Причины случайных ошибок врача являются

Классификация и виды врачебных ошибок

Причины, классификация и виды врачебных ошибок, различны, однако в Уголовном кодексе РФ данные понятия отсутствуют. При возникновении непредвиденных обстоятельств необходимо отделить ошибку врача от халатного отношения к работе, недостаточного уровня квалификации. От ошибки не застрахован ни один специалист: для медицины характерна непредсказуемость развития ситуации.

Основные сведения

Врачебная ошибка происходит, когда действия врача привели к ухудшению здоровья человека или к его смерти. Привлечь специалиста к административной или уголовной ответственности можно в том случае, если было выяснено, что отрицательные последствия возникли из-за халатного, небрежного отношения врача к своим профессиональным обязанностям.

Специалист рискует столкнуться с дисциплинарной, гражданской или уголовной ответственностью. На текущий момент привлечь врача к уголовной ответственности сложно, поскольку необходимо установить четкую связь между его действиями и смертью пациента, причинением вреда его здоровью.

Виды и классификация ошибок врачей

Врачебные ошибки делятся на шесть основных групп:

Неверная постановка диагноза, не распознавание заболевания является наиболее распространенным видом врачебных ошибок, которые совершаются на этапе обследования и диагностики. В дальнейшем они негативно отражаются на всем лечебном процессе.

Возникают из-за недостаточной или неправильной организации лечебно-диагностического процесса как такового и в основном связаны с низкой материальной обеспеченностью медицинской службы.

Неправильный подбор методов лечения, неверное установление показаний к проведению операции. Совершаются врачом на этапе выбора методов лечения пациента. В этом случае последствия будут наиболее неблагоприятными, так как если ошибка была допущена на этапе диагностики, то лечащий врач лечит пациента в соответствии с неправильно поставленным диагнозом.

Ошибки в использовании медтехники, применение необоснованных методов диагностики, часто возникающая на этапе заполнения медицинских документов, например, амбулаторной карты или выписки из истории болезни.

Этот вид ошибок связан с халатным поведением врача по отношению к пациенту и его родным.

Возникают из-за неверного определения фармацевта совместимости одного лекарственного препарата с другими медикаментами, а также неправильного учета показаний и противопоказаний.

По последствиям врачебные ошибки делятся на тяжелые (смерть пациента, инвалидность, ненужное лечение) и нетяжелые (ненужная госпитализация, временное лишение трудоспособности).

По ответственности врача ошибки делятся на 4 вида:

• 
  
  Заблуждение
• 
  
  Несчастный случай
• 
  
  Проступок (административная ответственность, дисциплинарное взыскание)
• 
  
  Преступление (уголовная ответственность)

Причины ошибок врачей

Причины медицинских ошибок делятся на 2 группы – объективные и субъективные.

Объективные ошибки объясняются недостаточным уровнем развития медицины, а субъективные обусловлены тем, что врач недооценивает или переоценивает данные лабораторных исследований, сведения об истории заболевания пациента.

Чаще всего врачи совершают диагностические ошибки, причинами которых выступают следующие факторы:

• 
  
  Недостаточный уровень знаний
• 
  
  Недостаточное обследование пациента из-за недостатка времени, отсутствия стационарных условий, из-за некачественной техники или халатного отношения врача к своей работе

Существует еще одна классификация причин диагностических ошибок, которые также делятся на 2 группы – объективные и субъективные.

К объективным причинам относятся такие факторы:

• 
  
  Несвоевременная госпитализация нуждающегося в помощи человека, его тяжелое состояние
• 
  
  Редкое заболевание
• 
  
  Отсутствие достаточных сведений в медицинской науке о сути и особенностях протекания той или иной патологии
• 
  
  Отсутствие условий для проведения специализированных исследований
• 
  
  Отсутствие выраженных симптомов и специфики клинической картины, общность заболевания (особенно характерно для детей)
• 
  
  Отсутствие возможности получить профессиональную консультацию

К субъективным причинам диагностических ошибок относятся следующие:

• 
  
  Не соответствующая требованиям квалификация врача
• 
  
  Несвоевременное обследование нуждающегося в помощи человека
• 
  
  Отсутствие профессиональной консультации, когда она возможна
• 
  
  Переоценка возможности специализированных методов исследования здоровья больного
• 
  
  Отсутствие специализированных методов исследования, когда они возможны

Для анализа врачебных ошибок важно установление времени постановки неверного диагноза. Выделяются 3 категории расхождения диагнозов:

1. Не распознавание болезни на предыдущих этапах, невозможность установить верный диагноз в текущем учреждении по объективным причинам
2. Не распознавание болезни в текущем учреждении (но диагностическая ошибка к ухудшению здоровья пациента не привела)
3. Неправильный диагноз, повлекший ошибочный выбор методов лечения, что привело к смертельному исходу

Причины медицинских ошибок могут быть как объективными, так и субъективными:

• 
  
  неверно сделанные врачом выводы о состоянии пациента;
• 
  
  трудность диагностики;
• 
  
  неправильно организованное обследованное, исследование или наблюдение пациента;
• 
  
  отсутствие у врача необходимых знаний;
• 
  
  отсутствие у врача необходимого уровня квалификации, опыта и практических навыков работы;
• 
  
  тяжелое состояние пациента;
• 
  
  кратковременное пребывание пациента в стационаре;
• 
  
  недостатки системы здравоохранения, в том числе редкое направление врачей на повышение квалификации.

Примеры медицинских ошибок согласно УК РФ

Уголовный кодекс устанавливает следующие виды врачебных ошибок:

• 
  
  Продажа фармацевтических средств без оформления лицензии, если здоровье человека ухудшилось
• 
  
  Заражение человека СПИДом из-за халатного отношения к работе
• 
  
  Нелегальное прерывание беременности, которое привело к тяжелому вреду для здоровья женщины или к ее смерти

Некоторые специалисты определили классификацию врачебных ошибок по составам:

• 
  
  Непреднамеренное причинение смерти
• 
  
  Непреднамеренное причинение тяжелого вреда здоровью пострадавшего
• 
  
  Безосновательное неоказание медицинской помощи нуждающемуся в ней человеку

Срок исковой давности по врачебной ошибке составляет 36 месяцев. Его отсчет начинается с того момента, как пострадавший выявил (либо должен был выявить) о том, что его права нарушены.

Когда возможна врачебная ошибка?

Медицинский работник может совершить врачебную ошибку, если:

• 
  
  поставил ошибочный диагноз;
• 
  
  назначил неправильное лечение;
• 
  
  поверхностно обследовал пациента;
• 
  
  невнимательно и поспешно собрал анамнез;
• 
  
  проигнорировал жалобы пациента;
• 
  
  небрежно провел оперативное вмешательство и обезболивание;
• 
  
  оставил внутри инородное тело во время операции;
• 
  
  неоправданно рисковал при оказании помощи пациенту.

Многие эксперты признают, что в современных правовых реалиях практически нереально доказать виновность врача, исключением является полное признание вины, исходящее от самого медработника. В остальных случаях, врач имеет все шансы уйти от наказания.

Автор статьи: Дрошев Андрей Владленович

Юрист по медицинскому праву в делах по врачебным ошибкам и правам пациентов.

По любым возникшим вопросам, связанным с правовой стороной темы статьи, воспользуйтесь квалифицированной помощью дежурного юриста онлайн. Даже самые трудные вопросы не останутся без ответа.

РЕШИТЕ СВОИ ПРОБЛЕМЫ СЕГОДНЯ НЕ ВЫХОДЯ ИЗ ДОМА

300 РУБЛЕЙ  БЕСПЛАТНО

*До 01.02.2023

Опишите свою ситуацию и в течение 6 часов вы получите инструкцию к решению юридической проблемы от одного из наших 215 профессиональных юристов.

• 
  
  Опишите свою ситуацию, можно вкратце, и нажмите кнопку «Задать вопрос».
• 
  
  На следующем шаге укажите Ваше Имя, Телефон и Регион, в котором вы находитесь.
• 
  
  Нажмите «Готово», чтобы передать свой вопрос нашим специалистам.
• 
  
  Опытный юрист бесплатно изучит Вашу ситуацию, подготовит решение и перезвонит вам через несколько минут.

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Томнюк Н.Д.

1

Мунин А.М.

2

Брюханов Н.Е.

2

Гапоненко В.О.

2

Данилина Е.П.

1

---

1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого»

2 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича»

По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебных вмешательств. Цель исследования – на основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения. Статья посвящена проблеме врачебных ошибок, допускаемых врачами как в постановке диагноза, так и в процессе лечения. Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача, который формируется в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди». На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже. Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Огорчает слабое понимание некоторыми врачами важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только лишь заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Авторы подробно анализируют причины возникновения врачебных ошибок и дают рекомендации, как можно уменьшить их количество. Практика показывает, что полностью избежать врачебных ошибок невозможно, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия.

врачебные ошибки

причины врачебных ошибок

неправильный диагноз

полипрагмазия

медицина

диагностика

1. Дац А.В., Горбачёва С.М., Дац Л.С., Прокопчук С.В. Структура врачебных ошибок и выживаемость пациентов в отделениях интенсивной терапии // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015. Т. 12. № 4. С. 44–49.

2. Савощикова Е.В. Дефекты оказания медицинской помощи: правовые последствия профессиональной некомпетентности // Российский журнал правовых исследований. 2018. Т. 12. № 4. С. 64–69.

3. Морозова А.М. Врачебная ошибка в хирургической практике // Современный ученый. 2018. Т. 12. № 5. С. 308–314.

4. Махамбетчин М.М. О врачебных ошибках // Здравоохранение Российской Федерации. 2018. № 62. С. 323–329.

5. Султангалиева Д.А. Современные критерии ограничения компетенций пациента: категории и группы с позиции биоэтики // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 4. С. 184–185.

6. Лесниченко А.М. Врачебная ошибка // Вопрос науки и образования. 2018. Т. 12. № 9. С. 66-78.

7. Strepetova V.D., Ten A.R. Medical errors. Colloquium-journal. 2019. Vol. 12. No. 6. P. 68–70.

8. Засыпкина Е.В. К вопросу о врачебных ошибках: методология и критерии определения // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 12. № 6. С. 243-247.

9. Paul Greve. Medical malpractice claim trends in 2017. Healthtrek. 2017. [Электронный ресурс]. URL: https://www.wtwco.com/en-US/insights/2017/06/insights-healthtrek-medical-malpractice-claimtrends-in-2017 (дата обращения: 14.01.2022).

10. Доскин В.А., Деринова Е.А., Картоева Р.А., Соколова М.С. Врачебные ошибки и конфликтные ситуации в клинической практике // Клиническая медицина. 2014. Т. 12. № 4. С. 57–63.

11. Jiaquan Xu, Sherry L. Murphy, Kenneth D. Kochanek. Deaths: final data for 2013. National Vital Statistics Reports. 2016. V. 64(2). Р. 1-119.

12. Чурляева И.В. О криминализации врачебной ошибки в уголовном законодательстве Российской Федерации // Юристъ – Правоведъ. 2018. № 4. С. 147–151.

13. Топчиев П.М., Хитров Д.И. Сущность и проблема решения врачебной ошибки // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2015. № 5. С. 835.

14. Батюкова В.Е. Об ответственности врачей за допущенные ошибки // Государственная служба и кадры. 2019. Т. 12. № 1. С. 108–110.

15. Варданян Г.Д., Аветисян Г.А., Джаноян Г.Дж. Врачебные ошибки: современное состояние проблемы // Медицинская наука Армении. 2019. Т. 59. № 4. С. 105–120.

16. Ерошина Т.А., Столяров Э.В. Проблема врачебной ошибки в свете учения о познании И. Канта // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2015. № 2. URL: http://humjournal.rzgmu.ru/upload-files/01_Eroshina_Stolyarov_2015_02.pdf (дата обращения: 14.01.2021).

17. Махамбетчин М.М. Врачебная ошибка и наказание несовместимы // Клиническая медицина. 2015. № 5. С. 72–76.

18. Ялалетдинова И.Р. Врачебная ошибка // Аллея науки. 2017. № 16. С. 686–689.

19. Дыбец А.А. Ответственность за врачебную ошибку // Наука через призму времени. 2017. № 8. С. 65–70.

20. Смирнов А.В. Врачебные ошибки в социальном и этическом измерении // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 64–69.

21. Колоколов Г.Р. Врачебная ошибка и ее место в структуре неблагоприятных последствий лечения (ятрогений) // Вопрос современной юриспруденции. 2015. № 45–46. С. 74–78.

22. Кулькина И.В. Вопросы ответственности за врачебную ошибку // Сборник трудов конференции. 2015. С. 80–84.

23. Кирова Т.А. К вопросу об эффективности исполнения наказания в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью // Медицинское право: теория и практика. 2015. № 1. С. 238–243.

24. Кунц Е.В. Проблемы отграничения преступного деяния врача и врачебной ошибки // Сборник трудов конференции. 2017. С. 92–95.

25. Савощикова Е.В. Причинение вреда жизни или здоровью пациента в порядке «врачебной ошибки» – понятие и классификация // Успехи современной науки и образования. 2016. № 12. С. 14–19.

26. Шмаров Л.А. Логический анализ понятия «медицинская ошибка» // Судебно-медицинская экспертиза. 2018. № 61. С. 61–63.

27. Нагорная И.И. Неосторожность медицинского работника при причинении вреда здоровью или смерти пациенту // Российский юридический журнал. 2017. № 4. С. 81–90.

28. Ерохина А.В., Доника А.Д. Современный контент автономии и ответственности в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. 2017. № 14. С. 53–54.

29. Айвазян Ш.Г., Доника А.Д., Элланский Ю.Г. Общая врачебная практика как предмет исследования социологии медицины М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2017. 116 с.

30. Асаев И.В. Врачебная ошибка в современной медицинской практике // Сборник трудов конференции. 2019. С. 334–338.

