Прорекламированное лекарство оказало вред многим пациентам ошибка

Лексические нормы

Под
лексическими нормами понимаются
закономерности и правила образцового
литературного употребления слов.
Лексические нормы требуют от говорящих
умения отличать литературные слова от
просторечных, диалектных, жаргонных
вульгарных. Для овладения лексическими
нормами необходимо знание омонимов,
паронимов, антонимов и т.д.

Задание 30. Обратите внимание
на значения следующих слов — паронимов.
Составьте с ними предложения.

Абонемент — абонент; адресат —
адресант, бережно — бережливо, статут —
статус, экономный – экономичный,
представить — предоставить.

Задание
31.
Из слов, заключенных в скобках, выберите
нужное.

1.
Никогда не забудет наш народ (геройские
— героические) дни

ленинградской блокады.

2. Драматург изображает в произведении
(закостенелое-закоснелое) мещенство.

3. Кто сыграл (главный-заглавный) роль в
экранизации романа Л.Н. Толстого «Анна
Каренина»?

4. Обновка так нравилась девочке, что
она (одевала- надевала) ее несколько раз
и полчаса вертелась перед зеркалом.

5. В кузове грузовика могут (поместиться
— разместиться) четыре «Москвича».

6.
Чтобы добиться успеха, надо (принять —
предпринять) (эффективныеэффектные)
меры.

7. Обломов был (знаменем-знамением) своего
времени.

8. Она охотно отдала бы эту (праздничную
– праздную) жизнь за жизнь в деревне,
где она встретила Онегина.

Задание 32. Найдите в тексте
омонимы. Обратите внимание на их
использование в поэтических произведениях.

Ты белых лебедей кормила,

Откинув тяжесть черных кос …

Я рядом плыл; сошлись кормила;

Закатный луч был странно кос.

Вдруг лебедей метнулась пара …

Не знаю, чья была вина…

Закат замлел за дымкой пара,

Алея, как поток вина …

В. Брюсов

Задание 33. Подберите антонимы
к следующим словам:

Абсолютный, конкретный, ассимиляция,
бесцветный, динамичный, дистантный,
наружу.

Задание 34. Вместо точек вставьте
антонимы, используя слова, данные ниже.

1. Мы можем сказать про человека, что он
   чаще бывает добр, чем …, умен, чем …,
   чаще энергичен, чем …, и наоборот. (Л.
   Т.). 2. Люди вечно заблуждались и будут
   заблуждаться в том, что они считают
   справедливым и …(Л.Т.). 3. Спят и богатые,
   и …, и мудрые, и …, и добрые , и … (Ч.). 4.
   Тянулась жизнь – как и у всех, кто живет,
   — богатая длинными горестями и … … …
   (Шол.). 5. Каким бы ни был писатель –
   крупным или …, — он должен изображать
   человека, а не условную фигуру (Эрен.).
   6. Мы называем эгоистом того, кто
   противоположен … (Лун.).

————————————————————————————————альтруист,
зол, глуп, апатичен, бедный, короткий,
глупый, лютый, восторженное, маленький,
радость, несправедливость.

Задание 35. Соответствует ли
приведенный фрагмент текста публичного
выступления норме чистоты, понятности
речи?

Ну, прежде всего, позвольте мне как от
своего имени, так и от себя лично выразить
глубокую благодарность за ту возможность,
которая мне представлена.

В общем доклад произносится в ту минуту,
когда все присутствующие

осознают, что они являются свидетелями
явления особой важности.

Приступая к изложению материала,
разрешите остановиться на том. что
вместе с тем нельзя не отметить.
Рассмотрим, значит, это несколько
подробнее. Во-первых, так сказать, следует
выделить то существенное и главное, что
неуклонно развивается по пути дальнейшего
совершенствования. Во-вторых, короче
говоря, необходимо подчеркнуть, что в
условиях всё увеличивающегося нарастания
трудно переоценить ту роль, которая,
даже по самым скромным подсчётам, всё
выше и выше играет значение в различных
вопросах жизни и деятельности. Именно
эту мысль, в общем-то, я попытаюсь
продолжить с тем, чтобы попытаться
остановиться…

Задание 36. Устраните ошибки,
связанные с избыточностью информации
и тавтологией.

1. Тайна смерти Зои Федоровой по-прежнему
остается загадкой.

2. Прейскурант цен на промышленные товары
с прошлого года не изменился.

3. После прохождения обучения наш учебный
центр гарантирует вам трудоустройство
на работу.

4. Сейчас мы заняты процессом строительства
новых сооружений.

5. В этом учреждении согласно штатному
расписанию есть свободная вакансия.

6. Коллектив преподавателей разрабатывает
свои учебные планы.

7. Первая премьера нового спектакля
Романа Виктюка прошла при полном аншлаге.

8. Выборы губернатора области назначены
на июнь месяц.

9. Когда мы впервые познакомились, он
преподнес мне памятный сувенир- несколько
брелоков с символами Петербурга.

Задание 37. Укажите речевые
ошибки, возникающие при употреблении
устаревших слов. Сделайте лексические
замены.

1. После двух туров впереди шествует
советский шахматист. 2. Установлено, что
все склады забиты ходовым товаром,
каковым являются мотоциклы и коляски
к ним. 3. Депутаты уверовали, что поправки
к закону позволят перераспределить
средства. 4. Об этом здесь радеют все,
широкая общественность. 5. Тициан – из
сонма великих живописцев, прославивших
эпоху Возрождения. 6. Покоряет человеческая
теплота, заботливая внимательность, с
которыми здесь неизменно привечают
друзей.

Задание 38. Найдите к словам из
1 группы слова-синонимы из слов 2 группы.

Пролонгировать, акция, алгоритм,
антагонизм, апология, брифинг, вернисаж,
гносеология, генезис, пиар, диссидент,
интеграция, суверенитет.

Предвзятая защита, инакомыслящий,
противоречие, независимость,
последовательность действий, объединение,
продлить, связи с общественностью,
ценная бумага, происхождение, просмотр
выставки, беседа, теория познания.

Задание 39. Подберите русские
синонимы к словам иноязычного
происхождения.

Респондент, инвестор, прерогативы,
компиляция, квота, аудитор, апеллировать,
секвестр, мораторий, менталитет,
адекватный, лаконичный, инфантильный,
индифферентный, априори, пролонгировать,
эксклюзивный

Задание 40. Исправьте ошибки,
связанные с немотивированным употреблением
заимствованных слов.

1. Экс-чемпион мира получил микроскопическое
преимущество, которое тонкой игрой
трансформировал в нечто ощутимое. 2.
Судьи довольно индифферентно усмиряли
дравшихся игроков. 3. Нас прежде всего
заботит, как комплектуются наши участники
кубковых турниров Европы. 4. Все внимание
ученый сконцентрировал на исследовании
зрительного утомления. 5. Индустрия в
постперестроечный период переживает
кризис. 6. Древние наши города явились
цитаделью русского национального
зодчества.

Задание 41. Укажите слова,
употребление которых приводит к нарушению
лексической сочетаемости, исправьте
речевые ошибки.

1. Книжная ярмарка гостеприимно приглашает
издателей и авторов посетить павильоны.
2. Большое внимание будет оказано
благоустройству города. 3. Этому вопросу
мы придаем первоочередное внимание. 4.
В Гренобле примут старт сотни спортсменов
из многих стран мира. 5. За последние
годы правительственные организации
усилили внимание развитию сотрудничества
в области выработки мер для защиты
биосферы от загрязнения. 6. Ведущее
значение в деятельности этой молодежной
организации играет ее отношение к
политике. 7. Новый фильм обречен на
большой успех у самых широких слоев
публики. 8. Прорекламированное лекарство
оказало вред многим пациентам.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Медицинские ошибки при применении лекарственных препаратов в практическом здравоохранении

А.В. Кузьмина, И.Л. Асецкая, В.А. Поливанов, С.К. Зырянов

В статье рассматривается проблема медицинских ошибок при применении лекарственных препаратов в общей клинической практике. Приводится современная классификация таких ошибок и указывается их частота на разных этапах оказания медицинской помощи. Особое внимание уделяется роли медицинских ошибок в повышении риска развития нежелательных реакций при использовании лекарств, а также необходимости информирования об этих случаях регуляторных органов фармаконадзора через систему спонтанных сообщений. Обсуждаются основные причины и факторы риска совершения ошибок субъектами обращения лекарственных средств и методы их профилактики.

Ключевые слова: медицинские ошибки, лекарственные препараты, нежелательные реакции, фармаконадзор, спонтанные сообщения.

Ошибки применения лекарственных средств (medication error) являются частным видом медицинских ошибок (medical error) и остаются важной проблемой здравоохранения. Так, по данным Управления по контролю пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration, FDA), примерно 7 тыс. пациентов в США ежегодно умирает вследствие ошибок при использовании лекарственных средств [1]. Медицинские ошибки подрывают веру больных в систему здравоохранения и увеличивают затраты на лечение. Всемирный альянс безопасности пациентов в 2010 г. рассчитал, что в

Анна Вячеславовна Кузьмина — гл. специалист Центра по мониторингу эффективного, безопасного и рационального использования лекарственных средств ФГБУ «Информационно-методический центр по экспертизе, учету и анализу обращения средств медицинского применения» («ИМЦЭУАОСМП») Росздравнадзора, Москва. Ирина Львовна Асецкая — канд. мед. наук, доцент кафедры общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» («РУДН»), гл. специалист Центра по мониторингу эффективного, безопасного и рационального использования лекарственных средств ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП» Росздравнадзора, Москва. Виталий Анатольевич Поливанов — рук. Центра по мониторингу эффективного, безопасного и рационального использования лекарственных средств ФГБУ «ИМЦЭУАОСМП» Росздравнадзора, Москва. Сергей Кенсаринович Зырянов — докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей и клинической фармакологии Медицинского института ФГАОУ ВО «РУДН», Москва. Контактная информация: Кузьмина Анна Вячеславовна, alimova.an@yandex.ru

целом в мире каждый год затраты, связанные с ошибками в лекарственной терапии, составляют 4,5-21,8 млрд. евро [2, 3]. Эта проблема определяется большим количеством различных факторов и является многоплановой; помимо лечащих врачей она касается медсестер, лаборантов, докторов диагностических отделений, администраторов медицинских учреждений, фармацевтов и провизоров, производителей лекарственных препаратов (ЛП), а также самих пациентов или их опекунов.

