Сколько существует стратегий контроля человеческих ошибок - Ремонт и установка крупной бытовой техники

Библиографическое описание:

Попов, М. В. Человеческий фактор в безопасности полетов. Модель SHELL / М. В. Попов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2021. — № 31 (373). — С. 23-25. — URL: https://moluch.ru/archive/373/83401/ (дата обращения: 31.01.2023).

В статье рассмотрено влияние человеческого фактора на безопасность полетов. Рассмотрена и проанализирована модель SHELL, ее элементы и интерфейсы.

Ключевые слова:

человеческий фактор, безопасность полетов, модель SHELL.

При управлении безопасностью полетов необходимо учитывать вклад людей — как положительный, так и отрицательный — в процесс обеспечения организации безопасности полетов. Человеческий фактор подразумевает понимание способов взаимодействия людей с миром, их возможности и ограничения, а также влияние этих самых ограничений на человеческую деятельность и их эффективность.

Эффективность управления безопасностью полетов зависит в том числе и от того, насколько высшее руководство компании мотивирует свой персонал активно участвовать в процессах управления безопасности полетов. Это включает приверженность руководства к созданию оптимальной рабочей среды и оптимальной культуры обеспечения безопасности полетов с учетом человеческого фактора.

Воздействие человеческого фактора на эффективность обеспечения безопасности полетов хорошо демонстрируется моделью SHELL (рис. 1). Данная модель описывает взаимодействие человека (на схеме в центре: L — Liveware) с другими компонентами системы, а именно [1, с. 88]:

— программным обеспечением и документацией, включающим процедуры, обучение, поддержку и так далее (S — Software);

— техническими средствами — машинами и оборудованием, авиационным оборудованием (H — Hardware);

— средой или эксплуатационными условиями, в которых должны функционировать остальные компоненты системы L-H-S (E — Environment);

— субъектами или другими людьми на рабочих местах (L — Liveware).

Модель SHELL

Рис. 1. Модель SHELL

Начнем рассмотрение модели SHELL с человека. Рядовые сотрудники представляют собой ключевой элемент моделей и поставлены в центре модели. При этом из всех параметров модели он является наименее предсказуемым и наиболее подверженным воздействию как внутренних факторов (голод, усталость, мотивация), так и внешних (температура, свет, шум). Хотя люди имеют удивительные свойства приспосабливаться, тем не менее, их работоспособность подвержена значительным колебаниям [2].

Рассмотрим, как человек взаимодействует с техническими средствами. Первый интерфейс — это «субъект-техническое средство» (L-H). Этот интерфейс представляет собой взаимосвязь между человеком и физическими атрибутами оборудования машин и приспособлений. К этому интерфейсу относятся вопросы эргономики работы персонала с оборудованием, наглядное размещение информации о безопасности полетов, а также логической и интуитивной маркировки и использования переключателей или рычагов управления.

Второй интерфейс — это «субъект-программное обеспечение» (L-S). Этот интерфейс представляет собой взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте. Это, например, нормативы, руководства, контрольные карты, издания, процедуры, регламенты, а также программные обеспечения, которые используются для выполнения той или иной задачи. Данный интерфейс включает такие аспекты, как последний опыт работы, точность, размер и форма представления, терминология, ясность и использование символики. Интерфейс L-S охватывает процедуры и регламенты, насколько легко им следовать и насколько они понятны. Например, контрольная карта пилота, которой он должен пользоваться в случае возникновения дыма или пожара — она краткая и понятная, поэтому пилоты реагируют быстро и правильно в случае пожара.

Следующий интерфейс — это «субъект-субъект» (L-L). Этот интерфейс изучает взаимосвязь и взаимоотношения между людьми на рабочем месте. Некоторые из этих взаимодействий происходят внутри организации, то есть между коллегами, между департаментами, руководством, а многие между людьми, которые работаю в разных организациях и выполняют разные функции. Например, диспетчеры УВД и пилоты, пилоты и инженеры и так далее. В рамках этого интерфейса рассматривается вопрос о важности того влияния, которое оказывает обмен информации и навыки взаимоотношений, а также динамика отношений в коллективах на работоспособность людей. В сфере этого интерфейса находится также взаимосвязь между сотрудниками и руководством, а также, не в последнюю очередь, это корпоративная культура компании. Например, в одной бригаде работает человек, плохо говорящий на русском языке, из-за чего велика вероятность ошибки.

Интерфейс «объект-среда» (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязь между человеком и физической средой. Сюда входит, например, температура, освещение, уровень шума, вибрации и даже качество воздуха. Кроме того, к этому интерфейсу относятся такие факторы внешней среды, как погодные условия, инфраструктура и рельеф местности. Например, если человек будет мокнуть и мерзнуть под дождем, то от него не следует ожидать эффективности и правильности выполнения работы — его тело и разум будут думать, как согреться, но не о правильном решении поставленной задачи.

Таким образом, модель SHELL состоит из пяти элементов и четырех интерфейсов: «субъект-технически средства» (L-H), «субъект-программное обеспечение» (L-S), «субъект-среда» (L-E) и «субъект-субъект» (L-L). Модель SHELL изучается для того, чтобы четко понимать, где работа выполняется правильно, а где следует уделить больше внимания. Используя эту модель при внутреннем расследовании, можно улучшить рабочий процесс.

Литература:

Авиационная психология и человеческий фактор: учеб.-метод. пособие / Сост. Д. А. Евстигнеев. — Ульяновск: УВАУ ГА, 2005. — 103 с.
Электронный ресурс [https://studfile.net/preview/6896312/page:14/] (дата обращения: 23.07.2021).
Оценка роли человека в системе «человек-машина-среда» на основе анализа модели shell / В. П. Макаров // Научный вестник МГТУ ГА. — Москва: МГТУ ГА, 2008. — 146 с.

Основные термины (генерируются автоматически): SHELL, L-S, интерфейс, L-E, L-H, L-L, безопасность полетов, модель, L-H-S, рабочее место.

From Wikipedia, the free encyclopedia

Risk Control Strategies are the defensive measures utilized by IT and InfoSec communities to limit vulnerabilities and manage risks to an acceptable level. There are a number of strategies that can be employed as one measure of defense or in a combination of multiple strategies together. A risk assessment is an important tool that should be incorporated in the process of identifying and determining the threats and vulnerabilities that could potentially impact resources and assets to help manage risk. Risk management is also a component of a risk control strategy because Nelson et al. (2015) state that «risk management involves determining how much risk is acceptable for any process or operation, such as replacing equipment».^[1]

Examples of Threats
Social Engineering
Theft
Vandalism
Forces of nature
Human error
Software errors
Hardware errors

Strategies[edit]

Five basic strategies to control risks that arise from vulnerabilities ^[2]

Defense — Applying safeguards that eliminate or reduce the remaining uncontrolled risk
Transferral — Shifting risks to other areas or to outside entities
Mitigation — Reducing the impact of information assets should an attacker successfully exploit a vulnerability
Acceptance — Understanding the consequences of choosing to leave a risk uncontrolled and then properly acknowledging the risk that remains without an attempt at control
Termination — Removing or discontinuing the information asset from the organization’s operating environment

Defense[edit]

The defense strategy works to deter the exploitation of the vulnerability that requires protection. Defense methods can apply physical, logical, or a combination of both to provide protection as a defense strategy. The application of multiple layers of defensive measures is called defense in depth. Defense in depth applies access controls that Stewart et al. (2012) describe as «multiple layers or levels of access controls are deployed to provide layered security» ^[3]

Transferal[edit]

This strategy according to Stalling & Brown is the «sharing of responsible for the risk with a third party. This is typically achieved by taking out insurance against the risk occurring, by entering into a contract with another organization, or by using partnership or joint venture structures to share the risk and cost should the threat eventuate.^[4] The act of purchasing insurance is an example of risk transferral.

Mitigation[edit]

The mitigation strategy attempts to reduce the damage of a vulnerability by employing measures to limit a successful attack. According to Hill (2012), «this can be done by fixing a flaw that creates an exposure to risk or by putting compensatory controls in place that either reduce the likelihood of the weakness actually causing damage or reduce the impact if the risk that is associated with the flaw actually materialized.^[5]

Acceptance[edit]

This strategy accepts the identified risk and deploys no defense strategy. A reason for using an acceptance strategy is that the cost associated with deploying safeguards outweighs the damage of a successful attack or compromise.

Termination[edit]

Instead of using a safeguard to protect an asset or deploying zero safeguards and accepting the risks to an asset, this strategy removes the asset from the environment with risks. An example of this strategy would be to remove a server from a network because the company has determined that termination of the resource outweighs the benefit of leaving it on the network due to risk concerns.

