Сочинение на тему ошибки врачей

Сочинение: Биоэтические проблемы врачебных ошибок

Биоэтические проблемы врачебных ошибок

ВВЕДЕНИЕ

Errarehumanumest.

Человеку свойственно ошибаться.

Еврипид

Врачебные ошибки – это серьезная и

всегда актуальная проблема врачевания.

И.А. Кассирский

Мы долгом своим почитаем честно и откровенно поделиться с вами своими суждениями по этой теме, остро волнующей и врачей, и их пациентов. Искренне исповедуясь перед вами в своих ошибках, мы попытаемся проникнуть в тайны наших добросовестных заблуждений. И если быть откровенным до конца, мы тешим себя надеждой, что наш труд будет полезен вам, что он поможет вам избежать многих врачебных ошибок, чреватых бедами, утратами, социальными, соматическими и психоэмоциональными стрессами, «передрягами» не только для больных и их близких, но и для врачей, которым люди доверяют свою жизнью. Тем более что, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данной проблеме, вопрос об ошибках во врачебной деятельности до сих пор не решен. В книге «Ошибки и опасности в хирургии детского возраста» М.Р. Рокицкий (1986) констатирует, что программа обучения в медицинском вузе включает обилие всевозможных знаний, однако один раздел, с которым будущий врач неизменно столкнется, остается вне нашего внимания – это раздел о происхождении, анализе и предупреждении врачебных ошибок.

Мы глубоко осознаем, что врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки», так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра, лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим последствиям (1977). М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В., 1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки». Им-то мы и будем пользоваться в настоящей работе. Продолжим наш разговор о сути врачебной ошибки.

Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин «добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941) одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях» медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает, что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность, недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим законодательством судебную ответственность.

Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину «несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет» (1986, с. 142).

А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография, гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную, резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом, но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).

Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман (1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки, связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского персонала. Нам импонирует классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову: 1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном этапе – 19%; 2) зависящие от несоблюдения правил клинического обследования – 50%; 3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).

Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных ошибок, убеждает нас, медиков, что в этой проблеме не все «благополучно». И, тем не менее, нет ничего нелепее и страшнее не пытаться в каждом конкретном случае ответить самому себе на такие жгучие вопросы: «Как свести к минимуму возможные ошибки?». «Как предупредить или исправить ошибку?» Мы тех коллег никак понять не можем, кто подчас забывает ответить на эти вопросы, как будто они за ошибки не расплачиваются «жизнью чужою».

Клинический опыт убеждает нас, что причины ошибок, допускаемых врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов, художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.

Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота, снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные ситуации ложного острого живота.

Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4 курса педфака нашего вуза Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4 стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники, результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.

Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую культуру труда.

СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?

Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций.

А.Ф. Билибин

Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.

Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что «опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, — пишет известный гематолог И.А. Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С. Долецкий прав, когда утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается. Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).

Весьма поучителен последний абзац книги выдающегося немецкого терапевта и невропатолога А. Штрюмпеля, человека огромных знаний и колоссального практического опыта. Свою книгу «Краткое руководство по диагностике исследования важнейших нервных болезней», написанную незадолго до своей смерти, он заканчивает следующими знаменитыми словами: «И самый опытный врач вынужден очень часто признаваться в недостаточности наших диагностических возможностей. Но хорошего диагноста отличает не только уверенность в диагнозе, часто кажущаяся, сколько ясное понимание границ его диагностических возможностей, одно положение должно быть для врача основным: подробно и непринужденно исследовать и обо всем думать» (Цит. по: Ходос Х.Г.,1973, с.29).

Чрезвычайно полезны для нас с вами размышления «Мудрого Марка», его наставление юному коллеге, допустившему ошибку, героя великолепной книги профессора Л.Б. Наумова «Нажмите кнопку, коллега!» «Главврач сурово посмотрел на меня, постучал карандашом по столу и произнес: «Учтите это и больше не ошибайтесь».- Разумеется,- пробормотал я.

На этом конференция закончилась, и врачи стали расходиться. На конференции обсуждали мою диагностическую ошибку. Мою первую в жизни диагностическую ошибку. И как меня это угораздило! А тут еще коллега, он тоже, как и я, работает всего второй месяц:- Да, брат, опростоволосился ты, нехорошо…- Черт бы его побрал! Тут и самому тошно, а он еще сыплет соль на рану. И ведь не буду я больше ошибаться. Твердо решил, не буду! Но самый старший среди нас (мы его за глаза так и звали «Мудрый Марк») обнял за плечи и рассказал анекдот. «В Японии существует обычай. Над дверью дома каждого врача висит столько красных фонариков, сколько у него умерло больных. Вот заболел человек. И пошел искать себе врача. Считает фонарики: 80, 50, 20, 10. Нет, много больных умерло. И вдруг, о радость! Висит над дверью единственный фонарик. Отличный врач: потерял всего-то одного больного. Стучится в дверь… Доктор любезно приглашает его в свой кабинет, но при этом говорит: «Я должен вас предупредить. Сегодня первый день моей врачебной практики».

-Не унывайте, ребята! Чем больше будете работать, чем будете опытнее, добросовестнее, честнее, тем больше будете ошибаться. Вернее, больше будете сознаваться в своих ошибках, публично обсуждать их и стараться извлечь из них урок для себя и других. А если будете самовлюбленными дураками и невеждами, то, посинев от натуги, будете кричать, что никогда не ошибаетесь… А кто вам поверит? Нет врачей, которые не ошибались»(1972, с.146).

И наш опыт убеждает, что при современном лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка дает до 30% ошибок (В.П. Казначеев, А.Д. Куимов,1992).

В.М. Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ онкологии им. П.А. Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4% больных.

Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ. По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%. Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35% (Назарова А.С., 1993).

По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика – 8-15%.

К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена: частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для исследования при распознавании рака, может достигать 15,4±5,3%, при других злокачественных опухолях – 19,7±3,3%.

Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.

По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7 до 21,6% (1993).

Итак, как говорил Мудрый Марк Л.Б. Наумова, нет врачей, которые не ошибаются. Более того, и знаменитые медики не застрахованы от врачебных ошибок.

Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).

Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера, это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во многом и ошибается».

Мы не злорадствуем в описании «гениев минувшего» и гениев нашего времени. Воспользуемся лишь скупой информацией. Да, допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения жизни больного реальной.

Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой «симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого, обнаруженного на вскрытии.

Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей», и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры» (Цит. по: Юхтин В.И., 1976).

А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А., 1976).

Долгие годы пытали себя за трагический исход операции генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.

Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических» врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной, инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».

К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного» обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами, людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при «выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и, что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно. Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора космических кораблей Сергея Павловича Королева.

Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических, электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих методов диагностики и лечения?!

Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены, что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает 10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов – тысячи.

Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения. Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить, что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние 20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими, психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических, диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает 40% (Пермяков Н., 1993).

Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический «объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь. Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной, научной медицины.

И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную, морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.

НА ОШИБКАХ УМНЫЙ УЧИТСЯ

Чем умный от глупого отличатся?

Различие их за версту видать:

Умный учится, всю жизнь старается,

Глупый же вечно всех поучать.

Э. Асадов

Во благо обрати мой горький опыт

Р. Казакова

Как ни парадоксально, но ошибки наши, даже драматические, могут и должны иметь положительный заряд. Переживая боль и горечь неудач и утрат, конечно же, мудрые и мужественные врачи на ошибках учатся всю жизнь искусству врачевания по возможности без тяжелых, драматических последствий. Выдающийся ученый А. Флеминг писал о пользе разочарований и неудач, что и «неудачи бывают полезны, если их хорошенько проанализировать, они могут помочь добиться успеха» (1981, с. 62). «Надо много пережить, — говорил Сент-Экзюпери, — чтобы стать человеком». А. Байрон повторял, что «горе – учитель мудрых» (Цит. по: Афоризмы. 1972, с. 70).

С полным правом можно адресовать врачам размышления Анатоля Франца, что человек становится добрым потому, что страдает, от страдания он получает все, даже свой гений. Случается, что в результате неудачного поворота жизни, кажется, рухнули все надежды, и человеку не сопутствует удача. «Человек должен постоянно надеяться и никогда не отчаиваться…Преодоление трудностей делает нас крепче, устойчивее, прибавляет силы. Подчас, человеку просто необходимо чувство преодоления, чтобы полностью раскрылся его характер и талант. Порой самые трудные минуты жизни, от которых человек приходит в отчаянье, как раз и оборачиваются благом приобретенного опыта и уверенностью в себе. Горе и страдания нередко прибавляют мудрости, очищают душу от обид и суетности, мелочности. Нужно стремиться подняться над временной неудачей» (Цит. по: Пустовит В.А., 1992, с. 35-36).

КАК ВРАЧУ ОШИБОК ИЗБЕЖАТЬ?

Опыт, сын ошибок трудных.

А.С. Пушкин

Но если ты готов к опасностям заранее,

Ты можешь победить любое испытание.

Таабата Шаран

Прав профессор Е.А. Вагнер, что от врачебной ошибки никто не застрахован, однако свести самую возможность ее к предельному минимуму, если не к нулю, обязан каждый из нас. «Каким образом?» Прежде всего, конечно, непрерывно совершенствуясь в своей профессии, оттачивая знания и умения, расширяя врачебный кругозор. Настоящий профессионализм – первое условие, помогающее исключить врачебную ошибку. Он должен стремиться к безукоризненности и точности в своих действиях, а такая безукоризненность и точность достигается только самоотверженным трудом» (1986, с. 149).

И это логично, ибо ошибки с глубоких времен были спутниками врачей, и в стародавние времена они огорчали, волновали, осмысливались, учили искусству врачевания с минимальным числом ошибок, особенно драматических. Гиппократу принадлежит крылатая мысль, что людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания (Цит. по: Кассирский А.И., 1970).

Около 8 веков назад известный врач и мыслитель средневековья Маймонид в своей молитве врача умоляет Всевышнего: «Дай мне силу, волю и возможности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки в искусстве, которых еще вчера не замечал; искусство – это великое дело, но человеческий ум все дальше и глубже постигает его» (Цит. по: Лихтенштейн Б.И., 1978, с. 159).

Замечательный голландский анатом, физиолог и врач Ф. Сильвиус (1614-1672) рассказывает о своем опыте обучения будущих врачей, весьма полезном и нам с вами. Он вел своих учеников за руку в медицинскую практику, брал учеников ежедневно на осмотр больных в городской госпиталь. Там он «демонстрировал болезни, давал возможность выслушать жалобы больных и затем интересовался их мнением относительно причин и рационального лечения каждого случая». Вместе с ним они могли видеть благоприятный исход, которым награждались усилия врачей в восстановлении здоровья, или же они «ассистировали при обследовании тех умерших, как дани смерти» (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с. 79).

В России в эпоху Петра I рекомендовалось «лекарей» учить строгой системе диагностики и лечения, дабы предупредить «лекарские» ошибки: «с самого прихода больного в госпиталь до окончания болезни примечать и записывать аккуратно наружный вид больного, его дыхание, пульс, рану, пот и прочие экскременты, действия и успех лекарств употребленных, случающиеся перемены и что воспоследовать будет по выздоровлении от болезни до выпуска из госпиталя» (Цит. по: Дерябина В.Л., 1956, с. 776-777).

Замечательно, что и сегодня, на рубеже XXI века, факторы профессионального обучения «лекаря» имеют решающее значение в предупреждении наших ошибок.

ЧТЕНИЕ – ВОТ ЛУЧШЕЕ УЧЕНИЕ

Знание – броня от всех бед.

А. Рудаки

Учитесь читать – это, может быть, гораздо труднее, чем вы воображаете.

Т. Карнейль

Не счесть числа мудрых суждений о коэффициенте полезного действия знания: «чем больше знаешь, тем больше понимаешь» (Э. Абу); кто много знает, тот «всегда прогрессирует и имеет успех» (У. Джеймс); «незнание – плохое средство избавиться от беды» (Сенека) (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 154-156).

Убеждены мы, что чтение, как основа знания, врачу помогает свести к минимуму его ошибки, как диагностические, лечебные, лечебно-тактические, так и биоэтические. Не претендуем на оригинальность, если подчеркнем важность самообразования, постоянной, систематической работы над собой. Еще знаменитый врач, педагог и ученый А.А. Остроумов (1844-1908) говорил: «В практической деятельности вы (врачи) должны продолжать свое научное образование. Врач никогда не перестанет учиться, каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для врача предмет научного исследования» (1950, с.35). «Учитесь, читайте, размышляйте и извлекайте из всего самое полезное», — призывал Н.И. Пирогов (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 186). «Врача, который не заглядывает в книгу, следует остерегаться больше болезни», — пишет Т. Келановский. Примечательно, что на втором международном деонтологическом конгрессе в Париже (1967) было рекомендовано дополнить клятву Гиппократа единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!» (Цит. по: Эльштейн Н.В., 1985, с. 17). И мы убеждены, что врач, не читающий регулярно профессиональных, специальных журналов и монографий, просто-напросто опасен для больного.

Малограмотный доктор во все времена выглядел жалким, беспомощным и опустошенным, как Иван Романович Чебутыкин – военный врач из «Трех сестер» А.П. Чехова, не прочитавший после окончания университета ни одной книжки. Конечно, и чтение не углубляет и не расширяет наши знания и опыт, «если оно не сопоставляется с жизнью» (Н.А. Рубакин), «чтение без определенной системы (С.И. Танеев); «если читаем и не понимаем» (Я. Каменский). Это чтение, по выражению В.Н. Сухомлинского, «плохое». Оно, «как замазанное грязью окошко, через которое ничего не видно».