Понятие «медицинская ошибка»

В России используется определение медицинской ошибки, представленное в Правилах надлежащей практики фармаконадзора (ПНПФ) Евразийского экономического союза: ошибка применения ЛП — это любая непреднамеренная ошибка работника системы здравоохранения, пациента или потребителя в назначении, отпуске, дозировке или введении/приеме ЛП [4].

Следует различать понятия «ошибка применения ЛП» (medication error) и «неправильное применение ЛП» (misuse). Если медицинская ошибка — это результат непреднамеренного действия, то неправильное применение ЛП, согласно определению ПНПФ, — это намеренное и ненадлежащее использование ЛП, не соответствующее одобренному в инструкции по медицинскому применению [4]. Термин «misuse» описывает ситуации, когда лекарственное средство преднамеренно и

Категории и виды/термины ошибок применения ЛП (по [5], с сокращениями)

#

Выбор/назначение Отпуск/выдача Производство, хранение, подготовка к использованию Введение Мониторинг

• Обстоятельства • Обстоятельства • Обстоятельства • Обстоятельства • Обстоятельства

или информация, или информация, или информация, или информация, или информация,

способные привести к МО способные привести способные привести способные способные привести

• Назначение ЛП при к МО к МО привести к МО к МО

наличии известной • Выдача ЛП при • МО, обусловленная • Введение • Неполный курс

гиперчувствительности наличии известной схожестью фальсифицированного вакцинации

к нему, особенно гиперчувствительности маркировки ЛП • Отсутствие контроля

подтвержденной к нему, особенно на упаковке ЛП • Использование за приверженностью

документально подтвержденной • МО, обусловленная неверного к лечению

• Использование ЛП документально сходством медицинского

у пациента с диагнозом, • Выдача ЛП, упаковок ЛП устройства

при котором данный ЛП не разрешенного • МО, обусловленная для введения ЛП

противопоказан, в данном возрасте схожестью • Введение пациенту ЛП,

что указано в инструкции • МО, обусловленная названий ЛС не разрешенного

по медицинскому схожестью маркировки • Применение ЛП в данном возрасте

применению на упаковке ЛП с истекшим сроком • МО, обусловленная

• Применение ЛП при • МО, обусловленная годности схожестью маркировки,

наличии противопоказаний схожестью названий ЛС • Несоблюдение упаковки, названий ЛП

• МО, связанная • МО, обусловленная условий • Неверный путь

с лекарственным сходством упаковок ЛП хранения ЛП введения ЛП

взаимодействием, • Несоблюдение условий • Использование • Введение неверной

указанным в инструкции по хранения ЛП некачественного дозы ЛП

медицинскому применению • Отпуск ЛП с истекшим ЛП • Пропуск дозы

• МО, связанная сроком годности • Содержимое • Неверный режим

с взаимодействием • Содержимое не соответствует приема ЛП

лекарство-пища, не соответствует указанному • Неполный курс

указанным в инструкции по указанному на упаковке на упаковке вакцинации

медицинскому применению • Подозрение • Случайное • Введение ЛП

• Ошибка при вакцинации, на фальсификацию ЛП применение с истекшим сроком

в том числе при наличии • Выдача ЛП пациенту неверной годности

противопоказаний с диагнозом, дозировки ЛП • Многократное

• Ошибка, обусловленная при котором данный • Неправильная использование

схожестью названий ЛС ЛП противопоказан, что техника в процессе продукта

• Использование ЛП, указано в инструкции применения ЛС для однократного

не разрешенного по медицинскому • Химическая применения

в данном возрасте применению несовместимость • Введение

• Выбор неверной дозы • МО, связанная ЛС некачественного ЛП

• Химическая с лекарственным • Отсутствие

несовместимость ЛС взаимодействием, приверженности

• Фармакологическая указанным к лечению

несовместимость ЛС в инструкции

• Терапевтическая по медицинскому

несовместимость ЛС применению

Обозначения: МО — медицинская ошибка, ЛС — лекарственное средство.

#

необоснованно используется не в соответствии с инструкцией/медицинскими показаниями.

Существует понятие неправильного применения ЛП с незаконными целями. Оно включает в себя среди прочего продажу ЛП другим людям для рекреационных целей и использование лекарственного продукта для совершения преступных действий. Рекреационное использование (англ. recreation — «отдых, восстановление сил») -это использование психоактивных веществ, не связанное с медицинскими показаниями, для получения удовольствия или иных целей. Перечень подобных веществ весьма широк. Чаще всего в рекреационных целях используют кофеин, табак, алкоголь, опиаты и кокаин. Реже применяются

другие психостимуляторы и галлюциногены, а также седативные, снотворные, транквилизирующие препараты. Известны случаи употребления в рекреационных целях и других веществ. В этой части термин «неправильное применение ЛП» пересекается с термином «злоупотребление ЛП».

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выделяет 5 категорий лекарственных медицинских ошибок: нерациональный выбор ЛП (drug prescribing error), ошибки отпуска/выдачи (dispensing) ЛП, ошибки производства, хранения и подготовки к использованию (preparation) ЛП, ошибки введения (administration) ЛП и мониторинга (monitoring) лекарственной терапии (таблица) [5].

В таблице для описания видов ошибочного применения ЛП использованы термины MedDRA (Medical Dictionary for Drug Regulatory Activities — Медицинский словарь для нормативно-правовой деятельности), кодирующие факт совершения ошибки. Кроме того, к медицинским ошибкам выбора/назначения относят нерациональное применение ЛП, неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения; к ошибкам мониторинга — неиспользование предписанного диагностического обследования, неверную интерпретацию результатов обследования, непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы [6].

Виды медицинских ошибок

Один и тот же вид ошибок применения ЛП может относиться к разным категориям, что определяется конкретной ситуацией. Так, ошибки, обусловленные схожим названием ЛП, могут происходить на этапах выбора ЛП, его отпуска, подготовки к использованию и введения.

Следует отметить, что сходство названий и упаковок разных лекарств является одной из частых причин применения неверного ЛП. Подобного рода ошибки нередко заканчиваются летальными исходами, а их стоимость оценивается в миллионы долларов в год [7]. По данным некоторых авторов, в США более 25% всех медицинских ошибок обусловлены путаницей из-за похожих наименований лекарств, а 33% ошибок связаны с применением неверного препарата из-за схожести оформления упаковок [8]. Еще в одной статье приводятся близкие цифры — 15-25% ошибочных назначений ЛП вызваны схожестью написания или произношения их названий [9]. Действительно, примеров похожих названий довольно много как среди международных непатентованных наименований (МНН), так и среди торговых названий (ТН) референтных и воспроизведенных препаратов.

13 июня 2011 г. FDA опубликовало предупреждение о высокой вероятности медицинских ошибок, связанных со случайным использованием препарата рисперидон (ТН риспердал) вместо препарата ропинирол (ТН реквип) и наоборот. Рисперидон относится к антипсихотическим лекарственным средствам и применяется для лечения шизофрении, биполярного нарушения, поведенческих расстройств при аутизме. Ропинирол является агонистом дофамина и используется в терапии болезни Паркинсона и синдрома беспокойных ног. Эксперты FDA рекомендовали фирмам-производителям референтных ЛП реквип (компания GlaxoSmithKline) и

риспердал (компания Johnson & Johnson) принять меры, уменьшающие возможность возникновения путаницы в названиях этих лекарств. Такие же действия были предприняты и в отношении дженериковых компаний, выпускающих препараты с МНН рисперидон и ропинирол. В частности, производителям было предложено изменить дизайн упаковок препаратов, так как в настоящее время они очень похожи, имеют одинаковый цвет фона и текста, в написании названий используется сходный размер шрифта. Кроме того, оба лекарственных средства выпускаются в одинаковой лекарственной форме (таблетки), имеют одинаковые дозировки (0,25; 0,5; 1,0; 2,0; 3,0 и 4,0 мг) и режим дозирования (1 или 2 раза в сутки). Также нельзя исключить, что эти препараты в аптеке могут храниться рядом друг с другом, если лекарства сортируют по их названиям в алфавитном порядке. Некоторые дженериковые компании выпускают оба препарата, что приводит к еще большей путанице [10].

Ошибки при применении лекарственных средств, как и другие проблемы, связанные с лекарственной терапией, необходимо выявлять и анализировать, так как это позволяет разрабатывать методы их предупреждения. В настоящее время случаи лекарственных медицинских ошибок в рамках системы фармаконадзора выявляют в ходе проведения фармакоэпидемио-логических проспективных и ретроспективных исследований и при анализе баз спонтанных сообщений (СС) о нежелательных реакциях (НР).

