Стратегии контроля ошибок безопасность полетов - Ремонт и установка крупной бытовой техники

Основные
элементы управления безопасностью

В
самом упрощенном виде управление
безопасностью включает выявление
источника опасности и ликвидацию любых
пробелов в системе защиты. Эффективное
управление безопасностью представляет
собой дисциплинарную область,
предусматривающую системное применение
целого ряда различных методов и мер в
рамках всего спектра авиационной
деятельности. Оно строится на трех
основных элементах, а именно:

a)
комплексный корпоративный подход к
вопросам безопасности. Он задает тон
системе обеспечения безопасности
полетов. Указанный корпоративный подход
основывается на культуре безопасности
данной организации и охватывает принятые
в ней задачи, цели и политику в области
безопасности и, самое главное, обязательства
старшего руководящего состава по
обеспечению безопасности (рис. 5.1);

Рис.
5.1. Эшелонированная система защиты

б) эффективные
организационные методы для обеспечения
стандартов безопасности. Эффективные
организационные методы требуются для
налаживания необходимой деятельности
и принятия мер, способствующих повышению
уровня безопасности полетов. К данному
ключевому элементу относятся используемые
организацией методы реализации своей
политики, своих задач и целей в области
обеспечения безопасности, установления
стандартов и выделения ресурсов. Основное
внимание при этом уделяется опасным
факторам и их потенциальному влиянию
на деятельность, имеющую критически
важное значение для безопасности
полетов;

в) формальная
система контроля над обеспечением
безопасности полетов. Это необходимо
для подтверждения неизменного выполнения
данной организацией своей политики,
своих задач, целей и стандартов в области
безопасности полетов. Термин “контроль
над обеспечением безопасности полетов”
относится конкретно к мероприятиям
государства, осуществляемым в рамках
его программы по обеспечению безопасности
полетов. Применительно к аналогичным
мероприятиям, осуществляемым эксплуатантом
или поставщиком обслуживания в рамках
своей системы управления безопасностью
полетов, часто используется термин
“контроль над показателями безопасности”.

Более
подробное описание каждого из этих
ключевых элементов приводится в
добавлении 1 к настоящей главе.

Стратегии
управления безопасностью

Стратегия,
принимаемая той или иной организацией
для целей СУБП, отражает ее корпоративную
культуру безопасности и может варьироваться
от чисто ретроактивной, реагирующей
только на происшествия, до стратегий,
отличающихся высокой степенью упреждения
в поиске решений проблем безопасности.

Ретроактивная
стратегия обеспечения безопасности —
это
расследова-ние происшествий и подлежащих
уведомлению инцидентов.

Данная
стратегия оказывается полезной в
ситуациях, связанных с отказами
оборудования или с нештатными событиями.
Эффективность ретроактивного подхода
к вопросам управления безопасностью
зависит от того, в какой степени
расследование продвинется далее
установления причин и проанализирует
все факторы, способствовавшие созданию
такой ситуации. Как правило, для
ретроактивного подхода характерно
следующее:

a) основное
внимание в сфере безопасности администрация
уделяет соблюдению минимальных
требований;

б) оценка
уровня безопасности основывается на
подлежащих уведомлению происшествиях
и инцидентах в условиях следующих
ограничений:

1) любой
анализ сводится только к рассмотрению
фактических отказов;

2) имеющиеся
данные недостаточны для точного
определения тенденций, особенно тех,
которые относятся к ошибке человека;

3) отсутствует
глубокий анализ «коренных причин»
и скрытых небезопасных условий,
способствующих ошибке человека;

в) необходимо
постоянно “догонять”, чтобы соответствовать
уровню человеческой изобретательности
в совершении новых видов ошибки.

Проактивная
стратегия обеспечения безопасности —
это активный сбор информации из различных
источников, которая могла бы указать
на возникающие проблемы в сфере
безопасности.

Организации,
осуществляющие проактивную стратегию
управления безопасностью полетов,
считают, что риск происшествий может
быть сведен к минимуму путем выявления
уязвимых мест, прежде чем они дадут
сбой, и принятия необходимых мер по
уменьшению этих рисков. Соответственно,
они активно выявляют системные
небезопасные условия, используя такой
инструментарий, как:

a) системы
представления данных об опасных факторах
и инцидентах, способствующие выявлению
скрытых небезопасных условий;

б) обследование
состояния безопасности полетов для
получения информации и замечаний от
авиационного персонала в отношении
неудовлетворительных областей и условий,
которые могут способствовать возникновению
происшествия;

в) анализ
данных бортовых самописцев для выявления
эксплуатацион-ных нарушений и подтверждения
нормальных эксплуатационных правил;

г) оперативные
инспекции или проверки всех аспектов
производства полетов для выявления
уязвимых мест до того, как авиационные
происшествия, инциденты или незначительные
события в сфере безопасности подтвердят
наличие какой-либо проблемы;

д) политика
учета и реализации инструкций, содержащихся
в эксплуатационных бюллетенях
изготовителей.

Ключевые
направления деятельности в сфере
управления безопасностью

Организации,
наиболее успешно управляющие безопасностью
полетов, на практике осуществляют ряд
общих для них видов деятельности.
Некоторые из этих конкретных мер описаны
ниже:

• Организационный
аспект. Меры направленные на то, чтобы
создавалась культура безопасности и
снижались убытки, связанные с авиационными
происшествиями. Как правило, в организациях
действует официальная СУБП.

• Оценка
аспектов безопасности. В процессе работы
анализируют предложения по внесению
изменений в оборудование или процедуры,
с тем чтобы выявить недостатки и смягчить
их последствия до того, как эти изменения
будут реализованы.

• Представление
данных об опасных случаях. Должен быть
установлен официальный порядок
представления данных об опасных событиях
и других небезопасных условиях.

• Методы
выявления опасных факторов. В рамках
своих организаций должны повсеместно
применяться ретроактивные и проактивные
системы выявления опасных факторов,
такие, как добровольное представление
данных об инцидентах, обследование
состояния безопасности, оперативные
проверки состояния безопасности и
оценки аспектов безопасности.

Существует
ряд методов оценки состояния безопасности
полетов, которые эффективно выявляют
опасные факторы. Например, анализ
полетных данных (АПД), проверки состояния
безопасности полетов авиакомпаний
(LOSA) и обследования состояния безопасности
полетов при работе в нормальных условиях
(NOSS).

• Расследование
и анализ. По получении данных об инцидентах
и небезопасных условиях должны
предприниматься соответствующие
действия и, по мере необходимости,
инициироваться проведения компетентных
расследований и анализа состояния
безопасности полетов.

• Мониторинг
результатов. Этот процесс активно
стимулирует обратную связь, необходимую
для обеспечения замкнутого контура
процесса управления безопасностью
полетов, используя такие методы, как
мониторинг тенденций и проведение
внутренних проверок состояния безопасности
полетов.

• Популяризация
вопросов безопасности полетов. В процессе
работы активно распространяют результаты
расследований и анализа состояния
безопасности полетов, обмениваясь
уроками в сфере безопасности полетов,
извлеченными как из внутреннего, так и
внешнего опыта, когда этого требуют
обстоятельства.

• Надзор
за безопасностью полетов. Как в государстве
(регламентирующая сторона), так и в
регулируемой организации действуют
системы контроля и оценки показателей
безопасности полетов.