Много сказано мудрыми о вреде чрезмерного чтения: «подобно тому, как чрезмерное количество пищи часто вредит человеку больше, нежели голод, так и избыток чтения может оказаться вредным для его ума» (Ф. Петрарка), «если все читать и читать без конца, не обдумывая затем прочитанного, то оно не пускает корней и по большей части гибнет» (А. Шопенгауэр) (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 258-264).

Выдающийся клиницист С.П. Боткин (1832-1889) более века назад писал, что в его время так много пишется и печатается, что поставить себе в обязанность прочесть все написанное, хотя и по одной только специальности, почти невозможно и, кроме того, бесполезно, так как ни одна голова не в состоянии удержать в себе содержание существующих медицинских библиотек. «Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаться на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное, новые истины. Уменье пользоваться литературой, уменье останавливаться на существенном развивается, конечно, путем опыта, предполагая при этом известную степень развития, приобретенную путем изучения наилучших руководств по различным отраслям знания. При практических занятиях чрезвычайно полезно чтение брошюр и монографий, относящихся к тем случаям, которые подлежат наблюдению в данное время» (1950, т. 2, с. 24).

Наше время называют эпохой информационного взрыва или прессинга. И пишется, и печатается несравненно больше, чем во времена С.П. Боткина. Пополнять багаж знаний, работать с журналами и монографиями стало невероятно трудно и поэтому следует трудиться еще более рационально. Надеемся, что мы не слишком злоупотребим вашим вниманием, если подчеркнем, что чтение специальной, медицинской литературы дело далеко не развлекательное, оно требует усилия и терпения, целеустремленности, обдумывания и строгого учета вида чтения и типа памяти. Мы вам рекомендуем познакомиться с весьма полезными размышлениями профессора-медика В.А. Пустовита, опубликованными в монографии «Наука, ученые, молодежь» (С.-Петербург, 1992). Он рекомендует юным коллегам вначале научиться читать неторопливо, с разбором. В чтении он усматривает много индивидуального, подчеркивается, что чтение зависит от преобладания типа памяти у данного человека – зрительного, слухового, двигательного, образного, смыслового, смешанного. Для продуктивного чтения необходима организация соответствующего места, строгое соблюдение гигиены зрения, в частности, предоставление периодического отдыха глазам – перевод зрения на отдаленные предметы, преимущественно зеленой окраски. В комнате, где читают должна быть тишина, чистый воздух, никто не должен отвлекать от работы. Наверное, вы согласитесь с автором, что чтение всегда должно быть активным, а темп чтения и его быстрота подбирается индивидуально.

В то же время пассивное, некритическое чтение, принятие на веру прочитанного, может подавлять индивидуальность и самостоятельное мышление. При чтении литературы необходимо вести конспектирование, которое помогает лучше понять и усвоить содержание. Реферировать В.П. Пустовит рекомендует только на одной стороне листа, но никак не в общей тетради, которая является по существу «братской могилой всех рефератов» (1992, с. 142-143).

Эффекты мудрого, систематического чтения общеизвестны. Оно способствует «созданию новых мыслей при помощи мыслей других людей» (Н.А. Рубакин), «рационально мыслить и рассуждать» (Ф. Бэкон). Это «высшая и незаменимая форма интеллектуального развития» (А. Твардовский). Такое чтение может «облегчить, ускорить познание жизни» (Я. Корчак) (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 258-264). Однако, кто «захочет изучать медицину по книгам вместо наблюдения больного в палате, совершит большую ошибку, как и человек, который пытается познакомиться с картиной и скульптурой через описание», — утверждал еще в прошлом веке К. Вандерлих (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с.12).

«МУДРОСТЬ – ДОЧЬ ОПЫТА», ДОЧЬ ТРУДА

Лишь в трудах приобретаем опыт,

А время совершенствует его.

В. Шекспир

Самая большая ошибка –это лишать

себя опытности.

Л. Вовенарг

Еще Протагор (ок. 480-411 до н.э.), древнегреческий философ, утверждал: «Упражнение, друзья, дает больше, чем хорошее природное дарование… Нет искусства без упражнения, ни упражнения без искусства». Великий итальянский мыслитель, ученый, художник Леонардо да Винчи (1452-1519) сказал просто и убедительно: «Мудрость – дочь опыта» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 178). Эта общечеловеческая мудрость просматривается и в медицине, в искусстве врачевания. «Двумя точками опоры медицины являются разум и наблюдение», — писал в XVI веке известный медик Г. Багливи.

Нам импонирует суждение известного английского ученого, педагога, врача В. Ослера (1849-1919), высказанное в форме наставления: «Изучать особенности болезни без книг – означает плавать в неизведанном море, изучать литературу без больных – не пускаться в плавание вовсе» (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с. 10 и 27).

Конечно, нелепо и опасно «пускаться в плавание в неизведанном море», имея нищенский багаж знаний и тощий запас опыта. Еще в XVI веке С. Брант высмеял такого рода врачей.

Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает –

Больной и дух свой испускает!

Мы убеждены, что до таинств практической, прикладной медицины, до секретов мудрого врачевания без грубых ошибок врачу можно проникнуть только через тяжелый, изнурительный, каждодневный труд у постели больного, в экспериментальной лаборатории, в анатомическом музее. И этот труд, не менее трудный, чем штурм литературы.

Сочинение: Биоэтические проблемы врачебных ошибок

Биоэтические проблемы врачебных ошибок

ВВЕДЕНИЕ

Errarehumanumest.

Человеку свойственно ошибаться.

Еврипид

Врачебные ошибки – это серьезная и

всегда актуальная проблема врачевания.

И.А. Кассирский

Мы долгом своим почитаем честно и откровенно поделиться с вами своими суждениями по этой теме, остро волнующей и врачей, и их пациентов. Искренне исповедуясь перед вами в своих ошибках, мы попытаемся проникнуть в тайны наших добросовестных заблуждений. И если быть откровенным до конца, мы тешим себя надеждой, что наш труд будет полезен вам, что он поможет вам избежать многих врачебных ошибок, чреватых бедами, утратами, социальными, соматическими и психоэмоциональными стрессами, «передрягами» не только для больных и их близких, но и для врачей, которым люди доверяют свою жизнью. Тем более что, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных данной проблеме, вопрос об ошибках во врачебной деятельности до сих пор не решен. В книге «Ошибки и опасности в хирургии детского возраста» М.Р. Рокицкий (1986) констатирует, что программа обучения в медицинском вузе включает обилие всевозможных знаний, однако один раздел, с которым будущий врач неизменно столкнется, остается вне нашего внимания – это раздел о происхождении, анализе и предупреждении врачебных ошибок.

Мы глубоко осознаем, что врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки», так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра, лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим последствиям (1977). М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В., 1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки». Им-то мы и будем пользоваться в настоящей работе. Продолжим наш разговор о сути врачебной ошибки.

Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин «добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941) одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях» медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает, что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность, недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим законодательством судебную ответственность.

Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину «несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет» (1986, с. 142).

А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография, гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную, резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом, но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).

Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман (1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные, лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки, связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского персонала. Нам импонирует классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову: 1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном этапе – 19%; 2) зависящие от несоблюдения правил клинического обследования – 50%; 3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).

Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных ошибок, убеждает нас, медиков, что в этой проблеме не все «благополучно». И, тем не менее, нет ничего нелепее и страшнее не пытаться в каждом конкретном случае ответить самому себе на такие жгучие вопросы: «Как свести к минимуму возможные ошибки?». «Как предупредить или исправить ошибку?» Мы тех коллег никак понять не можем, кто подчас забывает ответить на эти вопросы, как будто они за ошибки не расплачиваются «жизнью чужою».

Клинический опыт убеждает нас, что причины ошибок, допускаемых врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов, художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.

Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота, снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные ситуации ложного острого живота.

Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4 курса педфака нашего вуза Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4 стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники, результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.

Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую культуру труда.

СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?

Врач трудится в условиях риска, неопределенности и противоречивых ситуаций.

А.Ф. Билибин

Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.

Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что «опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, — пишет известный гематолог И.А. Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С. Долецкий прав, когда утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается. Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).

Весьма поучителен последний абзац книги выдающегося немецкого терапевта и невропатолога А. Штрюмпеля, человека огромных знаний и колоссального практического опыта. Свою книгу «Краткое руководство по диагностике исследования важнейших нервных болезней», написанную незадолго до своей смерти, он заканчивает следующими знаменитыми словами: «И самый опытный врач вынужден очень часто признаваться в недостаточности наших диагностических возможностей. Но хорошего диагноста отличает не только уверенность в диагнозе, часто кажущаяся, сколько ясное понимание границ его диагностических возможностей, одно положение должно быть для врача основным: подробно и непринужденно исследовать и обо всем думать» (Цит. по: Ходос Х.Г.,1973, с.29).

Чрезвычайно полезны для нас с вами размышления «Мудрого Марка», его наставление юному коллеге, допустившему ошибку, героя великолепной книги профессора Л.Б. Наумова «Нажмите кнопку, коллега!» «Главврач сурово посмотрел на меня, постучал карандашом по столу и произнес: «Учтите это и больше не ошибайтесь».- Разумеется,- пробормотал я.

На этом конференция закончилась, и врачи стали расходиться. На конференции обсуждали мою диагностическую ошибку. Мою первую в жизни диагностическую ошибку. И как меня это угораздило! А тут еще коллега, он тоже, как и я, работает всего второй месяц:- Да, брат, опростоволосился ты, нехорошо…- Черт бы его побрал! Тут и самому тошно, а он еще сыплет соль на рану. И ведь не буду я больше ошибаться. Твердо решил, не буду! Но самый старший среди нас (мы его за глаза так и звали «Мудрый Марк») обнял за плечи и рассказал анекдот. «В Японии существует обычай. Над дверью дома каждого врача висит столько красных фонариков, сколько у него умерло больных. Вот заболел человек. И пошел искать себе врача. Считает фонарики: 80, 50, 20, 10. Нет, много больных умерло. И вдруг, о радость! Висит над дверью единственный фонарик. Отличный врач: потерял всего-то одного больного. Стучится в дверь… Доктор любезно приглашает его в свой кабинет, но при этом говорит: «Я должен вас предупредить. Сегодня первый день моей врачебной практики».

-Не унывайте, ребята! Чем больше будете работать, чем будете опытнее, добросовестнее, честнее, тем больше будете ошибаться. Вернее, больше будете сознаваться в своих ошибках, публично обсуждать их и стараться извлечь из них урок для себя и других. А если будете самовлюбленными дураками и невеждами, то, посинев от натуги, будете кричать, что никогда не ошибаетесь… А кто вам поверит? Нет врачей, которые не ошибались»(1972, с.146).

И наш опыт убеждает, что при современном лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка дает до 30% ошибок (В.П. Казначеев, А.Д. Куимов,1992).

В.М. Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ онкологии им. П.А. Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4% больных.

Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ. По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%. Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35% (Назарова А.С., 1993).

По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика – 8-15%.

К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена: частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для исследования при распознавании рака, может достигать 15,4±5,3%, при других злокачественных опухолях – 19,7±3,3%.

Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.

По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7 до 21,6% (1993).

Итак, как говорил Мудрый Марк Л.Б. Наумова, нет врачей, которые не ошибаются. Более того, и знаменитые медики не застрахованы от врачебных ошибок.

Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).

Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера, это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во многом и ошибается».

Мы не злорадствуем в описании «гениев минувшего» и гениев нашего времени. Воспользуемся лишь скупой информацией. Да, допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения жизни больного реальной.

Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой «симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого, обнаруженного на вскрытии.

Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей», и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры» (Цит. по: Юхтин В.И., 1976).

А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А., 1976).

Долгие годы пытали себя за трагический исход операции генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.

Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических» врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной, инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».

К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного» обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами, людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при «выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и, что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно. Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора космических кораблей Сергея Павловича Королева.

Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических, электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих методов диагностики и лечения?!

Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены, что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает 10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных, клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов – тысячи.

Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения. Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить, что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние 20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими, психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических, диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает 40% (Пермяков Н., 1993).

Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический «объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь. Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной, научной медицины.

И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную, морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.

НА ОШИБКАХ УМНЫЙ УЧИТСЯ

Чем умный от глупого отличатся?

Различие их за версту видать:

Умный учится, всю жизнь старается,

Глупый же вечно всех поучать.

Э. Асадов

Во благо обрати мой горький опыт

Р. Казакова

Как ни парадоксально, но ошибки наши, даже драматические, могут и должны иметь положительный заряд. Переживая боль и горечь неудач и утрат, конечно же, мудрые и мужественные врачи на ошибках учатся всю жизнь искусству врачевания по возможности без тяжелых, драматических последствий. Выдающийся ученый А. Флеминг писал о пользе разочарований и неудач, что и «неудачи бывают полезны, если их хорошенько проанализировать, они могут помочь добиться успеха» (1981, с. 62). «Надо много пережить, — говорил Сент-Экзюпери, — чтобы стать человеком». А. Байрон повторял, что «горе – учитель мудрых» (Цит. по: Афоризмы. 1972, с. 70).

С полным правом можно адресовать врачам размышления Анатоля Франца, что человек становится добрым потому, что страдает, от страдания он получает все, даже свой гений. Случается, что в результате неудачного поворота жизни, кажется, рухнули все надежды, и человеку не сопутствует удача. «Человек должен постоянно надеяться и никогда не отчаиваться…Преодоление трудностей делает нас крепче, устойчивее, прибавляет силы. Подчас, человеку просто необходимо чувство преодоления, чтобы полностью раскрылся его характер и талант. Порой самые трудные минуты жизни, от которых человек приходит в отчаянье, как раз и оборачиваются благом приобретенного опыта и уверенностью в себе. Горе и страдания нередко прибавляют мудрости, очищают душу от обид и суетности, мелочности. Нужно стремиться подняться над временной неудачей» (Цит. по: Пустовит В.А., 1992, с. 35-36).

