Тимпанограммы как избежать диагностических ошибок - Ремонт и установка крупной бытовой техники

Тимпанограммы. Как избежать диагностических ошибок?

Торопчина Л.В., Зеликович Е.И., Куриленков Г.В., Куриленкова А.Г.

Диалог, 2022 г.

Мягкая обложка, 132 стр., 3 таб., 119 рис.

ISBN 978-5-8469-0154-4

Описание:

В данном руководстве изложена история создания и развития самого популярного метода импедансометрии – тимпанометрии, рассматриваются вопросы интегральной интерпретации тимпанограмм и компьютерной томографии (КТ) височных костей для постановки диагноза, анализируются трудные для интерпретации сочетания тимпанограмм с данными других методов аудиологического обследования, на клинических примерах проводится анализ тактических и диагностических ошибок.

Руководство предназначено для врачей сурдологов, оториноларингологов, отохирургов и ординаторов, проходящих подготовку по этим специальностям. Авторы надеются, что книга представит определенный интерес и для врачей рентгенологов и сурдопедагогов.

Дополнительно:

См. содержание и примеры страниц

Источник

Главная / Магазин / Оториноларингология / ТИМПАНОГРАММЫ. Как избежать диагностических ошибок. Торопчина Л.В., Зеликович Е.И., Куриленков Г.В., Куриленкова А.Г.

1000 ₽

Описание

Описание

Название: ТИМПАНОГРАММЫ.

Как избежать диагностических ошибок

Автор: Торопчина Л.В., Зеликович Е.И., Куриленков Г.В., Куриленкова А.г.

ISBN: 978-5-8469-0160-5

Издательство: Издательство «Диалог «. Спб

Год: 2022 г.

Кол-во стр.: 132 стр., 3 таб., 119 рис.

Вес: 180 гр.

Цена: 1000 руб.

Источник

Тимпанометрия – или импедансомтрия – метод диагностики патологий среднего уха и барабанной перепонки путем создания необходимого давления в полости наружного уха и измерения частоты отраженного от барабанной перепонки сигнала.

Тимпанометрия призвана обнаружить нарушения проводимости между косточками среднего уха, в норме передающими сигнал в замкнутую сложную структуру – лабиринт или внутреннее ухо, где внутри костной раковины помещаются чувствительные ворсинки Кортиева узла, передающие слуховой импульс по нервам в головной мозг.

В норме барабанная перепонка пропускает большую часть звуковых колебаний в среднее ухо, и косточки (их три: молоточек, наковальня и стремечко) последовательно передают сигнал к овальному окну лабиринта. Отклонения – повреждения барабанной перепонки, скопление экссудата (жидкости) в полости среднего уха, нарушение целостности косточек или разрушение суставов между ними, опухоли любой из структур среднего уха, изменения в евстахиевой трубе – приводят к нарушению проводимости звуковых колебаний и снижению остроты слуха.

Именно поэтому исследование тимпанометрия назначается вместе с аудиометрией, позволяющей уточнить степень ухудшения слуха при обнаружении патологии.

Особенности исследования

Диагностика состояния среднего уха проводится амбулаторно и не требует никакой подготовки. Основные требование к испытуемому:

Отсутствие серной пробки
Острого гнойного воспаления с сильным болевым синдромом
Острого периода инфекционного заболевания, лихорадки
Целостность барабанной перепонки
Отсутствие свежих травм уха, перфорации перепонки и кровотечения

Исследование неинвазивно и может проводиться лицам любого возраста: младенческий, старческий возраст, беременность, ослабленность организма не являются противопоказаниями для данной процедуры.

Во время процедуры пациент не испытывает никаких неприятных, болезненных ощущений, кроме периодически возникающих довольно резких звуков. Однако процедура длится всего несколько минут, поэтому такие неудобства, как правило, легко переносятся.

Показания к проведению процедуры

Сделать тимпанометрию можно только по назначению врача. Показаниями служат:

Снижение остроты слуха без видимых причин (особенно у ребенка)
Снижение слуха после перенесенного заболевания
Ухудшение слуха после травм головы
Рецидивирующие отиты
Частые риниты (насморки), синуситы (воспалительные процессы в пазухах носа) – так как полость среднего ухо сообщается с носоглоткой через евстахиеву трубу, и инфекция часто переходит из носоглотки в полость среднего уха, вызывая вторичные отиты
Подозрение на полипы и другие новообразования барабанной перепонки или полости среднего уха
Аденоидит

Также тимпанометрия может быть назначена как уточняющая диагностика после аудиометрии или вместе с ней, так как процедура не является самостоятельным исследованием остроты слуха и не даст сведений о степени тугоухости у пациента.

Как проводится тимпанометрия?

Перед манипуляцией лечащим врачом проводится отоскопия (визуальный осмотр наружного уха) на предмет целостности барабанной перепонки, наличия загрязнений, серных пробок, инородных предметов, острого воспаления и оценивается наличие противопоказаний к процедуре.

Тимпанометр – небольшой портативный аппарат, оснащенный коротким ушным зондом, на конец которого надевается мягкий силиконовый вкладыш, подобранный точно по форме уха, чтобы плотно закупорить вход в наружный слуховой проход и создать герметичную полость.

К зонду подведены:

Насос, нагнетающий воздух в созданную полость для достижения нужного давления
Генератор звука, создающий заданное звуковое давление
Микрофон, улавливающий отраженный от барабанной перепонки звук

Микрофон передает колебания к прибору, который фиксирует их в виде графиков и выводит в цифровом виде на экран, либо печатает на бумажной ленте.

Затем врач-диагност описывает результат, который впоследствии будет расшифрован пациенту лечащим врачом.

Особенности проведения тимпанометрии ребенку

Процедура не имеет противопоказаний по возрасту, не вызывает значимого дискомфорта и осложнений, поэтому правила проведения ее ребенку не будут отличаться от правил для взрослого. Единственным нюанс, который вызывает затруднения – необходимость соблюдать неподвижность, не глотать и не разговаривать (для малышей – не плакать) во время процедуры.

Поэтому перед импедансометрией более старшим детям можно объяснить ход процедуры и продемонстрировать исследование на игрушке. Можно заблаговременно показать ребенку видео о ходе тимпанометрии, чтобы он не боялся.

