Формально логические основы диагностических ошибок

Введение

Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания») сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение [1].

Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» [2]. Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» [3]. Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» [4].

Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности [5].

Основная часть

«Клиническое (врачебное) мышление — специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента» [6].

«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.

Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание – это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.

Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.

Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.

На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:

1. По интуиции – накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция – это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.

2. По аналогии – совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.

3. Индуктивное мышление – способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.

4. Диагностическая гипотеза – это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез – это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней

5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину. [7]

Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.

В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:

• врачебная диагностическая техника — включает методы наблюдения и обследования больного;
• семиология, или семиотика — изучает симптомы, обнаруженные исследованием;
• методика диагноза — применение индивидуальных особенностей мышления врача при построении диагностических заключений.

Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания [8].

Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.

Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.

Формальная логика – изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.

Диалектическая логика – изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.

В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.

Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:

• Закон тождества выражает необходимость определенности мышления.
• Закон противоречия и третий закон исключенного третьего говорят о последовательности мышления.
• Закон достаточного основания требует доказательности мышления.

1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.

Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.

Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или  иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.

2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.

Клиническим примером закона противоречия является трактовка системной артериальной гипертонии (гипертензии). Поскольку данное заболевание часто носит вторичный характер, развиваясь на фоне нарушения нормального функционирования различных органов, таких как почки и систем — ЦНС, система кровообращения и ткани крови. Выставление основного клинического диагноза «артериальная гипертензия» как первичного, возможно только после исключения заболеваний, при которых гипертония является их проявлением.

3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными – одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье – это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.

Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.

4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.

Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований [9].

В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска – путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.

Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача [10].

В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:

1. Эмпирический – поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.

2. Аналитический – построение диагностического вывода на основании данных, полученных эмпирическим путём. Познавательная деятельность врача — умозаключение (рассуждение) [4].

Представленные этапы построены на основных методах исследования – индукции и дедукции.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:

• Жалобы.
• История болезни (аnamnesis morbi).
• История жизни (аnamnesis vitae).
• Обследование по органам и системам.
• Построение предварительного клинического диагноза.
• Назначение лабораторных и инструментальных методов обследования.

Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:

• Осмотр (поза пациента, внешний вид, поведение, степень активности, температура, рост, масса тела, индекс массы тела).
• Оценка тяжести состояния пациента (на основе выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системы ткани крови)
• Экстренное выполнение целенаправленных клинических, биохимических анализов, инструментальных методов обследования.

Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.

Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением

На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.

При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.

Нозологическая форма – это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии [11].

Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения [12].

Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:

«Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!» [13]

Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики – «переход количества в качество».

Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:

• неэффективный сбор жалоб, анамнеза, недостаточное их осмысление для использования в обосновании диагноза;
• невнимательное, поверхностное, субъективное обследование пациента, неправильная интерпретация полученных результатов обследования;
• нецеленаправленное лабораторно-инструментальное исследование, размывающее понимание сути течения основного патологического процесса;
• невнимание индивидуальным особенностям течения заболевания (длительное, бессимптомное, атипичное);
• редкость заболевания,
• нехватка времени в условиях критического состояния пациента, затрудняющее его обследование, требующее незамедлительных жизнеспасающих действий;
• недостаточность квалификации врача, хроническая усталость.

Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.

В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.

Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного [14].

Заключение

Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста [15].

Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» [16].

«Недостаточно только иметь хороший разум, главное – это хорошо применять его».

«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».

«Чтение хороших книг есть как бы беседа с почтеннейшими людьми прошлых веков — их авторами, и причем ученая беседа, в которой они открывают нам только лучшие из своих мыслей».

«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» [17].

Страница 2 из 30

Часть I.
ЭЛЕМЕНТЫ
ФОРМАЛЬНО ЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЯЗЫКОВОГО МЫШЛЕНИЯ
В определенном смысле процесс постановки клинического диагноза может быть разделен как бы на два больших этапа: а) этап формирования эмпирическое базы диагноза, т. е. поиск и обнаружение признаков (симптомов), прямо либо косвенно «указывающих» на вид, форму болезни, характер ее протекания и т. п.;
б)   аналитический этап, в котором на основе полученных эмпирических сведений, а также некоторых утверждений номологического характера (априорной основы диагноза) врач строит свой диагностический вывод. Основной формой познавательной деятельности врача на данном этапе является умозаключение (рассуждение). Задача, которую мы сейчас ставим перед собой, состоит в рассмотрении рассуждений врача с формально-логической точки зрения.
Строго говоря, исследование рассуждений врача в том виде, как они протекают в сознании (мышлении) того или иного клинициста — задача психологии мышления. Мы же займемся моделированием умственных действий врача методами и средствами науки логики. Всякая модель, как известно, в каких-то отношениях сходна, аналогична с моделируемым объектом и, одновременно, в чем-то от него отличается. Поэтому мы не будем требовать от логических моделей мыслительных операций, совершаемых врачом в диагностическом процессе, абсолютно полного, психологически достоверного сходства. Для целей нашего анализа достаточным будет построение таких логических эквивалентов этих операций, с помощью которых воспроизводились бы объективные связи и отношения между диагностической информацией, которой располагает врач о своем пациенте, и соответствующими ей, т. е. логически следующими (вытекающими) из нее диагнозами. Воспроизведение именно этих связей и отношений и будет являться критерием логической правильности рассуждений клинициста, поскольку последние, если они протекают, осуществляются действительно правильно, воспроизводят эти же связи и отношения.
Охарактеризуем некоторые элементы логического анализа языкового (абстрактного) мышления. Его основу составляет «перевод» выражений естественного языка на выражения искусственного (символического), специально приспособленного для целей логической экспликации разнообразных форм мыслей. Такого рода язык не содержит многозначных выражений, в нем используются экономные и вследствие этого хорошо обозримые способы записи мыслей. Главное же, что делает его незаменимым инструментом логического анализа, состоит в том, что в нем «обнажается» логическая структура записанных с его помощью суждений и умозаключений.

§ 1. Символический язык науки и логики.

Охарактеризуем кратко отдельные фрагменты такого языка. В этом разделе речь пойдет преимущественно о языке логики высказываний, с полным описанием которого можно ознакомиться по любому из учебных пособий по математической логике (16). В нем содержатся, во-первых, переменные символы вида р, q, г и т. п.— так называемые пропозициональные переменные. Вместо них при переводе на обычный язык — включая и язык клинической медицины — можно ставить простые повествовательные предложения, выражающие суждения вида: «У больного обнаружен такой-то комплекс симптомов», «Пациент страдает таким-то заболеванием» и т. п. Как известно, каждое такое предложение (суждение) имеет одно из значений истинности: оно является либо истинным, либо ложным. Для некоторых целей нам будет удобно считать, что значениями пропозициональных переменных как раз и являются возможные значения истинности: «истина» (сокращенно «и») и «ложь» (сокращенно — «л»).
Мы будем также оперировать переменными символами А, В, С и т. п. другой, более высокой синтаксической категории, которые будут замещать и вместо которых можно будет подставлять как простые, так и сложные выражения нашего искусственного языка.
В этом же языке содержатся шесть логических связок (союзов), с помощью которых из простых (исходных) высказываний образуются более сложные формулы. В обычном языке этим связкам соответствуют союзы «если, то», «и», «или», «либо», и «не» («неверно, что»), а также «если и только если». Технические названия, символика и варианты перевода логических связок содержатся в следующей таблице:

В естественном языке названные союзы не имеют строгого фиксированного логического содержания. В нашем языке с каждой логической связкой соотносится только одно такое содержание. Осуществляется это обычно с помощью семантических таблиц (матриц), которые каждой связке приписывают строго определенную логическую функцию. Приведем соответствующие таблицы:

Содержание импликации (ее логический смысл) определяется таблицей 1. в контексте формулы p-q: она принимает значение «ложь», когда высказывание р — истинно, а высказывание q — ложно; во всех остальных случаях эта формула считается истинной (см. итоговый столбец, выделенный рамкой)*. В клиническом языке импликативному высказыванию p->q соответствуют условные предложения типа «Если пациент опасно болен, то он подлежит срочной госпитализации», «Если больной страдает профузной гастро-дуоденальной геморрагией, то у него имеет место сердечно-сосудистая недостаточность» и т. п.
*Часть формулы «А-В», стоящей слева от логического союза «->» (формулу А), именуют антецедентом, а вторую ее часть, расположенную непосредственно после данного союза (формулу В), называют консеквентом.
Смысл конъюнкции Д задается в таблице 2. распределением значений истинности для выражения р-q: эта формула считается истинной, когда простые (составляющие его) высказывания р и q истинны; при всех других распределениях значений этих высказываний данная формула оказывается ложной. Примером перевода конъюнктивного высказывания на язык клинической медицины может послужить предложение вида «Обследуемый пациент страдает ишемической болезнью сердца и, одновременно, он страдает туберкулезом легких».
Дизъюнкция V (неразделительная) определяется таблицей 3. через условия истинности формулы она истинна при всех распределениях значений истинности составных высказываний р и q, за исключением случая, когда оба эти высказывания ложны. В клиническом языке аналогом такой формулы является предложение: «У больного — инфаркт миокарда, или же он страдает язвой желудка». Следует учитывать, что дизъюнктивное  предложение не содержит в себе альтернативы типа «либо истинно одно, а ложно — другое, либо наоборот».
Такая альтернатива характерна для дизъюнкции (разделительной дизъюнкции): формула р V q является истинной только в тех случаях, когда высказывания р и q имеют разные значения истинности — одно истинно, а другое — ложно, или же наоборот. Во всех остальных случаях эта формула ложна (таблица 4).
Смысл логического отрицания Н таков: если высказывание р — истинно, то высказывание р —ложно, и наоборот (таблица 5). Так, если истинно утверждение «Больной Л. выздоровел», то ложным будет логическое отрицание этого утверждения: «Неверно, что больной Л выздоровел», а если ложным является утверждение «Больной Л. выздоровел», то истинным будет его логическое отрицание «Неверно, что больной Л. выздоровел».
Двойная импликация как логическая связка имеет следующий смысл: высказывание p-q истинно только тогда, когда оба составных высказывания р и q истинны, или же наоборот, ложны (таблица 6). Например, высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум и акцент I-го тона на верхушке сердца при аускультации сердца тогда и только тогда, когда этот больной страдает митральным стенозом» было бы ложным в двух случаях: а) если высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум» — ложно, а высказывание «Этот больной страдает митральным стенозом» — истинно; б) если высказывание «Этот больной страдает митральным стенозом» — ложно, а высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум» — истинно. Во всех остальных случаях, т. е. когда оба эти высказывания либо истинны, либо оба ложны, соответствующее высказывание двойной импликации считается истинным, а ею составляющие — логически эквивалентными высказываниями.
Мы не будем обсуждать вопрос, в какой мере определение логических связок посредством приведенных выше таблиц адекватно смыслу соответствующих им союзов обычного (естественного) языка. Для нас достаточно факта адекватности такого определения по крайней мере для некоторых довольно типичных контекстов употребления данных союзов в клиническом языке. К примеру, обычное употребление союза «если, то» в условном предложении «Если операция завершается успешно, то больной выздоравливает» предполагает, что это предложение истинно, когда по меньшей мере истинны его составляющие — предложения «Операция завершается успешно» и «Больной выздоравливает», и обязательно ложно, когда. первое предложение (антецедент) — истинно, а второе — (консеквент) — ложно.
Определение логической связки посредством таблицы 1. находится, как в этом легко можно убедиться, в соответствии с данной языковой традицией. Переводя выражения обычного языка с помощью табличных пропозициональных связок, мы лишаемся некоторых оттенков смысла, но зато выигрываем в точности.
Любому предложению клинического языка может быть найден его эквивалент в нашем логическом языке. Пусть, для примера, нам требуется получить логический эквивалент предложения «Если у больного имеются боли в эпигастральной области, то у него имеет место инфаркт миокарда или острый панкреатит». Внимательное рассмотрение второй (расположенной после слова «то») части этого предложения показывает, что в ней содержатся два, по сути дела, самостоятельных предложения, объединенных в составное (сложное) с помощью союза «или»: «Больной перенес инфаркт миокарда, или этот больной страдает острым панкреатитом». С учетом этого наблюдения исходное предложение имеет следующий вид: «Если у больного имеются боли в эпигастральной области (1), то он перенес инфаркт миокарда (2), или он страдает острым панкреатитом (3)». Общая структура анализируемого предложения угадывается теперь довольно просто и может быть изображена схемой
«Если 1, то 2 или 3», где вместо простых предложений поставлены их числовые «индексы». До получения логического эквивалента исходного предложения остается сделать два шага: вместо чисел «1», «2» и «3» поставить три различные пропозициональные символа «р», «q» и «г», а союзы «если, то» и «или» заменить соответствующими им по смыслу логическими связками:

1. Если р, то q или г
2. p-(qVr)

Данное выражение является формулой нашего логического языка*.

* В логическом языке формулируются правила расстановки скобок, указывающие, в каком порядке происходит объединение отдельных составных формул между собой. Эти правила аналогичны тем, что приняты в школьной алгебре, когда, например, выражение

ac²-j-d = b читается как ((а(с²)) +d) = b.

Замещая выражения обычного языка символами соответствующих синтаксических категорий логического языка тем самым абстрагируются от конкретного содержания выражаемого предложениями суждений и, одновременно, выявляют их точное логическое содержание. Это содержание определяется составом логических союзов (выражающих суждения) предложений, соответствующими категориями их языковых выражений, и в совокупности составляет то, что обычно называют логической формой суждений.
Здесь не стоит задача детального описания далеко не механической процедуры такого перевода. В дальнейшем мы просто будем предполагать, что относительно любого предложения (суждения) может быть получен его логический эквивалент, для чего, возможно, потребуется предварительная реконструкция грамматического строя этого предложения с целью максимального его приближения к категориям и структурам логического языка.

ЗНАЧЕНИЕ ДИАЛЕКТИЧЕСКОЙ И ФОРМАЛЬНОЙ ЛОГИКИ В ДИАГНОСТИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ И ЛОГИЧЕСКИЙ ТИП ОШИБОК ПРИ ПОСТАНОВКЕ ДИАГНОЗА В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

И.Я. Султанов

Больница № 53, 5-е терапевтическое отделение ул. Трофимова, 26, Москва, Россия, 109432

В статье рассматриваются сложные и во многом спорные вопросы соотношения формальной и диалектической логики в диагностическом процессе и проблема логических ошибок при постановке диагноза в клинике внутренних болезней, часто неизбежных, но, зная о которых, врач в своей практической работе должен стремиться преодолевать.

Логика — это наука о способах доказательств и опровержений. Вместе с тем это совокупность научных теорий, объединенных стремлением к систематизации способов рассуждений, приводящих от истинных суждений — посылок — к истинным суждениям — следствиям. Касаясь практических, конкретных ситуаций — это установление причинно-следственных связей в рамках логических построений, в которых рассмотрены все имеющиеся в наличии посылки с позиции соблюдения правил и законов логики.

Данная тема нас интересует как естественная, объективно-неизбежная составляющая часть диагностического процесса и возникающих в ходе его реализации логических ошибок врача при постановке диагноза, т.е., иначе говоря, проблема несостоятельности логического мышления диагноста в процессе логических построений, рассуждений, доказательств, умозаключений, окончательных выводов.

В мыслительном процессе врача у постели больного преломляются элементы формальной и диалектической логики.

Основой классической логики является формальная логика. Основные законы формальной логики следующие:

1. Закон тождества. Он требует, чтобы в пределах данного суждения всякая мысль была тождественна самой себе, т.е. имела бы одно значение.

2. Закон противоречия. Воспрещает в пределах одного суждения считать одновременно истинами две противоречащие друг другу мысли.

3. Закон исключения третьего. Указывает, что из двух взаимно отрицающих друг друга мыслей истинной должна быть признана не какая-то третья мысль, а именно одна из этих двух.

4. Закон достаточного основания. Утверждает, что в любом суждении истиной может считаться только та мысль, достоверность которой достаточно обоснована.

Формальная логика как метод доказательного мышления имеет конечной целью через систему правильных способов рассуждений получить истинное суждение-заключение, т.е., касаясь медицинской сферы, достоверный формально-ло-

гический диагноз. Опыт подтверждает, что собирая анамнез, обследуя больного, формулируя диагноз, врач, прежде всего, оперирует категориями формальной логики. Это один из основных «рабочих инструментов» врача в его практической деятельности при постановке диагноза. И она же, формальная логика, при отсутствии в медицине сплошь и рядом четких критериев и математической точности, приучает врача, принуждает его к строгим формулировкам мысли, правильным способам рассуждения, обстоятельному анализу и синтезу имеющихся данных для достижения истины, т.е. доказательного заключения (диагноза).

С точки зрения теории диагноза как философской проблемы одного из видов познания, построение формально-логического диагноза есть восхождение от чувственного к абстрактному, а от него к конкретному. На этом этапе создается образ конкретной болезни и происходит его сопоставление с ранее имевшимися теоретическими представлениями о конкретных явлениях, эталонных модельных образах, больных. Это то звено, в котором обычно осуществляется большая часть дифференциального диагноза, происходит отделение главного от случайного, существенного от несущественного, раскрывается генетическая связь массы симптомов и синдромов с данным патологическим состоянием. Это одна из наиболее ответственных частей диагностического процесса, ибо она, соединяя различные этапы познания врачом (субъектом) больного (объекта), определяет в дальнейшем тактику лечения. Забегая вперед отметим, что именно на этом этапе явственно проявляются возможности логического мышления врача и именно здесь чаще всего совершаются логические ошибки при постановке диагноза. На этом же этапе наиболее рельефно обнаруживаются индивидуальные особенности личности врача, свойства его мышления, его интеллект, умение накапливать знания, использовать их.