Соседние файлы в папке БП

Источник

«Безопасность стоит дорого, но она того стоит»

Наше время характеризуется резким изменением технологических укладов в области авиационной деятельности. И если в середине-конце прошлого века основу авиатранспортной системы (АТС) составляло «воздушное судно (ВС)», как главный ее элемент, то сейчас ВС составляет лишь один из элементов АТС, а ее формирование происходит, исходя из новых принципов, в основе которых стоит риск-ориентированный подход, определяющий безопасность авиационной деятельности с учетом влияния факторов, отраженных на рис.1 в соответствии с 19-м Приложением.

Рис. 1.

ИКАО «Управление безопасностью полетов»:

Уровня разработки и совершенства технологий проектирования и изготовления воздушного судна с учетом себестоимости жизненного цикла, ориентированных на обеспечение безопасности эксплуатации, надежность ВС и его функциональных систем, эксплуатационную технологичность, живучесть планера и его систем, ремонтопригодность и др.
Уровня организации летной работы в авиакомпании, включая системы непосредственного тренинга летного состава на авиационной технике, тренажерах, в учебных классах, разработку и внедрение в авиакомпаниях системы добровольных сообщений о состоянии безопасности авиационной деятельности персонала, системы контроля уровня знаний основных документов, начиная с руководства по летной эксплуатации до системы технической эксплуатации, выполнения хэндлинговых работ на земле, заправки топливом, антигололедной обработки и др.
Организации работ по управлению воздушным движением, системы мониторинга воздушного пространства, вертикального и горизонтального эшелонирования, систем предупреждения об опасных сближениях, систем оценки местоположения при аварийных ситуациях, систем «онлайн» общения «борт-борт» и др.
Организации работ по поддержанию летной годности ВС, «гибких» систем технического обслуживания с наличием взаимосвязи между результатами оценки и анализа встроенными системами контроля и диагностики и объемами выполнения работ по устранению выявленных отказов и неисправностей, возможностью выполнения полетов с отложенными дефектами без снижения уровня безопасности полетов.
Организации системы подготовки авиационного персонала, т.е. систематической непрерывной системы обучения и контроля знаний летного и инженерно-технического состава, персонала по хэндлингу и антиайсингу, специалистов по авиационной безопасности, включая операторов по выявлению в зоне аэропорта нарушителей воздушного пространства (птиц, беспилотных ВС).

Все вышеперечисленные субъекты АТС непосредственно влияют и формируют «новый облик безопасной авиатранспортной системы». Причем любой из них может существенно изменить риск ее управления. Достаточно примера с самолетом типа Boeing-737max.

Вместе с тем, хотелось бы отметить, что есть в этом подходе и еще один элемент, который существенным образом влияет на безопасность АТС. Это – авиационные власти. К сожалению, не только в нашей стране, задержки, связанные с коррекцией авиационного законодательства, которое, как правило, опаздывает, не успевает за стремительно развивающейся авиатехникой. В результате под давлением рынка авиационные власти, ускоряясь, допускают грубейшие ошибки при сертификации и вводе в эксплуатацию нового типа.

Рис. 2.

Именно описанный выше подход к формированию и развитию АТС принят как стратегический странами – членами ИКАО. Именно поэтому 19-е Приложение Управление безопасностью полетов имело несколько редакций. Главная задача, поставленная в стратегических документах ИКАО: обеспечить безопасность функционирования АТС, повысить ее эффективность за счет системы управления всеми ее элементами с учетом анализа факторов опасности и рисков и проактивного влияния на ее надежность.

К сожалению, с учетом последних катастроф самолетов, как в нашей стране, так и за рубежом, имеют место быть системные «сбои» в работе системы. И хотя в мире в среднем ситуация находится под контролем, наличие таких событий говорит об их недопустимости в будущем, ибо за каждым авиационным происшествием стоят реальные человеческие жизни.

Следующий рис. 3 иллюстрирует три стратегических документа, рекомендованные ИКАО для формирования каждой из стран – участниц нового подхода к управлению безопасностью АТС: Приложение 19 «Управление безопасностью полетов» изд.2016г., Doc.9859 «Руководство по управлению безопасностью полетов» изд.2018г. и Doc.10004 «Глобальный план обеспечения безопасности полетов» изд.2019 г.

Их главная задача: научить поставщиков услуг, и в первую очередь, авиационные власти выявлять источники опасности, оценивать риски и принимать безотлагательные меры для их снижения до приемлемого уровня, принятого государством.

С этой целью государства – члены ИКАО разрабатывают и внедряют на государственном или межгосударственном уровнях системы сбора, анализа и обмена информацией по безопасности авиационной деятельности. В США – это система ASIAS – система анализа и обмена информацией по авиационной безопасности FAA: Aviation Safety Information Analysis and Sharing (USA 2007), в Европе – это Data4Safety – европейская программа обмена данными по безопасности EASA: Data collection and analysis programme (Europe 2017), в азиатском регионе – это AP-SHERE – региональная система сбора, анализа и совместного использования информации о безопасности полетов: Regional data collection, analysis and information sharing for aviation safety in Asio Pacific (Китай, Индонезия, Япония, Филиппины и Сингапур, 2017). В Российской Федерации – это системы АСОБП, СИМБАД и АМРИПП (рис. 4).

Рис. 4.

Многие из этих систем не соответствуют требованиям сегодняшнего дня к информационным системам: они не позволяют вести проактивные действия, а используют лишь методы анализа и формируют планы мероприятий по предотвращению авиационных происшествий. Современные системы обработки информации должны позволять производить конфиденциальные вычисления таким образом, чтобы каждое государство-участник системы получило свои результаты, не имея доступа к конфиденциальным данным других участников. Кроме того, в связи с тем, что значительная часть информации по безопасности полетов – текстовая, использование методов машинного обучения позволяет выполнять автоматическую классификацию текстовых и цифровых массивов данных для надежного выявления событий высокого риска и опасных факторов – потенциальных предшественников возникновения «уязвимостей».

Именно за такими системами будущее, именно такие системы анализа и управления безопасностью полетов должны внедрять государства – члены ИКАО.

Стратегия развития систем управления безопасностью авиационной деятельности представлены на рис.5. Все государства – члены ИКАО к 2035-му году должны их внедрить с целью проактивного управления безопасностью полетов в государстве, включая механизмы упреждающего управления рисками и опасностями для всех объектов авиатранспортной системы. К сожалению, следует в завершение отметить, что в РФ отсутствует сегодня Государственная программа обеспечения безопасности полетов!!!

Рис. 5.

Выводы:

Проведенный выше анализ новых требований к формированию авиатранспортной системы, основанный на новых принципах проактивного управления, свидетельствует о необходимости разработки программно-аппаратного комплекса анализа факторов опасности и риска, объединяющего и определяющего влияние всех поставщиков услуг на уровень безопасности полетов Российской Федерации.
Объединение информационных потоков, разработка единого алгоритма управления безопасностью полетов, должны найти свое отражение в Государственной Программе обеспечения безопасности полетов и Государственном плане ее реализации.
Реализация Программы должна осуществляться РФ в режиме непрерывного мониторинга с полной автоматизацией системы сбора, обработки и анализа информации с проактивным управлением уровня безопасности полетов как на уровне поставщиков услуг, так и на уровне государства – члена ИКАО.

Источник

Библиографическое описание:

Попов, М. В. Человеческий фактор в безопасности полетов. Модель SHELL / М. В. Попов. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2021. — № 31 (373). — С. 23-25. — URL: https://moluch.ru/archive/373/83401/ (дата обращения: 31.01.2023).

