Судебно медицинская экспертиза ошибки врачей

Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных среди судебно-медицинских экспертиз. От заключения судебно-медицинских экспертов во многом зависит ход уголовного дела и судьба медицинского работника, установление его виновности или невиновности. При проведении такой экспертизы существует немало сложностей и спорных вопросов, в особенности в части установления наличия и сущности дефектов оказания медицинской помощи. О том, с какими трудностями при определении дефектов сталкиваются судмедэксперты и какие встречаются экспертные ошибки, рассказывает Олеся Веселкина,врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, преподаватель кафедры «Медицинское право, социология и философия» института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

С точки зрения закона 

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.  Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

 Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы –документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключениеэксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов.  Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок –документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок–нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г.  №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

 Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

 В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов). Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторноисследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менеечем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности.  На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза,предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта илиповышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он такжене должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного.Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико –  все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, это несоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи.Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе — сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи. Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания.Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам.Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертовнемало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние.  В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации.При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться.Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезньюобразовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму.  При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз.  Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Вовремя ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы,обусловили развитиегеморрагического шока иэндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти.Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было.

            Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было»(дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может.Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка.  Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти».

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь.   В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

            Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики –установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной. 

Пациент оказался без мониторного наблюдения ипод наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациентаразвилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь.  Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии –избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью –не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, топроизводится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях — при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации.И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие)уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если входе экспертизыбудет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человекавесьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭи врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже былакушер-гинекологи врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенкаразвития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда –   мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти –  атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами.То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам праваhttps://www.vrachprav-nmp.ru

Спикер рассмотрел вопросы использования СМЭ для раскрытия элементов и признаков состава ятрогенного преступления, установления причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и ее неблагоприятным исходом, субъекта ятрогенного преступления.

Большинство
недостатков и ошибок, допускаемых
судебно-медицинскими экспертами в своей
практической деятельности, возникает
в результате:

1) недостаточной
полноты исследований;

2) использования
неполного набора исследуемых объектов
(одежда пострадавших, материалы дела,
медицинские документы, орудия травмы
и др.);

3) неправильного
выбора объекта для лабораторного
исследования;

4) нарушения методики
исследования;

5) обоснования
выводов материалами дела, а не результатами
исследования.

Практика показывает,
что одним из главных источников,
порождающих экспертные ошибки, является
недостаточная подготовка экспертных
кадров. Значительная часть проблем
производства различных видов экспертиз
обусловлена слабым знанием основ
методологии их выполнения и неумением
применять на практике ее теоретические
положения.

Судебно-медицинская
экспертиза механической травмы является
одним из наиболее частых видов экспертиз
и представляет большие трудности,
связанные с необходимостью решения
многочисленных вопросов, возникающих
в практической деятельности органов
следствия и суда в случаях причинения
вреда здоровью или наступления смерти
в результате повреждений.

Среди этих вопросов
основными являются не только определение
причины смерти и характера телесных
повреждений, но и установление
травмирующего орудия, механизма травмы
и давности ее нанесения. При наличии
нескольких повреждений требуется
выяснить последовательность их
возникновения и какое из них привело к
наступлению смерти. При экспертизе
трупа нередко приходится решать вопросы
о прижизненном или посмертном происхождении
повреждений, механизме наступления
смерти, качестве и полноте оказания
медицинской помощи и др. При экспертизе
живых лиц необходимо определить тяжесть
вреда здоровью, размер утраты
трудоспособности, длительность
расстройства здоровья, изгладимость
или неизгладимость телесных повреждений
и многие другие вопросы¹⁴.

Для
объективного решения этих и других
экспертных задач необходимы знания не
только морфологических проявлений
самой травмы в зависимости от ее вида,
но и методик производства экспертиз,
нарушения которых всегда влекут за
собой многочисленные экспертные ошибки
и создают условия для неправильной
оценки полученных результатов.

При расследовании
дорожно-транспортных происшествий
судебно-медицинская экспертиза имеет
исключительно важное значение для
следственных органов, поскольку позволяет
объективно воссоздать картину происшествия
и в совокупности с другими доказательствами
установить степень виновности участников
происшествия.

В этих случаях
необходимо установить вид автомобильной
травмы, взаимное положение человека и
частей транспортного средства в момент
происшествия, направление переезда и
положение тела пострадавшего при этом,
кто находился за рулем и др. Успешное
разрешение этих задач обеспечивается
тщательностью и полнотой исследования,
применением лабораторных методик,
комплексной оценкой полученных
результатов с учетом материалов дела.

Автомобильная
травма характеризуется образованием
множественных повреждений на различных
частях тела. Однако подобные повреждения
могут возникать и при других видах
механического воздействия, например
при падении с высоты. Поэтому одной из
важнейших задач судебно-медицинской
экспертизы является установление факта
автомобильной травмы. Диагностика
автомобильной травмы основывается на
обнаружении комплекса свойственных ей
повреждений и следов. Для автомобильной
травмы вообще характерно образование
повреждений на двух и более анатомических
областях, расположение их на противоположных
поверхностях тела и одежды, преобладание
внутренних повреждений над наружными
и несоответствие их по локализации.

После доказательства
факта автомобильной травмы устанавливается
ее вид. При этом большое значение имеет
не только совокупность наружных и
внутренних повреждений, выявленных при
судебно-медицинской экспертизе трупа,
но и изучение материалов дела.

