Судебно медицинская экспертиза врачебных ошибок

Особенности проведения судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам за оказание небезопасных услуг (ст. 238 УК РФ) в отношении медицинских работников

Любой практикующий юрист подтвердит — в судебном процессе, что в уголовном, что в гражданском, важно не то, что ты знаешь, а то, что сумеешь доказать. Поэтому производство судебно-медицинских экспертиз по категории дел, связанных с оказанием небезопасных медицинских услуг, играет главенствующую роль для установления всех обстоятельств дела.

1. Цели и задачи проведения судебно-медицинских экспертиз в случае уголовных дел, связанных с «врачебными ошибками».

Согласно ст. 196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно, если необходимо установить:

1. причины смерти;
2. характер и степень вреда, причиненного здоровью.

Рост числа уголовных дел по данной категории дел прежде всего связан с тем, что правоприменители, в чью компетенцию входит принятие законного решения, не обладают необходимыми познаниями в области медицины и не способны самостоятельно оценить действия медицинских работников, приведшие к наступлению неблагоприятных последствий. Поэтому при производстве экспертизы по уголовным делам судебно-медицинские экспертные комиссии должны устанавливать медицинские признаки условий наступления ответственности медицинских работников. К этим условиям относятся:

• факт причинения вреда здоровью пациента;
• неправомерность действий медицинского работника (т. е. несоблюдение должностных инструкций, порядков оказания и стандартов медицинской помощи, общепринятых в медицине обычаев оказания медицинской помощи);
• наличие прямой причинно-следственной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступившими неблагоприятными последствиями.

Только при наличии этих условий правоприменители могут установить вину медицинского работника и определить меру его ответственности.

Судебно-медицинские экспертные комиссии при установлении признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи проводят ретроспективный анализ имеющихся в их распоряжении меддокументов, материалов уголовного дела, в которых отражен процесс оказания медпомощи, тем самым воссоздавая этот процесс. Без такой реконструкции невозможно достоверно и объективно дать экспертную оценку тем действиям медицинских работников, которые привели к развитию неблагоприятных последствий лечения, поскольку само по себе ненадлежащее оказание медицинской помощи может быть обусловлено обстоятельствами как субъективного, так и объективного порядка.

К субъективным обстоятельствам оказания небезопасной медицинской помощи относится несвоевременное оказание медицинской помощи; недостаточное оказание медицинской помощи; неправильное оказание медицинской помощи. Объективными обстоятельствами возникновения неблагоприятных последствий могут быть:

• недостаточность медицинских познаний (неполноту сведений медицинской науки) в вопросах диагностики и лечения некоторых заболеваний;
• несовершенство отдельных инструментальных методов диагностики и лечения;
• атипичность, редкость или злокачественность процесса;
• несоответствие между действительным объемом прав и обязанностей медицинского работника и производством требуемых действий по диагностике и лечению;
• недостаточность условий для оказания надлежащей медицинской помощи в условиях конкретной медорганизации (например, уровня оснащенности диагностическим и лечебным оборудованием);
• ненадлежащие действия самого пациента (позднее обращение, отказ от госпитализации, противодействие при осуществлении лечебно-диагностического процесса, нарушение режима лечения);
• особенности психофизиологического состояния медицинского работника.

Одним из важнейших этапов производства судебно-медицинской экспертизы вне зависимости от ее профиля является установление характера и обусловленности причинно-следственных связей между воздействием на человека (оказанием медицинской помощи) и развитием тех или иных неблагоприятных последствий для его здоровья. Не составляют исключение и экспертизы, связанные с развитием неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи. Ведь только при наличии прямой причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и наступившими неблагоприятными последствиями и может наступать уголовная ответственность медработника.

Помимо этого, судебно-медицинским экспертам необходимо установить обусловленность влияния внешнего воздействия, в данном случае медицинских манипуляций, на формирование неблагоприятных последствий для пациента. В этом случае принято устанавливать прямую и косвенную (непрямую, опосредованную) причинно-следственную связь. Однако, как уже говорилось, обязательным и необходимым условием для наступления уголовной ответственности врача является установление только прямой причинно-следственной связи. Выявление признаков косвенного (опосредованного) характера связи может служить поводом лишь для наступления гражданско-правовой ответственности. О прямой причинно-следственной связи можно говорить тогда, когда причина (неправомерность действий медицинского работника) повлекла за собой развитие неблагоприятных для здоровья больного последствий независимо от наличия (или отсутствия) иных условий.

