Технологические ошибки интраоперационного периода проявляющиеся после операции

Intraoperative and postoperative complications of laparoscopic pyeloplasty:

experience of one surgical team after 236 cases

Paolo Fedelini,MD,Paolo Verze,MD, PhD,Clemente

Meccariello,MD,DavideArcaniolo,MD,DomenicoTaglialatela,MD,andVincenzo G. Mirone,MD.

Urology Unit,AORN Cardarelli Hospital, Naples,Italy.

Цель исследования: Анализ интраоперационных и послеоперационных осложнений, являющихся результатом выполнения трансперитонеальной лапароскопической пиелопластики (ЛП) по Хайнцу-Андерсену при лечении пациентов по поводу стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента (сЛМС) на основании опыта одной хирургической бригады

Пациенты и методы: За 8-летний период (2004-2012 годы) 236 последовательным пациентам выполнена трансперитонеальная ЛП. Медицинская документация по этим пациентам ретроспективно проанализирована на предмет интраоперационных и послеоперационных осложнений. Из всех 236 пациентов насчитывалось 111 мужчин (47%), на долю женщин пришлось 125 пациентов (53%). У 226 пациентов показанием к выполнению операции послужила первичная сЛМС, а у 10 пациентов – рецидив стриктуры. Клиническая симптоматика отмечена у 211 пациентов (89,4%).

Результаты: Средняя продолжительность операции составила 96,5 минут (от 45 до 360 минут). Средний объем кровопотери достигал 20 мл (от 5 до 500 мл), ни в одном из случаев необходимости в гемотрансфузии не выявлено. Общая частота успешного выполнения операции составила 97% (229 пациентов) при средней продолжительности периода последующего наблюдения 38 месяцев (от 6 до 84 месяцев). Восьмидесяти шести из 94 пациентов, у которых был выявлен сосудистый конфликт (91,5%), выполнена транспозиция аномального сосуда, вызывающего сдавление мочеточника, дорсальнее лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС) вследствие выраженной обструкции. Средняя продолжительность пребывания в стационаре после операции составила 4,2 дня (от 3 до 14 дней). Все 211 пациентов, у которых до операции отмечалась клиническая симптоматика, после операции сообщили о полном исчезновении симптомов. Интраоперационные осложнения отмечены у 9 (3,8%) пациентов, в то время как послеоперационные осложнения развились у 32 (13,5%) пациентов.

Заключение: Данные ретроспективного анализа, выполненного авторами, подтверждают, что ЛП является эффективной и безопасной операцией. Частота успешного выполнения операции приближалась к 97%, уровень сопутствующих интраоперационных осложнений составил 3,8%, а послеоперационных осложнений – 13,5%. Серьезные осложнения, требующие активной коррекции, были отмечены в относительно небольшом проценте случаев (5,9% пациентов). Наиболее частые и тяжелые интраоперационные осложнения оказались связаны с установкой «дабл-J»-стента. Наиболее частым послеоперационным осложнением обнаружено формирование мочевых затеков.

Журнал

    

Целью исследования была разработка тактики профилактики и ведения, а также анализ осложнений, связанных с заготовкой трансплантата и манипуляциями на глазу реципиента при проведении хирургического вмешательства. Для этого было необходимо разработать ряд хирургических приемов, позволяющих разложить и центрировать трансплантат, а также обеспечить его качественную адгезию к задней поверхности роговицы реципиента.

    4.2.1 Профилактика и ведение осложнений, связанных с заготовкой трансплантата с помощью фемтосекундного лазера

Литературные данные и проведенное методом АСМ исследование свидетельствуют о том, что современные фемтолазерные системы позволяют получить горизонтальный срез, сопоставимый по качеству с таковым, полученным при помощи механического микрокератома, либо даже превосходящий его по параметру шероховатости RMS. Однако, как и любое сложное оборудование, оно может давать сбои, которые невозможно предсказать. В проведенном исследовании в 1 случае (1,2%) было отмечено формирование некачественного горизонтального реза (рис. 102). В описанном случае использовали ФСЛ с высокой плотностью энергии. Полученную центральную перемычку большой протяженности не удалось разрушить тупым методом, и трансплантат был отбракован. Небольшое непрорезание вертикального реза является достаточно частым явлением, особенно при выкраивании трансплантата из роговицы небольшого диаметра. При этом данная ситуация легко решается с помощью ножниц и не является проблемой (рис. 103).

    4.2.2 Профилактика и ведение осложнений, связанных с заготовкой трансплантата с помощью механического микрокератома

В клинической практике чаще всего применяют трансплантат, заготовленный в глазном банке, поставляемый в операционную в уже выкроенном виде. В данной работе были использованы трансплантаты для ЗАПК и Э-ЗАПК, заготовленные Глазным тканевым банком головной организации ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» и Глазным банком ЧФ ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова». Как было описано выше, процесс заготовки УТ трансплантата для ЗАПК, связанный с применением механического микрокератома, имеет 2 наиболее серьезные проблемы – возможность перфорации донорской роговицы и вероятность формирования слишком толстого трансплантата (>130 мкм).

    В разработанном технологическом процессе вероятность перфорации трансплантата при его заготовке для ЗАПК и Э-ЗАПК приблизилась к 0%. При этом любой трансплантат, сформированный с помощью микрокератома, который получался слишком тонким для выполнения второго реза, но при этом толще 130 мкм, был подвергнут последующей фотоабляции до необходимой толщины, что позволило в 100% случаев получить ультратонкий трансплантат. Таким образом, был достигнут результат: 110 ультратонких трансплантатов из 110 роговиц, 0% перфорации. С применением автоматического микрокератома ассоциировано характерное осложнение, такое как формирование неравномерного трансплантата, один край которого тоньше центральной части, другой толще. Такого рода ситуация не является противопоказанием к пересадке. Неравномерный трансплантат был получен в 8 (7,3%) случаях (рис. 104).

    4.2.3 Профилактика и ведение осложнений при манипуляциях на глазу реципиента

    С должной степенью точности могут быть проанализированы интраоперационные осложнения лишь в случаях, выполненных лично автором данного труда, которые составили 62% от общего объема операций, клинические результаты которых были изучены в ходе исследования.

Грозным интраоперационным осложнением, связанным с трансплантатом, является его потеря. В таком случае наиболее правильной тактикой является замена утерянного трансплантата на новый. Ни в одной из проанализированных операций такого осложнения не наблюдали. Переворот ультратонкого трансплантата лучше визуализируется, если проведено предварительное окрашивание его стромальной поверхности трепановым синим (Membrane Blue, Dorc, Нидерланды). Проще всего лоскут расправить ирригационным потоком, направляя его в сторону подвернувшейся части и многократно нажимая на педаль подачи. При неэффективности можно повысить давление до необходимого уровня (например, от 50 до 100 см водного ст.), тем самым усилив воздействие ирригационной волны.

    Подворачивание трансплантата является достаточно распространенной интраоперационной ситуацией (рис. 105А). Для разворачивания лоскута может бить применена техника поглаживания по передней поверхности роговицы реципиента, увлажненной BSS, по направлению от центра к периферии (рис.105Б), что в большинстве случаев приводит к успеху (рис.105В).

    Лоскут не всегда правильно центрируется после трансплантации. При этом техника поглаживания от периферии к центру не во всех случаях позволяет добиться правильного положения трансплантата. В такой ситуации целесообразно применение инструмента, созданного из загнутой иглы калибра 23Ga и присоединенного к ней шприца на 5-10 мл, наполненного воздухом. Игла позволяет центрировать трансплантат, контактируя с его эндотелием в периферической зоне на минимальной площади. Ирригация воздуха при этом поддерживает стабильное состояние ПК глаза реципиента (рис. 106 А, Б, В).

Синдром мягкой радужки, или «floppy iris syndrome», является тяжелым сопутствующим фактором, осложняющим факоэмульсификацию. Помимо сложности достижения адекватного мидриаза, такие изменения радужки могут привести к ее ущемлению в парацентезах или выпадению в основной разрез, и как следствие, ее травматизации (рис. 107 А). В данном исследовании такое состояние интраоперационно было идентифицировано в 44% случаев (35 глаз). Кольцо Малюгина является эффективным методом расширения зрачка и профилактики как осложнений, сопровождающих факоэмульсификацию, так и травматизации радужки. Это устройство было применено в 15 случаях (19%).

