Самое лучшее для таких больных это укол смертельной инъекции ошибка

Практикум

БОГАТСТВО РЕЧИ

Упражнение 1.

Исправьте
предложения, в которых нарушено богатство
речи. Как называется такой тип речевой
ошибки?

1. Глубина понимания
образа поражает своей глубиной до
глубины души. 2. Сначала он начал нам
угрожать, говорил, что приедет какой-то
генерал. 3. В свободное от занятий время
мои дети занимаются в кружках. 4.
Центральный герой находится в центре
внимания. 5. Конфеты «Грильяж
медово-ореховый», глазированные
шоколадной глазурью. 6. Неконфликтная
по натуре, Виктория старательно избегает
любых конфликтов. 7. Сергей Евгеньевич
мне передал, что прямо перед эфиром
звонила ещё одна наша радиослушательница,
которая лишь укрепила нас в намерениях
укреплять наше Интернет присутствие.
8. Набирается набор на проект «Дом-2». 9.
Несколько подростковых групп объединились
воедино. 10. Какие последствия это несёт
в последующем.11. Я могу совмещать два
дела вместе. 12. Мне тоже кажется, что
ученики много учатся в неделю. 13. Должны
возобладать разум и самообладание. 14.
На этом занятии будем заниматься
проблемами макроэкономики. 15. При
увеличении потребления одного блага
уменьшилось потребление другого довольно
благополучно. Это мы можем благополучно
увидеть на рисунке.

Упражнение 2.

Проанализируйте
примеры и ответьте на вопрос, чем
тавтология отличается от повторов.
Предложите вариант правки.

1. К такому лёгкому
костюму куда более подошло бы что-то
лёгкое и женственное. 2. Ему вернули
деньги, которые он платит за оплату. 3.
Ему удалось произвести арест главного
главаря. 4. Я обожаю кошек. Многие люди
любят кошек. Регулярно проводятся
выставки кошек. 5. За 6 часов обычный
человек почувствует чувство голода. 6.
Тогда запасайтесь лексическим запасом
– и вперед! 7. По всему городу установили
необычные для нашего города сооружения
(металлические конструкции под цветы).
8. Для русского национального характера
характерно милосердие и вера в справедливое
устройство мира. 9. Мощный увлажнитель
обеспечивает коже глубокое увлажнение
и ощущение комфорта на весь день. 10. Моя
задача – объяснить вам основные исходные
основы формообразования. 11. Ответ – это
дополнительная информация, уточняющая
или дополняющая вопрос. 12. Но в ближайшем
будущем, как уверяет руководство
«Мегафона», услуги, доступные только в
Москве и Санкт-Петербурге, станут
доступными и в других регионах. 13.
Поделюсь опытом лечения пьянства без
ведома пьющего. 14. Все садоводы садоводства
«Жарки» должны немедленно сдать деньги
на противоклещевую обработку садоводческих
владений. 15. В книжном отделе магазина
«Стиль» огромное поступление книжных
новинок.

Упражнение
3.

Проанализируйте
примеры и ответьте на вопрос, к какой
группе относятся данные высказывания:
примеры вынужденной тавтологии, различные
типы нарушений богатства речи или
примеры языковой игры?

1. Этот хищник ведёт
хищническое существование. 2. Понимаете,
Николай, больного Владимира доктор
вылечил от болезни, которую вы считали
смертельной. 3. Проснувшееся миросозерцание
созерцает изо всех сил. 4. Предложение
состоит из составляющих его единиц. 5.
Организация структуры местного
гражданского самоуправления граждан.
6. Можно не иметь практической необходимости
в изучении иностранных языков, но изучать
их для себя. 7. Остановки на остановочных
пунктах по требованию. 8. Однако страховая
компания утверждает, что это не страховой
случай. 9. Место аварии мы объезжали по
объездной дороге. 10. Свободный супермен,
гораздо суперменистее, чем супермен,
который, совершив очередной подвиг,
спешит домой к недовольной супруге. 11.
Тогда Иван там прорубает прорубь и ловит
там щуку. 12. Что это явление собой являет?
13. На митинг пришли протестовать люди
против тех, кто в игре, разыгравшейся
вокруг Байкала, поставил на чёрное. 14.
Ты белой краской окно покрась: в комнате
светлее будет. 15. Помидоры с мясистой
мякотью на 1-2 минуты опустить в кипящую
воду, охладить в холодной и сразу снять
кожицу. 16. Это был пропитанный всеми
туманами Лондона лондонец. 17. В любом
автомобильном журнале вы можете найти
информацию об этой марке автомобиля.
18. Ошибки могут возникать из-за
двусмысленности, возникающей из-за
недостаточности контекста.19. В связи с
этим, целью дипломного проекта стало
проектирование цеха по производству
кваса. 20. Как различается на письме
написание частиц, союзов и предлогов?
21. Ещё раз для тех, кого не было, я объявляю
объявление. 22. Самое эпатажное издательство
России продолжает свое дело – эпатирует
читателя. 23. И вот сегодня это знаменательное
событие освещает Анна Сергеева. 24.
Растущему организму для полноценного
роста необходимы витамины и минералы.
25. В этом виде жиры откладываются в виде
жировых отложений. 26. В
данной дипломной работе материалом для
исследования будут служить исследования
различных авторов в области лидерства,
а также практический материал.

Упражнение 4.

Найдите примеры,
нарушающие богатство речи, проанализируйте
их и ответьте на вопрос, чем клише
отличается от штампа?

1. Лавочка полностью
оккупирована представительницами
прекрасного пола, стульчики – практически
все свободны. 2. «Нам уже по 17 лет», –
демонстрируют юридическую образованность
подружки и растворяются в ночи. 3. В связи
с недопоступлением средств в доход
федерального бюджета за прошедший
период текущего года сложилась критическая
ситуация с финансированием расходов,
предусмотренных бюджетом. 4. На протяжении
последних лет именно эта городская
магистраль держит пальму первенства
по дорожно-транспортным происшествиям.
5. Таким образом, перед нами плод
коллективного творчества. 6. Строительство
нового моста в Иркутске задерживается
из-за недостатка федерального
финансирования. 7. Сотрудники милиции
находились в режиме ожидания, пока не
поступил приказ. 8. 11 ноября в культурной
жизни района произошло знаменательное
событие: в поселке Атагай открылся центр
славянской культуры. 9. За рубежом их
начинали использовать на переднем крае
медицины для укрепления стенок капилляров.
10. Совершено покушение на представителя
городской администрации. 11. Ты со свежей
головой начнешь штурмовать эту крепость.
12. Поликлиника сделана по последнему
слову техники, даже система отопления
автоматизирована. 13. Между тем если
вопросы правильной речи достаточно
подробно освещены в учебной литературе,
то этого нельзя сказать о проблемах
выразительной речи. 14. Перед его глазами
встали картины этого удивительного
города будущего. Мелькнули одухотворенные
лица спортсменов, марширующих стройными
рядами по проспекту Мира. 15. Эти
удивительные герои читали книги, в
которых были напечатаны выдающиеся
произведения литературы. Им навстречу
двигались легендарные летчики в
экзотических комбинезонах, сделанных
лучшими модельерами.

Упражнение 5.

Охарактеризуйте
данные высказывания с точки зрения
соблюдения / нарушения богатства речи.
Там, где это необходимо, предложите свой
вариант правки.

1. По лугу галопом
неслись всадники: впереди, на мощном
вороном жеребце, по-жокейски оттопырив
локти, скакал, а точнее, летел по воздуху
некто в широкополой американской шляпе;
следом догонял иноходью белый мундир
с золотыми плечами; потом дружной стаей
поспешал на рысях десяток казаков, а
позади всех, порядочно отстав, подпрыгивал
в седле какой-то несусветный господин
в котелке и длинном рединготе (Б.Акунин).
2. За прошедшие сутки в городе, особенно
в городских садоводствах, на удивление
горожанам произошло много пожаров. 3.
Об этом (о
заимствовании новых слов.
– О.М., О.К.) писал Владимир Даль, сокрушаясь
о том, что за французским словом
«серьёзный» исчезают оттенки русского
восприятия серьёзности: чинный, степенный,
дельный, внимательный, озабоченный,
вдумчивый, нешуточный и ещё десятки
других. 4. От людей, которых я считаю
выдающимися аналитиками, я получил едва
ли не упрёк в том, что, предлагая такую
версию развития событий, этим могу
надоумить неких недоумков из числа
наших врагов… 5. Мы взяли на себя эту
ответственность и за эту ответственность
мы будем отвечать. 6. Третий этаж! Вымойте
свой этаж! Как не стыдно???!!! (объявление
в подъезде). 7. Не держи камень за пазухой,
лучше сделай из него картину (о картинах
из камня). 8. Он сотворил эту тварь, чтобы
претворить в жизнь свои идеи. 9. На смене
веков сменилось государственное
устройство, радикально пересмотрены и
приняты новые экономические и социальные
отношения, нам пришлось учиться тому,
что многие годы попросту отрицалось
как неприемлемое. 10. А ведь человечность,
высокий дух, говорят нам письма, одно
и, быть может, главное составляющее
Победы. Победы, в которой мы, часто
заражённые пораженческим настроением,
и сегодня нуждаемся. 11. Пряник от
«Падун-хлеба» – самый отпадный пряник.
12. В дзэн-буддизме путь человека – это
движение от невежества к просветлению,
двигаясь по которому, человек освобождается
от самости. 13. Людям, сделавшим себе имя,
все дни именины. Ну, а именины безымянных
– это как перчатки для безрукого. 14. А
сейчас, чтобы жизнь мёдом не казалась,
ложечка рекламы
15. Рыночная экономика не способствует
воспроизводству невоспроизводимых
ресурсов.

Упражнение 6.

Проанализируйте
данный текст, выявляя нарушения богатства
речи.

Ах, эта свадьба³⁹…

Лето всё-таки такая
хорошая пора. Солнце, жара – и так много
влюблённых пар женятся. Я сейчас живу
напротив ЗАГСа и каждые выходные наблюдаю
как много счастливых пар решаются
сделать такой ответственный шаг в жизни.
Все красивые, нарядные, а главное –
счастливые. Вот уже совсем скоро и моя
любимая подруга также выйдет из загса
счастливой и красивой, расстанется со
своей фамилией и приобритёт новую
счастливую жизнь, жизнь с мужем и с
будущими детьми. Какое это всё-таки
счастье наблюдать когда влюблённые
соединяются супружескими узами!

Упражнение 7.

Проанализируйте
отрывки из пьесы Олега Шишкина «Страдания
молодых танцоров диско…», отметьте те
высказывания, которые нарушают богатство
речи, определите тип ошибки. Необходима
ли правка? Обоснуйте свой ответ.

1. Эта поистине
удивительная история произошла в
прекрасном городе Брянске. В тот день
в клубе двадцатого ГПЗ члены кружка
любителей диско готовились к предстоящему
выступлению на районном конкурсе. Ничто
не предвещало беды. 2. Николай:
Света… вот как бы… так и пришел ещё
один твой день рождения. Уверен, что ты
как бы такая целеустремленная. Вот если
бы все были такими. Ну что, ребята,
пожелаем этой девушке как бы счастья и
чтобы волшебное стекло её души было
всегда открыто. Света:
А хочешь, Коля, я раскрою тебе секрет
успеха? Ты сердце своё слегка приоткрой.
И всё получится. И ты только тогда поймёшь
душу танца, когда пропустишь его через
себя. 3. Света:
Скажи, Натэлла, а о чём ты мечтаешь?
Натэлла:
О большой, страстной, истинной любви. О
ней много говорят, но мало кто видел. Я
мечтаю об огромном, сильном чувстве,
как в книжке «Алые паруса». Мне бы очень
хотелось, чтобы однажды появился
прекрасный маленький принц и увёз меня
куда-нибудь далеко-далеко. На свою
планету. Чтобы этот принц был красивый,
умный, богатый, здоровый и понимал меня
с полуслова. И любил бы меня не за красоту
моего тела, а за глубину моей души. 4.
Варвара
Никитична:
Вот, значит, зачем ты пришел! Простить
тебя здесь, в моей подсобке, я не смогу,
я хочу, чтобы мы вместе с тобой пошли к
ребятам и там при них, при всех я попробую
это сделать. Ты слышишь, только попробую.
Хотя признаюсь, после твоих выходок
сделать мне это будет нелегко. И ты
должен будешь приложить максимум усилий,
чтобы убедить меня в искренности своих
намерений. Согласись, поверить в них
трудно. Ты растоптал все наши добрые
отношения.

ПРАВИЛЬНОСТЬ
РЕЧИ

Акцентологические
и орфоэпические нормы

Проверив
произношение слов по списку, данному в
Приложении
1, прочтите
следующий текст вслух.

Балованный агент
действительно черпал удовольствие в
покупке для своих детей мальчиковых
штанишек, подростковых туфель, а также
пеленок для новорожденной дочери,
которую он видел только мельком.
Вероисповедание агента, которого не
компроме(н)тировала принадлежность к
аристократии (свой гербовый знак он
хранил вместе с фотографией умершего
дяди-украинца), не позволяло ему менять
гражданство, испытывать катарсис от
пребывания в партере театра, читать
пасквили и выносить приговоры. На его
мышление влияло изучение традиций
русской иконописи, свидетельств о
посмертных мытарствах души и размышление
о близости апокалипсиса. Он ощущал себя
не еретиком, а избранником небес и видел
знаменье последних времен в каждом
новом изобретении.

Экзальтированным
друзьям агента было завидно, что он как
глубоко верующий христианин посвящает
свой досуг дому и никогда не покидает
семью по воскресеньям. Они мастерски
устроили заговор и начали его третировать.
Они дразнили агента, называя его
«бесчувственной статуей, красивее
обнаженного Давида» и утверждали, что
его «жизнь нормирована донельзя». В
конце концов, они принудили его нарушить
все табу.

Завсегдатаи
ресторанов, работники таможни и хозяева
рудников, они повели его на воскресную
вечеринку в кулинарию, где спиртное
лилось прямо из водопровода, и поэтому
его продавали втридорога. И только для
давнишних друзей хозяева отпускали
товар по оптовой цене. Очутившись за
столиком, друзья заказали гренки, вино
в пиале, свеклу, творог, щавель и языковую
колбасу. Исчерпав все средства убедить
нашего героя пригубить вина, его друзья
подлили ему малую толику медицинского
спирта в газированную воду. Но и этого
мизерного количества оказалось достаточно
для того, чтобы облегчить намерение
компании устроить дебош. Лицо агента
начало багроветь, очки на три диоптрии
сползли, он кашлянул и предложил
ходатайствовать о заключении договора
об организации целой индустрии по добыче
гусениц и обеспечению их превращения
в бабочек. «Нас ждет, — уведомил он всех,
– гарантированный успех, ведь аналога
подобной индустрии не существует,
прибыль мы будем получать каждый квартал
и сможем баллотироваться на пост
президента». Произнесенная речь повлекла
рассредоточение общего внимания, и
агент ощутил тошноту, предвещающую
инсульт. Блокировав приступ, агент
предложил друзьям поехать в его зимовье,
находящееся в 735 километрах от кулинарии,
если двигаться наискось. Но тут он
полностью забыл алфавит и всю языковую
систему в целом и потерял сознание.

Очнулся он утром
в помещении, где были закупорены все
форточки, поэтому он понял, что находится
в аэропорту. Как он добрался до аэропорта,
он не знал. Сидевший рядом столяр
рассказал ему, как он брыкался, кричал,
что не хочет идти в диспансер, кидался
невесть откуда взявшимися кухонными
ножами, за что его чуть не заключили под
арест.

Агент решил тотчас
же позвонить домой и вдоль старого
бензопровода, оставленного ржаветь, и
мешков с цементом отправился к ближайшему
таксофону, на ходу придумывая алиби.

Лексические
нормы

Упражнение 1.

Уточнив по словарю
иностранных слов значения данных в
Приложении
3 лексических
единиц, соотнесите слова из списка с
приведёнными дефинициями и выявите
несоответствия.

Вариант 1

Ортодоксальный
– нежный, тонкий, хрупкий.

Эгалитарный
– 1) внушающий, вызывающий собой какие-л.
представления; 2) связанный с внушением.

Пролегомены
– движение церквей, главным образом
протестантских, ставящее целью создание
всемирного объединения церквей.

Пропедевтика
– предварительные рассуждения, введение
в изучение чего-л.

Экуменизм
– приверженность к крайним взглядам
и мерам.

Трюизм
– подготовительные занятия, введение
в науку.

Субтильный
– уравнительный.

Эмфатический
– неуклонно придерживающийся какого-л.
веры.

Суггестивный
– вошедший в поговорку.

Провербиальный
– произносимый в приподнятом тоне,
выразительный.

Вариант 2

Прецедент
– 1) краски, растертые на яичном желтке;
2) картина, написанная такими красками.

Постулат
– случай, имевший ранее место и служащий
примером или оправданием для последующих
случаев подобного рода.

Сангина
– мусульмане, признающие наряду с
Кораном сунну, т.е. религиозные предания
о Мухаммеде.

Темпера
– способ углубленного гравирования

Ригоризм
– предпосылка, допущение; положение
не отличающееся самоочевидностью, но
принимаемое в данной науке за исходное.

Рацея
– последователи ислама, которые признают
только Коран и отвергают устные предания.

Паремия
– 1) припадок, приступ болезни; 2) острая
форма переживания какого-л. чувства.

Пароксизм
– длинное, скучное наставление, поучение.

Чартер
– 1) мягкий темно-красный карандаш; 2)
рисунок таким карандашом.

Шииты
– притча, отрывок из Библии.

Сунниты
– договор с владельцем морского или
воздушного судна на аренду всего суд
на или известной его части на определенный
рейс или срок.

Вариант 3

Пандус –картинная
галерея.