Для более наглядного представления изложенного приведем следующий пример. В последнее время очень распространено такое явление, как использование и назначение лекарственных средств офф-лейбл, т.е. не по их прямому назначению. Лекарство, которое предназначено, например, для лечения сахарного диабета, начинает использоваться для лечения при похудении, а таблетки, которые назначаются при онкологических заболеваниях, применяются в офтальмологии. Часто это приводит к причинению тяжкого вреда здоровью. В одном из российских офтальмологических центров для лечения использовали авастин (препарат, используемый для лечения онкологических заболеваний) в виде инъекции в полость стекловидного тела. Последствия такого применения – утрата зрения у пациентов при лечении макулярной дегенерации.

В данном случае нельзя говорить о врачебной ошибке, поскольку врач умышлено назначает лекарственные препараты для лечения других заболеваний, то есть не по инструкции, в отсутствие прямых показаний, которые установлены для того либо иного препарата.

В приведенном примере наглядно продемонстрирован дефект медицинских услуг, вызванный нарушением требований безопасности (использование лекарства не по назначению). Имеются все признаки субъективных обстоятельств возникновения неблагоприятных последствий (неправильное оказание медицинской помощи). Между действиями врача и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь, что дает основание для привлечения медработника к уголовной ответственности.

Обратимся к анализу другой ситуации. Так, в феврале 2017 г. был вынесен обвинительный приговор в отношении медицинских работников родильного дома № 1 города Омска. Врачи привлечены к уголовной ответственности по п. «в» ч. 2 ст. 238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшее по неосторожности смерть человека. При поступлении женщины в роддом была необходимость стимулирования родовой деятельности медикаментозно, что и было выполнено, но результат не наступил, в связи с этим возникли основания для проведения операции «кесарево сечение», однако операция не была выполнена своевременно, что повлекло тяжкие последствия в виде смерти роженицы и новорожденного ребенка.

В данном случае имеются признаки субъективных обстоятельств возникновения неблагоприятных последствий (запоздалое родовспоможение — несвоевременное оказание медицинской помощи). Судебно-медицинская экспертная комиссия по итогу проведенного исследования посчитала, что между несвоевременным (запоздалым) выполнением операции и неблагоприятным исходом усматривается прямая причинно-следственная связь. Это дает правоприменителям основания для привлечения медработника к уголовной ответственности.

Полнота и объективность судебно-медицинских экспертиз, проводимых в связи с профессиональными правонарушениями медицинских работников, оказывает значительное влияние на правомерность и законность решений, принимаемых судами при расследовании уголовных дел.

Однако следует отметить то негативное обстоятельство, что суды по «медицинским» делам не проводят анализа экспертного заключения, его последовательности и согласованности во всех его частях, не проверяют выводов экспертов на предмет достоверности, полноты и объективности. В судебных решениях также не указывается, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на судебно-медицинскую экспертизу, и дан ли им соответствующий анализ. В результате суд либо передоверяется экспертным заключениям, основывая на них правоприменительный вывод, либо дает им юридическую оценку, не имеющую объективного выражения, положенных в ее основу критериев. Тем самым суд лишь придает форму своему выводу, содержание которого предопределяется экспертами.

2. Независимая медэкспертиза как доказательство в «медицинских делах».

Независимая медицинская экспертиза зарекомендовала себя как эффективный инструмент досудебного урегулирования споров между пациентом и медицинской организацией. Но в то же время это высококачественное профессиональное экспертное заключение. Есть надежда, что законодатель расширит показания для ее использования, в том числе на уголовное судопроизводство.

Рассмотрим пример, когда независимая экспертиза показала, что выводы судебно-медицинской экспертизы, на которой основан обвинительный приговор, ошибочны, что в свою очередь позволило врачу-хирургу, осужденному по части 2 статьи 238 УК РФ (условное лишение свободы сроком на 1 год 6 месяцев), добиться в апелляции пересмотра приговора.

Предыстория такова. Пациент обратился в больницу второго уровня, где ему поставили ошибочный диагноз и отказали в госпитализации. Гражданина направили на консервативное лечение в хирургическое отделение районной больницы первого уровня. Там и работал врач, которого осудили. В медучреждении первого уровня не было необходимых условий, чтобы оказать качественную помощь. Консервативная терапия результатов не дала, и врач вернул пациента в больницу второго уровня. Причем отправили гражданина с задержкой в 9 часов. В больнице второго уровня пациент умер.

В ходе независимой экспертизы комиссия изучила дефекты оказания медпомощи по материалам следственной проверки. В них указано, что их допустил конкретный врач-хирург единолично. Комиссия пришла к другому выводу: дефекты допущены в разных медицинских учреждениях. К негативным последствиям привели действия нескольких врачей, а также дефекты организации процесса в лечебном учреждении. Следовательно, вина на конкретного врача возложена необоснованно.

Судебно-медицинская экспертиза не отражает всех дефектов оказания медицинской помощи. Помощь оказывали несколько врачей в разных лечебных учреждениях и в разное время. Пациенту отказали в медпомощи в медорганизации, которая оказывает специализированную медицинскую помощь взрослому населению по профилю «хирургия». Хотя у гражданина были показания для медпомощи, когда он обратился самостоятельно.