References[edit]

^ Nelson, B., Phillips, A., & Steuart, C. (2015). Guide to computer forensics and investigations (5th ed.). Boston, MA: Cengage Learning.
^ Whitman, M. E., & Mattord, H. J. (2014). Management of information security (4th ed.). Stamford, CT: Cengage Learning.
^ Stewart, J., Chapple, M., & Gibson, D. (2012). CISSP: certified information systems security professional study guide (6th ed.). Indianapolis, IN: Wiley.
^ Stallings, W., & Brown, L. (2015). Computer security principles and practice (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc.
^ Hill, D. G. (2009). Data protection. Boca Raton, Florida: CRC Press.

External links[edit]

Risk Mitigation Planning, Implementation, and Progress Monitoring
Inventory of Risk Management — European Network and information Security Agency (ENISA)
ISO 27001 — Risk Management Methods

From Wikipedia, the free encyclopedia

Examples of Threats
Social Engineering
Theft
Vandalism
Forces of nature
Human error
Software errors
Hardware errors

Strategies[edit]

Five basic strategies to control risks that arise from vulnerabilities ^[2]

Defense — Applying safeguards that eliminate or reduce the remaining uncontrolled risk
Transferral — Shifting risks to other areas or to outside entities
Mitigation — Reducing the impact of information assets should an attacker successfully exploit a vulnerability
Acceptance — Understanding the consequences of choosing to leave a risk uncontrolled and then properly acknowledging the risk that remains without an attempt at control
Termination — Removing or discontinuing the information asset from the organization’s operating environment

Defense[edit]

Transferal[edit]

Mitigation[edit]

Acceptance[edit]

Termination[edit]

References[edit]

^ Nelson, B., Phillips, A., & Steuart, C. (2015). Guide to computer forensics and investigations (5th ed.). Boston, MA: Cengage Learning.
^ Whitman, M. E., & Mattord, H. J. (2014). Management of information security (4th ed.). Stamford, CT: Cengage Learning.
^ Stewart, J., Chapple, M., & Gibson, D. (2012). CISSP: certified information systems security professional study guide (6th ed.). Indianapolis, IN: Wiley.
^ Stallings, W., & Brown, L. (2015). Computer security principles and practice (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc.
^ Hill, D. G. (2009). Data protection. Boca Raton, Florida: CRC Press.

External links[edit]

Risk Mitigation Planning, Implementation, and Progress Monitoring
Inventory of Risk Management — European Network and information Security Agency (ENISA)
ISO 27001 — Risk Management Methods

Отношение к ошибкам подчинённых: эффективная стратегия

Олег Тет

Советник персональный, корпоративный и общественный

по психологическим и личностным, организационным и управленческим вопросам, информационной среде и развитию

Отношение к ошибкам подчинённых: эффективная стратегия

Ошибка – самое естественное, что есть в жизни человека. Любой успех, опыт, знания, достижения начинаются с ошибок. Но порою можно столкнуться с неприятием ошибок сотрудников, коллег, подчинённых в различных организациях. Как нужно относиться к ошибкам и какая стратегия поведения наиболее эффективная в этой области?

Отношение к ошибкам сотрудников
Эффективная и конструктивная реакция на ошибки
Как стоит и не стоит реагировать на ошибку?
К чему приводит конструктивный и деструктивный подход к ошибкам?

Отношение к ошибкам сотрудников

Все совершают ошибки. Разница между опытным специалистом и новичком не в том, что опытный не совершает ошибок, а новичок совершает, а в том, что опытный специалист просто совершает ошибки реже, чем новичок, но всё равно их совершает. Ошибка – это самое естественное, что может быть в человеческой жизни. Даже ходить человек начинает с того, что постоянно падает, и слова он в начале своей жизни выговаривает с множеством ошибок, что на начальном этапе даже не позволяет его понять. Но если бы не эти ошибки, то все бы люди не умели ходить и говорить.

Опытный и квалифицированный сотрудник отличается от неопытного новичка не тем, что опытный не совершает ошибок, а тем, что он их совершает реже, но всё же совершает.

Любая ошибка – это вопрос статистики. Например, высококлассный специалист может совершать 1% ошибок, специалист среднего уровня – 5% ошибок, а новичок – 25% ошибок. Всё дело в статистике. Соответственно, по мере совершения ошибок, специалист набирается опыта и процент ошибок падает.

Конечно, существуют области, где цена ошибки крайне велика, но в таком случае на должности в этих областях изначально нужно назначать специалистов с большим опытом и знаниями. Хотя ошибки, даже в этом случае, всё равно будут происходить, хоть и в минимальном количестве.

Эффективная и конструктивная реакция на ошибки

Самое верное отношение руководителя к ошибкам подчинённых – это вдумчивая и спокойная оценка того, что произошло и почему это произошло, последующее исправление ошибки и проведение конструктивного диалога с сотрудником, который ошибку допустил.. Ошибки тем и отличаются от вредительства, что они не осознаны. Человек не хотел её совершать, но не подумал, не оценил свои силы, что-то не рассчитал и в итоге ошибся.

Конечно, самым верным решение будет сделать так, чтобы провинившийся сделал выводы и сам исправил свою ошибку, при этом доносить информацию до сотрудника нужно корректно и вежливо. Корить, унижать и тем более увольнять верным решением не является. Потому что сотрудник, совершивший ошибку, уже научен в этом вопросе и шанс повторения ошибки снижен, в то время как новичок на его месте снова сможет её совершить. Как говорится, за одного битого двух небитых дают.

Анализ и оценка. После того, как об ошибке стало известно, необходимо проанализировать какое влияние данная ошибка имеет на общую систему и рабочие процессы, и определить, каковы должны быть порядок и скорость её исправления.
Исправление ошибки. Ошибка, конечно, должна быть исправлена с той скоростью, которую требуют обстоятельства. В большинстве рабочих процессов немедленное исправление ошибки не требуется и есть время на продумывание лучшего сценария исправления ситуации. Поручить исправление ошибки стоит тому, кто её совершил, в случае если его компетенции для этого достаточно. Если ошибка требует немедленного исправления, а компетенции сотрудника, который совершил ошибку, недостаточно, то лучше поручить исправление более опытному специалисту.
Пояснения и обучение. До исправления ошибки, если позволяет время, или же после её исправления с сотрудником, который допустил ошибку, необходимо в корректной и уважительной форме поговорить, объяснить ему причины возникновения данной ошибки и рассказать о том, что нужно предпринимать, чтобы это не повторилось вновь.
Системная подготовка специалистов. Если для какой-то должности существует высокий риск однотипных ошибок, то необходимо подойти к уменьшению вероятности ошибки системно, например, уделить больше внимания возможных характерным ошибкам в процессе обучения, а также сделать напоминания и уведомления на рабочем месте сотрудника.

Один раз – случайность, два раза – совпадения, три раза – закономерность.

Народная мудрость.

Увольнение допустимо только в том случае, когда сотрудник показал свою полную необучаемость, когда из раза в раз он совершает одну и ту же ошибку или схожие ошибки, не слушает руководство, игнорирует рекомендации, не учится и не делает выводы. Но даже в этом случае увольнения лучше постараться избежать, и по возможности перевести сотрудника на другую должность, либо снять с него обязанности, в которых у него возникают системные трудности, заменив их другими. Поскольку нередко у человека может что-то плохо получаться в одной области в то время, как в другой он может достичь отличных результатов.

Как стоит и не стоит реагировать на ошибку?

Поскольку ошибка, совершенная в коллективе в рамках рабочих процессов, это социальное явление, то вопрос эмоционального подхода и подбора реакций имеет ключевое значение как для исправления самой ошибки, так и для множества иных сфер, даже прямо ни с сотрудником, допустившим ошибку, ни с самой ошибкой не связанных.

Например, руководитель накричал на подчинённого из-за совершённой им ошибки. Об этом узнали в соседнем отделе, и кто-то на основании этого захочет уволиться, поскольку посчитает, что подобное отношение к сотрудникам недопустимо, и ему не хочется работать в такой организации. Таким образом у организации прибавится расходов на поиск нового сотрудника, а отдел, лишившейся своего коллеги, на время потеряет свою эффективность. И это только очень малый и локальный пример различных прямых и косвенных последствий.