КАК ВРАЧУ ОШИБОК ИЗБЕЖАТЬ?

Опыт, сын ошибок трудных.

А.С. Пушкин

Но если ты готов к опасностям заранее,

Ты можешь победить любое испытание.

Таабата Шаран

Прав профессор Е.А. Вагнер, что от врачебной ошибки никто не застрахован, однако свести самую возможность ее к предельному минимуму, если не к нулю, обязан каждый из нас. «Каким образом?» Прежде всего, конечно, непрерывно совершенствуясь в своей профессии, оттачивая знания и умения, расширяя врачебный кругозор. Настоящий профессионализм – первое условие, помогающее исключить врачебную ошибку. Он должен стремиться к безукоризненности и точности в своих действиях, а такая безукоризненность и точность достигается только самоотверженным трудом» (1986, с. 149).

И это логично, ибо ошибки с глубоких времен были спутниками врачей, и в стародавние времена они огорчали, волновали, осмысливались, учили искусству врачевания с минимальным числом ошибок, особенно драматических. Гиппократу принадлежит крылатая мысль, что людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания (Цит. по: Кассирский А.И., 1970).

Около 8 веков назад известный врач и мыслитель средневековья Маймонид в своей молитве врача умоляет Всевышнего: «Дай мне силу, волю и возможности для расширения моих знаний так, чтобы дух мой мог обнаружить и осознать ошибки в искусстве, которых еще вчера не замечал; искусство – это великое дело, но человеческий ум все дальше и глубже постигает его» (Цит. по: Лихтенштейн Б.И., 1978, с. 159).

Замечательный голландский анатом, физиолог и врач Ф. Сильвиус (1614-1672) рассказывает о своем опыте обучения будущих врачей, весьма полезном и нам с вами. Он вел своих учеников за руку в медицинскую практику, брал учеников ежедневно на осмотр больных в городской госпиталь. Там он «демонстрировал болезни, давал возможность выслушать жалобы больных и затем интересовался их мнением относительно причин и рационального лечения каждого случая». Вместе с ним они могли видеть благоприятный исход, которым награждались усилия врачей в восстановлении здоровья, или же они «ассистировали при обследовании тех умерших, как дани смерти» (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с. 79).

В России в эпоху Петра I рекомендовалось «лекарей» учить строгой системе диагностики и лечения, дабы предупредить «лекарские» ошибки: «с самого прихода больного в госпиталь до окончания болезни примечать и записывать аккуратно наружный вид больного, его дыхание, пульс, рану, пот и прочие экскременты, действия и успех лекарств употребленных, случающиеся перемены и что воспоследовать будет по выздоровлении от болезни до выпуска из госпиталя» (Цит. по: Дерябина В.Л., 1956, с. 776-777).

Замечательно, что и сегодня, на рубеже XXI века, факторы профессионального обучения «лекаря» имеют решающее значение в предупреждении наших ошибок.

ЧТЕНИЕ – ВОТ ЛУЧШЕЕ УЧЕНИЕ

Знание – броня от всех бед.

А. Рудаки

Учитесь читать – это, может быть, гораздо труднее, чем вы воображаете.

Т. Карнейль

Не счесть числа мудрых суждений о коэффициенте полезного действия знания: «чем больше знаешь, тем больше понимаешь» (Э. Абу); кто много знает, тот «всегда прогрессирует и имеет успех» (У. Джеймс); «незнание – плохое средство избавиться от беды» (Сенека) (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 154-156).

Убеждены мы, что чтение, как основа знания, врачу помогает свести к минимуму его ошибки, как диагностические, лечебные, лечебно-тактические, так и биоэтические. Не претендуем на оригинальность, если подчеркнем важность самообразования, постоянной, систематической работы над собой. Еще знаменитый врач, педагог и ученый А.А. Остроумов (1844-1908) говорил: «В практической деятельности вы (врачи) должны продолжать свое научное образование. Врач никогда не перестанет учиться, каждый больной, которого он наблюдает, должен представлять для врача предмет научного исследования» (1950, с.35). «Учитесь, читайте, размышляйте и извлекайте из всего самое полезное», — призывал Н.И. Пирогов (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 186). «Врача, который не заглядывает в книгу, следует остерегаться больше болезни», — пишет Т. Келановский. Примечательно, что на втором международном деонтологическом конгрессе в Париже (1967) было рекомендовано дополнить клятву Гиппократа единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!» (Цит. по: Эльштейн Н.В., 1985, с. 17). И мы убеждены, что врач, не читающий регулярно профессиональных, специальных журналов и монографий, просто-напросто опасен для больного.

Малограмотный доктор во все времена выглядел жалким, беспомощным и опустошенным, как Иван Романович Чебутыкин – военный врач из «Трех сестер» А.П. Чехова, не прочитавший после окончания университета ни одной книжки. Конечно, и чтение не углубляет и не расширяет наши знания и опыт, «если оно не сопоставляется с жизнью» (Н.А. Рубакин), «чтение без определенной системы (С.И. Танеев); «если читаем и не понимаем» (Я. Каменский). Это чтение, по выражению В.Н. Сухомлинского, «плохое». Оно, «как замазанное грязью окошко, через которое ничего не видно».

Много сказано мудрыми о вреде чрезмерного чтения: «подобно тому, как чрезмерное количество пищи часто вредит человеку больше, нежели голод, так и избыток чтения может оказаться вредным для его ума» (Ф. Петрарка), «если все читать и читать без конца, не обдумывая затем прочитанного, то оно не пускает корней и по большей части гибнет» (А. Шопенгауэр) (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 258-264).

Выдающийся клиницист С.П. Боткин (1832-1889) более века назад писал, что в его время так много пишется и печатается, что поставить себе в обязанность прочесть все написанное, хотя и по одной только специальности, почти невозможно и, кроме того, бесполезно, так как ни одна голова не в состоянии удержать в себе содержание существующих медицинских библиотек. «Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаться на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное, новые истины. Уменье пользоваться литературой, уменье останавливаться на существенном развивается, конечно, путем опыта, предполагая при этом известную степень развития, приобретенную путем изучения наилучших руководств по различным отраслям знания. При практических занятиях чрезвычайно полезно чтение брошюр и монографий, относящихся к тем случаям, которые подлежат наблюдению в данное время» (1950, т. 2, с. 24).

Наше время называют эпохой информационного взрыва или прессинга. И пишется, и печатается несравненно больше, чем во времена С.П. Боткина. Пополнять багаж знаний, работать с журналами и монографиями стало невероятно трудно и поэтому следует трудиться еще более рационально. Надеемся, что мы не слишком злоупотребим вашим вниманием, если подчеркнем, что чтение специальной, медицинской литературы дело далеко не развлекательное, оно требует усилия и терпения, целеустремленности, обдумывания и строгого учета вида чтения и типа памяти. Мы вам рекомендуем познакомиться с весьма полезными размышлениями профессора-медика В.А. Пустовита, опубликованными в монографии «Наука, ученые, молодежь» (С.-Петербург, 1992). Он рекомендует юным коллегам вначале научиться читать неторопливо, с разбором. В чтении он усматривает много индивидуального, подчеркивается, что чтение зависит от преобладания типа памяти у данного человека – зрительного, слухового, двигательного, образного, смыслового, смешанного. Для продуктивного чтения необходима организация соответствующего места, строгое соблюдение гигиены зрения, в частности, предоставление периодического отдыха глазам – перевод зрения на отдаленные предметы, преимущественно зеленой окраски. В комнате, где читают должна быть тишина, чистый воздух, никто не должен отвлекать от работы. Наверное, вы согласитесь с автором, что чтение всегда должно быть активным, а темп чтения и его быстрота подбирается индивидуально.

В то же время пассивное, некритическое чтение, принятие на веру прочитанного, может подавлять индивидуальность и самостоятельное мышление. При чтении литературы необходимо вести конспектирование, которое помогает лучше понять и усвоить содержание. Реферировать В.П. Пустовит рекомендует только на одной стороне листа, но никак не в общей тетради, которая является по существу «братской могилой всех рефератов» (1992, с. 142-143).

Эффекты мудрого, систематического чтения общеизвестны. Оно способствует «созданию новых мыслей при помощи мыслей других людей» (Н.А. Рубакин), «рационально мыслить и рассуждать» (Ф. Бэкон). Это «высшая и незаменимая форма интеллектуального развития» (А. Твардовский). Такое чтение может «облегчить, ускорить познание жизни» (Я. Корчак) (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 258-264). Однако, кто «захочет изучать медицину по книгам вместо наблюдения больного в палате, совершит большую ошибку, как и человек, который пытается познакомиться с картиной и скульптурой через описание», — утверждал еще в прошлом веке К. Вандерлих (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с.12).

«МУДРОСТЬ – ДОЧЬ ОПЫТА», ДОЧЬ ТРУДА

Лишь в трудах приобретаем опыт,

А время совершенствует его.

В. Шекспир

Самая большая ошибка –это лишать

себя опытности.

Л. Вовенарг

Еще Протагор (ок. 480-411 до н.э.), древнегреческий философ, утверждал: «Упражнение, друзья, дает больше, чем хорошее природное дарование… Нет искусства без упражнения, ни упражнения без искусства». Великий итальянский мыслитель, ученый, художник Леонардо да Винчи (1452-1519) сказал просто и убедительно: «Мудрость – дочь опыта» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с. 178). Эта общечеловеческая мудрость просматривается и в медицине, в искусстве врачевания. «Двумя точками опоры медицины являются разум и наблюдение», — писал в XVI веке известный медик Г. Багливи.

Нам импонирует суждение известного английского ученого, педагога, врача В. Ослера (1849-1919), высказанное в форме наставления: «Изучать особенности болезни без книг – означает плавать в неизведанном море, изучать литературу без больных – не пускаться в плавание вовсе» (Цит. по: Косарев И.И., 1980, с. 10 и 27).

Конечно, нелепо и опасно «пускаться в плавание в неизведанном море», имея нищенский багаж знаний и тощий запас опыта. Еще в XVI веке С. Брант высмеял такого рода врачей.

Что скажешь ты глупцу-врачу,

Который глядя на мочу

Смертельно тяжкого больного,

В растерянности бестолковой

Хватает лекарский томище

И указаний, неуч, ищет?

Пока вникает он, смекает –

Больной и дух свой испускает!

Мы убеждены, что до таинств практической, прикладной медицины, до секретов мудрого врачевания без грубых ошибок врачу можно проникнуть только через тяжелый, изнурительный, каждодневный труд у постели больного, в экспериментальной лаборатории, в анатомическом музее. И этот труд, не менее трудный, чем штурм литературы.

Проблема врачебной ошибки на сегодняшний день остаётся неразрешённой не только в родном отечестве, но и во всём мире в целом. В силу различных обстоятельств врачи ошибались, ошибаются и будут ошибаться, и изменить естественный ход событий невозможно.

Никто не хотел убивать

Говоря о проблеме врачебных ошибок, по моему мнению, в первую очередь стоит учитывать следующий немаловажный факт. В практической лечебной деятельности любого профиля почти полностью исключена возможность описания ситуации с помощью распространённой у юристов формулировки «умышленное нанесение вреда». Даже крайняя степень профессиональной деформации и деградации, нередко толкающая доктора на необдуманные и весьма нелогичные поступки, имеет свои табу.  Переступить через них априори невозможно как начинающему специалисту, так и умудрённому опытом эскулапу. Осознание прогрессирующего снижения собственной эффективности естественным образом “выдавливает” человека из специальности. Как правило, врач действует в русле одной из двух стратегий: либо вкладывает всю душу в лечение конкретного больного, либо формально выполняет соответствующий протокол. И умысел на причинение вреда (в юридическом смысле) в обеих этих стратегиях можно проследить только весьма относительно.  Причина выбора врачом того или иного подхода зачастую кроется непосредственно в отношении пациента как к лечебному процессу, так и лично к доктору. Факт того, что доктор не заинтересован изначально в негативном результате, абсолютно очевиден.

Также очевидно, что, помимо обладания значительным количеством узкопрофильных знаний и навыков, врач является самым обыкновенным человеком. Он тянет на себе огромный воз бытовых забот и, в результате перегрузок и неизбежного хронического стресса (зачастую незаметного на первый взгляд) постоянно находится в «зоне риска» психологического и физического срыва.

Важно понимать и то, что, независимо от организационной структуры лечебного учреждения (государственное оно или частное), врач зависит не только от клинической ситуации, но и от «профессионального социума», и от местного административного ресурса. А он, как известно, зачастую подавляет не просто разумную инициативу специалиста, но и личность врача.

Таким образом, именно перечисленное выше в основном и создаёт предпосылки для непреднамеренного возникновения ситуации, в которой возможны врачебные ошибки (случаи явной халатности и прочих противоправных действий медиков я не рассматриваю). Иначе говоря, вероятность возникновения врачебной ошибки в значительной степени обусловлена так называемыми внешними факторами. Аспекты же личностного характера так или иначе смещаются на задний план – тогда как они, на самом деле, имеют огромное значение.

«Физика» и лирика: не только факты, но и чувства

Можно до бесконечности повторять прописные истины из серии “не ошибается тот, кто не работает”, “лес рубят – щепки летят”, и тому подобные. Однако, когда речь заходит именно про врачебные ошибки, и без того двойственное отношение рядовых граждан к медицине неизбежно перекашивается в «негативную» сторону.  И дело здесь даже не в пресловутом общественном резонансе, который зачастую получают подобные случаи. Так называемое “разжигание страстей” в СМИ не имеет ничего общего с чувствами, которые неизбежно испытывает пострадавший от невольного врачебного заблуждения и его близкие. Эмоциональный шквал, нередко граничащий с состоянием психоэмоционального стресса, начисто лишает человека способности спокойно и размеренно анализировать произошедшее. Это приводит к принятию спонтанных решений, ещё больше усугубляющих и без того непростое положение. В конце концов всё это может не просто завести в тупик всех участников лечебного процесса, но и явиться причиной осложнений разной степени вплоть до фатальных.

