Типичные диагностические ошибки их причины способы коррекции

Анализ ошибок педагога

Определение сущности педагогических ошибок. Характеристика ошибок по причинам их возникновения: ошибок профессиональной деградации, а также квалификационных, вынужденных, случайных ошибок. Рассмотрение особенностей стратегических и тактических ошибок.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

В современном образовании остро стоит вопрос о качестве обучения и воспитания, который тесно связан с проблемой педагогических ошибок

Сама проблема ошибок, заблуждений, недочётов рассматривалась в философии и методологии многих наук, вместе с тем в педагогике тема педагогических ошибок их видов, причин и последствий рассмотрена явно в недостаточной степени.

Слово «ошибка» многозначно. Рассмотрение определений, объяснений и примеров ошибок, приводимых в информационных источниках, дало возможность составить список понятий, ему соответствующих .

Из него следует, что ошибка — общее название для голого класса понятий, связанных с искажением, с дефектом деятельности в каждом из трёх полей: предметном, логическом и поле взаимоотношений, смыслов.

Современная точка зрения заключается в том, что даже при организации с эффективным управлением обучением некоторые ошибки не только возможны, но даже могут быть желательны, поскольку во- многих ситуациях ошибки помогают выявить разнообразие точек зрения, дают дополнительную информацию, помогают выявить большее число альтернатив, проблем, что делает процесс принятия решений более эффективным и даёт возможность выразить свои мысли. От педагогических ошибок не застрахован ни один педагог, даже классики педагогики, такие как А.С. Макаренко, В. А. Сухомлинский, совершали педагогические ошибки, в чем не стеснялись признаваться в своих произведениях.

Известно, что не ошибается лишь тот, кто ничего не делает и от ошибок никто не может быть застрахован, даже самые опытные и грамотные педагоги. Поэтому, в конечном счете, имеет значение не сам факт, что педагог ошибается, а то, как часто, какие именно ошибки допускаются. Ведь страшна не сама по себе ошибка, а ее последствия.

Одно дело допустить ошибку и потом ее исправить, и совсем другое, если ошибка оказывается непоправимой. Самое лучшее, что можно сделать в последнем случае — извлечь урок на будущее. Но для этого ведь надо найти ошибку, понять ее, выявить причины, ее породившие, определить меры по устранению ошибки или ее причин)

Неумение предполагать свою ошибку, а тем более признавать ее, является самой большой и очень распространенной ошибкой человека.

Но чтобы педагог мог видеть, распознавать и исправлять собственные ошибки, ему необходимо знать, что следует считать ошибкой, какие ошибки наиболее типичны, каковы пути и способы их исправления (профессиональная коррекция и самокоррекция).

Знание о неправильных, ошибочных действиях является предпосылкой действий правильных, безошибочных и, следовательно, эффективных действий педагогов.

Педагогическим ошибками, по нашему мнению, можно считать действия и личностные проявления педагога, связанные непосредственно с организацией деятельности, со способами ее осуществления и приводящие к потерям в качестве, результативности и эффективности профессиональной педагогической деятельности.

Ошибки, которые допускаются в педагогической деятельности, весьма разнообразны как по причинам их возникновения, так и по характеру проявления.

Прежде всего, по степени осознания педагогами ошибки могут быть разделены на осознанные, или сознательно допускаемые (знаю, что так нельзя, но делаю), и неосознаваемые заблуждения (не ведаем, что творим), при которых субъективнее представления (мнения, точки зрения) не соответствуют объективному положению вещей.

Эта классификация имеет значение для профессиональной коррекции. В первом случае необходимо побудить педагога к самокоррекции, так как он уже осознал факт ошибочности своих действий, а во втором потребуются усилия самого педагога или администратора, методиста, коллег и др., направленные на осознание им ошибок и их определение.

Не менее важно различать ошибки по причинам их возникновения. В этом смысле можно выделить: квалификационные ошибки (ошибки некомпетентности) — допускаемые по причинам незнания, неумения, неготовности к профессиональной педагогической деятельности; вынужденные ошибки (ошибки невозможности) — допускаемые по причинам невозможности правильных действий, отсутствия необходимых условий (временных, пространственных, материально-технических, социально-психологических и др.); случайные ошибки (ошибки-упущения) — допускаемые по причинам нетипичного характера — из-за торопливости, ситуативной усталости, забывчивости, отвлечения на что-либо и т.п.; ошибки профессиональной деградации — допускаемые исключительно по причинам деформации профессионального сознания и профессиональной позиции (нежелание качественно работать, профессиональная апатия, лень, синдромы эмоционального выгорания и профессиональной дезадаптации и т.п.).

Ошибки первых трех типов могут быть как неосознаваемыми, так и осознанными, а ошибки четвертого типа — только осознанными.

С точки зрения характерологических особенностей профессиональные ошибки педагогов могут быть разделены на: проектно-аналитические, методико-технологические; этико-психологические [1, с. 34]

Проектно-аналитические ошибки совершаются педагогом в результате того, что в его профессиональном сознании формируется искаженный образ осуществляемой деятельности, а также при отсутствии необходимых действий, приводящем к деформации либо неполноте образа деятельности. Их можно условно разделить на аналитико-диагностические и проектно-прогностические.

Аналитико-диагностические ошибки проявляются в виде умозаключений, выводов, оценок педагога, содержащих неверные суждения об обстоятельствах педагогической деятельности и участниках педагогического процесса. К аналитико-диагностическим ошибкам можно отнести некорректный, неправильный анализ педагогической ситуации, ошибки в диагностике состояния педагогического процесса, отсутствие анализа и диагностики (стартовой, текущей, итоговой), некорректность или отсутствие анализа результатов педагогического процесса и педагогической деятельности и т. п.