Как не стоит реагировать на ошибку? Не стоит злиться на сотрудника, выходить из себя, оскорблять его и унижать, не стоит повышать голос, а также указывать на недостаточную компетенцию или иные способности сотрудника. Это не только усложнит исправление допущенной ошибки, но и создаст множество проблем в других областях, даже прямо не связанных с ситуацией.
Как нужно реагировать на ошибку? Необходимо спокойно оценить её влияние на рабочие процессы и организовать её исправление, успокоить ошибшегося сотрудника, поскольку для любого сотрудника, который совершил ошибку, это стресс, и чем больше ошибка, тем больше стресс, после этого нужно похвалить сотрудника, если после совершения ошибки он своевременно уведомил руководство о ней или предпринял какие-то разумные действия для предварительного исправления ситуации, а после исправления ошибки сотруднику необходимо спокойно и в доброжелательном тоне рассказать о том, как стоит поступать, чтобы не совершать подобную ошибку впредь.

Для того, чтобы избежать негативной реакции на допущенную сотрудником ошибку, необходимо выработать у себя конструктивное отношение как к самим ошибкам, так и к совершающим их сотрудникам, а таким сотрудником, как уже было замечено выше, может стать даже самый опытный и высококвалифицированный специалист. И со временем натренировать навык и привычку конструктивного подхода к ошибкам и совершившим их сотрудникам, подчинённым и коллегам. Поскольку работа над характером руководителя не входит в тему данной публикации, не будет подробно останавливаться на этой теме.

К чему приводит конструктивный и деструктивный подход к ошибкам?

Такой небольшой аспект в управлении коллективом, как отношение к ошибкам сотрудников, способен самым серьёзным образом влиять на многие процессы не только внутри коллектива, но и за его пределами, существенно снижая или повышая эффективность, ускоряя или тормозя развитие, увеличивая или снижая устойчивость и конкурентоспособность.

Параметр	Конструктивный подход	Деструктивный подход
Скорость исправления ошибок	Сотрудники не боятся рассказывать о своих ошибках, поэтому об ошибках становится известно сразу, что увеличивает скорость их исправления.	Сотрудники боятся говорить о своих ошибках и пытаются их скрыть, поэтому обнаружение ошибки может произойти очень нескоро, что сильно отдалит во времени её исправление.
Атмосфера в коллективе	В коллективе, где к ошибкам относятся с пониманием и помогают сотрудникам в их исправлении, а также вежливо и корректно обучают правильной работе, всегда эмоциональный климат в коллективе будет положительным.	Коллектив, знающий, что любая его ошибка приведёт к взрыву отрицательных эмоций со стороны руководства, живёт в страхе и стрессе, что создаёт крайне негативный эмоциональный климат во всём коллективе, и даже коллективах соседних.
Обучаемость	Сотрудники получают квалифицированную помощь и содействие для того, чтобы ошибки не повторялись, и легко воспринимают информацию, поскольку она подаётся в уважительной и доброжелательной форме.	Сотрудники тяжело воспринимают информацию, поскольку находятся с состоянии постоянного стресса и страха, что существенно снижает их способности к обучению.
Эффективность труда	Эффективность труда сотрудников, работающих в спокойной и доброжелательной атмосфере, всегда выше среднего.	Эффективность труда коллектива, работающего в среде повышенного стресса и страха, существенно снижается.
Уменьшение количества ошибок	Знание того, что в случае ошибки, сотрудник не будет публично морально казнён, существенно снижает уровень стресса и уменьшает количество ошибок в работе.	Высокий уровень страха совершить ошибку приводит к росту стресса и напряжения, которые в свою очередь приводят к увеличению ошибок.
Вредительство	Сотрудники, работающие в благожелательной и уважительной среде, будут менее склоны к сознательному вредительству.	Сотрудники, работающие в стрессе и в страхе перед руководством, будут более склоны к сознательному вредительству.
Инициативность	Сотрудники, работающие в открытой и доброжелательной среде более склонны к инициативе, творческому мышлению и новаторству.	Сотрудники, испытывающие сильный страх совершения ошибки, будут проявлять минимальную активность и творческое мышление.
Привычки реакций в коллективе	Спокойная и положительная эмоциональная среда и возможность сотрудников поступать честно и открыто, вследствие уважения и доверия к руководству, будут передаваться от работающих специалистов к новичкам, сохраняя позитивные традиции и подходы.	Страх перед руководством из-за возможного совершения ошибки будет передаваться в коллективе от работающих специалистов к новичкам, тем самым будет происходить постоянное наследование всех негативных тенденций и факторов, связанных с этим страхом.
Текучесть кадров	Конструктивная и позитивная эмоциональная среда в коллективе сокращается текучесть кадров.	Негативный эмоциональный климат, возникший вследствие страха перед реакцией руководства на ошибки, увеличивает текучесть кадров. При этом, как правило, уходят самые инициативные и добропорядочные.
Сокращение расходов и увеличение доходов	Уменьшение количества ошибок и сознательного вредительства, повышенная обучаемость коллектива, снижение текучести кадров, а также повышение инициативности и новаторства сотрудников приведёт к увеличению доходов и сокращению расходов.	Увеличение количества ошибок, проблемы с их исправлением в силу их сокрытия сотрудниками, повышение сознательного вредительства, повышенная текучесть кадров, сниженная инициативность и обучаемость коллектива приведёт к росту расходов и сокращению доходов.

Таблица положительный и отрицательных эффектов

Помимо всего прочего, работать в коллективе, где к ошибкам сформировано конструктивное и адекватное отношение, построенное на уважении к людям и желании им помочь, не только более продуктивно и результативно, но и всегда более приятно и комфортно. В такой коллектив хочется приходить на смену и не хочется со смены уходить.

Источник

Добавил:

Вуз:

Предмет:

Файл:

Скачиваний:

158

Добавлен:

29.11.2019

Размер:

1.13 Mб

Скачать

	Тема 13-1.
	Человеческий
	фактор в системе
	обеспечения
Версия № 10	безопасности	SEP/07
	Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)
	полетов

12. Человеческий фактор

Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами.

Для понимания производства необходим анализ того, как на него влияют взаимоотношения между различными компонентами, присутствующими на рабочих местах в авиации.

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12. Человеческий фактор

Software- программное обеспечение

Hardware – Техническое оснащение

Environment – Окружающая среда

Liveware – Одушевленный компонент

Liveware — Одушевленный компонент, другие участники

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12.Человеческий фактор

В такой производственно- интенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль.

Важность производственных последствий взаимодействия между человеческим и технологическим факторами зачастую недооценивается, что ведет к человеческим ошибкам.

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12.Человеческий фактор

Человеческая ошибка считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий.

Даже компетентный персонал допускает ошибки.

Ошибки надо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют люди и технологии.

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12. Человеческий фактор

Не выпущены

Несоответствие

Проигнорировано

предупреждение

Контрольному

закрылки

звуковой

перечню

сигнализации

Ошибка Отклонение	Усиление	Выход из строя/
		отказ

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12. Человеческий фактор

Выпущены Соответствие Эффективное закрылки Контрольному предупреждение

перечню

Ошибка Отклонение Усиление Нормальная производственная

деятельность

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12. Человеческий фактор

Три вида стратегий контроля человеческих ошибок

Стратегии сокращения числа

ошибок влияют на источник ошибок путем сокращения или устранения обуславливающих факторов.

«Человек в центре системы»Эргономические факторыПрофессиональная подготовка

…

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

12. Человеческий фактор

Три вида стратегий контроля человеческих ошибок

Стратегии вылавливания ошибок вступают в действие, когда ошибка уже совершена, но до того, как она приведет к отрицательным последствиям.

Контрольные перечниПеречни задачСтрипы полетов

…

Модуль №2

Курс ИКАО по системам управления безопасностью полетов (СУБП)

Источник

Скачать материал

Модуль № 2 – Основные концепции безопасности полетов

Скачать материал

Сейчас обучается 262 человека из 64 регионов

Сейчас обучается 393 человека из 61 региона

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Модуль № 2 –
Основные концепции безопасности полетов
2 слайд

Модуль 1
Введение в курс по СУБП
Модуль 2
Основные концепции БП
Модуль 3 Введение в управление безопасностью
Модуль 4

Угрозы
Модуль 5

Риски
Модуль 6
Регулирование СУБП
Модуль 7
Введение в СУБП
Модуль 8
Планирование СУБП
Модуль 9

СУБП в действии
Модуль 10
Поэтапный подход к SSP и внедрению СУБП
Модуль 2
Основные концепции БП
Построение СУБП
Безопасность
Управление
Система
3 слайд

Задача
По завершении этого модуля участники смогут описать сильные и слабые стороны традиционных методов управления безопасностью, а также перечислить новые перспективы и методы управления безопасностью полетов.
4 слайд

Содержание
Концепция безопасности
Эволюция мышления в сфере безопасности
Концепция причинности происшествия – модель Ризона
Организационное происшествие
Люди, контекст и безопасность – модель SHEL(L)
Ошибки и нарушения
Культура организации
Расследование событий, связанных с безопасностью
Вопросы-ответы
На заметку
Упражнение № 02/01 – Происшествие в аэропорту города Н (см. Пособие № 1)
5 слайд