Нередко, решая
вопрос о механизме возникновения травмы,
эксперт ограничивается суждением о
возможности возникновения повреждений
при обстоятельствах, указанных в
постановлении. Если такому суждению не
предшествует методически правильно
проведенное исследование, оно не может
быть признано в достаточной степени
обоснованным.

При обосновании
механизма возникновения повреждений
необходимо дать экспертную оценку не
только отдельно выявленных повреждений,
но и провести их группировку по виду
травматического воздействия и механизму
возникновения, а также установить
последовательность образования
повреждений¹⁵.

Ошибки экспертов
при проведении судебно-медицинских
экспертиз механической травмы часто
обусловлены тем, что при детальном
описании отдельных групп повреждений
их рассматривают как самостоятельные,
не связанные между собой по механизму
образования. Кроме того, при решении
вопроса о возможности возникновений
повреждений в конкретных условиях часто
не проводится дифференциальная
сравнительная оценка обнаруженных
телесных повреждений применительно к
другим видам травмы.

При судебно-медицинской
экспертизе автомобильной травмы наряду
с тщательным исследованием трупа,
необходимо широко применять специальные
лабораторные методы для выявления
следов металлов, смазочных материалов
и других веществ на теле и одежде
пострадавшего. Они нередко повторяют
в той или иной степени части и детали
автомобилей, от воздействия которых
произошли, и оказываются пригодными
для последующего сопоставления с
экспериментальными при проведении
сравнительного исследования.

Наибольшие
возможности для установления конкретного
автомобиля по выявленным следам
предоставляются при столкновении
автомобиля с пешеходом, переезде тела
колесами, травме внутри кабины и при
сдавлении тела между автомобилем и
другими преградами.

При определении
вида транспорта или конкретного
автомобиля следует учитывать возможность
расхождений формы и размеров сравниваемых
деталей автомобиля и изменений в
отображении следов, обусловленных
эластичностью кожных покровов, наличием
одежды, позой пострадавшего, скоростью
движения и другими причинами.

Недостатком
организации данного вида экспертизы
является то, что эксперт часто не
принимает участия в осмотре транспортного
средства, не знакомится с материалами
дела, использует не все методики
исследования для выявления следов
повреждений на теле и одежде. В результате
выводы эксперта не всегда соответствуют
фактическим данным, полученным при
расследовании дорожно-транспортных
происшествий.

Результаты
проведенных исследований и построенные
на их основе выводы должны быть
сформулированы таким образом, чтобы
они однозначно оценивались всеми лицами,
изучающими экспертное заключение.

При проведении
судебно-медицинской экспертизы
автомобильной травмы и в оформлении ее
материалов часто встречаются серьезные
недостатки, которые заключаются в
следующем.

1. Во вводной части
заключения сведения об обстоятельствах
происшествия либо не указываются вообще,
либо сообщаются в сокращенном варианте,
что иногда искажает ход установленных
следствием событий преступления.

2. Часто эксперты
не используют предоставленное им УПК
право на ознакомление с материалами
дела, необходимыми для производства
экспертизы и дачи заключения.

3.
Не в полном объеме описываются
незначительные повреждения, такие как
ссадины, кровоподтеки, небольшие раны,
которые нередко важны для установления
механизма и вида автотравмы.

4. Часто описание
носит произвольный характер, вследствие
чего однотипные повреждения описываются
по-разному.

5. Слабо используются
возможности лабораторных методов
исследования для выявления повреждений
и их следов.

6. Недостаточно
полно исследуется одежда пострадавших.

7. Материал для
лабораторных исследований изымается
в неполном объеме.

8. В выводах эксперта
не всегда производится группировка
повреждений в той последовательности,
в которой развиваются фазы различных
видов автотравмы.

9. Выводы эксперта
иногда базируются на обстоятельствах
дела, а не на результатах исследования
трупа¹⁶.

При решении вопросов
о давности возникновения повреждений
и последовательности их образования
судебно-медицинский эксперт в основном
ориентируется на результаты гистологического
исследования тканей трупа в зоне
травматизации, что нередко является
причиной ошибочных заключений.

Гистологический
метод исследования является одним из
дополнительных методов, и его результаты
должны оцениваться только в сочетании
с другими данными, что объясняется, в
частности, зависимостью наличия или
отсутствия клеточной реакции не только
от времени образования повреждений, но
и от динамики формирования кровоизлияний
в окружающих повреждения мягких тканях
и правильности взятия кусочков для
исследования.

Кроме того,
использование для этой цели только лишь
изменений, возникающих в месте
непосредственного контакта травмирующего
орудия или окружающих тканях, является
односторонним и недостаточно эффективным
подходом. Хорошо известно, что в ответ
на травму организм реагирует как единое
целое, отвечая комплексом многих
взаимосвязанных патологических реакций,
которые проявляются не только в очаге
повреждения, но и во внутренних органах
и системах организма, оказывая существенное
влияние на течение местных процессов
и сроки их развития.

Поэтому динамика
изменений в зоне травматизации нередко
бывает такой, что при повреждении
многочасовой давности, даже при правильном
взятии кусочков клеточная реакция
отсутствует.

Примером ошибочного
заключения о времени причинения травмы
может быть случай смерти в результате
тупой травмы грудной клетки с образованием
обширных разрывов легких, осложнившихся
массивной кровопотерей, приведшей к
малокровию внутренних органов.