В статье рассмотрено влияние человеческого фактора на безопасность полетов. Рассмотрена и проанализирована модель SHELL, ее элементы и интерфейсы.

Ключевые слова:

человеческий фактор, безопасность полетов, модель SHELL.

При управлении безопасностью полетов необходимо учитывать вклад людей — как положительный, так и отрицательный — в процесс обеспечения организации безопасности полетов. Человеческий фактор подразумевает понимание способов взаимодействия людей с миром, их возможности и ограничения, а также влияние этих самых ограничений на человеческую деятельность и их эффективность.

Эффективность управления безопасностью полетов зависит в том числе и от того, насколько высшее руководство компании мотивирует свой персонал активно участвовать в процессах управления безопасности полетов. Это включает приверженность руководства к созданию оптимальной рабочей среды и оптимальной культуры обеспечения безопасности полетов с учетом человеческого фактора.

Воздействие человеческого фактора на эффективность обеспечения безопасности полетов хорошо демонстрируется моделью SHELL (рис. 1). Данная модель описывает взаимодействие человека (на схеме в центре: L — Liveware) с другими компонентами системы, а именно [1, с. 88]:

— программным обеспечением и документацией, включающим процедуры, обучение, поддержку и так далее (S — Software);

— техническими средствами — машинами и оборудованием, авиационным оборудованием (H — Hardware);

— средой или эксплуатационными условиями, в которых должны функционировать остальные компоненты системы L-H-S (E — Environment);

— субъектами или другими людьми на рабочих местах (L — Liveware).

Модель SHELL

Рис. 1. Модель SHELL

Начнем рассмотрение модели SHELL с человека. Рядовые сотрудники представляют собой ключевой элемент моделей и поставлены в центре модели. При этом из всех параметров модели он является наименее предсказуемым и наиболее подверженным воздействию как внутренних факторов (голод, усталость, мотивация), так и внешних (температура, свет, шум). Хотя люди имеют удивительные свойства приспосабливаться, тем не менее, их работоспособность подвержена значительным колебаниям [2].

Рассмотрим, как человек взаимодействует с техническими средствами. Первый интерфейс — это «субъект-техническое средство» (L-H). Этот интерфейс представляет собой взаимосвязь между человеком и физическими атрибутами оборудования машин и приспособлений. К этому интерфейсу относятся вопросы эргономики работы персонала с оборудованием, наглядное размещение информации о безопасности полетов, а также логической и интуитивной маркировки и использования переключателей или рычагов управления.

Второй интерфейс — это «субъект-программное обеспечение» (L-S). Этот интерфейс представляет собой взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте. Это, например, нормативы, руководства, контрольные карты, издания, процедуры, регламенты, а также программные обеспечения, которые используются для выполнения той или иной задачи. Данный интерфейс включает такие аспекты, как последний опыт работы, точность, размер и форма представления, терминология, ясность и использование символики. Интерфейс L-S охватывает процедуры и регламенты, насколько легко им следовать и насколько они понятны. Например, контрольная карта пилота, которой он должен пользоваться в случае возникновения дыма или пожара — она краткая и понятная, поэтому пилоты реагируют быстро и правильно в случае пожара.

Следующий интерфейс — это «субъект-субъект» (L-L). Этот интерфейс изучает взаимосвязь и взаимоотношения между людьми на рабочем месте. Некоторые из этих взаимодействий происходят внутри организации, то есть между коллегами, между департаментами, руководством, а многие между людьми, которые работаю в разных организациях и выполняют разные функции. Например, диспетчеры УВД и пилоты, пилоты и инженеры и так далее. В рамках этого интерфейса рассматривается вопрос о важности того влияния, которое оказывает обмен информации и навыки взаимоотношений, а также динамика отношений в коллективах на работоспособность людей. В сфере этого интерфейса находится также взаимосвязь между сотрудниками и руководством, а также, не в последнюю очередь, это корпоративная культура компании. Например, в одной бригаде работает человек, плохо говорящий на русском языке, из-за чего велика вероятность ошибки.

Интерфейс «объект-среда» (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязь между человеком и физической средой. Сюда входит, например, температура, освещение, уровень шума, вибрации и даже качество воздуха. Кроме того, к этому интерфейсу относятся такие факторы внешней среды, как погодные условия, инфраструктура и рельеф местности. Например, если человек будет мокнуть и мерзнуть под дождем, то от него не следует ожидать эффективности и правильности выполнения работы — его тело и разум будут думать, как согреться, но не о правильном решении поставленной задачи.

Таким образом, модель SHELL состоит из пяти элементов и четырех интерфейсов: «субъект-технически средства» (L-H), «субъект-программное обеспечение» (L-S), «субъект-среда» (L-E) и «субъект-субъект» (L-L). Модель SHELL изучается для того, чтобы четко понимать, где работа выполняется правильно, а где следует уделить больше внимания. Используя эту модель при внутреннем расследовании, можно улучшить рабочий процесс.

Литература:

Авиационная психология и человеческий фактор: учеб.-метод. пособие / Сост. Д. А. Евстигнеев. — Ульяновск: УВАУ ГА, 2005. — 103 с.
Электронный ресурс [https://studfile.net/preview/6896312/page:14/] (дата обращения: 23.07.2021).
Оценка роли человека в системе «человек-машина-среда» на основе анализа модели shell / В. П. Макаров // Научный вестник МГТУ ГА. — Москва: МГТУ ГА, 2008. — 146 с.

Основные термины (генерируются автоматически): SHELL, L-S, интерфейс, L-E, L-H, L-L, безопасность полетов, модель, L-H-S, рабочее место.

From Wikipedia, the free encyclopedia

Risk Control Strategies are the defensive measures utilized by IT and InfoSec communities to limit vulnerabilities and manage risks to an acceptable level. There are a number of strategies that can be employed as one measure of defense or in a combination of multiple strategies together. A risk assessment is an important tool that should be incorporated in the process of identifying and determining the threats and vulnerabilities that could potentially impact resources and assets to help manage risk. Risk management is also a component of a risk control strategy because Nelson et al. (2015) state that «risk management involves determining how much risk is acceptable for any process or operation, such as replacing equipment».^[1]

Examples of Threats
Social Engineering
Theft
Vandalism
Forces of nature
Human error
Software errors
Hardware errors

Strategies[edit]

Five basic strategies to control risks that arise from vulnerabilities ^[2]

Defense — Applying safeguards that eliminate or reduce the remaining uncontrolled risk
Transferral — Shifting risks to other areas or to outside entities
Mitigation — Reducing the impact of information assets should an attacker successfully exploit a vulnerability
Acceptance — Understanding the consequences of choosing to leave a risk uncontrolled and then properly acknowledging the risk that remains without an attempt at control
Termination — Removing or discontinuing the information asset from the organization’s operating environment

Defense[edit]

The defense strategy works to deter the exploitation of the vulnerability that requires protection. Defense methods can apply physical, logical, or a combination of both to provide protection as a defense strategy. The application of multiple layers of defensive measures is called defense in depth. Defense in depth applies access controls that Stewart et al. (2012) describe as «multiple layers or levels of access controls are deployed to provide layered security» ^[3]

Transferal[edit]

This strategy according to Stalling & Brown is the «sharing of responsible for the risk with a third party. This is typically achieved by taking out insurance against the risk occurring, by entering into a contract with another organization, or by using partnership or joint venture structures to share the risk and cost should the threat eventuate.^[4] The act of purchasing insurance is an example of risk transferral.