Как правило, аналитико-диагностические ошибки педагога становятся причиной и источником других типов и видов ошибок, что связано с недооценкой, неправильным, неумелым, неквалифицированным выполнением или пропусканием (невыполнением) в педагогической деятельности аналитико-диагностических действий и процедур [1, с. 42]

Обычно при выдвижении целей, а также анализе результатов начинающими (или недостаточно квалифицированными) педагогами совершаются типичные ошибки, которые можно выявить опытным путем. При этом различаются ошибки мышления и практические ошибки. Ошибки мышления обычно вызваны отсутствием необходимой информации или неверным, неточным выполнением мыслительных операций. Их источником могут также стать убеждения и ценности педагога, отрицательным образом влияющие на объективность профессиональных суждений и действий.

Практические ошибки связаны с преобладанием интуитивности в деятельности, отсутствием навыков работы по получению и интерпретации диагностической информации, неумением анализировать педагогическую ситуацию и условия, связанные с оценкой достижимости цели, а также с нерациональностью выбора тех или иных действий.

Проектно-прогностические ошибки проявляются в действиях и их последствиях, связанных с формированием образа предстоящей педагогической деятельности. К такого рода ошибкам можно отнести:

-отсутствие общего замысла деятельности и плана действий (собираюсь что-то делать, но пока не знаю что);

-ошибочный выбор подходов, основополагающих идей, принципов проектирования педагогической деятельности;

-ошибочный прогноз (неверные предположения) об адекватности, эффективности выбираемых средств, методов и процедур педагогической деятельности и другие ошибки профессионального выбора;

— неверный прогноз возможных педагогических эффектов и дальнейшего развития профессиональной ситуации после достижения цели и т. п.

К методико-технологическим ошибкам можно отнести действия, приводящие к нарушению профессиональных нормативов организации педагогического процесса, к искажению методики или технологии, к деформации результатов, к потерям в результативности и эффективности воспитания и обучения. Характерной чертой этого вида ошибок является фактическое участие в них воспитанников, учащихся, так как рассматриваемые действия педагога обращены непосредственно к ним, включают их в педагогический процесс и отражаются на их деятельности и достижениях (учебных, предметно-практических, личностных). В этой группе ошибок выделяют стратегические, тактические, логические и технические ошибки [1, с. 47]

Стратегические ошибки имеют место в тех случаях, когда:

1) Включение учащихся, воспитанников в совместную или индивидуальную деятельность не сопровождается постановкой перед ними или ими самими конкретных целей и задач. Цель может быть известна только педагогу, при этом действия других участников педагогического процесса приобретают бесцельный характер;

2) В качестве цели выдвигаются заведомо ложные ориентиры деятельности, воспитания. Например, учитель химии, в классе с низкой успеваемостью и низким интересом к химии, ставит перед классом заведомо невозможную задачу — выиграть международную химическую олимпиаду, чтобы по итогам отправится в путешествие на теплоходе вокруг света. Такой подход сможет на короткий срок стимулировать учащихся к изучению химии, однако, в долгосрочной перспективе, такие действия только снизят мотивацию учащихся к изучению химии, что будет вызвано разочарованием, противоречием между ожидаемым результатом и реальностью.

3) Организуемая деятельность никак не связана с поставленными релями или противоречит им (декларативность, формальный характер цели). Как правило, это случается, если педагог при конструировании педагогического процесса, планировании работы формально подходит к делу; педагогический ошибка квалификационный

4) организуемая деятельность вообще не имеет четко обозначенной цели, не носит целесообразный характер, не направлена ни на какой конечный результат;

5) в деятельности коллектива (школьного класса, общественной организации, творческого объединения) отсутствуют главная цель и перспективы. Ни воспитанникам, ни самому педагогу при этом неясно, для чего вообще существует данный коллектив, к чему он стремится, ради чего действует. Такие ошибки довольно распространены в массовой практике. Исключение составляет деятельность педагогов — руководителей так называемых профильных коллективов (пресс-центра, театра-студии и др.) или обычных (беспрофильных) коллективов, но имеющих цель, представляющую дело жизни (например, поиск и увековечение памяти погибших в годы Великой Отечественной войны, шефство над детским садом или Домом ребенка, благоустройство микрорайона и др.);

6) во взаимодействии педагогов и воспитанников нарушаются принципы обучения, воспитания или деятельности общественных организаций, в которых состоят воспитанники. Например, чаще других нарушаются такие принципы воспитания, как принципы целенаправленности педагогического процесса, систематичности, последовательности, учета возрастных и индивидуальных особенностей и др. [1, с. 49]

Тактические ошибки выражаются в том, что при взаимодействии с воспитанниками выбирается неправильная педагогическая позиция и проявляются негативные характеристики стиля педагогической деятельности. О тактических ошибках можно говорить, когда:

1) при организации деятельности педагог берет на себя функции, которые могли бы (и должны бы) выполнить сами учащиеся. Например, составляет план работы коллектива, выполняет за ребят какую-нибудь работу (выпускает стенгазету), излишне опекает их в ситуациях, когда необходимы их самостоятельность и инициатива (при организации вечера отдыха, в походе), подменяет кого-либо из организаторов (дежурного и др.);

2) педагог неудачно (неадекватно ситуации) выбирает для себя роль в совместной деятельности. Например, становится ведущим в творческом деле, когда важнее, чтобы он выступил в качества эксперта при оценке творческих идей участников, или, наоборот, садится спокойно в жюри, когда ребятам необходима его помощь в проведении какого-нибудь конкурса;

3) педагог самоустраняется от организаторской деятельности, пускает все на самотек (Пусть делают все сами, у них же должно быть самоуправление»);