В медицинской организации первого уровня пациенту несвоевременно провели диагностическое обследование — обзорную рентгенографию брюшной полости. Но ее невозможно было сделать вовремя из-за особенностей организации работы лечебного учреждения первого уровня. Там не было необходимых специалистов. Диагностические службы работали по определенному графику, сотрудники отдыхали в праздничные и выходные дни.

Пациенту установили диагноз «Кишечная непроходимость», определили, что есть экстренные показания перевести его в медицинское учреждение второго уровня, чтобы провести оперативное лечение. Но после этого прошло 9 часов, прежде чем его начали перевозить в учреждение второго уровня.

Пациенту в учреждении первого уровня оказали медпомощь, не соответствующую требованиям безопасности. Но за безопасность и за организацию лечебно-диагностического процесса отвечает руководитель медорганизации, а не врач-хирург. Он же контролирует маршрутизацию пациентов.

Независимая экспертиза показала, что на исход заболевания повлиял отказ в госпитализации в учреждении второго уровня. Из-за отказа упущено время. Потом, когда было решено вернуть пациента в учреждение второго уровня, транспортировка прошла с большой задержкой. Однако об этом в заключении судебно-медицинской экспертизы не сказано. Заключение не дало оценку действиям других врачей и прочего персонала на всех этапах оказания медпомощи, допущенных ими дефектов и дефектов организации медицинской помощи в учреждении.

3. Оценка относимости, допустимости и достоверности заключения судебно-медицинской экспертизы по «врачебным делам».

Одной из проблем при рассмотрении уголовных дел с участием врачей является неверная оценка судебно-медицинской экспертизой фактических обстоятельств. Неправильная правовая оценка фактических обстоятельств на основе выводов судебно-медицинской экспертизы, неверно отражающих эти обстоятельства, грозит в свою очередь вынесение несправедливого приговора судом.

В следственной и судебной практике все чаще имеют место случаи, когда специалисты из разных областей медицины разъясняют сторонами суду выводы, содержащиеся в заключении судебно-медицинского эксперта и входящие в их профессиональную компетенцию. Главным образом, речь идет о заключениях комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел, связанных с медицинскими спорами.

В настоящее время при оценке заключения судебно-медицинского эксперта судьи, прокуроры, следователи и адвокаты испытывают высокую потребность в специальных знаниях. Оценку этого вида доказательств весьма затрудняют низкие показатели обращаемости за консультациями к соответствующим специалистам, преобладание в процессе консультаций сочетания письменной и устной формы ответов. Стоит отметить, что особые сложности возникают у судебно-следственных органов при оценке комиссионных судебно-медицинских экспертиз по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников и неблагоприятных последствий вследствие оказания медицинской помощи.

Заключение судебно-медицинского эксперта, как и любое другое доказательство, подлежит оценке с точки зрения относимости, допустимости и достоверности. Однако, несмотря на существующие объективные трудности, связанные с научно-фактической оценкой, она все-таки возможна. В основу такой оценки могут быть положены:

• проверка соответствия формы и содержания заключения ведомственным нормативным актам;
• проверка наличия в заключении описания всех действий, совершение которых обязательно при производстве судебно-медицинских экспертиз;
• формально-логический анализ исследовательской и выводной части заключения с целью установления правильности логической формы выводов эксперта, аргументации и отсутствия противоречий.

Можно выделить два основных этапа оценки заключения судебно-медицинского эксперта:

• оценка процессуальных аспектов назначения и производства экспертизы (допустимость заключения);
• оценка научно-фактических аспектов (достоверность и относимость заключения).

Первый этап, как правило, не связан с какими-либо сложностями. В ходе него необходимо установить следующее:

• возможно ли было производство экспертизы по данному делу конкретным экспертом, не было ли оснований для его отвода. Поскольку судебно-медицинские экспертизы, как правило, проводятся в судебно-экспертных учреждениях, личность эксперта, проводящего конкретную экспертизу, определяется руководителем учреждения и заранее неизвестна лицу, назначившему экспертизы;
• были ли материалы, предоставленные эксперту, надлежащим образом получены и приобщены к делу;
• правильно ли осуществлялось их хранение;
• соблюдены ли все предусмотренные законом особенности оформления документов, связанных с экспертизой (постановления о назначении экспертизы, заключения эксперта и т. д.);
• были ли предоставлены участникам процесса все права, гарантированные законом, не было ли нарушений. При производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц необходимо учитывать не только положения УПК РФ и Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», но и законодательства об охране здоровья граждан, а также соответствующих международных актов.