    Подвывих хрусталика 1-й степени интраоперационно наблюдали в 59% случаев (48 глаз). Для стабилизации капсульного мешка имплантировали ВКК диаметром 12 или 13 мм (рис. 43). Разрыв задней капсулы хрусталика не произошел ни в одном случае (0%). Во всех случаях была имплантирована заднекамерная гидрофобная ИОЛ в капсульный мешок. Травма зрачкового края радужки может являться как осложнением ФЭ, так и состоянием, связанным с необходимостью проведения замены зрачковой ИОЛ. Второй вариант описан в разделе 5.6. При ятрогенной травме зрачкового края радужки возможно выполнение его пластики полипропиленом 10/0 (рис 107 А, Б, В.). Такое осложнение наблюдали в 2-х случаях (1,2%).

    Отрыв корня радужки чаще всего происходит при манипуляциях по эксплантации зрачковой ИОЛ и, как правило, сопровождается кровотечением в ПК глаза. Отрыв радужки небольшой протяженности (в пределах 2-х часов) можно оставить без реконструкции, и он может выполнять роль колобомы. При отрывах большей протяженности возможна пластика травмированной зоны полипропиленом 10/0, в том числе и с подшиванием корня радужки к склере. Отрыв корня радужки наблюдали в 5 случаях (2,9%). Кровотечение в ПК может являться следствием описанных выше ятрогенных повреждений радужки, а также может быть связано с шовной фиксацией ИОЛ, формированием колобомы или перепадом давления в ПК глаза. В таком случае целесообразно ввести дополнительный объем гемостатических препаратов типа Дицинона или Аминокапроновой кислоты внутривенно и выполнить тампонаду ПК вискоэластиком или воздухом на 5-10 мин. для наступления гемостаза. Кровотечение в ПК наблюдали у 18 пациентов (10,4%). Во всех случаях, после проведения гемоститических мероприятий, операция была завершена по намеченному плану.

Наиболее опасным геморрагическим осложнением является нтраоперационная отслойка сосудистой оболочки глаза (ОСО). Данное осложнение характерно для операций по типу «открытого неба», таких как СКП. В описываемом исследовании интраоперационную ОСО не наблюдали ни в одном случае (0%). Дислокация ИОЛ в заднюю камеру глаза является одним из самых неприятных интраоперационных осложнений. Она требует проведения витрэктомии от передней до субтотальной, центрации и шовной фиксации ИОЛ (рис. 108 А, Б, В). Описанное осложнение наблюдали в одном случае (0,6%).

    Результатом тупых и острых травм, особенно на глазах с ранее выполненной РКТ, нередко является отрыв либо выпадение радужки, которые приводят к ее частичной или полной потере. Как первичная травма, так и выполненные по указанному поводу хирургические вмешательства, снижают количество ЭК и впоследствии приводят к необходимости трансплантации донорского эндотелия.

    Имплантация искусственной ИХД является радикальным методом хирургического лечения при обширных травмах глаза. Такого рода протезирование порой является единственным перспективным методом лечения и может давать прекрасные результаты, однако не во всех случаях может полностью решить проблему неполноценности разделения глаза на переднюю и заднюю камеры и связанные с этим технические сложности при трансплантации эндотелия (рис. 109). Наиболее опасным интраоперационным осложнением, в таком случае, является дислокация трансплантата в заднюю камеру глаза, что может привести к отслойке сетчатки, эндофтальмиту и другим грозным состояниям. Для профилактики такого рода осложнений разработан следующий подход.

Технически, наиболее сложным моментом ЗПК является сам этап трансплантации и раскладывания лоскута. В таком случае особое внимание следует уделить качественной фиксации трансплантата пинцетом и применению активной ирригации для его развертывания. При успехе этих манипуляций воздушную тампонаду ПК возможно осуществить, не отпуская пинцет, что позволит предотвратить дислокацию на данном этапе (рис. 110). При наличии дефектов ИХД обеспечение тампонады ПК воздухом на операционном столе не гарантирует ее при изменении положения головы пациента в раннем послеоперационном периоде. В этом случае целесообразно применение шовной фиксации, которую осуществляют следующим образом. Иглу проводят ab-externa через лимбальную зону роговицы реципиента, а выводят через трансплантат и строму реципиента в зоне диаметра 4-5 мм (нейлон 10/0, Mani, Япония, рис. 111 А, Б). Далее завязывают стандартный хирургический двойной узел и проворачивают его внутрь через роговицу реципиента (рис. 112).

    Операцию завершают тампонадой ПК воздухом или газовоздушной смесью (рис. 113). Рефрактерная глаукома является тяжелым осложнением аниридии. Имплантация дренирующего устройства типа клапана Ахмеда по сути является единственным способом компенсации ВГД в таких случаях. Однако наличие силиконовой трубки в ПК глаза не только отрицательно отражается на плотности эндотелия, но и является техническим препятствием при его трансплантации (рис. 114А). В такой ситуации возможно использование ирригационной канюли в качестве активного инструмента для прижатия трубки к ИХД. Одновременно, пользуясь педалью подачи, следует с помощью потока жидкости расправить трансплантат (рис. 114 Б, В). В конце операции ПК заполняли воздухом или газово-воздушной смесью (рис. 115). При травмах глаза, в том числе и ятрогенных, радужка бывает сильно повреждена, но при этом сохранна как ткань. В таких случаях может быть выполнена иридопластика с формированием зрачка и произведено подшивание заднекамерной 3-х частной ИОЛ (Alcon, США, рис. 116).

    Несмотря на все приложенные усилия, в таких случаях сложно дать 100% гарантию изоляции передней камеры от задней для проникновения воздуха или газа, которым будет осуществлена тампонада ПК после трансплантации. Подшивание трансплантата в 2-х точках, в таком случае, обеспечивает надежную фиксацию и центрацию, вне зависимости от степени миграции воздуха в заднюю камеру в раннем послеоперационном периоде (рис. 117).

Таким образом, разработанная тактика ведения интраоперационных осложнений в большинстве случаев позволяет их предотвратить, в случае же наступления она дает возможность в максимальной степени нивелировать негативные последствия. Описанные хирургические приемы, в том числе техника шовной фиксации трансплантата, во всех случаях позволили завершить операцию центрацией расправленной донорской лентикулы и ее полной адгезией к задней поверхности роговицы реципиента.

Возможные послеоперационные осложнения. Каждый раз, когда планируется операция, врач обязан информировать пациента о ходе планируемой операции и возможных осложнениях.

Поскольку как и врач, так и пациент рассчитывают и планируют только хороший исход операции, этот разговор, конечно, неприятен обеим сторонам, но он является обязательной частью современной подготовки к операции.

Цель беседы –  по возможности подробно объяснить пациенту, что именно будет сделано во время операции, для того чтобы пациент мог лучше понять, чего ожидать после операции. Целью беседы также является информирование пациента о возможных осложнениях – как во время операции, так и после нее. Во время этого разговора врач может ответить на дополнительные вопросы, если такие возникают у пациента, а также сообщить о планируемых действиях при развитии какого-либо из осложнений.

В целом операции считаются относительно безопасными – риск возникновения каких-либо осложнений во время или после операции относительно невелик, но к сожалению он всегда существует. Операцию можно сравнить с выходом на улицу – в целом это безопасно, но никто полностью не застрахован от несчастных случаев. В большинстве случаев операции планируются в ситуациях, когда риск операции ниже, чем риск для здоровья без операции, т.е. операция является самой безопасной из всех альтернатив.

Надо отметить, что операция – это сложный процесс, в котором не все находится под контролем врачей. Естественно – при подготовке к операции и во время операции врачи делают все возможное, для минимизации возможности возникновения каких-либо осложнений. Некоторые из осложнений могут быть связаны с действиями врачей, но некоторые могут возникать и возникают по ряду других причин – чаще всего они связаны с особенностями организма пациента. Это обстоятельство объясняет тот факт, что осложнения возникают даже в лучших мировых больницах и у известнейших из врачей.