Врачебные ошибки и непрофессионализм медработников приводят к более чем 70 тыс. случаев осложнений каждый год, а случаи смерти бывают даже при использовании простых лекарств и медоборудования, начиная от неосторожного использования каталок и заканчивая ошибками во время операций [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно 0,7 % больных страдают от врачебного вмешательства. Также нельзя оставить без внимания тот факт, что на каждую отрасль медицины есть свой процент медицинских ошибок. Лидером в данном рейтинге являются хирургические вмешательства – 25 % [2]. В России статистика по данному вопросу не ведется. Это связано с тем, что в законодательстве нашей страны нет понятия «врачебная ошибка». Проблема весьма актуальна в современном мире, поскольку затрагивает не только сферу здравоохранения, но и правовой аспект как пациента, так и врача. Данное явление встречается повсеместно [3].

На основании литературных данных проанализировать структуру врачебных ошибок, а также выявить наиболее частые причины их возникновения.

Материалы и методы исследования

Проведен поиск в базах данных Pubmed, Web of Science, Scopus, eLibrary и академии Google, используя следующие ключевые слова: врачебные ошибки, причины врачебных ошибок, неправильный диагноз, полипрагмазия, медицина, диагностика. Исключены статьи с дублирующей информацией. Всего найдено 63 статьи, из них релевантных – 32 статьи.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показывает практика, полностью избежать врачебных ошибок нельзя, но можно научиться сводить к минимуму их число и последствия [2]. Неизбежность врачебных ошибок определяется спецификой клинического мышления, заключающегося в отсутствии в нем однозначных решений, вследствие чего клинический диагноз может содержать определенную долю гипотезы [1, 2]. Многие авторы считают, что термин «врачебная ошибка» следует заменить на «невиновная ошибка». Однако с юридической точки зрения данные понятия не являются синонимами [4]. Наличие врачебных ошибок как феномена само по себе абсурдно, так как противоречит главному правилу всех медицинских работников – «не навреди» [5].

Врачебным ошибкам противостоит клинический опыт врача. Он формируется, к сожалению, только в течение многих лет по не изученным до настоящего времени законам [6, 7]. Клиническая медицина характеризуется недоразвитостью, которую можно объяснить недостаточным вниманием клиницистов и системы обучения врачебной профессии к теории диагностики. Знание патологии и владение теорией диагноза могут восполнить недостатки клинического опыта врача, предостеречь пациентов от многих ошибок [3]. Важно, что все люди разные, и конкретные клинические случаи должны рассматриваться с учетом основных клинических рекомендаций, а также дополнительных приказов по маршрутизации [7].

Чаще все же говорят об ошибках диагностики. К примеру, распознавание опухоли желудка или инфаркта миокарда достаточно определено, и это, в меньшей степени, относится к дефектам хирургического лечения, которые выявить относительно проще [8, 9]. С ошибками в лечении все гораздо сложнее. Исключая грубые дефекты, взгляды на лечение той или иной болезни у представителей различных школ отличаются. Это касается отношения к всевозможным методам, тактикам, рекомендациям применения или неприменения различных лекарств, диет, физиотерапии и т.д. [10]. Одни и те же болезни по-разному лечатся в разных странах и даже в разных клиниках одного и того же региона [11, 12]. Тем не менее заключение об ошибочном лечении возможно на основе обширных в стране установок. Любопытные данные обнаруживаются при анализе приема больных в поликлиниках [13]. Выявлены ошибки в диагностике и лечении у каждого третьего-пятого пациентов в разных группах болезни [14]. В стационарах, по тем же данным, эти ошибки обнаруживаются не реже, но они несколько иного характера. Так, в поликлиниках не всегда мотивированно заменяют один медикамент другим, а в стационарах наблюдается другая картина: назначенное лекарство могут давать со дня поступления и до самой выписки, хотя надобности в этом и нет [15].

Возникает вопрос: каковы же причины ошибок? Ответить на прямой вопрос довольно сложно. Здесь уместно вспомнить, что включает в себя весь лечебный процесс. Условно можно выделить четыре главных направления: диагностика основного заболевания, недооценка хронических сопутствующих заболеваний и осложнений, отсутствие преемственности в лечении больного и ошибки в самом лечении [16–18].

Таким образом, ошибка диагностики – это неспособность к концептуальному мышлению в распознавании конкретного заболевания, которая оборачивается хаотичным лечением. По существу, к этой группе можно отнести недооценку сопутствующих заболеваний и осложнений [19]. На фоне старения населения и хронизации многих заболеваний пациенты, страдающие только одним из заболеваний, встречаются все реже [20]. На сегодняшний день множественность болезней присуща не только больным пожилого и старческого возраста, но и многим молодым [21]. К сожалению, современная система подготовки врачей мало учитывает это обстоятельство, отсюда и нередкие случаи лечения, например, без учета уровня артериального давления, состояния печени, наличия сахарного диабета, состояния других органов и систем [22].

Недостаточная преемственность, как причина дефектов в лечении, отмечается в дублирующих системах территориальной и ведомственной медицины, но особенно между врачами разных специальностей [4]. При этом необходимо иметь в виду не только прямую, но и обратную связь. Например, много споров возникает в лечении язвенной болезни между хирургами и терапевтами: хирурги выступают за активные действия, а терапевты являются сторонниками выжидательной тактики. В результате резко увеличилось количество пациентов с перфорациями и кровотечением как осложнениями хронических язв [5]. Относится это и к преемственности лечения в поликлиниках после выписки больного из стационара [23]. Всем хорошо известен афоризм: кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит. Безусловно, правильно установленный диагноз – предпосылка «адекватного» лечения. Но и при распознанной болезни возможно её неправильное лечение.

Собственно, ошибки в лечении, как вообще врачебные ошибки, могут иметь в своей основе объективные и субъективные причины [7, 24]. Однако грань между ними относительна и не всегда отчетлива. К объективным факторам можно отнести отсутствие необходимых медикаментов, хотя и в этом случае могут оказываться субъективные обстоятельства.

Если при неправильной диагностике большой процент ошибок вызывается субъективными причинами, то при ошибочном лечении их удельный вес – подавляющий [24]. Обычно при этом всё сводят к врачебному незнанию, забывая о таких факторах, как особенности личности и мышления врача.

Исходная врачебная специальность во все времена несет в себе философскую нагрузку. Врач в определенной и достаточно большой мере является философом, так как в повседневной диагностической практике ему приходится решать вопросы, требующие владения аналитическим, пространственным и концептуальным мышлением [19, 22]. Поставив больному диагноз, врач лечит его и наблюдает за ним. Он всегда учитывает широкий круг неожиданностей, и это необходимо для защиты от врачебных ошибок.

Философский аспект в работе врача обнаруживается в следующих положениях: знании свойств, характерных для всех без исключения симптомов, синдромов и диагнозов; знании, что в медицине нет абсолютно специфических симптомов и синдромов, а диагноз в определенной степени является гипотезой [25]. Врач систематически занимается проверкой диагностических гипотез, выстраивает план дифференциального диагноза, размышляет далеко за пределами частной формы патологии, используя важнейшие законы логики, философии, общей патологии и в достаточной мере владеет ими в процессе размышления над клинической картиной [18]. Таким образом, данные факторы определяют содержательность творческой личности и творческого характера труда врача-клинициста. Это дает основание гордиться своей профессией, носящей на себе особую печать благородства. Именно этим, несмотря на трудности и ошибки, медицина привлекает молодых людей, наполненных жизненной силой служения людям и, конечно же, ожиданием достойной оценки обществом своего труда [26].

Корни незнания прежде всего в том, что высшая школа не учит будущих врачей систематически учиться. Усовершенствование — это прежде всего самоусовершенствование. Молодой специалист переоценивает только что полученные знания, врач со стажем – свой опыт. И тот и другой забывают, что информация имеет неодолимую «привычку» устаревать [16].

Личность врача в лечебном процессе трудно переоценить. Слабость синтетического мышления является одной из причин полипрагмазии и преимущественно симптоматического лечения [27]. Неуверенность приводит к отсутствию динамичности в понимании болезненного процесса, что в свою очередь приводит к длительному неэффективному лечению. Между тем, помимо знания и понимания всего комплекса взаимоотношений, необходимо уметь подстраиваться под психологическое состояние пациента, учитывать разные аспекты его состояния здоровья, возраста, пола и т.д. К слову сказать, именно это, по высказыванию С.Н. Боткина, занимает важное место в системе подготовки врача [28].

Огорчает слабое понимание некоторыми врачами (особенно узких специальностей) важности комплексного подхода в лечении пациента. Порой врачи лечат только заболевание, забывая, что перед ними живой человек. Именно комплексный подход к здоровью пациента поможет избежать такого распространенного явления, как полипрагмазия [29]. Тенденция такова, что большинство врачей упускают из вида диетотерапию, реабилитацию, физическую активность человека, хотя все эти направления терапии являются важным составляющим общего здоровья населения. Диету обычно упрощают, сводя все, независимо от болезни, к запрету острых, жареных и жирных блюд, в итоге – не есть ничего вкусного. То же самое можно отметить и в применении физиотерапии. Она чаще применяется при болезнях опорно-двигательного аппарата и крайне редко в кардиологии, гастроэнтерологии, пульмонологии. Забывают терапевты и хирурги о лечебной физкультуре, санаторно-курортном лечении, как профилактике многих заболеваний, а ведь именно грамотный подход к профилактике позволяет избежать хронизации процесса, что, в свою очередь, также является пусть не халатным обращением, но совершенно точно упущением со стороны медицинских работников.

На сегодня нужно отметить, что имеется много ошибок в фармакотерапии. Никак не прививается разумное начало: где можно лечить без лекарств, лучше их не использовать [30]. Особенно распространена полипрагмазия, увеличение частоты функциональных расстройств нервной системы. Больные обращаются к нескольким врачам, получая от них различные рекомендации.

Неудовлетворительно знают терапевты, хирурги и другие специалисты диапазоны дозировки лекарств, их совместимость, побочные эффекты, противопоказания, особенности применения у людей пожилого возраста, беременных и детей [27]. Не случайно в наше время заговорили о все более опасной терапии. Хотелось бы еще отметить несомненные успехи анестезиологии и реаниматологии, которые порождают у отдельных врачей, чаще хирургов, эйфорическую веру в действенность оперативного вмешательства как такового, без учета фона, на котором оно проводится. К сожалению, даже при отсутствии ургентности приглашают консультанта только после проведенной операции, когда наступают осложнения. Умирает такой больной не от операции, которая технически проведена безупречно, а от болезни внутренних органов, состоянию которых не придали должного значения.

Нельзя не затронуть тот момент, когда лечение задерживается по вине других специалистов и вмешиваться приходится уже по жизненным показаниям [23]. Нет надобности доказывать, что прогноз при этом ухудшается или оказывается неблагоприятным.

Заключение

Как же уменьшить число ошибок при лечении? Прежде всего, этой проблеме нужно уделить больше внимания при повышении квалификации врачей. В медицине, как вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Как отметил А.Ф. Билибин, хороший врач отличается от плохого тем, что первый знает, как не надо лечить.

Таким образом, при обсуждении общих принципов лечения и допускаемых при этом ошибок следует учитывать влияние специализации, стремление к усовершенствованию, что должно помочь врачу и начинающему, и опытному противостоять врачебным ошибкам, а также уменьшить негативное влияние неизбежных врачебных ошибок на здоровье пациентов.

---

Библиографическая ссылка

Томнюк Н.Д., Мунин А.М., Брюханов Н.Е., Гапоненко В.О., Данилина Е.П. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ И ИХ ПРИЧИНЫ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2022. – № 1.
– С. 51-55;

URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13345 (дата обращения: 31.01.2023).

---

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

СУЩНОСТЬ, ВИДЫ И ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК И ПРАВОВЫЕ СРЕДСТВА РЕДУЦИРОВАНИЯ ЭТОЙ ПРОБЛЕМЫ

А.А. Попкппа

Юридический факультет им. М.М. Сперанского Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации просп. Вернадского, 84, Москва, Россия, 119606

В статье исследована проблема врачебных ошибок как посягательств на права пациентов. С конституционно-правовой точки зрения исследованы природа, виды и условия возникновения врачебных ошибок. Дано авторское определение врачебной ошибки. Представлены авторские предложения по редуцированию (снижению остроты) проблемы врачебных ошибок.

Ключевые слова: врачебная ошибка, дефект медицинской помощи, ответственность, медицинское право.

Вопрос о природе и содержании врачебной ошибки крайне сложен, в силу многих объективных причин, в числе которых несовершенство современной системы представлений о здоровье человека и о механизмах человеческого организма и человеческой психики.

В нашей авторской концепции считаем возможным условно выделить следующие виды дефектов медицинской помощи:

— преступный умысел врача на убийство или на причинение вреда здоровью пациента (виновное поведение врача);

— осознанные действия самого пациента, стремящегося совершить суицид или же причинить вред своему здоровью;

— преступный умысел третьего лица (например, родственника пациента) на убийство или на причинение вреда здоровью пациента (виновное поведение указанного лица);

— преступная халатность или небрежность врача, повлекшая за собой причинение вреда здоровью пациента (виновное поведение врача);

— несчастный случай во время и при оказании медицинской помощи (отсутствует вина врача, пациента или иных лиц);

— врачебная ошибка врача (невиновное добросовестное поведение врача);

— преступный умысел фармацевтической компании на причинение вреда здоровью пациентов (виновное поведение соответствующих должностных лиц компании). Например, намеренные действия, приводящие к заражению населения болезнью с тем, чтобы заработать на продажах лекарственного средства от этой болезни;

— преступная халатность или небрежность фармацевтической компании (виновное поведение соответствующих должностных лиц компании);

— фармацевтическая врачебная ошибка.

Определение понятия

По мнению ряда экспертов, на протяжении многих лет в работах судебных медиков и юристов в понятие «врачебная ошибка» вкладывалось настолько противоречивое содержание, что это не способствовало объективному изучению данного феномена [4].

Обобщенно, медицинская ошибка — это когда «не удалось выполнить запланированные действия, направленные на достижение определенной цели терапии, или был сделан неверный выбор плана для достижения указанной цели» [20].