Концепция безопасности
Что такое безопасность?
Отсутствие происшествий или серьезных инцидентов (точка зрения, присущая пассажирам).
Отсутствие угроз (т.е. тех факторов, которые лежат в основе уже причиненного или потенциального вреда).
Определенное отношение к небезопасным действиям и условиям со стороны сотрудников авиационных организаций.
Избежание ошибок.
Следование нормативно-регулирующим положениям.
… ?
6 слайд

Концепция безопасности
Примите во внимание (слабости понятия совершенства)
Полное устранение происшествий (и серьезных инцидентов) не достижимо.
Сбои будут всегда, не смотря на все усилия по их предотвращению.
Любая деятельность человека, также как и любая система, созданная человеком несет в себе угрозы и производственные ошибки.
Контролируемый риск и контролируемые ошибки являются приемлимыми в изначально безопасной системе.
7 слайд

Концепция безопасности (Doc 9859)
Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.
8 слайд

Безопасность
Традиционный подход – Предотвращение происшествий
Концентрируется на результатах (причинах)
Небезопасные действия производственного персонала
Обвинение/наказание за неспособность “работать безопасно”
Занимается только выявленными недостатками в сфере безопасности
Нацелен на проверку соответствия регулирующим требованиям (regulatory compliance)
Определяет:
ЧТО?
КТО?
КОГДА?
ПОЧЕМУ?
КАК?
Но далеко не всегда:
9 слайд

TODAY
1950s
2000s
1970s
1990s
Эволюция мышления в сфере безопасности
TECHNICAL FACTORS
HUMAN FACTORS
ORGANIZATIONAL FACTORS
Источник: Джеймс Ризон
10 слайд

Концепция причинности происшествия
Траектория латентных (непрямых) условий
Technology
Training
Регулирующие документы
Защиты
Ошибки и нарушения
Люди
Происшествие
Условия на рабочем месте
Рабочее место
Организация
Решения руководства и организационные процессы
Source: James Reason
11 слайд

Организационное просишествие
Organizational processes
Latent
conditions
Workplace
conditions
Defences
Active
failures
Организационные
процессы
Любые действия организации, над которыми она обладает достаточной степенью прямого контроля
Разработка политики
Планирование
Связь
Выделение ресурсов
Руководство/надзор
…
12 слайд

Организационное происшествие
Условия, присутствующие в системе до происшествия, ставшие очевидными под влиянием провоцирующих факторов.
Неадекватное выявление угроз и управление рисками
Нормализация отклонений
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
13 слайд

Огранизационное происшествие
Ресурсы, которые генерируют и должны контролировать огранизации, вовлеченные в процесс производства, и направленные на защиту от риска.
Технологии
Профподготовка
Регулирующие
нормы
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Латентные
условия
Защиты
14 слайд

Организационное происшествие
Факторы, напрямую влияющие на эффективность персонала на рабочих местах в авиации.
Кадровая стабильность
Квалификация и опыт
Состояние духа
Правдивость
Эргономика
…
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Условия на
рабочем месте
15 слайд

Организационное происшествие
Действия или бездействия персонала (пилотов, диспетчеров УВД, инженеров техобслуживания, персонала на аэродроме и т.д.), имеющие незамедлительный отрицательный эффект.
Ошибки
Нарушения
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Условия на
рабочем месте
Явные
нарушения
16 слайд

Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Перспектива на организационное происшествие
Улучшать
Определять
Наблюдать
Контролировать
Усиливать
17 слайд

Люди и безопасность
Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами.
Для понимания производства необходим анализ того, как на него влияют взаимоотношения между различными компонентами, присутствующими на рабочих местах в авиации.
Source: Dedale
18 слайд

B
A
Понимание деятельности человека в ее производственном контексте
19 слайд

Процессы и результаты
Причины производственных ошибок по тяжести не равны их последствиям
Источник: Дедал
20 слайд

Модель SHEL(L)
S
H
L
E
L
S
H
L
L
E
S
H
L
L
E
Software – Интеллект/ програмобеспечение
Hardware – Техническое оснащение
Environment – Окружающая среда
Liveware – Одушевленный компонент
Liveware, other persons – Одушевленный компонент, другие участники
Понимание взаимоотношения между людьми и
производственными контекстами
21 слайд

Производственная деятельность и технологии
В такой производственно-интенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль.
Ставшие результатом массового внедрения технологий, производственные последствия взаимодействия человека и технологий часто недооцениваются, что ведет к человеческим ошибкам.
22 слайд

Понимание производственных ошибок
Ошибка человека считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий.
Даже компетентный персонал допускает ошибки.
Ошибки надо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют люди и технологии.
23 слайд

Ошибки и безопасность – отсутствие прямой связи
По статистике, миллионы производственных ошибок имеют место до того, как произойдет серьезный сбой в безопасности
Source: Dedale
24 слайд

Расследование происшествия – один полет на миллион
Не выпущены
закрылки
Не использован
чеклист
Не услышано звуковое
предупреждение
Ошибка
Отклонение
Усиление
Выход их строя /
отказ
Инцидент /
происшествие
25 слайд

Управление безопасностью – Почти каждый полет
Не выпущены
закрылки
Использован
чеклист
Сработала
сигнализация
Ошибка
Полет нормальный
Отклонение
Усиление
26 слайд

Три вида стратегии контроля человеческих ошибок
Стратегии сокращения числа ошибок влияют на источник ошибок, сокращая или устраняя обуславливающие факторы.
«Система, ориентированная на человека»
Эргономические факторы
Профподготовка
…
27 слайд

Три вида стратегии контроля человеческих ошибок
Стратегии вылавливания ошибок действуют, когда ошибка уже совершена, но до того, как она приведет к отрицательным последствиям.
Чеклисты
Перечни задач
Стрипы полетов
…
28 слайд

Три вида контроля человеческих ошибок
Стратегии допустимости ошибок направлены на повышение способности системы поглощать ошибки (запас прочности), избегая при этом серьезных последствий.
Потенциал системы
Структурные инспекции
…
29 слайд

Понимание нарушений – Готовы ли мы?
Производительность
системы
Максимум
Минимум
Риск
Высок
Низк
Technology
Training
Regulations
Безопасное
производство
Нарушения
Исключительные нарушения
Инцидент
Происшествие
Задачи производи-тельности системы
30 слайд

Культура
Культура связывает воедино людей в группе и предопределяет их поведение в обыденных и нестандартных ситуациях.
Представители разных социальных групп, под влиянием именно культуры, разделяют определенные ценности, стиль поведения и то, во что они верят.
31 слайд

Три вида культуры
Национальная
Организа-ционная
Профессио-нальная
Национальная
32 слайд

Три разных вида культуры
Национальная культура определяет систему ценностей внутри определенной нации.
Организационная/корпоративная культура отличает ценности и стиль поведения в рамках определенной организации (например, бюджетники vs. частные коммерческие структуры).
Профессиональная культура отличает ценности и стиль поведения представителей определенных профессий (например, пилоты, диспетчера УВД, инженеры техобслуживания, сотрудники аэродромной службы, т.д.).
Культура влияет абсолютно на все сферы человеческой деятельности.
33 слайд

Организационная/корпоративная культура
Обуславливает рамки приемлемого поведения на рабочем месте путем установления норм и границ.
Дает базу для принятия решений как на руководящем, так и на рабочем уровне
“Именно так мы здесь работаем, а именно так, а не иначе, мы говорим о нашем производстве”.
Организационная/корпоративная культура формирует — наряду с другими факторами– процедуры и практики предоставления отчетов по безопасности со стороны персонала на производстве.
34 слайд

Культура безопасности
Модное понятие – часто причина недопонимания и неверной трактовки
Выведенная, абстрактная формулировка
Есть последствие многих организационных процессов (т.е. Результат, продукт)
Культура безопасности – не самоцель, но средство для достижения самой основной составляющей управления безопасностью:
Эффективноого сбора отчетов/информации по безопасности (safety reporting)
35 слайд

Эффективный сбор информации по безопасности – Пять основных характеристик
Информированность
Люди знают о том, что человеческий, технологический и организационный фактор обуславливают безопасность системы в целом.
Гибкость
При нестандартных обстоятельствах — адаптация линии подачи информации, переходя от установленного варианта к ускоренному, непосредственно до инстанции, принимающей решения.
Умение делать выводы
Компетентность делать выводы из информации от систем по безопасности и желание для проведения крупных реформ.
Инициативность
Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте.
Ответственность
Поощрения и, в отдельных случаях вознаграждение за предоставление важной информации по безопасности. Тем не менее, есть четкая грань между допустимым и непремлемым поведением.
Эффективный
сбор информации
36 слайд