Возможные послеоперационные осложнения стандартной операции на позвоночнике перечислены ниже и описаны более подробно.

Некоторые, специфические операции могут быть сопряжены с дополнительными рисками, о которых врач сообщит вам во время предоперационной беседы.

Комбинированный общий риск (вероятность образования одного или нескольких из ниже перечисленных осложнений) для стандартной операции на позвоночнике находится в диапазоне 2-4%.

1. Инфекция. Хотя операция проводится в стерильных условиях с использованием стерильных инструментов, существует небольшая вероятность попадания бактерий в рану во время или после операции, что может вызвать инфицирование раны. Для снижения этого риска, в начале операции пациенту всегда дают профилактическую дозу антибиотиков (лекарств, убивающих бактерии). Риск инфицирования несколько повышен у пациентов с сахарным диабетом, у пациентов с ослабленным иммунитетом, пожилых пациентов. Инфекция обычно начинает проявляться через 4-6 дней после операции, но может возникнуть и позже. Наиболее частые проявления инфекции – повышение температуры тела, покраснение в области раны, плохое заживление раны, усиление боли в области раны, выделения из раны.
2. Кровоизлияние в области операции – По окончанию операции, до закрытия раны, хирурги всегда останавливают любое кровотечение, даже малейшее, но существует небольшой риск того, что после закрытия раны всё таки развивается кровоизлияние – гематома. Если гематома большая и вызывает симптомы, иногда необходима повторная операция, с целью вымывания гематомы из раны.
3. Повреждение твердой оболочки мозга/ликворея. Спинной мозг и/или нервы в позвоночном канале находятся внутри специальной оболочки – твердой мозговой оболочке. Помимо нервов и спинного мозга, внутри оболочки также находится спинномозговая жидкость (ликвор) – котороя омывает спинной мозг и нервы. Если во время операции происходит механическое повреждение твердой мозговой оболочки, спинномозговая жидкость может протекать вне оболочки и может даже просочиться через рану и затруднить ее заживление (ликворея). А также, если образуется ликворея существует высокая вероятность попадания инфекции в рану и в оболочки мозга вызывая тем самым воспаление оболочек мозга (менингит). Для предотвращения этого осложнения, во время операции используются щадящие микрохирургические методы. В тех случаях, если травма оболочки все же произошла – дефект сразу же, во время операции закрывается путём сшивания или склеивания оболочки, поэтому данное осложнение редко доставляет проблемы.
4. Механическое повреждение нерва/спинного мозга во время операции. Травма нерва или спинного мозга может вызвать онемение и/или потерю чувствительности и/или неподвижность в зоне иннервации нерва (зоне снабжения импульсами конкретного нерва). Такое осложнение встречается крайне редко. Для избежания такого осложнения, операции проводятся под визуальным контролем, под увеличением микроскопа и с применением безопасной микрохирургической техники.
5. Неэффективность операции с точки зрения улучшения симптомов. Каждая операция имеет свой научно доказанный уровень эффективности. При правильно поставленном диагнозе и при грамотно поставленных показаниях к операции, вероятность успешного исхода большинства операций очень высока – около 95%. Однако у очень небольшого числа пациентов (до 5%) улучшение после операции может быть неполным, или операция может оказаться не эффективной вовсе. Причины этого могут быть следующие: А. У пациента есть перечень проблем с позвоночником, которые проявляются похожим образом. Операция решает одну-две из нескольких проблем, но не решает другие. Следовательно, эффект от операции может быть неполным или отсутствовать, несмотря на то, что операция выполнена технически правильно. Для минимизации возможности разочарования, нейрохирург всегда перед операцией осведомляет пациента о эффекте, ожидаемом от операции. Б. У пациента есть другое заболевание, которое имитирует проблему позвоночника (например, инсульт), но этот факт не известен на момент операции, поэтому операция не приносит улучшения симптомов. Подробная и точная диагностика заболевания, анализ жалоб и симптомов пациента, убеждение, что симптомы соответствуют результатам визуальной диагностики, позволяют избежать проблем такого характера. Ц. В результате болезни у пациента возникли необратимые повреждения нервной системы и несмотря на технически точно и правильно проведённую операцию, у пациента не наблюдается улучшения симптомов. При некоторых заболеваниях это является нормальной практикой – например операция в случаи стеноза позвоночника с повреждением спинного мозга (миелопатия). Целью операции является – предотвращение дальнейшего повреждения спинного мозга, т.е. чтобы человеку не стало хуже. Улучшения также часто наблюдаются, но в контексте данной операции это рассматривается как дополнительное преимущество, а не как основная цель операции.
6. Рецидив – чаще всего в контексте операции по удалению грыжи межпозвоночного диска. При оперировании грыжи межпозвонкового диска, нейрохирург никогда не удаляет диск целиком, потому что в позвоночнике диск выполняет очень важную функцию: он является амортизатором между костными позвонками, который гасит вертикальные нагрузки и толчки. Во время операции удаляется только та часть диска, которая сдавливает нерв и вызывает симптомы. Поскольку диск никогда не удаляется полностью, существует вероятность рецидива грыжи диска. В некоторых случаях, если рецидив повторно давит на нерв и вызывает симптомы и жалобы, может потребоваться повторная операция. Термин “рецидив” также может быть использован в контексте хирургии опухолей позвоночника. Рецидив опухоли – повторный рост опухоли, что может потребовать повторной – ревизионной операции. В очень редких случаях, после первичной операции также может возникнуть рецидив стеноза (сужения) позвоночного канала, что может потребовать повторную операцию.
7. Необходимость проведения повторной, ревизионной операции – может возникнуть в случаях описанных в пункте номер 6, а также в случаи инфекции раны или гематомы (кровоизлияния) в областе операции.
8. Необходимость операции по фиксации позвоночника в будущем. В нормальной ситуации позвонки позвоночника относительно неподвижны по отношению друг к другу – это называется «стабильность позвоночника». Эта неподвижность обеспечивается межпозвоночными суставами и связками между позвонками. Во время любой операции на позвоночник, происходит вмешательство в структуры, обеспечивающие стабильность позвоночника. В очень редких случаях, в результате операции может развиться так называемая «нестабильность позвоночника» – повышенная подвижность между двумя соседними позвонками. Если нестабильность вызывает у пациента проблемы (чаще всего боль в спине), может потребоваться «стабилизирующая» операция – фиксации позвонков. Чтобы избежать этого осложнения, нейрохирурги используют только такие хирургические методы, которые доказали свою безопасность и не вызывают нестабильность позвоночника. Однако, в редких случаях, чаще всего при врожденной предрасположенности к нестабильности, такое осложнение может возникнуть. Следует отметить, что нестабильность позвоночника сама по себе может возникать при различных заболеваниях позвоночника.
9. Повреждение магистральных кровеносных сосудов – из-за нахождения основных кровеносных сосудов (брюшной аорты и полой вены) в передней части позвоночника, во время операции в крайне редких случаях возможно механическое повреждение этих кровеносных сосудов, что может привести к сильному кровотечению. Это осложнение является потенциально опасным для жизни. Чтобы предотвратить это осложнение, во время операции, нейрохирурги никогда сознательно не проводят механических действий в передней части позвоночника, за исключением редких, специфических операций, требующих доступа к позвоночнику спереди, но в таких случаях привлекаются сосудистые хирурги, чтобы обеспечить безопасность такого доступа.
10. Синдром неудачной операции на позвоночнике (СНОП), с английского Failed back surgery syndrome (FBSS). Этот термин, по своей сути вводит в заблуждение, поскольку он не означает конкретное заболевание или синдром, а относится к довольно широкой группе пациентов, у которых возникает новая боль или сохраняется прежняя (дооперационная) боль после операции на позвоночник связи с болью в спине или ногах. Поскольку в группу СНОП входят самые разные пациенты и случаи, причины развития синдрома различны. В целом причины СНОП можно разделить на 3 группы: A – это пациенты, которым операция не требовалась с самого начала (были не правильно установлены показания к операции) или пациенты у которых с самого начала вероятность на успех хирургического вмешательства были низки и операция являлась «шагом отчаянья» с небольшими шансами на хороший результат. Б – это пациенты, которым операция была необходима, но ее техническое исполнение было неполным или было выбрано неправильное техническое решение. Ц – это пациенты, которым операция была необходима и ее техническое исполнение было правильное, но боль после операции возникает в результате необратимого повреждения спинномозговых нервов, вызванного заболеванием которое было до операции (так называемая невропатическая боль или боль, вызванная повреждением самого нерва).Чтобы свести к минимуму риск развития СНОП, нейрохирурги при планировании операций руководствуются следующими принципами:
    • операции выполняются в случаях, когда вероятность хорошего исхода операции высока или очень высока.
    • Особое внимание уделяется техническому исполнению операции и выбранному хирургическому методу – операция должна полностью достигать цели (устранение причины заболевания) путем применения правильного, по возможности минимально инвазивного и безопасного вмешательства.
    • В сложных случаях, когда изначально запланированной целью операции является улучшение состояния пациента, но не полное его излечение, важно обсудить с пациентом ожидаемый результат операции (улучшение, но не излечение), чтобы избежать разочарования после операции.
11. Разочарование – такая проблема может возникнуть в ситуации, когда пациент ожидает определенного результата от операции, но на самом деле результат отличается от ожидаемого, и пациент чувствует разочарование. Чтобы предотвратить эту проблему, задача хирурга – найти время, чтобы подробно объяснить пациенту, какой именно эффект ожидается от операции.
12. Боль. После любой операции, боль в большей или меньшей мере считается нормальной ситуацией, а не осложнением. Интенсивность боли зависит как от объема проведенной операции, так и от болевого порога каждого отдельного пациента. Благодаря современным, малоинвазивным хирургическим методам, проблема боли чаще всего является незначительной и может быть решена с помощью обычных обезболивающих. В редких случаях необходимо применять более сильные болеутоляющие средства.
13. Проблемы с заживлением раны. Большинство хирургических ран заживают легко и быстро, но у некоторых людей заживление проходит хуже и раны заживают дольше, чем у других и иногда с более крупными рубцами. Пациенты с сахарным диабетом, избыточным весом, пациенты, не соблюдающие регулярную полноценную диету, имеют повышенный риск проблем с заживлением ран. Иногда трудно заживающие раны требуют дополнительного внимания хирурга – может возникнуть необходимость повторно зашивать рану или «освежить» края раны путём небольшой операции.
14. Аллергические реакции на лекарства – хотя случается редко, любое лекарство, используемое до, во время или после операции, теоретически может вызвать аллергическую реакцию. Чтобы снизить риск этого осложнения, врачи должны выяснить есть ли у пациента в истории (анамнезе) аллергия и/или непереносимость лекарств, чтобы избежать их применение.
15. Риски анестезии (наркоза). Анестезия – это процесс, во время которого обеспечивается медикаментозный сон и обезболивание для проведения операции. Во время этого процесса, пациенту вводятся лекарства и принимаются меры для поддержки жизненных процессов, которые имеют свои индивидуальные риски. Ваш анестезиолог до операции расскажет вам об этих рисках и о стратегии их снижения.
16. Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии. Очень редкое, но опасное осложнение, которое чаще встречается у пожилых, малоподвижных людей с увеличенным весом. Дополнительными факторами риска развития тромбоза глубоких вен являются онкологические заболевания, длительное время операции, длительная неподвижность/ лежание после операции, курение, оральная контрацепция или заместительная гормональная терапия (ЗГТ), некоторые генетические заболевания. Поскольку из-за своего заболевания пациенты до, во время и после операции могут быть менее подвижными, замедленное кровообращение в глубоких венах (чаще всего в ногах) может вызвать образование сгустков крови (тромбов). Если тромб отрывается от стенки вены и передвигается по кровотоку, то в конечном итоге тромб может попасть и засорить легочную артерию. Окклюзия (засорение) легочной артерии из за застревания тромба (тромбоэмболия) представляет собой потенциально опасное для жизни состояние. Чтобы снизить риск этого осложнения, пациентам рекомендуется быть как можно более активными даже находясь в постели (двигать ногами, руками, часто менять положенение и позу в постели), пить много жидкости, мобилизоваться (вставать с постели) как можно скорее – обычно в первый послеоперационный день. Также рекомендуется использование профилактических компрессионных чулок (надеваемых до середины бедра). Компрессионные носки выдавливают кровь из вен ног, предотвращают образование тромбов, улучшают кровообращение в венах, тем самым снижая риск данного осложнения. Кроме того, для пациентов в группе риска, после операции часто применяются специальные лекарства (низкомолекулярные гепарины), которые снижают риск свертывания крови и образования тромбов.
17. Пролежни – это повреждение мягких тканей, которое возникает, при длительном сжатии мягких тканей о кости из за длинного нахождения в одном положении. Пролежни могут возникнуть как во время операции – пациент длительное время лежит в одном положении на операционном столе, так и после операции – пациент длительное время неподвижно лежит в одном положении в постели. Риск пролежней увеличивается при длительном хирургическом вмешательстве, увеличенной массы тела, длительной неподвижности/лежании в послеоперационном периоде и при неврологических дефицитах. Чтобы избежать этого осложнения, во время операции пациента позиционируют на операционном столе таким образом, чтобы мягкие ткани не прижимались к костям в зонах риска, а в послеоперационном периоде важно мобилизовать пациента как можно раньше или, если это невозможно, практикуется частая смена поз – позиционирование больного в постели.
18. Инфекция мочевыводящих путей – при выполнении операций продолжительностью более 2 часов, чаще всего, перед операцией, пациенту в мочевой пузырь вставляют катетер, чтобы обеспечить отток мочи и измерение ее объема. Введение мочевого катетера, хотя и стерильного, само по себе является фактором риска развития инфекции мочевыводящих путей. Однако, если всё таки развивается инфекция мочевыводящих путей, это относительно легко излечимое осложнение, для лечения которого может потребоваться применение подкислителей мочи и/или антибиотиков. Для профилактики инфекции мочевыводящих путей, пациенту рекомендуется после операции пить много жидкости.
19. Инсульт. Теоретически у любого человека в любое время может произойти инсульт, но поскольку во время операции пациент в течении длительного времени находится в неподвижном положении на операционном столе, этот риск немного увеличивается. Несомненно, этот риск более характерен людям более пожилого возраста.
20. Сердечный приступ (инфаркт) – аналогично предыдущему пункту, сердечный приступ теоретически может поразить любого, практически в любой момент, но во время операции эта вероятность немного увеличивается. Сердечный приступ – это потенциально опасное для жизни состояние.