Бывший вице-президент Американской ассоциации домашних врачей Брюс Бэгли определил медицинскую ошибку так: «медицинская ошибка — это все то, что происходило в моем офисе, что не должно было случиться и что я совершенно не хочу, чтобы это повторилось» [19. С. 7].

В.Т. Пальчун описывает врачебную ошибку как «несоответствие диагностических, лечебных, профилактических и иных действий (или бездействия) врача (или комплекса медицинских услуг) в отношении больного, профессиональным знаниям и узаконенным соответствующим нормам, приведших к ухудшению здоровья или к смерти» [8].

Едва ли обоснованно признать приведенные выше дефиниции как точно и полностью отражающие суть врачебной ошибки, это, скорее, некие ситуативно-эмоциональные описания, позволяющие «уловить» в общих чертах это понятие.

«Классическим» определением врачебной ошибки, судя по современным отечественным публикациям по этой теме, большинством авторов признается определение, предложенное советским патологоанатомом И.В. Давыдовским: «Врачебная ошибка — вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества» [2. С. 4].

А.В. Тихомиров дает более четкое и более логически выверенное разъяснение сути врачебной ошибки: «Не распознание или несоразмерность действий характеру и тяжести патологического процесса, естественное прогрессирование которого приводит к неизбежной угрозе (реализации этой угрозы) жизни или здоровью пациента. И неважно также, вследствие ли недобросовестного заблуждения медицинского работника наступили последствия его действий в виде физического вреда для пациента или из-за профессионального невежества. И в связи с фактической выраженностью этих последствий наступает правовая ответственность такого лица, а не в связи с тем, насколько полно соблюдены положения соответствующей инструкции» [12. С. 245].

Согласно определению С.Г. Стеценко, «врачебная ошибка — это дефект оказания медицинской помощи, связанный с неправильными действиями медицинского персонала, характеризующийся добросовестным заблуждением при отсутствии признаков умышленного или неосторожного преступления» [10. С. 534].

Ситуация с пониманием и выработкой какого-то общего, унифицированного подхода относительно понимания и толкования врачебной ошибки усугубляется тем, что существуют разные, оппонирующие друг другу, подходы.

Анализ представленных в научной литературе точек зрения на суть врачебной ошибки и ее деонтологические и квалифицирующие характеристики позволяет выделить следующие подходы.

1. Подход, основанный на квалификации всех врачебных ошибок как невиновных добросовестных действий врача (И.В. Давыдовский [2. С. 3-5, 16-18]; И.Ф. Огарков [7. С. 43]; С.С. Шевчук [14]; О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев [1]; С.Г. Стеценко [10. С. 534] и др.).

Например, как пишет С.С. Шевчук, в отношении врачебной ошибки выступают основными квалифицирующими ее признаками: соблюдение медицинскими работниками предусмотренных законом и обычаями правил профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении медицинской деятельности; объективный характер причин, повлекших неправильное ошибочное действие (бездействие) медицинского работника [14].

2. Подход, основанный на двойственном понимании врачебных ошибок — утверждается, что таковые могут быть как «правомерные и невиновные», так и «противоправные» (А.С. Мнацаканян [6]; М.Н. Малеина [5. С. 162-163]; В.Т. Пальчун [8] и др.);

3. Подход, основанный на квалификации всех врачебных ошибок как деликтов, как виновного поведения (Я. Лейбович [3. С. 84]; Р.К. Ригельман [9. С. 12] и др.).

Например, Я. Лейбович определяет их как «недобросовестные, неверные, невежественные действия медицинских работников при оказании медицинской помощи пациенту» [3. С. 84].

Р.К. Ригельман рассматривает врачебные ошибки как вид нежелательных результатов, которых можно было бы избежать, а потому врач «за ошибки отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать» [9. С. 12].

Не существует и общепринятой терминологии и согласованных унифицированных подходов, отражающих понятие и виды дефектов медицинской помощи.

Так, Р.К. Ригельман вводит общее понятие дефекта медицинской помощи — «нежелательные результаты», которые он подразделяет на «плохие исходы» и «врачебные ошибки». К плохим исходам указанный автор относит те, что «неизбежны при нынешнем уровне медицинских знаний вне зависимости от наших действий». Про «врачебные ошибки» он пишет, что их «можно было бы избежать, действуя иначе». При этом, по его мнению, «за плохой исход врач не не-

сет ответственности, а за ошибки он отвечать должен, поскольку их можно было бы избежать» [9. С. 12].

При этом Р.К. Ригельман выделяет два типа медицинских ошибок: 1) ошибки по неведению, означающие, что «врач не владел информацией, необходимой для правильной диагностики и лечения. Такие ошибки могут быть обусловлены трудностями, связанными с достижением врачом высокого профессионального уровня, сохранением этого уровня и осознанием границ своей компетентности. Хотя студентов-медиков больше всего пугает обилие медицинской информации, на самом деле главный источник врачебных ошибок не в недостатке знаний, а в неправильном их применении»; 2) «ошибки, обусловленные ложными умозаключениями, распространенные гораздо шире, чем ошибки по неведению» [9. С. 12].

В подходе, отраженном в работе О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко и других, понятия «дефекты медицинской помощи» и «врачебная ошибка» рассматриваются как «фактически исключающие друг друга» [1].

И напротив, по мнению И.В. Тимофеева и О.В. Леонтьева, «медицинская ошибка» по юридическому смыслу близка к понятию «дефект в проведении лечебно-профилактических мероприятий». При этом под дефектом в проведении (оказании) лечебно-профилактических мероприятий указанные авторы понимают «ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, ошибочной диагностике заболеваний и неверном лечении заболевших (пострадавших)» [11. С. 46].

В концепции С.Г. Стеценко, «дефект оказания медицинской помощи — это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства» [10. С. 527]. При этом указанный автор выделяет следующие виды дефектов оказания медицинской помощи: 1) врачебные ошибки; 2) несчастные случаи; 3) профессиональные преступления [10. С. 528-529].

Такие разночтения, очевидно, существенно препятствуют установлению согласованного подхода в понимании, толковании, квалификации, выявлении и фиксации врачебных ошибок.

В нашей авторской концепции ценностно-смысловое и юридико-семанти-ческое ядро понятия «медицинской ошибки» — это добросовестное заблуждение врача. Поскольку халатность или небрежность — это уже совсем иной разговор.

Исходя из сопоставительного анализа и проведенного нами научного обобщения существующих подходов к определению понятия «врачебная ошибка», с учетом нашей авторской концепции полагаем возможным представить нижеследующее авторское определение понятия «врачебная ошибка», которое мы считаем частным случаем понятия «дефект медицинской помощи» и которое мы разделяем с понятиями «преступное умышленное нанесение вреда здоровью пациента», «несчастный случай», «виновное поведение пациента», «халатность врача», «небрежность врача» (включая невнимательность врача).

При этом полагаем, что не всякие ошибочные действия медицинского персонала следует квалифицировать как врачебные ошибки, а только те, что совершаются врачами, и при этом те, что повлекли причинение вреда здоровью пациента или его смерть.

Итак, авторское определение.

Врачебная ошибка — это случившееся событие, связанное с невиновными действиями, несвоевременными действиями или бездействием врача при осуществлении им терапии, медицинского обследования, диагностирования или оказании экстренной медицинской помощи либо при совершении им иных медицинских манипуляций и мер в отношении пациента, повлекшее причинение вреда здоровью пациента или его смерть, при условии, что врач, должным образом выполняя установленные инструкции, в связи с объективными условиями добросовестно заблуждался в отношении диагноза (полностью или частично по основному или сопровождающему(им) заболеванию(ям)), или ответственно назначаемого комплекса медицинских манипуляций и мер в отношении пациента, или в отношении ответственно прогнозировавшихся им последствий совершения медицинских манипуляций и мер в отношении пациента, или в отношении ответственно предоставляемой пациенту информации о состоянии его здоровья, о его должном поведении в связи с этим и о перспективах и рисках реализуемых медицинских манипуляций и мер и, соответственно, не мог в необходимой мере предвидеть и предотвратить нанесение вреда здоровью пациента.

При этом мы считаем необоснованным относить к врачебной ошибке событие, повлекшее причинение вреда здоровью пациента или его смерть вследствие профессионального невежества, незнания или неумения врача, когда врач мог и должен был обладать необходимыми знаниями, навыками, умениями и компетентностями исходя из его подтвержденного документально уровня подготовки и профессиональной квалификации.

Собственно, такой подход предполагает, что по ряду заболеваний определенные действия недавнего выпускника медицинского вуза могут быть квалифицированы как медицинская ошибка, тогда как в отношении более высококвалифицированного врача оснований для признания неблагоприятного исхода лечения врачебной ошибкой может и не оказаться.

Мы также считаем, что речь следует вести об уже случившемся событии, поскольку в противном случае имеет смысл говорить о риске врачебной ошибки, угрозе врачебной ошибки, благоприятных для совершения врачебной ошибки условиях.

При этом обоснованно поднять и обсудить вопрос об согласовании некоторых нижних пределов нанесенного здоровью пациента вреда, с которых и возможно будет вести речь о врачебной ошибке.

Классификация врачебных ошибок

Полагаем, что врачебные ошибки могут быть классифицированы по при-родно-онтологическому критерию по следующим видам.

1. Врачебные ошибки, детерминированные человеческим фактором.

К числу таких детерминантов следует отнести недостаточность критического мышления и аргументации врача, его недостатки профессионального чутья, обусловивших, в конечном итоге, принятие неверного решения. Сюда же следует отнести недостатки профессиональных компетентностей врача — тех, уровень которых вполне отвечает установленным по занимаемой должности и присвоенной профессиональной квалификации требованиям, но которые, к сожалению, недостаточны для данной конкретной ситуации.

К данной группе, возможно, стоит отнести и врачебные ошибки, вызванные усталостью врача от перегрузки работой (например, вследствие сокращения расходов на больницы).

2. Врачебные ошибки, обусловленные системными пороками, сбоями и иными системными детерминантами.

К группе условий, определяющих этот тип врачебной ошибки, обоснованно отнести инструментальные (приборные) погрешности и объективное несовершенство существующей медицинской аппаратуры и той медицинской аппаратуры, которая могла оказаться (устаревшей модели, плохого качества, с уже большим сроком эксплуатации) в данном медицинском учреждении в распоряжении конкретного врача.

3. Ситуативные (казуальные) врачебные ошибки.

Например, это может быть связано с атипичным течением заболевания, с мультиплицированным (наложенным, сложным образом корреллирующим и взаимоусиливающим) характером течения сочетания заболеваний. Это также могут быть казуальное сочетание человеческого фактора и условий внешней среды.

4. Врачебные ошибки, обусловленные сочетанием двух или трех из вышеуказанных типов.

По инструментально-функциональному критерию виды врачебных ошибок можно также классифицировать следующим образом:

— ошибка диагноза;

— ошибка действия;

— ошибка оценки текущего состояния пациента;

— ошибка прогноза состояния пациента;

— ошибка оценки соразмерности дозы препарата и состояний и особенностей больного.

Кроме того, это может быть ошибка исполнения или планирования, а также ошибка в отношении данного пациента или ошибка консолидированного подхода терапии в отношении группы таких больных.

Причины и условия появления врачебных ошибок

Полагаем, что сущность врачебной ошибки определяется следующими ее онтологическими особенностями, детерминированными объективными причинами и условиями.

1. Врачебные ошибки неминуемы, поскольку ни один человек не является непогрешимым, в том числе врач.

Известное латинское изречение «errare humanum est» («каждому человеку свойственно ошибаться») подтверждает и без того известную истину, что не существует людей, которые никогда не ошибаются.

2. Врачебные ошибки неминуемы, поскольку объективно врачебная наука и врачебная практика несовершенны.

Обоснованно выделить следующие причины в рамках данной группы:

— достаточно быстрые изменения медицинской науки и практики, в том числе толкований этиологии и патогенеза по конкретным группам заболеваний;

— неидеальность медицинской техники, в том числе диагностирующих систем;

— неисследованность во многом человеческого организма, отсутствие в принципе возможности 100-процентной диагностики в ряде случаев.

«Задачи врачебной подготовки состоит в том, что снабдить выпускаемого врача целеполаганием и дать ему карту, достаточно несовершенную, учитывая планируемый жизненный путь», — писал Уильям Ослер [22. С. 36].

Но эта «карта» не может быть совершенной в принципе.

Как говорит В.Т. Пальчун, «при исполнении профессиональной деятельности врачебные ошибки стоят за спиной у каждого врача» [8].

Не случайно известный русский врач С.П. Боткин писал: «Я считаю себя неплохим диагностиком, но все же я был бы удовлетворен, если бы 30% моих диагнозов были правильными».

3. Врачебные ошибки неминуемы, поскольку чрезвычайно сложны и недостаточно изучены механизмы человеческого организма и человеческой психики.

Как указывает А.В. Тихомиров, «любое медицинское вмешательство сопровождается рисками осложнений и иных последствий, в отношении которых неизвестно, наступят они или не наступят» [13]. «Медицина не может процветать только на научных знаниях, так как точная наука не в состоянии охватить человеческие факторы, влияющие на здоровье и болезнь», — писал Рене Жюль Дюбо [17].

Выделим следующие причины в рамках данной группы:

— ситуация с атипичным протеканием заболевания;

— ситуация с сочетанными заболеваниями мультиплицированного (наложенного, сложным образом корреллирующего и взаимоусиливающего) результирующего характера;

— следствие особенно сложной симптоматики, усугубленной особенностями организма конкретного пациента;

— запоздало обнаруженная непереносимость пациентом определенных лекарственных средств или их сочетаний, притом что обычно используемыми средствами выявить такую непереносимость не представлялось возможным;

— постоянное появление новых штаммов болезнетворных организмов, совершенствование вирусов (повышение устойчивости к лекарственным средствам).

4. Врачебные ошибки неминуемы, поскольку это во многих случаях обусловлено сложностью процессов оказания медицинской помощи.

Немалое число врачебных ошибок являются прямым следствием высокой сложности процессов лечения и сложности предотвращения врачебных ошибок.