Mitigation[edit]

The mitigation strategy attempts to reduce the damage of a vulnerability by employing measures to limit a successful attack. According to Hill (2012), «this can be done by fixing a flaw that creates an exposure to risk or by putting compensatory controls in place that either reduce the likelihood of the weakness actually causing damage or reduce the impact if the risk that is associated with the flaw actually materialized.^[5]

Acceptance[edit]

This strategy accepts the identified risk and deploys no defense strategy. A reason for using an acceptance strategy is that the cost associated with deploying safeguards outweighs the damage of a successful attack or compromise.

Termination[edit]

Instead of using a safeguard to protect an asset or deploying zero safeguards and accepting the risks to an asset, this strategy removes the asset from the environment with risks. An example of this strategy would be to remove a server from a network because the company has determined that termination of the resource outweighs the benefit of leaving it on the network due to risk concerns.

References[edit]

^ Nelson, B., Phillips, A., & Steuart, C. (2015). Guide to computer forensics and investigations (5th ed.). Boston, MA: Cengage Learning.
^ Whitman, M. E., & Mattord, H. J. (2014). Management of information security (4th ed.). Stamford, CT: Cengage Learning.
^ Stewart, J., Chapple, M., & Gibson, D. (2012). CISSP: certified information systems security professional study guide (6th ed.). Indianapolis, IN: Wiley.
^ Stallings, W., & Brown, L. (2015). Computer security principles and practice (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc.
^ Hill, D. G. (2009). Data protection. Boca Raton, Florida: CRC Press.

External links[edit]

Risk Mitigation Planning, Implementation, and Progress Monitoring
Inventory of Risk Management — European Network and information Security Agency (ENISA)
ISO 27001 — Risk Management Methods

From Wikipedia, the free encyclopedia

Examples of Threats
Social Engineering
Theft
Vandalism
Forces of nature
Human error
Software errors
Hardware errors

Strategies[edit]

Five basic strategies to control risks that arise from vulnerabilities ^[2]

Defense — Applying safeguards that eliminate or reduce the remaining uncontrolled risk
Transferral — Shifting risks to other areas or to outside entities
Mitigation — Reducing the impact of information assets should an attacker successfully exploit a vulnerability
Acceptance — Understanding the consequences of choosing to leave a risk uncontrolled and then properly acknowledging the risk that remains without an attempt at control
Termination — Removing or discontinuing the information asset from the organization’s operating environment

Defense[edit]

Transferal[edit]

Mitigation[edit]

Acceptance[edit]

Termination[edit]

References[edit]

^ Nelson, B., Phillips, A., & Steuart, C. (2015). Guide to computer forensics and investigations (5th ed.). Boston, MA: Cengage Learning.
^ Whitman, M. E., & Mattord, H. J. (2014). Management of information security (4th ed.). Stamford, CT: Cengage Learning.
^ Stewart, J., Chapple, M., & Gibson, D. (2012). CISSP: certified information systems security professional study guide (6th ed.). Indianapolis, IN: Wiley.
^ Stallings, W., & Brown, L. (2015). Computer security principles and practice (3rd ed.). Upper Saddle River, NJ: Pearson Education, Inc.
^ Hill, D. G. (2009). Data protection. Boca Raton, Florida: CRC Press.

External links[edit]

Risk Mitigation Planning, Implementation, and Progress Monitoring
Inventory of Risk Management — European Network and information Security Agency (ENISA)
ISO 27001 — Risk Management Methods

Отношение к ошибкам подчинённых: эффективная стратегия

Олег Тет

Советник персональный, корпоративный и общественный

по психологическим и личностным, организационным и управленческим вопросам, информационной среде и развитию

Отношение к ошибкам подчинённых: эффективная стратегия

Ошибка – самое естественное, что есть в жизни человека. Любой успех, опыт, знания, достижения начинаются с ошибок. Но порою можно столкнуться с неприятием ошибок сотрудников, коллег, подчинённых в различных организациях. Как нужно относиться к ошибкам и какая стратегия поведения наиболее эффективная в этой области?

Отношение к ошибкам сотрудников
Эффективная и конструктивная реакция на ошибки
Как стоит и не стоит реагировать на ошибку?
К чему приводит конструктивный и деструктивный подход к ошибкам?

Отношение к ошибкам сотрудников

Все совершают ошибки. Разница между опытным специалистом и новичком не в том, что опытный не совершает ошибок, а новичок совершает, а в том, что опытный специалист просто совершает ошибки реже, чем новичок, но всё равно их совершает. Ошибка – это самое естественное, что может быть в человеческой жизни. Даже ходить человек начинает с того, что постоянно падает, и слова он в начале своей жизни выговаривает с множеством ошибок, что на начальном этапе даже не позволяет его понять. Но если бы не эти ошибки, то все бы люди не умели ходить и говорить.

Опытный и квалифицированный сотрудник отличается от неопытного новичка не тем, что опытный не совершает ошибок, а тем, что он их совершает реже, но всё же совершает.

Любая ошибка – это вопрос статистики. Например, высококлассный специалист может совершать 1% ошибок, специалист среднего уровня – 5% ошибок, а новичок – 25% ошибок. Всё дело в статистике. Соответственно, по мере совершения ошибок, специалист набирается опыта и процент ошибок падает.

Конечно, существуют области, где цена ошибки крайне велика, но в таком случае на должности в этих областях изначально нужно назначать специалистов с большим опытом и знаниями. Хотя ошибки, даже в этом случае, всё равно будут происходить, хоть и в минимальном количестве.

Эффективная и конструктивная реакция на ошибки

Самое верное отношение руководителя к ошибкам подчинённых – это вдумчивая и спокойная оценка того, что произошло и почему это произошло, последующее исправление ошибки и проведение конструктивного диалога с сотрудником, который ошибку допустил.. Ошибки тем и отличаются от вредительства, что они не осознаны. Человек не хотел её совершать, но не подумал, не оценил свои силы, что-то не рассчитал и в итоге ошибся.

Конечно, самым верным решение будет сделать так, чтобы провинившийся сделал выводы и сам исправил свою ошибку, при этом доносить информацию до сотрудника нужно корректно и вежливо. Корить, унижать и тем более увольнять верным решением не является. Потому что сотрудник, совершивший ошибку, уже научен в этом вопросе и шанс повторения ошибки снижен, в то время как новичок на его месте снова сможет её совершить. Как говорится, за одного битого двух небитых дают.

Анализ и оценка. После того, как об ошибке стало известно, необходимо проанализировать какое влияние данная ошибка имеет на общую систему и рабочие процессы, и определить, каковы должны быть порядок и скорость её исправления.
Исправление ошибки. Ошибка, конечно, должна быть исправлена с той скоростью, которую требуют обстоятельства. В большинстве рабочих процессов немедленное исправление ошибки не требуется и есть время на продумывание лучшего сценария исправления ситуации. Поручить исправление ошибки стоит тому, кто её совершил, в случае если его компетенции для этого достаточно. Если ошибка требует немедленного исправления, а компетенции сотрудника, который совершил ошибку, недостаточно, то лучше поручить исправление более опытному специалисту.
Пояснения и обучение. До исправления ошибки, если позволяет время, или же после её исправления с сотрудником, который допустил ошибку, необходимо в корректной и уважительной форме поговорить, объяснить ему причины возникновения данной ошибки и рассказать о том, что нужно предпринимать, чтобы это не повторилось вновь.
Системная подготовка специалистов. Если для какой-то должности существует высокий риск однотипных ошибок, то необходимо подойти к уменьшению вероятности ошибки системно, например, уделить больше внимания возможных характерным ошибкам в процессе обучения, а также сделать напоминания и уведомления на рабочем месте сотрудника.