Малышей необходимо успокоить и отвлечь, во время процедуры родители должны удерживать их на руках.

Виды графиков

Результаты тимпанометрии представляют собой графики, где диагностическое значение имеет наличие/отсутствие, количество и амплитуда пиков, по которым можно достаточно точно определить характер патологии среднего уха. Выделяют шесть типов графиков:

Тип A – один главный пик, расположенный посередине – норма. Акустический рефлекс возникает на различных частотах. Барабанная перепонка податлива в меру, давление в полости среднего уха нормальное, система косточек проводит сигнал без особенностей
Тип B – график в виде плоской кривой, пики отсутствуют. Акустический рефлекс отсутствует в определенном звуковом диапазоне, что может свидетельствовать о рубцевании барабанной перепонки, скоплении экссудата в среднем ухе, развитии опухоли
Тип C – широкий плоский пик на кривой в зоне низкого давления, что говорит в пользу нарушений со стороны евстахиевой трубы (непроходимости частичной или полной в результате отека, патологического разрастания железистой ткани аденоидов)
Тип D – два главных пика. Свидетельствует о чрезмерной податливости барабанной перепонки, что может быть следствием ее атрофии или повреждения
Тип E – несколько пиков/пик с раздвоенной вершиной. Говорит о разрыве цепи передачи звукового импульса (поломка одной или нескольких косточек среднего уха, разрыв связок или сильное воспаление)
Тип Ad – пик выходит далеко за пределы шкалы графика. Это результат чрезмерной податливости барабанной перепонки, характерен для низкочастотного зондирования

Все, что показывает тимпанометрия, не должно подвергаться самостоятельной интерпретации пациентом и должно быть оценено лечащим врачом, так как при постановке диагноза в расчет принимается не только характер графиков, но и совокупность клинических симптомов, а также результаты других обследований.

Преимущества, недостатки, осложнения

Преимущества данного метода:

Амбулаторное проведение, не требующие никакой специальной подготовки (как для пациента, так и для диагноста)
Неинвазивность, следовательно – отсутствие любых рисков, связанных с нарушением целостности кожных покровов
Отсюда — отсутствие возрастных противопоказаний, возможность диагностики у беременных и новорожденных
Кратность и частота импедансометрии определяется необходимостью – не существует ограничений по частоте ее проведения
Быстрота проведения процедуры (двусторонняя диагностика занимает порядка 5 минут)

Осложнения: отсутствуют.

Недостатки. Как и другие неинвазивные исследования, процедура не гарантирует стопроцентной достоверности – расшифровка результатов тимпанометрии позволяет лишь предположить то или иное заболевание с большей вероятностью. Поэтому специалист учитывает совокупность всех результатов обследования пациента при постановке диагноза.

Интерпретация результатов

Как было сказано выше, расшифровкой результатов тимпанометрии должен заниматься медицинский специалист. Графики выдаются на руки испытуемому, их сопровождает оценка результатов диагностом, проводившим исследование, и только врач на основании других жалоб, симптомов и исследований ставит окончательный диагноз.

Диагностическое значение имеют следующие симптомы:

Постоянная давящая или острая «стреляющая» боль в ухе, головные боли
Боль в ухе при глотании, чихании
Заложенность уха, особенно в сочетании с заложенностью носа
Чрезмерное отделение серы или выделение других жидкостей из слухового прохода
Снижение четкости слуха, звуки доносятся до пациента издалека
Появление посторонних шумов – шипения, звона
Пациент слышит резонанс собственного голоса при говорении, звуки, поступающие извне усиливаются, однако теряют четкость, их трудно дифференцировать
У ребенка – снижение четкости и понятности речи, гнусавость, храп

Заболевания, которые могут быть диагностированы с помощью тимпанометрии:

Отиты (острые и хронические, гнойные и серозные, инфекционные и неинфекционной природы)
Евстахииты (острые и хронические) – воспалительные процессы в евстахиевой трубе
Склерозирование, атрофия, стеноз – изменения слизистой евстахиевой трубы и барабанной перепонки
Аденоидит – гиперплазия (разрастание) аденоидов в результате длительного инфекционного процесса
Полипоз – образование полипов слизистой на любом из участков исследуемой области
Кисты, опухоли в полости уха

К какому врачу обратиться?

Тимпанометрия – специфическое исследование, которое чаще всего назначает лор-врач (отоларинголог), он же занимается дальнейшей интерпретацией результатов, постановкой диагноза и лечением – то есть полностью ведет пациента, является его лечащим врачом. Также к данному обследованию могут прибегнуть врачи смежных специальностей:

Сурдологи – при основной жалобе пациента на снижение слуха
Сурдопротезисты – перед подбором пациенту слухового аппарата
Онкологи-отоларингологи – при необходимости диагностики новообразования
Челюстно-лицевые хирурги – для исключения или уточнения патологии перед операцией на верхней челюсти, ринопластикой и т. д.

Преимущества проведения процедуры в МЕДСИ

Наличие разветвленной сети клиник – возможность выбора наиболее удобного филиала, где сделать тимпанометрию ближе и удобнее всего
Высококлассные врачи: отоларингологи, сурдологи, сурдопротезисты с большим стажем, которые со вниманием и тщательностью подходят к проблеме пациента
Наличие всех условий для прохождения процедуры и, при необходимости, проведения дальнейшего обследования: техническое оснащение, собственная лаборатория, ведущие специалисты Москвы
Цена тимпанометрии на уровне, среднем для московских частных клиник

Для записи на прием звоните по круглосуточному телефону: 8 (495) 7-800-500

Не затягивайте с лечением, обратитесь к врачу сейчас:

Тимпанометрия – метод исследования в отоларингологии, цель которого – определить имеющиеся нарушения проводимости звуковых колебаний в ухе. Она не оценивает степень снижения слуха, однако помогает врачу выяснить, на каком участке слухового анализатора локализован патологический процесс, и предположить его природу.

В сети медицинских центров «СМ-Клиника» тимпанометрию уха проводят врачи, имеющие многолетний опыт, в совершенстве владеющие методикой исследования и особенностями интерпретации его результата. Запишитесь на диагностику, и мы поможем вам решить проблемы со слухом.