В выводах эксперта
на основании результатов гистологического
исследования, не выявившего клеточную
реакцию в поврежденных мягких тканях,
было указано о причинении травмы грудной
клетки не более чем за 45 — 60 минут до
наступления смерти потерпевшего.

При проведении
повторной судебно-медицинской экспертизы
было обращено внимание на наличие таких
объективных данных, как большой объем
кровоизлияний в плевральной полости —
около 1,5 л (при отсутствии повреждений
крупных кровеносных сосудов и наличии
других источников кровопотери: наружной
— из ран и внутренней — в мягкие ткани),
массивность и инфильтрирующий характер
кровоизлияний в мягких тканях груди,
выраженность и распространение подкожной
эмфиземы мягких тканей грудной клетки,
«поджатия» легких, которые
противоречат заключению эксперта о
давности травмы.

Развитие подобных
изменений за 45 — 60 минут до наступления
смерти невозможно, так как при быстром
нарастании кровопотери (прежде всего
у мужчин, которым не свойственны
компенсаторные механизмы, вырабатывающиеся
у женщин в связи с ежемесячными
физиологическими кровопотерями) смерть
наступает значительно ранее достижения
кровопотерей таких размеров, какие
зафиксированы в данном случае. В
дальнейшем при сопоставлении указанного
в материалах дела времени нанесения
ударов потерпевшему с результатами
степени развития ранних трупных изменений
в протоколе осмотра трупа было установлено,
что продолжительность жизни потерпевшего
после причинения травмы составила не
45 — 60 минут, а около 7 — 9 часов¹⁷.

Решая
вопрос о причине смерти при механической
травме, в частности, наличии шока,
эксперты нередко руководствуются
тяжестью самой травы, а не поиском
каких-либо значимых для его развития
макро- и микроскопических признаков.
Часто при давности травмы, не превышающей
30 минут, в качестве причины смерти
указывается травматический шок, что
свидетельствует о незнании экспертами
механизмов его развития.

Травматический
шок относится к некардиогенному варианту
шока и по механизму развития является
гиповолемическим. Для развития шока
необходимы следующие условия:

1) существование
достаточного промежутка времени для
развития общей ответной реакции организма
(гораздо более 30 минут);

2) уменьшение объема
циркулирующей крови и перфузии в
микроциркуляторном русле;

3) возникновение
расстройств клеточного метаболизма.

Для травматического
шока характерны тяжелые гемодинамические,
гемореологические и метаболические
расстройства, развивающиеся в связи с
переломами, размозжением мягких тканей,
плазмо- и кровопотерей и др., приводящими
к гиповолемии, нарушению микроциркуляции,
тканевого газообмена и метаболизма. В
основе гиповолемии лежит уменьшение
объема крови в результате кровотечения,
дегидротации, периферическая
вазодиллятация, приводящая к уменьшению
сердечного выброса.

Патологическая
анатомия шока характеризуется следующими
признаками. Отмечается перераспределение
крови, характеризующееся возрастанием
содержания крови в микроциркуляторном
русле. Кровь в полостях сердца отсутствует,
в сосудах кровь находится в жидком
состоянии. При гистологическом
исследовании отмечается дилятация
венул, отек, множественные кровоизлияния,
агрегация эритроцитов в капиллярах,
микротромбы, сладжи.

Наиболее яркие
изменения регистрируются в почках и
легких. При шоке корковый слой почек
бледный, увеличен в объеме. Напротив,
пирамиды имеют буровато-красный цвет
в результате полнокровия сосудов, что
является следствием шунтирования крови.
При микроскопическом исследовании
регистрируется малокровие коркового
слоя, некроз эпителия извитых канальцев,
интерстициальный отек. В просвете
канальцев выявляются белковые цилиндры,
пигменты, фрагменты эпителиальных
клеток. Морфологические изменения почек
лежат в основе развития острой почечной
недостаточности.

В легких
морфологические изменения соответствуют
признакам острого респираторного
дистесс-синдрома. Обнаруживается
повреждение эндотелия, базальных мембран
капилляров, эпителия бронхиол, развивается
интерстициальный и альвеолярный отек,
кровоизлияния, микротромбы, формируются
гиалиновые мембраны. Клинически это
проявляется острой дыхательной
недостаточностью.

В печени развиваются
дистрофические изменения и некроз
гепатоцитов. В миокарде мышечные клетки
утрачивают гликоген, в субэндокардиальных
отделах возможно формирование очагов
некроза. В слизистой оболочке
желудочно-кишечного тракта обнаруживаются
кровоизлияния, изъязвления слизистой
оболочки.

Отсутствие
представлений о механизмах развития
тех или иных состояний, возникающих
после причинения травмы, а также
признаках, подтверждающих их наличие,
может привести к экспертным ошибкам
при установлении причины смерти.

В
судебно-медицинской практике нередко
приходится сталкиваться с состояниями,
связанными с недостаточным поступлением
кислорода в организм или нарушениями
его усвоения тканями. Такие состояния
возникают как при различных патологических
изменениях органов дыхания,
сердечно-сосудистой системы и системы
крови, так и при некоторых видах
насильственной смерти (отравления
кровяными ядами, кровопотеря,
электротравма). Однако наибольшее
значение в судебной медицине имеет
механическая асфиксия, которая по
частоте встречаемости среди других
видов насильственной смерти занимает
второе место, уступая только механической
травме¹⁸.