И панацеей от этого совершенно не является предлагаемое многими авторами неукоснительное следование неким инструктивным алгоритмам действий врача, поскольку здесь вступают в действие математические законы.

Как обоснованно указывают Элис К. Бешер и Марк Р. Чассин, «если бы каждый шаг в алгоритме из десяти этапов был бы выполнен на 99%, то надежность безошибочной работы системы составила примерно 90%. Но аналогичный процесс только с пятьюдесятью шагами алгоритма даст всего лишь 61% безошибочности системы» [16. С. 72].

Также к причинам врачебных ошибок в рамках данной группы отнесем следующие:

— недостаточного качества организация системы обеспечения медицинской деятельности, в том числе — недостаточное разграничение полномочий врачей, врачей с младшим медицинским персоналом, недостаточно четкое определение должностных обязанностей, в том числе в критических ситуациях;

— ненадлежащего качества организация или нарушения системы медицинского документооборота, что в условиях прохождения пациента через многочисленных врачей приводит к отсутствию координации и ошибкам.

Меры по редуцированию проблемы врачебных ошибок

Поскольку врачебные ошибки вероятны и, как должное следствие, ожидаемы, система должна быть направлена на редуцирование (снижение остроты) проблемы врачебных ошибок, на предотвращение, «поглощение» и демпфирование врачебных ошибок.

Филипп Стаежер, Бернар Фавра, Ж.-П. Ваде и Жак Корнюз пишут, что при оценке последствий врачебной ошибки обычно используются два подхода: индивидуальный подход и системный подход.

Индивидуальный подход предусматривает, что вредные действия осуществляются злонамеренными людьми, поскольку человеческие существа всегда имеют возможность выбирать между безопасным поведением и небезопасным поведением. Поэтому при нанесении существенного вреда здоровью человека всегда существует преступник. Какие-то его действия объявляются непосредственной причиной неблагоприятного события. И этот человек будет нести ответственность и наказание за ошибку.

Едва ли такой подход объективен и справедлив, поскольку в немалом числе случаев стечение разнообразных обстоятельств и действия многих людей (в том числе пациента) становятся интегральной причиной неблагоприятного исхода [23].

Системный подход предполагает, что человеческим существам свойственно ошибаться, что ошибки неизбежны, что помимо ошибок активных есть система, которая включает в себя скрытые факторы и условия, способствующие возникновению ошибок.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для профилактики неблагоприятных событий необходимо, чтобы последствия ошибки «прошли» через специально создаваемые «барьеры» таким ошибкам, образно выражаясь — стали проницаемыми из-за возникновения «отверстий», как в швейцарском сыре.

При таком подходе главное не столько выяснить, кто виноват и должен понести ответственность за неблагоприятные события (в ряде случаев без этого не обойтись), сколько выяснить, почему «оборона» дала сбой.

Этот системный подход является более эффективным, так как служит отправной точкой для углубленного анализа системы, позволяет выявить «корни» врачебной ошибки, оценить недостатки защитных «барьеров», устанавливаемых против врачебных ошибок (например, проведение консилиумов, подтверждение диагноза вторым врачом, установление регламентов и т.д.) [23].

И действительно, можно ужесточить уголовную ответственность для врачей (и наверно, стоит ужесточить ответственность — но только за врачебную халатность) и гражданско-правовую для лечебных учреждений (последняя проблема решается посредством страхования лечебных учреждений на случай врачебной ошибки — за счет повышения тарифов оказания платных услуг для больных), но все это не решает проблемы существования самой врачебной ошибки.

Необходимо проектирование и строительство эффективной системы предотвращения врачебных ошибок.

По нашему мнению, редуцирование проблемы врачебных ошибок, включая превенцию врачебных ошибок, может осуществляться комплексами нижеследующих мер.

1. Пруденциальный контроль врачебных ошибок.

Наиболее эффективным средством предупреждения врачебных ошибок может стать, по нашему мнению, только превентивный пруденциальный контроль внутри системы оказания медицинской помощи.

Пруденциальный контроль врачебных ошибок — предварительный, превентивно реализуемый контроль, позволяющий фиксировать и прогнозировать потенциальные возможности осложнений и проблем в деятельности медицинских учреждений, связанный с системным мониторингом угроз, «слабых звеньев», на предмет «поиска» и «перехвата» врачебных ошибок до их совершения.

Томас У. Нолан предложил стратегию, основанную на трех мерах [21. С. 771-773]:

1) разработка системы с тем, чтобы предотвращать врачебные ошибки;

2) установление процедур для того, чтобы сделать врачебные ошибки заметными, отслеживаемыми, чтобы они могли быть «перехвачены»;

3) установление процедур для снижения последствий ошибок, которые не были обнаружены и «перехвачены».

2. Специальная подготовка врачей по тематике предупреждения и выявления врачебных ошибок.

Специальное обучение медицинских работников методам предотвращения, выявления и квалификации врачебных ошибок, оценки их угроз. Такая подготовка должна осуществляться с отработкой, репетициями сценариев врачебных ошибок, с имитацией проблем, которые могут возникнут.

3. Системно-структурные и функционально-инструментальные улучшения в системе медицинской помощи.

Снижение зависимости качества медицинской помощи пациенту от памяти врача (контрольные протоколы, улучшение доступа медицинского персонала к необходимой медицинской информации и др.).

4. Выстраивание нормальных коммуникаций между врачом и пациентом.

Полагаем, что весьма важным механизмом предупреждения врачебных

ошибок является выстраивание нормальных коммуникаций между врачом и пациентом, простое выслушивание врачом своих пациентов.

Не случайно Джоанн Тернбулл, исполнительный директор Национального фонда безопасности пациентов (Чикаго, США), утверждает, что это должно явиться отправной точкой в решении проблемы врачебной ошибки в амбулаторных условиях, рекомендуя пациентам для оценки качества медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении: «Посмотрите на готовность выслушать и ответить на ваши вопросы» [18].

Такое выслушивание должно включать опросы пациентов и учет их мнения относительно их удовлетворенности оказываемыми медицинской помощью и медицинским уходом, условиями пребывания в медицинском учреждении, качеством проведения медицинских обследований, оказываемых медицинской помощи и медицинского ухода, должно включать понимание, в чем нуждаются пациенты, чтобы на основе учета этой информации корректировать проектируемые комплексы мер терапии. А все это одновременно явится и наполнением реальными гарантиями целого ряда прав пациентов.

5. Коренное изменение отношения врачебной корпорации к врачебной ошибке.

Как пишет Джон Банджа, наиболее часто встречающимися самооправданиями медицинских работников в связи с врачебной ошибкой являются: «Для чего раскрывать факты врачебных ошибок? Ведь больной умрет в любом случае»; «Сказать семье пациента, претерпевшего врачебную ошибку, будет еще большим усугублением их состояния»; «Это была ошибка пациента. Если бы он был не таким (ожиревшим, больным, недисциплинированным и т.д.), эта ошибка не причинила бы столько вреда»; «Ну, мы сделали все возможное. Такие вещи случаются»; «Если мы не полностью и абсолютно уверены, что врачебная ошибка была и что ею был причинен ущерб, мы и не должны говорить об этом» [15].

Но это — тупиковый путь.

Известный русский хирург Н.И. Пирогов подчеркивал, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной расплатой за их высокую цену.

Понятно, что этого явно недостаточно за утраченное здоровье, а то и жизнь человека. Но именно в отношении врачебной корпорации кроется залог решения этой проблемы или, напротив, замалчивания.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. — М.: Академия, 2006.

[2] Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. — № 3.

[3] Лейбович Я. Врачебные ошибки и незаконное врачевание (судебная ответственность врачей). — Л.- М., 1926.

[4] Леонтьев О.В., Кустов В.Д., Курганский Ю.Д., Федорова Е.В. Особенности юридической ответственности в медицине. — СПб., 2000.

[5] Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. — М., 1995.

[6] Мнацаканян А.С. Гражданско-правовая ответственность исполнителя медицинских услуг: Дисс. … канд. юридич. наук. — Краснодар, 2008.

[7] Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. — Л., 1966.

[8] Пальчун В.Т. Врачебные ошибки — классификация и предупреждение // Вестник оториноларингологии. — 2008. — № 1.

[9] Ригельман Р.К. Как избежать врачебных ошибок: Книга практикующего врача / Пер. с англ. — М.: Практика, 1994.

[10] Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. — СПб.: Юридический центр Пресс, 2004.

[11] Тимофеев И.В., Леонтьев О.В. Медицинская ошибка. Медико-организационные и правовые аспекты. — СПб., 2002.

[12] Тихомиров А.В. Медицинское право. — М., 1997.

[13] Тихомиров А.В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дисс. … канд. юрид. наук. — М., 2008.

[14] Шевчук С.С. Проблемы правовой квалификации врачебной ошибки. URL: http://medadvocat.ru/view_page.php?page=87.

[15] Banja J. Medical Errors and Medical Narcissism [Медицинские ошибки и медицинский нарциссизм]. — Sudbury (MA; USA): Jones & Bartlett Learning, 2005.

[16] Becher E.C., Chassin M.R. Improving Quality, Minimizing Error: Making It Happen // Health Affairs. — 2001. — Vol. 20. — № 3. — P. 68-81.

[17] Dubos R.J. Mirage of Health: Utopias, Progress and Biological Change. — New Jersey: Rutgers University Press, 1987.

[18] Get Out of the Hospital Alive. URL: http://www.healingwithnutrition.com/newsclips/ /archive/hospital.html.

[19] Jenicek M. Medical error and harm: Understanding, prevention, and control. — New York: A Productivity Press Taylor & Francis Group, 2011.

[20] Kohn L.T., Corrigan J.M., Donaldson M.S. Building a safer health system. — Washington: Institute of medicine; National Academy Press, 2000.

[21] Nolan T.W. System changes to improve patient safety // British Medical Journal. — 18.03.2000. — № 320. — P. 771-773.

[22] Osler W. Aphorisms from his bedside teachings and writings / W.B. Bean (ed.). — New York: Henry Schuman, 1950.

[23] Staeger P., Favrat B., Vader J.-P., Cornuz J. L’erreur en médecine ambulatoire: comment l’aborder? // Revue Médicale Suisse. — 28.11.2007. — № 135.

THE ESSENCE, THE TYPES AND CAUSES OF MEDICAL ERRORS AND LEGAL MEANS OF REDUCTION OF THE PROBLEM

A.A. Ponkina

Faculty of Law

Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration

84, Vernadskogo av., Moscow, Russia, 119606

The paper investigated the problem of medical errors as encroachments on the rights of patients. On the constitutional and legal point of view, studied the nature, types and conditions for the occurrence of medical errors. Given the author’s definition of medical errors. Author presents suggestions for reducing (alleviate) the problem of medical errors.

Key words: medical error, defect of care, responsibility, medical law.

A medical error is a preventable adverse effect of care («iatrogenesis»), whether or not it is evident or harmful to the patient. This might include an inaccurate or incomplete diagnosis or treatment of a disease, injury, syndrome, behavior, infection, or other ailment.

Definitions[edit]

The word error in medicine is used as a label for nearly all of the clinical incidents that harm patients. Medical errors are often described as human errors in healthcare.^[1] Whether the label is a medical error or human error, one definition used in medicine says that it occurs when a healthcare provider chooses an inappropriate method of care, improperly executes an appropriate method of care, or reads the wrong CT scan. It has been said that the definition should be the subject of more debate. For instance, studies of hand hygiene compliance of physicians in an ICU show that compliance varied from 19% to 85%.^{[2][needs update]} The deaths that result from infections caught as a result of treatment providers improperly executing an appropriate method of care by not complying with known safety standards for hand hygiene are difficult to regard as innocent accidents or mistakes.

There are many types of medical error, from minor to major,^[3] and causality is often poorly determined.^{[4][needs update]}

There are many taxonomies for classifying medical errors.^[5]

Definitions of diagnostic error[edit]

There is no single definition of diagnostic error, reflecting in part the dual nature of the word diagnosis, which is both a noun (the name of the assigned disease; diagnosis is a label) and a verb (the act of arriving at a diagnosis; diagnosis is a process). At the present time, there are at least 4 definitions of diagnostic error in active use:

Graber et al. defined diagnostic error as a diagnosis that is wrong, egregiously delayed, or missed altogether.^[6] This is a ‘label’ definition, and can only be applied in retrospect, using some gold standard (for example, autopsy findings or a definitive laboratory test) to confirm the correct diagnosis. Many diagnostic errors fit several of these criteria; the categories overlap.

There are two process-related definitions: Schiff et al. defined diagnostic error as any breakdown in the diagnostic process, including both errors of omission and errors of commission.^[7] Similarly, Singh et al. defined diagnostic error as a ‘missed opportunity’ in the diagnostic process, based on retrospective review.^[8]

In its landmark report, Improving Diagnosis in Health Care, The National Academy of Medicine proposed a new, hybrid definition that includes both label- and process-related aspects: «A diagnostic error is failure to establish an accurate and timely explanation of the patient’s health problem(s) or to communicate that explanation to the patient.»^[9] This is the only definition that specifically includes the patient in the definition wording.