Часть 1 ст. 75 УПК РФ устанавливает, что недопустимые доказательства не имеют юридической силы, поэтому заключение эксперта, полученное с нарушением требований закона, не признается доказательством. Поэтому в случае признания заключения эксперта недопустимым доказательством должна быть назначена новая первичная (а не дополнительная или повторная) экспертиза.

Следует обратить внимание на соответствие заключения судебно-медицинского эксперта требованиям ведомственных актов. Несоответствие указанным требованиям не означает недопустимости заключения, но определенным образом характеризует эксперта, его отношение к делу и уровень профессиональной подготовки. Оно влечет необходимость более тщательного контроля над соответствием методик, применяемых экспертом при производстве исследования, уровню развития специальных знаний, который также отражен в ведомственных актах.

Оценка заключения судебно-медицинской экспертизы в научно-фактическом отношении гораздо более сложна. Изучение исследовательской части может оказаться продуктивным лишь при условии, что дознаватель, следователь и суд обладают некоторым запасом знаний о свойствах исследуемых объектов, о видах механических повреждений, возможных осложнениях и исходах травмы, основных судебно-медицинских признаках, их значении и др.

В процессуально-правовом значении заключение судебно-медицинской экспертизы должно позволять признать его доказательством не только по признакам допустимости, относимости, полноты и достоверности, но также и по признаку соответствия. Под этим признаком следует понимать непротиворечие экспертных выводов правилам медицинской профессии, поскольку деятельность, последствия которой лежат в основании дела, и судебно-экспертная практика имеют единое медицинское происхождение. Это требует от экспертов учета всего многообразия школ медицинской науки, существующих подходов и профессиональных технологий медицинской практики, на обобщенных постулатах которых можно строить обоснование своих выводов.

В материально-правовом значении выводы судебно-медицинской экспертизы по «медицинским» делам должны так соответствовать существу нормы материального права, применимой в конкретном деле, и предмету доказывания, чтобы позволять сделать единственно возможный правоприменительный вывод.

Следует отметить то немаловажное обстоятельство, что медицинская подоплека каждого из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств дела должна быть раскрыта для суда:

• выводы судебно-медицинской экспертизы должны быть изложены общедоступным языком, свободны от медицинской терминологии;
• выводы эксперта должны внятно демонстрировать связь между явлениями, исследованными по правилам медицины;
• выводы должны создавать ясную для суда систему координат, в которой каждое из значимых с правовой точки зрения фактических обстоятельств находит свое место;
• выводы судебно-медицинской экспертизы должны убеждать суд в своей обоснованности, основательности исследования и однозначности его результатов;
• выводы должны в полной мере соответствовать экспертному заданию, т. е. характеризоваться точностью, ясностью и полнотой ответа на каждый из вопросов.

Таким образом, субъект, производящий оценку заключения судебно-медицинского эксперта, после ее завершения может избрать один из четырех вариантов, а именно:

• признать заключение полным и обоснованным и положить его в основание своего решения;
• признать его недостаточно ясным и неполным, провести допрос эксперта и в случае если указанные недостатки не удалось устранить, назначить дополнительную экспертизу;
• признать его необоснованным, вызывающим сомнения в его правильности и назначить повторную экспертизу.

Производство судебно-медицинской экспертизы по медицинским спорам осложняется целым рядом проблем, в частности: отсутствие обоснования экспертных выводов; попытка дать правовую оценку исследуемым фактам; ответы на поставленные перед экспертом вопросы при недостаточности представленных на экспертизу материалов; противоречия выводов экспертов материалам дела; краткость экспертных заключений, следствием которой становится широкое использование медицинской терминологии (обобщающих оценочных суждений), не позволяющей оценить обоснованность выводов и др.

В настоящее время состояние судебно-медицинских экспертиз по «медицинским» спорам («врачебным делам») не удовлетворяет потребности правовой процедуры. Суд в подавляющем большинстве случаев самоустраняется от определения того, что необходимо получить от судебно-медицинской экспертизы по конкретному делу. Самодеятельность сторон в этом вопросе переводит последующее рассмотрение дела с правового поля на поле медицинское, и в этом же русле протекает судебно-медицинская экспертиза. Это вносит дисбаланс в судебный механизм разрешения споров по «медицинским» делам и приводит к выраженным различиям судебной практики.

Причиной недостатков и малой информативности экспертных заключений по делам об оказании небезопасных медицинских услуг является некорректное формулирование вопросов эксперту. Обычно эти вопросы крайне избыточны, повторяются и малопонятны в целевом назначении. Предмет доказывания, который обычно явно не определяется судом в процессе, имеет большое значение для формулирования своих выводов в форме, содержании и объеме, необходимых для правоприменения.

Рассмотрим на конкретном примере.