Паноптикум
– исключительное право, связанное с
занимаемым положением.

Просцениум
– призрачная, фантастическая картина.

Резюме
– 1) набросок; 2) короткое представление
шутливого содержания, построенное на
внешних сценических положениях.

Фронтиспис
– книжный знак с именем владельца
книги.

Шмуцтитул
– 1) главный фасад; 2) рисунок, отражающий
наиболее характерные моменты содержания
книги и помещенный на одном развороте
с титульным листом.

Экслибрис
– 1) листок впереди титульного листа
книги, несущий на себе краткое заглавие
и предохраняющий титул от загрязнения;
2) отдельный листок книги с вынесенным
на него заглавием последующей главы,
отдела или части книги.

Скетч – краткая
застольная речь, тост.

Спич – краткое
изложение сути речи, статьи; итог речи,
доклада, краткий вывод из сказанного.

Прерогатива
– наклонная поверхность, заменяющая
лестницу, например в многоэтажных
гаражах для выезда из одного этажа на
другой.

Вариант 4

Паспарту
– глубокое уважение к кому-л. или чему-л.

Пертурбация
– связь, преемственность.

Пиетет
– вокальная форма, заключающаяся в
использовании ритмически свободных
фраз, по интонации приближающихся к
выразительной речи.

Речитатив
– утверждение органами высшей
государственной власти международного
договора, заключенного полномочными
представителями договаривающихся
государств.

Ратификация
– внезапное изменение, осложнение в
обычном ходе чего-л., вносящее беспокойство,
беспорядок.

Прелиминарии
– общее обозрение, свод; сборник статей
разных авторов по одному какому-л.
предмету; сборник различных материалов
по одному вопросу.

Реноме
– спортсмен, специализирующийся в
беге, езде на длинные дистанции.

Синекура
– предварительные переговоры, временные
решения.

Синопсис
– 1) первоначально – ключ, подходящий
ко всем замкам; 2) картонная рамка с
вырезом в середине для портрета, гравюры,
фотографии.

Сноб – хорошо
оплачиваемая должность, не требующая
никакого труда.

Стайер
– человек, преклоняющийся перед тем,
что принято в высшем свете, увлекающийся
всем модным.

Упражнение 2.

Уточнив по словарю
иностранных слов значения данных в
Приложении
3 лексических
единиц, найдите ошибки, допущенные при
их использовании.

Текст № 1

На гамбите одного
импозантного брокера были изображены
вексель и диатриба. Брокер пользовался
успехом у женщин и поэтому был вынужден
посещать журфиксы и другие светские
мероприятия. Он пил лучшее бланманже в
будуарах светских львиц и вступал в
дебаты на ежегодных брютах, однако ни
сделать успешную карьеру, ни жениться
ему так и не удалось.

Текст № 2

Уставший от тяжелой
жизни бонвиван решил посетить балюстраду,
чтобы наконец-то научиться отличать
живописный барельеф от монохромного
горельефа. Пытаясь преодолеть чувство
полной индифферентности к проблемам
высокого искусства и строго соблюдая
принцип изохронности, бонвиван за два
часа успел осмотреть около 60 шедевров,
потратив на изучение каждого по две
минуты. Из-за некоторой дискретности
сознания решить дилемму про имманентные
черты живописи он не смог, однако пытался
поделиться с друзьями возникшими
импрессиями.

Текст № 3

Постоянно живущий
в Стамбуле драгоман, склонный к дидактизму
в переводах и стихах собственного
сочинения и отрицательно относящийся
к девиантному поведению, в домашних
упражнениях по верификации, был склонен
к употреблению калебасы. Его излюбленным
приёмом был вантуз. К всеобщему сожалению,
его творчество, основанное на гедонизме,
было полно двусмысленностей и бутафории.
В конце концов под влиянием углубленной
интроспекции драгоман погрузился в
ипохондрию.

Текст № 4

Бенефис букмекера
проходил на ежегодном биеннале. Во время
концерта букмекер играл на банджо, пел,
причем голос его отличался звучностью
и приятным вибрато, выступал в жанре
буффонады, жонглируя драпри. Но все это
было только интродукцией, в основном
дивертисменте букмекер исполнял индукцию
и делирий.

Текст № 5

Дискуссия по поводу
свержения гегемона проходила в роскошном
иглу, украшенном прямоугольными
виньетками. Для принятия решения был
необходимый вотум, поэтому, согласно
методу индукции, от частного к общему
доказывалась необходимость иностранных
инвестиций в дело революции. По всей
стране была создана сеть брендов, общение
которых происходило визави в больших
залах, украшенных буриме. В результате,
интроспекция гегемона, обвиняемого в
геноциде собственного народа, была
назначена на следующий день.

Текст № 6

Недавно обнищавший
нувориш стал одиозной фигурой в домах,
где раньше его принимали с удовольствием.
Слухи о его финансовом крахе муссировались
в самых богатых домах города. Из-за этого
у него развилась мизантропия. И
единственное, что его утешало, – игра
на медресе в мансарде, где он теперь
вынужден был жить, и уход за цветами в
колумбарии на балкончике. Питался он
исключительно кустодами, запивая его
индийским чёрным чаем – мате.

Текст № 7

Консилиум по поводу
неожиданного падения маракаса посреди
сибирской тайги проходил в нервозной
обстановке. Одна группа выступающих
голосовала за принятие конвенции,
позволяющей учёным разных стран изучать
феномен. Контрарное мнение заключалось
в том, что международная конъюнктура
характеризуется определённой компиляцией,
что не позволяет принять подобное
решение. В итоге принятый консилиумом
меморандум был признан международной
общественностью полностью ликвидным.

Текст № 8

Маргинальный
набоб, очень уважаемый член индийского
общества, решил посетить оперу. Поскольку
билетов на места в ложе не осталось, он
через своего знакомого кассира получил
контрамарку. Слушая колоратуры солистов,
набоб разглядывал кариатиды, которые
украшали зал. Но поскольку в антракте
он съел пару корнишонов, у него случилось
воспаление невмы и обострился катарсис
желудка.

Упражнение 3.

По фразеологическому
словарю уточните значение и происхождение
приведенных ниже фразеологизмов и
крылатых выражений.

1. Аб ово. 2.
Административный восторг. 3.Брать на
арапа. 4. Валаамова ослица. 5. Варфоломеевская
ночь. 6. Век Астреи. 7. Взять на карандаш.
8. В эмпиреях витать. 9. Гог и Магог. 10.
Гордиев узел. 11. Дары данайцев. 12.
Драконовские меры. 13. До греческих
календ. 14. Выйти в тираж. 15. Из Савла
Павлом стать. 16. Идти ва-банк. 17. Казни
египетские. 18. Каштаны из огня таскать.
19. Квадратура круга. 20. Квасной патриотизм.
21. Колумбово яйцо. 22. Колосс на глиняных
ногах. 23. Неопалимая купина. 24. Рыцарь
на час. 25. Одним миром мазаны. 25. Отрясти
прах с ног. 26. Отставной козы барабанщик.
27. Погибоша аки обре. 28. Потемкинские
деревни. 29. Пятая колонна. 30. Секрет
Полишинеля. 31. Темна вода во облацех.
32. Ходить гоголем. 33. Ходить фертом. 34.
Хоть святых вон выноси. 35. Ящик Пандоры.

Упражнение 4.

Найдите ошибки
в употреблении фразеологических единиц.
Укажите тип ошибки, предложите свой
вариант правки.

1. Он ушёл, пока все
спали тихим сапом. 2. Мне мама всегда
говорила, что я не от мира всего. 3. Он
умом не брызгает. 4. У него гомерический
голос. 5. Стоишь как баран на новые ворота.
6. Я приеду туда, куда не заносила нога
человека. 7. Он всегда держит нос на
ветру. 8. Боюсь сдавать болгарский, меня
на экзамене будет трясти как сидорову
козу. 9. Мне некуда больше падать духом.
10. Он вчера пришёл домой пьяный как
стелька. 11. Недавно в Интернете появилась
игра «Убей Децла». Как говорится, от
любви до ненависти шаг подать. 12. Я не
смог найти с ней общего отношения. 13.
Группа «Звери» сейчас пожинает лавры.
14. Они довели его до белого колена. 15.
Больные попросили кипятильник в палате
оставить, пока я буду дома, но (дурака
только могила исправит!) взяли и сожгли
его.

Упражнение 5.

Определите тип
лексической ошибки. Предложите свой
вариант правки.

1. Где бы они ни
жили, их всегда считали самой идеальной
супружеской парой, а её – самой счастливой
из женщин. 2. А я сидела и слушала его во
все глаза. 3. Хотел
бы также присоединиться к своим коллегам
и поддержать их точку мнения. 4.
Всех поступающих и абитуриентов
приглашаем к нам в колледж. 5. «Бедные
люди» Достоевского – это эпистолярный
роман в виде писем. 6. Вы
же сами, наверно, какое-то время не знали,
а потом узнали. Так не тяните же интригу.
7. Матрица
– постоянная и не меняющаяся константа.
8. Не
показывай внимания на них. 9.
Мы вчера поговорили и выяснили все
маленькие нюансы. 10. Чтобы сделать
какие-то результаты, мы ходили на
кружки…11. Не он первый, не он последний
оказывается в ссылке за подделку
фальшивых денег. 12. Он ногой меня пнул
по спине прямо. 13. Толстой дает акцент
на душевные качества своей героини.14.
Картину на стену повесили ни к селу ни
к огороду.15. Мы тоже не лыком вязанные.
16. По-моему, это был тайный заговор. 17.
Существует риск взаимного нанесения
ущерба друг другу. 18. Это просто обречено
на успех. 19. Даже взор разбегается и
сердце останавливается! 20. Кто был первым
основоположником материализма?

Упражнение 6.

Найдите и исправьте
ошибки, нарушающие лексические нормы.

1. Самое лучшее для
таких больных – это укол смертельной
инъекции. 2. Она уже давно упала в маразм.
3. Первое боевое крещение дедушка принял
на Западном, а затем на Юго-Западном
фронте в составе первого гвардейского
кавалерийского, который непосредственно
участвовал в обороне Москвы и освобождении
важных коммуникаций западнее столицы.
4. Итак, какое мы можем подвести резюме?
5. Обводить мою бдительность вокруг
пальца, да? 6. Зарплата у служащих должна
быть небедной. 7. Самая большая глобальная
печаль – это то, что ни в одной коллекции
не выдержана цветовая гамма. 8. Он изо
всех сил старается произвести на Софью
внимание. 9. Персональное собеседование
с каждым сотрудником один на один. 10.
Все равно те, кто научатся всем
премудростям, смогут занять высокие
чины. 11. Продавать по более дешевой цене.
12. На этот раз мне опять попался неженатый
холостяк. 13. Вы уж сильно не усердствуйте,
все равно вам на первом этапе крылья
отстригут. 14. Целыми днями она крутилась
как лошадь в колесе. 15. Аслаханов показал
обеспокоенность тем, что ни одна из
конфликтующих сторон не испытывает
недостатка в вооружении и боеприпасах.
16. Эмоциональная экспрессия данного
текста выражена в ряде примеров. 17. Будут
осваивать азы и начала великой службы.
18. Ты себе не представляешь, с этим
удобрением растут как грибы на дрожжах.
19. И в этой системе есть очень важный
положительный плюс. 20. Посмотрите, на
небе разноцветная радуга!

Словообразовательные
нормы

Упражнение.

Исправьте
нарушения словообразовательных норм
в приведённых ниже примерах. Сгруппируйте
их по типам нарушений (подмена приставки,
подмена суффикса, подмена производящей
основы). Найдите примеры языковой игры.

1. Я тебя хорошо
знаю: ты их жалкий прихвостник! 2. Как ты
мне бабушку твою надпоминаешь. 3. Это
фантастическое трудоспособие и трудолюбие
были переданы ученикам. 4. Очень красивые
ботинки, но у меня вот тот сиреневый
строгий костюм… И к нему нужно что-то…
Потуфлее. 5. Это кино про скалолазника.
6. С такими результатами нам до
разорительства недалеко. 7. Мы не забудем
тебя, Тарас Бульба, за твое мужественное
героичество. 8. Необходимо выбрать
элемент из парадигмы, обозначающей
устойчивую ситуацию несотрудниченья.
9. А я хожу в раздумчивости: топить печку
или нет? 10. Будешь идти мимо – призахвати
это с собой. 11. Мам, можно я твоим
помогателем буду? 12. Я не понимаю, как
можно сходить с ума по кому-нибудь. Прямо
фанатист какой-то. 13. В этой семье
процветают деспотизм, тиранство. 14. Я
недавно эпистолический роман прочитал.
15. Какие же вы всё-таки назойчивые! 16. А
на стене висит настоящее охотническое
ружье. 17 Карикатурированные формы
изображения Китая. 18. Из окна дома
виднелся наблюдательщик. 19. По сравнению
с Варварой он здравоумный человек. 20.
Гамлет медлит с мстительством.

Морфологические
нормы

Упражнение 1.

Составьте
контексты, в которых выявилась бы родовая
принадлежность приведённых ниже слов.

Арабески, атташе,
бар-бильярдная, бра, бренди, Вальпараисо,
виски, «Вог», ГИБДД, депо, Душанбе, жюри,
иваси, кашне, колибри, манжеты, Миссисипи,
мозоль, мокко, пенальти, плацкарты, пони,
протеже, резюме, рельсы, салями, сирокко,
СПИД, статус-кво, табу, тапки, туфли,
тюль, ФСБ, шасси, шимпанзе, эполеты,
эсперанто.

Упражнение 2.

Поставьте данные
существительные в форму родительного
падежа множественного числа. Какие
окончания конкурируют при выражении
данного грамматического значения? На
какие группы обычно делятся такие слова?

Апельсин, армянин,
блюдце, болотце, ботинок, бурят, валенок,
гектар, грамм, доля, зеркальце, карат,
кегля, килограмм, клипс, кочерга, кровля,
носок, оглобля, отрепья, панталоны,
полотенце, помидор, потемки, простыня,
рейтузы, рельс, рожок, сапог, свеча,
солдат, сплетня, сумерки, томат, ясли.

Упражнение 3.

Есть ли у данных
слов парное родовое наименование?
Подберите к существительным мужского
рода существительные женского рода,
дайте им функционально-стилистическую
характеристику.

Артист, балерина,
библиотекарь, врач, Герой РФ, директор,
доктор, индеец, кассир, комендант,
корреспондент, лаборант, летчик, педагог,
пилот, преподаватель, профессор, редактор,
санитар, секретарь, спринтер, ткач,
филолог.

Упражнение 4.

Поставьте глаголы
в форму 1 лица единственного числа.

Басить, будить,
бузить, выздороветь, держать, дерзить,
дудеть, мерцать, опостылеть, опротиветь,
очутиться, ощутить, победить, преградить,
пылесосить, ржаветь, сквозить, соседить,
теплиться, убедить, чудить, шкодить.

Упражнение 5.

Сгруппируйте
слова по типу образования видовой пары.

Выхлопотать,
заподозрить, обеспокоить, облагородить,
обработать, обусловить, оздоровить,
ознакомить, опозорить, опорочить,
освоить, оспорить, подытожить, приурочить,
просрочить, сосредоточить, удостоить,
узаконить, уполномочить, усвоить,
ускорить, условиться.

Упражнение 6.

Исправьте и
объясните ошибки, связанные с неправильным
определением родовой принадлежности
имён существительных.

1.Очень хорошая
толь продаётся в магазине напротив. 2.
Потряс меня чудесный слоган удивительного
ЛДПР, придуманный для последних выборов,
– «2 декабря не врать и не бояться!». 4.
У меня туфель сломался: каблук отлетел.
5. А бутылочка сыне нужна была! 6. ДПС
выписал нам штраф. 7. Трудно представить
моё восхищение путешествием по сказочной
Индии, а Дели просто поразило моё
воображение. 8. Я решила попробовать
мыть волосы новой шампунью. 9. Автобус
«Азия Космос» резко затормозил, и в него
врезалось «Жигули» шестой модели. 10.
Какао был ужасно приготовлен. 11. На
завтрак подали гренки со сливовой
повидлой. 12. Купите мне с вуалем шляпку.
13. Глубоководный Онтарио является
источником пресной воды. 14. Для решения
этого вопроса следует свериться с новой
УПК. 15. Сколько стоит твоё шкаф-купе? 16.
На Ваше имя прислан заказной бандероль.
17. Официальное день рождения команды 4
сентября.

Упражнение 7.

Исправьте и
объясните ошибки в образовании
грамматических форм слов.

1. Их нужно соединить,
а потом посмотреть, как они сочетутся.
2. Я в этом году в Сочах была, там так
красиво! 3. По тому, как живет цветочек,
можно определить, как к тебе относятся.
Если начнет вять … сама понимаешь. 4. Я
хожу без носок, босиком. 5. Сколько же
платий тебе нужно? 6. Ты мне наклала каши?
7. Только почетные гражданины города у
нас ездят бесплатно. 8. Я обожаю
романтическую музыку, поэтому мои
любимые песни – это песни Элтон Джона
и Джордж Майкла. 9. В той квартире, где
она сейчас живет, раньше цыгане жили. И
она после этих цыганей нашла у себя под
половицей их карты. 10. Сколько доль
наследства ты получил? 11. Я понимаю, что
лето на дворе наступает, но совсем-то
до бикиней не раздевайтесь! 12. Вам не
позволено влазить в чужую семью. 13. Он
сознавает, что виноват, но исправить
уже ничего не может. 14. У вас только
такие, а другие какие-нибудь брелки
есть? 15. Иногда она забывается, что пишет
дипломное сочинение.

Упражнение 8.

Найдите ошибки,
связанные с использованием глагольных
форм. Классифицируйте выявленные ошибки,
предложите свой вариант правки.