Суть метода

Слуховой анализатор человека состоит из трех отделов: наружного, среднего, внутреннего уха. К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход. Среднее ухо – барабанная полость с расположенными в ней тремя звуковыми косточками – молоточком, наковальней и стремечком. Внутреннее ухо – улитка с полукружными каналами, в которых находятся жидкость и слуховые ворсинки.

Звук улавливается ушной раковиной и попадает в наружный слуховой проход, распространяясь до барабанной перепонки и вызывая ее колебания. Большую часть этих колебаний перепонка передает в среднее ухо, на слуховые косточки – последовательно к каждой из них, а стремечко – в полость внутреннего уха, где звуковые колебания преобразуются в нервные импульсы и направляются в мозг. Так человек слышит.

При патологии же механизм проведения звуковых колебаний нарушается, пациент при этом отмечает снижение слуха, может предъявлять и иные жалобы (ощущение заложенности уха, боль, тяжесть, головокружение).

Тимпанометрия, как метод исследования уха, позволяет врачу оценить степень подвижности барабанной перепонки и особенности проведения звука по другим отделам слухового анализатора. На основании результата этого исследования нельзя верифицировать диагноз, он должен быть оценен специалистом в комплексе с жалобами пациента и результатами иных методов диагностики.

Показания и противопоказания

Тимпанометрия может быть рекомендована пациентам при:

снижении остроты слуха без очевидной причины либо после перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний уха, ЧМТ;
рецидивирующих отитах, ринитах, синуситах;
аденоидите;
подозрении на полипозные разрастания или опухолевые образования в барабанной полости;
подозрении на отосклероз.

Противопоказания к тимпанометрии в Москве:

острые воспалительные болезни уха (мирингит, средний гнойный отит);
свежая травма слухового анализатора;
нарушение целостности барабанной перепонки (в этом случае исследование технически возможно, однако не несет диагностической ценности, не является информативным).

Нужна ли подготовка?

Подготовки к проверке слуха методом тимпанометрии не требуется.

Методика

Исследование выполняют в амбулаторных условиях, в ряде случаев – на приеме ЛОР-врача. Пациент находится в положении сидя. Врач проводит отоскопию – осматривает наружный слуховой проход и барабанную перепонку, при наличии там скопления серы или патологических выделений – удаляет их, и только потом приступает непосредственно к тимпанометрии. Для этого специалист использует специальный портативный прибор – тимпанометр. Состоит этот аппарат из ушного зонда с силиконовым вкладышем, герметично закупоривающим вход в наружный слуховой проход, насоса, генератора звука, микрофона, улавливающего звук, отраженный от барабанной перепонки, и регистрирующей части с экраном.

Врач аккуратно вводит в ухо пациента зонд, силиконовый его вкладыш точно повторяет физиологические изгибы наружного слухового прохода, и, закрывая его просвет, создает закрытую полость. Для достижения нужного давления в эту полость специалист нагнетает воздух, а затем – подает звук определенной частоты и интенсивности. Звуковые колебания попадают на барабанную перепонку, часть их посредством последней передается на слуховые косточки, а оставшаяся часть – отражается от перепонки и улавливается микрофоном. Он направляет эти колебания в регистрирующую часть аппарата, где они преобразуются в графическое изображение и выводятся на экран. Таким образом в результате исследования врач получает некую кривую, характеризующую особенности проведения звуковых колебаний в исследуемом ухе.

Все манипуляции повторяют на втором ухе. Как правило, в первую очередь исследуют здоровое или лучше слышащее ухо.

У детей процедура ЛОР-тимпанометрии та же. Главное условие проведения – спокойный ребенок. Чтобы не напугать маленького пациента новым для него исследованием, родителям рекомендуется еще в домашних условиях объяснить малышу, что и как ему будут делать, какие ощущения он может при этом испытать. Можно обыграть эту ситуацию в «дочки-матери» или «провести исследование» кукле.

Длится тимпанометрия не более 5-10 минут на 1 ухо. Процедура не вызывает боли, однако может быть дискомфортна – некоторые пациенты характеризуют свои ощущения как аналогичные таковым при взлете-посадке самолета. Исследование абсолютно безопасно, не приводит к осложнениям.

Расшифровка результата

Результаты тимпанометрии в Москве, цена которой значительно различается в разных клиниках, имеют вид графика, отдельного для левого и правого уха. Диагностическая ценность на этих графиках принадлежит пикам – их наличию/отсутствию, амплитуде, количеству. Именно они характеризуют патологию барабанной перепонки и барабанной полости.

Различают 6 типов графиков, полученных при тимпанометрии:

А – основной пик один, локализован по центру. Это норма, которая говорит о том, что барабанная перепонка умеренно эластична, давление в среднем ухе в пределах нормы, слуховые косточки проводят звук согласно физиологическим механизмам.
В – плоская кривая без пиков. Признак наличия на барабанной перепонке рубца, жидкости либо опухоли в среднем ухе.
С – пик на участке кривой в зоне низкого давления, чаще – широкий и плоский. Признак нарушения проходимости слуховой трубы.
Д – главных пика на графике – два. Это говорит о патологической эластичности барабанной перепонки вследствие атрофического процесса или механического повреждения.
Е – пиков несколько или один, но с двойной вершиной. Признак разрыва пути передачи звуковых колебаний, который возможен при выраженном воспалении в среднем ухе, разрыве связок между слуховыми косточками либо переломе какой-либо из них.
Аd – амплитуда пика настолько высока, что он выходит за пределы шкалы. Имеет место при патологически сильной эластичности барабанной перепонки.

Результат тимпанометрии не следует оценивать пациенту самостоятельно. Грамотно его интерпретирует только ЛОР-врач с учетом особенностей течения заболевания и результатов иных методов диагностики.