По ряду известных причин определить точную частоту медицинских ошибок при использовании ЛП вряд ли возможно. Проводить сравнение результатов разных исследований чрезвычайно трудно из-за существенных различий в используемых методах и составе изучаемых групп [11].

Согласно статистике Европейского медицинского агентства (European Medicines Agency, EMA), в Европе при оказании амбулаторной помощи частота ошибок составляет 7,5% на этапе выписки рецептов и 0,08% — на этапе отпуска препарата, в стационаре частота ошибок колеблется от 0,3 до 9,1% на этапе выбора и от 1,6 до 2,1% на этапах отпуска и введения ЛП [2].

С целью определения частоты и основных причин медицинских ошибок в Англии было проведено исследование PRACtICe, в котором был выполнен ретроспективный анализ правильности назначений ЛП пациентам врачами общей практики. В исследование было включено 1777 пациентов из 15 медицинских учреждений амбулаторного звена, период наблюдения составлял 12 мес. Всего было проанализировано 6048 пунктов из выданных врачами рецептов.

Клиническая фармакология

Ошибки в назначении ЛП или в плане ведения пациентов встречались у каждого 8-го больного, каждый 20-й ЛП был назначен неверно. Всего было выявлено 247 ошибок в назначении ЛП, 55 ошибок в ведении больных. Наиболее распространенными ошибками в назначении ЛП являлись неполная информация в рецепте (30,0%) (например, не указывалась дозировка препарата либо путь его введения), неправильный подбор дозы (17,8%) и режима дозирования (10,5%); 69,1% ошибок в последующем ведении пациентов были связаны с тем, что за больным не осуществлялось должное наблюдение и не проводился контроль необходимых показателей после начала лечения.

Абсолютное большинство выявленных медицинских ошибок, по оценкам экспертов, могли нанести лишь легкий или умеренный вред здоровью пациентов, однако в одном из каждых 550 рецептов содержались рекомендации, способные привести к тяжелым последствиям для больного. К таким ошибкам, например, относились случаи назначения ЛП при наличии документированной аллергии на этот препарат или другие препараты данной группы; отсутствие надлежащего контроля международного нормализованного отношения при длительном использовании варфарина; применение антибактериальных препаратов в дозах ниже рекомендованных (высокий риск неэффективного лечения инфекции и развития резистентных штаммов возбудителя); отсутствие четких показаний для назначения препаратов с очень высоким риском развития НР (иммунодепрессантов, наркотических анальгетиков и др.).

Факторами риска совершения ошибки являлись возраст пациента менее 15 лет или старше 64 лет и большое количество препаратов, назначаемых одному больному. Ошибки возникали преимущественно при лечении заболеваний сердечно-сосудистой системы, инфекционных заболеваний, болезней опорно-двигательного аппарата, глаз, ЛОР-органов и кожи. Неверные рекомендации также часто давались пациентам со злокачественными опухолями и другими заболеваниями, требующими иммуносупрессивной терапии. Количество совершаемых ошибок не зависело ни от ученой степени врача, ни от того, назначается лекарство на длительный срок либо для лечения острого состояния [12].

Ряд медицинских ошибок могут быть обусловлены неверной или неполной информацией о препаратах, которые реально получает больной. Так, согласно результатам разных исследований, при амбулаторном лечении в 26-87% случаев существовали различия между теми ЛП, ко-

торые принимает пациент, и теми, что записаны в его медицинской документации. В исследовании, проведенном в Австралии, было выявлено, что запись о назначении безрецептурных ЛП заносилась в медицинскую документацию только в 26% случаев [13]. В таких ситуациях увеличивается риск ошибок, связанных с неблагоприятными лекарственными взаимодействиями.

Значительное количество ошибок совершается в стационарах. Было выявлено, что примерно половина всех медицинских ошибок совершаются сразу после госпитализации пациента или при выписке из больницы [14]. Примерно в 30% случаев подобные ошибки потенциально могли нанести вред больному. Кроме того, медицинские ошибки существенно повышают стоимость лечения пациента и увеличивают сроки госпитализации [15]. Очевидно, что на госпитальном этапе возможны ошибки применения ЛП всех категорий. Ниже мы более подробно остановимся на ошибках, связанных с отсутствием адекватной коммуникации между врачом и пациентом, а также между работниками здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи.

Недостаточно тщательный сбор анамнеза у пациента при поступлении в больницу, приводящий к тому, что в истории болезни отражается неполная информация о принимаемых им постоянно ЛП, является причиной по меньшей мере 27% медицинских ошибок при дальнейшем подборе терапии. Наиболее частая ошибка в таких случаях — отмена ЛП, который необходимо принимать регулярно. Примерно половина подобных ошибок не выявляются до тех пор, пока у больного не возникают негативные последствия.

Неполное отражение всей информации в истории болезни может приводить к резкому прерыванию подобранной ранее терапии, назначению неправильных схем лечения, а также существенно затрудняет выявление НР лекарственных средств. Если за время нахождения в стационаре подобные ошибки не были обнаружены и исправлены, то при выписке из больницы пациент может получить неверные рекомендации. Это создает опасность дублирования терапии, возникновения НР, обусловленных лекарственным взаимодействием, полной отмены ЛП, необходимого по жизненным показаниям.

Перевод больного из одного отделения в другое также связан с риском возникновения медицинских ошибок. По меньшей мере у каждого 6-го пациента при переводе в другое отделение, например из реанимации в общую палату отделения терапевтического профиля, изменяется ранее назначенная схема лечения. Следует также отметить, что пациенту могут назначать

лечение одновременно несколько врачей разных специальностей. Если при этом отсутствует хорошая коммуникация между докторами, то вероятность совершения медицинской ошибки существенно возрастает [15].

Медицинские ошибки при применении ЛП не всегда приводят к возникновению НР, однако в случае их развития некоторые НР могут нанести существенный вред здоровью пациента. При этом все НР лекарственных средств, возникшие в результате медицинской ошибки, считаются предотвратимыми [16].

По данным Норвежского совета по вопросам здравоохранения, в 2007 г. в 27% всех сообщений о НР лекарственных средств содержалась информация о медицинских ошибках, при этом за период с 2001 по 2007 г. 13% летальных случаев были обусловлены неверным назначением ЛП [17].

H. Hogan et al. провели ретроспективный анализ 1000 случаев смерти пациентов в 10 скоро-помощных больницах Англии, в результате которого установили, что 5,2% летальных исходов были потенциально предотвратимыми. Из них каждая 5-я смерть (21%) явилась следствием ошибок при назначении ЛП и инфузионных растворов [18].

Ошибки могут совершать медицинские работники любой квалификации, как начинающие, так и имеющие большой клинический опыт. С целью определения частоты медицинских ошибок, совершаемых молодыми докторами, опыт работы которых составлял 1-2 года, было проведено исследование EQUIP. Анализ включал 11 077 ошибок, выявленных в 19 стационарах северо-западных регионов Англии. Средняя частота всех ошибок составила 8,9 случая на 100 врачебных назначений. Чаще всего ошибки совершались при использовании обезболивающих средств, антибиотиков, бронходилататоров и антиангинальных препаратов. Наиболее распространенными были ошибки, связанные с неправильным подбором дозы ЛП [19].

В исследовании C.G. Bailey et al. на базе одного отдельно взятого стационара США изучали взаимосвязь между числом совершаемых ошибок и опытом работы медицинских сестер. Количество ошибок оказалось почти одинаковым у медсестер с разным профессиональным стажем. Чаще всего медсестры давали пациентам ЛП в неверное время. Второе место по частоте встречаемости занимали ошибки, касающиеся дозы вводимого препарата [20].

Проблема медицинских ошибок касается не только специалистов лечебных учреждений, но и сотрудников аптек. В закончившемся в 2010 г. исследовании PINCER было выявлено, что вме-

шательство фармацевтов и провизоров в процесс оценки правильности назначенной терапии способно предотвратить значительную часть медицинских ошибок, совершаемых на амбулаторном этапе. Тем не менее в настоящее время эта группа специалистов здравоохранения практически не участвует в контроле качества лечения больных, основная их роль заключается в подборе препаратов из наиболее подходящей пациенту ценовой категории. Большее внимание работники аптек уделяют экономическим вопросам, нежели безопасности лекарств. Безусловно, провизоры не имеют полной информации о пациенте, что значительно ограничивает их возможности в процессе анализа и проверки рецептов, однако более тесное сотрудничество и преемственность между лечащими врачами и персоналом аптек способны существенно снизить вероятность совершения медицинских ошибок [21].

Важным источником информации о медицинских ошибках при применении ЛП помимо клинических исследований является система СС о НР.

В Российской Федерации роль медицинских ошибок в развитии НР изучалась В.К. Лепахи-ным и соавт. при анализе СС, поступивших в Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств за период с 1997 по 2000 г.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что доля лекарственных осложнений вследствие медицинских ошибок составила 27,4%. В 4,2% случаев медицинские ошибки привели к смерти больного.

Максимальное число ошибок (73,6%) было допущено врачами при назначении комбинированной терапии. В 20% случаев пациенты получали одновременно 12 ЛП, в 40,9% — 8 ЛП [22].

В странах-членах Европейского союза и в США законодательно закреплена необходимость сообщения о медицинских ошибках в органы фармаконадзора через систему СС [23, 24]. С 2000 по 2009 г. FDA получило свыше 95 000 сообщений о медицинских ошибках [24].