При судебно-медицинской
экспертизе механической асфиксии
необходимо установить причину смерти,
вид механической асфиксии (повешение,
удавление петлей или руками, закрытие
просвета дыхательных путей инородными
телами, утопление, сдавление груди и
живота), прижизненность странгуляционной
борозды, тип петли, материал и рельеф
поверхности петли или травмирующего
предмета, время пребывания трупа в воде
и др.

При решении вопроса
о причине смерти необходимо выявить
морфологические признаки, возникающие
при быстроразвивающихся нарушениях
поступления кислорода в организм.

Каждому эксперту
необходимо иметь представление обо
всех функциональных изменениях,
происходящих в организме в условиях
дефицита кислорода, поскольку они
приводят к возникновению общих
морфологических признаков асфиксии.
При остром затруднении острого дыхания
вначале происходит учащение и углубление
дыхательных движений, особенно вдоха,
для устранения нарушенного кислородного
баланса в организме. При этом резко
расширяется грудная клетка, понижается
давление в плевральных полостях, что
затрудняет отток крови из легких в левую
половину сердца. Происходит переполнение
кровью малого круга кровообращения,
правой половины сердца и венозной
системы, падает артериальное давление.
Уже к концу первой минуты наступает
помрачение и потеря сознания, синюшность
и одутловатость лица, мышечная слабость.
Затем преобладают выдыхательные
движения, нарастает мышечная слабость,
происходит полная потеря сознания,
появляются судороги, непроизвольное
выделение мочи, кала, семенной жидкости.
После этого происходит кратковременная
остановка дыхания, полное падение
артериального давления, затем возникают
терминальные дыхательные движения
судорожного характера и полная остановка
дыхания.

При асфиксии любого
происхождения обычно наблюдаются
следующие признаки: обильные разлитые
темно-фиолетовые трупные пятна с
множественными внутрикожными
кровоизлияниями, цианоз кожных покровов
лица, шеи и видимых слизистых оболочек,
отек мягких тканей лица, точечные
кровоизлияния в конъюнктивах век и
соединительной оболочки глаз, признаки
непроизвольного мочеиспускания,
дефекации, семяизвержения у мужчин и
выталкивание слизистой пробки из шейки
матки у женщин, следы кровотечения из
носа и наружных слуховых проходов,
жидкое состояние крови, венозное
полнокровие внутренних органов,
переполнение кровью правой половины
сердца, точечные кровоизлияния под
легочную плевру и эпикард.

Большинство из
перечисленных признаков встречаются
не только при механической асфиксии,
но и при других видах быстро наступившей
смерти. Поэтому они могут иметь
диагностическое значение лишь в сочетании
с доказательствами, характеризующими
конкретные виды механической асфиксии
(странгуляционная борозда, инородное
тело в просвете дыхательных путей и
др.). Имеются также некоторые отличительные
особенности этих морфологических
изменений, связанные с видом механической
асфиксии и скоростью ее развития. Так,
при неполном закрытии просвета дыхательных
путей увеличивается время умирания и
наблюдаются более выраженные признаки
нарушения кровообращения выше уровня
сдавления шеи. В то же время при сдавлении
сосудисто-нервных пучков шеи смерть от
рефлекторной остановки сердца может
возникнуть уже в первые секунды
затягивания петли. Иногда смерть от
рефлекторной остановки сердца наступает
и при попадании в просвет дыхательных
путей мелких предметов. В таких случаях
картина умирания не сопровождается
асфиктическими явлениями, а признаки,
которые характеризуют данный вид смерти,
могут отсутствовать или быть слабо
выраженными.

Значительные
трудности в подобных случаях возникают
при решении вопроса о причине смерти и
наличии причинно-следственных связей
между выявленными повреждениями и
наступлением смерти. Для правильной
оценки случаев повреждений органов
шеи, особенно незначительных, необходимо
иметь представление о возможных
механизмах наступления смерти, а также
особенностях иннервации органов шеи и
их взаимосвязи с другими органами. Это
позволит эксперту правильно определить
тактику вскрытия трупа и наметить
необходимые дополнительные исследования
для подтверждения вывода о причине
смерти.

В качестве примера
можно привести случай, иллюстрирующий
вышесказанное. Студентка медицинского
училища С., 30 лет, во время занятий была
вызвана к доске. Вставая, она поперхнулась
леденцом «Холс». Сразу упала,
потеряла сознание, была зафиксирована
остановка дыхания и сердечной деятельности.
Присутствующими начаты реанимационные
мероприятия, во время которых, примерно
через 1 минуту, во время очередного
надавливания на грудную клетку изо рта
практически вылетела «злополучная
конфета». После этого дыхание
восстановилось, но через 30 секунд вновь
наступила остановка дыхания и сердечной
деятельности, уже окончательно.