Формально-логический диагноз не есть некий неполноценный диагноз, характеризующий якобы лишь простые внешние проявления заболевания, выявленные на основе элементарных приемов его изучения и не учитывающий динамики происходящего. Это не так.

Формально-логический диагноз по сути своей соответствует всем тем нормативным требованиям, согласно которым строится любое научное рассуждение, базирующееся на приемлемых, устойчивых логических структурах человеческого мышления, не отвлекаясь при этом от конкретного содержания мыслей, что важно в диагностическом процессе.

Применение принципов формальной логики не исключает изучение исходного состояния объекта и выведение из него последующих состояний.

Представляется спорным и утверждение, что формально-логический диагноз не является диагнозом логически конкретным, что он не учитывает в должной мере индивидуальные особенности объекта (больного).

Диалектическая логика — это наука, исследующая взаимную связь диалектических категорий, последовательность и переходы одной из них в другую.

Вместе с тем это наука о законах и формах отражения в мышлении развития объективного мира и познания, изучающая весь категориальный строй мышления, ее структуры и соотношение их элементов.

Какова роль, каково участие диалектической логики в диагностическом процессе в практической деятельности врача?

Считается, что диалектическая логика в практической работе врача реализует себя тогда, когда диагностическое заключение увязано с процессом развития всего комплекса патологических явлений, с индивидуальным характером течения болезни, личностью больного, результатами лечения и только при этих условиях, в отличие от формально-логического диагностического заключения, т.е. только когда якобы процесс рассмотрен во всей его динамике, диагноз может считаться патогенетическим.

Действительно, в идеале, с чисто теоретических позиций, только раскрывая внутреннюю суть рассматриваемых процессов, их генезис, «самодвижение», только это приводит к наиболее полному и глубокому определению состояния объекта, изучаемого в настоящий момент.

Однако врач-практик, а нас интересует именно действующий врач — диагност, пытающийся рассматривать любой объект в его абсолютно всестороннем развитии и потому упорно ищущий, как того и требуют каноны диагностической логики, первопричину, первотолчок в формировании рассматриваемого патологического объекта или процесса, теряет конкретность содержания мыслей, («расплывается мыслью по древу») и подчас просто не в состоянии четко сформулировать конкретный окончательный диагноз.

Более того, с точки зрения диалектической логики патогенетически завершенным, всесторонне раскрытым диагноз практически быть не может (при современном уровне знаний, по крайней мере в клинике внутренних болезней), за исключением, возможно, достаточно эксклюзивных случаев. Всегда есть что-то более глубинное, малоисследованное, трудно определяемое, редко выявляемое, просто пока что неоткрытое, неясное, что могло быть причиной данного патологического состояния. Или есть много причин, к нему приведшим, когда полностью все их выявить или установить главную, без сомнения основную, причину не представляется возможным. Как в этих случаях относиться врачу к выставляемому им диагнозу? Как к чему-то убогому, поверхностному, перманентно сомнительному? (Хорошо, к примеру, известно, что между причиной заболевания и причиной смерти сплошь и рядом нет тождества. Это вечная проблема, особенно в профессиональных спорах между клиницистами и патологоанатомами.) Хотя с позиции формальной логики врач вполне может быть удовлетворен выставленным им диагнозом и быть уверенным в его правильности.

Бесспорно, диалектическая логика с ее специфическими процедурами есть необходимый инструмент врача в его научно-исследовательской деятельности, когда идет поиск разрешения противоречий в самом процессе познания, в борьбе старого и нового знания, но в ежедневной рутинной работе диагноста, когда необходима быстрая и четкая формализация, конкретность результата, принципы диалектической логики вообще есть нечто весьма относительно применимое в отличие от формальной логики. В определенном смысле в процессе диагностики сама диалектика, как логика, неукоснительно подчинена всем принципам формальной логики. В этом утверждении нет непримиримого противоречия.

Более того, в определенных ситуациях диалектическая логика сама обогащается и развивается, учитывая и обобщая достижения формальной логики.

Таким образом, завершая данный раздел статьи отметим, что врач-практик в своей монотонной работе по поиску однозначного, конкретного результата (диагноза) строит свои рассуждения по устойчивым канонам формальной логики, мыслит в рациональных категориях формальной логики, теоретически помня при этом о существовании диалектической логики как некоего инструмента, в значительной степени подчиненного, с одной стороны, принципам формальной логики, а с другой — являющимся неким философско-методологическим основанием творчески познающего мышления в его поисковой деятельности, в том числе в его прогнозирующей функции.

Одним словом, в основе практической деятельности врача-диагноста лежит следование принципам формальной логики, соблюдение которых, владение которыми является необходимым признаком культуры мышления и нарушение которых ведет к ошибкам в рассуждениях, заключениях.

Диагностический процесс, согласно современным представлениям, следует рассматривать, как относящийся к числу типично кибернетических, если оценивать его как интеллектуальную задачу по обработке (анализу, моделированию, классификации и т.д.) имеющейся информации. Врач-диагност в своей практической деятельности обычно, подчас на уровне интуиции, ищет ответа на вопрос: «На что это более всего похоже?». Эта логика мышления, являясь формальной логикой, есть основа того диагностического алгоритма, той последовательной работы, которая выполняется врачом в процессе диагностики от сбора достоверной информации до заключительного сужения. Качество диагностики определяет в конечном счете качество лечения. И главным в этой работе является этап сопоставления, являющийся сердцевиной всего диагностического процесса, т.е. логическое осмысливание имеющихся данных со знаниями о болезнях вообще. Именно здесь формируется первоначальный образ болезни, предварительное, а затем и окончательное формально-логическое заключение (диагноз).

Этот этап наиболее ответственный для правильной постановки диагноза. Ошибка может быть совершена при сборе анамнеза, неверной трактовке полученных данных, недостаточном знании «эталонного», «идеального» образа болезни, методов обследования и т. д., но именно неовладение методикой сопоставления ведет к логическим ошибкам в диагностике. Сопоставление, вместе с тем, есть дифференциальный диагноз. Необходимость в нем может возникать неоднократно, на каждом новом витке диагностического процесса, начиная с первоначального диагноза и вплоть до окончательного (по принципу «обратной связи»).

Именно на этапе построения формально-логического диагноза, т.е. на этапе сопоставления собранных данных с «эталонным» образом болезни, или при сопоставлении предварительного диагноза (первоначального образа болезни) с новым «эталонным» образом болезни, возникающим при получении дополнительных данных, результатов лечения, при коррекции своих представлений о той или иной патологии и т. д., чаще всего совершаются ошибки диагностики. Именно здесь, т.е. в процессе сопоставления, идентификации, обобщения, анализа и синтеза от-

дельных или комплекса симптомов конкретного больного с перечнем симптомов того или иного «эталонного» заболевания и происходит чаще всего «поворот» мысли врача на ложный путь. Именно в этот момент врач нередко делает неверное умозаключение при выборе нозологической гипотезы, совершает логические диагностические ошибки.

При всей сложности вопроса о специфичности врачебного мышления, что связано как с недостаточной ясностью многих механизмов человеческого мышления вообще, так и со сложностью взаимоотношений субъекта и объекта, с определенностью можно констатировать:

— диагностический процесс осуществляется врачом по схеме диагностического алгоритма, по принципам и в пределах формальной логики.

— быстрота и успешность диагностического процесса зависят не только от степени владения врачом профессиональными знаниями, не только от природы, обуславливающей подвижность нервных процессов в коре головного мозга, но и от степени овладения врачом логическими формами и законами мышления, от степени развития мыслительных навыков.

Логические ошибки диагностики — ошибки особого рода, связанные с несовершенством развития логических свойств мышления, требуют выделения их в особый вид ошибок, ибо только акцентируя на них внимание можно понять причины и механизмы, приводящие к срывам в аналитико-синтетической деятельности мозга врача, познать особенности своего мышления, научиться строгому логическому анализу, дисциплинировать ум.

При анализе логических ошибок диагностики мы выделили 4 механизма их возникновения:

1. Срывы памяти, ведущие в конечном итоге к неверным логическим построениям.

2. Недостаточное развитие аналитических способностей, неумение отдифференцировать важное от второстепенного, вычленить существенное.

3. Плохая способность к интеграции, синтезу, неумение свести воедино имеющиеся данные, сгруппировать по общности признаков.

4. Неумение строить ассоциации, т.е. сопоставлять, связывать синтезированный образ с «эталонным» образом болезни, иначе говоря, четко ответить на вопрос: «На что это более всего похоже?».

Выделенные механизмы возникновения логических ошибок при постановке диагноза суть составные компоненты процесса мышления, все элементы которого находятся между собой в неразрывном единстве. Без анализа нет синтеза, они всегда взаимосвязаны. В свою очередь без анализа и синтеза невозможно всестороннее сопоставление, сравнение. Расчленяя этот единый процесс на составные части в ходе выявления причин логических ошибок, мы тем самым получаем возможность детализировать изучаемое целое, локализовать то звено, где произошел срыв в мышлении врача.