4) педагог тяготеет к авторитарной позиции в системе взаимодействия с учащимися, осознавая на вербальном уровне необходимость демократизации школьной жизни [1, с. 49-50]

Логические ошибки — это действия, которые нарушают (искажают) общую логику организации деятельности, педагогического процесса. Логические ошибки проявляются:

1) в пропускании тех или иных этапов организации деятельности. Например, невключение детей в планирование их собственной деятельности, отсутствие подведения итогов и анализа проделанной работы;

2) в непоследовательности организаторской, педагогической позиции. Часто это бывает при предъявлении коллективу каких-либо организационных требований;

3) В отсутствии логики при выборе форм работы, определении их взаимосвязи и последовательности реализации. В этом случае совместная деятельность представляет собой случайный набор беспорядочно сменяющих друг друга форм работы, никак не учитывающих ни состояние развития коллектива (группы), ни соотношение интеллектуальной, эмоциональной и физической нагрузки участников педагогического процесса, ни взаимосвязь и сочетаний различных видов деятельности — познавательной, художественно-эстетической, трудовой, спортивной и т.д.;

4) в стихийности выбора форм взаимодействия с учащимися, обусловленной психологической неготовностью к варьированию этих форм (слабое владение приемами взаимодействия с классом как целостным субъектом, предпочтение групповых форм воспитательной работы при малоэффективном их применении на уроке) [1, с. 51]

К техническим ошибкам относятся организаторские промахи, связанные, как правило, с непродуманностью действий, как собственных, так и воспитанников, что приводит к снижению общего уровня организации деятельности и сказывается на ее результатах. Технические ошибки совершаются, когда:

1) педагог не продумывает выполнение того или иного действия, процедуры. Например, планируя детально содержание и ход проведения викторины, он может не продумать ее начало (что скажет, что сделает, прежде чем перейти к вопросам викторины) и окончание;

2) ребята не получают необходимой информации, объяснений, для того чтобы правильно выполнить какие-либо действия, педагог не обеспечивает их организующей информацией. Учитель может неправильно или неточно, неполно объяснить, как выполнять то или иное действие или работу, может или просто забыть что-то уточнить, напомнить, или сделать это несвоевременно, или посчитать, что никаких объяснений не требуется;

3) при выполнении деятельности забываются различные организационные мелочи (недооценивается важность размещения участников совместного дела, не используются возможности наглядности, при организации конкурса не подготавливаются призы и награды, не продумывается, как будут количественно оценены и подсчитаны результаты соревнования, состязания и т.п.) [1, с. 53]

Среди типичных причин совершения ошибок на технологическом уровне отметим: — отсутствие в базовой подготовке обучения технологиям (предпосылок к формированию технологичности); — существование барьеров в осознании необходимости работы с собой как основным педагогическим инструментом; — довольствование успешным применением локальных приемов и конкретных методик; — боязнь отказаться от собственного дидактического опыта; — неумение совместить с положительным результатом работы (стандартами) новые механизмы работы; — неготовность к новым формам отношений, являющихся частью новых технологий.

Отдельного внимания в деятельности современного педагога заслуживают этико-психологические ошибки в работе учителя. В педагогике такие ошибки рассматриваются в рамках дидактогении.

Дидактогения — это неблагоприятные последствия педагогических ошибок и отрицательного воспитательного воздействия и влияния, т. е. последствия нарушений педагогической деонтологии (т .е науки о педагогической этике) [2, с. 67]. Дидактогения — явление историческое. Еще в старину поняли ее пагубное влияние на обучение, и был даже сформулирован закон, согласно которому грубое, бездушное отношение учителя к ученику непременно приведет к отрицательным последствиям.

Дидактогения — уродливый пережиток авторитарной педагогики. И хотя теперь в школах не бьют, не унижают, не оскорбляют, а дидактогения кое-где сохранилась. Если учительница главное место отводит «порядку»: «Дети, сесть!», «Дети, руки!», «Выровняться!», «Дети, ноги!», то это весьма похоже на неуважение к личности. Дидактогения становится причиной отклоняющегося поведения, педагогической запущенности. Ярким примером неадекватного педагогического поведения может быть такой случай :

Евгения К. до 3-го класса была хорошисткой. Произошел инцидент. Учительница сказала, чтобы дети принесли деньги в уплату за обеды как обычно. Но Женя попросила у бабушки несколько большую сумму, прибавив к ней еще деньги на мороженое. Как-то бабушка, придя в школу, поинтересовалась, с чем связано увеличение платы за обеды. Когда все выяснилось, учительница в присутствии бабушки и всего класса объявила Женю «воровкой»: «У бабушки украла деньги!» После этого, когда Женя оказывалась объектом ее внимания, она каждый раз обязательно указывала на нее пальцем и громко говорила: «Вот она, воровка!» Девочка стала изгоем. Не могла отвечать урок. Не могла в классе выполнять работу. Жила сначала в состоянии тревожного ожидания, потом наступила общая заторможенность. Теперь учительница стала обзывать ее еще и «дурой». Однажды в присутствии класса она сказала практиканту, указывая на Женю: «А эту дуру не спрашивайте, все равно ничего не знает».

В результате у ребенка развилась депрессия, понадобилось вмешательство психолога. Это яркий пример педагогической ошибки, граничащей с профессиональной некомпетентностью — такие ошибки прошить нельзя и такому педагогу имеет смысл найти себе другое поле деятельности

В целом, можно говорить о том, что если аналитико-диагностические ошибки и методологические ошибки могут быть оправданы, исправлены, скорректированы, то этические ошибки — это, во многом, свидетельство отсутствия у педагога личностных качеств, необходимых для педагогической деятельности , и в случае частого возникновения ошибок подобного рода — речь должна идти об уходе из профессии.