Продолжительные
реанимационные мероприятия, проводившиеся
бригадой скорой помощи, в том числе
внутрисердечное введение адреналина
и дефибрилляция, эффекта не имели. Была
констатирована биологическая смерть.
При исследовании трупа отмечались
интенсивные синюшно-фиолетовые трупные
пятна. Соединительные оболочки глаз
были без кровоизлияний. При внутреннем
исследовании установлено, что вход в
гортань и пищевод свободен. На слизистой
надгортанника обнаружено очаговое
темно-красное кровоизлияние диаметром
0,5 см, в области голосовых связок выявлены
множественные сливающиеся темно-красные
кровоизлияния размерами слева 2 x 1 см,
справа — 2,5 x 2 см. В просвете трахеи и
крупных бронхах содержимого нет.
Слизистая их розовая с множественными
крупно-точечными кровоизлияниями.
Легкие вздуты, полностью наполняют
плевральные полости. Под легочной
плеврой единичные, точечные темно-красные
кровоизлияния. Ткань легких на разрезе
красно-розовая, пестрая из-за чередования
более темных и более светлых участков,
с поверхности разрезов стекает небольшое
количество сероватой пенистой жидкой
и умеренное количество жидкой крови.
Отмечалось полнокровие внутренних
органов, жидкая кровь в полостях сердца
и сосудах.

При гистологическом
исследовании обнаружено: в гортани
полнокровие сосудов, выраженный отек
слизистой оболочки (при свежих
мелкоочаговых кровоизлияниях) и
межмышечных пространств. В выстилке
гортани 2 небольших участка с отсутствием
покровного эпителия. Больший из дефектов
продолжается в виде протяженной с
неровными краями щели, идущей параллельно
выстилке и содержащей мелкие обрывки
эпителиального покрова на его поверхности
и в глубине щелевидного дефекта среди
очаговых кровоизлияний, а также заносную
аморфную правильных очертаний инородную
частицу. В сердце полнокровие сосудов
венозно-капиллярной сети, малокровие
артериальной, очаговый отек стромы
миокарда, отсутствие острых повреждений
кардиомиоцитов. В легких резкое
полнокровие сосудов, очаги острой
везикулярной эмфиземы, интраинвеолярных
кровоизлияний, в меньшей мере отека и
дистелектаза, наличие крови в небольших
количествах в расширенных просветах в
мелких бронхах и бронхиол. Свежие
мелкоочаговые кровоизлияния в коре и
мозговом слое надпочечника при полнокровии
сосудов. Полнокровие сосудов всех
внутренних органов.

На основании данных
исследования трупа был сделан вывод о
том, что смерь гр-ки С. наступила от
рефлекторной остановки сердца, развившейся
в результате попадания инородного тела
в гортаноглотку и перераздражения
рефлексогенной зоны слизистой оболочки
гортани¹⁹.

Практика
показывает, что при проведении
судебно-медицинской экспертизы трупа
в случаях механической асфиксии уделяется
недостаточное внимание выявлению и
качественному описанию всех признаков,
возникающих при этом виде смерти. Так,
экхимозы отмечаются в основном в
соединительных оболочках век, не
указывается на одутловатость и синюшность
лица. Редко упоминаются острая эмфизема
легких и наличие кровоизлияний под
плеврой легких и эпикардом.

Недостаточное
внимание уделяется описанию странгуляционной
борозды. Не всегда указываются ее точная
локализация, глубина и рельеф дна,
верхний и нижний валики, наличие
промежуточного валика ущемления при
двойной борозде.

При описании петли
часто не отмечают особенности узла,
степень ее затягивания и способ снятия
петли с шеи.

В заключении
эксперта часто упоминается лишь о
наличии переломов подъязычной кости и
хрящей гортани без проведения их
тщательно исследования и описания на
выделенном, мацерированном препарате.

Не всегда отмечается
взаиморасположение повреждений на коже
с кровоизлияниями в подлежащих тканях.

Редко запрашиваются
материалы дела, даже в случаях отсутствия
обстоятельств наступления смерти в
постановлении о назначении экспертизы
трупа.

Выводы о причине
смерти и механизме возникновения
повреждений отличаются излишней
категоричностью и не сопровождаются
необходимой аргументацией. Иногда
эксперт приходит к выводу о сдавлении
шеи руками только лишь по факту обнаружения
переломов подъязычной кости или хрящей
гортани без детального их описания и
при отсутствии каких-либо повреждений
на коже. Между тем известны различные
варианты контактного взаимодействия
рук нападавшего с шеей в зависимости
от воздействия их травмирующих частей
(кистью, кистями, предплечьем, плечом и
предплечьем), каждый из которых
характеризуется соответствующим
комплексом повреждений мягких тканей,
подъязычной кости, хрящей гортани и
трахеи. Без тщательного исследования
и описания этих повреждений невозможно
определить, не только какой частью рук
происходило сдавление шеи, но и сам факт
ее сдавления и тем более направление и
кратность внешних воздействий.

Экспертные ошибки
и недостатки, выявляемые при проведении
судебно-медицинских экспертиз, в основном
связаны с недостаточной квалификацией
экспертных кадров. Многое зависит и от
личных качеств самого эксперта, его
способностей, опыта, желания и умения
упорно трудиться и познавать новое.

Задачи по повышению
эффективности и качества судебно-медицинской
экспертизы вытекают из отмеченных выше
недостатков и обусловливающих их причин.

Таким образом,
мероприятия по повышению эффективности
и качества работы экспертов должны
проводиться в следующих направлениях:

— проведение научных
исследований и совершенствование
диагностических методов;

— внедрение
результатов исследований в экспертную
практику;

— повышение
специальной подготовки судебно-медицинских
экспертов на циклах усовершенствования
врачей, семинарах, методических
конференциях;

— создание
соответствующих условий работы экспертов
(материально-техническая база, оснащение
современной аппаратурой и приборами);

— улучшение
эффективности методического руководства
и контроля со стороны руководства
экспертных учреждений.