1. Такое исследование
предполагает анализ поступков человека,
определяемым его покупательским
поведением, обусловленным воздействием
рекламы. 2. Вот когда я победю на олимпиаде,
мне цветы подарят, но ты не волнуйся, я
поделюсь. 3. Расстеливай кровать, а то
так спать хочется. 4. Свернёшь на первом
повороте направо и дальше ехай по этой
дороге всё время прямо. 5. Куда вы потом
деёте курсовые? 6. Кран постоянно текёт.
7. Сейчас он нам продемонстрирует свой
выдающий результат. 8. Отнесёшь мою
зачётку и скажешь, что у меня всё сдато.
9. Вещь, постиратая «Тайдом», разве
неприятно пахнет? 10. Я убежу его в том,
что он неправ. 11. Французы любят ложить
эту обжаренную смесь на ломтики хлеба
и поедать этот хлеб. 12. Голубчик, сегодня
лучше ляжьте пораньше, а на рассвете
езжайте с Богом! 13. Учась в вузе, они
просто отсрачивались от службы в армии.
14. Однако у него что-то не склалось… 15.
На него сыпаются куча заказов. 16. Сейчас,
я только учебники выкладу. 17. А она же
не отдыхает почти: лягет, полежит и
дальше. 18. Бери себе на тарелку, ложи да
ешь. 19. Туда я всё и складу. 20. Мы просим
парламент использовать полномочия,
которые ему дадены. 21. Да, мама, не
волнуйся: я гуляюсь. 22. Мы просим помочь
разобрать в этой проблеме. 23. Рабочие
начали ложить фундамент. 24. У вас проезд
оплочен? 25. Я рад, что пригодился людям
в качестве человека, который может их
улыбнуть. 26. Как он расклала эту формулу?
27. Так нельзя отряхать! 28. Мы этим летом
тоже хочим сделать ремонт. 29. Он сознавает,
что виноват, но исправить уже ничего не
может. 30. Чем дальше, тем больше мы
осмелевали.

Упражнение 9.

Запишите
предложения, заменив цифры словами.
Расшифруйте сокращения. Вспомните, чем
отличается склонение сложных и составных
числительных от склонения порядковых
(счётных) прилагательных.

1. Он находится
примерно в 450 км отсюда. 2. Это все у нас
уже учтено в этих 578 руб. 3. Да и минимальная
оплата труда повысилась до 709 руб. 4. Мне
300 руб. не хватило, чтобы ботинки купить.
5. В этот день комиссия проэкзаменовала
23 учащихся. 6. Открываем учебник на стр.
542. 7. В честь 250-летия города была
подготовлена интересная концертная
программа. 8. Сейчас вы должны сделать
упражнение 891. 9. Город находится в 150 км
от областного центра. 10. Речь идёт о
списке из 90 новых слов. 11. Мне сегодня
пришлось отправить около 135 сообщений.
12. На сайте «Одноклассники» зарегистрировано
более 4 568 940 человек. 13. Расстояние от
Иркутска до Усть-Илимска равно примерно
1100 км. 14. В их коллекции примерно 248 сортов
фиалок. 15. Я живу на 12 этаже, и каждый
день мне приходится преодолевать не
менее 240 ступенек.

Упражнение 10.

Исправьте ошибки,
связанные с неправильным употреблением
форм сравнительной и превосходной
степеней. Проанализировав примеры,
сформулируйте правила образования
степеней сравнения качественных
прилагательных.

1. Да она еще ширше
меня. 2. Это самый наичудеснейший день
в моей жизни. 3. Я из-за них оказалась в
преглупейшем положении. 4. Земля не
однородна: есть более лучшие участки,
есть более худшие. 5. Именно атеросклероз
вызывает наиболее фатальнейшие состояния
сердечно-сосудистой системы, такие как
инфаркт и инсульт. 6. В самые ближайшие
дни мы ожидаем снижения уровня воды. 7.
Наша цель – показать наиболее лучшие
выступления фигуристов. 8. У меня план
продуман до самых наимельчайших
подробностей. 9. У нас колбаса более
вкуснее, чем в том магазине. 10. Теперь
ты богатее всех. 11. Ты сегодня самая
наипрекраснейшая. 12. Женя сегодня более
приветливее поздоровался. 13. Сергей
выбрал самый кратчайший путь к дому.
14. Более чем в три раза меньше теперь
придётся платить пенсионеру. 15. Расскажите
немного более подробнее.

Упражнение 11.

Исправьте и
объясните ошибки, связанные с образованием
форм числительных и местоимений.

1. Пошли слухи, что
если мы живём вместе, то между мной и ей
что-то есть. 2. Куда я со своими трёхсот
рублями пойду?. 3. Я посмотрю, если у меня
есть егошний телефон, я тебе дам. 4. Тоже
живут-то: обои пенсионеры, а дочь в тюрьме
сидит. 5. Ты принесла егонную кассету?.
6. Пятеро автобусов не вышло на трассу.
7. Обоих женщин хорошо знают в деревне.
8. Открываю дверь на кафедру – а там трое
профессоров! 9. В нашей группе – семеро
девчонок и я. 10. Куда я со своими трехсот
рублями пойду? 11. С обоими претендентками
на звание «Мисс Россия» я познакомился
в весьма необычной обстановке. 12. Я
посмотрю, как ребята проголосуют. Этим
скажется ихнее отношение ко мне. 13. А во
всех троих стаканах водка! 14. На сегодняшний
день у нас уже работают около семьсот
пятидесяти ветеринарных врачей. 15. Они
два года жили с еёшными родителями. 16.
Он был обоими руками за принятие новой
декларации о принципах международного
права. 17. В пятьсот километрах отсюда
бушует ураган. 18. Обои уверены в своём
выборе. 19. Поздравляю с двухтысячно
восьмым годом! 20. Я за его замуж не пойду!

Упражнение 12.

Исправьте ошибки,
связанные с нарушением морфологических
норм. Сформулируйте правила выбора
нормативного варианта.

1. Я сейчас картошки
почистю. 2. Ну, вот, дом теперь убратый.
3. Сдавайте польта в гардероб. 4. Лук,
обдатый кипятком… 5. Я, конечно, извиняюсь,
но вы здесь не стояли, когда я пришла,
так что за мной будете. 6. Ну, возьми тюль
и постирай в машинке. Она такая грязная.
7. В последнее время я стал читать книги
более внимательнее. 8. В вашем учебнике
нет семиста восьмидесяти пятой страницы.
9. Боюсь, что я ощущу неловкость. 10. А
почему нам документы не ворочают? 11.
Посмотри, какие у нее волоса. 12. Наиболее
высочайший результат в игре. 13. Я ножницев
не вижу на столе. 14. Мы все восхищались
Любовь Орловой. 15. Мама, ты обои книжки
убрала в шкаф? 16. К Новому году делов
столько накопилось! 17. Услышавши этот
разговор, я понял, что она меня не любит.
18.Я к тебе не приду: ко мне вечером придет
парикмахерша. 19. Мы просим парламент
использовать полномочия, которые ему
дадены. 20. В двухтысяча девятом году
ожидается солнечное затмение.

Синтаксические
нормы

Упражнение 1.

Какого падежной
формы требуют после себя приведённые
ниже производные предлоги? Приведите
контексты, в которых они были бы
использованы.

Согласно, благодаря,
ввиду, вопреки, в силу, по причине,
исключая, сообразно, вследствие, в
области, за счёт, по окончании, по
истечении.

Упражнение 2.

Проанализируйте
предложения, сформулируйте, почему
подобные употребления предлогов являются
ошибочными. Для ответа на данный вопрос
ознакомьтесь с соответствующим разделом
«Справочника по правописанию, произношению
и литературному редактированию»
Д.Э.Розенталя.

1.
По окончанию практики студентов собирают
на конференцию. 2. Вопреки приказа
деканата студенты продолжают курить
под лестницей. 3. Согласно распоряжения
мэра города, пострадавшим будет выплачена
компенсация. 4. Все его родственники
живут в Украине, а это по нашим временам
уже другая страна. 5. Я сегодня не смогу:
мы будем в концерте. 6. По истечению
некоторого времени можно будет снова
вернуться к этой проблеме. 7. На первом
курсе я очень скучала за родителями. 8.
Во многих странах мира действует правило,
согласно которого все более-менее
значительные объемы внешних заимствований
отдельных рыночных субъектов данной
страны гарантируются в той или иной
степени государством. 9. Благодаря его
мы все успели вовремя. 10. Ты во сколько
сегодня пришёл со школы?

Упражнение 3.

Сравните пары
предложений. Воспользовавшись
«Справочником по правописанию,
произношению и литературному
редактированию» Д.Э.Розенталя,
сформулируйте возможность употребления
вариантных форм.

1.Большинство
студентов первого курса успешно прошло
зимнюю экзаменационную сессию. –
Большинство студентов первого курса,
поступивших в вузы непосредственно по
окончании школы, успешно прошли зимнюю
экзаменационную сессию. 2.
Пять солдат
отправилось в разведку.
– Пять солдат
отправились в разведку.
3. Жаркое –
мясные консервы – встречено кислыми
минами. – Трава
зверобой росла по всей поляне.
4. Автомобиль-игрушка
понравился детям.
– Библиотека-музей
приобрела неизданные рукописи писателя.
5. Мать
с ребёнком пошла в амбулаторию. –
После обеда Лось с Русаковым пошли
посмотреть склады и магазины.

Упражнение 4.

Укажите ошибки
в управлении. Предложите все возможные
варианты правки.

1. Начался обмен
мнений. 2. Мы восторгались красоте летнего
заката. 3. Я очень рада решением суда:
все получилось так, как я хотела. 4.
Требуются деловые люди для руководства
и организации бизнеса. 5. Он всегда
удивлялся трудолюбием сына. 6. Не
обязательно снимать людей – домики,
животные и цветы тоже можно. 7. Данный
текст относится к официально-деловому
стилю: он регламентирует о правах
читателя. 8. Хрущёву необходимо было
показать Сталину о том, что на Украине
не все были предателями. 9. Товарищи,
оплатите за проезд. 10. Мы, конечно, думали,
надеялись о такой победе. 11. Комбинат
организовал и руководит дочерними
предприятиями. 12. Давайте про восьмого
июня закончим разговаривать и начнем
говорить о цикличности экономики. 13.
Толстой описывает о войне. 14. После
программы «Цирк со звездами» Ксения
Собчак не боится ничего, ей не страшен
даже прыжок с парашюта. 15. К девятому
маю мы планировали начать фестиваль.
16. Любуясь на творчество Микеланджело…
17. У меня есть подозрение о том, что он
врёт. 18. Вопросы, на которые до сих пор
люди ищут ответов. 19. Докладчик оперировал
с непроверенными данными. 20. Все усилия
учителей были направлены для того, чтобы
обеспечить высокие показатели
успеваемости.

Упражнение 5.

Исправьте ошибки,
связанные с использованием деепричастного
оборота.

1. Раскопав ямку
до дна, на солнце заблестели голубые
камни. 2. Открыв окно, запахло соснами.
3. Подъезжая к городу, начался сильный
ветер. 4. Закончив экскурсию, в ресторане
нас ждал обед. 5. Проснувшись, ему сказали,
что завтрак уже подан. 6. Родившись в
такой кинематографической семье,
Наташино будущее было, в общем-то,
предопределено (О.Пушкина о дочери
Н.Белохвостиковой и В.Наумова – Наталье).
7. Посмотрев этот фильм, мне стало очень
грустно. 8. Придя домой, радио играло на
всю громкость. 9. Выйдя из квартиры, у
него появились слезы. 10. Мусульмане
верят, что, побывав на этой горе, Господь
простит им все прегрешения. 11.
Приехав в Париж, его пригласили в
посольство. 12. Ответив в течение пяти
дней на наши вопросы, подарок от фирмы
«Спектр» будет ваш. 13.
Будучи блестящим мастером в абдоминальной
хирургии, В.А.Овчинниковым много сделано
в этом разделе. 14. Приехав
домой, мне стало значительно лучше. 15.
Не знаю,
насколько это плохо, тренируя сборную.
16. Следуя нашим советам, ваша обувь будет
долговечной. 17. Сотрудничая с нами, вам
гарантируется успех. 18. Он был простым
учителем, боявшись общества. 19. Починив
карандаш, он опять сломался. 20. Поступив
туда, сначала мне было немного трудновато.

Упражнение 6.

Исправьте ошибки,
связанные с феноменом однородности.
Проанализировав примеры, ответьте на
вопрос, что может являться причиной
данной ошибки.

1. Автор любит и
восхищается своей героиней. 2. Светильник
подвешен над диваном и очень красивый.
3. …характерно
несколько этапов заселения и организации
хозяйственной деятельности. 4. Они
ленивы, безобразны, злые, подлые, а когда
надо что-нибудь, вежливы, добры,
обходительны. 5. Девочка – умница, без
вредных привычек и примерного поведения.
6. Будь также нежна, красивой и счастливой.
7. Главная задача заголовков – привлечение
и управление вниманием. 8. Восточные
девушки потрясающе танцуют: они любят
и отлично владеют своим телом. 9. Священные
книги этой религии были классическими
и главным предметом изучения. 10. Каждый
человек сталкивается в жизни с проблемой
выбора: мы выбираем работу, одежду,
продукты питания и куда вложить деньги.
11. И на этом автор выстраивает свое
воздействие на читателя, чтобы донести
ту информацию и чтобы получился тот
результат, который необходим автору и
придаст большую значимость журналу.
12. Прочитав этот роман, я поняла, что
люди разные и что делают с людьми деньги.
13. Целью работы автор ставит понятие
аномалии современной речи и нахождение
природы их происхождения, а также
выяснить, чем разговорная речь отличается
от литературной, и наконец, почему она
оказывает сильное влияние на речь
человека, рассмотреть особенности
разговорной речи группы 21-е. 14. Не найдёшь
клиники, которая в разной степени имела
бы отношение к решению преподавательских
и заинтересованность в научных изысканиях.
15. На сегодняшний день в литературоведении
доминирует концепция, согласно которой
выделяют два основных вида готического
романа и одним из основоположников
которой считается В.Дибелиус.

Упражнение 7.

Исправьте
синтаксические ошибки. Сформулируйте
правила выбора нормативного варианта.

1. Полиция нередко
безучастно созерцала на разгорающийся
конфликт. 2. Крестьянство выступали
против помещиков. 3. Базаров с гордостью
заявляет, что мой дед землю пахал. 4. Но
по вечерам, вернувшись с работы, мне не
хочется читать ничего серьезного. 5. Это
же молодое поколение, которое растут.
6. Нашла у кого советоваться. 7. Молодые
были счастливы, взволнованные. 8. Роман
«Отцы и дети» написаны Тургеневым в
1862 году. 9. И.Эйгес полагал, что музыка
вообще занимала большое место в творчестве
Чехова и романсы, в частности. 10. В
основном их интересовало возможность
торговать на иркутском рынке и лечение
в больницах областного подчинения. 11.
Они с детства знакомые. 12. Такого простора
для ног мало кто предлагает из
проектировщиков машин бизнес-класса.
13. Слоганы побудительного характера и
шрифты, якобы написанные от руки, тем
самым придают сообщениям яркую
эмоциональную окраску. 14. Ответчиком
на суде будет, помимо певца, звукозаписывающие
компании, которые выпускали его альбом.
15. У меня отец – врач, так что мой интерес
к медицине вполне понятный. 16. Выходя
из автомобиля, у меня порвался пакет.
17. Рома надел рубашку с короткими
рукавами, которые заправил в брюки. 18.
Курение и алкоголь вреден для здоровья.
19. Мальчик бросил камнем в воду. 20. Прошли
сто лет. 21. И я, как и многие люди, считающие
так же, поддерживают мое мнение. 22. В
одной из воинской частей ребенок родился
с патологией. 23. Пытаясь ответить на
этот вопрос, у меня возникло ряд замечаний.
24. Поздравляем команду нашего факультета
«Арзамас-2004» за победу в Кубке вузов
г.Иркутска. 25. Автор в данном тексте
эксплицитный.

Упражнение 8.

Исправьте
синтаксические ошибки. Сформулируйте
правила выбора нормативного варианта.