Один раз – случайность, два раза – совпадения, три раза – закономерность.

Народная мудрость.

Увольнение допустимо только в том случае, когда сотрудник показал свою полную необучаемость, когда из раза в раз он совершает одну и ту же ошибку или схожие ошибки, не слушает руководство, игнорирует рекомендации, не учится и не делает выводы. Но даже в этом случае увольнения лучше постараться избежать, и по возможности перевести сотрудника на другую должность, либо снять с него обязанности, в которых у него возникают системные трудности, заменив их другими. Поскольку нередко у человека может что-то плохо получаться в одной области в то время, как в другой он может достичь отличных результатов.

Как стоит и не стоит реагировать на ошибку?

Поскольку ошибка, совершенная в коллективе в рамках рабочих процессов, это социальное явление, то вопрос эмоционального подхода и подбора реакций имеет ключевое значение как для исправления самой ошибки, так и для множества иных сфер, даже прямо ни с сотрудником, допустившим ошибку, ни с самой ошибкой не связанных.

Например, руководитель накричал на подчинённого из-за совершённой им ошибки. Об этом узнали в соседнем отделе, и кто-то на основании этого захочет уволиться, поскольку посчитает, что подобное отношение к сотрудникам недопустимо, и ему не хочется работать в такой организации. Таким образом у организации прибавится расходов на поиск нового сотрудника, а отдел, лишившейся своего коллеги, на время потеряет свою эффективность. И это только очень малый и локальный пример различных прямых и косвенных последствий.

Как не стоит реагировать на ошибку? Не стоит злиться на сотрудника, выходить из себя, оскорблять его и унижать, не стоит повышать голос, а также указывать на недостаточную компетенцию или иные способности сотрудника. Это не только усложнит исправление допущенной ошибки, но и создаст множество проблем в других областях, даже прямо не связанных с ситуацией.
Как нужно реагировать на ошибку? Необходимо спокойно оценить её влияние на рабочие процессы и организовать её исправление, успокоить ошибшегося сотрудника, поскольку для любого сотрудника, который совершил ошибку, это стресс, и чем больше ошибка, тем больше стресс, после этого нужно похвалить сотрудника, если после совершения ошибки он своевременно уведомил руководство о ней или предпринял какие-то разумные действия для предварительного исправления ситуации, а после исправления ошибки сотруднику необходимо спокойно и в доброжелательном тоне рассказать о том, как стоит поступать, чтобы не совершать подобную ошибку впредь.

Для того, чтобы избежать негативной реакции на допущенную сотрудником ошибку, необходимо выработать у себя конструктивное отношение как к самим ошибкам, так и к совершающим их сотрудникам, а таким сотрудником, как уже было замечено выше, может стать даже самый опытный и высококвалифицированный специалист. И со временем натренировать навык и привычку конструктивного подхода к ошибкам и совершившим их сотрудникам, подчинённым и коллегам. Поскольку работа над характером руководителя не входит в тему данной публикации, не будет подробно останавливаться на этой теме.

К чему приводит конструктивный и деструктивный подход к ошибкам?

Такой небольшой аспект в управлении коллективом, как отношение к ошибкам сотрудников, способен самым серьёзным образом влиять на многие процессы не только внутри коллектива, но и за его пределами, существенно снижая или повышая эффективность, ускоряя или тормозя развитие, увеличивая или снижая устойчивость и конкурентоспособность.

Параметр	Конструктивный подход	Деструктивный подход
Скорость исправления ошибок	Сотрудники не боятся рассказывать о своих ошибках, поэтому об ошибках становится известно сразу, что увеличивает скорость их исправления.	Сотрудники боятся говорить о своих ошибках и пытаются их скрыть, поэтому обнаружение ошибки может произойти очень нескоро, что сильно отдалит во времени её исправление.
Атмосфера в коллективе	В коллективе, где к ошибкам относятся с пониманием и помогают сотрудникам в их исправлении, а также вежливо и корректно обучают правильной работе, всегда эмоциональный климат в коллективе будет положительным.	Коллектив, знающий, что любая его ошибка приведёт к взрыву отрицательных эмоций со стороны руководства, живёт в страхе и стрессе, что создаёт крайне негативный эмоциональный климат во всём коллективе, и даже коллективах соседних.
Обучаемость	Сотрудники получают квалифицированную помощь и содействие для того, чтобы ошибки не повторялись, и легко воспринимают информацию, поскольку она подаётся в уважительной и доброжелательной форме.	Сотрудники тяжело воспринимают информацию, поскольку находятся с состоянии постоянного стресса и страха, что существенно снижает их способности к обучению.
Эффективность труда	Эффективность труда сотрудников, работающих в спокойной и доброжелательной атмосфере, всегда выше среднего.	Эффективность труда коллектива, работающего в среде повышенного стресса и страха, существенно снижается.
Уменьшение количества ошибок	Знание того, что в случае ошибки, сотрудник не будет публично морально казнён, существенно снижает уровень стресса и уменьшает количество ошибок в работе.	Высокий уровень страха совершить ошибку приводит к росту стресса и напряжения, которые в свою очередь приводят к увеличению ошибок.
Вредительство	Сотрудники, работающие в благожелательной и уважительной среде, будут менее склоны к сознательному вредительству.	Сотрудники, работающие в стрессе и в страхе перед руководством, будут более склоны к сознательному вредительству.
Инициативность	Сотрудники, работающие в открытой и доброжелательной среде более склонны к инициативе, творческому мышлению и новаторству.	Сотрудники, испытывающие сильный страх совершения ошибки, будут проявлять минимальную активность и творческое мышление.
Привычки реакций в коллективе	Спокойная и положительная эмоциональная среда и возможность сотрудников поступать честно и открыто, вследствие уважения и доверия к руководству, будут передаваться от работающих специалистов к новичкам, сохраняя позитивные традиции и подходы.	Страх перед руководством из-за возможного совершения ошибки будет передаваться в коллективе от работающих специалистов к новичкам, тем самым будет происходить постоянное наследование всех негативных тенденций и факторов, связанных с этим страхом.
Текучесть кадров	Конструктивная и позитивная эмоциональная среда в коллективе сокращается текучесть кадров.	Негативный эмоциональный климат, возникший вследствие страха перед реакцией руководства на ошибки, увеличивает текучесть кадров. При этом, как правило, уходят самые инициативные и добропорядочные.
Сокращение расходов и увеличение доходов	Уменьшение количества ошибок и сознательного вредительства, повышенная обучаемость коллектива, снижение текучести кадров, а также повышение инициативности и новаторства сотрудников приведёт к увеличению доходов и сокращению расходов.	Увеличение количества ошибок, проблемы с их исправлением в силу их сокрытия сотрудниками, повышение сознательного вредительства, повышенная текучесть кадров, сниженная инициативность и обучаемость коллектива приведёт к росту расходов и сокращению доходов.

Таблица положительный и отрицательных эффектов

Помимо всего прочего, работать в коллективе, где к ошибкам сформировано конструктивное и адекватное отношение, построенное на уважении к людям и желании им помочь, не только более продуктивно и результативно, но и всегда более приятно и комфортно. В такой коллектив хочется приходить на смену и не хочется со смены уходить.