Заключения экспертов по делам о врачебных ошибках

Расследование уголовных дел в отношении врачебных ошибок не обходятся без проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы (СМЭ).

Прежде чем оценивать квалификацию экспертов,  правоприменителю необходимо убедиться в том, что учреждение, которое провело СМЭ, уполномочено на проведение экспертиз.

Однако,  экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях входят в число экспертиз по материалам дел. Но ФЗ от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»  такой вид СМЭ не упоминает, и получить соответствующую лицензию невозможно.

Решения ВС РФ по данному вопросу не последовательны. В одних актах ВС РФ указывается, что СМЭ по материалам дела не подлежит лицензированию, а в других указывается  диаметрально противоположное . Такое положение дел приводит к путанице в следственной и судебной практике.

В связи с этим экспертные организации  стали получать лицензии на экспертизу живых лиц или просто на «судебно-медицинскую экспертизу» без уточнения ее вида.  Однако, это неверно, так как нельзя провести экспертизу вообще, можно провести только конкретную экспертизу путем исследования строго определенных предметов, документов, препаратов, веществ. Тем не менее лицензии на «судебно-медицинскую экспертизу» выдаются, В любом случае вопрос о допустимости экспертного заключения по признаку наличия у судебно-экспертной организации лицензии нельзя решать формально. Слепое следование по пути непризнания заключений экспертов доказательствами из-за отсутствия той или иной лицензии приведет к тому, что ни одно заключение СМЭ по ятрогенным делам нельзя будет считать законным.

По той же причине заключение СМЭ не может быть признано недопустимым доказательством на том основании, что экспертное учреждение не имеет лицензии на медицинскую деятельность в области гинекологии, стоматологии или пластической хирургии, офтальмологии, онкологии или косметологии. Ведь ни одно экспертное учреждение в России не имеет лицензий на клинические виды медицинской деятельности, то есть на лечение живых людей

Можно выделить основные моменты, из которых нужно исходить перед оценкой экспертного заключения.

Под «экспертизой по материалам дела» следует понимать СМЭ, которая проводится по медицинским и иным документам. Если в рамках СМЭ требуется осмотр пациента или гистологическое исследование влажного архива либо парафиновых блоков, то такое исследование уже не охватывается «материалами дела» и должно проводиться в учреждении, имеющем лицензию на экспертизу живых лиц и гистологическое исследование соответственно, либо с привлечением такого учреждения.

Категорию годности к военной службе определяет военно-врачебная экспертиза. Это иные виды медицинской экспертизы, и они требуют других лицензий. В компетенцию СМЭ разрешение указанных вопросов не входит.

ППВС РФ от 10.03.2011 №  2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»; определение КС РФ от 21.02.2008 №  96-О-О.

Если следователь или суд принял решение признать заключение комиссии экспертов недопустимым доказательством на основании отсутствия лицензии, то такое решение должно носить содержательный, а не формальный характер. Должны быть установлены конкретные нарушения порядка и (или) методики проведения СМЭ, ставшие прямым следствием несоблюдения лицензионных требований.

Проверка квалификации и компетентности экспертов также не должна быть формальной. Прежде всего ,в состав экспертной комиссии должны входить врачи клинических специальностей: хирурги, анестезиологи, кардиологи и др. Комиссия, составленная из одних только судебных медиков, не может делать выводы о том, правильно или неправильно лечили больного, потому что врачи по специальности «судебно-медицинская экспертиза» диагностикой и лечением живых пациентов не занимаются. Оценивать работу одного профессионала может только другой профессионал в той же области. Каждый судебный медик имеет диплом врача. Однако ясно, что специальные знания на уровне выпускника медицинского вуза недостаточны для экспертной деятельности в области нейрохирургии, урологии или эндокринологии…

Факт присвоения конкретной врачебной специальности в РФ подтверждается двумя документами: дипломом врача и сертификатом специалиста.

Применительно к каждой экспертизе следует удостовериться в том, что эксперты, которым она поручена, действительно компетентны в решении именно тех вопросов, которые образуют предмет исследования.

Изучая титульный лист или иной раздел заключения СМЭ, где представлены сведения об экспертах, нужно учесть несколько моментов.

1. Ученые степени и ученые звания экспертов отражают их заслуги в сфере научной и педагогической деятельности. Но предметом экспертизы является ни то и ни другое, а практическая медицинская деятельность, и нужно брать в расчет опыт практической работы эксперта. Стаж и опыт работы — это не одно и то же. Стаж отражает лишь продолжительность пребывания в определенной должности, а опыт работы — фактическое содержание деятельности.
2. Аттестация врачей с присвоением квалификационных категорий является добровольной. Процедура такой аттестации часто формальна и фактически сводится к подтверждению стажа работы без реальной проверки ее характера и результатов.
3. Если СМЭ проводила комиссия экспертов в составе пяти судебных медиков и одного анестезиолога, а предметом экспертизы были осложнения после анестезии (наркоза), то на самом деле комиссионная экспертиза не проводилась. Это значит, что заключение дано анестезиологом единолично, так как никто из других членов комиссии в этой области не компетентен.