Impact[edit]

A 2000 Institute of Medicine report estimated that medical errors result in between 44,000 and 98,000 preventable deaths and 1,000,000 excess injuries each year in U.S. hospitals.^[10][11][12] In the UK, a 2000 study found that an estimated 850,000 medical errors occur each year, costing over £2 billion.^[13]

Some researchers questioned the accuracy of the IOM study, criticizing the statistical handling of measurement errors in the report,^[14] significant subjectivity in determining which deaths were «avoidable» or due to medical error, and an erroneous assumption that 100% of patients would have survived if optimal care had been provided.^[15] A 2001 study in the Journal of the American Medical Association of seven Department of Veterans Affairs medical centers estimated that for roughly every 10,000 patients admitted to the select hospitals, one patient died who would have lived for three months or more in good cognitive health had «optimal» care been provided.^[15]

A 2006 follow-up to the IOM study found that medication errors are among the most common medical mistakes, harming at least 1.5 million people every year. According to the study, 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals, 800,000 in long-term care settings, and roughly 530,000 among Medicare recipients in outpatient clinics. The report stated that these are likely to be conservative estimates. In 2000 alone, the extra medical costs incurred by preventable drug-related injuries approximated $887 million—and the study looked only at injuries sustained by Medicare recipients, a subset of clinic visitors. None of these figures take into account lost wages and productivity or other costs.^[16]

According to a 2002 Agency for Healthcare Research and Quality report, about 7,000 people were estimated to die each year from medication errors – about 16 percent more deaths than the number attributable to work-related injuries (6,000 deaths).^{[citation needed]} Medical errors affect one in 10 patients worldwide. One extrapolation suggests that 180,000 people die each year partly as a result of iatrogenic injury.^[17] One in five Americans (22%) report that they or a family member have experienced a medical error of some kind.^[18]

The World Health Organization registered 14 million new cases and 8.2 million cancer-related deaths in 2012. It estimated that the number of cases could increase by 70% through 2032. As the number of cancer patients receiving treatment increases, hospitals around the world are seeking ways to improve patient safety, to emphasize traceability and raise efficiency in their cancer treatment processes.^[19]

Difficulties in measuring frequency of errors[edit]

About 1% of hospital admissions result in an adverse event due to negligence.^[20] However, mistakes are likely much more common, as these studies identify only mistakes that led to measurable adverse events occurring soon after the errors. Independent review of doctors’ treatment plans suggests that decision-making could be improved in 14% of admissions; many of the benefits would have delayed manifestations.^[21] Even this number may be an underestimate. One study suggests that adults in the United States receive only 55% of recommended care.^[22] At the same time, a second study found that 30% of care in the United States may be unnecessary.^[23] For example, if a doctor fails to order a mammogram that is past due, this mistake will not show up in the first type of study.^[20] In addition, because no adverse event occurred during the short follow-up of the study, the mistake also would not show up in the second type of study^[21] because only the principal treatment plans were critiqued. However, the mistake would be recorded in the third type of study. If a doctor recommends an unnecessary treatment or test, it may not show in any of these types of studies.

Cause of death on United States death certificates, statistically compiled by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), are coded in the International Classification of Disease (ICD), which does not include codes for human and system factors.^[24][25]

Causes[edit]

The research literature showed that medical errors are caused by errors of commission and errors of omission.^[26] Errors of omission are made when providers did not take action when they should have, while errors of commission occur when decisions and action are delayed.^[26] Commission and omission errors have also been attributed with communication failures.^[27][28]

Medical errors can be associated with inexperienced physicians and nurses, new procedures, extremes of age, and complex or urgent care.^[29] Poor communication (whether in one’s own language or, as may be the case for medical tourists, another language), improper documentation, illegible handwriting, spelling errors, inadequate nurse-to-patient ratios, and similarly named medications are also known to contribute to the problem.^[30][31] Misdiagnosis may be associated with individual characteristics of the patient or due to the patient multimorbidity.^[32][33] Patient actions or inactions may also contribute significantly to medical errors.^[28][27]

Healthcare complexity[edit]

Complicated technologies,^[34][35] powerful drugs, intensive care, rare and multiple diseases,^[36] and prolonged hospital stay can contribute to medical errors.^[37]

Complexity makes diagnosis especially challenging. There are less than 200 symptoms listed in Wikipedia,^[38] but there are probably more than 10,000 known diseases. The World Health Organization’s system for the International Classification of Disease, 9th Edition from 1979 listed over 14,000 diagnosis codes.^[39] Textbooks of medicine often describe the most typical presentations of a disease, but in many conditions patients may have variable presentations instead of the classical signs and symptoms. To add complexity, the signs and symptoms of a given condition change over time; in the early stages the signs and symptoms may be absent or minimal, and then these evolve as the condition progresses. Diagnosis is often challenging in infants and children who can’t clearly communicate their symptoms, and in the elderly, where signs and symptoms may be muted or absent.^[40]

There are more than 7000 rare diseases alone, and in aggregate these are not uncommon: Roughly 1 in 17 patients will be diagnosed with a rare disease over their lifetime.^[41] Physicians may have only learned a handful of these during their education and training.

System and process design[edit]

In 2000, The Institute of Medicine released «To Err is Human,» which asserted that the problem in medical errors is not bad people in health care—it is that good people are working in bad systems that need to be made safer.^[10]

Poor communication and unclear lines of authority of physicians, nurses, and other care providers are also contributing factors.^[42] Disconnected reporting systems within a hospital can result in fragmented systems in which numerous hand-offs of patients results in lack of coordination and errors.^[43]

Other factors include the impression that action is being taken by other groups within the institution, reliance on automated systems to prevent error.,^[44] and inadequate systems to share information about errors, which hampers analysis of contributory causes and improvement strategies.^[45]
Cost-cutting measures by hospitals in response to reimbursement cutbacks can compromise patient safety.^[46]
In emergencies, patient care may be rendered in areas poorly suited for safe monitoring. The American Institute of Architects has identified concerns for the safe design and construction of health care facilities.^[47]
Infrastructure failure is also a concern. According to the WHO, 50% of medical equipment in developing countries is only partly usable due to lack of skilled operators or parts. As a result, diagnostic procedures or treatments cannot be performed, leading to substandard treatment.

The Joint Commission’s Annual Report on Quality and Safety 2007 found that inadequate communication between healthcare providers, or between providers and the patient and family members, was the root cause of over half the serious adverse events in accredited hospitals.^[48] Other leading causes included inadequate assessment of the patient’s condition, and poor leadership or training.

Competency, education, and training[edit]

Variations in healthcare provider training & experience^[42][49] and failure to acknowledge the prevalence and seriousness of medical errors also increase the risk.^[50][51] The so-called July effect occurs when new residents arrive at teaching hospitals, causing an increase in medication errors according to a study of data from 1979 to 2006.^[52][53]

Human factors and ergonomics[edit]

Cognitive errors commonly encountered in medicine were initially identified by psychologists Amos Tversky and Daniel Kahneman in the early 1970s. Jerome Groopman, author of How Doctors Think, says these are «cognitive pitfalls», biases which cloud our logic. For example, a practitioner may overvalue the first data encountered, skewing their thinking. Another example may be where the practitioner recalls a recent or dramatic case that quickly comes to mind, coloring the practitioner’s judgement. Another pitfall is where stereotypes may prejudice thinking.^[54] Pat Croskerry describes clinical reasoning as an interplay between intuitive, subconscious thought (System 1) and deliberate, conscious rational consideration (System 2). In this framework, many cognitive errors reflect over-reliance on System 1 processing, although cognitive errors may also sometimes involve System 2.^[55]

Sleep deprivation has also been cited as a contributing factor in medical errors.^[13] One study found that being awake for over 24 hours caused medical interns to double or triple the number of preventable medical errors, including those that resulted in injury or death.^[56] The risk of car crash after these shifts increased by 168%, and the risk of near miss by 460%.^[57] Interns admitted falling asleep during lectures, during rounds, and even during surgeries.^[57] Night shifts are associated with worse surgeon performance during laparoscopic surgeries.^[13]

Practitioner risk factors include fatigue,^[58][59][60]
depression,^[61] and burnout.^[62]
Factors related to the clinical setting include diverse patients, unfamiliar settings, time pressures, and increased patient-to-nurse staffing ratio increases.^[63]
Drug names that look alike or sound alike are also a problem.^[64]

Errors in interpreting medical images are often perceptual instead of «fact-based»; these errors are often caused by failures of attention or vision.^[65] For example, visual illusions can cause radiologists to misperceive images.^[66]

A number of Information Technology (IT) systems have been developed to detect and prevent medication errors, the most common type of medical errors.^[67] These systems screen data such as ICD-9 codes, pharmacy and laboratory data. Rules are used to look for changes in medication orders, and abnormal laboratory results that may be indicative of medication errors and/or adverse drug events.^[68]

Examples[edit]

Errors can include misdiagnosis or delayed diagnosis, administration of the wrong drug to the wrong patient or in the wrong way, giving multiple drugs that interact negatively, surgery on an incorrect site, failure to remove all surgical instruments, failure to take the correct blood type into account, or incorrect record-keeping. A 10th type of error is ones which are not watched for by researchers, such as RNs failing to program an IV pump to give a full dose of IV antibiotics or other medication.

Errors in diagnosis[edit]

According to a 2016 study from Johns Hopkins Medicine, medical errors are the third-leading cause of death in the United States.^[69] The projected cost of these errors to the U.S. economy is approximately $20 billion, 87% of which are direct increases in medical costs of providing services to patient affected by medical errors.^[70] Medical errors can increase average hospital costs by as much as $4,769 per patient.^[71] One common type of medical error stems from x-rays and medical imaging: failing to see or notice signs of disease on an image.^[65] The retrospective «miss» rate among abnormal imaging studies is reported to be as high as 30% (the real-life error rate is much lower, around 4-5%, because not all images are abnormal),^[72] and up to 20% of missed findings result in long-term adverse effects.^[73][74]

A large study reported several cases where patients were wrongly told that they were HIV-negative when the physicians erroneously ordered and interpreted HTLV (a closely related virus) testing rather than HIV testing. In the same study, >90% of HTLV tests were ordered erroneously.^[75]
It is estimated^{[by whom?]} that between 10 and 15% of physician diagnoses are erroneous.^[76]

Misdiagnosis of lower extremity cellulitis is estimated to occur in 30% of patients, leading to unnecessary hospitalizations in 85% and unnecessary antibiotic use in 92%. Collectively, these errors lead to between 50,000 and 130,000 unnecessary hospitalizations and between $195 and $515 million in avoidable health care spending annually in the United States.^[77]

Misdiagnosis of psychological disorders[edit]

Female sexual desire sometimes used to be diagnosed as female hysteria.^{[citation needed]}

Sensitivities to foods and food allergies risk being misdiagnosed as the anxiety disorder orthorexia.

Studies have found that bipolar disorder has often been misdiagnosed as major depression. Its early diagnosis necessitates that clinicians pay attention to the features of the patient’s depression and also look for present or prior hypomanic or manic symptomatology.^[78]

The misdiagnosis of schizophrenia is also a common problem. There may be long delays of patients getting a correct diagnosis of this disorder.^[79]

Delayed sleep phase disorder is often confused with: psychophysiological insomnia; depression; psychiatric disorders such as schizophrenia, ADHD or ADD; other sleep disorders; or school refusal. Practitioners of sleep medicine point out the dismally low rate of accurate diagnosis of the disorder, and have often asked for better physician education on sleep disorders.^[80]

Cluster headaches are often misdiagnosed, mismanaged, or undiagnosed for many years; they may be confused with migraine, «cluster-like» headache (or mimics), CH subtypes, other TACs ( trigeminal autonomic cephalalgias), or other types of primary or secondary headache syndrome.^[81] Cluster-like head pain may be diagnosed as secondary headache rather than cluster headache.^[82] Under-recognition of CH by health care professionals is reflected in consistent findings in Europe and the United States that the average time to diagnosis is around seven years.^[83]

Asperger syndrome and autism tend to get undiagnosed or delayed recognition and delayed diagnosis^[84][85] or misdiagnosed.^[86] Delayed or mistaken diagnosis can be traumatic for individuals and families; for example, misdiagnosis can lead to medications that worsen behavior.^[87][88]

The DSM-5 field trials included «test-retest reliability» which involved different clinicians doing independent evaluations of the same patient—a new approach to the study of diagnostic reliability.^[89]

Outpatient vs. inpatient[edit]

Misdiagnosis is the leading cause of medical error in outpatient facilities.
Since the National Institute of Medicine’s 1999 report, «To Err is Human,» found up to 98,000 hospital patients die from preventable medical errors in the U.S. each year, government and private sector efforts have focused on inpatient safety.

Medical prescriptions[edit]

While in 2000 the Committee on Quality of Health Care in America affirmed medical mistakes are an «unavoidable outcome of learning to practice medicine»,^[90] at 2019 the commonly accepted link between prescribing skills and clinical clerkships was not yet demonstrated by the available data^[91] and in the U.S. legibility of handwritten prescriptions has been indirectly responsible for at least 7,000 deaths annually.^[92]

Prescription errors concern ambiguous abbreviations, the right spelling of the full name of drugs: improper use of the nomenclature, of decimal points, unit or rate expressions; legibility and proper instructions; miscalculations of the posology (quantity, route and frequency of administration, duration of the treatment, dosage form and dosage strength); lack of information about patients (e.g. allergy, declining renal function) or reported in the medical document.^[91] There were an estimated 66 million clinically significant medication errors in the British NHS in 2018. The resulting adverse drug reactions are estimated to cause around 700 deaths a year in England and to contribute to around 22,000 deaths a year. The British researchers did not find any evidence that error rates were lower in other countries, and the global cost was estimated at $42 billion per year.^[93]

Medication errors in hospital include omissions, delayed dosing and incorrect medication administrations. Medication errors are not always readily identified, but can be reported using case note reviews or incident reporting systems.^[94] There are pharmacist-led interventions that can reduce the incident of medication error.^[95] Electronic prescribing has been shown to reduce prescribing errors by up to 30%.^[96]

After an error has occurred[edit]

Mistakes can have a strongly negative emotional impact on the doctors who commit them.^{[97][98][99][100]}

Recognizing that mistakes are not isolated events[edit]

Some physicians recognize that adverse outcomes from errors usually do not happen because of an isolated error and actually reflect system problems.^[49] This concept is often referred to as the Swiss Cheese Model.^[101] This is the concept that there are layers of protection for clinicians and patients to prevent mistakes from occurring. Therefore, even if a doctor or nurse makes a small error (e.g. incorrect dose of drug written on a drug chart by doctor), this is picked up before it actually affects patient care (e.g. pharmacist checks the drug chart and rectifies the error).^[101] Such mechanisms include:
Practical alterations (e.g.-medications that cannot be given through IV, are fitted with tubing which means they cannot be linked to an IV even if a clinician makes a mistake and tries to),^[102] systematic safety processes (e.g. all patients must have a Waterlow score assessment and falls assessment completed on admission),^[102] and training programmes/continuing professional development courses^[102] are measures that may be put in place.