В России, согласно Федеральному закону от 12.04.2010 № 61-ФЗ (в редакции от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств», «…Субъекты обращения лекарственных средств <…> обязаны сообщать в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляю-

Клиническая фармакология

щих угрозу жизни или здоровью человека <…> при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах» (глава 13, статья 64, пункт 3) [25]. В частности, к таким фактам можно отнести и медицинские ошибки. Кроме того, в ПНПФ Евразийского экономического союза [4] имеются требования по информированию регу-ляторных органов о медицинских ошибках при применении лекарственных средств, схожие с правилами, принятыми в Евросоюзе. Спонтанные сообщения вносятся в национальную базу данных — подсистему «Фармаконадзор» автоматизированной информационной системы Рос-здравнадзора. При заполнении извещения в разделе «Описание нежелательной реакции» кроме термина, характеризующего выявленную НР, необходимо указать термин, кодирующий факт совершения медицинской ошибки.

За период с 2009 по 2016 г. в российскую базу данных поступило более 4000 сообщений о неверном использовании ЛП. При этом следует учитывать, что одним из известных недостатков метода СС является низкий показатель регистрации НР. Даже в странах с хорошо работающей системой сообщается в среднем лишь о 10% от всех выявляемых НР. Проблема «недосообщения» особенно актуальна для НР, обусловленных медицинскими ошибками. Частой причиной, по которой медицинские работники скрывают совершенные ошибки, является страх наказания. В некоторых случаях администрация лечебного учреждения запрещает оповещать соответствующие надзорные органы о фактах неверных действий медперсонала, так как частота ошибок служит одним из критериев оценки качества оказания медицинской помощи.

В таких случаях практическим врачам следует знать один из основных международных принципов метода СС: извещение о НР не может быть основанием для наказания и преследования врача (в частности, не может быть использовано в качестве доказательства при возникновении судебных исков в связи с врачебными ошибками). Также следует отметить, что количество медицинских ошибок зависит от многих факторов и не отражает в полной мере уровень профессионализма работников того или иного медицинского учреждения. Большое число сообщений об ошибках может быть обусловлено не только слабой подготовкой персонала поликлиники или больницы, но и хорошо налаженной системой выявления подобных случаев и репортирования о них в надлежащие инстанции. Малое количество сообщений может являться результатом как

наличия действенных программ по предотвращению ошибок, так и плохого контроля за работой медицинского персонала, вследствие чего такие инциденты не выявляются, а значит, не проводится работа по выяснению их причин и не разрабатываются меры по предупреждению повторных эпизодов [26].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Заключение

Обобщая представленную информацию, можно выделить несколько групп факторов, определяющих вероятность совершения медицинской ошибки при применении лекарственных средств.

Со стороны врача — это уровень профессиональной подготовки, знания о ЛП и опыт их применения, осведомленность о возможных НР медикаментозной терапии, физическое здоровье и эмоциональное состояние доктора.

К характеристикам пациента следует отнести прежде всего особенности его личности, уровень образования, научную грамотность и наличие или отсутствие языкового барьера при общении с медицинским персоналом.

К совершению медицинских ошибок также могут предрасполагать плохая коммуникация между работниками здравоохранения на разных этапах оказания медицинской помощи и отсутствие адекватного контроля за деятельностью медицинских сестер во многих лечебных учреждениях.

Факторами рабочей обстановки являются загруженность персонала работой, ограничения по времени, которое отводится врачу на одного больного, и связанный с этим постоянный стресс. В большей степени этот пункт затрагивает пациентов с сочетанными патологиями, так как в условиях жесткого временного лимита доктор зачастую не успевает оценить возможность лекарственного взаимодействия либо пренебрегает необходимостью проводить перерасчет доз препаратов при наличии у больного почечной или печеночной недостаточности [12].

Для уменьшения частоты медицинских ошибок могут быть рекомендованы следующие меры.

Разработка клинических руководств и стандартов лечения по основным нозологиям, базирующихся на лучших результатах современной доказательной медицины.

Улучшение системы подготовки и усовершенствования специалистов, работающих на всех уровнях оказания медицинской помощи: администраторов лечебных учреждений, лечащих врачей, медицинских сестер, а также провизоров и фармацевтов.

Своевременное и полное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам

необходимых сведений о возможных неблагоприятных эффектах ЛП. Мировая практика показала, что в данном направлении можно успешно использовать возможности компьютерных клинических систем, в частности обеспечивающих практических врачей быстрым доступом к соответствующим лекарственным инструкциям, калькуляторам для расчета доз ЛП в зависимости от возраста пациента, массы тела, функции почек и др., а также к информации о наиболее распространенных и важных неблагоприятных взаимодействиях ЛП.

Улучшение коммуникации между медицинскими работниками разных специальностей и на разных этапах оказания медицинской помощи.

Расширение в больницах и поликлиниках службы клинических фармакологов, что должно способствовать грамотному выявлению случаев медицинских ошибок и более полному предоставлению информации для дальнейшего ее учета и анализа в органы фармаконадзора.

Для профилактики ошибок, связанных с информацией на упаковке, необходимо четко следовать правилам по выбору названия нового ЛП и оформлению потребительской упаковки; в США хорошую эффективность показала внедренная электронная система выписывания рецептов [9, 27].

На сессии ЕМА, посвященной проблеме медицинских ошибок при применении ЛП, были обозначены основные направления дальнейшей деятельности органов фармаконадзора Европы по этому вопросу. Прежде всего во всех странах необходимо гармонизировать терминологию, касающуюся медицинских ошибок, повысить степень детализации терминов, которые используются в сообщениях о медицинских ошибках. Увеличение частоты репортирования о случаях медицинских ошибок и объединение всей информации в одну базу данных — еще одна серьезная задача. Эксперты ЕМА подчеркивают, что важно придерживаться принципа «ненаказуемости» в отношении всех лиц, фигурирующих в присланных сообщениях. Также рекомендуется расширить доступ к базе данных для всех заинтересованных сторон, включая представителей фарминдустрии, чтобы более быстро и эффективно выявлять сигналы по безопасности, связанные с медицинскими ошибками [16].

Следует отметить, что Российская Федерация наряду со всеми странами, в настоящее время входящими в Евразийский экономический союз, с 1998 г. является официальным участником международной программы ВОЗ по мониторингу безопасности лекарственных средств, поэтому многие аспекты деятельности по выявле-

нию, анализу и оценке безопасности ЛП в нашей стране проходят постоянный процесс гармонизации с международными стандартами, что относится и к проблеме медицинских ошибок.

В приказе Минздрава России от 13.02.2013 № 66 «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации» представлены основные направления развития службы фармаконадзора, которые включают дальнейшее совершенствование общероссийской базы данных о НР на лекарственные средства, оперативное информирование медицинских работников о выявленных побочных действиях и изменении профиля безопасности лекарств (посредством интернет-ресурсов, медицинских периодических изданий и т.д.) [28]. Эти положения приобретают особую актуальность в условиях проводимого реформирования отечественной фарминдустрии, которое предусматривает замещение импортных ЛП отечественными аналогами и разработку собственных оригинальных препаратов. Обеспечить безопасное их применение, в том числе за счет внедрения эффективных мер предупреждения медицинских ошибок, возможно только при эффективном функционировании национальной российской системы фармаконад-зора на всех уровнях, включая мотивированную и активную работу в этом направлении специалистов здравоохранения.

Список литературы

1. Holquist C. Medication errors: an FDA perspective. European Union Regulatory Workshop on Medication Errors, 2013. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/ Presentation/2013/03/WC500139886.pdf Accessed December, 22, 2016.

2. Tackling medication errors: European Medicines Agency workshop calls for coordinated EU approach. Press release. 2013. http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pa-ges/news_and_events/news/2013/03/news_detail_001729. jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1 Accessed December, 22, 2016.

3. Jha A.K., Prasopa-Plaizier N., Larizgoitia I., Bates D.W.; Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety. Patient safety research: an overview of the global evidence. Qual Saf Health Care 2010; 19(1): 42-47.

4. Решение Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 87 об «Утверждении Правил надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза». Доступно по: http://www.pharmvestnik.ru/images/ files/823/eek87.pdf Ссылка активна на 22.12.2016.

5. Brosch S. Good practice: MedDRA coding of case reports resulting in harm. Session 2 Reporting. European Medicines Agency. Medication-errors workshop. London, 28 Febru-ary-1 March 2013. http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/ document_library/Presentation/2013/03/WC500139872.pdf Accessed December, 22, 2016.

6. Белоусов Ю.Б., Кукес В.Г., Лепахин В.К., Петров В.И. Клиническая фармакология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа 2014; 976c.

7. Jeetu G., Girish Т. Prescription drug labeling medication errors: a big deal for pharmacists. J Young Pharm 2010; 2(1): 107-111.

8. Berman A. Reducing medication errors through naming, labeling, and packaging. J Med Syst 2004; 28(1): 9-29.

9. Аляутдин Р.Н., Переверзев А.П., Романов Б.К., Буня-тян Н.Д. К вопросу о влиянии названий и маркировки лекарственных средств на риск развития медицинских ошибок. Безопасность и риск фармакотерапии 2014; 3(4): 15-19.

10. FDA Drug Safety Communication: Medication errors resulting from confusion between risperidone (Risperdal) and ro-pinirole (Requip). http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ ucm258805.htm Accessed December, 22, 2016.

11. Gandhi T.K., Seger D.L., Bates D.W. Identifying drug safety issues: from research to practice. Int J Qual Health Care 2000; 12(1): 69-76.