В случаи подозрения на нейрохирургическое заболевание или уже в ситуации с подтвержденном диагнозом, необходима консультация специалиста – нейрохирурга. Мы охотно рассмотрим Ваш случай и предложим лучшее решение по необходимости.

В случаях, когда консультация лицом к лицу невозможна, мы также консультируем удаленно через видео-звонок. Вы можете записаться на консультацию в электронном виде или связавшись с нами по телефону или электронной почте. Для удаленной консультации просим согласовать время консультации, связавшись с нами.

Мы также консультируем и Иностранных пациентов отдаленно путём видео-звонка. Условится об удалённой консультации путём видео-звонка можно прислав заявку на нашу электронную почту или согласовав консультацию по телефону.

Мы проводим хирургическое лечение как жителям Латвии, так и иностранным пациентам – узнайте больше здесь о возможностях лечения у нас если Вы проживаете не в Латвии.

Нашей клинической базой (место проведения операций и манипуляций) является современно оборудованный и удобный стационар “Aiwa clinic”, узнайте больше здесь!

Если Вы рассматриваете возможность лечения с нами, здесь Вы можете ознакомится с отзывами местных и иностранных пациентов о лечении у нас.

Операции из минидоступа при хирургическом лечении заболеваний аортобедренного сегмента используются с 90-х годов XX века как альтернатива открытым реконструктивным операциям с применением тотальной «мечевидно-лонной» лапаротомии [2, 4].