На мой взгляд, проблему врачебной ошибки необходимо рассматривать, постоянно обращая внимание на связь самого деяния и его восприятия как пациентом, так и врачом. И если позиция пациента при возникновении осложнений более или менее ясна, то состояние внутреннего мира доктора заслуживает особенно пристального внимания – хотя бы потому, что результат начатого им действия в любом случае замыкается на нём же самом. Между тем, на мой взгляд, невозможно требовать понимания всех перечисленных выше факторов от пострадавшего в результате врачебной ошибки. Кроме того, я уверен, что не надо также и сразу настаивать на полном осмыслении пациентом всего происходящего. Призывать человека, испытавшего сильнейший психоэмоциональный стресс, к всестороннему восприятию доселе неведомой информации попросту непристойно по отношению к личности больного. Поэтому взаимопонимание, лежащее в основе успеха любого лечебного процесса, должно присутствовать даже в столь напряжённых условиях. И основа такого взаимопонимания заложена в отношении к произошедшему со стороны врачей, которые будут продолжать лечение пациента, пострадавшего от невольно допущенной ошибки.

Куда исчезло «чувство локтя»?

Практически повсеместное отсутствие коллегиальности в современном медицинском сообществе (несоблюдение этико-деонтологических принципов в системе врач-врач, отсутствие полноценной “рабочей” обратной связи с администрацией, отсутствие квалифицированной правовой защиты специалиста, и т.п.) – крайне важный момент, без рассмотрения которого разговор о врачебных ошибках обойтись попросту не может. Врачебная солидарность в правильном понимании смысла этого термина, тактичность, чувство локтя и многое другое – вот тот фундамент, на котором возможно построение полноценного лечебного процесса, включающего исправление врачебных ошибок. Коллегиальность – краеугольная составляющая абсолютно любого лечебного процесса. Именно это личностное качество истинного профессионала и определяет ту самую должную преемственность оказания медицинской помощи, что крайне необходима не только из соображений медицинской этики и деонтологии, но и порой имеет решающее значение в исходе лечебного процесса.

Следует признать, что тотальная коммерциализация здравоохранения и его превращение в сферу услуг не только не способствует восстановлению перечисленных выше качеств, но и активно мешает взаимопониманию в медицинской среде в целом. А ведь консенсус между медиками – это не что иное, как гарант непоколебимости их общей позиции в отношении лечебной тактики, применимой к каждому конкретному заболеванию. При этом, помимо “общего” языка между специалистами, крепнет и их принципиальная позиция в отношении правильности подхода к осуществляемому лечению. И, что особенно важно, подобное консолидированное единство мнений и взглядов не может остаться незамеченным и самим пациентом. Повторюсь, речь идёт не о так называемой круговой поруке, целью которой является исключительно защита чести мундира. Объективность информации, доведённой до пациента несколькими независимыми друг от друга врачами, вне всякого сомнения, должна коррелироваться с его изначальным субъективным представлением как непосредственно о самом докторе, так и обо всём произошедшем во время лечения.

К сожалению, моральные качества, необходимые врачу как представителю самой гуманной профессии в мире, сегодня зачастую безвозвратно утрачены за счёт сформированных в сознании современных врачей неверных ориентиров своего последующего развития – как  в рамках узкой специализации,  так и на ниве врачевания вообще (не у всех, но у многих). Медицина, являющаяся слепком современного общества, так же переживает все происходящие в нём социальные катаклизмы. Это не может не отразиться на личности врачей, являющихся её неотъемлемыми составляющими единицами.  И именно поэтому возрождение старых традиций врачевания, заложенных в основу медицины, является приоритетным направлением в деле её сохранения и на сегодняшний день.

Пациент – объект или партнёр?  

Для того, чтобы минимизировать возникновение конфликтных ситуаций по поводу реально имевших место врачебных ошибок (причём речь идёт о конфликтах, нередко выходящих за пределы лечебной сферы), необходимым условием будет не только достижение взаимопонимания между врачами.  Здесь не обойтись и без понимания данного единства самим пациентом. Авторитетное и однородное представление всех специалистов о произошедшем плюс осознание пациентом искреннего желания ему помочь – собственно и есть гарантия того, что проблема решится там, где, собственно, это и должно произойти. А именно – исключительно в самой системе врач-пациент. Рано или поздно (при том, что подход со стороны специалистов будет деликатным и тактичным) каждый человек обязательно осознает всё: и суть произошедшего, и роль каждого из участников лечебного процесса в случившемся, и степень вины врача, невольно допустившего просчёт, а также определенную «волю обстоятельств» (индивидуальные особенности течения болезни и обусловленные этим реальные возможности специалиста). После того, как эмоции отступят и к пострадавшему вернётся способность к беспристрастному анализу произошедшего с ним, понимание правоты действий доктора станет очевидным, несмотря на пережитые страдания. И всё это неминуемо приведёт к обоюдному осознанию истины, гласящей, что врач действительно имеет право на ошибку, но вместе с тем полностью лишён такового на равнодушие.

Пострадавший от врачебной ошибки пациент и его родственники не обязаны сразу же понимать врача, даже если последний ни в чём не виноват. Врача должны понимать его коллеги, а пациент должен видеть это понимание. Повторюсь, не круговую поруку, а именно понимание. Практически любой адекватный пациент может отличить искреннее отношение от лицемерия и лжи.  Поэтому, если пациент изначально видел по-настоящему открытый подход со стороны доктора, то почва для последующего конфликта отсутствует в принципе.

Ни в одной стране мира ни один врач не в состоянии предсказать “до сотых долей” не только прогноз лечения, но и особенности его протекания. Погружение в неопределённость – неизбежный спутник ятрогенного вмешательства в организм человека. И, если для врача этот факт очевиден, для пациента он порой остаётся «за кадром» – зачастую, к сожалению, не без участия специалиста, осуществляющего и контролирующего лечебный процесс. Именно поэтому определяющими вехами в понимании самим пациентом причин внезапных осложнений должны быть не только исчерпывающая (порою даже гипертрофированная) информируемость пациента, но и полнейшая, доступная для понимания «прозрачность» лечения – как для больного, так и для самого врача.

И это их общее право, основа всех основ – право понять и быть понятым.

Имеет ли право врач спокойно выполнять свою работу не оглядываясь, и не прибывая в постоянной напряжённости от ожидания внезапного удара со стороны – просто делать своё дело, и не более?

Тварь я дрожащая или право имею?

Бессмертная фраза классика, пришедшая к нам через века, и застывшая немым вопросом в уголках уставших глаз врача, крик души, порождаемый неотвратимой уродливой действительностью, остаётся без ответа и по сегодняшний день. Вопрос глобальный по сути и вместе с тем прежде всего нацеленный на насущный быт, несмотря на весь пафос, в прикладном его значении достаточно лаконичен и прост. Ибо он затрагивает элементарные понятия, абсолютно наглядные своей очевидности.

Автор: врач Михаил Колпинский, г. Санкт-Петербург

Как сообщалось ранее, на приеме цветущая на вид, немного полноватая женщина 50-и лет. Знаете, есть такие люди, от которых за версту заражаешься оптимизмом и целый день ходишь в приподнятом настроении. Обычный плановый осмотр, мазок на онкоцитологию, УЗИ органов малого таза. Все то же самое, что и год назад, и два, и три. Показывает фотографию внучки, рассказывает про онкобольного мужа, у которого пока все хорошо, сетует, что не снимают инвалидность, не может официально устроиться на работу. Подробнее читайте: «Иногда лучше подождать, чем лечить»: врач — об ошибках коллег.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА Лесниченко А.М.

Лесниченко Афина Михайловна — бакалавр, специальность: юриспруденция, профиль: государственное право, специализация: медицинское право, кафедра государственного и административного права, юридический факультет, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования

Самарский национальный исследовательский университет им. академика С.П. Королева,

г. Самара

Аннотация: в работе рассмотрены основные признаки врачебных ошибок как неблагоприятных результатов врачебной деятельности, сформулированы основные критерии, позволяющие отграничить врачебную ошибку от правонарушения врача. Ключевые слова: медицина, врачебная ошибка, объективные причины, субъективные причины, вина врача.

В настоящее время отсутствует единое мнение между представителями юридического и медицинского сообщества по вопросу определения и значения врачебной ошибки, также отсутствует официальная статистика правонарушений в сфере оказания медицинской помощи, в результате которых пациентам был причинен вред.

Термин врачебная ошибка отсутствует в настоящее время в законодательстве Российской Федерации, нет и общепринятого определения данному термину и медицинской литературе.

Одним из самых распространенных определений, принадлежит Ипполиту Васильевичу Давыдовскому (советский патологоанатом, Академик АМН СССР, заслуженный деятель науки РСФСР):

«Врачебная ошибка — следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий -небрежности, халатности, а также невежества»1.

Данное Давыдовским И.В. определение лежит в основе многих примеров, которые встречающихся в медицинской литературе, так например:

«Врачебная ошибка — неправильное деяние врача в профессиональной деятельности при отсутствии вины»;

«Врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике».

Один из старейших принципов биоэтики гласит — primum non nocere (дословно: «прежде всего — не навреди»), но в большинстве случаев отсутствует возможность прогнозировать абсолютный результат при проведении медицинских вмешательств (операции, медикаментозная терапия, постановка диагноза и т.д.) и гарантировать пациентам невозможность возникновения неблагоприятных последствий.

Это можно объяснить наличием у каждого организма своих физиологических особенностей, которые могут по-разному себя проявлять, даже при соблюдении всех предусмотренных норм и правил, применимых при оказании медицинской помощи.

Таким образом, медицинская деятельность сопряжена с высокими рисками и имеет свою специфику и это необходимо учитывать для определения наличия врачебной ошибки и степени вины врача или ее отсутствие.

«Errare humanum ее!» — Человеку свойственно ошибаться, и как уже было сказано, в силу разных объективных и субъективных обстоятельств, врачами

1 Давыдовский И.В. Врачебные ошибки // Советская медицина, 1941. № 3. С. 3-10.

66

совершаются врачебные ошибки, следствием которых становится причинение вреда жизни и здоровью человека.

Причины возникновения врачебных ошибок можно разделить на объективные и субъективные.

Объективные не зависят от врача, степени его знаний, подготовки и профессионализма, субъективные ошибки, с вою очередь находятся в прямой зависимости от знаний врача, его опыта.

Так, к объективным причинам можно отнеси, например: отсутствие необходимых научных данных об определенных заболеваниях (редкие заболевания или недавно открытые).

К субъективным причинам относятся ошибка в постановке диагноза, ошибки при сборе анамнеза заболевания, отсутствие необходимых исследований, проведение которых было обязательным и возможным (лабораторных, рентгенологических и т.д.), нарушение сроков оказания медицинской помощи, ошибки при назначении лекарственных препаратов и т.д.

Также следует учитывать индивидуальные особенности медицинского работника, так как это имеет прямое отношение к причине допущения ошибок (например: особенность памяти врача, внимательность, чувство ответственности, психологическая устойчивость, способность к сбору и верному анализу полученной информации, умение применить имеющиеся знания и опыт, оперативность, быстрота реакции и т.д.).

Из вышеперечисленного можно сделать вывод о необходимости постоянного самосовершенствования со стороны медицинских работников, повышение уровня правосознания, повышение квалификации, обновление знаний и т.д., а также признание и обобщение врачебных ошибок.

В прошлые годы некоторые выдающиеся врачи предавали гласности допущенные ошибки, анализировали их, делились ими с учениками, для предотвращения возникновения подобных случаев в будущем.

Согласно исследованиям, в настоящее время чаще всего выделяют следующие виды врачебных ошибок: диагностические, лечебно-технические, лечебно-тактические, ошибки при организации медицинской помощи, ошибки в ведении документации.

Обращаясь к правовым актам, можно увидеть, что сфера жизни и здоровья людей является приоритетной и важной.

Так, согласно статье 3 Всеобщей декларации прав человека и статья 11 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, к числу наиболее значимых человеческих ценностей относятся жизнь и здоровье, их защита должна быть приоритетной.

Часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации провозглашает право каждого человека на охрану его здоровья и на медицинскую помощь.

В соответствии со статьей 10 Федерального закона № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» одним из основных принципов охраны здоровья в России является доступность и качество медицинской помощи.

С целью конкретизации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в Российской Федерации был принят на рассмотрение Проект Федерального закона № 534829 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Изучив историю принятия Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в первой редакции законопроекта можно встретить норму о профессиональной ошибке медицинского работника, которой признается добросовестное заблуждение медицинского работника при отсутствии

прямого или косвенного (халатности, небрежности) умысла, направленного на причинение вреда жизни и здоровью пациента и 31 мая 2011 г.

Проект Федерального закона № 534829 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» был принят Государственной Думой ФС РФ в I чтении. В законопроекте содержалась статья 92, исходя из данной статьи врачебной ошибкой при оказании медицинской помощи признавалось допущенное нарушение качества или безопасности оказываемой медицинской услуги, а равно иной ее недостаток независимо от вины медицинской организации и ее работников.

Однако в последующем статья о врачебной ошибке была исключена из проекта закона и в окончательной форме закон был принят без статьи о врачебной ошибке. На сегодняшний день термин врачебная ошибка отсутствует в законодательстве Российской Федерации.