Так, если дифференциальный диагноз по существу есть построение ассоциаций, т.е. установление той связи представлений, благодаря которой одно представление, появившись в сознании, вызывает по сходству, смежности или проти-

воположности другое, то недостаточно развитая способность к ассоциативным формам мышления неизбежно приводит к возникновению логических ошибок, что и выделено в представленной их градации.

Вместе с тем опыт показывает, что отдифференцировать логический тип ошибок от ошибок другого рода не всегда легко. Проще обвинить врача в некомпетентности, небрежности, отсутствии критического отношения к своим суждениям и действиям и тому подобном. Но гораздо важнее разобраться в логике его мышления, в мотивации принятия им решений.

ЛИТЕРАТУРА

[1] Бенедиктов И.И. Происхождение диагностических ошибок. — Свердловск: СреднеУральское кн. изд-во, 1977.

[2] Султанов И.Я. Ошибки диагностики в клинике внутренних болезней: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1994.

[3] Султанов И.Я. Диагностический алгоритм как средство совершенствования навыков логического мышления врача // Вестник РУДН. Серия Медицина. —1995. — № 1. — С. 103—105.

[4] Султанов И.Я. Дифференциальная диагностика и логические ошибки при постановке диагноза в клинике внутренних болезней // Сб.: Организация и оказание медицинской помощи в условиях московской городской больницы. — М., 1994. — ^ 73—76.

THE IMPORTANSE OF DIALECTIC AND FORMAL LOGICS IN THE PROCESS OF DIAGNOSTICS

I.Ja. Sultanov

Municipal Hospital N 53

Trofimova str., 26, Moscow, Russia, 109432

The points of dialectic and formal logic are in a complex ratio in dialectic process. The doctor during the diagnosing uses basically principles of formal logic. Logic mistakes of diagnostics in clinic of internal illnesses are connected in many respects with imperfection of possession of the clinical physician laws of logic thinking.

Страница 2 из 30

Часть I.
ЭЛЕМЕНТЫ
ФОРМАЛЬНО ЛОГИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЯЗЫКОВОГО МЫШЛЕНИЯ
В определенном смысле процесс постановки клинического диагноза может быть разделен как бы на два больших этапа: а) этап формирования эмпирическое базы диагноза, т. е. поиск и обнаружение признаков (симптомов), прямо либо косвенно «указывающих» на вид, форму болезни, характер ее протекания и т. п.;
б)   аналитический этап, в котором на основе полученных эмпирических сведений, а также некоторых утверждений номологического характера (априорной основы диагноза) врач строит свой диагностический вывод. Основной формой познавательной деятельности врача на данном этапе является умозаключение (рассуждение). Задача, которую мы сейчас ставим перед собой, состоит в рассмотрении рассуждений врача с формально-логической точки зрения.
Строго говоря, исследование рассуждений врача в том виде, как они протекают в сознании (мышлении) того или иного клинициста — задача психологии мышления. Мы же займемся моделированием умственных действий врача методами и средствами науки логики. Всякая модель, как известно, в каких-то отношениях сходна, аналогична с моделируемым объектом и, одновременно, в чем-то от него отличается. Поэтому мы не будем требовать от логических моделей мыслительных операций, совершаемых врачом в диагностическом процессе, абсолютно полного, психологически достоверного сходства. Для целей нашего анализа достаточным будет построение таких логических эквивалентов этих операций, с помощью которых воспроизводились бы объективные связи и отношения между диагностической информацией, которой располагает врач о своем пациенте, и соответствующими ей, т. е. логически следующими (вытекающими) из нее диагнозами. Воспроизведение именно этих связей и отношений и будет являться критерием логической правильности рассуждений клинициста, поскольку последние, если они протекают, осуществляются действительно правильно, воспроизводят эти же связи и отношения.
Охарактеризуем некоторые элементы логического анализа языкового (абстрактного) мышления. Его основу составляет «перевод» выражений естественного языка на выражения искусственного (символического), специально приспособленного для целей логической экспликации разнообразных форм мыслей. Такого рода язык не содержит многозначных выражений, в нем используются экономные и вследствие этого хорошо обозримые способы записи мыслей. Главное же, что делает его незаменимым инструментом логического анализа, состоит в том, что в нем «обнажается» логическая структура записанных с его помощью суждений и умозаключений.

§ 1. Символический язык науки и логики.

Охарактеризуем кратко отдельные фрагменты такого языка. В этом разделе речь пойдет преимущественно о языке логики высказываний, с полным описанием которого можно ознакомиться по любому из учебных пособий по математической логике (16). В нем содержатся, во-первых, переменные символы вида р, q, г и т. п.— так называемые пропозициональные переменные. Вместо них при переводе на обычный язык — включая и язык клинической медицины — можно ставить простые повествовательные предложения, выражающие суждения вида: «У больного обнаружен такой-то комплекс симптомов», «Пациент страдает таким-то заболеванием» и т. п. Как известно, каждое такое предложение (суждение) имеет одно из значений истинности: оно является либо истинным, либо ложным. Для некоторых целей нам будет удобно считать, что значениями пропозициональных переменных как раз и являются возможные значения истинности: «истина» (сокращенно «и») и «ложь» (сокращенно — «л»).
Мы будем также оперировать переменными символами А, В, С и т. п. другой, более высокой синтаксической категории, которые будут замещать и вместо которых можно будет подставлять как простые, так и сложные выражения нашего искусственного языка.
В этом же языке содержатся шесть логических связок (союзов), с помощью которых из простых (исходных) высказываний образуются более сложные формулы. В обычном языке этим связкам соответствуют союзы «если, то», «и», «или», «либо», и «не» («неверно, что»), а также «если и только если». Технические названия, символика и варианты перевода логических связок содержатся в следующей таблице:

В естественном языке названные союзы не имеют строгого фиксированного логического содержания. В нашем языке с каждой логической связкой соотносится только одно такое содержание. Осуществляется это обычно с помощью семантических таблиц (матриц), которые каждой связке приписывают строго определенную логическую функцию. Приведем соответствующие таблицы:

Содержание импликации (ее логический смысл) определяется таблицей 1. в контексте формулы p-q: она принимает значение «ложь», когда высказывание р — истинно, а высказывание q — ложно; во всех остальных случаях эта формула считается истинной (см. итоговый столбец, выделенный рамкой)*. В клиническом языке импликативному высказыванию p->q соответствуют условные предложения типа «Если пациент опасно болен, то он подлежит срочной госпитализации», «Если больной страдает профузной гастро-дуоденальной геморрагией, то у него имеет место сердечно-сосудистая недостаточность» и т. п.
*Часть формулы «А-В», стоящей слева от логического союза «->» (формулу А), именуют антецедентом, а вторую ее часть, расположенную непосредственно после данного союза (формулу В), называют консеквентом.
Смысл конъюнкции Д задается в таблице 2. распределением значений истинности для выражения р-q: эта формула считается истинной, когда простые (составляющие его) высказывания р и q истинны; при всех других распределениях значений этих высказываний данная формула оказывается ложной. Примером перевода конъюнктивного высказывания на язык клинической медицины может послужить предложение вида «Обследуемый пациент страдает ишемической болезнью сердца и, одновременно, он страдает туберкулезом легких».
Дизъюнкция V (неразделительная) определяется таблицей 3. через условия истинности формулы она истинна при всех распределениях значений истинности составных высказываний р и q, за исключением случая, когда оба эти высказывания ложны. В клиническом языке аналогом такой формулы является предложение: «У больного — инфаркт миокарда, или же он страдает язвой желудка». Следует учитывать, что дизъюнктивное  предложение не содержит в себе альтернативы типа «либо истинно одно, а ложно — другое, либо наоборот».
Такая альтернатива характерна для дизъюнкции (разделительной дизъюнкции): формула р V q является истинной только в тех случаях, когда высказывания р и q имеют разные значения истинности — одно истинно, а другое — ложно, или же наоборот. Во всех остальных случаях эта формула ложна (таблица 4).
Смысл логического отрицания Н таков: если высказывание р — истинно, то высказывание р —ложно, и наоборот (таблица 5). Так, если истинно утверждение «Больной Л. выздоровел», то ложным будет логическое отрицание этого утверждения: «Неверно, что больной Л выздоровел», а если ложным является утверждение «Больной Л. выздоровел», то истинным будет его логическое отрицание «Неверно, что больной Л. выздоровел».
Двойная импликация как логическая связка имеет следующий смысл: высказывание p-q истинно только тогда, когда оба составных высказывания р и q истинны, или же наоборот, ложны (таблица 6). Например, высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум и акцент I-го тона на верхушке сердца при аускультации сердца тогда и только тогда, когда этот больной страдает митральным стенозом» было бы ложным в двух случаях: а) если высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум» — ложно, а высказывание «Этот больной страдает митральным стенозом» — истинно; б) если высказывание «Этот больной страдает митральным стенозом» — ложно, а высказывание «У больного выслушивается пресистолический шум» — истинно. Во всех остальных случаях, т. е. когда оба эти высказывания либо истинны, либо оба ложны, соответствующее высказывание двойной импликации считается истинным, а ею составляющие — логически эквивалентными высказываниями.
Мы не будем обсуждать вопрос, в какой мере определение логических связок посредством приведенных выше таблиц адекватно смыслу соответствующих им союзов обычного (естественного) языка. Для нас достаточно факта адекватности такого определения по крайней мере для некоторых довольно типичных контекстов употребления данных союзов в клиническом языке. К примеру, обычное употребление союза «если, то» в условном предложении «Если операция завершается успешно, то больной выздоравливает» предполагает, что это предложение истинно, когда по меньшей мере истинны его составляющие — предложения «Операция завершается успешно» и «Больной выздоравливает», и обязательно ложно, когда. первое предложение (антецедент) — истинно, а второе — (консеквент) — ложно.
Определение логической связки посредством таблицы 1. находится, как в этом легко можно убедиться, в соответствии с данной языковой традицией. Переводя выражения обычного языка с помощью табличных пропозициональных связок, мы лишаемся некоторых оттенков смысла, но зато выигрываем в точности.
Любому предложению клинического языка может быть найден его эквивалент в нашем логическом языке. Пусть, для примера, нам требуется получить логический эквивалент предложения «Если у больного имеются боли в эпигастральной области, то у него имеет место инфаркт миокарда или острый панкреатит». Внимательное рассмотрение второй (расположенной после слова «то») части этого предложения показывает, что в ней содержатся два, по сути дела, самостоятельных предложения, объединенных в составное (сложное) с помощью союза «или»: «Больной перенес инфаркт миокарда, или этот больной страдает острым панкреатитом». С учетом этого наблюдения исходное предложение имеет следующий вид: «Если у больного имеются боли в эпигастральной области (1), то он перенес инфаркт миокарда (2), или он страдает острым панкреатитом (3)». Общая структура анализируемого предложения угадывается теперь довольно просто и может быть изображена схемой
«Если 1, то 2 или 3», где вместо простых предложений поставлены их числовые «индексы». До получения логического эквивалента исходного предложения остается сделать два шага: вместо чисел «1», «2» и «3» поставить три различные пропозициональные символа «р», «q» и «г», а союзы «если, то» и «или» заменить соответствующими им по смыслу логическими связками:

1. Если р, то q или г
2. p-(qVr)

Данное выражение является формулой нашего логического языка*.

* В логическом языке формулируются правила расстановки скобок, указывающие, в каком порядке происходит объединение отдельных составных формул между собой. Эти правила аналогичны тем, что приняты в школьной алгебре, когда, например, выражение

ac²-j-d = b читается как ((а(с²)) +d) = b.

Замещая выражения обычного языка символами соответствующих синтаксических категорий логического языка тем самым абстрагируются от конкретного содержания выражаемого предложениями суждений и, одновременно, выявляют их точное логическое содержание. Это содержание определяется составом логических союзов (выражающих суждения) предложений, соответствующими категориями их языковых выражений, и в совокупности составляет то, что обычно называют логической формой суждений.
Здесь не стоит задача детального описания далеко не механической процедуры такого перевода. В дальнейшем мы просто будем предполагать, что относительно любого предложения (суждения) может быть получен его логический эквивалент, для чего, возможно, потребуется предварительная реконструкция грамматического строя этого предложения с целью максимального его приближения к категориям и структурам логического языка.

Введение

Первые сообщения о «логике» появились более двух тысяч лет назад, в IV в. до н.э. В трудах древнегреческого философа Аристотеля «Органон» («Орудия познания») сформулированы основные законы мышления: тождества, противоречия. Определены основные логические операции, разработаны теории понятия и суждения, представлено дедуктивное умозаключение [1].

Логическое мышление является основой врачебной деятельности. Академик П. К. Анохин отмечал: «Логика нужна любому специалисту, будь он математик, медик, биолог. Логика — это необходимый инструмент, освобождающий от лишних, ненужных запоминаний, помогающий найти в массе информации то ценное, что нужно человеку. Без логики это слепая работа» [2]. Профессор С.П. Федоров подчеркивал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет гораздо больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него» [3]. Л. П. Боголепов писал: «В медицине особенно потребно знание правильного мыслеводства… думается, не далеко время, когда врачи будут конфузиться, вспоминая свое скептическое отношение к логике» [4].

Мыслить логично — это значит мыслить точно и последовательно, не допускать противоречий в своих рассуждениях, уметь вскрывать логические ошибки. Эти качества мышления имеют большое значение в любой области научной и практической деятельности [5].

Основная часть

«Клиническое (врачебное) мышление — специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента» [6].

«Правильное построение и формулировка диагноза … с переходом в непосредственной связи с ним к лечебному процессу … представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невозможен без учета законов логики».

Гераклит в V в до н.э. написал следующий фразеологизм «Всё течёт, всё меняется». Правильно установленный диагноз на сегодня через неопределённое время может стать неверным или неполным.

Диагноз не может быть окончательным, поскольку заболевание – это не состояние, а процесс. Диагноз постоянно находится в динамике: он развивается вместе с патологическим процессом организма пациента.

Возникновение и развитие любого патологического процесса можно характеризовать с помощью диалектической категории «часть и целое», поскольку организм представляет собой диалектическое единство. Выраженность нарушений морфо-функционального локального и автономного патологического процесса тесно зависит от состояния целостного организма. В организме не существует абсолютно локальных и абсолютно общих процессов: все процессы имеют относительный характер. Значимость проявления патологического процесса зависит от адаптационных возможностей индивидуального организма. Учет диалектики части и целого, общего и локального, единства и борьбы противоположностей позволяет рассматривать болезнь как сложный и противоречивый процесс.

Стандарт медицинской помощи и клиническое мышление являет собой «единство и борьбу противоположностей». Закон «отрицания отрицания» отражает диалектическое единство цикличности развития какого-либо процесса, что особенно наглядно проявляется в медицине. Болезнь отрицает здоровье, но, в свою очередь, отрицается выздоровлением. Процесс выздоровления ассоциируется с восстановлением морфо-функционального статуса органов и систем, с возвращением центральной регуляции по принципу прямой и обратной связи в многоплоскостном режиме, обеспечивающей целостность организма.

На основе прогресса научного знания выделяют несколько методологических направлений врачебного мышления в формировании диагноза:

1. По интуиции – накопление практического опыта, знаний, развитие ассоциативных способностей мышления. Интуиция – это вспомогательный прием познания, требующий обязательной практической проверки. Используется только на начальных этапах формирования диагноза.

2. По аналогии – совокупность врачебной интуиции и дедуктивного умозаключения. Является вспомогательным методом в процессе формирования диагноза. Суть метода: преобладание эмпиризма при мышлении в пределах аналогии.

3. Индуктивное мышление – способность выявить сходство и различие признаков заболевания. Индуктивный метод находится в основе врачебного мышления. По определённым симптомам, синдромам врач устанавливает конкретное заболевание у данного больного за счёт построения цепи связанных умозаключений. Преимуществом данного метода является наибольшая достоверность.

4. Диагностическая гипотеза – это высшая форма умозаключения, которая выдвигается до начала исследования и представляет собой новое знание. Врач должен критически относиться к гипотезе, уметь её отстаивать, дискутируя с самим собой. Игнорируя факты, противоречащие гипотезе, врач принимает ее за достоверную истину. Поэтому необходимо искать не только симптомы, подтверждающие гипотезу, но и симптомы, опровергающие и противоречащие ей, что может повести к возникновению новой гипотезы. Построение диагностических гипотез – это средство для формулировки правильных выводов при распознавании болезней

5. Дедуктивный метод диагностического процесса не является ведущим. При его применении находят известное в неизвестном. Но в диагностике несостоятелен, поскольку отдельный симптом или даже синдром не указывает на конкретную болезнь и на её причину. [7]

Работа врача любой специальности, любого профильного отделения начинается с диагностики. Обязательными ступенями для постановки диагноза являются: наблюдение, оценка выявляемых симптомов и умозаключение.

В этой связи выделяют несколько разделов диагностического процесса:

• врачебная диагностическая техника — включает методы наблюдения и обследования больного;
• семиология, или семиотика — изучает симптомы, обнаруженные исследованием;
• методика диагноза — применение индивидуальных особенностей мышления врача при построении диагностических заключений.

Первые два раздела подробно изложены в учебных пособиях, методических рекомендациях, в то время как третьему разделу уделено мало внимания [8].

Как бы вперёд не шло развитие клинических и инструментально-лабораторных методов исследования, лишь уровень врачебного мышления будет определять эффективность диагностического процесса, следовательно, и лечения.

Существует несколько форм логики: формальная и диалектическая.