There may be several breakdowns in processes to allow one adverse outcome.^[103] In addition, errors are more common when other demands compete for a physician’s attention.^{[104][105][106]} However, placing too much blame on the system may not be constructive.^[49]

Placing the practice of medicine in perspective[edit]

Essayists imply that the potential to make mistakes is part of what makes being a physician rewarding and without this potential the rewards of medical practice would be diminished. Laurence states that «Everybody dies, you and all of your patients. All relationships end. Would you want it any other way? […] Don’t take it personally»^[107]
Seder states «[…] if I left medicine, I would mourn its loss as I’ve mourned the passage of my poetry. On a daily basis, it is both a privilege and a joy to have the trust of patients and their families and the camaraderie of peers. There is no challenge to make your blood race like that of a difficult case, no mind game as rigorous as the challenging differential diagnosis, and though the stakes are high, so are the rewards.»^[108]

Disclosing mistakes[edit]

Forgiveness, which is part of many cultural traditions, may be important in coping with medical mistakes.^[109] Among other healing processes, it can be accomplished through the use of communicative disclosure guidelines.^[110]

To oneself[edit]

Inability to forgive oneself may create a cycle of distress and increased likelihood of a future error.^[111]

However, Wu et al. suggest «…those who coped by accepting responsibility were more likely to make constructive changes in practice, but [also] to experience more emotional distress.»^[112] It may be helpful to consider the much larger number of patients who are not exposed to mistakes and are helped by medical care.^[108]

To patients[edit]

Gallagher et al. state that patients want «information about what happened, why the error happened, how the error’s consequences will be mitigated, and how recurrences will be prevented.»^[113] Interviews with patients and families reported in a 2003 book by Rosemary Gibson and Janardan Prasad Singh, put forward that those who have been harmed by medical errors face a «wall of silence» and «want an acknowledgement» of the harm.^[114] With honesty, «healing can begin not just for the patients and their families but also the doctors, nurses and others involved.» In a line of experimental investigations, Annegret Hannawa et al. developed evidence-based disclosure guidelines under the scientific «Medical Error Disclosure Competence (MEDC)» framework.^[110][115]

A 2005 study by Wendy Levinson of the University of Toronto showed surgeons discussing medical errors used the word «error» or «mistake» in only 57 percent of disclosure conversations and offered a verbal apology only 47 percent of the time.^[116]

Patient disclosure is important in the medical error process. The current standard of practice at many hospitals is to disclose errors to patients when they occur. In the past, it was a common fear that disclosure to the patient would incite a malpractice lawsuit. Many physicians would not explain that an error had taken place, causing a lack of trust toward the healthcare community. In 2007, 34 states passed legislation that precludes any information from a physician’s apology for a medical error from being used in malpractice court (even a full admission of fault).^[117] This encourages physicians to acknowledge and explain mistakes to patients, keeping an open line of communication.

The American Medical Association’s Council on Ethical and Judicial Affairs states in its ethics code:

«Situations occasionally occur in which a patient suffers significant medical complications that may have resulted from the physician’s mistake or judgment. In these situations, the physician is ethically required to inform the patient of all facts necessary to ensure understanding of what has occurred. Concern regarding legal liability which might result following truthful disclosure should not affect the physician’s honesty with a patient.»

From the American College of Physicians Ethics Manual:^[118]

«In addition, physicians should disclose to patients information about procedural or judgment errors made in the course of care if such information is material to the patient’s well-being. Errors do not necessarily constitute improper, negligent, or unethical behavior, but failure to disclose them may.»

However, «there appears to be a gap between physicians’ attitudes and practices regarding error disclosure. Willingness to disclose errors was associated with higher training level and a variety of patient-centered attitudes, and it was not lessened by previous exposure to malpractice litigation».^[119] Hospital administrators may share these concerns.^[120]

Consequently, in the United States, many states have enacted laws excluding expressions of sympathy after accidents as proof of liability.

Disclosure may actually reduce malpractice payments.^[121][122]

To non-physicians[edit]

In a study of physicians who reported having made a mistake, it was offered that disclosing to non-physician sources of support may reduce stress more than disclosing to physician colleagues.^[123] This may be due to the finding that of the physicians in the same study, when presented with a hypothetical scenario of a mistake made by another colleague, only 32% of them would have unconditionally offered support. It is possible that greater benefit occurs when spouses are physicians.^[124]

To other physicians[edit]

Discussing mistakes with other physicians is beneficial.^[49] However, medical providers may be less forgiving of one another.^[124] The reason is not clear, but one essayist has admonished, «Don’t Take Too Much Joy in the Mistakes of Other Doctors.»^[125]

To the physician’s institution[edit]

Disclosure of errors, especially ‘near misses’ may be able to reduce subsequent errors in institutions that are capable of reviewing near misses.^[126] However, doctors report that institutions may not be supportive of the doctor.^[49]

Use of rationalization to cover up medical errors[edit]

Based on anecdotal and survey evidence, Banja^[127] states that rationalization (making excuses) is very common among the medical profession to cover up medical errors.

By potential for harm to the patient[edit]

In a survey of more than 10,000 physicians in the United States, when asked the question, «Are there times when it’s acceptable to cover up or avoid revealing a mistake if that mistake would not cause harm to the patient?», 19% answered yes, 60% answered no and 21% answered it depends. On the question, «Are there times when it is acceptable to cover up or avoid revealing a mistake if that mistake would potentially or likely harm the patient?», 2% answered yes, 95% answered no and 3% answered it depends.^[128]

Cause-specific preventive measures[edit]

Traditionally, errors are attributed to mistakes made by individuals, who then may be penalized. A common approach to respond to and prevent specific errors is requiring additional checks at particular points in the system, whose findings and detail of execution must be recorded. As an example, an error of free flow IV administration of heparin is approached by teaching staff how to use the IV systems and to use special care in setting the IV pump. While overall errors become less likely, the checks add to workload and may in themselves be a cause of additional errors. In some hospitals, a regular morbidity and mortality conference meeting is scheduled to discuss complications or deaths and learn from or improve the overall processes.

A newer model for improvement in medical care takes its origin from the work of W. Edwards Deming in a model of Total Quality Management. In this model, there is an attempt to identify the underlying system defect that allowed the error to occur. As an example, in such a system the error of free flow IV administration of heparin is dealt with by not using IV heparin and substituting subcutaneous administration of heparin, obviating the entire problem. However, such an approach presupposes available research showing that subcutaneous heparin is as effective as IV. Thus, most systems use a combination of approaches to the problem.

In specific specialties[edit]

The field of medicine that has taken the lead in systems approaches to safety is anaesthesiology.^[129] Steps such as standardization of IV medications to 1 ml doses, national and international color-coding standards, and development of improved airway support devices has the field a model of systems improvement in care.

Pharmacy professionals have extensively studied the causes of errors in the prescribing, preparation, dispensing and administration of medications. As far back as the 1930s, pharmacists worked with physicians to select, from many options, the safest and most effective drugs available for use in hospitals.^[130] The process is known as the Formulary System and the list of drugs is known as the Formulary. In the 1960s, hospitals implemented unit dose packaging and unit dose drug distribution systems to reduce the risk of wrong drug and wrong dose errors in hospitalized patients;^[131] centralized sterile admixture services were shown to decrease the risks of contaminated and infected intravenous medications;^[132][133] and pharmacists provided drug information and clinical decision support directly to physicians to improve the safe and effective use of medications.^[134] Pharmacists are recognized experts in medication safety and have made many contributions that reduce error and improve patient care over the last 50 years. More recently, governments have attempted to address issues like patient-pharmacist communication and consumer knowledge through measures like the Australian Government’s Quality Use of Medicines policy.

Legal procedure[edit]

Standards and regulations for medical malpractice vary by country and jurisdiction within countries. Medical professionals may obtain professional liability insurances to offset the risk and costs of lawsuits based on medical malpractice.

Prevention[edit]

Medical care is frequently compared adversely to aviation; while many of the factors that lead to errors in both fields are similar, aviation’s error management protocols are regarded as much more effective.^[135] Safety measures include informed consent, the availability of a second practitioner’s opinion, voluntary reporting of errors, root cause analysis, reminders to improve patient medication adherence, hospital accreditation, and systems to ensure review by experienced or specialist practitioners.^[136]

A template has been developed for the design (both structure and operation) of hospital medication safety programmes, particularly for acute tertiary settings,^[137] which emphasizes safety culture, infrastructure, data (error detection and analysis), communication and training.

Particularly to prevent the medication errors in the perspective of the intrathecal administration of local anaesthetics, there is a proposal to change the presentation and packaging of the appliances and agents used for this purpose. One spinal needle with a syringe prefilled with the local anaesthetic agents may be marketed in a single blister pack, which will be peeled open and presented before the anaesthesiologist conducting the procedure.^[138]

Physician well-being has also been recommended as an indicator of healthcare quality given its association with patient safety outcomes.^[139] A meta-analysis involving 21517 participants found that physicians with depressive symptoms had a 95% higher risk of reporting medical errors and that the association between physician depressive symptoms and medical errors is bidirectional ^[61]

Reporting requirements[edit]

In the United States, adverse medical event reporting systems were mandated in just over half (27) of the states as of 2014, a figure unchanged since 2007.^[140][141] In U.S. hospitals error reporting is a condition of payment by Medicare.^[142] An investigation by the Office of Inspector General, Department of Health and Human Services released January 6, 2012 found that most errors are not reported and even in the case of errors that are reported and investigated changes are seldom made which would prevent them in the future. The investigation revealed that there was often lack of knowledge regarding which events were reportable and recommended that lists of reportable events be developed.^[143]

Misconceptions[edit]

Some common misconceptions about medical error include:

• Medical error is the «third leading cause of death» in the United States. This canard stems from an erroneous 2016 study which, according to David Gorski, «has taken on a life of its own» and fuelled «a myth promulgated by both quacks and academics».^[144]
• «Bad apples» or incompetent health care providers are a common cause. (Although human error is commonly an initiating event, the faulty care delivery process invariably permits or compounds the harm and so is the focus of improvement.)^[12]
• High-risk procedures or medical specialties are responsible for most avoidable adverse events. (Although some mistakes, such as in surgery, are harder to conceal, errors occur in all levels of care.^[12] Even though complex procedures entail more risk, adverse outcomes are not usually due to error, but to the severity of the condition being treated.)^[42][145] However, United States Pharmacopeia has reported that medication errors during the course of a surgical procedure are three times more likely to cause harm to a patient than those occurring in other types of hospital care.^[43]
• If a patient experiences an adverse event during the process of care, an error has occurred. (Most medical care entails some level of risk, and there can be complications or side effects, even unforeseen ones, from the underlying condition or from the treatment itself.)^[10]

See also[edit]

References[edit]

Further reading[edit]

• Gawande, Atul (2002). Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. New York: Metropolitan Books. ISBN 978-0-8050-6319-6.
• Wachter, Robert; Shojania, Kaveh (2004). Internal Bleeding: The Truth Behind America’s Terrifying Epidemic of Medical Mistakes. New York: Rugged Land. ISBN 978-1-59071-016-6.
• Banja, John (2005). Medical Errors and Medical Narcissism. Boston: Jones and Bartlett. ISBN 978-0-7637-8361-7.
• Porter, Michael E.; Olmsted Teisberg, Elizabeth (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press. ISBN 978-1-59139-778-6.
• Gibson, Rosemary; Prasad Singh, Janardan (2003). Wall of Silence: The Untold Story of the Medical Mistakes That Kill and Injure Millions of Americans. Washington D.C.: Regnery. ISBN 978-0-89526-112-0.
• Alldred D.P.; Standage C.; Zermansky A.G.; Jesson B.; Savage I.; Franklin B.D.; Barber N.; Raynor D.K. (2008). «Development and validation of criteria to identify medication-monitoring errors in care home residents». International Journal of Pharmacy Practice. 16 (5): 317–323. doi:10.1211/ijpp.16.5.0007. S2CID 71701489.
• Committee on Identifying and Preventing Medication Errors; Board on Health Care Services (2007). Preventing medication errors. National Academies Press. ISBN 978-0-309-10147-9.
• Tewari, A.; Palm, B.; Hines, T.; Royer, T.; Alexander, E. (2014). «VEINROM: A possible solution for erroneous intravenous drug administration». Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 30 (2): 263–266. doi:10.4103/0970-9185.130055. PMC 4009652. PMID 24803770.

A medical error is a preventable adverse effect of care («iatrogenesis»), whether or not it is evident or harmful to the patient. This might include an inaccurate or incomplete diagnosis or treatment of a disease, injury, syndrome, behavior, infection, or other ailment.

Definitions[edit]

The word error in medicine is used as a label for nearly all of the clinical incidents that harm patients. Medical errors are often described as human errors in healthcare.^[1] Whether the label is a medical error or human error, one definition used in medicine says that it occurs when a healthcare provider chooses an inappropriate method of care, improperly executes an appropriate method of care, or reads the wrong CT scan. It has been said that the definition should be the subject of more debate. For instance, studies of hand hygiene compliance of physicians in an ICU show that compliance varied from 19% to 85%.^{[2][needs update]} The deaths that result from infections caught as a result of treatment providers improperly executing an appropriate method of care by not complying with known safety standards for hand hygiene are difficult to regard as innocent accidents or mistakes.

There are many types of medical error, from minor to major,^[3] and causality is often poorly determined.^{[4][needs update]}

There are many taxonomies for classifying medical errors.^[5]

Definitions of diagnostic error[edit]

There is no single definition of diagnostic error, reflecting in part the dual nature of the word diagnosis, which is both a noun (the name of the assigned disease; diagnosis is a label) and a verb (the act of arriving at a diagnosis; diagnosis is a process). At the present time, there are at least 4 definitions of diagnostic error in active use:

Graber et al. defined diagnostic error as a diagnosis that is wrong, egregiously delayed, or missed altogether.^[6] This is a ‘label’ definition, and can only be applied in retrospect, using some gold standard (for example, autopsy findings or a definitive laboratory test) to confirm the correct diagnosis. Many diagnostic errors fit several of these criteria; the categories overlap.