Таким образом, педагог имеет право на ошибку, при условии последующей работы над ее исправлением, которая предусматривает непрерывную самооценку — оценку деятельности педагога, определение типа ошибок, их причин, способов устранения, а владение знанием о типологии ошибок формирует педагогическое видение ситуаций неуспеха профессиональной деятельности, задает подход к их анализу и профессиональной рефлексии.

Знание об ошибках может стать для педагога своеобразным инструментом коррекции своей профессиональной деятельности. В не меньшей степени оно необходимо также методистам и руководителям педагогических коллективов. Обращение к проблеме ошибок высвечивает проективный потенциал неуспеха, его диагностичность. Зная о существовании ошибок названных типов, можно не только фиксировать, но предупреждать и предотвращать их.

1. Бурич А. С. Введение в педагогическую деонтологию. С. Пб. Питер. 2004.

2. Колесникова Е. А., Титова Е. В. Педагогическая праксеология. М. Академия. 2005.

Источник

На основе личных многолетних исследований и обзора литературы дается анализ причин, чаще всего приводящих к диагностическим ошибкам в терапевтической практике. В добольничных учреждениях ошибки имеют место у каждого третьего — четвертого пациента, в больницах те или иные недостатки и ошибки выявляются в каждом четвертом — пятом случае. Научно-техническая революция при всей ее прогрессивности сопровождается не только более точной диагностикой, но и ошибками, в основе которых находится недооценка врачами анамнеза, физикальных методов и переоценка лабораторно-аппаратных исследований. Не учитывается патоморфоз болезней и рост полиморбидности у современного пациента. В свою очередь в основе всего этого — не только и не столько незнание, сколько недостатки мышления и особенности характера того или иного врача. Проблема врачебных ошибок и их предупреждения должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Диагностические ошибки, объективные и субъективные причины психодиагностических ошибок.

З. Плевицкой
выделены наиболее часто встречаемые
диагностические ошибки.
Это ошибки,
связанные со сбором данных и их
переработкой.
К первой группе ошибок относятся:

• ошибки наблюдения
(например
«слепота» на важные для диагноза черты,
проявления личности; наблюдение черт
в искаженной качественно или количественно
форме);

• ошибки
регистрации
(например, эмоциональная окрашенность
записей в протоколе, свидетельствующая
скорее об отношении к обследуемому,
нежели об особенностях его поведения;
случаи, когда абстрактная оценка выдается
за предметную, различия в понимании
одних и тех же терминов разными людьми);

• Ошибки инструментальные
  возникают вследствие неумения
  пользоваться аппаратурой и другой
  измерительной техникой как в техническом,
  так и в интерпретационном аспекте.

Основные ошибки в переработке и интерпретации данных

• эффект «первого
впечатления»
— ошибка, основанная на переоценке
диагностического значения первичной
информации;

• ошибка атрибуции
– приписывание обследуемому черт,
которых у него нет, или рассмотрение
нестабильных черт в качестве стабильных;

• ошибка ложной
причины –
приписывание клиенту причины его
поведения, основываясь на личном либо
практическом опыте;

• познавательный
радикализм
— тенденция к переоценке значения
рабочих гипотез и нежелание искать
лучшие решения;

• познавательный
консерватизм
– предельно осторожная формулировка
гипотез.

Анализ
психодиагностических ошибок показывает,
что их основные
причины можно
разделить на две большие группы:
объективные и субъективные.

1) объективные
причины, обусловленные
трудностями и сложностью объекта
психологического познания, специфичностью
психодиагностического процесса,
условиями и средствами диагностики,
уровнем развития науки и техники и т. д.

По разным данным,
на долю объективных диагностических
ошибок выпадает от 30 до 40 % ошибочных
диагнозов, причем основной детерминантой
выступает сложность объекта
психодиагностики.

Кроме того, сущность
и этиология многих психологических
феноменов слабо изучены. Их познание
затруднено индивидуальным характером,
своеобразием и нетипичностью конкретного
случая, а также практически неисчислимой
вариативностью особенностей и различий
людей. Осложнением выступает и отсутствие
однозначных причинно–следственных
взаимосвязей между следствиями и
психологическими причинами, способными
их вызвать.

Еще одним фактором
в этом списке оказывается недостаточный
уровень развития психодиагностических
методов, который связан с отсутствием
или ограниченностью существующих
средств измерения и оценки, не позволяющих
в ряде случаев провести надежную
интерпретацию полученных данных

2) субъективные
причины, зависящие
от познающего субъекта (его знаний,
опыта, личностных особенностей, внимания
и т. д.).

Среди субъективных
источников диагностических ошибок
наиболее значимые следующие.

1. Личностные
качества специалиста.
Так, по мнению
В.С. Юркевич «опасность стереотипизации
в большей степени грозит специалистам
очень устойчивым эмоционально, с инертным
типом ВНД». Она также отмечает, что
личностная детерминация проявляется
и в том случае, если специалист исходит
при принятии решения из личных, например
эгоистических или альтруистических,
интересов, часто мотивированных
собственными убеждениями или соображениями.
Дополнительным условием оказывается
специфика восприятия и переработки
информации, на основе которых учитываются
и «принимаются в работу» различные
диагностические признаки.

2. Недостаточный
уровень профессиональной подготовки,
когда
специалисту не хватает профессиональных
знаний и умений для решения диагностической
задачи. Это приводит к невозможности
адекватного рассмотрения проблемной
ситуации, профессиональной оценки
проблемы. Кроме того, важно не только
знать свой предмет, но более или менее
свободно разбираться в смежных областях
(например, дефектологии, логопедии,
педагогике), важно учитывать динамику
развития профессиональной сферы,
постоянно пополняя и систематизируя
знания в течение всей профессиональной
деятельности.