12. Avery T., Barber N., Ghaleb M., Franclin D.B., Armstrong S., Crowe S., Dhillon S., Freyer A., Howard R., Pezzolesi C., Serumaga B., Swanwick G., Talabi O. Investigating the prevalence and causes of prescribing errors in general practice: ThePRACtICe Study (PRevalence And Causes of prescribing errors in general practiCe). A report for the General Medical Council. London, UK: General Medical Council; 2012; 227p.

13. Carney S.L. Medication accuracy and general practitioner referral letters. Intern Med J 2006; 36(2): 132-134.

14. Vira T., Colquhoun M., Etchells E. Reconcilable differences: correcting medication errors at hospital admission and discharge. Qual Saf Health Care 2006; 15(2): 122-126.

15. Duguid M. The importance of medication reconciliation for patients and practitioners. Aust Prescr 2012; 35(1): 15-19.

16. Medication-errors workshop. Workshop report. Tackling medication errors: European Medicines Agency workshop calls for coordinated EU approach. London, UK, 28 Febru-ary-1 March 2013. http://www.ema.europa.eu/docs/en_ GB/document_library/Report/2013/05/WC500143163.pdf Accessed December, 22, 2016.

17. Simonsen B.O., Johansson I., Daehlin G.K., Osvik L.M., Farup P.G. Medication knowledge, certainty, and risk of errors in health care: a cross-sectional study. BMC Health Serv Res 2011; 11: 175.

18. Hogan H., Healey F., Neale G., Thomson R., Vincent C., Black N. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. BMJ Qual Saf 2012; 21(9): 737-745.

19. Dornan T., Ashcroft D., Heathfield H., Lewis P., Miles J., Taylor D., Tully M., Waas V. An in depth investigation into causes of prescribing errors by foundation trainees in relation to their medical education. EQUIP Study. Final report. Manchester, 2009. http://www.gmc-uk.org/FINAL_Report_preva-lence_and_causes_of_prescribing_errors.pdf_28935150.pdf Accessed December, 22, 2016.

20. Bailey C.G., Engel B.S., Luescher J.N., Taylor M.L. Medication errors in relation to education and medication errors in re-

lation to years of nursing experience. This course was written or Dr. Maranah Sauter’s Nursing Resarch course. 2008; 3: 1-8. http://www.lagrange.edu/resources/pdf/citations/nursing/ medication%20errors.pdf Accessed December, 22, 2016.

21. Avery A.J., Rodgers S., Cantrill J.A., Armstrong S., Boyd M., Cresswell K., Eden M., Elliott R., Franklin M., Hippisley-Cox J., Howard R., Kendrick D., Morris C.J., Murray S.A., Prescott R.J., Putman K., Swanwick G., Tuer-sley L., Turner T., Vinogradova Y., Sheikh A. PINCER trial: a cluster randomised trial comparing the effectiveness and cost-effectiveness of a pharmacist-led IT based intervention with simple feedback in reducing rates of clinically important errors in medicines management in general practices. A report for the Department of Health Patient Safety Research Portfolio. February 2010. http://www.birmingham. ac.uk/Documents/college-mds/haps/projects/cfhep/psrp/ finalreports/PS024PINCERFinalReportOctober2010.pdf Accessed December, 22, 2016.

22. Лепахин В.К., Астахова А.В., Овчинникова Е.А., Овчинникова Л.К. Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии. Качественная клиническая практика 2002; 1: 71-77.

23. European Medicines Agency; Heads of Medicines Agencies. Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP) Module VI — Management and reporting of adverse reactions to medicinal products. 22 June 2012. http://www.ema.europa.eu/ docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2012/06/ WC500129135.pdf Accessed December, 22, 2016.

24. FDA 101: Medication Errors. FDA Consumer Health Informa-tion/U.S. Food and Drug Administration. February 20, 2009. http://www.quantumunitsed.com/get-material.php?id=236 Accessed December, 22, 2016.

25. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (с изменениями на 03.07.2016; редакция, действующая с 15.07.2016). Доступно по: http:// paracels55.ru/_ld/0/68_61FZ12042010.pdf Ссылка активна на 22.12.2016.

26. Committee on Identifying and Preventing Medication Errors; Aspden P., Wolcott J.A., Bootman J.L., Cronenwett L.R., editors. Preventing medication errors: Quality Chasm series. Washington, DC: National Academies Press; 2007: 92-97.

27. Аляутдин Р.Н., Романов Б.К., Переверзев А.П., Буня-тян Н.Д. Электронная система выписывания рецептов и безопасность лекарственной терапии. Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения 2014; 2: 30-33.

28. Приказ Минздрава России от 13.02.2013 № 66 (ред. от 07.04.2016) «Об утверждении Стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года и плана ее реализации». Доступно по: http:// www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_142725/ Ссылка активна на 22.12.2016.

Medication Errors in Clinical Practice

A.V. Kuzmina, I.L. Asetskaya, V.A. Polivanov, and S.K. Zyryanov

This article discusses the problem of medication errors in clinical practice. Modern classification and prevalence of medication errors at different levels of health care delivery are presented. The authors focus on the importance of informing regulatory authorities about all cases of adverse drug reactions caused by medication errors through spontaneous reporting. The authors discuss the main causes, risk factors and methods of prevention of medication errors.

Key words: medication errors, drugs, adverse reactions, pharmacovigilance, spontaneous reports.

АННОТАЦИЯ

В обзоре рассматриваются проблемы неэффективности/эффективности лекарств с привлечением литературных и собственных наблюдений. Большое внимание уделено проблеме плацебо-эффекта. Приводятся сведения о вкладе плацебо-эффекта в конечный фармакотерапевтический эффект антиангинальных, антидепрессивных, противосудорожных препаратов, а также валокордина и корвалола. В качестве примеров выбраны фенибут, кавинтон, иммуномодуляторы и ноотропы. Рассмотрена поучительная история создания ноотропного и транквилизирующего препарата фенибут, в основе которого лежит простая и замечательная идея структурного сходства с ГАМК. Кавинтон является не только средством для улучшения мозгового кровотока и метаболизма, но еще и обладает собственными противосудорожными свойствами, а также способностью усиливать действие традиционных противоэпилептических препаратов. При использовании иммуномодуляторов необходимо тщательно взвешивать показания к клиническому применению, поскольку «раскачка» иммунной системы не исключает в дальнейшем развития онкологической патологии. Рассматриваются проблемы и побочные реакции, возникающие при использовании пептидных препаратов и аминокислот. В частности, проблемы связанные с оценкой фармакокинетических параметров и проницаемостью через ГЭБ. Подчеркивается сложность проблемы и необходимость тщательного анализа всех доступных сведений о лекарственном препарате, прежде чем прикреплять к нему ярлык «неэффективности».

ABSTRACT

The review considers the problems of inefficiency / effectiveness of drugs with the involvement of literary and personal observations. Much attention is paid to the placebo effect. Data on the contribution of the placebo effect to the final pharmacotherapeutic effect of antianginal, antidepressant, anticonvulsants, as well as valocordin and corvalol are presented. Examples are Phenibutum, Cavinton, immunomodulators and nootropics drugs. An instructive story of the creation of a nootropic and tranquilizing drug, Phenibut, is based on a simple and remarkable idea of ​​structural similarity with GABA. Cavinton is not only a means to improve cerebral blood flow and metabolism, but also has its own anticonvulsant properties, as well as the ability to enhance the action of traditional antiepileptic drugs. When using immunomodulators, it is necessary to carefully weigh the indications for clinical use, since the «buildup» of the immune system does not exclude the development of oncological pathology in the future. The problems and side reactions that occur when using peptide drugs and amino acids are considered. In particular, the problems associated with the assessment of pharmacokinetic parameters and permeability through the BBB. It emphasizes the complexity of the problem and the need for a thorough analysis of all available information about the medicinal product, before attaching a label of «inefficiency» to it.

Ключевые слова: неэффективные лекарства, плацебо, фенибут, кавинтон, иммуномодуляторы, ноотропы.

Keywords: ineffective drugs, placebo, phenibutum, cavinton, immunomodulators, nootropics.

Ко мне неоднократно обращались врачи с просьбой дать разъяснения по поводу «неэффективных» лекарств. Просмотрел информацию в Интернете. Впечатление удручающее. Список неэффективных лекарств составлен кем попало  и с весьма примитивным анализом. Этот список «кочует» из одной публикации в другую практически без изменений, но с тенденцией к нарастанию. Ссылки идут на PubMed и Cochrane Reviews, якобы как на самые надежные источники с позиций доказательной медицины. В свое время я пытался оценить некоторые противоэпилептические препараты, опираясь на Cochrane Reviews. И ничего не понял. У меня при лечении нескольких сотен больных с использованием терапевтического мониторинга получались совсем неплохие результаты [3,4], а Cochrane Reviews доказывали с помощью мета анализа, что пользы от терапевтического мониторинга нет никакой [23]. Вот и получается, что не всегда можно доверять  Cochrane Reviews.

Известный и авторитетный доктор Мясников на своем сайте приводит список лекарств с недоказанной эффективностью (111 наименований). Просто приводит и все. В общем, просмотр нескольких десятков сайтов ничего не прояснил. Доказательной базы с точки зрения профессионала никакой. Зато неэффективных лекарств – море разливанное.

Теперь о неэффективных лекарствах – пользы от них вроде нет. Но есть плацебо эффект, значит, польза есть? Сомневающимся и желающим поглубже ознакомиться с проблемой, могу порекомендовать монографию проф. Лапина Изяслава Петровича [8], одного из авторитетнейших психофармакологов СССР, России и не только^[1].