Преимущества тимпанометрии в нашей клинике

Сделать тимпанометрию в Москве вы можете в одном из медицинских центров сети «СМ-Клиника». Наши отоларингологи, сурдологи, сурдопротезисты в совершенстве владеют методикой исследования и умеют грамотно интерпретировать его результат. В работе они используют только современные, качественные тимпанометры, информативность результатов которых подтверждена временем и множеством проведенных процедур. Цена тимпанометрии в нашей клинике не выше стоимости аналогичного исследования в других медицинских центрах Москвы, а качество диагностики и других предоставляемых нами услуг выгодно отличает нас от конкурентов. Обследование в «СМ-Клиника» значительно повышает ваши шансы на правильный диагноз и эффективную терапию.

Источники

Оториноларингология / Под ред. чл.-кор. РАМН, проф. В.Т. Пальчуна, проф. А.И. Крюкова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 368 с.
Таварткиладзе ГА. (2011). Руководство по клинической аудиологии. Москва: Медицина: 676.
Кочкин РВ. (2006). Импедансная аудиометрия. Москва: Медицина: 48.

Download Article

Tympanograms grade the middle ear function of your patients and appear in a graph format that can take a bit of practice to read! To interpret tympanometry tests, you’ll mainly look at the peak of the graph. Tympanogram results are categorized as either a Type A, Type B, or Type C. Type A results are considered normal. Type B results are considered abnormal (or «flat») and often mean the patient has fluid in the middle ear. Type C results may be caused by a blockage or retraction of the eardrum, which causes significant negative pressure in the middle ear. Patients with Type C results should be monitored and may need medical attention of some kind.^[1]

1

Look for an L or R at the top right to identify the eardrum tested. Tympanograms show results for 1 eardrum at a time. Check the top right corner of the chart for either an L or an R. L indicates results for the left eardrum and R indicates results for the right eardrum.^[2]
2
Locate the vertical y axis to find the compliance of the eardrum. The vertical scale on the left side of the graph is the y axis and measures the compliance of the eardrum in centimeters cubed (cm3). The chart starts at the bottom with 0 and goes to 1.8 at the top in 0.3 increments (0, 0.3, 0.6, 0.9, 1.2, 1.5, 1.8).^[3]
- Compliance is the flexibility of the eardrum when different air pressures are introduced. The level of flexibility indicates how effectively sound is transmitted into the middle ear.
Advertisement
3

Find the horizontal x axis that represents air pressure. The horizontal bottom line of the graph charts air pressure of the eardrum measured in millimeters (ml) of H20. The increments start at -400 on the left aside and increase by 100 to reach +200 on the far-right side.^[4]
4
Locate the separate vertical line on the top right side to find the ECV. ECV stands for Ear Canal Volume. Your chart may have a separate vertical line on the right side of the graph that measures ECV in centimeters cubed (cm3). If it doesn’t, look for an ECV result printed at the bottom.^[5]
- Results will be in decimal format and range from 0.2 to 2.5 cm3.

1
Identify a Type A tracing by an evenly shaped peak on the graph. A Type A tracing is considered to be a normal result and no medical attention is required. A Type A tracing always looks like a single peak with equal sides on the chart. There are 3 categories that fall within the normal Type A range: Type A, Type AD, and Type AS.^[6]
- Normal results always have a single sharp peak. Double peaks indicate scarring of the eardrum. The patient should repeat the test to confirm this. Rounded peaks also indicate patients should retake the test.^[7]
2
Read a tent-shaped peak that begins at -200 and peaks at 0.9 as normal. A normal Type A result shows a line that begins at -200 on the x axis. It should peak at 0.9 on the y axis and dip back down at +200 on the x axis. The line looks like a single, tent-shaped peak with equal sides on the right quadrant of the chart. It suggests normal middle ear functioning. To summarize:^[8]
- A normal Admittance/Compliance (y axis) reading: 0.3 to 1.6 cm3.
- A normal Middle Ear Pressure (x axis) reading: +50 to -50 daPa.
- A normal Ear Canal Volume (ECV) reading: 0.6 to 2.5 cm3.
3
Interpret a short peak as a Type AS low compliance reading. Type AS results suggest low compliancy and may result when a patient has fluid, scarring, or ossicular fixation in the middle ear that partially decreases mobility. Type AS results might range as follows:^[9]
- A peak that falls between +100 and -100 daPa.
- A Compliance (y axis) reading under 0.3 ml.
- ECV of up to 0.4 cm3.^[10]
4
Read a high peak height as a Type AD high compliancy reading. High peak complacency results usually mean the patient has an overly mobile tympanic membrane. This could be caused by disarticulation with bony structures of the middle ear, a loss of elasticity, or it could suggest a tympanic membrane that has healed over a perforation. Type AD results might range as follows:^[11]
- A peak that falls between +100 and -100 daPa.
- A Compliance (y axis) reading over 1.5 ml.
- ECV of up to 1.6 cm3.^[12]

1
Look for a low, flat line to identify abnormal Type B results. Normal Type A readings show a peak on the graph. Type B tracings look like flat lines with no identifiable peaks. The flat line will appear low on the graph, closer to the horizontal x axis. These are considered abnormal results that require medical attention. Typically, it means there is fluid inside of the middle ear space.^[13]
- Regular Type B results will show a normal ear canal volume (ECV).
- Other possible causes of Type B results: stiffness of the eardrum (from scarring), tympanosclerosis (the formation of dense connective tissue around the auditory ossicles), cholesteatoma, or middle ear tumor.^[14]
Tip: When it comes to the efficacy and usefulness of tympanograms, Type B results are considered by some experts to be the only definite abnormal result.
2
Interpret a high, flat line as an abnormal Type B High result. Like the regular Type B results, Type B High will have no identifiable peak. Instead of occurring low on the chart, the line will occur high on the chart. These results are considered abnormal and may be caused by a middle ear perforation or patent grommet.^[15]
- Ear canal volume (ECV) will exceed 1.5 cm3.
- Type B High is sometimes referred to as Type B Large.^[16]
3
Interpret a low peak that shifts unevenly in the left quadrant as Type C. Type C results are considered to be borderline normal. Usually, no immediate medical attention is required, but the patient should be monitored for any changes. Type C results suggest Eustachian Tube dysfunction, which typically occurs just before or after effusion.^[17]
- Type C results will show a peak below -100 daPa.
- Compliance (y axis) reading from 0.3-1.5 ml.
Tip: In some cases, a Type C curve may be caused by an upper respiratory infection that impairs the Eustachian tubes. Because of this, a Type C result is not enough to diagnose a middle ear problem on its own, but it can be useful alongside other diagnostic tests and a review of the symptoms.