Формальная логика – изучает формы мысли: понятия, суждения, умозаключения человека. Основной её задачей является формулировка законов и принципов, соблюдение которых является необходимым условием для достижения истинных заключений. При оценке рассуждений врача, прежде всего, обращают внимание на формально-логическую связанность его мышления, то есть формальную логику.

Диалектическая логика – изучает понятия, суждения и умозаключения в их динамике и взаимосвязи. Основные принципы диалектической логики: объективность и всесторонность исследования, изучение предмета в развитии, раскрытие противоречий в самой сущности предметов, единство количественного и качественного анализа.

В изучении динамики патологического процесса врач должен правильно сочетать данные субъективного обследования и объективного исследования, учитывая, что они изменяются по ходу течения заболевания.

Во время диагностического процесса клиническое мышление врача должно быть определенным, последовательным и доказательным. Основные правила этого процесса раскрываются в 4-х законах логики:

• Закон тождества выражает необходимость определенности мышления.
• Закон противоречия и третий закон исключенного третьего говорят о последовательности мышления.
• Закон достаточного основания требует доказательности мышления.

1. Закон тождества. Его основу составляет качественная определённость предметов, явлений, которая сохраняется в процессе их взаимодействия на протяжении некоторого времени. Мысль о качественно определенном предмете должна быть не только определенной, но и однозначной. Любое понятие и суждение должно употребляться в конкретном смысле и сохраняться в процессе всего рассуждения. Так и в медицинской практике требуется конкретность, определенность в подходе к построению диагноза.

Использование многочисленных синонимов болезненных состояний (функциональный мегаколон, синдром раздраженного кишечника) лишь запутывают врача, поскольку отсутствует клиническая определенность диагноза.

Нарушает закона тождества употребление окончания «- патия» (например, гастропатия, миопатия, кардиопатия, артропатия и т.д.) В данном случае отсутствует указание на конкретное заболевание того или  иного органа, а имеется только констатация наличия патологического процесса. Для устранения этой проблемы необходимо создание унифицированной клинической номенклатуры заболеваний.

2. Закон противоречия. Выражает такую черту мышления как последовательность, непротиворечивость мысли. В этом законе два противоположных, противоречащих суждения об одном и том же предмете, рассматриваемые в одинаковых условиях, не могут быть одновременно истинными. Одно из них является ложным. Закон противоречия обнаруживается в умозаключениях, основанных на суждениях, которые, в свою очередь, подразделяются на положительные и отрицательные, истинные и ложные. Примером применения закона противоречия в диагностической практике является ситуация, когда предварительный диагноз не подтверждается результатами лабораторных и инструментальных исследований. Врач должен продолжить дифференциальную диагностику применяя другие методы исследования для подтверждения диагноза, и учитывая, что отсутствие патогномоничного признака объективного исследования не исключает разработанный “рабочий” диагноз.

Клиническим примером закона противоречия является трактовка системной артериальной гипертонии (гипертензии). Поскольку данное заболевание часто носит вторичный характер, развиваясь на фоне нарушения нормального функционирования различных органов, таких как почки и систем — ЦНС, система кровообращения и ткани крови. Выставление основного клинического диагноза «артериальная гипертензия» как первичного, возможно только после исключения заболеваний, при которых гипертония является их проявлением.

3. Закон исключенного третьего. Данный закон утверждает, что два противоречащих высказывания об одном и том же предмете не могут быть одновременно ложными – одно из них обязательно является истинным. Это означает, что при решении альтернативного вопроса нельзя уклоняться от определенного ответа, искать что-то промежуточное, среднее, третье – это будет ошибкой. Значением данного закона является установление определённых границ для поиска истины, заключенной в одном из противоречивых суждении. Нет смысла искать истину за их пределами.

Например, при наличии у пациента системной артериальной гипертензии нужно определить истинность одного из двух суждений: «У пациента есть первичная гипертензия» и «У пациента нет первичной гипертензии». При недостатке опыта, знаний врач находит третье решение постановки диагноза: «Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу», что противоречит закону исключенного третьего.

4. Закон достаточного основания. Устанавливает истинность или ложность мысли, суждения на основе объективного доказанного обоснования. Предпосылка возникновения закона: предметы, соотносящиеся между собой, возникают из других предметов и, в свою очередь, порождают новые, взаимодействуют между собой, изменяясь и развиваясь в пространстве и времени. Следовательно, все предметы в мире имеют свои основания в других. Нельзя считать истинным суждение без основательных доказательств.

Например, врач, собрав жалобы, анамнез жизни и заболевания, оценив настоящее состояние, изучив локальный статус, выраженность системных изменений формирует основной диагноз, осложнения, фоновые заболевания, сопутствующую патологию. Затем доказывает правильность своих суждений, опираясь на объективные данные лабораторно-инструментальных исследований [9].

В сложных ситуациях в построении диагноза существует другой метод поиска – путь исключения. Доказывая вероятность существования конкретного заболевания, исключают остальные варианты патологии со схожими признаками. Например, абдоминальная боль может быть обусловлена патологией различных органов и систем. Необходимо установить причину возникновения данного синдрома как проявление или осложнение конкретного заболевания, т.е. провести дифференциальную диагностику. Но при использовании данного метода диагностики невозможно сформировать абсолютно достоверное суждение.

Таким образом, клиническое мышление, базирующееся на законах логики, является основным инструментом в процессе диагностики, определяя квалификацию врача. Правильное построение и обоснование диагноза, обусловливает назначение соответствующего плана последующих лечебно-диагностических мероприятий, с этапной оценкой течения патологического процесса, что является критерием качества клинической работы врача [10].

В целом, процесс постановки основного клинического диагноза разделен на два больших этапа:

1. Эмпирический – поиск и обнаружение признаков (симптомов), указывающих на вид, форму, характер течения заболевания.

2. Аналитический – построение диагностического вывода на основании данных, полученных эмпирическим путём. Познавательная деятельность врача — умозаключение (рассуждение) [4].

Представленные этапы построены на основных методах исследования – индукции и дедукции.

Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении, сборе, классификации данных, полученных врачом во время опроса и осмотра больного. В данном случае врач идёт от простого к сложному, от частного к общему, собирая информацию по установленным алгоритмам обследования пациента:

• Жалобы.
• История болезни (аnamnesis morbi).
• История жизни (аnamnesis vitae).
• Обследование по органам и системам.
• Построение предварительного клинического диагноза.
• Назначение лабораторных и инструментальных методов обследования.

Несколько другой алгоритм обследования в отделении реанимации и интенсивной терапии при стабильном состоянии пациента:

• Осмотр (поза пациента, внешний вид, поведение, степень активности, температура, рост, масса тела, индекс массы тела).
• Оценка тяжести состояния пациента (на основе выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системы ткани крови)
• Экстренное выполнение целенаправленных клинических, биохимических анализов, инструментальных методов обследования.

Тем не менее, в данном случае врач идет по пути индуктивного типа мышления. Но в случае жизнеопасной ситуации, при декомпенсации основных систем жизнеобеспечения, выбирается путь дедуктивного мышления (от общего к частному) для выявления причины возникновения критического состояния. При возникновении клинической смерти пациента и проведения сердечно-лёгочной реанимации основным видом мышления врача предстаёт интуитивное мышление.

Выявленный синдром может явиться следствием различных патогенетических процессов, поскольку организм реагирует на эндо- или экзогенное возмущение типовыми патологическими реакциями на основе изменения морфо-функционального статуса патологических систем, с последующим формированием индивидуальной реакции адаптации. В результате схожий синдром может наблюдаться при различных заболеваниях, а конкретное заболевание может проявляться различными синдромами. В этом и кроется противоречие между особенным и общим, между сущностью и явлением

На данном этапе возможны клинические ошибки врачей, обращающих своё внимание и действия не на поиск причины, а на стабилизацию проявлений патологического процесса. К тому же невозможно сформировать правильный диагноз и назначить соответствующее лечение без определенного практического опыта, навыков, соответствующего уровня теоретических знаний.

При выявлении основного механизма патогенеза, необходимо определить степень зависимости между ним и его патологическим проявлением, т.е. найти конкретную причинно-следственную связь, что в совокупности с этиологией патологического процесса даёт возможность установить нозологическую форму заболевания.

Нозологическая форма – это болезненный процесс, характеризующийся конкретной причиной (этиология), механизмом развития (патогенез) и выраженностью специфических изменений морфо-функционального статуса, отличающей конкретную болезнь от других заболеваний. Основным направлением клинической медицины является непрерывное движение от симптоматологии и синдромологии к нозологии [11].