Процитирую некоторые фрагменты из книги: «меня, врача, нередко спрашивают про магов, колду­нов и их коллег: «Они действительно помогают?» Ожида­ют обычно отрицательного ответа. Удивляются ответу: «По­могают». Иногда добавляю: «И глоток воды помогает. И одно доброе слово помогает». Медикам отвечаю, добав­ляя: «И плацебо помогает. Еще как!».

Что такое «плацебо»? Происхождение слова относят к латинскому переводу Библии [22], где оно обозначало предмет или явление, которое нра­вится, приносит удовольствие (от латинского placeo — нравиться, быть довольным). В профессиональном жаргоне, действительно, «плацебо» и «пустышка» используются как синонимы. Все, что мы знаем о кажущихся чудеса­ми мощных плацебо-эффектах, восстает против называ­ния плацебо пустышкой. Одним из наиболее признанных опреде­лений «плацебо» является следующее [22]: «Плацебо — любой компонент лечения, который на­меренно используется ввиду его неспецифического, психо­логического или психофизиологического действия или ко­торый используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифическо­го влияния на больного, симптом или болезнь». Несколько примеров из книги [8].

Урежение и облегчение приступов стенокардии — один из «классических» примеров положительного пла­цебо-эффекта. Величина плацебо-эффекта коле­балась в значительных пределах, составляя в среднем 35-40%. В ряде случаев плацебо-эффект превосходил у тех же больных действие известных антиангинальных лекарств^[2].

Антидепрессивный плацебо-эффект колеблется от 30 до 40% случаев; у больных с более короткими и менее глубокими эпизодами он может достигать 50% и быть практически неотличимым от наиболее эффективных антидепрессантов [14]. В целом, улучшение наступает на фоне плацебо у примерно одной трети депрессивных больных, в процессе приема антидепрессантов у примерно двух третей^[3].

Цитата из книги [8]: «ко мне неоднократно обращались пожилые люди, иног­да в очень преклонном возрасте, бывшие сограждане, уже много лет живущие в США, Израиле, Германии, с просьбой прислать… валокордин и корвалол^[4], которые раньше «от­лично помогали». Не принималось во внимание, что «раньше» — это двадцать и больше лет тому назад, когда они были намного моложе и здоровее, и им помогали многие лекарства, даже сравнительно «легкие». Старания родных и местных медиков убедить, что сейчас можно применить современные лекарства, которые значительно эффективнее валокордина и корвалола, оказывались тщетными, тем бо­лее, что новейшие современные препараты действительно не помогали просившим эти два «проверенных и верных» лекарства. Не имели успеха и попытки заменить валокор­дин комбинациями его действующих начал — фенобарби­тала и этилбромизовалерианата — с добавлением мятного и хмелевого масел. Нужны были «старые» валокордин или корвалол. Когда же им доставляли «их» лекарства, они их принимали с большим удовольствием и надеждой на быс­трый успех. Оба лекарства продолжали помогать, как было много-много лет тому назад».

Уже к 1991 году накопилось 14 сообщений об оценке плацебо-эффекта у 204 больных эпилепсией в процессе двойного слепого контроля эффективности противосудорожных препаратов [15]. Обна­ружено, что плацебо-эффект составляет половину эффекта противосудорожных препаратов. У больных с большими припадками и кратковременной потерей сознания не обна­ружили различий в эффективности препаратов и плацебо^[5].

Для анализа из обширного списка «неэффективных» препаратов, мной выбраны фенибут, кавинтон, иммуномодуляторы и ноотропы.

Фенибут

Это отечественный препарат ноотропного и транквилизи­рующего действия, в создании которого проф. Лапин принимал участие в начале 60-х годов. Фенибут структурно очень похож на гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК). Дальше цитирую из книги [8]: «идея о подражании ГАМК, медиатору торможе­ния, оставалась исключительно притягательной, тем бо­лее, что лавинообразно нарастал поток информации о роли ГАМК в функциях ЦНС. ГАМК не проникает в мозг^[6]. Надо исправить этот дефект. И мы поняли, что необходи­мо повысить проникновение ГАМК в мозг. Надо повы­сить ее растворимость в липидах (основной среде мозго­вой ткани). Был известен прием, как это сделать, и мы им воспользовались. Липидорастворимость повышается введением в молекулу фенильного кольца. Мы обрати­лись к химикам-синтетикам с кафедры органической химии, руководимой профессором В. В. Перекалиным, Педагогического института им. А. И. Герцена с просьбой предоставить нам какое-нибудь фенильное производное ГАМК, лучше, как мы ожидали, бета-фенильное произ­водное, то есть иметь фенильное кольцо в бета-положе­нии ГАМК. Так был получен фенибут (сначала назы­вался «фенигама») — препарат принципиально нового типа действия.

Рис. 1. Структура ГАМК и фенибута. logP – индикатор гидрофильности/липофильности. Чем он меньше или имеет отрицательные значения, тем более препарат гидрофилен и, соответственно, менее липофилен. Видно, что фенибут более липофилен в сравнение с ГАМК.

Препарат был впервые исследован фар­макологически в лаборатории психофармакологии, кли­нически — в отделениях Института им. В. М. Бехтере­ва. Здесь он получил путевку в жизнь. Фенибут проникает в мозг, и это проявляется его разнообразными центральными фармакологическими эффектами. Самым неожиданным в истории фенибута оказалось то, что он не оказывал противосудорожного действия на животных, несмотря на достижение основ­ной цели — проникновения в мозг. Но транквилизиру­ющее и ноотропное действие у него обнаружили. Про­стые, на первый взгляд, вопросы (подражание действию ГАМК, проникновение в мозг) превратились, как обыч­но бывает по мере расширения и углубления исследова­ний, в сложные проблемы: спектр психофармакологи­ческой активности, соотношение мозговых структур, вовлеченных в механизм действия, экстраполяция экс­периментальных данных на клинический уровень и мно­гие другие. Самый длинный путь проделал фенибут в космос, где стал од­ним из основных средств аптечки космонавтов благода­ря своему стабилизирующему эмоциональное состояние и ноотропному действию».

Сомневающимся рекомендую почитать отзывы практикующих врачей, их в Интернете достаточно и почти все дают ему позитивную оценку. От себя добавлю, что препарат малотоксичен, возможно, из-за структурного сходства с ГАМК – естественного тормозного медиатора в мозгу человека и потому вреда организму практически не наносит.

Кавинтон

Он тоже попал в разряд неэффективных лекарств. Поскольку я посвятил этому препарату несколько лет и, как мне кажется не зря, позволю дать некоторые пояснения. В экспериментах препарат оказывал противосудорожное действие, причем, мы использовали стандартные модели общепризнанные в мировой научной практике. Препарат эффективно защищал крыс от электрошоковых судорог, а в комбинации с традиционными антиконвульсантами кавинтон заметно усиливал их противосудорожное действие. Наиболее эффективными оказались его комбинации с фенобарбиталом и карбамазепином [7]. Основой противосудорожного эффекта кавинтона является его вмешательство в нейромедиаторный обмен. Острое (т.е. однократное) введение кавинтона вызывало достоверное повышение уровня норадреналина, серотонина, 5-гидроксииндолуксусной кислоты и ГАМК в мозгу крыс, тогда как концентрация дофамина не изменялась. При хроническом (т.е. многократном) введении эти тенденции сохранялись, за исключением серотонина, уровень которого снижался до исходных значений, уровень же его основного метаболита – 5-гидроксииндолуксусной кислоты – оставался повышенным.

В клинических испытаниях кавинтон (0.5-1 мг/кг) в качестве средства add-on-терапии к базовым противоэпилептическим препаратам, улучшал состояние у 38% пациентов. Надо отметить, что «противосудорожные» дозы заметно выше суточных, рекомендованных для лечения сосудистых церебральных заболеваний – 15-20 мг/сутки (для человека весом 70 кг, это 0.2-0.3 мг/кг). В тот период, а это было 25-30 лет назад, мы не имели возможности оценить фармакокинетику кавинтона, но в экспериментах мы выяснили, что помимо собственного защитного действия от судорог, кавинтон способен увеличивать концентрацию фенобарбитала в мозговой ткани примерно на 20% (экспериментальные данные) [6].        

Несомненным достоинством кавинтона является его высокий терапевтический индекс и соответственно редкое развитие побочных эффектов, которые мы зарегистрировали у 2.8% больных. Один из наших пациентов, желая поскорее вылечиться от эпилепсии, принял за день 50 таблеток (250 мг) и на следующий день еще столько же. После чего пришел к нам попросить еще таблеток. Нашему изумлению не было предела, поскольку никаких побочных реакций у него не было. Этот факт обнадежил нас перед испытаниями кавинтона на новорожденных, перенесших внутричерепную мозговую травму. Потому разовая доза при в/в введении составила 1 мг/кг, а суточная 8-10 мг/кг. Оценивали как ближайшие, так отдаленные последствия включения кавинтона в схемы традиционной терапии. Особенно показательны результаты обследования детей через 1 год, когда был отмечен отчетливый превентивный эффект кавинтона в отношении судорожного синдрома. Если в контрольной группе он имелся у 4 (44%) детей, а судорожная готовность у 3 (33%), то в основной группе судорожного синдрома не было ни в одном случае, а судорожная готовность отмечена только у 1 (5%) ребенка [5]. Эти данные вошли в несколько изданий известного справочника Машковского «Лекарственные средства».

Что касается публикаций по кавинтону в PubMed, то их насчитывается 722 (наши там тоже есть) и отнюдь не все они малозначащие, как уверяют некоторые писатели из Интернета. Недавно выпустили кавинтон форте в таблетках по 10 мг. На мой взгляд, и этого мало, можно было бы по 20 или 25 мг и в такой же дозировке инъекционные формы.