Ново-Савиновским районным судом г. Казани рассматривалось дело по ч. 2 ст. 238 УК РФ в отношении врача-акушера ГАУЗ «Городская больница №5». Как установлено судом, гражданка С. заключила с ГАУЗ договор на оказание платных медицинских услуг по ведению родов. Роды состоялись 15 мая 2014 г. На третьи сутки послеродового периода перед выпиской ей не проводился гинекологический осмотр, на ее просьбу назначить УЗИ лечащий врач ответил отказом, сообщив, что данная процедура назначается только после кесарева сечения или по медицинским показаниям. Спустя три недели после родов гр. С. скончалась по месту своего проживания, причина смерти — остатки плацентарной ткани, острый метроэндометрит.

Врач-акушер в описываемой ситуации не согласился с предъявленным обвинением, вину не признал. Пояснил, что для исключения инфекционных осложнений, которые наиболее опасны для жизни родильниц, процедуры, связанные с потенциальным риском инфицирования, в т. ч. влагалищное исследование, не проводятся без строгих показаний и наличия подозрений на отклонение в нормальном течении послеродового периода. Из содержания истории родов С. следовало, что не было никаких оснований (в т. ч. жалоб пациентки, типичных для осложнений) заподозрить наличие отклонений в послеродовом периоде, тем более что результат гистологического исследования плаценты, полученный после родов, не выявил патологии. Остатки плацентарной ткани часто сразу не проявляют себя клинически и диагностируются спустя некоторый промежуток времени. При этом возможности выявления подобной патологии на раннем этапе ограничены. Сторона защиты настаивала, что услуга родовспоможения и медицинская помощь в послеродовом периоде были оказаны ГАУЗ в полном объеме в соответствии:

• со стандартом специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании (утв. Приказом Минздрава России от 06.11.2012 г. № 584н);
• с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (утв. приказом Минздрава России от 01.11.2012 г. № 572н).

По делу была назначена судебно-медицинская экспертиза. Комиссия экспертов пришла к выводу, что в данном случае имел место дефект оказания медицинской помощи, выразившийся в недостаточной полноте обследования пациентки в послеродовом периоде и приведший к несвоевременному выявлению осложнения в виде остатков плацентарной ткани в полости матки.

Следует отметить, что из представленных суду вопросов, подлежащих разрешению при проведении экспертизы, ни один не был принят в формулировке стороны защиты. По мнению адвоката врача, выводы экспертизы находятся в противоречии с действительными обстоятельствами дела и исходными данными, представленными для исследования. Заключение экспертов не является полным, логичным и обоснованным. Врач (в т. ч. эксперт) обязан руководствоваться в лечебно-диагностическом процессе и нормативной правовой базой, и общепринятыми в медицине правилами ненормативного характера. Согласно стандарту специализированной медицинской помощи при самопроизвольных родах в затылочном предлежании простая медицинская услуга (А04.20.001) предоставляется с усредненным показателем частоты предоставления 0,9. Как следует из пояснения к стандарту, частота предоставления представляет собой вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1. Здесь 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Тот факт, что эксперты не имели оснований делать вывод о 100% обязательности выполнения данного метода исследования, подтверждается и диспозитивной нормой, содержащейся в Порядке оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: «Рекомендуемое время пребывания родильницы в медицинской организации после физиологических родов — 3 суток. Перед выпиской родильнице предлагается проведение УЗИ органов малого таза».

Вопрос о наличии показаний к проведению диагностической процедуры не был включен судьей в перечень вопросов, на которые должны были ответить эксперты. Как следствие, в экспертном заключении не было установлено, имелись ли у С. показания к проведению ультразвукового исследования и какие именно. Эксперты не имели оснований без оценки клинических показаний делать вывод о 100% обязательности выполнения этого метода исследования в послеродовом периоде.

В экспертном заключении указывается, что «…в соответствии с общепринятой клинической практикой перед выпиской из родильного отделения женщине, как правило, производится вагинальное исследование…». Это заключение экспертов противоречит «общепринятой практике». Источники, на которые ссылается экспертиза, не содержат указания на то, что вагинальное исследование как метод в обязательном порядке применяется перед выпиской всех родильниц из стационара. Следовательно, выводы экспертизы о наличии дефекта оказания медицинской помощи являются необоснованными и противоречащими нормативно-правовым актам и обычаям общепринятой практики.

Несмотря на доводы защиты, судья последовательно отклонил ходатайства о вызове эксперта в суд для допроса, о назначении повторной экспертизы и вынес обвинительный приговор по ч. 2 ст. 238 УК РФ — два года лишения свободы.

Приведенное судебное дело иллюстрирует сложность и неоднозначность оценки оказания медицинской помощи в судебном процессе.

