.

4. Катетеризация мочевого пузыря с целью контроля

диуреза

и определения крови в моче.

5. ЭКГ.

6. Инфузионная терапия под контролем указанных выше параметров, до стабилизации гемодинамики. Инфузионная терапия не должна препятствовать вмешательству или отодвигать его на значительные сроки. Упор делается на инфузию сложных кристаллических растворов с весьма умеренным добавлением коллоидов и/или альбумина, и плазмы (в зависимости от показателей коагулограммы). 

7. Определение группы крови и резус-фактора. Гемотрансфузия — по показаниям (гемоглобин менее 80 г/л). После остановки кровотечения допустима коррекция умеренных анемий парентеральным применением препаратов железа, без гемотрансфузии.

8. Гемостатические препараты — по показаниям.

9. Антибактериальная терапия стандартно назначается на небольшие сроки при парацентезе, перитонеальном диагностическом лаваже, лапаротомии, консервативном ведении гемоперитонеума. Введение антибиотиков допустимо за 1-2 часа перед операцией и/или параллельно с инфузионной терапией. Длительность АБТ в послеоперационном периоде определяется индивидуально с учетом этиологии, возраста пациента и других факторов.

10. При стабильной гемодинамике показаны лапароскопия и/или оперативное вмешательство. При невозможности адекватно компенсировать продолжающуюся  кровопотерю инфузией, вмешательство производится  вне зависимости от показателей гемодинамики максимально быстро.  
Классически, гемоперитонеум всегда был показанием к экстренной операции с целью поиска источника кровотечения, а также для реперфузии крови из брюшной полости, если она не была загрязнена при перфорации кишечника его содержимым.

Способ остановки кровотечения зависит от этиологии. Сосудистые кровотечения, останавливают, зажимая и перевязывая сосуды или выполняя

ангиопластику

(для крупных артерий, таких как аорта или брыжеечные артерии).  
Кровотечение из печени может контролироваться путем применения гемостатической губки, тромбина или  аргонового лазера.

В редких случаях разрыв аневризмы брюшной аорты может быть восстановлен с помощью эндоваскулярной техники, хотя это, как правило, не выполняется в условиях острого разрыва.

Консервативное ведение
Имеющиеся работы описывают методики консервативного ведения гемоперитонеума при небольших объемах кровопотери малой интенсивности  в условиях непрерывного контроля (в том числе с помощью КТ или радиоизотопных методов). Однако все они касаются преимущественно травм и могут быть рекомендованы при нетравматическом гемоперитонеуме только для ограниченного количества причин (например, гемофилия,

васкулит

, малярия, цирроз,

портальная гипертензия

и прочее).
Суть методик, как правило, сводится к этиотропной и/или гемостатической терапии.
 

Прогноз

Прогноз гемоперитонеума индивидуален и зависит от возраста, этиологии, объема и темпа кровопотери.
Смертность различна в различных этиологических и возрастных группах и обусловлена в основном потерями времени на транспортировку и диагностику гемопреитонеума, а также недооценкой опасности. Максимальная смертность зарегистрирована в группах пациентов с

аневризмами

аорты в старшем и пожилом возрасте на фоне артериальной

гипертензии

. По некоторым данным, в этой  группе она составляет до 28%.

Госпитализация

В экстренном порядке, в отделение хирургии.

Профилактика

Информация

Источники и литература

1. «A case of spontaneous ruptured solid pseudopapillary tumor of pancreas resected by laparoscopic surgery» Takamatsu S, Nagano H, Ohtsukasa S, Kawachi Y, Maruyama H., «Case Reports in Medicine» journal, apr 2013
2. «Idiopathic Spontaneous Haemoperitoneum in the Third Trimester of Pregnancy» ET Maya, EK Srofenyoh, KA Buntugu, M Lamptey, «Ghana Medical Journal», №46(4), 2012
3. «Idiopathic spontaneous haemoperitoneum» Paul L. Sanderson, Michaela F.P. Davies and John M.T. Howat, «Postgraduate Medical Journal», №64, 1988
4. «Paget-Schrotter syndrome and complications of management» Dep A, Concannon E, Mc Hugh SM, Burke P, «BMJ Case Reports», jul 2013
5. «Возможности лечения инфаркта миокарда и его осложнений в условиях многопрофильного стационара» Линчак Р.М., Виллер А.Г., Знаменский А.А., Теплых Б.А., Карташева Е.Д., Попов В.С., Назаров В.А., Боломатов Н.В., Жирова Л.Г.
   1. Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова — http://www.pirogov-center.ru
6. «Кровотечения» Брискин Б.С., Вовк Е.И., «Русский медицинский журнал», №20, 2001