Три варианта
Организации и управление информацией
Патологическая – Скрывает информацию
Бюрократическая – Ограничивает распространение информации
Генерирующая – Осознает ценность информации
Источник: Ron Westrum
37 слайд

Три возможных культуры организаций
Скрывается
Осуждаются
Избегаются
Не поощряются
Скрываются
Подавляются
Противоречивая/
конфликтная организация
Игнорируется
Терпимы
Ограничива-ются
Дозволяются
Воспринимаются снисходительно
Воспринимаются проблематично
Парализованная организация
“Red tape”
Изыскивается
Обучаются
Разделяются
Поощряются
Тщательно изучаются
Приветствуются
Надежная организация
Патологическая (Pathological)
Бюрократическая (Bureaucratic)
Генерирующая (Generative)
Информация
Вестники
Обязанности/
ответственность
Отчеты
Сбои
Новые идеи
В итоге
Source: Ron Westrum
38 слайд

Расследования, связанные с безопасностью
В целях «захоронения»
Преодолеть потери
Восстановить доверие к системе
Возобновить нормальную деятельность
Послужить политическим целям
В целях повышения надежности системы
Осознать уязвимость системы
Разработать стратегии, применимые при переменах
Определить приоритеты распределения ресурсов
39 слайд

Расследование
Факты
Четырехмоторное турбовинтовое грузовое ВС старого поколения совершает полет в условиях сильного обледения.
Вследствие обледенения перегорают двигатели 2 и 3, а семь минут спустя отказывает и 4 движок.
Экипажу удается перезапустить 2 двигатель.
Восстановить электроснабжение не удается и система переходит на аккумулятор.
…
X
40 слайд

… Факты
При попытке совершить аварийную посадку электроснабжение отключается полностью.
У экипажа остаются только сигнальные огни, запасной гирокомпас и приборы контроля работы двигателя с автономным источником питания.
Экипаж не может продолжать управляемый полет и происходит столкновение вышедшего из-под контроля ВС с землей.
Расследование
X
41 слайд

Установлено в процессе расследования:
Экипаж не использовал метеорадиолокатор.
Экипаж не обратился к аварийному чеклисту.
Данная сложная ситуация требовала решительных и четких действий.
Условия полета превысили эксплуатационные характеристики двигателей ВС.
Не было запроса на смену курса на ближайший аэродром.
…
Расследование
X
42 слайд

… Установлено в процессе расследования
При объявлении аварийной ситуации в радиоэфире экипаж использовал неправильную фразеологию радиообмена.
Укомплектование экипажа (CRM) было признано неадекватным.
Допущены нарушения при управлении системами ВС.
Нестандартный формат и неадекватность информации аварийного чеклиста.
Неадекватность внутренних процедур гарантии качества производства полетов.
Расследование
X
43 слайд

Причины
Отказ нескольких двигателей
Неполное выполнение аварийных процедур
Действия экипажа при стабилизации и перезапуске двигателей
Отрицательная тяга от расфлюгированных винтов
Вес ледового покрова
Неадекватность укомплектования экипажа (СRM)
Отсутствие планов действий в нештатных ситуациях
Потеря ориентации в ситуации
Расследование
X
44 слайд

Рекомендации по БП
Руководство должно напомнить пилотам о необходимости использования правильной фразеологии радиообмена.
Руководство должно изыскать наиболее эффективную форму подачи материалов по аварийным/нештатным ситуациям.
Расследование
X
45 слайд

Расследование
Факты
Пассажирское двухмоторное турбовинтовое ВС старого поколения, совершающее регулярные рейсы, производит, в сложных метеоусловиях, неточный заход на посадку на удаленный аэродром, не имеющий радиолокационного и диспетчерского обслуживания.
Летный экипаж совершает прямой заход, в нарушение процедур для данного аэродрома.
…
Y
46 слайд

… Факты
Уже достигнув минимальной высоты снижения (MDA), экипаж не имеет визуального ориентира.
Экипаж решает продолжать снижение ниже минимума (MDA) по-прежнему не имею ориентиров.
Происходит слокновение ВС с землей вблизи торца ВПП.
Расследование
Y
47 слайд

Установлено в процессе расследования
Экипаж совершил ряд ошибок.
Однако
Экипаж был укомплектован согласно правилам, но не адекватно сложным условиям полета.
Пилот совершил прямой заход, что соответствовало практике авиакомпании, но было нарушением процедур.
…
Расследование
Y
48 слайд

… Также
Данная АК постоянно нарушала правила и процедуры.
Уровень БП недостаточен для регулярных пассажирских перевозок.
Эксплуатант аэродрома не имел ни адекватного штата ни ресурсов для обслуживания регулярных полетов.
…
Расследование
Y
49 слайд

… Также
Недостаточность стандартов для пассажирских перевозок.
Недостаток надзора над средствами УВД.
Руководство проигнорировало предыдущие нарушения БП.
Нормативно-законодательная база устарела.
…
Расследование
Y
50 слайд

… Также
Взаимоисключающие задачи внутри самого ВГА.
Неадекватность ресурсов ВГА.
Недостаток авиационной политики для поддержки ВГА.
Недостатки и пробелы в системе профподготовки.
Расследование
Y
51 слайд

Причины
Решение продолжать снижение после прохождения MDA, не смотря на отсутствие визуальных ориентиров.
Давление на экипаж, связанное с экономическими показателями АК.
Низкий уровень культуры безопасности АК.
Расследование
Y
52 слайд

Рекомендации по БП
Рекомендации, безупречные с формальной точки зрения.
В то же время
Пересмотр процедуры выдачи сертификата эксплуатанта (AOC).
Пересмотр системы профподготовки.
Разработка авиационной политики в поддержку задач, стоящих перед ВГА.
…
Расследование
Y
53 слайд

… Также
Реформа авиационного законодательства.
В качестве промежуточной меры, усиление существующего законодательства.
Усовершенствование процедур инспектирования ВС и перевозчиков, а также процедур расследования авиационных происшествий.
Расследование
Y
54 слайд

Ошибки …
… те же комары …
55 слайд

Избавиться от них можно …
… Осушив их родные болота.
56 слайд

Вопросы — ответы
Основные концепции БП
57 слайд

Вопросы и ответы
В: Какое определение понятию безопасность дается в документе 9859?
О:
Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.
Слайд №: 7
58 слайд

Вопросы и ответы
В: Перечислите пять составляющих компонентов организационного происшествия.
О:
Слайд № : 16
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
59 слайд

Вопросы и ответы
В: Объясните компоненты модели SHEL(L).
О:
Software – Интеллект/ програмобеспечение
Hardware – Техническое оснащение
Environment – Окружающая среда
Liveware – Одушевленный компонент
Liveware, other persons – Одушевленный компонент, другие участники
S
H
L
L
E
Слайд № : 20
60 слайд

Вопросы и ответы
В: Назовите хотя бы три основных характеристики, необходимые для эффективного сбора информации по безопасности.
О:
Слайд № : 35
Информированность
Люди знают о том, что человеческий, технологический и организационный фактор обуславливают безопасность системы в целом.
Гибкость
При нестандартных обстоятельствах — адаптация линии подачи информации, переходя от установленного варианта к ускоренному, непосредственно до инстанции, принимающей решения.
Умение делать выводы
Компетентность делать выводы из информации от систем по безопасности и желание для проведения крупных реформ.
Инициативность
Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте.
Ответственность
Поощрения и, в отдельных случаях вознаграждение за предоставление важной информации по безопасности. Тем не менее, есть четкая грань между допустимым и непремлемым поведением.
Эффективный
сбор информации
61 слайд

Вопросы и ответы
В: Как характеризуются различные типы организаций, с точки зрения обработки информации по безопасности?
О:
Патологическая – скрывает информацию
Бюрократическая – ограничивает распространение информации
Генерирующая – ценит информацию

Слайд № : 36
62 слайд

На заметку
Организационное происшествие.
Производственный контекст и деятельность человека.
Ошибки и нарушения.
Культура организации и эффективный сбор информации по безопасности.
Управление информацией по безопасности.
63 слайд