Это я написал то, в чем более или менее разбираюсь, т.е. в нейрофармакологии и в чем принимал личное участие. Дальше выскажу субъективное мнение о некоторых других лекарственных препаратах.

Иммуномодуляторы

Гуморальный иммунитет реализуется с помощью В-лимфоцитов. Клеточный иммунитет реализуется с помощью фагоцитов и Т-лимфоцитов. Гуморальный ответствен за уничтожение бактерий. Клеточный иммунитет оказывает противовирусное, противогрибковое, противоопухолевое действие, надежно защищает организм от проникновения паразитов. Именно клеточный иммунитет принимает активное участие в отторжении разных чужеродных тканей, также в разных видах аллергических реакций.

Если иммунитет активировать (вакцинами, инфекционной болезнью), то за фазой стимуляции следует гораздо более продолжительная фаза угнетения. Опасность в том, что такая периодическая «раскачка» иммунной системы имеет непредсказуемые последствия, особенно по риску развития онкологии и, особенно, в отдаленном периоде. Через много лет, когда о вмешательстве в иммунитет (фармакологические препараты, вакцинация) все давно забыли, не исключается развитие злокачественных опухолей (я неспроста выделил противоопухолевое действие жирным курсивом). Изучение отдаленных последствий фармакологического вмешательства в иммунную систему практически никто не исследовал и справедливости ради надо сказать, что это является необычайно трудной задачей. В соответствии со здравым смыслом, «раскачка» иммунной системы в первую очередь может осложниться заболеваниями крови, например, лейкозами, поскольку кровь это самая активная и постоянно обновляемая ткань и потому самая уязвимая. Потому я с большой осторожностью отношусь к фармакологической интервенции в иммунную систему.

К настоящему времени создано достаточно много препаратов (иммуносупрессоры) и вакцин для лечения онкологических больных, но однозначных и убедительных результатов пока немного. Хотя направление, несомненно, перспективное.

Пожалуй, нигде в мире нет такого разнообразия препаратов, вмешивающихся в иммунную систему – активаторы, модуляторы, супрессоры – несколько десятков наименований. Зачем такое разнообразие – непонятно. Если уж есть желание подкорректировать иммунитет, то вполне достаточно было бы 2-3 наименований, но действительно эффективных. К тому же оценить состояние иммунной системы по лабораторным показателям задача непростая (трактовка результатов сложна и неоднозначна, особенно когда оценивается много показателей). По клиническим признакам тоже не всегда удачно получается, поскольку сильно влияет субъективный фактор.

Уверяют, что тималин^[7] и эпиталамин^[8]  улучшают показатели сердечнососудистой, эндокринной иммунной и нервной систем, гемостаза и метаболизма [11]. В экспериментах эти и другие пептиды увеличивали продолжительность жизни мышей на 30-40%, а у людей комбинация тималина и эпиталамина снижала уровень смертности в 4,1 раза по сравнению с контролем [11]. Результаты проведенного исследования позволили сделать вывод о том, что тималин и эпиталамин являются высокоэффективными геропротекторами и, несомненно, должны использоваться в медицинской и социальной практике в качестве средств сохранения здоровья и профилактики возрастной патологии у лиц старше 60 лет для увеличения активного периода жизни. Результаты, конечно, интересные, но неплохо бы подтвердить эти результаты многоцентровыми независимыми исследованиями. И уточнить вклад плацебо-эффекта.

Указанные препараты лишены побочных эффектов, как уверяют заинтересованные исследователи, но любой фармаколог знает, что не существует лекарств, полностью лишенных побочных эффектов. Мы наблюдали развитие судорожных синдромов у 8 детей в возрасте от 1 года до 7 лет, получавших кортексин^[9] и эпиталамин. Причем, именно в связи с приемом этих препаратов, поскольку судороги развивались через 1-2 дня после начала терапии. Хотя заинтересованные авторы уверяют, что он обладает противосудорожным действием [12]. И в PubMed обнаружилось 3 публикации (cortexin and seizures) из России об эффективности кортексина при эпилепсии (одна экспериментальная и две клинические). Информации о проникновении кортексина и эпиталамина через ГЭБ найти не удалось.

Еще страшнее ситуация с прививками АКДС. В период с 1988 по 1998 мы наблюдали 15 детей в возрасте до 1 года в Областной Детской Клинической Больнице г. Читы. У них развились судороги, у некоторых неоднократные, в тот же или на следующий день после вакцинации. Впоследствии у 4 из 15 детей развилась настоящая эпилепсия, требующая постоянного лечения. В литературе также описаны случаи возникновения инфантильного спазма после противокоревой прививки вакциной, содержащей целые микробные клетки [20].

У меня накопилось много вопросов по пептидным препаратам: а как определяли эффективную дозу? Какие у них фармакокинетические параметры? Например, даже в учебнике биохимии под редакцией Северина приводятся данные о t_1/2  некоторых пептидов (АКТГ, инсулин и пр.). Так вот, период полувыведения в пределах 3 – 25 мин. А дальше что? Организм свободен от пептидов или куда они деваются вообще? Проходят ли через ГЭБ, кто-нибудь это исследовал и есть ли принципиальная возможность такого анализа? Как устанавливались интервалы между введениями при курсовом применении, если они должны быть сопоставимы с величиной t_1/2. Тогда получается, что их надо чуть ли непрерывно лить в организм? Потому есть определенные сомнения в ноотропных свойствах кортексина и не только. Буду благодарен, если кто-нибудь доброжелательно прояснит ситуацию.

Ноотропы

Ноотропил (пирацетам) структурно сходен с ГАМК, проходит через ГЭБ.

Хотя как проходит? Он еще более полярен, чем ГАМК (logP:-1.73)! Однако с учетом приличных дозировок – 1200-4800 мг в сутки – не исключено попадание части препарата в мозг. Другой препарат – дипептид ноопепт (N-phenylacetyl-L-prolyglycine ethyl ester, logP: 0.54) принимают в дозах 10-30 мг, а t_1/2 его 30-60 мин. Т.е. его эффективная доза примерно в 1000 раз меньше в сравнение с пирацетамом [9].

Глицин или аминоуксусная кислота (logP: -1.39) через ГЭБ не проходит. Возможно, частичное проникновение при использовании больших доз сублингвально, например, при лечении ишемического инсульта [16]. Лечение глицином 1-2 г/день сопровождалось тенденцией к снижению смертности в течение 30 дней, т.е. благоприятный клинический эффект минимален. Возможно, из-за недостаточной дозы. При лечении шизофрении глицин применяли в дозах 0.4-0.8 г/кг/сутки или примерно 30-60 г/сутки. Только в этом случае уменьшалась негативная симптоматика. Критический уровень глицина в плазме необходимый для достижения терапевтического эффекта составил 600-1000 mM, что значительно выше нормальной концентрации в 200 mM [18]. Улучшить биодоступность глицина в мозг, можно путем создания его менее полярных производных. Например, N,N-дибензилглицин (logP: 2.97), хорошо проходит через ГЭБ, оказывает противосудорожное действие и проявляет защитный эффект при токсическом стрессе [1]. Здесь использован тот же подход, что и при создании фенибута – получение более липофильных (менее полярных) веществ. Утверждение, что глицин эффективен в качестве вспомогательного лекарственного средства при наличии эпилептических приступов у больного, не имеет серьезных доказательств.

Пиритинол (энцефабол). По структуре пиритинол отличается от ноотропных препаратов ГАМКергической природы. Он может рассматриваться как удвоенная молекула пиридоксина, содержащая дисульфидный «мостик» (-S-S-). Но в отличие от витамина В6 (пиридоксин, пиридоксаль, пиридоксамин) обладающего противосудорожным действием, например, при пиридоксин-зависимой эпилепсии [13], среди противопоказаний к использованию пиритинола значатся склонность к судорогам и эпилепсия.

Церебролизин – интересно само название, которое дословно можно перевести как «растворяющий мозг». Его получают ферментативным гидролизом белка мозга животных. Он состоит из аминокислот (85%) и низкомолекулярных пептидов (15%). Препарат регулирует энергообмен, синтез белка в мозге и потребление кислорода, защищает нейроны от ишемических и нейротоксических повреждений [2]. Основное показание к применению – энцефалопатии различного генеза [10]. В общем, сильно похож на тималин, кортексин, эпиталамин и другие пептиды. Основной компонент церебролизина – аминокислоты, среди которых одно из доминирующих мест занимают возбуждающие – глутамат и аспартат, судорожное действие которых в доказательствах не нуждается. Наши собственные наблюдения за 13 детьми с grand mal, свидетельствуют о том, что дополнительное назначение им церебролизина, даже в условиях оптимально подобранной фармакотерапии противосудорожными препаратами, привело к учащению припадков у 11 из них. Известно, что защитная функция ГЭБ менее развита к моменту рождения и в раннем возрасте. Возможно, это и было причиной возникших осложнений, даже с учетом плохой проницаемости возбуждающих нейроаминокислот: в мозгу концентрация всех аминокислот составляет 5-10% от их уровня в плазме, за исключением глутамата – его концентрация в мозгу составляет около 80%  от его уровня в плазме [17].