Отсутствие обобщения судебной практики влечет различие оценки доказательств судами, невнимание к возражениям профессионалов — медицинских работников и в итоге нарушение права на справедливое судебное разбирательство на основе принципа состязательности и равноправия сторон. Между тем заключения профессионалов, противоречащие некоторым выводам экспертов, зачастую не принимаются как повод для обоснованных сомнений, ходатайства о вызове экспертов или специалистов в суд не удовлетворяются.

С одной стороны, реализуя право на защиту, пациент может обратиться в несколько досудебных инстанций, часто не дожидаясь результата разбирательства, или одновременно в суд. По одному из дел жалобы были поданы одновременно в администрацию медицинской организации, где проходили роды, в Минздрав субъекта РФ, Роспотребнадзор, страховую медицинскую организацию. Кроме того, было подано заявление в следственный комитет о возбуждении уголовного дела. Было проведено два судебно-медицинских исследования, одна независимая и две государственные судебно-медицинские экспертизы. В городе не осталось ни одного высококвалифицированного врача-клинициста, не принимавшего участие в том или ином виде анализа данного случая неблагоприятного исхода. В итоге оснований для привлечения акушеров-гинекологов к юридической ответственности выявлено не было.

С другой стороны, наблюдается и противоположная тенденция — упрощение процедуры юридической оценки случая неблагоприятного исхода медицинской помощи. Так, в ходе процесса зачастую необоснованно ограничивается круг вопросов, подлежащих разрешению при проведении экспертизы. Как следует из ч. 2 ст. 283 УПК РФ, каждая из сторон и другие лица, участвующие в деле, вправе представить суду такие вопросы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, определяется судом. Отклонение предложенных вопросов суд обязан мотивировать. Однако это происходит далеко не всегда. Проблема процессуальных аспектов разрешения дел о ненадлежащем оказании медицинской помощи состоит в том, чтобы оптимизировать процесс формулирования вопросов на разрешение экспертизы и убедить суд принять и оценить иные формы доказательств помимо экспертизы.

Небезопасное оказание медицинских услуг как основание для привлечения врача к уголовной ответственности актуально для всех заинтересованных сторон — пациентов, медиков, юристов, для общества в целом. Ведь последствиями таких конфликтов, разрешаемых в судебном порядке, становятся недоверие граждан к системе охраны здоровья, рост «оборонительных» настроений среди медицинских работников, удорожание стоимости медицинской помощи.

Судебно-медицинская экспертиза лечебной деятельности является одной из наиболее сложных и ответственных среди судебно-медицинских экспертиз. От заключения судебно-медицинских экспертов во многом зависит ход уголовного дела и судьба медицинского работника, установление его виновности или невиновности. При проведении такой экспертизы существует немало сложностей и спорных вопросов, в особенности в части установления наличия и сущности дефектов оказания медицинской помощи. О том, с какими трудностями при определении дефектов сталкиваются судмедэксперты и какие встречаются экспертные ошибки, рассказывает Олеся Веселкина,врач судебно-медицинский эксперт высшей квалификационной категории, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов, преподаватель кафедры «Медицинское право, социология и философия» института подготовки кадров высшей квалификации и профессионального образования ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России.

С точки зрения закона 

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы.  Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

 Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы –документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключениеэксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов.  Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок –документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок–нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г.  №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

 Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

 В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов). Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторноисследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менеечем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности.  На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза,предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта илиповышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он такжене должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного.Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико –  все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, это несоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи.Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе — сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи. Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания.Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам.Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертовнемало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние.  В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации.При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться.Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезньюобразовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму.  При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз.  Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Вовремя ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы,обусловили развитиегеморрагического шока иэндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти.Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было.

            Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было»(дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может.Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка.  Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти».

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь.   В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

            Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики –установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной. 

Пациент оказался без мониторного наблюдения ипод наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациентаразвилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь.  Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии –избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью –не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, топроизводится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях — при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации.И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие)уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если входе экспертизыбудет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человекавесьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭи врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже былакушер-гинекологи врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенкаразвития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда –   мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти –  атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами.То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн  курсе для медицинских работников по вопросам праваhttps://www.vrachprav-nmp.ru

16 апреля в ходе очередного вебинара Федеральной палаты адвокатов в рамках курса «Специальные знания в деятельности адвоката» независимый судебно-медицинский эксперт, врач-хирург, медицинский юрист, член Ассоциации судебно-медицинских экспертов Руслан Калинин выступил сразу с двумя лекциями.

Первая была посвящена теме «Практика применения специальных знаний в уголовных делах о ятрогенных преступлениях (врачебных ошибках)».

Как отмечает пресс-служба ФПА, в начале своего выступления Руслан Калинин рассказал об актуальности тематики ятрогенных преступлений. Он обратил внимание на то, что Следственный комитет РФ создал для расследования данных преступлений специальные следственные отделы и собственную экспертно-медицинскую службу. Согласно представленной спикером статистике в 2019 г. в следственные органы поступило более 6 тыс. сообщений граждан о ятрогенных преступлениях, при этом в отношении медицинских работников за последние годы было возбуждено более 2100 уголовных дел.