Упражнение 02/01 – Авиационное происшествие в аэропорту города «Н» (Пособие № 1)
Основные концепции БП
64 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
Летом, поздним вечером в пятницу, при посадке на ВПП, сильно залитую водой, двухмоторный реактивный транспортный самолёт с 4 членами экипажа и 65 пассажирами на борту выкатился за западный край ВПП аэропорта города Н.
ВС застряло в грязи недалеко от конца ВПП. Никто из членов экипажа и пассажиров не пострадал, видимых повреждений вследствие выкатывания воздушное судно не получило.
Однако начался пожар, который впоследствии разрушил воздушное судно.
65 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
Работа в группе :
Необходимо назначить координатора, который будет следить за ходом дискуссий.
Результат обсуждения будет представлен в письменном виде и представлен в пленарном порядке одним из членов группы.
Задание:
Прочтите текст об авиационном происшествии с двухмоторным реактивным воздушным судном в аэропорту города Н.
…
66 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
… Задание:
Прочитав отчёт о расследовании происшествия, определите:
Организационные процессы, повлиявшие на работу, подпадающие под ответственность руководства организации (например, распределение ресурсов);
Латентные условия в безопасности системы, которые стали предпосылками к явным нарушениям;
Защиты, которые не сработали из-за их неэффективности, неадекватности или полного отсутствия; …
67 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
… Задание:
Условия на рабочем месте, которые могли повлиять на действия персонала; и
Явные нарушения, включая ошибки и отклонения от утвержденных процедур
После этого приступайте к заполнению Таблицы 02/01–Анализ, классифицируя полученные данные согласно модели организационного присшествия (Дж. Ризона).
68 слайд

Организационное происшествие
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Источник: Джеймс РИЗОН
69 слайд

Модуль № 2 –
Основные концепции безопасности полетов

Найдите материал к любому уроку, указав свой предмет (категорию), класс, учебник и тему:

6 303 732 материала в базе

Выберите категорию:
Выберите учебник и тему

Выберите класс:
Тип материала:
- Все материалы
- Статьи
- Научные работы
- Видеоуроки
- Презентации
- Конспекты
- Тесты
- Рабочие программы
- Другие методич. материалы

Найти материалы

Другие материалы

04.01.2021
298
1

04.01.2021
247
0

04.01.2021
222
0

04.01.2021
733
4

04.01.2021
222
0

04.01.2021
1116
12

04.01.2021
1444
18

04.01.2021
869
12

Вам будут интересны эти курсы:

Курс профессиональной переподготовки «Маркетинг: теория и методика обучения в образовательной организации»
Курс повышения квалификации «Педагогическая риторика в условиях реализации ФГОС»
Курс повышения квалификации «Управление финансами: как уйти от банкротства»
Курс профессиональной переподготовки «Организация деятельности по подбору и оценке персонала (рекрутинг)»
Курс повышения квалификации «Финансы предприятия: актуальные аспекты в оценке стоимости бизнеса»
Курс повышения квалификации «Источники финансов»
Курс повышения квалификации «Методы и инструменты современного моделирования»
Курс профессиональной переподготовки «Корпоративная культура как фактор эффективности современной организации»
Курс профессиональной переподготовки «Политология: взаимодействие с органами государственной власти и управления, негосударственными и международными организациями»
Курс повышения квалификации «Финансовые инструменты»
Курс профессиональной переподготовки «Технический контроль и техническая подготовка сварочного процесса»
Курс профессиональной переподготовки «Информационная поддержка бизнес-процессов в организации»

Источник

Библиографическое описание:

Ключевые слова:

человеческий фактор, безопасность полетов, модель SHELL.

— программным обеспечением и документацией, включающим процедуры, обучение, поддержку и так далее (S — Software);

— техническими средствами — машинами и оборудованием, авиационным оборудованием (H — Hardware);

— субъектами или другими людьми на рабочих местах (L — Liveware).

Модель SHELL

Рис. 1. Модель SHELL

Литература:

Авиационная психология и человеческий фактор: учеб.-метод. пособие / Сост. Д. А. Евстигнеев. — Ульяновск: УВАУ ГА, 2005. — 103 с.
Электронный ресурс [https://studfile.net/preview/6896312/page:14/] (дата обращения: 23.07.2021).
Оценка роли человека в системе «человек-машина-среда» на основе анализа модели shell / В. П. Макаров // Научный вестник МГТУ ГА. — Москва: МГТУ ГА, 2008. — 146 с.

Источник

Економічна теорія. Політекономія
Етика та естетика
Журналістика та видавнича справа
Історичні дисципліни
Культурологія
Маркетинг та реклама
Медицина
Менеджмент та трудові відносини
Міжнародні відносини та зовнішньоекономічна діяльність
Педагогіка
Політологія
Право. Юридичні дисципліни
Психологія
Сільськогосподарська діяльність
Соціологія
Туризм та готельна справа
Українська та зарубіжна література
Філософія
Фінанси, гроші та податки

Риски в управлении персоналом

Человеческий фактор

По проведенным в начале 80-х годов исследованиям несчастных случаев со смертельным исходом, которые произошли за трехлетний период, человеческий фактор присутствовал более чем в 90% случаях. Полученные данные выявили необходимость понимания роли человеческого фактора в происхождении несчастного случая. Лучшее понимание того, как, когда и почему действия человека влияют на возникновение несчастных случаев, увеличит способность делать прогнозы и поможет их предотвращать.

В последнее время наблюдается усиление роли человеческого фактора вне цепи непосредственных событий, результатом которых стал несчастный случай. Современные модели несчастных случаев имеют тенденцию рассматривать и более широкие обстоятельства, и дополнительные факторы данных ситуаций. Например, факторы, связанные с деятельностью человека (опыт работы и руководства) могут рассматриваться как ошибка в непосредственной цепи событий, которые привели к несчастному случаю, а могут — в качестве существовавших ранее факторов, которые оказывают влияние на эту последовательность. Необходимо исследовать две главные составляющий человеческого фактора — факторы влияния и последовательность событий, путем сопоставления их в хронологическом порядке — сначала факторы влияния, а затем последовательность событий. Поняв взаимосвязь между отдельными компонентами, можно принимать какие-либо меры по дальнейшему предотвращению подобных ошибок (1.3).

Модель причин несчастного случая

Рис. 1.3. Модель причин несчастного случая

Понимание природы, времени появления и причин ошибок -есть существенный компонент обеспечения безопасности предприятия и предотвращения несчастных случаев. Ошибки имеют уникальную характеристику, которая отличает их от других факторов — они является нормой поведения человека. Ошибки играют основную роль в обучении новым навыкам, а также в поддержании и усовершенствовании этих навыков. Только путем исследования границ взаимодействия с окружающей средой — и, следовательно, совершения ошибок — люди могут узнать, каковы эти границы. Исследования показали, что ошибки встречаются в двух третях несчастных случаев со смертельным исходом, которые случились на производстве.

Одним из наиболее важным элементом природы ошибки является то, что это не унитарное явление. Традиционные методы анализа несчастного случая часто трактуют ошибку как единичную сущность, которую нельзя разложить на составляющие. Тем не менее, можно выделить несколько способов проявления ошибок. Они отличаются друг от друга в зависимости от способа обработки информации. Например, ошибки могут принимать форму ложных ощущений благодаря слабой стимуляции органов чувств, благодаря ослаблению внимания из-за длительного или слишком сложного воздействия окружающей среды, благодаря различным провалам в памяти, ошибкам мотивации и рассуждений. Все эти типы ошибок различимы в контексте конкретного несчастного случая. Их присутствие означает сбой в какой-либо функции обработки информации, и значит они требуют разных подходов для их преодоления.

Типы ошибок могут зависеть от применения автоматического или неавтоматического режимов работы. Преимущества автоматического режима состоят в том, что он требует незначительных усилий со стороны человека. Он считается более предсказуемым и позволяет одновременно выполнять другие действия. Однако ошибки в этом режиме проявляются в виде рассеянности, неумышленных действий, промахов. Они обычно связываются с изменением природы контроля за выполнением поставленной задачи, а именно могут возникнуть в процессе сознательного контроля или следованию аналогичным моделям автоматического режима.

Ещё одна существенная характеристика ошибок — то, что они не случайны. Количество типов ошибок ограничено. Они принимают похожие формы при всех видах деятельности. Время и место появления ошибки в последовательности событий, которые вызвали несчастный случай, тоже не являются случайными.

Важной характеристикой процесса обработки информации является независимость протекания его от обрабатываемых параметров. Это означает, что в повседневной жизни, например, на кухне, встречаются такие же формы ошибок, что и в отраслях промышленности, которые связаны с наибольшим риском. Однако последствия этих ошибок весьма различны и определяются обстановкой, в которой они произошли, а не природой ошибки.

Модель Расмуссена: типы и причины человеческих ошибок

Типы когнитивных ошибок

Типы ошибок связаны с их происхождением — ошибки того или иного типа возникают на определенной стадии, каждая из которых занимает собственный интервал времени. Таких стадий (их называют когнитивными) — три, они следуют одна за другой от начала мыслительных усилий по идентификации цели действия и вплоть до завершения намеченного действия. Их называют соответственно стадиями планирования, хранения и исполнения.