Ask a Question

200 characters left

Include your email address to get a message when this question is answered.

Submit

Video

About This Article

Thanks to all authors for creating a page that has been read 38,815 times.

Did this article help you?

Download Article

1

Look for an L or R at the top right to identify the eardrum tested. Tympanograms show results for 1 eardrum at a time. Check the top right corner of the chart for either an L or an R. L indicates results for the left eardrum and R indicates results for the right eardrum.^[2]
2
Locate the vertical y axis to find the compliance of the eardrum. The vertical scale on the left side of the graph is the y axis and measures the compliance of the eardrum in centimeters cubed (cm3). The chart starts at the bottom with 0 and goes to 1.8 at the top in 0.3 increments (0, 0.3, 0.6, 0.9, 1.2, 1.5, 1.8).^[3]
- Compliance is the flexibility of the eardrum when different air pressures are introduced. The level of flexibility indicates how effectively sound is transmitted into the middle ear.
Advertisement
3

Find the horizontal x axis that represents air pressure. The horizontal bottom line of the graph charts air pressure of the eardrum measured in millimeters (ml) of H20. The increments start at -400 on the left aside and increase by 100 to reach +200 on the far-right side.^[4]
4
Locate the separate vertical line on the top right side to find the ECV. ECV stands for Ear Canal Volume. Your chart may have a separate vertical line on the right side of the graph that measures ECV in centimeters cubed (cm3). If it doesn’t, look for an ECV result printed at the bottom.^[5]
- Results will be in decimal format and range from 0.2 to 2.5 cm3.

1
Identify a Type A tracing by an evenly shaped peak on the graph. A Type A tracing is considered to be a normal result and no medical attention is required. A Type A tracing always looks like a single peak with equal sides on the chart. There are 3 categories that fall within the normal Type A range: Type A, Type AD, and Type AS.^[6]
- Normal results always have a single sharp peak. Double peaks indicate scarring of the eardrum. The patient should repeat the test to confirm this. Rounded peaks also indicate patients should retake the test.^[7]
2
Read a tent-shaped peak that begins at -200 and peaks at 0.9 as normal. A normal Type A result shows a line that begins at -200 on the x axis. It should peak at 0.9 on the y axis and dip back down at +200 on the x axis. The line looks like a single, tent-shaped peak with equal sides on the right quadrant of the chart. It suggests normal middle ear functioning. To summarize:^[8]
- A normal Admittance/Compliance (y axis) reading: 0.3 to 1.6 cm3.
- A normal Middle Ear Pressure (x axis) reading: +50 to -50 daPa.
- A normal Ear Canal Volume (ECV) reading: 0.6 to 2.5 cm3.
3
Interpret a short peak as a Type AS low compliance reading. Type AS results suggest low compliancy and may result when a patient has fluid, scarring, or ossicular fixation in the middle ear that partially decreases mobility. Type AS results might range as follows:^[9]
- A peak that falls between +100 and -100 daPa.
- A Compliance (y axis) reading under 0.3 ml.
- ECV of up to 0.4 cm3.^[10]
4
Read a high peak height as a Type AD high compliancy reading. High peak complacency results usually mean the patient has an overly mobile tympanic membrane. This could be caused by disarticulation with bony structures of the middle ear, a loss of elasticity, or it could suggest a tympanic membrane that has healed over a perforation. Type AD results might range as follows:^[11]
- A peak that falls between +100 and -100 daPa.
- A Compliance (y axis) reading over 1.5 ml.
- ECV of up to 1.6 cm3.^[12]

1
Look for a low, flat line to identify abnormal Type B results. Normal Type A readings show a peak on the graph. Type B tracings look like flat lines with no identifiable peaks. The flat line will appear low on the graph, closer to the horizontal x axis. These are considered abnormal results that require medical attention. Typically, it means there is fluid inside of the middle ear space.^[13]
- Regular Type B results will show a normal ear canal volume (ECV).
- Other possible causes of Type B results: stiffness of the eardrum (from scarring), tympanosclerosis (the formation of dense connective tissue around the auditory ossicles), cholesteatoma, or middle ear tumor.^[14]
Tip: When it comes to the efficacy and usefulness of tympanograms, Type B results are considered by some experts to be the only definite abnormal result.
2
Interpret a high, flat line as an abnormal Type B High result. Like the regular Type B results, Type B High will have no identifiable peak. Instead of occurring low on the chart, the line will occur high on the chart. These results are considered abnormal and may be caused by a middle ear perforation or patent grommet.^[15]
- Ear canal volume (ECV) will exceed 1.5 cm3.
- Type B High is sometimes referred to as Type B Large.^[16]
3
Interpret a low peak that shifts unevenly in the left quadrant as Type C. Type C results are considered to be borderline normal. Usually, no immediate medical attention is required, but the patient should be monitored for any changes. Type C results suggest Eustachian Tube dysfunction, which typically occurs just before or after effusion.^[17]
- Type C results will show a peak below -100 daPa.
- Compliance (y axis) reading from 0.3-1.5 ml.
Tip: In some cases, a Type C curve may be caused by an upper respiratory infection that impairs the Eustachian tubes. Because of this, a Type C result is not enough to diagnose a middle ear problem on its own, but it can be useful alongside other diagnostic tests and a review of the symptoms.

Ask a Question

200 characters left

Include your email address to get a message when this question is answered.

Submit

Video

About This Article

Thanks to all authors for creating a page that has been read 38,815 times.

Did this article help you?

Добавил:

Вуз:

Предмет:

Файл:

Тимпанометрия Учебно-методическое пособие

..pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.11.2022

Размер:

890.34 Кб

Скачать

БИБЛИОТЕКА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

Г.В. ВЛАСОВА П.В. ПАВЛОВ

ТИМПАНОМЕТРИЯ

Санкт-Петербург

Министерство

здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургский Государственный Педиатрический Медицинский Университет

Учебно-методическое пособие

Г.В. ВЛАСОВА П.В. ПАВЛОВ

ТИМПАНОМЕТРИЯ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2020

УДК 616.281/287-072 ББК 56.8

В-58

Власова, Г.В.