Читайте также

Лектор напомнил о том, по каким статьям Уголовного кодекса РФ осуществляется уголовное преследование медицинских работников за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. При этом он отметил, что единых правил квалификации ятрогенных преступлений на сегодняшний день не существует. По словам Руслана Калинина, при рассмотрении судом данной категории дел заключение судебно-медицинской экспертизы имеет определяющее значение.

В частности, он рассказал о возможностях судебно-медицинской экспертизы для раскрытия элементов и признаков состава ятрогенного преступления. Руслан Калинин обратил внимание на то, что объективная сторона ятрогенного преступления чаще всего выражается в форме бездействия. Иначе говоря, медицинский работник не предпринял каких-либо действий, которые могли бы предотвратить неблагоприятные для жизни и здоровья пациента последствия. В качестве примера он привел наступление анафилактического шока у пациента после введения ему врачом лекарственного препарата, в результате чего пациент умер. Бездействие врача, пояснил лектор, выразилось в том, что он не собрал анамнез, не узнал у пациента о возможных аллергических реакциях его организма или не ввел пробную дозу препарата, чтобы проверить наличие у пациента аллергических реакций на него.

Особое внимание в лекции было уделено установлению причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и ее неблагоприятным исходом. Раскрывая вопрос о субъекте ятрогенного преступления, Руслан Калинин заметил, что им может выступать не только врач, но и медсестра, и фельдшер.

Для определения пределов компетенции судебно-медицинской экспертизы по делам о ятрогенных преступлениях, по мнению спикера, важно достичь гармонии правовой и экспертной оценки. Эксперты не должны вторгаться в правовую оценку, убежден он.

Вторая часть лекции была посвящена проблемам привлечения медицинских работников к уголовной ответственности по ст. 238 УК РФ. Лектором были раскрыты нюансы следственной и судебной практики в свете Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 г. № 18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст. 238 Уголовного кодекса Российской Федерации».

Завершая лекцию, Руслан Калинин призвал помнить, что судебно-медицинская экспертиза является основным инструментом доказывания по делам о ятрогенных преступлениях. «Экспертизу нужно использовать максимально и нужно использовать ее правильно», – резюмировал он.

Далее Руслан Калинин выступил со второй лекцией, на этот раз на тему «Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в уголовном и гражданском процессе», в ходе которой он пояснил, какие вопросы нужно ставить перед экспертами, а какие не нужно и почему.

Спикер заметил, что следует задавать эксперту уточняющие, а не наводящие вопросы. Так, на любую судебно-медицинскую экспертизу по делу о ятрогенном правонарушении достаточно поставить всего четыре вопроса: относительно причины смерти или иного неблагоприятного исхода; о наличии или отсутствии дефектов оказания медицинской помощи; о степени тяжести вреда, причиненного здоровью пациента; о наличии и характере причинно-следственной связи между дефектами и неблагоприятным исходом.

Руслан Калинин пояснил, какие требования законодательство предъявляет к экспертам и экспертным учреждениям. Отдельно был рассмотрен перечень материалов, которые требуются экспертам.

Он привел примеры типичных ошибок и манипуляций, встречающихся на практике в экспертных заключениях по «врачебным делам», и указал возможные способы их преодоления. Среди часто встречающихся ошибок спикер выделил подмену вопросов: о причине и характере дефектов оказания медицинской помощи вопросом о персоналиях, их допустивших; о причинно-следственной связи между дефектами и неблагоприятным исходом вопросом о возможности благоприятного исхода при правильном оказании медицинской помощи.

Кроме того, в экспертных заключениях встречается подмена понятия «ятрогенное осложнение» понятием «обоснованный медицинский риск», а также подмена вывода о наличии дефектов оказания медицинской помощи выводом о наличии неблагоприятного исхода, рассказал Руслан Калинин.

Как доказать врачебную ошибку?

Нет на свете человека, которому не приходилось бы обращаться за помощью к врачам.

Причины обращения могут быть самые разные, от обычного насморка, до серьезного, хронического заболевания. Все мы люди, и врачи не исключение, поэтому любой человек может совершить ошибку. Вот только ошибки врачей порой обходятся людям слишком дорого.

Что же такое врачебная ошибка

До сегодняшнего дня в российском законодательстве не существует такого понятия. А под судебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача, и причины для этого могут быть самые разные:

• Это отсутствие современной диагностической аппаратуры, из-за чего бывает невозможно поставить правильный диагноз или провести необходимые анализы.
• Аллергическая реакция на применения какого-либо препарата. Перед введением препарата необходимо сделать пробу, и только после этого назначать лечение. На этот пункт нужно обращать особое внимание, если в карточке пациента указана склонность к аллергическим реакциям или об этом говорит сам пациент.
• К причинам можно отнести и недостаточный опыт врача.
• И, конечно же, халатное отношение к своим должностным обязанностям.