Обращаясь к истории и изучив одни из первых правовых сборников законов, можно увидеть, что у истоков становления врачебной деятельности, данную сферу законодательно выделяли и посвящали отдельные параграфы для урегулирования правоотношений, связанных с медицинской деятельностью.

В одном из древнейших правовых памятников в мире — Кодексе законов Хаммурапи, созданном в 1750 годах до н.э. был параграф об ответственности врача, причинившего вред здоровью человека, в результате своей профессиональной деятельности, звучал он следующим образом: «Если лекарь сделал человеку тяжелую операцию бронзовым ножом и убил этого человека или же он вскрыл бельмо у человека бронзовым ножом и выколол глаз человеку, то ему должны отрубить кисть руки» (§ 218).

Если обратиться к истории России, то можно привести пример, как в 1686 г. в одном из царских указов лекари предупреждались, что «буде из них кто нарочно или не нарочно кого уморят, а про то сыщется, им быть казненными смертью».

В двадцатые годы заявление российского акушерско-гинекологического общества, обратившегося в Народный Комиссариат здравоохранения (1925 г.), вызвало вопросы и дискуссию, в заявлении указывалось на непомерный рост уголовных обвинений врачей за ошибки и дефекты в их профессиональной работе. С 1921 по 1925 г.г. зафиксировано 64 случая обвинений, из которых 27 — по отношению акушеров-гинекологов, 26 — хирургов. В заявлении, в частности, указывалось, что что объектом исследования является «капризный еще и не вполне изученный человеческий организм».

Было предложно создать специальные комиссии по анализу случаев врачебных ошибок, их изучение для принятия в дальнейшем решения об наличии или отсутствии вины врача.

Данный взгляд не оценили юристы и были абсолютно против такого подхода, высказав мнение о применении к врачам, в случае возбуждения уголовного дела, общих правовых норм.

В середине 20-го века начала формироваться практика по проведению судебно-медицинской экспертизы в случаях причинения вреда здоровью пациенту ввиду неправильных действий медицинских работников, также с появлением страховой медицины, платных медицинских услуг, разрешением частной врачебной деятельности возник особенный интерес к делам, связанным с врачебными ошибками.

В настоящее время характер и мера ответственности за допущенные ошибки, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью людей, конечно отличается от предусмотренных древними правовыми актами, но следует заметить, что тысячи лет назад общество понимало важность и необходимость установления ответственности для врачей.

На сегодняшний день медицинские организации можно привлечь к гражданско-правовой ответственности.

Так, медицинские учреждения независимо от форм собственности несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

В силу пункта 9 части 5 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи, а частями 2 и 3 статьи 98 названного Закона установлено, что медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

По смыслу указанной правовой нормы для возложения ответственности за причиненный вред необходимо установить наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины (умысла или неосторожности), а также причинно-следственную связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Объем и характер возмещения вреда, причиненного здоровью, определяется с учетом положений статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающей, в том числе, возмещение понесенных потерпевшим дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, включая расходы на лечение, приобретение лекарств, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Согласно разъяснениям, данным в пункте 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2012 № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.

Статьей 15 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей» предусматривается право потребителя на компенсацию морального вреда, причиненного потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации

морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Исходя из российского законодательства, моральным вредом считаются нравственные или физические страдания. Они могут быть вызваны действиями (бездействиями) в отношении жизни, здоровья, достоинства личности, деловой репутации, неприкосновенности частной жизни, личной или семейной тайны гражданина.

В случае с некачественно оказанной медицинской помощью, причиняются физические и моральные страдания. Выражаться они могут:

— в нравственных переживаниях в связи с потерей родственников;

— в невозможности продолжить активную жизнь;

— в физической боли, связанной с причиненными увечьями, различными повреждениями здоровья и т.д.

Взыскать моральный вред можно через суд. Для этого гражданину необходимо подготовить исковое заявление с указанием учреждения, где была оказана некачественная помощь, а также описать вследствие чего возник моральный вред и, в чем он проявляется. Ответчиком будет выступать учреждение здравоохранения.

Суд примет позицию потерпевшей стороны, если будет доказано наличие причиненного гражданину ущерба, вреда и сам факт противоправных действий медицинских работников или медицинских учреждений. Кроме того, для наступления ответственности медучреждения должна быть выявлена связь между совершенными действиями и возникшими последствиями, а также вина медицинских работников (умысел нанести вред или неосторожность).

Компенсация морального вреда производится только в денежной форме, а ее размер определяется исключительно судом.

Сумма компенсации будет определена исходя из:

— степени вины нарушителя,

— характера физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред,

— результата оказания медицинской помощи пациенту,

— возможности и длительности устранения последствий бездействия медицинской организации,

— установления пациенту инвалидности,

— длительности периода физических и нравственных страданий,

— необходимости проведения операций, периода реабилитации и т.п.

Суд должен мотивировать свое решение, если постановит взыскать с учреждения сумму меньшую, чем требует истец.

При доказывании причинения морального вреда, важно ведение медицинскими учреждениями медицинской документации (медицинская книжка, история болезни и т.д.). Не меньшую роль играют показания свидетелей. Они могут подтвердить страдания и переживания потерпевшего;

Кроме этого, очень большое значение имеют судебная медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи. Она проводится для выявления нарушений при оказании медицинской помощи. За критерии берутся: своевременность оказания помощи, правильность выбора методов диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Иски о взыскании морального вреда за некачественно оказанную медицинскую помощь подаются регулярно в разных регионах России.

В некоторых случаях суды взыскивают небольшие суммы, но стоит отметить, что в настоящее время на практике происходят изменения и суммы, взыскиваемые за

моральный вред, значительно выше, чем в предыдущие года, и имеют тенденцию к увеличению. Пострадавшие пациенты все чаще доказывают связь между действиями персонала медучреждений и последствиями своего лечения и суды все чаще встают на сторону пострадавшего в ходе лечения гражданина.

Количество возникновения и допущения врачебных ошибок лидирует в сфере акушерства и гинекологии.

По данным материалов XVII пленума Всероссийского общества судебных медиков, число судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, неуклонно растет. Доля экспертиз акушерско -гинекологического профиля составляет 15-41%, что ставит их на одно из первых мест среди всех экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников1.

По-видимому, большой удельный вес данного вида экспертиз связан с высоким риском осложнений, возникающих при оказании акушерско-гинекологической помощи, значительной интенсивностью профессиональной деятельности, а также с социальной и психологической важностью вопросов, касающихся нарушения репродуктивных функций женщин и здоровья новорожденных.

Следует помнить, что экспертная оценка является оперативным методом и может быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях. В задачи оценки входит выявление дефектов в работе учреждений здравоохранения различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним. Однако основная цель оценки — определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям.

Недостаточно разработана унифицированная методика проведения служебного расследования, отсутствует единая терминология экспертных заключений, которая должна быть закреплена ведомственными нормативными актами. Не всегда и тем более не в полном объеме реализуется требование статьи 22 Федерального закона № З23-Ф3 об информированном добровольном согласии гражданина как о необходимом предварительном условии медицинского вмешательства и на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья. Установление риска наиболее часто встречающихся вмешательств при родовспоможении и вероятности их неудач позволит конкретизировать объем информации, которую врач обязан предоставить пациентке для получения информированного добровольного согласия. Остро стоят вопросы социально-правовой защиты медицинского персонала.

По заявлению пациента выяснять профессиональную пригодность врача могут: территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет. Однако финансовые и правовые интересы как врача, так и медицинского учреждения при возникновении спора по поводу своевременности оказания, доступности и качественности акушерско-гинекологической помощи защищены недостаточно ввиду того, что до настоящего времени не принято законодательство о страховании на случай неблагоприятного исхода медицинского вмешательства.

Необходимо усилить работу по повышению уровня правовой грамотности медицинских работников, как врачей, так и среднего медицинского персонала. Проведенные в различных регионах РФ социологические исследования выявляют недостаточный уровень медико-правовой информированности медицинских работников.

1 Сергеев Ю.Д., Лузанова И.М. О правовых аспектах оказания акушерско-гинекологической помощи // Медицинское право, 2005. № 1.

Общество также предъявляет к медицинским работникам все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования. Пациентки, не удовлетворенные оказанной им акушерско-гинекологической помощью, обращаются за разрешением конфликтов в судебные инстанции.

В 2014 году Приморским районным судом города Санкт-Петербурга было вынесено решение о выплате рекордной суммы морального возмещения, в результате некачественно оказанных медицинских услуг, в размере 15 000 000, суд апелляционной инстанции оставил решение без изменения.

Истец поступила в клинику акушерства и гинекологии для родоразрешения (окончания периода родов). Тактика, предпринятая врачами для непосредственного родоразрешения, была выбрана неверно, в результате чего на свет появился мальчик с необратимым повреждением головного мозга, через два года мучений он умер. Кроме этого истец перенесла еще несколько операций, так как врачи совершили еще ряд ошибок при проведении операции кесарево сечения.

Экспертизы в рамках рассмотрения дела подтвердили, что врачи выбрали неверную тактику родовспоможения и установили прямую причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и причиненным тяжким вредом здоровью истцу.

Проанализировав судебную практику, приведенный случай, в части суммы, присужденной судом, является беспрецедентным, но аналогичные иски подаются регулярно, суммы возмещения морального вреда варьируются от нескольких тысяч до нескольких миллионов рублей.

Так, например Славгородский городской суд взыскалс Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Славгородская центральная районная больница» в пользу пациента 500 000 рублей в счет возмещения компенсации морального вреда (Решение № 2-810/2017 от 25 декабря 2017 г. по делу № 2810/2017).

Как следует из материалов дела, у истицы в лечебном учреждении родился ребенок, после родов ребенок был переведен в отделение новорожденных, через несколько часов новорожденный умер. Причиной смерти новорожденного ребенка, в соответствии с заключением комиссионной медицинской явилась легочная гипертензия новорожденных с развитием острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Установлено, что при правильном и своевременном проведении реанимационных мероприятий было возможно спасение жизни новорожденного ребёнка.

Октябрьский районный суд города Мурманска взыскал в пользу пациента с ГОБУЗ «Мурманская городская клиническая больница скорой медицинской помощи» компенсацию морального вреда в сумме 1 000 000 рублей, а также материальный вред в размере 213 276 рублей 81 копейка (Решение № 2-4387/2017 от 11 октября 2017 г. по делу № 2-4387/2017).

Из решения суда следует, что ненадлежащее оказание медицинской помощи врачом при выполнении медицинского вмешательства причинно связанно со смертью пациента, поскольку не предотвратило её.

При определении размера компенсации морального вреда истице суд принял во внимание степень вины нарушителя, молодой возраст пациента, степень нравственных страданий, перенесенных истцом, являющейся матерью умершего пациента.

Когалымский городской суд Ханты-Мансийского автономного округа — Югры Взыскать с бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа — Югры «Когалымская городская больница» в пользу несовершеннолетнего ФИО1 материального ущерба в размере 500000 рублей и компенсацию морального вреда в размере 1000000 рублей, всего по иску 1500000 (один миллион пятьсот тысяч) рублей, в остальной части иска, отказать (Решение № 2-1529/2014 от 7 мая 2015 г. по делу № 2-1529/2014).

В судебном заседании было установлено, что остановка сердца у пациента произошла от передозировки препарата, что подтверждается материалами дела, следовательно, имеется прямая причинно-следственная связь между допущенной врачебной ошибкой в виде введения большой дозы (передозировки) препарата, с развитием у пациента остановки сердечной деятельности, гипоксии головного мозга с формированием органического поражения головного мозга, что говорит о дефектах оказания медицинской помощи.

Также в отличие от гражданской ответственности, которую несут юридические лица — медицинские организации, уголовная ответственность распространяется именно на медицинских работников (физические лица).

Чаще всего вменяются преступления, наказание за которые предусмотрены следующими статьями Уголовного кодекса Российской Федерации:

— часть 2 статьи 118 Уголовного кодекса Российской Федерации «Причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В 2015 году Новокуйбышевкий городской суд приговорил врача-хирурга ММУ «Новокуйбышевская центральная городская больница» к 1 (одному) году ограничения свободы, штрафу в размере 70 000 рублей, с лишением права занимать должности, в том числе руководящие должности, в государственных, муниципальных или частных учреждениях здравоохранения, связанных с клинико- экспертной работой и с правом выдачи листков нетрудоспособности, служащих основанием для освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности, и исчисления пособия по временной нетрудоспособности, сроком на 1 (один) год 6 ( шесть) месяцев (Приговор № 1 -66/2015 от 7 мая 2015 г. по делу № 1-66/2015).

Суд установил, что врач ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, вследствие недобросовестного и небрежного к ним отношения, не выполнил при указанных необходимые медицинские манипуляции, не обеспечил достаточного контроля за топографо -анатомическими параметрами в зоне операции; не выполнил действия по уточнению местоположения зоны, в которой проводилось иссечение тканей; иссек ткани без должной их анатомической верификации, что повлекло тяжкий вред здоровью, не предвидя при этом, что его действия могут причинить тяжкий вред здоровью данному человеку, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом наличия высшего медицинского образования, высшей квалификационной категории по хирургии, сертификатов специалиста по соответствующей медицинской деятельности, мог и должен был это предвидеть.

— часть 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации «Причинение смерти по неосторожности».

В 2017 году Дмитровским районным судом г. Костромы приговорил врача к 1 году и 6 месяцам ограничения свободы (Приговор № 1 -72/2017 от 29 ноября 2017 г. по делу № 1-72/2017).

К выводу о виновности подсудимого суд пришел на основании показаний потерпевшей, свидетелей, заключениях экспертов, показаниях экспертов, а также иных письменных и вещественных доказательств.