1. Читая интервью
с Вами, просматривая биографию, создаётся
впечатление, что жизнь у Вас складывалась
довольно гладко. 2. Зачастую конструкции
подобного рода провоцируют адресата
на построение ложного умозаключения о
рекламируемом товаре, выгодного
рекламисту. 3. Понимание заимствования
как процесса, обновляющего и выполняющего
наряду с явлениями внутриструктурного
характера, словарный состав заимствующего
языка. 4. Социумно-прецедентные феномены
– это такие феномены, которые
знает любой средний представитель
определённого социума, и
входят в коллективное когнитивное
пространство.
5. Центральные улицы подметены, чисты и
аккуратны, а свернув направо, как налево,
картины меняются. 6. Западноевропейское
общественное мнение плохо представляет
о том, почему мы против расширения НАТО.
7. Все усилия учителей были направлены
для того, чтобы обеспечить высокие
показатели успеваемости.8. Таким образом,
память может включать разного рода
воспоминания и интерпретировать их
относительно духовного состояния
личности, и применима к значительному
жизненному периоду, в котором отражается
духовный и физический путь её развития.
9. Коллеги рассчитывают, что их любовь,
объединившись, создадут тот позитивный
заряд энергии, который поможет Николаю
вернуться в строй. 10. Ещё раз подчеркнём:
частое использование таких сочетаний
в рекламных текстах, а также тот факт,
что эти сочетания, будучи источником
ложного вывода, могут искажать реальную
оценку товара, позволяют утверждать,
что это особый манипулятивный приём.
11. Главным в драме становятся не события,
а герой, который оказывается вовлеченным
в какую-либо жизненную ситуацию и
оказавшийся перед проблемой выбора.
12. Обращая внимание на имена этих героев,
нам нетрудно понять, почему один из них
назван сухо – по фамилии Лапшин, а другой
тепло и по-дружески – дядя Вася. 13. В это
время Олег растерян, кричит, бросается
во двор, а затем вбегает и, как отмечает
драматург, он остервенел и плачет. 14.
Лямин же, наоборот, чувствует свою
ответственность за судьбы других людей.
И спешит делать им добро. 15. Бежит и свой
марафон Андрей Павлович Бузыкин. 16.
Очень важно, чтобы рекламные фирмы
настойчиво изучали и внедряли накопленный
опыт различными производителями. 17.
Наверняка выскочил за мороженым для
нашего секретаря Зоеньки, своей пассии
ненаглядной, о чем я не преминула ему
заметить. 18. В данной главе мы постараемся
рассмотреть «мысль народную» в романах
Л.Н. Толстого «Война и мир» и Г.Владимова
«Генерал и его армия», в чем Г.Владимов
ориентируется на «Войну и мир» при
изображении народа, а в чем не соглашается
с Л.Н.Толстым. 19. Исходя из данного
параграфа, можно сделать вывод, что
многообразие языковых парадоксов
позволяет Шварцу наиболее обстоятельно
раскрыть парадокс жизни. 20. Широкий
диапазон применения, а также
распространенность данного способа
управления людьми обусловили появление
множества научных исследований о
феномене манипуляции. 21. Исследование
понятия манипуляция в рамках
психолингвистики продиктовано стремлением
объяснить на теоретическом уровне,
опираясь на результаты различных
экспериментов, принципы организации
поведения человека в различных, влияющих
и довлеющих на него, условиях социального
контекста. 22. Витькина мать из рассказа
«Материнское сердце» принимается
деятельно хлопотать о сыне, попавшем в
милицию. Хлопочет всюду, где только
может. Скорбно, даже униженно просит о
помощи у людей, которые, как она считает,
могут освободить ее сына, вернуть парня
домой, снять, списать с него вину. Едва
войдя в милицию, прямо с порога кидается
на колени перед «начальниками». 23. Я
имею в виду те трагические события,
разыгравшиеся во время вашего путешествия.
24. Уважаемые преподаватели! Напишите
фамилию, заболевание, где бы вы хотели
подлечиться в пределах Иркутской
области. 25. Таким образом, исходя с
формальных позиций, явления лингвистического
абсурда имеют синтаксическую природу
и реализуются в пределах сложного
синтаксического целого или текста.

ТОЧНОСТЬ РЕЧИ

Упражнение 1.

Проанализируйте
примеры, в которых нарушена точность
речи. Определите, какой вид точности не
соблюден авторами высказываний, укажите
тип ошибки, предложите свой вариант
правки.

1. При отравлении
фосфором может произойти пожелтение
кожаного покрова. 2. Газеты взахлёб
писали о ваннах Залманова. 3. Разве
директор факультета должен помогать
студентам? 4. В XIX
веке все, кто во дворцах жили, плебеями
были. 5. Пшеница и рожь относятся к злачным
растениям. 6. Всё труднее латать изношенную
сельскохозяйственную технику. 7. Вам
необходимо исполнить следующее задание.
8. Рейд выявил целую плеяду жуликов. 9.
Чтобы чувствовать себя нормально в
отряде, надо обособиться в коллективе.
10. Далее следуют прерии сторон. 11. Смотрите
вечером репортаж о трагической смерти
самолета. 12. Пушкин на балу, а там –
Наталья Гончарова, тоненькая, высокая,
талия осиновая… 13. Продолжительность
нашей территории больше, чем расстояние
от России до Америки. 14. Как наши в сорок
третьем Берлин взяли! 15. Елизавета
Васильевна устала: сначала утром отстояли
молебен (это она настояла на церковном
отпевании), потом – на кладбище, потом
– долгие поминки…

Упражнение 2.

Проанализируйте
примеры, в которых нарушена точность
речи. Классифицируйте тип ошибки,
предложите свой вариант правки.

1. Когда ученик
доживает до 5 класса, он не умеет точно
определить сложное предложение от
простого. 2. Мне нравится её сережка в
пуповине. 3. До рождения детей я
категорически не знала, чем заняться в
выходные. 4. На улице за сорок с ветром,
машину завожу, а она раскаленная. 5. Ваша
кожа становится более натянутой. 6.
Последний раз костюм и галстук Александр
одевал в первом классе. 7. Два батюшки в
тайге в церковном обличье… 8. Главные
герои в фильме «Иван Васильевич меняет
профессию» забежали в царские палаты,
сразу за ними ворвались стрелки. 9. О
героике русского народа написано много
книг. 10. Малую ледовую арену «Ермака»
оседлали подопечные Владимира Порошина.
11. Надо было ввести в то время умную
цензуру. 12. Я не могу летом в автобусе
ездить. Это же запахи! А у меня, ты же
знаешь, такое тонкое обаяние! 13. Я тебе
потом об этом расскажу, в превратной
беседе. 14. Главный менеджер фирмы
«Крайслер» вытянул фирму из прорыва.
15. Он пояснил, что совершил преступление
из-за неправильного понятия
закона.

Упражнение 3.

Исправьте
предложения, в которых допущено смешение
слов, относящихся к одной понятийной
области, в результате неверной актуализации
дифференцирующего компонента значения.

1. Унеси грязную
тарелку в стирку. 2. Пробуйте огурцы!
Вкусные, как будто свежие! Даже не слышно,
что соленые! 3. Захотелось мне есть,
захожу в холодильник, а там – пусто! 4.
Я тут себе духи купила с арбузным вкусом.
5. А потом мы все хором отправились на
прогулку. 6. Ты сегодня устрашающе
красива. 7. Срочно приходи ко мне сегодня
вечером. 8. Результат использования
крема – разглаженные черты лица. 9. У
меня вчера друг вдребезги напился – в
милицию попал. 10. Ты как хочешь, а мне
эти духи не нравятся, и запах этот я,
кажется, уже сто раз слышала. 11. Твоя
квартира в лепестках роз! Это же страшно
романтично! 12. Спасибо, ты ужасно добра.
13. Большинство из них (о мужчинах-«искателях
приключений») глубоко женаты, но лишнего
адреналина хочется. 14. Испеките 3-4 коржа,
смажьте их сметанным кремом или вареньем.
Морковь совсем неузнаваема в тесте! 15.
А вы полюбопытствуйте и загляните в
любую медицинскую брошюру об аллергии
и там, наверняка, найдете имя Гиппократа,
а вслед за ним иконостас известнейших
имён.

Упражнение 4.

Проанализируйте
примеры и ответьте на вопрос, из какой
лексической парадигмы осуществлён
неточный выбор варианта. Предложите
вариант правки.

1. Рано
взошедшее светило
разбудило меня
задолго до
приезда отца.
2. Спасаясь от мошек, корова била себя
по спине хвостом и жалобно рычала. 3. В
опере «Кармен» заглавную
партию
исполняет Владимир Атлантов. 4. Между
мужчиной и женщиной не может быть дружбы.
Ими руководит физика. 5. Нет, я уже сытная,
даже и не пытайтесь мне пирожки предлагать,
а то еще не откажусь. 6. Дай полотенце.
Его все равно мыть надо. 7.
Ты плохо
апеллируешь понятиями. 8. Для решения
этого вопроса были приняты эффектные
меры. 9. Молодой человек сел и совершил
преждевременный угон автомобиля. 10.
Чтобы увеличить прибыль, необходимо
сменить вид производительности. 11. Данка
у вас дурная: молодая еще! Но если её
натренировать, то отличная борцовская
собака получится! 12. Я быстро сбежал по
лестнице с первого на пятый этаж! 13. А
ты оказывается полнейший невежа, а ещё
знанием техники хвастаешься. 14. Не надо
мне ваши четыреста граммов, я только
экономные упаковки беру. 15. Вся проблема
состоит в том, что Максим не привык
работать и любит вести праздничный
образ жизни.

ЯСНОСТЬ РЕЧИ

Упражнение 1.

Исправьте
предложения, в которых нарушена ясность
речи, классифицируйте тип ошибки.

1. Никакого притулья,
приюта ему никакого. 2. Примерно за три
дня до зачёта я поняла, что уже не до
романов. 3. В сказке «Волшебный котелок»
девочка не могла вспомнить заклинание,
котелок у нее не варил. 4. Мы за этот год
много всего переоценили. 5. Делаем
только срочные переломы
(объявление
на двери в рентген-кабинет). 6. Сняться
в этом фильме Орбакайте пригласила
Дружинина. 7.
Была проведена беседа с представительницей
делегации, которая недавно приехала в
Москву. 8. Мы избавим Вас от будущего
(реклама страховой компании). 9. К
сожалению, свеча форварда попала в
крестовину (мяч,
посланный нападающим, попал в угол
ворот). 10. У
меня вчера форточки упали (программа
Windows).11.
Хакеры активно производят зомби, что
представляет большую опасность для
пользователей (зомби – компьютер,
зараженный вирусом). 12. Назначение
ректора не было неожиданностью. 13. Меня
вчера такие пацаны прокатили! 14. Чтобы
не возникало проблем на входе с охраной,
рекомендуем взять с собой фотографию,
подтверждающую Ваше совершеннолетие.
15. У нас старый начальник.

Упражнение 2.

Проанализируйте
высказывания, в которых встречаются
диалектизмы и профессионализмы.
Нарушается ли при этом ясность речи?
Если это необходимо, предложите свой
вариант правки.

1. Он на таблетке
ездит (таблетка – автомобиль УАЗ). 2.
Завтра покажите студентам режимные
моменты (режимные моменты – одевание,
кормление и т.д. в детском саду). 3. Не
забудьте завтра провести фотографию
рабочего дня (фиксация действий работника
в течение рабочего дня). 4. Выхлоп мы
получили от размещения в специализированных
журналах (выхлоп – высокая степень
эффективности рекламы). 5. Нас, детей, в
семье трое, я – откончик (откончик –
младший). 6. Я только что голохаем обожглась
(голохай – крапива). 7. Лиза, тебе давно
пора в голове материнку поменять и
памяти добавить гигов этак двести
(материнка – материнская плата; гиг –
гигабайт). 8. Пойду я в куть схожу (куть
– кухня). 9. А у меня несчастье: мамка
вырубилась и винт полетел (мамка –
материнская плата, винт – винчестер).
10. Я распечатаю тебе оборотку, сверь
остатки по материалу (оборотка –
оборотная ведомость учета материала).11.
Мой отец в прошлом году ездил на охоту,
песта убил (пест – медведь). 12. Ну, что,
Татьяна, вам необходимо лечение восьмерки
(восьмёрка – зуб мудрости). 13. Лёня,
почему ты ничего не говоришь о тюнинге
моей машины? (тюнинг – дополнительное
техническое и/или декоративное
усовершенствование). 14. Ас, играя
тормозами, ухитряется удержать колеса
как раз на грани юза, добиваясь наиболее
эффектного скольжения. 15. Да вот дочь
суразья
наделала, где я денег наберу всем туфли
покупать? (суразьё – незаконнорожденные
дети).

Упражнение
3.

Проанализируйте
примеры, в которых встречается
двусмысленность. Определите, какое
языковое средство провоцирует
возникновение неясности. Классифицируйте
тип ошибки. Если это необходимо, предложите
свой вариант правки.

1. В этот день у
неё не было пропуска. 2. Перебрать
оказалось не так сложно, как я думал. 3.
Александра пригласила дочь. 4. Занять
большую сумму денег, как известно, –
лучший способ потерять друга. 5. Я тебе
сахар пересыпала. 6. На полу кости
валялись, ты их не видел? 7. Она неодобрительно
посмотрела на Гарри и опрокинула еще
стаканчик бренди. 8. – Что будете делать?
– Пока не знаю, может быть, пол придется
поменять. 9. В магазине было, как всегда,
пусто. 10. – Юра, принеси ключ!

Упражнение
4.

Проанализируйте
примеры, нарушающие ясность речи. Для
правки используйте список значений
слов, приведенный ниже.

1. Я вчера овердрафт
взял. 2. Выпускаем на рынок, а потом
Министерство труда и социальной защиты
и Департамент занятости населения
говорят: а у нас выброс произошел на
рынке социалистов. 3. Ты позвони ему и
скажи, чтобы он меня не втягивал, я потом
оттопырюсь. 4. Вчера до 5 часов вечера
обрешетины укладывали. 5. Мы на выходных
решили съездить порыбачить, а слот
нормальный не можем найти. 6. Нам нужно
поставить памятники и автоматы за то,
что мы были на всех парах. 7. Сделать вам
стайлинг? 8. Несколько птиц Вера подарила
зимовщикам острова Диксон, которые
хорошо акклиматизировались. 9. – Ты
какие шнуры взял? – Тюльпаны. 10. Вчера
феньку в лывади нашла

Значения:
‘социальные работники’, ‘низменность,
затопляемая во время дождей’, ‘брусья’,
‘ехать не по своему времени, ускориться’,
‘лодка’, ‘кредит в счет зарплаты’,
‘шнуры с тремя выходами’.

Упражнение 5.

Проанализируйте
примеры и ответьте на вопрос, нарушают
ли они ясность речи? Классифицируйте
тип ошибки. Если это необходимо, предложите
свой вариант правки.

1. Обычный крем для
кожи вокруг глаз не подходит. 2. Я из-за
голов ничего не вижу. 3. Наблюдения над
языком маленьких детей. 4. Выяснилось,
что 200 экспонатов исчезло в ходе проверки.
5. Председатель комитета по защите
здоровья Госдумы РФ. 6. Утверждение
министра было преждевременным. 7. Нужно
делать скидку на другие продукты питания
и образ жизни, который ведет человек.
8. Многие кремы утверждают, что борются
с теми или иными возрастными изменениями
кожи. 9. Зайдешь к этой девушке в красном,
она тебя будет ждать. 10. Я предлагаю всем
сброситься. 11. Хорошие новости о СПИДе.
12. Мы не могли начать тушение пожара в
связи с электричеством. 13. 27 мая 2005 года
детский сад работает до 15.00 в связи с
санобработкой тараканов. 14. Как жаль,
что способность делиться осталась лишь
преимуществом простейших. 15. Я куклу
купил, осталось поплавки навешать.

ЛОГИЧНОСТЬ РЕЧИ

Упражнение 1.

Назовите ошибки,
нарушающие закон тождества. Предложите
свой вариант правки предложений.

1. У него была
сильная воля, которую он выработал, была
у него и девушка. 2. У филологов уши должны
быть развиты.3. И вот меня либо в тюрьму
посадят, либо накажут. 4. На стене висит
время, посмотри сколько. 5. В
самолёте одни русские и иркутяне. 6.
В этом отделе вы можете приобрести
товары материнства и детства. 7. Вам на
работе разве не сказали, что для медосмотра
надо иметь при себе флюорографию и
окулиста? 8. Вы не человек. Вы – абитуриент.
9. Свежесть «Эклипс» длится дольше других
жевательных резинок. 10. Кафе «Замок
любви» по ул. Свердлова, 22 проводит все
виды торжеств: юбилеи, свадьбы, панихиды.11.
Корневая система фасоли, в отличие от
бобов и гороха, развита слабо. 12. В продаже
имеются различные кондитерские изделия,
торты. 13. Морфология изучает глаголы,
подлежащее и сказуемое. 14. На
собрании присутствовали работники
научной сферы, а также ректоры и
проректоры. 15. В ремонт не принимается
обувь грязная, маркая и детская.

Упражнение 2.

Какие законы
логики нарушены в данных высказываниях?
Предложите свой вариант правки
предложений.

1. Языковая система
– это система языка, в которой есть свои
закономерности и правила. 2. А мы скоро
отправляемся в кругосветное путешествие
по всей Европе. 3. Своими страданиями и
мыслями Татьяна делится только с
природой, прогуливаясь по саду. Человек,
которому она доверяется, – это её няня.
4. Опыт походил на книгу «Голова профессора
Доуэля». 5. Я никогда не видела слона,
только в зоопарке. 6. В транспорте у нас
карманники шмонают сумки и карманы,
квартиру, если в ней не установлена
сигнализация (а это, скажу я вам, дорогое
удовольствие) больше чем на полчаса
оставить боязно, на дачах та же история…
7. Время всего заезда заняло 10 минут и
еще один круг. 8. Глобальное потепление
тревожит не только ученых, но и сознательную
общественность. 9. Максимальная оценка
тоже хорошая, хотя и невысокая – 4 балла.
10. – Пап, откуда ветер дует? – Ветер,
потому что деревья качаются. – А почему
деревья качаются? – Потому что ветер
дует.

Упражнение 3.

Найдите и
классифицируйте логические ошибки,
предложите свой вариант правки
предложений.

1. Он очень красивый
парень, потому что играет на гитаре. 2 Я
раньше не видел ни одного актера,
снявшегося в фильме «Бригада», только
Дюжева и Безрукова. 3. «Пантера» –
стихотворение, напоминающее парнасцев.
4. У меня отличное настроение и хорошая
погода, чего и всем желаю. 5. Это и понятно,
ведь Юдашкин стоит больше, чем наряды
начинающих модельеров. 6. У нас вы можете
приобрести любую литературу: научную,
художественную, романы, беллетристику
и многое другое. 7. В русском языке этот
глагол в первую очередь используется
для наименования физических действий,
поскольку в его семантике большее место
отводится именно значениям физического
действия. В свою очередь, в семантике
физического действия преобладают
единицы физического воздействия
человека. 8. Учебник Бабайцевой сильно
отличается от других синтаксических
теорий. 9. У меня в следующем году две
курсовые, три из которых по французскому.
10. Решили потихоньку, хлопнув дверью,
уйти. 11. Изготовим замок к подъезду по
вашему замку. 12. Тушение лесных пожаров,
следствием которых являются поджоги
травы и неосторожное обращение с огнем.
13. В Вашей курсовой работе практика не
соответствует теории, но хорошей оценки
она заслуживает. 14. Об этом писали
академик Иванов – в Москве, профессор
Петров – в Киеве и академик Исаев – в
Белоруссии.
15. У меня зрение 100-процентное, только
катаракта небольшая.