           Особенности оценки заключения экспертизы

Поэтому заключения профессоров, доцентов, докторов и кандидатов наук нельзя слепо принимать на веру, полагаясь лишь на безупречность их знаний, формально подтвержденных высоким научно-педагогическим статусом. Проверка реальной компетентности может показать, что, несмотря на большое количество опубликованных печатных работ, последнюю операцию эксперт лично провел много лет назад, а современных высокотехнологичных методик ее проведения не знает вовсе.

В Законе № 73-ФЗ нет четкого ответа на вопрос о том, может ли разрешение органа или лица, назначившего экспертизу, на участие в ее проведении экспертов, не работающих в организации, которой она поручена, носить обезличенный характер. В постановлениях следователей и определениях судов о назначении СМЭ, в резолютивной части которых руководителю экспертного учреждения заранее разрешено включать в комиссию экспертов всех, кого он захочет. Однако, такое разрешение не имеет юридической силы.  Закон № 73-ФЗ использует термин «согласование» применительно к ситуации привлечения внештатного эксперта, а сама процедура такого согласования вводится Законом № 73-ФЗ через прямой запрет. Однако запрет на включение эксперта в комиссию теряет всякий смысл, если он не относится к личности конкретного эксперта.

Согласовывать участие внештатных экспертов нужно уже после назначения экспертизы путем предложения конкретных кандидатур. При этом правоприменитель оценивает квалификацию и компетенцию эксперта, а также заблаговременно проверяет основания для его отвода. По этому пути идет судебная практика.

Привлечение внештатных экспертов без согласования с судом может послужить причиной отмены судебного решения в кассационной инстанции Напротив, если руководитель экспертного учреждения направлял ходатайство об участии внештатных экспертов, то проведенная экспертиза признается законной, даже если внештатные эксперты в ней участвовали, а ответ суда на ходатайство так и не был получен. Суды считают определяющим тот факт, что сначала было направлено ходатайство и только после этого эксперты-внештатники приступили к работе. Молчание суда в таком случае расценивается как отсутствие возражений.

             Особенность СМЭ по врачебным делам.

Особенность экспертиз по таким делам  связана с тем, что для решения поставленных вопросов нередко требуется гистологическое исследование, а также заключение врача-рентгенолога по снимкам, в том числе компьютерным и магнитно-резонансным томограммам (КТ и МРТ). В практике СМЭ регулярно встречаются ситуации, когда эксперт-гистолог или рентгенолог не включен в число членов экспертной комиссии, хотя результаты его работы изложены в тексте заключения и на них опираются другие эксперты в своих выводах. В таком случае налицо процессуальные нарушения. Один член комиссии не предупрежден об уголовной ответственности за заведомо ложное заключение, а другие-де-факто самостоятельно собирают материал для исследования (в виде заключения гистолога или рентгенолога), что запрещено законом.

Исследовательская часть заключения должна содержать описание методик проведения экспертизы и результатов анализа полученных экспертами данных.

В заключениях комиссионных СМЭ по таким делам встречаются типовые нарушения порядка проведения экспертизы.