Преимущества миниинвазивных методик заключаются в их медицинской и экономической эффективности. Первое подразумевает снижение количества осложнений и летальности, улучшение косметического эффекта и повышение комфортности лечения для больного, второе — уменьшение затрат, обусловленное прежде всего сокращением сроков госпитализации и длительности пребывания в палате интенсивной терапии, а также потребности в медикаментах и др. В настоящее время эти преимущества минилапаротомии в хирургии инфраренальной аорты можно считать доказанными [1, 3, 5].

Однако при оценке любой миниинвазивной методики необходимо принимать во внимание еще и следующие факторы:

1) методика не должна изменять стандартной технологии проведения операции, ее патогенетической сущности;

2) миниинвазивная модификация операции должна быть воспроизводима в абсолютном большинстве наблюдений. При необходимости конверсия доступа должна быть легко и безопасно выполнимой;

3) методика должна быть безопасной. Частота интраоперационных осложнений не должна увеличиваться, а при их возникновении они должны эффективно устраняться.

Целью настоящей работы явился анализ интраоперационных проблем и осложнений, частоты и причин конверсии доступа при реконструктивных операциях по поводу заболеваний аортобедренного сегмента с применением минилапаротомии.

Проанализированы непосредственные результаты 269 реконструкций инфраренальной аорты с применением трансперитонеального минидоступа. Все операции были выполнены в период с 2002 по 2008 г. в отделении сосудистой хирургии республиканской клинической больницы Минздрава республики Татарстан.

Возраст больных варьировал от 29 до 83 лет (в среднем 58,3±0,57 года). 238 больным операции произведены по поводу синдрома Лериша, 30 — по поводу аневризмы инфраренальной аорты (в 17 наблюдениях — в сочетании с окклюзирующим процессом), у 1 больного имелась посттравматическая окклюзия общей подвздошной артерии. Было произведено 229 бифуркационных реконструкций, 35 унилатеральных, в 5 наблюдениях выполнено линейное протезирование инфраренальной аорты.

Длина лапаротомии варьировала от 5 до 10 см. При выполнении реконструкции использовали базовый набор «Мини-ассистент», выпускаемый серийно фирмой ЛИГА-7 (Екатеринбург), в конструкцию которого по мере отработки методики были внесены изменения.

Для сравнительного анализа частоты интраоперационных проблем и осложнений проанализированы также протоколы 162 операций, выполненных по поводу заболеваний аортобедренного сегмента (145 — окклюзирующие заболевания, 9 — аневризма инфраренальной аорты, 8 — аневризма+окклюзия) в период с 2000 по 2002 г. с применением стандартной лапаротомии.

Опыт операций с применением срединной минилапаротомии показал выполнимость манипуляции в абсолютном большинстве наблюдений. В случае технических затруднений доступ может быть легко расширен путем дополнительного рассечения брюшной стенки по белой линии живота. К этой мере мы были вынуждены прибегнуть в 19 наблюдениях. Ни у одного больного длина лапаротомии не превысила 15-20 см, т.е. не достигла протяженности мечевидно-лонной.

Поскольку в начале анализируемого периода происходило освоение методики, совершенствование оперативной техники и инструментальной базы, определение противопоказаний к реконструкции аорты из минидоступа, представлялось целесообразным проанализировать причины конверсий доступа раздельно в двух временных периодах — 2002-2004 гг. (период освоения методики) и 2005-2008 гг. В I периоде было оперировано 115 больных, во II периоде — 154 больных.

Исходы операций в I периоде

Эксплорацию бедренных артерий в паховой области выполняли по обычной методике. Особое внимание уделяли тщательной препаровке тканей под паховой связкой для подготовки забрюшинного туннеля. Отходящие от наружной подвздошной артерии в lacuna vasorum эпигастральные и огибающие подвздошную кость артерии, как и эпигастральные вены, проходящие в поперечном направлении относительно артерии, могут быть легко повреждены при проведении бранши протеза. В некоторых наблюдениях мы превентивно лигировали эти сосуды.

Срединная лапаротомия — разрез брюшной стенки выше и на уровне пупка длиной 5-10 см. Протяженность лапаротомии определялась антропометрическими параметрами больного и индивидуальными предпочтениями оперирующего хирурга. Основной целью этого этапа операции является доступ в левый брыжеечный синус, через который в дальнейшем производится эксплорация аорты. В противном случае существует риск доступа к аорте через брыжейку тонкой кишки. На этом этапе мы столкнулись со сложностями в 8 наблюдениях.

Избыточная масса 3 больных (индекс массы тела 35,1; 34,7; 34,3) затрудняла манипуляции в ране из-за увеличения ее глубины. Во всех этих наблюдениях мы были вынуждены увеличить длину разреза передней брюшной стенки.

В 4 наблюдениях мы столкнулись с выраженным спаечным процессом, затрудняющим ориентацию в брюшной полости. У 2 больных доступ был расширен.

В одном наблюдении после лапаротомии была выявлена резко отечная и утолщенная брыжейка тонкой кишки. Для выяснения причины этого состояния лапаротомия была расширена и выполнена полная ревизия брюшной полости. Патологических изменений не обнаружено. Гистологическое исследование лимфатических узлов брыжейки выявило лишь отек стромы. В раннем послеоперационном периоде осложнений не было. При наблюдении в течение 12 мес также не выявлено клинически значимых заболеваний.

Таким образом, на этапе лапаротомии конверсия доступа понадобилась в 6 наблюдениях. В 2 наблюдениях сложности были преодолены без конверсии.

Эксплорация брюшной аорты. Целью этого этапа является выделение брюшной аорты и обеспечение надежного проксимального и дистального клампинга. Опыт показывает, что из минидоступа может быть выделен весь подлежащий реконструкции сегмент инфраренальной аорты — от бифуркации до левой почечной вены.

Большие размеры аневризмы аорты с распространением ее на подвздошные артерии затрудняли визуализацию проксимальной шейки и надежный дистальный клампинг. Это явилось причиной конверсии доступа в 2 наблюдениях.

У 2 больных выделение аорты затруднял выраженный рубцовый перипроцесс, в 1 наблюдении доступ был расширен.

Повреждение нижней полой вены в наших наблюдениях не встречалось, но у 2 больных были повреждены поясничные сосуды (в 1 — артерия, в 1 — вена). В одном наблюдении лигирование артерии было выполнено без расширения доступа, в другом гемостаз был достигнут после конверсии.

Формирование проксимального анастомоза и пуск кровотока. Выраженное кровотечение через швы анастомоза возникло у одного больного с кальцинозом аорты после декальцинации. Гемостаз был достигнут после повторного пережатия аорты и наложения дополнительных швов на прокладках. Доступ у этого больного был расширен.

Формирование забрюшинного туннеля и проведение протеза в бедренную рану. В условиях минилапаротомии эта манипуляция затруднена в связи с тем, что часто невозможно ввести руку в операционную рану для формирования забрюшинного канала со стороны брюшной полости. Поэтому формирование канала вслепую, только с помощью туннелизатора может вызвать такие осложнения, как разрыв заднего листка брюшины в малом тазу и повреждение артерий и вен в области формируемого туннеля.

Повреждение вен в lacuna vasorum произошло у 2 больных. В одном наблюдении гемостаз был достигнут со стороны паховой раны (лигирование ветви наружной подвздошной вены), в другом потребовалось расширение лапаротомии вниз для наложения пристеночного шва наружной подвздошной вены.

Разрыв брюшины в малом тазу произошел в 2 наблюдениях. Частичное интраабдоминальное расположение протеза было выявлено только на заключительном этапе операции после пуска кровотока. Для перитонизации шунта потребовалась конверсия доступа вниз у обоих больных.

На основании этих данных были выделены две основные группы проблем, возникающих в процессе реконструкции инфраренальной аорты из минидоступа: 1) анатомические; 2) технические (ятрогенные, собственно осложнения).

К первой группе относятся проблемы, связанные с антропометрическими параметрами (избыточная масса), анамнестическими данными (спаечный процесс после перенесенных вмешательств, сопутствующие заболевания, затрудняющие ориентацию в топографоанатомических отношениях), с характеристикой самого патологического процесса (большой размер аневризмы, кальциноз, перипроцесс). Ко второй группе относятся состояния, связанные с повреждениями анатомических структур в процессе операции, т.е. интраоперационные осложнения (кровотечение, разрыв заднего листка брюшины и др.).