Упражнение 4.

Прочитайте текст,
выпишите все скрепы.

Зачастую первым и единственным симптомом онкологических заболеваний является боль. Она причиняет пациенту мучения, снижает качество жизни, приводит к депрессивным расстройствам, суицидальным намерениям и действиям.

Борьба с болевым синдромом — актуальная проблема в онкологии. Для того чтобы эффективно справиться с болью, врач должен правильно оценить ее причины, характер, интенсивность.

В «Евроонко» направление медицины боли развито очень хорошо. Наши врачи применяют все доступные методы, в том числе инновационные.

Трехступенчатая система коррекции болевого синдрома

Основным методом лечения боли в онкологии является медикаментозная терапия. В практике работы «Евроонко» используется трехступенчатая система обезболивания из ненаркотических и наркотических анальгетиков, которая позволяет эффективно купировать болевой синдром и держать его под контролем. Назначая пациентам обезболивающие при онкологии, мы учитываем рекомендации Всемирного института боли (FIPP WIP, USA), Европейской Федерации Международной Ассоциации Изучения Боли (EF IASP).

Метод заключается в последовательном применении анальгетиков возрастающей силы действия в сочетании с адъювантной терапией по мере увеличения интенсивности боли. Важным принципом является начало фармакотерапии немедленно при появлении первых же признаков боли, пока не развилась сложная цепная реакция, которая приводит к хроническому болевому синдрому. Переход на более сильное обезболивающее производится, когда все препараты предыдущей ступени неэффективны в своих максимальных дозировках.

Виды обезболивающих препаратов

Купирование болевого синдрома начинают с назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВСП) в таблетированной форме. К ним относятся Нурофен, Эффералган, Диклофенак, Нимесил при онкологии и др. Пациенты иногда спрашивают, можно ли пить Нимесил при онкологии или другие доступные в аптеках лекарственные средства. При легком болевом синдроме на начальных стадиях именно такие лекарства и применяются.

Если препараты первой ступени оказываются неэффективны, то на второй ступени обезболивание при онкологии предполагает назначение комбинированных препаратов для устранения умеренной боли. В их состав входят слабые опиаты и ненаркотические анальгетики. Чаще всего из этой группы назначается трамадол ввиду его эффективности и удобства применения. Третья ступень обезболивающей терапии подразумевает назначение наркотических анальгетиков, которые помогают справиться даже с сильной болью. К ним относятся бупренорфин, морфин, фентанил, омнопон.

Также как обезболивающее при онкологии часто применяют кортикостероиды — препараты гормонов коры надпочечников. Они оказывают мощное противовоспалительное действие, особенно важное при болях, вызванных компрессией нерва, при головной боли, обусловленной внутричерепной гипертензией, а также костных болях.

Для каждого пациента препараты подбираются индивидуально, поэтому универсальной схемы не существует.

На любом этапе противоболевой терапии анальгетики необходимо принимать постоянно по часам. Доза корректируется с учетом вида и интенсивности болевых ощущений. Если препарат становится неэффективным, желательно заменить его на альтернативное средство аналогичной силы, но рекомендовать его пациенту, как более мощное.

Анестезиолог-реаниматолог Вадим Сергеевич Соловьев об опиоидных анальгетиках:

Наши врачи следуют принципам терапии боли, провозглашенным ВОЗ:

• «Через рот» (перорально) — означает, что следует исключить все инъекционные формы анальгетиков, проводить терапию с использованием неинвазивных лекарственных форм (таблетки, капсулы, сиропы, трансдермальные терапевтические системы, ректальные формы препаратов и т. д.). Если пероральные (принимаемые путем проглатывания – в таблетках, капсулах) препараты хорошо помогают, то обезболивающие уколы при онкологии делать не стоит.
• «По часам» — анальгетики следует назначать регулярно по схеме, в соответствии с длительностью эффекта препарата, не дожидаясь развития сильной боли, исключая возможность «прорывов» боли.
• «По восходящей» — подбор препаратов для обезболивания осуществляется от неопиоидных анальгетиков при слабой боли, «мягкими» опиоидами при умеренной боли и сильными опиоидными анальгетиками при сильной боли, по мере нарастания интенсивности боли, в соответствии с «лестницей обезболивания ВОЗ»
• «Индивидуальный подход» — предполагает необходимость «индивидуального» подбора анальгетика и основан на селективном выборе наиболее эффективного анальгетика в нужной дозе с наименьшими побочными эффектами для каждого конкретного пациента с учетом особенностей его физического состояния.
• «С вниманием к деталям» — предполагает учет особенностей и деталей каждого пациента, безусловно, назначение ко-анальгетиков и адъювантных средств, по мере возникновения необходимости в них, проведение мониторинга за больными.

Как облегчить боль: описание этапов трехступенчатой схемы

Терапия «слабой боли»

Пациенту назначают неопиоидные анальгетики: НПВС (Ибупрофен, Диклофенак, Кетопрофен и пр.), Парацетамол. При выборе препарата учитываются токсичность для печени и почек, присущие всем неопиоидным анальгетикам, а также токсичность для желудка неселективных НПВС, риски со стороны сердечно-сосудистой системы при применении селективных НПВС. Применение препаратов первой линии целесообразно сопровождать адъювантной и симптоматической терапией: блокаторы ионной помпы, кортикостероиды, спазмолитики, бензодиазепины, антигистаминные препараты и др.

Терапия «умеренной» боли

Пероральный путь введения препаратов является предпочтительным, если пациент может принимать препараты через рот. Для пациентов со слабой или умеренно выраженной болью, у которых адекватный контроль боли не достигается регулярным пероральным приемом парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов, добавление опиоидного анальгетика может обеспечить достижение эффективного обезболивания без неблагоприятных побочных эффектов. В качестве альтернативы возможно использование низких доз опиоидных анальгетиков (например, морфина, ТТС фентанила).

Терапия «сильной» боли

Если боль интенсивная, и опиоидный анальгетик в сочетании с НПВС или Парацетамолом неэффективен, следует начинать терапию сильными опиоидными анальгетиками. Если они были назначены при умеренной боли, нужно повышать дозу препарата до эффективной. Зарегистрированными пролонгированными формами сильных опиоидных анальгетиков в нашей стране и используемых в нашей клинике являются: морфин в капсулах и в таблетках, ТТС фентанила. Часто пациенты просят сделать «сильные обезболивающие уколы при онкологии», но у тут можно зачастую обойтись неинъекционными препаратами.

Как часто возникает боль при раке?

Боль возникает у 30% больных раком, которые получают лечение, и у 60–90% больных в связи с прогрессированием болезни. Основные источники возникновения боли при раке:

• собственно рак (45–90%);
• сопутствующие воспалительные реакции, приводящие к спазму гладкой мускулатуры (11–25%);
• боль в области послеоперационной ране после хирургического вмешательства (5–16%);
• сопутствующая патология, например, поражения суставов, артрит (6–11%), невралгия (5–15%).

Болевые синдромы при раке группируют:

• По происхождению болевого потока: висцеральные, соматические, невропатические, психогенные.
• По качественной субъективной оценке: жгучие, колющие, режущие, сверлящие, пульсирующие.
• По интенсивности: оценивают по специальным шкалам.
• По продолжительности: острые и хронические.
• По локализации: абдоминальные, кардиалгии, люмбалгии, мышечно-суставные и другие.

В связи со значительными различиями механизмов возникновения болевых ощущений, не существует универсального анальгетика для купирования всех видов болевых синдромов. Лечение всегда должно быть индивидуальным.

В чем причина неудач в лечении боли?

В силу отсутствия специальной подготовки по лечению боли даже у онкологов, а также в силу восприятия рака как инкурабельного заболевания, даже врачи-специалисты зачастую не осознают, что болью при раке можно управлять.

У 80–90% пациентов боль можно полностью ликвидировать, а у остальных ее интенсивность можно значительно ослабить. Для этого врачу необходимо учитывать каждый из источников и механизмов боли для подбора адекватной обезболивающей терапии при раке.

В клинической практике мы постоянно сталкиваемся с типичными ошибками при лечении болевого синдрома: неоправданно ранним назначением наркотических анальгетиков, применение чрезмерных дозировок препаратов, несоблюдение режима назначения анальгетиков.

Технологии управления хроническими болевыми синдромами

«Евроонко» оснащена всем необходимым, включая наиболее современные обезболивающие препараты при онкологии, индивидуальные носимые помпы, аппараты для дозированного введения. Клиника имеет требуемые законодательством Российской Федерации лицензии и разрешения. У нас функционирует хорошо оснащенное отделение терапии болевых синдромов, в нем работают врачи-специалисты в области медицины боли.

Воспользуйтесь быстрыми ссылками, чтобы узнать об интересующем вас методе обезболивания:

• Обезболивающие пластыри
• Спинальная анестезия
• Эпидуральная анестезия
• Катетеризационные методики
• Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии
• Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты
• Фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений
• Радиочастотная абляция
• Нейрохирургические вмешательства
• Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA)

Обезболивание при раке 4 стадии позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить, а в большинстве случаев предотвратить страдания. Это помогает подарить неизлечимому больному дополнительное время, в течение которого он может активно общаться с родными и близкими, провести последние дни жизни без мучительных симптомов.

Обезболивающие пластыри

Это способ трансдермального введения препарата. Пластырь содержит четыре слоя: защитная полиэфирная пленка, резервуар с действующим веществом (например, с фентанилом), мембрана, корректирующая интенсивность выделения и липкий слой. Пластырь можно наклеить в любом месте. Фентанил высвобождается постепенно на протяжении 3 суток. Действие наступает уже через 12 часов, после удаления концентрация лекарственного вещества в крови медленно снижается. Дозировка может быть разная, ее подбирают индивидуально. Пластырь назначают, как правило, в самом начале третьей ступени обезболивания при онкологии.

Спинальная анестезия

При спинальной анестезии лекарство вводят в спинномозговой канал, субарахноидально. Это приводит к временному «выключению» тактильной и болевой чувствительности. Введение требует от врача определенного опыта. В качестве средств для обезболивания используют местные анестетики и опиоидные анальгетики. Эффект длительный и выраженный. В основном используется при оперативных вмешательствах, при острой, невыносимой боли, имеет ряд побочных эффектов на сердечно-сосудистую, дыхательную системы.

Эпидуральная анестезия

Более щадящий по сравнению с предыдущим метод. Лекарство вводят в пространство, где формируются спинномозговые нервы. Препараты аналогичны спинальной анестезии. Эпидуральная анестезия используется, чтобы на долгое время снять боль, когда оральный и парентеральный методы введения уже не приносят результатов.

Катетеризационные методики

Катетеризационные методики позволяют обеспечивать длительное качественное обезболивание. Внедрение постановки порт-систем в эпидуральное и субарахноидальное пространство с применением местных, наркотических и адъювантных препаратов позволяют на продолжительное время избавится от болевого синдрома и снизить применение других анальгетиков, имеющих свои побочные эффекты.

Нейролизис через ЖКТ при помощи эндосонографии

Нейролизис (невролиз) — это процесс разрушения ноцицептивного (болевого) нервного пути.

Одним из наиболее эффективных методов является нейролизис чревного (солнечного) сплетения, которое располагается в забрюшинном пространстве в верхнем отделе живота и осуществляет иннервацию органов брюшной полости: желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников, толстого и тонкого кишечника до селезеночного изгиба.

Введение анальгетика происходит трансгастрально — через ЖКТ, точность обеспечивает эндоскопический ультразвуковой контроль. Такие методы местного обезболивания применяются, к примеру, при раке поджелудочной железы с эффективностью до 90%. Обезболивающий эффект способен сохраняться более нескольких месяцев, в то время как наркотические анальгетики классическим способом пришлось бы вводить постоянно.

Введение препаратов в миофасциальные триггерные пункты

Миофасциальный болевой синдром выражается в спазме мышц и появлении в напряженных мышцах болезненных уплотнений. Они называются триггерными точками и болезненны при нажатии. Инъекции в триггерную зону снимают боль и улучшают подвижность участка тела. Цель инъекций в триггерные точки — «разорвать» болевой круг «боль-спазм-боль». Ими с успехом лечат спазмы множества групп мышц, особенно в области рук, ног, поясничного отдела и шеи, головы. Часто используют в качестве дополнительной терапии при фибромиалгиях и головных болях напряжения.

Фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений

Такой же качественный эффект обеспечивают фасциальные блокады и блокады нервов и сплетений.

Блокада нерва или нервного сплетения предусматривает введение препарата около нерва, который связан с пораженным органом и вызывает боль. Процедуры периферических блокад выполняются опытными специалистами при помощи ультразвуковой навигации, что позволяет более точно вводить анальгетический препарат в необходимое место, не затрагивая и не повреждая нервные структуры.

Использование в процессе блокады гормональных препаратов позволяет устранить боль на долгое время, а многократная блокада может убрать боль на несколько месяцев. В зависимости от вида анестетика, процедуру проводят раз в год, раз в полгода или каждую неделю. Еще один плюс — минимальное количество негативных последствий.

Радиочастотная абляция

В основе этой технологии лежит выборочная термокоагуляция определенных нервов специальными электродами. Зона поражения аккуратно контролируется, позволяя воздействовать на очень небольшие участки, не повреждая расположенные рядом двигательные и чувствительные нервы. Восстановление после процедуры происходит очень быстро и почти без последствий, что позволяет пациенту вернуться к нормальной жизни.

Процедура может выполняться без госпитализации. Радиочастотное разрушение дает длительный эффект, который может длиться до года и более.

Частота развития осложнений и побочных эффектов очень мала. Если боль возобновляется, лечение может быть проведено повторно.

Пациенты с очевидными психическими нарушениями, с вторичными болями или наркотической зависимостью — это неподходящий контингент для нейродеструктивных манипуляций. Такие пациенты могут продолжать жаловаться на боли, даже если процедура проведена успешно. У пациента должен быть сформирован реалистический взгляд на исход лечения. Он должен понимать, что целью является уменьшение боли, а не полное ее устранение.

Перед нейродеструктивной процедурой обязательно проведение диагностической блокады. Хороший эффект от диагностической блокады может прогнозировать удовлетворительный результат нейродеструкции. Тем не менее, такую же диагностическую блокаду нужно повторить, по крайней мере, еще один раз, даже если ослабление боли было значительным, чтобы свести на нет эффект плацебо.

Если результат не совсем ясен, следует использовать дифференциальное блокирование. У пациентов с распространенной или мультилокальной болью результат лечения обычно не оправдывает ожидания. Пациент должен осознавать, что воздействие на один участок может не привести к достижению желаемого эффекта и, возможно, потребуется дополнительная деструкция для максимально возможного уменьшения боли.

Врачи «Евроонко» о радиочастотной аблации:

Следует избегать проведения процедуры на смешанных нервах, поскольку это может привести к потере кожной чувствительности и мышечной слабости. Деафферентационные боли могут усугубляться при деструкции поврежденного нерва. В том случае, когда боль имеет центральное происхождение (спинальная или выше), деструкция периферического нерва может вызывать увеличение болевой перцепции за счет элиминации входящего стимула. Лучшая альтернатива в этом случае — это нейроаугментация с TENS или стимуляция спинного мозга.

Нейрохирургические вмешательства

В ходе процедуры нейрохирург перерезает корешки спинномозговых или черепных нервов, по которым проходят нервные волокна. Тем самым мозг лишается возможности получать болевые сигналы. Разрезание корешков не приводит к утрате двигательной способности, однако может затруднить ее.

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA)

Этот вид обезболивания основан на простом правиле: пациент получает анальгетики тогда, когда он этого хочет. В основу схемы положено индивидуальное восприятие боли и необходимость приема анальгетиков. В европейских странах РСА принята в качестве стандарта постоперационного обезболивания. Метод прост и относительно безопасен. Однако пациентам необходимо проходить тщательный инструктаж.

PCA наиболее эффективна при использовании катетерных методов (эпидуральная, спинальная анестезия, блокада нервных сплетений с установкой катетера), а также порт-систем, как венозных, так и эпидуральных и интратекальных.

Обезболивающие при раке желудка

Неприятные ощущения и боли испытывают примерно 70% пациентов, страдающих раком желудка. Как правило, боль локализуется в животе, но по мере прогрессирования опухоли может возникать и в других местах: в спине, ребрах, костях. В качестве симптома паранеопластического синдрома или побочного эффекта химиотерапии могут возникать нейропатические боли.

Помимо трехступенчатой системы, для борьбы с болью и дискомфортом при раке желудка применяют бензодиазепины, антидепрессанты, препараты гормонов коры надпочечников (преднизолон, дексаметазон), снотворные, антипсихотические средства. Обезболивание при метастазах в кости при болях и патологических переломах дополняют назначением бифосфонатов.

Врач может провести два вида нервных блокад:

1. Блокада чревного сплетения помогает справиться с болью в верхней части живота. Блокируется проведение болевых импульсов по нервам желудка, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, кишечника, почек.
2. Блокада подчревного сплетения помогает справиться с болью в нижней части живота. Во время нее блокируют нервы нижнего отдела кишечника, мочевого пузыря, яичек, пениса, предстательной железы, матки, яичников, влагалища.

Блокаду нервных сплетений можно проводить с помощью анестетиков и препаратов, которые временно повреждают нервы. При невролизе вводят препарат, который разрушает сплетение.