В-58 Тимпанометрия. Учебно-методическое пособие. / Г.В. Власова, П.В. Павлов. – СПб.: СПбГПМУ, 2020. – 12 с.

ISBN 978-5-907321-18-2

Представленные в учебно-методическом пособии данные дают представление о принципе метода и методике проведения тимпанометрии.

Детально описана интерпретация тимпанограмм, полученных в результате исследования.

Пособие предназначено для клинических ординаторов, обучающихся по программе 31.08.58 «Оториноларингология».

Авторский коллектив:

Павлов Павел Владимирович – доктор медицинских наук, заведующий кафедрой оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России;

Власова Галина Владимировна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

Рецензенты:

Бобошко Мария Юрьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией слуха и речи ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России;

Бржеский Владимир Всеволодович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава России.

УДК 616.281/287-072 ББК 56.8

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

ISBN 978-5-907321-18-2

Введение

В настоящее время тимпанометрия имеет большое значение в диагностике нарушений слуха, так как дает объективную оценку состояния проводящей системы среднего уха и возможность дифференциальной и топической диагностики. Быстрота и простота выполнения процедуры (тимпанометрии) позволяют использовать этот метод в амбулаторных условиях и не требуют длительного обучения персонала. Исследование может выполняться многократно, а его результаты использоваться в качестве мониторинга состояния среднего уха и объективной оценки эффективности лечения. Немаловажно также и отсутствие возрастных ограничений для проведения исследования.

Применение акустической импедансометрии в практической медицине началось с 1970-х годов.

Терминология и исторические сведения

Тимпанометрия – метод регистрации сдвигов акустического импеданса при принудительном изменении барометрического давления воздуха в герметично закрытом наружном слуховом проходе.

Термин импеданс (от лат. impedio – препятствую) придуман британским физиком и инженером О. Хэвисайдом в 1886 году при разработке теории электрической цепи и означает сопротивление, оказываемое объектом или системой, потоку энергии.

В 1938 году немецкий врач Отто Метц пришел к заключению о возможности применения в клинической практике для оценки состояния среднего уха акустического импеданса. Его диссертационное исследование «Акустический импеданс, измеренный на нормальных и больных ушах» (1946) стало первой работой по измерению акустического импеданса, показывающей клиническую ценность этого метода в оценке состояния среднего уха.

Акустический импеданс – сопротивление, которое оказывают структуры среднего уха (в меньшей степени наружного и внутреннего) при прохождении звуковой волны.

Импеданс среднего уха зависит от трех компонентов: жесткости, массы, трения. Жесткость системы создают: барабанная перепонка, мембрана круглого окна, связки слуховых косточек, сухожилия и мышцы среднего уха, замкнутые

воздушные полости в среднем ухе и наружном слуховом проходе.

Массу (инерцию) создают: слуховые косточки, расслабленная часть барабанной перепонки, перелимфа, воздушные полости сосцевидного отростка.

Трение создают: барабанная перепонка, сухожилия и связки, вязкость перелимфы.

Величина акустического импеданса в основном складывается из значений импеданса барабанной перепонки, слуховых косточек и наружного слухового прохода.

Акустический адмиттанс – величина, обратная акустическому импедансу, представляет собой легкость прохождения звуковой волны через систему.

Единица эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или см3) – величина, в которой измеряется акустический импеданс. При частоте зондирующего тона 226 Гц, применяемой при стандартной тимпанометрии, значение импеданса численно равно объему воздуха в замкнутой полости. Тимпанометр, фиксирует изменения УЗД во время исследования и автоматически переводит их в единицы эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или см3).

Со временем появилась возможность проведения многокомпонентной, многочастотной и высокочастотной тимпанометрии, что значительно расширило диагностические возможности метода.

Многочастотная тимпанометрия (МЧТ) проводится с использованием зондирующих тонов разных частот. Клиническое применение МЧТ впервые было продемонстрировано Колетти (Colletti) в 1976 г. Цель применения – дифференциальная диагностика таких состояний, как отосклероз, разрыв и аномалии развития цепи слуховых косточек.

Высокочастотная тимпанометрия (ВЧТ) отличается от обычной тимпано-

метрии использованием зондирующего тона более высокой частоты – 678 или 1000 Гц. Высокочастотная тимпанометрия (1000 Гц) является оптимальным методом исследования у новорожденных и детей до 7 месяцев. Это связано с тем, что у детей первых месяцев жизни компонент массы превышает компонент жёсткости. ВЧТ применяется также для диагностики заболеваний среднего уха, повышающих массу системы (например, разрыв цепи слуховых косточек).

Методика проведения

Для проведения исследования в наружный слуховой проход (НСП) герметично вставляется обтуратор (зонд) с ушным вкладышем, который подбирается индивидуально.

Зонд соединен:

1)с воздушным насосом, который изменяет давление в наружном слуховом проходе;

2)со звуковым генератором, который подает сигнал в наружный слуховой проход;

3)с микрофоном, который принимает отраженный сигнал.

Телефон

Обтуратор

Микрофон

Рис. 1. Схема устройства тимпанометра.

В герметично закрытый НСП подается «зондирующий сигнал» частотой 226 Гц интенсивностью 85 дБ УЗД. Микрофон регистрирует уровень звукового давления (УЗД), отраженное барабанной перепонкой и стенками НСП на фоне постепенного изменения давления в НСП от +200 мм вод.ст. до -400 мм вод.ст. Исследование занимает несколько секунд. Результаты измерений представляются в виде графика – тимпанограммы.

Принцип метода

Во время исследования изначально в НСП создается высокое положительное давление воздуха, барабанная перепонка втягивается в барабанную полость, ограничивается подвижность, увеличивается ее натяжение (жесткость), в результате повышается импеданс. В этот момент большая часть энергии «зондирующего сигнала» отражается от барабанной перепонки. Создается высокий УЗД в НСП, который фиксируется микрофоном зонда. Тимпанометр автоматически переводит результат в единицы эквивалентного объема наружного слухового прохода (мл или см3).