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Ващанова Ю.П.1, Егорова А.Т.2

!Аспирант, кафедра акушерства и гинекологии института последипломного образования, Заведующая кафедрой акушерства и гинекологии института последипломного образования, д.м.н., Красноярский государственный медицинский университет имени

профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого

МАССИВНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ КАК ПРИЧИНА ЛЕТАЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Аннотация

В статье отражена проблема летальности после гинекологических операций. Представлены результаты ретроспективного анализа 13 историй болезни женщин, умерших после гинекологических операций вследствие геморрагических осложнений. Выявлены главные факторы неблагоприятного исхода, установлена неадекватность проведения профилактических и лечебно-диагностических мероприятий в предоперационный и послеоперационный периодах. Определены резервы и пути снижения послеоперационной летальности.

Ключевые слова: гинекологические операции, послеоперационное внутрибрюшное кровотечение, послеоперационная летальность.

Key words: gynecological surgery, postoperative intra-abdominal haemorrhage, postoperative mortality.

Актуальность проблемы. Операции в области малого таза у женщины — это очень сложный раздел хирургии. Операции выполняются в условиях близкого расположения других органов, тесного переплетения кровеносных сосудов, мочеточников, нервов и фасциальных перегородок. Выполнение больших операций на матке и придатках в большинстве случаев проводится в экстренном порядке, что еще больше повышает риск оперативного вмешательства [5].

Достижения современной хирургии не обеспечили заметного снижения частоты послеоперационных осложнений, при которых повторное оперативное пособие не всегда способно предупредить летальный исход. Одним из наиболее жизнеугрожающих осложнений при вмешательствах на органах брюшной полости в ближайшем послеоперационном периоде является внутрибрюшное кровотечение [2]. Это осложнение развивается в самом раннем послеоперационном периоде, иногда даже до того, как больного сняли с операционного стола [4]. Однако, как показывает опыт, распознают его далеко не всегда своевременно, в связи с чем оно представляет весьма большую опасность для жизни больного [1].

Послеоперационные геморрагии, как причина повторных оперативных вмешательств, идут по частоте вслед за гнойно-септическими осложнениями и ранней спаечной кишечной непроходимостью. В структуре оперированных больных внутрибрюшные кровотечения составляют от 0,06% до 0,34%. Летальность после релапаротомий по поводу кровотечений в брюшную полость составляет от 27% до 75% [2].

Ни одно другое осложнение в абдоминальной хирургии в такой мере не связано с неправильными решениями и действиями хирурга, как послеоперационные внутрибрюшные кровотечения (ПВК), и в то же время оно часто является для хирурга неожиданным, этим и обусловлена актуальность данной проблемы [3,6].

При сильных кровотечениях с выделением крови из дренажей и падением артериального давления, расстройствами гемодинамики и катастрофическим снижением показателей гемоглобина и гематокрита диагноз послеоперационного внутрибрюшного кровотечения обычно не вызывает сомнений.

Весьма сложную проблему составляет своевременная диагностика поздних медленных, слабых послеоперационных внутрибрюшных кровотечений. Этот вид ПВК обычно возникает из капилляров десерозированных участков толстой и тонкой кишки, при недостаточно надежном лигировании сосудов и т.д. Трудности своевременной диагностики послеоперационного внутрибрюшного кровотечения при этом обусловлены прежде всего тем, что не всегда легко в условиях тяжелого послеоперационного периода правильно оценить изменения состояния больных, когда гемодинамические расстройства могут быть обусловлены операционной травмой, а снижение гематологических показателей может зависеть как от неучтенной операционной кровопотери, так и от гемодилюции, связанной с послеоперационной терапией [3].

Ранняя диагностика осложнений является основополагающим фактором их успешной терапии. Уменьшение интраоперационной кровопотери и ранняя диагностика послеоперационного кровотечения в последнее время приобретают все большее значение, в связи с возрастанием числа оперативных вмешательств в гинекологической практике. При кровопотере 500-700 мл (10% ОЦК) происходит компенсация за счет повышения тонуса венозных сосудов. При этом не наблюдается существенного изменения артериального тонуса, частоты сердечных сокращений, не меняется перфузия тканей. Кровопотеря, превышающая эти цифры, приводит к значительной гиповолемии. Для поддержания гемодинамики включаются компенсаторные механизмы: повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается выброс катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов, активизируется ренин-ангиотензиновая система. За счет этих механизмов происходят учащение сердечной деятельности, задержка выделения жидкости и привлечение ее в кровеносное русло из тканей, спазм периферических сосудов.