Планирование включает в себя процессы, связанные, во-первых, с уяснением и формулировкой цели и, во-вторых, с решениями о выборе необходимых средств достижения этой цели.

Поскольку разработанный план начинает выполняться обычно не сразу, за стадией планирования следует стадия хранения плана. Эта стадия может быть очень короткой или весьма протяженной во времени. Исполнение охватывает процессы конкретного воплощения запланированных действий.

Наличие трех рассмотренных стадий предопределяет появление трех главных типов человеческих ошибок: заблуждений (mistakes), упущений (lapses) и промахов (slips). В табл. 1.1 представлено распределение типов ошибок по соответствующим когнитивным стадиям.

Таблица 1.1. Распределение человеческих ошибок по когнитивным стадиям (по Расмуссену)

Когнитивная стадия	Тип ошибок
Планирование	Заблуждения
Хранение плана	Упущения
Исполнение	Промахи

Уровни формирования ошибок

Согласно теории Расмуссена, можно выделить три уровня, на которых формируются человеческие ошибки: первый из них основан на умении (и навыках), второй — на применении правил (инструкций) и третий — на знании (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Уровни возникновения человеческих ошибок (по Расмуссену)

Уровень	Описание	Пример
Умений	Количество накопленных образов и запрограммированных команд, которые представлены соответствующими аналоговыми структурами в пространственно-временном континууме. Ошибки, совершаемые на этом уровне, вызываются спонтанной изменчивостью взаимодействия аналоговых структур, которая проявляется как в меняющейся интенсивности взаимодействия, так и в виде нарушении пространственной или временной координации	Например, намереваясь вбить в стену гвоздь, человек неправильно рассчитал силу и направление удара молотком, в результате чего гвоздь погнулся. Здесь сказалось отсутствие навыка, интенсивность взаимодействия элементов системы «стена-гвоздь-молоток» оказалась чрезмерно высокой
Применения правил	Более или менее знакомые проблемы, решение которых управляется набором накопленных инструкций. К числу наиболее распространенных правил относятся инструкции типа «если (рассматривается характеристика состояния), то (формулируется диагноз)» или «если (рассматривается характеристика состояния), то (определяется действие по устранению дефекта)». Совершаемые на этом уровне ошибки обычно связаны с неправильной идентификацией ситуации, что ведет к применению не того правила, которое нужно на самом деле. Не только: незнание правил, игнорирование правил под видом целесообразности и т. д.	Например, работая на компьютере и желая записать на дискету набранный на жестком диске текст, человек по ошибке выбрал команду «сохранить» вместо «сохранить как…». В результате запланированное задание оказалось невыполненным
Знаний	Новые для человека ситуации, не имевшие места в прошлом. Необходимые действия в подобных случаях планируются «с ходу» (on-line), при этом протекают осознанные процессы анализа и используется имеющийся запас знаний. Ошибки, совершаемые на этом уровне, связаны, во-первых, с ограниченностью этого запаса и, во-вторых, с неполными или некорректными знаниями	Примером таких ошибок может служить неправильное выключение компьютера начинающим пользователем. Известно, что до отключения компьютера от электросети нужно сначала выполнить несколько предварительных операций. Не зная этого, человек совершает ошибку на уровне, зависящем от знания

Приведенная модель позволяет детализировать поиск и анализ ошибок, совершенных в прошлом, и прогнозировать ошибки, возможные в будущем. Следовательно, могут быть найдены конкретные пути устранения ошибок — путь совершенствования навыков, или дополнения и уточнения инструкций и правил, или пополнения и углубления специальных знаний операторов.

Модель Г. Хайнриха: «теория «домино»

Ошибки людей, являющиеся причинами аварий и несчастных случаев, рассматривались рядом исследователей в свете так называемой теории «домино». Этот термин, введенный еще в 1931 году Г. Хайнрихом, должен был напоминать о том, что практически всегда человеческие ошибки образуют последовательности, в которых первая ошибка неминуемо вызывает вторую, вторая — третью и так далее. Вместе с тем Хайнрих утверждал, что важно исследовать не только ошибочные действия людей, но и совокупность тех условий, в которых эти действия совершаются. Эти условия, по оценкам Хайнриха, ответственны за каждую пятую аварию (он предложил пользоваться «правилом 80:20», по которому 80% причин аварийных ситуаций связаны с опасными действиями персонала, а 20% -с опасными условиями производства). Теория «домино» сыграла положительную роль в изучении причин и моделировании промышленных аварий.

Согласно теории «домино», в развитии нештатной ситуации можно выделить пять стадий.

Первая стадия обусловлена наследственностью человека и той социальной средой, в которой он находится, совершая действия, необходимые для данного производственного процесса.

На второй стадии сказываются личные недостатки человека и характерные для него ошибки (например, плохая память или замедленная реакция).

Третья стадия охватывает непосредственно опасные действия, которые может совершить человек.

Четвертая стадия представляет саму аварию.

Пятая стадия — связанный с аварией ущерб, включая несчастные случаи.

Перечисленные стадии уподобляются ряду костей домино, стоящих друг за другом. Удержав любую из первых четырех костей, можно предотвратить последствия аварии в виде материального ущерба или несчастных случаев (рис. 1.4).

теория домино

Рис. 1.4. Теория «домино»

Среди ученых, развивавших теорию «домино», следует отметить Э. Адамса, Ф. Бёрда и Р. Лофтаса.

Концепция «домино» Э. Адамса

В своей работе, опубликованной в 1976 г., Э. Адамс пересмотрел сущность первых трех стадий последовательности Хайнриха. Он показал, что наследственность индивидуума и его личные качества играют отнюдь не главную роль в совершении ошибок. По Адамсу, на всех трех стадиях основное значение имеют ошибки в организации. Эти ошибки по-разному сказываются на каждой из трех первых стадий последовательности: на первой стадии проявляются недостатки в структуре управления (эти ошибки совершаются в высших звеньях (эшелонах) управления, их можно назвать стратегическими), на второй — ошибки в самом управлении, на третьей — так называемые тактические ошибки.

Недостатки в структуре влекут за собой ошибки управления, которые связаны с такими факторами, как выбор целей и задач, организация производственного процесса, планирование и выполнение отдельных операций. Ошибки управления ведут к ошибкам, которые Адамс называет тактическими, они представляют собой уже непосредственно опасные действия или создание условий, способствующих возникновению аварии. Заслуга Адамса состоит в том, что он впервые выявил причинно-следственную связь между стратегическими и тактическими ошибками, то есть между действиями менеджеров высшего звена и действиями исполнителей.

Модель Бёрда и Лофтаса

Модель Бёрда и Лофтаса также базировалась на теории Хайнриха, однако в ней основное внимание уделялось влиянию управления (менеджмента) на процесс формирования причин промышленных аварий. Эта модель включает те же пять стадий, но первые три из них рассматриваются под иным углом зрения. Первая стадия отражает недостатки в управлении, вторая связана с основными причинами аварии, а третья — с непосредственными причинами (табл. 1.3).

Таблица 1.3. Варианты теории «домино»

Теория

Звенья цепи

Хайнриха

Наследственность и социальная среда

Личные недостатки и ошибки

Опасные действия

Авария

Ущерб, несчастные случаи

Адамса

Структура управления

Ошибки управления

Тактические ошибки

Авария

Ущерб, несчастные случаи

Бёрда и

Лофтаса

Недостатки в управлении: несоответствие стандартам

Основные причины: низкая квалификация персонала, дефекты оборудования

Непосредственные причины: опасные действия людей или опасные условия работы

Авария

Ущерб, несчастные случаи

К основным причинам относятся низкая квалификация персонала и дефекты в используемом оборудовании, а непосредственные причины охватывают опасные действия людей и опасные условия их работы. Модель Бёрда и Лофтаса в свое время широко использовалась в различных отраслях промышленности, особенно в химической и горнодобывающей.

Теория «домино» применима и для изучения кадровых рисков, потому что и к увольнению и к конфликту ведет цепочка разно вероятностных событий.

Модель социально-психологического «домино»

В основе возникновения рисков, возникающих в системе управления персоналом, лежат базовое противоречие, порождающее нестабильность социально-психологической системы: противоречие между желаемым и действительным.

Как со стороны организации, так и со стороны сотрудника имеются некоторые ожидания относительно выполнения друг другом некоторых обязательств. Эти ожидания имеют разную степень необходимости. Непрерывное внимание авиадиспетчера обязательно, а оформление сотрудниками праздничной стенгазеты всего лишь желательно.