3. Недостаточный
уровень развития профессиональной
рефлексии,
который
отражает слабость осознания специалистом
собственных действий в решении
профессиональных задач и не позволяет
оценить их успешность, наметить пути
профессионального роста.

4. Профессиональный
опыт,
который
способствует как формированию
профессиональных качеств и профессионального
сознания специалиста, так и появлению
штампов, шаблонов деятельности,
предубеждений и стереотипов. В каждой
из профессиональных областей, где
осуществляется диагностическая
деятельность, существует своя специфика
стереотипизации и профессиональных
штампов. Так, в психологии стереотипы
в значительной степени формируются под
влиянием научной школы, которой
придерживается специалист и которая
определяет систему его взглядов и
убеждений. Педагогические стереотипы,
в свою очередь, бывают обусловлены
социальными факторами («ребенок, чьи
родители – алкоголики, интеллектуально
неполноценен»), успеваемостью,
дисциплинированностью школьников, а
также внешней привлекательностью, полом
и даже… именем ученика. Подобные
сверхобобщения носят ярко выраженный
оценочный характер и способствуют
формированию предрассудков, предвзятого
отношения.

Оценочное, предвзятое
отношение способствует «видению» только
негативных, вредных качеств в ребенке.
В таком случае диагноз неблагополучия
становится клеймом для учащегося, в то
время как компенсаторные механизмы и
ресурсы личностного роста не замечаются
или игнорируются. Положение может еще
более усугубляться, если педагог не
только считает себя «знатоком» своей
профессии, но и авторитетным взрослым,
который для ребенка «всегда и во всем
прав». «Учительская профессия, –
писал Л. С. Выготский, – накладывает
неизгладимые типические черты на своего
носителя и создает жалкие фигуры,
выступающие в роли апостолов ходячей
истины» (Выготский Л. С., 1983, с. 255).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Тема подготовлена к.п.н., доцентом Зайцевой Л.А.

Технология
диагностической деятельности учителя.

Цели изучения темы:

 — сформировать у студентов понятие о педагогической
диагностике, обеспечить выявление существенных характеристик педагогической и
психологической диагностики;

—  начать формирование
диагностических умений студентов.

План.

1. Понятие о педагогической
диагностике, ее специфика. Взаимосвязь и особенности психологической,
педагогической и социологической диагностики.

2. Оперативная и долговременная
диагностика в образовательном процессе.

3. Инструментарий
педагогической диагностики: методы, приемы, средства.                Условия
эффективности педагогического диагностического исследования.

4. Типичные диагностические
ошибки, их причины, способы коррекции.

Информационный блок.

Диагностическая
деятельность учителя – это вид педагогической деятельности, направленный на
распознавание свойств, характеристик и состояний всех  компонентов конкретной
педагогической ситуации; на выработку оснований для принятия и выполнения
учителем практических решений.

Любая
деятельность включает в себя цель, предмет, средства и результат.
Диагностическая деятельность имеет те же характеристики, что и всякая другая.
Поэтому ее сущность можно раскрыть через названные категории. Основной
характеристикой деятельности является ее предмет (то есть то, на что эта
деятельность направлена). В качестве предмета  диагностической
деятельности учителя могут выступать различные компоненты педагогического
процесса: цель взаимодействия (то, что принято называть «диагностически
заданными  целями»), учебно-познавательная деятельность детей (ее
педагогические аспекты – степень сформированности учебных действий, знаний,
направленность интересов и др.); деятельность самого учителя; личностные
особенности ребенка и учителя, проявляющиеся в их взаимодействии;
педагогические средства, которые использует учитель; наконец, это и результаты
обучения и воспитания – уровни обученности и воспитанности.

Цель
диагностической деятельности учителя – в выявлении информации, позволяющей
учителю вырабатывать критерии анализа и оценки педагогических ситуаций,
определять зону поиска педагогических решений  и их конструктивную разработку,
регулировать действия учащихся и собственные профессиональные действия,
оценивать эффективность результатов педагогического взаимодействия.

Результатом
диагностической деятельности учителя является педагогический диагноз,
который формулируется  с учетом выявленных особенностей, свойств и
характеристик субъектов и компонентов педагогического процесса и структурно
организуется  на основе соотношения «цель взаимодействия – индивидуальные
особенности  ученика – педагогические средства».

К средствам диагностической
деятельности учителя относятся: наблюдение, анализ детских работ, беседы,
собеседования, метод независимых характеристик и др. Всеми перечисленными
методами учитель пользуется ежедневно, наблюдая

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.
   

Анализ диагностических ошибок в педиатрии Балашева И.И., Лучинина Р.Н., Бочарова М.Н. Analysis of diagnosis mistakes in pediatry Balasheva I.I., Louchinina R.N., Bocharova M.N.

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

© Балашева И.И., Лучинина Р.Н., Бочарова М.Н. Анализируются причины диагностических ошибок в педиатрии. Приводятся клинические примеры. Ключевые слова: методология, диагностика, детские заболевания. Causes of diagnosis mistakes in pediatry are analyzed. Clinical examples are given. Key words: methodology, diagnosis, children’s diseases.

УДК 616-053.2-035.7

Вопросы теории диагноза и анализ диагностических ошибок в педиатрии нашли отражение в научно-философских трудах крупного ученого-педиатра Томского медицинского института (ныне Сибирский государственный медицинский университет) профессора И.Н. Осипова. В частности, одна из его монографий, опубликованная в 1967 г., так и называется — «Причины диагностических ошибок в педиатрии». В работе вскрывается сущность диагностических ошибок, анализируются общие и частные причины, приводящие к ним, и пути их преодоления [2].