В чем различие между врачебной ошибкой и халатностью

К халатности в медицине можно отнести личностные качества медицинского персонала, а, вернее, отдельных его работников. Обычно, про таких людей говорят, что они не правильно выбрали профессию.

Халатностью можно назвать невнимательное отношение больному, грубость и хамство. Некачественный беглый осмотр больного, в результате чего может быть поставлен неточный или вообще неверный диагноз.

Если врач отказывается учитывать описываемые человеком симптомы только потому, что при таком заболевании их быть не может. А так же, когда медработник не оказывает своевременную медицинскую помощь, решив, что ничего страшного произойти не может.

Как видите, просматривается четкая разница между причинением вреда по причине отсутствия нужного оборудования или нехватке знаний и опыта и по причине халатного отношения к своей работе.

Что делать пациенту, чтобы доказать врачебную ошибку

Доказать то, что врачебная ошибка действительно имела место, обычно бывает очень сложно. Но если вы твердо уверены в том, что вам был причинен вред, то в первую очередь необходимо обратиться к независимому медработнику или в специализированный центр исследований. Он должен провести ваше полное обследование, провести медицинскую экспертизу, и либо подтвердить ваши опасения, либо опровергнуть их.

Если ваши слова нашли подтверждение у независимого медика, то нужно составить и подать претензию о некачественном оказании медицинской помощи, в то медицинское учреждение, где был нанесен вред вашему здоровью. Лучше всего делать это с помощью медицинского юриста по врачебным ошибкам. Он вам поможет правильно составить обращение. Вы должны обязательно указать в претензии, в течение какого времени вы намерены ждать ответа. Чаще всего для этого отводится не больше десяти дней.

Если ответа до истечения указанного срока не будет, то вам остается только обратиться в суд. Но обращаясь в суд, вы должны четко осознавать, что любое сказанное вами слово или обвинение должно быть подтверждено документально. Просто рассказ о ваших болячках и жалобы на врачей тут не пройдут.

Только с помощью проведения медицинской экспертизы и имеющихся ее результатов, вы можете рассчитывать на то, что ваш иск будет полностью или частично удовлетворен.
При необходимости суд может сам назначить судебно-медицинскую экспертизу. И она будет считаться самым главным доказательством того, что врачебная ошибка имела место. Если истец не проходил такое обследование до суда, то он должен быть готов к любым заключениям. Судмедэкспертиза может и не найти связи между ухудшением вашего здоровья и действиями лечащего врача.
Вы имеете право как на компенсацию материального вреда, так и морального. Обычно материальную ответственность за недобросовестно оказанную медицинскую помощь несет руководитель больницы, где работает врач, допустившие причинение вреда пациенту. Лично лечащий врач отвечает только в том случае, если он занимается частной практикой.

Пациент имеет полное право требовать любую сумму морального ущерба, в которую он оценивает причиненный ему вред, но следует помнить так же и то, что суд всегда руководствуется принципом разумности и справедливости. Поэтому, в случае, если ваша правота в суде будет доказана, вы сможете рассчитывать только на ту сумму, которую определит суд.

Виды наказания за врачебные ошибки

Законодательством Российской федерации рассматривается три вида наказания медицинских работников за допущенные ими ошибки:

• Самый легкий вид наказания – это дисциплинарный. Сюда относятся замечание, выговор с занесением или без занесения в личное дело или увольнение с указанием соответствующей статьи.
• Гражданско-правовое наказание – это возмещение материального и морального вреда здоровью. Сюда относится возмещение затрат пострадавшего на некачественное лечение, поведенную операцию. Компенсация назначается и в том случае, когда вред был причинен применением медицинского препарата. У каждого лекарства есть противопоказания, которые описаны в инструкции по применению. Их применение не может исключать побочные реакции организма, но за это налагается компенсация. Моральный вред определяется судом в каждом случае индивидуально.
• Уголовная ответственная назначается в случае, если действия врача привели к гибели пациента или нанесли тяжкий вред его здоровью. В этом случае наказание выносится в каждом случае разное, поскольку учитываются все аспекты дела. Тяжесть причиненного вреда, наличие злого умысла, допущенная в работе небрежность и та далее.

Каждый конкретный случай – это отдельная история и, естественно, отдельная статья.

Значение судебно-медицинской экспертизы врачебных ошибок при рассмотрении гражданских споров и расследовании уголовных дел

https://doi.org/10.25205/2542-0410-2018-14-4-66-71

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы

Просмотров: 130