Далее в ходе исследования давление в НСП снижается, подвижность барабанной перепонки увеличивается. Снижается импеданс, повышается акустическая проводимость (адмиттанс), а, значит, большая часть звуковой энергии проходит в среднее ухо. УЗД в НСП снижается. Самый низкий импеданс будет наблюдаться в случае равного давления в НСП и барабанной полости.

Результаты измерений представляются в виде графика – тимпанограммы.

По оси абсцисс откладываются показатели изменения давления в наружном слуховом проходе (декаПаскали – daPa или мм вод.ст.). По оси ординат – показатели эквивалентного объема (мл или см3).

Полученные графики требуют клинической интерпретации, которая проводится врачом оториноларингологом.

Интерпретация тимпанограмм

Интерпретация результатов монокомпонентной тимпанометрии с частотой зондирующего сигнала 226 Гц проводится по форме тимпанограммы и по количественным характеристикам: остаточный объем наружного слухового прохода, пик комплианса, давление пика, градиент.

Остаточный объем наружного слухового прохода (Еar volume) – представляет собой объем воздушного пространства от ушного вкладыша до барабанной перепонки, измеренный при давлении в НСП +200 мм вод. ст.

Норма: от 0,2 до 2 мл.

Снижение объема может говорить о наличии серной пробки, инородного тела, неправильной установке вкладыша; повышение объема – о наличии перфорации, неплотно вставленном вкладыше.

Пик комплианса (податливости) (Compliance) – представляет собой амплитуду (высоту) пика тимпанометрической кривой. Выявляется, при

выравнивании давления в барабанной полости и НСП. Характеризует степень податливости системы среднего уха. Может отсутствовать.

Внорме у взрослых от 0,3 до 1,7 mmho и у детей от 0,2 до 1,55 mmho. Также может выражаться в см3 или мл (рис. 2).

Давление пика (Tympanometric Peak Pressure) – давление, на котором регистрируется пик комплианса. Является непрямым показателем давления в барабанной полости.

Внорме от +50 до -100 и даже -150 daPa (рис. 2).

Градиент – ширина тимпанограммы на уровне 50% высоты амплитуды пика комплианса. Увеличение ширины кривой может свидетельствовать о наличии жидкости в барабанной полости (рис. 3).

Рис. 2. Тимпанометрическая кривая, тип А (комплианс, давление пика).

Рис. 3. Тимпанометрическая кривая, тип А (градиент): Ytm – амплитуда пика комплианса, TW – ширина тимпанометрической кривой на уровне 50% амплитуды пика комплианса.

В клинической практике интерпретация тимпанограмм по ее форме проводится согласно классификации Джеймса Джергера (James Jerger), разработанной им в 1970 году. Согласно классификации Джергера выделяют 7 типов тимпанометрических кривых которые соответствуют наиболее распространенной патологии среднего уха (рис. 4).

А	B
	E	Аd

–

давление

Аs

							–	0	+
–	0	+		–	0	+
			давление
	давление				давление

Рис. 4. Типы тимпанометрических кривых по J. Jerger (1970).

Тип А: симметричная кривая, пик давления которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик податливости

0,2–2,5 mmhos.

Регистрируется в норме и при некоторых случаях отосклероза (на ранней стадии).

Соответствует нормальной отоскопической картине.

oТип As (shallow): регистрируется при повышении жесткости системы среднего уха. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а пик податливости меньше 0,2 mmhos. За счет снижения амплитуды зубца и сглаженности пика податливости тимпанограмма выглядит несколько уплощенной.

Данный тип встречается при клейком ухе, утолщенной или рубцово измененной барабанной перепонке, а также при фиксации подножной пластинки стремени (в т.ч. вследствие отосклероза).

oТип Ad (deep): регистрируется при повышенной подвижности барабанной перепонки. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а пик податливости больше 2,5 mmhos. Значения адмиттанса могут превышать рабочий диапазон тимпанометра, тогда зубец не визуализируется, и тимпанограмма приобретает «разомкнутый» вид.

Данный тип тимпанограммы встречается при гипотонусе, атрофических изменениях барабанной перепонки, разрыве цепи слуховых косточек.

Избыточно подвижная система

Норма

Жесткое среднее ухо

Рис. 5. Тимпанометрическая кривая (тип А, Ad, As)

Тип B: представляет собой уплощенную
кривую без выраженного пика.
Клиническая интерпретация	тимпано-
граммы типа В невозможна без показателя
остаточного	объема наружного	слухового
прохода.
o Тип B (при нормальном объеме НСП)
чаще всего регистрируется при средних
отитах.	Патологическое	отделяемое
–	0	+
(транссудат, экссудат) в барабанной по-

лости практически несжимаемо. В связи с этим изменение давления в наружном слуховом проходе в ходе тимпа-

нометрии не приводит к изменению импеданса. Чувствительность метода в диагностике экссудата в барабанной полости составляет 90-95%. Тип В может регистрироваться и при адгезивных средних отитах. Рубцовая фиксация перепонки к медиальной стенке барабанной полости и рубцовая фиксация цепи слуховых косточек резко ограничивают подвижность системы. Дифференциальная диагностика заболеваний среднего уха при одинаковой тимпанограмме типа В проводится с помощью ото- и отомикроскопии.

oТип B (при сниженном объеме НСП) может быть связан с тем, что НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом. Также он выявляется,

если ушной вкладыш вставлен неправильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей.

oТип B (при увеличенном объеме НСП) выявляется при перфорациях ба-

рабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слуховом проходе.

Тип C: кривая со смещением пика давления ниже -150 daPa, пик всегда регистрируется, но его амплитуда может быть снижена. Этот тип соответствует значительному отрицательному давлению в барабанной полости и может указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы.

При тимпанометрии, проводимой с ис- – 0 + пользованием высокочастотного зондирующего тона (более 660 Гц), идентифицируются

еще два типа кривых тип «D» и тип «Е».

Тип D: тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно острыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной перепонки, прежде всего – атрофические рубцы).

Тип Е: тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве цепи слуховых косточек).