Важной мыслью, изложенной на первой странице, является недопустимость ориентировки молодого врача на неизбежность ошибок в диагностике. Автор писал: «Необходимо внушать ему (молодому врачу) мысль, показать, что при вдумчивом отношении к установлению диагноза при непрерывном совершенствовании своих знаний в области патологии заболевания, методологии и методики диагноза с первых шагов своей врачебной деятельности он может быть избавлен от горьких разочарований и тяжелых ошибок».

Среди причин диагностических ошибок И.Н. Осипов прежде всего выделял погрешности в собирании анамнеза. По его мнению, краткий, неточный анамнез является одной из частых причин диагностических ошибок. Для сбора хорошего анамнеза нужно в процессе его изучения выдвигать как можно больше диагностических предположений, ориентируясь на них,

вести расспрос. Предпосылками для этого являются хорошие знания клинической картины каждого заболевания. По мнению И.Н. Осипова, в практической врачебной работе нужно твердо руководствоваться положением, что диагностические предположения, возникающие у врача в ходе собирания анамнеза, всегда требуют проверки и подтверждения в дальнейшем клиническом исследовании и наблюдении за больным; нужно помнить, что непроверенные и неподтвержденные гипотезы не могут претендовать на окончательное диагностическое заключение.

Собирая анамнез, врач мысленно высказывает различные гипотезы о влиянии на развитие ребенка тех или иных факторов внешней среды, различных нарушений в воспитании ребенка. Дополнительными вопросами врач проверяет правильность своих предположений и приходит к удовлетворительному истолкованию анамнестических данных. Еще великий русский клиницист С.П. Боткин писал: «Чтобы поставить вопросы, врачу нужно сделать какое-либо предположение». Чем больше версий возникает при собирании анамнеза, тем большей полнотой характеризуется анамнез.

Второй частой причиной диагностических ошибок И.Н. Осипов считал погрешности в объективном обследовании больного, выражающиеся в том, что врач обнаруживает не все симптомы либо уделяет мало внимания отдельным из них или в сочетании того и другого. В этом случае у врача складывается неправильное представление о клинической картине заболевания, что при-

Балашева И.И., Лучинина Р.Н., Бочарова М.Н.

водит к ошибкам в диагностике. Картина заболеваний дополняется и расширяется за счет лабораторных, функциональных, электрофизиологических и других специальных методов исследования.

В заключение И.Н. Осипов писал, что причиной многих диагностических ошибок является неполнота, незаконченность клинического обследования.

Исключительно большое значение, по его мнению, имеет систематическое клиническое наблюдение (со всеми дополнительными диагностическими методами), так как клиническое наблюдение значительно увеличивает степень вероятности диагностического предположения — предварительного диагноза.

С.П. Боткин писал: «Наблюдая больного, следует помнить, что диагноз больного есть более или менее вероятная гипотеза, которую необходимо постоянно проверять: могут явиться новые факты, которые могут изменить диагноз или увеличить его вероятность». Проверка предварительного диагноза осуществляется посредством дифференциально-диагностического метода, клинических наблюдений за больным с применением специальных диагностических исследований.

Таким образом, правильное построение диагностических гипотез, проверка и доказательства их играют первостепенную роль в установлении диагноза болезни.

Эти вопросы нашли подтверждение и продолжение в работах А.И. Осипова (сына И.Н. Осипова) и соавторов. По их мнению, безусловное значение принадлежит и прогнозу заболевания [1]. При этом авторами приводятся слова великого Гиппократа: «Самым лучшим врачом мне кажется тот, который обладает даром предвидения». Он считал также, что «узнать прошедшее, исследовать настоящее, предсказать будущее» — это основные задачи диагностического процесса.

Анализируемые И.Н. Осиповым причины диагностических ошибок в педиатрии остаются актуальными и сегодня. Исходя из этих положений, в настоящей работе приведены следующие выписки из историй болезни.

Выписка из истории болезни 198/14, 5846/603. Владик Ш., 9 лет 10 мес. Поступил на обследование в детскую клинику 05.01.2004 г. в связи с обнаруженной лейконейтропенией в общем анализе крови, а также с жалобами на частые ОРВИ, бронхиты, ангины, отставание в физическом развитии (рост — 121 см, масса тела — 25 кг).

Из анамнеза установлено, что матери 44 года, двое родов (второй ребенок здоров). Отцу 40 лет, страдает выраженным сколиозом, прихрамывает. По линии

Анализ диагностических ошибок в педиатрии

отца у братьев и сестер частые боли в поясничном отделе позвоночника, деформаций нет, выраженное искривление только у отца.

Ребенок от вторых родов, родился с массой 4 200 г в асфиксии с кефалогематомой. До 7 мес нормально прибавлял в весе. Далее прибавка замедлилась. С трехмесячного возраста частые ОРВИ, бронхиты. ОРВИ длительные, с кашлем, с плохо отделяемой мокротой.

С 6 мес появился обильный жирный стул от 3 до 8 раз в день, боли в животе. В 11 мес впервые осмотрен гастроэнтерологом, заподозрен муковисцидоз. При копрологическом исследовании в кале сплошь нейтральный жир, хлориды пота в норме. Назначена ферментотерапия (панкреатин, мезим-форте).