Обезболивающие при раке легких

Причиной боли в грудной клетке при раке легких может быть сама опухоль или перенесенное хирургическое вмешательство. Другие возможные причины:

• Метастазы в головном мозге приводят к головным болям.
• Метастазы органов брюшной полости приводят к болям в животе.
• Метастазы в костях приводят к костным болям, патологическим переломам.
• Паранеопластический синдром приводит к нейропатическим болям в разных частях тела.
• Боли — один из побочных эффектов химиотерапии.

Как облегчить боль при раке легких?

Помимо обезболивающих уколов при онкологии легких с НПВС и наркотическими анальгетиками, помогают другие препараты, нервные блокады, лучевая терапия, паллиативные хирургические вмешательства.

Информация

Чурсин В.В.
Внутривенная анестезия

Методические рекомендации

Рецензенты:

Абдукаримов Х. Х. – заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУ «НЦПТ» МЗ РК, доктор медицинских наук.

Кожахметов А. Н. — руководитель отдела анестезиологии и реаниматологии КазНИИ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РК, доктор медицинских наук.

Методические рекомендации содержат информацию о современных препаратах для внутривенной анестезии. Описаны различные методы многокомпонентной внутривенной анестезии и тактика инфузионной терапии во время операции.

Предназначается для врачей анестезиологов-реаниматологов, курсантов ФПК и студентов медвузов.

Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы к изданию Центральным методическим советом Алматинского Государственного института усовершенствования врачей.

Протокол № 2 от « 04 » апреля 2008 г.

Введение

Анестезиология – относительно молодая медицинская специальность, но в ней, как в любой фундаментальной науке уже есть свои каноны, классические схемы, являющиеся незыблемыми. Но в то же время эта классика, в основе которой лежит безопасность пациента и адекватность анестезии, является основой для поиска нового. Так, например, классическая ингаляционная анестезия с её прекрасной управляемостью, в своё время перестала удовлетворять анестезиологов из-за высокой вероятности осложнений, и возродилась вновь благодаря новой технике, всецело контролирующей состояние пациента и обеспечивающей безопасность персонала.

Внутривенная анестезия, ставшая безопасной альтернативой ингаляционным методам (как для больного, так и для медицинского персонала), в настоящее время могла бы быть забыта из-за плохой управляемости и длительного последействия, если бы не было поиска новых препаратов.

Использование барбитуратов, фентанила, калипсола, дормикума позволило повысить управляемость и уменьшить время пробуждения, но ингаляционные анестетики остались недосягаемы в этом плане.

Говоря о безопасности и адекватности анестезии, необходимо упомянуть и о порочном в анестезиологии. Имею в виду «виртуозов-анестезиологов», пробуждающих и экстубирующих пациентов после внутривенной анестезии на «последнем шве». Такое возможно только при использовании недостаточных доз препаратов. За эту «виртуозность» расплачиваются пациенты — кто тяжёлыми воспоминаниями присутствия на собственной операции, кто гипертоническими кризами, тромбоэмболиями и инфарктами во время операции или в послеоперационном периоде.

Опыт работы на кафедре, консультации во многих клиниках и общение с анестезиологами республики, к сожалению, показывает, что методики проведения внутривенной анестезии не всегда обоснованы и оптимальны с точки зрения компонентности и адекватности. Во многом это связано с отсутствием методической литературы и стандартизации методов общего обезболивания.

Предлагаемые методические рекомендации основаны на литературных данных и собственном клиническом опыте, охватывающем различные области анестезиологии и интенсивной терапии. Основной принцип моей работы как врача анестезиолога-реаниматолога – безопасность для больного, дополнялся желанием провести наркоз «красиво», т.е. обеспечить комфортное состояние пациента до, во время и после операции. Предлагаемые методы и схемы нельзя считать догмой, но, надеюсь, они помогут не учится на собственных ошибках.

Основные компоненты внутривенной анестезии

Для понимания сути внутривенной анестезии следует вспомнить компоненты наркоза, основными из которых являются анальгезия и седация.

Планируя тактику предполагаемого наркоза, анестезиолог должен чётко представлять, каким препаратом (или препаратами) он будет обеспечивать сон пациента, а каким — его обезболивание.

Анальгетиками считают наркотики – фентанил, морфин, промедол, стадол и т.д. Иногда для обезболивания используют местную, проводниковую, эпидуральную или спинномозговую анестезию.

Седативным, гипнотическим действием обладают диазепамы, дормикум, ГОМК, барбитураты, Рекофол.

Есть препараты, сочетающие седативное и анальгетическое действие, например калипсол.

Седатики и анальгетики являются синергистами, т.е. усиливают действие друг друга.

Есть препараты, не являющиеся ни седатиками, ни анальгетиками, но усиливающие действие оных. Эти препараты – дроперидол, ганглиоблокаторы, клофелин – усиливают нейровегетативную защиту.

Современная внутривенная анестезия при полостных операциях обычно многокомпонентная, иногда её называют многокомпонентной сбалансированной. Чем же определяется сбалансированность?

Задачей анестезиолога является выбрать компоненты исходя из особенностей больного, а чаще из имеющихся в наличии, определить дозы препаратов с учётом массы тела, состояния пациента и травматичности операции.

Уже по ходу операции обычно вносятся коррективы в зависимости от реакции организма, как на препараты, так и на кровопотерю, травматичные манипуляции и т.д. В порядке вещей изменение дозировок, использование дополнительных средств или отказ от намеченных. Иными словами, наркоз – процесс творческий, не допускающий механицизма.

Сбалансированность и есть результат грамотного творчества, определяемая по стабильности гомеостаза – нормального функционирования всех систем организма.

Не может быть сбалансированности, если больного привозят в палату холодного или мокрого, хоть и со «стабильной, по линейке, гемодинамикой». Такое допустимо, если возникла нештатная ситуация или больной экстренный и анестезиолог просто не успел во время операции устранить все возникшие нарушения.

Упомянув о гемодинамике, как критерии адекватности анестезии, следует заметить, что, по мнению многих исследователей, ориентир только на артериальное давление и частоту пульса недостаточный. Для оценки адекватности при проведении исследований используют электроэнцефалографию или определяют уровень маркёров боли (эндогенных катехоламинов) в плазме крови. Именно на основе этих исследований определяют дозировки препаратов, описанные в аннотации к ним.

Таким образом, изменения гемодинамики (повышение АД или увеличение частоты пульса) могут свидетельствовать о неадекватности анестезии. Хотя причины могут быть и другие, например гиперкапния или гипоксия. А вот стабильность гемодинамики не является абсолютным признаком адекватности анестезии. В практической анестезиологии адекватность оценивают по используемым дозам с учётом стабильности или нестабильности гемодинамики. Исходя из этого, следует помнить, что нельзя применять дозы меньшие, чем рекомендовано в аннотации.

Следует заметить, что в последнее время стал широко использоваться очень интересный для анестезиологов-реаниматологов показатель кровообращения – индекс напряжения (ИН). Являющийся одним из показателей вариабельности сердечного ритма, ИН является показателем напряжения симпатического отдела нервной системы и коррелирует с уровнем эндогенных катехоламинов. Возможность контроля ИН реализована в мониторах серии Utas (Украина).

Анальгетики

МОРФИН (морфина гидрохлорид) – наркотический анальгетик, для наркоза используется редко, обладает мощным и длительным действием. Нежелательно его использование при коротких операциях, чаще всего используется при операциях на органах грудной клетки, на сердце.

Применяются 1% р-р в дозе 20-30 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,1-0,15 мг/кг массы тела, т.е. на 70 кг – примерно 10 мг каждые 40-50

минут. Обеспечивает длительное послеоперационное обезболивание и возможность проведения продлённой ИВЛ.

ПРОМЕДОЛ – синтетический наркотический анальгетик, в основном используется для премедикации, послеоперационного обезболивания, но может быть применён и для поддержания общей анестезии, особенно предпочтителен при объёмных и длительных операциях. Применяются 1-2% р-ры в дозе 40-80 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,3-0,4 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 20-30 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить если промедол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени. Пока промедол не развил своё действие, операцию можно начать после введения калипсола.

СТАДОЛ (Бефорал, Буторфанол, Буторфанола тартрат, Морадол) – синтетический наркотический анальгетик (агонист/антагонист), в основном используется для послеоперационного обезболивания, но может использоваться и для поддержания общей анестезии. Применяется в дозе 4-8 мг для введения в анестезию (до разреза), далее по 0,02-0,04 мг/кг массы тела каждые 30-50 минут, т.е. на 70 кг – примерно 2-3 мг. При в/в введении достаточное анальгетическое действие развивается через 15-20 минут. Об этом необходимо помнить, если стадол используется как основной анальгетик – начинать операцию можно только по истечении этого времени.

Благодаря «стараниям» представителей фармфирм у врачей сложилось впечатление, что стадол – ненаркотический анальгетик. Однако в «инструкции для медицинского применения препарата», так же как и в любом справочнике написано — «синтетический опиоидный аналгетик…».

Соответственно, обладает всеми побочными действиями наркотиков – угнетение дыхания, седация, торможение функции ЖКТ, развитие зависимости и т.д. Всё это также указано в инструкции.

Является антагонистом других наркотических анальгетиков (морфин, промедол, фентанил), поэтому нельзя сочетать с ними. Может быть использован для послеоперационного обезболивания через 3-4 часа после фентанила или 6-8 часов после промедола или морфина. Инструкция также не рекомендует использование стадола непосредственно во время родов, как минимум за 4 часа до родов.

ФЕНТАНИЛ – синтетический короткодействующий наркотический препарат. Сильное, быстрое, но короткое действие.

Дозировка: 5-12 и более мкг на кг в час в зависимости от травматичности операции (таблица 1).

До разреза вводиться 1/3 расчётной дозы для первого часа операции.

Фентанил липофилен, поэтому расчёт производится на общую массу тела.

Доза может быть уменьшена на 10% от расчётной у больных старческого возраста или при наличии почечно-печёночной недостаточности.

Оптимальный интервал введения фентанила 10-15 минут, максимально допустимый – 25 минут. Частое введение малых доз обеспечивает более постоянную концентрацию в плазме, более ровную анестезию и меньшее влияние на гемодинамику: 0,3мг/час можно ввести по 0,1мг (по 2 мл) каждые 20 минут или по 0,05мг (по 1мл) каждые 10 минут.

Побочные эффекты: снижение чувствительности к углекислому газу, центральное угнетение дыхания, брадикардия, ригидность мышц, тошнота и рвота, повышение внутричерепного давления, миоз, спазм сфинктеров, иногда кашель при быстром введении.

Нельзя использовать для обезболивания родов.

КЕТАМИН (калипсол) – обладает общим обезболивающим и гипнотическим действием.

Препарат с выраженным гипнотическим эффектом. Не угнетает дыхания, рефлексов с гортани. Практически не угнетает сердечно-сосудистую систему.

Аналгетический эффект преобладает при применении в дозе до 1 мг/кг. С увеличением дозы преобладает гипнотический эффект. Возможно внутримышечное применение препарата.

Показания (моноанестезия): болезненные перевязки, малые хирургические вмешательства, анестезия у детей.

Противопоказания относительные: артериальная гипертензия, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутричерепное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевания, гипертиреоиодизм, нарушения мозгового кровообращения, выраженные нарушения функции печени.

Дозировка: моноанестезию кетамином в дозе 1-2 мг/кг применяют лишь в отдельных случаях, в частности, в стоматологии, комбустиологии и травматологии, чаще введение сочетают с бензодиазепинами (сибазон, седуксен, мидазолам) или с дроперидолом. Для поддержания анестезии 0,5-1мг/кг через 10-15 мин. Не показан как средство для мононаркоза при длительных и травматичных операциях ввиду относительно слабой анальгезии.

В составе многокомпонентной анестезии препарат вводят для индукции (после предварительного введения 10-15 мг седуксена) в дозе 2-3 мг на кг, т.е. на стандартного больного – 150-200 мг. Может использоваться для углубления анестезии в сочетании с наркотическим анальгетиками в дозе 25-50 мг в наиболее травматичные моменты операции. Рекомендуется как компонент (в сочетании с наркотиками и седатиками!) при обезболивании больных в шоковых состояниях, так как обладает лёгким кардиостимулирующим эффектом.

Необходимо помнить, что большие дозы кетамина за счёт мощного диссоциативного действия на ЦНС удлиняют время пробуждения и делают его мучительным для больного.

Побочные эффекты: кататония, неприятные сновидения и галлюцинации, гипертония и тахикардия. Гипертонус мышц. Побочные эффекты снижаются сочетанием с диазепамом, дроперидолом.

В послеоперационном периоде возбуждение снимается введением 4-5 мл 0,5–1% р-ра новокаина вм или вв. Эти же дозы новокаина можно использовать и для профилактики возникновения возбуждения и головокружения, вводя их перед калипсоловым наркозом.

Седативные средства

ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ – барбитурат, оказывающий снотворное и лёгкое обезболивающее действие с быстрым началом. Используют при небольших манипуляциях, требующих кратковременного расслабления и седации – интубация трахеи, вправление вывихов, репозиция и т.п. Для наркоза применяют обычно 2-2,5% раствор, а у ослабленных больных, детей, стариков – 1% раствор.

Раствор готовят непосредственно перед употреблением следующим образом: разводят 10-ю мл физиологического раствора содержимое флакона (1000 мг), получая 10% раствор; набирают в 20 мл шприц 5 мл или 2 мл раствора и разводят физиологическим раствором до 20 мл, получая 2,5% или 1% раствор соответственно.

Дозировка: для индукции 2-5 мг/кг, в среднем для вводного наркоза требуется 200-400 мг. Общая дозировка не должна превышать 1000 мг. Вводят внутривенно медленно 1-3 мл раствора, выжидают 30 сек и проверяют, не попал ли раствор под кожу (вызывает боль, жжение, покраснение, оказывает сильное раздражающее действие, вплоть до некроза), нет ли повышенной чувствительности к тиопенталу, после чего продолжают введение со скоростью 1 мл в 5-10 сек до утраты сознания. У ослабленных больных можно использовать 1% раствор, приготовленный на ГОМКе (разводят ГОМКом вместо физиологического раствора).

Противопоказания относительные: сердечная недостаточность, перикардит, обструктивные заболевания легких, выраженные нарушения функции легких (бронхиальная астма), гиповолемия, выраженная гипотония, ишемия миокарда, шок, артериальная гипертензия, болезнь Аддисона, ацидоз, дисфункция печени. Не применяют при кесаревом сечении, т.к. проходит через плацентарный барьер и может вызвать апноэ у плода. При угнетении дыхания и нарушении сердечной деятельности как антагонист используется бемегрид.

Фармакология: Хорошо растворим в липидах, мало ионизирован, полностью метаболизируется в печени. Может вызвать освобождение гистамина.

Недостатки: не имеет анальгетических свойств; может вызвать кашель, икоту, ларинго- и бронхиолоспазм; повышает рефлексы с глотки; депрессию миокарда со снижением сердечного выброса; часто развивается угнетение дыхания и апноэ вскоре после введения; аритмии: наиболее часто желудочковые экстрасистолии. При глубокой анестезии: дилатация периферических вен, снижение венозного возврата, гипотензия, нарушение функции печени, снижение уровня антидиуретического гормона и вследствие этого уменьшение мочеотделения.

ГЕКСЕНАЛ – оказывает действие, аналогичное тиопенталу. В отличие от тиопентала, гексенал не содержит серу, поэтому меньше риск развития бронхиоло- и ларингоспазма. Меньшее местнораздражающее действие.

БЕНЗОДИАЗЕПИНЫ (сибазон, седуксен, реланиум) Оказывают седативное, снотворное, мышечно-релаксирующее и противосудорожное действие.

Показания: премедикация, индукция, как основной седативный компонент наркоза.

Дозировка: премедикация — 5-10 мг накануне вечером, за 1-1,5 часа до операции внутрь или в/м, индукция — 10-20 мг в/в. Для поддержания анестезии 0,5 мг на кг на первый час операции, в дальнейшем 0,3 мг на кг в час.

Антагонист — флумазенил.

Водорастворимый препарат группы бензодиазепинов. Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное и мьшечнорелаксирующее действие. Считается, что обладает более мощным и мене продолжительным действием по сравнению с другими диазепамами. Явно выражено меньшее последействие – больные после наркоза и пробуждения менее сонливые, более активные и адекватные.

Показания: индукция и поддержание анестезии, сон и седация.
Дозировка: — индукция 10-15 мг. Для поддержания анестезии 0,3-05 мг/кг на 1-й час операции, в дальнейшем 0,2-0,3 мг/кг в час.

Появление в арсенале анестезиологов Пропофола – нового внутривенного гипнотика, позволило повысить управляемость анестезии и уменьшить время пробуждения в несколько раз. Новый – понятие, в данном случае относительное, так как Пропофолу уже около 20 лет, а у нас, в РК, он появился более восьми лет назад. За это время препарат приобрёл известность, но частота его применения невысокая. Причин тому несколько, одна из них – относительно высокая стоимость. Другая и, наверное, основная — отсутствие методической литературы, используя которую анестезиологи могли бы понять преимущества препарата, применяя его правильно.

Препарат часто применяют неправильно, не видят его преимуществ, а иногда, получая осложнения, отказываются с ним работать. Аннотация не содержит подобных сведений, доступная литература – российская периодика – также не приводит детальных сведений, обычно публикуются исследовательские и полемические статьи, рассчитанные на специалиста, хорошо знающего препарат.

Ознакомившись с аннотацией, следует чётко уяснить что Пропофол:
— Является гипнотиком, т.е. обеспечивает медикаментозный сон пациента. При адекватной дозе сон глубокий и не требует дополнительного использования других седативных препаратов – диазепамов, дормикума, барбитуратов, ГОМКа;
— Является гипнотиком ультракороткого действия – больные пробуждаются через несколько минут после прекращения введения. Это основное преимущество Пропофола, значительно повышающее управляемость внутривенного наркоза и позволяющее быстро пробуждать больного.