Врач анестезиолог-реаниматолог в ОРИТ при первом контакте с пациентом, находящимся в критическом состоянии, определяет тяжесть состояния, исходя из выявления выраженности дисфункции основных четырёх систем жизнеобеспечения – ЦНС, кардиореспираторной и системе ткани крови. Основными сложностями в правильной постановке диагноза пациенту в ОРИТ является кратковременность пребывания в стационаре и тяжесть его состояния. Поэтому построение клинического диагноза должно быть обосновано применением неспецифических и специфических шкал оценки тяжести и динамики состояния пациента. Целесообразно изучать изменение клинического состояния пациента с привлечением данных инструментально-лабораторных показателей для оценки результатов интенсивной терапии, т.е. оценивать выраженность сдвигов и искать запасы индивидуального адаптационного потенциала пациента. Целесообразно опираться на клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения [12].

Врачи, работающие только по инструкции, всегда вызывали негативные отзывы в свой адрес, высмеивались в литературных произведениях. В XVI в. Себастиан Брант описал таких врачей в своей сатирической поэме «Корабль дураков»:

«Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который, глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает —

Больной и дух свой испускает!» [13]

Следовательно, для повышения качества диагностики и лечения, недостаточно цитировать данные медицинской литературы. Необходимо совершенствовать своё врачебное, клиническое мышление, основываясь на законах логики, с проявлением одного из законов диалектики – «переход количества в качество».

Не менее важным требованием к мышлению является его объективность. Наиболее частой причиной врачебных ошибок является субъективный взгляд на факты, их игнорирование, недостаточно критическое отношение к умозаключениям своих коллег.

Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктует динамика индивидуального патологического процесса. Основными причинами врачебных ошибок являются:

• неэффективный сбор жалоб, анамнеза, недостаточное их осмысление для использования в обосновании диагноза;
• невнимательное, поверхностное, субъективное обследование пациента, неправильная интерпретация полученных результатов обследования;
• нецеленаправленное лабораторно-инструментальное исследование, размывающее понимание сути течения основного патологического процесса;
• невнимание индивидуальным особенностям течения заболевания (длительное, бессимптомное, атипичное);
• редкость заболевания,
• нехватка времени в условиях критического состояния пациента, затрудняющее его обследование, требующее незамедлительных жизнеспасающих действий;
• недостаточность квалификации врача, хроническая усталость.

Всё вышеперечисленное приводит к непродуктивным размышлениям, неправильным выводам, необоснованным действиям.

В последнее время появляется всё больше новых методов лабораторно-диагностических исследований, характеризующих состояние органов и систем пациента. Врач оказывается в потоке избыточного множества ненужных переменных и параметров, уводящих мышление с правильного курса, что может стать причиной диагностической ошибки. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к обследованию пациента.

Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного [14].

Заключение

Исторически клиническое врачебное мышление развивалось на фоне противоречий, борьбы противоположных мнений. Его основу составляют не только фундаментальные и прикладные знания о функционировании органов и систем организма, проявлений их дисфункций, но и философские категории, законы логики. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений — вот что необходимо для клинициста [15].

Врачу необходимо постоянно расширять свой кругозор — не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.

По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева: «Клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование» [16].

«Недостаточно только иметь хороший разум, главное – это хорошо применять его».

«Уточните значение слов, и вы избавите человечество от половины заблуждений».

«Чтение хороших книг есть как бы беседа с почтеннейшими людьми прошлых веков — их авторами, и причем ученая беседа, в которой они открывают нам только лучшие из своих мыслей».

«Уж лучше совсем не помышлять об отыскании каких бы то ни было истин, чем делать это без всякого метода» [17].

Non sequitur, или «Не следует»

Это выражение означает «не следует». В широком смысле, все формальные логические ошибки состоят в том, что некое утверждение не следует из предпосылки и являются частными случаями non sequitur. Использование non sequitur вовсе не означает, что рассматриваемое утверждение ложно, оно просто означает, что само рассуждение неверно. Мы отдельно рассмотрим разнообразные частные случаи логических ошибок, а сейчас приведем некоторые примеры, часто встречающиеся в обычной жизни.

Первый из них — реклама.

Если ты купишь этот телефон, люди будут о тебе более высокого мнения.

В действительности никакой связи между обладанием какой-то вещью и отношением людей нет, хотя в каком-то конкретном случае это может быть и так. Фактически, эта фраза означает «ты настолько убог и бездарен, что тебе нечем привлечь внимание людей, кроме как яркой игрушкой».  Однако, люди предпочитают не замечать это значение рекламной фразы, автоматически соглашаясь с такой нелестной оценкой.

С нашим автомобилем вы будете в большей безопасности

Действительно, некоторые автомобили более безопасны, чем другие, но владение любым автомобилем автоматически понижает уровень безопасности.

Не дай себе засохнуть

В действительности, утолить жажду можно разнообразными способами, и ни из чего не следует, что эту потребность организма следует утолять именно рекламируемым продуктом.

Ошибочная посылка как контраргумент.

В обычной жизни, так же как и в логике высказываний, ложность посылки не означает ложности следствия. Примеры тут приводить не нужно, каждый может взять любое заведомо истинное утверждение и вывести его из какого-то ложного.

Ложная дилемма

Ложная дилемма или («однобитовое мышление») — предположение, что в рассматриваемом случае имеется всего две противоположных возможности, тогда как их много. Пример:

Или ты купишь себе этот плеер, или будешь жить без музыки.

В действительности можно купить другой плеер, гитару или радиоприемник. Эта ошибка часто связана с приписыванием мнения оппоненту (см. «Спор с манекеном»). Пример:

– Я не считаю, что власть в стране должна принадлежать только одному человеку. – Следовательно, ты анархист.

В действительности между сторонниками монархии и анархистами есть довольно много промежуточных точек зрения.

Ложная альтернатива

Противоположность ложной дилеммы, попытка ввести альтернативы там, где их нет.

Следователь: — То есть Вы либо украли деньги, либо не украли их ?

Подозреваемый: — Вы думаете, там было, что красть ?

Порочный круг

Порочный круг, иначе назваемый petitio principii или circulus in probando — доказательство утверждения в предположении что оно истинно. Таким образом, утверждение выводится из самого себя, обычно через несколько промежуточных утверждений.

Порочный круг в определении (circulus in definiendo) — ситуация, при которой определение предмета включает в себя свойства самого предмета. Классический пример порочного круга в определении обыгран Станиславом Лемом в определении того, что такое cепульки:

СЕПУЛЬКИ — важный элемент цивилизации ардритов (см.) с планеты Энтеропия (см.). См. СЕПУЛЬКАРИИ.

Я последовал этому совету и прочёл:

СЕПУЛЬКАРИИ — устройства для сепуления (см.).

Я поискал «Сепуление»; там значилось:

СЕПУЛЕНИЕ — занятие ардритов (см.) с планеты Энтеропия (см.). См.

СЕПУЛЬКИ.

Порочный круг в доказательстве (лат. circulus in demonstrando) — использование при доказательстве утверждения самого утверждения или его следствий. Классический пример — попытки доказательства аксиомы параллельности Евклида.

Коля говорит правду, потому что он никогда не врет.

У меня была причина (сделать это) потому, что иначе бы я это не сделал.

и, наконец, знаменитое

Этого не может быть, потому что этого не может быть никогда. (А.Чехов)

Доказательства, построенные по принципу порочного круга встречаются чаще, чем это кажется на первый взгляд, и бывают очень хорошо замаскированы.

• Бог существует, потому что так говорит Библия – А почему надо верить Библии ?
• Потому, что это священная книга, она написана самим Богом.

Опровержение по невозможности доказательства.

Часто встречается следующая форма рассуждений: если ложность некоторого утверждения не была доказана, то это утверждение автоматически является истинным, или наоборот. В математике такой способ не подходит, но в жизни он встречается довольно часто.

Опровержение по отсутствию подтверждений.

Данная ошибка представляет собой разновидность предыдущей. Утверждается, что если факты или документальные свидетельства, подтверждающие теорию, не были обнаружены, то теория неверна. В точных науках часто так и есть, например, если теория предсказывает обнаружение тех или иных явлений в определенных условиях, а эксперимент эти явления не обнаруживает, то теория неверна. Однако, эти же рассуждения часто используют в случаях, когда теория вообще не предсказывает каких-то явлений. Например, из теории происхождения человека от какого-то общего с обезьянами предка вовсе не следует, что ископаемые останки этого предка непременно будут найдены.

Другой пример — так называемый «источник Q» в библейской текстологии. Предполагается, что существовал гипотетический сборник изречений Христа, который авторы Евангелий от Матфея и Луки независимо друг от друга использовали в качестве источника наряду с Евангелием от Марка. Возможность существования такого источника следует из сравнительного анализа текстов Евангелий, но сам он никогда не был обнаружен (и, возможно, не будет найден). Отсутствие в вещественном виде этого источника не может служить доказательством его несуществования.

Опровержение (доказательство) по отсутствию объяснения

Форма этой логической ошибки такова: если некая теория не объясняет какой-то факт, то теория неверна. В некоторых частных случаях это так и есть, либо теория может быть неполной. Например, ньютоновская теория не объясняет релятивистские явления, хотя это не значит, что данная теория неверна. Но это значит, что в определенных случаях она может быть неприменима. Ошибка появляется тогда, когда этот принцип применяют во-первых, к фактам, которые данная теория и не должна была объяснять, во-вторых, к очевидным исключениям (см. раздел Dicto simpliciter) и, в-третьих, к недостоверным или непроверенным фактам. Так, современная физика не объясняет телепатию, что совершенно не означает, что физика неверна.