Судом достоверно установлено, что врач при оказании медицинской помощи не назначил для пациента и не провел все необходимые медицинские обследования и не использовал все необходимые клинико-инструментальные методы исследования с целью установления правильного диагноза, не назначил адекватные дозы в период стационарного наблюдения и продолжил ранее назначенное лечение без корректировки.

Решая вопрос о наличии причинной связи между ненадлежащим исполнением врачом своих профессиональных обязанностей, выразившееся в не установлении правильного

диагноза, не назначения адекватного лечения, сокращения сроков нахождения пациента на госпитализации, суд исходит из того обстоятельства, что ненадлежащее выполнение обязанностей лечащим врачом послужило отсрочкой в оказании необходимой медицинской помощи, привело к невозможности своевременно прервать патологический процесс от которых наступила смерть потерпевшей.

Судом установлено, что в данном случае имела место неосторожность в форме небрежности. Под преступной небрежностью понимают те обстоятельства, когда врач не предвидел возможности наступления вредных последствий своих действий (бездействия) для пациента, хотя при необходимой внимательности, предусмотрительности и надлежащем отношении к своим профессиональным обязанностям должен был и мог предвидеть эти последствия.

— статья 122 Уголовного кодекса Российской Федерации «Заражение ВИЧ-инфекцией».

Кировский районный суд Екатеринбурга признал виновной врача-гинеколога по ч.4 ст.122 УК РФ, судом было установлено, что врач назначил пациентам процедуру, во время проведения которой произошло заражение ВИЧ-инфекцией нескольких пациентов, но ответственности врач избежал, так как попал под амнистию в честь 20-летия Конституции РФ.

— статья 123 Уголовного кодекса Российской Федерации «Незаконное производство аборта».

В 2014 году Аскизский районный суд Республики Хакасия признал виновной в совершении преступления, предусмотренного ч.3 ст.123 УК РФ медицинского работника, и назначить ей наказание с учетом положении ч.ч. 1, 5 ст. 62 УК РФ, в виде лишения свободы на срок 1 год без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, в соответствии со ст. 73 УК РФ назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком на 1 год (Приговор № 1 -221/2014 от 24 октября 2014 г. по делу № 1-221/2014).

Медицинский работник, являясь лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля, умышленно произвела искусственное прерывание беременности, что повлекло по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью потерпевшей.

— статья 124 Уголовного кодекса Российской Федерации «Неоказание помощи больному».

Ленинский районный суд г. Астрахани признал врача виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст. 124 УК РФ, и назначить наказание в виде 1 года лишения свободы, с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок 1 год, с отбыванием наказания в колонии поселении (Приговор № 1 -267/2016 от 7 июля 2016 г. по делу № 1-267/2016).

Судом было установлено, что обвиняемый, являясь врачом анастезиологом-реаниматологом реанимационного отделения, то есть являясь лицом, обязанным оказывать медицинскую помощь, находясь при исполнении своих должностных обязанностей, на своем рабочем месте, никакую медицинскую помощь, с учетом имеющегося у пациента заболевания, не оказал, не произвел экстренную госпитализацию ребенка в стационар, для установления точного диагноза и проведения ему неотложных медицинских мероприятий.

— статья 235 Уголовного кодекса Российской Федерации «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью».

Октябрьский районный суд г. Грозного (Чеченская Республика) приговорил лицо, незаконно осуществляющее медицинскую деятельность, не имеющее лицензии на данный вид деятельности, при условии, что такая лицензия обязательна, что в

последствии повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью потерпевшей (Приговор № 1-17/2017 от 22 февраля 2017 г. по делу № 1-17/2017).

Необходимо отметить, что в 2016-2018 года по информации и комментариям Следственного комитета Российской Федерации участились заявления, жалобы и расследования по случаям, связанным с врачебными ошибками. Так, руководитель следственного комитета Российской Федерации Александр Иванович Барыкин неоднократно поручал организовывать в центральном аппарате совещания по расследованию врачебных ошибок, которые повлекли за собой причинение вреда здоровью или смерти пациентов.

Не так давно Следственный комитет Российской Федерации совместно с представителями «Национальной Медицинской Палаты» выступили с предложением ввести в Уголовный кодекс Российской Федерации новые статьи для квалификации врачебных ошибок.

Так, было предложено ввести статьи 124.1 и 124.2 за «ненадлежащее оказание медицинской услуги» и «сокрытие нарушения оказания медицинской помощи». Ежегодно в следственные органы поступает около 5-6 тысяч сообщений о преступлениях, связанных с врачебными ошибками и ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

По результатам рассмотрения сообщений в 2016 году следственными органами Следственного комитета было возбуждено 878 уголовных дел, а в 2017 году — 1791.

Также в действующем законодательстве предусмотрены: административная ответственность (например, одним из территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Санкт-Петербургу проведена плановая проверка медицинского учреждения, в ходе проверки были выявлены нарушения требований СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», в результате к административной ответственности по ст. 6.3 КоАП РФ было привлечено юридическое лицо, которому назначен штраф в размере 20 тыс. руб.); дисциплинарная ответственность (предусмотрена Трудовым кодексом Российской Федерации, например выговор, увольнение медицинского работника); материальная ответственность (например, компенсация работником ущерба, причиненного работодателю, при возмещении со стороны медицинской организации вреда,

Врачебные ошибки являются предметом обсуждения практически во всем мире, так в западных странах ведется официальная статистика совершенных ошибок, что дает возможность проводить их анализ и способствовать предупреждению их возникновения.

Постоянный контроль и учет врачебных ошибок, их открытое обсуждение в профессиональных кругах могут способствовать повышению качества оказания медицинской помощи.

К сожалению, несовершенство законодательства в области медицины серьезно осложняет привлечение к ответственности врачей совершивших «ошибку». Качественная медицинская помощь оказывается в полном соответствии со стандартами диагностики и лечения той или иной болезни, однако они носят рекомендательный характер, и не позволяют в случае смерти пациента квалифицировать принятые врачом решения как врачебную ошибку. Наиболее значимым доказательством в судебных спорах является экспертиза (экспертиза — анализ, исследование, проводимое лицом, имеющим специальные познания с целью предоставления мотивированного заключения).

Подводя итоги, следует отметить, что правоотношения в медицинской сфере, ввиду их специфики, имеют ряд особенностей и отличий и требуют специальных норм в законодательстве, регулирующих отношения меду государственными

органами здравоохранения, учреждениями здравоохранения, медицинскими работниками, пациентами.

Соглашаясь со словами Доктор медицинских наук, профессора и практикующего хирурга Бобровым О.Е: «если общество возложит всю полноту ответственности на врача, то кто же будет лечить больных? Какой хирург отважится оперировать без стопроцентной гарантии успеха, если за спиной у него будет стоять судья? Законы нужно соблюдать, но все же…»1 необходимо также учитывать положение врачей, специфику медицинской деятельности, законодательство должно защищать как пациентов, так и врачей, обеспечивая максимальную безопасность при оказании медицинской помощи.

Одна из значимых проблем возникновения врачебных ошибок, оказания медицинской помощи ненадлежащего качества является низкая правосознание медицинского сообщества.

Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о необходимости реформирования законодательства в сфере здравоохранения и внесении изменений в Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Так, следует закрепить определения понятий «ятрогенный дефект медицинской помощи», «медицинская ошибка», «несчастный случай при оказании медицинской помощи», «негативный исход оказания медицинской помощи» и установить критерии и требования для каждого из определений.

Указанные изменения облегчат установление вины (или невиновности) медицинских работников при негативном исходе оказания медицинской помощи.

Следует обратить внимание, что в настоящее время политика государства в социальной сфере строится с учетом таких основополагающих целей, как увеличение продолжительности жизни человека, укрепление его здоровья, устойчивое развитие здравоохранения как одной из ключевых отраслей государственного управления в России.

Вместе с тем, несмотря на осуществляемые в процессе реформирования мероприятия, качество медицинской помощи и ее доступность не в полной мере соответствуют потребностям населения, сохраняется кадровый дефицит квалифицированных медицинских работников, на низком уровне находится развитие культуры профилактической медицины. Производимое ввиду сложной экономической ситуации сокращение бюджетных расходов на здравоохранение также создает значительные препятствия его развитию. Не преодолен и ряд важнейших административно-правовых проблем в рассматриваемой сфере общественных отношений, среди которых: несовершенство системы государственного управления охраной здоровья граждан, недостаточно эффективное осуществление органами государственной власти отдельных принадлежащих им полномочий; нереализованность нормативно закрепленной возможности участия медицинских профессиональных некоммерческих организаций в процессе управления охраной здоровья граждан.

Охрана здоровья граждан представляет собой основополагающую социальную функцию государства, реализуемую для достижения стратегической цели по сбережению их здоровья и обеспечению долголетия. Надлежащее обеспечение системы здравоохранения выступает основой благополучного существования и развития государства, стратегическим фактором обеспечения национальной безопасности России.

1 Бобров О.Е. Врачебная ошибка или профессиональное невежество? Мифы, иллюзии, реальность / Лекарь, 2008. № 1 -2. С. 6-12.

Здравоохранение представляет собой важную социальную функцию государства, реализуемую для достижения стратегической цели по сбережению здоровья населения.

Система правовых актов, используемых для государственного управления в области здравоохранения, имеет сложную, иерархически соподчиненную структуру. Законодательство активно развивается по пути принятия базовых законов о здравоохранении в субъектах РФ, а также законов специализированного характера (федерального, регионального уровней), которые регламентируют управление здравоохранением.

Однако основная часть, обеспечивающая правовое управление и регулирование составляют подзаконные правовые акты. При этом отмечается увеличение количества указанных документов, носящих программно-целевой межведомственный характер и обеспечивающих функции прогнозирования и планирования в государственном управлении.

Государственное управление здравоохранением осуществляется в целях укрепления и сохранения здоровья населения, поддержания его долголетия, а также предоставления гарантированной государством бесплатной медицинской помощи. Его особенностью на современном этапе развития является возможность участия в управленческой деятельности профессиональных некоммерческих организаций, в том числе передачи им отдельных государственных функций в указанной сфере.

В сфере здравоохранения в настоящее время существует ряд проблем, из них можно выделить следующие: ненадлежащая реализация полномочий по нормативно -правовому регулированию государственными органами отраслевого управления в сфере охраны здоровья; недостаточная эффективность функционирования применяемого государством механизма финансирования здравоохранения; проблема обеспечения профилактики заболеваний граждан как приоритета государственной политики в сфере охраны здоровья; дефицит и низкий уровень квалификации кадров; низкоэффективное осуществление контрольно-надзорных функций со стороны уполномоченных органов государственного управления.

Для разрешения указанных проблем необходимо следующее: постоянный мониторинг и анализ практики применения административно-правовых норм в области здравоохранения, выявление и устранение неточностей в правовом управлении; принятие единой концепции совершенствования административного законодательства в области здравоохранения; совершенствование механизма финансирования здравоохранения на основе оптимального сочетания бюджетного и страхового источников при условии обязательного прогнозирования и моделирования последствий их использования; введение административной ответственности работодателя за отказ в предоставлении работникам гарантий при прохождении диспансеризации; разработка механизмов страхования риска профессиональной ответственности медицинских работников; установление для медицинских работников дополнительных гарантий и мер социальной поддержки; принятие федерального закона, включающего в себя положения о контроле и качестве медицинской деятельности со стороны созданных общественных комиссий, устанавливающего правовые основы его осуществления; введение административной ответственности за правонарушения при осуществлении указанного контроля.

В целях совершенствования здравоохранения и минимизации рисков возникновения врачебных ошибок также рекомендуется перейти к государственно-общественному управлению, позволяющему сочетать преимущества саморегулирования и государственного регулирования. При этом управление здравоохранением должно быть основано на взаимодействии государства с общественными структурами (медицинскими профессиональными некоммерческими организациями).

Список литературы

1. Акулин И.М., Акулина Т.И., Ковалевский М.А., Ковалевский С.М. Конституционно-правовые проблемы взаимосвязи правового режима медицинской деятельности и пенсионного обеспечения медицинских работников частных учреждений (организаций) здравоохранения / Кодекс-info. № 7-8, 2004.

2. Алмазов В.А. Врачебная ошибка — медицинские и юридические аспекты // Весы Фемиды, 1999. № 2-3.

3. Биоэтика: учебник / под ред. В.П. Лопатина. М., 2005.

4. Вич Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений// Вопросы философии, 1994. № 3. С. 67-90.

5. История медицины. // Под ред. Б.Д. Петрова. М.: Медгиз, 1954. Т. 1. 283 с.

6. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Основные виды дефектов оказания медицинской помощи (по данным комиссионных судебных экспертиз) // Медицинское право, 2012. № 3. С. 36-38.

7. Миняев В.А., Вишняков Н.И. (ред.). Общественное здоровье и здравоохранение./ Учебник. М.: МЕДпрессинформ, 2010. 430 с.

Министерство
транспорта Российской Федерации

федеральное
агентство морского и речного транспорта

федеральное
государственное образовательное

учреждение
высшего профессионального образования

Московская
государственная академия водного
транспорта

Факультет
транспортного права

Кафедра
«Государственного,

административного
права

и
правоохранительной деятельности»

Специальность
030501

«Юриспруденция».

Реферат

по
правовым основам охраны здоровья граждан

На
тему: «Правовые проблемы врачебной
ошибки»

Выполнила:

студентка
группы Юр-22

Янковская
Е. И.

Проверил:

К.м.н,
доцент

Марченко
В.В.