There are two process-related definitions: Schiff et al. defined diagnostic error as any breakdown in the diagnostic process, including both errors of omission and errors of commission.^[7] Similarly, Singh et al. defined diagnostic error as a ‘missed opportunity’ in the diagnostic process, based on retrospective review.^[8]

In its landmark report, Improving Diagnosis in Health Care, The National Academy of Medicine proposed a new, hybrid definition that includes both label- and process-related aspects: «A diagnostic error is failure to establish an accurate and timely explanation of the patient’s health problem(s) or to communicate that explanation to the patient.»^[9] This is the only definition that specifically includes the patient in the definition wording.

Impact[edit]

A 2000 Institute of Medicine report estimated that medical errors result in between 44,000 and 98,000 preventable deaths and 1,000,000 excess injuries each year in U.S. hospitals.^[10][11][12] In the UK, a 2000 study found that an estimated 850,000 medical errors occur each year, costing over £2 billion.^[13]

Some researchers questioned the accuracy of the IOM study, criticizing the statistical handling of measurement errors in the report,^[14] significant subjectivity in determining which deaths were «avoidable» or due to medical error, and an erroneous assumption that 100% of patients would have survived if optimal care had been provided.^[15] A 2001 study in the Journal of the American Medical Association of seven Department of Veterans Affairs medical centers estimated that for roughly every 10,000 patients admitted to the select hospitals, one patient died who would have lived for three months or more in good cognitive health had «optimal» care been provided.^[15]

A 2006 follow-up to the IOM study found that medication errors are among the most common medical mistakes, harming at least 1.5 million people every year. According to the study, 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals, 800,000 in long-term care settings, and roughly 530,000 among Medicare recipients in outpatient clinics. The report stated that these are likely to be conservative estimates. In 2000 alone, the extra medical costs incurred by preventable drug-related injuries approximated $887 million—and the study looked only at injuries sustained by Medicare recipients, a subset of clinic visitors. None of these figures take into account lost wages and productivity or other costs.^[16]

According to a 2002 Agency for Healthcare Research and Quality report, about 7,000 people were estimated to die each year from medication errors – about 16 percent more deaths than the number attributable to work-related injuries (6,000 deaths).^{[citation needed]} Medical errors affect one in 10 patients worldwide. One extrapolation suggests that 180,000 people die each year partly as a result of iatrogenic injury.^[17] One in five Americans (22%) report that they or a family member have experienced a medical error of some kind.^[18]

The World Health Organization registered 14 million new cases and 8.2 million cancer-related deaths in 2012. It estimated that the number of cases could increase by 70% through 2032. As the number of cancer patients receiving treatment increases, hospitals around the world are seeking ways to improve patient safety, to emphasize traceability and raise efficiency in their cancer treatment processes.^[19]

Difficulties in measuring frequency of errors[edit]

About 1% of hospital admissions result in an adverse event due to negligence.^[20] However, mistakes are likely much more common, as these studies identify only mistakes that led to measurable adverse events occurring soon after the errors. Independent review of doctors’ treatment plans suggests that decision-making could be improved in 14% of admissions; many of the benefits would have delayed manifestations.^[21] Even this number may be an underestimate. One study suggests that adults in the United States receive only 55% of recommended care.^[22] At the same time, a second study found that 30% of care in the United States may be unnecessary.^[23] For example, if a doctor fails to order a mammogram that is past due, this mistake will not show up in the first type of study.^[20] In addition, because no adverse event occurred during the short follow-up of the study, the mistake also would not show up in the second type of study^[21] because only the principal treatment plans were critiqued. However, the mistake would be recorded in the third type of study. If a doctor recommends an unnecessary treatment or test, it may not show in any of these types of studies.

Cause of death on United States death certificates, statistically compiled by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC), are coded in the International Classification of Disease (ICD), which does not include codes for human and system factors.^[24][25]

Causes[edit]

The research literature showed that medical errors are caused by errors of commission and errors of omission.^[26] Errors of omission are made when providers did not take action when they should have, while errors of commission occur when decisions and action are delayed.^[26] Commission and omission errors have also been attributed with communication failures.^[27][28]

Medical errors can be associated with inexperienced physicians and nurses, new procedures, extremes of age, and complex or urgent care.^[29] Poor communication (whether in one’s own language or, as may be the case for medical tourists, another language), improper documentation, illegible handwriting, spelling errors, inadequate nurse-to-patient ratios, and similarly named medications are also known to contribute to the problem.^[30][31] Misdiagnosis may be associated with individual characteristics of the patient or due to the patient multimorbidity.^[32][33] Patient actions or inactions may also contribute significantly to medical errors.^[28][27]

Healthcare complexity[edit]

Complicated technologies,^[34][35] powerful drugs, intensive care, rare and multiple diseases,^[36] and prolonged hospital stay can contribute to medical errors.^[37]

Complexity makes diagnosis especially challenging. There are less than 200 symptoms listed in Wikipedia,^[38] but there are probably more than 10,000 known diseases. The World Health Organization’s system for the International Classification of Disease, 9th Edition from 1979 listed over 14,000 diagnosis codes.^[39] Textbooks of medicine often describe the most typical presentations of a disease, but in many conditions patients may have variable presentations instead of the classical signs and symptoms. To add complexity, the signs and symptoms of a given condition change over time; in the early stages the signs and symptoms may be absent or minimal, and then these evolve as the condition progresses. Diagnosis is often challenging in infants and children who can’t clearly communicate their symptoms, and in the elderly, where signs and symptoms may be muted or absent.^[40]

There are more than 7000 rare diseases alone, and in aggregate these are not uncommon: Roughly 1 in 17 patients will be diagnosed with a rare disease over their lifetime.^[41] Physicians may have only learned a handful of these during their education and training.

System and process design[edit]

In 2000, The Institute of Medicine released «To Err is Human,» which asserted that the problem in medical errors is not bad people in health care—it is that good people are working in bad systems that need to be made safer.^[10]

Poor communication and unclear lines of authority of physicians, nurses, and other care providers are also contributing factors.^[42] Disconnected reporting systems within a hospital can result in fragmented systems in which numerous hand-offs of patients results in lack of coordination and errors.^[43]

Other factors include the impression that action is being taken by other groups within the institution, reliance on automated systems to prevent error.,^[44] and inadequate systems to share information about errors, which hampers analysis of contributory causes and improvement strategies.^[45]
Cost-cutting measures by hospitals in response to reimbursement cutbacks can compromise patient safety.^[46]
In emergencies, patient care may be rendered in areas poorly suited for safe monitoring. The American Institute of Architects has identified concerns for the safe design and construction of health care facilities.^[47]
Infrastructure failure is also a concern. According to the WHO, 50% of medical equipment in developing countries is only partly usable due to lack of skilled operators or parts. As a result, diagnostic procedures or treatments cannot be performed, leading to substandard treatment.

The Joint Commission’s Annual Report on Quality and Safety 2007 found that inadequate communication between healthcare providers, or between providers and the patient and family members, was the root cause of over half the serious adverse events in accredited hospitals.^[48] Other leading causes included inadequate assessment of the patient’s condition, and poor leadership or training.

Competency, education, and training[edit]

Variations in healthcare provider training & experience^[42][49] and failure to acknowledge the prevalence and seriousness of medical errors also increase the risk.^[50][51] The so-called July effect occurs when new residents arrive at teaching hospitals, causing an increase in medication errors according to a study of data from 1979 to 2006.^[52][53]

Human factors and ergonomics[edit]

Cognitive errors commonly encountered in medicine were initially identified by psychologists Amos Tversky and Daniel Kahneman in the early 1970s. Jerome Groopman, author of How Doctors Think, says these are «cognitive pitfalls», biases which cloud our logic. For example, a practitioner may overvalue the first data encountered, skewing their thinking. Another example may be where the practitioner recalls a recent or dramatic case that quickly comes to mind, coloring the practitioner’s judgement. Another pitfall is where stereotypes may prejudice thinking.^[54] Pat Croskerry describes clinical reasoning as an interplay between intuitive, subconscious thought (System 1) and deliberate, conscious rational consideration (System 2). In this framework, many cognitive errors reflect over-reliance on System 1 processing, although cognitive errors may also sometimes involve System 2.^[55]

Sleep deprivation has also been cited as a contributing factor in medical errors.^[13] One study found that being awake for over 24 hours caused medical interns to double or triple the number of preventable medical errors, including those that resulted in injury or death.^[56] The risk of car crash after these shifts increased by 168%, and the risk of near miss by 460%.^[57] Interns admitted falling asleep during lectures, during rounds, and even during surgeries.^[57] Night shifts are associated with worse surgeon performance during laparoscopic surgeries.^[13]

Practitioner risk factors include fatigue,^[58][59][60]
depression,^[61] and burnout.^[62]
Factors related to the clinical setting include diverse patients, unfamiliar settings, time pressures, and increased patient-to-nurse staffing ratio increases.^[63]
Drug names that look alike or sound alike are also a problem.^[64]

Errors in interpreting medical images are often perceptual instead of «fact-based»; these errors are often caused by failures of attention or vision.^[65] For example, visual illusions can cause radiologists to misperceive images.^[66]

A number of Information Technology (IT) systems have been developed to detect and prevent medication errors, the most common type of medical errors.^[67] These systems screen data such as ICD-9 codes, pharmacy and laboratory data. Rules are used to look for changes in medication orders, and abnormal laboratory results that may be indicative of medication errors and/or adverse drug events.^[68]

Examples[edit]

Errors can include misdiagnosis or delayed diagnosis, administration of the wrong drug to the wrong patient or in the wrong way, giving multiple drugs that interact negatively, surgery on an incorrect site, failure to remove all surgical instruments, failure to take the correct blood type into account, or incorrect record-keeping. A 10th type of error is ones which are not watched for by researchers, such as RNs failing to program an IV pump to give a full dose of IV antibiotics or other medication.

Errors in diagnosis[edit]

According to a 2016 study from Johns Hopkins Medicine, medical errors are the third-leading cause of death in the United States.^[69] The projected cost of these errors to the U.S. economy is approximately $20 billion, 87% of which are direct increases in medical costs of providing services to patient affected by medical errors.^[70] Medical errors can increase average hospital costs by as much as $4,769 per patient.^[71] One common type of medical error stems from x-rays and medical imaging: failing to see or notice signs of disease on an image.^[65] The retrospective «miss» rate among abnormal imaging studies is reported to be as high as 30% (the real-life error rate is much lower, around 4-5%, because not all images are abnormal),^[72] and up to 20% of missed findings result in long-term adverse effects.^[73][74]

A large study reported several cases where patients were wrongly told that they were HIV-negative when the physicians erroneously ordered and interpreted HTLV (a closely related virus) testing rather than HIV testing. In the same study, >90% of HTLV tests were ordered erroneously.^[75]
It is estimated^{[by whom?]} that between 10 and 15% of physician diagnoses are erroneous.^[76]

Misdiagnosis of lower extremity cellulitis is estimated to occur in 30% of patients, leading to unnecessary hospitalizations in 85% and unnecessary antibiotic use in 92%. Collectively, these errors lead to between 50,000 and 130,000 unnecessary hospitalizations and between $195 and $515 million in avoidable health care spending annually in the United States.^[77]

Misdiagnosis of psychological disorders[edit]

Female sexual desire sometimes used to be diagnosed as female hysteria.^{[citation needed]}

Sensitivities to foods and food allergies risk being misdiagnosed as the anxiety disorder orthorexia.

Studies have found that bipolar disorder has often been misdiagnosed as major depression. Its early diagnosis necessitates that clinicians pay attention to the features of the patient’s depression and also look for present or prior hypomanic or manic symptomatology.^[78]

The misdiagnosis of schizophrenia is also a common problem. There may be long delays of patients getting a correct diagnosis of this disorder.^[79]

Delayed sleep phase disorder is often confused with: psychophysiological insomnia; depression; psychiatric disorders such as schizophrenia, ADHD or ADD; other sleep disorders; or school refusal. Practitioners of sleep medicine point out the dismally low rate of accurate diagnosis of the disorder, and have often asked for better physician education on sleep disorders.^[80]

Cluster headaches are often misdiagnosed, mismanaged, or undiagnosed for many years; they may be confused with migraine, «cluster-like» headache (or mimics), CH subtypes, other TACs ( trigeminal autonomic cephalalgias), or other types of primary or secondary headache syndrome.^[81] Cluster-like head pain may be diagnosed as secondary headache rather than cluster headache.^[82] Under-recognition of CH by health care professionals is reflected in consistent findings in Europe and the United States that the average time to diagnosis is around seven years.^[83]

Asperger syndrome and autism tend to get undiagnosed or delayed recognition and delayed diagnosis^[84][85] or misdiagnosed.^[86] Delayed or mistaken diagnosis can be traumatic for individuals and families; for example, misdiagnosis can lead to medications that worsen behavior.^[87][88]

The DSM-5 field trials included «test-retest reliability» which involved different clinicians doing independent evaluations of the same patient—a new approach to the study of diagnostic reliability.^[89]

Outpatient vs. inpatient[edit]

Misdiagnosis is the leading cause of medical error in outpatient facilities.
Since the National Institute of Medicine’s 1999 report, «To Err is Human,» found up to 98,000 hospital patients die from preventable medical errors in the U.S. each year, government and private sector efforts have focused on inpatient safety.