Продолжающееся кровотечение с потерей 1800-2500 мл крови (более 35% ОЦК) ведет к истощению компенсаторных механизмов и углублению микроциркуляторных расстройств за счет выхода жидкой части крови в интерстициальное пространство, сгущения крови, резкого замедления кровотока, что способствует стазу крови в системе микроциркуляции и нарушению процессов свертывания с образованием тромбов[7,8,9].

Цель исследования. Определить место геморрагических осложнений в структуре послеоперационной летальности. На основании анализа причин летальных исходов, изучения социальных и медико-организационных факторов риска разработать систему мероприятий по профилактике и уменьшения частоты их возникновения.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный клинико-экспертный анализ 13 случаев послеоперационной летальности, вследствие развития внутрибрюшного кровотечения. По данным первичной медицинской документации: история болезни, медицинская карта стационарного больного, протокол судебно-медицинского исследования, свидетельство о смерти, на основании базы данных пролеченных больных в медицинских учреждениях города Красноярска за 1999-2009 гг.

Результаты и обсуждение.

Проведен анализ 81 истории болезни женщин, умерших после гинекологических операций за 10 лет (1999 2009 гг.) в МУЗ (краевая клиническая больница №1, городская больница №4, городская больница №6 им. Н.С. Карповича). На основании проведенного нами анализа структуры летальности в оперативной гинекологии, послеоперационные геморрагические осложнения занимают 3 место среди причин летальных исходов после тромбоэмболических и гнойно-септических и составляют 16 % (13) случаев из 81.

По возрастному составу женщины этой группы распределялись следующим образом: 20, 25 и 39 лет было 3 (23,1%) женщины; 40-49 лет — 7 (53,8%); 50-59 лет — 3 (23,1%) женщины. Средний возраст составил 43,15 ± 9,8 года.

Социально-гигиенический портрет женщин исследуемой группы выглядел следующим образом: сельские жительницы, с материально-бытовыми условиями ниже среднего составили — 5 (38,5%), против городских жительниц, которых было — 8 (61,5%).

Работающими было 9 женщин (69,2%), безработными — 4 (30,8%), двое из которых имели инвалидность.

Анализ репродуктивного анамнеза выявил, что у 8 (61,5%) женщин в исследуемой группе отмечалось нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи, одна (7,7%) женщина находилась в течение двух лет в периоде менопаузы и у 4 (30,8%) женщин нарушений менструального цикла не было. В анамнезе одни роды выявлены в 23,1% (3) случаев, двое родов — в 46,2% (6) и в 15,4% (2) имели трое и более родов. Только у двух женщин (15,4%) в анамнезе не было беременностей. Большинство женщин в исследуемой группе в анамнезе имели искусственные аборты. Более 2 абортов было у 7 (53,9%) из них.

В исследуемой группе при анализе соматического статуса выявлено, что наиболее частой соматической патологией является гипертоническая болезнь и составляет 53,9% (7) случаев. Заболевания эндокринной системы в виде ожирения II-III ст. наблюдались в 30,8% (4) и в виде сахарного диабета 2 типа в 15,4% (2) случаев. Заболеваниями печени и желчевыводящих путей страдали 2 (15,4%) женщины. Патология мочевыделительной системы наблюдалась в анамнезе у 15,4% больных. В одном случае у женщины встретился не коррегируемый врожденный порок сердца (ДМПП, синдром Эйзенменгера).

Анализ показал, что чаще — у 7 (53,7%) больных — первичная операция выполнялась по ургентным показаниям, а у 6 (46,3%) больных операция была плановой.

ПВК в отличие от других внутрибрюшных осложнений развивались обычно в ранние сроки после первичной операции. У 7 (53,8%) женщин ПВК диагностировано в первые 24 ч после операции, у 2 (15,4%) — в поздние сроки. В 15,4% (2) случаев женщины умерли на операционном столе вследствие неэффективного кровообращения на фоне острой постгеморрагической анемии и две (15,4%) погибли на 1 и 3 сутки послеоперационного периода в результате развития синдрома полиорганной недостаточности и острой сердечно-сосудистой недостаточности после массивного маточного кровотечения до операции.

Характер заболевания, предшествующий оперативному лечению был следующим: миома матки с показаниями для оперативного лечения — у 6 (46,2%) женщин, неполное выпадение матки было — у 1 (7,7%), маточное кровотечение на фоне токсического гепатита — у 1 (7,7%), травма органов малого таза — у 1 (7,7%), острый двухсторонний аднексит с образованием двухсторонних тубоовариальных опухолей с их перфорацией в брюшную полость, диффузный фибринозно-гнойный перитонит — у 1 (7,7%), железисто-кистозная гиперплазия эндометрия с нарушением менструального цикла по типу метроррагии — 1 (7,7%), у 2(15,4%) пациенток были диагностированы онкологические заболевания (инвазивный пузырный занос и рак тела матки).