Москва

2013

Оглавление

Введение 3

Глава
I. Характеристика и виды врачебной
ошибки 5

1.1.Понятие врачебной
ошибки 5

1.2.Виды врачебных
ошибок 6

Глава
II. Законодательство об ответственности
за врачебные ошибки 8

2.1. Уголовная
ответственность 9

2.2. Материальная
ответственность 11

Заключение 13

Список
используемой литературы 14

Введение

В
настоящее время, когда уровень медицины,
техники и технологии значительно вырос,
проблема четкого установления уголовной
ответственности за преступления,
совершаемые медицинскими работниками
в процессе осуществления ими своей
профессиональной деятельности, приобрела
особую актуальность, поэтому законодательное
обеспечение государственной политики
всесторонней охраны жизни предполагает
детальное рассмотрение преступлений
медработников и поиск способов снижения
вероятности таких случаев в медицинской
практике.

Проблема
врачебных ошибок является одной из
важнейших в медицинском праве. Количество
врачебных ошибок, к сожалению, не
сокращается, а возрастает

Целью
данного реферата является подробное
рассмотрение такого социально-правового
явления, как врачебная ошибка и ознакомится
с ее проблемами.

Врачебная
ошибка это незлоумышленное заблуждение
медицинского работника в его
профессиональной деятельности, если
при этом исключается халатность и
недобросовестность.

Рассматривая
проблему врачебных ошибок, хотелось бы
выделить некоторые основные положения:

• В
  мире не существует единого общепринятого
  определения врачебной ошибки. А оно,
  по нашему мнению, должно быть, потому
  что медицина — не математика, ошибки
  в ней случаются.

• В
  Уголовных кодексах государств отсутствует
  данное определение. Врачебная ошибка,
  как таковая, вне зависимости от
  последствий не наказуема.

• Юридически
  наиболее ответственным моментом
  является дифференциация ошибки от
  элементарного невежества (отсутствие
  знаний, безграмотность), халатности,
  преступления.

• В
  медицине, хотя и редко, имеет место
  фактор случайности, который бывает
  трудно прогнозировать и который может
  обусловить непредсказуемые последствия.

В
мире нет государства, где бы врачи не
допускали ошибок. ¹Проблема врачебных ошибок является
одной из важнейших в медицинском праве
не только в России, но и в мире.²

Актуальностью
данной темы заключается в том, что
причинение вреда жизни и здоровью в
результате медицинской ошибки является
достаточно распространённым явлением.
Последние годы выявили не только
увеличение числа таких явлений, но и
готовность пострадавших и их родственников
к законной борьбе за компенсацию
причинённого вреда, судебных органов
— к удовлетворению подобного рода
требований при наличии законных
оснований.

ГлаваI. Характеристика и виды врачебной ошибки

1. Понятие врачебной ошибки

В
российском законодательстве термин
«врачебная ошибка» не рассматривается.
Он употребляется в медицинской литературе,
но четкого определения этому понятию
нет. В «Основах законодательства
Российской Федерации об охране здоровья
граждан» есть лишь упоминание о
профессиональной ошибке, но ее содержание
не раскрывается. Более того, на сегодня
нет и юридического понятия «ошибки в
профессиональной медицинской
деятельности». Уголовный кодекс
Российской Федерации также не содержит
норму, раскрывающую содержание врачебной
ошибки. ³

С
точки зрения права врачебной ошибке
можно дать несколько определений:

Врачебная
ошибка — ошибка врача в профессиональной
деятельности, вследствие добросовестного
заблуждения при отсутствии небрежности,
халатности или невежества;⁴

Врачебная
ошибка — ошибка врача при исполнении
своих профессиональных обязанностей,
являющиеся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащие состава
преступления или признаков проступков;⁵

Врачебная
ошибка — неправильное определение
болезни врачом (диагностическая ошибка)
или неправильное врачебное мероприятие
(операция, назначение лекарства и др.),
обусловленные добросовестным заблуждением
врача;⁶

Врачебная
ошибка — неправильное действие (или
бездействие) врача, имеющее в своей
основе несовершенство современной
науки, незнание или неспособность
использовать имеющиеся знания на
практике. ⁷

Каждое
из этих определений содержит в себе
такое понятие как «добросовестное
заблуждение», являющееся смягчающим
основанием и исключающее уголовную
ответственность. ⁸

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

---

Подборка по базе: Детские ошибки. Не обращать.doc, Понятие и виды социальных санкций.docx, Понятие, виды и структура эколог.право нарушений.docx, понятие структура и виды правосознания.docx, понятие структура и виды правосознания.pptx, Пенсия за выслугу лет понятие, функции и виды.doc, Практическое заняние №1 Тема 1 ДЕНЬГИ СУЩНОСТЬ, ФУНКЦИИ, ВИДЫ , Договора и их виды, как одна из форм организации коммерческой д, инструкция групповые виды.doc, ЭКСКУРСИИ И ИХ ВИДЫ.pptx

---

Оглавление

Введение

Врач безусловно важная и необходимая профессия в любом обществе. С самого начала истории человечества медицинские знания ценились превыше всего. Каждый сотрудник медицинской организации тем или иным образом помогает людям, спасает жизни. Особенную значимость здравоохранение приобретает в периоды эпидемий и войн.

Однако существует множество причин, из-за которых может произойти врачебная ошибка: неправильно проведённая диагностическая процедура, неполадки оборудования, субъективные причины и т.д.. При этом большая ответственность лежит на враче, поскольку он определяет диагноз и предлагает способы лечения.

Помимо выявления причин ошибки, очень проблемным встаёт вопрос об ответственности врача. Должен ли он нести ответственность на законодательном уровне и в каких ситуациях? Имеет ли врач право на ошибку? Эти вопросы являются важной биоэтической проблемой, решения которой до сих пор остаются спорными, ведь никто не обязывает заниматься столь опасной работой. Множество будущих, потенциально талантливых, специалистов может испугаться этого и уйти в более безопасные с точки зрения ответственности специальности данной сферы (лечебная физическая культура, функциональная диагностика и т.д.).

1. Врачебная ошибка.

На данный момент единого мнения по вопросу значения и определения врачебной ошибки между представителями юридического и медицинского общества нет. Также не собирается статистика правонарушений в сфере оказания медицинской помощи, в результате которых пациентам был причинён вред.

Отсутствует термин врачебная ошибка в законодательстве Российской Федерации, как и общепринятое определение данному термину в медицинской литературе

Самым распространённым является определение, принадлежащее Ипполиту Васильевичу Давыдовскому: «Врачебная ошибка следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов врачебной деятельности – исключение умышленных преступных действий небрежности, халатности, а также невежество».

Одним из важнейших принципов в деятельности врача считается принцип «не навреди». Однако в большинстве случаев возможность прогнозировать абсолютный результат при проведении медицинских вмешательств отсутствует, поскольку каждый организм имеет свои физиологические особенности.

Применительно к деятельности врача выделяют следующие формы вреда:

• вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
• вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
• вред, вызванный неверными, нерасчётливыми или неквалифицированными действиями;
• вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждая из указанных разновидностей вреда оценивается по-разному. Неоказание помощи может быть расценено как правонарушение, за которое врач понесёт юридическую ответственность. Тяжесть ответственности зависит от множества обстоятельств. Уголовное законодательство России предусматривает ответственность за неоказание помощи больному лицу, обязанным её оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом по ст. 124 УК Российской Федерации. Когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей, он может нести лишь моральную ответственность.

Вторая разновидность – вред, причинённый вследствие недобросовестности (т.е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей) или умышленно, преднамеренно. Причинение такого вреда также повлечёт как юридическую ответственность, так и морально осуждение.

С точки зрения этического анализа вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности. С одной стороны врач, не умеющий выполнять свои обязанности, достоин морального осуждения. Однако к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, как в специальном, так и моральном отношении.

Объективно необходимый вред исключает какую-либо юридическую ответственность, например посещение врача в той или иной степени несёт в себе вред для пациента.

1. Виды врачебных ошибок

В настоящее время чаще всего выделяют следующие виды врачебных ошибок:

• диагностические (например, врач устанавливает неправильный диагноз);
• технические ошибки (просчёты в проведении диагностических и лечебных манипуляций, процедур, методик, операций);
• лечебно-тактические (являются следствием диагностических ошибок);
• организационные ошибки (недостатки в организации медицинской помощи, необходимых условий функционирования той или иной службы);
• деонтологические ошибки (ошибки в поведении врача, его общении с больным и его родственниками, средним и младшим медицинским персоналом);
• фармацевтическая ошибка (ошибка фармпроизводителя в определении показаний и противопоказаний лекарственного средства и/или его совместимости с другими лекарственными средствами);
• прочие ошибки, связанные с неисправностью (отказом, сбоем, аварией) медицинской техники и медицинского оборудования и сбоями системы предоставления медицинской помощи и другие разновидности такого вида ошибок.

Таким образом, медицинская деятельность имеет свою специфику и сопряжена с высокими рисками и для определения наличия врачебной ошибки и степени вины врача или её отсутствия стоит это учитывать.

1. Причины возникновения врачебных ошибок

Никто не защищён от ошибок в силу объективных или субъективных обстоятельств, однако ошибки, совершённые врачами, могут стать причиной тяжёлых последствий для пациента.

Причины возникновения врачебных ошибок можно разделить на объективные и субъективные.

Субъективные причины зависят от врача, степени его знаний, подготовки и профессионализма, объективные же, напротив, не зависят.

Так, к объективным причинам можно отнести, например отсутствие научных сведений об определённых заболеваниях (редкое заболевание).

К субъективным причинам можно отнести неправильно поставленный диагноз, ошибки при сборе анамнеза, неправильно назначенные лекарственные препараты и т.д..

Также стоит учитывать индивидуальные особенности врача, так как они являются одними из главных причин ошибок (чувство ответственности, память, внимательность и др.).

Таким образом, со стороны медицинских работников необходимо постоянно самосовершенствоваться, обновлять знания и повышать уровень правосознания, квалификации и т.д., а также можно сделать вывод о необходимости признания и обобщения врачебных ошибок.

1. Ятрогения

Изучая проблему врачебных ошибок, стоит упомянуть и про ятрогенные заболевания. Термин «ятрогения» введён немецким психиатром Освальдом Бумке в 1925 году. Данным термином описывают заболевания, обусловленные влиянием врача на психику больного. Согласно МКБ-10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти.

Факторы, способствующие ятрогении принято делить на группы:

• риски, связанные с терапевтическим воздействием;
• риски, связанные с хирургическими вмешательствами;
• врачебные ошибки;
• болезненные методы диагностики;
• больничные инфекции;
• неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками;
• халатность;
• недоучёт или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов.

Выделяют два типа ятрогении:

• первый, характеризующийся отсутствием серьёзного заболевания у пациента, которое из-за неправильного понимания слов врача воспринимается больным, как неизлечимая и тяжёлая болезнь.
• Второй тип характеризуется наличием у пациента тяжёлого заболевания, которое из-за неосторожных слов врача усугубляется.

Развитие ятрогенных заболеваний зависит сугубо от профессиональности врача. Они могут развиваться как из-за ошибочных и необоснованных, так и правильных действий медицинского работника. Профессиональный долг врача – делать всё для сокращения ятрогений путём повышения профессионального уровня и соблюдения основных принципов и норм медицинской этики.

Сложность медицинской профессии заключается в требовании от врача активных действий, иногда в экстремальных условиях, по предотвращении вреда здоровью пациента и сохранении его жизни. Этические нормы при этом предполагают стремление врача к снижению риска до минимального уровня за счёт адекватной оценки своих возможностей и способностей, тщательного анализа методов как лечебного, так и диагностического воздействия.

1. Уголовная ответственность

В УК РФ есть ряд статей, которые напрямую затрагивают интересы пациентов и медицинских работников:

ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности»;

ст. 118 «Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности»;

ст. 124 «Неоказание помощи больному»;

ст. 128 «Незаконное помещение в психиатрический стационар»;

ст. 235 «Незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью».

УК РФ предусматривает специальные составы профессиональной неосторожности (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 118 УК РФ).

Неосторожное причинение смерти или тяжкого вреда здоровью может быть следствием как действия, так и бездействия, которые в большинстве случаев ведут к лишению жизни потерпевшего или причинению тяжкого вреда.

Неблагоприятными исходами лечения принято называть случаи неосторожного причинения смерти, тяжкого вреда здоровью пациента, в результате осуществления медицинским работником своих профессиональных обязанностей по оказании медицинской помощи.

Неблагоприятные исходы лечения классифицируются на врачебные ошибки, несчастные случаи и наказуемые опущения.

Несчастный случай – это неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого не удаётся предвидеть, а следовательно, и предотвратить его из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения. Ответственность при несчастных случаях и врачебных ошибках не наступает.

Наказуемыми нарушениями называют случаи уголовно наказуемого недобросовестного оказания медицинской помощи.

При оценке обстоятельств, которые могли повлечь объективно ненадлежащую медицинскую помощь, учитываются следующие факторы:

• недостаточность, ограниченность медицинских познаний в вопросах диагностики, лечения, профилактики некоторых заболеваний и осложнений (неполнота сведений в медицинской науке о механизмах патологического процесса; отсутствие четких критериев раннего распознавания и прогнозирования болезней);
• несовершенство отдельных инструментальных медицинских методов диагностики и лечения;
• чрезвычайную атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения;
• несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей данного медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;
• недостаточные условия для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с данным заболеванием в условиях конкретного лечебно-профилактического учреждения (уровень оснащенности диагностической и лечебной аппаратурой и оборудованием);
• исключительность индивидуальных особенностей организма пациента;
• ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
• особенности психофизиологического состояния медицинского работника (болезнь, крайняя степень переутомления).

В случаях, когда главным в наступлении тяжёлых для больного последствий является ненадлежащее оказание медицинской помощи, выражающееся в несвоевременном, недостаточном, неправильном её предоставлении, обусловленном причинами субъективного порядка, то это безусловно, является основанием для уголовной ответственности.

Действия медицинского работника будут расценены как неправильные в том случае, если он не выполнил какие-то обязательные, известные в медицине требования.