Medical prescriptions[edit]

While in 2000 the Committee on Quality of Health Care in America affirmed medical mistakes are an «unavoidable outcome of learning to practice medicine»,^[90] at 2019 the commonly accepted link between prescribing skills and clinical clerkships was not yet demonstrated by the available data^[91] and in the U.S. legibility of handwritten prescriptions has been indirectly responsible for at least 7,000 deaths annually.^[92]

Prescription errors concern ambiguous abbreviations, the right spelling of the full name of drugs: improper use of the nomenclature, of decimal points, unit or rate expressions; legibility and proper instructions; miscalculations of the posology (quantity, route and frequency of administration, duration of the treatment, dosage form and dosage strength); lack of information about patients (e.g. allergy, declining renal function) or reported in the medical document.^[91] There were an estimated 66 million clinically significant medication errors in the British NHS in 2018. The resulting adverse drug reactions are estimated to cause around 700 deaths a year in England and to contribute to around 22,000 deaths a year. The British researchers did not find any evidence that error rates were lower in other countries, and the global cost was estimated at $42 billion per year.^[93]

Medication errors in hospital include omissions, delayed dosing and incorrect medication administrations. Medication errors are not always readily identified, but can be reported using case note reviews or incident reporting systems.^[94] There are pharmacist-led interventions that can reduce the incident of medication error.^[95] Electronic prescribing has been shown to reduce prescribing errors by up to 30%.^[96]

After an error has occurred[edit]

Mistakes can have a strongly negative emotional impact on the doctors who commit them.^{[97][98][99][100]}

Recognizing that mistakes are not isolated events[edit]

Some physicians recognize that adverse outcomes from errors usually do not happen because of an isolated error and actually reflect system problems.^[49] This concept is often referred to as the Swiss Cheese Model.^[101] This is the concept that there are layers of protection for clinicians and patients to prevent mistakes from occurring. Therefore, even if a doctor or nurse makes a small error (e.g. incorrect dose of drug written on a drug chart by doctor), this is picked up before it actually affects patient care (e.g. pharmacist checks the drug chart and rectifies the error).^[101] Such mechanisms include:
Practical alterations (e.g.-medications that cannot be given through IV, are fitted with tubing which means they cannot be linked to an IV even if a clinician makes a mistake and tries to),^[102] systematic safety processes (e.g. all patients must have a Waterlow score assessment and falls assessment completed on admission),^[102] and training programmes/continuing professional development courses^[102] are measures that may be put in place.

There may be several breakdowns in processes to allow one adverse outcome.^[103] In addition, errors are more common when other demands compete for a physician’s attention.^{[104][105][106]} However, placing too much blame on the system may not be constructive.^[49]

Placing the practice of medicine in perspective[edit]

Essayists imply that the potential to make mistakes is part of what makes being a physician rewarding and without this potential the rewards of medical practice would be diminished. Laurence states that «Everybody dies, you and all of your patients. All relationships end. Would you want it any other way? […] Don’t take it personally»^[107]
Seder states «[…] if I left medicine, I would mourn its loss as I’ve mourned the passage of my poetry. On a daily basis, it is both a privilege and a joy to have the trust of patients and their families and the camaraderie of peers. There is no challenge to make your blood race like that of a difficult case, no mind game as rigorous as the challenging differential diagnosis, and though the stakes are high, so are the rewards.»^[108]

Disclosing mistakes[edit]

Forgiveness, which is part of many cultural traditions, may be important in coping with medical mistakes.^[109] Among other healing processes, it can be accomplished through the use of communicative disclosure guidelines.^[110]

To oneself[edit]

Inability to forgive oneself may create a cycle of distress and increased likelihood of a future error.^[111]

However, Wu et al. suggest «…those who coped by accepting responsibility were more likely to make constructive changes in practice, but [also] to experience more emotional distress.»^[112] It may be helpful to consider the much larger number of patients who are not exposed to mistakes and are helped by medical care.^[108]

To patients[edit]

Gallagher et al. state that patients want «information about what happened, why the error happened, how the error’s consequences will be mitigated, and how recurrences will be prevented.»^[113] Interviews with patients and families reported in a 2003 book by Rosemary Gibson and Janardan Prasad Singh, put forward that those who have been harmed by medical errors face a «wall of silence» and «want an acknowledgement» of the harm.^[114] With honesty, «healing can begin not just for the patients and their families but also the doctors, nurses and others involved.» In a line of experimental investigations, Annegret Hannawa et al. developed evidence-based disclosure guidelines under the scientific «Medical Error Disclosure Competence (MEDC)» framework.^[110][115]

A 2005 study by Wendy Levinson of the University of Toronto showed surgeons discussing medical errors used the word «error» or «mistake» in only 57 percent of disclosure conversations and offered a verbal apology only 47 percent of the time.^[116]

Patient disclosure is important in the medical error process. The current standard of practice at many hospitals is to disclose errors to patients when they occur. In the past, it was a common fear that disclosure to the patient would incite a malpractice lawsuit. Many physicians would not explain that an error had taken place, causing a lack of trust toward the healthcare community. In 2007, 34 states passed legislation that precludes any information from a physician’s apology for a medical error from being used in malpractice court (even a full admission of fault).^[117] This encourages physicians to acknowledge and explain mistakes to patients, keeping an open line of communication.

The American Medical Association’s Council on Ethical and Judicial Affairs states in its ethics code:

«Situations occasionally occur in which a patient suffers significant medical complications that may have resulted from the physician’s mistake or judgment. In these situations, the physician is ethically required to inform the patient of all facts necessary to ensure understanding of what has occurred. Concern regarding legal liability which might result following truthful disclosure should not affect the physician’s honesty with a patient.»

From the American College of Physicians Ethics Manual:^[118]

«In addition, physicians should disclose to patients information about procedural or judgment errors made in the course of care if such information is material to the patient’s well-being. Errors do not necessarily constitute improper, negligent, or unethical behavior, but failure to disclose them may.»

However, «there appears to be a gap between physicians’ attitudes and practices regarding error disclosure. Willingness to disclose errors was associated with higher training level and a variety of patient-centered attitudes, and it was not lessened by previous exposure to malpractice litigation».^[119] Hospital administrators may share these concerns.^[120]

Consequently, in the United States, many states have enacted laws excluding expressions of sympathy after accidents as proof of liability.

Disclosure may actually reduce malpractice payments.^[121][122]

To non-physicians[edit]

In a study of physicians who reported having made a mistake, it was offered that disclosing to non-physician sources of support may reduce stress more than disclosing to physician colleagues.^[123] This may be due to the finding that of the physicians in the same study, when presented with a hypothetical scenario of a mistake made by another colleague, only 32% of them would have unconditionally offered support. It is possible that greater benefit occurs when spouses are physicians.^[124]

To other physicians[edit]

Discussing mistakes with other physicians is beneficial.^[49] However, medical providers may be less forgiving of one another.^[124] The reason is not clear, but one essayist has admonished, «Don’t Take Too Much Joy in the Mistakes of Other Doctors.»^[125]

To the physician’s institution[edit]

Disclosure of errors, especially ‘near misses’ may be able to reduce subsequent errors in institutions that are capable of reviewing near misses.^[126] However, doctors report that institutions may not be supportive of the doctor.^[49]

Use of rationalization to cover up medical errors[edit]

Based on anecdotal and survey evidence, Banja^[127] states that rationalization (making excuses) is very common among the medical profession to cover up medical errors.

By potential for harm to the patient[edit]

In a survey of more than 10,000 physicians in the United States, when asked the question, «Are there times when it’s acceptable to cover up or avoid revealing a mistake if that mistake would not cause harm to the patient?», 19% answered yes, 60% answered no and 21% answered it depends. On the question, «Are there times when it is acceptable to cover up or avoid revealing a mistake if that mistake would potentially or likely harm the patient?», 2% answered yes, 95% answered no and 3% answered it depends.^[128]

Cause-specific preventive measures[edit]

Traditionally, errors are attributed to mistakes made by individuals, who then may be penalized. A common approach to respond to and prevent specific errors is requiring additional checks at particular points in the system, whose findings and detail of execution must be recorded. As an example, an error of free flow IV administration of heparin is approached by teaching staff how to use the IV systems and to use special care in setting the IV pump. While overall errors become less likely, the checks add to workload and may in themselves be a cause of additional errors. In some hospitals, a regular morbidity and mortality conference meeting is scheduled to discuss complications or deaths and learn from or improve the overall processes.

A newer model for improvement in medical care takes its origin from the work of W. Edwards Deming in a model of Total Quality Management. In this model, there is an attempt to identify the underlying system defect that allowed the error to occur. As an example, in such a system the error of free flow IV administration of heparin is dealt with by not using IV heparin and substituting subcutaneous administration of heparin, obviating the entire problem. However, such an approach presupposes available research showing that subcutaneous heparin is as effective as IV. Thus, most systems use a combination of approaches to the problem.

In specific specialties[edit]

The field of medicine that has taken the lead in systems approaches to safety is anaesthesiology.^[129] Steps such as standardization of IV medications to 1 ml doses, national and international color-coding standards, and development of improved airway support devices has the field a model of systems improvement in care.

Pharmacy professionals have extensively studied the causes of errors in the prescribing, preparation, dispensing and administration of medications. As far back as the 1930s, pharmacists worked with physicians to select, from many options, the safest and most effective drugs available for use in hospitals.^[130] The process is known as the Formulary System and the list of drugs is known as the Formulary. In the 1960s, hospitals implemented unit dose packaging and unit dose drug distribution systems to reduce the risk of wrong drug and wrong dose errors in hospitalized patients;^[131] centralized sterile admixture services were shown to decrease the risks of contaminated and infected intravenous medications;^[132][133] and pharmacists provided drug information and clinical decision support directly to physicians to improve the safe and effective use of medications.^[134] Pharmacists are recognized experts in medication safety and have made many contributions that reduce error and improve patient care over the last 50 years. More recently, governments have attempted to address issues like patient-pharmacist communication and consumer knowledge through measures like the Australian Government’s Quality Use of Medicines policy.

Legal procedure[edit]

Standards and regulations for medical malpractice vary by country and jurisdiction within countries. Medical professionals may obtain professional liability insurances to offset the risk and costs of lawsuits based on medical malpractice.

Prevention[edit]

Medical care is frequently compared adversely to aviation; while many of the factors that lead to errors in both fields are similar, aviation’s error management protocols are regarded as much more effective.^[135] Safety measures include informed consent, the availability of a second practitioner’s opinion, voluntary reporting of errors, root cause analysis, reminders to improve patient medication adherence, hospital accreditation, and systems to ensure review by experienced or specialist practitioners.^[136]

A template has been developed for the design (both structure and operation) of hospital medication safety programmes, particularly for acute tertiary settings,^[137] which emphasizes safety culture, infrastructure, data (error detection and analysis), communication and training.

Particularly to prevent the medication errors in the perspective of the intrathecal administration of local anaesthetics, there is a proposal to change the presentation and packaging of the appliances and agents used for this purpose. One spinal needle with a syringe prefilled with the local anaesthetic agents may be marketed in a single blister pack, which will be peeled open and presented before the anaesthesiologist conducting the procedure.^[138]

Physician well-being has also been recommended as an indicator of healthcare quality given its association with patient safety outcomes.^[139] A meta-analysis involving 21517 participants found that physicians with depressive symptoms had a 95% higher risk of reporting medical errors and that the association between physician depressive symptoms and medical errors is bidirectional ^[61]

Reporting requirements[edit]

In the United States, adverse medical event reporting systems were mandated in just over half (27) of the states as of 2014, a figure unchanged since 2007.^[140][141] In U.S. hospitals error reporting is a condition of payment by Medicare.^[142] An investigation by the Office of Inspector General, Department of Health and Human Services released January 6, 2012 found that most errors are not reported and even in the case of errors that are reported and investigated changes are seldom made which would prevent them in the future. The investigation revealed that there was often lack of knowledge regarding which events were reportable and recommended that lists of reportable events be developed.^[143]

Misconceptions[edit]

Some common misconceptions about medical error include:

• Medical error is the «third leading cause of death» in the United States. This canard stems from an erroneous 2016 study which, according to David Gorski, «has taken on a life of its own» and fuelled «a myth promulgated by both quacks and academics».^[144]
• «Bad apples» or incompetent health care providers are a common cause. (Although human error is commonly an initiating event, the faulty care delivery process invariably permits or compounds the harm and so is the focus of improvement.)^[12]
• High-risk procedures or medical specialties are responsible for most avoidable adverse events. (Although some mistakes, such as in surgery, are harder to conceal, errors occur in all levels of care.^[12] Even though complex procedures entail more risk, adverse outcomes are not usually due to error, but to the severity of the condition being treated.)^[42][145] However, United States Pharmacopeia has reported that medication errors during the course of a surgical procedure are three times more likely to cause harm to a patient than those occurring in other types of hospital care.^[43]
• If a patient experiences an adverse event during the process of care, an error has occurred. (Most medical care entails some level of risk, and there can be complications or side effects, even unforeseen ones, from the underlying condition or from the treatment itself.)^[10]

See also[edit]

References[edit]

Further reading[edit]

• Gawande, Atul (2002). Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. New York: Metropolitan Books. ISBN 978-0-8050-6319-6.
• Wachter, Robert; Shojania, Kaveh (2004). Internal Bleeding: The Truth Behind America’s Terrifying Epidemic of Medical Mistakes. New York: Rugged Land. ISBN 978-1-59071-016-6.
• Banja, John (2005). Medical Errors and Medical Narcissism. Boston: Jones and Bartlett. ISBN 978-0-7637-8361-7.
• Porter, Michael E.; Olmsted Teisberg, Elizabeth (2006). Redefining Health Care: Creating Value-Based Competition on Results. Boston: Harvard Business School Press. ISBN 978-1-59139-778-6.
• Gibson, Rosemary; Prasad Singh, Janardan (2003). Wall of Silence: The Untold Story of the Medical Mistakes That Kill and Injure Millions of Americans. Washington D.C.: Regnery. ISBN 978-0-89526-112-0.
• Alldred D.P.; Standage C.; Zermansky A.G.; Jesson B.; Savage I.; Franklin B.D.; Barber N.; Raynor D.K. (2008). «Development and validation of criteria to identify medication-monitoring errors in care home residents». International Journal of Pharmacy Practice. 16 (5): 317–323. doi:10.1211/ijpp.16.5.0007. S2CID 71701489.
• Committee on Identifying and Preventing Medication Errors; Board on Health Care Services (2007). Preventing medication errors. National Academies Press. ISBN 978-0-309-10147-9.
• Tewari, A.; Palm, B.; Hines, T.; Royer, T.; Alexander, E. (2014). «VEINROM: A possible solution for erroneous intravenous drug administration». Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology. 30 (2): 263–266. doi:10.4103/0970-9185.130055. PMC 4009652. PMID 24803770.