Таким образом, в I периоде (периоде освоения методики) интраоперационные проблемы возникли в 19 наблюдениях (16,5% на 115 операций), из них осложнения в 7 (6,1%). В 14 наблюдениях сделана конверсия доступа, ее частота составила 12,2% (14 операций), из них частота конверсий доступа вследствие развития осложнений — 4,3% (5).

На основании анализа данных I периода нами был принят ряд тактических и технологических решений. Относительным противопоказанием к минилапаротомии считали избыточную массу. У мужчин показания к минилапаротомии были ограничены индексом массы тела более 35. У женщин данный фактор мы не всегда расцениваем как противопоказание, так как более рыхлое строение подкожной жировой клетчатки и апоневроза часто допускает создание адекватного минидоступа. При ожидаемом спаечном процессе (обширные травматичные операции в анамнезе) вопрос решался в пользу забрюшинного доступа (в том числе миниинвазивного).

Большой размер аневризмы (более 8 см в диаметре и 15 см в длину) и ее распространение на подвздошные артерии затрудняют манипуляции в ране и надежный дистальный клампинг, особенно при необходимости формирования дистальных анастомозов на уровне подвздошных артерий.

Были внесены изменения в инструментальную базу:

1) туннелизатор снабжен атравматической оливой (рис. 1),

что снижает вероятность повреждения сосудов при формировании забрюшинного туннеля;

2) изменена конфигурация лопаток ранорасширителя — применены расширяющие площадки-насадки, что улучшает удержание петель кишечника и брыжейки, особенно при ожирении (рис. 2, а, б, в);

3) применены удлиненные, «трехшарнирные» инструменты (рис. 2, г), облегчающие дистанционные манипуляции в глубине раны, что снижает нагрузку на пальцы и кисть хирурга;

4) для превентивного клипирования поясничных артерий и сосудов в области lacuna vasorum использован облегченный клипатор из комплекта для эндоскопической диссекции перфорантных вен.

Проведена также коррекция оперативной техники:

1) аорту стремились выделять максимально высоко вплоть до левой почечной вены, при этом предпочтение отдавали кросс-клампингу. Это позволяло пережимать аорту и формировать проксимальный анастомоз в зоне наименьших изменений аорты при надежном контроле проксимального гемостаза;

2) иногда выполняли превентивное клипирование поясничных артерий, особенно при операциях по поводу аневризм с целью снижения риска их повреждения и кровотечения из аневризматического мешка;

3) формирование забрюшинных каналов для протеза выполняли до этапа формирования проксимального анастомоза, поскольку после имплантации протеза объем раны значительно уменьшался, что затрудняло создание туннеля со стороны брюшной полости.

Исходы операций во II периоде

Во II анализируемом периоде (2005-2008) операции производили с учетом приведенных выше принципов. Всего было предпринято 154 попытки выполнения реконструкции аортобедренного сегмента с конверсией доступа в 5 (3,2%) наблюдениях, т.е. выполнено 149 аортобедренных реконструкций через минилапаротомию.

Избыточная масса стала причиной конверсии у одного больного, как и большие размеры аневризмы. Спаечный процесс наблюдался у 3 больных (1 конверсия), рубцовый процесс вокруг аорты — у 2 (конверсий доступа не было). В одном наблюдении мы столкнулись с анатомической аномалией — низким горизонтальным расположением корня брыжейки, изменяющим анатомию брыжеечных синусов. Конверсии доступа не потребовалось.

Кровотечение вследствие повреждения поясничных сосудов встретилось в двух наблюдениях, из швов проксимального анастомоза — в одном. Во всех наблюдениях гемостаз был достигнут через минидоступ.

В одном наблюдении возникли сложности с пережатием аорты из-за выраженного кальциноза. Надежный клампинг был достигнут после наложения второго зажима. Это потребовало расширения лапаротомии.

На этапе формирования забрюшинного канала для протеза ветви подвздошной вены были повреждены в 2 наблюдениях, для их устранения конверсия доступа не понадобилась. Повреждение заднего листка брюшины возникло в одном наблюдении, что потребовало расширения доступа вниз для перитонизации протеза.

Таким образом, по мере накопления опыта и совершенствования инструментальной базы происходило улучшение результатов лечения. Определение противопоказаний к реконструкции инфраренальной аорты из минидоступа, совершенствование инструментальной базы и оперативной техники способствовали снижению частоты возникновения интраоперационных проблем во II периоде с 16,5 до 9,7% (p=0,204). Количество интраоперационных осложнений уменьшилось с 6,1 до 3,8% (p=0,616). Если в I периоде возникновение интраоперационного осложнения в 71,4% наблюдений (5 из 7) обусловило необходимость конверсии доступа, то во II периоде только в 33,3% наблюдений (2 из 6) мы не смогли справиться с осложнением без расширения доступа (p=0,714). Опыт показал, что интраоперационные осложнения при минилапаротомии устраняются так же, как и при стандартном доступе. В целом частота конверсий доступа достоверно снизилась с 12,2 до 3,2% (p=0,017), а частота конверсий вследствие осложнений — с 4,3 до 1,3% (p=0,216) (рис. 3).

Необходимым условием для выполнения мининвазивного вмешательства является его достаточная безопасность по сравнению с традиционной методикой. Анализ протоколов 162 операций, произведенных через стандартную лапаротомию, показал, что частота возникновения интраоперационных проблем и осложнений при минилапаротомии была не выше, чем при стандартной (см. таблицу).

Интраоперационные проблемы при стандартной лапаротомии возникли в 9,4% наблюдений, при минилапаротомии — в 12,6% (p=0,505), осложнения — соответственно в 5,6 и 4,8% наблюдений (p=0,930).

Таким образом, реконструкция инфраренальной аорты из минилапаротомного доступа выполнима у большинства больных, хотя и имеет ряд относительных противопоказаний, связанных прежде всего с анатомическими, антропометрическими и анамнестическими факторами (избыточная масса больного, большие размеры аневризмы, распространение аневризмы на подвздошные артерии, наличие спаечного процесса). Частота конверсии доступа, по нашим данным, составила 7,1%, по мере накопления опыта она снизилась до 3,2% (р=0,017). При этом общепринятая технология проведения реконструкции не нарушалась. Немаловажно, что в случае необходимости конверсия осуществляется довольно легко — путем дополнительного рассечения тканей брюшной стенки по белой линии живота.

Частота интраоперационных осложнений при использовании минидоступа не увеличивается по сравнению с реконструкцией, производимой через стандартный доступ (соответственно 4,8 и 5,6%; р=0,930). При возникновении осложнений в большинстве наблюдений они могут быть устранены из минидоступа.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Полный текст статьи:

По данным ВОЗ, ежегодно в мире выполняют 234 млн обширных оперативных вмешательств, серьезные осложнения развиваются в 3—16% случаев, показатели стойкой нетрудоспособности или смертности составляют 0,4—0,8%, а в развивающихся странах — 5—10% [1].

В специальной отечественной литературе отсутствует общепринятая классификация хирургических осложнений, как, впрочем, и упорядоченная, систематизированная форма учета этих осложнений в системе здравоохранения. Существует несколько классификаций послеоперационных осложнений в специальностях «кардиохирургия» [2], «легочная хирургия» [3], а также при абдоминальной травме [4]. Недавно А.М. Казарян и А.Л. Акопов [5] предложили российскую редакцию классификации осложнений в хирургии, представляющую собой комбинацию двух систем оценки: классификации интраоперационных неблагоприятных инцидентов по R. Satava [6] и модификации классификации послеоперационных осложнений Occordion [7, 8].

Для достоверной оценки качества лечения, возможности сравнения результатов, полученных в разных клиниках, медицинских организациях, различными методами лечения, а также внутри клиники в разное время, способы их определения должны быть стандартизованными и воспроизводимыми [9, 10]. Кроме того, и пациенты, и государственные и частные страховые компании все чаще нуждаются в объективных и надежных показателях и критериях для оценки качества и стоимости медицинских услуг. Это также важно для разработки политики в области здравоохранения с учетом сравнительных данных по отдельным больницам и персонально по врачам, такие сведения имеют влияние на рынке медицинских услуг и могут способствовать повышению их качества и одновременно снижению расходов на здравоохранение [12].