При оценке правильности действий должно учитываться, что может существовать несколько методов лечения болезни, из которых врач в таких случаях имеет право выбора исходя из собственного опыта, знаний, обеспеченности лекарственными средствами и других обстоятельств. Действия врача будут считаться правомерными, если из нескольких равноценных методов лечения болезни, принятых в современной медицине, он остановится на каком-то одном.

Под ненадлежащим исполнением лицом своих обязанностей понимается совершение деяния, не отвечающего полностью или частично официальным требованиям, предписаниям, правилам. Медицинский работник несет ответственность за ненадлежащее исполнение (неисполнение) обязанностей, относящихся к его должности и соответствующих его образованию.

Для квалификации по ч. 2 ст. 109, ст. 118 УК РФ нужно установить, какие профессиональные обязанности нарушил виновный, установить, что данное лицо знало или должно было знать эти обязанности; следствием каких деяний стало причинение смерти или вреда здоровью.

Уголовная ответственность за неправильные действия медицинского работника наступает только в тех случаях, когда он в соответствии с полученным образованием и занимаемой должностью обязан был понимать, что его действия находятся в противоречии с определёнными правилами в медицине и способны привести к неблагоприятным последствиям.

Обязанность сознавать неправильность действий предполагает также, что данный медицинский работник не только должен был, но и имел реальную возможность знать, как следует поступать в определённой ситуации.

Отдельным видом уголовно-наказуемого преступления является заражение ВИЧ-инфекцией, которое может произойти из-за ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей (ответственность по ч. 4 ст. 122 УК РФ.). Преступление имеет место при совершении виновным лицом как действия, так и бездействия. Субъектом данного преступления может являться медицинский работник, осуществляющий диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, также лица, работа которых связана с материалами содержащими вирус иммунодефицита человека. Для данного преступления обязательным условием является наступление опасных последствий для пострадавшего и установление причинной связи между ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей и наступившими последствиями.

Таким образом, уголовная ответственность не наступает в случаях, когда при неблагоприятном исходе лечения действия медицинского работника были правильными, когда он сделал всё, что следовало сделать в данной ситуации, когда медицинский работник не мог предвидеть, что его действия являются неправильными; когда при объективно неправильных действиях не наступили вредные последствия или же отсутствует причинная связь между действиями и наступившими последствиями.

1. Гражданско-правовая ответственность

Пациент может привлечь медицинскую организацию (МО) к гражданско-правовой ответственности, поскольку медучреждения независимо от форм собственности несут перед потребителем ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешёнными на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Пациент имеет право на возмещение вреда, причинённого здоровью при оказании ему медицинской помощи (пункт 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»). Ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданами медицинской помощи несут МО, медицинские работники и фармацевтические работники согласно ч.2 и ч. 3 ст. 98 названного Закона.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причинённый личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред.

Для возложения ответственности за причинённый вред должно быть установлено наличие вреда, его размер, противоправность действий причинителя вреда, наличие его вины, а также причинно-следственная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими неблагоприятными последствиями.

Объём и характер возмещения вреда, причинённого здоровью, регулируется в соответствии с учётом положений статьи 1085 Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающей, в том числе, возмещение понесённых потерпевшим дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, включая расходы на лечение, приобретение лекарств, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Статьёй 15 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года № 2300 1 «О защите прав потребителей» предусматривается право потребителя на компенсацию морального вреда, причинённого потребителю вследствие нарушения исполнителем (уполномоченной организацией, импортёром и др.) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителям вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Независимо от возмещения имущественного вреда и понесённых потребителем убытков осуществляется компенсация морального вреда, причинённого гражданину.

Моральным вредом, исходя из российского законодательства, считаются нравственные или физические страдания, которые могут быть вызваны как действием, так и бездействием в отношении жизни, здоровья, достоинства личности, деловой репутации, неприкосновенности частной жизни, личной или семейной тайны гражданина.

При некачественно оказанной, медицинской помощи, причиняются и физические, и моральные страдания, которые могут выражаться в нравственных переживаниях в связи с потерей родственников; в невозможности продолжить активную жизнь; в физической боли, связанной с причинёнными увечьями, различными повреждениями здоровья и т.д.. Компенсация морального вреда производится только в денежной форме, а её размер определяется исключительно судом, исходя из определённых требований.

Таким образом, при рассмотрении судом дела, может быть выявлено, что гражданскую ответственность должна понести организация или что уголовную ответственность должен понести сотрудник медицинской организации. При этом стоит учитывать, что гражданскую ответственность несут только юридические лица (медицинские организации), а уголовная ответственность распространяется именно на медицинских работников (физические лица).

1. Врачебная ошибка в зарубежном законодательстве.

Помимо проблемы ответственности за врачебную ошибку, определения которой нет в законодательстве РФ, стоит упомянуть и про вопрос об уголовной ответственности за ятрогенный вред. Ятрогения – достаточно молодое явление в отечественной науке. Чёткие границы у данного термина отсутствуют, из-за чего в судебной практике квалификация ятрогенных действий медработников при оказании помощи считается одной из самых сложных, а сами судебные дела затягиваются на долгое время. Для большего понимания проблемы следует изучить уголовную ответственность медицинских работников в других странах.

В Италии с 2012 г. появляются первые правовые основы ограничения уголовной деятельности, являющейся следствием совершения медицинской ошибки. Предусмотрена декриминализация небрежности врача при условии, что при выполнении своей деятельности врач следовал надлежащей медицинской практике и руководящими принципами, одобренной научным обществом. Если при осуществлении своей деятельности медицинский работник придерживался руководящих принципов и надлежащей практики, то ответственность за преступную халатность он не несёт, а судья обязан учитывать, что врач хоть и причинил вред пациенту, но всё же следовал положениям руководящих принципов. Данное нововведение в законодательстве ведёт к ограничению «оборонительно» медицинской практики, служа благоприятной средой для формирования хороших отношений между врачом и пациентом, безопасности пациента и качественного медицинского обслуживания.

Отдельный Закон о медицинской ответственности в ОАЭ предусматривает наказание медицинского работника только вследствие грубой халатности. Определение медицинской халатности же в документе отсутствует, поскольку является прерогативой Комитета ОАЭ по медицинской ответственности. Однако в Законе есть определение медицинской ошибки: «Ошибка, совершённая специалистом по следующим причинам: невежество по отношении к проблеме, о которой он должен был знать; несоблюдение профессиональных и медицинских стандартов; неспособность проявлять должную медицинскую осмотрительность; неосмотрительность в разумных и осторожных действиях».

В Индии для установления уголовной ответственности врача уровень небрежности должен достигнуть настолько высокой степени, что его можно назвать грубой небрежностью или безрассудством, а не просто отсутствием необходимого внимания и осторожности. Любой неосторожный поступок медицинского работника нельзя считать преступным. Он будет считаться преступным только, если «врач вследствие грубой неосведомлённости или грубой халатности проявляет вопиющее отсутствие компетентности или бездействие, а также безразличие к безопасности своих пациентов». Если ошибка в диагнозе или несчастный случай стали причиной смерти больного, то уголовной ответственности за это не должно быть. Осторожность и какое-либо желание обеспечить надлежащий уход или непреднамеренность могут породить только гражданскую ответственность, но никак не уголовную. Существует мнение, что такой подход позволил предотвратить ухудшение отношений между врачом и пациентом, поскольку риски в медицинской профессии, включающие гражданскую ответственность, необоснованно бы распространялись и на уголовную.

В Великобритании, как и в США, большую роль в вопросах уголовной ответственности врача за ятрогенный вред сыграл прецедент: дело «Р. Против Адомако» 1995 г.. Врач должен быть осуждён за непредумышленное убийство по грубой небрежности, только если он нарушил свой долг по уходу за больным, ставший причиной смерти, а нарушение стандартов по оказании медицинской помощи было «настолько грубым, что это оправдывает уголовное преследование». Сам доктор Адомако более четырёх минут не замечал, что трубка, подающая пациенту кислород, отключилась. Один из экспертов обвинил такое нарушение как «ужасное» и сказал, что любой компетентный анестезиолог должен был распознать полное отсоединение трубки в течение пятнадцати секунд.

В США вопрос об уголовной ответственности хоть и схож, но имеет важное отличие: уголовное преследование медицинской халатности недопустимо, но грубое отклонение врача от стандартов оказания медицинской помощи должно быть уголовно наказуемо. Спорным является разграничение понятий халатности и грубого пренебрежения стандартами.

1. Пандемия COVID-19.

Настоящее время является идеальным примером проблемности вопроса врачебной ошибки. В исследовании Р. Бхатин и Т. Синдхуи отмечается, что меры по профилактике коронавирусной инфекции COVID-19 могут привести к ятрогенному фактору. Из-за длительного ношения маски и перчаток у населения может возникнуть крапивница, дерматит, ссадины и обострение ранее существовавших дерматозов. При этом ответственность за это никто не будет нести, поскольку вред считается оправданным, вызванным применением «надлежащей практики» и не должен порождать никакой ответственности.

В экстремальных условиях врачи должны были действовать на балансе между вредом и пользой, так как в первые недели вспышки инфекции точные методики лечения отсутствовали, а в последствие каждый день медицинские работники получали новые инструкции о надлежащей терапии. Таким образом, в западном мире из-за применения непроверенной терапии возникали такие неблагоприятные последствия, как пневмония, связанная с искусственной вентиляцией лёгких, гемодинамические нарушения, а также побочные эффекты седации и иммобилизации. Сам поиск методов лечения от новой коронавирусной инфекции всё ещё сопряжён со множеством неизбежных ошибок. При этом вопрос об ответственности остаётся открытым, ведь уголовное преследование врачей лишь усугубит ситуацию, подорвав национальные системы здравоохранения.

Главным отличием уголовного преследования за ятрогенный вред в зарубежных странах выступает то, что грубая небрежность, включающая пренебрежение стандартами оказания медицинской помощи, является однозначным основанием для такого преследования. Медицинская халатность же не учитывается как уголовная категория и выступает лишь как основание только для гражданской ответственности.

Это объясняется тем, что медицинская халатность определяется как предотвратимая и непреднамеренная ошибка, а грубая небрежность является нарушением общепринятых стандартов обслуживания медицинским работником.

Заключение

Проблема врачебной ошибки является очень спорным и нерешённым моментов в Российской Федерации. Если проводить анализ в сравнении с другими государствами, то можно выявить, что в нашем законодательстве отсутствует точные определения для определённых терминов, как и границы ответственности за то или иное правонарушение. Также в западной практике уголовное преследование следует только в тех случаях, когда имеет место безрассудное и грубое отступление от стандартов оказания медицинской помощи. В Российской Федерации же подход к пониманию уголовной ответственности напротив, предусматривает куда более широкий перечень оснований.

В настоящее время на фоне пандемии COVID-19 важность ситуации с вопросом об ответственности за ятрогенный фактор значительно возрастает, поскольку в экстремальной ситуации риск медицинской профессии очень высок. Хоть и нет точной статистики, но можно с уверенностью заявить, что большое количество врачебных ошибок имеет место быть. Введение чётких определений в законы и их смягчение может привести к улучшению отношений между пациентом и врачом, а сбор данных и публикация статистики позволит улучшить качество здравоохранения, при этом публикация врачебных ошибок станет благоприятной средой для их искоренения и формирования компетентных квалифицированных врачей. Стоит упомянуть, что смягчение уголовной ответственности приведёт к большему стремлению у молодых специалистов, притоку молодёжи в необходимые сферы здравоохранения.

Список использованной литературы

1. Лесниченко Афина Михайловна Врачебная ошибка // Вопросы науки и образования. 2018. №13 (25). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/vrachebnaya-oshibka-1 (дата обращения: 21.06.2021).
2. Медицинское право, Воробьёва Л.В., 2014г.
3. Медицинское право, Колоколов Г.Р., Махонько Н.И., 2009г.
4. Огнерубов Николай Алексеевич К ВОПРОСУ ОБ УГОЛОВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА ЯТРОГЕННЫЙ ВРЕД НА ФОНЕ ПАНДЕМИИ COVID-19 // Актуальные проблемы государства и права. 2020. №16. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/k-voprosu-ob-ugolovnoy-otvetstvennosti-za-yatrogennyy-vred-na-fone-pandemii-covid-19 (дата обращения: 21.06.2021).
5. Хлыстова Н.Б. Система уголовно-правовых санкций за преступления, совершаемые медицинскими работниками в процессе осуществления профессиональной деятельности // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина. 2020. № 5 (69). С. 104-111
6. Bhatia R., Sindhuja T. Iatrogenic dermatitis in times of COVID-19: a pandemic within a pandemic. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32495393/ (дата обращения: 21.06.2021).
7. Casini M., Ricci G. Proposal for limited criminal liability in high-accuracy endoscopic sinus surgery // Acta Otorhinolaryngologica Italica: Organo Ufficiale Della Societa Italiana di Otorinolaringologia e Chirurgia Cervico-facciale. 2017. Vol. 37 (1). P. 65-71.
8. Elhais H. What Are the Criminal Liabilities in Medical Negligence? URL: https://www. mondaq.com/crime/821158/what-are-the-criminal-liabilities-in-medical-negligence (дата обращения: 21.06.2021).
9. Hariharan Nair M.R. Criminal liability for medical negligence: a drastic change? URL: https://ijme.in/articles/criminal—liability—for—medical—negligence—a—drastic—change /?galley=html (дата обращения: 21.06.2021).
10. Morse R. When Will A Doctor’s Negligent Acts Or Omissions Attract Criminal Liability? URL: https://www.mondaq.com/uk/healthcare/189340/when—will—a—doctors—negligent—acts—or—omissions—attract—criminal—liability (дата обращения: 21.06.2021).