Источник

Скачать материал

Модуль № 2 – Основные концепции безопасности полетов

Скачать материал

Сейчас обучается 396 человек из 61 региона

Сейчас обучается 261 человек из 64 регионов

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Модуль № 2 –
Основные концепции безопасности полетов
2 слайд

Модуль 1
Введение в курс по СУБП
Модуль 2
Основные концепции БП
Модуль 3 Введение в управление безопасностью
Модуль 4

Угрозы
Модуль 5

Риски
Модуль 6
Регулирование СУБП
Модуль 7
Введение в СУБП
Модуль 8
Планирование СУБП
Модуль 9

СУБП в действии
Модуль 10
Поэтапный подход к SSP и внедрению СУБП
Модуль 2
Основные концепции БП
Построение СУБП
Безопасность
Управление
Система
3 слайд

Задача
По завершении этого модуля участники смогут описать сильные и слабые стороны традиционных методов управления безопасностью, а также перечислить новые перспективы и методы управления безопасностью полетов.
4 слайд

Содержание
Концепция безопасности
Эволюция мышления в сфере безопасности
Концепция причинности происшествия – модель Ризона
Организационное происшествие
Люди, контекст и безопасность – модель SHEL(L)
Ошибки и нарушения
Культура организации
Расследование событий, связанных с безопасностью
Вопросы-ответы
На заметку
Упражнение № 02/01 – Происшествие в аэропорту города Н (см. Пособие № 1)
5 слайд

Концепция безопасности
Что такое безопасность?
Отсутствие происшествий или серьезных инцидентов (точка зрения, присущая пассажирам).
Отсутствие угроз (т.е. тех факторов, которые лежат в основе уже причиненного или потенциального вреда).
Определенное отношение к небезопасным действиям и условиям со стороны сотрудников авиационных организаций.
Избежание ошибок.
Следование нормативно-регулирующим положениям.
… ?
6 слайд

Концепция безопасности
Примите во внимание (слабости понятия совершенства)
Полное устранение происшествий (и серьезных инцидентов) не достижимо.
Сбои будут всегда, не смотря на все усилия по их предотвращению.
Любая деятельность человека, также как и любая система, созданная человеком несет в себе угрозы и производственные ошибки.
Контролируемый риск и контролируемые ошибки являются приемлимыми в изначально безопасной системе.
7 слайд

Концепция безопасности (Doc 9859)
Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.
8 слайд

Безопасность
Традиционный подход – Предотвращение происшествий
Концентрируется на результатах (причинах)
Небезопасные действия производственного персонала
Обвинение/наказание за неспособность “работать безопасно”
Занимается только выявленными недостатками в сфере безопасности
Нацелен на проверку соответствия регулирующим требованиям (regulatory compliance)
Определяет:
ЧТО?
КТО?
КОГДА?
ПОЧЕМУ?
КАК?
Но далеко не всегда:
9 слайд

TODAY
1950s
2000s
1970s
1990s
Эволюция мышления в сфере безопасности
TECHNICAL FACTORS
HUMAN FACTORS
ORGANIZATIONAL FACTORS
Источник: Джеймс Ризон
10 слайд

Концепция причинности происшествия
Траектория латентных (непрямых) условий
Technology
Training
Регулирующие документы
Защиты
Ошибки и нарушения
Люди
Происшествие
Условия на рабочем месте
Рабочее место
Организация
Решения руководства и организационные процессы
Source: James Reason
11 слайд

Организационное просишествие
Organizational processes
Latent
conditions
Workplace
conditions
Defences
Active
failures
Организационные
процессы
Любые действия организации, над которыми она обладает достаточной степенью прямого контроля
Разработка политики
Планирование
Связь
Выделение ресурсов
Руководство/надзор
…
12 слайд

Организационное происшествие
Условия, присутствующие в системе до происшествия, ставшие очевидными под влиянием провоцирующих факторов.
Неадекватное выявление угроз и управление рисками
Нормализация отклонений
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
13 слайд

Огранизационное происшествие
Ресурсы, которые генерируют и должны контролировать огранизации, вовлеченные в процесс производства, и направленные на защиту от риска.
Технологии
Профподготовка
Регулирующие
нормы
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Латентные
условия
Защиты
14 слайд

Организационное происшествие
Факторы, напрямую влияющие на эффективность персонала на рабочих местах в авиации.
Кадровая стабильность
Квалификация и опыт
Состояние духа
Правдивость
Эргономика
…
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Условия на
рабочем месте
15 слайд

Организационное происшествие
Действия или бездействия персонала (пилотов, диспетчеров УВД, инженеров техобслуживания, персонала на аэродроме и т.д.), имеющие незамедлительный отрицательный эффект.
Ошибки
Нарушения
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Условия на
рабочем месте
Явные
нарушения
16 слайд

Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Перспектива на организационное происшествие
Улучшать
Определять
Наблюдать
Контролировать
Усиливать
17 слайд

Люди и безопасность
Рабочая среда в авиации характеризуется сложными взаимоотношениями между ее различными компонентами.
Для понимания производства необходим анализ того, как на него влияют взаимоотношения между различными компонентами, присутствующими на рабочих местах в авиации.
Source: Dedale
18 слайд

B
A
Понимание деятельности человека в ее производственном контексте
19 слайд

Процессы и результаты
Причины производственных ошибок по тяжести не равны их последствиям
Источник: Дедал
20 слайд

Модель SHEL(L)
S
H
L
E
L
S
H
L
L
E
S
H
L
L
E
Software – Интеллект/ програмобеспечение
Hardware – Техническое оснащение
Environment – Окружающая среда
Liveware – Одушевленный компонент
Liveware, other persons – Одушевленный компонент, другие участники
Понимание взаимоотношения между людьми и
производственными контекстами
21 слайд

Производственная деятельность и технологии
В такой производственно-интенсивной сфере, как авиация, технология играет ведущую роль.
Ставшие результатом массового внедрения технологий, производственные последствия взаимодействия человека и технологий часто недооцениваются, что ведет к человеческим ошибкам.
22 слайд

Понимание производственных ошибок
Ошибка человека считается обуславливающим фактором в большинстве авиационных происшествий.
Даже компетентный персонал допускает ошибки.
Ошибки надо воспринимать как нормальный компонент любой системы, в которой взаимодействуют люди и технологии.
23 слайд

Ошибки и безопасность – отсутствие прямой связи
По статистике, миллионы производственных ошибок имеют место до того, как произойдет серьезный сбой в безопасности
Source: Dedale
24 слайд

Расследование происшествия – один полет на миллион
Не выпущены
закрылки
Не использован
чеклист
Не услышано звуковое
предупреждение
Ошибка
Отклонение
Усиление
Выход их строя /
отказ
Инцидент /
происшествие
25 слайд

Управление безопасностью – Почти каждый полет
Не выпущены
закрылки
Использован
чеклист
Сработала
сигнализация
Ошибка
Полет нормальный
Отклонение
Усиление
26 слайд

Три вида стратегии контроля человеческих ошибок
Стратегии сокращения числа ошибок влияют на источник ошибок, сокращая или устраняя обуславливающие факторы.
«Система, ориентированная на человека»
Эргономические факторы
Профподготовка
…
27 слайд

Три вида стратегии контроля человеческих ошибок
Стратегии вылавливания ошибок действуют, когда ошибка уже совершена, но до того, как она приведет к отрицательным последствиям.
Чеклисты
Перечни задач
Стрипы полетов
…
28 слайд