Данный тип тимпанограммы, отражает состояние цепи слуховых косточек, поэтому может регистрироваться при нормальной отоскопической картине.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Что такое тимпанометрия?

Тимпанометрия — это отоларингологическое исследование, при котором к среднему уху прикладывают как отрицательное, так и положительное давление наряду с постоянным звуковым сигналом. Тимпанометрия определяет, какая часть поглощается средним и внутренним ухом, а какая отражается. Это позволяет ЛОР врачу получить представление о том, как функционирует барабанная перепонка у ребенка

Что такое тимпанограмма?

Тимпанограмма — это график, полученный с помощью тимпанометрии. Он показывает динамику движения барабанной перепонки и чаще всего имеет форму конуса. Пик тимпанограммы — это место, где барабанная перепонка сбалансирована между отрицательным и положительным давлением. Используя шаблон, такой как классификация Джергера , можно определить, свободно ли движется барабанная перепонка или имеются признаки заболевания.

Терминология тимпанометрии

При выполнении тимпанометрии и интерпретации тимпанограмм оцениваются следующие показатели:

Объем слухового прохода
Тимпанометрическое пиковое давление
Статическое соответствие
Градиент

Объем слухового прохода определяется как оценку объема воздуха медиальнее наконечника в ухе и барабанной перепонкой, если барабанная перепонка не повреждена, или объем слухового прохода и пространство среднего уха, если барабанная перепонка перфорирована. В среднем у детей в возрасте от 3 до 5 лет объем слухового прохода составляет 0,4–1,0 см3, тогда как у взрослых диапазон составляет 0,6–1,5 см3.

Изменение объема слухового прохода может помочь врачу предположить, какая патология среднего уха присутствует. Например, если объем слухового прохода > 2,0 см3 при тимпанограмме типа B у детей предполагает перфорированную барабанную перепонку. С другой стороны очень маленький объем слухового прохода с тимпанограммой типа B может указывать на скопление серы в наружном слуховом проходе.

Тимпанометрическое пиковое давление, также известное как давление в среднем ухе, — это давление в слуховом проходе, при котором наблюдается пик тимпанограммы.

Статическое соответствие – это наибольшее количество акустической энергии, поглощаемой системой среднего уха (вертикальный пик барабанной перепонки).

Градиент это объективный показатель, который описывает крутизну наклона тимпанограммы вблизи пика.

Основные типы тимпанограмм

Тимпанограмма предоставляет информацию о податливости системы среднего уха (насколько хорошо звук проходит через барабанную перепонку в систему среднего уха), объеме слухового прохода и давлении в среднем ухе. Максимальная податливость системы среднего уха происходит, когда давление в полости среднего уха равно давлению в наружном слуховом проходе. Эта податливость (статическая акустическая проводимость) представлена наивысшим пиком кривой на графике (Рисунок 1). Давление указано на горизонтальной оси графика и измеряется в декапаскалях.

Рисунок 1. Тимпанограмма, показывающая максимальное соответствие пика.

Система классификации тимпанограмм, обычно используемая сегодня, была разработана Лиденом (1969) и Джергером (1970). Существует три основных типа тимпанограмм: A, B и C. Тимпанограммы типа A выглядят как шатер и указывают на нормальную систему среднего уха без жидкости или физиологических аномалий, которые могут препятствовать проникновению звука из среднего уха в улитку.

Тимпанограммы типа B представляют собой плоскую линию (рис. 2), которая соответствует патологии среднего уха, такой как жидкость или инфекция за барабанной перепонкой. В некоторых случаях эти тимпанограммы видны при наличии отверстия в барабанной перепонке. Разница заключается в объеме слухового прохода: больший объем слухового прохода указывает на перфорацию в барабанной перепонке.

Рисунок 2. Тимпанограмма типа B

Тимпанограммы типа C (рис. 3) по-прежнему имеют форму шатра, но смещены на графике отрицательно. Это указывает на отрицательное давление в пространстве среднего уха, часто связанное с заложенностью носовых пазух или аллергией, или на конечные стадии простуды или ушной инфекции.

Рисунок 3. Тимпанограмма типа C

Необходимость проведения повторной тимпанометрии

Причины повторной тимпанометрии

Если во время теста ребенок сглатывает, разговаривает, смеется, кашляет, то есть необходимость провести повторное исследование для получения более надежных результатов.

Если результат не соответствует результатам аудиограммы, также рекомендуется повторить исследование, чтобы проверить, воспроизводятся ли результаты.

Источник

ГЛАВНАЯ
- О Клинике «Сити Мед»
- Документы
- Контакты
ВРАЧИ
- Отоларинголог ЛОР
- Детский ЛОР
- Травматолог — артролог
- Хирург
- Невролог — вертебролог
- Гастроэнтеролог — терапевт
- Гинеколог
- Уролог
- Ударно — волновая терапия
ДИАГНОСТИКА
- Капсульная эндоскопия
- Гастроскопия ЭГДС
- Рентген
- КТ
- Эндоскопия лор органов
- УЗИ — диагностика
- Аудиометрия
- Кольпоскопия
- Медицинские анализы
ЦЕНЫ
- Отоларинголог
- Травматолог
- Хирург
- Гастроэнтеролог
- Эндоскопия
- Рентген и КТ
- Гинеколог
- УЗИ
ЗАПИСЬ ОНЛАЙН

ГЛАВНАЯ
- О Клинике «Сити Мед»
- Документы
- Контакты
ВРАЧИ
- Отоларинголог ЛОР
- Детский ЛОР
- Травматолог — артролог
- Хирург
- Невролог — вертебролог
- Гастроэнтеролог — терапевт
- Гинеколог
- Уролог
- Ударно — волновая терапия
ДИАГНОСТИКА
- Капсульная эндоскопия
- Гастроскопия ЭГДС
- Рентген
- КТ
- Эндоскопия лор органов
- УЗИ — диагностика
- Аудиометрия
- Кольпоскопия
- Медицинские анализы
ЦЕНЫ
- Отоларинголог
- Травматолог
- Хирург
- Гастроэнтеролог
- Эндоскопия
- Рентген и КТ
- Гинеколог
- УЗИ
ЗАПИСЬ ОНЛАЙН

Page load link

Источник