Диагноз «муковисцидоз, смешанная форма» выставлен в январе 1998 г. в возрасте 3 лет 9 мес. Хлориды пота в тот период составляли 6,5 ммоль/л. В феврале 1998 г. диагноз «муковисцидоз, смешанная форма, средней тяжести» был подтвержден, хотя хлориды пота составляли 15 ммоль/л (т.е. были в пределах нормы). С этого времени взят под диспансерное наблюдение гастроэнтерологом и пульмонологом, оформлена инвалидность. Частые ОРВИ, длительные, с кашлем и мокротой продолжались. Периодически частый разжиженный стул. В последние 3 года получал креон и АЦЦ.

В НИИ медицинской генетики ТНЦ СО РАМН (г. Томск) 04.01.2003 г. у больного было установлено повышение антиглиадиновых антител. С этого времени диагноз изменен на целиакию средней степени тяжести. Ребенок переведен на аглиадиновую диету, ферменто-терапию. Однако аглиадиновая диета эффекта не дала.

В то же время при анализе истории развития ребенка с первого года жизни наблюдается лейконейтропения (количество лейкоцитов 1,6; 2,2; 2,6; 3; 3,5 • 109/л). Сегментоядерных нейтрофилов соответственно 2, 6, 8 и до 20% с количеством нейтрофилов менее 500 в 1 мкл. С сентября 2003 г. ОРВИ, ангины участились — стали ежемесячными с длительностью 5—7 дней, с лихорадкой до 39 °С, кашлем на фоне лейконейтропении.

В общем анализе крови от 05.01.2004 г. и 08.01.2004 г. лейкоциты — 3,0 • 109 и 2,5 • 109/л соответственно. Сегментоядерных нейтрофилов соответственно 6 и 18%. При объективном обследовании состояние удовлетворительное, истощение, задержка роста — низкорослость. Телосложение астеническое, «птичий» тип лица, эпикантус — больше справа, короткая шея. Выраженное нарушение осанки, деформация скелета — левое плечо ниже правого, лопатки

отстоят от спины, сколиоз грудного отдела позвоночника, выраженный поясничный лордоз, деформация грудной клетки, плоскостопие. Кожа бледная, с сероватым оттенком, орбитальный цианоз. Слизистые чистые. Язык обложен тонким белым налетом на всем протяжении. Лимфоузлы подчелюстные размером 0,6 х 0,8 см, эластичные, безболезненные. Кашель влажный, редкий. Перкуторно над легкими звук коробочный. Дыхание жесткое, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны громкие, ритмичные, систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Живот вздут, расхождение прямых мышц живота, пупочная грыжа. Пальпация безболезненная. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул жидкий непереваренный.

Данные лабораторно-инструментального обследования: общий анализ крови от 14.01.2004 г.: гемоглобин — 122 г/л, эритроциты — 4,0 • 1012/л, лейкоциты — 2,5 • 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сег-ментоядерные нейтрофилы — 21%, лимфоциты — 62%, моноциты — 12%, плазмоциты — 1%, СОЭ — 13 мм/ч, ретикулоциты — 2%о, тромбоциты — 286 • 109/л. Общий анализ крови у матери и отца без патологии. Миелограмма от 16.01.2004 г.: костный мозг малоклеточный. Миелоидный росток депресси-рован — представлен единичными созревающими и зрелыми формами. Лимфоидный росток резко повышен. Эритроидный росток количественно и качественно не страдает. Мегакариоциты в препаратах представлены единичными нефункционирующими формами.

Заключение: имеет место угнетение кроветворения по двум росткам. В биохимическом анализе крови патологии не обнаружено.

УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения поджелудочной железы. УЗИ щитовидной железы: без патологии. ЭКГ: синдром нарушения репо-ляризации миокарда желудочков функционального характера. УЗИ сердца: пролапс митрального клапана I степени без нарушения функции. Небольшая три-куспидальная регургитация. Аномально расположенная хорда в средней трети левого желудочка.

Рентгенография кистей: костный возраст соответствует 6—7 годам. Рентгенография тазобедренных суставов: небольшая вальгусная деформация бедренных костей. Остеометрия: легкий остеопороз.

В иммунологическом анализе крови — снижение

до 7,2 г/л, 1£;М — до 0,6 г/л соответственно.

Консультация эндокринолога: низкорослость неэндокринного генеза является проявлением основного заболевания.

На основании данных клинического течения заболевания (особенности стула, частые ОРВИ), отсталости в физическом развитии, признаков дизэмбриоге-незии, стойкой лейконейтропении с первого года жизни было высказано предположение о болезни Швахмана .

С подозрением на болезнь Швахмана направлен на консультацию в НИИ медицинской генетики. Первое заключение НИИ медицинской генетики: клиника и объективные данные говорят в пользу болезни Швахмана. Для дачи окончательного заключения необходимо оценить данные молекулярно-генетического исследования. Окончательное заключение НИИ медицинской генетики: клиническая картина и данные специальных исследований говорят в пользу болезни Швахмана. Рекомендовано наблюдение и лечение у врача-генетика, гематолога, гастроэнтеролога.

Таким образом, только на 10-м году жизни у ребенка распознана патология, которая проявлялась у него с первого года жизни. Причинами столь запоздалой диагностики являются наряду с трудностью диагноза и ошибки, возникшие на ряде этапов обследования ребенка. Так, диагноз муковисцидоза был поставлен только на основании клинических симптомов (стул, частые ОРВИ) без учета уровня хлоридов пота (при нормальном их уровне при трехкратном определении). Смена диагноза на целиакию также недостаточно обоснована по данным однократного повышения уровня антиглиа-диновых антител (возможность ложноположительной реакции). Аглиадиновая диета эффекта не дала. В то же время на постоянное снижение количества лейкоцитов и нейтрофилов с первого года жизни в течение 10 лет внимания не обращалось, хотя количество лейкоцитов снижалось до 1,6 • 109/л, сегментоядерных нейтрофилов — до 2%.