Три вида контроля человеческих ошибок
Стратегии допустимости ошибок направлены на повышение способности системы поглощать ошибки (запас прочности), избегая при этом серьезных последствий.
Потенциал системы
Структурные инспекции
…
29 слайд

Понимание нарушений – Готовы ли мы?
Производительность
системы
Максимум
Минимум
Риск
Высок
Низк
Technology
Training
Regulations
Безопасное
производство
Нарушения
Исключительные нарушения
Инцидент
Происшествие
Задачи производи-тельности системы
30 слайд

Культура
Культура связывает воедино людей в группе и предопределяет их поведение в обыденных и нестандартных ситуациях.
Представители разных социальных групп, под влиянием именно культуры, разделяют определенные ценности, стиль поведения и то, во что они верят.
31 слайд

Три вида культуры
Национальная
Организа-ционная
Профессио-нальная
Национальная
32 слайд

Три разных вида культуры
Национальная культура определяет систему ценностей внутри определенной нации.
Организационная/корпоративная культура отличает ценности и стиль поведения в рамках определенной организации (например, бюджетники vs. частные коммерческие структуры).
Профессиональная культура отличает ценности и стиль поведения представителей определенных профессий (например, пилоты, диспетчера УВД, инженеры техобслуживания, сотрудники аэродромной службы, т.д.).
Культура влияет абсолютно на все сферы человеческой деятельности.
33 слайд

Организационная/корпоративная культура
Обуславливает рамки приемлемого поведения на рабочем месте путем установления норм и границ.
Дает базу для принятия решений как на руководящем, так и на рабочем уровне
“Именно так мы здесь работаем, а именно так, а не иначе, мы говорим о нашем производстве”.
Организационная/корпоративная культура формирует — наряду с другими факторами– процедуры и практики предоставления отчетов по безопасности со стороны персонала на производстве.
34 слайд

Культура безопасности
Модное понятие – часто причина недопонимания и неверной трактовки
Выведенная, абстрактная формулировка
Есть последствие многих организационных процессов (т.е. Результат, продукт)
Культура безопасности – не самоцель, но средство для достижения самой основной составляющей управления безопасностью:
Эффективноого сбора отчетов/информации по безопасности (safety reporting)
35 слайд

Эффективный сбор информации по безопасности – Пять основных характеристик
Информированность
Люди знают о том, что человеческий, технологический и организационный фактор обуславливают безопасность системы в целом.
Гибкость
При нестандартных обстоятельствах — адаптация линии подачи информации, переходя от установленного варианта к ускоренному, непосредственно до инстанции, принимающей решения.
Умение делать выводы
Компетентность делать выводы из информации от систем по безопасности и желание для проведения крупных реформ.
Инициативность
Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте.
Ответственность
Поощрения и, в отдельных случаях вознаграждение за предоставление важной информации по безопасности. Тем не менее, есть четкая грань между допустимым и непремлемым поведением.
Эффективный
сбор информации
36 слайд

Три варианта
Организации и управление информацией
Патологическая – Скрывает информацию
Бюрократическая – Ограничивает распространение информации
Генерирующая – Осознает ценность информации
Источник: Ron Westrum
37 слайд

Три возможных культуры организаций
Скрывается
Осуждаются
Избегаются
Не поощряются
Скрываются
Подавляются
Противоречивая/
конфликтная организация
Игнорируется
Терпимы
Ограничива-ются
Дозволяются
Воспринимаются снисходительно
Воспринимаются проблематично
Парализованная организация
“Red tape”
Изыскивается
Обучаются
Разделяются
Поощряются
Тщательно изучаются
Приветствуются
Надежная организация
Патологическая (Pathological)
Бюрократическая (Bureaucratic)
Генерирующая (Generative)
Информация
Вестники
Обязанности/
ответственность
Отчеты
Сбои
Новые идеи
В итоге
Source: Ron Westrum
38 слайд

Расследования, связанные с безопасностью
В целях «захоронения»
Преодолеть потери
Восстановить доверие к системе
Возобновить нормальную деятельность
Послужить политическим целям
В целях повышения надежности системы
Осознать уязвимость системы
Разработать стратегии, применимые при переменах
Определить приоритеты распределения ресурсов
39 слайд

Расследование
Факты
Четырехмоторное турбовинтовое грузовое ВС старого поколения совершает полет в условиях сильного обледения.
Вследствие обледенения перегорают двигатели 2 и 3, а семь минут спустя отказывает и 4 движок.
Экипажу удается перезапустить 2 двигатель.
Восстановить электроснабжение не удается и система переходит на аккумулятор.
…
X
40 слайд

… Факты
При попытке совершить аварийную посадку электроснабжение отключается полностью.
У экипажа остаются только сигнальные огни, запасной гирокомпас и приборы контроля работы двигателя с автономным источником питания.
Экипаж не может продолжать управляемый полет и происходит столкновение вышедшего из-под контроля ВС с землей.
Расследование
X
41 слайд

Установлено в процессе расследования:
Экипаж не использовал метеорадиолокатор.
Экипаж не обратился к аварийному чеклисту.
Данная сложная ситуация требовала решительных и четких действий.
Условия полета превысили эксплуатационные характеристики двигателей ВС.
Не было запроса на смену курса на ближайший аэродром.
…
Расследование
X
42 слайд

… Установлено в процессе расследования
При объявлении аварийной ситуации в радиоэфире экипаж использовал неправильную фразеологию радиообмена.
Укомплектование экипажа (CRM) было признано неадекватным.
Допущены нарушения при управлении системами ВС.
Нестандартный формат и неадекватность информации аварийного чеклиста.
Неадекватность внутренних процедур гарантии качества производства полетов.
Расследование
X
43 слайд

Причины
Отказ нескольких двигателей
Неполное выполнение аварийных процедур
Действия экипажа при стабилизации и перезапуске двигателей
Отрицательная тяга от расфлюгированных винтов
Вес ледового покрова
Неадекватность укомплектования экипажа (СRM)
Отсутствие планов действий в нештатных ситуациях
Потеря ориентации в ситуации
Расследование
X
44 слайд

Рекомендации по БП
Руководство должно напомнить пилотам о необходимости использования правильной фразеологии радиообмена.
Руководство должно изыскать наиболее эффективную форму подачи материалов по аварийным/нештатным ситуациям.
Расследование
X
45 слайд

Расследование
Факты
Пассажирское двухмоторное турбовинтовое ВС старого поколения, совершающее регулярные рейсы, производит, в сложных метеоусловиях, неточный заход на посадку на удаленный аэродром, не имеющий радиолокационного и диспетчерского обслуживания.
Летный экипаж совершает прямой заход, в нарушение процедур для данного аэродрома.
…
Y
46 слайд

… Факты
Уже достигнув минимальной высоты снижения (MDA), экипаж не имеет визуального ориентира.
Экипаж решает продолжать снижение ниже минимума (MDA) по-прежнему не имею ориентиров.
Происходит слокновение ВС с землей вблизи торца ВПП.
Расследование
Y
47 слайд

Установлено в процессе расследования
Экипаж совершил ряд ошибок.
Однако
Экипаж был укомплектован согласно правилам, но не адекватно сложным условиям полета.
Пилот совершил прямой заход, что соответствовало практике авиакомпании, но было нарушением процедур.
…
Расследование
Y
48 слайд