Каждое ожидание может быть осуществлено либо не осуществлено. Собрание акционеров может принять решение о выплате дивидендов либо направить прибыль в развитие, оставив рядовых акционеров с робкой надеждой на большие дивиденды в отдаленном будущем.

Невыполнение обязательного или желательного вызывает различные по степени значимости последствия. За прогул сотрудника могут оштрафовать или уволить, а за использование ненормативной лексики только пожурить на общем собрании. Задержка зарплаты на три дня приведет к незначительному недовольству, а задержка на три месяца — к забастовке и остановке производства.

Модель организационных «патогенов» Дж. Ризона

Несмотря на успех теории «домино», на ее практическом применении не мог не сказываться существенный недостаток — эта теория не могла помочь определить, как и при каких обстоятельствах отдельные элементы могут взаимодействовать друг с другом и вызвать в конце концов аварию. В процессе расследования случившихся аварий и несчастных случаев очень часто стремились найти непосредственных виновников, то есть тех людей, действия которых расценивались как опасные или как ведущие к созданию нештатных ситуаций. Вопросы о том, как и почему были совершены такие действия, попросту игнорировались. Сложившаяся тенденция была преодолена Джеймсом Ризоном, работа которого в значительной степени основывалась на выявлении причин катастрофы в Чернобыле. Книга Ризона, опубликованная в 1990 г., называлась «Человеческие ошибки».

Модель Ризона использует аналогию с физиологической концепцией иммунной системы человека. Согласно этой модели, все организационные системы несут в себе «зародыши собственной кончины» в виде неких аналогов патогенов, нарушающих нормальные функции систем. Такие организационные «патогены» порождают латентные ошибки или, иначе говоря, скрытые сбои в функционировании системы. Латентные ошибки могут накапливаться со временем и взаимодействовать друг с другом. В конечном счете это приводит к появлению качественно новых ошибок — уже не скрытых, а явных сбоев (активных ошибок) в работе системы.

Впоследствии Ризон усовершенствовал свою модель, ее окончательный вид представлен на рис. 1.5.

Модель организационных «патогенов» Дж. Ризона

Рис. 1.5. Модель организационных «патогенов» Дж. Ризона (1993)

Она предполагает наличие двух путей распространения «патогенов», по одному из них идут системные, а по другому — человеческие «патогены».

Системные патогены

Системный путь включает пять важных компонентов:

принятие решений на высоких уровнях;
управление действиями непосредственно на рабочих местах (работа «линейных» менеджеров);
предпосылки нештатных ситуаций в виде поведения людей, технологий и оборудования;
производственная деятельность, требующая синхронизации поступков персонала, работы оборудования и снабжения материалами;
система защитных мер для сведения к минимуму реализации потенциально опасных событий.

Ризон полагает, что наиболее важные «патогены» возникают на высоких уровнях руководства, поскольку именно там принимаются решения стратегического характера. Это означает, что здесь учитываются:

во-первых, решения, принимавшиеся создателями данной системы,
и, во-вторых, стратегические решения, которые принимаются руководителями завода, фирмы или компании.

На этих уровнях определяются цели сложной системы и распределяются ресурсы (деньги, оборудование, рабочая сила, время). Стратегические решения призваны обеспечить максимум продукции и одновременно — наибольшую безопасность системы в целом. Известно, что эти цели, как правило, противоречат друг другу, найти компромисс удается не всегда, что и ведет к появлению ошибок. Затем они распространяются по линиям управления и достигают низших уровней, где недоработки в стратегии вызывают тактические ошибки.

Ошибки на низших уровнях выступают в виде некоего «спускового крючка», который активизирует проявление скрытых ошибок.

Второй компонент связан с действиями так называемых линейных менеджеров, которые проводят в жизнь стратегию принятых на высших уровнях решений, занимаясь этим в подразделениях системы (цеха, отделы, лаборатории и т.д.). Каждый из них отвечает за ограниченный круг функций и соответственно решает собственные задачи. Именно здесь ошибки, заложенные в стратегических решениях, очень часто превращаются в тактические ошибки.

Третий компонент — промежуточный между линейным управлением и производственной деятельностью. Взаимодействие линейных менеджеров с производством характеризуется совокупностью качеств, присущих оборудованию, технологическим процессам и людям. У оборудования это в первую очередь соответствие техническим требованиям и параметры надежности, у технологических процессов — эффективность и безопасность, у людей — квалификация, заинтересованность в работе и отношение к ней, режим работы, соблюдение правил безопасности и т.д. Все это Ризон называет предпосылками

Четвертый компонент обозначает непосредственно производственную деятельность людей и машин, составляющих сложную систему. Важнейшей функцией здесь выступает синхронизация человеческих и машинных действий, которая обеспечивает выдачу готовой продукции в запланированное время.

Наконец, пятый компонент представляет собой систему мер защиты людей и оборудования от тех опасностей и риска, с которыми сопряжен процесс производства. Здесь важно предусмотреть все возможные варианты развития нештатных ситуаций, угрожающих здоровью людей или целостности оборудования.

Человеческие патогены

Путь человеческих «патогенов» параллелен пути системных «патогенов». На нем также встречаются пять компонентов, причем компоненты линии человеческих «патогенов» попарно связаны с компонентами линии системных «патогенов». Связи между парами обнаруживаются в виде причин появления человеческих ошибок из-за наличия системных ошибок. При этом латентные ошибки (скрытые сбои) характерны для первых трех компонентов путей системных и человеческих «патогенов», четвертый компонент (производственная деятельность) сопровождается только активными ошибками (явными сбоями), а пятый компонент (система защитных мер) может давать как скрытые, так и явные сбои.

Еще одна деталь модели Ризона — подразделение человеческих ошибок («патогенов») на типы и признаки. Типы характеризуют организационные недостатки сложной системы (конкретного предприятия), а признаки — недостатки непосредственных исполнителей. Различают тип источников и тип функций. Первый связан со стратегическими решениями на высоких уровнях управления, второй — с действиями «линейных» менеджеров, ошибочность которых обусловлена недоработками в стратегии. Признаки, связанные с психологическими предпосылками опасных действий (мотивация, отношение к работе, внимание), называют признаками условий; признаки, вызываемые производственной деятельностью (здесь особое место принадлежит взаимодействию человека с машиной или компьютером), называют признаками опасных действий.

Классификация опасных действий

Ризон представил классификацию опасных действий людей, которые могут привести к аварии или техногенной чрезвычайной ситуации. В этой классификации используются рассмотренные выше три главных типа человеческих ошибок — промахи, упущения и заблуждения, а также особый тип ошибок, называемых нарушениями (рис. 1.6).

Классификация причин опасных действий персонала

Рис. 1.6. Классификация причин опасных действий персонала, способных привести к авариям и техногенным чрезвычайным ситуациям (по Дж. Ризону, 1990)

Подводя итоги раздела отметим, что развитие каждой конкретной организации напрямую связано с развитием общества, техлогическим прогрессом, особенностями сотрудников и окружающей среды. На всех уровнях строения человеческой цивилизации для организации уготованы и возможности и опасности. Проведенные исследования позволили систематизировать основные факторы риска, связанные с деятельностью человека и других социальных систем.

Важно обратить внимание на основные моменты, сильные и слабые стороны рассмотренных теорий человеческих ошибок. Основные положения этих концепций представлены на рис. 1.7.

Теории возникновения человеческих ошибок

1.7. Теории возникновения человеческих ошибок

Ответить на вопрос: «Что порождает риски организации?» -можно только при целосном рассмотрении уровней социальной общности.

Макроструктура факторов риска

Макроструктура факторов риска включает в себя экологический, международный, государственный, организационный, групповой и индивидуальный уровени. Так, к типам социальной общности относятся: мировое сообщество, государство, организация, малая группа и конкретный человек. Следовательно, уровни возникновения рисков следующие: международный, государственный, организационный, групповой и индивидуальный. В дальнейшем мы остановимся более конкретно только на групповом и индивидуальном уровнях.

Микроструктура факторов риска

Человек представляет собой сложную биосоциальную систему. Микроструктура факторов риска отражает четыре уровня в строении этой системы: индивидный, личностный, профессиональный и морально-этический (табл. 1.4).

Таблица 1.4 Микроструктура факторов риска

Уровень	Описание	Факторы риска
Индивидный	Человек, как биологическое существо	Возраст, Здоровье Психофизиологические особенности
Личностный	Человек, как субъект социальных отношений	Межличностные конфликты, Непринятие социальных ролей Демотивированность Акцентуации характера
Профессион альный	Человек, как субъект деятельности	Компетенции Квалификация
Морально-этический	Человек, как носитель ценностей и норм	Верования Убеждения Ценности Интернализация норм

Источник