Объем выполненных операций во всех случаях соответствовал патологии и представлен: в 76,9% (10) случаях — гистерэктомиями (из них 9 лапаротомий и 1 влагалищная), в 15,4% (2) случаях — выскабливанием полости матки, в 7,7% (1) случаях -лапаротомией, удалением придатков с обеих сторон, санацией, дренированием брюшной полости, наложением лапаростомы.

При внутрибрюшных кровотечениях II—III степени релапаротомия показана абсолютно и является единственным методом лечения и спасения жизни больного. При внутрибрюшных кровотечениях I степени в зависимости от хирургической ситуации осуществляется динамический контроль за дренажами с последующим их промыванием, наблюдение за гемодинамическими (пульс, АД) и гематологическими (гемоглобин, гематокрит, эритроциты) показателями. В исследуемой нами группе релапаротомия проводилась у 7 (53,9%) женщин, из них у двоих релапаротомия проводилась двух- и трехкратно, несмотря на это у всех больных наступил летальный исход.

Объем кровопотери при послеоперационном внутрибрюшном кровотечении по данным протоколов релапаротомий и протоколов судебно-медицинского исследования составлял от 800 до 2000 мл крови.

Таким образом, как причина смертельных исходов, кровотечения возникают ургентно, требуют высокой профессиональной подготовки персонала к оказанию адекватной экстренной помощи. При многократных длительных маточных кровотечениях часто имеет место позднее обращение женщины за медицинской помощью, вследствие чего происходит несвоевременная госпитализация в медицинское учреждение и отсроченное оперативное лечение в условиях хронической постгеморрагической анемии, гемической гипоксии и абсолютной и относительной гиповолемии. Промедление с хирургической остановкой кровотечения сочетается с дефектами лечения геморрагического шока и коррекции системы гемостаза.

Объективными причинами, затрудняющими своевременную диагностику ранних послеоперационных внутрибрюшных кровотечений, являются: тяжелое состояние больных, обусловленное основной и сопутствующей патологией; возникшие внебрюшные осложнения, а также пожилой и старческий возраст пациентов. Главным условием своевременной диагностики ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений является рациональное использование методов инструментальной диагностики, основанное на информативности метода при предполагаемом осложнении и затратах времени на его выполнение. Релапаротомия, выполняемая по поводу ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений, как травматичное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью, что является основанием для выполнения повторных вмешательств с использованием миниинвазивных методик.

Оказание помощи женщинам с такой патологией как геморрагический шок служит проверкой организации работы в медицинских учреждениях. Обеспеченность необходимым набором инфузионных сред, консервированной кровью и ее компонентами, лекарственными препаратами, готовность инструментария и аппаратуры, а также высокая квалификация персонала — основные слагаемые успеха проводимой терапии.

Литература

1. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии /Н.П. Батян. — Минск, 1982. — 123 с.

2. Бельмач В.П. Лапароскопическая диагностика и лечение послеоперационных кровотечений и гематом брюшной полости: автореф.: дис. …канд. мед. наук. — Хабаровск, 2009. — 16 с.

3. Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения / М.К. Гулов, К.М. Курбонов // Хирургия. — 2004. — № 10. — с. 24-26.

4. Милонов О.Б. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии / О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. — М.: Медицина, 1990.- 555 с.

5. Пугачева М.А. Профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении заболеваний органов малого таза у женщин: автореф.: дис. .канд. мед. наук. -Санкт-Петербург, 2007. — 21 с.

6. Радзиховский А.П. Релапаротомия / А.П. Радзиховский, О.В. Бабров и др. — Киев, 2001.

— 320 с.

7. Серов В.Н. Современные подходы и новые технологии при профилактике и лечении кровопотери в акушерстве / В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, И.И. Баранов //Акушерство и гинекология. — 1998. — № 4. — с. 44-48.

8. Серов В.Н. Растворы гидроксиэтилированного крахмала в акушерско-гинекологической практике / В.Н. Серов, И.И. Баранов // Русский Медицинский Журнал. -2006.- том 14 — №1.

9. Тихомиров А.Л. Современные принципы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / А.Л. Тихомиров, В.Н. Серов // Русский Медицинский Журнал. — 2000.

— №11.- с.473-476.