… Также
Данная АК постоянно нарушала правила и процедуры.
Уровень БП недостаточен для регулярных пассажирских перевозок.
Эксплуатант аэродрома не имел ни адекватного штата ни ресурсов для обслуживания регулярных полетов.
…
Расследование
Y
49 слайд

… Также
Недостаточность стандартов для пассажирских перевозок.
Недостаток надзора над средствами УВД.
Руководство проигнорировало предыдущие нарушения БП.
Нормативно-законодательная база устарела.
…
Расследование
Y
50 слайд

… Также
Взаимоисключающие задачи внутри самого ВГА.
Неадекватность ресурсов ВГА.
Недостаток авиационной политики для поддержки ВГА.
Недостатки и пробелы в системе профподготовки.
Расследование
Y
51 слайд

Причины
Решение продолжать снижение после прохождения MDA, не смотря на отсутствие визуальных ориентиров.
Давление на экипаж, связанное с экономическими показателями АК.
Низкий уровень культуры безопасности АК.
Расследование
Y
52 слайд

Рекомендации по БП
Рекомендации, безупречные с формальной точки зрения.
В то же время
Пересмотр процедуры выдачи сертификата эксплуатанта (AOC).
Пересмотр системы профподготовки.
Разработка авиационной политики в поддержку задач, стоящих перед ВГА.
…
Расследование
Y
53 слайд

… Также
Реформа авиационного законодательства.
В качестве промежуточной меры, усиление существующего законодательства.
Усовершенствование процедур инспектирования ВС и перевозчиков, а также процедур расследования авиационных происшествий.
Расследование
Y
54 слайд

Ошибки …
… те же комары …
55 слайд

Избавиться от них можно …
… Осушив их родные болота.
56 слайд

Вопросы — ответы
Основные концепции БП
57 слайд

Вопросы и ответы
В: Какое определение понятию безопасность дается в документе 9859?
О:
Безопасность это состояние, при котором риск причинения вреда людям или собственности сокращен до и сохраняется на или ниже приемлемого уровня посредством непрерывного процесса выявления угроз и управления риском.
Слайд №: 7
58 слайд

Вопросы и ответы
В: Перечислите пять составляющих компонентов организационного происшествия.
О:
Слайд № : 16
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
59 слайд

Вопросы и ответы
В: Объясните компоненты модели SHEL(L).
О:
Software – Интеллект/ програмобеспечение
Hardware – Техническое оснащение
Environment – Окружающая среда
Liveware – Одушевленный компонент
Liveware, other persons – Одушевленный компонент, другие участники
S
H
L
L
E
Слайд № : 20
60 слайд

Вопросы и ответы
В: Назовите хотя бы три основных характеристики, необходимые для эффективного сбора информации по безопасности.
О:
Слайд № : 35
Информированность
Люди знают о том, что человеческий, технологический и организационный фактор обуславливают безопасность системы в целом.
Гибкость
При нестандартных обстоятельствах — адаптация линии подачи информации, переходя от установленного варианта к ускоренному, непосредственно до инстанции, принимающей решения.
Умение делать выводы
Компетентность делать выводы из информации от систем по безопасности и желание для проведения крупных реформ.
Инициативность
Люди готовы сообщать о своих ошибках и опыте.
Ответственность
Поощрения и, в отдельных случаях вознаграждение за предоставление важной информации по безопасности. Тем не менее, есть четкая грань между допустимым и непремлемым поведением.
Эффективный
сбор информации
61 слайд

Вопросы и ответы
В: Как характеризуются различные типы организаций, с точки зрения обработки информации по безопасности?
О:
Патологическая – скрывает информацию
Бюрократическая – ограничивает распространение информации
Генерирующая – ценит информацию

Слайд № : 36
62 слайд

На заметку
Организационное происшествие.
Производственный контекст и деятельность человека.
Ошибки и нарушения.
Культура организации и эффективный сбор информации по безопасности.
Управление информацией по безопасности.
63 слайд

Упражнение 02/01 – Авиационное происшествие в аэропорту города «Н» (Пособие № 1)
Основные концепции БП
64 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
Летом, поздним вечером в пятницу, при посадке на ВПП, сильно залитую водой, двухмоторный реактивный транспортный самолёт с 4 членами экипажа и 65 пассажирами на борту выкатился за западный край ВПП аэропорта города Н.
ВС застряло в грязи недалеко от конца ВПП. Никто из членов экипажа и пассажиров не пострадал, видимых повреждений вследствие выкатывания воздушное судно не получило.
Однако начался пожар, который впоследствии разрушил воздушное судно.
65 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
Работа в группе :
Необходимо назначить координатора, который будет следить за ходом дискуссий.
Результат обсуждения будет представлен в письменном виде и представлен в пленарном порядке одним из членов группы.
Задание:
Прочтите текст об авиационном происшествии с двухмоторным реактивным воздушным судном в аэропорту города Н.
…
66 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
… Задание:
Прочитав отчёт о расследовании происшествия, определите:
Организационные процессы, повлиявшие на работу, подпадающие под ответственность руководства организации (например, распределение ресурсов);
Латентные условия в безопасности системы, которые стали предпосылками к явным нарушениям;
Защиты, которые не сработали из-за их неэффективности, неадекватности или полного отсутствия; …
67 слайд

Авиационное происшествие в аэропорту города «Н»
… Задание:
Условия на рабочем месте, которые могли повлиять на действия персонала; и
Явные нарушения, включая ошибки и отклонения от утвержденных процедур
После этого приступайте к заполнению Таблицы 02/01–Анализ, классифицируя полученные данные согласно модели организационного присшествия (Дж. Ризона).
68 слайд

Организационное происшествие
Организационные
процессы
Латентные
условия
Условия на
рабочем месте
Защиты
Явные
нарушения
Источник: Джеймс РИЗОН
69 слайд

Модуль № 2 –
Основные концепции безопасности полетов

Найдите материал к любому уроку, указав свой предмет (категорию), класс, учебник и тему:

6 303 748 материалов в базе

Выберите категорию:
Выберите учебник и тему

Выберите класс:
Тип материала:
- Все материалы
- Статьи
- Научные работы
- Видеоуроки
- Презентации
- Конспекты
- Тесты
- Рабочие программы
- Другие методич. материалы

Найти материалы

Другие материалы

04.01.2021
298
1

04.01.2021
247
0

04.01.2021
222
0

04.01.2021
733
4

04.01.2021
222
0

04.01.2021
1117
12

04.01.2021
1444
18

04.01.2021
869
12

Вам будут интересны эти курсы:

Курс профессиональной переподготовки «Маркетинг: теория и методика обучения в образовательной организации»
Курс повышения квалификации «Педагогическая риторика в условиях реализации ФГОС»
Курс повышения квалификации «Управление финансами: как уйти от банкротства»
Курс профессиональной переподготовки «Организация деятельности по подбору и оценке персонала (рекрутинг)»
Курс повышения квалификации «Финансы предприятия: актуальные аспекты в оценке стоимости бизнеса»
Курс повышения квалификации «Источники финансов»
Курс повышения квалификации «Методы и инструменты современного моделирования»
Курс профессиональной переподготовки «Корпоративная культура как фактор эффективности современной организации»
Курс профессиональной переподготовки «Политология: взаимодействие с органами государственной власти и управления, негосударственными и международными организациями»
Курс повышения квалификации «Финансовые инструменты»
Курс профессиональной переподготовки «Технический контроль и техническая подготовка сварочного процесса»
Курс профессиональной переподготовки «Информационная поддержка бизнес-процессов в организации»

Источник