Единая оценка хирургических вмешательств ограничена отсутствием консенсуса по определению послеоперационных осложнений и их стратификации по степени тяжести [9, 13—16]. В 1992 г. были предложены общие принципы классификации осложнений с выделением 4 степеней тяжести (P. Clavien, 1992) [9]. В последующем эта классификация была дополнена D. Dindo [17]. Классификация Clavien—Dindo широко используется во многих странах.

Цель исследования — разработать классификацию послеоперационных осложнений, основанную на анатомических принципах и связанную с этапами выполнения хирургических вмешательств.

Проведено ретроспективное продольное исследование 25 556 историй болезни больных, находившихся в трех хирургических отделениях одной их городских больниц Уфы, за 2011—2016 гг. В большинстве случаев оперативные вмешательства произведены на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Учету подлежали только те хирургические осложнения, которые были документированы в истории болезни. Осложнения, возникшие после выписки (в течение 30 дней), и их устранение при повторной госпитализации были отнесены к первичному случаю. К осложнениям IV степени (стойкая утрата трудоспособности — инвалидность) не были причислены последствия онкологических оперативных вмешательств, вопросы медико-социальной экспертизы которых находились под ведением онкологов.

В зависимости от типа хирургического отделения, характера и объема выполненных оперативных вмешательств послеоперационные осложнения встречались в 0,46 — 5,25% случаев. При этом в отделении, где выполняли плановые абдоминальные хирургические вмешательства (I тип), послеоперационные осложнения отмечены в 2,1% случаев, в отделении экстренной хирургии (II тип) — в 5,25%, а в специализированном урологическом отделении (III тип) — в 0,46%. Структура осложнений в трех отделениях в соответствии с предложенной классификацией была следующей (табл. 1):

в хирургическом отделении I типа осложнения IA степени составили 62,96%, IB — 5,55%, IIA — 14,81%, IIB — 9,25%, IIC — 3,7%, III — 3,7%, IV — 0 и V — 1,4%; в хирургическом отделении II типа — соответственно 66,88, 6,29, 6,95, 13,24, 3,31, 3,3, 0,33 и 2,2%; в хирургическом отделении III типа — соответственно 26,66, 0, 40, 20, 0, 10, 0 и 3,33%.

Оценены возможные взаимосвязи между различными степенями тяжести осложнений и операциями различной сложности, продолжительность стационарного лечения при возникновении осложнений. Сопоставление частоты, тяжести осложнений и степени сложности оперативных вмешательств по классификации H. Klotz и соавт. (1996 г.), не выявило статистически значимой зависимости, закономерно чаще встречались осложнения IA степени при операциях типа А, осложнения II—III степени при операциях типов В и С (р>0,05). Исходя из этого, типы операций — степень их сложности не рассматривали.

В то же время отмечена значительная корреляция степени хирургических осложнений с продолжительностью пребывания в стационаре (р<0,01). Так, при осложнениях IA, IB степени продолжительность стационарного лечения увеличивалась в среднем в 1,5 раза (до 14,5±2,3 дня), при осложнениях II—III степени — в 2 раз и более (до 21,7±3,8 дня). Минздрав России в письме от 21.12.15 № 11−9/10/2−7796 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 г.» рекомендует среднюю длительность пребывания одного пациента в стационаре по профилю медицинской помощи «хирургия» в 8,9 дня. Несомненно, возникшие хирургические осложнения заметно повышают стоимость стационарного лечения больного (стоимость повторных операций, пребывания в стационаре), хотя целесообразность включения данного аспекта лечения в классификацию сомнительна. Ряд авторов также считают, что классификация осложнений, объединяющая медицинские, финансово-экономические аспекты и перспективы больного, невозможна, так как корреляция этих различных фактораов достаточно низкая [18].

Мы также проанализировали методы устранения хирургических осложнений — от консервативных, медикаментозных (чаще всего антибиотиками), манипуляций без анестезии (эвакуация гематом, поверхностных абсцессов, разведение операционной раны), чрескожных вмешательств (ЧКВ) под местной анестезией до повторных оперативных вмешательств под общим обезболиванием (осложнения II степени). Осложнения III степени, как правило, требовали лечения в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации. Несомненно, в лечении хирургических осложнений существуют различные подходы, нередко они определяются традициями разных клиник, опытом хирурга, но в любом случае для эффективного лечения должны быть выбраны наименее инвазивные и желательно недорогие методы.

Представляется важным определение самого понятия «хирургическое осложнение»: по P. Clavien [9], это любое отклонение от нормального послеоперационного течения. Данное определение также учитывает такие осложнения, как аритмия, ателектаз легких. В настоящее время нет определения термина «нормальное послеоперационное течение». Обычно под этим понятием имеют в виду состояние пациента после выполненных хирургических процедур, вмешательств без каких-либо осложнений, связанных с непосредственным воздействием (влиянием) операционной травмы (хирургической агрессии), включая ситуации, не сопровождающиеся клинической манифестацией.

По нашему мнению, нормальное послеоперационное течение — это определенные параметры состояния пациента во время пребывания больного в стационаре и в ходе наблюдения его после выписки, если физиологическое состояние больного укладывается в пределы общепринятых 13 констант функционирования человеческого организма. Послеоперационный период до 90 дней — тот временной интервал, когда проявляются и диагностируются практически все осложнения, а также происходит разрешение воспалительных процессов.

В классификациях P. Clavien [9], D. Dindo [17] оценка степени тяжести (класса) хирургических осложнений (нет названия осложнения) основывается на необходимости выполнения какого-либо метода их устранения — консервативного или хирургического или проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий (табл. 1).

Следовательно, классификация Clavien—Dindo является лечебно-ориентированной, в ней не указаны вид, характер осложнения, ведущим компонентом выделен метод устранения, лечения, т. е. без причинно-следственной связи. Всегда остается вопрос: по поводу какого осложнения мы прилагаем свои усилия? В итоге классифицируются не хирургические осложнения, а методы лечения (коррекции) осложнений, оценивается не тяжесть, а эффективность выполняемых действий.

В «Российской редакции классификации осложнений в хирургии» [5] сохраняется классификация Clavien—Dindo в ее содержательной части и предлагаются определенные усовершенствования, дополнения к ней. Следует заметить, что и в объединенной авторами классификации, и в классификации R. Satava [6] обсуждаются хирургические ошибки, а не хирургические осложнения, которые являются предметом обсуждения судебной медицины, требуют правовой оценки, т. е. непосредственно к предмету рассмотрения не относятся. Авторы предлагают заменить термин «хирургические осложнения» термином «периоперационные негативные события», последние в свою очередь включают в себя как «интраоперационные неблагоприятные происшествия (инциденты)», так и «послеоперационные осложнения». Объясняется это тем, что остается непонятным отличие «интраоперационных происшествий» от, например, «интраоперационных осложнений». Слово «событие» по В. Далю означает все, что сбылось, случай, происшествие, а слово «происшествие» — событие, случай, приключение, т. е. эти слова являются синонимами, и вряд ли целесообразно одно из них включать в объединяющее другое слово, поскольку происходит большая путаница, в том числе в смысловой интерпретации терминов. Непонятна также цель исключения термина «хирургические осложнения». По существу, любые отклонения, связанные с выполнением хирургического вмешательства (как интра-, так и послеоперационные) являются хирургическими осложнениями.

В предложенной нами классификации (табл. 2)

главными элементами являются сами хирургические осложнения и степень их тяжести. Осложнения выделены в соответствии с их анатомической локализацией — областью хирургического доступа, выполнения хирургического вмешательства: стенки полости (например, брюшная стенка), область органа (где выполнялось вмешательство), полости (когда патологический процесс переходит за пределы органа). Отдельно выделены интраоперационные (незамеченные) осложнения, выявленные в послеоперационном периоде, системные осложнения, которые, как правило, утяжеляют предшествующие осложнения I—II степени; IV степень хирургических осложнений соответствует стойкой утрате трудоспособности, V степень — летальному исходу.