Анализ данной истории болезни подтверждает положение, выдвинутое И.Н. Осиповым, что частыми причинами диагностических ошибок являются погрешности в объективном обследовании больного и недоучет всех имеющихся симптомов, лабораторных

* Болезнь Швахмана — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся нейтропенией и эк-зокринной недостаточностью поджелудочной железы в сочетании с метафизарной дисплазией.

Балашева И.И., Лучинина Р.Н., Бочарова М.Н.

и других данных, а также недостаточное знание врачами той или иной патологии.

Приводим следующее наблюдение.

Выписка из истории болезни 2/70. Павел С., 8 лет. Поступил 05.01.2000 г. в детскую клинику переводом из хирургического стационара на 10-е сут болезни. Из анамнеза жизни известно, что мальчик от первой физиологически протекавшей беременности. Родился в срок с массой 3 350 г, длиной 52 см. Вскармливание грудное до четырех месяцев. Развивался соответственно возрасту. Аллергических реакций не отмечалось. В анамнезе — аскаридоз, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз. Часто болеет острыми респираторными заболеваниями. Из анамнеза заболевания известно, что за 4 дня до настоящего заболевания на фоне легкого недомогания (при наличии насморка и нормальной температуре) проведена вакцинация против полиомиелита и одновременно поставлена реакция Манту. Через три дня появились боли в животе, ребенок лежал в постели с приведенными к животу ногами. После приема но-шпы боли временно купировались. На 4-е сут ребенок был осмотрен детским гастроэнтерологом и с подозрением на реактивный панкреатит направлен в хирургический стационар. Изменения со стороны кожи и суставов отсутствовали. В хирургическом стационаре боли в животе сохранялись, ребенок принимал вынужденное положение, отказывался от еды. На 7-е сут болезни была проведена аппендэктомия. В ходе операции в брюшной полости обнаружен геморрагический выпот в количестве 10—15 мл, аппендикс не изменен, тонкий кишечник багрового цвета. В дальнейшем у мальчика была обнаружена геморрагическая сыпь на голенях обеих ног, которая была расценена как аллергическая реакция на введение гентамицина. Антигис-таминная терапия эффекта не оказывала, высыпания сохранялись, появился отек обеих стоп, боли в суставах. На следующие сутки кожные высыпания распространились до колен и появились в области локтевых суставов. Кроме того, появились свежие элементы на голенях и стопах. Ребенок с диагнозом геморрагический васкулит переведен в детскую клинику.

При поступлении жалобы на сыпь, боли в суставах, слабость. При осмотре у ребенка на голенях, стопах обильная, сливная, симметричная папулезно -геморрагическая сыпь. В области разгибательной поверхности локтей сыпь необильная, на ягодицах пигментированные элементы. Ангионевротические отеки на тыле обеих стоп. Кожные покровы бледные, выра-

Анализ диагностических ошибок в педиатрии

жен периорбитальный цианоз. Суставы не изменены. Язык обложен у корня. Дыхание везикулярное, чистое. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены, на верхушке и в точке Боткина выслушивается систолический шум. Тахикардия до 124 уд./мин. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в области послеоперационного шва. Печень и селезенка не увеличены. Стул, диурез не нарушены.

Данные гемограммы в день поступления: гемоглобин — 122 г/л, эритроциты — 4,04 • 1012/л, лейкоциты — 6,8 • 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 1%, сегментоядерные нейтрофилы — 46%, лимфоциты — 48%, моноциты — 5%, СОЭ — 22 мм/ч, тромбоциты — 203 • 109/л, цветной показатель — 0,9, эозинофилы — 0%.

Данные гемостазиограммы: время свертывания крови по Ли—Уайту — 5 мин 22 с, протромбиновый индекс — 86,7%, коалиновое время — 47 с, фибриноген общий — 4,75 г/л, фибриноген В-положительный.

Общий анализ мочи: белок — 0,025%о, сахара нет, плоский эпителий в поле зрения, лейкоциты — 2—4 в поле зрения, эритроциты отсутствуют. В иммунологическом анализе крови повышено содержание антистреп-толизина-О до 313 единиц. При осмотре лор-врачом обнаружен хронический тонзиллит в стадии ремиссии.

На основании этих данных ребенку поставлен диагноз геморрагического васкулита, смешанная форма (кожно-суставно-абдоминальная), средней степени тяжести, затяжное течение.

Мальчику была назначена базисная терапия: строгий постельный режим, стол гипоаллергенный, введение гепарина в дозе 300 ЕД на 1 кг массы тела в сутки под кожу живота. Преднизолон в дозе 45 мг/сут, ин-фузионная терапия. В качестве дезагреганта применялся курантил в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в сутки. Кроме того, назначен мебраностабилизатор — лохеин. Под влиянием терапии основные признаки заболевания были купированы, и ребенок на 48-е сут от начала заболевания выписан с выздоровлением.

В данном случае ошибка в диагностике геморрагического васкулита связана с недостатками объективного обследования ребенка в первые дни пребывания в стационаре (наличие пигментированных элементов свидетельствует о давности геморрагической сыпи) и привело к затяжному течению процесса.

Приведенные примеры подчеркивают актуальность данного вопроса и на сегодня и остаются открытыми для дальнейшего изучения.

Литература

1. Осипов А.И., Бунин Ю.Н., Кладов С.Ю. и др. Причины врачебных диагностических ошибок по результатам анализа «врачебных дел» // Бюл. сиб. медицины. 2003. Т. 2.

№ 2. С. 56—59. 2. Осипов И.Н. Причины диагностических ошибок в педиатрии. М.: Медицина, 1967. 148 с.

Поступила в редакцию 26.11.2005 г.