Сочетание с другими седатиками абсолютно нивелирует это преимущество и поэтому является нецелесообразным, излишним и безграмотным.
— Не обладает анальгетическим действием. При проведении наркоза должен сочетаться с каким-либо анальгетиком. Это очень важно, так как часто анестезиологи ошибочно проводят аналогию между Рекофолом и калипсолом, виадрилом или сомбревином, препаратами, обладающими седативным и анальгетическим действием и позволяющими провести мононаркоз.

Схемы общего обезболивания с использованием препаратов для внутривенной анестезии

Интубация трахеи.

Показанием для использования именно Пропофола для индукции можно считать кратковременные операции или манипуляции, требующие интубации трахеи, например бронхоскопию. Рекофол показан для вводного наркоза больным с исходно высоким артериальным давлением, когда весь наркоз будет вестись с использованием этого гипнотика.

Если в качестве базисного гипнотика планируется применить другой препарат (диазепам, дормикум), то использование Пропофола не целесообразно даже с экономической точки зрения – есть другие не менее эффективные схемы индукции, например фентанил с диазепамом или дормикумом.

Не стоит использовать Пропофол у экстренно оперируемых больных, имеющих признаки гиповолемии – есть высокая вероятность значительного снижения артериального давления.

В зависимости от конкретной ситуации можно предложить несколько схем индукции.

1. Планируется кратковременная процедура, например бронхоскопия, длительностью 5-10 минут.
Премедикация: атропин 0,3-0,5 мг, лучше подкожно (п/к), димедрол 10 мг внутривенно (в/в). Далее вводят калипсол в/в из расчёта 0,7 мг/кг (приблизительно 50 мг на 70 кг) и начинают болюсно, по 2-4 мл, вводить Рекофол из расчёта 1,5-2 мг/кг (приблизительно 100 мг на 70 кг) до утраты сознания и угнетения ресничного рефлекса. Затем вводят листенон, 1,5-2 мг/кг (приблизительно 100-150 мг на 70 кг).
Вспомогательную вентиляцию маской начинают после утраты сознания, после наступления релаксации вентилируют 1 минуту кислородно-воздушной (40%) смесью и интубируют пациента.
После интубации вводят ещё 20-40 мг (1-2 мл) Пропофола и начинают процедуру. Каждые 3-4 минуты вводят дополнительно по 20-30 мг Пропофола и, при необходимости, листенон по 50 мг.
После окончания процедуры больные просыпаются и могут быть экстубированы через 10-15 минут. Последействие препаратов сохраняется в течение 30-50 минут.

Применение малых доз калипсола объясняется необходимостью обеспечения анальгезии при интубации и выполнении процедуры.

Собственный опыт показывает, что отрицательные свойства калипсола (галлюцинации, головокружение, возбуждение при пробуждении) практически не проявляются.

2. Планируется полостная операция под общим обезболиванием.

Премедикация: атропин 0,3-0,5 мг, лучше п/к, димедрол 10 мг в/в, желательно промедол 10-20 мг в/в. Индукцию начинают не ранее чем через 10 минут – необходимо время для начала действия промедола. Если промедол не используется, то перед началом введения Пропофола в/в вводят 0,1-0,2 мг фентанила или калипсол 50-100 мг.
В принципе, можно провести и моноиндукцию Пропофолом, но в сочетании с вышеперечисленными препаратами реже отмечается подъём АД во время интубации или сразу после неё, что более благоприятно для больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

Обезболивание малых хирургических вмешательств с использованием Пропофола.

Примером таких операций может быть флебэктомия, аппендэктомия, аденомэктомия, ТУР, ортопедические, травматологические, косметологические, гинекологические операции.

При кратковременных или малотравматичных операциях обычно проводится в/в анестезия на спонтанном дыхании. Несмотря на кажущуюся простоту, эти наркозы сложны и опасны. Анестезиолог не может отвлечься от больного ни на секунду – требуется контроль за дыханием, адекватность которого зависит от глубины наркоза, от положения головы и челюсти пациента. Дозы вводимых препаратов должны не угнетать дыхание при достаточном обезболивании и обеспечить быстрое пробуждение.

Необходимо соблюдать все меры профилактики для предотвращения регургитации и аспирации, так как очень часто такие наркозы проводят по экстренным показаниям или в амбулаторных условиях. После приёма пищи должно пройти не менее двух часов, после приёма жидкости – один час.

Основное правило – опять же, слишком не углублять анестезию и седацию для сохранения гортанных рефлексов.

С особой ответственностью следует решать вопрос о возможности использования Пропофола в травматологии. Хотя нет литературных данных, но Пропофол, являясь жировой эмульсией, может спровоцировать или усугубить жировую эмболию. Не следует рисковать и использовать Рекофол при остеосинтезе в течение 5-7 дней после получения травмы.

Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Для обеспечения анальгезии в течении нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.

Желательно использовать промедол (10-20 мг) или стадол, обеспечивающие через 10-15 минут достаточную анальгезию.

Далее вводят калипсол в/в из расчёта 0,4 мг/кг (25 мг на 70 кг) и начинают болюсно, по 2-3 мл, вводить Рекофол до утраты сознания и угнетения ресничного рефлекса. Вводят ещё 25 мг калипсола. Введение в наркоз при такой тактике может занимать до 10 минут, но зато мала вероятность угнетения дыхания. Начинают операцию. Дыхание обычно не угнетается. Повторные дозы Пропофола – 1-2 мл вводят каждые 3-5 минут, калипсола (25 мг) – каждые 10 минут.

Для углубления анестезии можно использовать фентанил по 0,5-1,0 мл (0,025-0,05 мг) в промежутках между введением калипсола, т.е. каждые 5 минут вводят то калипсол, то фентанил. Можно в один шприц набрать 2 мл (100 мг) калипсола и 2 мл (0,1 мг) фентанила и вводить по 0,5 мл каждые 3-5 минут.

Двигательная активность обычно не свидетельствует о недостаточной анестезии, в этом плане лучше ориентироваться на гемодинамику. Для успокоения больного лучше ввести дополнительно Пропофол.

Наиболее частая ошибка в таких ситуациях – спешка, с которой начинают вводить всё подряд, стараясь обездвижить больного. Необходимо помнить, что любой препарат действует не моментально, нужно 2-3 минуты, чтобы введённый калипсол, фентанил или Пропофол достигли точки приложения и успокоили больного. На это время можно попросить хирурга прекратить манипуляции. Ввёденные же поспешно избыточные дозы угнетают спонтанное дыхание и гортанные рефлексы, создавая проблемы анестезиологу.

Рекофол можно вводить инфузоматом со скорость 4-8 мг/кг в час – это наиболее удобный способ введения. Часто используют и инфузию, разводя Рекофол 5% глюкозой.

При достаточном опыте длительность операций под таким обезболиванием может достигать 5-6 часов, например в косметологии.

В сознание больные приходят через 10-20 минут после последнего введения Рекофола, через час могут самостоятельно передвигаться. Малые дозы калипсола не вызывают выраженного последействия. Но не следует злоупотреблять этим – пациенты должны оставаться под наблюдением медперсонала как минимум ещё 2-3 часа. При использовании больших доз наркотиков время наблюдения пролонгируется как минимум до 12 часов.

Обезболивание объёмных хирургических операций с использованием Пропофола.

Рекофол с успехом можно применять при любых торакальных или абдоминальных операциях. С осторожностью следует использовать Пропофол у больных с гиповолемией и при большой кровопотере, т.к. он может значительно снизить артериальное давление.

Особые преимущества Пропофол будет иметь у больных с артериальной гипертензией, хронической сердечной или лёгочной патологией. Способствуя периферической вазодилятации, препарат уменьшает нагрузку на сердце.

Быстрое пробуждение уменьшает время аппаратного дыхания в послеоперационном периоде, что также благоприятно для этой категории больных.

Премедикация: димедрол 10 мг, атропин 0,2-0,5 мг, лучше п/к или медленно в/в. Если операция длится более двух часов, то атропин можно вводить повторно п/к для уменьшения саливации и снижения бронхиальной секреции. Для обеспечения анальгезии в течение нескольких часов после операции можно уже в премедикацию включить кетонал или ксефокам.

Желательно использовать промедол (10-20 мг), даже если основным анальгетиком будет фентанил. Это обеспечит более глубокую и ровную анальгезию.

Индукцию проводят по вышеприведённой схеме.

Поддержание анестезии фентанилом в дозе 6 – 10 мкг/кг/ в течение первого часа, 4 – 7 мкг/кг в последующие часы операции. При дополнительном использовании промедола 0,2 – 0,3 мг/кг/час или калипсола в дозе 2 – 3

мг/кг/час, дозы фентанила можно уменьшить на 15 – 20%.

Фентанил вводят с максимальным интервалом в 20 минут, оптимально каждые 10 – 15 минут. Разовая доза, в зависимости от веса пациента и, соответственно, расчётной дозы, от 1 до 4 мл. Например, пациенту весом 120 кг в течение второго часа операции фентанил необходимо вводить по 4 мл (0,2 мг) каждые 15 минут (7 мкг * 120 кг  800 мкг = 0,8 мг за час).

Седацию проводят введением Рекофола в дозе 6 – 12 мг/кг в час. В среднем уходит 2 ампулы (40 мл = 400 мг) препарата на час на обычного пациента (60 – 70 кг). Оптимальный способ введения – инфузомат. Болюсно – каждые 4 — 5 минут по 2 –4 мл (20 – 40 мг). Инфузия – через отдельную систему.

Дозу подбирают с учётом изменений гемодинамики. При подъёме АД и увеличении ЧСС увеличивают дозу до стабилизации показателей. Затем придерживаются этой скорости введения до окончания основного (болезненного) этапа операции. Потом дозу можно постепенно снижать.

Признаками передозировки является гипотония и брадикардия.

При неэффективности повышения дозировки Рекофола нет смысла дополнительно вводить другие седатики — диазепамы, дормикум, ГОМК.

Можно попробовать углубить обезболивание – ввести дополнительные дозы фентанила или калипсола. Если и это не помогает, необходимо искать другую причину повышения АД или тахикардии. Чаще всего это неадекватная ИВЛ.

Вне зависимости от длительности операции, при стабильном течении анестезии, больные просыпаются в течение 30-40 минут после окончания введения Пропофола. После декураризации их можно экстубировать сразу после пробуждения. Сонливость менее выражена, чем при использовании диазепамов.

При дефиците Пропофола можно использовать смешанную схему обеспечения седации. Индукцию и первую половину операции проводят с использованием диазепамов или дормикума, а затем переходят на Пропофол.

Рекофол начинают вводить через 30-40 минут после последнего введения диазепамов. Оптимальный эффект получают когда Пропофол начинают использовать за час-полтора до окончания операции. За это время прекращается действие введённых в начале операции диазепамов или дормикума.

Тактика анестезии

Тактика анестезии при неполостных операциях и вмешательствах
на органах нижнего и среднего отделов брюшной полости по типу атаралгезии

— Накануне операции вечером и утром диазепам per os или в/м по 5-10 мг;

— На столе димедрол 10-20 мг в/в + атропин 0,3-0,5 мг, желательно п/к или медленно в/в + фентанил 0,1мг в/в или промедол 10-20 мг в/в.

— Калипсол 2-3 мг/кг + диазепам 10-20 мг;

— У пожилых больных с сопутствующей ИБС, АГ предпочтительней использовать фентанил 0,1-0,2 мг + диазепам 10-20 мг.

Базис-наркоз по типу атаралгезии:

— Обезболивание: фентанил 5-7 мкг/кг/час в течении 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 3-5 мкг/кг/час в последующие часы анестезии, интервал введения – 10-20 минут, разовая доза – 0,05-0,2 мг (1-4 мл);

— Седация: диазепам 0,5 мг/кг в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 0,3 мг/кг в последующие часы анестезии, интервал введения 15-40 минут, разовая доза – 5-10мг (1-2мл);

— Возможно использование калипсола для потенцирования фентанила и диазепама. При введении в дозе 1,5-2 мг/кг/час дробно (по 25-50 мг) каждые 10-20 минут, дозы фентанила и диазепама можно уменьшить на 20-30%;

— Релаксация ардуаном в первоначальной дозе 0,05 мг/кг, последующие дозы, вводимые каждые 30-50 минут, уменьшают наполовину от первоначальной.

Больная 80 кг с сопутствующей ГБ. Индукция – диазепам 20 мг + фентанил 0,2 мг (4мл). Базис на первый час анестезии – фентанил 0,1 мг перед разрезом и каждые 15 минут, диазепам – 5 мг перед разрезом и по 5 мг вместе с фентанилом. Итого на 1-ый час анестезии фентанила – 0,6 мг (расчёт – 80 кг * 7 мкг/кг = 560 мкг приблизительно 0,6 мг), диазепама – 40 мг (расчёт – 80 кг * 0,5 мг/кг = 40 мг).

На 2-ой час анестезии – фентанил по 0,1 мг (2 мл) каждые 20 минут, диазепам по 10 мг каждые 30 минут. Итого на 2-ой час анестезии фентанила 0,3 мг (расчёт – 80кг * 3 мкг/кг/час = 24 0 мкг/час приблизительно  0,3 мг/час), диазепама – 20 мг (расчёт 80 кг * 0,3 мг/час = 24 мг/час приблизительно 20 мг)

Тактика анестезии при операциях на органах
верхнего отдела брюшной полости и органах грудной клетки по типу атаралгезии

— Накануне операции вечером и утром диазепам per os или в/м по 5-10 мг;

— На столе димедрол 10-20 мг в/в + атропин 0,3-0,5 мг, желательно п/к или медленно в/в + фентанил 0,1 мг в/в или промедол 10-20 мг в/в.

— Калипсол 2-3 мг/кг + диазепам 10-20 мг;

— У пожилых больных с сопутствующей ИБС, АГ предпочтительней использовать фентанил 0,1-0,2 мг + диазепам 10-20 мг.

Базис-наркоз по типу атаралгезии:

— Обезболивание: фентанил 8-10 мкг/кг/час в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 5-7 мкг/кг/час в последующие часы анестезии, интервал введения – 10-20 минут, разовая доза – 0,05-0,2 мг (1-4 мл). Примерно 50% расчётной дозы должно быть введено до начала травматичных манипуляций. В момент выполнения хирургических манипуляций на сердце или средостении доза фентанила должна быть не менее 10 мкг/кг/час.

— Седация: диазепам 0,5 мг/кг в течение 1-ого часа анестезии (с учётом введённого во время индукции) и 0,3 мг/кг в последующие часы анестезии, интервал введения 15-40 минут, разовая доза – 5-10 мг (1-2 мл);

— Возможно использование калипсола для потенцирования фентанила и диазепама. При введении в дозе 2 мг/кг/час дробно каждые 10-20 минут дозы фентанила и диазепама можно уменьшить на 20-30%. Такой же экономии можно достичь использованием промедола в дозе 20 мг в час;

— Для усиления нейровегетативной защиты рекомендуется использовать дроперидол в дозе 2,5-5мг каждые 20-30 минут. Возможно проведение ганглиоблокады методом тахифилаксии, в этом случае расчётную дозу фентанила можно уменьшить на 20%.

— Релаксация ардуаном в первоначальной дозе 0,05 мг/кг, последующие дозы, вводимые каждые 30-50 минут, уменьшают наполовину от первоначальной.

Больной 70 кг с сопутствующей АГ. Индукция – диазепам 20 мг + фентанил 0,2 мг (4 мл). Базис на первый час операции – фентанил 0,1 мг перед разрезом и каждые 15 минут, диазепам – по 5 мг вместе с фентанилом. Дроперидол – 5 мг после разреза и через 30 минут. Итого на 1-ый час анестезии фентанила – 0,6 мг (расчёт – 70кг * 9 мкг/кг = 630 мкг приблизительно 0,6 мг), диазепама – 35 мг (расчёт – 70кг * 0,5 мг/кг = 35 мг).

На 2-ой час анестезии – фентанил по 0,1 мг (2 мл) каждые 15 минут, диазепам по 10мг каждые 30 минут. Дроперидол по 2,5мг каждые 30 минут. Итого на 2-ой час анестезии фентанила 0,4 мг (расчёт – 70 кг * 6 мкг/кг/час = 420 мкг/час приблизительно 0,4 мг/час), диазепама – 20 мг (расчёт 70 кг * 0,3 мг/час = 21 мг/час приблизительно 20 мг).

Инфузионная терапия во время операции

Теоретически, на плановую операцию больные должны подаваться без нарушений водно-электролитного баланса и без дефицита ОЦК. С целью коррекции имеющихся нарушений должна проводиться предоперационная подготовка под контролем биохимии, коагулограммы, электролитов плазмы. На практике же, когда предоперационная подготовка проводится вслепую или не проводится вообще, анестезиолог чаще всего сталкивается с гиповолемией, диспротеинемией и электролитными нарушениями. Особую сложность представляют больные с патологией ЖКТ – частичные или полные нарушения энтерального питания привносят полный разлад в гомеостаз: дефицит воды, электролитов, энергетических субстратов, преобладание катаболизма и т.д.

Основная задача, стоящая перед анестезиологом во время операции – обеспечить достаточную перфузию всех тканей и доставку к ним кислорода.

Базовая инфузия во время операции должна составлять не менее 5 мл/кг в час (на 70 кг это 350 мл в час). Этот объём компенсирует потери жидкости на перспирацию (особенно это важно при использовании аппаратов ИВЛ без увлажнителя) и «потение» брюшины или плевры.