В зависимости от степени тяжести хирургических осложнений в классификации предусмотрены соответствующие лечебные мероприятия, включая методы хирургической коррекции, при системных осложнениях — лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Полагаем, что предложенная классификация основывается на причинно-следственных связях между хирургическими осложнениями и обоснованными методами их коррекции.

Необходимым также считаем раздел, отражающий сроки лечения (увеличение) в стационаре при возникновении осложнений. Данный критерий не только определяет степень тяжести осложнения, но и характеризует адекватный выбор метода его устранения. Несомненно, эти показатели имеют важное экономическое значение при оплате медицинских услуг страховыми компаниями.

В определенной мере степень тяжести хирургических осложнений может быть прогностическим критерием риска наступления смертельного исхода. При осложнениях области хирургического доступа (IA и IB) риск смерти минимальный (<1%), при IIA он составляет менее 5%, при IIB (повторные операции) — 15—20%, при IIC — до 30% и при осложнениях III степени — более 30%.

Предлагаемая классификация хирургических осложнений принимает во внимание анатомическую локализацию вмешательства, основой является наличие самого осложнения и степени его тяжести. Классификация включает методы устранения с учетом способа анестезии и необходимости проведения интенсивной терапии, реанимационных мероприятий, а также предусматривает увеличение сроков стационарного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: timervil@yandex.ru

Любая хирургическая операция может быть осложнена развитием того или иного патологического состояния, которое ухудшает процесс восстановления больного после вмешательства, а в некоторых случаях служит причиной его инвалидизации или смерти. Классификация хирургических осложнений, как и любая другая классификация, является квинтэссенцией имеющихся знаний о проблеме, которая должна отвечать не только сугубо академическим требованиям, но и быть связана с повседневной врачебной практикой. Формулировка диагноза базируется на правильном использовании классификации, а ее точность определяет алгоритм лечебных мероприятий в каждом конкретном случае. Создание любой классификации базируется на соблюдении принципов полноты перечисления всех необходимых элементов описываемой системы; понятия не могут пересекаться между собой; должна соблюдаться иерархия признаков; нельзя допустить ситуации, когда один и тот же клинический случай мог быть отнесен к двум и более рубрикам классификации.

В настоящее время наиболее популярна классификация хирургических осложнений Clavien—Dindo, предложенная в 2004 г., отличительной чертой которой является универсальность, позволяющая использовать ее в разных областях хирургии – от нейрохирургии до травматологии и ортопедии. Основополагающим элементом этой классификации служит характер лечебных мероприятий, используемых для ликвидации осложнения, а не сами осложнения, что, по мнению ряда авторов, не позволяет полноценно оценить качество проведенного лечения.

Коллективом авторов из Башкирского государственного университета Минздрава России было проведено исследование с целью разработки собственной классификации хирургических осложнений, основывающейся на «анатомических» принципах осложнений. Ретроспективно были оценены истории болезни более 25 тысяч больных, находившихся на лечении в хирургических стационарах Уфы в период с 2011 по 2016 г. Из описания материалов и методов исследования не ясно, какому числу больных были выполнены оперативные вмешательства, а какие были пролечены консервативно. Авторамибыли проанализированы только те осложнения, которые документированы в истории болезни, что отразилось на итоговом показателе частоты послеоперационных осложнений, не превышающем 6% в отделениях, где оказывается ургентная хирургическая помощь, хотя в том же исследовании D. Dindo общая частота осложнений составила 16,4% [1]. Относительно низкая частота осложнений, скорее всего, обусловлена ретроспективным характером исследования и особенностью ведения медицинской документации, когда регистрируются только те осложнения, для устранения которых требуются медицинские манипуляции. Кроме того, непонятно каким образом по стационарным историям болезни оценивался 30-дневный период наблюдения, значительная часть которого приходилась на амбулаторный этап лечения, поскольку продолжительность пребывания больного в стационаре, даже при наличии осложнения II—III степени составляла, по данным авторов, в среднем около 3 нед. Также, не дана частота повторных госпитализаций из-за развившихся осложнений.

Предлагаемая коллективом авторов классификация, является, по своей сути, несколько модифицированной классификацией Clavien—Dindo, в которой объединены осложнения I и II степени, выделены в отдельные группы сепсис (III) и инвалидность (IV), которая в оригинале представлена префиксом «d».

К I степени были отнесены осложнения, возникающие в области хирургического доступа, при этом гематома и нагноение раны, выделенные в самостоятельную группу IA, предлагается устранять путем эвакуации или дренирования, однако не учитываются другие возможные раневые осложнения, такие как, к примеру, анаэробная флегмона, требующая выполнения обширного, агрессивного хирургического вмешательства. Осложнение IВ соответствует эвентрации кишечника. Для ликвидации этого осложнения рекомендуется выполнение вмешательства под наркозом. Вместе с тем известно, что не всегда ограниченная подкожная эвентрация требует активного хирургического лечения.

Осложнения, возникшие в брюшной полости (полостные) отнесены ко II степени. IIAи IIB осложнения не отличаются по характеру лечебных мероприятий, необходимых для их устранения, при этом не совсем ясно, для чего в группе IIB разделять перитонит и некупированный перитонит, если лечебные мероприятия при этих состояниях не отличаются. Несостоятельность анастомоза, отнесенная к группе IIА также может сопровождаться перитонитом. Осложнениями IIC, по мнению авторов, следует считать интраоперационные незамеченные повреждения органов и трубчатых структур, требующие повторного оперативного вмешательства. Возникает закономерный вопрос – что считать трубчатым органом? К примеру, незамеченное повреждение маточной трубы может и не требовать операции, а при краевом повреждении мочеточника в некоторых ситуациях можно ограничиться его наружным или внутренним стентированием, не прибегая к релапаротомии.

К III степени хирургических осложнений отнесен сепсис или синдром системной воспалительной реакции (ССВР), лечение которого предлагается проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Следует отметить, что согласно последним рекомендациям по лечению сепсиса, понятие ССВР исключено и ныне не используется [2] which is associated with a mortality rate of 40% or more. DISCUSSION New definitions for sepsis and septic shock (Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock [Sepsis-3].

Довольно спорным выглядит включение в перечень хирургических осложнений инвалидности – медико-социального показателя, обладающего больше юридическим и социальным смыслами, нежели медицинским, поскольку предполагает наличие особых льгот и материальных выплат. Так, любая операция, сопровождающаяся формированием кишечной стомы, теоретически может считаться осложненной, поскольку она может быть признана медико-социальной экспертизой инвалидизирующей. Более того, авторы позиционируют классификацию как анатомически-ориентированную, которая тем не менеевключает рубрики инвалидность (IV) и смерть (V), которые никакого отношения к анатомии не имеют.

Большие вопросы вызывает раздел «сроки лечения», так как лечебные мероприятия могут значительно варьировать в пределах одной группы осложнений. Как уже было отмечено выше, длительность госпитализации при лечении скопления серозной жидкости в послеоперационной ране и анаэробной флегмоны может различаться на месяцы. Не случайно эта графа осталась незаполненной авторами, и, пожалуй, она никогда не будет заполняться врачом, так как койко-день – это самостоятельный медико-экономический показатель.

Автор указывает на наличие связи между степенью тяжести хирургического осложнения и риском наступления смертельного исхода, однако не понятен источник приведенных данных – то ли это данные собственного исследования, то ли результаты работы других авторов.

Суммируя вышесказанное, следует отметить, что предложенная классификация не всеобъемлющая, так как не охватывает все возможные варианты хирургических осложнений; некоторые из приведенных показателей могут быть отнесены к более чем одной категории, то есть пересекаются между собой; не соблюдена иерархия признаков – так, тяжесть состояния больных может быть значительно хуже в группе IA нежели у пациентов с осложнением IV степени.

Таким образом, предлагаемая классификация не соответствует всем тем критериям, которые предъявляются к построению классификаций и она может не найти широкого применения в практическом здравоохранении.

Д.м.н., проф. С.И. Ачкасов