Мне вообще непонятно, зачем такое разнообразие ноотропов, тем более, что нет никаких доказательств что они улучшают память или повышают IQ. Вот что пишет по этому поводу ИП Лапин (цитата из книги [8]): «в самом деле, какие этапы исследования проходит психотропный препарат? Сначала на лабораторных жи­вотных. Здоровых (!) животных. Потом, после требуемых законом оценок безопасности препарата на животных, он получает разрешение Фармкомитета (в США — Food and Drug Administration — FDA) на клиническое испытание. На больных (!) людях. Такой скачок — от здоровых жи­вотных к больным людям. Выпадают, по крайней мере, два звена: больные животные и здоровые люди. Трудно на здоровых лабораторных животных предсказать дей­ствие нового препарата на больного человека. Так что преклиническая психофармакология априорно имеет принципиальные ограничения. Больные животные? Модели болезней? Если многие заболевания удается со значительными ограничениями моделировать на животных (авитаминозы, инфекцион­ные, воспалительные, наследственные, эндокринные, онкологические, травмы и др.), то психические забо­левания, «душевные болезни», то есть болезни души, как они долгое время назывались, удовлетворительно смоделировать на лабораторных животных вряд ли воз­можно».      

Таким образом, экспериментальных моделей, с помощью которых можно тестировать потенциальные ноотропы, не существует. Да и зачем, если природа уже давно создала самые эффективные ноотропы внутри нас – тиреоидные гормоны. Больше века назад старые профессора с успехом использовали экстракты щитовидной железы животных и сохраняли активность и память до самых преклонных лет.

Приклеить ярлык «неэффективный препарат» особого труда не составляет, особенно когда фармакологические эффекты размытые и нечеткие. И точно также его можно причислить к «эффективным» и доказать с помощью хитрых биохимических манипуляций в эксперименте (на здоровых животных) и в клинике (на больных людях). Проще когда эффекты однозначны. Например, противосудорожные препараты (есть судороги – нет судорог), антиаритмические (есть аритмия – нет аритмии), бронхолитики (есть бронхоспазм – нет бронхоспазма) и т.п.

О БАДах даже говорить не хочется, поскольку они лекарствами не являются, хотя ими завалены все аптеки. И число их нарастает.

Кстати, нарастает количество не только БАДов. Зачем, нам например, несколько десятков b-адреноблокаторов, которые отличаются друг от друга в основном по цене и минимально по клинической эффективности. Или новые малоэффективные противосудорожные препараты, которые в отличие от традиционных, неэффективны в качестве средств монотерапии. Или антидепрессанты, довольно токсичные препараты с массой побочных эффектов и малопонятным механизмом действия. Примеры можно продолжать до бесконечности, а между тем, вполне достаточно иметь 4-6 препаратов из перечисленных групп и всем будет хорошо (кроме фармацевтов). Ну а какие препараты назначать, а от каких воздержаться, думающий доктор решит сам. И грамотный пациент тоже.

Список литературы: 

1. Введенский В.Ю., Нефедова Т.В., Дерягина Э.Н., Малышев В.В., Ощепкова О.М., Корытов Л.И., Носкова Л.К., Пивоваров Ю.И. N,N-дибензилглицин и его производные, обладающие способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Патент РФ, номер 2086238, 1997 г.

2. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гусев Е.И., Никонов А.А., Лиманова О.А. Молекулярные механизмы воздействия аминокислот в составе церебролизина на нейротрансмиссию. Нейротрофические и нейропротективные эффекты аминокислот// Трудный пациент. – 2010. – № 4. – С. 25-31.

3. Дутов А.А., Гольтваница Г.А., Биктимеров Р.Р., Федотова А.А., Темникова И.В., Левашина Е.Ю. Лечение фармакорезистентной эпилепсии комбинацией фенобарбитала и дифенина// Неврологический вестник. – 2004. – № 3-4. – С. 40-42.

4. Дутов А.А., Гольтваница Г.А., Биктимеров Р.Р., Федотова А.А., Темникова И.В., Левашина Е.Ю. Монотерапия эпилепсии фенобарбиталом и дифенином: сравнительный анализ// Неврологический вестник. – 2004. – №  1-2. – С. 40-42.

5. Дутов А.А., Гольтваница Г.А., Волкова В.А., Суханова О.Н., Лаврищева Т.Г., Петров А.П. Кавинтон в профилактике судорожного синдрома у детей, перенесших родовую травму// Ж. невропатол. и психиатрии. – 1991. – № 8. – С. 21-22.

6. Дутов А.А., Гольтваница Г.А., Волкова В.А., Темникова И.В., Федотова А.А. Кавинтон в терапии и профилактике эпилепсии// Журнал неврологии и психиатрии. – 2001. – № 11. – С. 59-61.

7. Дутов А.А., Карпов В.Н., Толпышев Б.А., Гладун В.Н. Фармакологический анализ противосудорожного действия кавинтона// Фармакол. и токсикол. –  1987. – № 1. С. – 17-20.

8. Лапин И.П. Плацебо и терапия. Серия «Мир медицины». – СПб.: Издательство «Лань», 2000. – 224 с.

9. Островская Р.У., Гудашева Т.А., Воронина Т.А., Середенин С.Б. Оригинальный ноотропный и нейропротективный препарат ноопепт// Экспериментальная и Клиническая Фармакология. – 2002. – №5. – С. 66-72.

10. Петрухин А.С., Пылаева О.А. Перспективы применения препарата церебролизин в неврологии и его место в клинической практике детского невролога// Русский журнал детской неврологии. – 2012. – № 3. – С. 27-40. 

11. Хавинсон В. Х., Морозов В. Г. Геропротекторная эффективность тималина и эпиталамина// Успехи геронтол. – 2002. – № 10. – С. 74-84.

12. Хавинсон В.Х., Кузник Б.И., Рыжак Г.А. Пептидные биорегуляторы – Новый класс геропротекторов. Сообщение 2. Результаты клинических исследований// Успехи геронтол. – 2013. – № 1. – С. 20-37.

13. Baxter P. Pyridoxine-dependent and pyridoxine-responses seizures// Developmental Medicine & Child Neurology. – 2001. Vol. 43. – P. 416–420. 

14. Brown W. Predictors of placebo response in depression// Psychopharmacol. Bull. – 1988. Vol. 24. – P. 14-17.

15. Drory V.E., Korczyn A.D. Apparent placebo effect in epilepsy// New Trends Clin Psychopharmacol. – 1991. Vol. 5. – P. 49-56. 

16. Gusev E.I., Skvortsova V.I., Dambinova S.A., Raevskiy K.S., Alekseev A.A., Bashkatova V.G., Kovalenko A.V., Kudrin V.S., Yakovleva E.V. Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischaemic stroke// Cerebrovasc Dis. – 2000. Vol. 10. – P. 49-60.

17. Hawkins R.A., O’Kane R.L., Simpson I.A. and Vina J.R. Structure of the Blood–Brain Barrier and Its Role in the Transport of Amino Acids// J. Nutr. – 2006. – Vol. 136. – P. 218–226.

18. Javitt Daniel C. Glutamate and schizophrenia: phencyclidine, N-methyl-D-aspartate receptors, and dopamine-glutamate interactions// International Review of Neurobiology. – 2007. Vol. 78. – p. 69-108. 

19. LaRoche S.M. and Helmers S.L. The New Antiepileptic Drugs. Scientific Review// JAMA. – 2004. Vol. 291. – P. 605-614. 

20. Miller C.L. Convulsions after meales vaccination (letter)// Lancet. – 1983. Vol. 8343. –  P. 215.

21. Mula M. Investigational new drugs for focal epilepsy// Expert Opin Investig Drugs. – 2016. Vol. 25. – P. 1-5.

22. Shapiro A. The placebo effect. Principles of Psychopharmacology. N. Y.: Academic Press. – 1978. 

23. Tomson T., Dahl M.L. and Kimland E. Therapeutic monitoring of antiepileptic drugs for epilepsy// Cochrane Database Syst. Rev. – 2007. – Vol. 24(1). 

---

[1] Из личного общения с Изяславом Петровичем могу утверждать, что это человек исключительной честности, порядочности и доброты. К сожалению, в 2012 году Изяслав Петрович ушел из жизни.

[2] Безвредный и безопасный валидол тоже попал в разряд неэффективных лекарств. Однако, он способен достаточно эффективно купировать приступы стенокардии. Механизм действия: содержащийся в Валидоле ментол при сублингвальном приеме раздражает холодовые рецепторы, вызывающие рефлекторное расширение коронарных сосудов. Кроме того, валидол не вызывает такого побочного эффекта как головная боль, характерного для нитратов и потому пациенты нередко предпочитают валидол нитроглицерину.

[3] На протяжении всех 30 лет с мо­мента введения в практику первого классического анти­депрессанта имипрамина, остается загадкой, почему первые признаки ос­лабления депрессии появляются не раньше 10-14-го дня от начала лечения. Механизм явления до сих пор неизвестен.

[4] Их тоже включили в список неэффективных лекарств

[5] Новые противоэпилептические препараты, внедренные в период с 1993 по 2000 год, не имеют никаких преимуществ перед традиционными (дифенин, карбамазепин, вальпроат) и в основном применяются как дополнение (add-on) к базовой терапии традиционными препаратами. Частота судорог под их влиянием уменьшается на 30-50%. О полном прекращении приступов речи не идет. Также как о частоте встречаемости фармакорезистентных форм заболевания, которая составляла 20-25% и с внедрением новых препаратов ничего не изменилось [19,21].  

[6] Как и большинство аминокислот, включая простейшую аминоуксусную, т.е. глицин

[7] Препарат вилочковой железы

[8] Эпиталамин — препарат полипептидной природы, выделенный из эпиталамо-эпифизарной области мозга животных

[9] Кортексин — препарат полипептидной природы, выделенный из коры головного мозга животных