Существует «усиленный» вариант этой ошибки, когда имеется две теории, и из того, что первая не объясняет какой-то факт, делается вывод, что верна вторая. Здесь, в дополнение к уже изложенным соображениям, игнорируется возможность того, что обе теории неверны.

Академик Лысенко вырастил рекордный урожай пшеницы

Генетика не может объяснить, как он это сделал

Следовательно, генетика является лженаукой

Этот пример фактически является адаптацией одной из дискуссий, реально происходивших на печально знаменитой сессии ВАСХНИЛ 1948 года.

Перенос обязанности доказательства

В научных дискуссиях, как правило, обязанность доказывать то или иное утверждение лежит на какой-то одной стороне. Как правило, это сторона, которой принадлежит утверждение. Однако, встречаются ситуации, когда делается попытка обязать противоположную сторону доказывать обратное утверждение. Чаще всего это происходит в областях, близких к религии и мистике.

• Некоторые люди обладают паранормальными способностями – Ты можешь это доказать ?
• Пусть мне сначала докажут, что это не так.

После этого значит вследствие этого ( post hoc ergo propter hoc )

Мы уже рассматривали эту ошибку с формальной точки зрения, но она может быть и неформальной, то есть не относиться к правильно построенному логическому заключению вообще. Пример:

Все больше молодых людей получают образование, и все больше молодежи пьянствует и ведет себя вызывающе. Я могу сделать вывод, что образование портит молодежь

Множество суеверий построено именно на этой логической ошибке. Если человек однажды наблюдает какое-то совпадение, приятное или неприятное, поразившее его воображение, то он начинает верить в неслучайность такого совпадения, и пытается его повторить путем повторения того действия, которое он считает причиной.

На этой же ошибке основана симпатическая магия, которая предполагает, что между различными явлениями имеется мистическая связь «по подобию». Например, жители островов Тихого океана во время Второй Мировой войны наблюдали, как приехавшие к ним американцы строили аэродромы, на которые потом прилетали самолеты и привозили разные полезные вещи и еду. В результате туземцы бросили работу и начали строить аэродромы, в надежде, что и к ним прилетят самолеты. В Средние века была популярна «лезвейная мазь», которой следовало мазать не рану, а оружие, ее нанесшее. Из проявлений симпатической магии в Европе, доживших до наших дней, наиболее известна гомеопатия — вера в то, что вещества, вызывающих в организме определенные изменения, в малых дозах будут оказывать прямо противоположный эффект.

Вместе с этим значит вследствие этого ( cum hoc ergo propter hoc )

Ошибка, похожая на предыдущую, состоящая в предположении, что совпадение (и вообще корреляция) означает причинно-следственную связь. Дело в том, что корреляция между двумя переменными не доказывает сама по себе то, что одна из них является причиной для другой. Они обе могут быть следствием неопределенного числа других причин. Корреляция необходима, но не достаточна  для доказательства непосредственной связи между переменными даже в теории, а в реальном мире, вследствие наличия ошибок измерений, не является и необходимой тоже. Иначе говоря, связь может быть, но мы ее можем не наблюдать. Кроме того, корреляция не дает ответа на вопрос, какая именно из переменных служит причиной, а какая следствием.

Чем больше пожар, тем больше приезжает пожарных машин.

Следовательно, пожарные машины приводят к пожарам.

Смена модальности

Существует классификация высказываний по модальности. Интуитивно понятно, что есть разница между высказываниями «Все школьники — учащиеся», «Все прямые углы равны между собой» и «Во всяком равнобедренном треугольнике биссектриса делит основание пополам». Первое — просто утверждение совпадения значений двух слов — «школьники» и «учащиеся». Второе — аксиома, которую мы принимаем без доказательства. Третье — теорема, которую можно доказать. Все это — модальности высказываний. Различают логические, онтологические, эпистемические, деонтические модальности, а также ассерторические высказывания, то есть безотносительные к реальному миру. Так, большинство школьных задач содержат   ассерторические высказывания, такие как «У Пети есть два яблока». Это высказывание не содержит никаких допущений ни о Пете, ни о том, где он взял эти яблоки. Смысл задачи не изменится, если мы скажем «У Пети есть два невидимых розовых единорога».

Значения прочих модальностей такие:

Высказывания в логической модальности говорят о том, что  данное утверждение обладает тем или иным качеством в данной логической системе (но может не обладать им в другой логической  системе). Например, в арифметике квадратный корень из -1 не существует.

Высказывания в онтологической модальности, наоборот, говорят нам о  возможности или невозможности тех или иных событий в реальном мире. Например, онтологически у Пети можетбыть два яблока, но не два невидимых розовых единорога.

Высказывания в эпистемической модальности относятся к нашему знанию о мире.

Например, утверждение «Доказано, что сумма квадратов катетов равна квадрату гипотенузы» находится в  эпистемической модальности.

Деонтическая модальность повествует о категориях долга, обязанности или возможности. К ней относятся рассуждения о принятых в обществе критериях.

Наличие в языке модальностей служит неиссякаемым источником логических ошибок. К ошибкам модальностей относятся следующие:

Простая смена модальности высказывания. Общеизвестный пример приведен А.Н. Толстым. – Некто взял у тебя одно яблоко – Я не дам Некту яблоко.

Здесь Буратино намеренно интерпретирует ассерторическое высказывание в деонтической модальности. Делает он это, чтобы не решать задачу.

Ретроспективный детерминизм и альтернативная история

К ошибкам, связанным с модальностью, относится также ретроспективный детерминизм. Это идея о том, что если что-то случилось, значит оно необходимо должно было случиться. Ретроспективный детерминизм часто встречается в исторических исследованиях. Например, часто встречаются рассуждения о том, что в момент появления на исторической сцене некой личности ситуация была для этого вполне подготовлена. Даже если предположить, что вместо этой личности могла появиться другая и выполнить те же функции, следует признать, что это могло и не произойти вовсе.

Противоположностью ретроспективного детерминизма является альтернативная история. Само по себе упражнение в фантазировании на тему «что могло бы случиться, если бы…» не является ошибкой. Но оно часто используется в качестве аргумента.

Если бы Эйнштейн умер в детстве, у нас бы не было теории относительности..

На самом деле теория относительности была создана трудами нескольких ученых, и отсутствие на исторической сцене Эйнштейна могло лишь замедлить создание теории.

Обращение следствия.

Это формальная ошибка, выражающаяся в том, что из следствия выводится причина.

Допустим, из P следует Q.

Q истинно.

Следовательно, P тоже истинно.

Как и во многих случаях формальных логических ошибок, это рассуждение опровергается контрпримером. Рассуждения этого вида часто бывают очень убедительными, например в случае:

Если у меня грипп, то у меня высокая температура. У меня высокая температура.

Следовательно у меня грипп

Отрицание посылки

Это формальная ошибка следующего вида:

Допустим, из P следует Q.

P ложно

Следовательно, Q тоже ложно

Предыдущий пример можно переформулировать так:

Если у меня грипп, то у меня высокая температура.

У меня нет гриппа.

Следовательно, у меня нет высокой температуры

Перепутывание причины и следствия

В отличие от предыдущего случая, в котором ошибка заключается в рассуждении, часто просто меняют местами причину и следствие. 

Если у тебя высокая температура, то у тебя грипп. У тебя высокая температура. Следовательно у тебя грипп

Рассуждение тут логически верно, однако первая посылка изначально неверна.

Перепутывание цели и средства

...он нахлобучил на себя шляпу, поднял плечи и замер — изобразил пугало, очевидно совершенно забыв о том, что как раз пугало-то и должно изображать человека. (В. Каверин)

Большинство формальных критериев, как статистических, так и абстрактно-логических имеют вполне определенные цели, например, упростить понимание какого-либо явления. Однако, встречается употребление таких критериев как самоцели, без видимости результата. Например, широко известная «бритва Оккама», утверждение, что

Не следует привлекать для объяснения новые сущности без необходимости.

часто используют для доказательства тех или иных положений. Модель явления, созданная с нарушением принципа Оккама может быть ничуть не хуже любой другой. Сам принцип является рекомендацией и относится к процессу создания модели, но когда модель уже построена, никак не может служить критерием ее оценки. Другой распространенный пример — использование математических формул в естественных науках. Предполагается, что математика призвана облегчить понимание, но часто формулы в биологических или геологических статьях только затемняют суть сказанного.

Дальнейшим развитием хорошо ныне известных способов писать статьи на языке, лишь приближенно напоминающем английский, может служить тонкое искусство употребления математических символов везде, где можно. (Г.Вансерг)

Следует обратить внимание на то, что это, в отличие от предыдущих, неформальная ошибка.