1. Отсутствуют результаты гистологического исследования при наличии возможности его проведения. Если гистологическое исследование проведено на этапе патологоанатомического вскрытия или СМЭ трупа, то формально закон не обязывает экспертов его повторять. но если есть сомнения в заключении первичного гистологического исследования, то такая необходимость очевидна. Если требуется проверить диагноз или причину смерти, то без гистологии не обойтись.
2. Отсутствуют результаты осмотра пациента, когда есть необходимость и возможность его проведения. Например, когда требуется оценить эстетический результат пластической операции.
3. Исследование проведено не в полном объеме. Не изучены материалы дела, а изучена только медицинская документация. Такая «методика» проведения СМЭ, когда эксперты считают, что в их компетенцию входит только анализ медицинских карт, встречается до сих пор. При этом показания свидетелей и другие материалы дела остаются без экспертной оценки.
4. Отсутствует заключение врача-рентгенолога по рентгеновским снимкам, КТ и МРТ. Если обзорные рентгенограммы в типичных случаях могут быть оценены без участия специалиста-рентгенолога, то полноценное исследование томограмм силами только судебных медиков и врачей клинического профиля, как правило, невозможно.
5. Выводы о причине смерти и причинно-следственной связи со смертью сделаны в отсутствие составленного надлежащим образом протокола патологоанатомического вскрытия трупа или заключения СМЭ трупа.
6.    Единственным научно обоснованным способом установления причины смерти является вскрытие трупа, результаты которого нельзя заменить анализом медицинских карт и данных обследования, проведенного прижизненно, какими бы высокотехнологичными они ни были.
7.   Без вскрытия трупа с гистологическим исследованием образцов его органов и тканей и судебно-химическим исследованием крови, мочи и других биоматериалов невозможно подтвердить или опровергнуть прижизненный диагноз, а также исключить иные причины смерти.
8. При отсутствии возможности достоверно установить истинную причину смерти и точный диагноз всякое суждение о правильности оказания медпомощи теряет смысл, а причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медперсонала и смертью исследованию недоступна. Так, в случае смерти человека с последней стадией рака, если вскрытие трупа не было проведено, нельзя исключить его смерть от отравления, в том числе в результате суицида или убийства.
9. Изучив исследовательскую часть заключения нужно уяснить, какие именно исследования провели эксперты, что конкретно и какими способами они изучали, какие данные получили по результатам этой работы и положены ли они в основу сделанных экспертами выводов. Заключение комиссионной СМЭ — это  результат компетентного, реального исследования, проведенного экспертами лично с применением методов, соответствующих предмету и объекту исследования.   По итогам комиссионной СМЭ по делу о врачебной ошибке эксперты должны ответить на два важнейших вопроса: есть ли дефекты оказания медицинской помощи и находятся ли таковые в причинно-следственной связи с неблагоприятным исходом.
10. При оценке  выводы экспертов, необходимо обращать внимание на следующее.
11. Вывод о наличии дефектов (недостатков) оказания медицинской помощи должен быть обоснован ссылками на конкретные положения, разделы и пункты нормативных правовых актов и клинических рекомендаций, утвержденных в установленном порядке. Недопустимы ссылки на заголовки приказов Минздрава России без уточнения, какой именно пункт приказа нарушен и в чем заключается нарушение.
12. Проверяя выводы экспертов, следует убедиться в том, что указанные ими в заключении нормативные документы имеют обязательную юридическую силу и действовали на момент оказания медицинской помощи, особенно это касается стандартов медицинской помощи, изданных до 2012 года, которые не регистрировались в Минюсте России и не были официально опубликованы, о чем знают далеко не все эксперты.
13. Выводы в заключении комиссионной СМЭ не должны быть обоснованы личным опытом экспертов, ссылками на учебники и другую литературу. Такое обоснование допустимо, когда эксперты решают вопрос о причинно-следственной связи, обращаясь к результатам научных исследований для оценки возможного прогноза заболевания, но не при решении вопроса о том, правильно или неправильно оказывалась медицинская помощь.
14. Такой вывод не может быть основан на субъективном мнении авторов учебников или членов отдельной экспертной комиссии. Обязательные правила оказания медицинской помощи в РФ закреплены нормативно. Точка зрения одной научно-практической школы не должна служить основанием для привлечения или освобождения врача от ответственности.
15.   При ответе на вопрос о причинно-следственной связи эксперты должны указать ее характер (прямая или косвенная) и обосновать, почему они считают так или иначе. Вывод о причинно-следственной связи не должен носить декларативный характер, эксперты должны раскрыть содержание связи или привести факты, подтверждающие ее отсутствие.
16. На практике встречаются заключения, в которых  вместо конкретного ответа на вопрос эксперты рассуждают о том, была ли смерть пациента условно предотвратимой, обычно без указания условия.
17. Встречается перенос причинно-следственной связи с действий (бездействия) врачей на заболевание, из чего делается необоснованный вывод об отсутствии такой связи. При этом подменяются понятия начала заболевания и его развития, первоначальной и непосредственной причины смерти. Искажение вывода о причине смерти и причинно-следственной связи между дефектами оказания медпомощи и смертью может привести к неверной оценке фактических обстоятельств дела следствием или судом.
18. Необходимо убедиться в том, что эксперты ответили именно на тот вопрос, который был перед ними поставлен.
19. Перед экспертами часто ставят вопросы, которые не входят в их компетенцию в частности:
20. 1.кто конкретно несет ответственность за допущенные нарушения;
21. 2.имела ли место фальсификация медицинской документации;
22. 3.возможен ли был благоприятный исход при правильном и своевременном оказании медицинской помощи;
23. 4.отвечают ли оказанные медицинские услуги требованиям безопасности;
24. 5.в чем причина допущенных дефектов оказания медицинской помощи;
25. 6.имелась ли у врачей реальная возможность оказать медицинскую помощь правильно и своевременно
26. Никаких методик идентификации виновных врачей по материалам дела не существует, а вопрос привлечения к ответственности определенных лиц вообще находится в исключительной компетенции правоприменителя. Достоверность медицинской документации можно частично проверить путем проведения технической экспертизы документов, но не по результатам СМЭ.

Теоретические и гипотетические вопросы экспертиза не решает. Нельзя оценить вероятность исхода, который в действительности не наступил. Справочные данные для этого неприменимы и к конкретному пациенту отношения не имеют.

Специальных правил техники безопасности при оказании медицинских услуг в РФ не существует. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи, а равно и клинические рекомендации, таковыми не являются. Требования к безопасности услуг устанавливаются санитарно-эпидемиологическими нормами, правилами охраны труда, противопожарной безопасности и т. п.5. В компетенцию СМЭ не входит оценка их соблюдения.

Причины, по которым тот или иной врач нарушил обязательные требования оказания медицинской помощи, могут быть известны только ему самому или тем, кому он о них рассказал, но никак не экспертам. А возможности конкретного лечебного учреждения могут быть установлены путем проведения допросов его сотрудников, осмотра места происшествия, выемки документов и других следственных действий. Эксперты для этого не нужны, а практика назначения экспертиз по «врачебным делам» не в том субъекте РФ, где находится медицинская организация, лишает экспертные комиссии всякой возможности высказаться о материально-техническом оснащении и кадровом составе конкретной поликлиники или больницы.

Таким образом, оценка заключения комиссионной СМЭ по делам о ятрогенных преступлениях требует от правоприменителя достаточного опыта и подготовки в вопросах судебно-экспертной деятельности вообще и СМЭ в частности. В случаях затруднений с оценкой экспертного заключения следует привлекать к участию в процессе специалистов в области судебной медицины.