Объём инфузии свыше базовой увеличивается в следующих случаях:

— При исходной гиповолемии. Если у больного имеются признаки дефицита ОЦК (нарушения энтерального питания, понос, рвота, свищи, гипертермия в анамнезе, гипотония или артериальная гипертензия, гемоконцентрация, низкое ЦВД и т.д.), то до начала анестезии необходимо ввести до 1 литра солевых растворов в высоком темпе. Такая же инфузия проводится и в том случае, если после премедикации или индукции и интубации отмечается значительное снижение АД (более чем на 30% от исходного уровня). Подобная тактика приемлема и у больных без гиповолемии, если предполагается кровопотеря – это одна из новых кровосберегающих технологий в хирургии – с более жидкой кровью теряется меньше эритроцитов.

— При повышенной температуре в операционной. Оптимальная температура 22-25^оС. При повышении температуры на каждые 2^оС объём базовой инфузии увеличивают на 1 мл в час. При низкой температуре растворы для инфузии необходимо подогревать.

— При кровопотере. Объём базовой инфузии увеличивают кратно объёму кровопотери в соотношении 1:2 – 1:3 (на каждый мл потерянной крови вводят 2-3 мл растворов). Проведённая заранее гемодилюция позволяет уменьшить это соотношение до 1:1.

Качественный состав инфузионной терапии имеет особое значение при длительных, объёмных операциях у исходно тяжёлых больных. Общее правило в этом случае: соотношение кристаллоидов и коллоидов – не меньше чем 3:1.

При составлении плана инфузии анестезиолог должен учитывать исходное состояние больного: при исходной гипопротеинемии проводят трансфузию альбумина, при исходных изменениях в коагулограмме или кровотечении – СЗП (вводится быстро капельно или струйно), при исходной анемии и интраоперационной кровопотере – ЭМ (во время операции вводится в отдельную вену или через отдельную систему чтобы не уменьшать темп инфузии). В иных случаях обходятся коллоидноактивными препаратами – растворами декстрана (полиглюкин, реополиглюкин) или растворами ГЭК (стабизол, рефортан).

Необходимость использования коллоидов обосновывается тем, что кристаллоиды довольно быстро уходят в трансцеллюлярное пространство и могут быть причиной осложнений в послеоперационном периоде — сердечная и дыхательная недостаточность, парез кишечника и энтерит.

Однако следует помнить и о том, что большие дозы декстранов и особенно ГЭК (более 20 мл/кг) поражают почки, угнетают плазменный гемостаз (особенно ГЭКи) и способны накапливаться в интерстициальном пространстве. Это принципиально важно у больных с тяжёлой интоксикацией (метаболической или бактериальной при гестозах или сепсисе, раковой при онкозаболеваниях), так как имеет место поражение сосудистой стенки и повышение проницаемости капилляров – «синдром утечки». Вопреки широкорекламируемому мнению, крупномолекулярные растворы ГЭК (стабизол, рефортан), также как и декстраны или альбумин, уходят в интерстиций. Но в отличие от того же полиглюкина или альбумина они очень долго находятся в интерстициальном пространстве и создают условия для развития или поддержания интерстициального отёка лёгких.
Именно по этой

причине сейчас отдают предпочтение использованию низкомолекулярных ГЭКов, которых пока нет в распоряжении анестезиологов-реаниматолог в РК.

Оправдано использование во время операции и раствора глюкозы с инсулином (можно и с калием) как энергетического субстрата. На каждый литр инфузии – 150-200 мл 5-10% глюкозы. У тяжёлых больных предпочтительно использовать 20% раствор глюкозы с адекватным количеством инсулина (1Ед инсулина на 4 гр сухой глюкозы).

Критерии адекватности инфузионной терапии необходимо рассматривать в комплексе: адекватность ИВЛ + адекватность анестезии + адекватность инфузии. Неадекватность одного компонента сводит на нет всё остальное – приводит к тканевой гипоксии (шоку), обрекающей больного в дальнейшем на осложнения (ДВС, РДСВ, почечно-печёночная недостаточность, несостоятельность анастомозов и т.д.).

Адекватность анестезии как комплекса вышеперечисленных мероприятий оценивают по достаточности перфузии на периферии и степени оксигенации тканей. К сожалению, показатели макрогемодинамики – АД, ЧСС и ЦВД не являются достаточными критериями адекватности анестезии – их нормальные величины могут свидетельствовать только о мнимом благополучии. Наряду с показателями гемодинамики, оптимальный метод контроля – определение КЩС и газов крови. Наибольшей информативностью обладает артерио-венозная разница по кислороду и рН плазмы. Нормальные величины будут свидетельствовать о том, что ИВЛ обеспечивает хорошую оксигенацию артериальной крови и поддерживает нормальный уровень СО2, а достаточная анестезия и инфузия обеспечивают хорошую перфузию тканей и отдачу им кислорода.

В настоящее время, когда этот метод контроля малодоступен, можно пользоваться пульсоксиметром с графической регистрацией перфузионной волны. Нормальная сатурация и хорошая амплитуда перфузионной волны будут также подтверждать адекватность анестезии в комплексе.

Важным критерием адекватности анестезии нужно считать и состояние кожных покровов пациента. Если в операционной оптимальная температура, то они должны быть розовыми и тёплыми, отражая хорошую вентиляцию, обезболивание, седацию и инфузию. Если они горячие и влажные, а АД высокое, тахикардия — скорее всего есть проблемы с ИВЛ – гиперкапния. Если АД и ЧСС нормальные или снижены – есть метаболические нарушения, приводящие к вазодилятации, можно предположить и слишком глубокую анестезию.

Более сложный вариант, когда кожные покровы прохладные, бледные.

Изменения АД и ЧСС могут быть разнонаправленными. Причин может быть несколько:

— Неадекватность анестезии – АД и ЧСС могут быть нормальными или повышаться;

— Неадекватность инфузии или кровопотеря – АД нормальное или снижено, ЧСС – норма или тахикардия;

— Неадекватность ИВЛ – гипоксия (гиповентиляция, неисправность аппарата, негерметичность контура и т.п.) или гипокапния (высокая ЧД);

— Сердечная недостаточность – АД снижено, ЧСС – тахикардия.

Может быть следствием всех вышеперечисленных состояний.

Ещё один важный критерий адекватности анестезии – диурез. В норме должен быть не менее 30-40 мл в час. При снижении – можно предполагать гиповолемию (АД норма или снижено, ЧСС норма или тахикардия) или неадекватное обезболивание или (и) седацию (АД норма или повышено, ЧСС — бради, норма или тахикардия). При высоком диурезе – гиперинфузия (редко), либо вазодилятация, либо гипергликемия.

«Мелочи» в анестезиологии

Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.

Подготовка к анестезии и операции

Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.

Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог – упомянуть и об этом.

По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.

Голод и опорожнение желудка.

Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.

Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке – дополнительный стресс для любого человека.

Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией – стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.

Курение.

Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение – объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?

Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.

Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.

Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.

Алкоголь

. Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.

В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот – нормальные дозировки могут оказаться избыточными.

Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию – у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.

При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни – «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.

Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма –пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы – нам и своих хватает.

Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» — можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения – от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.

Наркотики

. Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром – объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.

Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.

Принципиальный момент – не употребляет ли пациент антогонисты – налорфин, стадол и т.п. – сейчас есть такая мода – переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!

Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.

Приём лекарственных препаратов,

которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.

Сахароснижающие препараты

следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.

Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.

Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.

Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.

Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.

Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.

Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации – любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.

Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.

Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт – чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.

Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит – больной может зациклиться на таких подробностях.

Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями – если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным — выведение челюсти и прямым издевательством – введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.

Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.

Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.

Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.

Первый – больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться – для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию – больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.

Второй – действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей – аппаратного дыхания, окриков персонала – вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.

Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика – фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) – засыпает и перестаёт дышать.

Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности пробуждения является мониторинг и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.

Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик – Пропофол.

С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.

У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот – прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации – в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.

Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.

Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.

Использованная литература

1. Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии. М.: Медицина, 1977. -264 с.

2. Бунатян А.А.(ред.) Справочник по анестезиологии и реаниматологии. М.:Медицина, 1982.- 400 с.

3. Бунятян А.А.(под ред.) Руководство по анестезиологии. М.:Медицина, 1994.- 362 с.

4. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция лёгких в интенсивной терапии. -М.: Медицина, 1987. -255 с.

5. Малышев В.Д., Острая дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989.- 240 с.

6. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: Медицина, 2001, — Т.1,2.

7. Морган Дж.Э., Мэгид С.М. Клиническая анестезиология. Книга вторая. -М.: Бином, 2000г.- 365 с.

8. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний.- М.: Медицина, 1994. — 368 с.

9. Хартиг В. Современная инфузионная терапия. Парентеральное питание. Пер. с нем. М.: Медицина, 1982.- 439 с.

10. Лихванцев В.В. и др. Использование методики ИЦК для экстубации «во сне» после ТВА на основе дипривана и фентанила. Вестник интенсивной терапии, 2000 г, №3.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Смертельная инъекция (англ. Lethal Injection) — смертная казнь, представляющая собой введение в организм казнимого раствора ядов или сильнодействующих веществ. Одновременно, с целью ограничения физических страданий, может также вводиться обезболивающее. По своей сути аналогична эвтаназии (усыплению).

Комната для смертельных инъекций в тюрьме Сан-Квентин. На кресле фиксируется смертник

ПрименениеПравить

Смертельная инъекция применяется в качестве метода смертной казни в ряде штатов США, а также на Филиппинах, в Таиланде, во Вьетнаме^[1][2] и в Китае^[3].

В большинстве штатов США смертельной инъекцией, как более гуманным видом казни, была заменена казнь на электрическом стуле. Вместе с тем в декабре 2006 года смертельная инъекция была признана неконституционной в штате Калифорния, что мотивировалось восьмой поправкой к Конституции США, запрещающей жестокие и необычные наказания — было сочтено, что процедура оказывается неоправданно болезненной. По тем же мотивам смертельные инъекции были запрещены в 2006 году в штатах Флорида, Огайо и Миссури^[4]. Во всех штатах, кроме Калифорнии, смертельная инъекция была позже восстановлена. В Калифорнии фактически сформировался негласный мораторий на смертную казнь, так как из-за запрета смертельной инъекции в штате с 2006 года не было ни одной казни^[5].

Во Флориде применение смертельной инъекции возобновилось в 2008 году, когда были казнены двое преступников.

О применении смертельных инъекций к восточным рабочим в нацистской Германии см. Остарбайтеры.

Порядок проведения казниПравить

Смертельная инъекция как способ казни по штатам США, данные на 2007 год.      Единственный вариант.      Основной вариант с альтернативами.      Ранее использовалась, теперь нет.      Была легализована, но не применялась никогда и затем была запрещена.      Никогда не использовалась.

Применяемый в конце XX — начале XXI века способ был разработан в 1977 году судмедэкспертом Джеем Чапмэном и одобрен Стенли Дойчем^[6]. Смертник фиксируется на специальном кресле, ему устанавливаются два периферических венозных катетера. Процедура казни отличается от многокомпонентной общей анестезии только дозами и скоростью введения препаратов. Сами лекарственные средства широко известны и безопасны для применения в клинической практике. Смерть наступает в период от 5 до 18 минут после начала казни. Непосредственной причиной смерти является гипоксия, поскольку после введения миорелаксанта парализуется скелетная мускулатура и человек лишается возможности самостоятельно дышать. Существует специальная машина для ввода препаратов, но в большинстве штатов предпочитают вводить растворы вручную, полагая это более надёжным^[7]. После наступления смерти проводится аутопсия, затем тело либо выдаётся родственникам казнённого, либо производится его захоронение за государственный счёт^[7].

Последовательно вводятся следующие препараты:

• Тиопентал натрия — дешёвый внутривенный анестетик короткого действия из группы барбитуратов. Используется для отключения сознания (в качестве гипнотика), хотя может угнетать дыхательный центр самостоятельно. Для вводного наркоза используется доза 3,5 мг/кг (типично 250 мг для взрослого человека), для казни — от 5 грамм^[8]. Сознание отключается через 2-3 минуты после начала введения.
• Панкурония бромид — недеполяризующий миорелаксант длительного действия. Для комфорта смертника и обеспечения гуманной казни препарат вводится только после отключения сознания. В анестезиологической практике после введения миорелаксанта пациента переводят на ИВЛ, в случае же с казнимым — ждут развития паралича с прекращением самостоятельного дыхания. Доза рассчитывается как 0,05 мг/кг идеальной массы тела^[9], но для казни — фиксированная доза в 100 мг.
• Хлорид калия — быстрое введение солей калия приводит к электролитным нарушениям и химической кардиоплегии (остановке сердца). Даже после смерти мозга, несмотря на глубокую гипоксию, сердце человека продолжает сокращаться, хотя и с постепенно ухудшающимся ритмом. Хлорид калия является дешёвым и доступным средством для перевода брадикардии и электромеханической диссоциации в асистолию. Отсутствие электрической активности сердца (изолиния на ЭКГ) в течение нескольких минут является удобным критерием для констатации смерти^[7].

Таким образом, казнь человека любого возраста и массы тела может быть осуществлена при внутривенном введении 100 мг панкурония бромида. Дополнительные препараты нужны из этических или практических соображений. Техас и Оклахома вскоре приняли законы, разрешающие применение такой комбинации^[10]; первое применение произошло в Техасе в конце 1982 года^[11]. Вслед за ними сходные законы были приняты ещё в 34 штатах США^[10]. Фактически первый препарат усыпляет смертника, остальные два — добивают его.

После того, как в ряде штатов начались судебные процессы против применения смертельной инъекции, инициаторы которых утверждали, что использование описанного набора веществ приводит к неоправданной болезненности процедуры, были предприняты попытки заменить препарат, используемый при казни. Так, в штате Огайо решением суда штата классический «техасский коктейль» был заменён на смертельную дозу барбитуратов (используемых, в частности, в ветеринарии для усыпления животных)^[12].

КритикаПравить

По мнению критиков данного метода казни, смертельная инъекция создаёт лишь видимость гуманного способа умерщвления, не являясь таковым в действительности. По некоторым данным, на практике дозировки препаратов нередко нарушаются. Изучение записей о результатах вскрытия казнённых в нескольких штатах США показало, что концентрация обезболивающих веществ в крови у них ниже, чем необходимо для хирургической операции, а в некоторых случаях настолько низка, что казнимые могли оставаться в полном сознании^[13]. Между тем при отсутствии обезболивания введение павулона и хлорида калия вызывает удушье и сильнейшие боли. Кроме того, квалификация персонала, делающего инъекции, часто недостаточна для того, чтобы уверенно и быстро ввести иглы в вены. Известны случаи, когда казнь затягивалась на десятки минут, а казнимый оказывался буквально исколот из-за того, что палачам не удавалось найти подходящую для инъекции вену. Запрет на смертельные инъекции во Флориде был введён после того, как при казни Анхеля Диаса ему не попали в вену и ввели растворы в мышцу, в результате чего до наступления смерти прошло более получаса.

Общественность высказала мнение, что введение растворов при казни должны делать профессиональные медики. Однако этическими правилами Американской медицинской ассоциации принимать участие в проведении смертной казни им запрещено^[14][15].

В Китае на 2006 год около половины смертных казней производились путём смертельной инъекции^[16][17]. Приговорённого обычно забирает специальный мобильный фургон (Jinguan Auto), в котором при участии врачей производится сама казнь^[18]. Использование инъекций и проведение процедуры в фургоне позволяют удешевить и ускорить казнь: не требуется постройка специальных дорогих помещений, для инъекции требуется лишь четыре человека^[18]. Часто органы убитых, за исключением испорченного медикаментами сердца^[17], продаются для трансплантации, в том числе нелегально, а применение фургонов ускоряет доставку органов и позволяет сократить время между смертью и пересадкой органа^[17]. Изъятие некоторых органов, например, печени, должно производиться не позднее 5 минут после остановки сердца^[17] (к примеру, в США считается, что при изъятии органов ранее чем через 10—15 минут после инъекции, причиной смерти приговорённого может быть сам хирургический процесс^[19]). Останки погибших кремируют вскоре после казни, без предъявления родственникам или независимым свидетелям^[16][18]. Известно, что в Китае проводится намного больше трансплантаций, около 10—20 тысяч в год, чем доступно органов от добровольных доноров. Например, в 8—10 тысячах пересадок почек лишь около 3-4 % органов было получено от добровольцев^[17][18]. Начиная с середины 2014 года, по заявлению властей КНР, подобное изъятие органов будет производиться только с согласия приговорённого^[20].

См. такжеПравить

• Электрический стул
• Газовая камера
• Расстрел
• Брукс, Чарльз

ПримечанияПравить

ЛитератураПравить

По году публикации:

• Leonidas G. Koniaris,David A. Lubarsky, Jonathan P. Sheldon. Inadequate anesthesia in lethal injection for execution (англ.) // The Lancet. — Elsevier, 2005. — Vol. 365. — P. 1412–1414. — doi:10.1016/S0140-6736(05)66377-5. — PMID 15836890.
• So long as they die: Lethal injections in the United States (англ.) // Human Rights Watch short reports. — US, 2006. — Vol. 18, no. 1(G).
• Презентация о технологии инъекции: Heath M. The Drugs and the Process (англ.). — UC Berkeley, 2007. — P. 3—26. Архивировано 15 марта 2016 года.
  • фрагмент книги: Greifinger R. B., Bick J. A., Goldenson J. Lethal injection in the United States // Public health behind bars: From prisons to communities. — US: Springer, 2007. — ISBN 0387716955.
• Baze v. Rees. Foreseeable and unnecessary risk: Lethal injection and the three-drug protocol (англ.) // Resource Kit. — UC Berkeley, 2008. Архивировано 16 сентября 2011 года.
• Denno D. W. Introduction (англ.) // Symposium «The lethal injection debate: law and science». — UC Berkeley, 2008. Архивировано 3 декабря 2013 года.